prof. dr hab. n. med. Andrzej Żyluk

Złamania

dalszego końca kości promieniowej

Diagnostyka i leczenie

Książka rekomendowana przez Polskie Towarzystwo Chirurgii Ręki

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Leszek Romanowski

Wydawca: Damian Strzeszewski

Redaktor prowadzący: Ewa Jaworska

Redaktor merytoryczny: Zespół

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r.

(wyd. I)

Warszawa 2014

ISBN 978-83-200-4826-1 (ePub)

ISBN 978-83-200-4827-8 (Mobi)

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-40-33, infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Reklamodawcy nie mają wpływu na treść i zawartość merytoryczną niniejszej publikacji. Publikacja nie była finansowana ze środków reklamodawcy.

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Spis treści

- Wstęp

- 1. Podstawowe zasady stosowane w leczeniu z powodu złamań dkkp

- 2. Diagnostyka

- 2.1. Diagnostyka złamań dkkp

- 3. Anatomia

- 3.1. Anatomia dalszego końca kości promieniowej

- 3.2. Anatomia radiologiczna dalszego końca kości promieniowej

- 3.3. Klasyfikacje kliniczne i radiologiczne złamań dkkp

- 4. Stabilność złamań dkkp

- 4.1. Definicja i kryteria niestabilności złamań dkkp

- 4.2. Czas dokonywania się wtórnych przemieszczeń złamań dkkp

- 4.3. Praktyczne podejście do niestabilności złamań dkkp

- 5. Leczenie zachowawcze w złamaniach dkkp

- 5.1. Informacje ogólne

- 5.2. Wskazania do leczenia zachowawczego

- 5.3. Znieczulenie do nastawienia złamania dkkp

- 5.4. Nastawienie złamania dkkp

- 5.6. Wyniki leczenia zachowawczego w złamaniach dkkp

- 5.7. Wtórne przemieszczenie złamań dkkp

- 6. Leczenie operacyjne

- 6.1. Informacje ogólne

- 6.2. Wskazania do leczenia operacyjnego

- 6.3. Leczenie operacyjne: techniki zamknięte (przezskórne)

- 6.4. Stabilizacja zewnętrzna

- 6.5. Leczenie operacyjne: techniki otwarte

- 7. Obrażenia towarzyszące złamaniom dkkp

- 7.1. Niestabilność łódeczkowo-księżycowata

- 7.2. Niestabilność stawu promieniowo-łokciowego dalszego

- 7.3. Złamanie kości łódeczkowatej

- 8. Wadliwy zrost dkkp

- 2.1. Diagnostyka złamań dkkp

- 9. Algodystrofia

- 2.1. Diagnostyka złamań dkkp

- Dodatek. Objaśnienie używanych terminów medycznych

- 2.1. Diagnostyka złamań dkkp

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

Wstęp

Złamania dalszego końca kości promieniowej (dkkp) należą do najczęstszych urazów w obrębie kończyny górnej, szczególnie w grupie kobiet w średnim i podeszłym wieku. Szacuje się, że złamaniu dkkp ulega nawet 15% kobiet w wieku ponad 50 lat, co w pewnym stopniu może być związane z osteoporozą postmenopauzalną. W ciągu ostatnich 10 lat w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki w Szczecinie leczyliśmy operacyjnie średnio około 300 takich złamań rocznie. Inną, mniejszą grupę stanowią osoby młode, które doznały złamania dkkp w mechanizmie wysokoenergetycznym, tzn. w wyniku upadku z wysokości, z jadącego roweru, motocykla lub w przebiegu urazu wielonarządowego. Zauważalnie przybywa skomplikowanych złamań o takiej właśnie etiologii. W praktyce każdy lekarz: chirurg ogólny lub ortopeda, a częściej adept w tych specjalnościach, zajmujący się pacjentami w ambulatorium lub szpitalnym oddziale ratunkowym, spotyka się codziennie ze złamaniami w obrębie dalszego końca kości promieniowej. Ze względu na swoją powszechność są one uważane za niewymagające szczególnej troski i łatwe do leczenia, co nie zawsze jest prawdą. Starsze kobiety, emerytki, którym ręka jest potrzebna tylko do wykonywania czynności domowych, a nie do pracy lub ekstremalnej rekreacji, określa się jako grupę o małych wymaganiach („low demanding patients”).

