© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. o zdr. Izabella Uchmanowicz

prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Magdalena Majewska

Korekta: Zespół

Producent: Anna Paziewska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN: Michał Latusek

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2022r. (wyd. I)
Warszawa 2022

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22506-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2022.016

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Michał Czapla

Dietetyk, ratownik medyczny, specjalista promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Doktor nauk o zdrowiu, adiunkt w Katedrze Ratownictwa Medycznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu oraz dietetyk w Instytucie Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu. Członek Group of Research in Care (GRUPAC – Faculty of Nursing, University of La Rioja, Spain). Autor publikacji naukowych. Recenzent w międzynarodowych czasopismach naukowych.

Członek wielu towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia, Heart Failure Assosiation, Accute Cardiovascular Care Association, European Association of Preventive Cardiology, Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professional. Członek zarządu sekcji Pielęgniarstwa i Techniki Medycznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (kadencja 2021–2023).

Piotr Jankowski

Specjalista w dziedzinie kardiologii i chorób wewnętrznych, profesor i kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Członek wielu towarzystw naukowych, sekretarz (2017–2019) oraz członek Zarządu Głównego (2011–2015) Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, przewodniczący Komisji Promocji Zdrowia (2011–2017 oraz od 2021), przewodniczący Zarządu Sekcji Epidemiologii i Prewencji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2009–2011), członek Zarządu Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego (od 2011 r.), przewodniczący Rady Fundacji Zdrowia Publicznego (od 2018 r.). Łączy pracę naukową w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Warszawie oraz kliniczną w Szpitalu im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie z działalnością w Polskim Towarzystwie Kardiologicznym i różnych gremiach doradczych zajmujących się epidemiologią, profilaktyką i leczeniem chorób układu krążenia.

Autor ponad 400 publikacji i doniesień naukowych. Laureat wielu nagród naukowych (m.in.: Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, European Society of Hypertension, Ministra Zdrowia, Fundacji „Promocja Zdrowia”, „Milowy krok w leczeniu zawału serca”, „Honoris Gratia”), laureat wyróżnienia „Złoty Skalpel 2017”, „Osobowość Roku Polski 2019” oraz „Promotor Wiedzy 2022”, wielokrotnie wymieniany jako jedna ze stu najbardziej wpływowych osób w polskiej medycynie i systemie ochrony zdrowia. Członek rad naukowych oraz recenzent kilkunastu czasopism o charakterze międzynarodowym, organizator wielu konferencji i kongresów międzynarodowych, w tym kongresów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz cyklu konferencji naukowych „Kardiologia Prewencyjna”, pomysłodawca i organizator corocznego Porannego Biegu po Plantach Krakowskich. Jako pierwszy w Polsce uzyskał Accreditation in Intensive and Acute Cardiac Care.

Autorzy

dr hab. n. med. Marcin Barylski, FESC

Klinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów

lek. Alicja Baska

Zakład Medycyny Stylu Życia

Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego;

Polskie Towarzystwo Medycyny Stylu Życia

dr n. o zdr. Anna Brończyk-Puzoń

Śląskie Centrum Rehabilitacji i Prewencji

Centrum Szkoleń Dietetyki Klinicznej

mgr Mikołaj Choroszyński

Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie

Centrum Szkoleń Dietetyki Klinicznej

dr n. o zdr. Michał Czapla

Pracownia Medycyny Eksperymentalnej i Innowacyjnych Technologii

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu;

Instytut Chorób Serca

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu;

Group of Research in Care GRUPAC, Department of Nursing, University of La Rioja, Logroño, Spain

dr n. o zdr. Marta Dąbrowska-Bender

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Felińczak

Zakład Pielęgniarstwa Rodzinnego i Pediatrycznego

Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;

Poradnia Dietetyczna NutriTeam we Wrocławiu

dr n. o zdr. Ada Holak

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wyższa Szkoła Rehabilitacji w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;

Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia w Szkole Zdrowia Publicznego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Anna Jeznach-Steinhagen

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Poradnia Diabetologiczna

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

dr Piotr Karniej

Wyższa Szkoła Bankowa we Wrocławiu;

Group of Research in Care GRUPAC, Department of Nursing, University of La Rioja, Logroño, Spain

mgr Iwona Kibil

Prywatna praktyka dietetyczna online Wegecentrum

wegecentrum.pl

prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

mgr Adrian Kwaśny

Instytut Dietetyki

Wyższa Szkoła Biznesu i Nauk o Zdrowiu w Łodzi

dr n. o zdr. Magdalena Lisiak

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego

Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu;

Instytut Chorób Serca

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Katarzyna Łokieć

Zakład Propedeutyki Chorób Cywilizacyjnych

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Magdalena Maciejewska-Cebulak

Wydział Zdrowia

Wyższa Szkoła Bankowa w Gdańsku

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Natalia Mogiłko

EMC Instytut Medyczny SA

Szpital Zdrowie w Kwidzynie

dr n. farm. Magdalena Obrzut

doktorhashi.pl

dr inż. Katarzyna Okręglicka

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Joanna Popiołek-Kalisz

Zakład Bioanalityki, Katedra Dietetyki i Bioanalityki

Uniwersytet Medyczny w Lublinie;

Oddział Kardiologii

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Lublinie

dr hab. n. med. i n. o zdr. Karolina Skonieczna-Żydecka

Samodzielna Pracownia Badań Biochemicznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

mgr Małgorzata Słoma-Krześlak

Poradnia Zaburzeń Metabolicznych i Leczenia Otyłości NZOZ „Twoje Zdrowie” w Sosnowcu

Katedra i Zakład Podstawowych Nauk Medycznych

Wydział Nauk o Zdrowiu w Bytomiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Ewa Stachowska

Zakład Żywienia Człowieka i Metabolimiki

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. o kult. fiz. Magdalena Superson

Wyższa Szkoła Bankowa we Wrocławiu

dr n. med. Anna Ścibisz

Zakład Kardiologii

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

dr n. med. Daniel Śliż

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Klaudia Wiśniewska

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Marta Wleklik

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego

Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu;

Instytut Chorób Serca

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr hab. Dariusz Włodarek, prof. SGGW

Katedra Dietetyki

Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

Przedmowa

Choroby układu krążenia (ChUK) są dla współczesnego świata ważnym wyzwaniem zdrowotnym. Są najczęstszą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Badania realizowane w ostatnich latach wskazują na stopniowe zwiększanie się liczby osób z chorobami serca i naczyń. Niezdrowy tryb życia współczesnego człowieka jest główną przyczyną występowania ChUK. Upowszechnia się pogląd, że opieka nad pacjentami z ChUK powinna stanowić obiekt zainteresowania interdyscyplinarnych zespołów profesjonalistów medycznych, a nie wyłącznie lekarzy kardiologów. Szerokie korzystanie z kompetencji tych osób prowadzi do zmiany stylu życia pacjentów, w tym nawyków żywieniowych, poprawia jakość leczenia schorzeń towarzyszących, a przez koordynację działań ułatwia pacjentom powrót do zdrowia.

Oddajemy do rąk Czytelników książkę, która jako jedna z pierwszych na polskim rynku wydawniczym kompleksowo traktuje o żywieniu osób z chorobami serca i naczyń. Studenci kierunków medycznych nie dysponowali dotąd podręcznikiem, w którym mogliby odnaleźć rzetelną i aktualną wiedzę, przygotowującą ich do pełnienia zupełnie nowej funkcji: doradcy w procesie zdrowienia pacjentów z chorobami serca z wykorzystaniem dietoterapii. Co w tej książce wydaje się wyjątkowo donośne i dotychczas w innych publikacjach rzadko akcentowane, to definiowanie doradcy nie przez pryzmat wykonywanego przez niego zawodu (lekarza, dietetyka, pielęgniarki/pielęgniarza), ale z punktu widzenia jego kompetencji i możliwości wpływania na zmianę postaw zdrowotnych pacjenta oraz jego rodziny. To ważna zmiana paradygmatu, która w opiece nad pacjentem z jednej strony docenia innych niż lekarze profesjonalistów medycznych, a z drugiej strony oddaje do współpracy lekarzom opiekującym się chorymi kompetentny zespół osób. Dzięki temu współpraca może mieć charakter partnerski, a działania lekarza mogą być skuteczniejsze.

W książce poruszono wiele ważnych zagadnień, w tym zaprezentowano najbardziej wartościowe diety zalecane pacjentom z ChUK. Opisano postępowanie u pacjentów z dyslipidemią, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i innymi stanami zdrowotnymi. Ważnymi rozdziałami są m.in. te dotyczące postępowania z pacjentami w podeszłym wieku, dziećmi, chorymi po przeszczepie serca, a także omawiające zagadnienia związane z żywieniem osób w stanach niedożywienia. Osobną, ale nie mniej ważną częścią książki są rozdziały poświęcone farmakoterapii i stosowaniu suplementów diety, jak również psychologicznym aspektom dietetyki w kontekście potrzeby kompleksowej, skoordynowanej opieki nad pacjentami z ChUK. Wyrażamy nadzieję, że wspomniane rozdziały okażą się wartościowe zarówno dla specjalistów, jak i dla adeptów nauk medycznych, którzy poszukują wiarygodnej wiedzy uznanych ekspertów w tej dziedzinie.

Ze względu na dynamiczne zmiany cywilizacyjne, powszechne spożywanie wysokoprzetworzonych produktów żywnościowych i ciągłe życie w pośpiechu, szczegółowe omówienie wspomnianych zagadnień wydało się nam ważne i interesujące dla Czytelników. Warto zaznaczyć, że autorzy to w większości osoby o uznanym dorobku naukowym i zawodowym, którzy swoje kompetencje stale rozwijają w krajowych i zagranicznych ośrodkach kliniczno-badawczych. Zespół autorski, złożony z wybitnych specjalistów z różnych dziedzin – dietetyki, psychodietetyki, pielęgniarstwa, farmacji i medycyny – będących autorytetami w swoich dziedzinach, daje gwarancję rzetelnego podejścia do omawianych zagadnień. Zapewnia także wysoki poziom merytoryczny prezentowanych poglądów i rekomendacji. Połączenie szerokiej wiedzy z doświadczeniem klinicznym autorów gwarantuje Czytelnikom wysoką jakość podręcznika. Mamy nadzieję, że przedstawione informacje, porady i rekomendacje okażą się wartościowe dla naszych Czytelników i będą wykorzystywane w codziennej pracy.

Serdecznie zapraszamy do lektury.

Michał Czapla i Piotr Jankowski

Słowo wstępne Profesor Izabelli Uchmanowicz

Z dużym zainteresowaniem przeczytałam książkę doktora Michała Czapli i profesora Piotra Jankowskiego.

Żywienie w chorobach serca to pozycja, jakiej brakowało na polskim rynku. Do tej pory wiedzę dotyczącą żywienia w chorobach sercowo-naczyniowych czerpaliśmy z wytycznych krajowych lub europejskich, które jednak tylko zaznaczały konieczność prawidłowego żywienia w chorobach serca.

Monografia, która powstała, w sposób szczegółowy omawia zagadnienia żywieniowe dotyczące chorych kardiologicznych. W rezultacie, jak Autorzy sugerują, może być drogowskazem oraz cennym uzupełnieniem pozycji literaturowych wymaganych w sylabusach przedmiotów na kierunkach nie tylko medycznych czy dietetycznych. Przedstawioną mi do recenzji monografię oceniam wysoko, a za szczególnie ważne uważam omówienie zasad żywienia w różnych populacjach pacjentów, w tym z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą czy niewydolnością serca.

Wszystkie informacje zawarte w monografii są istotne, podane w sposób ciekawy, zachęcający do zgłębiania tajników żywienia w chorobach serca.

Gratuluję Autorom bardzo dobrej pozycji, wyczekiwanej na polskim rynku wydawniczym.

Prof. dr hab. Izabella Uchmanowicz

Przewodnicząca Rady Dyscypliny Nauki o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Słowo wstępne Profesora Krzysztofa J. Filipiaka

Zawód lekarza uprawiam od ćwierć wieku, certyfikowanym kardiologiem jestem od lat 15. Z perspektywy profesora medycyny i wieloletniego członka egzaminacyjnych komisji specjalizacyjnych w dziedzinie kardiologii oraz interny wiem, że o ile zdający egzamin przyszły kardiolog/internista bez problemu wymienia wytyczne, leki, zasady postępowania farmakologicznego i zabiegowego, ma już większe problemy z opisem tego, co kryje się pod hasłem „dieta DASH” czy „dieta śródziemnomorska”, a jego wiedza kończy się często na oliwie z oliwek, kieliszku czerwonego wina, rybach, dużej ilości warzyw i owoców. Reszta jest milczeniem, cytując Szekspira.

Książka o żywieniu w chorobach serca jest więc potrzebna nie tylko zainteresowanym, wyedukowanym pacjentom, ich rodzinom, bliskim, ale przede wszystkim profesjonalistom medycznym. Celowo piszę „profesjonalistom medycznym”, bowiem nie jest przypadkiem, że to właśnie dr Michał Czapla – doktor nauk o zdrowiu, dietetyk, ratownik medyczny, influencer w mediach społecznościowych, obserwowany przez tysiące followersów, stoi za tym przedsięwzięciem. Wsparty przez grono niezwykle kompetentnych lekarzy kardiologów i internistów, dietetyków, pielęgniarzy, ratowników medycznych, diabetologów, pediatrów, farmaceutów, biochemików, specjalistów zdrowia publicznego, przedstawia nam bardzo obszerną i przemyślaną pozycję książkową, współredagowaną przez eksperta kardiologii prewencyjnej i epidemiologii – prof. Piotra Jankowskiego. Ten wrocławsko-warszawski duet redaktorski wypadł wspaniale.

Powstała klasyczna, dobrze skonstruowana monografia, w sposób kompleksowy omawiająca zagadnienia żywienia w chorobach serca. Co prawda współredaktorzy sugerują we wstępie, że może służyć za podręcznik dla studentów wielu kierunków medycznych, wydaje mi się jednak, że powinna być obowiązkowa również dla lekarzy przygotowujących się do egzaminów specjalizacyjnych w kardiologii, internie, pediatrii czy medycynie rodzinnej. To nie powinno być kolejne dzieło skierowane do zamkniętego kręgu wyznawców „medycyny stylu życia” czy „specjalistów od chorób cywilizacyjnych”. Na pewno przyda się też w każdym gabinecie profesjonalisty medycznego innego niż lekarz, co zdają się sugerować redaktorzy, włączając do niej nawet rozdział o pierwszej pomocy w gabinecie dietetyka.

Wysoko doceniam wszystkie rozdziały tej monografii, ale w sposób szczególny te, których próżno szukać w innych podręcznikach medycznych. Są to m.in.: przegląd światowych wytycznych dietoprofilaktycznych (czy spożywacie codziennie 30 g niesolonych orzechów? co najmniej 400 g warzyw i owoców codziennie?), rozdział o wpływie mikrobioty jelitowej na choroby serca (czy wiemy, że błonnik korzystnie wpływa na liczebność bakterii produkujących metabolity o charakterze prozdrowotnym?), uwagi o realizacji diety śródziemnomorskiej w warunkach polskich (lokalne i sezonowe produkty, rola oleju rzepakowego), jak i bardzo racjonalne spojrzenie na diety wegańskie czy wegetariańskie.

Bardzo cenne są rozdziały poświęcone zasadom żywienia w największych populacyjnie grupach pacjentów: 18 milionach Polaków z hipercholesterolemią, 11 milionach z nadciśnieniem tętniczym, 7 milionach osób z otyłością, w 4,5-milionowej grupie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, 3-milionowej populacji pacjentów z cukrzycą, 1,2-milionowej pacjentów z niewydolnością serca. Chociażby te, przetoczone przeze mnie liczby, świadczą jak ważna jest to monografia i ilu potencjalnych odbiorców ma książka.

W monografii znajdziemy też uwagi o żywieniu w innych, mniej licznych grupach, którym nie poświęcaliśmy do tej pory tak dużo uwagi w zakresie żywienia, jak przykładowo corocznie powiększającej się w Polsce o około 150 osób grupie z przeszczepionym sercem, niedoszacowanej grupie – być może nawet naszych 10% seniorów – z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego czy zaniedbanej grupie pacjentów z kacheksją – niedożywieniem, a nawet dzieciom z chorobami serca. Trudna szukać na polskim rynku wydawniczym tak wszechstronnej monografii. Bardzo ważny jest też rozdział dotyczący suplementów diety stosowanych w chorobach serca, interakcji leków i suplementów z żywnością.

