© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Leokadia Bąk-Romaniszyn

prof. dr hab. n. med. Jakub Fichna

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Monika Ślusarska

Korekta: Zofia Ślusarska

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23823-0

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.067

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Autorzy

mgr Agata Binienda

Zakład Biochemii
Katedra Biochemii i Chemii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Daria Domańska-Senderowska

Zakład Biomedycyny i Genetyki

Katedra Biologii i Mikrobiologii Medycznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr Anna Januszewicz

Instytut Psychodietetyki we Wrocławiu;

Uniwersytet SWPS, Filia we Wrocławiu

dr n. med. i n. o zdr. Karolina Kaźmierczak-Siedlecka

Zakład Medycznej Diagnostyki Laboratoryjnej – Biobank Fahrenheita BBMRI.pl
Gdański Uniwersytet Medyczny

Aleksandra Kłosowicz

Zakład Medycyny Rodzinnej i Zdrowia Publicznego

Wydział Lekarski Uniwersytet Opolski

mgr Mateusz Kusztal

Instytut Psychodietetyki we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Agata Majos

Zakład Diagnostyki i Terapii Radiologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Małgorzata Moszak

Katedra i Zakład Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych oraz Dietetyki Klinicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Honorata Mruk-Mazurkiewicz

Zakład Badań Biochemicznych

Wydział Nauk o Zdrowiu

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Milena Padysz

Klinika Gastroenterologii

Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. farm. Joanna Pieczyńska

Katedra i Zakład Bromatologii i Dietetyki

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;

Instytut Psychodietetyki we Wrocławiu

dr n. med. i n. o zdr. Michał Sienkiewicz

Uniwersytet WSB Merito we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr.
Karolina Skonieczna-Żydecka

Zakład Badań Biochemicznych

Wydział Nauk o Zdrowiu

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. o zdr. Joanna Smarkusz-Zarzecka

Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

lic. Kamila Sroka

Zakład Medycyny Rodzinnej i Zdrowia Publicznego

Wydział Lekarski
Uniwersytet Opolski

mgr Hanna Szpunar-Radkowska

Zakład Badań Biochemicznych

Wydział Nauk o Zdrowiu

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Aleksandra Tarasiuk-Zawadzka

Zakład Biochemii
Katedra Biochemii i Chemii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr farm. Zofia Winczewska

Katedra i Zakład Chemii Medycznej

Wydział Lekarski

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maria Wiśniewska-Jarosińska

Klinika Gastroenterologii

Centralny Szpital Kliniczny
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. Katarzyna Zabłocka–Słowińska

Uniwersytet WSB Merito we Wrocławiu; Instytut Psychodietetyki we Wrocławiu;

Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Opolski

dr hab. n. med. Edyta Zagórowicz

Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie;

Katedra i Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Przedmowa

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ, znane również pod skrótem NChZJ) stanowią grupę przewlekłych schorzeń, które w istotny sposób wpływają na jakość życia pacjentów. Choroby te to jedno z największych wyzwań współczesnej gastroenterologii, dotykające miliony ludzi w Europie. Liczba chorych na NZJ wzrasta, a w Polsce zmaga się z nimi już około 100 000 osób (1 na 380 osób!).

W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w zrozumieniu etiologii, patogenezy, patofizjologii oraz możliwości terapeutycznych NZJ. W badaniach wskazuje się na kluczową rolę czynników immunologicznych, środowiskowych, genetycznych oraz epigenetycznych w rozwoju i przebiegu tych chorób. Coraz większą uwagę przypisuje się również stylowi życia i nawykom żywieniowym w kontekście terapii i profilaktyki tych schorzeń.

Celem niniejszej książki jest kompleksowe przedstawienie najnowszych badań i zaleceń dotyczących NZJ, ze szczególnym uwzględnieniem złożonej roli żywienia. Zebrano tutaj wiedzę i doświadczenie ekspertów m.in. z dziedziny dietetyki, gastroenterologii, aby dostarczyć aktualnych, rzetelnych i praktycznych informacji dla specjalistów oraz pacjentów i ich opiekunów.

Mam nadzieję, że nasza publikacja stanie się cennym źródłem wiedzy zarówno dla dietetyków i lekarzy, jak i dla osób cierpiących na NZJ, wspierając ich w codziennym zarządzaniu chorobą oraz w dążeniu do poprawy jakości życia.

Serdecznie dziękuję wszystkim zaangażowanym, którzy przyczynili się do powstania tej niezwykle potrzebnej pozycji literaturowej. Szczególne wyrazy wdzięczności kieruję do wszystkich współautorów, których zaangażowanie i efektywna współpraca były kluczowe w realizacji niniejszej książki.

Chciałbym jednocześnie podziękować recenzentom poszczególnych rozdziałów za ich wnikliwe wskazówki i cenne uwagi, które znacząco przyczyniły się do podwyższenia jakości i wysokiego poziomu merytorycznego tej publikacji. Szczególne słowa uznania kieruję do:

prof. dr. hab. n. med. Jana Bilskiego,

dr hab. n. med. Katarzyny Lubeckiej-Gajewskiej, prof. UM,

dr hab. n. med. Renaty Perlikowskiej,

dr n. farm. Magdaleny Obrzut,

dr n. med. Aleksandry Błońskiej,

dr n. med. Agaty Dutkiewicz,

dr n. med. Elżbiety Krzesiek,

dr n. med. i n. o zdr. Patrycji Szymańskiej,

lek. Piotra Kłosowicza.