Zakłada się, że osoby z grupy „low demanding patients” tolerują stosunkowo dobrze i akceptują pewien ubytek sprawności ręki wynikający z wadliwego zrostu złamania leczonego zachowawczo. Niestety w praktyce często oznacza to przyzwolenie na leczenie byle jakie, którego wynik jest nieprzewidywalny albo prawdopodobnie będzie zły.

W mojej praktyce wielokrotnie spotykam się z przypadkami znacznego upośledzenia czynności ręki lub – co gorsza – znacznych dolegliwości bólowych, wynikających ze złamań nieprawidłowo leczonych. Co prawda nie wszystkie złamania dkkp muszą być leczone „idealnie”, tzn. stabilnym zespoleniem płytką dłoniową, nie wszystkie wygoją się w ustawieniu anatomicznym i pewien margines przemieszczeń jest dobrze tolerowany przez starsze osoby. Nie oznacza to jednak rezygnacji z leczenia poprawnego, zgodnego z współczesnymi zasadami. Ze względu na to, że złamaniami dalszego końca kości promieniowej najczęściej zajmują się chirurdzy ogólni i ortopedzi, dla których jest to zwykle tylko margines ich „poważnej” działalności, istnieje potrzeba uświadomienia owym grupom specjalistów zasad współczesnego podejścia do leczenia tych złamań – zasad, które są już inne niż wykładane na kursach specjalizacyjnych jeszcze kilka lat temu. Bez znajomości nowej wiedzy i przy stosowaniu w obrębie ręki takich samych, poznanych w czasie studiów i specjalizacji, reguł postępowania ze wszystkimi złamaniami, łatwo narazić pacjenta na szkodę, najczęściej w postaci czasowego upośledzenia czynności ręki, przedłużonego okresu dochodzenia do pełnej sprawności i aktywności zawodowej, a niekiedy nawet trwałego uszczerbku zdrowia.

W celu zapoznania ze współczesnymi zasadami postępowania z urazami rąk, w tym ze złamaniami, osób specjalizujących się w tym zakresie, program specjalizacji w dziedzinie ortopedii i traumatologii przewiduje uczestnictwo w tygodniowym, obowiązkowym kursie z chirurgii ręki i rekonstrukcyjnej. Klinika, którą kieruję od kilku lat, prowadzi tego typu kursy, dzięki czemu – mam nadzieję – przyczynia się do poprawy standardu zapatrywania urazów ręki, a także złamań dalszego końca kości promieniowej. Niestety taki kurs nie jest przewidziany w programie specjalizacji z chirurgii ogólnej, co w mojej opinii stanowi istotne zubożenie zakresu umiejętności chirurga ogólnego.

Chciałbym, aby ta książka stanowiła praktyczny przewodnik dla każdego, kto zajmuje się lub będzie się zajmował diagnozowaniem złamań dalszego końca kości promieniowej i leczeniem z tego powodu. Z pewnymi wyjątkami nie zawiera ona szczegółowych ilustracji anatomicznych ani opisów techniki chirurgicznej, ponieważ można je znaleźć bez trudu w kilku znakomitych podręcznikach i atlasach chirurgii ręki wydanych w języku angielskim. Nie jest moją intencją powielanie wiedzy zawartej w tych pozycjach.

Ideą podręcznika jest zapoznanie kolegów z aktualnymi zasadami, jakie należy stosować przy diagnozowaniu i leczeniu w złamaniach dkkp, tak aby chorego zarówno w młodym, jak i starszym wieku przywrócić jak najszybciej do dobrej sprawności, możliwie jak najmniejszym kosztem dla jednostki leczącej i budżetu państwa, a jednocześnie metodą jak najmniej uciążliwą. Obecnie w postępowaniu w złamaniach dkkp preferuje się leczenie operacyjne, dlatego temu sposobowi poświęcę najwięcej uwagi. Nie znaczy to, że leczenie zachowawcze nie ma już swego miejsca w terapii, ale w porównaniu z tradycyjnym podejściem – jest ono mocno ograniczone. Chciałbym przeto, aby wybór metody leczenia i sposób jego prowadzenia wynikały z racjonalnych przesłanek, wywodzących się z aktualnego stanu wiedzy i opartych na dowodach naukowych. W tekście znalazły się terminy obcojęzyczne (głównie angielskie) stosowane do określenia niektórych metod leczenia, technik lub objawów; a na końcu podręcznika umieszczono ich listę z wyjaśnieniem znaczenia – dla ułatwienia korzystania z piśmiennictwa i podręczników anglojęzycznych.

