© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Wydawca

Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący

Monika Gołaszewska

Redaktor

Wojciech Szczepański

Producent

Anna Bączkowska

Recenzent

Katarzyna Konior / bluemango.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego

Anna Jakubowska / Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5771-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

AUTORZY

Publikacja afiliowana przy Katedrze i Klinice Dermatologii Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski

Dr hab. n. med. Wojciech Baran, prof. nadzw.

* * *

Dr hab. n. med. Aleksandra Batycka-Baran

Dr hab. n. med. Rafał Białynicki-Birula

Dr n. med. Iwona Chlebicka

Dr hab. n. med. Maria Cisło

Dr hab. n. med. Anita Hryncewicz-Gwóźdź

Dr hab. n. med. Alina Jankowska-Konsur

Lek. Agata Kozłowska

Dr n. med. Justyna Kwapisz

Prof. dr hab. n. med. Joanna Maj

Dr hab. n. med. Łukasz Matusiak

Dr n. med. Piotr Nockowski

Dr n. med. Danuta Nowicka

Lek. Małgorzata Ponikowska

Lek. Radomir Reszke

Prof. dr hab. n. med. Janina Ruczkowska

Dr n. med. Joanna Salomon

Dr n. med. Małgorzata Tupikowska-Marzec

Dr n. med. Kalina Welz-Kubiak

Lek. Katarzyna Włodarek

Dr n. med. Marta Wojciechowska-Zdrojowy

Dr n. med. Karolina Wójcicka

Lek. Magdalena Żychowska

Katedra i Klinika Psychiatrii; Zakład Psychiatrii Konsultacyjnej i Badań Neurobiologicznych

Dr hab. n. med. Przemysław Pacan

SPIS TREŚCI

Przedmowa
Jacek Szepietowski, Wojciech Baran

Wykaz skrótów

Rozdział 1. ZASADY LECZENIA MIEJSCOWEGO
Maria Cisło, Agata Kozłowska, Piotr Nockowski
1.1. Zasady ogólne
1.1.1. Uwalnianie • 1.1.2. Adsorpcja • 1.1.3. Absorpcja • 1.1.4. Resorpcja

1.2. Podłoża
1.2.1. Podłoża jednofazowe • 1.2.2. Podłoża dwufazowe • 1.2.3. Podłoża trójfazowe

1.3. Wybrane grupy leków stosowanych miejscowo
1.3.1. Steroidy • 1.3.2. Inhibitory kalcyneuryny • 1.3.3. Antybiotyki i chemioterapeutyki • 1.3.4. Preparaty przeciwgrzybicze • 1.3.5. Preparaty przeciwpasożytnicze • 1.3.6. Retinoidy • 1.3.7. Pochodne witaminy D3 • 1.3.8. Leki i substancje stosowane w chorobach wirusowych

Rozdział 2. ZASADY LECZENIA OGÓLNEGO
Jacek Szepietowski, Rafał Białynicki-Birula
2.1. Steroidy
2.1.1. Mechanizm działania • 2.1.2. Wskazania • 2.1.3. Dawkowanie • 2.1.4. Działania niepożądane

2.2. Leki immunosupresyjne
2.2.1. Mechanizm działania • 2.2.2. Wskazania • 2.2.3. Dawkowanie • 2.2.4. Działania niepożądane

2.3. Retinoidy
2.3.1. Mechanizm działania • 2.3.2. Wskazania • 2.3.3. Dawkowanie • 2.3.4. Działania niepożądane

2.4. Sulfony
2.4.1. Mechanizm działania • 2.4.2. Wskazania • 2.4.3. Dawkowanie • 2.4.4. Działania niepożądane

2.5. Antybiotyki
2.5.1. Mechanizm działania • 2.5.2. Wskazania • 2.5.3. Dawkowanie • 2.5.4. Działania niepożądane

2.6. Leki przeciwgrzybicze
2.6.1. Mechanizm działania • 2.6.2. Wskazania • 2.6.3. Dawkowanie • 2.6.4. Działania niepożądane

