Dane oryginału

Schwierige Situationen in Therapie und Beratung. 34 Probleme und Lösungsvorschläge

By Alexander Noyon, Thomas Heidenreich

© 2020 Programm PVU Psychologie Verlags Union in the publishing group Beltz

Weinheim Basel

Projekt okładki i stron tytułowych Agata Muszalska

Ilustracja na okładce Richard Lipski/iStock

Wydawca Agnieszka Karaś-Telesińska, Aleksandra Małek

Redaktor Dorota Kassjanowicz

Redaktor prowadzący Agata Kołacz

Produkcja Zuzanna Lebuda

Recenzent dr n. med. Renata Wallner

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo.

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright © for the Polish edition by

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2024

ISBN 978-83-01-23963-3

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02–460 Warszawa, ul. G. Daimlera 2

tel. 2269 54 321; faks 22 69 54 228

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; pwn.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Fragment

Przedmowa do wydania trzeciego

Wstęp

1. Przerwanie terapii przez klienta

2. Zakończenie terapii

3. Sprzeczne wartości i różne cele

4. Dewaluujące i nadmiernie krytyczne zachowania

5. Zachowanie agresywne i przemoc

6. Brak napędu życiowego

7. Prośba o pomoc w sytuacji prywatnej

8. Intelektualizowanie

9. Klient przychodzi na sesję pod wpływem substancji psychoaktywnych

10. Nagłe odwołanie wizyty lub niepojawienie się klienta na sesji

11. Walka o władzę

12. Brak motywacji do zmiany

13. Wyrażanie negatywnych emocji i nadmierne użalanie się

14. Niedotrzymywanie umów

15. Prywatne zaproszenia ze strony klientów, jak i inne propozycje zmiany settingu

16. Zadawanie terapeutom pytań o sprawy prywatne

17. Tryb pogawędki

18. Chęć uzyskania renty i wtórny zysk z choroby

19. Milczenie i „nie wiem”

20. Poważna choroba terapeuty

21. Ciągłe mówienie

22. Zachowania karalne klientów

23. Skłonności samobójcze

24. Terapeutyczny nokaut

25. Stalking

26. Śmierć i umieranie

27. Niesprzyjające warunki pracy

28. Zakochanie się klientów

29. Zakochanie się terapeuty

30. Branie za siebie niewielkiej odpowiedzialności

31. Kłótliwość par

32. Przypadkowe spotkania z klientami w sytuacji prywatnej

33. Praca w warunkach przymusu

34. Zwątpienie klientów w terapeutów

Wnioski: umiejętność radzenia sobie w trudnych sytuacjach

Dodatek

A1. Wzór kontraktu terapeutycznego

A2. Wzór pisma 1 – Nieodwołana sesja

A3. Wzór pisma 2 – Upomnienie w związku z nieodwołaną sesją

A4. Wzór planu awaryjnego w zagrożeniu samobójczym

A5. Wzór zwolnienia z obowiązku zachowania tajemnicy zawodowej

Bibliografia

O autorach

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

PRZEDMOWA DO WYDANIA TRZECIEGO

Droga Czytelniczko, drogi Czytelniku!

Trzymasz w rękach trzecie wydanie[1] książki Trudne sytuacje w terapii i poradnictwie, a upłynęło już 10 lat od chwili, gdy ukazała się ona po raz pierwszy. Cieszymy się, że nasze sugestie dotyczące radzenia sobie w sytuacjach, które w terapii i poradnictwie mogą przyprawić nas o ból głowy, wzbudzają duże zainteresowanie. Podobnie jak w poprzednich wydaniach, również tym razem skupiamy się przede wszystkim na konkretnych sytuacjach, zachowaniach i sposobach doświadczania – nie mówimy ogólnie o „trudnych klientach”[2] i nie opisujemy charakterystycznych dla nich sposobów zachowań w kategorii „zaburzeń osobowości”. Dyskusja czy postawienie takiej diagnozy w każdym indywidualnym przypadku jest właściwe, może być ciekawa, ale ponieważ ta kwestia nie jest tematem książki, w tym miejscu odsyłamy do literatury, z którą warto się zapoznać (Fiedler, 2016; Lieb, 1998; Sachse, 2019).

Od 20 lat podczas edukacji psychoterapeutów superwizanci lub uczestnicy szkoleń regularnie konfrontują nas z pytaniami dotyczącymi trudnych sytuacji – dodatkowo jako terapeuci sami spotykamy się z takimi sytuacjami. Co więcej, jako wykładowcy na wydziale pracy socjalnej, w ciągu ostatnich lat spotkaliśmy się z wieloma podobnymi, również własnymi trudnościami. Pod pojęciem „trudne sytuacje” w najbardziej ogólnym znaczeniu rozumiemy problematyczne zachowanie i doświadczenia osób leczących i leczonych w ramach kontaktów zawodowych. Zaistniało wiele zdarzeń o pewnych unikatowych cechach, które chcielibyśmy tutaj po kolei przedstawić, aby psychoterapeutom dysponującym różnym poziomem wiedzy przybliżyć możliwości reagowania w sytuacjach krytycznych. Niektóre z opisanych sytuacji są charakterystyczne dla danego settingu, inne odnoszą się do typowych sposobów zachowania i przeżywania osób podczas terapii (np. skłonność do milczenia podczas rozmowy); z kolei jeszcze inne mają coś wspólnego z nami samymi (np. silna irytacja w kontakcie z osobami, które wykazują konkretne cechy).

