© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor: Zofia Szlaszyńska

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska/O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2021r. (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6380-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwo Lekarskie: Michał Latusek

Autorki

dr n. med. Iwona Boniecka

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Agnieszka Bzikowska-Jura

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. o zdr. Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Marta Dąbrowska-Bender

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Jeznach-Steinhagen

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. o zdr., dr n. med. Dorota Szostak-Węgierek

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Przewodnicząca Sekcji Dietetyki Medycznej POLSPEN

Przedmowa

Prawidłowe żywienie kobiety ciężarnej i karmiącej piersią ma duże znaczenie dla właściwego przebiegu ciąży i laktacji, optymalnego rozwoju i zdrowia dziecka, a także zdrowia samej kobiety. Wprawdzie zalecenia dotyczące odżywiania się przyszłej matki nie różnią się w znaczny sposób od ogólnych zasad prawidłowego żywienia, jednak istnieją pewne odrębności, a ponadto niektóre rekomendacje nabierają w tym okresie szczególnego znaczenia. Należy też pamiętać, że podczas ciąży i w trakcie karmienia piersią mogą się pojawić typowe dolegliwości, które wymagają zmodyfikowania diety.

Poza tym w niektórych przypadkach rozwijają się zaburzenia wynikające ze zmienionego w tym czasie metabolizmu, na przykład cukrzyca ciążowa czy nadciśnienie indukowane ciążą. Specjalnego podejścia żywieniowego w okresie ciąży i karmienia piersią wymagają też kobiety, które decydują się na dziecko, mimo stwierdzonego u nich przewlekłego schorzenia wymagającego odpowiedniego leczenia, w tym także dietetycznego.

Wychodząc naprzeciw potrzebom i oczekiwaniom Czytelników, większość z tych kwestii opisałyśmy w naszej książce. Z pewnością nie wyczerpałyśmy w pełni poruszanego zagadnienia, jednak starałyśmy się uwzględnić najważniejsze i najczęściej spotykane problemy.

Książkę dedykujemy wszystkim dietetykom, położnym i lekarzom, zwłaszcza ginekologom i położnikom, ale przydatne informacje znajdą tu także kobiety starające się o dziecko, będące w ciąży i w trakcie laktacji. Jeśli pomoże ona w rozwiązaniu choćby jednego problemu związanego z żywieniem w tym szczególnym okresie, spełni swoje zadanie.

W imieniu Zespołu Autorek

Dorota Szostak-Węgierek

Bezpłatny fragment

Autorki

Przedmowa

1. Znaczenie prawidłowego żywienia kobiet podczas ciąży
Dorota Szostak-Węgierek

Masa ciała matki

Białko

Kwasy tłuszczowe n-3

Foliany

Witamina D

Antyoksydanty

Witamina A

Cholina

Wapń

Żelazo

Cynk

Jod

Magnez

Programowanie wewnątrzmaciczne

Piśmiennictwo

2. Znaczenie prawidłowego żywienia kobiet podczas laktacji
Agnieszka Bzikowska-Jura

Wstęp

Fizjologia procesu laktacji

Skład mleka kobiecego

Sposób żywienia i stan odżywienia kobiet w okresie laktacji

Piśmiennictwo

3. Zasady prawidłowego żywienia kobiet w wieku rozrodczym
Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna

Czynniki żywieniowe wpływające na płodność

Bilans energetyczny

Białko

Niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe

Węglowodany

Witaminy i składniki mineralne

Substancje psychoaktywne

Piśmiennictwo

4. Zasady żywienia kobiet ciężarnych
Dorota Szostak-Węgierek, Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna

Zalecenia szczegółowe

Piśmiennictwo

5. Zasady żywienia kobiet karmiących piersią
Agnieszka Bzikowska-Jura

Zapotrzebowanie energetyczne i udział makroskładników w diecie

Płyny w diecie kobiety karmiącej piersią

Używki a karmienie piersią

Stosowanie środków prolaktogennych

Dieta eliminacyjna a karmienie piersią

Ocena stanu odżywienia kobiety karmiącej piersią

Piśmiennictwo

6. Stosowanie suplementów diety podczas ciąży i laktacji
Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna

Kwas foliowy

Witamina D

Żelazo

Jod

Kwas dokozaheksaenowy (DHA)

Piśmiennictwo

7. Postępowanie w dolegliwościach typowych dla ciąży
Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna

Nienasycenie (zachcianki) i awersja

Nudności i wymioty

Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

Zaparcia

Zgaga

Łaknienie opaczne (pica, alotriofagia)

Piśmiennictwo

8. Żywienie kobiet ciężarnych i karmiących piersią z niedokrwistością
Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna

Diagnostyka

Przyczyny i konsekwencje

Leczenie

Inne rodzaje niedokrwistości

Piśmiennictwo

9. Żywienie kobiet ciężarnych i karmiących piersią będących na dietach eliminacyjnych
Agnieszka Bzikowska-Jura

Wstęp

Dieta wegetariańska – definicja i klasyfikacja

Skład i bilansowanie diet wegetariańskich

Makroskładniki odżywcze w dietach wegetariańskich

Dobór produktów do diet wegetariańskich

Składniki mineralne w dietach wegetariańskich

Witaminy w dietach wegetariańskich

Przykładowy jadłospis – dieta wegańska

Dieta bezglutenowa

Dieta bezmleczna u kobiet karmiących piersią

Piśmiennictwo

10. Żywienie kobiet ciężarnych i karmiących piersią po operacji bariatrycznej
Iwona Boniecka

Zasady żywienia kobiet planujących ciążę i ciężarnych po operacji bariatrycznej

Żywienie kobiet karmiących po operacjach bariatrycznych

Podsumowanie

Piśmiennictwo

11. Żywienie kobiet ciężarnych i karmiących piersią z cukrzycą
Anna Jeznach-Steinhagen

