© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Dorota Mazur-Dulęba

Redaktor merytoryczny: Krystyna Kruczyńska

Korekta: Iwona Brzezińska, Barbara Staśkiewicz

Strony tytułowe serii zaprojektował: Artur Lewandowski

Ryciny: dr n. med. Wojciech Stankiewicz

Dawkowanie leków

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2006 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6497-1

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

1. Wstęp
– Zygmunt Mackiewicz

2. Historia leczenia przepuklin
– Zygmunt Mackiewicz

3. Anatomia pachwiny i powłok jamy brzusznej
– Wojciech Stankiewicz

Wprowadzenie

Część ogólna

Część szczegółowa

4. Przepukliny uwięźnięte
– Zygmunt Mackiewicz

Przepukliny pachwiny

Przepuklina udowa

Przepuklina zasłonowa

Przepuklina Spigela

Przepukliny lędźwiowe

Przepukliny kresy białej

Przepukliny pępkowe

Pooperacyjne przepukliny brzuszne

5. Przepukliny pachwinowe
– Zygmunt Mackiewicz

Objawy kliniczne

Znieczulenie miejscowe w naprawie przepuklin pachwinowych

Naprawa przepuklin z dojścia przedniego bez użycia tworzywa sztucznego

Operacja przepukliny pachwinowej z dojścia przedniego z użyciem tworzyw sztucznych

Operacje przepukliny pachwinowej z dojścia przedotrzewnowego z użyciem tworzywa sztucznego

6. Przepuklina udowa
– Wojciech Stankiewicz

7. Przepuklina pępkowa
– Wojciech Stankiewicz

8. Przepuklina zasłonowa i kulszowa
– Wojciech Stankiewicz

9. Rzadkie przepukliny brzuszne
– Stanisław Prywiński

Przepuklina Spigela

Inne przepukliny śródścienne

Przepukliny lędźwiowe – przepukliny tylnej ściany brzucha

Przepukliny kroczowe

Przepukliny brzuszne wewnętrzne

Przepuklina zachyłku okołodwunastniczego

Przepuklina torby sieciowej

Przepuklina okołopęcherzowa

10. Przepuklina pooperacyjna
– Stanisław Prywiński

Etiopatogeneza

Klasyfikacja przepuklin w bliźnie

Rozpoznanie

Przygotowanie przedoperacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego

Leczenie chirurgiczne

Uwagi ogólne dotyczące początkowego etapu operacji naprawczej

Zaopatrzenie przepuklin małych i średnich

Zaopatrzenie przepukliny sposobem Mayo

Zamknięcie ubytku za pomocą odwróconych przednich blaszek pochewek mięśni prostych brzucha – metoda „podwójnych drzwi” według Brennera

Uzupełnienie ubytku warstwy powięziowo-mięśniowej lub naszycie na zamknięte wrota płata skóry własnej

Technika Chevrela – ułożenie protezy z tworzywa sztucznego na powięzi w pozycji onlay

Operacja przepukliny w bliźnie sposobem Rivesa–Stoppy

Uzupełnienie ubytku ściany brzucha protezą polipropylenową umieszczoną pomiędzy dwoma płatami otrzewnej worka przepuklinowego – technika kanapkowa (mesh peritoneal sandwich)

Postępowanie pooperacyjne

11. Przepuklina okołostomijna
– Stanisław Prywiński

Wskazania do operacji

Leczenie operacyjne

Przeniesienie stomii w inne miejsce przedniej ściany brzucha

Naprawa przepukliny bez przesunięcia stomii

Naprawy protetyczne

Naprawa przepukliny bez przesunięcia stomii z wszczepem protezy na powięź powierzchowną (onlay)

Naprawa przepukliny bez przesunięcia stomii z wszczepem protezy od wewnętrznej strony powłoki jamy brzusznej (sublay)

Naprawa przepukliny okołostomijnej wszczepem protezy polipropylenowej do przestrzeni przedotrzewnowej (inlay)

12. Rehabilitacja oddechowa – przepukliny brzuszne
– Magdalena Mackiewicz-Milewska

Fizjologia oddychania

Patofizjologia oddychania u chorych z dużą przepukliną brzuszną

Patofizjologia oddychania po operacji naprawczej dużej przepukliny brzusznej

Rehabilitacja oddechowa

13. Biomateriały stosowane w leczeniu przepuklin
– Stanisław Prywiński

Siatki polipropylenowe

Siatki poliestrowe

Łaty politetrafluoroetylenowe (ePTFE)

14. Techniki laparoskopowe w przepuklinach brzusznych
– Stanisław Prywiński

Przeciwwskazania do operacji laparoskopowych

Naprawy laparoskopowe przepuklin pachwinowych

Naprawa z dostępu całkowicie przedotrzewnowego (TEP)

Naprawa przedotrzewnowa z dostępu przezbrzusznego (TAPP)

