© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2025

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzja: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

dr hab. n. med. i n. o zdr. Agnieszka Kozioł-Kozakowska

Wydawca: Anna Kretowicz-Muniak

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Arkadiusz Gudowski

Korekta: Agnieszka Janowska

Producent: Adam Krajewski

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Nietypowo Studio Kreatywne Paweł Stelmach

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2025 r. (Wydanie I)

Warszawa 2025

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23986-2

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.132

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Fragment

Wykaz skrótów

1. Choroba refluksowa przełyku
Marcin Banasiuk

2. Wymioty i biegunki infekcyjne
Piotr Albrecht, Maria Kotowska, Aleksandra Pituch-Zdanowska

3. Eozynofilowe zapalenie przełyku
Aleksandra Pituch-Zdanowska, Marcin Dziekiewicz, Aleksandra Banaszkiewicz

4. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Marcin Dziekiewicz

5. Czynnościowy ból brzucha
Barbara Skowrońska, Joanna Warzecha

6. Dyspepsja czynnościowa
Barbara Skowrońska, Joanna Warzecha

7. Nietolerancja laktozy i fruktozy
Barbara Skowrońska, Wioletta Guzik, Marcin Banasiuk, Aleksandra Pituch-Zdanowska

8. Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO)
Julia Dudkiewicz-Grabicz, Marcin Banasiuk

9. Celiakia
Aleksandra Pituch-Zdanowska, Andrzej Radzikowski, Piotr Albrecht

10. Nieswoiste zapalenia jelit
Aleksandra Pituch-Zdanowska, Katarzyna Karolewska-Bochenek, Izabella Łazowska-Przeorek, Piotr Albrecht

11. Zespół jelita drażliwego
Aleksandra Pituch-Zdanowska, Agnieszka Gawrońska

12. Zaparcie czynnościowe
Barbara Skowrońska, Marcin Banasiuk, Aleksandra Pituch-Zdanowska

13. Ostre zapalenie trzustki
Jan Bukowski, Łukasz Dembiński, Aleksandra Pituch-Zdanowska, Aleksandra Banaszkiewicz

14. Przewlekłe zapalenie trzustki
Jan Bukowski, Łukasz Dembiński, Aleksandra Pituch-Zdanowska, Aleksandra Banaszkiewicz

15. Wybrane choroby wątroby
Marcin Dziekiewicz, Aleksandra Pituch-Zdanowska

16. Żywienie dojelitowe – alternatywne metody żywienia drogą przewodu pokarmowego
Łukasz Dembiński

17. Załączniki

Załącznik 1. Zapotrzebowanie na makroskładniki u dzieci i młodzieży

Załącznik 2. Wzory do obliczeń podstawowej przemiany materii oraz całkowitego wydatku energetycznego u dzieci i młodzieży

Załącznik 3. Testy oddechowe

Załącznik 4. Produkty bezglutenowe, produkty zawierające gluten oraz tzw. ukryte źródła glutenu

Załącznik 5. Przygotowanie do kolonoskopii

Załącznik 6. Bristolska Skala Uformowania Stolca

Załącznik 7. Produkty i techniki kulinarne zalecane i niezalecane dla pacjenta stosującego dietę bogatoresztkową

Załącznik 8. Zastosowanie oleju MCT

Załącznik 9. Wybrane preparaty pediatryczne do żywienia dojelitowego na rynku polskim