Terapia i poradnictwo zostawiają bardzo dużą przestrzeń na różne przekonania i dlatego nie mamy tu możliwości ani nawet nie dajemy sobie takiego prawa, by pokazywać „słuszne” reakcje na sytuacje problematyczne. Należy w tym miejscu wyraźnie podkreślić, że zebrane w tej książce propozycje interwencji powstały na podstawie doświadczeń autorów oraz niezliczonych rozmów przeprowadzonych zarówno z koleżankami i kolegami po fachu, jak i superwizantami i nie dają sobie prawa do bycia uznanymi za poprawne z naukowego punktu widzenia. Ze względu na to, że nie ma jednego paradygmatu ani jednej wizji człowieka w terapii i poradnictwie, nie da się również zaproponować jednej jedynej interwencji, która spotka się w środowisku terapeutycznym wyłącznie z aprobatą i nikt jej nie odrzuci. W tym sensie autorzy są świadomi, że niektóre z proponowanych interwencji czy rozważań będą budzić zdziwienie, a nawet wywoływać sprzeciw. Konfrontujemy się z dylematem, jak służyć bardzo konkretnym rodzajem pomocy w obszarze, w którym nie istnieją żadne „prawdy”.

Stąd też zobowiązujemy nasze Czytelniczki i naszych Czytelników do bardzo krytycznego przyjrzenia się temu, czy prezentowane tu pomysły odnoszą się do Was i Waszych klientów, do traktowania pomysłów jako inspiracji, a nie – opisanych w podręczniku do terapii – zaleceń, jak postępować. Nasi superwizanci i osoby, które uczestniczą w naszych warsztatach, prawie zawsze oceniają proponowane przez nas interwencje, przedstawiane w formie przytaczanych dosłownie scenek z podziałem na role, jako przydatne i kształcące, dlatego również tutaj prezentujemy je jako konkretne, zaczerpnięte z życia propozycje. Oczywiście zawsze należy dostosować sugestię do własnego języka, do danej leczonej osoby itp.

Od czasu drugiego wydania książki sześć lat temu znów dostaliśmy wiele wiadomości od koleżanek i kolegów z kolejnymi propozycjami ważnych, wcześniej nieuwzględnionych sytuacji. Chcielibyśmy jeszcze raz serdecznie za nie podziękować. Do nowego wydania dodaliśmy cztery nowe sytuacje, które powtarzały się w wiadomościach od Czytelniczek i Czytelników. Oprócz czterech nowych sytuacji (w tym pytania o to, jak najlepiej postąpić w przypadku poważnej choroby terapeuty) uzupełniliśmy również inne rozdziały o treści, które wyłoniły się zasadniczo z inicjatywy koleżanek i kolegów, zadających kolejne pytania. Od ostatniej edycji widać również wzrost liczby książek na temat trudnych sytuacji – po wydanej w 2012 roku książce Schwierige Situationen in der Therapie von Kindern und Jugendlichen („Trudne sytuacje w terapii dzieci i młodzieży”) (Borg-Laufs, Gahleitner i Hungerige, 2012) ukazała się również pozycja książkowa Schwierige Situationen in der Arbeit mit Paaren („Trudne sytuacje w terapii par”) (Frank-Noyon i Noyon, 2016).

Podobnie jak w przypadku dwóch pierwszych wydań, będzie nam bardzo miło, jeśli nadal będziecie się z nami dzielić swoimi uwagami, krytycznymi opiniami oraz wciąż nieuwzględnionymi przykładami „trudnych rozmów” (piszcie do nas na adres A.Noyon@hs-mannheim.de lub thheiden@hs-esslingen.de).

Mannheim i Esslingen, wiosna 2019

Alexander Noyon

Thomas Heidenreich

WSTĘP

Chcielibyśmy zacząć od określenia niektórych cech charakterystycznych trudnych sytuacji, a następnie przedstawić krótki przegląd podejść teoretycznych, do którego napisania czujemy się zobowiązani. Być może zdziwiliście się, widząc tytuł książki, że wybraliśmy słowo „trudny” – i to w czasach, w których najwyraźniej nie ma żadnych trudności, są jedynie wyzwania… Naszym zdaniem trudne sprawy mogą być trudne i takimi też można je nazywać. Spróbujemy podzielić się wskazówkami, które mogą pomóc w przezwyciężeniu tych trudności.

1. Cechy trudnych sytuacji

Być może zastanawiasz się, dlaczego zdecydowaliśmy się w tej książce zaprezentować trudne sytuacje w porządku alfabetycznym[3]. Tym sposobem „Milczenie i «nie wiem»” (rozdz. 19) pojawia się przed „Ciągłym mówieniem” (rozdz. 21), co może być dość prawdopodobne, ale kolejność „Kłótliwość par” (rozdz. 31) i „Przypadkowe spotkania z klientami w sytuacji prywatnej” (rozdz. 32) jest już mniej przekonująca. Porządek alfabetyczny wynika po prostu ze względów pragmatycznych – wszystkie próby innego uszeregowania poruszanych zagadnień zgodnie z jasno określonym podziałem okazały się niewykonalne. Jednocześnie rozważania te pozwoliły nam lepiej zrozumieć, jak różnorodne są obszary, w których mogą znaleźć zastosowanie:

• setting – od pracy na ulicy i w poradniach po praktykę prywatną;

• czas trwania – od jednej konsultacji po terapię długoterminową;

• motywacja – od sytuacji przymusowych po wysoko zmotywowanych pacjentów;

• praktycy – od nowicjusza po eksperta;

• klienci – od tych, którzy mają ograniczone umiejętności działania, po wysoko funkcjonujących;

• częstotliwość występowania – niektóre sytuacje są tak rzadkie, że być może doświadczysz ich w życiu zawodowym tylko raz albo wcale, inne są na porządku dziennym;

• terapia – początek, środek, koniec.

Niezależnie od cech różnicujących trudne sytuacje wymienione w tej książce, istnieją pewne istotne podobieństwa, które chcielibyśmy omówić poniżej.

Trudne sytuacje są trudne!