Dziękuję również całemu zespołowi PZWL, redaktorom i recenzentom zewnętrznym oraz wszystkim innym osobom, dzięki którym ta pozycja może ujrzeć światło dzienne.

Dziękuję także tym, którzy nieustannie mnie wspierają.

Michał Sienkiewicz

Słowo wstępne Profesor Leokadii Bąk-Romaniszyn

Nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ) stanowią problem medyczny i społeczny. Częstość ich występowania w ostatnich latach narasta, a wiek zachorowania uległ istotnemu obniżeniu. Pomimo wieloletnich badań nad etiopatogenezą ich etiologia nie została jednoznacznie określona. Podkreśla się znaczenie uwarunkowań biologicznych, genetycznych i społeczno-kulturowych. Sekwencjonowanie DNA pozwoliło na ustalenie polimorfizmów pojedynczych nukleotydów genomu ludzkiego, a później nawet genów kodujących białka układu odpornościowego związanych z NZJ. Poznany został wpływ wysoko przetworzonej diety, a także niektóre interakcje leków i suplementów diety z żywnością na ryzyko rozwoju NZJ. A przecież przyjmowanie suplementów diety stało się już regularną „prozdrowotną profilaktyką” społeczną. Coraz większą uwagę zwraca się na znaczenie eubiozy mikrobiomu jelitowego dla zdrowia człowieka oraz dysbiozy w patogenezie nieswoistego zapalenia jelit.

Postęp wiedzy i technologiczny stwarza coraz szersze możliwości w zakresie badań serologicznych wskaźników zapalenia, immunologicznych czy obrazowych, diagnostyki i różnicowania oraz określania stopnia zaawansowania choroby.

Leczenie farmakologiczne NZJ jest coraz bardziej złożone zależne od fazy, nasilenia choroby, obejmuje; steroidoterapię, leczenie preparatami kwasu 5-aminosalicylowego, preparatami biologicznymi. Intensyfikacja i dostępność leczenia w ramach programów lekowych skutkuje poprawą stanu kliniczny pacjenta, przyspieszeniem i zwiększeniem remisji, istotnym obniżeniem śmiertelności z powodu NZJ, w konsekwencji wydłużeniem czasu życia i przeżycia chorych osób dotkniętych tym procesem chorobowym.

Wszystkie te zagadnienia zostały przedstawione bardzo dokładnie opisane w rozdziałach przedstawionej publikacji pt. „Żywienie w nieswoistych chorobach zapalnych jelit” napisanej pod redakcją naukową dr. n. med. i n. o zdr. Michała Sienkiewicza i stanowią szerokie, wieloaspektowe wprowadzenie do dalszej części poświęconej żywieniu i leczeniu żywieniowemu.

Należy przyznać, że zagadnienia żywienia w zdrowiu i chorobie przez długi czas nie stanowiły popularnego tematu w podręcznikach i publikacjach medycznych. Wraz z postępem nauki, zagadnienia dotyczące żywienia w wielu chorobach stają się coraz bardziej istotne. W ostatnich latach już podczas studiów uczniowie i studenci szkół medycznych przyswajają wiedzę o zasadach żywienia, piramidach „żywienia i aktywności życiowej” i ich znaczeniu dla zdrowia. W trakcie specjalizacji młodzi adepci uczą się, oprócz tradycyjnych, farmakologicznych, operacyjnych metod leczenia, także o dietach i leczeniu żywieniowym. Towarzystwa naukowe jednoznacznie stwierdzają, że żywienie odgrywa kluczową rolę w terapii NZJ i powinno być integralnym elementem wspierającym leczenie.

W niniejszym opracowaniu grono specjalistów zajmujących się problemami zdrowia przedstawia wytyczne dotyczące żywienia w nieswoistych chorobach zapalnych jelit zarówno u pacjentów z aktywną postacią choroby, jak i w remisji, a także na możliwości wsparcia żywieniowego u pacjentów doświadczających różnorodnych objawów w czasie aktywnej choroby. Przedstawiono zasady i rolę żywienia drogą doustną w lekkim i średnim nasileniu choroby. Omówiono możliwości zastosowania wyłącznego lub częściowego żywienia dietą przemysłową dojelitowo lub pozajelitowo pacjentów, którzy nie są w stanie zapewnić sobie odpowiedniej podaży energii i substratów.

Ponadto przedstawiono także potencjalnie obiecujące metody alternatywne w kontekście terapii żywieniowej dla pacjentów z NZJ. Uzupełnieniem całości jest prezentacja i charakterystyka wybranych diet możliwych do stosowania w nieswoistych chorobach zapalnych jelit.

Szczególnie wartościowy i nowatorski wydaje się rozdział poświęcony osobom z NZJ w okresie rozrodczym. Holistycznie omówiono zasady odżywienia, wsparcia witaminowego i mineralnego kobiet w okresie prekoncepcyjnym, ciąży, połogu, w okresie laktacji. Przedstawiono informacje dotyczące bezpieczeństwa poszczególnych leków stosowanych w leczeniu NZJ w czasie ciąży i karmienia piersią. Poruszono również zagadnienia płodności mężczyzn z NZJ i wpływu leków na spermatogenezę.