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Piotr Albrecht

dr hab. n. med. i n. o zdr. Marcin Banasiuk

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Aleksandra Banaszkiewicz

lek. Jan Bukowski

dr n. med. i n. o zdr. Łukasz Dembiński

lek. Julia Dudkiewicz-Grabicz

dr hab. n. med. i n. o zdr. Marcin Dziekiewicz

dr n. med. Agnieszka Gawrońska

lek. Wioletta Guzik

dr n. med. Katarzyna Karolewska-Bochenek

dr n. med. Maria Kotowska

dr n. med. Izabella Łazowska-Przeorek

dr n. med. i n. o zdr. Aleksandra Pituch-Zdanowska

prof. dr hab. n. med. Andrzej Radzikowski

lek. Barbara Skowrońska

lek. Joanna Warzecha

Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przedmowa

Szanowni i Mili Czytelnicy,

przekazujemy do Waszych rąk książkę, która jest wynikiem wielu lat codziennej współpracy dietetyka i gastroenterologów dziecięcych wspólnie pomagających dzieciom z chorobami przewodu pokarmowego. W kolejnych rozdziałach przedstawiamy w niej aktualne zalecenia oparte na stanowiskach towarzystw naukowych oraz narzędzia przydatne w postępowaniu żywieniowym, stosowane w praktyce klinicznej w poszczególnych jednostkach chorobowych.

We wszystkich, a szczególnie przewlekłych, chorobach przewodu pokarmowego u dzieci konieczne jest zaplanowanie adekwatnego do wieku i aktualnego stanu odżywienia postępowania żywieniowego uwzględniającego jednocześnie indywidualne potrzeby pacjenta. Zwracamy Państwa uwagę na zagadnienie stosowania diet eliminacyjnych, które powinny być prowadzone pod nadzorem doświadczonego dietetyka. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia niedoborów pokarmowych i/lub niedożywienia, które u dzieci przyczyniają się do spowolnienia lub zahamowania wzrastania. Jest to szczególnie istotne u pacjentów stosujących restrykcyjne modele żywienia, u których istnieje duże ryzyko wystąpienia zaburzeń odżywiania.

Książka przeznaczona jest nie tylko dla specjalistów zajmujących się dzieckiem z chorobami przewodu pokarmowego: dietetyków, lekarzy, pielęgniarek, psychologów, ale również dla studentów wydziałów lekarskich, dietetyki oraz dla rodziców i opiekunów pacjentów.

Aleksandra Banaszkiewicz, Aleksandra Pituch-Zdanowska

Słowo wstępne
Profesor Mieczysławy Czerwionki-Szaflarskiej

Wiadomo, że zdrowie człowieka jest determinowane jakością żywienia i znajomością indywidualnych potrzeb żywieniowych, szczególnie w chorobach przewodu pokarmowego wieku dziecięcego.

Monografia Żywienie w gastroenterologii dziecięcej pod redakcją naukową prof. dr hab. n. med. Aleksandry Banaszkiewicz oraz dr n. med. i n. o zdr. Aleksandry Pituch-Zdanowskiej to bardzo dobra publikacja, która została opracowana przez specjalistów w zakresie gastroenterologii dziecięcej i dietetyki z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dla lekarzy, dietetyków, studentów i opiekunów pacjentów w wieku rozwojowym z chorobami przewodu pokarmowego.

Wybór tematyki żywienia w chorobach gastroenterologicznych dzieci i młodzieży podyktowany został potrzebami codziennej praktyki zarówno klinicznej, jak i ambulatoryjnej.

Omówiono głównie choroby przewodu pokarmowego wieku rozwojowego, ich patogenezę, diagnostykę, leczenie – ze szczególnym uwzględnieniem postępowania żywieniowego (produkty dozwolone, zabronione).

Niektóre choroby przewodu pokarmowego (np. choroba trzewna – celiakia) są dietozależne, a więc jedynym lekiem jest specjalna dieta (w celiakii – bezglutenowa).

W rozdziale 16 omówiono ważne zagadnienie alternatywnych metod żywienia drogą przewodu pokarmowego.

W 9 załącznikach podane są wyjaśnienia najpoważniejszych problemów gastroenterologicznych, łącznie z preparatami pediatrycznymi do żywienia dojelitowego dostępnymi na polskim rynku. Uwzględniono również opisy preparatów żywieniowych dla poszczególnych grup wiekowych.

Z pewnością czytelnik w tej ważnej pozycji znajdzie wyjaśnienie wielu zagadnień gastroenterologicznych, które pomogą mu w opiece nad dziećmi i młodzieżą z chorobami przewodu pokarmowego.