Wszystko czyta się znakomicie, a książka uznana być może za jedną z najważniejszych pozycji na rynku medycznym w Polsce. Jeszcze raz gratuluję wszystkim Autorom i Redaktorom tej pozycji podręcznikowej.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak

Rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Bezpłatny fragment

Autorzy

Przedmowa

Słowo wstępne Profesor Izabelli Uchmanowicz

Słowo wstępne Profesora Krzysztofa J. Filipiaka

1. Choroby układu krążenia problemem zdrowia publicznego - Piotr Karniej

2. Czynniki ryzyka chorób serca - Piotr Jankowski

3. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego - Piotr Jankowski

4. Dietoprofilaktyka chorób serca. Przegląd światowych wytycznych - Joanna Popiołek-Kalisz

5. Wpływ mikrobioty jelitowej na choroby serca - Karolina Skonieczna-Żydecka, Ewa Stachowska

6. Wybrane modele żywienia stosowane w chorobach serca

Dieta śródziemnomorska - Katarzyna Łokieć

Dieta DASH - Katarzyna Łokieć

Diety wegetariańskie - Iwona Kibil

7. Postępowanie żywieniowe w dyslipidemii - Adrian Kwaśny

8. Postępowanie żywieniowe w nadciśnieniu tętniczym - Anna Brończyk-Puzoń

9. Postępowanie żywieniowe w niewydolności serca - Michał Czapla

10. Żywienie po przeszczepie serca - Marta Dąbrowska-Bender

11. Dietoterapia otyłości - Klaudia Wiśniewska, Katarzyna Okręglicka

12. Farmakologiczne i zabiegowe leczenie otyłości - Anna Ścibisz

13. Żywienie pacjentów ze współistniejącymi jednostkami chorobowymi

Przewlekła choroba nerek w okresie leczenia zachowawczego - Anna Felińczak

Hiperurykemia i dna moczanowa - Anna Felińczak

Insulinooporność i cukrzyca typu 2 - Małgorzata Słoma-Krześlak

Cukrzyca typu 1 - Anna Jeznach-Steinhagen

14. Postępowanie dietetyczne w niedożywieniu - Natalia Mogiłko, Michał Czapla

15. Żywienie osób starszych z chorobami serca - Dariusz Włodarek

16. Żywienie dzieci z chorobami serca - Janusz Książyk

17. Suplementy diety stosowane w chorobach serca - Marcin Barylski, Artur Mamcarz

18. Interakcja leków i suplementów diety z żywnością - Magdalena Obrzut

19. Wybrane produkty spożywcze i ich wpływ na choroby serca - Magdalena Maciejewska-Cebulak

20. Analiza składu ciała u pacjentów z chorobami serca – aspekty praktyczne - Magdalena Superson

21. Psychologia zmiany nawyków żywieniowych - Mikołaj Choroszyński

22. Samoopieka pacjenta z chorobami serca - Marta Wleklik

23. Opieka koordynowana nad pacjentem z chorobami serca - Magdalena Lisiak, Piotr Karniej

24. Medycyna stylu życia w chorobach serca - Alicja Baska, Daniel Śliż

25. Pierwsza pomoc w gabinecie dietetyka - Ada Holak, Michał Czapla

1

Choroby układu krążenia problemem zdrowia publicznego

Piotr Karniej

Wstęp

Choroby układu krążenia (ChUK) od wielu lat stanowią ważny problem epidemiologiczny zarówno w Polsce, jak i w Europie, są bowiem główną przyczyną wszystkich zgonów, wyprzedzając w tym rankingu choroby nowotworowe. Na podstawie raportu Health at Glance Europe 2020 wiemy, że ChUK były odpowiedziane za 37% przypadków zgonów w Europie, podczas gdy choroby nowotworowe za 26% przypadków. O ile w 1960 r. były one odpowiedzialne za mniej niż jedną czwartą (23,4%) wszystkich zgonów, to już 30 lat później, w 1991 r., były przyczyną ponad połowy zgonów (52,7%). Od tego czasu udział zgonów z powodu ChUK w ogólnej liczbie zgonów powoli zmniejsza się i w 2014 r. z tej przyczyny zmarło w Polsce 169 735 osób (441/100 tys. osób). Były one zatem odpowiedzialne za 45,1% ogółu zgonów Polaków: 40,3% wśród mężczyzn i 50,3% wśród kobiet. Odsetek zgonów z powodu ChUK jest w Polsce znacznie większy od przeciętnego dla 28 krajów Unii Europejskiej (UE28) – 38,1% – ale równocześnie jest mniejszy niż w większości krajów postsocjalistycznych. Żeby dobrze zrozumieć sytuację epidemiologiczną ChUK w Polsce, należy poddać analizie trendy umieralności z ich powodu w dłuższej perspektywie czasowej. Na początku lat 70. XX wieku standaryzowane współczynniki umieralności z powodu ChUK u ogółu mieszkańców Polski, jak i umieralności przedwczesnej (osób przed 65. rokiem życia) i średnie dla 15 krajów Unii Europejskiej (UE15; 15 krajów tworzących Unię Europejską przed akcesją nowych członków w 2004 r.) były na podobnym poziomie zarówno w przypadku mężczyzn, jak i kobiet. O ile jednak współczynniki dla UE15 już od połowy lat 70. XX wieku mają wyraźny trend spadkowy w kolejnych latach, o tyle współczynniki dla Polski miały wśród mężczyzn trend rosnący do roku 1991, a wśród kobiet do połowy lat 80. XX wieku. Poprawa sytuacji w Polsce po roku 1991 i szybkie tempo spadku współczynników umieralności z powodu ChUK uległo spowolnieniu po 2002 r. Jest ono obecnie niewiele szybsze niż średnie tempo spadku dla krajów UE15, co oznacza, że tylko w niewielkim stopniu zmniejsza się bezwzględna różnica, jaka dzieli poziom przedwczesnej umieralności w Polsce od przeciętnego dla krajów UE15 i UE28 – różnica względna ulega powiększeniu.

Gdyby spojrzeć na to zjawisko w kontekście międzynarodowym, europejskim, można dostrzec pewną zależność, w której istnieją kraje o znacznie mniejszym współczynniku śmiertelności z powodu ChUK, a to znaczy, że lepiej radzą sobie w swojej populacji z działaniami profilaktycznymi na rzecz zdrowego stylu życia, racjonalnego odżywiania czy odmiennego od innych krajów europejskich podejścia do polityki zdrowotnej społeczeństwa. Takimi krajami o najniższym w rankingu współczynniku śmiertelności z powodu ChUK są: Francja (197 przypadków/100 tys. osób), Norwegia (233 przypadki/100 tys. osób) oraz Hiszpania (238 przypadków/100 tys. osób). Co ciekawe, nawet przy tak niskim w stosunku do innych krajów współczynniku, choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią we Francji nadal pierwszą przyczynę zgonów. Dlatego działania – podejmowane w tym kraju na szeroką skalę – zmierzają, podobnie jak w Polsce i innych krajach europejskich, do znacznego ograniczenia zapadalności i śmiertelności z powodu ChUK (ryc. 1.1).

Rycina 1.1. Główne przyczyny zgonów w krajach europejskich w roku 2017
Na podstawie: OECD and European Union (2020). Health at a Glance: Europe 2020. State of Health in the EU Cycle. Main causes of mortality by country, 2017. Dostępne na: https://doi.org/10.1787/232eac0f-en.

Do głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego bez wątpienia możemy zaliczyć nie tylko czynniki społeczno-środowiskowe, takie jak niewystarczające zasoby ekonomiczne, brak odpowiedniej edukacji i dostępu do rzetelnej wiedzy naukowej na temat zdrowia, środowisko życia i pracy, zanieczyszczenie – zarówno powietrza i wody, jak i produktów żywnościowych – oraz hałas, lecz także funkcjonujące w danym kraju przepisy dotyczące reklamy, w tym produktów wysoko przetworzonych i o niskiej wartości odżywczej; korzystanie z wyrobów tytoniowych; rozwój przemysłu, w tym korzystanie w przemyśle spożywczym z konserwantów i innych składników chemicznych o udowodnionym negatywnym wpływie na zdrowie. Spośród czynników metabolicznych, na które zwraca się uwagę w przypadku oceny ryzyka ChUK, wskazuje się na nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzycę typu 2, hipercholesterolemię. Do czynników behawioralnych zaliczymy takie czynniki ryzyka, jak: palenie tytoniu, niewystarczającą aktywność fizyczną, siedzący tryb życia, niezrównoważoną dietę, nadmierne spożycie alkoholu i niektóre zaburzenia snu. W ocenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wskazuje się też często na czynniki osobnicze, takie jak zaawansowany wiek, zwłaszcza po 35. roku życia, uwarunkowania rodzinne, takie jak rodzinna predyspozycja do hipercholesterolemii, nagła, wczesna śmierć kogoś z najbliższych wskutek ChUK, istniejąca choroba sercowo-naczyniowa lub nerwowo-naczyniowa, arytmia serca, choroby nerek, niektóre choroby przewlekłe i metody leczenia, takie jak antykoncepcja estrogenowo-progestagenowa związana z paleniem tytoniu, menopauzą, depresją, schizofrenią, stosowaniem leków psychotropowych, cukrzycą typu 1, chorobami reumatycznymi, leczeniem przeciwzapalnym, chemioterapią przeciwnowotworową lub radioterapią. Ważnym czynnikiem ryzyka jest też płeć męska.

Z punktu widzenia zdrowia publicznego wszystkie wymienione wyżej czynniki ryzyka mogą być podstawą dla budowania stosownych planów działań i interwencji, w których należałoby dążyć do zmniejszenia zachorowania na ChUK i znacznego spadku śmiertelności z tej przyczyny, a wiele realizowanych od wielu lat programów polityki zdrowotnej zarówno w Polsce, jak i na świecie opiera się właśnie na redukcji tych czynników ryzyka i ich wpływie na życie człowieka.

Istotnym argumentem na rzecz działań profilaktycznych są koszty leczenia pacjentów z ChUK. Opublikowany w roku 2008 raport Maciąg i wsp. dowodzi, że w pierwszym pięcioletnim etapie choroby największy koszt stanowiła farmakoterapia (przez 5 lat – 8499,00 zł), następnie badania diagnostyczne, laboratoryjne i obrazowe. W drugim etapie leczenia najwyższe wydatki związane były z koniecznością wykonywania zabiegów inwazyjnych, m.in. koronarografii i przezskórnej angioplastyki naczyń wieńcowych (11 000,00 zł), a także z farmakoterapią (7221,00 zł). Niższe koszty związane były z badaniami diagnostycznymi, laboratoryjnymi, i rehabilitacją kardiologiczną. W ostatnim, trzecim etapie leczenia choroby niedokrwiennej serca najdroższe okazało się kardiochirurgiczne pomostowanie aortalno-wieńcowe (60 000 zł) oraz towarzysząca farmakoterapia (7532,00 zł). Badacze dowiedli, że estymowane jednostkowe koszty leczenia pacjenta z chorobą niedokrwienną serca i układu sercowo-naczyniowego stanowią nie tylko indywidualny problem diagnostyczno-terapeutyczny pacjenta i jego zespołu medycznego, lecz także w kontekście kosztów badań diagnostycznych i terapii, przekładają się w bardzo istotny sposób na kondycję systemu ochrony zdrowia i potrzebę finansowania tych działań z budżetu publicznego płatnika świadczeń zdrowotnych. Tym samym niepodejmowanie działań zapobiegających wysokiej zapadalności na ChUK wskutek ograniczonych zasobów finansowych, może w konsekwencji wpływać także na ograniczenia w finansowaniu systemu opieki zdrowotnej w innych dziedzinach medycyny.

Choroby układu sercowo-naczyniowego w kontekście indywidualnego zdrowia pacjenta

Zdrowie publiczne, zgodnie z konstytucją Światowej Organizacji Zdrowia, definiuje pojęcie zdrowia nie tylko jako brak choroby, lecz także znacznie szerzej – jako pełen fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan, który dla każdego człowieka powinien być dostępnym standardem i podstawowym prawem, bez względu na różnice rasy, religii, przekonań politycznych, sytuację ekonomiczną lub społeczną. Dążenie do zachowania zdrowia powinno więc skutkować nie tylko ograniczeniem zapadalności na określone choroby, lecz także całkowitą eliminacją (lub próbą eliminacji) czynników ryzyka tych chorób. W kontekście schorzeń układu sercowo-naczyniowego i zdefiniowanych wcześniej bardzo licznych czynników ryzyka można uznać, że ich szeroka reprezentacja wymagać będzie podejmowania działań na wielu płaszczyznach, tak aby pacjent w rezultacie mógł być zdrowy. Nie sposób jednak realizować działań profilaktycznych tylko wokół pacjenta, bez osobistego angażowania go w samoopiekę i włączenia go w partnerskie działania na rzecz zdrowia. W badaniu przeprowadzonym w roku 2016 przez Centrum Badania Opinii Społecznej analizowano zdrowie i prozdrowotne zachowania Polaków. Udowodniono w nim, że na zachowanie dobrego zdrowia jako jedną z najważniejszych wartości codziennego życia wskazuje niemal trzy piąte badanych (57%). Wyżej cenione jest jedynie szczęście rodzinne (79% wskazań). Polacy są w większości zadowoleni ze swojej kondycji zdrowotnej. Ponad połowa badanych (55%, spadek o 2 punkty procentowe od 2012 r.) określa stan swojego zdrowia jako co najmniej dobry, w tym co ósmy (13%, spadek o 3 punkty procentowe) jest nim bardzo usatysfakcjonowany. Niezadowolenie wyraża 9% ankietowanych (spadek o 4 punkty procentowe), a ponad jedna trzecia (36%, wzrost o 6 punktów procentowych) ocenia swoje zdrowie jako przeciętne – ani dobre, ani złe. Ocena stanu zdrowia zróżnicowana jest, co oczywiste, przede wszystkim od wieku badanych. W grupie osób mających 65 lat i więcej tylko jedna czwarta wyraża zadowolenie ze swojej kondycji zdrowotnej, blisko jedna piąta ocenia ją negatywnie (18%), a ponad połowa (57%) – jako przeciętną. Najmłodsi ankietowani (w wieku od 18 do 34 lat) dość powszechnie deklarują zadowolenie w tym względzie (80–85%) i w zasadzie nie zdarza im się określać stanu swojego zdrowia jako zły lub bardzo zły.

Zdaniem ankietowanych w tym badaniu, zachowaniem, które w największym stopniu przyczynia się do poprawy zdrowia, jest właściwe odżywianie się, a więc np. częste spożywanie warzyw i owoców czy ograniczanie tłuszczów zwierzęcych (48% wskazań). Niespełna co trzeci respondent do działań prozdrowotnych zalicza przede wszystkim regularne wizyty u lekarza oraz unikanie sytuacji stresowych (po 30% wskazań), natomiast mniej więcej co czwarty za takie zachowania uznaje w pierwszej kolejności niepalenie papierosów (23%), regularne uprawianie gimnastyki (24%) oraz inne formy aktywności fizycznej, w tym spacery, wycieczki rowerowe itp. (27%). Co dziewiąty ankietowany (11%) jest przekonany, że na poprawę zdrowia może wpływać abstynencja alkoholowa. Zaledwie dwóch na stu badanych (2%) za niezbędne dla zachowania dobrego zdrowia uznaje regularne zażywanie preparatów lub tabletek witaminowych.

To ważne dane wskazujące na dużą społeczną świadomość pacjentów na temat potrzeby zachowania dobrego zdrowia i świadczące o tym, że sami pacjenci mają już wiedzę na temat metod ograniczania czynników ryzyka chorób. Wskazane w tym badaniu czynniki, takie jak właściwe, racjonalne odżywianie, niepalenie papierosów, aktywność fizyczna, to przecież jedne z ważniejszych działań na rzecz eliminacji czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Czym więc można tłumaczyć fakt, że pomimo tej świadomości choroby układu sercowo-naczyniowego nadal zajmują najwyższą pozycję w rankingu zagrożeń zdrowotnych współczesnej Europy? Wydaje się (chociaż założenie to wymaga przeprowadzenia osobnych badań naukowych), że powodem może być rozbieżność pomiędzy deklarowanymi przez pacjentów zachowaniami zdrowotnymi, a samym ich praktykowaniem. To znaczy, że pomimo świadomości, jakie czynniki szkodzą zdrowiu, a jakie mu sprzyjają, pacjenci wskutek pewnej nieracjonalności podejmują jednak działania przeciwne do tego, co sami deklarują jako zachowania prozdrowotne.

Koziński i wsp. w badaniu ankietowym w roku 2012 wykazali, że spośród 255 respondentów, w tym 143 osób w przedziale wiekowym 18–37 lat, 6% w ogóle nie znało pojęcia „czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego”. Wśród badanych 12,2% osób nie potrafiło podać ani jednego czynnika ryzyka ChUK. Przeprowadzona analiza danych związanych z poziomem świadomości osób młodych na temat wybranych czynników ryzyka wskazuje na ich bardzo zróżnicowaną wiedzę w tym zakresie. Najbardziej rozpowszechniona jest wiedza dotycząca negatywnych skutków palenia tytoniu, nadmiernego spożywania alkoholu i niedostatecznej aktywności fizycznej. Bardzo niewiele młodych osób zdaje sobie sprawę z ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z występowaniem cukrzycy typu 2 i nadciśnienia tętniczego. Mimo dużej znajomości konsekwencji niezdrowego stylu życia istnieje pewna grupa, która nie zmienia swoich nawyków.

Ważnym czynnikiem jest rodzinne obciążenie ChUK, przy czym nie należy mylić obciążenia rodzinnego z obciążeniem genetycznym. W większości przypadków obciążenie rodzinne to powielanie niezdrowego trybu życia rodziców, tzn. niezdrowej diety i niskiej aktywności fizycznej. Z tego punktu widzenia działania profilaktyczne dotyczące ograniczania ryzyka sercowo-naczyniowego powinny odnosić się nie tylko do samego pacjenta, lecz także całej jego rodziny, szczególnie jeśli z wywiadu środowiskowego wynika, że inni członkowie rodziny również obciążeni są takim ryzykiem. Stanowi to często duże wyzwanie dla lekarza, pielęgniarki/pielęgniarza, asystenta zdrowia publicznego, aby swoim działaniem spowodować trwałą zmianę stylu życia całej rodziny, tym bardziej że w przestrzeni publicznej dużo – jak się wydaje – wygodniejszymi metodami „pseudozdrowotnymi” są niekontrolowane przez profesjonalistę medycznego zażywanie suplementów diety, nieracjonalne odchudzanie metodami eliminującymi ważne składniki żywieniowe (m.in. mikroelementy, witaminy i in.), prowadzącymi często w zmianie masy ciała do efektu jo-jo, rozregulowania metabolicznego czy pojawienia się innych problemów zdrowotnych. Zachowania takie zdarzają się szczególnie w środowiskach, w których nie obserwuje się tradycyjnie zdrowych nawyków żywieniowych czy rekreacyjnego uprawiania sportów i aktywności fizycznej.

