Copyright by Jacek Kubitsky, 2008

Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008

Wszystkie prawa zastrzeżone

Przedruk lub reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części publikacji bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor merytoryczny: Robert Andruszko

Korekta: Małgorzata Wiśniewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Maria Sosnowska

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna EastNews

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r., (wyd. I – 2 dodruk)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6489-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Przedmowa

Wstęp

Rozdział 1. O czym psychoterapeuta powinien pamiętać

Rozdział 2. Postawa terapeutyczna i przymierze terapeutyczne

Rozdział 3. Pierwsze spotkanie diagnostyczne

Rozdział 4. Wywiad

Rozdział 5. Ustalenie celu psychoterapii i kontrakt

Rozdział 6. Początek psychoterapii

Rozdział 7. Zakończenie psychoterapii

Rozdział 8. Cztery elementy techniki psychoterapeutycznej

Rozdział 9. Przeniesienie, przeciwprzeniesienie i opór

Rozdział 10. Mechanizmy obronne

Rozdział 11. Interwencja kryzysowa

Rozdział 12. Zespół stresu pourazowego

Rozdział 13. Psychoterapia prowadzona z dziećmi

Rozdział 14. Psychoterapia prowadzona z imigrantami

Rozdział 15. Zaburzenia psychosomatyczne

Rozdział 16. Samobójstwo

Piśmiennictwo

Isabelli – mojej córce –
i Ann-Sofi – jej matce –

za dobroć i wyrozumiałość

Przedmowa

Truizmem jest stwierdzenie, że psychoterapii nie można nauczyć się z podręcznika. Nie znaczy to jednak, iż nie można przyswoić sobie określonych metod i nawyków, które mogą okazać się pomocne w praktycznej pracy klinicznej.

Większość podręczników z zakresu psychoterapii ma zwykle charakter teoretyczny i abstrakcyjny. Jako psychoterapeuta, konsultant i superwizor zauważyłem, że wiedza teoretyczna nie zawsze idzie w parze z umiejętnościami praktycznymi, które są co najmniej równie ważne. Początkujący psychoterapeuta dysponuje niejednokrotnie imponującym bagażem wiedzy, z której nie zawsze umie korzystać w praktyce. Często spotykam się z licznymi pytaniami ze strony terapeutów, które dotyczą nie tyle zagadnień teoretycznych, ile spraw bardziej konkretnych, np. jak należy zakończyć sesję, jak reagować, kiedy pacjent mówi, że zamierza popełnić samobójstwo, jak powinno się rozmawiać z pacjentem na tematy drażliwe, kiedy należy poruszyć kwestię odpłatności za niewykorzystane sesje itd.

W ostatnich latach daje się zauważyć silną tendencję do zbliżenia różnych orientacji teoretycznych i do wzajemnego zapożyczania określonych technik terapeutycznych. Rozwój psychoterapii zdaje się iść w kierunku myślenia mniej doktrynalnego i interwencji wielowymiarowych. Obecnie większość terapeutów na Zachodzie nie trzyma się sztywno jednej orientacji teoretycznej, lecz podchodzi do zagadnień zdrowia psychicznego w sposób bardziej eklektyczny, zapewne z tego względu, że trudno znaleźć jedną teorię, która w pełni zadowoliłaby zarówno pacjenta, jak i terapeutę. Terapeuci indywidualni adaptują więc na własny użytek techniki przejęte z psychoterapii poznawczych, terapii skoncentrowanych na kliencie lub terapii rodzinnych.

Praca psychoterapeuty wymaga ustawicznego pogłębiania wiedzy o sobie i innych. Wiadomości teoretyczne z zakresu psychologii osobowości i psychopatologii są oczywiście ważne, ale muszą być one stale konfrontowane z praktyczną działalnością psychoterapeutyczną. Szczególne znaczenie, zwłaszcza w początkowym okresie, ma superwizja i terapia własna, która stanowi niezbędny element przygotowania zawodowego. Bez spełnienia tego wymogu nie może być mowy o skutecznym prowadzeniu psychoterapii.

Książka ta ma udzielić początkującym psychoterapeutom – psychologom i lekarzom – praktycznych porad i wskazówek, jak uniknąć podstawowych błędów i potknięć w pracy klinicznej. Została napisana z myślą o psychoterapeutach prowadzących terapie indywidualne, lecz zawiera także uwagi, które mogą okazać się pożyteczne dla terapeutów rodzinnych i grupowych, psychologów klinicznych i pracowników socjalnych.