Z uwagi na rosnącą liczebnie grupę osób starszych z NZJ przedstawienie oddzielnie opracowania dotyczącego żywienia osób starszych wydaje się bardzo dobrym pomysłem. Jest to niezwykle niejednorodna grupa osób z różnorodnymi problemami zdrowotnymi współistniejącymi z NZJ, co powoduje trudności w opracowywaniu uniwersalnych zaleceń dietetycznych. W rozdziale przypomniano fizjologiczne zmiany zachodzące w organizmie człowieka wraz z procesem starzenia się wpływające na sposób odżywiania, stan odżywienia oraz zalecane modyfikacje dietetyczne z nich wynikające.

Jestem przekonana, że książka ta będzie użyteczna zarówno dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistów z zakresu medycyny rodzinnej, gastroenterologii, chorób wewnętrznych, jak i dietetyków, ułatwiając prowadzenie skutecznego, a także bezpiecznego procesu terapeutycznego.

prof. dr hab. n. med. Leokadia Bąk-Romaniszyn

Słowo wstępne Profesora Jakuba Fichny

Wyobraźmy sobie mecz polskiej reprezentacji na Stadionie Narodowym w Warszawie. Na trybunach zgromadzeni widzowie, komentatorzy sportowi szacują, że jest ich ponad 50 tysięcy. Drugi występ Polaków, znów komplet fanów na trybunach, kolejne 50 tysięcy osób. Niestety, tylu, ilu widzów na obu meczach łącznie – aż tylu – jest chorych na nieswoiste choroby zapalne jelit (NZJ) w Polsce.

Nieswoiste choroby zapalne jelit to choroby przewlekłe; często ograniczające aktywność pacjentów – ze względu na ból, nieprzyjemne objawy jelitowe, ogólne osłabienie. Z czasem mogą pojawić się symptomy lęku czy depresji, niechęć do działania, wyjścia z domu, nieobecność w pracy.

Z drugiej strony coraz częściej słyszymy o pacjentach z NZJ, którzy doskonale sobie radzą pomimo odczuwanych dolegliwości. Wspierani przez oddanych lekarzy klinicystów, z dobrze dobraną strategią terapeutyczną, podbijają świat, prowadzą aktywne życie, występują w filmach i reklamach (Monika!), podróżują (Janusz!), udzielają się w organizacjach pozarządowych (Agnieszka!).

Nieswoiste choroby zapalne jelit to choroby układu pokarmowego. Właściwie dobrana dieta, zapewniająca odpowiednie makroskładniki, jak i makro- i mikroelementy jest współmotorem sukcesu w leczeniu pacjentów z NZJ. Co więcej – zrozumienie nie tylko zasad żywienia, lecz także powiązanych z dietą symptomów czy niedoborów wynikających z nieprawidłowego żywienia jest kluczowe dla właściwego prowadzenia osób chorych, może zapobiegać niekorzystnym skutkom terapii (bo takie niestety też mogą się pojawić), a nawet, w co jeszcze niektórym trudno uwierzyć, może zwiększać skuteczność tej terapii.

Stąd już prosta droga do wskazania idealnego zespołu terapeutów w NZJ; będzie on złożony z lekarza, eksperta od żywienia oraz… samego pacjenta. W równym stopniu będą oni zaangażowani w monitorowanie postępów terapii, ale również wspomaganie jej odpowiednią dietą. Jednocześnie będą obserwować objawy choroby i skutki uboczne leczenia, ponieważ szybka reakcja na nie – poprzez interwencję żywieniową – jest jedną z najskuteczniejszych form ich złagodzenia i powrotu do zdrowia.

Celem niniejszej monografii jest wsparcie merytoryczne i praktyczne opisanego wyżej „idealnego zespołu terapeutycznego” w NZJ. Monografia została przygotowana w taki sposób, by stanowić kompendium nie tylko niezbędnej wiedzy, lecz także cennych wskazówek zarówno dla specjalisty w obszarze nauk medycznych, jak i dietetyka oraz samego pacjenta (który – co jest ciekawe i charakterystyczne dla chorych z NZJ – jest często bardzo wyedukowany, samoświadomy i jednocześnie gotowy na nowoczesne rozwiązania terapeutyczne).

Co ważne, wśród autorów monografii mamy specjalistów wielu dziedzin nauki, klinicystów i przedstawicieli nauk podstawowych, teoretyków i praktyków; najważniejsze jednak – wszyscy oni mają wieloletnie doświadczenie w badaniach nad NZJ i/lub pracy z pacjentami.