Aby zapobiec negatywnym skutkom braku kompetencji zdrowotnych pacjentów, ważnym elementem działań na rzecz zdrowia jest edukacja zdrowotna, która w środowisku pacjenta powinna przybierać formę jak najbardziej odpowiednią do potrzeb odbiorcy przekazu. Z punktu widzenia zdrowia publicznego najlepsze rezultaty powinny przynosić takie oddziaływania, które są skierowane do konkretnej osoby, dostarczając wiedzę jak najlepiej dopasowaną do indywidualnego przypadku. Do takich oddziaływań należy zaliczyć:

• edukację prowadzoną grupowo na rzecz pacjentów skupionych wokół wspólnych problemów zdrowotnych:

– angażującą lokalne środowiska społeczne (np. koła gospodyń, stowarzyszenia lokalne, fundacje i ośrodki aktywności lokalnej),

– angażującą instytucje publiczne, w tym działy samorządu lokalnego (gminy, powiatu, województwa),

– korzystającą ze wsparcia instytucji i stowarzyszeń kościelnych oraz należących do związków wyznaniowych, w tym do organizacji charytatywnych świadczących usługi na rzecz grup szczególnie zagrożonych wykluczeniem,

– inicjującą aktywność dzieci i młodzieży w ośrodkach szkolnych i edukacyjnych, w tym jako spotkania i lekcje tematyczne na temat zdrowia i jego szerokich aspektów w szkołach;

• edukację indywidualną skierowaną do pacjenta i jego rodziny:

– spotkania i konsultacje w gabinecie lekarza, pielęgniarki/pielęgniarza, położnej, dietetyka, fizjoterapeuty, asystenta zdrowia publicznego i innego profesjonalisty ochrony zdrowia,

– konsultacje on-line i webinaria internetowe na temat określonego problemu zdrowotnego,

– jako element działań diagnostycznych, w trakcie przygotowania do innych badań i procedur medycznych,

– korzystanie ze specjalnie przeznaczonych do tego aplikacji, programów i urządzeń, monitorujących aktywność ruchową, zachowania zdrowotne, przyzwyczajenia żywieniowe,

– bezpośrednie rozmowy i spotkania z rodziną pacjenta (za jego zgodą), w celu wspólnego określenia optymalnych działań na rzecz poprawy stanu zdrowia całej rodziny (w tym ewentualnej akceptacji choroby przewlekłej, ograniczenia czynników ryzyka i in.).

Ze względu na to, że w przypadku podejmowania działań edukacyjnych konieczne jest dysponowanie właściwymi kompetencjami dydaktycznymi, rekomenduje się, aby osoby prowadzące w szczególności działania grupowe z zakresu promocji zdrowotnej, dysponowały nie tylko szeroką wiedzą fachową, ale także, aby posiadały kompetencje oratorskie i potrafiły w profesjonalny sposób zrealizować program szkoleń.

Choroby układu sercowo-naczyniowego z perspektywy podstawowej opieki zdrowotnej

Medycyna rodzinna to specjalność medyczna, która zapewnia stałą, kompleksową opiekę zdrowotną nad jednostką i rodziną. Zgodnie z definicją Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych (American Academy of Family Physicians – AAFP) jest to specjalność o szerokim zakresie, która integruje nauki biologiczne, kliniczne i behawioralne. Zakres medycyny rodzinnej obejmuje wszystkie grupy wiekowe, płcie, każdy układ narządów i każdą jednostkę chorobową. W Polsce medycyna rodzinna funkcjonuje w ramach organizacji podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Zgodnie z obowiązującymi ramami prawnymi, do głównych zadań POZ należą: zapewnienie opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą i jego rodziną, koordynacja opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia, ocena potrzeb oraz ustalenie priorytetów zdrowotnych populacji objętej opieką oraz wdrażanie działań profilaktycznych, rozpoznawanie, eliminowanie lub ograniczanie zagrożeń i problemów zdrowia psychicznego i fizycznego, zapewnienie profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz promocji zdrowia dostosowanych do potrzeb różnych grup społeczeństwa, zapewnienie edukacji świadczeniobiorcy w zakresie odpowiedzialności za własne zdrowie i kształtowanie świadomości prozdrowotnej (art. 3 ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej). W strukturach POZ funkcjonuje zespół złożony z lekarza rodzinnego POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ. Jakkolwiek w ramach finansowania tego działu przez Narodowy Fundusz Zdrowia znajduje się jeszcze higiena szkolna i transport sanitarny przynależny lekarzowi POZ, to zgodnie z przepisami ustawy katalog członków zespołu jest ograniczony tylko do tych trzech interesariuszy. Z punktu widzenia podejmowania i realizowania działań profilaktycznych na poziomie POZ, w odniesieniu do populacji objętej opieką, powoduje to duży problem, ponieważ zbyt mała w stosunku do zapotrzebowania oraz jedna z najniższych w Europie liczba lekarzy oraz pielęgniarek i położnych nie jest w stanie zapewnić pacjentom właściwego poziomu opieki, jak również podejmować i realizować specjalnie do tego przeznaczonych programów indywidualnego wsparcia na rzecz zmiany stylu życia i modyfikacji nawyków.

Pierwsza decyzja w budowaniu zespołu POZ powinna dotyczyć odejścia od praktyki, w której centralną rolę odgrywa lekarz. Należy wprowadzić rozwiązania zorientowane na zadania. Są one określane przez lidera zespołu POZ. Włączanie do zespołu i integrację różnych osób należy przeprowadzać stopniowo. W POZ głównymi profesjonalistami medycznymi pracującymi razem będą lekarze, pielęgniarki/pielęgniarze i położne, ale włączać można i należy bardzo szeroko także osoby zaangażowane w obsługę techniczno-administracyjną (recepcjoniści, menadżerowie). Taki zespół określany jest mianem multidyscyplinarnego. Możliwe jest także dołączenie innych osób z sektora opieki zdrowotnej (farmaceuta, dietetyk, fizjoterapeuta, asystent zdrowia publicznego, psycholog, stomatolog, lekarz specjalista) lub nawet osób spoza tego sektora (np. pracownik socjalny). Mówi się wówczas o zespołach transdyscyplinarnych.

Z punktu widzenia interesu zdrowia publicznego, a więc maksymalnej efektywności funkcjonowania zespołu podstawowej opieki zdrowotnej, kluczowe znaczenie ma nie tylko skuteczne dotarcie profesjonalistów medycznych i wszystkich członków interdyscyplinarnego czy transdyscyplinarnego zespołu do pacjenta, ale przede wszystkim efektywna zmiana przez niego stylu życia, przyjęcie jako własnych nowych, wynikających z evidence based medicine (EMB) i evidence based public health (EBPH) zaleceń, które wpłyną pozytywnie na dalsze funkcjonowanie w dobrym zdrowiu. Temu celowi podporządkowane powinny być wszelkie działania nie tylko samego środowiska POZ, ale przede wszystkim organizatorów systemu ochrony zdrowia. Należy w tym celu zapewnić odpowiednie ramy ustawowe dla funkcjonowania, odpowiedzialności i finansowania szerokiego zespołu profesjonalistów (w tym dietetyków, fizjoterapeutów, asystentów zdrowia publicznego), a także określić zasady współpracy pomiędzy różnymi poziomami opieki zdrowotnej, w celu stworzenia narzędzia skutecznego działania pomiędzy opieką podstawową a ambulatoryjną opieką specjalistyczną, rehabilitacją leczniczą i lecznictwem szpitalnym. Obecnie w Polsce nie ma takich mechanizmów, które dawałyby szansę na sprawną współpracę w tym wymiarze. Nawet wdrażane programy opieki koordynowanej (omówione w dalszej części i w kolejnych rozdziałach) skupiają się wokół jednego tylko obszaru – zorientowane są albo miejscowo na opiekę podstawową, albo na określoną jednostkę chorobową; nie dostrzegają potrzeby szerokiego zorientowania na kooperację różnych interesariuszy w całym systemie opieki zdrowotnej.

Jako dobry, chociaż teoretyczny przykład sprawnej organizacji kompleksowej opieki nad pacjentem z chorobą układu sercowo-naczyniowego w POZ, może służyć koncepcja koordynatora opieki onkologicznej, który funkcjonuje aktualnie w systemie szpitalnym, a który na etapie założeń do ustawy był również projektowany w POZ. Zadaniem takiego koordynatora było przejęcie pacjenta od lekarza rodzinnego na etapie rozpoznania lub podejrzenia choroby nowotworowej, przeprowadzenie z nim rozmowy mającej na celu wyjaśnienie zaistniałej sytuacji, wyeliminowanie niepotrzebnych obaw i przygotowanie do dalszych etapów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Następnie ważnym etapem w działaniu takiego koordynatora było ułatwienie pacjentowi dotarcia do placówki specjalistycznej w trybie ambulatoryjnym lub szpitalnym. Dzięki temu, że koordynator ma wiedzę i kompetencje do właściwego poszukiwania w regionie odpowiedniej placówki, dysponuje odpowiednimi kontaktami i potrafi utrzymywać właściwe relacje w środowisku, umówienie pacjenta może być szybsze i skuteczniejsze. Jednocześnie daje placówce konsultującej czy przejmującej leczenie odpowiednią ilość i jakość niezbędnych informacji. Ważnym elementem pracy koordynatora jest (powinna być) także współpraca z rodziną pacjenta, ponieważ po wyjściu z placówki opieki zdrowotnej pacjent nie może mieć żadnych wątpliwości co do własnego stanu zdrowia, postawionego rozpoznania i planu dalszego leczenia. Koordynator za zgodą samego pacjenta może włączyć się w proces edukacji rodziny, przekonując równocześnie do podjęcia przez nią stosownych działań na rzecz zdrowia innych jej członków. W przypadku chorób onkologicznych (jak projektowano w przepisach) czy w kontekście ChUK (jak wynika z obecnego kontekstu) wsparcie ze strony rodziny ma duże znaczenie, a biorąc pod uwagę często wspólne dla całej rodziny czynniki ryzyka, ich zrozumienie i działanie profilaktyczne może wpłynąć na zachęcenie innych do przeprowadzenia badań profilaktycznych czy do podjęcia aktywnego leczenia, w tym także do zmiany stylu życia, wdrożenia nowych nawyków żywieniowych, lepszego zorientowania na rekreacyjne uprawianie aktywności fizycznej i sportu.

We wspólnej pracy różnych interesariuszy medycznych na rzecz zdrowia pacjentów ważne, jednak niedoceniane znaczenie mają kompetencje rozumiane nie tylko jako wiedza i umiejętności medyczne, związane z procesem leczenia, lecz także umiejętność współdziałania zespołowego, delegowania zadań i koordynowania współpracy. W systemie polskiej ochrony zdrowia, pomimo uwolnienia już wiele lat temu zawodów pielęgniarki/pielęgniarza i położnej/położnego jako zawodów niezależnych, wciąż jeszcze pokutuje prymarny charakter lekarza jako decydenta. Niestety, takie podejście utrwala się i potwierdza w przepisach ustawy o POZ, gdzie w art. 11 ust. 3 podkreślono, że pracę zespołu POZ koordynuje lekarz POZ, który rozstrzyga o sposobie planowania i realizacji postępowania diagnostyczno-leczniczego. Zapis ten stoi w sprzeczności z art. 2 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, który mówi, że pielęgniarka i położna są zawodami samodzielnymi. Intencją ustawodawcy było w tym miejscu być może przypisanie lekarzowi roli rozstrzygającej lub projektującej działania na rzecz pacjenta, jednak trzeba bardzo dobrze wyważyć samodzielność, niezależność i odrębną odpowiedzialność zawodową pielęgniarek i położnych od wiodącej czy też decydującej roli w procesie działań profilaktycznych i diagnostyczno-terapeutycznych.

Wobec uznania systemowej równości pomiędzy zawodami lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ (biorąc pod uwagę ramy wykonywania tych zawodów, a nie wadliwy co do zasady zapis ustawy o POZ) ważniejsze wydaje się zwrócenie uwagi na procesowe podejście do realizowania zadań koordynacyjnych na rzecz pacjenta. Jeśli intencją wszystkich interesariuszy (w tym samego chorego) jest szybkie zidentyfikowanie problemu zdrowotnego, podjęcie skutecznego leczenia i przeciwdziałanie niekorzystnym skutkom stwierdzonego ryzyka w środowisku rodzinnym, to aktywność systemu opieki zdrowotnej powinna być jak największa i powinna angażować jak największą grupę specjalistów. Temu właśnie powinny służyć działania na rzecz zatrudnienia w podstawowej opiece zdrowotnej dietetyków, fizjoterapeutów, asystentów zdrowia publicznego jako równoprawnych członków zespołu terapeutycznego i profesjonalistów w działaniach na rzecz zdrowia publicznego.

Aby wzmocnić kompetencje wszystkich uczestników zespołu terapeutycznego w POZ (także postulowanych: dietetyka, fizjoterapeuty, asystenta zdrowia publicznego), w tym na rzecz przeciwdziałania chorobom układu sercowo-naczyniowego, należy położyć duży nacisk na właściwy dobór zespołu, zapewnienie dobrych warunków współpracy i wzajemnego szacunku, a przede wszystkim jasno wyznaczyć indywidualne i wspólne obszary kompetencji, tak aby działania podejmowane przez każdą z osób mogły być właściwie realizowane, rozliczane i aby właściwie przypisano za nie odpowiedzialność. Niebagatelne jest także stałe doskonalenie zawodowe, w tym w zakresie merytorycznym, dotyczącym poszczególnych chorób, metod przeciwdziałania im, ich diagnozowania i leczenia, tak aby członek zespołu w realizacji swoich zadań mógł być kompetentnym doradcą pacjenta i jego rodziny.

Perspektywa lecznictwa szpitalnego w działaniach na rzecz zdrowia publicznego pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego

System opieki szpitalnej w Polsce, jak i we wszystkich krajach europejskich, należy do najbardziej kosztochłonnych obszarów sektora ochrony zdrowia, co jest zrozumiałe ze względu na korzystanie z szerokiej i rozproszonej infrastruktury, zasobów drogiego sprzętu i wyposażenia medycznego, dużej liczby profesjonalistów przypadających na jednego pacjenta, wreszcie wysokich kosztów jednostkowych procedur medycznych realizowanych w warunkach szpitalnych. W Polsce w planie finansowym Narodowego Funduszu Zdrowia na rok 2022 zapisano, że ponad 49% wszystkich wydatków (łącznie 107 443 617 tys. zł) na świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych przeznacza się na lecznictwo szpitalne. Na drugim miejscu w katalogu wydatków znajduje się POZ (13,47%, 14 482 132 tys. zł) i refundacja leków (8,09%, 8 702 677 tys. zł). Dane te bezsprzecznie dowodzą rangi lecznictwa szpitalnego w systemie ochrony zdrowia i potrzeby budowania solidnych struktur opartych na bardzo profesjonalnych placówkach, z równoczesnym docenieniem i dopełnieniem roli jednostek podstawowego zabezpieczenia szpitalnego, do których najczęściej pacjenci zgłaszają się z potrzebą hospitalizacji.

Według danych statystycznych za rok 2018 w Polsce do najczęstszych przyczyn hospitalizacji należały ChUK (ICD10: I00–I99). Z tej przyczyny hospitalizowano 13% ogólnej liczby chorych. Kolejne grupy chorób, które były przyczyną hospitalizacji, to nowotwory ogółem oraz urazy i zatrucia (odpowiednio: 10,2% i 8,7%). Choroby układu moczowo-płciowego, trawiennego i oddechowego (odpowiednio: 7,4%, 7,2% i 6,3% hospitalizowanych) stanowiły kolejne w rankingu przyczyny pobytów szpitalnych. Statystycznie częściej z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego hospitalizowano mężczyzn (współczynnik standaryzowany/100 tys. osób – 2571,4) niż kobiety (współczynnik standaryzowany/100 tys. osób – 1580,3). W tej grupie chorób do najczęstszych przypadków leczenia szpitalnego należały zawały serca (I21–I22), następnie choroba niedokrwienna serca (I20–I25) i miażdżyca (I70).

Analiza powyższych danych dowodzi, że pacjenci z chorobami układu sercowo-naczyniowego stanowią największą i przez to ważną grupę chorych hospitalizowanych. Niestety, funkcjonujący w Polsce system opieki szpitalnej nie daje dużego pola do działania w przypadku potrzeby zapewnienia opieki pacjentowi, który po zakończeniu leczenia szpitalnego wymagać będzie dalszego leczenia w lecznictwie ambulatoryjnym, skojarzonym z opieką szpitalną. W systemie opieki zdrowotnej w Polsce funkcjonujący „silosowy” model strukturalno-funkcjonalny ochrony zdrowia, opierający się na odrębności podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i opieki szpitalnej, nie tworzy żadnych platform czy pomostów pomiędzy tymi silosami. Jedynym łącznikiem pomiędzy nimi jest sam pacjent, który krążąc pomiędzy lekarzem rodzinnym, specjalistą w ambulatorium a lekarzem na oddziale szpitalnym, tworzy niezależnie i samodzielnie punkty łącznikowe. Jest w tym jednak dużo przypadkowości, bo poza lekarzem rodzinnym pacjent zwykle nie ma wpływu na to, z pomocy którego lekarza specjalisty albo z jakiego oddziału szpitalnego skorzysta.

Pacjent z chorobami układu sercowo-naczyniowego, będący w trakcie hospitalizacji, to zwykle pacjent wymagający nie tylko farmakoterapii, ale przede wszystkim dobrego wywiadu środowiskowego i rozmowy na temat zmiany dotychczasowego stylu życia. Rozmowy takie powinien przeprowadzać nie tylko lekarz prowadzący, lecz także zatrudniony w oddziale szpitalnym dietetyk, asystent zdrowia publicznego, pielęgniarka/pielęgniarz. Co ważniejsze, rezultaty tych uzgodnień powinny być stosowane także, a w zasadzie głównie poza szpitalem, już w środowisku zamieszkania pacjenta. Temu powinny służyć specjalnie wyznaczone do tego osoby, tj. pielęgniarka/pielęgniarz koordynujący wypisanych pacjentów, współpracujący z pielęgniarką/pielęgniarzem POZ, a także zorganizowany system wsparcia, w którym pacjent opuszczający szpital, w razie nagłego pogorszenia stanu zdrowia, mógłby zostać do tego szpitala przyjęty w trybie przyspieszonym (w ramach kontynuacji poprzedniego pobytu).