Wyniki leczenia

Laparoskopowe naprawy przepuklin pooperacyjnych

Technika operacyjna

Powikłania śród- i pooperacyjne

Naprawa laparoskopowa przepukliny okołostomijnej

KOMITET REDAKCYJNY

Przewodniczący

Prof. dr hab. med. Wojciech Noszczyk

Członkowie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński

Prof. dr hab. n. med. Ewa Mayzner-Zawadzka

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Polański

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Rąpała

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Rowiński

Współautorzy

Prof. dr hab. med. Zygmunt Mackiewicz

Dr n. med. Magdalena Mackiewicz-Milewska

Dr n. med. Stanisław Prywiński

Dr n. med. Wojciech Stankiewicz

1 WSTĘP Zygmunt Mackiewicz

Chirurgia przełomu XX i XXI wieku charakteryzuje się dynamicznym rozwojem i zmianą filozofii podejścia do chorego. Na pierwszy plan wysuwają się nowe przewodnie hasła, jak chirurgia minimalnie inwazyjna (minimal invasive surgery) lub chirurgia jednego dnia (one day surgery). Rozwój nauk podstawowych, nowe doskonałe metody diagnostyczne, wprowadzenie dotychczas nieznanych metod operacyjnych, jak chirurgia laparoskopowa, endoskopowa, endowaskularna, legły u podstaw rewolucji chirurgicznej.

Doskonałym przykładem przemian dokonujących się w myśleniu i technice chirurgicznej jest chirurgia przepuklin brzusznych. Przez około 100 lat dominowała w leczeniu przepuklin pachwinowych metoda operacyjna wprowadzona przez Eduardo Bassiniego lub wielokrotne jej odmiany, z których najsłynniejszą w latach ostatnich jest metoda Shouldice’a.

Jeszcze w latach dziewięćdziesiątych XX wieku w Stanach Zjednoczonych i również w Europie przeważały tradycyjne metody naprawy przepuklin, chociaż metoda beznapięciowa (tension free hernia repair) triumfalnie wchodziła już w zakres standardowych metod naprawy przepuklin nie tylko w ośrodkach leczenia przepuklin, ale na oddziałach chirurgicznych w dużych i małych regionach.

W XXI wieku metody beznapięciowe w różnych odmianach wykonywane są w przeważającej większości krajów kultury zachodniej. Trzeba przyznać, że decydujący wpływ na ten rozwój chirurgii przepuklin miało wprowadzenie w drugiej połowie XX wieku tworzyw sztucznych biologicznie obojętnych, które umożliwiły naprawę genetycznie lub pooperacyjnie uszkodzonych powłok brzusznych.

Niewątpliwie w chwili obecnej największy sukces odnosi metoda wprowadzona przez Lichtensteina z Los Angeles, a także jej odmiany. Wprowadzenie naprawy bez napięcia w leczeniu przepuklin umożliwiło zastosowanie tej techniki operacyjnej w ramach chirurgii jednego dnia oraz w ramach chirurgii minimalnie inwazyjnej, zgodnie z obowiązującymi trendami chirurgii współczesnej. Trzeba jednak zaznaczyć, że równolegle z rozwojem chirurgii przepuklin z dojścia przedniego powstały metody operacyjne z dojścia tylnego przedotrzewnowego, które wprowadzili Rene Stoppa z Francji i L.M. Nyhus z USA. Umożliwiają one naprawę przepuklin u chorych wielokrotnie operowanych, u których dojście przednie jest niemożliwe.

Dalszym etapem naprawy przedotrzewnowej był rozwój chirurgii przepuklin metodami laparoskopowymi z dojścia przezotrzewnowego lub pozaotrzewnowego.

Obecnie toczy się dyskusja i przedstawiane są liczne prace wieloośrodkowe randomizowane, prospektywne, porównujące metody beznapięciowe z dojścia przedniego z metodami laparoskopowymi. W obecnym stanie wiedzy obie metody są porównywalne, ale decydujące znaczenie ma ekonomika. Operacje z dojścia przedniego są tańsze i nie wymagają specjalistycznego szkolenia w chirurgii laparoskopowej. Sprawa jest otwarta, jednak aktualnie w naprawie przepuklin jednostronnych przewagę ma metoda beznapięciowa z dojścia przedniego, a w obustronnych lub mnogich przepuklinach nawrotowych naprawa z dojścia tylnego lub laparoskopowego. Pozostaje problem przepuklin brzusznych pooperacyjnych, będących zmorą chirurgów – crux medicorum. Wprowadzenie siatek polipropylenowych opornych na zakotwiczenie bakterii pomogło również w tej dziedzinie przełamać złe nawyki z lat ubiegłych.