Zmiany zachodzące w ciąży pod wpływem hiperglikemii

Podział zaburzeń glikemii występujący w ciąży

Diagnostyka zaburzeń glikemii w ciąży

Kontrola glikemii w ciąży

Uwagi dodatkowe

Zalecenia poporodowe

Piśmiennictwo

12. Żywienie kobiet ciężarnych i karmiących piersią z nadciśnieniowymi stanami ciążowymi
Aneta Czerwonogrodzka-Senczyna

Nadciśnienie przewlekłe (NT)

Nadciśnienie ciążowe

Stan przedrzucawkowy

Piśmiennictwo

13. Żywienie kobiet ciężarnych i karmiących piersią z wybranymi schorzeniami przewodu pokarmowego
Iwona Boniecka

Zespół jelita drażliwego

Nieswoiste choroby zapalne jelit

Piśmiennictwo

14. Żywienie w cholestazie ciążowej
Agnieszka Bzikowska-Jura

Charakterystyka jednostki chorobowej

Zalecenia dietetyczne – dieta lekkostrawna z ograniczeniem tłuszczu

Piśmiennictwo

15. Żywienie kobiet ciężarnych i karmiących piersią z zaburzeniami odżywiania
Agnieszka Bzikowska-Jura

Wstęp

Klasyfikacja zaburzeń odżywiania

Pregoreksja

Zaburzenia odżywiania a zachowania żywieniowe w ciąży

Otyłość a ciąża

Sposób żywienia i stan odżywienia matki a karmienie piersią

Piśmiennictwo

16. Żywienie kobiet ciężarnych z chorobą nowotworową
Marta Dąbrowska-Bender

Epidemiologia

Diagnostyka i leczenie

Okres po porodzie (okres karmienia piersią)

Postępowanie dietetyczne

Piśmiennictwo

1

Znaczenie prawidłowego żywienia kobiet podczas ciąży
Dorota Szostak-Węgierek

Prawidłowe odżywianie kobiety w okresie poprzedzającym ciążę oraz podczas ciąży ma bardzo duże znaczenie nie tylko w zapewnieniu prawidłowego przebiegu ciąży i optymalnego rozwoju płodu, lecz także dla zdrowia dziecka po urodzeniu, w pierwszych latach życia oraz w wieku dorosłym. Dieta kobiety ciężarnej powinna być dobrze zbilansowana. Zarówno niedobory pokarmowe, jak i nadmierne żywienie mogą mieć negatywny wpływ na rozwój płodu i przebieg ciąży.

MASA CIAŁA MATKI

W okresie poprzedzającym ciążę podstawowe znaczenie ma prawidłowa masa ciała przyszłej matki. Kobiety mające przed ciążą niedowagę częściej rodzą dzieci z małą masą urodzeniową. Dużym problemem jest także zbyt mały przyrost masy ciała podczas ciąży. Ryzyko zahamowania rozwoju wewnątrzmacicznego jest szczególnie nasilone u dzieci matek cechujących się zbyt małą masą ciała przed ciążą i niedostatecznym jej przyrostem podczas ciąży. Palenie papierosów przez matkę dodatkowo ten problem pogłębia. Zahamowanie wzrastania płodu wiąże się z zagrożeniem zdrowia dziecka w okresie okołoporodowym, w pierwszych latach życia, a także w wieku dorosłym.

Odrębnym problemem są nadwaga lub otyłość kobiety przed ciążą oraz nadmierny przyrost masy ciała podczas ciąży, które mogą mieć niekorzystny wpływ nie tylko na zdrowie matki, lecz także i dziecka. Nadmierna masa ciała matki wiąże się z nasileniem insulinooporności, co potęguje ryzyko wystąpienia cukrzycy podczas ciąży i ciążowych stanów nadciśnieniowych, w tym stanu przedrzucawkowego. Ponadto zwiększa prawdopodobieństwo powstania wad rozwojowych płodu, wewnątrzmacicznego zgonu płodu, przedwczesnego porodu, makrosomii u dziecka, konieczności wykonania cięcia cesarskiego, krwotoku po porodzie, infekcji dróg rodnych, a także infekcji rany poporodowej. Nadmierna masa ciała matki wiąże się także z trudnościami w rozpoczęciu i utrzymaniu karmienia piersią. Dzieci matek otyłych mają zazwyczaj większą skłonność do otyłości i jej powikłań.

Wiele badań wskazuje, że zarówno osoby urodzone z małą masą urodzeniową, jak i te urodzone z makrosomią, w wieku dorosłym są – w porównaniu do osób, których wzrastanie wewnątrzmaciczne nie było zaburzone – bardziej podatne na zachorowanie na cukrzycę typu 2, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe i choroby sercowo-naczyniowe.

BIAŁKO

Podczas ciąży białko jest niezbędne do budowy tkanek płodu, łożyska, powiększającej się macicy i gruczołów piersiowych, a także do wytwarzania białek zwiększającej swoją objętość matczynej krwi. Zapotrzebowanie na białko w czasie ciąży zwiększa się o 1/3. Niedobór białka w diecie ciężarnej może skutkować zahamowaniem wzrastania wewnątrzmacicznego płodu, a w niektórych przypadkach małą masą urodzeniową dziecka.

KWASY TŁUSZCZOWE N-3

Kwasy tłuszczowe n-3 mogą pochodzić z pokarmów roślinnych (kwas alfa-linolenowy) i z ryb morskich (kwas eikozapentaenowy – EPA, i dokozaheksaenowy – DHA). Kwas alfa-linolenowy ulega w organizmie człowieka przemianie do kwasów tłuszczowych o dłuższym łańcuchu, EPA i DHA. Te właśnie kwasy tłuszczowe są prekursorami eikozanoidów, hormonów tkankowych wykazujących dużą aktywność metaboliczną. Ponieważ jednak ich wytwarzanie z kwasu alfa-linolenowego jest zazwyczaj niewystarczające, konieczne jest spożywanie ryb morskich, będących głównym źródłem kwasów tłuszczowych EPA i DHA.