Obecnie obserwuje się dużą lukę na styku opieki szpitalnej i ambulatoryjnej, która powoduje, że te systemy, realizując dość odmienne od siebie zadania, „nie rozumieją się” wzajemnie, a pacjenci, którzy uczestniczą w tym procesie, po opuszczeniu odpowiedniego „silosa” przestają być pod jego opieką i przechodzą do innego. Tym samym lekarz rodzinny, pielęgniarka/pielęgniarz POZ nie uczestniczy w procesie diagnostyczno-terapeutycznym pacjenta hospitalizowanego, tylko biernie oczekuje na otrzymanie wypisu ze szpitala.

Rekomendowany model opieki szpitalnej nad pacjentem z chorobami układu sercowo-naczyniowego powinien obejmować następujące obszary działań:

• zorientowanie procesowo-funkcjonalne, a nie organizacyjne, tzn. skupienie się na problemie medycznym i możliwości angażowania w jego rozwiązanie jak największej grupy profesjonalistów medycznych i z obszaru nauk o zdrowiu (dietetyków, fizjoterapeutów, asystentów zdrowia publicznego),

• koordynacja świadczeń polegająca na zbudowaniu drożnych kanałów komunikacyjnych pomiędzy sektorami podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej a opieką szpitalną; przekazywania tymi drogami dokumentacji medycznej, informacji o zastosowanym leczeniu w czasie rzeczywistym, umożliwienie komunikowania się profesjonalistów medycznych pomiędzy sobą w sprawie zaleceń dla pacjenta,

• maksymalizacja wykorzystania rozwiązań elektronicznych, opartych na ogólnopolskich systemach baz danych w ochronie zdrowia, w których sam pacjent mógłby zasilać je danymi z samokontroli i samoopieki,

• utworzenie stanowiska łącznika pomiędzy szpitalem a opieką ambulatoryjną, umożliwienie udzielania wsparcia merytorycznego pielęgniarkom/pielęgniarzom POZ, lekarzom rodzinnym, dietetykom, fizjoterapeutom pracującym w warunkach ambulatoryjnych, w zakresie opieki nad pacjentem ze szczególnymi potrzebami (w tym żywieniowymi),

• zapewnienie możliwości szybkiej interwencji i przyjęcia pacjenta w trybie uproszczonym jako kontynuacji poprzedniej hospitalizacji, na wniosek lekarza, pielęgniarki/pielęgniarza sprawującego opiekę ambulatoryjną, zgłoszoną koordynatorowi szpitalnemu.

System opieki szpitalnej stanowi zatem w dalszym ciągu obszar, w którym poprawa jakości udzielania świadczeń zdrowotnych nie musi dotyczyć wyłącznie struktury samego szpitala, ale dzięki podejściu procesowemu, można wpływać także na systemy sąsiadujące (np. ambulatoryjnej opieki specjalistycznej lub POZ). Szpital – jako wiodący ośrodek w procesie diagnozowania i leczenia pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego – może, a nawet powinien wspierać działania na rzecz utrzymywania pacjenta w dobrym zdrowiu, nie tylko poprzez sporadyczne hospitalizacje i określenie profilu farmakoterapeutycznego, ale znacznie szerzej, poprzez stałą współpracę z interesariuszami medycznymi w opiece ambulatoryjnej. Może wspierać ich doświadczenie i wiedzę poprzez dostarczanie aktualnej wiedzy fachowej, ułatwiać podnoszenie kompetencji, a także tworzyć nieformalne relacje usprawniające późniejszą współpracę na rzecz pacjentów. Trudno dostrzec współcześnie w szpitalach jakiekolwiek działania zorientowane na taką współpracę, częściej dyskutowana jest odmienność i rozdzielność niż podkreślana potrzeba współpracy wszystkich profesjonalistów medycznych.

Podsumowanie

Omówione w niniejszym rozdziale zagadnienia zostały omówione w szerokim kontekście zdrowia publicznego, a więc dziedziny wiedzy zajmującej się nie tylko samym zdrowiem pacjentów, lecz także organizacją udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, prawem i regulacjami dotyczącymi ochrony zdrowia, wreszcie zarządzaniem kompetencjami pracowników ochrony zdrowia i zasobami w tym systemie. Nie pozostawia wątpliwości fakt, że z punktu widzenia pacjenta, w tym chorego na choroby układu sercowo-naczyniowego, najważniejsze jest zachowanie indywidualnie rozumianego zdrowia, a taki rezultat może zostać osiągnięty tylko dzięki ścisłej współpracy wszystkich profesjonalistów medycznych, wspartych wiedzą i doświadczeniem innych osób, obecnie nie dość docenianych w podmiotach leczniczych, tj. dietetyków, fizjoterapeutów i asystentów zdrowia publicznego.

Działania na rzecz zdrowia publicznego wymagają zastosowania szerokiego instrumentarium, począwszy od właściwej farmakoterapii (zapewnienia odpowiedniego adherence – współpracy pacjenta z ordynującym leki lekarzem, pielęgniarką/pielęgniarzem, stosowania się do zaleceń dotyczących częstości zażywania leków i ich dawkowania, monitorowania działań niepożądanych, unikania polipragmazji, czyli wielolekowości), poprzez odpowiednią modyfikację codziennej diety, skupienie się na jedzeniu posiłków skomponowanych ze składników o właściwym składzie makro- i mikroelementów, odpowiedniej ich ilości i konsystencji, utrzymywanie sprawności fizycznej poprzez rekreacyjne uprawianie sportu lub innych aktywności ruchowych, a skończywszy na wiedzy, która wynika wprost z edukacji zdrowotnej i działań profilaktycznych. Tak jak zdrowie publiczne skupia wokół siebie profesjonalistów z różnych dziedzin i dyscyplin, tak model opieki nad pacjentem z chorobami układu sercowo-naczyniowego powinien zapewniać dostęp do tych właśnie ekspertów, dzięki którym będzie można odciążyć pracę samych lekarzy oraz dostarczyć pacjentowi szeroką i interdyscyplinarną ofertę świadczeń medycznych i z zakresu nauk o zdrowiu, które będą mogły wpływać na poprawę jego stanu zdrowia.

Rekomendacje praktyczne dotyczące opieki nad pacjentem z ChUK w ramach systemu zdrowia publicznego

1. Odejście w opiece nad pacjentem z ChUK od modelu instytucjonalnego („silosowego”) do modelu procesowo-funkcjonalnego, angażującego profesjonalistów medycznych wokół problemu zdrowotnego pacjenta, zatrudnionych w różnych instytucjach ochrony zdrowia i współpracujących ze sobą.

2. Szersze dopuszczenie do udzielania świadczeń zdrowotnych w podstawowej opiece zdrowotnej profesjonalistów w dziedzinie nauk o zdrowiu: dietetyków, fizjoterapeutów, asystentów zdrowia publicznego jako pełnoprawnych członków zespołu POZ i doradców pacjenta oraz jego rodziny w modyfikacji stylu życia.

3. Odejście od wiodącej roli lekarza (w tym lekarza POZ), jako delegowanego do koordynowania procesu świadczeń zdrowotnych na rzecz pacjenta z chorobami układu sercowo-naczyniowego, na rzecz koordynowania opieki także przez pielęgniarki/pielęgniarzy, posiadających odpowiednie kompetencje merytoryczne i interpersonalne.

4. Zbudowanie platformy współpracy, wymiany doświadczeń, kompetencji i relacji pomiędzy sektorami opieki podstawowej, ambulatoryjnej specjalistycznej oraz szpitalnej, w celu umożliwienia poziomej koordynacji świadczeń na rzecz pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, także po ich wyjściu ze szpitala.

5. Zintensyfikowanie działań edukacyjnych finansowanych ze środków publicznych oraz w zakresie promocji zdrowia wśród dzieci i młodzieży w celu przekonania ich do podejmowania aktywności fizycznej, dbania o swoje zdrowie (w tym także psychiczne), zachowania dobrostanu społecznego, racjonalnego odżywiania i tym samym przeciwdziałania chorobom układu sercowo-naczyniowego w wieku dorosłym.

Piśmiennictwo 1. Centrum Badania Opinii Społecznej. Zdrowie i prozdrowotne zachowania Polaków. Komunikat z badań nr 138/2016. Fundacja Centrum Badania Opinii Społecznej, Warszawa 2016. 2. Dąbrowski R., Szwed H. (red.). Farmakoterapia chorób serca. Termedia, Poznań 2019. 3. Eurostat. Healthcare personnel statistics – nursing and caring professionals. Eurostat Statistic Explained, Bruksela–Luksemburg 2022. 4. Koziński Ł., Krzymińska-Stasiuk E., Głogowska A., Raczak G. Analiza poziomu wiedzy o podstawowych czynnikach ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego z uwzględnieniem zależności społeczno-demograficznych – badanie ankietowe. Fol Cardiol Exc 2012; 7: 170–176. 5. Maciąg A., Wysocki M., Bąk M. Bezpośrednie i pośrednie koszty leczenia pacjenta z niestabilną chorobą niedokrwienną serca. Prz Epidemiol 2008; 62: 669–676. 6. Minister Zdrowia. Program Polityki Zdrowotnej. Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD na lata 2017–2020. Aktualizacja II – 2018. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2018. 7. Narodowy Fundusz Zdrowia. Plan Finansowy NFZ na rok 2022. Plan finansowy zatwierdzony przez Ministra Zdrowia w porozumieniu z Ministrem Finansów, Funduszy i Polityki Regionalnej w dniu 30 lipca 2021 r. 8. OECD/European Union. Main causes of mortality. Health at a Glance: Europe 2020: State of Health in the EU Cycle. Dostępne na: https://doi.org/10.1787/5d757b99-en. 9. Surma S., Szyndler A., Narkiewicz K. Świadomość wybranych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w populacji młodych osób. Chor Serca Naczyń 2017; 14: 186–193. 10. Ustawa z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 1050, ze zm.). 11. White B., Twiddy D. The State of Family Medicine: 2017. Fam Pract Manag 2017; 24: 26–33. 12. Windak A. (red.). Podręcznik – Podstawowa Opieka Zdrowotna. Budowanie, prowadzenie, zarządzanie POZ. Bank Światowy, 2017. 13. Wojtyniak B., Goryński P. (red.). Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania, 2020. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2020. 14. World Health Organization. Basic Documents. Forty-ninth edition 2020. Constitution of the World Health Organization. Dostępne na: https://apps.who.int/gb/bd/.

2

Czynniki ryzyka chorób serca

Piotr Jankowski

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce. Kluczowymi czynnikami odpowiedzialnymi za rozwój takich chorób, jak zawał serca, niewydolność serca i udar mózgu jest niezdrowy styl życia oraz choroby z niego wynikające – nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca i zespół uzależniania od nikotyny. W sierpniu 2021 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne ogłosiło aktualizację wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia. Ponadto Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, we współpracy z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym oraz innymi towarzystwami naukowymi, opublikowało polskie wytyczne odnośnie do postępowania w dyslipidemii.

Palenie tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu jest potencjalnie najbardziej efektywną metodą prewencji wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. Każdego pacjenta powinno się zachęcać do rzucenia palenia. Zalecenie to dotyczy także osób stosujących tzw. innowacyjne produkty tytoniowe (czyli systemu, w których tytoń jest prażony/podgrzewany, a nie spalany), jak i papierosy elektroniczne. Należy także uświadamiać o szkodliwości i potrzebie unikania tzw. palenia biernego. Nadal obowiązują zasady minimalnej interwencji antynikotynowej (ryc. 2.1):

1. Pytaj każdego pacjenta, czy pali.

2. Poradź każdemu palaczowi, aby zaprzestał palenia.

3. Pamiętaj, by ocenić, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia.

4. Pomóż pacjentowi zaprzestać palenia. Rozważ stosowanie odpowiedniej farmakoterapii.

5. Planuj terminy kolejnych konsultacji.

Rycina 2.1. Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej (zasada 5P)

Każdy pacjent powinien być poinformowany o konieczności rzucenia nałogu. Pomoc w zaprzestaniu palenia powinna polegać na udzieleniu wsparcia, pomocy w ustaleniu planu zerwania z nałogiem, zapewnieniu wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół oraz na wzmacnianiu motywacji pacjenta. W większości przypadków, szczególnie przy uzależnieniu dużego stopnia, pacjenta należy skierować do specjalistycznej poradni lub zalecić farmakoterapię. W celu podjęcia prawidłowej decyzji o sposobie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu należy ocenić stopnień uzależnienia pacjenta od tytoniu (np. za pomocą testu Fagerströma). Test Fagerströma ma dużą wartość różnicującą palaczy, u których fizyczne uzależnienie od tytoniu ma mniejsze znaczenie, wymagających głównie wsparcia behawioralnego, oraz uzależnionych przede wszystkim biologicznie, którzy do skutecznego zaprzestania palenia tytoniu potrzebują również intensywnej farmakoterapii. W wielu badaniach wykazano skuteczność różnych leków (nikotynowa terapia zastępcza, bupropion, wareniklina, cytyzyna) stosowanych w terapii zespołu uzależnienia od tytoniu.

Istotne znaczenie dla końcowego sukcesu, jakim jest trwałe niepalenie, ma ustalanie terminów kolejnych konsultacji. W czasie tych wizyt zawsze należy zapytać, czy pacjent pali. Jeśli pacjent nie pali, należy pogratulować mu sukcesu i podkreślić, jakie to jest ważne dla jego zdrowia. Jeśli pacjent pali, należy wrócić do punktu 2. zasad minimalnej interwencji antynikotynowej.

Aktywność fizyczna

Regularna aktywność fizyczna jest podstawą skutecznej profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego. Regularna, umiarkowana do intensywnej aktywność zmniejsza ogólną śmiertelność, zachorowalność na choroby układu krążenia, a także zapadalność na cukrzycę typu 2. Eksperci zalecają co najmniej 150–300 min tygodniowo wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności lub 75–150 min tygodniowo wysiłku fizycznego o dużej intensywności. Stopniowe wydłużanie czasu poświęcanego na aerobowy wysiłek fizyczny przynosi dodatkową korzyść. Zaleca się codzienną lub prawie codzienną aktywność fizyczną. Osoby, które nie są w stanie osiągnąć powyższych celów, należy zachęcać do aktywności w maksymalnym wymiarze, na jaki pozwalają im ich ograniczenia. Zaleca się unikanie siedzącego trybu życia w jak największym stopniu, wskazując na korzyści płynące z uprawiania aktywności fizycznej, nawet o lekkiej intensywności (spacery, lekkie prace domowe). Wszystkim pacjentom należy zalecać, jeśli stan kliniczny pacjenta na to pozwala, zwiększenie codziennej aktywności fizycznej, takiej jak spacer w drodze do pracy, praca w ogrodzie itp. Nowością w ostatnich wytycznych towarzystw naukowych jest wskazywanie na korzyści wynikające z ćwiczeń oporowych (zaleca się dwa lub więcej razy w tygodniu), które w połączeniu z treningiem aerobowym znacząco zmniejszają śmiertelność.

Eksperci wskazują na konieczność kierowania wszystkich pacjentów po ostrym zespole wieńcowym do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację. Jednak niezależnie od udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej wszystkim pacjentom należy zalecać regularną aktywność fizyczną. Częstość, intensywność i czas trwania wysiłku fizycznego należy uzależnić od stanu klinicznego pacjenta. Osoby z licznymi obciążeniami powinny uczestniczyć w indywidualnych programach ćwiczeń fizycznych.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia w polskiej populacji. Nieleczone lub niewystarczająco skutecznie leczone nadciśnienie prowadzi do rozwoju miażdżycy i jej powikłań, uszkodzenia mikrokrążenia i niewydolności serca. Zaleca się rutynowe wykonywanie szeregu badań u wszystkich osób z noworozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, m.in. w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, obecności powikłań narządowych nadciśnienia, a także w celu wykluczenia obecności wtórnego nadciśnienia. Zaleca się wykonanie 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu, badań laboratoryjnych krwi z oceną stężenia hemoglobiny/hematokrytu, glukozy na czczo i/lub hemoglobiny glikowanej frakcji HbA1c, lipidogramu, potasu i sodu, kwasu moczowego, kreatyniny (szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej), prób wątrobowych oraz badania ogólnego moczu z oceną wydalania białka (np. za pomocą wskaźnika albumina/kreatynina). W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w zapisie elektrokardiogramu i/lub obecności objawów niewydolności serca rekomenduje się wykonanie badania echokardiograficznego serca.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, farmakoterapię nadciśnienia tętniczego rozpoczyna się jednocześnie z leczeniem niefarmakologicznym bezpośrednio po rozpoznaniu nadciśnienia u osób z dużym lub bardzo dużym ogólnym ryzykiem sercowo-naczyniowym (w tym u osób z chorobą niedokrwienną serca) oraz u wszystkich osób z nadciśnieniem tętniczym 2. lub 3. stopnia (ciśnienie skurczowe ≥ 160 mm Hg i/lub ciśnienie rozkurczowe ≥ 100 mm Hg). U osób o mniejszym ryzyku, z niższymi wartościami ciśnienia tętniczego, wskazania do leczenia farmakologicznego należy rozważyć, uwzględniając wiek pacjenta, jego ryzyko, potencjalne korzyści itp. U wielu pacjentów ostatecznie włączamy farmakoterapię przeciwnadciśnieniową, jeśli po kilkutygodniowym/kilkumiesięcznym okresie leczenia niefarmakologicznego utrzymuje się podwyższone ciśnienie tętnicze.

Pierwszym celem jest obniżenie wartości ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg i rozkurczowego poniżej 90 mm Hg. Jeśli leczenie hipotensyjne jest dobrze tolerowane, a pacjent jest w wieku poniżej 70 lat, w drugim etapie dąży się do osiągnięcia ciśnienia 120–130/< 80 mm Hg. Wyjątek stanowią osoby z przewlekłą chorobą nerek, u których zalecane ciśnienie skurczowe powinno zawierać się w przedziale 130–140 mm Hg. U osób w wieku powyżej 70. roku życia zadowalamy się wartościami ciśnienia 130–139 / < 80 mm Hg.

