© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Michalska

Redaktor techniczny: Jacek Piotrowski

Korekta: Zespół

Strony tytułowe zaprojektowała: Lidia Michalak

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2011 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6316-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Informacje wstępne – Bogdan Pruszyński
Założenia i zakres tematyczny podręcznika

Wiarygodność zaleceń w diagnostyce obrazowej

Wskazówki ułatwiające korzystanie z podręcznika

Część I. Charakterystyka badań obrazowych
1. Rentgenodiagnostyka konwencjonalna – Bogdan Pruszyński

1.1. Rentgenowskie badanie układu kostnego

1.2. Rentgenowskie badanie stomatologiczne

1.3. Rentgenowskie badanie klatki piersiowej

1.4. Rentgenowskie badanie gruczołu piersiowego

1.5. Rentgenowskie badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego

1.6. Rentgenowskie badanie jelita grubego (wlew doodbytniczy)

1.7. Rentgenowskie badanie jelita cienkiego (enterokliza)

1.8. Histerosalpingografia

1.9. Urografia

1.10. Densytometria

1.11. Rentgenowskie badania naczyniowe

2. Tomografia komputerowa – Bogdan Pruszyński

3. Badania radioizotopowe – Leszek Królicki, Małgorzata Kobylecka, Jolanta Kunikowska

4. Ultrasonografia – Bogdan Pruszyński, Andrzej Liziniewicz

5. Rezonans magnetyczny – Bogdan Pruszyński

6. Środki cieniujące i kontrastowe stosowane w diagnostyce obrazowej – Marek Gołębiowski

7. Ochrona pacjenta przed promieniowaniem jonizującym – Bogdan Pruszyński

8. Zasady współpracy lekarza prowadzącego chorego i radiologa – Bogdan Pruszyński

Część II. Szczegółowe propozycje racjonalnego korzystania z badań obrazowych
1. Uwagi ogólne – Bogdan Pruszyński

1.1. Układ haseł

1.2. Podstawowe dolegliwości brane pod uwagę w hasłach

1.3. Wymagania w stosunku do aparatury diagnostycznej

1.4. Terminologia

1.5. Oznaczenie inwazyjności badań

1.6. Stopień wiarygodności zaleceń

1.7. Koszt badania

2.Zalecenia dotyczące badań obrazowych w zależności od dolegliwości i rozpoznania wstępnego

2.1. Głowa i twarzoczaszka – Izabela Herman-Sucharska

2.2. Szyja – Bogdan Pruszyński

2.3. Klatka piersiowa – Bogdan Pruszyński

2.4. Brzuch – Bogdan Pruszyński

2.5. Układ moczowy – Bogdan Pruszyński

2.6. Narządy płciowe żeńskie – Laretta Grabowska-Derlatka

2.7. Narządy płciowe męskie – Robert Chrzan

2.8. Gruczoły wydzielania wewnętrznego – Bogdan Pruszyński

2.9. Narząd ruchu (kości, stawy, mięśnie) – Teresa Podgórna

2.10. Tętnice i żyły – Bogdan Pruszyński

Autorzy

Dr n. med. Robert Chrzan

Katedra Radiologii

Collegium Medicum

Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Dr n. med. Laretta Grabowska-Derlatka

II Zakład Radiologii Klinicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Marek Gołębiowski

Kierownik I Zakładu Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Izabela Herman-Sucharska

Katedra Radiologii

Collegium Medicum

Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

Dr n. med. Małgorzata Kobylecka

Zakład Medycyny Nuklearnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Leszek Królicki

Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Jolanta Kunikowska

Zakład Medycyny Nuklearnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny nr 1 w Warszawie

Lek. Andrzej Liziniewicz

II Zakład Radiologii Klinicznej

Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny nr 1 w Warszawie

Lek. Teresa Podgórna

Spółdzielnia Pracy Specjalistów Rentgenologów w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Bogdan Pruszyński

Emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Informacje wstępne
Bogdan Pruszyński

Założenia i zakres tematyczny podręcznika

Przewodnim tematem podręcznika są rekomendacje dotyczące stosowania badań obrazowych w zależności od dolegliwości pacjenta i/lub rozpoznania wstępnego. Podręcznik adresowany jest do lekarzy niebędących radiologami, szczególnie do praktykujących w dziedzinie medycyny rodzinnej. W odróżnieniu od innych opracowań tego typu oprócz badań podstawowych przedstawiono również możliwości, jakie współczesna diagnostyka obrazowa oferuje specjalistycznej opiece medycznej.

Zasadniczymi celami opracowania są:

- usprawnienie współpracy między lekarzem prowadzącym pacjenta a lekarzem radiologiem,

- skrócenie procesu rozpoznawczego,

- poprawa bezpieczeństwa i komfortu pacjenta w czasie badania,

- obniżenie kosztów leczenia.

Do napisania tego typu podręcznika inspirowały nas opinie wielu lekarzy zdobywających specjalizacje w różnych dziedzinach medycyny klinicznej. Wzrost znaczenia badań obrazowych w procesie rozpoznawczym i rozszerzenie wskazań do badania spowodowały szersze zainteresowanie lekarzy zarówno ich metodyką, jak i zasadami interpretacji wyników. Środowisko lekarzy nieradiologów oczekuje zatem podstawowych informacji ułatwiających różnicowanie obrazów prawidłowych i patologicznych, przykładów zmian występujących w wybranych, częściej spotykanych chorobach, a przede wszystkim wskazówek dotyczących planowania i strategii postępowania rozpoznawczego.

Równocześnie radiolodzy zwracają uwagę, że obecnie właściwe wykorzystanie szerokich możliwości, jakie oferują współczesne metody diagnostyczne, możliwe jest tylko wówczas, gdy informacje o pacjencie, jakie otrzymują od lekarzy prowadzących, są odpowiednio precyzyjne i szczegółowe.

Podręcznik składa się z dwóch części. W pierwszej przedstawiono:

- niezbędne dla każdego lekarza zwięzłe informacje o podstawach fizycznych i technicznych badań stosowanych w rentgenodiagnostyce konwencjonalnej, tomografii komputerowej, rezonansie magnetycznym, medycynie nuklearnej i ultrasonografii,

- znaczenie kliniczne wymienionych metod,

- podstawy interpretacji wyników badań ilustrowane oryginalnymi zdjęciami,

- wymagane przygotowanie pacjenta do badań,

- bezpieczeństwo pacjenta w czasie badania oraz udział lekarza prowadzącego w ochronie przed promieniowaniem jonizującym,

- podstawowe zasady współpracy lekarza prowadzącego pacjenta i radiologa.

W drugiej części – szczegółowej – znajdują się rekomendacje dotyczące wykonywania różnych obecnie dostępnych badań obrazowych w zależności od dolegliwości pacjenta lub rozpoznania wstępnego.