Kwasy tłuszczowe n-3 mają duże znaczenie podczas ciąży. Odgrywają ważną rolę w rozwoju mózgu i siatkówki płodu. Są szczególnie ważne w ostatnim trymestrze ciąży, kiedy następuje bardzo intensywny rozwój tych narządów. Wydaje się, że warunkują prawidłowy rozwój funkcji poznawczych u dziecka.

Spożywanie odpowiednich ilości kwasów tłuszczowych n-3 podczas ciąży może mieć także korzystny wpływ na masę urodzeniową dziecka i zapobiega porodowi przedwczesnemu. Potwierdził to przegląd 70 randomizowanych badań klinicznych (RCT), którymi objęto 19 927 kobiet. Wykazano, że większa podaż kwasów tłuszczowych n-3 wiązała się z mniejszym ryzykiem przedwczesnych porodów <37. tyg. ciąży o 11% (RR 0,89, 95% CI 0,81–0,97), a zwłaszcza bardzo wczesnych porodów – <34. tyg. ciąży – o 42% (RR 0,58, 95% CI 0,44–0,77), natomiast występowanie małej masy urodzeniowej było niższe o 10% (RR 0,90, 95% CI 0,82–0,99).

Odpowiednia podaż kwasów tłuszczowych n-3 prawdopodobnie zapobiega także cukrzycy ciężarnych poprzez zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę. Wydaje się także zmniejszać ryzyko wystąpienia u matki depresji poporodowej, a także u dziecka astmy oskrzelowej i alergii pokarmowej na jajka i orzeszki ziemne.

Należy podkreślić, że na niedobory kwasów tłuszczowych n-3 podczas ciąży narażone są szczególnie wieloródki, u których odstęp czasu między kolejnymi ciążami był krótki. Ciąża jest okresem zwiększonego zapotrzebowania na te kwasy tłuszczowe, potrzeba więc odpowiedniego czasu na odbudowę ich rezerw. Niedobory kwasów tłuszczowych n-3 utrzymują się jeszcze przez 6 mies. po porodzie.

Na niedobory kwasów n-3 narażone są również ciężarne wegetarianki, a zwłaszcza weganki. Spożywają one na ogół niewystarczające ilości kwasów tłuszczowych n-3 przy stosunkowo dużej ilości kwasów tłuszczowych n-6. Zaburzony stosunek kwasów n-6 do n-3 w pożywieniu pogłębia względny niedobór kwasów tłuszczowych n-3, ponieważ obie grupy tych kwasów konkurują o te same enzymy metabolizujące.

FOLIANY

Foliany są niezbędne do właściwego rozwoju płodu. Ich syntetyczną pochodną jest kwas foliowy. Witamina ta jest konieczna nie tylko do prawidłowej syntezy kwasów nukleinowych, lecz także do prawidłowego krwiotworzenia, zarówno u matki, jak i u rozwijającego się płodu. Podczas ciąży zapotrzebowanie na foliany zwiększa się o połowę.

Niedobór folianów w okresie poprzedzającym ciążę i w pierwszych jej tygodniach sprzyja powstawaniu wrodzonych wad cewy nerwowej płodu. Uzupełnianie niedoboru folianów poprzez stosowanie suplementów kwasu foliowego, zwłaszcza u kobiet, które już wcześniej urodziły dziecko z taką wadą, zmniejsza ryzyko jej wystąpienia o 58–100%.

Odpowiednie spożycie folianów podczas ciąży może również zmniejszyć ryzyko porodu przedwczesnego i małej masy urodzeniowej dziecka.

WITAMINA D

Witamina D jest niezbędna do prawidłowego kostnienia szkieletu rozwijającego się płodu. Wydaje się także, że jej niedobór u ciężarnej może nasilić ryzyko wystąpienia nadciśnieniowych stanów ciążowych i cukrzycy ciążowej.

Odpowiednią podaż witaminy D zapewnia w miesiącach letnich ekspozycja na słońce skóry twarzy, szyi, rąk i ramion (przez ok. pół godziny dziennie). Niestety, w okresie jesienno-zimowym wytwarzanie tej witaminy w skórze praktycznie nie zachodzi, dlatego konieczna jest suplementacja.

ANTYOKSYDANTY

Witaminy antyoksydacyjne, tj. witaminy E, C i beta-karoten, a także flawonoidy, stanowią ważny system ochrony przed działaniem wolnych rodników tlenowych, które powstają w toku przemian energetycznych. Ich nadmiar powoduje peroksydację lipidów oraz uszkodzenie białek i DNA, a w następstwie także struktur biologicznych organizmu. Odpowiednie wysycenie organizmu antyoksydantami łagodzi ryzyko wielu schorzeń przewlekłych. Wydaje się, że witaminy antyoksydacyjne podczas ciąży mogą do pewnego stopnia chronić przed stanem przedrzucawkowym oraz porodem przedwczesnym, a także przed astmą u dziecka.

WITAMINA A

Odpowiednie wysycenie organizmu kobiety ciężarnej witaminą A może zapobiec wystąpieniu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i upośledzenia wzrastania wewnątrzmacicznego płodu.

CHOLINA

Prawidłowy rozwój płodu wymaga podaży dużej ilości choliny. Wydaje się, że zwiększenie jej spożycia przez matkę korzystnie wpływa na funkcje poznawcze u dziecka.

WAPŃ

Odpowiednie spożycie wapnia przez ciężarną warunkuje prawidłową gęstość kostną u noworodka. Ponadto wydaje się zapobiegać wystąpieniu u matki nadciśnieniowych stanów ciążowych i porodu przedwczesnego. Korzystna rola wapnia w zapobieganiu porodom przedwczesnym i nadciśnieniu ciążowemu wynika prawdopodobnie z jego rozkurczowego działania na komórki mięśni gładkich macicy i tętnic.