To zdanie to tautologia, wydaje nam się jednak znaczące. Nie oczekuj od siebie, że w trudnej terapeutycznie sytuacji zawsze od razu znajdziesz eleganckie i proste rozwiązanie! Właśnie to stanowi jej sedno – jest ona bardzo wymagająca dla osoby praktykującej i przekracza granice jej umiejętności. Nieznalezienie w trudnej sytuacji od razu trafnego rozwiązania lub w ogóle żadnego nie oznacza, że jesteś złym praktykiem. Po pierwsze, każdy terapeuta niezależnie od tego, jak jest dobry, ma swoje ograniczenia; po drugie, ma je również nasz warsztat, czego nie da się zmienić, nawet usilnie dążąc do doskonałości. Z założenia obowiązuje tu tzw. zasada 50% – masz pod kontrolą najwyżej połowę tego, co dzieje się w sytuacji terapeutycznej, drugą połowę kontroluje klient (stąd to połączenie w praktyce jest raczej wynikiem mnożenia niż dodawania – nawet jeśli wniesiesz swoje 50%, to nie odniesiesz 50% sukcesu w terapii z osobą, która jest bierna [0% zaangażowania] – wynik wyniesie wówczas zero…). Dlatego w trudnych sytuacjach nie ma gwarancji, że rozwiążesz problem, ponieważ sprawujesz kontrolę jedynie nad połową czynników, nawet jeśli zachowasz się najlepiej, jak tylko można. Jest więc również ważne to, aby nie brać jakości własnej pracy za zasadniczą kwestię decydującą o sukcesie sesji terapeutycznej. Podczas własnej kontroli jakości szczególną uwagę należy zwrócić na to, czy wykonałeś swoje 50% pracy fachowo i zgodnie ze sztuką terapeutyczną. Jeśli tak, nie możesz mieć sobie nic do zarzucenia w przypadku niekorzystnego obrotu wydarzeń podczas sesji czy procesu leczenia. W odróżnieniu od innych zawodów terapeuci mają do czynienia z czymś zupełnie innym niż całkowita kontrola nad wynikiem, a dokładniej mówiąc – nad sukcesem: stolarz może być pewny, że jeśli dobrze wyuczy się pewnych umiejętności, to po odpowiedniej obróbce kawałka drewna otrzyma stół; terapeuci nie mogą być pewni takiego sukcesu, nawet dysponując najlepszymi umiejętnościami. Dlatego to ważne, abyśmy stale byli świadomi charakteru naszej pracy jako osób leczących. Wspomniany stolarz może sprawić, że kawał drewna stanie się stołem; my (na szczęście) nie mamy takiej władzy nad naszymi klientami. Sprowadzając różne sytuacje do wspólnego mianownika, można powiedzieć, że podczas terapii i w poradnictwie zawsze zawieramy umowy na czas określony („Proponuję pani/panu X sesji w ciągu Y dni/tygodni/miesięcy/lat z częstotliwością spotkań Z”), a nie umowę na czas nieokreślony („Będziemy tak długo razem pracować, aż pan/pani poczuje się dobrze”).

„Lepiej zapobiegać niż leczyć” oraz „wszystko w swoim czasie”

Choć w poprzednim podpunkcie podkreśliliśmy, że w poradnictwie i terapii nigdy nie można całkowicie uniknąć trudnych sytuacji (i nie uważamy również, że miałoby być inaczej!), nadal jesteśmy zdania, iż da się wiele zrobić, aby zmniejszyć lub zwiększyć prawdopodobieństwo ich wystąpienia. Oto kilka przykładów: styl prowadzenia terapii charakteryzujący się brakiem koncentracji i znużeniem z większym prawdopodobieństwem wywoła „trudne” sytuacje. Wystąpienie ich byłoby wówczas – z punktu widzenia klientów – całkiem zdrowe, ponieważ broniliby się przed problemowym sposobem leczenia. Do trudnych sytuacji najprawdopodobniej doprowadzi również problemowa kolejność poszczególnych elementów terapii; na początku każdego procesu leczenia nawiązujemy relację w krótszym lub dłuższym czasie, jasno określamy setting (nawet w przypadku jednogodzinnej sesji konsultacyjnej!), następnie – rozważamy potrzeby klienta i możliwości leżące w zakresie formy poradnictwa i terapii, jak i możliwe wartości oraz cele (tzw. badanie wartości i celów; również w tym przypadku, w zależności od formy leczenia, zajmuje to różną ilość czasu) itp. Zwłaszcza zbyt wczesne wprowadzenie „strategii terapeutycznych” całkiem słusznie wywoła u klientów sprzeciw i opór, czego z kolei praktycy doświadczą jako „trudnej sytuacji”. Dlatego też opowiadamy się za postawą, która, z jednej strony, polega na staraniu się, aby zapewnić „wystarczająco dobre” poradnictwo i terapię, a z drugiej – na angażowaniu się w trudne sytuacje z otwartością i naturalnością. Z perspektywy czasu takie sytuacje często stają się szczególnie cenne dla relacji terapeutycznej i dla zmian zachodzących w klientach (kryzysy w terapii również mogą prowadzić do dalszego rozwoju).

Zachować spokój! Pośpieszne reagowanie prawie nigdy nie przynosi korzyści

Jeżeli znajdziesz się w trudnej sytuacji, to w większości przypadków najlepiej jest się wygodnie rozsiąść i głęboko odetchnąć. Zazwyczaj nie można rozwiązać problematycznych sytuacji automatycznie i dlatego też pochopna reakcja często nie prowadzi do pożądanego sukcesu. Spróbuj, mimo trudności wynikających z sytuacji, nie wywierać na siebie presji. Nie utrudniaj sobie dodatkowo życia takimi myślami, jak „Powinienem – jako dobry praktyk – od razu wiedzieć, co zrobić!”. Mamy tu na myśli dosłowne „rozsiadanie się”. Gdy poczujesz wewnętrzne napięcie – a trudne sytuacje często je oczywiście wywołują – spróbuj zacząć od odprężenia ciała i rozsiądź się wygodnie w fotelu. Pomaga to również w nabraniu dystansu do obecnej sytuacji, co poprawia zdolność do działania. Z reguły przydatne może się także okazać uważne obserwowanie własnych myśli z dystansu – w razie potrzeby można poprosić o chwilę przerwy (wskazówki, jak rozwijać taką postawę, znajdziesz w: Michalak i in., 2012).