W Polsce zarówno w XX wieku, jak i współcześnie chirurgia rozwija się równolegle z chirurgią światową, wprowadzając lub rozwijając nowe metody operacyjne. Przykładem mogą być spostrzeżenia R. Węgłowskiego, B. Szareckiego, którzy zwracali uwagę na rolę powięzi poprzecznej w naprawie przepuklin pachwinowych w pierwszej połowie XX wieku. Zastosowanie w latach osiemdziesiątych XX wieku metody naprawy bez napięcia zarówno z dojścia przedniego, jak i tylnego niezwłocznie wywołało reakcję w postaci wprowadzenia tych metod leczenia w Polsce.

Wydana w latach dziewięćdziesiątych przez Wydawnictwo Lekarskie PZWL monografia Chirurgia przepuklin pod redakcją H. Kusia i Z. Mackiewicza niewątpliwie wpłynęła na upowszechnienie wiedzy o nowych technikach chirurgicznych. W 1999 roku podczas 59 Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich w Bydgoszczy jedną z sesji poświęcono przepuklinom. Brali w niej udział światowej sławy chirurdzy, prekursorzy współczesnej naprawy przepuklin, jak R. Stoppa z Francji, P.K. Amid z Los Angeles (USA), wykonując pokazowe operacje. Kolejnym krokiem było otwarcie witryny internetowej (www.hernia.pl. – St. Dąbrowiecki, D. Śledziński), umożliwiającej wymianę doświadczeń również przez herniologów z Polski. Przykładem zainteresowania tą problematyką w Polsce są liczne tematy prac doktorskich przedstawiające własne doświadczenia w naprawie przepuklin.

Celem niniejszej monografii jest przedstawienie najnowszych praktycznych wiadomości dotyczących operacji przepuklin przydatnych zarówno chirurgom z dużych, jak i małych ośrodków, z lecznic państwowych i prywatnych. Wiadomości z zakresu anatomii, metod operacyjnych, syntezy tworzyw sztucznych, rehabilitacji powinny rozszerzyć wiedzę na ten temat i zabezpieczyć chorych i chirurgów przed powikłaniami, a przede wszystkim przed nawrotami przepuklin.

2 HISTORIA LECZENIA PRZEPUKLIN Zygmunt Mackiewicz

Przepukliny brzuszne, jako jedna z częstszych chorób nękających ludzi, były znane od najwcześniejszych lat dziejów ludzkości. Pierwszy opis uwypuklenia w powłokach brzusznych powiększającego się podczas kaszlu spotykamy w Papirusie Ebersa pochodzącym z około 1552 roku przed naszą erą.

Mumia faraona Merneptaha z dziewiętnastej dynastii z lat 1224–1214 przed Chrystusem wykazuje dużą ranę w okolicach pachwiny z moszną oddzieloną od ciała, co miałoby dowodzić dokonanej operacji przepukliny mosznowej. Kolejna mumia faraona Ramzesa V z dwudziestej dynastii blisko 100 lat później wykazywała obecność worka przepuklinowego w okolicy pachwinowej.

Fenicka rzeźba z Aleksandrii z 900 roku przed Chrystusem przedstawiała postać z pasami uciskającymi przepuklinę. Pasy przepuklinowe były zalecane przez lekarzy starożytnej Grecji, w tym również przez ojca medycyny Hipokratesa, 400 lat przed naszą erą. Hipokrates zalecał odprowadzenie uwięzłej przepukliny. Znakomity lekarz Aulus Cornelius Celsus, któremu zawdzięczamy wprowadzenie medycyny greckiej do Rzymu, w latach pięćdziesiątych naszej ery zalecał leczenie operacyjne przepuklin – cięcie wykonywał poniżej wzgórka łonowego, oddzielał worek od powrózka i wycinał. Ranę pozostawiano otwartą do gojenia przez ziarninowanie.

Aetius z Amidy w Bizancjum w VI wieku po Chrystusie zalecał operacyjne leczenie przepukliny pachwinowej, polegające na podwiązaniu i wycięciu worka przepuklinowego. Przed operacją zawartość worka odprowadzał do jamy brzusznej.

Paweł z Eginy w VII wieku w swoim dziele Epitome powstanie przepukliny pachwinowej przypisywał poluźnieniu otrzewnej, które powodowało wypadanie jelit. W operacyjnym leczeniu przepuklin zalecał wycięcie worka przepuklinowego wraz z powrózkiem nasiennym i jądrem. Do odprowadzenia zawartości worka używał sondy zakończonej oliwką. Przez następne 1300 lat od Celsusa ta niebezpieczna i okaleczająca operacja była stosowana przez chirurgów i cyrulików europejskich i arabskich. Dopiero William z Salicetu w XIII wieku uznał wycięcie jądra za operację niemającą nic wspólnego z operacją przepukliny pachwinowej.

W 1363 roku Guy de Chauliac opisał metodę odprowadzania uwięzłej przepukliny w pozycji Trendelenburga, co niewątpliwie przyczyniło się do zmniejszenia ogromnej śmiertelności.