2.7. Leki przeciwhistaminowe
2.7.1. Mechanizm działania • 2.7.2. Wskazania • 2.7.3. Dawkowanie • 2.7.4. Działania niepożądane

2.8. Leki biologiczne

Rozdział 3. NIEFARMAKOLOGICZNE METODY LECZENIA
Iwona Chlebicka
3.1. Leczenie chirurgiczne
3.1.1. Antyseptyka • 3.1.2. Znieczulenie • 3.1.3. Wycięcie klasyczne (elipsoidalne) • 3.1.4. Chirurgia mikrograficzna metodą Mohsa • 3.1.5. Wycięcie styczne

3.2. Łyżeczkowanie

3.3. Dermabrazja

3.4. Elektrokoagulacja

3.5. Laseroterapia

3.6. Leczenie zimnem

3.7. Terapia fotodynamiczna

3.8. Radioterapia

3.9. Fototerapia i fotochemioterapia
3.9.1. Fototerapia UVB (280–320 nm) • 3.9.2. Fototerapia UVA (320–400 nm) • 3.9.3. Fotochemioterapia (PUVA) • 3.9.4. Fotofereza pozaustrojowa

Rozdział 4. CHOROBY BAKTERYJNE
Kalina Welz-Kubiak, Jacek Szepietowski
4.1. Zakażenia gronkowcowe
4.1.1. Gronkowcowy zespół oparzonej skóry (choroba Rittera) • 4.1.2. Zapalenie mieszków włosowych • 4.1.3. Czyrak, czyraczność

4.2. Zakażenia mieszane
4.2.1. Liszajec zakaźny

4.3. Zakażenia paciorkowcowe
4.3.1. Róża

4.4. Zakażenia prątkami
4.4.1. Gruźlica skóry

4.5. Zakażenia krętkami
4.5.1. Borelioza

4.6. Maczugowce
4.6.1. Łupież rumieniowy • 4.6.2. Trichomycosis axillaris • 4.6.3. Rogowiec pobrużdżony (keratoliza dziobata)

4.7. Inne bakterie gram-dodatnie
4.7.1. Promienica

Rozdział 5. ZAKAŻENIA GRZYBICZE POWIERZCHOWNE
Anita Hryncewicz-Gwóźdź
5.1. Dermatofitozy
5.1.1. Grzybica stóp i paznokci stóp, grzybica rąk i paznokci rąk • 5.1.2. Grzybica skóry gładkiej, grzybica twarzy i grzybica pachwin • 5.1.3. Grzybica owłosionej skóry głowy

5.2. Kandydozy (drożdżyce)
5.2.1. Kandydoza jamy ustnej • 5.2.2. Kandydoza sromu i pochwy • 5.2.3. Kandydoza żołędzi i napletka • 5.2.4. Wyprzenie drożdżakowe • 5.2.5. Kandydoza pieluszkowa u niemowląt • 5.2.6. Kandydoza wałów i płytek paznokciowych • 5.2.7. Łupież pstry

5.3. Zakażenia wywołane przez grzyby dimorficzne
5.3.1. Sporotrychoza

Rozdział 6. CHOROBY WIRUSOWE
Marta Wojciechowska-Zdrojowy
6.1.1. Opryszczka pospolita • 6.1.2. Półpasiec • 6.1.3. Kłykciny kończyste • 6.1.4. Brodawki zwykłe • 6.1.5. Brodawki stóp • 6.1.6. Brodawki płaskie • 6.1.7. Mięczak zakaźny • 6.1.8. Grudkowatość bowenoidalna

Rozdział 7. CHOROBY PASOŻYTNICZE
Joanna Salomon
7.1.1. Wszawica głowowa, łonowa i odzieżowa • 7.1.2. Świerzb • 7.1.3. Larwa wędrująca

