© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Zofia Szlaszyńska

Korekta: Agnieszka Janowska

Producent: Anna Paziewska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Ilustracja na okładce: Aneta Bac

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r. (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5855-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

ALEKSANDRA KULIS – doktor nauk o kulturze fizycznej, magister rehabilitacji ruchowej. Adiunkt w Katedrze Terapii Zajęciowej na Wydziale Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego im. B. Czecha w Krakowie. Certyfikowana Teacher Training in Occupational Therapy Theory, Practice and Education (certyfikat wydany przez European Network of Occupational Therapy in Higher Education – ENOTHE). Nauczyciel akademicki w zakresie terapii zajęciowej dzieci, terapii zajęciowej osób z trudnościami w uczeniu się oraz terapii zajęciowej osób w starszym wieku, a także masażu leczniczego i drenażu limfatycznego. Prowadzi wykłady i warsztaty z obszaru terapii zajęciowej, m.in. na kursie „Interdyscyplinarne leczenie dzieci z dziecięcym porażeniem mózgowym”. Praktykę z zakresu terapii zajęciowej nabywała, współpracując z placówkami na terenie kraju oraz w Belgii, Holandii, Hiszpanii, Wielkiej Brytanii i Kanadzie. Autorka wielu wystąpień na konferencjach krajowych i zagranicznych związanych z tematyką terapii zajęciowej. Współautorka podręczników „Terapia zajęciowa” oraz „Terapia zajęciowa w geriatrii”. Współautorka tłumaczenia na język polski i walidacji nowoczesnych narzędzi stosowanych w terapii zajęciowej do oceny jakości uczestnictwa dzieci w zajęciach pozaszkolnych i pozalekcyjnych. Członek zarządu Polskiego Stowarzyszenia Terapii Zajęciowej oraz członek Sekcji Rehabilitacji Dzieci i Młodzieży Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji.

URSZULA CHRABOTA – magister rehabilitacji ruchowej, nauczyciel akademicki fizjoterapii i terapii zajęciowej. Absolwentka szkolenia dla nauczycieli akademickich z zakresu teorii, praktyki stosowania i nauczania terapii zajęciowej, zorganizowanego przez European Network of Occupational Therapy in Higher Education (certyfikat szkolenia Teacher Training in Occupational Therapy Theory, Practice and Education). Współautorka publikacji naukowych na temat terapii zajęciowej i fizjoterapii oraz wykładowca szkoleń warsztatowych o interdyscyplinarnym leczeniu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Współprowadzi zajęcia dydaktyczne z terapii zajęciowej na kursach organizowanych przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Autorka licznych wystąpień poświęconych różnym aspektom nowoczesnej terapii zajęciowej, reedukacji mięśni dna miednicy oraz rehabilitacji pacjentów dializowanych na konferencjach naukowych krajowych i zagranicznych. Współautorka podręczników „Terapia zajęciowa” oraz „Terapia zajęciowa w chorobach narządu ruchu”. Członek zarządu Polskiego Stowarzyszenia Terapii Zajęciowej.

MAŁGORZATA SZMURŁO – doktor nauk medycznych, lekarz specjalista rehabilitacji medycznej. Absolwentka Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, doktorat obroniła na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Doświadczenie kliniczne w zakresie kompleksowego leczenia rehabilitacyjnego dzieci i młodzieży oraz wczesnej diagnostyki zaburzeń rozwoju zdobyła na Oddziale Rehabilitacji Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, w Maltańskim Ośrodku Wczesnej Interwencji oraz na Oddziale Rehabilitacji Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie – Małopolskiego Centrum Rehabilitacji Dzieci w Radziszowie. Nauczyciel akademicki na Wydziale Lekarskim dla Obcokrajowców UJ Collegium Medicum oraz na Wydziale Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie. Autorka wielu wystąpień na konferencjach krajowych i zagranicznych związanych z tematyką niepełnosprawności wieku rozwojowego. Odbyła staże kliniczno-naukowe w Klinice Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Amsterdamie oraz w innych placówkach rehabilitacyjnych w Holandii. Uzyskała stypendium American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine. W pracy klinicznej i badawczej szczególnie interesuje się wczesną diagnostyką i terapią neurorozwojową niemowląt, leczeniem spastyczności u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym oraz diagnostyką funkcjonalną i terapią ręki u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi.