Oczywiście istnieją odstępstwa od tego zalecenia. Gdy pacjent jest wzburzony, zamierza opuścić gabinet i grozi, że popełni samobójstwo, trzeba szybko zareagować. Zajmujemy się tym tematem w rozdziale 23.

Zawsze chodzi o konkretne sytuacje, a nie o cechy osobowości!

W tej książce omawiamy trudne sytuacje w porządku alfabetycznym[4] i ten układ różni ją od typowego podręcznika do psychiatrii, a także do psychologii klinicznej: w podręczniku zazwyczaj po wstępie znajdujemy opis różnych zaburzeń czy chorób psychicznych. Zwykle wiąże się to z przejściem od opisu pojedynczych objawów (np. „klient wyraża się pogardliwie o praktyku”) do nieco bardziej rozbudowanego syndromu (np. „klient ma zbyt wysokie mniemanie o sobie”), a z tego miejsca – do diagnozy (np. „narcystyczne zaburzenie osobowości”). Choć takie podejście jest ważne w zdobywaniu wiedzy na temat zaburzeń, to często bywa mniej pomocne w radzeniu sobie z konkretnymi trudnymi sytuacjami, które występują w pracy z wieloma klientami, mającymi różnorodne problemy (niech posłuży tu za przykład nagłe przerwanie terapii), a pewne sytuacje są tak powszechne, że książki specjalistyczne prawie w ogóle o nich nie wspominają.

My chcieliśmy przedstawić każdorazowo konkretne „trudne” zachowanie klienta w konkretnej sytuacji, a dopiero w kolejnym kroku dokonać pewnych uogólnień. Jesteśmy zdania, że – jak już wspomniano we wstępie – zachowanie problematyczne często można zaobserwować w ramach określonych wzorców („schematów”) i dlatego znajomość odpowiednich schematów może być bardzo pomocna. Zidentyfikowane w ten sposób, nie mogą jednak dalej „żyć własnym życiem”, które zobowiązuje klienta do odgrywania raz przypisanej mu roli. Innymi słowy, zdecydowanie wybieramy w tej książce podejście „dół–góra”[5] i jesteśmy za tym, aby stosować koncepcje przypadków w celu uporządkowania problemów – należy to jednak robić z wielką ostrożnością. Uznajemy wiele pojęć i schematów myślowych, przypisujących pewne cechy, za bardzo problematyczne – moglibyśmy stworzyć z nich własny kliniczny „słownik z piekła rodem”; w takim użyciu można spotkać się z „borderem”, „narcyzem”, „osobą zależną” i wieloma innymi, którzy „rozszczepiają”, „odgrywają”, „wysysają” i robią jeszcze wiele innych rzeczy.

Uwzględnij kontekst sytuacji

Przysłowie mówi, że nieszczęścia chodzą parami, i kusi nas, aby przyjąć podobną zasadę również w trudnych sytuacjach. To zjawisko można oczywiście w niewielkim stopniu wyjaśnić różnicami między klientami i je „spersonalizować” – chcielibyśmy Cię zaprosić do uwzględniania kontekstu każdej formy leczenia i jej wpływu na proces. Na leczenie wpływ ma wiele czynników, takich jak setting, sposób finansowania czy ewentualny konflikt ról mogących wystąpić w pracy. W wielu obszarach występują również istotne problemy z pogranicza, np. nie jest jasne, jak przepisać klienta z terapii A na terapię B, która będzie dla niego bardziej korzystna. Jeśli tym samym zaczniesz zauważać wzrost liczby trudnych sytuacji, to z reguły warto jest poszerzyć własną perspektywę. Klasyczna metafora opisuje to w ten sposób: oczywiście zawsze można nauczyć się, jak jeszcze lepiej wyciągać ludzi z wody, zasadniczo jednak warto jest także dowiedzieć się, jak to się dzieje, że oni do niej wpadają.

Wymiana koleżeńska – superwizja i interwizja!

Nie zostawaj sam z trudnymi sytuacjami, omawiaj je z kolegami po fachu. Przynosi to wiele korzyści – po pierwsze, zobaczysz, że inni praktycy również znają trudne sytuacje i potrzebują jakiegoś patentu, co pozytywnie wpływa na wszelkie dysfunkcjonalne myśli, takie jak „Jestem złym praktykiem, skoro mam trudności z czymś takim”. Z drugiej strony, omawianie trudnych sytuacji ze współpracownikami daje możliwość przyjrzenia się problemowi z różnych punktów widzenia, a tym samym – znalezienia rozwiązań, do których samodzielnie trudno byłoby dojść. Z naszego doświadczenia wynika, że zarówno początkujący, jak i doświadczeni terapeuci mają swoje konkretne zahamowania w mówieniu o trudnych sytuacjach w pracy. Ci niedoświadczeni uważają, że problem związany z trudną sytuacją potwierdza ich własne braki i wstydzą się przed kolegami po fachu; z kolei doświadczeni boją się, że utracą swój status, jeśli przyznają, iż mają do czynienia z czymś problematycznym. Naszym zdaniem oba powody idą w złym kierunku, ale oczywiście chodzi o bardzo delikatną kwestię. Dlatego też sugerujemy każdemu praktykowi, aby znalazł sobie krąg osób o podobnych poglądach, którym ufa i wśród których może wyjść z cienia wstydu czy dumy.