Rozdział 8. POKRZYWKA I WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Joanna Salomon
8.1.1. Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy • 8.1.2. Wstrząs anafilaktyczny

Rozdział 9. CHOROBY WYPRYSKOWE
Wojciech Baran
9.1.1. Atopowe zapalenie skóry • 9.1.2. Łupież biały • 9.1.3. Pieluszkowe zapalenie skóry • 9.1.4. Kontaktowe zapalenie skóry

Rozdział 10. CHOROBY RUMIENIOWE
Joanna Maj, Malgorzata Tupikowska-Marzec
10.1.1. Rumień wielopostaciowy • 10.1.2. Zespół Stevensa-Johnsona i toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella) • 10.1.3. Rumień trwały – utrwalone reakcje polekowe • 10.1.4. Rumień guzowaty • 10.1.5. Ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa (zespół Sweeta) • 10.1.6. Rumień obrączkowaty odśrodkowy • 10.1.7. Rumień nekrolityczny wędrujący • 10.1.8. Rumień wyniosły i długotrwały • 10.1.9. Rumień wędrujący

Rozdział 11. FOTODERMATOZY
Piotr Nockowski, Agata Kozłowska
11.1.1. Oparzenie słoneczne • 11.1.2. Elastoza posłoneczna • 11.1.3. Pokrzywka świetlna • 11.1.4. Wielopostaciowe osutki świetlne • 11.1.5. Opryszczka ospówkowata • 11.1.6. Świerzbiączka letnia • 11.1.7. Trądzik letni • 11.1.8. Fototoksyczne zapalenie skóry • 11.1.9. Berloque dermatitis • 11.1.10. Fitofotodermatoza • 11.1.11. Fotoalergiczne zapalenie skóry • 11.1.12. Przewlekłe posłoneczne zapalenie skóry

Rozdział 12. ŚWIĄD
Katarzyna Włodarek, Jacek Szepietowski

Rozdział 13. CHOROBY GRUDKOWO-ZŁUSZCZAJĄCE
Alina Jankowska-Konsur
13.1.1. Liszaj płaski • 13.1.2. Przyłuszczyca • 13.1.3. Łupież czerwony mieszkowy • 13.1.4. Łupież różowy Giberta • 13.1.5. Zespół Gianottiego-Crostiego • 13.1.6. Liszaj lśniący • 13.1.7. Liszaj przewlekły • 13.1.8. Liszaj pasmowaty

Rozdział 14. ŁUSZCZYCA
Aleksandra Batycka-Baran, Piotr Nockowski, Wojciech Baran

Rozdział 15. CHOROBY PĘCHERZOWE
Rafał Białynicki-Birula, Radomir Reszke
15.1. Pęcherzyce
15.1.1. Pęcherzyca zwykła • 15.1.2. Pęcherzyca bujająca • 15.1.3. Pęcherzyca liściasta – rumieniowata i łojotokowa • 15.1.4. Pęcherzyca opryszczkowata • 15.1.5. Pęcherzyce IgA • 15.1.6. Pęcherzyca paraneoplastyczna

15.2. Inne choroby pęcherzowe
15.2.1. Pemfigoid pęcherzowy • 15.2.2. Pemfigoid bliznowaciejący, pemfigoid bliznowaciejący błon śluzowych • 15.2.3. Pemfigoid ciężarnych • 15.2.4. Nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka • 15.2.5. Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa) • 15.2.6. Linijna IgA pęcherzowa dermatoza

Rozdział 16. AUTOIMMUNOLOGICZNE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ
Rafał Białynicki-Birula, Radomir Reszke
16.1.1. Twardzina ograniczona • 16.1.2. Twardzina układowa • 16.1.3. Toczeń rumieniowaty układowy • 16.1.4. Skórny toczeń rumieniowaty • 16.1.5. Toczeń rumieniowaty polekowy • 16.1.6. Toczeń rumieniowaty noworodkowy • 16.1.7. Zespół antyfosfolipidowy • 16.1.8. Zapalenie skórno-mięśniowe • 16.1.9. Zespół antysyntetazowy • 16.1.10. Mieszana choroba tkanki łącznej • 16.1.11. Liszaj twardzinowy