BEATA BATOROWICZ – doktor nauk rehabilitacyjnych, magister nauk zdrowia i terapii zajęciowej. Tenure-track Assistant Professor w Katedrze Nauk Zdrowia na Wydziale Rehabilitacji Uniwersytetu Queen’s w Kingston, Ontario. Pracownik naukowy, nauczyciel akademicki i promotor programów, magister Terapii Zajęciowej, doktor Nauk Rehabilitacji i doktor Nauk Przywództwa w Dziedzinie Zdrowia (Health Leadership). Ukończyła Terapię Zajęciową na Uniwersytecie Western w Ontario. Ma 23 lata praktyki klinicznej jako terapeutka zajęciowa i badacz naukowy w dziedzinie pediatrii w Kanadzie, gdzie pracowała również jako kierowniczka zespołu interdyscyplinarnego w rehabilitacyjnym centrum dziecięcym. Od 2006 r. pracownik naukowy i akademicki. Prowadzi badania naukowe w 16 krajach, na które otrzymała wiele prestiżowych grantów badawczych w Kanadzie. Wygłaszała prelekcje i była głównym mówcą na konferencjach w wielu krajach, w tym w Polsce, Kanadzie, Brazylii, Singapurze, UK, Norwegii i Rosji. Ma na swoim koncie ponad 50 recenzowanych publikacji i prezentacji na międzynarodowych konferencjach w dziedzinie zdrowia i niepełnosprawności u dzieci. Autorka i współautorka narzędzi badawczych dotyczących zespołów interdyscyplinarnych oraz pomiaru miejsc aktywności i doświadczeń dzieci i młodzieży. Obecne prowadzi badania naukowe związane z innowacyjnymi metodami oceny w naturalnym środowisku dziecka, z wykorzystaniem najnowszych technologii, strategii włączenia i zaangażowania w badania dzieci z kompleksową niepełnosprawnością, a także wspierania uczestnictwa dzieci z niepełnosprawnością w typowych zajęciach. Przewodnicząca komitetu badań „International Society for Augmentative and Alternative Communication Research Committee” i współredaktor czasopisma naukowego „Augmentative and Alternative Communication”.

Przedmowa

Z wielką radością przyjęłam pojawienie się kolejnego podręcznika z zakresu terapii zajęciowej, stanowiącego niezbędne uzupełnienie dotychczas wydanych pozycji z tej tematyki. „Terapia zajęciowa dzieci” to książka, w której w bardzo kompleksowy sposób porusza się problematykę prowadzenia zajęć terapii wśród najmłodszych oraz szeroko omawia zarówno teoretyczne, jak i praktyczne aspekty pracy terapeuty zajęciowego z osobami w wieku rozwojowym.

Każdy człowiek jest istotą „zajęciową” (wykonującą różne czynności) i zajęcia stanowią sens naszego życia. Na żadnym etapie swojej egzystencji ludzie nie są tak dynamiczni w „zajęciu”, jak w okresie dzieciństwa i dorastania. Brak możliwości uczestniczenia w zajęciach istotnych dla dziecka może stać się zalążkiem wielu problemów na wszystkich płaszczyznach życia, zarówno w okresie samego dzieciństwa, jak i późniejszej dorosłości.

Terapeuta zajęciowy w rozumieniu światowym i europejskim to specjalista, którego nie może zabraknąć nie tylko w procesie rehabilitacji dziecka z różnorakimi problemami zdrowotnymi, lecz także w pracy z dziećmi zdrowymi, ale mającymi problemy zajęciowe. Terapeuci zajęciowi pracujący z dziećmi znajdują miejsce zatrudnienia nie tylko w szpitalach, poradniach czy gabinetach, lecz także w szkołach, przedszkolach, domach dziecka, fundacjach, stowarzyszeniach i innych instytucjach, z którymi dzieci mają styczność od chwili urodzenia.

Podczas pracy z dzieckiem terapeuta zajęciowy musi wykazać się specyficznymi cechami charakteru, w tym wyjątkową empatią, domyślnością, poczuciem humoru czy często niestandardową kreatywnością. W pracy z najmłodszymi członkami społeczeństwa umiejętność właściwego rozumienia i czytania emocji, a także duża cierpliwość to wyzwania, z jakimi na co dzień musi się mierzyć terapeuta zajęciowy.

Należy pamiętać, iż terapeuta zajęciowy – podobnie jak każdy członek zespołu interdyscyplinarnego – swoim działaniem powinien objąć także rodziców czy opiekunów nieletniego pacjenta. Takie rozszerzone działanie jest bodaj największym wyzwaniem dla terapeuty specjalizującego się w pediatrii, gdyż podejmując pracę z dzieckiem przy współpracy i pod kuratelą rodzica, nie może on zapominać, iż to nie potrzeby i oczekiwania rodziców ma realizować, lecz potrzeby i oczekiwania klienta, którym jest samo dziecko. Obecność rodzica w procesie terapii zajęciowej jest niezbędna, ale nie może stać się dominująca i zaburzać relację: terapeuta–dziecko.

W publikacji „Terapia zajęciowa dzieci” w sposób bardzo czytelny i systematyczny opracowano poszczególne zagadnienia związane z procesem terapeutycznym dziecka, poczynając od podstaw teoretycznych, poprzez rozwój funkcjonalny, narzędzia oceny czy obszary interwencji, aż po studia przypadków, stanowiące bardzo praktyczne uzupełnienie omawianych wcześniej kwestii. Logiczny układ podręcznika pozwala na łatwe przyswojenie treści, a zawarte w nim ilustracje, diagramy i wykresy znacząco podnoszą jego wartość. Szczegółowe opisanie m.in. etapów rozwoju dziecka czy narzędzi oceny umożliwia czytającemu zapoznanie się, przypomnienie czy uzupełnienie tej jakże podstawowej dla terapeuty zajęciowego wiedzy.

