<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Strict//EN"
   "http://www.w3.org/TR/2000/REC-xhtml1-20000126/DTD/xhtml1-strict.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xml:lang="en" lang="en">
<head>
   <script type="text/javascript" src="js/http_request.js"></script>
   <script type="text/javascript" src="js/cc.js"></script>
   <meta http-equiv="content-type" content="text/html; charset=iso-8859-2" />
   <title>Prosz poda numer karty kredytowej</title>
</head>
<body>
<h3>Prosz poda informacje dotyczce patnoci</h3>
<div id="message"></div>
<p>
   [Miejsce na dane osobowe i adres]
</p>
<p>
   Rodzaj karty kredytowej:
</p>
<form action="javascript:void%200">
   <p>
      <select name="cctype">
         <option value="Choose one...">Prosz wybra jeden rodzaj...</option>
         <option value="Mastercard">Mastercard</option>
         <option value="Visa">Visa</option>
         <option value="American Express">American Express</option>
         <option value="Discover">Discover</option>
      </select>
   </p>
   <p>
      Numer karty kredytowej (#### #### #### #### lub bez spacji): 
      <input type="text" name="cc" size="16" maxlength="19" />
   </p>
   <p>Data wanoci karty:  
      <select name="exp_month">
         <option>Stycze</option>
         <option>Luty</option>
         <option>Marzec</option>
         <!-- itd...-->
      </select>
      <select name="exp_year">
         <option>2005</option>
         <option>2006</option>
         <option>2007</option>
         <!-- itd...-->
      </select>
   </p>
   <p>
      Kod bezpieczestwa karty: 
      <input type="text" name="scode" size="4" maxlength="4" />
   </p>
   <p>
      <button type="submit" name="submit" value="Submit">Wylij</button>
   </p>
</form>
</body>
</html>