Rozdział 17. CHOROBY NACZYNIOWE
Magdalena Żychowska, Wojciech Baran
17.1. Czynnościowe zaburzenia naczyniowe
17.1.1. Siność siatkowata (siateczkowate rozszerzenie naczyń, skóra marmurkowata) • 17.1.2. Czerwienica bolesna kończyn • 17.1.3. Choroba i zespół Raynauda

17.2. Zapalenia naczyń
17.2.1. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic • 17.2.2. Guzkowe zapalenie tętnic • 17.2.3. Choroba Kawasakiego • 17.2.4. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ziarniniakowatość Wegenera) • 17.2.5. Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Churga-Strauss) • 17.2.6. Mikroskopowe zapalenie naczyń • 17.2.7. Zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią • 17.2.8. Zapalenie naczyń związane z IgA (choroba Schönleina-Henocha) • 17.2.9. Pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią • 17.2.10. Choroba Behçeta • 17.2.11. Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry

17.3. Choroby żył
17.3.1. Owrzodzenia żylne podudzi

17.4. Inne choroby naczyniowe
17.4.1. Livedo waskulopatia • 17.4.2. Barwnikowe dermatozy plamicze • 17.4.3. Piodermia zgorzelinowa

Rozdział 18. CHOROBY ZIARNINIAKOWE I MASTOCYTOZY
Marta Wojciechowska-Zdrojowy
18.1.1. Sarkoidoza • 18.1.2. Ziarniniak obrączkowaty • 18.1.3. Obrączkowaty elastolityczny ziarniniak olbrzymiokomórkowy • 18.1.4. Zespół Melkerssona-Rosenthala • 18.1.5. Obumieranie tłuszczowate • 18.1.6. Mastocytoza

Rozdział 19. GENODERMATOZY
Joanna Maj, Małgorzata Ponikowska
19.1.1. Rybia łuska zwykła • 19.1.2. Rybia łuska związana z płcią • 19.1.3. Rybia łuska wrodzona • 19.1.4. Rybia łuska jeżasta (wrodzona erytrodermia rybiołuskowata pęcherzowa) • 19.1.5. Rogowiec dłoni i stóp • 19.1.6. Rogowacenie mieszkowe • 19.1.7. Choroba Dariera • 19.1.8. Nerwiakowłókniakowatość • 19.1.9. Stwardnienie guzowate • 19.1.10. Skóra pergaminowata i barwnikowa • 19.1.11. Choroba Haileya-Haileya • 19.1.12. Wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka • 19.1.13. Postać zwykła pęcherzowego oddzielania się naskórka – odmiana uogólniona • 19.1.14. Postać graniczna pęcherzowego oddzielania się naskórka – odmiana nie-Herlitz i Herlitz • 19.1.15. Ciężka dystroficzna postać pęcherzowego oddzielania się naskórka

Rozdział 20. ZNAMIONA I NOWOTWORY ŁAGODNE
Karolina Wójcicka, Łukasz Matusiak
20.1. Znamiona
20.1.1. Znamiona barwnikowe nabyte • 20.1.2. Znamiona barwnikowe wrodzone • 20.1.3. Znamię Spitz • 20.1.4. Znamię Suttona • 20.1.5. Znamię błękitne • 20.1.6. Znamię dysplastyczne oraz zespół znamion dysplastycznych • 20.1.7. Znamię naskórkowe • 20.1.8. Znamię łojowe

20.2. Nowotwory łagodne
20.2.1. Anomalie naczyniowe • 20.2.2. Brodawka łojotokowa • 20.2.3. Włókniak • 20.2.4. Bliznowiec i blizny przerostowe • 20.2.5. Tłuszczak