Moje refleksje i uwagi odnoszą się do szeroko pojętej psychodynamicznie zorientowanej psychoterapii, której założenia wywodzą się z psychoanalizy. Jest ona nadal podstawową formą leczenia w gabinetach prywatnych, szpitalach, poradniach w większości krajów zachodnich, a ponadto stanowi punkt wyjścia dla innych kierunków terapeutycznych, takich jak terapia poznawcza czy programowanie neurolingwistyczne (NLP).

Przykłady zaczerpnąłem z własnej praktyki w Sztokholmie, gdzie mieszkam od ponad 40 lat. Po ukończeniu pięcioletnich studiów na wydziale psychologii uniwersytetu w Uppsali odbyłem trzyletnie szkolenie terapeutyczne w Sztokholmie. Pracując jako psycholog kliniczny w różnych ośrodkach i szpitalach, odbyłem czteroletnie studia psychoanalityczne w Oslo. Większość moich pacjentów (ok. 70%) to Szwedzi. Resztę stanowią Polacy i Rosjanie oraz osoby mówiące po francusku, niemiecku lub hiszpańsku.

Pragnę wyrazić wdzięczność Norweskiemu Instytutowi Psychoanalitycznemu, moim wspaniałym nauczycielom, a szczególnie dr. Roarowi Svalheimowi i dr. Andersowi Zachrissonowi, który był jednym z moich superwizorów. To im zawdzięczam znaczną część refleksji teoretycznych i uwag praktycznych. Nie mogę pominąć dwóch psychoanalityków szwedzkich, których pacjentem byłem przez sześć lat: Stiga Engera i Evę Zethelius.

Jacek Kubitsky

legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut, psykoanalytiker członek Szwedzkiego Towarzystwa Psychoanalitycznego

Wstęp

Psychoterapia odgrywa dziś doniosłą rolę w każdym kraju na świecie. Zagadnieniu zdrowia i komfortu psychicznego poświęca się obecnie zdecydowanie więcej uwagi niż jeszcze kilka lat temu. Wiąże się to m.in. z wyższym poziomem świadomości, większymi wymaganiami i z nadmiarem wolnego czasu. Mimo że coraz więcej ludzi cieszy się wolnością polityczną i religijną, człowiek dzisiejszy nie jest szczęśliwy. Wielu ludzi cierpi na pustkę wewnętrzną, brak ideałów i celów życiowych, ubóstwo emocjonalne i samotność. Hałas informacyjny, histeria konsumpcyjna, kryzys religii i tradycji, zwielokrotnienie wyboru w każdej dziedzinie życia wywołują u wielu poczucie lęku i niepewności oraz zmuszają do refleksji i samookreślenia.

Psychoterapię określa się często jako sposób leczenia zaburzeń psychicznych metodami psychologicznymi. Terapia na podłożu psychodynamicznym polega na doprowadzeniu treści psychicznych do świadomości, ich analizie i przepracowaniu. Wynikiem tych zabiegów jest wgląd. W praktyce oznacza to, że osoba cierpiąca na zaburzenia lub nękana określonymi problemami nabiera świadomości co do ich znaczenia i genezy. Konsekwencją wglądu jest zmiana w sposobie odczuwania i funkcjonowania pacjenta.

Prywatnie praktykujący psychoterapeuta stosuje najczęściej dwie formy terapii: podtrzymującą, zwaną niekiedy krótkoterminową, lub wglądową, zwaną także długoterminową.

Psychoterapia podtrzymująca dąży głównie do złagodzenia objawów i oddziaływania na konkretne zachowanie, rezygnując zwykle z głębszych analiz i z bardziej radykalnych przemian osobowości. Ta forma terapii nie zajmuje się zasadniczo rozwiązywaniem konfliktów nieświadomych. Strategia terapeuty polega na wspieraniu tzw. przystosowawczych funkcji ego, na zachowaniu przez pacjenta niektórych mechanizmów obronnych i na skupieniu się na świadomych i przedświadomych sferach psychiki.

Cele psychoterapii wglądowej są bardziej ambitne i zmierzają do przeanalizowania, przepracowania, a następnie rozwiązania konfliktów nieświadomych. Prowadzi to do gruntownych zmian całej struktury osobowości. Pacjent uzyskuje większą samoświadomość i jest w stanie skuteczniej integrować treści psychiczne. Samo złagodzenie objawów ma w terapii wglądowej znaczenie drugorzędne, ponieważ zakłada się, iż po uświadomieniu i odpowiednim przepracowaniu konfliktów nieświadomych objawy ustąpią same. Po prostu przestaną już spełniać swoją dotychczasową funkcję.