Życzę autorom, by niniejsza monografia stała się szeroko dostępnym i stosowanym przewodnikiem w obszarze żywienia w NZJ, z którego wiedzę będą czerpali doświadczeni klinicyści i dietetycy, ale również studenci tych kierunków, których absolwenci mają kontakt zawodowy z pacjentami z NZJ. Ponadto monografia może się stać bedekerem również, a może przede wszystkim, dla samych chorych. Aktualna, merytorycznie poprawna, pisana językiem zrozumiałym dla każdego – zaprowadzi do celu, jakim jest zdrowie i dobre samopoczucie pacjentów z NZJ.

prof. dr hab. n. med. Jakub Fichna

Fragment

1. Epidemiologia rozwoju nieswoistych chorób zapalnych jelit – Edyta Zagórowicz

1.1. Wprowadzenie

1.2. Epidemiologia nieswoistych chorób zapalnych jelit na świecie

1.3. Epidemiologia nieswoistych chorób zapalnych jelit w Polsce

1.4. Choroba Leśniowskiego-Crohna

1.5. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

2. Etiologia rozwoju nieswoistych chorób zapalnych jelit – Kamila Sroka, Michał Sienkiewicz, Agata Binienda, Aleksandra Tarasiuk-Zawadzka

2.1. Wpływ czynników środowiskowych – Kamila Sroka, Michał Sienkiewicz

2.2. Wpływ czynników immunologicznych – Kamila Sroka, Michał Sienkiewicz

2.3. Czynniki genetyczne i epigenetyczne – Agata Binienda, Aleksandra Tarasiuk-Zawadzka

3. Diagnostyka nieswoistych chorób zapalnych jelit – Milena Padysz, Agata Majos

3.1. Wprowadzenie – Milena Padysz

3.2. Badania laboratoryjne – Milena Padysz

3.3. Diagnostyka endoskopowa – Milena Padysz

3.4. Badanie histopatologiczne – Milena Padysz

3.5. Badania radiologiczne – Agata Majos

3.6. Nadzór onkologiczny – Milena Padysz

3.7. Diagnostyka różnicowa – Milena Padysz

4. Leczenie farmakologiczne nieswoistych chorób zapalnych jelit – Maria Wiśniewska-Jarosińska

4.1. Wprowadzenie

4.2. Pochodne kwasu 5-aminosalicylowego: sulfasalazyna i mesalazyna

4.3. Glikokortykosteroidy

4.4. Leki immunosupresyjne

4.5. Leki biologiczne

4.6. Leki przeciwdrobnoustrojowe

4.7. Heparynizacja

4.8. Podsumowanie

5. Interakcje leków i suplementów diety z żywnością  – Zofia Winczewska

5.1. Wprowadzenie

5.2. Leki immunosupresyjne

5.3. Antybiotyki i chemioterapeutyki

5.4. Leki immunomodulujące

5.5. Pochodne kwasu 5-aminosalicylowego

5.6. Glikokortykosteroidy

5.7. Składniki mineralne

5.8. Podsumowanie

6. Rola mikrobioty jelitowej w rozwoju nieswoistych chorób zapalnych jelit – Karolina Kaźmierczak-Siedlecka, Hanna Szpunar-Radkowska, Karolina Skonieczna-Żydecka

6.1. Mikrobiom jelitowy

6.2. Mikrobiota jako cel terapeutyczny

7. Jaki wpływ na rozwój i występowanie nieswoistych chorób zapalnych jelit mają czynniki żywieniowe? – Aleksandra Kłosowicz, Kamila Sroka, Michał Sienkiewicz

7.1. Problemy żywieniowe u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit

7.2. Zwyczaje żywieniowe u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit

8. Aktualne zalecenia żywieniowe i wytyczne u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit – Daria Domańska-Senderowska, Michał Sienkiewicz

8.1. Wprowadzenie

8.2. Wytyczne dotyczące żywienia w nieswoistych chorobach zapalnych jelit

8.3. Ogólne zalecenia żywieniowe u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit

8.4. Podsumowanie

9. Leczenie żywieniowe w okresie zaostrzenia i remisji nieswoistych chorób zapalnych jelit – Daria Domańska-Senderowska, Michał Sienkiewicz

9.1. Wprowadzenie

9.2. Leczenie żywieniowe w okresie zaostrzenia choroby

9.3. Żywienie dojelitowe i pozajelitowe w warunkach domowych

9.4. Diety eksperymentalne i alternatywne metody żywieniowe

9.5. Ogólne zalecenia dotyczące diety w okresie remisji choroby

9.6. Podsumowanie

10. Żywienie osób dorosłych z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit – Małgorzata Moszak

10.1. Żywienie w okresie ciąży i karmienia piersią

10.2. Żywienie osób starszych

11. Charakterystyka wybranych diet w nieswoistych chorobach zapalnych jelit – Honorata Mruk-Mazurkiewicz, Michał Sienkiewicz

11.1. Wprowadzenie

11.2. Dieta o niskiej zawartości FODMAP

11.3. Dieta specyficznych węglowodanów

11.4. Dieta przeciwzapalna

11.5. Dieta eliminacyjna dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna

11.6. Dieta eliminacyjna dla pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego

11.7. Dieta stosowana w zapobieganiu i leczeniu nadciśnienia

11.8. Dieta śródziemnomorska

11.9. Dieta wegetariańska

11.10. Inne diety – dieta bezglutenowa, post przerywany, dieta ubogobłonnikowa, dieta niskotłuszczowa, dieta ketogeniczna