Dbaj o własną równowagę

Łatwo można zrozumieć, że trudne sytuacje stają się jeszcze trudniejsze, gdy jako terapeuta nie „trzymasz pionu”. Wróćmy do sytuacji ze stolarzem wspomnianym na początku – podczas konsultacji i terapii jesteśmy zasadniczo stołem roboczym, piłą i miarką w jednej osobie. Szczególna odpowiedzialność polega na tym, że każdy z naszych klientów jest „unikatowy” i nie da się dla niego stworzyć wersji próbnej. Nie opowiadamy się tu za byciem terapeutycznym superbohaterem, który zawsze jest całkowicie zrównoważony, w zgodzie ze sobą i w dobrym humorze (również psychologowie i terapeuci mają, jak wszyscy ludzi, swoje górki i dołki), ale za dobrym traktowaniem siebie. „Samoopieka” jest nie tylko warunkiem utrzymania naszej zdolności do pracy w roli terapeuty, lecz także podstawą szczęśliwego życia (zawodowego). W przystępny i bardzo praktyczny sposób piszą o tym: Nicolas Hoffmann i Birgit Hofmann (2012), a także: Friederike Potreck-Rose i Gitta Jacob (2016); Gerhard Zarbock i in. (2019) również dzielą się przydatnymi sugestiami.

Każda forma leczenia oznacza napięcie między akceptacją a zmianą

Praktycy zazwyczaj są zorientowani na zmianę i mierzą sukces swoich działań zmianami, które zaszły w życiu klientów. Choć są one ważne, mogą jednak również przysłonić fakt, że pod wieloma względami najpierw potrzebna jest akceptacja. Marsha Linehan (1994, s. 73) uznaje zmianę i akceptację za „centralną dialektykę psychoterapii” i wyraźnie podkreśla, że skuteczne leczenie może mieć miejsce, gdy oba elementy są w wystarczającym stopniu realizowane. Nadmiar inicjatywy w kierunku zmiany zazwyczaj prowadzi do sytuacji, w której klienci nie czują, że ich cierpienie jest traktowane poważnie („On chce, abym natychmiast zrobił XY; najwyraźniej zupełnie nie rozumie, jak bardzo jest mi źle”). Z drugiej strony, również zbyt duży nacisk na akceptację może doprowadzić do problemów („Mówi mi już siódmą sesję z rzędu, jak dobrze rozumie, że źle się czuję z powodu mojej przeszłości, no i co mi po tym?”). Równowaga między tymi głównymi obszarami będzie zatem odgrywać ważną rolę w radzeniu sobie z trudnymi sytuacjami.

2. Założenia teoretyczne

Ta książka została napisana na podstawie praktyki i dla praktykujących, dlatego zbędne może się wydawać rozważanie stanowisk teoretycznych. Jednak z naszego punktu widzenia wcale tak nie jest. Całkowicie popieramy twierdzenie Kurta Lewina, że „nie ma nic bardziej praktycznego niż dobra teoria” – dość częste stawianie teorii w opozycji do praktyki wydaje nam się zasadniczym nieporozumieniem. Jednocześnie nie jest w tym miejscu możliwe, aby odpowiednio docenić ani nawet w wyczerpujący sposób wymienić wszystkie teorie i wszystkich teoretyków, którzy przekazali nam ważne sugestie dotyczące poruszanych w tej książce kwestii. W tym miejscu chcielibyśmy przede wszystkim stwierdzić, że czujemy się tak, jakbyśmy „wspięli się na ramiona gigantów”, jeśli chodzi o nasze rozumienie trudnych sytuacji.

W dziedzinie psychoterapii i poradnictwa na pierwszy rzut oka nie jest łatwo zorientować się w naturze tych „gigantów” – założenia teoretyczne często są zbyt różne, a wrogie nastawienie i konflikty między poszczególnymi szkołami terapeutycznymi – zbyt silne. Uważamy, że puryzm metodologiczny, który obstaje przy utrzymaniu i „czystości” danej formy nauczania jest wysoce problematyczny i w wielu – już trudnych z samych siebie – sytuacjach może prowadzić do pewnej „ślepoty operacyjnej”. Podejście eklektyczne, które korzysta w odpowiednich sytuacjach z „pasujących” elementów, wydaje się na pierwszy rzut oka o wiele bardziej obiecujące – oczywiście również taka postawa może rodzić problemy, gdy elementy mniej znanego nurtu włączamy do własnej pracy (a nie zawsze mamy po temu odpowiednie kompetencje). Podejście integracyjne z kolei, takie jak to zaproponowane przez Jamesa O. Prochaskę i in. (1992) oraz Klausa Grawego i Franza Caspara (2011), prezentuje według nas najlepszą perspektywę, nawet jeśli jednym z największych niebezpieczeństw takiej integracji jest utrata charakterystycznych cech poszczególnych podejść. Naszym zdaniem przyszłość psychoterapii niewątpliwie leży w integracji. Już w 1991 roku powstał Journal of Psychotherapy Integration, w którym publikowane są najważniejsze pozycje o przekraczaniu granic między paradygmatami. Za przydatną podstawę mogą tu posłużyć wyniki badań empirycznych, które są bardzo wymagające pod względem metodologicznym, a tym samym – niepozbawione problemów (Meier, 2018).