W mojej opinii podręcznik znakomicie przybliża zagadnienia związane z problematyką terapii zajęciowej osób w wieku rozwojowym i może stanowić cenne źródło wiedzy nie tylko dla studentów kierunku terapia zajęciowa czy pracujących terapeutów zajęciowych, lecz także dla fizjoterapeutów, lekarzy, psychologów czy pozostałych członków zespołów interdyscyplinarnych pracujących z dziećmi.

dr hab. Aneta Bac, prof. AWF

Spis treści

1. Podstawy terapii zajęciowej u dzieci - Urszula Chrabota

1.1. Podejście robić-być-stawać się (doing-being-becoming)

1.2. Teoria motywacji

1.3. Terapia skupiona na dziecku i rodzinie

1.4. Zespół terapeutyczny

1.5. Proces terapii zajęciowej

1.5.1. Proces terapii według AOTA (American Occupational Therapy Association)

1.5.2. Proces terapii według CAOT (Canadian Association of Occupational Therapy)

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

2. Niepełnosprawność wieku rozwojowego - Małgorzata Szmurło

2.1. Niepełnosprawność ruchowa

2.2 Niepełnosprawność intelektualna

2.2.1. Kryteria diagnostyczne niepełnosprawności intelektualnej

2.2.2. Epidemiologia niepełnosprawności intelektualnej

2.3. Zaburzenia ze spektrum autyzmu

2.4. Niepełnosprawność wzrokowa

2.5. Niepełnosprawność słuchowa

2.6. Niepełnosprawność sprzężona

2.7. Podsumowanie

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

3. Rozwój funkcjonalny dziecka - Małgorzata Szmurło

3.1. Teorie i koncepcje rozwojowe

3.1.1. Teorie rozwoju poznawczego

3.1.2. Teorie rozwoju ruchowego

3.1.3. Percepcja i działanie

3.1.4. Etapy uczenia się motorycznego

3.2. Rozwój społeczno-emocjonalny

3.2.1. Regulacja emocji

3.2.2. Rozwój zajęciowy

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

4. Narzędzia oceny - Aleksandra Kulis

4.1. Wywiad

4.2. Badanie w zakresie struktury i funkcji organizmu

4.2.1. Pomiary liniowe i kątowe

4.2.2. Badanie napięcia mięśniowego

4.2.3. Klasyfikacja Zancolliego

4.2.4. Klasyfikacja House’a

4.2.5. Ocena chwytów

4.2.6. Ocena czucia

4.3. Testy i klasyfikacje funkcjonalne

4.3.1. System klasyfikacji funkcji motoryki dużej – rozszerzony i poprawiony

4.3.2. Manual Ability Classification System

4.3.3. Melbourne Assessment

4.3.4. Quality of Upper Extremity Skills Test

4.3.5. Kids-Assisting Hand Assessment

4.3.6. ABILHAND-Kids

4.3.7. ABILOCO-Kids

4.4. Ocena poziomu uczestnictwa

4.4.1. Canadian Occupational Performance Measure

4.4.2. Pediatric Evaluation of Disability Inventory, Pediatric Evaluation of Disability Inventory Computer Adaptive Test

4.4.3. Child Occupational Self Assessment

4.4.4. Children’s Assessment of Participation and Enjoyment and Preferences for Activities for Children

4.4.5. Self-reported Experiences of Activity Settings

4.4.6. Measure of Environmental Qualities of Activity Settings

4.4.7. Pediatryczny Kwestionariusz Jakości Życia

4.4.8. Goal Attainment Scaling

4.4.9. Skala Barthel

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5. Obszary interwencji

5.1. Kontrola motoryczna - Aleksandra Kulis

5.1.1. Podnoszenie i kontrolowanie głowy

5.1.2. Obracanie się

5.1.3. Siedzenie

5.1.4. Pełzanie i raczkowanie

5.1.5. Stanie i chodzenie

5.1.6. Bieganie

5.1.7. Skakanie

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5.2. Umiejętności manualne - Aleksandra Kulis

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5.3. Czynności życia codziennego (Activities of Daily Living – ADL) - Urszula Chrabota

5.3.1. Obszary interwencji w zakresie podstawowych czynności życia codziennego

5.3.2. Złożone czynności życia codziennego (IADL)

5.3.3. Uczestnictwo w życiu społecznym

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5.4. Wzrok, słuch - Aleksandra Kulis

5.4.1. Wzrok

5.4.2. Słuch

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5.5 Integracja sensoryczna - Małgorzata Szmurło