Istotą terapii psychodynamicznej jest dążenie do świadomego przeżywania siebie i otoczenia. Każda terapia jest formą psychoedukacji, polegającej na odkrywaniu słabych i mocnych stron osobowości. W efekcie pacjent osiąga większą dojrzałość i niezależność oraz staje się bardziej odporny na stres. Innym efektem terapii jest wyciszenie wewnętrzne i zdolność do autorefleksji, która zwykle pozostaje na całe życie. Po odbyciu udanej psychoterapii pacjent postrzega siebie i świat zewnętrzny w inny – dojrzalszy i bogatszy – sposób.

Pragnienie poznania psychiki ludzkiej z jej szlachetnymi i mniej szlachetnymi dążeniami fascynuje wielu ludzi. Psychologowie i lekarze rozpoczynający szkolenie w zakresie psychoterapii często myślą o blaskach tego zawodu, zapominając o jego cieniach. O certyfikaty psychoterapeutów upominają się obecnie także inne grupy zawodowe, których jeszcze niedawno nie brano pod uwagę: pielęgniarki, osoby duchowne czy pracownicy socjalni. W wielu krajach zawód psychoterapeuty należy do stosunkowo atrakcyjnych profesji. Tak jest np. w Stanach Zjednoczonych, gdzie działa połowa żyjących obecnie psychoterapeutów na świecie.

Jeszcze nie tak dawno temu podręczniki psychologii i psychiatrii często podejmowały temat normalności psychicznej. Długo przeważał abstrakcyjny model człowieka normalnego, bez dolegliwości fizycznych i psychicznych. Osobnik taki był wydajny w pracy, żył w rodzinie heteroseksualnej, która nie znała chorób, rozwodów i śmierci. Przeciętny Svensson – czy polski Kowalski – zawsze miał ojca i matkę, rodzeństwo i praktycznie biorąc nie znał rozterek egzystencjalnych. Dziś wiemy, że podobny błogostan nie istnieje i że człowiek zupełnie „normalny” jest fikcją. Życie uczy, że tylko naprawdę nielicznym udaje się wejść w wiek dorosły bez mniej lub bardziej poważnych konfliktów wewnętrznych i zewnętrznych. Trudno spotkać kogoś, kto nie nosi w sobie jakiegoś bolesnego urazu z okresu dzieciństwa lub młodości.

Ustalenie względnej normalności psychicznej jest niesłychanie trudne, ale konieczne, gdyż każdy terapeuta – wcześniej czy później – musi zdecydować się na własny model szeroko pojętej normalności, do której będzie się odwoływał w pracy klinicznej. W medycynie dość łatwo określić, jak wygląda prawidłowe funkcjonowanie nerek lub układu oddechowego. Znacznie trudniej jest powiedzieć, jak np. powinien kształtować się optymalny poziom agresywności, jak powinna wyglądać miłość macierzyńska lub kiedy należy przerwać relację, która nas niszczy emocjonalnie.

Na ogół wymienia się dwa podstawowe rodzaje normalności: statystyczną i normatywną. Normalność statystyczna odnosi się do wzorców zachowania panujących w danym społeczeństwie, w którym nienormalne jest wszystko, co odbiega od średniej statystycznej. Jeśli np. przyjmiemy przedział od +1 do –1 odchylenia standardowego, będzie to oznaczać, że normalne jest to, co odpowiada 68% osób w danej populacji. Z kolei normalność normatywna opiera się na określonych wartościach, które np. bardziej cenią zachowanie dojrzałe niż niedojrzałe, współczucie niż obojętność, wysoką inteligencję niż niską itd.

Zdrowie psychiczne można określić jako zdolność do rozwoju. Człowiek zdrowy psychicznie to ten, kto potrafi kochać i pracować. Ta lakoniczna, ale jakże trafna definicja, przypisywana Zygmuntowi Freudowi (1856–1939), mieści w sobie również kwintesencję celów każdego rodzaju psychoterapii, mianowicie doprowadzenie do tego, aby pacjent mógł w pełni wykorzystać swój potencjał miłości i umiejętności zawodowych.

Życie każdego człowieka jest ustawicznym poszukiwaniem kompromisowego rozwiązania między przekonaniem o własnej małości a zarazem o swojej wielkości i niepowtarzalności. Na każdym etapie życia jednostkę ogarnia od czasu do czasu niepewność co do wyznawanych wartości i sensu egzystencji. Wynika to z samej istoty życia, które nieustannie konfrontuje nas z dobrem i złem, rozwojem i zastojem, bliskością i samotnością. Po osiągnięciu względnej równowagi wewnętrznej życie ponownie zmusza nas do zmian i przeformułowania naszego stosunku do siebie i do świata. Dzięki tym przemianom człowiek osiąga wyższy poziom świadomości i organizacji psychicznej. Proces ten trwa całe życie.