Rekomenduję ten nowy podręcznik oparty na wiedzy, doświadczeniu i praktyce autorów. Mam nadzieję, że zawarta w nim treść okaże się znaczącym ułatwieniem w codziennej pracy gastroenterologów dziecięcych, pediatrów, lekarzy rodzinnych, dietetyków, a studentom kierunków medycznych pomoże na zajęciach z pediatrii.

Prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

Konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii dziecięcej
Katedra Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii,
Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Słowo wstępne
Profesor Agnieszki Kozioł-Kozakowskiej

Publikacja w sposób kompleksowy i aktualny przedstawia rolę diety w gastroenterologii dziecięcej. Książka prowadzi czytelnika od podstawowej wiedzy na temat patomechanizmu wybranych chorób po leczenie farmakologiczne oraz dietoterapię lub modyfikację sposobu żywienia dziecka adekwatnie do jednostki chorobowej. Zwrócono szczególną uwagę na stosowanie diet eliminacyjnych oraz podkreślono rolę doświadczonego dietetyka w prowadzeniu pacjentów wymagających takiego sposobu leczenia. Leczenie dietetyczne nie sprowadza się bowiem jedynie do ustalenia produktów zalecanych czy przeciwwskazanych, ale jest kompleksowym działaniem – począwszy od diagnozy żywieniowej po interwencję, która ma na celu holistyczne podejście do pacjenta, a nie wyłącznie wykluczenie produktów. Takie podejście przedstawiają Autorzy, podkreślając znaczenie diety i dietetyka w leczeniu pacjentów pediatrycznych.

Informacje zawarte w monografii zostały oparte na najnowszych badaniach naukowych oraz – co ważne – praktycznym doświadczeniu znakomitych specjalistów w dziedzinie gastrologii oraz żywienia. W publikacji przedstawiono aktualne zalecenia żywieniowe oparte na stanowiskach towarzystw naukowych oraz narzędzia przydatne w praktyce klinicznej, które będą pomocne w prowadzeniu właściwego żywienia u pacjentów w poszczególnych jednostkach chorobowych. W książce omówiono również zasady żywienia dojelitowego jako metodę leczenia w wybranych jednostkach chorobowych u dzieci.

Monografia w syntetyczny sposób systematyzuje wiedzę i pozwala czytelnikowi zrozumieć mechanizmy kształtujące relację między chorobą a dietą. Publikacja znajdzie swoich odbiorców wśród lekarzy pediatrów, gastroenterologów oraz dietetyków, może też stanowić ciekawe źródło informacji dla studentów różnych kierunków związanych z dietetyką, żywieniem człowieka czy medycyną.

Dr hab. n. med. i n. o zdr. Agnieszka Kozioł-Kozakowska

Pracownia Dietetyki Pediatrycznej,
Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia,
Instytut Pediatrii,
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Wykaz skrótów

2-FED lub TFED, two-food elimination diet – dieta z eliminacją 2 alergenów pokarmowych

4-FED lub FFED, four-food elimination diet – dieta z eliminacją 4 alergenów pokarmowych

6-FED lub SFED, six-food elimination diet – dieta z eliminacją 6 alergenów pokarmowych

ACG, American College of Gastroenterology – Amerykańskie Kolegium Gastroenterologii

AI, adequate intake – poziom wystarczającego spożycia

αLA, alpha-linolenic acid – kwas α-linolenowy

AOECS, Association of European Coeliac Societies – Europejskie Zrzeszenie Stowarzyszeń Osób z Celiakią

ARFID, avoidant/restrictive food intake disorder – zaburzenie odżywiania manifestujące się ograniczaniem/unikaniem posiłków

BCAA, branched-chain amino acid – aminokwasy rozgałęzione

BDA, British Dietetic Association – Brytyjskie Stowarzyszenie Dietetyków

BEE, basal energy expenditure – spoczynkowy wydatek energetyczny

BIA, bioelectrical impedance analysis – analiza bioimpedancji elektrycznej

BMK – białka mleka krowiego

BMR, basal metabolic rate – podstawowa przemiana materii

CDED-PEN, Crohn’s disease exclusion diet plus partial enteral nutrition – dieta eliminacyjna dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna z częściowym żywieniem enteralnym