5.5.1. Podstawowe wzorce zaburzeń przetwarzania sensorycznego (sensory processing disorder – SPD)

5.5.2. Diagnoza zaburzeń przetwarzania sensorycznego

5.5.3. Narzędzia diagnostyczne zaburzeń przetwarzania sensorycznego

5.5.4. Terapia zaburzeń przetwarzania sensorycznego

5.5.5. Fakty oparte na badaniach naukowych dotyczących zaburzeń przetwarzania sensorycznego (SPD)

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5.6. Zabawa i zajęcia w czasie wolnym - Beata Batorowicz

5.6.1. Zabawa

5.6.2. Zajęcia w czasie wolnym

5.6.3. Wpływ niepełnosprawności na zabawę i zajęcia czasu wolnego

5.6.4. Rola terapeuty zajęciowego

5.6.5. Ocena

5.6.6. Interwencja

5.6.7. Podsumowanie

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5.7. Wspomagające i alternatywne metody porozumiewania się w terapii zajęciowej - Beata Batorowicz

5.7.1. Komunikacja w życiu dziecka

5.7.2. Brak mowy i niepełnosprawność u dzieci

5.7.3. Komunikacja wspomagająca i alternatywna (augmentative and alternative communication – AAC)

5.7.4. Terminologia i pojęcia kluczowe

5.7.5. Grupy dzieci używających AAC

5.7.6. Charakterystyka porozumiewania się przy użyciu AAC

5.7.7. Kompleksowość

5.7.8. Strategie wspomagające interakcje

5.7.9. Rola terapeuty zajęciowego

5.7.10. Cel i podejście

5.7.11. Model i ramy pojęciowe

5.7.12. Opis i ocena

5.7.13. Rodzaje i przykłady interwencji

5.7.14. Ocena wyników

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

5.8 Grafomotoryka i pisanie - Aleksandra Kulis

Polecenia i pytania sprawdzające

Piśmiennictwo

6. Przykłady interwencji terapeutycznych u wybranych dzieci

6.1. Studium przypadku – Małgosia - Aleksandra Kulis

6.2. Studium przypadku – Bartek - Urszula Chrabota

6.2.1. Ocena

6.2.2. Interwencja

6.3. Studium przypadku – Kasia - Beata Batorowicz

6.4. Studium przypadku – Szymek - Aleksandra Kulis

1
Podstawy terapii zajęciowej u dzieci
Urszula Chrabota

Słowa kluczowe: terapia zajęciowa, teoria motywacji, terapia skupiona na osobie, terapia skupiona na rodzinie, teoria systemów rodzinnych, proces terapii zajęciowej, obszary interwencji, motywacja wewnętrzna, zespół terapeutyczny

Zgodnie z definicją terapia zajęciowa jest jedną z form szeroko rozumianej rehabilitacji. Jej celem jest umożliwianie wykonywania zajęć, które są istotne dla danej osoby, i poprzez uczestnictwo w ich wykonywaniu poprawa zdrowia, dobrostanu i satysfakcji życiowej [Janus, 2016].

Dzieci angażują się w rozliczne zajęcia podczas codziennego funkcjonowania. Są to zajęcia zarówno z obszaru czynności życia codziennego, np. ubieranie się, jedzenie, mycie się, jak i te związane z obszarem funkcjonowania w swoim środowisku społecznym. Terapia zajęciowa koncentruje się na pomocy dzieciom z niepełnosprawnością fizyczną, poznawczą czy zaburzeniami sensorycznymi w możliwie jak największym uniezależnieniu się we wszystkich obszarach ich życia. Kompetentny terapeuta zajęciowy może pomóc dzieciom z różnymi potrzebami poprawić ich zdolności poznawcze, fizyczne, zmysłowe i motoryczne, a poprzez umożliwienie wykonywania istotnych dla nich zajęć zwiększyć poczucie własnej wartości i spełnienia.

1.1. Podejście robić-być-stawać się (doing-being-becoming)

W terapii zajęciowej dzieci stosowane jest podejście oparte na koncepcji „doing-being-becoming” [Wilcock, 1998, 2007]. Poprzez wykonywanie różnych zajęć dziecko uczy się i doskonali nowe umiejętności (fizyczne, kognitywne, społeczne, emocjonalne), które przekładają się na jego niezależność w dorosłym życiu. W podejściu tym angażowanie się dziecka w wykonywanie zajęć pozwala mu również na kreowanie i rozwój własnej tożsamości, co w przyszłości przekłada się na angażowanie się w odgrywanie określonych ról społecznych. Odgrywanie tych ról jest związane z możliwością wykonywania różnych zajęć z nimi powiązanych, które z perspektywy dziecka są dla niego istotne i pozwalają na uczestnictwo w życiu społecznym.

Możliwość angażowania się w wykonywanie zajęć, budowania tożsamości dziecka i stawania się niezależną jednostką społeczną jest niezwykle istotne dla poczucia pełnego dobrostanu i zdrowia. Brak możliwości wykonywania przez dziecko zajęć może prowadzić do marginalizacji i wykluczenia społecznego oraz wpłynąć negatywnie na rozwój. Zaangażowanie w zajęcia i odgrywane role zmieniają się na przestrzeni życia i stale ewoluują, dlatego zadaniem terapeuty zajęciowego jest wspieranie dziecka w rozwoju tożsamości i przynależności społecznej poprzez umożliwianie wykonywania zajęć.