Przełomem w zdobywaniu wiedzy i doświadczeniu w leczeniu przepuklin były lata oświecenia, a w szczególności możliwość wykonywania sekcji oraz rozwój anatomii patologicznej. Ambroży Paré, ojciec współczesnej chirurgii, w XVI wieku poświęcił przepuklinom rozdział swego podręcznika. Opisał technikę operacji, w tym odprowadzanie zawartości przepukliny, szycie otrzewnej złotymi nićmi. Opisał również różne typy pasów przepuklinowych. Niewątpliwie dużym postępem w technice chirurgicznej było wprowadzenie przez Piotra Franco, szwajcarskiego cyrulika, specjalnego disektora umożliwiającego przecięcie pierścienia uciskającego uwięźniętą przepuklinę bez uszkodzenia jelita.

Kolejne trzy wieki – od XVII do XIX – przynoszą nazwiska znakomitych badaczy i chirurgów, którzy przyczynili się do poznania i postępu chirurgii przepuklin. Można tu wymienić takie nazwiska, jak A. Littre, który pierwszy opisał uchyłek Meckela przemieszczony do worka przepukliny w 1785 roku, lub A.G. Richtera, który przedstawił uwięźnięcie ściany jelita w worku przepuklinowym. R.L. Heister (1743) wyróżnia przepukliny proste i skośne, natomiast J. Hunter (1790) udowodnił wrodzony mechanizm skośnych przepuklin pachwinowych. W 1804 roku A. Cooper opisał powięź poprzeczną, podkreślając jej rolę w powstawaniu przepuklin, oraz odkrył więzadło łonowe zwane od jego nazwiska więzadłem Coopera.

Podstawowymi hamulcami rozwoju chirurgii przepuklin, podobnie jak w pozostałych działach chirurgii, był brak dobrego znieczulenia oraz powikłania w postaci zakażenia rany operacyjnej, prowadzące niekiedy do posocznicy i nawrotu przepuklin. McBurney proponował pozostawienie rany niezszytej, w celu ziarninowania i wytworzenia blizny wzmacniającej powłoki, jako zabezpieczenie przed nawrotem. Wprowadzenie przez Mortona znieczulenia ogólnego, a następnie zrozumienie dzięki Ludwikowi Pasteurowi roli drobnoustrojów stało się przełomem w rozwoju chirurgii. Nastała era antyseptyki i aseptyki pozwalająca na rozszerzenie zakresu wykonywanych zabiegów chirurgicznych. W 1888 roku J.E. Erichsen dokonał pierwszej udanej resekcji zgorzelinowego jelita, uwięźniętego w przepuklinie pachwinowej. Sama technika naprawy przepuklin pachwinowych, mimo poznania anatomii, przedstawiała duży problem.

Pierwszy etap rozwoju nowoczesnej chirurgii przepuklin polegał na podwiązaniu worka przepuklinowego ponad pierścieniem pachwinowym zewnętrznym, dokonał tego Marcy w 1871 roku. Kolejnym krokiem była operacja V. Czerny’ego (1876), który odprowadził kikut worka przepuklinowego do jamy otrzewnej, zwężając wrota w pierścieniu głębokim pojedynczymi szwami. Technika ta przetrwała w chirurgii dziecięcej. Kolejno Lucus-Championiere w 1881 roku otworzył kanał pachwinowy, przecinając rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego, i wzmocnił przednią ścianę kanału pachwinowego, zdwajając to rozcięgno. Postęp został dokonany, ale wyniki były nadal złe, powikłania septyczne sięgały 2–7%, wznowy przepuklin po 4 latach dochodziły do 100%. Podkreślali to wielcy współcześni chirurdzy, jak Billroth w zbiorczym opracowaniu wyników europejskich w 1890 roku.

Twórcą współczesnej chirurgii przepuklin stał się Eduardo Bassini, profesor Uniwersytetu w Padwie, który w 1889 roku opublikował monografię poświęconą naprawie przepuklin pachwinowych. Bassini uznał, że samo zwężenie pierścieni kanału pachwinowego jest niewystarczające i nie zabezpiecza przed nawrotami. Zaproponował wzmocnienie przedniej i tylnej ściany kanału pachwinowego. Zalecał otwarcie kanału pachwinowego, nacięcie powięzi poprzecznej i odsłonięcie przestrzeni pozaotrzewnowej, wydzielenie, podwiązanie i wycięcie worka przepuklinowego. Rekonstrukcji tylnej ściany kanału pachwinowego dokonywał zszywając trzy warstwy elementów ścięgnistych z więzadłem pachwinowym. Na podkreślenie zasługuje wykorzystanie przez Bassiniego powięzi poprzecznej oraz ścięgna łączącego (conjoined tendon) mięśnia skośnego brzucha wewnętrznego i poprzecznego. Powrózek przemieszczał ponad rekonstruowaną tylną ścianę kanału pachwinowego.