11.11. Podsumowanie

12. Rola błonnika w nieswoistych chorobach zapalnych jelit – Michał Sienkiewicz

12.1. Wprowadzenie

12.2. Definicja błonnika

12.3. Klasyfikacja błonnika

12.4. Zalecane spożycie błonnika

12.5. Błonnik pokarmowy a mikrobiota

12.6. Rola błonnika i krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych

12.7. Mechanizmy działania krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych

12.8. Rola błonnika w nieswoistych chorobach zapalnych jelit

12.9. β-glukany

12.10. Arabinoksylan

12.11. β-fruktany

12.12. Galaktooligosacharydy

12.13. Pektyny

12.14. Typy błonnika nierozpuszczalne w wodzie

12.15. Rekomendacje dla pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit

12.16. Podsumowanie

13. Psychodietetyka w nieswoistych chorobach zapalnych jelit – Anna Januszewicz, Katarzyna Zabłocka–Słowińska, Joanna Pieczyńska, Mateusz Kusztal

13.1. Wprowadzenie

13.2. Stres psychologiczny – przyczyna i konsekwencja choroby

13.3. Interwencje psychologiczne w nieswoistych chorobach zapalnych jelit

13.4. Wykorzystanie psychoedukacji i terapii poznawczo-behawioralnej

13.5. Terapia oparta na uważności

13.6. Terapia akceptacji i zaangażowania

13.7. Model psychosomatyczny współwystępowania zaburzeń psychicznych i nieswoistych chorób zapalnych jelit

13.8. Podsumowanie

14. Rola aktywności fizycznej w nieswoistych chorobach zapalnych jelit – Joanna Smarkusz-Zarzecka

14.1. Wprowadzenie

14.2. Korzyści i ograniczenia aktywności fizycznej pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit

14.3. Planowanie aktywności fizycznej pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit

14.4. Aktywność fizyczna dzieci i młodzieży

14.5. Sarkopenia i otyłość sarkopeniczna w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelit

14.6. Stres w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelit i jego wpływ na jakość życia

14.7. Podsumowanie

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

1

Epidemiologia rozwoju nieswoistych chorób zapalnych jelit

Edyta Zagórowicz

1.1. Wprowadzenie

Epidemiologia nieswoistych chorób zapalnych jelit (NZJ) na świecie podlega zmianom w czasie, a kolejne, odrębne etapy jej ewolucji scharakteryzowali niedawno Kaplan i wsp., wyróżniając etap pojawienia się NZJ (ang. emergence), etap rosnącej zapadalności (ang. acceleration in incidence) oraz etap rosnącej chorobowości (ang. compounding prevalence). Czwarty i ostatni – hipotetyczny jak dotąd – jest etap zrównoważonej chorobowości (ang. prevalence equilibrium) [1].

Nieswoiste choroby zapalne jelit pojawiły się w Europie Zachodniej oraz w Ameryce Północnej w okresie rewolucji przemysłowej. Pierwszy opis przypadku zapalenia jelit (później uznanego za chorobę Leśniowskiego-Crohna – ChLC) opublikował w 1859 r. brytyjski lekarz Samuel Wilks [2]. Po nim pojawiły się następne opisy i serie przypadków, w wyniku których w 1888 r. wprowadzono do słownika medycznego rozpoznanie o nazwie „wrzodziejące zapalenie jelita grubego” (WZJG). W 1909 r. w Londynie odbyło się pierwsze sympozjum poświęcone tej chorobie, na którym członkowie Królewskiego Towarzystwa Medycznego omówili przypadki pacjentów leczonych w 7 londyńskich szpitalach w poprzednich 20 latach [3]. Następnie, w 1913 r., Thomas Kennedy Dalziel opublikował doniesienie na temat serii leczonych operacyjnie przypadków przewlekłego zapalenia końcowego odcinka jelita cienkiego [4]. Ostatecznie w 1932 r. nowojorscy lekarze, Burill Crohn i wsp. w publikacji Regional ileitis: a pathologic and clinical entity przypieczętowali podział NZJ na dwie odrębne jednostki chorobowe [5]. W Polsce chorobę Crohna nazywamy chorobą Leśniowskiego-Crohna, ponieważ chirurg z Warszawy, prof. Antoni Leśniowski, opisał jej przypadek już w 1904 r. [6]. Po drugiej wojnie światowej obie jednostki, WZJG i ChLC, były już znane i rozpoznawane w krajach zachodnich. W tym czasie rozpoczął się tam etap rosnącej zapadalności na NZJ, który objął drugą połowę XX wieku. Większość badań populacyjnych z lat 1950−1990 wskazywała na stopniowy wzrost zapadalności zarówno na WZJG, jak i ChLC. Szczególnie znaczące w tym kontekście były obejmujące wiele dziesięcioleci badania prowadzone w Cardiff (Walia, Anglia), które wykazały wielokrotny wzrost zapadalności na ChLC oraz w Olmsted County (Minnesota, USA), gdzie stwierdzono podobny wzrost zapadalności na WZJG [7, 8]. Systematyczny przegląd badań populacyjnych z przełomu XX i XXI wieku wskazuje natomiast na zmianę tego trendu w postaci stabilizacji bądź spadku zapadalności na NZJ w wielu krajach zachodnich [9]. Dalsze badania wykażą, czy zapadalność istotnie ustabilizuje się w większości najbardziej rozwiniętych regionów świata, co będzie oznaczać koniec drugiego etapu ewolucji epidemiologii NZJ.

