© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Małgorzata Warowny

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Ilustracja na okładce: Netta07/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

Ilustracje w rozdziałach 3, 14, 16 i 17 – Anna Malanowska

Zdjęcia śródoperacyjne – Dział Fotomedyczny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

ISBN 978-83-200-5178-0

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Andrzej Cieszanowski

I Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Centrum Onkologii – Insytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Bogdan Ciszek

Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej

Centrum Biostruktury

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Krzysztof Dudek

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Michał Grąt

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Ireneusz Grzelak

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Andrzej Habior

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

lek. Sławomir Kozieł

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Leszek Królicki

Zakład Medycyny Nuklearnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Jolanta Kunikowska

Zakład Medycyny Nuklearnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Łukasz Masior

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Paweł Nyckowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Otto

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Ryszard Pacho

II Zakład Radiologii

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej

prof. dr hab. n. med. Rafał Paluszkiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Waldemar Patkowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Jan Pertkiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Remiszewski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Olgierd Rowiński

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Śliwińska

Zakład Medycyny Nuklearnej

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Wróblewski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Katedra Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska

Katedra i Zakład Patomorfologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

FOREWORD

Bile duct injuries are the most serious complication of cholecystectomy. The overall incidence including lesser but still morbid problems such as cystic duct stump leak is about 1.5%. The incidence of major injuries requiring surgical reconstruction or prolonged stenting is approximately 0.3% or 3 per thousand cholecystectomies. Bile duct injuries especially the major ones are very morbid, costly and the source of much litigation. Adding to the importance of bile duct injuries is that they are iatrogenic. That they are not usually due to surgical negligence does little to lessen the unfortunate fact that they are an outcome of a surgical procedure. Therefore surgeons should have a special interest in preventing injury and treating injury effectively in order to restore quality of life.

Major bile duct injury is rare in the sense that it only occurs in 1 out of 300 or 400 cholecystectomies. Given that the average general surgeon in practice only performs 30–40 cholecystectomies per year it is rarely seen in individual practice. However, as cholecystectomy is so commonly performed thousands of these injuries occur annually around the world. In the USA where 800,000 cholecystectomies are performed annually about 2500 biliary injuries result. The low number of major injuries per 1000 cholecystectomies makes it very difficult to perform high evidence level studies since thousands of patients would be required in a randomized trial to detect a four-fold improvement from an incidence of 0.4% to 0.1%.

Professor Marek Krawczyk the Chairman of the Department of Surgery at the Medical University of Warsaw is an internationally recognized expert in biliary and hepatic surgery. His many contributions to the hepatobiliary and liver transplantation literature have greatly contributed to our knowledge. He has recognized the importance of biliary injury and the fact that although there are many papers on this subject there have been few attempts to provide a comprehensive overview of the entire topic. Professor Krawczyk has assembled an outstanding group of Polish authors to accomplish this task. The treatment of the topic is extremely thorough. It proceeds through basic anatomy, epidemiology and causation, presentation, investigation, treatment and outcome and very importantly prevention of injury. It is a truly encyclopedic approach that not only includes common causes of bile duct injury related to gallbladder surgery but injuries due to other causes such as those that are seen in relation to organ preservation and other donor problems. These chapters come as no surprise give the many contributions that the surgery group at the Medical University of Warsaw has made to the field of liver transplantation.

Readers will find this to be a very useful book whether read cover to cover to gain the broad knowledge that it has to offer or used as a reference for particular topics. Residents and fellows will find it very helpful in preparing presentations and in gaining knowledge on diverse aspects of the topic. As there are several chapters that pertain to non-surgical management the book will also be a useful source of knowledge and a reference for diagnostic and interventional radiologists and biliary endoscopists. Its wide scope and depth is likely to make it the standard reference in this field for years.

Steven M Strasberg MD FACS FRCS(C) FRCS(Ed)

Washington University in St Louis

July 2016

PRZEDMOWA PROFESORA ZYGMUNTA GÓRKI

Wieloletnie doświadczenie w leczeniu chorych z uszkodzeniami dróg żółciowych skłania mnie do własnych przemyśleń na temat metod rozpoznawania tych uszkodzeń oraz zastosowanego leczenia.

Ujęte w formie pisanej, niechaj posłużą one za wstęp do monografii Uszkodzenia dróg żółciowych autorstwa mojego przyjaciela, Prof. Marka Krawczyka, autorytetu w tej dziedzinie.

Historie choroby pacjentów z uszkodzeniami dróg żółciowych (najczęściej były to kobiety), niejednokrotnie długoletnie, dotyczyły zwykle jatrogennego uszkodzenia drogi żółciowej w czasie cholecystektomii. Nie dziwi zatem fakt, że w żargonie chirurgicznym pojawiło się określenie „kalectwa żółciowego”.

Nawrót objawów uszkodzenia drogi żółciowej zwykle kończył się reinterwencją chirurgiczną. Odnotowano nawet pięciokrotne operacje naprawcze w coraz bardziej pogarszających się warunkach w polu operacyjnym przy każdej kolejnej interwencji.

Przed laty medycyna nie dysponowała wiarygodnymi metodami diagnostycznymi w prawidłowym ustalaniu miejsca i zakresu uszkodzenia drogi żółciowej. Cholangiografia dożylna była praktycznie bezużyteczna. Podejmowano próby obrazowania drogi żółciowej, podając środek cieniujący przez dren Kehra podczas fistulografii lub w czasie operacji naprawczej. Endoskopia „raczkowała” w ocenie drogi żółciowej i w leczeniu szkody żółciowej. Mając własne doświadczenie w wyborze naprawczej metody, zastosowaliśmy przęsło z pętli jelitowej, skutecznie pomostujące spływ żółci do dwunastnicy („wstawka jelitowa”). Preferowaliśmy, w miarę możliwości, po wycięciu zwężenia drogi żółciowej, zespolenie „koniec do końca” jako najbardziej fizjologiczne. Podlega ono jednak ograniczeniom technicznym, głównie wynikającym z długości wyciętego odcinka uszkodzonej drogi żółciowej.

Współczesna diagnostyka i chirurgia dróg żółciowych są inne. Rozwój technik endoskopowych umożliwił ich wykorzystanie w metodach endoprotezowania drogi żółciowej zarówno śródoperacyjnego, jak i zachowawczego. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) daje bardzo dokładną wizualizację drogi żółciowej, a rezonans magnetyczny dróg żółciowych pozwala je oceniać praktycznie bezinwazyjnie. Operator ma do dyspozycji doskonały zestaw instrumentów; nie bez znaczenia jest również fakt, że szwy stosowane podczas operacji wpływają na jej lepsze wyniki.