ROZDZIAŁ 1 O czym psychoterapeuta powinien pamiętać

Wprzekonaniu wielu ludzi terapeuta jest swego rodzaju spowiednikiem albo zaufanym powiernikiem. Psychoterapia – mimo pewnych podobieństw, np. wymóg mówienia całej prawdy – nie jest jednak spowiedzią. Nie posługuje się pojęciem grzechu, obce są jej pojęcia rozgrzeszenia i potępienia. Zadaniem terapeuty nie jest udzielenie absolucji, lecz zrozumienie motywów zachowania pacjenta i dogłębne poznanie jego uczuć i myśli.

Każdy terapeuta, niezależnie od stażu pracy, zadaje sobie od czasu do czasu pytanie o skuteczność interwencji terapeutycznych, a nawet w ogóle o celowość swojej pracy. Wątpliwości, które nas nurtują, są zwykle przejawem refleksji, rzadziej słabości lub niewiedzy. Terapeucie, który nigdy nie przeżywa rozterek, grozi zastój, dogmatyzm, a przede wszystkim narcystyczne samozadowolenie.

Przynoszenie pociechy i dodawanie otuchy innym nie jest w zasadzie trudne, znacznie trudniejszym zadaniem jest udzielanie pomocy skutecznej. W okazywaniu wsparcia istotne jest, aby pomagać pacjentowi, nie pozbawiając go twórczej inicjatywy i nie wprowadzając go w stan bezradności. Początkujący terapeuta często sądzi, że aby być dobrym terapeutą, wystarczy mieć dobre serce i być wyrozumiałym. Praktyka kliniczna uczy, że sama chęć niesienia pomocy nie przesądza o powodzeniu terapii. Oprócz dobroci, wyrozumiałości, zaangażowania społecznego itp., psychoterapeuta musi wykazywać rzetelną znajomość warsztatu terapeutycznego.

Większość osób zgłaszających się na psychoterapię ma zwykle bardzo pobieżną, a niekiedy wręcz wypaczoną wiedzę na temat leczenia. Ich wiadomości opierają się zwykle na relacjach znajomych, pogadankach telewizyjnych lub artykułach prasowych. Do rzadkości należą klienci, którzy z racji swego wykształcenia – studenci psychologii, przyszli terapeuci – mają głębszą wiedzę. Wielu pacjentów przeżywa rozczarowanie, dowiadując się, że terapeuta zwykle nie przepisuje leków psychotropowych lub środków uspokajających i nie wystawia zwolnień lekarskich. Niektórzy sądzą, że psychoterapia jest tylko dla „wariatów” lub dla osób z poważnymi zaburzeniami osobowości. Znajomi i krewni ostrzegają przyszłych pacjentów przed terapeutami, którzy kontrolują myśli, zniewalają duszę, a przy tym zbijają pieniądze na ludzkim nieszczęściu. Niektórym wydaje się, że terapia sprowadza się do odpowiadania na ekscentryczne pytania, do pikantnych pogawędek o seksie lub do uczonych dyskusji filozoficznych czy literackich. Inni z kolei wyobrażają sobie, że terapeuta dzięki tajemnym fluidom potrafi dokonać cudu i – bez wysiłku ze strony pacjenta – wybawić go od wszelkiego zła. Nadal pokutuje przekonanie, że pacjent musi się zakochać w terapeucie albo że powinien nienawidzić swoich rodziców. Niewielu zdaje sobie sprawę, że w psychoterapii to nie terapeuta coś „robi” z pacjentem, ale sam pacjent – przy współudziale terapeuty – musi coś ze sobą „zrobić”.

Prawdą jest natomiast, że pacjent w celu uzyskania wglądu w swoje życie będzie wielokrotnie powracać do przeżyć niekiedy bardzo bolesnych lub do związków z osobami, które wyrządziły mu krzywdę. Niekiedy tymi osobami są rodzice. Trzeba tu jednak podkreślić, że celem psychoterapii nie jest podsycanie nienawiści do rodziców pacjenta, lecz jego pełny kontakt z uczuciami. Warto też pamiętać, że analizując stosunek otoczenia do siebie, pacjent dokonuje zarazem krytycznej oceny własnego zachowania wobec osób, które napotkał w swoim życiu.