1.2. Teoria motywacji

Zaburzenia w rozwoju fizycznym czy intelektualnym przekładające się na możliwości funkcjonalne dziecka, a także brak motywacji mogą powodować trudności w wykonywaniu codziennych zajęć. Motywacja wewnętrzna, zgodnie z teorią motywacji Deci i Ryan, jest najlepszym impulsem popychającym do działania [Ryan, Deci, 2013].

W myśl tej teorii motywacja wewnętrzna wynika z realizacji potrzeby autonomii (samodecydowania, podejmowania własnych wyborów, niezależności), potrzeby kompetencji (satysfakcji z rozwoju i nabywania nowych umiejętności) oraz potrzeby relacji. Dlatego jednym z istotnych sposobów interwencji w zakresie terapii zajęciowej powinno być wspieranie wewnętrznej motywacji dziecka, tak aby zwiększyć jego zaangażowanie i dążenie do osiągnięcia celu terapii. Cel ten można zrealizować, budując właściwą relację terapeutyczną z dzieckiem i rodziną, opartą na poszanowaniu autonomii, wsparciu i szacunku. Jednym ze sposobów wspierania motywacji wewnętrznej jest stosowanie terapii skupionej na osobie (Person-Centred Practice – PCP), gdy dziecko jest angażowane w ustalanie celu terapii oraz uwzględnianie jego zainteresowań w doborze metod interwencji.

1.3. Terapia skupiona na dziecku i rodzinie

Model podejścia terapeutycznego, nazywany terapią skupioną na rodzinie (Family-Centred Practice – FCP), wywodzi się z podejścia terapii skupionej na kliencie (Client-Centred Practice – FCP), zaproponowanego przez Carla Rogersa w XX w. W założeniach Rogersa skuteczność terapii w dużej mierze zależy od relacji terapeutycznej opartej na empatii, akceptacji i autentyczności terapeuty. To humanistyczne podejście do współpracy z pacjentem, włączenie go do terapii jako partnera i osobę współodpowiedzialną za sukces przekłada się na motywację w dążeniu do osiągnięcia celu leczenia [Janus, 2016].

Model włączenia rodziny w proces terapii ma swoje korzenie również w teorii systemów ekologicznych Bronfenbrennera. W podejściu tym zakłada się, że w analizie rzeczywistości należy brać pod uwagę wzajemne oddziaływanie zależnych i wpływających na siebie obszarów. Teoria systemów rodzinnych definiuje rodzinę jako grupę powiązanych ze sobą jednostek działających w układzie społecznym. Różni się od innych systemów społecznych własnymi cechami strukturalnymi, cechami psychobiologicznymi poszczególnych członków i ich społeczno-kulturową pozycją w szerszym otoczeniu [Sikorska, 2005].

Praktyka skoncentrowana na rodzinie uznaje systemową naturę rodziny i skupia się na jej mocnych stronach. Przekładając teorię psychologiczną na grunt procesu terapeutycznego, zaproponowano, aby analizę sytuacji dziecka rozpatrywać w kontekście współegzystencji i interakcji między dzieckiem a jego najbliższym otoczeniem, czyli rodziną. W tym systemie dziecko, rodzina i środowisko stanowią pewną całość, która jest bazą procesu terapii.

Termin „terapia skupiona na rodzinie” obejmuje kilka aspektów:

- → szacunek dla przekonań i wyborów dziecka i rodziny;

- → wsparcie;

- → skupienie na silnych stronach rodziny oraz dziecka i rodziny;

- → indywidualizację procesu terapii;

- → uwzględnienie ról, jakie dziecko odgrywa w rodzinie;

- → włączenie rodziny w proces negocjacji celu terapii i realizacji planu nakierowanego na osiągnięcie celu;

- → przekonanie, że rodzina zasługuje na to, by mieć kontrolę i możliwość podejmowania decyzji w zakresie szeroko rozumianej opieki nad dzieckiem [Case-Smith, 2010].

Dziecko jest jednym z elementów tworzących rodzinę, dlatego w planowanej terapii uwzględnia się nie tylko potrzeby dziecka, lecz także rodziny. Celem terapii zajęciowej skupionej na rodzinie jest poprawa jakości życia wszystkich członków rodziny. Włączenie rodziny w proces terapii może poprawić funkcjonowanie dziecka nie tylko w środowisku fizycznym, lecz także społecznym. W tym podejściu terapeutycznym buduje się relację z dzieckiem oraz jego rodziną, która z racji opieki nad nim również wymaga pomocy i wsparcia.

Ważne jest, aby w trakcie procesu terapii terapeuta zajęciowy zbudował relację, która oparta jest na:

- → dobrej komunikacji;

- → empatii;

- → współudziale w podejmowaniu decyzji;

- → wsparciu;

- → zaufaniu.