Eksperci europejskich towarzystw wskazują, że podstawowe grupy leków hipotensyjnych (diuretyki, leki beta-adrenolityczne, antagoniści wapnia, inhibitory enzymu konwertującego, sartany) nie różnią się istotnie skutecznością przeciwnadciśnieniową, dlatego – pamiętając o indywidualizacji leczenia farmakologicznego – leczenie nadciśnienia można rozpocząć od któregokolwiek z tych leków. Jednocześnie podkreślają, że u większości pacjentów konieczne jest leczenie co najmniej dwoma lekami przeciwnadciśnieniowymi i wskazują, iż rozpoczynanie terapii od razu od leczenia skojarzonego jest szczególnie korzystne u osób o dużym lub bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. Preferuje się połączenia diuretyku tiazydowego (tiazydopodobnego) lub antagonisty wapnia z inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę lub sartanem. W wytycznych podkreślono także korzyści wynikające ze stosowania preparatów zawierających dwa (lub więcej) leki hipotensyjne. Ważne, aby pamiętać, że u kobiet w wieku rozrodczym pewne leki hipotensyjne są przeciwwskazane.

Wszystkie osoby z chorobą niedokrwienną serca i ciśnieniem tętniczym ≥ 140/90 mm Hg powinny być leczone farmakologicznie. Leczenie należy rozpoczynać od inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę oraz leków beta-adrenolitycznych (w celu osiągnięcia ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg konieczne może być dodanie innych leków). Korzyści ze stosowania leków beta-adrenolitycznych oraz inhibitorów enzymu konwertującego u osób po zawale serca, z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym, nie są mniejsze od korzyści odnoszonych przez chorych z wyższymi wartościami ciśnienia.

Dyslipidemia

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, najważniejszym parametrem lipidogramu jest stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein – LDL). Decyzja o intensywności działań zmierzających do modyfikacji stylu życia pacjenta, jak również o włączeniu farmakoterapii zależy od wyjściowego stężenia cholesterolu frakcji LDL oraz od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego. Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL także zależy od ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. 2.1).

Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) podkreślają, iż chociaż stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoprotein – HDL) ma pewne znaczenie w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, to jednak zwiększanie jego stężenia nie jest celem leczenia. Stężenie triglicerydów na czczo powyżej 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl) jest uznane za marker zwiększonego ryzyka, jednak zmniejszenie stężenia triglicerydów poniżej tej wartości nie jest w pełni poparte odpowiednią ewidencją naukową i dlatego nie ustalono docelowego stężenia triglicerydów.

Tabela 2.1. Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL.

Kategoria ryzyka

Wyjściowe stężenie cholesterolu frakcji LDL

Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL

Ryzyko niskie i umiarkowane

< 2,6 mmol/l (100 mg/dl)

Ryzyko duże

> 3,6 mmol/l (140 mg/dl)

< 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

1,8–3,6 mmol/l (70–140 mg/dl)

Zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%

Ryzyko bardzo duże

> 2,8 mmol/l (110 mg/dl)

< 1,4 mmol/l (55 mg/dl)

1,4–2,8 mmol/l (70–110 mg/dl)

Zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%

LDL – lipoproteina o małej gęstości
U większości osób w wieku ≥ 70 lat, bez choroby spowodowanej przez miażdżycę, nie intensyfikuje się leczenia hipolipemizującego, gdy stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosi < 2,6 mmol/l (100 mg/dl).
Źródło: Visseren F.L.J., Mach F., Yvo M Smulders Y.M. i wsp. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 34: 3227–3337.

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu hipercholesterolemii są statyny. U pacjentów, którzy nie tolerują statyn nawet w małej dawce, należy rozważyć leczenie ezetymibem. Podkreślając rolę leczenia skojarzonego dyslipidemii, zaznacza się, iż w przypadku zwiększonego stężenia cholesterolu frakcji LDL u osoby leczonej statyną przede wszystkim należy zwiększyć dawkę tego leku do dawki maksymalnej, a dopiero w kolejnym etapie, jeśli cel leczenia nie został osiągnięty, należy dołączyć drugi lek hipolipemizujący. W przypadku nieosiągnięcia docelowego stężenia cholesterolu LDL warto rozważyć dołączenie do statyny innego leku hipolipemizującego, najpierw ezetymibu, a jeśli takie postępowanie nie jest wystarczająco skuteczne, należy włączyć lek z grupy inhibitorów aktywności konwertazy białkowej – subtylizyna/keksyna typu 9 (PCSK9). Od niedawna w Polsce dostępny jest także inklisiran, który hamuje produkcję PCSK9.

Lipidogram wykonuje się przed włączeniem leczenia, 4–12 tygodni po włączeniu leku oraz 4–12 tygodni po każdej modyfikacji dawki, aż do osiągnięcia wartości docelowych. Od tego momentu wystarczy wykonywanie badań raz w roku. Kontrolne badania enzymów wątrobowych po włączeniu statyn należy wykonać po 8–12 tygodniach; w przypadku prawidłowych wartości nie zaleca się rutynowej dalszej kontroli.

Wszyscy pacjenci hospitalizowani z powodu ostrego zespołu wieńcowego powinni być leczeni w ostrej fazie choroby dużą (maksymalną) dawką statyny. W okresie 4–6 tygodni po zawale serca należy skontrolować stężenie cholesterolu frakcji LDL i odpowiednio zmodyfikować leczenie.

Cukrzyca

Zgodnie z wytycznymi ESC, podstawowym celem leczenia osób z cukrzycą jest zmniejszenie stężenia HbA1c do wartości poniżej 7%, jednak należy pamiętać o konieczności uwzględniania indywidualnych potrzeb pacjenta. U osób młodszych, z krócej trwającą cukrzycą, dąży się do stężenia HbA1c poniżej 6,5%, natomiast u pacjentów starszych, z zespołem kruchości, z wielochorobowością, z długotrwającą cukrzycą zadowalamy się wyższymi stężeniami hemoglobiny glikozylowanej. Zaleca się stosowanie metforminy jako leku pierwszego rzutu, szczególnie u osób otyłych. Jednak przy obecności choroby układu krążenia o podłożu miażdżycowym leczenie cukrzycy należy rozpocząć od leku z grupy flozyn lub glutydów, a w przypadku niewydolności serca lub przewlekłej choroby nerek preferować należy flozyny. Wspomniane grupy leków zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Masa ciała

Mimo wielu badań nie znaleziono pełnego uzasadnienia do zastąpienia wskaźnika masy ciała (BMI) wskaźnikiem talia–biodro lub obwodem talii (pasa). Obecnie uważa się, iż optymalna wartość wskaźnika masy ciała wynosi 20–25 kg/m^2, dlatego nie zaleca się obniżania tego wskaźnika poniżej wartości 20 kg/m^2. Należy zdecydowanie zalecać odchudzenie się osobom z nadwagą lub otyłością. Podkreśla się, że tzw. paradoks otyłości nie powinien być przyczyną zalecania większej, niż wskazana powyżej, docelowa wartość wskaźnika masy ciała.

Podstawowymi metodami leczenia nadwagi i otyłości pozostają modyfikacja diety i regularna aktywność fizyczna, chociaż eksperci przyznają, że skuteczność tych metod nie zawsze jest wystarczająca, szczególnie gdy oceniana jest w obserwacji długoterminowej. Eksperci wskazują, że leczenie farmakologiczne (lek z grupy glutydów, bupropion z naltreksonem, orlistat) można rozważać u osób z otyłością lub nadwagą ze wskaźnikiem masy ciała ≥ 27 kg/m^2 przy zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym, a należy rozważyć przy wskaźniku masy ciała ≥ 35 kg/m^2 lub ≥ 30 kg/m^2 przy zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym. Z kolei leczenie chirurgiczne otyłości można rozważyć przy wskaźniku masy ciała co najmniej ≥ 35 kg/m^2 w obecności zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Codzienna praktyka

Badania prowadzone w ostatnich latach wskazują, że kontrola czynników ryzyka w polskiej populacji, chociaż stopniowo się poprawia, wciąż nie jest zadowalająca. Także pacjenci po zawale serca nie zawsze są leczeni optymalnie. Często podstawowe cele profilaktyki wtórnej nie są osiągane. W jednym z badań średnio w rok po hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego 17% pacjentów paliło, 42% było otyłych, 42% miało za wysokie ciśnienie tętnicze, a 62% stężenie cholesterolu LDL ≥ 1,8 mmol/l. Ponadto co dziesiąty chory nie zażywał żadnego leku przeciwpłytkowego. Przyczyn takiego stanu jest wiele. Można je podzielić na zależne od pacjenta, od lekarza i od organizacji opieki nad pacjentem po zawale serca. Wśród wielu czynników odpowiedzialnych za aktualną sytuację przede wszystkim należy wymienić niewystarczającą dostępność programów edukacji i rehabilitacji kardiologicznej oraz niewystarczającą dostępność do ambulatoryjnej opieki kardiologicznej. Z tego powodu Polskie Towarzystwo Kardiologiczne podjęło w ostatnich latach szereg inicjatyw mających na celu poprawę sytuacji w zakresie wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca w Polsce.

Piśmiennictwo 1. Banach M., Burchardt P., Chlebus K. i wsp. PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021. Arch Med Sci 2021; 17: 1447–1547. 2. Collet J.P., Thiele H., Barbato E. i wsp. Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Zeszyty Edukacyjne Kardiologii Polskiej 2020; 6. 1–94. 3. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. i wsp. 2019 Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020; 41: 255–323. 4. Jankowski P., Gąsior M., Gierlotka M. i wsp. Opieka koordynowana po zawale serca. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Kardiol Pol 2016; 74: 800–811. 5. Jankowski P., Kawecka-Jaszcz K., Kopeć G. i wsp. Polish Forum for Prevention Guidelines on Smoking: update 2017. Kardiol Pol 2017; 75: 409–411. 6. Jankowski P., Kosior D.A., Sowa P. i wsp. Secondary prevention of coronary artery disease in Poland. Results from the POLASPIRE survey. Cardiol J 2020; 27: 533–540. 7. Jankowski P., Topór-Mądry R., Gąsior M. i wsp. Innovative Managed Care May Be Related to Improved Prognosis for Acute Myocardial Infarction Survivors. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2021; 14: e007800. 8. Płaczkiewicz-Jankowska E., Czupryniak L., Gajos G. i wsp. Management of obesity in the times of climate change and COVID-19: an interdisciplinary expert consensus report. Pol Arch Intern Med 2022; 132: 16216. 9. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M. i wsp. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 34: 3227–3337. 10. Zatoński W., Jankowski P., Banasiak W. i wsp. Wspólne stanowisko dotyczące rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Uzupełnienie „Konsensusu dotyczącego rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu”. Kardiol Pol 2011; 69: 96–100.

3

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Piotr Jankowski

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Ryzyko sercowo-naczyniowe to prawdopodobieństwo wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej lub zgonu z jej powodu w określonym czasie. Całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe oznacza ryzyko oszacowane na podstawie wszystkich czynników występujących u danej osoby. Pojęcie to ma charakter teoretyczny, gdyż w praktyce ocena wszystkich czynników nie jest możliwa. Znanych jest kilkaset czynników ryzyka, pomiar wielu z nich jest skomplikowany, drogi i czasochłonny, a ponadto prawdopodobnie nie poznano jeszcze wszystkich czynników wpływających na rokowanie. Dlatego w praktyce posługujemy się pojęciem ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, które oznacza ryzyko oszacowane na podstawie głównych (wybranych) czynników.

We współczesnych zaleceniach podkreśla się właśnie znaczenie ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Takie podejście uwzględnia zarówno wieloczynnikową etiologię chorób układu krążenia, jak i wzajemne nasilanie się negatywnego wpływu czynników ryzyka na rokowanie. Konieczność szacowania ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego przedstawiono w tabeli 3.1, w której pokazano, w jaki sposób obecność innych czynników ryzyka może niwelować korzyści wynikające z prawidłowego ciśnienia tętniczego: osoba z optymalnym ciśnieniem skurczowym, ale obciążona innymi czynnikami ryzyka, ma prawie trzykrotnie większe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat w porównaniu z osobą w tym samym wieku, ze skurczowym ciśnieniem tętniczym 180 mm Hg i bez innych czynników ryzyka.

Tabela 3.1. Przykłady ilustrujące, w jaki sposób obecność czynników ryzyka może niwelować korzyści wynikające z optymalnego ciśnienia krwi.

Płeć

Wiek (lata)

Skurczowe ciśnienie krwi (mm Hg)

Stężenie cholesterolu całkowitego (mmol/l)

Palenie

tytoniu

Ryzyko sercowo--naczyniowe*

Żeńska

60

180

5

–

6

Żeńska

60

160

6

+

9

Męska

60

140

7

–

9

Męska

60

120

8

+

15

* Prawdopodobieństwo zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat (na podstawie tablicy Pol-SCORE).

W praktyce klinicznej w celu oceny ryzyka stosuje się następujące przesłanki:

• wpływ pojedynczego czynnika ryzyka na ryzyko ogólne rośnie w przypadkach współistnienia innych czynników ryzyka, które wzajemnie nasilają swoje niekorzystne działanie na układ krążenia,

• korzyści wynikające z modyfikacji czynników ryzyka zależą przede wszystkim od zmniejszenia ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego, a w mniejszym stopniu od korekcji pojedynczych czynników ryzyka.

W ocenie zagrożenia chorobami spowodowanymi miażdżycą stosuje się dwa pojęcia: ryzyko względne i ryzyko absolutne. Ryzyko absolutne określa prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia w określonym czasie, np. w ciągu 10 lat. Ryzyko względne określa natomiast prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u osoby z wybranym czynnikiem ryzyka – w porównaniu z osobą bez tego czynnika lub w stosunku do osoby z innym nasileniem tego czynnika. Na przykład u młodego człowieka z podwyższonym ciśnieniem tętniczym ryzyko absolutne jest stosunkowo małe, ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia objawów miażdżycy w ciągu 10 lat jest niewielkie. Natomiast ryzyko względne jest duże, w porównaniu z ryzykiem u osoby w tym samym wieku z prawidłowym ciśnieniem.

Współcześnie ocena ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego stanowi podstawę prawidłowego postępowania w zakresie profilaktyki i terapii chorób układu krążenia. Ryzyko sercowo-naczyniowe szacujemy z czterech podstawowych powodów:

• ustalenie intensywności koniecznej interwencji (np. w zakresie stylu życia pacjenta),

• podjęcie decyzji o włączeniu farmakoterapii i ustalenie dawek leków (np. u pacjenta z dyslipidemią),

• ustalenie celów terapeutycznych (np. u pacjenta z dyslipidemią),

• edukacja pacjenta.

W zakresie edukacji pacjentów szczególnie użyteczne jest obliczenie „wieku serca” (wieku naczyniowego).

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego od lat używany jest system SCORE, a w Polsce system Pol-SCORE 2015. W 2021 r. eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego opublikowali uaktualnione tabele pozwalające na ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce: SCORE2 i SCORE2-OP. Nowy system charakteryzuje się kilkoma istotnymi zmianami w porównaniu z systemami SCORE i Pol-SCORE 2015. Stosując system SCORE2, szacuje się ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca i udaru mózgu, a nie jedynie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Drugą ważną cechą jest poszerzenie zakresu wieku osób, dla których możemy szacować ryzyko sercowo-naczyniowe, trzecią – oparcie szacunków na stężeniu cholesterolu frakcji nie-HDL (high-density lipoprotein – HDL). Kolejną ważną cechą jest uzależnienie od wieku granicy między poszczególnymi kategoriami ryzyka sercowo-naczyniowego. Tablice zalecane do stosowania w krajach z przeciętnie dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (w tym w Polsce) przedstawiono na rycinie 3.1, są też one dostępne na stronach internetowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Oceniając ryzyko, zgodnie z ostatnimi wytycznymi europejskich towarzystw naukowych, na podstawie cech demograficznych i klinicznych, pacjentów przydzielamy do kategorii ryzyka ogólnego: małego do umiarkowanego, dużego lub bardzo dużego (tab. 3.2). Zgodnie ze współczesnymi wytycznymi od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego zależy np. włączenie farmakoterapii hipolipemizującej, a także np. cel leczenia hipolipemizującego.

Rycina 3.1. Tablice SCORE2 (dla osób w wieku poniżej 70 lat) oraz SCORE2-OP (przeznaczone dla osób w wieku 70–89 lat). Liczby w tabeli oznaczają ryzyko wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu, lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat
Źródło: Visseren F.L.J., Mach F., Yvo M. Smulders Y.M. i wsp. Wytyczne ESC 2021 32 3. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej. Kardiol Pol 2021; 79, Supp. V: Zeszyty Edukacyjne 5/2021.

Tabela 3.2. Definicje kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego.