Bez wątpienia większość sugestii wymienionych w tej książce pośrednio i bezpośrednio zawdzięczamy „klasykom psychoterapii”. W tym miejscu możemy jedynie wymienić najważniejszych. W celu zapoznania się z systematycznym przeglądem odsyłamy do Jürgena Kriza (2014). Nie mając zamiaru stworzenia pełnej listy nazwisk, chcielibyśmy wspomnieć o najistotniejszych materiałach źródłowych. Jesteśmy zobowiązani terapii skoncentrowanej na osobie, a w szczególności Carlowi Rogersowi, ponieważ naszym zdaniem jego koncepcja relacji w poradnictwie czy terapii opartej na empatii, bezwarunkowej akceptacji i autentyczności określa niezbędne elementy skutecznego leczenia. Mówiąc wprost – umiejętne wykorzystanie tych elementów jest jedną z najważniejszych metod zapobiegania trudnym sytuacjom w terapii i poradnictwie oraz radzenia sobie z nimi w możliwie jak najbardziej konstruktywny sposób. Fred Kanfer jest jednym z przedstawicieli rzeszy terapeutów z tradycji poznawczo-behawioralnej. Oprócz nieocenionych prac opisujących analizę problematycznych zachowań, zawdzięczamy mu, i wielu kolegom, przede wszystkim to, że uznali poradnictwo i terapię za przedmiot, który należy empirycznie uzasadnić i zbadać – przedsięwzięcie, które w ciągu dziesiątek lat badań empirycznych w obszarze poradnictwa i terapii doprowadziło do zgromadzenia pokaźnej wiedzy. Chcielibyśmy wyrazić uznanie dla tradycji psychologii głębi, mającej za wzór prace Zygmunta Freuda, za fundamentalne analizy zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia, które również my uważamy za niezwykle istotne w opisie omawianych tu trudnych sytuacji. Jesteśmy wdzięczni autorom zajmującym się badaniami systemowymi, z których jako reprezentanta chcemy wymienić Helma Stierlina, za wnikliwą analizę komunikacji międzyludzkiej mającej znaczenie dla problemów, którymi nieustannie zajmujemy się w terapii i poradnictwie. Z podejścia egzystencjalnego pragniemy wymienić Viktora Frankla i Irvina Yaloma – obaj pomogli nam zobaczyć, z perspektywy odpowiadającej tematowi, wszechobecne cierpienie w poradnictwie i terapii, egzystencję człowieka ze wszystkimi jego ogromnymi możliwościami i wszystkimi trudnymi doświadczeniami. Jesteśmy wdzięczni Williamowi Millerowi za jego logiczne sugestie, jak wspierać motywację nie tylko w obszarze uzależnień, lecz praktycznie we wszystkich innych obszarach poradnictwa i terapii. Jona Kabata-Zinna wybieramy na przedstawiciela badaczy, którzy podjęli ryzyko wprowadzenie elementów tradycji medytacyjnych do „zachodniego” obszaru poradnictwa i terapii.

W wybranych miejscach tej książki wyraźnie powołujemy się na jedno lub więcej wymienionych tu nazwisk, podczas gdy w innych nawiązujemy do nich w bardziej „domyślny” sposób.

1
PRZERWANIE TERAPII PRZEZ KLIENTA

Rano odsłuchujesz nagraną na automatyczną sekretarkę wiadomość o następującej treści: „No tak, dzień dobry, tu Monika M. Chciałam pani powiedzieć, że nie chcę już u pani kontynuować terapii. Mam jakieś takie wrażenie, że nic mi ona nie daje, a niezbyt dobrze się teraz czuję. Po prostu odpuśćmy sobie, tak będzie najlepiej”. Siedzisz teraz i zastanawiasz się, co powinnaś zrobić.

W części dotyczącej (planowego) zakończenia leczenia (por. rozdz. 2) opisujemy pożądany przypadek, czyli taki, w którym poradnictwo lub terapia kończy się po krótszym lub dłuższym czasie trwania za obopólną – w miarę możliwości – zgodą. Pokazujemy tam również, że zakończenie leczenia jest często pewnym procesem, dzięki czemu można przepracować istotne kwestie oraz doprowadzić je do końca.

Czasami klienci wybierają jednak inną drogę i przerywają leczenie w sposób mniej lub bardziej nagły i to z przeróżnych powodów, o których często nic nie wiemy. Chcielibyśmy podkreślić, że klienci oczywiście mają prawo przerwać leczenie bez podania przyczyny. Terapeuta zasadniczo musi to zaakceptować. Jednak przyczyny przerwania leczenia również mogą okazać się problematyczne, dlatego zawsze powinniśmy postarać się je wyjaśnić, a tym samym – spróbować przekształcić zerwanie procesu terapii w przynajmniej jakieś wyraźne jego zakończenie.

Pierwszym elementem, który bardzo wcześnie wyznacza właściwy kierunek, jest zawarcie w treści kontraktu terapeutycznego informacji o tym, że każda ze stron może jednostronnie wypowiedzieć umowę leczenia z zachowaniem dwutygodniowego okresu wypowiedzenia (patrz Dodatek A1). Dzięki temu, po wyartykułowaniu chęci przerwania terapii, zgodnie z wcześniej ustalonymi zasadami, pozostają nam jeszcze dwa tygodnie, podczas których można różne kwestie wyjaśnić. Jednak dla nas, terapeutów, to oczywiste, że tego rodzaju ustęp w kontrakcie nie uniemożliwi klientowi zakończenia terapii bez wcześniejszego uprzedzenia. Jest to jedynie, w pewnych okolicznościach, punkt w umowie, do którego można się odnieść, co zostanie pokazane na przykładach opisanych poniżej.

Przerwanie terapii w kontakcie osobistym

Oczywiście najlepiej będziemy mogli zrealizować chęć wyjaśnienia sytuacji, jeśli klient osobiście przekaże nam swoją decyzję, a my tym samym zyskamy możliwość, by zareagować na nią w bezpośredniej rozmowie. Wówczas przydatne może okazać się np. następujące zdanie: „Szanuję pani decyzję o przerwaniu terapii”. (Jeśli jest to wskazane z terapeutycznego punktu widzenia, można dodać: „Moim zdaniem jest to jednak trudny moment. Chciałabym lepiej zrozumieć, co przyczyniło się do pani postanowienia. Czy mogłaby mi pani coś więcej o tym powiedzieć?”). Klienci, którzy dzielą się z nami swoją decyzją o przerwaniu terapii, z reguły chętnie odpowiadają na to pytanie. Często sami udzielają wyjaśnień. Dalsze postępowanie zależy oczywiście od konkretnych powodów zerwania kontraktu, dlatego nie będziemy się tym szczegółowo tutaj zajmować. Ogólnie rzecz biorąc, kierujemy się zasadą, zgodnie z którą należy możliwie jak najdokładniej wyjaśnić wszystkie powody rezygnacji, ocenić je z profesjonalnego punktu widzenia i adekwatnie zareagować. Jeśli przyczyną jest np. brak sukcesu w procesie leczenia, należy ją przyjąć z otwartością i poddać analizie. Jak właściwie wygląda bilans terapii klienta? W jakich obszarach miał nadzieję na wyraźniejszą poprawę? Dlaczego ona nie nastąpiła? Czy stoją za tym czynniki, na które mogłaby mieć wpływ zmiana planu leczenia? Wymaga się tu od terapeuty postawy samokrytycznej, a nie pełnej rozczarowania i wyrzutów. Oczywiste jest również to, że klient nie powinien i nie może być przymuszany do podawania powodów swojej decyzji. W idealnym przypadku takie podejście umożliwi kontynuację terapii. Jeśli jednak mimo wszystko okaże się to niemożliwe, należy uszanować wybór klienta, a także można mu zaproponować wspólne rozważenie, co byłoby dla niego w przyszłości najlepsze.