Dane statystyczne wskazują na zwiększenie liczby chorych z jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych, w tym także po cholecystektomii laparoskopowej, co nie zawsze daje się usprawiedliwić „okresem szkolenia”. Rodzaj uszkodzeń polaparoskopowych jest jednak inny niż po operacji klasycznej. Leczenie jest trudne (zarówno endoskopowe, jak i chirurgiczne) i wymaga doświadczenia zespołu medycznego. Dlatego z uznaniem oceniam przygotowaną monografię poświęconą uszkodzeniom dróg żółciowych.

Takie kompleksowe, nowoczesne przedstawienie problemu – zarówno diagnostycznego, jak i leczniczego – z pewnością zwiększa szanse na właściwy wybór metody terapeutycznej.

Prof. dr hab. Zygmunt Górka dhc

Emerytowany Kierownik

Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego

w Śląskim Uniwersytecie Medycznym

PRZEDMOWA PROFESORA MARKA RUDNICKIEGO

Chociaż minimalnie inwazyjna chirurgia laparoskopowa zrewolucjonizowała chirurgię pęcherzyka i dróg żółciowych, otwierając przed nią nowe horyzonty, to jednak stare problemy pozostały. Uszkodzenie dróg żółciowych było i jest jednym z najpoważniejszych powikłań po operacjach pęcherzyka żółciowego. Pomimo rozwoju technik chirurgicznych i zachowania wszelkich zasad ostrożności podczas operacji, powikłania nadal mają miejsce.

Stąd też istnieje potrzeba przedstawiania problemów związanych z powikłaniami, jak również analizy postępowania, mającego ograniczyć częstość ich występowania. Kluczowe jest również nowoczesne podejście do pacjentów z już istniejącymi uszkodzeniami dróg żółciowych, w którym wielospecjalistyczna opieka i doświadczenie zespołu leczącego mają zasadnicze znaczenie dla trwałego wyleczenia.

Niniejsza monografia, opracowana pod redakcją profesora Marka Krawczyka, uznanego naukowca i klinicysty, niezwykle doświadczonego chirurga o zasłużonej międzynarodowej renomie w zakresie leczenia chorób wątroby i dróg żółciowych, przedstawia wiele aspektów powikłań po operacjach na drogach żółciowych.

Publikacja jest unikatowa pod wieloma względami. W polskiej bibliografii medycznej nie ma kompleksowego opracowania, przygotowanego z wykorzystaniem nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych, dotyczącego leczenia uszkodzeń dróg żółciowych. Wypełnia ona tę lukę, poddając analizie nie tylko leczenie, ale również możliwości uzyskiwania lepszych jego rezultatów z wykorzystaniem wiedzy wzbogaconej doświadczeniem specjalistów z pokrewnych dziedzin, autorów wielu ciekawych rozdziałów w tej monografii.

Opisy chirurgicznej techniki, uzupełnione podstawami anatomii i fizjologii dróg żółciowych, pozwolą bardziej krytycznie spojrzeć na metody operacyjne z nadzieją na zmniejszenie liczby uszkodzeń dróg żółciowych, powstających podczas pierwotnych zabiegów operacyjnego usunięcia pęcherzyka żółciowego. Wzbogacenie podręcznika rozdziałami dotyczącymi przeszczepienia wątroby dodaje nowego wymiaru całemu opracowaniu, wybiegającemu w przyszłość w związku ze spodziewaną większą liczbą pacjentów wymagających opieki po przeszczepieniach tego narządu.

Koncepcja, sposób myślenia oraz praktyka chirurgii zmieniały się w ciągu dziesiątków lat. Monografia prezentuje najbardziej współczesne podejście do problemu. Swoje ogromne doświadczenie Profesor Marek Krawczyk przekazuje w formie osobistego autorstwa kilku kluczowych rozdziałów dotyczących chirurgicznego leczenia uszkodzeń pozawątrobowych dróg żółciowych, wyboru metod operacyjnych czy też szczegółów techniki operacyjnej prowadzącej do uzyskania lepszych rezultatów leczenia. Autorami pozostałych rozdziałów są niezwykle doświadczeni klinicyści z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, reprezentujący ośrodek z ogromnym dorobkiem, oferujący leczenie uszkodzeń dróg żółciowych zgodnie z najnowszymi trendami i osiągnięciami chirurgii światowej.

Umiejętne wprowadzenie do monografii wielu rozdziałów autorstwa znanych i doświadczonych specjalistów spoza chirurgii, współpracujących przy leczeniu pacjentów z uszkodzeniami dróg żółciowych, wytycza nowatorski kierunek postępowania w prowadzeniu tych chorych. W dodatku, do „co” i „dlaczego”, czytelnik będzie mógł usłyszeć odpowiedzi, na „kiedy” i „jak”. Takie nowoczesne podejście do trudnego tematu gwarantuje uzyskanie właściwych efektów w postaci poprawy jakości wyników stosowanych operacji, zwróci również uwagę na bezpieczeństwo leczonych pacjentów.

Dlatego też podręcznik może być źródłem wiedzy dla wielu lekarzy, nie tylko chirurgów, ale również gastrologów, hepatologów, radiologów czy innych specjalistów, pragnących pogłębić swą wiedzę lub też uzyskać informacje dla współprowadzenia trudnego pacjenta w ramach wielodyscyplinarnej nad nim opieki.

Z pewnością, po monografię sięgnie wielu specjalizujących się młodych chirurgów, a nawet studentów, zainteresowanych pogłębieniem wiedzy na temat chirurgicznych schorzeń dróg żółciowych i wątroby.

Czytelnicy otrzymują opracowanie, które niezwykle wzbogaca literaturę na temat chirurgii dróg żółciowych, wydaną do tej pory w języku polskim.

Ta monografia to „state of art” wiedzy w dziedzinie leczenia uszkodzeń dróg żółciowych. Wyznacza nowe horyzonty w leczeniu powikłań chirurgicznych po operacjach dróg żółciowych, jak i w oczekiwaniach na dobre rezultaty leczenia.

Marek Rudnicki, MD, PhD, DMSc, FACS

Clinical Professor of Surgery

University of Illinois, Chicago

WSTĘP

Autorami rozdziałów monografii Uszkodzenia dróg żółciowych są w większości członkowie Zespołu Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Do tejże Kliniki od wielu lat z całej Polski kierowani są pacjenci z różnorodnymi chorobami dróg żółciowych, w tym także z ich uszkodzeniami.

Problem uszkodzeń dróg żółciowych nie jest nowy, bowiem już w 1891 r. O.K. Sprengel jako pierwszy opisał śródoperacyjne uszkodzenie dróg żółciowych w trakcie wykonywania cholecystektomii. Bardziej zbiorcze opracowanie zostało opublikowane w 1920 r. w Journal of the American College of Surgeons. Uszkodzenia dróg żółciowych towarzyszą zatem chirurgom i ich pacjentom od czasu wykonania 15 lipca 1882 r. przez Carla Langenbucha pierwszej cholecystektomii.