Technika Bassiniego została powszechnie przyjęta, jednak podstawowe założenia przez lata następne były zmieniane. Błąd polegał na wykorzystaniu do rekonstrukcji tylnej ściany elementów mięśniowych, a nie ścięgnistych. Ceną tych modyfikacji był wysoki odsetek nawrotów. W tym samym roku co Bassini William S. Halsted z Johns Hopkins Hospital w Stanach Zjednoczonych zaproponował podobną rekonstrukcję tylnej ściany kanału pachwinowego, jednak z przemieszczeniem powrózka nasiennego nad rozcięgnem mięśnia skośnego zewnętrznego.

Kolejnym postępem w naprawie przepuklin było odkrycie możliwości wykorzystania więzadła Coopera (ligamentum pubicum) do rekonstrukcji tylnej ściany w przypadkach zniszczenia więzadła pachwinowego. Dokonał tego Geeorg Lotheissen z Wiednia w 1898 roku, a upowszechnili Chester B. Mc Vay i Bassy J. Anson ze Stanów Zjednoczonych w 1946 roku.

Operacja Bassiniego, najbardziej popularna metoda w ciągu kolejnych lat, doczekała się ponad 100 odmian i dominowała w XX wieku. Poza metodą Bassiniego w Europie popularna była metoda Girarda pozostawiająca powrózek nasienny w ułożeniu fizjologicznym. Niestety różnorodne modyfikacje operacji Bassiniego nie poprawiły wyników odległych. Procent nawrotów sięgał od 11 nawet do 36,8.

Dopiero w drugiej połowie ubiegłego stulecia przedstawiono pierwotną wersję operacji Bassiniego, polegającą na rekonstrukcji powięzi poprzecznej i plastyce ściany tylnej z wykorzystaniem elementów powięziowo-ścięgnistych, a nie mięśniowych. Ogromne zasługi poniósł kanadyjski chirurg Edward Earle Shouldice z Toronto (1890–1965), któremu zawdzięczamy w dużej mierze powrót do pierwotnej naprawy Bassiniego z wykorzystaniem rekonstrukcji powięzi poprzecznej. E. Shouldice, rozwijając pierwotny zamysł Bassiniego, wprowadzał zdwojenie przeciętej powięzi poprzecznej, używał szwu ciągłego zamiast szwów pojedynczych. Wzmacniał tylną ścianę kanału pachwinowego, wykorzystując cztery kolejne warstwy powięzi oraz rozcięgna mięśnia skośnego wewnętrznego i zewnętrznego.

Metoda Shouldice’a, która jest kolejną modyfikacją metody Bassiniego, zyskała ogromną popularność zarówno w Ameryce, jak i w Europie i przez wielu chirurgów uważana jest za „złoty standard”. Popularność swą zawdzięcza spadkowi nawrotów do 2–3% w porównaniu z nawrotami w przypadku poprzednich metod sięgającymi do 20%.

Okres naprawy przepuklin zapoczątkowany przez Bassiniego można nazwać okresem naprawy przepuklin pod napięciem w odróżnieniu od następnego okresu naprawy bez napięcia, zwanego po angielsku tension free hernia repair.

W naprawie przepuklin pachwinowych pod napięciem swój wkład mieli również chirurdzy polscy. Znane są prace Węgłowskiego z 1901 roku dotyczące operacji metodą Bassiniego. Węgłowski był zwolennikiem fizjologicznego ułożenia powrózka nasiennego zabezpieczającego jego zdaniem przed atrofią jądra. B. Szarecki w roku 1910 opracował własną, odmienną operację przepuklin pachwinowych. Polegała ona na dość szczelnym zamknięciu pierścienia głębokiego i szyciu rozcięgna złączonego oraz wewnętrznego brzegu pochewki mięśnia prostego brzucha z więzadłem pachwinowym i guzkiem łonowym. Na podkreślenie zasługuje unikanie przyszywania mięśni do więzadła pachwinowego. W roku 1931 Szarecki ogłosił wyniki leczenia 2000 chorych z przepuklinami pachwinowymi. Odsetek nawrotów wynosił 0,2%. Wyniki były znakomite, ale dotyczyły żołnierzy w wieku poborowym, u których elementy mięśniowo-ścięgniste nie uległy destrukcji.

W okresie międzywojennym popularna była tzw. metoda polska, polegająca na pozostawieniu rozciętego worka przepuklinowego we wrotach przepuklinowych i wzmocnieniu tym elementem osłabionej tylnej ściany kanału pachwinowego. Niestety, jak podaje Szarecki, nie znane były wyniki odległe. Metodę tę opisał w 1937 roku W. Ostrowski. Należy podkreślić, że wczesne prace polskich chirurgów wyprzedzały nowoczesną myśl chirurgiczną wracającą do podstaw naprawy opisanych przez twórcę metody Bassiniego.