Kategoria ryzyka

Definicja

Ryzyko bardzo duże

Udokumentowana choroba układu krążenia o podłożu miażdżycowym: przebyty ostry zespół wieńcowy, udar niedokrwienny, przejściowe niedokrwienie mózgu, choroba tętnic obwodowych, zabieg rewaskularyzacji tętniczej w wywiadzie, tętniak aorty, blaszka miażdżycowa w ścianie tętnicy

Cukrzyca z ciężkimi powikłaniami narządowymi, chorobą mikronaczyniową w co najmniej trzech obszarach (np. mikroalbuminuria, retinopatia i neuropatia) lub białkomocz definiowany jako wskaźnik albumina/kreatynina > 30 mg/mmol lub GFR < 45 ml/min/1,73 m^2 lub GFR 45–59 ml/min/1,73 m^2 i białkomocz definiowany jako wskaźnik albumina/kreatynina > 3 mg/mmol

Przewlekła choroba nerek z GFR < 30 ml/min/1,73 m^2 lub z GFR 30–44 ml/min/1,73 m^2 i białkomoczem definiowanym jako wskaźnik albumina/kreatynina > 3 mg/mmol

Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawału serca, lub udaru mózgu w ciągu 10 lat obliczone w oparciu o algorytm SCORE2 (SCORE2-OP) ≥ 7,5% dla osób w wieku < 50 lat, ≥ 10,0% dla osób w wieku 50–69 lat oraz ≥ 15,0% w przypadku osób w wieku ≥ 70 lat

Ryzyko duże

Cukrzyca bez uszkodzeń narządowych (np. mikroalbuminuria) i bez innych czynników ryzyka, niespełniająca kryteriów ryzyka umiarkowanego

Przewlekła choroba nerek:

• GFR 30–44 ml/min/1,73 m^2

• GFR 45–59 ml/min/1,73 m^2 oraz białkomocz definiowany jako wskaźnik albumina/kreatynina 3–30 mg/mmol

• białkomocz definiowany jako wskaźnik albumina/kreatynina > 30 mg/mmol

Rodzinna hipercholesterolemia

Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawału serca, lub udaru mózgu w ciągu 10 lat obliczone w oparciu o algorytm SCORE2 (SCORE2-OP) 2,5–7,5% dla osób w wieku < 50 lat, 5,0–10,0% dla osób w wieku 50–69 lat oraz 7,5–15,0% w przypadku osób w wieku ≥ 70 lat

Ryzyko małe do umiarkowanego

Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawału serca, lub udaru mózgu w ciągu 10 lat obliczone w oparciu o algorytm SCORE2 (SCORE2-OP) < 2,5% dla osób w wieku < 50 lat, < 5,0% dla osób w wieku 50–69 lat oraz < 7,5% w przypadku osób w wieku ≥ 70 lat

Cukrzyca trwająca < 10 lat, dobrze kontrolowana, bez powikłań narządowych i bez innych czynników ryzyka

GFR – wskaźnik filtracji kłębuszkowej

Tablice SCORE2 i SCORE2-OP pozwalają ocenić ryzyko wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu, lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat na podstawie wieku, płci, wartości ciśnienia skurczowego, stężenia cholesterolu frakcji nie-HDL (stężenie cholesterolu całkowitego minus stężenie cholesterolu frakcji HDL) oraz palenia tytoniu. Należy pamiętać, że nieuwzględnione w tabeli czynniki (np. otyłość, zwłaszcza brzuszna, duże stężenie triglicerydów, depresja itp.) mogą istotnie modyfikować szacunek ryzyka sercowo-naczyniowego.

Omawiane tablice są przeznaczone do stosowania u pacjentów bez incydentów sercowo-naczyniowych w wywiadzie. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego chorych po zdarzeniach sercowo-naczyniowych lub z udokumentowaną chorobą serca lub naczyń, a priori zalicza się do grupy o bardzo dużym ryzyku (tab. 3.2). Tablic SCORE2 i SCORE2-OP nie należy też używać w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego np. u osób z cukrzycą typu 2 czy przewlekłą chorobą nerek (jeśli wskaźnik filtracji kłębuszkowej < 60 min/1,73 m^2), przyporządkowując takich chorych od razu do odpowiednich grup ryzyka.

Tablice SCORE2 i SCORE2-OP mają pewne ograniczenia, o których warto pamiętać, podejmując decyzje kliniczne. Przede wszystkim ryzyko całkowite zależy również od obecności czynników ryzyka, które nie są uwzględnione przez system SCORE. Dlatego podejmując decyzję o kwalifikacji do leczenia, w przypadkach ocen granicznych, warto zwrócić uwagę na występowanie innych czynników zwiększających ryzyko wymienionych w tabeli 3.3.

Tabela 3.3. Czynniki zwiększające ryzyko sercowo-naczyniowe, których nie uwzględnia system Pol-SCORE.

• Siedzący tryb życia

• Otyłość centralna

• Czynniki psychospołeczne, w tym:

− niska pozycja społeczno-ekonomiczna

− izolacja i małe wsparcie społeczne

− stres w pracy i w życiu rodzinnym

− depresja (przewlekłe obniżenie nastroju)

− występowanie takich stanów i cech, jak: lęk, wrogość, gniew, typ zachowania D

• Choroby i stany związane ze zwiększeniem ryzyka, w tym:

− zwiększone stężenie triglicerydów

− siedzący tryb życia

− niektóre choroby autoimmunizacyjne (łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów)

− stany zapalne przyzębia

− obturacyjny bezdech senny

− zaburzenia wzwodu u mężczyzn

− występowanie przedwcześnie choroby sercowo-naczyniowej w wywiadzie rodzinnym

− przerost mięśnia lewej komory serca, albuminuria, migotanie przedsionków i inne powikłania narządowe głównych czynników ryzyka

W tych przypadkach warto sięgnąć po inne badania dodatkowe. Duże znaczenie mają zwłaszcza: badanie echokardiograficzne, badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych, prędkość fali tętna, wskaźnik kostka–ramię oraz ocena funkcji nerek. Badanie echokardiograficzne pozwala nie tylko na ocenę obecności/nasilenia przerostu mięśnia lewej komory serca, ale także na oszacowanie funkcji skurczowej, funkcji rozkurczowej lewej komory, jak również na ocenę wielkości jam serca oraz wykluczenie wad zastawkowych. Wymienione badania dodatkowe (a także wiele innych) mogą wnieść dodatkowe informacje. Dlatego w celu poprawy dokładności oceny ryzyka sercowo-naczyniowego warto je stosować, jeśli ich użycie potencjalnie wpłynie na decyzje kliniczne.

Wiek serca

Potrzeba uwzględnienia innych czynników ryzyka w mniejszym stopniu odnosi się do użyteczności systemu SCORE2 (a także Pol-SCORE 2015) jako narzędzia do edukacji pacjentów. Programy komputerowe i tablice oparte na systemie oceny ryzyka SCORE2/SCORE2-OP dobrze nadają się do edukacji pacjentów, w tym do przedstawienia możliwych korzyści wynikających z właściwej kontroli czynników ryzyka. Ostatnio podkreśla się korzyści ze stosowania w edukacji pacjentów narzędzia nazwanego „wiekiem serca”.

W celu oceny „wieku serca” danego pacjenta należy w tabeli odnaleźć hipotetyczną osobę z optymalnym poziomem czynników ryzyka oraz ryzykiem sercowo-naczyniowym, takim, jak nasz pacjent. Wiek hipotetycznej osoby będzie równy „wiekowi serca” naszego pacjenta. Na przykład ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru mózgu w ciągu 10 lat palącego papierosy 40-letniego mężczyzny ze skurczowym ciśnieniem wynoszącym 150 mm Hg oraz stężeniem cholesterolu frakcji nie-HDL wynoszącym 5,5 mmol/l (210 mg/dl), jest równe 9%. Podobne ryzyko sercowo-naczyniowe ma 65-letni, niepalący mężczyzna z ciśnieniem skurczowym wynoszącym 115 mm Hg oraz stężeniem cholesterolu frakcji nie-HDL około 3,5 mmol/l (135 mg/dl). Wynika z tego, że „wiek serca” naszego 40-letniego pacjenta wynosi 65 lat!

Dysponujemy dowodami naukowymi wskazującymi, że zastosowanie koncepcji „wieku serca” w edukacji pacjentów zwiększa ich podatność na sugestie dotyczące zmiany stylu życia i poprawia regularność stosowania leków zaleconych przez lekarza. W efekcie przyczynia się do poprawy skuteczności leczenia.

Piśmiennictwo 1. Banach M., Burchardt P., Chlebus K. i wsp. PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021. Arch Med Sci 2021; 17: 1447–1547. 2. Cooney M.T., Vartiainen E., Laatikainen T. i wsp. Cardiovascular risk age: concepts and practicalities. Heart 2012; 98: 941–946. 3. Podolec P., Jankowski P., Zdrojewski T. i wsp. Polish Forum for Prevention Guidelines on Cardiovascular Risk Assessment: update 2016. Kardiol Pol 2017; 75: 84–86. 4. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M. i wsp. Wytyczne ESC 2021 dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej. Kardiol Pol 2021; 79, Supp. V: Zeszyty Edukacyjne 5/2021. 5. Zdrojewski T., Jankowski P., Bandosz P. i wsp. Nowa wersja systemu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i tablic SCORE dla populacji Polski. Kardiol Pol 2015; 73: 958–961.

4

Dietoprofilaktyka chorób serca. Przegląd światowych wytycznych

Joanna Popiołek-Kalisz

Dieta jest bardzo ważnym elementem profilaktyki opisywanym w wytycznych dotyczących prewencji sercowo-naczyniowej na całym świecie. W niniejszym rozdziale poruszona zostanie kwestia podobieństw i różnic w tym zakresie pomiędzy zaleceniami z różnych regionów i krajów.

Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) w 2007 r. sformułowała ogólne wytyczne prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Wytyczne te od wielu lat stanowią podstawę dla wszystkich organizacji międzynarodowych i krajów w redagowaniu lokalnych zaleceń w tym zakresie. Od 2007 r. wiedza na temat prewencji sercowo-naczyniowej uległa znacznemu poszerzeniu, znalazło odbicie w wytycznych niższego szczebla, które poza aktualizacją o najnowsze doniesienia naukowe uwzględniają także lokalne różnice, które mogą wpływać na precyzyjne zalecenia dla mieszkańców poszczególnych krajów lub regionów.

Światowa Organizacja Zdrowia w wytycznych dotyczących prewencji sercowo-naczyniowej rekomenduje, aby tłuszcze pokrywały mniej niż 30% zapotrzebowania energetycznego, przy czym tłuszcze nasycone mniej niż 10% zapotrzebowania energetycznego, wielonienasycone maksymalnie 10% zapotrzebowania energetycznego, a jednonienasycone około 15% zapotrzebowania energetycznego. Górna granica spożycia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych wynika z dowodów przemawiających za tym, że ich zbyt duża podaż (powyżej 11% zapotrzebowania energetycznego) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem peroksydacji lipidów, zwłaszcza przy towarzyszącym niskim poziomie tokoferolu. Kwasy tłuszczowe trans powinny być wyeliminowane z diety. Wytyczne wskazują na pozytywny wpływ spożycia warzyw i owoców na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. W związku z tym zalecane dzienne spożycie owoców i warzyw to co najmniej 400 g. Zalecanie spożycie soli powinno być mniejsze niż 5 g dziennie. W przypadku współwystępowania nadciśnienia tętniczego jako czynnika ryzyka sercowo-naczyniowego zalecanym modelem żywienia jest dietary approach to stop hypertension (DASH), którego szczegółowe założenia zostały opisane w osobnym rozdziale (patrz rozdz. 6). Co więcej, pokreślono rolę utrzymania prawidłowej masy ciała, w przypadku zaś występowania nadwagi lub otyłości zaleca się redukcję wagi jako działanie prewencyjne. Taki efekt można osiągnąć poprzez połączenie modyfikacji w zakresie żywienia (poradnictwo dietetyczne) oraz podwyższenia poziomu aktywności fizycznej. W przypadku alkoholu, osoby spożywające powyżej 3 jednostek dziennie (1 jednostka = 10 g czystego alkoholu) powinny zredukować tę ilość.

Poza zaleceniami sformułowanymi w kontekście profilaktyki sercowo-naczyniowej, WHO wydała także liczne wytyczne dla populacji ogólnej. Można w nich odnaleźć szczegółowe zalecenia dotyczące na przykład spożycia cukru (zalecenia z 2020 r.). W ich świetle cukry wolne (free sugars), czyli cukry proste i dwucukry dodawane do żywności oraz cukry pochodzące z soków owocowych, powinny stanowić poniżej 10% całkowitej wartości kalorycznej diety. W opisie zdrowej diety dla populacji ogólnej z 2019 r. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca również dzienne spożycie 4 porcji owoców i 5 porcji warzyw (łącznie co najmniej 400 g), 180 g ziaren oraz 160 g mięsa i fasoli. Czerwone mięso może być spożywane 1–2 razy w tygodniu, a drób 2–3 razy w tygodniu.

Szczegółowe wytyczne poszczególnych towarzystw międzynarodowych i krajowych bywają bardziej precyzyjne i rozbudowane, lecz niekiedy lekko odbiegają w niektórych aspektach od zaleceń WHO, co jest wyrazem nowych dowodów naukowych dotyczących żywieniowego aspektu prewencji chorób sercowo-naczyniowych oraz dotychczasowych zwyczajów żywieniowych panujących w danym regionie.

Wytyczne europejskie

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczące prewencji sercowo-naczyniowej w praktyce klinicznej zostały zatwierdzone również przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK), wobec czego stanowisko obu organizacji w tym zakresie jest tożsame i wiążące dla polskiego czytelnika. Najnowsze wytyczne ESC zostały wydane w 2021 r. Warto nadmienić, że wytyczne ESC dotyczące profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych zostały dotychczas zatwierdzone i są uznawane przez następujące kraje: Belgia, Chorwacja, Czechy, Estonia, Hiszpania, Niemcy, Polska, Portugalia, Rosja, Rumunia, San Marino, Serbia, Słowacja, Tunezja, Turcja, Węgry i Włochy.

Podstawowe założenia dotyczące dietoprofilaktyki sercowo-naczyniowej zaprezentowane w najnowszym dokumencie ESC podkreślają rolę zdrowej diety jako podstawy profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych. Zalecenia o najwyższej klasie i poziomie dowodów (IA) wskazują dietę śródziemnomorską lub podobną jako narzędzia służące zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Jest to model żywieniowy oparty na wysokim spożyciu owoców, warzyw, roślin strączkowych, produktów pełnoziarnistych, ryb, oliwy, umiarkowanym spożyciu alkoholu i niskim spożyciu czerwonego mięsa, nabiału i nasyconych kwasów tłuszczowych. Szczegółowe założenia diety śródziemnomorskiej zostały opisane w kolejnych rozdziałach (patrz rozdz. 6). Redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego jest obserwowana także w przypadku zmiany wzorca żywieniowego z bazującego na produktach pochodzenia zwierzęcego na bazujący na produktach roślinnych.

Co więcej, w przypadku poszczególnych składników zdrowej diety, zalecenia o najwyższej klasie i sile dowodów (IA) rekomendują redukcję spożycia soli (poniżej 5 g dziennie), a także zamianę tłuszczów nasyconych na nienasycone (jedno- i wielonienasycone) oraz na węglowodany pochodzące z produktów pełnoziarnistych, w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Spożycie tłuszczów nasyconych nie powinno w związku z tym przekraczać 10% dziennego zapotrzebowania kalorycznego. Co więcej, spożycie kwasów tłuszczowych trans powinno zostać zredukowane do minimum, przy czym Komisja Europejska ustanowiła jako górną granicę 2 g/100 g tłuszczu. Wprowadzenie powyższych zmian w modelu żywienia wiąże się z jednoczesnym zmniejszeniem spożycia cholesterolu.

Równie silne zalecenia, choć o nieco niższym poziomie dowodów (IB), sugerują wybór wzorca żywieniowego opartego na produktach pochodzenia roślinnego i bogatego w błonnik (docelowo 35–45 g dziennie błonnika pochodzącego głównie z produktów pełnoziarnistych). Model oparty na produktach pochodzenia roślinnego obejmuje wspomniane już produkty pełnoziarniste, a także owoce (co najmniej 200 g dziennie, w 2–3 porcjach), warzywa (co najmniej 200 g dziennie, w 2–3 porcjach), rośliny strączkowe i orzechy (30 g niesolonych orzechów dziennie) ze względu na zawartość błonnika i składników aktywnych biologicznie. Jednocześnie zaleca się spożycie ryb, głównie tłustych, co najmniej raz w tygodniu, przy równoczesnej redukcji spożycia mięsa przetworzonego. Spożycie czerwonego mięsa nie powinno przekraczać 350–500 g tygodniowo, z czego mięso przetworzone powinno być zredukowane do minimum. Warto zwrócić uwagę, że zmniejszenie spożycia mięsa przetworzonego wiąże się jednocześnie z redukcją spożycia soli.

Wytyczne podkreślają również potrzebę ograniczenia spożycia tak zwanych cukrów wolnych, zwłaszcza pochodzących z napojów słodzonych, tak aby nie przekraczały 10% dobowego zapotrzebowania kalorycznego. Jak wspomniano wcześniej, pojęcie cukrów wolnych oznacza cukry proste i dwucukry zarówno dodane do żywności, jak i cukry obecne w sokach owocowych. Wskazane jest także ograniczenie spożycia alkoholu do 100 g tygodniowo. W przypadku kawy wytyczne nie formułują dokładnego zalecenia, lecz wskazują na fakt, iż spożycie kawy niefiltrowanej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym, zwłaszcza przy bardzo wysokim spożyciu (co najmniej 9 filiżanek dziennie). Jednocześnie umiarkowane spożycie kawy (3–4 filiżanki dziennie) nie ma efektu negatywnego, a może wręcz przynosić umiarkowane korzyści. Dowody te jednak nie pozwoliły na sformułowanie jasnych i precyzyjnych wytycznych w tym zakresie.

Obowiązujące zalecenia podkreślają, że dotychczas nie wykazano skuteczności dodatkowej suplementacji witamin (A, B_6, B_12, kwasu foliowego, C, D, E) w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto stosowanie suplementów zawierających czerwony sfermentowany ryż, w świetle obowiązujących wytycznych, nie jest zalecane u zdrowych osób ze względu na ryzyko wywoływania działań niepożądanych. Stosowanie żywności funkcjonalnej (zawierającej fitosterole i stanole w ilości 2 g dziennie) zostało wskazane jako skuteczne w zmniejszaniu stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości, choć nadal brakuje wystarczających dowodów pozwalających na sformułowanie jasnych zaleceń w tym zakresie dla zdrowych osób.