W ciągu 100 lat zmieniły się techniki operacyjne i możliwości leczenia chorych z uszkodzeniami dróg żółciowych. Szczególnie istotne dla tego problemu było wprowadzenie cholecystektomii laparoskopowej. Zastosowanie tej operacji stanowi ogromny postęp w leczeniu chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego, ale wiązało się to i wiąże nadal nie tylko ze zwiększoną liczbą jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych, ale oznacza też ich inny charakter. O ile w erze cholecystektomii na otwarto dochodziło najczęściej do przecięcia dróg żółciowych, to podczas zabiegów laparoskopowych nierzadko wycinany jest fragment przewodu żółciowego lub przewodu wątrobowego, a czasem łączy się to z uszkodzeniem układu tętniczego. Rodzaje uszkodzeń bywają zresztą bardzo różnorodne, co zostało opisane w monografii.

W publikacji przedstawiono zarówno anatomię topograficzną, jak i radiologiczną dróg żółciowych. Ważne rozdziały to również te poświęcone fizjologii i histopatologii dróg żółciowych.

W części klinicznej omówiono epidemiologię i patogenezę uszkodzeń dróg żółciowych, a także ich objawy i diagnostykę.

Na kolejnych stronach podano informacje, jak obecnie leczy się endoskopowo, a jak chirurgicznie uszkodzenia dróg żółciowych.

Współczesna wiedza medyczna to także problem przeszczepienia wątroby, wobec tego w publikacji nie mogło zabraknąć rozdziałów związanych z powikłaniami dotyczącymi dróg żółciowych po przeszczepieniach tego narządu od dawcy żywego i dawcy zmarłego.

Na ostatnich stronach monografii zaprezentowano rodzaje występujących powikłań oraz wyniki leczenia uszkodzeń dróg żółciowych.

Tak skonstruowaną książkę oddajemy do rąk wszystkich lekarzy, ale kierujemy ją przede wszystkim do chirurgów, którzy leczą chorych z uszkodzeniami dróg żółciowych, nadal stanowiącymi dla medycyny ogromne wyzwanie.

Marek Krawczyk

Warszawa, 24 czerwca 2016 r.

SPIS TREŚCI

1. Uszkodzenia dróg żółciowych – wprowadzenie – Marek Krawczyk

2. Anatomia dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych – Bogdan Ciszek

2.1. Budowa ogólna

2.2. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe – anatomia segmentalna