Metody te zyskały uznanie w drugiej połowie XX wieku, szczególnie metoda Shouldice’a. Odległe wyniki były obarczone nawrotami zmuszającymi do szukania nowych rozwiązań. Zdawano sobie sprawę, że przyczyną nawrotów jest słaba powięź i naprawa pod napięciem niepełnowartościowych elementów ścięgnisto-mięśniowych. Wprowadzono odbarczające nacięcie pochewki mięśnia prostego (A. Wolfler, 1892).

P. Berger (1902) wykorzystywał płat pochewki mięśnia prostego do wzmocnienia powięzi poprzecznej. Obie te metody wykorzystywano do naprawy zwanej metodą Halsteda II (1903). Kirschner (1910) używał do naprawy powięź szeroką uda, a począwszy od prac Loewe’a i Rehna w latach 1913–1914 próbowano uzupełniać ubytki tkanek, zwłaszcza w dużych przepuklinach brzusznych, płatami skóry pozbawionymi naskórka.

Rozwój chirurgii brzusznej w XX wieku to nie tylko sukcesy, ale i niepowodzenia. Zakażenia ran operacyjnych, wytrzewienia były przyczyną olbrzymich przepuklin brzusznych, będących dużym problemem ze względu na ich częstość, następstwa zwłaszcza oddechowe oraz trudności techniczne naprawy ubytków tkankowych. Nacięcia zwalniające napięcie, uzupełnianie ubytku własnymi tkankami, jak powięź szeroka lub własna skóra, obarczone były ryzykiem zakażenia rany operacyjnej i wczesnym nawrotem przepuklin.

Próby użycia materiałów metalowych, jak blaszki tantalowe, drut stalowy, nie powiodły się. Otwierały się nowe możliwości w związku z rozwojem produkcji tworzyw sztucznych. Przełomem było odkrycie w roku 1935 syntetycznych polimerów. Były to tworzywa biologicznie obojętne, dobrze tolerowane przez organizm. W roku 1942 D.W. Melich użył nici nylonowej (poliamid) w naprawie przepukliny pachwinowej, a kilka lat później G.E. Molaney zastosował metodę cerowania ubytku nicią nylonową (1948). Były to początki tworzenia siatek z tworzywa sztucznego.

Przełomem stały się prace V.H. Cumberlande’a i J.T. Scalesa, którzy w 1950 roku opracowali 9 obowiązujących warunków użycia tworzywa sztucznego w organizmie ludzkim: materiał nie może podlegać zmianom pod wpływem płynów tkankowych, musi być chemicznie obojętny, nie może wywoływać reakcji na ciało obce w tkance ludzkiej, nie może być karcynogenny, nie może wywoływać reakcji alergicznej lub nadwrażliwej, musi być odporny na urazy mechaniczne, musi być fabrycznie odtwarzalny i nadawać się do sterylizacji. Różnorodne materiały syntetyczne próbowano użyć w naprawie przepuklin, ostatecznie próby czasu wytrzymały trzy: siatka poliestrowa, siatka polipropylenowa oraz łata z e-PTFE. Polimer z poliestru znany jako Dacron został wykryty w 1939 roku. Siatka dakronowa (Mersilene) jest dzianiną tkaną maszynowo. Przydatna jest szczególnie w leczeniu przepuklin brzusznych. Odpowiednikiem siatki z dakronu jest polska siatka z dallonu produkowana przez Tricomed w Łodzi, który ostatnio wprowadził również produkcję siatek polipropylenowych. Siatki poliestrowe są obecnie mniej popularne w porównaniu z polipropylenowymi.

Siatka polipropylenowa została zastosowana przez F. Ushera w 1950 roku pod nazwą Marlex. Jest to proteza odporna na zakażenia, obecnie najczęściej używana w naprawie przepuklin. Siatka polipropylenowa jest odpowiedzialna za reakcję zapalną i wytwarzanie blizn, nie jest więc polecana w bezpośrednim kontakcie z jelitami.

Politetrafluoroetylen (PTFE) został odkryty w 1938 roku. Odmiana PTFE, zwana ePTFE (expanding PTFE), wytworzona przez W.L. Gore w 1983 roku jest materiałem odpornym na rozciąganie, zapobiegającym powstawaniu zrostów i odpornym na zakażenie. Wszystkie trzy materiały używane są współcześnie w naprawie przepuklin. Należy tu przypomnieć znakomite badania nad biomateriałami przeprowadzone w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych przez Henryka Kusia z Wrocławia.

W latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia nastąpił przełom w leczeniu przepuklin pachwinowych. Zdano sobie sprawę z przyczyn złych wyników metody Bassiniego i jej odmian. Naprawa tylnej ściany kanału pachwinowego wymagała nieraz użycia biologicznie niepełnosprawnej tkanki, szczególnie u chorych powyżej 30 roku życia. Naprawa wymagała zbliżenia tkanek pod napięciem. Próby użycia autoprzeszczepów, np. powięzi szerokiej uda, nie powiodły się. Dostępne były tworzywa sztuczne biologicznie obojętne mogące wzmocnić niepełnosprawną własną tkankę.

Lichtenstein w 1989 roku przedstawił wyniki leczenia u tysiąca chorych, u których zastosowano metody naprawy przepukliny bez napięcia „tension free hernia repair”. Naprawa polegała na pokryciu ubytku w tylnej ścianie kanału pachwinowego łatą z siatki polipropylenowej wszytej bez napięcia między ścięgnem łączącym, pochewką mięśnia prostego a więzadłem pachwinowym. Powrózek nasienny umieszczono nad siatką. Pierścień pachwinowy głęboki zwężono naciętymi ramionami siatki. Wyniki odległe były znakomite, w ciągu 5 lat nie stwierdzono nawrotów, a także infekcji. Późniejsze badania wykazały możliwość zakażenia, które wymagało usunięcia siatki, a procent nawrotów nie przekraczał 0,5%. Powikłania były sporadyczne. Metoda Lichtensteina stała się popularna zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Europie.

Następnym krokiem usprawniającym naprawę przepuklin pachwinowych były próby umieszczenia we wrotach przepuklinowych, w pierścieniu pachwinowym głębokim siatki zwiniętej cylindrycznie w formie korka (Lichtenstein, 1993), a następnie fabrycznie wytworzonej siatki w kształcie parasolki, która pokrywała przestrzeń przedotrzewnową, tworząc warstwy siatki nad i pod powięzią poprzeczną (Gilbert, Rutkow, 1993). Istota tych modyfikacji była podobna, uzyskiwano naprawę bez napięcia. Postęp polegał na skróceniu czasu operacji i wcześniejszym usprawnieniu. Metody te nazywamy naprawą z dojścia przedniego w odróżnieniu od techniki operacyjnej będącej naprawą z dojścia tylnego albo naprawą przedotrzewnową, wprowadzonej przez L.M. Nyhusa w Stanach Zjednoczonych w 1958 roku. Rozwinął ją dalej Renné Stoppa z Francji w roku 1975. Stoppa w dużych nawrotowych przepuklinach brzusznych umieszczał dużą siatkę dakronową lub polipropylenową w przestrzeni przedotrzewnowej, do której dochodził z cięcia nad spojeniem łonowym po odwarstwieniu przestrzeni przedotrzewnowej na tępo po nacięciu powięzi poprzecznej. Stoppa wykorzystywał prawo Pascala, udowadniając możliwość ścisłego przylegania dużej siatki do wrót przepukliny pod wpływem ciśnienia śródotrzewnowego, bez wykonania szwów. Stoppa udowodnił też, że ślepe zakładanie szwów w przestrzeni przedotrzewnowej może prowadzić do nieprzewidzianych powikłań. Modyfikacją naprawy przedotrzewnowej Stoppy była operacja Rignaulta umieszczająca siatkę na mniejszej przestrzeni przedotrzewnowej oraz mocująca tę siatkę za pomocą pojedynczych szwów. Rozwój chirurgii laparoskopowej stworzył nowe możliwości naprawy przepuklin. Początkowo naprawa polegała na śródotrzewnowym zamknięciu klipsami szyi worka przepuklinowego. Pierwszą operację wykonał P. Fletcher w 1979 roku. Ger w roku 1982 przedstawił 12 chorych leczonych laparoskopowo za pomocą zamykania szyi worka przepuklinowego klipsami Michela. Wyniki nie były dobre. Bogajavlensky S. w roku 1989 pierwszy zastosował łatę z siatki polipropylenowej umieszczonej laparoskopowo przedotrzewnowo. Schultz w roku 1990 przedstawił technikę laparoskopowego umieszczenia korka ze zwiniętej siatki polipropylenowej w pierścieniu głębokim, dodatkowo wzmacniano tę okolicę siatką pokrywającą wrota. Udowodnił też możliwość operowania chorych bez znaczących powikłań pooperacyjnych i z wczesnym usprawnieniem. Jednak odległe wyniki były złe, nawroty po 2 latach sięgały 25%. Zmieniono technikę, eliminując korek, zwiększając rozmiar siatki i stabilizując siatkę za pomocą staplerów. Wycofano się z śródbrzusznego umieszczenia łaty propylenowej, popularna stała się przedotrzewnowa siatka, jednak umieszczona z dojścia śródotrzewnowego lub przedotrzewnowego.