Dodatkowo pokreślona została rola redukcji masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością, jako metoda obniżania ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez obniżanie ciśnienia tętniczego, ryzyka cukrzycy typu 2 oraz poprawę profilu lipidowego. O ile wspomniane korzyści są obserwowane już przy redukcji masy ciała o 5–10%, warto również pamiętać o zjawisku paradoksu otyłości. Na podstawie przeprowadzanych obserwacji wnioskuje się, iż u starszych pacjentów z otyłością redukcja masy ciała wiązała się ze zmniejszeniem zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe, lecz jednocześnie ze zwiększeniem śmiertelności z powodu tych chorób. W związku z tym nacisk powinien zostać położony mniej na samą redukcję masy ciała, a bardziej na utrzymanie masy mięśniowej i prawidłowego stanu odżywienia. W ramach postępowania z nadwagą i otyłością zalecenia obejmują szereg diet, podwyższenie poziomu aktywności fizycznej, a także leczenie zabiegowe w wybranych przypadkach. Diety zalecane przez ESC to przede wszystkim hipokaloryczny wariant typowej diety, opisanej wcześniej, stosowanej w prewencji sercowo-naczyniowej, czyli bazującej na produktach roślinnych, lub diecie śródziemnomorskiej, z uwzględnieniem lokalnej dostępności wybranych produktów i preferencji smakowych. Według zaleceń ESC, w celu redukcji masy ciała dopuszczalny jest również hipokaloryczny model uwzględniający znaczne zmiany w proporcjach makroskładników, to znaczy diety o umiarkowanej (powyżej 130–225 g dziennie), niskiej (50–130 g dziennie) i bardzo niskiej (20–49 g dziennie) zawartości węglowodanów, ze względu na ich potencjał w redukowaniu podwyższonego poziomu trójglicerydów. Wymagają one jednak pełnego wsparcia specjalistycznego i nie powinny być prowadzone przez pacjentów na własną rękę. Kolejnym dopuszczalnym przez ESC modelem żywieniowym jest dieta niskotłuszczowa (poniżej 30% całkowitej energii). Wśród diet o potencjale redukcyjnym wymienione zostały również: dieta wysokobiałkowa ze względu na możliwość utrzymania masy mięśniowej oraz uczucia sytości, diety skupiające się na spożyciu określonych produktów (np. owoców i warzyw), a także diety ograniczające kaloryczność w wybranych okresach (np. dniach czy godzinach – tak zwany post przerywany). Wytyczne dopuszczają wymienione modele żywieniowe jako metody o podobnej skuteczności w redukcji masy ciała, podkreślają jednak ich relatywnie krótkotrwały efekt (do 12 miesięcy). Efekty długofalowe są udowodnione jedynie dla diety śródziemnomorskiej. Szczegółowe zasady dietoterapii i farmakoterapii otyłości zostały opisane w kolejnych rozdziałach (patrz rozdz. 11 i 12).

Warto również nadmienić, iż w 2019 r. ESC wydało osobne „Wytyczne dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe”, w których poza zagadnieniami związanymi z diagnostyką i leczeniem farmakologicznym, precyzyjnie omówiono zalecenia również żywieniowe dla pacjentów z dyslipidemiami jako komplementarną metodą zmniejszania ich całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. Wspomniane wytyczne są dostępne również w języku polskim. Szczegółowe, obowiązujące zalecenia żywieniowe dla pacjentów z dyslipidemią zostały omówione w kolejnych rozdziałach (patrz rozdz. 7).

Wytyczne brytyjskie

Brytyjskie Towarzystwo Kardiologiczne, pomimo przynależności do ESC, dotychczas nie zatwierdziło jeszcze europejskich wytycznych prewencji chorób sercowo-naczyniowych z 2021 r. Niemniej jednak Krajowy Instytut Zdrowia i Opieki Zdrowotnej (National Institute for Health and Care Excellence) w Wielkiej Brytanii w 2016 r. wydał aktualizację zaleceń dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Wytyczne dotyczące diety wskazują na potrzebę ograniczenia całkowitego spożycia tłuszczów do 30% kaloryczności diety, a tłuszczów nasyconych do 7% – przy zastąpieniu ich tłuszczami jedno- i wielonienasyconymi. Jako źródła tłuszczów jednonienasyconych, wytyczne sugerują oliwę oraz olej rzepakowy. Ponadto spożycie cholesterolu powinno być mniejsze niż 300 mg dziennie. Co więcej, zaleca się również wybieranie produktów pełnoziarnistych oraz redukcję spożycia cukru (włączając w to fruktozę) i produktów go zawierających. Szczegółowe zalecenia obejmują spożycie owoców i warzyw (5 porcji dziennie), ryb (2 porcje tygodniowo, z czego co najmniej 1 porcję powinny stanowić ryby tłuste) oraz niesolonych orzechów, ziaren zbóż i nasion roślin strączkowych (4–5 porcji tygodniowo).

Wytyczne odwołują się również do zaleceń ogólnych dla populacji brytyjskiej sformułowanych przez Krajową Służbę Zdrowia (National Health Service) oraz Rząd Wielkiej Brytanii. Według nich zalecane spożycie poszczególnych makroskładników powinno w przypadku tłuszczów pokrywać poniżej 35% całkowitej energii z diety, nasyconych kwasów tłuszczowych poniżej 11% całkowitej energii z diety, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych 6,5% całkowitej energii z diety, jednonienasyconych kwasów tłuszczowych 13% całkowitej energii z diety, węglowodanów co najmniej 50% całkowitej energii z diety, a tak zwanych wolnych cukrów mniej niż 5% całkowitej energii z diety. Ponadto spożycie błonnika powinno wynosić 30 g dziennie, a soli poniżej 6 g dziennie.

Wytyczne amerykańskie

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Kardiologii/Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (American College of Cardiology/American Heart Association – ACC/AHA), dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych, podkreślają rolę diety z zaakcentowaniem spożycia warzyw, owoców, roślin strączkowych, orzechów, ryb i produktów pełnoziarnistych, jako czynnika zmniejszającego ryzyko sercowo-naczyniowe. Co ciekawe, zalecenia obejmujące ograniczenie spożycia soli oraz zastąpienie tłuszczów nasyconych jedno- i wielonienasyconymi mają niższą klasę zaleceń (IIa) niż w przypadku wytycznych europejskich. To samo dotyczy ograniczenia spożycia przetworzonego mięsa, cukrów prostych i słodzonych napojów. Wytyczne amerykańskie, podobnie do europejskich, podkreślają, iż w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, kwasy tłuszczowe trans powinny być całkowicie wyeliminowane z diety. W przypadku całościowego modelu żywieniowego dieta śródziemnomorska, zakładająca zwiększone spożycie owoców, warzyw, roślin strączkowych, orzechów, a także chudego białka pochodzenia roślinnego lub zwierzęcego (ze wskazaniem na ryby), jest stawiana za wzór, podobnie jak w innych krajach. Jako źródło błonnika, wytyczne amerykańskie kładą jednak większy nacisk na warzywa w stosunku do produktów pełnoziarnistych.

Co istotne, wytyczne amerykańskie – w przeciwieństwie do np. dokumentów europejskich – nie formułują wprost zaleceń dotyczących mierzalnej wielkości spożycia poszczególnych grup pokarmowych (w gramach lub porcjach), niemniej jednak wskazują na wyniki wybranych badań uwzględniające określone ilości, do których czytelnik może odnieść przedstawione powyżej zalecenia ogólne. Z jednej strony daje to większą dowolność interpretacyjną dla lekarzy i dietetyków stosujących się do omawianych zaleceń, z drugiej strony nie daje to jednoznacznego, obiektywnego i precyzyjnego punktu odniesienia przy formułowaniu szczegółowych celów dietetycznych w pracy z pacjentem.

Obszerny komentarz w ramach wytycznych amerykańskich dotyczy przewagi diety roślinnej nad produktami zwierzęcymi w kontekście redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Dotyczy to produktów roślinnych jako źródła zarówno błonnika, jak i białka. Korzyści płynące z redukcji spożycia mięsa wiążą się ze zmniejszonym udziałem cholesterolu, tłuszczów nasyconych, żelaza hemowego oraz prekursorów N-tlenku trimetyloaminy. W kontekście nabiału, jako źródła białka zwierzęcego, dostępne dane naukowe są niejednoznaczne, w związku z tym ta grupa pokarmowa została pominięta na liście zalecanych produktów spożywczych. Jak wspomniano wcześniej, wytycznie nie precyzują górnej granicy spożycia sodu i czerwonego mięsa, lecz jednocześnie odnoszą się do wyników badań, których wartości > 2 g dziennie dla sodu (ekwiwalent 5 g soli) i > 14 g dziennie dla czerwonego mięsa istotnie zwiększały ryzyko sercowo-naczyniowe.

Podobnie odniesiono się do spożycia cukrów prostych dodawanych do napojów. Wartości przekraczające 10% zapotrzebowania kalorycznego wiązały się ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Stosowanie napojów z niskokalorycznymi substancjami słodzącymi (słodzikami) jest uznane za dobrą metodę, lecz stanowiącą jedynie pomost do zmiany nawyków i docelowego spożywania wody jako napoju. Jednocześnie wskazano na dowody przemawiające na niekorzyść diety niskowęglowodanowej jako prowadzącej do zwiększonej umieralności. Co istotne, gdy takiemu modelowi żywienia towarzyszyło jednocześnie spożycie białka pochodzenia zwierzęcego, negatywny trend był utrzymany, lecz przy zmianie na model bazujący na produktach pochodzenia roślinnego, obserwowano zmniejszenie śmiertelności. W związku z tym zalecane spożycie węglowodanów powinno pokrywać 50–55% kaloryczności diety.

W przypadku dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie podkreślono rolę utrzymania prawidłowej masy ciała jako metody obniżania ryzyka sercowo-naczyniowego. W związku z tym osoby z nadwagą i otyłością powinny zredukować masę ciała. Do ich diagnostyki nadal zalecanym parametrem jest wskaźnik masy ciała. Jako informację pomocniczą można stosować pomiary talii, w celu identyfikacji osób o zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym. Redukcja masy ciała powinna odbywać się zgodnie z amerykańskimi wytycznymi postępowania w nadwadze i otyłości u osób dorosłych, z 2013 r. Kładą one nacisk na wszechstronne programy trwające co najmniej 6 miesięcy i obejmują przede wszystkim dietę niskokaloryczną oraz zwiększenie aktywności fizycznej. Jednocześnie w toku takiego postępowania zwraca się uwagę na zachowanie ostrożności z powodu ryzyka niedoborów pokarmowych lub utraty beztłuszczowej masy ciała, zwłaszcza u osób starszych. Szczegółowe zalecenia dotyczące dietoterapii i farmakoterapii otyłości w Polsce zostały opisane w kolejnych rozdziałach (patrz rozdz. 12 i 13).

Jednocześnie w wytycznych ACC/AHA osobno opisano zagadnienie wpływu diety na inne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, na przykładzie nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy typu 2. Szczegółowe, obowiązujące w Polsce zalecenia dietetyczne dla pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą zostały opisane w kolejnych rozdziałach (patrz rozdz. 8 i 13). Według zaleceń amerykańskich pacjenci z cukrzycą typu 2 powinni stosować zdrową dietę ułatwiającą utrzymanie prawidłowej masy ciała, której przykładami są modele śródziemnomorski, wegetariański/wegański lub dieta DASH. W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ponownie pokreślono rolę utrzymania prawidłowej masy ciała jako interwencji niefarmakologicznej. Ponadto zaleca się postępowanie zgodnie z zasadami diety DASH (opisanej szerzej w rozdz. 6). Co więcej, w przypadku pacjentów z nadciśnieniem wytyczne amerykańskie jasno formułują zalecenie redukcji spożycia sodu, optymalnie do < 1,5 g dziennie (ekwiwalent 3,75 g soli), a w razie braku takiej możliwości, redukcję o przynajmniej 1 g dziennie u osób dorosłych (to znaczy o 2,5 g soli). Jednocześnie zaznaczona jest także rola zwiększenia spożycia potasu do 3,5–5,0 g dziennie. Spożycie alkoholu u osób z nadciśnieniem tętniczym nie powinno przekraczać 1 jednostki (14 g) dziennie u kobiet i 2 jednostek (28 g) dziennie u mężczyzn, ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe.

W przypadku współwystępowania dyslipidemii zalecenia żywieniowe zostały opisane w osobnych wytycznych z 2018 r., które zalecają zwiększone spożycie warzyw, owoców, produktów pełnoziarnistych, roślin strączkowych, zdrowych źródeł białka (niskotłuszczowy nabiał, niskotłuszczowy drób – bez skóry, ryby, owoce morza, orzechy) oraz nietropikalne oleje roślinne. W proponowanym modelu żywieniowym ograniczone spożycie dotyczy słodyczy, słodzonych napojów oraz czerwonego mięsa.

Wytyczne kanadyjskie

Wytyczne Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Canadian Cardiovascular Society) z 2021 r. nadal zalecają dietę śródziemnomorską w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Dodatkowo w zaleceniach pojawia się możliwość zastosowania innych zbliżonych modeli żywieniowych, to znaczy diety Portfolio, DASH, o niskim indeksie/ładunku glikemicznym, jak również wzorców żywieniowych opartych na produktach roślinnych oraz uwzględniających wysokie spożycie orzechów (co najmniej 30 g dziennie), roślin strączkowych (co najmniej 4 porcje tygodniowo), oliwy (co najmniej 60 ml dziennie), owoców i warzyw (co najmniej 5 porcji dziennie), błonnika (co najmniej 30 g dziennie) i produktów pełnoziarnistych (co najmniej 3 porcje dziennie). Dodatkowo, kontynuując zalecenia z 2016 r., spożycie tłuszczów nasyconych nie powinno przekraczać 9% wartości kalorycznej diety. Jednocześnie tłuszcze nasycone powinny zostać zastąpione tłuszczami jedno- i wielonienasyconymi (omega-3 i omega-6) oraz produktami pełnoziarnistymi. Ponadto wytyczne wskazują na możliwość zwiększenia spożycia białka sojowego (co najmniej 30 g dziennie) oraz produktów wzbogacanych o sterole roślinne (1–2 mg dziennie), jako metodę zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego poprzez poprawę profilu lipidowego u pacjentów z dyslipidemią.

W stosunku do spożycia alkoholu wytyczne dopuszczają 1–2 porcje tygodniowo.

Wytycznie australijskie

Australijskie Towarzystwo Kardiologiczne (Cardiac Society of Australia and New Zealand) nie wydało osobnego dokumentu dotyczącego prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych. Jednocześnie z racji tego, że duża część profilaktyki jest realizowana przez lekarzy rodzinnych, stosowny dokument został wydany przez Krajowy Związek Prewencji Chorób Naczyniowych (National Vascular Disease Prevention Alliance) i zatwierdzony przez Australijskie Towarzystwo Lekarzy Rodzinnych (The Royal Australian College of General Practitioners). Wytyczne podkreślają, iż strategia redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego jest spójna i w dużej mierze pokrywa się z żywieniowymi zaleceniami ogólnymi sformułowanymi dla dorosłych Australijczyków, czyli zróżnicowaną dietą bogatą w warzywa i owoce, produkty pełnoziarniste, chude mięso, drób, ryby, jajka oraz orzechy i rośliny strączkowe, a także niskotłuszczowy nabiał.

Zaproponowany model żywienia w Australii to również dieta śródziemnomorska jako wzorzec. Wytyczne wskazują na potrzebę redukcji spożycia tłuszczów nasyconych oraz izomerów trans i zastąpienie ich tłuszczami pochodzącymi z ryb (n-3 nienasyconymi kwasami tłuszczowymi). Co więcej, podobnie do wytycznych pochodzących z innych krajów, również w Australii zaleca się redukcję spożycia soli (< 6 g soli dziennie, czyli < 2,3 g sodu w Australii, podczas gdy zalecenia WHO zalecają < 5 g soli), ze szczególnym naciskiem na redukcję spożycia żywności wysokoprzetworzonej jako źródła soli. W przypadku spożycia owoców i warzyw istnieją dowody na ich korzystny wpływ w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego, dlatego powinny być spożywane w dużych ilościach. Wytyczne powołują się na badania wskazujące na korzyści przy ilości 3–5 porcji dziennie, dodatkowo zwiększające się przy spożyciu powyżej 5 porcji dziennie.

Interesującym zagadnieniem poruszonym w wytycznych australijskich jest kwestia produktów pełnoziarnistych. Wytyczne odnoszą się do korzystnego wpływu spożycia produktów pełnoziarnistych w badaniach obserwacyjnych, lecz wskazują na brak takiej relacji w randomizowanych badaniach klinicznych, co osłabia siłę tego zalecenia i wymaga dalszej weryfikacji.

W przypadku dodatkowej suplementacji, wytyczne australijskie opisują umiarkowaną skuteczność wprowadzenia białka sojowego, fitosteroli i rozpuszczalnego błonnika w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, lecz bez wystarczającej mocy, aby na ich podstawie sformułować jasne zalecenia w tym zakresie. Jednocześnie podkreślają brak dowodów na korzystny wpływ suplementacji selenu na ryzyko sercowo-naczyniowe.

W stosunku do alkoholu wytyczne dopuszczają spożycie maksymalnie 2 jednostek dziennie.

Wytyczne japońskie

Japońskie Towarzystwo Miażdżycy (Japan Atherosclerosis Society) w wytycznych z 2017 r., w ramach modyfikacji stylu życia jako elementu prewencji chorób sercowo-naczyniowych, wskazuje na tradycyjny japoński wzorzec żywienia (dieta japońska) jako właściwy i zalecany, w połączeniu z niskim spożyciem soli oraz alkoholu.