2.3. Budowa ściany dróg żółciowych

2.4. Topografia dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych

2.5. Odmiany i anomalie

2.6. Unaczynienie

2.7. Unerwienie i czynność dróg żółciowych

3. Anatomia i dostęp chirurgiczny do dróg żółciowych – Marek Krawczyk

3.1. Anatomia chirurgiczna dróg żółciowych

3.2. Dostęp chirurgiczny do dróg żółciowych

3.2.1. Dostęp chirurgiczny do połączenia prawego i lewego przewodu wątrobowego

3.2.2. Dostęp chirurgiczny do lewego przewodu wątrobowego

3.2.3. Dostęp chirurgiczny do przewodów wewnątrzwątrobowych w segmencie III

3.2.4. Dostęp chirurgiczny do prawych przewodów wątrobowych

3.2.5. Dostęp chirurgiczny do przewodów wątrobowych poprzez częściową resekcję miąższu wątroby

4. Histologia i histopatologia dróg żółciowych – Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska

4.1. Budowa histologiczna dróg żółciowych

4.2. Choroby dróg żółciowych u dorosłych

5. Fizjologia dróg żółciowych – Andrzej Habior

5.1. Fizjologia żółci

5.2. Fizjologia czynnościowa dróg żółciowych

6. Anatomia dróg żółciowych – badania obrazowe

6.1. Anatomia radiologiczna dróg żółciowych – Ryszard Pacho

6.1.1. Wstęp

6.1.2. Anatomiczna ocena dróg żółciowych

6.2. Tomografia komputerowa w badaniach uszkodzeń dróg żółciowych – Ryszard Pacho

6.3. Rezonans magnetyczny w badaniach dróg żółciowych – Andrzej Cieszanowski

6.3.1. Technika

6.3.2. Obrazowanie dróg żółciowych za pomocą MRCP

6.3.3. Cholangiografia MR wzmocniona hepatotropowym środkiem kontrastującym

6.4. Badania izotopowe w diagnostyce uszkodzeń dróg żółciowych – Leszek Królicki, Jolanta Kunikowska, Anna Śliwińska

6.4.1. Wstęp

6.4.2. Zbiornik płynu w obrębie jamy brzusznej

6.4.3. Zespolenie przewodu żółciowego z jelitem

6.4.4. Przeszczepienie wątroby

6.4.5. Zmiany pourazowe

7. Patogeneza i zapobieganie uszkodzeniom dróg żółciowych – Włodzimierz Otto

7.1. Odmiany anatomiczne dróg żółciowych

7.2. Odmiany anatomiczne w układzie naczyniowym

7.3. Przyczyny związane z procesem chorobowym pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

7.4. Błędy techniczne popełniane podczas cholecystektomii

8. Objawy kliniczne uszkodzenia dróg żółciowych – Piotr Remiszewski

8.1. Wczesne objawy uszkodzenia dróg żółciowych

8.2. Późne objawy uszkodzenia dróg żółciowych

9. Diagnostyka w uszkodzeniu dróg żółciowych – Krzysztof Dudek

9.1. Diagnostyka okołooperacyjna i śródoperacyjna uszkodzeń dróg żółciowych

9.2. Wczesna diagnostyka pooperacyjna uszkodzenia dróg żółciowych

9.3. Późna diagnostyka następstw uszkodzenia dróg żółciowych

9.4. Diagnostyka w trakcie operacji naprawczej i w ocenie pooperacyjnej

10. Epidemiologia uszkodzeń dróg żółciowych – Tadeusz Wróblewski

10.1. Częstość uszkodzeń dróg żółciowych podczas cholecystektomii konwencjonalnej

10.2. Częstość uszkodzeń dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej

10.3. Pourazowe uszkodzenia dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego

10.4. Urazy wątroby

10.5. Pozostałe przyczyny uszkodzenia dróg żółciowych

11. Inne przyczyny uszkodzenia dróg żółciowych – Rafał Paluszkiewicz

11.1. Urazowe uszkodzenia dróg żółciowych

11.2. Kamica żółciowa

11.3. Nawracające zapalenia dróg żółciowych

11.4. Zmiany w trzustce jako przyczyna uszkodzenia dróg żółciowych

12. Uszkodzenia dróg żółciowych związane z przeszczepianiem wątroby od dawcy zmarłego – Paweł Nyckowski

12.1. Wstęp

12.2. Rozpoznawanie powikłań żółciowych

12.3. Powikłania dotyczące miejsca zespolenia

12.4. Zapobieganie powikłaniom w miejscu zespolenia

12.5. Leczenie przetok żółciowych

12.6. Leczenie zwężeń w okolicy zespolenia

12.7. Dysfunkcje zwieracza bańki trzustkowo-dwunastniczej i zwężenia okołoprzewodowe

12.8. Pozazespoleniowe zwężenia dróg żółciowych

12.9. Zapobieganie zwężeniom pozazespoleniowym

12.10. Leczenie zwężeń pozazespoleniowych

13. Uszkodzenia dróg żółciowych podczas pobierania fragmentów wątroby do przeszczepienia – Ireneusz Grzelak

13.1. Wstęp

13.2. Powikłania żółciowe u dawcy

13.3. Powikłania żółciowe u biorcy

13.4. Podsumowanie

14. Klasyfikacje jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych – Marek Krawczyk

14.1. Klasyfikacja H. Bismutha

14.2. Klasyfikacja S.M. Strasberga

14.3. Klasyfikacja Stewarta-Waya

14.4. Klasyfikacja J.R. Siewerta

14.5. Klasyfikacja Petera Neuhausa

14.6. Klasyfikacja z Hanoweru

14.7. Klasyfikacja ATOM

14.8. Klasyfikacja J.M Jeon i wsp.

15. Leczenie nieoperacyjne chorych z uszkodzeniem dróg żółciowych

15.1. Radiologia interwencyjna w leczeniu chorych z uszkodzeniem dróg żółciowych – Olgierd Rowiński

15.1.1. Techniki radiologii interwencyjnej

15.2. Endoskopia w leczeniu chorych z uszkodzeniem dróg żółciowych – Sławomir Kozieł, Jan Pertkiewicz

15.2.1. Wycieki żółci

15.2.2. Zwężenia dróg żółciowych

15.2.3. Przetoki i zwężenia po operacjach naprawczych

15.2.4. Podsumowanie

16. Taktyka postępowania w leczeniu uszkodzeń dróg żółciowych – Marek Krawczyk

16.1. Zabiegi doraźne

16.2 Zabiegi odroczone

16.3 Zabiegi operacyjne późne

16.4. Zabiegi stosowane w Klinice

16.5 Zabiegi operacyjne powtórne

17. Zespolenia pomiędzy drogami żółciowymi a przewodem pokarmowym – Marek Krawczyk

17.1. Otwarcie jamy brzusznej

17.2. Zespolenie przewodu wątrobowego z jelitem czczym

17.3. Technika zespoleń u chorych po uszkodzeniu dróg żółciowych

18. Resekcje wątroby po uszkodzeniach dróg żółciowych – Paweł Nyckowski

18.1. Wstęp

18.2. Wskazania i częstość resekcji wątroby po uszkodzeniach dróg żółciowych

18.3. Specyfika resekcji wątroby po uszkodzeniach dróg żółciowych

18.4. Podsumowanie

19. Wtórna żółciowa marskość wątroby – Waldemar Patkowski

20. Przeszczepianie wątroby u chorych po uszkodzeniu dróg żółciowych – Waldemar Patkowski

21. Powikłania po operacjach naprawczych na drogach żółciowych – Michał Grąt

22. Wyniki leczenia chorych z uszkodzeniem dróg żółciowych – Łukasz Masior

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

1
USZKODZENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH – WPROWADZENIE
Marek Krawczyk

Uszkodzenia dróg żółciowych mogą być spowodowane wieloma czynnikami i prowadzić do bardzo różnorodnych problemów oraz wymagać leczenia różnymi, odmiennymi sposobami. W niniejszej monografii skupiono się przede wszystkim na pooperacyjnych uszkodzeniach dróg żółciowych. Wyniknęło to z obserwacji chorych, kierowanych do naszej Kliniki z ośrodków z całej Polski, przede wszystkim z uszkodzeniami dróg żółciowych, powstałymi podczas cholecystektomii laparoskopowych. Ta grupa pacjentów jest bardzo ważna i dominująca wśród chorych z łagodnymi zwężeniami dróg żółciowych (tab. 1.1).

Z tabeli wynika [1], że 95% łagodnych zwężeń dróg żółciowych powstaje jako powikłania po różnych zabiegach operacyjnych, w tym przede wszystkim po prostej operacji, jaką jest wycięcie pęcherzyka żółciowego.

Tabela 1.1. Rodzaje łagodnych zwężeń dróg żółciowych wg C.U. Corvera, F. Alemi, W.R. Jarnagina [1]

Rodzaje zwężeń dróg żółciowych

I.

Zwężenia wrodzone

A. Atrezja dróg żółciowych

II.

Uszkodzenia dróg żółciowych

A. Zwężenia pooperacyjne (95% łagodnych zwężeń dróg żółciowych)

• po cholecystektomii lub operacjach na drogach żółciowych

• zwężenia powstałe po zespoleniach przewodowo-jelitowych

• zwężenia po resekcjach wątroby

• zwężenia po operacjach trzustki

• zwężenia po resekcjach żołądka

• zwężenia powstałe po przeszczepieniach wątroby

• zwężenia po innych operacjach (np. po zespoleniach portokawalnych)

B. Zwężenia powstałe po urazach wątroby lub dróg żółciowych

C. Zwężenia powstałe po zabiegach endoskopowych lub po drenażach przezskórnych

III.

Zwężenia pozapalne (na tle kamicy, zapalenia trzustki itp.)

A. W wyniku kamicy przewodowej

B. Po zapaleniach trzustki

C. W wyniku choroby wrzodowej dwunastnicy

D. W wyniku ropni wątroby

E. W wyniku chorób pasożytniczych dróg żółciowych

F. W wyniku ropnych, nawracających zapaleń dróg żółciowych

IV.

Pierwotne stwardniające zapalenia dróg żółciowych

V.

Zwężenia po radioterapii

VI.

Zwężenia brodawki Vatera

Niemal na każdym oddziale chirurgicznym jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych po cholecystektomii należy do występujących powikłań i towarzyszy operacjom od momentu wprowadzenia tej procedury. Podczas klasycznej cholecystektomii występowanie jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych dotyczyło 0,1–0,2% [5, 6] chorych, w czasie laparoskopowej cholecystektomii wzrosło do 0,3–0,5% [2], a podczas cholecystektomii z pojedynczego wkłucia powiększało się nawet do 0,7% [4].

Na podkreślenie zasługuje fakt, że bardzo często uszkodzenia dotyczą osób młodych, częściej kobiet w wieku 25–50 lat, z długim przewidywanym okresem życia i znajdujących się w aktywnym czasie zawodowym. Podkreśla to wagę problemu i konieczność poszukiwania najlepszego jego rozwiązania. W ostatnim okresie w piśmiennictwie polskim pojawiły się jednak prace wskazujące, że zwiększa się liczba chorych w wieku 70 lat i więcej, u których także dochodzi do uszkodzenia dróg żółciowych. Leczenie tych chorych jest bardzo trudne nie tylko ze względu na problem chirurgiczny, ale także obciążenia wielonarządowe [7].