Proponowane zalecenia postępowania rozpoznawczego uwzględniają istotne w ostatnich latach postępy w diagnostyce obrazowej oraz doświadczenia medycyny opartej na faktach. Zdajemy sobie jednak sprawę z ich ograniczeń. W wielu ośrodkach klinicznych istnieją protokoły postępowania oparte na własnych, sprawdzonych doświadczeniach i możliwościach. Każdy, szczególnie doświadczony, lekarz zdaje sobie również sprawę, że wiele schorzeń ma przebieg nietypowy, w związku z czym indywidualizowanie podejścia do pacjenta jest raczej zaletą niż wadą. Uważamy zatem, że przedstawione wskazówki są raczej próbą racjonalizacji postępowania rozpoznawczego niż zbiorem sztywnych zasad, od których nie ma odstępstwa.

Tematyka tego podręcznika ograniczona jest do patologii dotyczących osób dorosłych.

Wiarygodność zaleceń w diagnostyce obrazowej

W każdym opracowaniu omawiającym wytyczne postępowania diagnostycznego i terapeutycznego zagadnieniem podstawowym jest wiarygodność zaleceń. Współcześnie, w epoce priorytetu wiedzy opartej na faktach (Evidence Based Medicine – EBM), podstawową miarą ich siły jest efektywność postępowania, czyli wpływ określonej procedury na przebieg choroby, wynik leczenia, zachorowalność, śmiertelność lub jakość życia. W diagnostyce obrazowej ustalenie tak właśnie pojętej efektywności często jest trudne. Przykładem może być zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej. Jest to badanie obrazowe najczęściej wykonywane i od dawna cieszące się uzasadnionym uznaniem jako test bardzo użyteczny. Dotychczas nie udało się jednak obiektywnie, zgodnie z wymienionymi wskaźnikami ustalić wpływu tego badania na przebieg wielu chorób płuc i korzyści, jakie przynosi ono pacjentowi i społeczeństwu, w sensie obniżenia kosztów leczenia.

W ocenie efektywności procedur stosowanych w diagnostyce obrazowej w pierwszym rzędzie uwzględnia się zatem odmienne kryteria:

- jakość techniczną wyniku badania – zdolność do odtwarzania szczegółów anatomicznych i patologicznych oraz zjawisk czynnościowych, będących przedmiotem zainteresowania za pomocą określonej metody (technical performance),

- skuteczność rozpoznawczą, której miarą są:

- czułość – zdolność procedury do wykrycia choroby,

- swoistość – zdolność metody do potwierdzenia nieobecności choroby,

- wartość predykcyjna wyniku dodatniego – prawdopodobieństwo, że u osoby z dodatnim wynikiem testu choroba, którą ten test wykrywa, rzeczywiście występuje,

- wartość predykcyjną wyniku ujemnego – prawdopodobieństwo, że u osoby z ujemnym wynikiem testu choroba rzeczywiście nie występuje,

- znaczenie diagnostyczne i lecznicze (diagnostic and therapeutic impact) – ocena, w jakim stopniu badana procedura wpływa na ustalenie rozpoznania i wybór właściwej terapii,

- koszt badania (computation of costs) – definicja rzeczywistych kosztów procedury diagnostycznej i sposoby ich naliczania różnią się w zależności od regionu świata i kraju, a także od systemu finansowania ochrony zdrowia,

- relacja kosztów i efektywności badania (cost-effectiveness) – mimo wielu prób ocena tego wskaźnika w diagnostyce obrazowej nie jest dotychczas jednoznaczna.

W ostatnich latach wymienione zagadnienia stały się przedmiotem szerokiego zainteresowania, a liczba prac na temat racjonalizacji postępowania rozpoznawczego z uwzględnieniem zasad medycyny opartej na faktach stopniowo wzrasta. Te nowe obszary wiedzy przyczyniają się nie tylko do poprawy jakości praktyki medycznej, ale również do doskonalenia szeroko rozumianej polityki zdrowotnej.

Wskazówki ułatwiające korzystanie z podręcznika

Jednolity podział haseł w opracowaniach tego typu napotyka trudności. Przyjęto zatem system zróżnicowany, w pierwszym rzędzie zależny od:

- występujących u pacjenta objawów klinicznych, głównie podmiotowych. Wszędzie tam, gdzie było to możliwe, zostały one przypisane określonym obszarom anatomicznym z uwzględnieniem głowy i szyi, klatki piersiowej, brzucha i kończyn,

- rozpoznania wstępnego w odniesieniu do określonych układów lub narządów.

Znalezienie odpowiedniej informacji dodatkowo ułatwia szczegółowy skorowidz haseł. Budowa każdego hasła uwzględnia następujące informacje:

- dominująca dolegliwość, zespół objawów lub rozpoznanie wstępne,

- najczęstszy rodzaj patologii, który może być przyczyną dolegliwości,

- zalecaną pierwszoplanową lub podstawową metodę badania, a następnie metody uzupełniające z określeniem celu ich stosowania.

- Podstawy fizyczne

- Możliwości rozpoznawcze

- Bezpieczeństwo pacjenta

- Przeciwwskazania

- Przygotowanie pacjenta

- Podstawy interpretacji wyników

1. Rentgenodiagnostyka konwencjonalna
Bogdan Pruszyński

Podstawy fizyczne

Emitowane przez lampę rentgenowską promieniowanie X, przenikając przez materię, ulega osłabieniu głównie z powodu pochłaniania i rozpraszania. Stopień osłabienia zależy od:

- energii promieniowania,

- grubości obiektu,

- efektywnej liczby atomowej pierwiastków tworzących tkanki i narządy.

Badanie polega na umieszczeniu pacjenta między lampą rentgenowską a detektorem promieniowania. Może nim być halogenosrebrowa błona rentgenowska (radiografia analogowa) lub detektor umożliwiający cyfrowy zapis obrazu (radiografia cyfrowa).

Systemy stosowane w radiologii konwencjonalnej pozwalają uwidocznić tylko te struktury anatomiczne, które charakteryzują się dużymi różnicami pochłaniania promieniowania X. Są to:

- powietrze – płuca oraz prawidłowe i patologiczne zbiorniki gazu. Ponieważ ich współczynnik pochłaniania jest niski, duża ilość kwantów promieniowania dociera do detektora. Przyjęto, że na zdjęciu lub innym nośniku pamięci struktury te prezentują się jako ciemne;

- kości o dużej zawartości wapnia, prawidłowe i nieprawidłowe złogi wapniowe oraz wprowadzone do ustroju w celach rozpoznawczych środki cieniujące silnie pochłaniają promieniowanie rentgenowskie, dzięki czemu na zdjęciach są jasne;

- tkanki miękkie mają średni współczynnik pochłaniania promieni X. Ujawniają się jako obszary szare. Ich różnicowanie w zasadzie nie jest możliwe.

Metoda charakteryzuje się zatem małą zdolnością rozdzielczą kontrastową i dużą przestrzenną zdolnością rozdzielczą. Wśród najczęściej stosowanych konwencjonalnych badań znajdują się zdjęcia: układu kostnego, zębów, płuc oraz gruczołu piersiowego. Obecnie rzadziej wykonuje się konwencjonalne badania przewodu pokarmowego, układu moczowego oraz układu naczyniowego. Spośród metod radiologicznych wykonywanych zwykle przez klinicystów należy wymienić pankreatocholangiografię wsteczną i densytometrię.