1 Podstawowe zasady stosowane w leczeniu z powodu złamań dkkp

Podstawowe zasady leczenia w złamaniach dalszego końca kości promieniowej nie są powszechnie znane, o czym świadczy spora liczba nieprawidłowo zaopatrzonych urazów, z którymi chorzy trafiają do Kliniki z innych jednostek. Zwykle wiedza lekarzy o leczeniu w złamaniach kończyn pochodzi z kursów ortopedii i traumatologii odbytych w trakcie studiów medycznych i nauki do specjalizacji. Jednakże wiedza ta zmieniła się istotnie w ciągu ostatnich 10 lat, co niekoniecznie przełożyło się na zmianę programów nauczania przed- i podyplomowego. Złamania dalszego końca kości promieniowej rządzą się pewnymi specyficznymi, ogólnymi zasadami, których znajomość pozwoli lepiej sobie z nimi radzić. Przedstawię kilka z nich.

• Złamania dkkp goją się dobrze i prawie zawsze się zrastają. Zrost opóźniony lub jego brak należą do zupełnych wyjątków.

• Złamania dkkp są na ogół niestabilne, tzn. nawet prawidłowo (anatomicznie) nastawione i unieruchomione często ulegają przemieszczeniu w czasie leczenia zachowawczego, a niekiedy także po zespoleniu, np. drutami Kirschnera (w skrócie – drutami K). Dlatego też ostateczny zrost w nieanatomicznym ustawieniu jest stosunkowo częsty. Jednak w większości przypadków jest on dobrze tolerowany przez chorych i nie przekłada się na istotne upośledzenie czynności nadgarstka oraz ręki.

• Niestabilność większości tych złamań i tendencja do przemieszczania się odłamów po nastawieniu powoduje, że żadna metoda leczenia zachowawczego, żadne domodelowane (niestety zwykle oznacza to bardzo ciasne) unieruchomienie gipsowe, nie zapobiegnie utracie repozycji, a może wyrządzić dużo szkody. Unieruchomienie nadgarstka w „wymyślnych”, niefizjologicznych pozycjach (np. Cottona–Lodera) nie uchroni złamania przed wtórnym przemieszczeniem i dlatego nie ma uzasadnienia. Takie leczenie jest bardzo źle tolerowane przez pacjentów, sprawia im dodatkowe dolegliwości bólowe i ogranicza znacznie możliwość posługiwania się kończyną w trakcie gojenia złamania. Tylko leczenie operacyjne, najlepiej stabilne zespolenie wewnętrzne, pozwoli na zrost złamania w możliwie anatomicznym ustawieniu. Do leczenia zachowawczego powinno się zatem kwalifikować złamania „w miarę” stabilne i niezbyt przemieszczone, a więc łatwe do nastawienia. Pozycja unieruchomienia nadgarstka (tylko nadgarstka!) ma być fizjologiczna: neutralna lub w lekkim wyproście. Nie ma obecnie uzasadnienia dla unieruchamiania nadgarstka w pozycji „odwrócenia mechanizmu urazu”. To przeszłość i nie ma do niej powrotu. Złamania niestabilne i znacznie przemieszczone powinny być raczej operowane, bo tylko wtedy można spodziewać się zrostu w anatomicznym ustawieniu odłamów.

• Jednak, jak już wspomniałem, zrost w ustawieniu umiarkowanie odbiegającym od anatomicznego niekoniecznie lub nie zawsze w znacznym stopniu zaburza czynność ręki i nadgarstka. Dlatego leczenie zachowawcze można stosować nawet w złamaniach niestabilnych, jednak wtedy jego wynik jest nieprzewidywalny.