W piśmiennictwie polskim, jeszcze przed erą cholecystektomii laparoskopowej, obraz kliniczny po jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowych nazwano „kalectwem dróg żółciowych”. Według przekazów ustnych, ten żargon chirurgiczny po raz pierwszy wprowadził prof. Leon Manteuffel, chcąc podkreślić problemy obecne w leczeniu, ale i w życiu chorych z nawracającymi zwężeniami i zapaleniami dróg żółciowych [5].

Szczególnym oraz stosunkowo nowym problemem jest uszkodzenie dróg żółciowych dawcy podczas pobierania fragmentu do przeszczepienia, niemniej i to powikłanie wymaga współcześnie zauważenia [3].

Wszystkie te powody skłoniły Zespół Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego do napisania monografii omawiającej zagadnienia uszkodzenia dróg żółciowych.

Piśmiennictwo

1. Corvera C.U., Alemi F., Jarnagina W.R.: Benign biliary structures. W: Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas. Red. W.R. Jarnagin, M.W. Belghiti, M.W. Buchler, W.C. Chapman, M.I. D’Angelica, R.P. DeMatteo, L.E. Hann. Ed. Meritus L.H. Blumgart. Wyd. 5, vol. 1, 615–643.

2. Jakimowicz T., Świercz P., Szmidt J.: Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce. Pol. Przegl. Chir., 2009, 81, 532–543.

3. Jeon J.M., Lee K-W., Yi N-J., Lee J.M., Hong G., Choi Y.R., Park M-S., Kim H., Suh K-S.: The right posterior bile duct anatomy of the donor is important in biliary complications of the recipients after living-donor liver transplantation. Ann. Surg., 2013, 257, 702–707.

4. Joseph M., Phillips M.R., Farrell T.M., Rupp Ch.C.: Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate. A review and a word of caution. Ann. Surg., 2012, 256, 1–6.

5. Krawczyk M., Zieniewicz K., Michałowicz B.: Zwężenia łagodne dróg żółciowych i przetoki żółciowe. W: M. Krawczyk M. (red.): Chirurgia dróg żółciowych i wątroby. T. 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013, 218–236.

6. Roslyn J.J., Binns G.S., Hughes E.F. i wsp.: Open cholecystectomy. A contemporary analysis of 42,474 patients. Ann. Surg., 1993, 218, 129–137.

7. Stankiewicz R., Najnigier B., Krawczyk M.: Is the age of patients with Iatrogenic bile duct injuries increasing? Pol. Przegl. Chir., 2015, 87, 129–133.

2
ANATOMIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH WEWNĄTRZ- I ZEWNĄTRZWĄTROBOWYCH
Bogdan Ciszek

2.1.
Budowa ogólna

Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe (viae biliferae intrahepaticae, intrahepatic bile ducts) zbudowane są z międzykomórkowych kanalików żółciowych, do których wydzielają żółć hepatocyty, a dalej z przewodów międzyzrazikowych i przewodzików żółciowych, uchodzących do przewodów segmentowych. Przewody segmentowe uchodzą odpowiednio do wewnątrzwątrobowego odcinka lewego lub prawego przewodu wątrobowego, które to przewody ukazują się we wnęce wątroby (porta hepatis, porta hepatis).

Drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe (viae biliferae extrahepaticae, extrahepatic bile ducts) rozpoczynają się we wnęce wątroby jako zewnątrzwątrobowe odcinki przewodów wątrobowych prawego i lewego (ductus hepaticus dexter et sinister, left and right hepatic duct). Łączą się one w przewód wątrobowy wspólny (ductus hepaticus communis, common hepatic duct) o długości od 2 do 6 cm i średnicy około 4 mm. W przypadku długich przewodów wątrobowych (prawego i lewego) przewód wątrobowy wspólny może mieć długość zaledwie kilku milimetrów. Od przewodu wątrobowego wspólnego odgałęzia się na stronę prawą przewód pęcherzykowy (ductus cysticus, cystic duct) o średnicy około 3 mm i długości około 4 cm. Rozszerza się on następnie w gruszkowatego kształtu pęcherzyk żółciowy (vesica fellea, gallbladder). Pęcherzyk składa się z szyjki (collum, neck), trzonu (corpus, body) i dna (fundus, fundus), który wystaje poza brzeg wątroby na 10–20 mm. Długość pęcherzyka wynosi około 10 cm, a średnica około 4 cm. Pęcherzyk przylega do wątroby w dole pęcherzyka żółciowego (fossa vesicae fellae, fossa for gallbladder). W miejscu połączenia przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu pęcherzykowego powstaje przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus, common bile duct). Ma on około 5 mm średnicy i około 7 cm długości. Przewód ten biegnie za trzustką i wraz z przewodem trzustkowym (ductus pancreaticus, pancreatic duct) uchodzi do bańki wątrobowo-trzustkowej (ampulla hepatopancreatica, hepatopancreatic ampulla). Bańka otwiera się do dwunastnicy na brodawce większej dwunastnicy (papilla duodeni major – Vatera, major duodenal papilla).

Ryc. 2.1. Ogólna budowa dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych wg: Standring S. (red.): Gray’s Anatomy. Wyd. 40. Churchill Livingstone, Edinburgh 2009 – w modyfikacji własnej.
1 – przewód wątrobowy lewy; 2 – przewód wątrobowy prawy; 3 – przewód wątrobowy wspólny; 4 – przewód pęcherzykowy z fałdem spiralnym; 5 – pęcherzyk żółciowy; 6 – przewód żółciowy wspólny.

2.2.
Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe – anatomia segmentalna

Przewód wątrobowy prawy drenuje prawą część wątroby, a więc segmenty V, VI, VII i VIII. Przewody segmentalne V i VIII zbiegają się w gałąź przednią. Gałąź tylna zbiera przewody segmentalne VI i VII. Obie gałęzie schodzą się w przewód wątrobowy prawy. Mogą uchodzić samodzielnie do lewego przewodu wątrobowego. Jeśli gałąź przednia uchodzi w miejscu powstania przewodu wątrobowego wspólnego, powstaje trifurkacja. Zakres tych zmienności sięga 40%. Gałąź tylna przebiega pętlą skierowaną ku górze ponad prawą gałęzią żyły wrotnej w blisko 90% – tworząc tzw. krzywą Hjortsjo (north turn bile duct branch). Rzadziej przebiega poniżej prawej gałęzi żyły wrotnej (south turn bile duct branch).