1.1. Rentgenowskie badanie układu kostnego

Ze względu na dwupłaszczyznowy obraz, jaki otrzymuje się w wyniku badania, i przestrzenną budowę kości zdjęcia, z nielicznymi wyjątkami, wykonuje się w dwóch płaszczyznach (projekcjach): przednio-tylnej i bocznej. W czasie badania stawów rutynowo wykonuje się zdjęcia porównawcze stawów jednoimiennych, jeśli to możliwe na jednej kliszy (obrazie cyfrowym), co ułatwia różnicowanie zmian chorobowych i odmian budowy. Zdjęcia kręgosłupa i kończyn dolnych często wykonuje się w pozycji stojącej. Badania czynnościowe polegają na wykonaniu zdjęć stawów w maksymalnym zgięciu i wyproście. Sprzyja to rozpoznaniu dyskretnych podwichnięć, a pośrednio pozwala wnioskować o uszkodzeniu więzadeł, które – podobnie jak chrząstka i torebka stawowa – nie są widoczne w czasie radiografii konwencjonalnej.

Możliwości rozpoznawcze. Rentgenowskie badania układu kostnego należą do najczęściej wykonywanych. Są powszechnie dostępne, tanie i charakteryzują się wysokimi wskaźnikami skuteczności rozpoznawczej. Są szeroko stosowane w podstawowej opiece zdrowotnej oraz w praktyce specjalistycznej, szczególnie w traumatologii, ortopedii, reumatologii i geriatrii.

Podstawowe wskazania to:

- wady i odmiany rozwojowe,

- urazy,

- zapalenia kości i stawów,

- choroby degeneracyjne stawów,

- łagodne i złośliwe guzy kości,

- zmiany kostne występujące w chorobach metabolicznych, endokrynologicznych i uogólnionych tkanki łącznej.

Bezpieczeństwo pacjenta. Zdjęcia rentgenowskie układu kostnego związane są z małą lub umiarkowaną dawką promieniowania jonizującego. W tabeli 1.1 przedstawiono średnie dawki, jakie badany otrzymuje w czasie zdjęć różnych części układu kostnego, liczbę zdjęć klatki piersiowej o równoważnej dawce promieniowania oraz okres, w jakim podobna dawka otrzymywana jest przez organizm z promieniowania tła naturalnego (promieniowanie ziemskie i kosmiczne). Jednostka mSv (milisiwert) jest dawką pochłoniętą przez organizm z uwzględnieniem jakości promieniowania. Najwyższe dawki badany otrzymuje w czasie zdjęć kręgosłupa i miednicy.

Tabela 1.1

Średnie dawki promieniowania jonizującego otrzymywane przez pacjenta w czasie badań układu kostnego w porównaniu z równoważną dawką promieniowania otrzymywanego w czasie zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej oraz okresem, w jakim podobna dawka otrzymywana jest z tła naturalnego

Rodzaj badania

Średnia
dawka (w mSv)

Liczba zdjęć klatki piersiowej
o równoważnej dawce

Okres otrzymywania podobnej dawki z tła naturalnego

Kości i stawy kończyn

0,02

< 0,5

1,5 dnia

Czaszka

0,07

3,5

11 dni

Staw biodrowy

0,3

15,0

7 tygodni

Kręgosłup piersiowy

0,7

35,0

4 miesiące

Miednica

0,7

35,0

4 miesiące

Kręgosłup lędźwiowy

1,3

65,0

7 miesięcy

Przeciwwskazania. Zdjęcia kostne można wykonać u każdego pacjenta, u którego badanie to jest wskazane i który ze względu na ogólny stan zdrowia może poddać się badaniu. Wykonywanie ich jest przeciwskazane u kobiet w ciąży (patrz rozdział: Ochrona pacjenta przed promieniowaniem jonizującym).

Przygotowanie pacjenta. Pacjent zgłasza się do pracowni radiologicznej bez przygotowania. Dobre uwidocznienie kręgosłupa lędźwiowego, kości krzyżowej i miednicy ułatwia zachowanie diety lekkostrawnej, bezresztkowej w ciągu 2 dni przed badaniem.

Podstawy interpretacji wyników. Przykłady prawidłowych obrazów układu kostnego przedstawiono na rycinach 1.1–1.7.

W chorobach układu kostnego występują różnego typu zmiany, które można wykazać za pomocą badania radiologicznego. Najczęściej są to:

- Osteoporoza (zanik kostny). Charakteryzuje się ścieńczeniem beleczek kostnych oraz warstwy korowej. Zmieniona kość w mniejszym stopniu pochłania promieniowanie X. Na rutynowych zdjęciach objawy te ujawniają się w okresie zaawansowanym, gdy ubytek masy kostnej wynosi > 25–40%. Wcześniej mogą pojawić się objawy pośrednie związane ze zmniejszeniem odporności mechanicznej kości, np. wpuklanie się krążków międzykręgowych do powierzchni trzonów, spłaszczenie trzonów spowodowane złamaniem kompresyjnym lub samoistne złamanie szyjki kości udowej. Zanik kostny występuje najczęściej u osób starszych, częściej u kobiet, w niektórych chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego i w przewlekłej niewydolności nerek. W przypadkach tych badaniem podstawowym jest densytometria. Postać ogniskową osteoporozy spotyka się w kończynach unieruchomionych, po urazach (zanik kostny Sudecka), w stanach zapalnych kości i stawów oraz w przebiegu niektórych nowotworów kości. Przykłady zaniku kostnego na różnym tle – patrz ryciny 1.8–1.10. Badania przeciwwskazane są u kobiet w ciąży (patrz rozdział: Ochrona pacjenta przed promieniowaniem jonizującym).

- Osteomalacja. Przyczyną jest zmniejszenie się odkładania soli wapnia w tkance kostnej. W wyniku tego zmniejsza się również odporność mechaniczna kości. Typowym przykładem choroby jest krzywica.

- Osteoliza. Polega na ogniskowym niszczeniu struktury kostnej. Może dotyczyć zarówno kości gąbczastej, jak i warstwy korowej. Brzeżne ubytki kostne nazywane są nadżerkami. Ogniska osteolityczne i nadżerki występują głównie w stanach zapalnych i nowotworowych. Ich przykłady – patrz ryciny 1.11–1.15.

- Osteoskleroza. Powoduje uogólnione lub miejscowe zwiększenie masy kostnej. Zmieniona kość pochłania promienie X w stopniu znacznie większym niż prawidłowa tkanka kostna. Marmurowa postać osteosklerozy występuje w chorobie Camuratiego-Engelmanna, chorobie Albersa–Schönberga (osteopetrosis) i chorobie Lériego (melorheostosis). Zmiany miejscowe mogą być objawem osteoplastycznych zmian nowotworowych (niektóre postacie mięsaka kości, przerzuty raka gruczołu piersiowego i gruczołu krokowego), w przebiegu zapalenia kości i w chorobie Pageta. Podchrzęstna osteoskleroza w stawach jest wczesnym objawem zmian zwyrodnieniowych. Przykłady zmian osteosklerotycznych – patrz ryciny 1.16–1.19.