• Ręka nie znosi unieruchomienia. Jest to stwierdzenie, z którym trudno pogodzić się chirurgom nauczonym „klasycznych” zasad leczenia w złamaniach w obrębie szkieletu. Reguła unieruchamiania dwóch stawów sąsiadujących ze złamaniem jest zupełnie nieprzydatna w obrębie ręki. Jak już nadmieniłem, brak zrostu i powstanie stawu rzekomego praktycznie nie występuje w złamaniach dkkp. Zatem unieruchomienie przy leczeniu w złamaniach dkkp musi pozostawiać wolne palce, ruchome we wszystkich stawach, co oznacza, że dalszy koniec gipsu nie może sięgać poza kresę dłoniową bliższą (do połowy śródręcza). W swojej praktyce wielokrotnie częściej spotykałem się z fatalnymi skutkami niepotrzebnego unieruchomienia ręki (niekiedy całej, od czubków palców do połowy ramienia) niż jego braku. Dotyczy to nie tylko trudnego do rozćwiczenia przykurczu palców, które, nie wiedzieć czemu, zostały unieruchomione. Niestety takie postępowanie prowadzi nierzadko do powstania algodystrofii. Szacunkowo w połowie leczonych przez mnie przypadków tego zespołu niepotrzebne, zbyt długie lub nieprawidłowe unieruchomienie ręki i nadgarstka odegrało istotną rolę sprawczą. Podstawową zasadą, którą będę wielokrotnie przypominał, jest nieunieruchamianie palców.

• Cała kończyna powinna być w ruchu. Jest to bardzo ważne, aby – niezależnie od metody leczenia w złamaniu dkkp – zalecić choremu, żeby ćwiczył wszystkie wolne stawy w całej kończynie. Oprócz palców także staw ramienny. Nie wolno trzymać kończyny na temblaku! Prawidłowe jest zalecanie unoszenia ręki i utrzymywanie jej w elewacji przez pierwszy tydzień od urazu, co nie może oznaczać trzymania ręki unieruchomionej w temblaku. Powoduje to bowiem – nawet już po tygodniu – problemy z ruchomością w stawie ramiennym, a po miesiącu jego usztywnienie. W Klinice, którą kieruję, choremu zalecamy używanie temblaka tylko w czasie przebywania poza domem, ponieważ jest to dla pacjenta dość wygodne. W domu temblak jest zakazany! Bardzo wskazane jest też unoszenie całej kończyny, kręcenie nią i machanie „na pożegnanie”.

• Osobną kwestię stanowią ruchy w stawie łokciowym i ruchy rotacyjne przedramienia. Po leczeniu operacyjnym z powodu złamań są one jak najbardziej zalecane. Tylko w przypadkach stwierdzenia śródoperacyjnie niestabilności stawu promieniowo-łokciowego dalszego dopuszcza się unieruchomienie kończyny w stawie łokciowym w odwróceniu, tak, aby ograniczyć ruchy nawracania. Ten problem będzie później dokładnie omawiany. Także przy leczeniu zachowawczym z powodu złamań niestabilnych powinno się ograniczać rotację przedramienia przez pierwsze 2 tygodnie, ponieważ może to zwiększać ryzyko przemieszczeń. Jest to jednak tylko przypuszczenie, które nie ma poparcia w wynikach badań.

• Ręka powinna pracować. Jest to nierozłącznie związane z dwiema poprzednimi zasadami. Często powtarzam pacjentom opatrywanym w ambulatorium, że praca jest najlepszą rehabilitacją. Zatem zachęcanie do używania ręki zaraz po zaopatrzeniu złamania w prostych czynnościach życia codziennego i w miarę szybki powrót do pracy zawodowej ma działanie ze wszech miar dobroczynne. Nie ma żadnych przeciwwskazań do pracy biurowej, używania komputera, pisania przy biurku czy pisania na tablicy (nauczyciele). Oczywiście należy zachować umiar, np. wysyłanie do pracy kierowcy, operatora ciężkiego sprzętu, montera instalacji elektrycznych lub pracującego na wysokości w miesiąc po złamaniu i zaraz po zdjęciu unieruchomienia nie jest rozsądne. Jednak praktyka pokazuje, że częściej okres niezdolności do pracy po złamaniach dalszego końca kości promieniowej jest nadmiernie i w sposób nieuzasadniony przedłużany.