Ryc. 2.2. Zmienność dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych wg: Cucchetti A. i wsp.: Anatomic variations of intrahepatic bile ducts in a european series and meta-analysis of the literature. J. Gastrointest. Surg., 2011, 15, 623–630 – w modyfikacji własnej. Cyfry rzymskie oznaczają przewody żółciowe z odpowiednich segmentów wątroby.
1 – gałąź przednia; 2 – gałąź tylna; 3 – przewód wątrobowy prawy; 4 – przewód wątrobowy lewy; 5 – gałąź boczna; 6 – gałąź przyśrodkowa; 7 – przewód wątrobowy wspólny; 8 – przewód pęcherzykowy.

Idąc od strony lewej, przewody z segmentów II i III wytwarzają gałąź boczną. Na ogół gałąź przyśrodkowa, jako przewód segmentu IV, łączy się z gałęzią boczną dystalnie od wnęki wątroby w pobliżu części pępkowej lewej gałęzi żyły wrotnej [8]. W około 35% uchodzi prostopadle do gałęzi bocznej we wnęce. Płat ogoniasty (segment I) drenuje poprzez dwa przewody do odpowiednich przewodów wątrobowych.

2.3.
Budowa ściany dróg żółciowych

Ściana kanalików żółciowych jest utworzona przez błony komórkowe hepatocytów wydzielających żółć. Przewody międzyzrazikowe uzyskują już własną ścianę zbudowaną z pojedynczej warstwy nabłonka sześciennego. Przewodziki żółciowe i przewody segmentalne wysłane są nabłonkiem walcowatym, położonym na błonie podstawnej, i otoczone łącznotkankową przydanką.

Podobnie ściany dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych zasadniczo są dwuwarstwowe. Błona śluzowa pokryta jest jednowarstwowym nabłonkiem walcowatym, urzęsionym. W błonie mięśniowej występują liczne nieciągłości wypełnione tkanką łączną.

Błona śluzowa wytwarza różnego rodzaju sfałdowania. Są one liczne i krzyżują się w obrębie pęcherzyka żółciowego, a w przewodach żółciowych mają układ podłużny. W przewodzie pęcherzykowym występuje 5–12 fałdów, tworzących układ tzw. zastawki lub fałdu spiralnego (valvula sive plica spiralis Heistera, spiral fold). Gruczoły błony śluzowej występują w szyjce pęcherzyka oraz w ścianie przewodów żółciowych.

W warstwie mięśniowej znajduje się kilka układów okrężnych – zwieraczowych. Są to zwieracz szyjkowo-przewodowy Lutkensa na granicy szyjki pęcherzyka i przewodu pęcherzykowego oraz trzy układy włókien okrężnych w bańce wątrobowo-trzustkowej: zwieracz przewodu żółciowego wspólnego (rozdzielany czasem na górny i dolny), zwieracz przewodu trzustkowego i zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej – zwieracz Oddiego.

Trzecią warstwę ściany dróg żółciowych stanowi warstwa surowicza. Dotyczy to zwłaszcza pęcherzyka żółciowego w różnym stopniu pokrytego otrzewną, co zależy także od stopnia jego wypełnienia. Jest to możliwe dzięki luźnej podotrzewnowej tkance łącznej zapewniającej przesuwalność pomiędzy warstwami.

Ryc. 2.3. Struktura bańki wątrobowo-trzustkowej wg: Anson B.J., McVay Ch.B.: Surgical Anatomy. WB Saunders Company, Philadelphia 1971 – w modyfikacji własnej.
1 – ujście bańki; 2 – zwieracz bańki (Oddiego); 3 – zwieracz przewodu żółciowego wspólnego; 4 – dodatkowe włókna mięśniowe ze ściany dwunastnicy.

2.4.
Topografia dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych

Przewód wątrobowy prawy powstaje z gałęzi przedniej i tylnej. Ku tyłowi od niego znajduje się prawa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej, a jeszcze głębiej prawa gałąź żyły wrotnej. Przewód wątrobowy lewy powstaje z gałęzi bocznej i przyśrodkowej. Towarzyszy mu od dołu lewa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej, której gałąź do lewego segmentu krzyżuje ten przewód od przodu. Jak już wspomniano, do obu przewodów od tyłu wpadają odpowiednio prawy i lewy przewód płata ogoniastego.

Prawy i lewy przewód wątrobowy łączą się na przedniej powierzchni ściany żyły wrotnej. Powstały w ten sposób przewód wątrobowy wspólny biegnie ku dołowi. Od jego lewej strony leży lewa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej. Prawa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej krzyżuje go od tyłu.

Przewód wątrobowy wspólny wraz z przewodem pęcherzykowym i prawą gałęzią żyły wrotnej tworzą granice trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego (trigonum hepatocysticum Calota). W trójkącie odnajdujemy tętnicę pęcherzykową przy preparowaniu wnęki wątroby i pęcherzyka żółciowego.

Przewód pęcherzykowy dochodzi od prawej strony do przewodu wątrobowego wspólnego i w miejscu ich połączenia powstaje przewód żółciowy wspólny, nieco na prawo i do przodu od żyły wrotnej na poziomie podziału tętnicy wątrobowej właściwej leżącej na lewo. Ku dołowi wchodzimy w przestrzeń więzadła wątrobowo-dwunastniczego, gdzie przebiega naddwunastnicza część przewodu żółciowego wspólnego w prawym brzegu więzadła.

Przewód wątrobowy wspólny jest krzyżowany przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą od przodu i przechodzi w część zadwunastniczą. Leży ona między tylną ścianą dwunastnicy (od przodu), żyłą wrotną (po lewej) a żyłą główną dolną (od strony prawej i ku tyłowi). Następnie przewód wątrobowy wspólny zostaje otoczony przez tkanki trzustki – jest to jego część trzustkowa. Odchodząca od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej tętnica trzustkowo-dwunastnicza tylna górna biegnie najpierw do przodu od części zadwunastniczej przewodu żółciowego wspólnego, a następnie, po zatoczeniu łuku, krzyżuje jego część trzustkową od tyłu.

Odcinek końcowy przewodu – śródścienny – przechodzi przez tylną ścianę dwunastnicy i wnika do bańki wątrobowo-trzustkowej, gdzie w 50% uchodzi tuż obok ujścia przewodu trzustkowego większego. Ujście do bańki poprzez wspólny kanał jest znacznie rzadsze. Sytuacja taka może być przyczyną zarzucania żółci do przewodu trzustkowego.

Rzut przewodu żółciowego wspólnego zaczyna się od punktu leżącego 5 cm powyżej linii przedodźwiernikowej Addisona i 2 cm w prawo od linii środkowej ciała, na długości około 7 cm ku dołowi.