1.2. Epidemiologia nieswoistych chorób zapalnych jelit na świecie

Do zachorowania na NZJ dochodzi najczęściej w młodym wieku. Większość badań dotyczących ChLC i WZJG wykazała najwyższą częstość występowania pomiędzy drugą a czwartą dekadą życia, przy czym 78,0% badań nad ChLC i 51,1% badań nad WZJG wykazało najwyższą częstość występowania wśród osób w wieku 20–29 lat [10]. W części badań odnotowano drugi, niewielki wzrost zapadalności w ostatnich dekadach życia.

Ng i wsp. przeprowadzili systematyczny przegląd badań populacyjnych na temat epidemiologii NZJ obejmujących lata 1990−2015, z którego wynika, że liczba nowych zachorowań na NZJ, jak również chorobowość różnią się znacznie w poszczególnych regionach świata [9]. Autorzy obliczyli aktualne, zbiorcze wskaźniki zapadalności w krajach zachodnich najbardziej obciążonych występowaniem NZJ. Uśredniona rozpiętość wskaźników zapadalności na ChLC i WZJG wynosiła odpowiednio 6−11 oraz 6−15 zachorowań na 100 000 na rok. Ogółem w 16 (72,7%) z 22 badań dotyczących ChLC i 15 (83,3%) z 18 badań dotyczących WZJG odnotowano stabilną lub malejącą zapadalność na NZJ w Ameryce Północnej i Europie.

Najwyższą chorobowość z powodu NZJ odnotowano w Europie (505 chorych z WZJG na 100 000 osób w Norwegii; 322 chorych z ChLC na 100 000 osób w Niemczech) i Ameryce Północnej (286 chorych z WZJG na 100 000 osób w USA; 319 chorych z ChLC na 100 000 osób w Kanadzie). Częstość występowania NZJ przekroczyła 0,3% w Ameryce Północnej, Oceanii i wielu krajach Europy [9].

Nieswoiste choroby zapalne jelit to według obecnego stanu nauki choroby nieuleczalne, które przy właściwej terapii i nadzorze charakteryzuje niski odsetek śmiertelności. Pacjenci z rozpoznaniem ustalonym zarówno w młodym (co najczęściej ma miejsce), jak i w późniejszym wieku wymagają stałej opieki gastroenterologicznej do końca życia. Przewaga zapadalności na NZJ nad umieralnością wśród osób z tym rozpoznaniem prowadzi do stale rosnącej liczby pacjentów z NZJ (etap rosnącej chorobowości). Czas, w którym dochodzi do podwojenia liczby chorych z NZJ, wynosi obecnie 20−25 lat. Szacuje się, że w krajach zachodnich, gdzie odsetek populacji z rozpoznaniem NZJ wynosił w pierwszych latach obecnego stulecia 0,5%, może on wzrosnąć do 1% do 2030 r. [1].

Od 1990 r. zapadalność na NZJ wyraźnie rośnie w nowo uprzemysłowionych krajach Afryki, Azji i Ameryki Południowej, w tym w Brazylii i na Tajwanie [9]. Urbanizacja i westernizacja tych społeczeństw wiąże się ze wzrostem ekspozycji (narażeniem) na czynniki uznane za sprzyjające rozwojowi NZJ u osób predysponowanych genetycznie. Należy podkreślić, że w krajach rozwijających się za rosnące wskaźniki odpowiedzialny jest nie tylko wzrost liczby zachorowań, lecz także poprawa wykrywalności NZJ, spowodowana wzrostem świadomości pracowników ochrony zdrowia i samych chorych oraz rosnącym dostępem do odpowiednich specjalistycznych metod diagnostycznych. Warto także zauważyć, że na początku pojawienia się NZJ w danym regionie rozpoznaje się znacznie więcej przypadków WZJG niż ChLC. Dopiero po jakimś czasie liczba nowych zachorowań na ChLC zbliża się do wartości notowanych dla WZJG lub je przekracza, co może być związane m.in. z rosnącymi zasobami, umiejętnościami i doświadczeniem, którymi dysponują lekarze. Częstość występowania NZJ na tych terenach pozostaje jeszcze niska [1].

Według teorii Kaplana i wsp. czwarty etap ewolucji epidemiologii NZJ – etap zrównoważonej chorobowości – nastąpi wówczas, gdy zapadalność na NZJ zbliży się swoją wartością do odsetka umieralności wśród chorych z tym rozpoznaniem. Obecnie, również w Polsce, obserwujemy starzenie się populacji chorych; mamy bowiem procentowo wyraźnie więcej starszych pacjentów z NZJ niż w latach 1990–1999, co wiąże się ze wzrostem odsetka śmiertelności. Ta obserwacja, jak również zwolnienie tempa przyrostu populacji chorych z NZJ, mogą zapowiadać stabilizację liczebności w kolejnych dekadach XXI wieku. Ponadto gdy coraz więcej wiadomo na temat środowiskowych czynników ryzyka rozwoju NZJ, skuteczna profilaktyka zachorowań może przyczynić się do ograniczenia rozpowszechnienia tych chorób na świecie.