- Odczyny okostnowe. Polegają na odwarstwieniu i odsunięciu okostnej od powierzchni kości. W odwarstwionej okostnej powstają nieprawidłowe linijne zwapnienia. Są one najlepiej widoczne w trzonach kości długich. W postaci uogólnionej mogą ujawnić się w przebiegu białaczki i choroby Caffeya (osteopathia pulmonalis) oraz w hipowitaminozie C. Miejscowe odczyny okostnowe najczęściej występują w zmianach zapalnych, nowotworowych i urazowych, w tym w przewlekłych złamaniach przeciążeniowych (patrz ryciny 1.20–1.21).

- W wielu schorzeniach objawy osteolizy, osteosklerozy i nawarstwień okostnowych mogą współistnieć. Zwykle ma to miejsce w stanach zapalnych i nowotworowych kości (patrz ryciny 1.22 i 1.23).

- Zmiany zwyrodnieniowe stawów (szczególnie narażonych na przeciążenia stawów kończyn dolnych) i połączeń między trzonami kręgów. Częsta przyczyna dokuczliwych dolegliwości, głównie u osób starszych. Przykłady obserwowanych wówczas zmian na radiogramach – patrz ryciny 1.19, 1.24–1.26.

- Do wcześniejszego rozwoju zmian zwyrodnieniowych usposabiają wady postawy, wady wrodzone układu kostnego, urazy, martwice aseptyczne oraz inne choroby układu kostnego przebyte w młodości (patrz ryciny 1.27 i 1.28).

- Stosunkowo często spotyka się przewlekłe, trudne do leczenia zmiany zapalne kości i stawów w przebiegu niektórych uogólnionych chorób tkanki łącznej (np. reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa) (patrz ryciny 1.10, 1.29).

- Urazy kości. Obok zmian zwyrodnieniowych i zapalnych są jedną z najczęstszych patologii układu ruchu. Ich następstwem mogą być uszkodzenia kości (szczeliny przełomu bez przemieszczenia odłamów złamania lub częściej z przemieszczeniem) lub stawów (złamania śródstawowe, zwichnięcia, nadwichnięcia). Różne typy uszkodzeń układu ruchu – patrz ryciny 1.30–1.36.

Wybór rycin

Rycina 1.1. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa szyjnego w projekcji bocznej. Obraz prawidłowy.

Rycina 1.2. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa piersiowego: a – projekcja przednio-tylna; b – projekcja boczna. Obraz prawidłowy.

a

b

Rycina 1.3. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego: a – projekcja przednio-tylna; b – projekcja boczna. Obraz prawidłowy.

Rycina 1.4. Zdjęcie rentgenowskie miednicy i stawów biodrowych w projekcji przednio-tylnej. Obraz prawidłowy.

a

b

c

Rycina 1.5. Zdjęcie rentgenowskie stawów kolanowych: a – projekcja przednio-tylna; b, c – projekcja boczna. Obraz prawidłowy.

Rycina 1.6. Zdjęcie rentgenowskie rąk w projekcji grzbietowo-dłoniowej. Obraz prawidłowy.

Rycina 1.7. Zdjęcie rentgenowskie barku w płaszczyźnie czołowej. Obraz prawidłowy.

Rycina 1.8. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego w projekcji bocznej. Obniżenie kręgów lędźwiowych w postaci dwuwklęsłych soczewek. Objawy typowe dla zaniku kostnego.

Rycina 1.9. Zdjęcie rentgenowskie prawego stawu biodrowego w projekcji przednio-tylnej. Złamanie szyjki kości udowej prawej w następstwie uogólnionego zaniku kostnego.

Rycina 1.10. Zdjęcie rentgenowskie ręki. Zaawansowane zmiany o typie reumatoidalnego zapalenia stawów. Zwężenie szpar stawowych, nadżerki powierzchni stawowych, wyraźny zanik okołostawowy, dewiacja łokciowa w stawach śródręczno-paliczkowych.

Rycina 1.11. Zdjęcie rentgenowskie czaszki w projekcji bocznej. Liczne okrągłe ubytki osteolityczne w kościach sklepienia czaszki w przebiegu szpiczaka mnogiego.

a  b
Rycina 1.12. Zdjęcie rentgenowskie górnych odcinków kości piszczelowej i kości strzałkowej w projekcji przednio-tylnej. Przerzuty osteolityczne do kości w postaci mnogich ubytków kostnych różnego kształtu i wielkości.

a

b

Rycina 1.13. Zdjęcie rentgenowskie lewego stawu kolanowego: a – projekcja przednio-tylna; b – projekcja boczna. Włóknisty ubytek niekostniejący (fibroma nonossificans). Osteolityczny ubytek kostny (strzałki) o gładkich zarysach otoczony sklerotyczną obwódką w przynasadzie lewej kości piszczelowej.

Rycina 1.14. Zdjęcie rentgenowskie kości piętowej w projekcji bocznej. Wielokomorowa torbiel kości piętowej jako okrągły ubytek osteolityczny z gładką osteosklerotyczną otoczką.

Rycina 1.15. Zdjęcie rentgenowskie stawu kolanowego w płaszczyźnie czołowej. Jałowa martwica chrzęstno-kostna. Fragment martwicy kostnej położony pod powierzchnią stawową kłykcia bocznego prawej kości udowej oddzielony od prawidłowej tkanki kostnej (strzałki).

Rycina 1.16. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego w projekcji bocznej. Osteosklerotyczne przerzuty raka gruczołu krokowego do trzonów kręgów (gwiazdki).

Rycina 1.17. Zdjęcie rentgenowskie celowane końcowego odcinka kręgosłupa piersiowego w projekcji przednio-tylnej. Osteosklerotyczne ognisko przerzutowe w trzonie kręgu Th_11.

Rycina 1.18. Zdjęcie rentgenowskie stawów biodrowych w projekcji przednio-tylnej. Wczesne zmiany zwyrodnieniowe w obu stawach w postaci niewielkiego zwężenia szpar stawowych oraz zagęszczenia podchrzęstnej struktury kostnej, szczególnie dobrze widoczne w okolicy stropu panewki stawowej lewej (strzałki).

a  b
Rycina 1.19. Zdjęcie rentgenowskie stawu kolanowego: a – płaszczyzna czołowa; b – płaszczyzna boczna. Wczesne zmiany zwyrodnieniowe w przedziale przyśrodkowym lewego stawu kolanowego. Zwężenie szpary stawowej i podchrzęstne zagęszczenie struktury kostnej kłykcia przyśrodkowego lewej kości piszczelowej (strzałki).

Rycina 1.20. Zdjęcie rentgenowskie obwodowej części prawego podudzia w projekcji czołowej. Przewlekłe zapalenie kości. Zmiany w dalszej przynasadzie kości piszczelowej prawej w postaci nawarstwień okostnowych (strzałki), osteosklerozy i osteolitycznych ubytków kostnych (jamy po martwakach – gwiazdki).

Rycina 1.21. Zdjęcie rentgenowskie śródstopia w projekcji grzbietowo-podeszwowej. Złamanie przeciążeniowe (marszowe) trzeciej kości śródstopia. Typowe wrzecionowate nawarstwienia okostnowe w miejscu uszkodzenia kości bez widocznej szczeliny złamania.

a

b

Rycina 1.22. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego: a – projekcja przednio-tylna; b – projekcja boczna. Gruźlica kręgosłupa. Częściowa destrukcja dwóch sąsiadujących trzonów kręgów L_2 i L_3 ze zniszczeniem rozdzielającego je krążka międzykręgowego. Zmiany dotyczą głównie przednich części trzonów, co sprzyja wygięciu osi kręgosłupa ku tyłowi. Typowy obraz procesów zapalnych.