Reakcja powinna być podobna, jeśli powodem przerwania terapii nie jest niezadowolenie, lecz są nim raczej czynniki niepodlegające zmianie (lub klient za takie je uważa). Jedna z naszych klientek przerwała leczenie, ponieważ zaczęła zakochiwać się w terapeucie i zauważyła, że nie wpływa to dobrze na jej relację z partnerem. Nie przyjęła propozycji wyjaśnienia motywów leżących u podstaw jej stanu zakochania, aby w ten sposób rozwiązać tę kwestię, dlatego w tej sytuacji nie pozostało nic innego, jak przychylić się do jej życzenia o zakończeniu terapii.

W każdym przypadku zalecamy powstrzymanie się od żywienia urazy. Jeśli to możliwe, należy zaoferować klientowi „drogę powrotną”: „Teraz lepiej rozumiem, dlaczego chce pani przerwać terapię, i szanuję pani decyzję. Gdyby w najbliższym czasie zmieniła pani zdanie i jednak chciała kontynuować nasze spotkania, moje drzwi zawsze są dla pani otwarte. Proszę zadzwonić do mnie na spokojnie i zobaczymy, czy mogłybyśmy dalej pracować”.

Przerwanie terapii bez kontaktu osobistego

Często zdarza się również tak, że klient po prostu nie pojawia się o umówionej porze i tym sposobem przerywa terapię. Jest to przypadek, który szczegółowo opisujemy w rozdziale o odwoływaniu sesji na krótko przed spotkaniem lub o niepojawieniu się klienta w ogóle (patrz rozdz. 10, podrozdział „Odwołanie wizyty i niepojawienie się na niej u terapeuty prowadzącego praktykę prywatną”). Zasadniczo opisaliśmy tam postępowanie, które sprowadza się do podjęcia odpowiednich prób nawiązania kontaktu z klientem, a potem do ich szybkiego zakończenia. Szczegółowy sposób postępowania można znaleźć we wspomnianym rozdziale.

Przerwanie terapii w sytuacji kryzysowej

Niekiedy klienci kończą terapię w momencie, który z punktu widzenia terapeuty jest zdecydowanie najbardziej niekorzystny, np. wtedy, gdy mają myśli i skłonności samobójcze. Chęć przerwania leczenia często wynika w tym przypadku z ogólnego poczucia beznadziei. W takich sytuacjach oczywiście nie możemy – jak w opisanych dotychczas przypadkach – bez problemu przystać na taką propozycję. Jeśli istnieje poważne zagrożenie życia i zdrowia klienta lub innych osób, musimy zarzucić postawę akceptacji i wyraźnie dać do zrozumienia, że z profesjonalnego punktu widzenia nie możemy się zgodzić na przerwanie terapii. Należy w jasny sposób wyjaśnić powód: „W normalnych okolicznościach przystałabym oczywiście na pana chęć zakończenia terapii. Jednak w tej chwili nie mogę tak postąpić, ponieważ obawiam się, że zrobi sobie pan krzywdę. W ciągu ostatnich spotkań dużo rozmawiałyśmy o pana myślach samobójczych, ale one wciąż powracają i są równie silne jak wcześniej”. W dalszym ciągu należy tak pracować, jak zostało to opisane w rozdziale o klientach z myślami i skłonnościami samobójczymi (rozdz. 23).

Wpływ przerwania terapii na terapeutę

Wielu psychologów i terapeutów kojarzy zakończenie leczenia z krytyką jego samego lub jego postępowania. W niektórych przypadkach może to oczywiście być uzasadnione. Terapeuci są też „tylko ludźmi” i, jak wszyscy, popełniają błędy, a te z kolei mogą m.in. wpłynąć na decyzję klientów o zerwaniu kontaktu. Chcemy podkreślić, że zasadniczym problemem nie jest popełnienie błędu w terapii – z wyjątkiem naprawdę poważnych. Sytuacja staje się rzeczywiście niekorzystna dopiero wtedy, gdy nie można zająć się takim błędem z profesjonalnego punktu widzenia – klient skutecznie chroni się przed wpływem terapeuty (a tym samym nie pozwala na przepracowanie problemu) albo terapeuta z powodu zniewagi koncentruje się na strategii obronnej, zamiast spróbować w sposób profesjonalny uporać się z własnym niewłaściwym postępowaniem. Jako terapeuci powinniśmy być wzorem do naśladowania i modelować zachowania pokazujące, jak radzić sobie z własnymi błędami i słabościami, aby uzmysłowić naszym klientom, że świat się nie zawali z powodu jednego potknięcia i nie trzeba od razu zrywać kontaktu. Jeśli się to uda, błąd w terapii w rezultacie może mieć bardzo pozytywne następstwa, ponieważ umożliwia wykorzystanie ważnych procesów uczenia się na poziomie relacji („Wszyscy jesteśmy tylko ludźmi, a ludzie popełniają błędy, które da się naprawić, a wówczas można znowu ruszyć naprzód”). Istnieje wiele analogii do tego sposobu myślenia w psychologii klinicznej – w przypadku pacjenta z zaburzeniami lękowymi głównym problemem po zakończeniu terapii nie jest pojawienie się lęku, lecz raczej wystąpienie unikowego sposobu radzenia sobie z nim; w przypadku pacjenta uzależnionego ponowne pierwsze spożycie alkoholu („wpadka”) po dłuższym okresie abstynencji nie jest katastrofą, ale jest nią zainicjowanie często powtarzającej się postawy „Teraz jest mi już wszystko jedno” wraz z niepohamowanym piciem („nawrót”). Właśnie takim klientom możemy pokazać, jak radzimy sobie z błędami w życiu zawodowym, że jedno potknięcie samo w sobie niczego nie przekreśla. W związku z tym terapeuci nie muszą podejmować nadmiarowych i wymuszonych wysiłków, aby unikać pomyłek, bo mogą się one zdarzyć mimo to, lecz powinni przyzwyczaić się do kompetentnego stylu radzenia sobie z nimi. On zaś polega na zwróceniu się do klienta, wyjaśnieniu, przyznaniu się do błędu, a jeśli to konieczne – na przeproszeniu (bez przesadnej samokrytyki) i skorygowaniu własnego postępowania.