1.3. Epidemiologia nieswoistych chorób zapalnych jelit w Polsce

System opieki zdrowotnej w Polsce opiera się na powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, w którym Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) jest jedynym płatnikiem publicznej opieki zdrowotnej, finansując świadczenia i refundując leki. Od 2009 r. NFZ prowadzi elektroniczną bazę świadczeń zdrowotnych, która obejmuje indywidualne dane raportowane płatnikowi przez świadczeniodawców. Elektroniczna baza danych NFZ o lekach obejmuje informacje o wszystkich receptach na refundowane leki wystawionych i rozliczonych po 2012 r., w którym uruchomiono tę bazę. W obu bazach osoby ubezpieczone można zidentyfikować na podstawie indywidualnego numeru PESEL. Taki postęp w zakresie cyfryzacji danych NFZ umożliwił przeprowadzenie opublikowanej niedawno pierwszej analizy zapadalności i chorobowości na NZJ w Polsce [11].

Wykorzystany w niej algorytm identyfikacji osób z rozpoznaniem ChLC lub WZJG obejmował świadczeniobiorców spełniających następujące kryteria: co najmniej 2 świadczenia w szpitalnej lub ambulatoryjnej opiece specjalistycznej zgłoszone z rozpoznaniem odpowiednio K50 lub K51 według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD−10 (ang. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) oraz (a) co najmniej 2 zrealizowane recepty na zdefiniowane leki stosowane w NZJ w odstępie co najmniej 2 miesięcy lub (b) przebyty zabieg chirurgiczny w obrębie przewodu pokarmowego ze zdefiniowanej listy procedur medycznych według wykazu procedur medycznych ICD−9. Publikacja przedstawia wskaźniki zapadalności i chorobowości na ChLC i WZJG w Polsce w latach 2009−2020, jak również trendy epidemiologiczne w okresie 2009−2018, w którym dane uznano za najbardziej dokładne.

Odnotowano, że w 2020 r. w Polsce zidentyfikowano 23 574 pacjentów z ChLC (w tym 1730 dzieci i młodzieży w wieku 0−19 lat), a także 73 235 pacjentów z WZJG (w tym 2064 osób w wieku 0−19 lat). Łącznie zidentyfikowano 96 809 pacjentów z NZJ (0,25% ogółu ludności Polski). Oznacza to, że ok. 1 na 400 mieszkańców kraju było dotkniętych NZJ. Spośród nich 3794 pacjentów mieściło się w przedziale wiekowym 0−19 lat.

1.4. Choroba Leśniowskiego-Crohna

W 2020 r. częstość występowania ChLC wynosiła 61,6 na 100 000 osób rocznie i była nieco większa u mężczyzn (64,1) niż u kobiet (59,3). Najwyższą częstość występowania odnotowano w grupie wiekowej 20−29 lat, gdzie wynosiła ona 101,1 chorych na 100 000. W latach 2012−2018 częstość występowania ChLC z roku na rok znacząco rosła, ze średnią roczną różnicą procentową w latach 2012−2015 równą 14,8, a w latach 2015−2018 wynoszącą 8,7. Liczbę chorych z rozpoznaniem ChLC oraz częstość występowania ChLC w poszczególnych grupach wiekowych w Polsce w 2020 r., z podziałem na płeć, przedstawiono na rycinie 1.1.

Rycina 1.1. Liczba pacjentów z rozpoznaniem ChLC oraz częstość występowania ChLC w poszczególnych grupach wiekowych w Polsce w 2020 r., z podziałem na płeć.

W 2018 r. roczny wskaźnik zapadalności na ChLC wynosił 4,7 na 100 000 i był wyższy u mężczyzn (4,9) niż u kobiet (4,5). Wskaźnik ten był najwyższy w grupie wiekowej 20−29 lat i wynosił 8,2 przypadków na 100 000. W latach 2014−2018 zaobserwowano tendencję spadkową zapadalności na ChLC (średnia roczna różnica procentowa równa –6,7). Zapadalność na ChLC w poszczególnych przedziałach wiekowych, z podziałem na płeć, przedstawiono na rycinie 1.2.

Rycina 1.2. Zapadalność na ChLC w Polsce w latach 2012−2020 w poszczególnych grupach wiekowych, z podziałem na płeć.

1.5. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

W 2020 r. częstość występowania WZJG wynosiła 191,4 na 100 000 osób i była istotnie wyższa u mężczyzn (201,4) niż u kobiet (182,0). Częstość występowania WZJG była najwyższa w grupie wiekowej 60−69 lat i wynosiła 275 chorych na 100 000. Liczbę chorych z rozpoznaniem WZJG oraz częstość występowania WZJG w poszczególnych grupach wiekowych w Polsce w 2020 r. z podziałem na płeć przedstawiono na rycinie 1.3.

Rycina 1.3. Liczba pacjentów z rozpoznaniem WZJG oraz częstość występowania WZJG w poszczególnych grupach wiekowych w Polsce w 2020 r., z podziałem na płeć.

W latach 2012−2018 częstość występowania WZJG w populacji Polski z roku na rok istotnie rosła, ale tempo wzrostu było większe w latach 2012−2015 niż w latach 2015−2018 (średnia roczna różnica procentowa równa odpowiednio 13,4 oraz 7,3).