ŻELAZO

Żelazo warunkuje prawidłową syntezę hemoglobiny, przez co zapobiega niedokrwistości, która u kobiet w wieku rozrodczym, a zwłaszcza ciężarnych, jest zjawiskiem częstym. Żelazo bierze także udział w procesach oddychania tkankowego oraz jest niezbędne do prawidłowego funkcjonowania mózgu.

Niedobór żelaza u ciężarnej może sprzyjać infekcji w drogach moczowych, zahamowaniu wewnątrzmacicznego rozwoju płodu oraz porodowi przedwczesnemu. Odpowiednie spożycie tego pierwiastka przez matkę warunkuje prawidłowe wytwarzanie krwi przez płód.

CYNK

Cynk jest ważnym pierwiastkiem w żywieniu kobiety ciężarnej. Wydaje się, że właściwa podaż cynku podczas ciąży odgrywa dużą rolę w zapobieganiu małej masie urodzeniowej dziecka i porodowi przedwczesnemu. Ponadto sugeruje się, że niedobór tego pierwiastka może nasilać ryzyko wad rozwojowych, ciąż przenoszonych, a ponadto nadciśnieniowych stanów ciążowych, odklejenia łożyska, opóźnionego lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, krwotoku w trakcie porodu, nieefektywnych skurczów macicy w czasie porodu i przedłużonego czasu trwania porodu.

Cynk wywiera również znaczący wpływ na prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego, a podczas ciąży na rozwój tego układu u płodu. Wyniki niektórych badań wykazały, że dzieci niedożywionych matek, którym podczas ciąży podawano preparaty cynku, cechowały się większą odpornością na infekcje układu pokarmowego i oddechowego niż dzieci matek, które nie przyjmowały takich preparatów.

JOD

Jod jest pierwiastkiem niezbędnym do prawidłowego wytwarzania hormonów tarczycy. Głęboki niedobór tego pierwiastka podczas ciąży może skutkować kretynizmem u dziecka, a ponadto wiąże się z nasilonym ryzykiem poronienia, martwego urodzenia, zwiększoną umieralnością okołoporodową i niemowlęcą. Należy podkreślić, że nawet niewielki niedobór jodu w diecie matki może niekorzystnie wpływać na funkcje poznawcze u dziecka.

Niektóre badania sugerują, że małe spożycie jodu przez matkę może zwiększyć u dziecka ryzyko ADHD i prawdopodobnie także zaburzeń ze spektrum autyzmu.

MAGNEZ

Wyniki szeregu badań sugerują, że odpowiednie spożycie magnezu we wczesnym okresie ciąży wiąże się z większą masą urodzeniową dziecka. Uzupełnianie niedoborów tego pierwiastka podczas ciąży może więc przyczynić się do zmniejszenia ryzyka małej masy urodzeniowej. Magnez wydaje się do pewnego stopnia chronić także przed rozwojem stanu przedrzucawkowego i przed porodem przedwczesnym.

PROGRAMOWANIE WEWNĄTRZMACICZNE

Jak wspomniano wcześniej, osoby urodzone zarówno z małą masą urodzeniową, jak i z makrosomią są w wieku dorosłym bardziej podatne na rozwój zaburzeń metabolicznych i chorób sercowo-naczyniowych niż osoby, których wzrastanie wewnątrzmaciczne nie było zaburzone. Zahamowanie rozwoju płodu może być spowodowane niedożywieniem matki, paleniem przez nią papierosów, przewlekłym stresem i zaburzeniami funkcji łożyska. Może być też powikłaniem stanu przedrzucawkowego i trudno poddającej się leczeniu cukrzycy typu 1. Z kolei makrosomia zazwyczaj stwierdzana jest u dzieci matek otyłych, z cukrzycą ciążową lub cukrzycą typu 2.

Zahamowanie rozwoju wewnątrzmacicznego może skutkować w późniejszym życiu opornością tkanek na insulinę oraz zmniejszoną masą i zaburzoną funkcją komórek beta trzustki, a co za tym idzie upośledzoną produkcją insuliny i nasilonym ryzykiem cukrzycy. Spowolnienie wzrastania płodu może wiązać się także ze zmniejszoną liczbą nefronów i zaburzoną funkcją nerek, zmniejszoną liczbą kardiomiocytów, upośledzoną funkcją śródbłonka tętnic, zaburzeniem aktywności osi hormonalnej podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz nieprawidłową regulacją apetytu, co może sprzyjać otyłości. Wszystkie te nieprawidłowości sprzyjają zespołowi metabolicznemu i chorobom sercowo-naczyniowym.

Do cech związanych z żywieniem matki, które mogą skutkować wymienionymi zaburzeniami u dziecka, należą przede wszystkim niedobory białkowo-energetyczne. Jednak opisywano również podobnie niekorzystny wpływ diety bogatobiałkowej niskoweglowodanowej, niedoborowego spożycia kwasów tłuszczowych n-3, zbyt niskiej podaży folianów, witamin A, D i B_12, a poza tym żelaza, cynku, magnezu i wapnia. Również nadmierne spożycie niektórych składników pokarmowych przez matkę może niekorzystnie wpływać na rozwój płodu i programowanie u niego zaburzeń metabolicznych. Należą do nich:

• zbyt duże spożycie tłuszczu, zwłaszcza nasyconych kwasów tłuszczowych,

• nadmierna podaż kwasów tłuszczowych n-6, sacharozy, fruktozy, sodu,

• wysoki indeks glikemiczny diety.

Szczególnie niekorzystnie wpływa stosowana przez matkę tzw. dieta śmieciowa, bogata w tłuszcz, cukier i sól, która programuje u dziecka apetyt na tego rodzaju żywność. Warto zwrócić uwagę, że nadmierne żywienie matki i wiążąca się z tym otyłość ma wpływ na nadmierny apetyt u dziecka, co w przyszłości może skutkować u niego otyłością i trudnościami w jej leczeniu.