Pęcherzyk żółciowy leży w dole pęcherzyka żółciowego na powierzchni dolnej wątroby, pomiędzy segmentami IV a V. Pęcherzyk żółciowy położony jest wewnątrzotrzewnowo wraz z wątrobą. Otrzewna pokrywa całkowicie jedynie dno pęcherzyka oraz dolną powierzchnię trzonu i szyjki. Pomiędzy dnem pęcherzyka a wątrobą powstaje kąt wątrobowo-pęcherzykowy. Gdy otrzewna wchodzi do dołu pęcherzyka, to ruchomość jego zwiększa się (vesica mobilis). Może on być także położony całkowicie samodzielnie wewnątrzotrzewnowo i niezwiązany z wątrobą. Ku dołowi poszerzenie więzadła wątrobowo-dwunastniczego może wytwarzać dodatkowe fałdy otrzewnej – więzadło wątrobowo-okrężnicze i więzadło pęcherzykowo-okrężnicze. Powierzchnia dolna pęcherzyka żółciowego styka się od przodu z górną powierzchnią okrężnicy poprzecznej, a ku tyłowi z opuszką dwunastnicy. Może to być źródłem powstawania przetok pęcherzykowo-okrężniczych.

Ryc. 2.4. Ogólna topografia i unerwienie dróg żółciowych wg: Hirszfeld L.: Nevrologie. J.B. Bailliere, Paris 1853 – w modyfikacji własnej.
1 – dno; 2 – trzon; 3 – szyjka pęcherzyka żółciowego; 4 – przewód pęcherzykowy; 5 – przewód wątrobowy wspólny; 6 – żyła wrotna; 7 – tętnica wątrobowa właściwa; 8 – płat ogoniasty; 9 – tętnica wątrobowa wspólna; 10 – przełyk i pnie błędne; 11 – splot i zwoje trzewne; 12 – głowa trzustki; 13 – przewód żółciowy wspólny; 14 – dwunastnica (część górna).

Ryc. 2.5. Widok dna pęcherzyka żółciowego in situ po otwarciu jamy otrzewnej. Preparat ZAPiK.
1 – dno pęcherzyka żółciowego; 2 – płat czworoboczny (segment IV wg C. Couinauda); 3 – więzadło obłe wątroby; 4 – płat lewy (segment III wg C. Couinauda); 5 – sieć większa.

Ryc. 2.6. Widok więzadła wątrobowo-dwunastniczego in situ po otwarciu jamy otrzewnej. Preparat ZAPiK.
1 – dno pęcherzyka żółciowego; 2 – więzadło wątrobowo-dwunastnicze; 3 – otwór sieciowy; 4 – część górna dwunastnicy; 5 – płat lewy wątroby (segment III wg C. Couinauda).

Ryc. 2.7. Rozpreparowana zawartość więzadła wątrobowo-dwunastniczego in situ. Preparat ZAPiK.
1 – pęcherzyk żółciowy; 2 – kieszonka Hartmana; 3 – przewód pęcherzykowy; 4 – przewód wątrobowy wspólny; 5 – żyła wrotna; 6 – prawa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej; 8 – płat czworoboczny (segment IV wg C. Couinauda); 9 – lewa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej; 10 – więzadło obłe wątroby; 11 – płat lewy wątroby (segment III wg C. Couinauda); 12 – dwunastnica (część górna).

Powierzchnię styku z wątrobą w dole pęcherzyka żółciowego pokrywa cienka warstwa tkanki łącznej. Biegną poprzez nią naczynia żylne, zbierające krew z pęcherzyka i uchodzące do sieci dziwnej wątroby. Na powierzchni górnej pęcherzyka rozgałęzia się tętnica pęcherzykowa. W dnie dołu pęcherzyka w 30% przebiega tzw. przewód Luschki, zwany także przewodem podpęcherzykowym lub nadpęcherzykowym. Jest on ślepym odgałęzieniem przewodu wątrobowego prawego. Może być uszkodzony przy cholecystektomii, co jest przyczyną zacieku żółci do jamy otrzewnej i wtórnego zapalenia. Żółć z miąższu wątroby może być bezpośrednio drenowana do pęcherzyka przewodami wątrobowo-pęcherzykowymi.

Dno pęcherzyka żółciowego styka się z przednią ścianą jamy brzusznej, w miejscu skrzyżowania brzegu bocznego prawego mięśnia prostego brzucha z łukiem żebrowym na wysokości chrząstki IX żebra. Ból przy wstrząsaniu tej okolicy to objaw Chełmońskiego. W stosunku do kręgosłupa pęcherzyk leży po prawej stronie, na wysokości trzech pierwszych kręgów lędźwiowych. Znacznie wypełniony patologiczną treścią może on być wyczuwalny przez powłoki w rzucie dna.

2.5.
Odmiany i anomalie

Główną odmianę w budowie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych stanowi wydłużenie przewodów wątrobowych prawego i lewego, i co za tym idzie skrócenie przewodu żółciowego wspólnego. Rzadziej przewody prawy i lewy uchodzą do dwunastnicy samodzielnie – ductus hepatoenterici.

Duża i ważna praktycznie jest zmienność przewodu pęcherzykowego. W około 66% przewód pęcherzykowy łączy się pod kątem z przewodem wątrobowym wspólnym. W około 25% przypadków przebiega na długości kilku centymetrów równolegle do przewodu wątrobowego wspólnego, połączony z nim tkanką łączną. W pozostałych około 10% przewód pęcherzykowy otacza przewód wątrobowy wspólny od przodu lub od tyłu. Przewód pęcherzykowy odchodzi przywnękowo w około 8%, a zadwunastniczo w około 12%.

Z segmentów V i VI wątroby wywodzą się przewody żółciowe dodatkowe (ductus hepatici accessorii). Występują w 10–30% przypadków. Wychodzą one z wnęki wątroby i uchodzą do przewodu wątrobowego wspólnego, przewodu pęcherzykowego, a nawet do przewodu żółciowego wspólnego.

Kieszonka Hartmana, czyli uwypuklenie dolnego zarysu szyjki, stanowi najczęstszą odmianę morfologii pęcherzyka żółciowego. Może ona zasłaniać przewód pęcherzykowy, a nawet zrastać się z dwunastnicą.

Wśród anomalii pęcherzyka żółciowego spotyka się jego zdwojenie (1/4000 w materiale sekcyjnym). Oba przewody pęcherzykowe do przewodu wątrobowego wspólnego mogą uchodzić wspólnym kanałem lub też uchodzą do niego oddzielnie. Możliwe jest ujście do przewodów wewnątrzwątrobowych, do lewego przewodu wątrobowego lub do przewodu żółciowego wspólnego. Światło pęcherzyka może być rozdzielone przegrodą. W obrębie ścian pęcherzyka w około 10% przypadków występować mogą uchyłki. Pęcherzyk może być zatopiony w miąższu wątroby, może leżeć pod lewymi segmentami wątroby lub ku tyłowi w obrębie prawych segmentów. Sporadycznie obecne jest połączenie pęcherzyka z dwunastnicą – ductus cystoentericus.