Tradycyjny model żywienia w Japonii charakteryzuje się niewielką ilością mięsa, tłuszczu i nabiału, przy dużym udziale ryżu, soi i ryb. W diecie tej można znaleźć zwyczajowo także warzywa, glony, grzyby i owoce oraz zboża, takie jak jęczmień, proso (nieoczyszczone ziarna). Sposób żywienia w Japonii opiera się jednak na wysokim spożyciu soli (powyżej 10 g dziennie), co stanowi znaczną wadę tego modelu i w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego wymaga zmniejszenia (docelowo zaleca się poniżej 6 g soli dziennie). Inne modyfikacje tej diety, na potrzeby zaleceń prewencji sercowo-naczyniowej, wskazują również na dalszą potrzebę ograniczenia spożycia tłustego mięsa, tłuszczu pochodzenia zwierzęcego, jajek, żywności przetworzonej oraz fruktozy. Zwiększenie spożycia powinno dotyczyć ryb, zielonych i żółtych warzyw, wodorostów, produktów sojowych oraz nieoczyszczonych ziaren. Umiarkowane spożycie powinno obejmować owoce z niską zawartością węglowodanów. Ponadto wytyczne podkreślają rolę prawidłowej kaloryczności diety w celu zapobiegania nadmiernej masie ciała w ramach prewencji sercowo-naczyniowej.

Zalecenia żywieniowe precyzują także normy spożycia tłuszczów (20––25% całkowitej zawartości kalorycznej diety), przy czym spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych powinno kształtować się między 4,5% a 7% całkowitej zawartości kalorycznej diety. Spożycie cholesterolu powinno być mniejsze od 200 mg dziennie. Co więcej, zawartość kwasów tłuszczowych trans powinna zostać ograniczona, a wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 – zwiększona.

W przypadku węglowodanów spożycie nie powinno przekraczać 50–60% całkowitej zawartości kalorycznej diety, przy jednoczesnym zwiększeniu zawartości błonnika pokarmowego. Zalecane spożycie soli powinno wynosić poniżej 6 g dziennie, w przypadku zaś alkoholu dopuszcza się maksymalnie 25 g dziennie.

Wytyczne chińskie

Innym przykładem zaleceń azjatyckich są wytyczne Chińskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Chinese Society of Cardiology). Kładą one nacisk na spożycie świeżych warzyw, owoców, roślin strączkowych, orzechów, produktów pełnoziarnistych oraz ryb w celu zredukowania ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Ponadto wskazują na potrzebę zredukowania spożycia cholesterolu, kwasów tłuszczowych trans oraz zastąpienia tłuszczów nasyconych nienasyconymi. Według zaleceń chińskich, dzienne spożycie soli nie powinno przekraczać 5 g, a spożycie węglowodanów powinno pokrywać 50–55% dziennego zapotrzebowania energetycznego. W modelu żywieniowym zalecanym w populacji chińskiej nacisk jest położony zarówno na zróżnicowanie, jak i równowagę kaloryczną diety. Zalecane dzienne spożycie zostało sprecyzowane dla produktów takich, jak: ryż (250–400 g), produkty pełnoziarniste i fasola (50–150 g), ziemniaki (50–150 g), warzywa (500 g), owoce (200–350 g), ryby (120–200 g), jajka (40–50 g, czyli 1 sztuka) oraz mleko (300 g). W przypadku białka zalecane są zarówno źródła zwierzęce (mięso, jajka, mleko), jak i roślinne (fasola). W obowiązujących wytycznych zrezygnowano z wartości 300 mg jako maksymalnego dopuszczalnego dziennego spożycia cholesterolu, lecz jednocześnie wprowadzono możliwość spożycia 1 jajka dziennie (przy założeniu, że zawartość cholesterolu to 585 mg/100 g jajka) lub równoważnej ilości cholesterolu.

Jednocześnie wytyczne chińskie zakładają, że model żywieniowy bazujący na produktach roślinnych, ultrawegetariański, śródziemnomorski lub dieta DASH, wykazują korzystny wpływ na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego.

Wytyczne brazylijskie

Ameryka Południowa to kolejny kontynent o nieco odmiennym wzorcu żywieniowym. Brazylijskie Towarzystwo Kardiologiczne (Brazilian Society of Cardiology) wskazuje, że model żywienia w prewencji pierwotnej chorób układu sercowo-naczyniowego powinien być oparty na zaleceniach dla populacji brazylijskiej z 2014 r. Obejmują one zminimalizowanie spożycia produktów wysokoprzetworzonych na rzecz produktów naturalnych, umiarkowane spożycie oleju, soli i cukru. Co więcej, zalecenia dotyczą także innych aspektów żywienia, takich jak spożywanie regularnych posiłków, przygotowywanie potraw poprzez gotowanie, planowanie zakupów oraz kupowanie produktów spożywczych na targach ulicznych, przy jednoczesnym krytycznym podejściu do reklam. Dodatkowe wskazówki zalecają także zwracanie uwagi na etykiety żywności oraz unikanie słodzonych napojów i przetworzonych soków na rzecz wody, a także unikanie słodyczy.

Poza tym wytyczne bardzo szczegółowo opisują zalecenia dietetyczne, w zależności od współistniejących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i ich nasilenia. Na przykład w dyslipidemii, w zależności od poziomu trójglicerydów, zalecane są różne zawartości procentowe węglowodanów w diecie: 50–60% – przy prawidłowym lipidogramie i braku schorzeń współistniejących, 50–55% – przy dużym stężeniu trójglicerydów (200–499 mg/dl), a 45–50% – przy bardzo dużym stężeniu trójglicerydów (co najmniej 500 mg/dl). Elementem wspólnym, niezależnie od wyników badań laboratoryjnych, jest całkowite wyłączenie z diety kwasów tłuszczowych trans, spożycie kwasu linolenowego w ilości 1,1–1,6 g dziennie oraz spożycie błonnika w ilości 25 g dziennie, przy czym 6 g stanowi błonnik rozpuszczalny.

W stosunku do pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zalecane diety to DASH i śródziemnomorska, których szczegółowe założenia zostały opisane w kolejnym rozdziale (patrz rozdz. 6). Inne diety zalecane przez Brazylijskie Towarzystwo Kardiologiczne to: dieta niskowęglowodanowa (< 25% całkowitej energii pochodzącej z węglowodanów, przy równoczesnym zwiększeniu zawartości białka pochodzenia zwierzęcego lub roślinnego), dieta paleolityczna (chude mięso, ryby, owoce, warzywa liściaste i krzyżowe, bulwy, jajka, orzechy, z wyłączeniem: nabiału, zbóż, fasoli, tłuszczów rafinowanych, cukru, słodyczy, napojów słodzonych, piwa oraz soli), dieta o umiarkowanym spożyciu węglowodanów (25–45% całkowitej energii pochodzącej z węglowodanów, 10–20% z białka), dieta wysokobiałkowa (powyżej 20% całkowitej energii pochodzącej z białka, poniżej 35% z tłuszczów), dieta północna (produkty pełnoziarniste, owoce i warzywa, olej rzepakowy, trzy rybne posiłki tygodniowo, niskotłuszczowy nabiał, bez produktów słodkich), dieta tybetańska (gotowane produkty bogate w białko i witaminy), dieta niskotłuszczowa (poniżej 30% całkowitej energii pochodzącej z tłuszczów, 10–15% z białek, wysokie spożycie zbóż i ziaren), dieta o niskim indeksie/ładunku glikemicznym, wegetariańska/wegańska oraz niskosodowa (poniżej 2 g sodu dziennie). Wytyczne wskazują także na poszczególne produkty, których zwiększone spożycie lub suplementacja może zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe poprzez obniżenie ciśnienia tętniczego. Obejmują one potas (90–12 mmol dziennie), witaminę C (500 mg dziennie), peptydy bioaktywne (2,6–1500 mg dziennie), czosnek (12,3–2400 mg dziennie), błonnik pokarmowy (11,5 g dziennie), siemię lniane (28–60 g dziennie), ciemną czekoladę (46–100 g dziennie), soję (zastąpienie 25 g białka w diecie), azotany organiczne (15,5 ± 9,2 mmol +140–500 ml soku z buraka dziennie) oraz kwasy omega-3 (3–4 g dziennie). Jako metodę na obniżanie wartości ciśnienia tętniczego wytyczne podkreślają rolę redukcji masy ciała u osób z nadwagą i otyłością.

U osób bez schorzeń współistniejących wytyczne nie zalecają dodatkowej suplementacji witamin w celu redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego z powodu braku wystarczających dowodów. Dotyczy to witaminy A i beta-karotenu, witamin z grupy B i kwasu foliowego, witamin D, E i K. Suplementacja kwasu eikozapentaenowego, dokozaheksaenowego i alfa-linolenowego również nie jest zalecana u zdrowych osób (bez stwierdzonych schorzeń współistniejących), w ramach prewencji pierwotnej chorób układu sercowo-naczyniowego, niemniej jednak spożycie kwasów omega-3 ze źródeł roślinnych może być zalecane jako element diety w prewencji sercowo-naczyniowej. Suplementacja kwasów omega-3 jest natomiast zalecana u pacjentów z hipertriglicerydemią (2–4 g dziennie), nadciśnieniem tętniczym (3–4 g dziennie), niewydolnością serca (1 g dziennie) oraz w ramach prewencji wtórnej (4 g dziennie).

Ponadto zaleca się redukcję spożycia alkoholu, choć wytyczne nie podają dokładnych zakresów norm.

Podsumowanie

Wytyczne pochodzące z różnych stron świata są spójne w zakresie ogólnych trendów zmian i wzorca żywieniowego zalecanego w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Z punktu widzenia polskiego czytelnika najważniejsze wiążące zalecenia zostały sformułowane przez ESC oraz WHO. Są one zbieżne w kontekście zaleceń ogólnych, natomiast w zakresie zaleceń szczegółowych są niejako komplementarne. Część zagadnień, których nie omówiono w wytycznych WHO dotyczących prewencji sercowo-naczyniowej, zostały sprecyzowane w innych dokumentach WHO, pozostałe zaś są również sprecyzowane w najnowszych wytycznych ESC. Dotyczy to np. spożycia błonnika i orzechów. Z kolei w stosunku do ESC wytyczne WHO są znacznie bardziej precyzyjne w kontekście zaleceń spożycia tłuszczu – dokładne zakresy procentowe. Poza tym zalecenia WHO stawiają górną granicę spożycia wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, podczas gdy wytyczne ESC wskazują jedynie na zwiększenie ich podaży. Dokładnie te same wartości podano w zaleceniach obu organizacji obejmujących spożycie soli, cukrów wolnych, kwasów tłuszczowych trans, tłuszczów nasyconych oraz warzyw i owoców. Wytyczne ESC i WHO subtelnie różnią się w zakresie zaleceń dotyczących spożycia czerwonego mięsa (1–2 porcje tygodniowo wg WHO i 350–500 g tygodniowo wg ESC). Istotna różnica dotyczy spożycia alkoholu. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca redukcję spożycia poniżej 30 g czystego alkoholu dziennie, ESC wskazuje zaś na wartość 100 g tygodniowo. W praktyce warto przyjąć te bardziej restrykcyjne normy, które jednocześnie spełniają łagodniejsze kryteria.

Wytyczne amerykańskie stanowią równie ważny dokument na arenie światowej. Są one w większości spójne z wytycznymi europejskimi. Drobne różnice dotyczą zaleceń odnoszących się do spożycia węglowodanów, czerwonego mięsa i alkoholu. Jak wspomniano powyżej, forma prezentacji wytycznych ACC/AHA wskazuje bardziej trendy pożądanych zmian aniżeli dyktuje zalecane wartości bezwzględne. Porównanie wytycznych WHO, ESC i ACC/AHA przedstawiono w tabeli 4.1.

W przypadku wytycznych pochodzących z innych, niejednokrotnie odległych regionów świata można dostrzec większe rozbieżności w stosunku do zaleceń WHO. Przykładowo, warto zwrócić uwagę na lokalne wskazanie tradycyjnej diety japońskiej, jako wzorca w prewencji sercowo-naczyniowej, w opozycji do diety śródziemnomorskiej, zalecanej niemal we wszystkich pozostałych regionach świata. Ma to jasne uzasadnienie kulturowe i praktyczne. Wytyczne japońskie, brytyjskie i australijskie dopuszczają też większy limit spożycia soli. Ponadto warto zwrócić uwagę na brak jasnego zalecenia dotyczącego redukcji spożycia czerwonego mięsa w wytycznych

Tabela 4.1. Porównanie wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia, Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Amerykańskiego Kolegium Kardiologii/Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

WHO

ESC

ACC/AHA

Tłuszcze ogółem

< 30%

Brak informacji

Brak informacji

Tłuszcze nasycone

< 10%

< 10%

Zmniejszenie

Tłuszcze wielonienasycone

≤ 10%

Zwiększenie

Zwiększenie

Tłuszcze jednonienasycone

10–15%

Zwiększenie

Zwiększenie

Kwasy tłuszczowe trans

Wyeliminowanie

Zminimalizowanie

Wyeliminowanie

Czerwone mięso

1–2 razy/tydzień

< 350–500 g/tydzień

< 14 g/dzień*

Warzywa i owoce

≥ 400 g

≥ 200 g + ≥ 200 g

Zwiększenie

Węglowodany ogółem

Brak informacji

Brak informacji

50–55%

Cukry dodawane do żywności (wolne cukry)

≤ 10%

≤ 10%

≤ 10%*

Błonnik

Zwiększenie

35–45 g

Zwiększenie

Orzechy niesolone

Zwiększenie

30 g

Zwiększenie

Sól

< 5 g

< 5 g

< 5 g*

Alkohol

≤ 30 g/dzień

≤ 100 g/tydzień

≤ 14 g/dzień kobiety* ≤ 28 g/dzień mężczyźni*

* Wyjaśnienie w tekście.

australijskich. Może to mieć również tło kulturowe. Z kolei, w przypadku Wielkiej Brytanii zalecenia dotyczące spożycia cukrów wolnych są bardziej restrykcyjne niż w innych regionach, co także może wynikać z uwarunkowań lokalnych i dominujących problemów wynikających z przeciętnego modelu żywieniowego Brytyjczyków.

Jak widać, światowe wytyczne są w większości zgodne co do modelu diety zapobiegającej rozwojowi i progresji chorób układu sercowo-naczyniowego. Reprezentuje ona model śródziemnomorski. Postuluje się zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych, wolnych cukrów, soli oraz czerwonego mięsa. Kwasy tłuszczowe trans powinny być całkowicie wyeliminowane z diety. Zmianom tym powinno towarzyszyć zwiększenie udziału owoców i warzyw w diecie. Coraz więcej dowodów przemawia za korzyściami płynącymi z modelu żywieniowego bazującego na produktach roślinnych. W przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, np. dyslipidemii czy nadciśnienia tętniczego, dieta ma na celu zmniejszenie ich nasilenia. Szczegółowe zalecenia żywieniowe w tychże sytuacjach klinicznych zostały omówione w kolejnych rozdziałach.

Praktyczne wskazówki

•  Zalecany model żywienia w prewencji chorób sercowo-naczyniowych to dieta śródziemnomorska oraz bazująca na produktach pochodzenia roślinnego.

•  Według wytycznych WHO tłuszcze powinny pokrywać poniżej 30% zapotrzebowania energetycznego, z czego tłuszcze nasycone poniżej 10%, tłuszcze wielonienasycone maksymalnie 10%, a jednonienasycone około 15%.

•  Kwasy tłuszczowe trans powinny zostać całkowicie wyeliminowane z diety.

•  Spożycie czerwonego mięsa powinno być ograniczone do 1–2 porcji tygodniowo, czyli poniżej 350–500 g.

•  Zalecane spożycie warzyw i owoców to co najmniej 400 g dziennie.

•  Wolne cukry powinny pokrywać maksymalnie 10% zapotrzebowania kalorycznego.

•  Zalecane spożycie błonnika wynosi 35–45 g dziennie.

•  Zaleca się spożywanie 30 g niesolonych orzechów dziennie.

•  Spożycie soli należy zredukować do mniej niż 5 g dziennie.

•  Według wytycznych ESC spożycie alkoholu nie powinno przekraczać 100 g czystego alkoholu tygodniowo.

Piśmiennictwo 1. Arnett D.K., Blumenthal R.S., Albert M.A. i wsp. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019; 140: e596–e646. 2. Grundy S.M., Stone N.J., Bailey A.L. i wsp. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019; 139: e1082–e1143. 3. Jensen M.D., Ryan D.H., Apovian C.M. i wsp. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation 2014; 129 (25 Suppl 2): S102–138. 4. Kinoshita M., Yokote K., Araii H. i wsp. Japan Atherosclerosis Society (JAS) Guidelines for Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases 2017. J Atheroscler Thromb 2018; 25: 846–984. 5. Mach F., Baigent C., Catapano A.L. i wsp. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe (2019). Kardiol Pol 2020; 78, Supp. III. 6. Ministry of Health of Brazil, Secretariat of Health Care, Primary Health Care Department. Dietary Guidelines for the Brazilian Population. Ministry of Health of Brazil, Brasilia 2015. 7. National Health and Medical Research Council, Departament of Health and Ageing. Australian Dietary Guidelines Summary. National Health and Medical Research Council, Canberra 2013. 8. National Institute for Health and Care Excellence. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), London 2016. 9. National Vascular Disease Prevention Alliance. Guidelines for the management of absolute cardiovascular disease risk. National Stroke Foundation, Melbourne 2012. 10. Ning G. Chinese Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Diseases: Time to Start Better Cardiovascular Primary Prevention. Cardiology Discovery 2021; 1: 65–67. 11. Nutrition Science Team, Public Health England. Government Dietary Recommendations. Government recommendations for energy and nutrients for males and females aged 1–18 years and 19+ years. Crown, London 2016. 12. Pearson G.J., Thanassoulis G., Anderson T.J. i wsp. 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. Can J Cardiol 2021; 37: 1129–1150. 13. Précoma D.B., de Oliveira G.M.M., Simão A.F. i wsp. Updated Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian Society of Cardiology – 2019. Arq Bras Cardiol 2019; 113: 787–891. 14. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M. i wsp. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 42: 3227–3337. 15. World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease: Guidelines for Assessment and Management of Cardiovascular Risk. World Health Organization, Geneva 2007. 16. World Health Organization. Regional Office for the Eastern Mediterranean. Healthy Diet. World Health Organization, Geneva 2019. 17. World Health Organization. WHO Guideline: Sugars Intake for Adults and Children. World Health Organization, Geneva 2015.