W 2018 r. roczny wskaźnik zapadalności na WZJG wynosił 12,5 na 100 000 i był wyższy u mężczyzn (13,7) niż u kobiet (11,4). Roczny wskaźnik zapadalności na WZJG był najwyższy w grupie wiekowej 20−29 lat, gdzie osiągnął 16,4 przypadków na 100 000. Co ciekawe, drugą najbardziej ryzykowną dekadą życia był okres 60−69 lat, ze wskaźnikiem zachorowań wynoszącym 15,8 na 100 000. W latach 2012−2018 można było zaobserwować tendencję spadkową zapadalności na WZJG w populacji polskiej ze średnią roczną różnicą procentową równą –6,7. Zapadalność na WZJG w poszczególnych przedziałach wiekowych, z podziałem na płeć, przedstawiono na rycinie 1.4.

Rycina 1.4. Zapadalność na WZJG w Polsce w latach 2012−2020 w poszczególnych grupach wiekowych, z podziałem na płeć.

W zestawieniu tych danych ze światową populacją pacjentów z NZJ można dostrzec pewne różnice. Po pierwsze, częstość występowania obu schorzeń jest wyższa u polskich mężczyzn niż u kobiet, podczas gdy tendencja światowa jest inna, z większym rozpowszechnieniem NZJ wśród kobiet. W systematycznym przeglądzie dotyczącym częstości występowania NZJ, przeprowadzonym przez Molodecky’ego i wsp., wykazano, że stosunek liczby kobiet do mężczyzn wynosił 0,51−1,58 dla WZJG i 0,34–1,65 dla ChLC [10]. Częstość występowania NZJ u obu płci różni się w zależności od regionu, a dane krajowe są podobne jak w innych krajach Europy Środkowej i Wschodniej.

Po drugie, w Polsce najwięcej chorych z NZJ mieści się w przedziale wiekowym 30−44 lata, czyli w młodszej grupie wiekowej w porównaniu z globalną populacją pacjentów z NZJ, w której najwięcej chorych jest w wieku 45−64 lat. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że wzrost zachorowań na NZJ w Polsce rozpoczął się później niż w krajach zachodnich, w których obecnie występuje największe rozpowszechnienie tych chorób.

Analiza krajowych trendów w epidemiologii NZJ wykazała wzrost częstości występowania zarówno ChLC, jak i WZJG (zgodnie z danymi globalnymi) oraz malejącą liczbę zachorowań. Dla potwierdzenia tych wyników, które sugerują, że Polska z etapu rosnącej zapadalności przechodzi już do etapu rosnącej chorobowości, potrzebne będą dalsze badania epidemiologiczne, obejmujące dłuższy okres obserwacji.

Przedstawione dane dowodzą, że obciążenia związane z NZJ w naszym społeczeństwie będą rosły, nie tylko z powodu coraz większej populacji chorych, ale także rosnącej liczby seniorów z tym rozpoznaniem [12]. System opieki zdrowotnej powinien zapewnić zasoby, przygotować personel i infrastrukturę, niezbędne w postępowaniu z rosnącym obciążeniem NZJ. Ponadto konieczne mogą okazać się innowacje w zakresie opieki nad polską populacją chorych.

Piśmiennictwo

1.  Kaplan G.G., Windsor J.W. The four epidemiological stages in the global evolution of inflammatory bowel disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2021; 18 (1): 56–66.

2.  Wilks S. Morbid appearances in the intestine of Miss Bankes. London Med Gazette 1859; 2: 264–265.

3.  White H. A Discussion on “Ulcerative Colitis”. Introductory Address. Proc R Soc Med 1909; 2 (Med Sect): 79–82.

4.  Dalziel T.K. Chronic interstitial enteritis. British Med J 1913; 2 (2756): 1068–1070.

5.  Crohn B.B., Ginzburg L., Oppenheimer G.D. Regional ileitis: a pathologic and clinical entity. JAMA 1932; 99 (16): 1323–1329.

6.  Leśniowski A. Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego Warszawskiego 1904; 100: 630–631.

7.  Shivashankar R., Tremaine W.J., Harmsen W.S., Loftus E.V. Jr. Incidence and prevalence of Crohn’s disease and ulcerative colitis in Olmsted County, Minnesota from 1970 through 2010. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (6): 857–863.

8.  Gunesh S., Thomas G.A., Williams G.T. i wsp. The incidence of Crohn’s disease in Cardiff over the last 75 years: an update for 1996–2005. Aliment Pharmacol Ther 2018; 27 (3): 211–219.

9.  Ng S.C., Shi H.Y., Hamidi N. i wsp. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. Lancet 2017; 390 (10114): 2769–2778.

10.  Molodecky N.A., Soon I.S., Rabi D.M. i wsp. Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review. Gastroenterology 2012; 142 (1): 46–54.

11.  Zagórowicz E., Walkiewicz D., Kucha P. i wsp. Nationwide data on epidemiology of inflammatory bowel disease in Poland between 2009 and 2020. Pol Arch Intern Med 2022; 132 (5): 16194.

12.  Kaplan G.G. The rising burden of inflammatory bowel disease in Poland. Pol Arch Intern Med 2022; 132 (5): 16257.