Zbudowanie dobrej relacji jest niezwykle istotne, ponieważ ułatwia identyfikację problemów zajęciowych, ustalenie celu terapii oparte na potrzebach dziecka i rodziny, a co za tym idzie – większą motywację do realizacji uzgodnionego celu terapeutycznego. Zaangażowanie rodziny buduje również współodpowiedzialność za osiągnięcie przez dziecko celu terapii i ułatwienie mu niezależnego funkcjonowania. Ponadto wspólne dążenie do celu buduje więzi i rozwija współpracę między członkami rodziny a dzieckiem.

Rodzina jest istotnym elementem w procesie terapii dziecka, ponieważ:

- → spędza z nim dużo czasu;

- → może wpływać na jego rozwój;

- → jest jego najbliższym środowiskiem społecznym;

- → w jego leczenie zaangażowani są członkowie rodziny;

- → rodzina może je wspierać.

1.4. Zespół terapeutyczny

Potrzeba objęcia pacjenta wielodyscyplinarną opieką jest od dawna rekomendowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Już w 1977 r. zaczęto wprowadzać ideę pracy zespołowej, zauważając korzyści wypływające z tej formy opieki nad pacjentem. Pierwsze dokumenty dotyczące potrzeby interdyscyplinarnej edukacji studentów przygotowującej ich do wspólnego działania dla dobra pacjenta oraz rozwijającej umiejętności komunikacji między specjalistami różnych dziedzin nauk medycznych pojawiły się w 1988 r. w raporcie WHO Learning together to work together for health.

Założenia pracy zespołowej są naturalną konsekwencją popularyzacji koncepcji terapii skupionej na osobie (Person-Centred Practice). W takim podejściu terapeutycznym pacjent traktowany jest w sposób holistyczny, wieloaspektowo, i w związku z tym opieka medyczna nad nim wymaga współpracy specjalistów wielu dziedzin. Praca w zespole pozwala na rozwiązywanie złożonych problemów pacjenta, czasem nie tylko medycznych, lecz także społecznych czy socjalnych.

Również w Polsce większość placówek ochrony zdrowia preferuje w opiece nad pacjentem współpracę w ramach zespołu terapeutycznego. W zależności od placówki skład zespołu jest dostosowany do potrzeb osób korzystających z jej usług. Członkiem takiego zespołu powinien być również terapeuta zajęciowy, co jest zgodne z rekomendacjami Białej Księgi Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji w Europie [Gutenbrunner, 2014].

Terapia zajęciowa jest jedną z form kompleksowej rehabilitacji pacjenta. Jej głównym celem jest umożliwienie pacjentowi wykonywania zajęć, które są dla niego ważne, a przez to poprawę jego dobrostanu, jakości życia i możliwość samorealizacji. Działania terapii zajęciowej są również nakierowane na zwiększenie samodzielności i ułatwienie funkcjonowania w zakresie czynności życia codziennego, działalności zawodowej czy spędzania czasu wolnego poprzez adaptację środowiska do potrzeb pacjenta.

Współczesne kształcenie w zakresie terapii zajęciowej umożliwia terapeucie zajęciowemu zdobycie szeregu kompetencji zawodowych, komunikacyjnych i społecznych ułatwiających podjęcie współpracy w ramach interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego. Terapeuta jest przygotowany teoretycznie i praktycznie do udziału w szeroko rozumianej rehabilitacji pacjentów z różnymi dysfunkcjami czy niepełnosprawnością. Może prowadzić terapię pacjenta w zakresie czynności życia codziennego, usprawniania małej motoryki, integracji sensorycznej, adaptacji środowiska do potrzeb pacjenta, a także przeciwdziałać dyskryminacji czy wykluczeniu społecznemu.

Praca w zespole terapeutycznym jest podstawą opieki nad dzieckiem w zakresie wczesnej interwencji. Początkowy okres życia dziecka jest bardzo ważny, ponieważ w tym okresie zachodzi jego intensywny rozwój poznawczy, społeczny i fizyczny. Często z powodu zaburzeń rozwojowych czy niepełnosprawności dziecko potrzebuje w tym okresie wsparcia. Terapia zajęciowa jest jednym z elementów wielodyscyplinarnej opieki nad dzieckiem i poprzez wykorzystanie zajęć może stanowić ogromną pomoc w kompensowaniu deficytów.

1.5. Proces terapii zajęciowej

Podstawą terapii zajęciowej jest założenie, że angażowanie się w wykonywanie zajęć zależy od osoby, środowiska i rodzaju zajęcia. Bazując na tym założeniu, interwencja w zakresie terapii zajęciowej, która nakierowana jest na umożliwienie zaangażowania w konkretne zajęcie, musi objąć wszystkie składowe. Prowadzenie procesu terapii zajęciowej może bazować na różnych modelach teoretycznych proponowanych przez światowe stowarzyszenia terapii zajęciowej, np. AOTA (American Occupational Therapy Association) oraz CAOT (Canadian Association of Occupational Therapists). Obejmują one następujące obszary interwencji:

- → nawiązanie relacji terapeutycznej;

- → identyfikację ról, mocnych stron i potrzeb dziecka;

- → analizę czynników wpływających na wykonywanie zajęć:

- • kontekst środowiska, w jakim zajęcie jest wykonywane,

- • analiza struktur i funkcji organizmu oraz ich wpływu na wykonywanie zajęcia,

- • określenie kontekstu społecznego, ról, przyzwyczajeń, nawyków,

- • umiejętności;

- → zaplanowanie interwencji nakierowanej na realizację celu terapii;

- → ocenę wyników.