Rozdział 21. STANY PRZEDNOWOTWOROWE, RZEKOMONOWOTWOROWE I RAKI IN SITU
Karolina Wójcicka
21.1. Stany przednowotworowe
21.1.1. Rogowacenie słoneczne • 21.1.2. Róg skórny • 21.1.3. Rogowacenie białe • 21.1.4. Porentgenowskie późne uszkodzenie skóry

21.2. Stany rzekomonowotworowe
21.2.1. Rogowiak kolczystokomórkowy

21.3. Raki in situ
21.3.1. Choroba Bowena • 21.3.2. Erytroplazja Queyrata

Rozdział 22. NOWOTWORY ZŁOŚLIWE SKÓRY
Karolina Wójcicka, Łukasz Matusiak
22.1. Profilaktyka nowotworów złośliwych skóry

22.2. Metody leczenia nowotworów złośliwych skóry
22.2.1. Metody leczenia miejscowego • 22.2.2. Metody leczenia ogólnego

22.3. Nowotwory złośliwe pochodzenia naskórkowego
22.3.1. Rak podstawnokomórkowy • 22.3.2. Rak kolczystokomórkowy • 22.3.3. Czerniak

Rozdział 23. CHŁONIAKI PIERWOTNIE SKÓRNE
Alina Jankowska-Konsur, Joanna Maj
23.1. Pierwotnie skórne chłoniaki T-komórkowe
23.1.1. Ziarniniak grzybiasty • 23.1.2. Zespół Sézary'ego • 23.1.3. Pierwotnie skórny chłoniak anaplastyczny z dużych komórek CD30+ • 23.1.4. Lymphomatoid papulosis • 23.1.5. Chłoniak z komórek T typu zapalenia tkanki podskórnej • 23.1.6. Pierwotnie skórny chłoniak z małych/średnich komórek T CD4+ • 23.1.7. Pierwotnie skórny chłoniak z komórek TΓΔ • 23.1.8. Pierwotnie skórny agresywny chłoniak epidermotropowy z cytotoksycznych komórek T CD8+ • 23.1.9. Pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego • 23.1.10. Pierwotnie skórny chłoniak akralny CD8+

23.2. Pierwotnie skórne chłoniaki B-komórkowe
23.2.1. Pierwotnie skórny chłoniak z ośrodków rozmnażania • 23.2.2. Pierwotnie skórny chłoniak strefy brzeżnej • 23.2.3. Pierwotny skórny chłoniak rozlany z dużych komórek B typu kończynowego

Rozdział 24. CHOROBY GRUCZOŁÓW POTOWYCH I ZWIĄZANE Z NADMIERNYM POCENIEM
Danuta Nowicka
24.1. Choroby gruczołów ekrynowych
24.1.1. Uogólnione pocenie nadmierne • 24.1.2. Zlokalizowane pocenie nadmierne • 24.1.3. Pocenie zmniejszone • 24.1.4. Poty złowonne • 24.1.5. Potówki • 24.1.6. Ziarnistość czerwona nosa

24.2. Choroby gruczołów potowych apokrynowych
24.2.1. Choroba Foxa-Fordyce'a (potówki apokrynowe) • 24.2.2. Poty barwne • 24.3. Potnica

Rozdział 25. CHOROBY GRUCZOŁÓW ŁOJOWYCH
Danuta Nowicka
25.1.1. Łupież łojotokowy • 25.1.2. Trądzik zwykły (pospolity) • 25.1.3. Zapalenie łojotokowe skóry • 25.1.4. Trądzik różowaty

Rozdział 26. HIDRADENITIS SUPPURATIVA
Łukasz Matusiak, Małgorzata Ponikowska

Rozdział 27. ŁYSIENIE
Anita Hryncewicz-Gwóźdź
27.1.1. Łysienie androgenowe mężczyzn i łysienie kobiet • 27.1.2. Łysienie telogenowe • 27.1.3. Łysienie plackowate • 27.1.4. Liszaj płaski mieszkowy • 27.1.5. Dissecting cellulitis of the scalp • 27.1.6. Wyłysiające zapalenie mieszków włosowych