CFA, coefficient of fat absorption – współczynnik wchłaniania tłuszczu

CLC – choroba Leśniowskiego-Crohna

CTT, colonic transit time – czas pasażu jelitowego

DHA, docosahexaenoic acid – kwas dokozaheksaenowy

DPN – doustny płyn nawadniający

EAR, estimated average requirement – poziom średniego zapotrzebowania

EEN, exclusive enteral nutrition – wyłączne żywienie enteralne

EFAD, essential fatty acid deficiency – niedobór niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych

EMA, endomysial antibodies – przeciwciała przeciwko endomyzjum mięśni gładkich

EN, enteral nutrition – żywienie enteralne/dojelitowe

EPA, eicosapentaenoic acid – kwas eikozapentaenowy

ESPEN, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism – Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu

ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

EZP – eozynofilowe zapalenie przełyku

FAO, Food and Agriculture Organization of the United Nations – Organizacja Narodów Zjednoczonych do spraw Wyżywienia i Rolnictwa

FAPD, functional abdominal pain disorders – zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego z bólem brzucha

FMT, fecal microbiota transplant – przeszczep mikrobioty jelitowej

FSMP, food for special medical purposes – żywność specjalnego przeznaczenia medycznego

GER, gastroesophageal reflux – refluks żołądkowo-przełykowy

GERD, gastroesophageal reflux disease – choroba refluksowa przełyku

GIP, gluten immunogen peptides – immunogenne peptydy glutenu

HLA, human leukocyte antigen – ludzki antygen leukocytarny

IOIBD, International Organization for the Study of Inflammatory Bowel Disease – Międzynarodowa Organizacja do Badań nad Chorobami Zapalnymi Jelit

IPP – inhibitor pompy protonowej

KKT – krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe

LA, linoleic acid – kwas linolowy

LC-PUFA, long-chain polyunsaturated fatty acids – długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe

LCT, long-chain triglycerides – trójglicerydy długołańcuchowe

lowFODMAP, fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols – dieta o niskiej zawartości łatwo fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli

MAFLD, metabolic dysfunction associated fatty liver disease – stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi

MASH, metabolic dysfunction associated steatohepatitis – stłuszczeniowe zapalenie wątroby związane z zaburzeniami metabolicznymi

MCT, medium-chain triglicerides – trójglicerydy średniołańcuchowe

MMC, migrating motor complex – wędrujący kompleks motoryczny

n-3 PUFAs, polyunsaturated fatty acids – wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3

NASPGHAN, North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Północnoamerykańskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci

NCGS, non-celiac gluten sensitivity – nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

NE, niacin equivalents – ekwiwalent niacyny

NERD, non-erosive reflux disease – nienadżerkowa postać choroby refluksowej przełyku

NF – nietolerancja fruktozy

NG, nasogastric tube – zgłębnik nosowo-żołądkowy

NJ, nasojejunal tube – zgłębnik nosowo-dwunastniczy/nosowo-jelitowy

NL – nietolerancja laktozy

NZJ – nieswoiste zapalenia jelit

ONS, oral nutritional supplements – doustne suplementy pokarmowe

OZT – ostre zapalenie trzustki

ppm, parts per milion – części na milion; µg/g

PAL, physical activity level – poziom aktywności fizycznej

PCDAI, Pediatric Crohn’s Disease Activity Index – Pediatryczny Wskaźnik Aktywności Choroby Leśniowskiego-Crohna

PEG – polietylenoglikol

PEG, percutaneous endoscopic gastrostomy – przezskórna gastrostomia endoskopowa

PEN, partial enteral nutrition – częściowe żywienie enteralne

PFIC, progressive familial intrahepatic cholestasis – postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa

PN, parenteral nutrition – żywienie parenteralne/pozajelitowe

PUCAI, Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index – Pediatryczny Wskaźnik Aktywności Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego

PZT – przewlekłe zapalenie trzustki

RCT, randomized controlled trial – badanie z randomizacją, z grupą kontrolną

RDA, recommended dietary allowance – poziom zalecanego spożycia

REE, resting energy expenditure – spoczynkowy wydatek energetyczny

SCD, specific carbohydrate diet – dieta specyficznych węglowodanów [dieta eliminacyjna polegająca na wyłączeniu węglowodanów złożonych]

SIBO, small intestine bacterial overgrowth – zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego

TEE, total energy expenditure – całkowity wydatek energetyczny

TGF-beta 2, transforming growth factor β 2 – transformujący czynnik wzrostu beta-2

TLESR, transient lower esophageal relaxation – relaksacja dolnego zwieracza przełyku

UNU, United Nations University – Uniwersytet Narodów Zjednoczonych

WHO, World Health Organization – Światowa Organizacja Zdrowia

WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

ZJD – zespół jelita drażliwego

1
Choroba refluksowa przełyku

Marcin Banasiuk

1.1

Definicja

Refluks żołądkowo-przełykowy (GER, gastro-esophageal reflux) definiowany jest jako wsteczny pasaż treści żołądkowej do przełyku. Może być połączony z regurgitacjami, w przypadku których treść refluksowa dociera do ust (lub na zewnątrz), i/lub wymiotami. Jeśli epizody refluksu doprowadzają do problematycznych (uporczywych) objawów lub powikłań, takich jak zapalenie błony śluzowej lub zwężenie przełyku, rozpoznajemy chorobę refluksową przełyku (GERD, gastro-esophageal reflux disease). W przeciwieństwie do fizjologicznych epizodów refluksu GERD wymaga usystematyzowanego podejścia diagnostycznego oraz terapeutycznego.

Niekiedy nasilone objawy GER mogą być powodem mylnej diagnozy GERD u niemowląt lub chorób jej pokrewnych u dzieci starszych. W tabeli 1.1 zebrano podstawowe definicje związane z objawami cofania treści pokarmowej do przełyku i/lub na zewnątrz.

Tabela 1.1

Definicje związane z GERD

Nazwa

Definicja

Refluks żołądkowo-przełykowy

(GER, gastro-esophageal reflux)

Wsteczny pasaż treści żołądkowej do przełyku

Choroba refluksowa przełyku

(GERD, gastro-esophageal reflux disease)

Refluks żołądkowo-przełykowy prowadzący do niepokojących objawów i powikłań

Regurgitacje

Pasaż treści refluksowej do gardła, ust i/lub na zewnątrz

Wymioty

Skoordynowana autonomiczna odpowiedź motoryczna powodująca gwałtowny wyrzut treści żołądkowej poprzez przełyk i jamę ustną na zewnątrz

Ruminacje

Regurgitacje niedawno spożytego pokarmu do jamy ustnej z następowym przeżuwaniem i ponownym przełknięciem

Zespół ruminacji

Odrębna jednostka chorobowa, w której dochodzi do epizodów ruminacji po spożyciu posiłku w wyniku powtarzalnych skurczów mięśni brzucha oraz przepony, przy czym objawy nie są poprzedzone nudnościami, nie występują w czasie snu i nie odpowiadają na standardowe leczenie choroby refluksowej

Nienadżerkowa postać choroby refluksowej przełyku (NERD, non-erosive reflux disease)

Objawy choroby refluksowej z prawidłowym wynikiem badania endoskopowego (brak zapalenia błony śluzowej) oraz nieprawidłowo dużą liczbą epizodów cofania treści żołądkowej do przełyku

Nadwrażliwość przełykowa

Objawy zgagi i/lub bólu w rzucie przełyku u pacjentów z prawidłowym wynikiem badania endoskopowego (brak zapalenia błony śluzowej) oraz prawidłową liczbą epizodów refluksu, ale udowodnioną zależnością wystąpienia objawów z wystąpieniem epizodu refluksu żołądkowo-przełykowego