W wielu przypadkach cały ten proces może jednak okazać się niemożliwy, ponieważ klienci rezygnują z terapii bez dalszych wyjaśnień, nie kontaktując się z terapeutą. Z naszego doświadczenia wynika, że w takiej sytuacji wielu terapeutów się obwinia, choć tak naprawdę nie wiedzą, czy to właśnie ich zachowanie doprowadziło do przerwania terapii. Zwłaszcza początkujący, ale często również doświadczeni, psycholodzy i terapeuci mają wręcz „wbudowaną gotowość” do interpretowania przerwania leczenia jako oznaki własnego niepowodzenia. Uważamy taką postawę za bardzo szkodliwą, tym bardziej że nie idzie ona w parze z doświadczeniami pozytywnymi, które są oceniane wyraźnie słabiej. Może się więc tak zdarzyć, że dziewięć pozytywnych informacji zwrotnych od klientów (dobre wyniki leczenia lub wyrażenie zadowolenia wprost itp.) jest postrzeganych jako „oczywiste” i nie ma żadnego dalszego znaczenia, a jedna negatywna informacja zwrotna (np. przerwanie terapii, które zostaje raczej zinterpretowane właśnie jako negatywne, choć obiektywnie nie jest negatywnym feedbackiem) może sprzyjać wystąpieniu kryzysu poczucia własnej wartości jako terapeuty albo go zainicjować.

To wyraźnie pokazuje, jak ważne jest podjęcie próby wyjaśnienia przyczyny przerwania leczenia również dla nas, terapeutów. Należy podjąć wysiłek poznania konkretnych powodów tej sytuacji i dowiedzieć się, czy w ogóle mają one coś wspólnego z osobą prowadzącą terapię. W sytuacjach, gdy tak rzeczywiście jest, trzeba osobiście zająć się odkrytym błędem tak, jak zostało to wyżej opisane. Jeśli natomiast nie możemy już uzyskać żadnych informacji od klienta, ponieważ on po prostu przestał reagować na nasze próby wznowienia kontaktu, wówczas konieczna jest adekwatna samokrytyczna ocena procesu leczenia. Istotnym słowem w tym zdaniu jest przymiotnik „adekwatna”! Bycie samokrytycznym nie oznacza przypisywania sobie jednostronnej winy w niejasnej sytuacji. Najlepiej jest omówić konkretne zdarzenie z kolegą lub superwizorem, do których ma się zaufanie, aby dzięki wsparciu z zewnątrz uzyskać jaśniejszy obraz sytuacji. Jeśli nie uda się znaleźć wyraźnych dowodów potwierdzających własne niewłaściwe zachowania, należy to zaakceptować. Pamiętaj o opisanej we wstępie zasadzie 50% – masz pod kontrolą jedynie połowę zdarzeń, klient kontroluje przynajmniej drugą połowę. Możesz wszystko zrobić dobrze, a mimo to terapia może nie być owocna albo się niespodziewanie skończy.

CO NALEŻY ROBIĆ, A CZEGO NIE

Co należy robić

• O ile to możliwe, wyjaśnić powody, dla których klient chce zrezygnować z terapii.

• Zasadniczo uszanować chęć przerwania terapii przez klienta.

• Poddać własne zachowanie podczas terapii adekwatnej, samokrytycznej refleksji.

• Jeśli klient nie przerywa terapii osobiście, podjąć odpowiednie próby wznowienia kontaktu (jedna próba kontaktu telefonicznego lub dwie, wysłanie pisma kończącego terapię).

Czego nie należy robić

• Reagować urazą i poczuciem zranienia.

• Z zasady obwiniać się za każde przerwanie terapii i pogrążać się w wyrzutach sumienia.

• Nie akceptować przerwania terapii i podejmować kolejne próby nawiązania kontaktu z klientem.

Przypisy

[1] Trzecie wydanie dotyczy oryginału, wydanie w języku polskim jest wydaniem pierwszym (przyp. red.).

[2] Ze względu na różnice w terminologii w poszczególnych podejściach terapeutycznych w niniejszej książce stosujemy zamiennie pojęcia „klient” i „pacjent” (przyp. red.).

[3] Porządek alfabetyczny dotyczy kolejności rozdziałów w języku niemieckim (przyp. tłum.).

[4] Patrz przypis 3.

[5] Podejście dół-góra/oddolne/wstępujące (bottom-up) – sprowadza się do podjęcia próby stworzenia rzetelnego i trafnego opisu przypadku, uwzględniającego problemy prezentowane przez pacjenta, a do teorii wraca się wówczas, gdy staje się ona niezbędna do pogłębienia zrozumienia jego trudności. Istotne jest formułowanie i testowanie hipotez, żeby otrzymać trafne i użyteczne praktycznie wyjaśnienie zachowań pacjenta (przyp. red. nauk.).