Rycina 1.23. Zdjęcie rentgenowskie obwodowej przynasady kości podudzia i stawu skokowo-goleniowego w projekcji bocznej. Mięsak kościotwórczy. Ogniskowe niszczenie tylnej części przynasady kości piszczelowej (gwiazdka) oraz nieregularne nawarstwienia okostnowe (strzałki).

Rycina 1.24. Zdjęcie rentgenowskie miednicy i stawów biodrowych w projekcji przednio-tylnej. Dysplazja obu stawów biodrowych ze zniekształceniem głów kości udowych, szczególnie kości prawej. Zwężenie szpary stawu biodrowego prawego ze sklerotyzacją podchrzęstnej warstwy kości jako wyraz wtórnych zmian zwyrodnieniowych (strzałki).

a

b

Rycina 1.25. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa szyjnego: a – zdjęcie w projekcji bocznej. Zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w postaci zwężenia krążków międzykręgowych na poziomie kręgów C_5–C_7, zaostrzenia krawędzi trzonu kręgu C_6 oraz zwężenie stawów międzywyrostkowych w dolnej części kręgosłupa szyjnego ze zmianami osteosklerotycznymi; b – zdjęcie w projekcji skośnej wykonane w celu uwidocznienia znacznie zniekształconych otworów międzykręgowych.

Rycina 1.26. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego w projekcji bocznej. Dyskopatia i zmiany zwyrodnieniowe na poziomie kręgów L_2–L_4. Zwężenie krążków międzykręgowych, proliferacje kostne na krawędziach trzonów, niewielki kręgozmyk ku tyłowi na poziomie kręgów L_3–L_4.

Rycina 1.27. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego w projekcji bocznej. Stan po przebytej chorobie Scheuermanna. Wzmożona kifoza odcinka piersiowego kręgosłupa, klinowate spłaszczenie trzonów kręgowych, nierówne zarysy płytek granicznych, zwężenie krążków międzykręgowych i proliferacje kostne na krawędziach trzonów kręgów jako wyraz wtórnych zmian zwyrodnieniowych.

Rycina 1.28. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego w projekcji bocznej. Kręgozmyk pierwszego stopnia kręgu L_4 w stosunku do kręgu L_5. Spondyloliza w części międzywyrostkowej łuku kręgu L_4, dyskopatia na poziomie kręgów L_4, L_5 i S_1.

Rycina 1.29. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego w projekcji przednio-tylnej. Rozległe wapnienie więzadeł podłużnych kręgosłupa. Obraz charakterystyczny dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Wcześniej występują zwykle zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych w postaci ich zwężenia i/lub zarośnięcia.

Rycina 1.30. Zdjęcie rentgenowskie czaszki w projekcji bocznej. Uraz czaszki. Widoczna szczelina (strzałki) złamania kości ciemieniowej.

Rycina 1.31. Zdjęcie rentgenowskie stawu ramiennego w płaszczyźnie czołowej. Stan po urazie. Złamanie lewego obojczyka (strzałki) z przemieszczeniem odłamu obwodowego.

Rycina 1.32. Zdjęcie rentgenowskie stawu ramiennego w płaszczyźnie czołowej. Stan po urazie. Zwichnięcie głowy kości ramiennej ku dołowi i przodowi w stosunku do panewki stawowej łopatki.

Rycina 1.33. Zdjęcie rentgenowskie stawu łokciowego z obwodową częścią kości ramiennej i bliższymi odcinkami kości przedramienia w projekcji bocznej. Stan po urazie. Spiralne złamanie w okolicy dalszej przynasady prawej kości ramiennej.

Rycina 1.35. Zdjęcie rentgenowskie nadgarstka w projekcji grzbietowo-dłoniowej. Stan po złamaniu kości łódeczkowatej lewego nadgarstka. Brak zrostu kostnego. Ognisko martwicy (górna strzałka).

a  b
Rycina 1.34. Zdjęcie rentgenowskie stawu łokciowego: a – projekcja przednio-tylna; b – projekcja boczna. Stan po urazie. Tylne zwichnięcie kości łokciowej i kości promieniowej.

Rycina 1.36. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa piersiowego w projekcji bocznej. Stan po urazie komunikacyjnym. Złamanie kompresyjne jednego z dolnych kręgów piersiowych. Wyraźnie obniżona wysokość uszkodzonego trzonu kręgu, szczególnie w przedniej części (gwiazdka).

1.2. Rentgenowskie badanie stomatologiczne

W stomatologii rutynowo stosuje się dwie metody badania rentgenowskiego:

- zdjęcia wewnątrzustne – detektor (błona rentgenowska, detektor cyfrowy) wprowadza się do jamy ustnej. Źródłem promieniowania jest lampa rentgenowska umieszczona na zewnątrz. Badanie ma charakter zdjęć celowanych zęba będącego przedmiotem zainteresowania,

- zdjęcia zewnątrzustne – są to pantomogramy, które umożliwiają ocenę całego uzębienia wraz ze stawami skroniowo-żuchwowymi i zatokami szczękowymi na jednym zdjęciu oraz odpowiednio celowane zdjęcia czaszki i żuchwy.

Możliwości rozpoznawcze. Zdjęcia wewnątrzustne należą do grupy najczęściej wykonywanych badań radiologicznych. Stosowane są w diagnostyce próchnicy i jej powikłań oraz schorzeń toczących się w okolicy wierzchołka korzenia zęba. Zdjęcia zewnątrzustne służą do rozpoznawania urazów szczęk i żuchwy, a także do wstępnej oceny zmian zapalnych, nowotworowych oraz zaburzeń czynności stawów skroniowo-żuchwowych. Są przydatne do oceny przyzębia, szczególnie przed zabiegami z zakresu protetyki stomatologicznej.

Bezpieczeństwo pacjenta. Po osłonięciu fartuchem z gumy ołowiowej badany jest narażony na niewielką dawkę promieniowania. W czasie wykonywania zdjęć wewnątrzustnych średnia dawka wynosi 0,015 mSv, natomiast w czasie zewnątrzustnych 0,02–0,03 mSv.

Przeciwwskazania. W zasadzie w stomatologii nie ma przeciwwskazań do badań rentgenowskich.

Przygotowanie pacjenta. Badania stomatologiczne nie wymagają przygotowania przed zgłoszeniem się do pracowni radiologicznej.

Podstawy interpretacji wyników. Istnieje kilka metod oznaczania poszczególnych zębów. Jedną z częściej stosowanych przedstawiono w tabeli 1.2.

Tabela 1.2

Schemat oznaczenia zębów mlecznych (B) i stałych (A) w szczękach i żuchwie

B

55, 54, 53, 52, 51

61, 62, 63, 64, 65

A

18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11

21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28

B

85, 84, 83, 82, 81

71, 72, 73, 74, 75

A

48, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41

31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38

Pantomogram szczęk i żuchwy przedstawiono na rycinie 1.37.