2.6.
Unaczynienie

W ścianie przewodów żółciowych zewnątrzwątrobowych powstają sploty naczyniowe: splot śródścienny i splot błony śluzowej. Sploty te zasilają głównie gałęzie odchodzące od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej oraz tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, a także od tętnicy pęcherzykowej i tętnicy wątrobowej właściwej.

Według badań Ansona na 800 preparatach, tętniczka pęcherzykowa (arteria cystica) odchodzi w 63,9% przypadków od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej, w około 26,9% od jej pnia lub z miejsca jej podziału, w około 5,5% od lewej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej. Inne, rzadkie miejsca odejścia tego naczynia to: naczynia wątrobowe dodatkowe, tętnica żołądkowo-dwunastnicza, tętnica wątrobowa wspólna, tętnica żołądkowa prawa, pień trzewny i tętnica krezkowa górna. W około 15% spotykamy podwójną, a w 1% potrójną tętnicę pęcherzykową.

Ryc. 2.8. Układ żylny pęcherzyka żółciowego wg: Szewkunienko W.N.: Atłas pierifiericzeskoj nierwnoj i wienoznoj sistiem. Miedgiz, Moskwa 1949.
1 – pęcherzyk żółciowy wytoczony z dołu pęcherzyka na dolnej powierzchni wątroby; 2 – drenaż żylny pęcherzyka do prawej gałęzi żyły wrotnej; 3 – żyły wrotne dodatkowe odprowadzające krew żylną z pęcherzyka do gałęzi żyły wrotnej.

W około 80% tętnica pęcherzykowa przebiega przez trójkąt Calota. Nie przylega ona do przewodu pęcherzykowego. Na wysokości szyjki rozdziela się na dwie gałęzie, zaopatrujące odpowiednio powierzchnię górną i dolną pęcherzyka żółciowego. Jest to naczynie anatomicznie końcowe.

Żyły z pęcherzyka drenują do prawej gałęzi żyły wrotnej. Jako żyły wrotne dodatkowe poprzez dół pęcherzyka mogą docierać do sieci dziwnej wątroby.

Za pośrednictwem węzła pęcherzykowego (nodus cysticus), położonego w miejscu połączenia przewodu pęcherzykowego z wątrobowym wspólnym, chłonka z pęcherzyka odprowadzana jest do węzłów trzewnych. Z onkologicznego punktu widzenia istotne są także węzły w okolicy otworu sieciowego. Podobnie jak żyły naczynia chłonne, poprzez dół pęcherzyka żółciowego, łączą się z siecią chłonną wątroby.

2.7.
Unerwienie i czynność dróg żółciowych

Wytworzona w hepatocytach żółć spływa drogami wewnątrzwątrobowymi do przewodów żółciowych i zbierana jest w pęcherzyku żółciowym. Jego objętość wynosi 50–60 ml. Żółć ulega tam wielokrotnemu zagęszczeniu. Włókna nerwowe unerwiające drogi żółciowe pochodzą ze splotu wątrobowego. Impulsacja przywspółczulna od nerwu błędnego jest odpowiedzialna za pobudzenie wydzielania żółci, a także motoryki dróg żółciowych, skurcz pęcherzyka żółciowego i rozkurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej. Reakcje te wspomaga cholecystokinina. W efekcie żółć jest przemieszczana do dwunastnicy. Układ współczulny działa odwrotnie, tzn. hamuje motorykę dróg żółciowych i pobudza zwieracz Oddiego. Jego włókna docierają z segmentów Th_7–Th_9 rdzenia kręgowego drogą nerwu trzewnego większego, poprzez splot trzewny, a dalej splot wątrobowy i pęcherzykowy.

Włókna czuciowe poprzez splot trzewny trafiają do nerwu trzewnego większego i do segmentów Th_7–Th_9 rdzenia kręgowego. Stąd w odpowiadających im dermatomach leży pole Heada dla pęcherzyka żółciowego. Nerw przeponowy prawy bierze udział w unerwieniu otrzewnej wątroby i dlatego odpowiada za powstawanie bólu „udzielonego” w prawej okolicy naramiennej (dermatom C_4) w przypadkach schorzeń wątroby, a także pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

Łącząc się z sokiem trzustkowym, żółć uaktywnia enzymy trzustkowe oraz emulguje tłuszcze docierające tu z treścią pokarmową, co ułatwia ich trawienie. Wydalenie żółci z pęcherzyka żółciowego następuje około 2 godz. po spożyciu posiłku. Zjawisko to jest szybsze u kobiet niż u mężczyzn, jednakże ulega zwolnieniu w II i III trymestrze ciąży. W celu dobrej wizualizacji pęcherzyka żółciowego w badaniach USG lub TK, badania te wykonuje się „na czczo”, kiedy pęcherzyk wypełniony jest żółcią, a jego ściana jest rozciągnięta.

Piśmiennictwo

1. Anson B.J., McVay Ch.B.: Surgical Anatomy. WB Saunders Company, Philadelphia 1971.

2. Bailie A.G. i wsp.: Heterotopic gastric mucosa in a duplicate gallbladder. J. Pediatr. Surg., 2003, 38, 1401–1403.

3. Berggamaschi R., Ignajatovic D.: More than two structures in Calot’s triangle. Surg. Endosc., 2000, 14, 354–357.

4. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

5. Efremidis S.C. i wsp.: Pathways of lymph node involvement in upper abdominal malignancies: evaluation with high-resolution CT. Eur. Radiol., 1999, 9, 868–874.

6. Kawarada Y., Das B.C., Taoka H.: Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2000, 7, 580–586.

7. Łasiński W.: Anatomia topograficzna. Tom 2. PZWL Warszawa 1990.

8. McNulty J.G.: Total anomalous arterial supply to the liver and gallbladder from gastroduodenal artery: case report. Surg. Radiol. Anat., 2000, 2, 123–124.

9. Oyar O. i wsp.: Bilobed gallbladder diagnosed by oral cholecysto-CT. Comput Med Imaging Graph., 2003, 27, 315–319.

10. Rajguru J. i wsp.: Embryological basis and clinical correlation of the rare congenital anomaly of the human gall bladder – ”the diverticulim” a morphological study. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2013, Vol. 7(10), 2107–2110.

11. Sharif K., Ville de Goyet J.: Bile duct of Luschka leading to bile leak after cholecystectomy – revisiting the biliary anatomy. J. Pediatr. Surg., 2003, 38, 21–23.

12. Standring S. (red.): Gray’s Anatomy. 40th edition, Churchill Livingstone, Edinburgh 2009.

13. Terminologa Anatomica. International anatomical terminology. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2011.

14. Yamashita K. i wsp.: Double common bile duct: a case report and a review of the japanese literature. Surgery, 2003, 131, 676–681.