Wyniki badań opublikowanych w ostatnich latach sugerują, że w programowaniu zaburzeń metabolicznych u dziecka duże znaczenie może mieć też nieprawidłowa mikrobiota jelitowa matki.

Za zjawisko programowania wewnątrzmacicznego odpowiedzialne są mechanizmy epigenetyczne. Należą do nich:

• metylacja DNA,

• modyfikacja białek histonowych (acetylacja, metylacja, fosforylacja, ubichinacja),

• działania niekodującego RNA.

Na drodze epigenetycznej dochodzi podczas życia wewnątrzłonowego do zmian ekspresji genów, które mogą przetrwać do wieku dorosłego i praktycznie na całe życie zwiększyć predyspozycję do rozwoju otyłości, insulinooporności, cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych i chorób sercowo-naczyniowych.

Piśmiennictwo:

1. Bolesta M., Szostak-Węgierek D.: Żywienie kobiety podczas ciąży. Cz. III. Używki i zakażenia pokarmowe. Żyw Człow Metab. 2009; 36: 665–670. 2. Bolesta M., Szostak--Węgierek D.: Żywienie kobiety podczas ciąży. Cz. I. Energia i makroskładniki. Żyw Człow Metab. 2009; 36: 648–655. 3. Bolesta M., Szostak-Węgierek D.: Żywienie kobiety podczas ciąży. Cz. II. Witaminy i składniki mineralne. Żyw Człow Metab. 2009; 36: 656–664. 4. Szostak-Węgierek D., Szamotulska K.: Fetal development and risk of cardiovascular diseases and diabetes type 2 in adult life. Med Wieku Rozw. 2011; 15(3,1): 203–215. 5. Fernandez-Twinn D.S., Constância M., Ozanne S.E.: Intergenerational epigenetic inheritance in models of developmental programming of adult disease. Semin Cell Dev Biol. 2015; 43: 85–95. 6. Garcia-Larsen V., Ierodiakonou D., Jarrold K. i wsp.: Diet during pregnancy and infancy and risk of allergic or autoimmune disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med. 2018; 15(2): e1002507. 7. Koletzko B., Godfrey K.M., Poston L. i wsp.: Early Nutrition Project Systematic Review Group. Nutrition During Pregnancy, Lactation and Early Childhood and its Implications for Maternal and Long-Term Child Health: The Early Nutrition Project Recommendations. Ann Nutr Metab. 2019; 74(2): 93–106. 8. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine.: Nutrition during pregnancy and lactation. Exploring new evidence: Proceedings of a workshop. The National Academies Press. Washington, DC 2020; https://doi.org/10.17226/25841. 9. Nielsen J.H., Haase T.N., Jaksch C. i wsp.: Impact of fetal and neonatal environment on beta cell function and development of diabetes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014; 93(11): 1109–1122. 10. Olsen S.F., Østerdal M.L., Salvig J.D. i wsp.: Fish oil intake compared with olive oil intake in late pregnancy and asthma in the offspring: 16 y of registry-based follow-up from a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2008; 88(1): 167–175. 11. Sutton E.F., Gilmore L.A., Dunger D.B. i wsp.: Developmental programming: State-of-the-science and future directions. Summary from a Pennington Biomedical symposium. Obesity (Silver Spring). 2016; 24(5): 1018–1026. 12. Szostak-Wegierek D. Intrauterine nutrition: long-term consequences for vascular health. Int J Womens Health. 2014; 11(6): 647–656. 13. Tarry-Adkins J.L., Ozanne S.E.: Mechanisms of early life programming: current knowledge and future directions. Am J Clin Nutr. 2011; 94(6): 1765S–1771S. 14. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Institute of Medicine of the National Academies. Rep Brief. 2009. 15. Williamson C.S.: Nutrition in pregnancy. Brit Nutr Found Nut Bull. 2006; 28–59. 16. Zohdi V., Lim K., Pearson J.T., Black M.J.: Developmental programming of cardiovascular disease following intrauterine growth restriction: findings utilising a rat model of maternal protein restriction. Nutrients. 2014; 7(1): 119–152.

2

Znaczenie prawidłowego żywienia kobiet podczas laktacji
Agnieszka Bzikowska-Jura

WSTĘP

Odpowiednie żywienie we wczesnym okresie życia ma wpływ na rozwój fizyczny i psychiczny dziecka. Pozwala w pełni wykorzystać wrodzony, genetycznie zaprogramowany potencjał wzrostowy. Zgodnie z teorią programowania metabolicznego ekspozycja na określone czynniki środowiskowe w tzw. krytycznych okresach życia (m.in. w okresie wczesnego rozwoju pre- i postnatalnego) może implikować trwałą modyfikację wybranych procesów metabolicznych. Do najczęściej wymienianych czynników wpływających na metabolizm człowieka należą czynniki żywieniowe, dlatego coraz powszechniej używa się określenia „programowanie żywieniowe”. Wśród czynników żywieniowych, mających potencjalny efekt programujący, wymienia się m.in.:

• białko,

• długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe (long-chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFA),

• pre- i probiotyki.

Podstawowym czynnikiem sprawczym, podejrzewanym o wywoływanie wielu niekorzystnych odległych skutków zdrowotnych jest żywienie niemowlęcia pokarmem innym niż mleko kobiece. Istnieją liczne dowody na to, że karmienie dziecka piersią w okresie niemowlęcym pozwala uniknąć lub zmniejszyć ryzyko występowania określonych schorzeń przewlekłych w późniejszych latach życia, również w okresie dorosłości. Dane z badań eksperymentalnych prowadzonych na modelach zwierzęcych, badań interwencyjnych, epidemiologicznych i obserwacyjnych potwierdzają prewencyjne działanie karmienia piersią w kontekście ryzyka rozwoju otyłości, cukrzycy typu 2, miażdżycy, osteoporozy, alergii oraz chorób infekcyjnych i nowotworowych. Zwraca się również uwagę na fakt, że karmienie piersią dłużej niż przez pierwsze 6 mż. dziecka zmniejsza o 50% ryzyko zachorowania kobiety na cukrzycę typu 2, niezależnie od stanu jej odżywienia i profilu metabolicznego sprzed okresu ciąży.