Każdy ząb ma koronę, szyjkę i korzeń. Korona otoczona jest szkliwem, pod którym znajduje się zębina i kostniwo pochłaniające promienie X w jednakowym stopniu. Komora i kanał korzenia mają niski stopień pochłaniania i są dobrze widoczne. Szyjka i korzeń zęba oddzielone są od blaszki kostnej pokrywającej zębodół wąskim przejaśnieniem odpowiadającym ozębnej (patrz rycina 1.38).

- Ogniska próchnicy i jej powikłań (w postaci ognisk przywierzchołkowych i ropni). Ujawniają się jako ubytki struktury zęba oraz ogniska zaniku lub osteolizy w okolicy chorego zęba (patrz rycina 1.39).

- Choroby przyzębia. Powodują zanik i destrukcję kości wyrostka zębodołowego.

- Torbiele i guzy szczęk. Często wymagają dodatkowego badania za pomocą tomografii komputerowej.

Wybór rycin

Rycina 1.37. Pantomogram szczęk i żuchwy. Obraz prawidłowy. 1 – szczęka, 2 – zatoka szczękowa, 3 – tylno-boczna ściana zatoki szczękowej, 4 – guz szczęki, 5 – jama nosowa, 6 – przegroda nosa, 7 – podniebienie twarde, 8 – łuk jarzmowy, 9 – gałąź żuchwy, 10 – wyrostek kłykciowy żuchwy, 11 – wyrostek dziobiasty, 12 – trzon żuchwy, 13 – kanał żuchwy, 14 – wyrostek rylcowaty, 15 – warstwa korowa żuchwy, 16 – kość gąbczasta żuchwy.

Rycina 1.38. Zdjęcie wewnątrzustne zęba. Obraz prawidłowy. 1 – korona zęba pokryta szkliwem, 2 – zębina, 3 – szyjka zęba, 4 – komora wypełniona miazgą, 5 – korzeń zęba, 6 – kanał korzenia, 7 – szpara ozębnowa, 8 – blaszka zbita zębodołu.

Rycina 1.39. Zdjęcie rentgenowskie zęba. Zapalne ognisko okołowierzchołkowe (gwiazdka).

1.3. Rentgenowskie badanie klatki piersiowej

Rutynowo zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykonuje się w pozycji stojącej, w projekcji tylno-przedniej w czasie głębokiego wdechu. W wielu przypadkach patologii płuc często niezbędne jest dodatkowe zdjęcie w projekcji bocznej (patrz rycina 1.40). Podstawą oceny kształtu i wielkości serca są zdjęcia tylno-przednie i boczne wykonywane po doustnym podaniu zawiesiny barytowej, co umożliwia ocenę wielkości lewego przedsionka, który sąsiaduje z przełykiem.

Podobnie postępuje się w przypadkach patologii śródpiersia, gdy spodziewane jest przemieszczenie przełyku. W razie podejrzenia odmy opłucnowej niewidocznej na zdjęciu rutynowym, należy wykonać dwa zdjęcia, w głębokim wdechu i wydechu.

U osób w ciężkim stanie ogólnym zdjęcie można wykonać w pozycji siedzącej lub leżącej.

Możliwości rozpoznawcze. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest podstawową, wstępną metodą badania płuc, opłucnej, śródpiersia, łącznie z oceną wielkości serca, krążenia płucnego i położenia przepony. Zaletami badania są: powszechna dostępność, niski koszt i niewielkie narażenie na promieniowanie jonizujące. W stosunku do tomografii komputerowej ma jednak poważne ograniczenia. Na rutynowych zdjęciach wykonanych w projekcji tylno-przedniej części płuc położone poza sercem i przeponą są trudno dostępne do badania podobnie jak różnicowanie struktur anatomicznych śródpiersia. Metoda nie zawsze pozwala precyzyjnie ustalić patomorfologię, rozległość i umiejscowienie zmian płucnych, szczególnie chorób śródmiąższowych płuc, nowotworów i stanów zapalnych.

Wskazania do badania:

- Bóle w klatce piersiowej.

- Krwioplucie.

- Kaszel, szczególnie trwający ponad 3 tygodnie i niepoddający się leczeniu.

- Duszność.

- Urazy klatki piersiowej.

- Objawy płynu w jamie opłucnej lub bezpowietrzności płuc.

- Objawy przemawiające za chorobą serca (wady serca, niewydolność krążenia, szczególnie lewej komory).

- Zespół żyły głównej górnej.

- Zespół Hornera.

- Palce pałeczkowate.

Celowość wykonywania zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej jako badania przesiewowego wczesnego rozpoznania raka płuc nie zyskała potwierdzenia. Kontrowersyjne jest również badanie stanu płuc i serca u osób zdrowych, szczególnie młodych, przed przyjęciem do szkoły, pracy, a także przed zabiegiem operacyjnym. Według opinii Światowej Organizacji Zdrowia postępowanie tego typu powinno być ograniczone do rejonów, gdzie często rejestruje się przypadki gruźlicy, do osób zgłaszających w wywiadzie przewlekłą lub niedawno przebytą ostrą chorobę płuc, u których w czasie badania fizykalnego stwierdza się niepokojące objawy ze strony płuc i/lub serca oraz palaczy tytoniu. W różnych krajach spotyka się odpowiednie przepisy administracyjne regulujące postępowanie w tych przypadkach.

Bezpieczeństwo pacjenta. W czasie konwencjonalnego badania narządów klatki piersiowej pacjent otrzymuje niewielką dawkę promieniowania jonizującego (0,02 mSv).

Przeciwwskazania. Nie ma przeciwwskazań do badania.

Przygotowanie pacjenta. Badanie nie wymaga przygotowania.

Podstawy interpretacji wyników. Prawidłowy obraz narządów klatki piersiowej przedstawiono na rycinie 1.40.

Schorzenia płuc ujawniają się na tle powietrznego miąższu płuc jako różnego typu obszary o zwiększonym pochłanianiu promieni X (zacienienia – zagęszczenia, nacieki, ogniska konsolidacji – cienie linijne lub guzkowe), rzadziej o zmniejszonym (pęcherze rozedmowe, jamy, rozstrzenie oskrzeli). Podstawą wniosków rozpoznawczych jest ocena charakteru patomorfologicznego zmian:

- Zagęszczenia typu pęcherzykowego. Są to zlewające się zagęszczenia o nieostrych zarysach, na tle których widoczny jest zwykle przebieg oskrzeli (bronchogram powietrzny). Występują w chorobach o przebiegu ostrym i wykazują zmienność w czasie badań kontrolnych. Uogólnione, często obustronne, umiejscowione w przywnękowej części płuc mogą odpowiadać obrzękowi płuc (niewydolność lewej komory serca, wady zastawki dwudzielnej, zespół ostrej niewydolności oddechowej – ARDS, przewodnienie ustroju, krwawienia śródpęcherzykowe, proteinoza płucna, narażenie na gazy toksyczne). Zmiany ogniskowe, często jednostronne, występują w wielu schorzeniach, szczególnie w infekcjach bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych, w przebiegu zachłystowego zapalenia płuc, w przypadkach chłoniaków i raka oskrzelikowo--pęcherzykowego (patrz ryciny 1.41 i 1.42).