Zgaga czynnościowa

Objawy zgagi i/lub bólu w rzucie przełyku u pacjentów z prawidłowym wynikiem badania endoskopowego (brak zapalenia błony śluzowej) oraz prawidłową liczbą epizodów refluksu, z brakiem zależności wystąpienia objawów z epizodem refluksu żołądkowo-przełykowego

1.2

Patogeneza

Epizody refluksu żołądkowo-przełykowego są zjawiskiem fizjologicznym, występującym wiele razy w ciągu doby. Dotyczy to szczególnie niemowląt, dla których pozycja ciała, płynna konsystencja pokarmu oraz anatomiczna i fizjologiczna niedojrzałość połączenia przełykowo-żołądkowego są czynnikami predysponującymi do ich większej liczby oraz nasilenia (regurgitacji). Wykazano, że objawy regurgitacji występują u około 80% niemowląt w pierwszym miesiącu życia, ale z czasem odsetek ten znacznie się zmniejsza, by po 12 miesiącach wynosić już mniej niż 10%.

U dzieci istnieje szereg czynników predysponujących do rozwoju GERD, np. wcześniactwo, alergia na białka mleka krowiego, zaburzenia neurologiczne czy wady wrodzone przełyku. Na podstawie przeglądu systematycznego badań określono łączną częstość występowania GERD u dzieci na 27%, natomiast w licznych prospektywnych badaniach oceniano częstość objawów GERD w rocznej obserwacji, która wyniosła 25,5% w 1. miesiącu życia i 1,6% w 12. miesiącu życia.

Główny mechanizm prowadzący do GERD polega na zwiększonej liczbie nieprawidłowych przejściowych relaksacji dolnego zwieracza przełyku (TLESR, transient lower esophageal relaxation), które prowadzą do częstych regurgitacji i w konsekwencji nadmiernej ekspozycji błony śluzowej przełyku na treść żołądkową. Inne mechanizmy predysponujące do GERD zebrano w tabeli 1.2.

Tabela 1.2

Główne mechanizmy prowadzące do GERD

Czynnik predysponujący

Mechanizm

Defekt anatomiczny:

• przepuklina rozworu przełykowego przepony

• niedojrzałość połączenia przełykowo-żołądkowego

• stan po korekcji atrezji przełyku (w wyniku podciągnięcia dolnego kikuta przełykowego w celu zespolenia)

• zwiększona liczba epizodów refluksowych

Nieprawidłowa motoryka przełyku:

• atrezja przełykowa

• achalazja

• gastropareza

• zmniejszone wydzielanie śliny

• zmniejszona liczba przełknięć

• brak fal motorycznych przełyku oczyszczających przełyk, zarówno pierwotnych (inicjowanych przełknięciem), jak i wtórnych (w reakcji na obecność treści żołądkowej w przełyku)

Defekty błony śluzowej przełyku:

• stany zapalne

• eozynofilowe zapalenie przełyku

• nieprawidłowości sensoryki przełyku

Zaburzenia funkcji górnego zwieracza przełyku

• brak możliwości wygenerowania efektywnej fali motorycznej

• ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych

1.3

Rozpoznawanie

U dzieci nie istnieje pojedyncza metoda ani badanie, które mogłyby zostać uznane za złoty standard diagnostyczny. Podstawowym narzędziem jest rzetelnie zebrany wywiad, który ma na celu zidentyfikowanie objawów sugerujących GERD oraz ewentualnych objawów alarmowych (tzw. czerwonych flag) sugerujących istniejącą inną chorobę podstawową, a więc skłaniających do pogłębienia diagnostyki poza sam wywiad lekarski. W tabeli 1.3 zebrano objawy mogące sugerować chorobę refluksową oraz objawy alarmowe nakazujące pogłębienie diagnostyki.