Karmienie piersią lub mlekiem matki stanowi złoty standard żywienia noworodków i niemowląt. Zgodnie ze stanowiskiem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci karmienie wyłącznie mlekiem matki powinno trwać do ukończenia 6. mż. dziecka i być kontynuowane w kolejnych miesiącach, przy jednoczesnym wprowadzaniu pokarmów uzupełniających. Pokarm kobiecy wytwarzany w wystarczających ilościach przez zdrową, prawidłowo odżywioną matkę w pełni zaspokaja zapotrzebowanie niemowląt na energię i wszystkie składniki odżywcze, zapewniając im jednocześnie optymalny rozwój w pierwszych miesiącach życia.

Szczególne właściwości pokarmu kobiecego sprawiły, że na przestrzeni lat przeprowadzono wiele badań, których celem była identyfikacja składników odżywczych i funkcjonalnych wchodzących w jego skład. Pierwsze doniesienia dotyczące związku między składem mleka ludzkiego a sposobem żywienia i stanem odżywienia kobiet karmiących piersią pochodzą z przełomu lat 70. i 80. ubiegłego wieku. W badaniach brytyjskich wykazano, że grubość fałdów skórno-tłuszczowych u kobiet karmiących piersią dodatnio korelowała z wartością energetyczną mleka kobiecego i zawartością w nim tłuszczu, natomiast inni autorzy zaobserwowali, że czynniki matczyne (stan odżywienia i sposób żywienia) nie wpływały na skład pokarmu ludzkiego.

Badania prowadzone w ostatnich latach wykazały, że mleko pochodzące od matek o nadmiernej masie ciała (BMI ≥25,0 kg/m^2) charakteryzuje się znacząco niższą zawartością białka i tłuszczu w porównaniu z mlekiem matek o prawidłowej masie ciała (BMI w przedziale 18,5–24,9 kg/m^2). Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że ocena stanu odżywienia na podstawie wskaźnika BMI może być niemiarodajna, gdyż zgodnie z formułą BMI do jego wyliczenia wykorzystywane są tylko dwie zmienne – masa ciała i wysokość osoby badanej. Nie uwzględnia się zatem proporcji między poszczególnymi składowymi ciała, dlatego kobieta, której ciało charakteryzuje się wysokim odsetkiem tkanki mięśniowej, może zostać błędnie sklasyfikowana jako osoba o nadmiernej masie ciała lub z otyłością.

Zapewnienie noworodkom i niemowlętom optymalnej podaży energii i składników odżywczych jest kluczowym elementem warunkującym ich prawidłowe wzrastanie i rozwój. Wiedza dotycząca roli żywienia w okresie laktacji oraz czynników wpływających na skład pokarmu kobiecego jest niezwykle ważna w aspekcie zdrowia matki i właściwości odżywczych mleka ludzkiego, a także w optymalizacji modelu żywienia niemowląt.

FIZJOLOGIA PROCESU LAKTACJI

Proces laktacji jest jednym z elementów cyklu rozrodczego kobiety, a jego kolejne etapy regulowane są na trzech poziomach: hormonalnym, neurohormonalnym i autokrynnym. Okresem przygotowawczym do prawidłowego przebiegu procesu laktacji jest ciąża, w czasie której w organizmie kobiety zachodzi szereg zmian, których celem jest przygotowanie gruczołów sutkowych do syntezy i produkcji mleka po porodzie. Laktację możemy podzielić na 4 fazy:

• mammogenezę,

• laktogenezę (I i II),

• laktację właściwą,

• inwolucję.

Mammogeneza dotyczy zmian, które związane są ze wzrostem i rozwojem tkanki gruczołowej. Przed okresem dojrzewania u dziewcząt występują pierwotne i wtórne kanaliki, które w okresie dojrzewania, głównie pod wpływem czynników hormonalnych, rozrastają się, proliferują i tworzą pęcherzyki wysłane dwoma warstwami nabłonka. W okresie ciąży dochodzi do rozrostu i przebudowy gruczołu piersiowego oraz różnicowania kanalików i pęcherzyków końcowych, a także przygotowania ich do sekrecji mleka. W pęcherzykach końcowych powstają laktocyty (komórki wydzielnicze) odpowiedzialne za produkcję mleka.

Inicjacja funkcji wydzielniczej i pełny rozwój gruczołu piersiowego w okresie ciąży i po porodzie określany jest laktogenezą. Laktogeneza I rozpoczyna się, gdy gruczoł sutkowy jest wystarczająco dojrzały do produkcji mleka, tj. od ok. 16. tyg. ciąży. U niektórych kobiet dojrzałość gruczołu piersiowego może prowadzić do pojawienia się niewielkiej ilości wydzieliny – siary, której wypływ w większych ilościach blokowany jest przez wysokie stężenie estrogenu i progesteronu we krwi przyszłej matki. Laktogeneza II rozpoczyna się ok. 3.–4. dnia po porodzie, kiedy pod wpływem spadku stężenia progesteronu dochodzi do zmian w nabłonku pęcherzyków i rozpoczyna się produkcja mleka.