- Niedodma. Polega na bezpowietrzności części lub całego płuca spowodowanej zamknięciem światła oskrzela. Bezpowietrzny obszar (np. segment, płat) silnie pochłania promienie X i ma zmniejszoną objętość. Objawem charakterystycznym jest przemieszczenie sąsiednich struktur (przepona, szczeliny międzypłatowe, śródpiersie) w kierunku niedodmy. Stopień przemieszczenia jest proporcjonalny do wielkości niedodmy. Przyczyną zamknięcia oskrzela może być rak, gruczolak oskrzela, ciało obce, skrzep krwi, a także ucisk, np. przez powiększone węzły chłonne. Inną postacią jest niedodma z powodu upośledzenia wentylacji płuc (porażenie przepony, ucisk płuca, udar, miastenia). W szczególnych przypadkach obszar niedodmy ma kształt okrągły lub owalny (patrz ryciny 1.43–1.45).

- Guz płuca. Zacienienie średnicy  30 mm o zarysach mniej lub bardziej regularnych, przeważnie o charakterze litym lub częściowo litym. Często odpowiada nowotworowi, pojedynczemu przerzutowi, torbieli wypełnionej płynem, otorbionemu w szczelinie międzypłatowej zbiornikowi płynu, rzadziej zmianie zapalnej (patrz ryciny 1.46 i 1.47).

- Mnogie guzy lub guzki. Okrągłe, różnej wielkości odpowiadają zwykle przerzutom do płuc z nowotworów złośliwych innych narządów (raki nerki, jąder, narządów rodnych u kobiet, mięsaki kości). Obrazy mniej typowe lub u pacjentów z nierozpoznaną chorobą nowotworową należy różnicować z ogniskami zapalnymi (np. ropnie krwiopochodne, mnogie torbiele bąblowca), chorobą Wegenera i pylicą krzemową (patrz rycina 1.48).

- Mnogie zacienienia drobnoguzkowe średnicy 1,0–10,0 mm rozsiane w obu płucach. Mogą odpowiadać ziarniniakom, ropniom krwiopochodnym, rozsiewowi nowotworowemu, poszerzonym naczyniom chłonnym, rzadziej krwionośnym. Jeśli wymiary guzków wynoszą 1–3 mm, mówi się o rozsiewie prosowatym. Może on występować w gruźlicy, sarkoidozie, pylicach, w chorobach śródmiąższowych płuc, w uogólnionych chorobach tkanki łącznej i w chorobie nowotworowej. Często towarzyszą im zacienienia siateczkowate (patrz ryciny 1.49–1.51).

- Zacienienia linijne przegrodowe. Najczęściej odpowiadają zgrubiałej opłucnej w szczelinach międzypłatowych lub zgrubiałym przegrodom międzyzrazikowym (linie Kerleya). Są między innymi pierwszym objawem zastoju śródmiąższowego w płucach w przebiegu niewydolności lewej komory i wad zastawki dwudzielnej (patrz rycina 1.52).

- Cienie linijne pozaprzegrodowe. Mogą odpowiadać niedodmie płytkowej lub obrzękowi, a także zwłóknieniom śródmiąższowym wzdłuż naczyń, oskrzeli oraz pod opłucną trzewną, pokrywającą płuco od zewnątrz i w szczelinach międzypłatowych. Sumując się na zdjęciach przeglądowych płuc, ujawniają się jako cienie siateczkowate. Występują głównie w chorobach śródmiąższowych płuc. Ich przyczyną mogą być stany zapalne i nacieczenia nowotworowe naczyń chłonnych. Identyfikacja zmian możliwa jest za pomocą tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości.

- Marskość płuca. Mniej lub bardziej rozległa destrukcja płuca o charakterze nieodwracalnego zwłóknienia. Na zdjęciu prawidłowy obraz zostaje zastąpiony przebiegającymi w różnych kierunkach pasmowatymi zacienieniami, wśród których występują fragmenty płuca upowietrznione. Obraz porównywany jest często do plastra miodu. Znaczna część płuca ma zmniejszoną objętość, a otaczające struktury anatomiczne (szczeliny międzypłatowe, wnęki, śródpiersie) są przemieszczone w stronę zmian. Marskość płuca jest najczęściej następstwem przewlekłych zapaleń płuc, szczególnie gruźlicy i grzybicy. Może występować w chorobach śródmiąższowych płuc, w uogólnionych chorobach tkanki łącznej, mukowiscydozie i limfangioleiomyo-matozie (patrz rycina 1.53).

- Wzmożona przejrzystość płuc. Może mieć charakter procesu uogólnionego lub ograniczonego. W pierwszym przypadku należy do typowych objawów rozedmy. Radiologicznie ujawnia się zwykle w zaawansowanych przypadkach (patrz rycina 1.54). Ograniczone postacie zmniejszonej gęstości płuc mogą odpowiadać pęcherzom rozedmowym, jamie (rozpadowi) w obrębie nacieków zapalnych swoistych lub nieswoistych (ropień płuca) i powietrznym torbielom. Mogą one częściowo być wypełnione płynem, który przy poziomym przebiegu promieni X (np. na zdjęciach w pozycji stojącej) tworzy poziom. W jamie mogą również znajdować się kuliste struktury pochłaniające promienie X podobnie jak tkanki miękkie. Zwykle odpowiadają one koloniom grzybicy kropidlakowej lub skrzepowi krwi (patrz ryciny 1.55 i 1.56).

- Powiększenie i zagęszczenie wnęk płucnych. Najczęściej jest objawem powiększenia węzłów chłonnych. Może występować w przebiegu chorób nowotworowych (rak płuca, chłoniaki, białaczka), infekcyjnych (gruźlica, grzybice, wirusy), sarkoidozy i pylic. Powiększenie węzłów chłonnych należy różnicować ze zmianami naczyniowymi (zastój i nadciśnienie w krążeniu płucnym) (patrz ryciny 1.57 i 1.58).

- Poszerzenie śródpiersia. Objaw wieloznaczny. Na rutynowym zdjęciu klatki piersiowej poszerzenie górnego śródpiersia i zwężenie lub przemieszczenie tchawicy przemawiają za powiększeniem tarczycy lub jednego z jej płatów (wole). Podobny obraz występuje w przypadkach tętniaków łuku aorty. Śródpiersie ulega również poszerzeniu w przebiegu guzów litych i torbieli, zapalenia śródpiersia, krwiaka i znacznego poszerzenia przełyku. Ponieważ jest to objaw niejednoznaczny, wskazane jest zwykle wykonanie tomografii komputerowej.

- Krążenie płucne. Czuły miernik wydolności serca. W przebiegu niewydolności lewej komory lub zastawki dwudzielnej wzrasta ciśnienie w lewym przedsionku i w żyłach płucnych. Na zdjęciach klatki piersiowej zastój żylny ujawnia się jako poszerzenie żył, szczególnie górnopłatowych. W okresie późniejszym rozwija się obrzęk śródmiąższowy płuc (patrz rycina 1.52). Może również wystąpić obrzęk płuc (patrz ryciny 1.59 i 1.60).