Rozdział 28. ZABURZENIA BARWNIKOWE
Kalina Welz-Kubiak, Jacek Szepietowski
28.1.1. Bielactwo nabyte • 28.1.2. Ostuda

Rozdział 29. PORFIRIE
Rafał Białynicki-Birula, Justyna Kwapisz
29.1.1. Porfiria skórna późna

Rozdział 30. PSYCHODERMATOZY
Przemysław Pacan, Jacek Szepietowski
30.1.1. Dysmorficzne zaburzenie ciała (dysmorfofobia) • 30.1.2. Trichotillomania • 30.1.3. Obłęd pasożytniczy • 30.1.4. Dermatoza wywołana • 30.1.5. Zadrapania obsesyjno-kompulsywne (zadrapania neurotyczne) • 30.1.6. Trądzik z samouszkodzenia (trądzik z wydrapania)

Rozdział 31. CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ
Aleksandra Batycka-Baran, Janina Ruczkowska
31.1.1. Kiła • 31.1.2. Rzeżączka • 31.1.3. Rzęsistkowica • 31.1.4. Wrzód miękki • 31.1.5. Ziarnica weneryczna pachwin • 31.1.6. Chlamydiowe zakażenie dróg moczowych i spojówek • 31.1.7. Zakażenie cewki moczowej wywołane przez mykoplazmy • 31.1.8. Opryszczka narządów płciowych

Leki miejscowe stosowane w leczeniu łuszczycy zwykłej

O Autorach

Przypisy

PRZEDMOWA

Z wielką radością oddajemy do rąk Czytelników książkę „Terapia w dermatologii”. Dynamiczny rozwój nauk medycznych, w tym dermatologii i wenerologii, wprowadzenie w ostatnim okresie nowym leków do lecznictwa dermatologicznego oraz pojawienie się licznych europejskich i krajowych wytycznych terapeutycznych szeregu dermatoz stanowiło dla nas istotny impuls do pracy nad książką. Należy zaznaczyć, że obecna pozycja wydawnicza jest niejako kontynuacją długoletniego zainteresowania lecznictwem dermatologicznym jednego z redaktorów (JSz), co przejawiło się wydaniem uprzednio przez PZWL podręcznika „Leczenie chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową”. Pierwsze wydanie ww. książki ukazało się w 2002 roku, a drugie, uaktualnione i rozszerzone, wspólnie redagowane z ówczesnym doktorem nauk medycznych Adamem Reichem (obecnie profesorem i kierownikiem Katedry i Zakładu Dermatologii Uniwersytetu Medycznego w Rzeszowie), w 2008 roku. Minęło więc ponad 10 lat, co jest przepaścią, jeżeli chodzi o nowoczesne podejście do leczenia. Obecna pozycja wydawnicza jest dziełem odrębnym, w zdecydowanej większości napisanym od nowa. W pewnym sensie bazuje jednak na poprzednich tekstach, dlatego pozwalamy sobie na wyrażenie szczególnego podziękowania dla wszystkich osób, które aktywnie przyczyniły się do tworzenia poprzedniego podręcznika.

Książka „Terapia w dermatologii” jest owocem pracy praktycznie całego zespołu Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii UM we Wrocławiu. Liczne grono samodzielnych pracowników nauki, doświadczeni adiunkci wraz z młodszymi kolegami podjęli się zebrania i przedstawienia najnowszych danych dotyczących standardów postępowania terapeutycznego w dermatologii i wenerologii. Pragniemy wyrazić szczere podziękowanie za ich zaangażowanie i trud w tym niełatwym zadaniu. Staraliśmy się przygotować książkę praktyczną, będącą niejako przewodnikiem po terapii dermatologicznej. Dlatego też w znamienny sposób, jedynie do informacji niezbędnych, ograniczyliśmy tekst odnoszący się do zagadnień epidemiologii, patogenezy, diagnostyki czy obrazu klinicznego schorzeń. Dane te z pewnością łatwo odnajdziecie Państwo w licznych ogólnych podręcznikach dermatologii.