Laktacja właściwa, nazywana również galaktopoezą, to czas, w którym następuje stabilizacja produkcji mleka. Pod wpływem ssania piersi przez dziecko dochodzi do zwiększonej produkcji prolaktyny w przednim płacie przysadki. Komórki wyścielające pęcherzyki w gruczołach piersiowych syntetyzują pod wpływem prolaktyny mleko, a następnie wydzielają je do światła pęcherzyków (odruch prolaktynowy). Mleko zgromadzone w piersi nie jest jednak od razu osiągalne. Ssanie jest bodźcem, który wyzwala również wydzielanie oksytocyny z tylnego płata przysadki (odruch oksytocynowy). Oksytocyna naczyniami krwionośnymi dociera do gruczołu piersiowego, gdzie powoduje skurcz komórek mioepitelialnych oplatających pęcherzyki i przewody mleczne, co skutkuje wypływem mleka. Oprócz odruchów prolaktynowego i oksytocynowego, w regulacji procesu laktacji biorą udział mechanizmy autokrynne umożliwiające regulowanie produkcji pokarmu, zależnie od stopnia opróżnienia lub przepełnienia gruczołu sutkowego.

Ostatnim etapem procesu laktacji jest inwolucja, która rozpoczyna się z chwilą zaprzestania regularnego opróżniania piersi. Przedłużający się zastój mleka w pęcherzykach i przewodach mlecznych, z jednoczesnym brakiem powstawania odruchów prolaktynowego i oksytocynowego, prowadzi do apoptozy komórek nabłonka gruczołowego i całkowitego zahamowania procesu laktacji.

SKŁAD MLEKA KOBIECEGO

Mleko kobiece jest roztworem koloidalnym, zawierającym wszystkie niezbędne składniki odżywcze, w proporcjach umożliwiających ich optymalne wykorzystanie, a także inne związki biologicznie czynne, konieczne do prawidłowego wzrastania oraz rozwoju noworodka i niemowlęcia. Ze względu na etap laktacji wyróżniamy:

• siarę – produkowaną w 1. tyg. karmienia piersią,

• mleko przejściowe – wytwarzane w 2.–3. tyg. laktacji,

• mleko dojrzałe – produkowane od 3.–4. tyg. laktacji.

Ilość produkowanej siary jest zróżnicowana i zależy przede wszystkim od liczby karmień, średnio jest to 100 ml/dobę (2–20 ml na jedno karmienie). W porównaniu z mlekiem dojrzałym siara zawiera mniej tłuszczu i laktozy, a więcej białka, sodu, potasu, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, laktoferyny i immunoglobulin. Wartość energetyczna siary wynosi ok. 67 kcal/100 ml. W mleku przejściowym mniejsze jest stężenie białka ogółem, immunoglobulin oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, natomiast większe jest stężenie laktozy, tłuszczu i witamin rozpuszczalnych w wodzie. Produkowane od 3.–4. tyg. laktacji mleko dojrzałe w 87% składa się z wody, a jego średnia wartość energetyczna wynosi 75 kcal/100 ml. Stężenie wybranych składników odżywczych w siarze i dojrzałym mleku kobiecym przedstawiono w tabeli 2.1.

Tabela 2.1. Stężenie wybranych składników odżywczych występujących w siarze i dojrzałym mleku kobiecym^1

Składnik odżywczy

Siara^2

Mleko dojrzałe^2

Makroskładniki

Białko całkowite (g)

Kazeina (g)

α- laktoalbumina (g)

sIgA^3 (g)

Laktoferyna (g)

2,3

0,14

0,22

0,36

0,33

0,9

0,19

0,16

0,14

0,17

Tłuszcz całkowity (g)

2,9

4,2

Laktoza (g)

5,3

7,3

Kwasy tłuszczowe (% całkowitej zawartości kwasów tłuszczowych)

Kwas palmitynowy (C16:0)

26,2

21,0

Kwas oleinowy (C18:1 n-9)

36,6

35,5

Kwa linolowy (C18:2 n-6)

6,8

7,2

Witaminy rozpuszczalne w wodzie

Tiamina (mg)

0,15

0,21

Ryboflawina (mg)

0,25

0,35

Niacyna (mg)

0,75

1,5

Kwas foliowy (µg)

–

8,5

Pirydoksyna (mg)

0,12

0,93

Biotyna (mg)

0,001

0,006

Kobalamina (µg)

0,2

0,026

Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach

Witamina A (µg)

89

67

Witamina D (µg)

–

0,05

Witamina E (mg)

12,8

3,2

Witamina K (µg)

0,23

0,21

Składniki mineralne

Wapń (mg)

23

28

Fosfor (mg)

14

15

Magnez (mg)

3,4

3

Sód (mg)

48

18

Potas (mg)

74

58

Żelazo (mg)

0,45

0,4

Jod (µg)

12

11

Cynk (mg)

5,4

1,2

1 Opracowanie własne na podstawie: [12].
2 Stężenie wybranych składników zawartych w 100 ml siary/dojrzałego mleka kobiecego.
3 sIgA – wydzielnicza immunoglobulina A (secretory immunoglobulin A).
– Brak danych.

Wartość energetyczna i odżywcza mleka kobiecego jest cechą osobniczą i zależy od wielu czynników, do których zaliczamy m.in. czynniki fizjologiczne, czynniki związane z matką i czynniki związane z dzieckiem (ryc. 2.1). Wpływ czynników fizjologicznych na skład pokarmu kobiecego jest najlepiej udokumentowany. Zależność między składem mleka kobiecego a pozostałymi czynnikami, do których zaliczamy m.in. sposób żywienia i stan odżywienia kobiety karmiącej, jest niejednoznaczna i wymaga dalszych analiz. Wyniki licznych badań wskazują jednak, że zawartość w diecie matki kwasów tłuszczowych z rodziny omega-3 (kwasu eikozapentaenowego – EPA i dokozaheksaenowego – DHA) dodatnio koreluje z ich zawartością w produkowanym przez nią pokarmie. Jest to niezwykle istotna zależność, ponieważ kwasy tłuszczowe z rodziny omega-3, w tym przede wszystkim DHA, wchodzą w skład siatkówki oka i błony komórek mózgowych, warunkując prawidłowy rozwój wzroku i mózgu u dziecka.