Nadal toczy się dyskusja nad przydatnością naprawy przepuklin metodami laparoskopowymi. Niewątpliwie jest to metoda droższa, wymagająca długotrwałego szkolenia i zastosowania znieczulenia ogólnego. Należy się liczyć z ewentualnymi powikłaniami wewnątrzotrzewnowymi. Z drugiej strony tym sposobem można jednocześnie naprawić obustronne lub wielokrotne przepukliny. Postęp w tej dziedzinie jest ogromny i czas pokaże, jakie techniki operacyjne dadzą dobre wieloletnie wyniki.

Na obecnym poziomie wiedzy można powiedzieć, że istnieją trzy podstawowe metody operacyjne przepuklin brzusznych: z dostępu przedniego, z dojścia tylnego przedotrzewnowego oraz metody laparoskopowe. Wprowadzenie siatek z poliestru, polipropylenu oraz ePTFE zmieniło możliwości naprawy dużych przepuklin brzusznych, które były dla wielu chirurgów crux medicorum, barierą trudną do przekroczenia z powodu powikłań oddechowych, zakażeń i nawrotów. Lata dziewięćdziesiąte stały się przełomem w tej naprawie, a szczególną rolę odegrały znakomite siatki polipropylenowe, odporne na zakażenie oraz wypracowanie technik wszywania siatek metodą „inlyn” lub „onlyn”, nad lub pod mięśniami brzusznymi.

Piśmiennictwo

1. Bendavid R.: New techniques in hernia repairs. World J. Surg., 1989, 13, 522.

2. Bendavid R.: Biography Edward Earle Shouldice (1890–1965). Hernia, 2003, 7, 172.

3. Ger R., Mouroe K., Duvivier R.: Management of indirect hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac. Am. J. Surg., 1990, 159, 371.

4. Kieturakis M.J, Nguyen D.T., Vargas H.: Ballon dissection facilitated laparoscopic extraperitoneal hernioplasty. Am. J. Surg., 1994, 168, 603.

5. Kuś H., Mackiewicz Z.: Przepukliny brzuszne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.

6. Lau W.Y.: History of treatment of Groin Hernia. World J. Surg., 2002, 26, 748.

7. Lascartos J.G., Tsiamis C., Kostakis A.: Surgery for inguinal hernia in Byzantine. Lianes (AD 324-1453) first scientific descriptions. World J. Surg., 2003, 27, 1165.

8. Lichtenstein I.L., Schulman A.G., Amid P.K.: The tension free hernioplasty. Am. J. Surg., 1989, 157, 188.

9. Mackiewicz Z.: Przepukliny pachwinowe. W: Przepukliny brzuszne. Red. Kuś H., Mackiewicz Z. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997.

10. Nyhus L.M.: Evolution of hernia repair: a salute to Proffesor Piero Pietri. Hernia, 2002, 5, 196.

11. Read R.C.: Historical Survey of the treatment of hernia. W: Hernia. Red. Nyhus L.M., Condon R.E. Lippincott, Philadelphia 1989.

12. Rignault D.P.: Preperitoneal prosthetic inguinal hernioplasty through a Pfannenstiel approach. Surg. Gynecol. Obstet., 1986, 163, 465.

13. Rutkow J.M., Robins A.W.: „Tension free” inguinal herniorraphy: a preliminary report on the „mesh plug” techniques. Surgery, 1993, 114, 3.

14. Rutkow I.M.: Hernia surgery in the mid 19 th century. Archives of Surgery, 2002, 8, 137.

15. Stoppa R.: Traitement par voie preperitoneale des hernies des l aine de l’adulte. In Encyclopedie Medico Chirurgical 40-15, 1-7 Elsevier, Paris 2000.

3 ANATOMIA PACHWINY I POWŁOK JAMY BRZUSZNEJ Wojciech Stankiewicz

WPROWADZENIE

Doświadczenie w chirurgii zdobywa się przez całe życie, obserwując starszych kolegów, czytając literaturę, szkoląc się na zjazdach, konferencjach i różnego rodzaju kursach. Wyniesione ze studiów wiadomości z zakresu anatomii nierzadko nie korespondują z codzienną praktyką lekarską. Używane w literaturze opisy, odbiegające często od przyjętej nomenklatury nomina anatomica, będące niejednokrotnie dowolnym tłumaczeniem terminologii zaczerpniętej z piśmiennictwa zagranicznego, utrudniają zrozumienie przedstawianego zagadnienia. Rozdział ten ma na celu przypomnienie podstawowych wiadomości z zakresu anatomii ściany brzucha i miednicy, ujednolicenie używanych pojęć chirurgicznych i przyporządkowanie im w miarę możliwości odpowiednich nazw anatomicznych.

Rozdział ten został poprawiony i nieznacznie zmieniony w stosunku do poprzedniego wydania „Przepukliny brzuszne” pod redakcją H. Kusia i Z. Mackiewicza. Mam nadzieję, że nadal będzie cennym przewodnikiem po lekturze obecnego wydania.