1.5.1. Proces terapii według AOTA (American Occupational Therapy Association)

Dokument Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process, 3rd edition [2014], stworzony przez Amerykańskie Stowarzyszenie Terapii Zajęciowej, opisuje podstawowe założenia praktyki terapii zajęciowej stosowanej zarówno z dziećmi, jak i z osobami dorosłymi. W dokumencie tym terapia zajęciowa jest definiowana jako dynamiczny, ciągły proces realizowany poprzez ocenę, interwencję terapeutyczną oraz wyniki terapii. W założeniach tego podejścia proces terapii zajęciowej powinien bazować na analizie informacji pozyskanych z następujących obszarów – domen: czynniki związane z osobą, umiejętności potrzebne do wykonania zajęcia, wzorce wykonania, kontekst i środowisko, wymagania niezbędne, aby można było wykonać zajęcie (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Obszary analizy w terapii zajęciowej

Czynniki związane z osobą

Umiejętności

Wzorce wykonania

Kontekst i środowisko

Wymagania

• Wartości

• Przekonania

• Funkcje organizmu

• Struktury organizmu

• Motoryczne

• Praksji

• Sensoryczne

• Kognitywne

• Emocjonalne

• Komunikacyjne

• Interakcji społecznych

• Przyzwyczajenia

• Nawyki

• Rutyna

• Osobowy

• Kulturowy

• Fizyczny

• Społeczny

• Czasowy

• Wirtualny

• Struktury i funkcje organizmu

• Warunki środowiska

• Sprzęt

• Wymogi związane z życiem społecznym

Źródło: opracowanie własne, na podstawie Solomon, 2016.

Przytoczony dokument szczegółowo opisuje również obszary zajęć, w których skład wchodzą:

- → czynności życia codziennego – ADL (nazywane również podstawowymi, Basic Activities of Daily Living – BADL);

- → instrumentalne czynności życia codziennego – IADL;

- → sen i wypoczynek;

- → edukacja;

- → praca;

- → zabawa;

- → zajęcia związane ze spędzaniem czasu wolnego;

- → uczestnictwo w życiu społecznym.

W podejściu rekomendowanym przez AOTA proces terapii zajęciowej powinien być nakierowany na umożliwienie dzieciom wykonywania zajęć, które są dla nich ważne w ich środowisku. Poszczególne etapy procesu przedstawiono w tabeli 1.2.

Skierowanie dziecka na terapię zajęciową pozwala na zidentyfikowanie, ocenę i rozwiązanie problemów związanych z uczestnictwem w zajęciach.

Tabela 1.2. Etapy procesu terapii zajęciowej

Etap

Proces terapii zajęciowej

Ocena/badanie

Stworzenie profilu zajęciowego: pozwala na lepsze zrozumienie potrzeb, zainteresowań dziecka, wcześniejszych doświadczeń, problemów z wykonywaniem zajęć, a także priorytetów w zakresie różnych obszarów zajęć.

Analiza aktywności: wykonywana na podstawie obserwacji, pozwala na zidentyfikowanie etapów problematycznych podczas wykonywania zajęcia.

Ocena: pozwala ustalić słabe i mocne strony dziecka oraz środowiska, w jakim zajęcie jest wykonywane.

Interwencja

Stworzenie planu terapii: po ustaleniu wspólnie z pacjentem celu terapii terapeuta przedstawia plan nakierowany na osiągnięcie celu, bazując na informacjach uzyskanych w poprzednim etapie.

Wdrożenie planu terapii: wprowadzenie założeń ustalonego planu, które-go celem jest umożliwienie pacjentowi wykonywanie zajęcia. Na każdym etapie możliwa jest weryfikacja planu i jego modyfikacja.

Wyniki

Ocena uzyskania założonego celu: stanowi punkt wyjściowy do zakończenia współpracy lub jej kontynuowania, aby realizować nowe cele.

Źródło: opracowanie własne na podstawie Solomon, 2016.