Rycina 2.1. Czynniki wpływające na skład mleka kobiecego (opracowanie własne)

SPOSÓB ŻYWIENIA I STAN ODŻYWIENIA KOBIET W OKRESIE LAKTACJI

Sposób żywienia kobiet karmiących piersią determinuje stan zdrowia matki, prawidłowy przebieg procesu laktacji i może wpływać na wartość odżywczą mleka kobiecego. Prawidłowe żywienie podczas laktacji powinno uwzględniać pokrycie zwiększonego zapotrzebowania na energię, makroskładniki, witaminy i składniki mineralne, a także zapobiegać odwodnieniu poprzez spożywanie odpowiedniej ilości i jakości płynów. Bardzo ważna jest zarówno ilość dostarczanych składników pokarmowych, jak i ich jakość oraz wzajemne proporcje, zapewniające ich maksymalne wykorzystanie. Szczególną uwagę należy zwrócić także na jakość zdrowotną spożywanej żywności, aby nie dopuścić do zatrucia pokarmowego, zakażenia lub narażenia na substancje szkodliwe, które mogą przechodzić do pokarmu kobiecego i negatywnie wpływać na stan zdrowia dziecka.

Bieżąca ocena stanu odżywienia kobiety karmiącej piersią pozwala na wczesne wykrycie niedoboru lub nadmiaru masy ciała, co może prowadzić do zaburzenia procesu laktacji. W badaniu prowadzonym w czasie II wojny światowej wykazano, że niedożywione matki produkowały mniejszą ilość pokarmu, jednak nie stwierdzono, aby stan odżywienia wpływał na całkowity czas trwania laktacji. Warto zwrócić również uwagę na fakt, że ilość produkowanego mleka może zmniejszyć się w wyniku znacznego odwodnienia, do którego dochodzi w wyniku utraty 10% całkowitej objętości krwi.

Gwałtowna redukcja masy ciała w trakcie laktacji nie jest zalecana, dlatego w ocenie aktualnego stanu odżywienia kobiety karmiącej piersią pomocna może być interpretacja ubytku masy ciała w trakcie kolejnych tygodni trwania laktacji. Kobieta karmiąca piersią traci ok. 0,6–0,8 kg/mies. w czasie pierwszych 4–6 mies. po porodzie. Kobiety, które w drugim półroczu życia dziecka kontynuują karmienie piersią, wprowadzając jednocześnie pokarmy uzupełniające, nadal stopniowo redukują masę ciała, lecz jest to proces wolniejszy. Sugeruje się, że osiągnięcie masy ciała sprzed okresu ciąży może trwać ok. 12 mies.

Piśmiennictwo:

1. Bachour P., Yafawi R., Jaber F. i wsp.: Effects of smoking, mother’s age, body mass index, and parity number on lipid, protein and secretory Immunoglobulin A concentrations of human milk. Breastfeed Med. 2012; 3: 179–188. 2. Barker D.J., Bagby S.P., Hanson M.A.: Mechanisms of disease: in utero programming in the pathogenesis of hypertension. Nat Clin Pract Nephrol. 2006; 2: 700–707. 3. Borszewska-Kornacka M.K., Rachtan-Janicka J., Wesołowska A. i wsp.: Stanowisko Grupy Ekspertów w sprawie zaleceń żywieniowych dla kobiet w okresie laktacji. Stand Med Pediatr. 2013; 10: 265–279. 4. Brown K.H., Akhtar N.A., Robertson A.D. i wsp.: Lactational capacity of marginally nourished mothers: relationships between maternal nutritional status and quantity and proximate composition of milk. Paediatrics. 1986; 78: 909–919. 5. Butte N.F., Garza C., Stuff J.E. i wsp.: Effect of maternal diet and body composition on lactational performance. Am J Clin Nutr. 1984; 39: 296–306. 6. Bzikowska-Jura A., Czerwonogrodzka-Senczyna A., Olędzka G. i wsp.: Maternal Nutrition and Body Composition During Breastfeeding: Association with Human Milk Composition. Nutrients. 2018; 10: 1379. 7. Domellöf M., Braegger C., Campoy C. i wsp.: ESPGHAN Committee on Nutrition. Iron requirements of infants and toddlers. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58: 119–129. 8. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA), Scientific Opinion on Dietary Reference Values for Energy. EFSA Journal. 2013; 11(1): 3005. 9. Horta B.L., Loret de Mola C., Victora C.G.: Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015; 104: 30–37. 10. Jarosz M., Rychlik E., Stoś K., Charzewska J. (red.): Normy żywienia dla populacji Polski i ich zastosowanie. NIZP-PZH, Warszawa 2020. 11. Kent J.C., Prime D.K., Garbin C.P.: Principles for maintaining or increasing breast milk production. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012; 41: 114–121. 12. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Nutrition During Pregnancy and Lactation. Exploring New Evidence: Proceedings of a Workshop. The National Academies Press, Washington, DC 2020. 13. Neville M.C., McFadden T.B., Forsyth I.: Hormonal regulation of mammary differentiation and milk secretion. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2002; 7(1): 49–66. 14. Pang W.W., Hartmann P.E.: Initiation of human lactation: secretory differentiation and secretory activation. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2007; 12(4): 211–221. 15. Quinn E.A., Lergado F.E., Power M. i wsp.: Predictors of breast milk macronutrient composition in Filipino Mothers. Am J Hum Biol. 2012; 24(4): 533–540. 16. Soliman S.M., Soliman A.M., Bakr M.S.: Relationships between maternal nutritional status, quantity and composition of breast milk in Egypt. AJAST. 2014; 2: 59–64. 17. Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Stand Med Pediatr. 2014; 11: 321–338. 18. Truchet S., Honvo-Houéto E.: Physiology of milk secretion. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2017; 31(4): 367–384.