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) proponują odrębny schemat postępowania diagnostycznego w chorobie refluksowej dla niemowląt oraz dzieci starszych.

Tabela 1.3

Objawy GERD oraz objawy alarmowe, tzw. czerwone flagi

Objawy GERD

Objawy alarmowe

Ogólne:

• dyskomfort, drażliwość, niepokój

• nieprawidłowe przyrosty masy ciała

• odmowa karmienia

• prężenie w czasie karmienia

• próchnica

• niedokrwistość

Ogólne:

• utrata masy ciała

• osłabienie

• gorączka

• nadmierne rozdrażnienie

• dysuria

• początek regurgitacji > 6. miesiąca życia

• narastanie i utrzymywanie się objawów > 12.–18. miesiąca życia

Z przewodu pokarmowego:

• nawracające regurgitacje i/lub wymioty

• zgaga

• ból w rzucie przełyku

• krwiste wymioty

• dysfagia

• odynofagia

• zapalenie błony śluzowej przełyku

• zwężenia przełyku

• przełyk Barretta

Z przewodu pokarmowego:

• uporczywe nasilone wymioty

• wymioty w nocy

• wymioty żółcią

• krwiste wymioty

• przewlekła biegunka

• krew w stolcu

• wzdęcie brzucha

Z układu oddechowego:

• świsty

• stridor

• kaszel

• chrypka

• objawy astmy

• nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych

• nawracające zapalenia ucha środkowego

Neurologiczne:

• tętniące ciemiączko

• szybko powiększający się obwód głowy

• napady padaczkowe

• małogłowie

• wielkogłowie

U niemowląt z podejrzeniem GERD przy braku objawów alarmowych początkowo proponowane jest unikanie przekarmiania, stosowanie zagęstników mleka i kontynuowanie karmienia piersią lub mlekiem modyfikowanym. W tabeli 1.4 przedstawiono sposób przygotowania mleka kobiecego i mleka modyfikowanego lub preparatu mlekozastępczego z dodatkiem zagęstnika. Dostępne są także na rynku preparaty do początkowego żywienia niemowląt z dodatkiem zagęstnika (oznaczone symbolem AR), a w większości z nich funkcję zagęstnika pełni mączka chleba świętojańskiego. W niektórych preparatach stosowana jest skrobia ryżowa lub ziemniaczana. Stosowanie zagęszczania pokarmów istotnie wpływa na liczbę objawów regurgitacji i choć nie udowodniono ich wpływu na całkowitą ekspozycję błony śluzowej na treść kwaśną, są powszechnie zalecane.

Uniesienie wezgłowia łóżka dziecka o 40 stopni względem podłoża wiąże się ze zmniejszeniem liczby epizodów refluksowych.

W przypadku braku efektu proponowane jest rozważenie trwającej 2–4 tygodnie próby wykluczenia z diety matki karmiącej piersią białek mleka krowiego, a u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym – zastosowanie hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy lub mieszanki aminokwasowej.

Tabela 1.4

Schemat stosowania preparatu Bebilon Nutriton, żywności specjalnego przeznaczenia medycznego dla niemowląt od urodzenia i dzieci ze skłonnością do ulewań

Sposób karmienia (od urodzenia)

Liczba płaskich miarek Bebilon Nutriton

Objętość wody – świeżo przegotowanej, ostudzonej do temperatury ok. 40°C

Objętość mleka kobiecego, mleka modyfikowanego lub preparatu mlekozastępczego o temperaturze ciała

Karmienie piersią (przygotowanie papki)

1

Na każde 25 ml

–

Karmienie piersią (odciągnięty pokarm kobiecy)

1

–

Na każde 100 ml

Karmienie mlekiem modyfikowanym lub preparatem mlekozastępczym

1

–

Na każde 100 ml

1 płaska miarka = 1,7 g

Składniki: maltodekstryna, substancja zagęszczająca (mączka chleba świętojańskiego), wapń, żelazo, cynk

Na podstawie informacji podanych przez producenta: https://www.bebiprogram.pl/produkty/na-specjalne-potrzeby-zywieniowe/bebilon-nutriton).