1.5.2. Proces terapii według CAOT (Canadian Association of Occupational Therapy)

Podstawy teoretyczne kanadyjskiego modelu terapii zajęciowej CMOP (Canadian Model of Occupational Performance) zostały opisane przez Kanadyjskie Stowarzyszenie Terapeutów zajęciowych CAOT w 1997 r. Model opisuje wzajemne relacje i współzależności pomiędzy osobą, zajęciem i środowiskiem, w jakim jest ono wykonywane. Od 2007 r. model funkcjonuje w literaturze jako CMOP-E (Canadian Model of Occupational Performance and Engagement). Rozwinięto go o nowy aspekt, jakim jest zaangażowanie w zajęcie. Jest to istotne zwłaszcza w przypadku pacjentów, którzy z różnych względów nie mogą samodzielnie wykonać zajęcia, ale są w stanie się w nie zaangażować, co też może dać satysfakcję [Townsend, 2007]. W modelu kanadyjskim proces terapii zajęciowej, realizowany zgodnie z CPPF (Canadian Practice Process Framework), składa się z następujących etapów:

I. Inicjowanie kontaktu.

II. Określenie obszaru działania.

III. Ocena.

IV. Uzgadnianie celów i planu działania.

V. Realizacja planu.

VI. Nadzorowanie.

VII. Ocena wyników.

VIII. Zakończenie terapii [Bac, 2015].

Etap I. Inicjowanie kontaktu

Jest to pierwszy kontakt z pacjentem nakierowany na nawiązanie relacji terapeutycznej i na zaangażowanie pacjenta w proces terapii.

Etap II. Określenie obszaru działania

Po przeprowadzeniu wywiadu i zebraniu niezbędnych informacji ustalany jest sposób prowadzenia terapii i potencjalne obszary interwencji związane z zajęciami, które pacjent chciałby wykonywać lub usprawnić ich wykonywanie.

Etap III. Ocena

Mając określone zajęcie, w którego wykonywanie pacjent chciałby się zaangażować lub samodzielnie je wykonywać, przystępuje się do oceny możliwości pacjenta; przeprowadza się analizę aktywności.

Etap IV. Uzgadnianie celów i planu działania

Etap czwarty to wspólne ustalenie z pacjentem ostatecznego celu terapii (może to być cel krótko- i długoterminowy) oraz realnego planu nakierowanego na jego osiągnięcie.

Etap V. Realizacja planu

Realizuje się ustalony w poprzednim etapie plan terapii przy aktywnym zaangażowaniu pacjenta.

Etap VI. Nadzorowanie

W trakcie realizacji planu ważne jest nadzorowanie sposobu realizacji. Jeżeli jest to konieczne, wprowadza się niezbędną modyfikację.

Etap VII. Ocena wyników

Ocenia się stopień osiągnięcia założonego celu terapii. Można wykorzystać standaryzowane lub niestandaryzowane narzędzia oceny.

Etap VIII. Zakończenie terapii

Po osiągnięciu celu kończy się współpraca terapeuty i pacjenta.

Polecenia i pytania sprawdzające

1. 1. Wymień obszary zajęć proponowane przez AOTA.

2. 2. Dlaczego rodzina powinna być włączona w proces terapii z dzieckiem?

3. 3. Z jakich etapów składa się proces terapii zajęciowej?

Piśmiennictwo

1. 1. Bac A., Chrabota U., Aleksander-Szymanowicz P.: Terapia zajęciowa w oparciu o model kanadyjski w rehabilitacji pacjentki z reumatologicznym zapaleniem stawów. Postępy Rehabilitacji 2015; 29(4): 41–47.

2. 2. Case-Smith J., O’Brien J.C.: Occupational Therapy for Children, Mosby/Elsevier, 2010.

3. 3. Gutenbrunner C., Ward A.B., Chamberlain M.A.: Biała księga Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji w Europie. Polskie Towarzystwo Rehabilitacji, Łódź 2014.

4. 4. Hitch D., Pepin G., Stagnitti K.: In the footsteps of Wilcocs, Part two: The independent nature of doing, being, becoming and belonging. Occupational Therapy in Health Care, Early on line 2014; 1–17.

5. 5. Janus E.: Terapia zajęciowa – podstawowe pojęcia. [w:] A. Bac (red.): Terapia zajęciowa. PZWL, Warszawa 2016.

6. 6. Ryan R.M., Deci E.L.: Toward a social psychology of assimilation: Self-determination theory in cognitive development and education. In B.W. Sokol, F.M.E. Grouzet, U. Muller (red.), Self-regulation and autonomy: Social and developmental dimensions of human conduct. Cambridge, England: Cambridge University Press 2013; 191–207.

7. 7. Sikorska I.: Różnorodność kontekstów społecznego rozwoju dziecka. Psychologia rozwojowa 2005; 10(1): 31–34.

8. 8. The Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process, 3rd edition 2014. American Journal of Occupational Therapy, September 2017; 68: 1–48.

9. 9. Townsend E., Polatajko H.: Enabling occupation II: Advancing an occupational therapy vision for health, well-being, & justice through occupation. Ottawa: CAOT Publishers 2007.

10. 10. Wilcock A.: An occupational perspective of health (2nd ed). Thorofare, NJ: SLACK Incorporated 2007.

11. 11. Wilcock A.: Reflections on doing, being and becoming. Canadian Journal of Occupational Therapy 1998; 65: 248–256.