- Nadciśnienie płucne tętnicze. Rozwija się w przypadkach przecieku krwi z krążenia systemowego do krążenia płucnego w następstwie wrodzonych, nieprawidłowych połączeń na poziomie komór, przedsionków lub dużych naczyń oraz w przebiegu zatorowości płucnej. Wtórne nadciśnienie płucne może towarzyszyć długotrwałemu zastojowi w żyłach płucnych (patrz rycina 1.61).

- Upośledzenie ukrwienia płuc. Ujawnia się jako zwężenie tętnic płucnych oraz zwiększenie przejrzystości płuc. Objawom naczyniowym może towarzyszyć niedorozwój płuca. Przyczyną upośledzenia ukrwienia płuc są najczęściej wady wrodzone przebiegające ze zwężeniem tętnicy płucnej. Wyjątkowo rzadko objawy radiologiczne niedokrwienia płuc powoduje zator tętnicy płucnej.

- Wstępna ocena wielkości i kształtu serca. Przyjmuje się, że wymiar poprzeczny prawidłowego serca nie powinien przekraczać połowy szerokości klatki piersiowej na poziomie przepony. Ocena kształtu serca i szerokości naczyń odchodzących od serca pozwala określić, która jego jama uległa powiększeniu. Znacznie dokładniejszą metodą pomiarów jam serca jest echokardiografia.

- Choroby opłucnej. Ujawniają się zwykle jako płyn w jamie opłucnej lub odma opłucnowa. W typowych przypadkach płyn, który może odpowiadać przesiękowi, wysiękowi krwi, rzadziej chłonce, uwidacznia się jako zacienienie w dolno-bocznej części klatki piersiowej (patrz rycina 1.62). Pourazowy krwiak podopłucnowy charakteryzuje się tym, że zawsze szeroką podstawą związany jest ze ścianą klatki piersiowej (patrz rycina 1.63). Powietrze może przedostać się do jamy opłucnej z zewnątrz (rany kłute, postrzałowe, stan po nakłuciu opłucnej) lub może być następstwem pękania pęcherzyków płucnych (pęknięty pęcherz rozedmowy, nagłe zmiany ciśnienia w klatce piersiowej). Powstaje wówczas odma opłucnowa, a płuco ulega spadnięciu w stopniu zależnym od ilości powietrza w jamie opłucnej (patrz rycina 1.64). Groźnym dla życia powikłaniem jest tzw. odma prężna. W czasie każdego wdechu powiększa się ona, powodując przesunięcie serca i śródpiersia na stronę przeciwną (patrz rycina 1.65).

Wybór rycin

a

b

Rycina 1.40. Zdjęcie rentgenowskie narządów klatki piersiowej: a – projekcja tylno-przednia; b – pro-jekcja boczna. Obraz prawidłowy. Płuca bez zagęszczeń z prawidłowym rysunkiem naczyniowym,
wielkość i sylwetka serca w normie, zarysy przepony gładkie, zatoki przeponowo-żebrowe wolne, cień śródpiersia nieposzerzony.

Rycina 1.41. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej noworodka z zespołem błon szklistych. Do przewodu pokarmowego wprowadzono cewnik. Obustronne zagęszczenia typu pęcherzykowego z wyraźnie widocznym bronchogramem powietrznym. Objawy tego typu najczęściej występują również w przypadkach zagęszczeń pochodzenia zapalnego, obrzęku płuc, zespołu ostrej niewydolności oddechowej, raka oskrzelikowo-pęcherzykowego, sarkoidozy, chłoniaków i proteinozy pęcherzyków płucnych.

Rycina 1.42. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Ognisko zapalenia płuc (gwiazdka).

Rycina 1.43. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji bocznej. Niedodma trudna do rozpoznania na standardowym zdjęciu w projekcji tylno-przedniej. Jednolite zacienienie w anatomicznym rzucie płata środkowego prawego ze zmniejszeniem jego objętości.

Rycina 1.44. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Linijny cień poza sercem odpowiada bocznej granicy niedodmowego płata dolnego lewego (strzałki). Płuco lewe mniejsze, lewa strona przepona uniesiona.

Rycina 1.45. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Rak oskrzela płata górnego prawego. Guz płuca prawego (gwiazdka) z częściową niedodmą płata górnego, za czym przemawia uniesienie i wklęsły zarys szczeliny międzypłatowej (strzałki).

a

b

Rycina 1.46. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej: a – projekcja tylno-przednia; b – projekcja boczna. Rak płuca lewego. Guz w okolicy górnego bieguna wnęki lewej (gwiazdki).

Rycina 1.47. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Pojedynczy guzek płuca lewego – okrągły cień w płucu średnicy > 10 mm (gwiazdka). Badanie radiologiczne nie pozwala ocenić, czy jest to guzek łagodny czy złośliwy. Różnicowanie ułatwia porównanie ze zdjęciami poprzednio wykonanymi (ocena wzrostu guzka). Decydujące znaczenie mają: poszukiwanie komórek nowotworowych w popłuczynach oskrzelo-płucnych (BAL) oraz przezskórne nakłucie guzka i badania cytologiczne. W przypadku guzka średnicy około 10 mm różnicowanie zmiany ułatwia tomografia komputerowa przed podaniem środka cieniującego i po jego podaniu (ocena zarysów i struktury guzka oraz dynamiki wzmocnienia kontrastowego), a także badanie PET-TK.

Rycina 1.48. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Przerzuty raka nerki. Liczne różnej wielkości ogniska okrągłe w obu płucach. Obraz jest typowy dla przerzutów do płuc.

Rycina 1.49. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Zmiany w przebiegu berylozy. Rozsiane cienie prosowate i siateczkowate w obu płucach, głównie w polach środkowych i górnych.

Rycina 1.50. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Liczne siateczkowate i guzkowe zmiany w obu płucach. Przykład przerzutów szerzących się drogami chłonnymi (limphangiosis carcinomatosa), które najczęściej występują w przebiegu raków gruczołu piersiowego i raków żołądka. Obraz należy różnicować z uogólnionymi chorobami tkanki łącznej (reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, twardzina), zwłóknieniem płuc, chorobami tkanki śródmiąższowej płuc, pylicą, berylozą (patrz rycina 1.49).

Rycina 1.51. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Gruźlica prosowata. Liczne rozsiane drobne guzki umiejscowione głównie w środkowych i górnych polach płucnych. Podobne drobnoguzkowe (prosowate) zmiany należy różnicować z innymi szerzącymi się drogą krwi zakażeniami (histoplasmoza, ropnie), procesami nowotworowymi (przerzuty raków tarczycy, gruczołu piersiowego, czerniaka, kosmówczaka) oraz pylicą i sarkoidozą.

Rycina 1.52. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej. Linie Kerleya. Zwykle uwidaczniają się u podstawy płuca w okolicy zatoki przeponowo-żebrowej jako linijne zacienienie grubości 1–2 mm i długości do 10 mm przebiegające prostopadle do opłucnej (strzałki). Są objawem obrzęku śródmiąższowego płuc.