U dzieci starszych z objawami GERD w pierwszej kolejności zaleca się zmianę nawyków żywieniowych oraz pozycji spania/leżenia (uniesione wezgłowie łóżka oraz pozycja na lewym boku), a w przypadku braku efektu dopuszcza się próbę diagnostyczno-terapeutyczną polegającą na zastosowaniu inhibitora pompy protonowej (IPP) przez 4–8 tygodni. Jeśli leczenie IPP nie przynosi efektu, wymagane jest, podobnie jak w przypadku niemowląt, pogłębienie diagnostyki, w tym wykonanie gastroskopii oraz oceny liczby epizodów refluksowych i ich korelacji z objawami przy użyciu badania 24-godzinnej pH-impedancji przełykowej.

1.4

Leczenie farmakologiczne

W przypadku braku efektu postępowania niefarmakologicznego należy rozważyć leczenie przy użyciu środków zobojętniających treść żołądkową. Powszechnie stosowane są w tym celu IPP. Ich użycie powinno być jednak poprzedzone rozważną analizą wskazań (najlepiej z oceną ekspozycji przełyku na treść kwaśną) oraz ryzyka działań niepożądanych. Najczęściej stosowanym lekiem jest omeprazol oraz esomeprazol.

W przypadku braku efektu leczenia IPP można rozważyć leczenie lekami prokinetycznymi, przyspieszającymi opróżnianie żołądkowe. Przykładem takiego leku jest cizapryd, stosowany co 8 godzin. Należy jednak pamiętać o jego wpływie na wydłużenie odstępu QT w EKG, co wiąże się z ryzykiem groźnych dla życia arytmii serca. Zarówno przed wprowadzeniem leku, jak i w trakcie jego stosowania należy wykonać badanie EKG z oceną skorygowanego czasu QT.

Innym lekiem, który z kolei wpływa na główny mechanizm powstawania refluksu – liczbę przejściowych relaksacji dolnego zwieracza przełyku – jest baklofen. Dodatkowo przyspiesza on opróżnianie żołądka. Podobnie jednak jak w przypadku cizaprydu, jego stosowanie ograniczone jest przez możliwość wystąpienia działań niepożądanych, takich jak dyspepsja oraz zawroty głowy. Dawkowanie najczęściej stosowanych leków w leczeniu GERD przedstawiono w tabeli 1.5.

Tabela 1.5

Dawkowanie najczęstszych leków stosowanych w GERD

Lek

Dawkowanie

Dawka maksymalna

Antagoniści receptora H2

Ranitydyna

5–10 mg/kg m.c./dobę

300 mg

Cymetydyna

30–40 mg/kg m.c./dobę

800 mg

Famotydyna

1 mg/kg m.c./dobę

40 mg

Inhibitory pompy protonowej

Omeprazol

1–4 mg/kg m.c./dobę

40 mg

Lansoprazol

2 mg/kg m.c./dobę (niemowlęta)

30 mg

Esopmeprazol

< 20 kg m.c.: 10 mg/dobę

> 20 kg m.c.: 20 mg/dobę

40 mg

Pantoprazol

1–2 mg/kg m.c./dobę

40 mg

Rabeprazol

1 mg/kg m.c./dobę

20 mg

Prokinetyki

Cizapryd

0,2–0,3 mg/kg m.c./dawkę (maksymalnie 10 mg/dawkę)

10 mg/dawkę

Metoklopramid

0,4–0,9 mg/kg m.c./dobę

60 mg

Domperidon

0,8–0,9 mg/kg m.c./dobę

30 mg

Baklofen

0,5 mg/kg m.c./dobę

80 mg

Leki zobojętniające

Alginian magnezu

0–12. r.ż., dawkowanie w zależności od preparatu

Alginian sodu

> 12. r.ż., dawkowanie w zależności od preparatu

Sukralfat

> 14. r.ż., 40–80 mg/kg m.c./dobę

8 g