Obecna pozycja wydawnicza adresowana jest do lekarzy praktyków, którzy w codziennej swojej pracy klinicznej spotykają się z problematyką chorób skóry i chorób przenoszonych drogą płciową. W naturalny sposób jej odbiorcami powinni być lekarze dermatolodzy oraz koleżanki i koledzy w trakcie specjalizacji z dermatologii i wenerologii. Żywimy nadzieję, że książka znajdzie uznanie również wśród lekarzy pierwszego kontaktu, jak i będzie wykorzystywana w szkoleniu przeddyplomowym. Naszym marzeniem jest, aby podręcznik ten był przydany i żeby odnalazł swoje miejsce na biurku czy półce regału w każdym gabinecie lekarskim. Zdajemy sobie sprawę, że zawsze można daną rzecz zrobić lepiej, zgrabniej przedstawić, bardziej szczegółowo opisać. Jesteśmy otwarci na Państwa komentarze i uwagi, które z pewnością uwzględnimy przy przyszłych pracach redakcyjnych.

Książka „Terapia w dermatologii” nie powstałaby bez wsparcia i zaangażowania licznego zespołu PZWL Wydawnictwa Lekarskiego. Szczególne nasze podziękowania kierujemy do Pani Redaktor Stelli Nowośnickiej-Pawlitko za życzliwość, cierpliwość, wyrozumiałość i przede wszystkim za wysoki profesjonalizm pracy redakcyjnej. Dla nas była to nie tylko przyjemność pracy z Panią Redaktor, ale i zaszczyt.

Życzymy Państwu miłej lektury!

prof. dr hab. n. med. Jacek Szepietowski

dr hab. n. med. Wojciech Baran, prof. nadzw.

WYKAZ SKRÓTÓW

2-CdA – 2-chloro-2'-deoxyadenosine; 2-chlorodeoksyadenozyna

5-FdUMP – 5-fluoro-2'-deoxyuridine 5'-monophosphate; monofosforan 5-fluorodeoksyurydyny

ABI – ankle-brachial index; wskaźnik kostka-ramię

ACA – anticentromere antibody; przeciwciało przeciwcentromerowe

ACEI – angiotensin-converting-enzyme inhibitors; inhibitory konwertazy angiotensyny

ACLE – acute cutaneous lupus erythematosus; ostry skórny toczeń rumieniowaty

AIDS – acquired immune deficiency syndrome; zespół nabytego niedoboru odporności

AK – actinic keratosis; rogowacenie słoneczne

ALA – aminolevulinic acid; kwas aminolewulinowy

ALM – acral lentiginous melanoma; czerniak podpaznokciowo-podeszwowy (akralny)

ALT – alanine transaminase; aminotransferaza alaninowa

AMP – adenosine monophosphate; adenozynomonofosforan

ANA – antinuclear antibody; przeciwciało przeciwjądrowe

ANCA – anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów

aPL – antiphospholipid antibodies; przeciwciała przeciwfosfolipidowe

APS – antiphospholipid syndrome; zespół antyfosfolipidowy

ARB – angiotensin II receptor blockers; blokery receptora angiotensyny II

ASA – acetylsalicylic acid; kwas acetylosalicylowy

ASM – aggresive systemic mastocytosis; agresywna układowa mastocytoza

ASS – antisynthetase syndrome; zespół antysyntetazowy

AST – aspartate transaminase; aminotransferaza asparaginianowa

AZS – atopowe zapalenie skóry

BB-UVB – broadband UVB; szerokopasmowe UVB

BCC – basal cell carcinoma; rak podstawnokomórkowy

BCG – Bacillus Calmette-Guérin; szczepionka przeciwko gruźlicy (nazwa od nazwisk Alberta Calmette'a i Camille'a Guérina, którzy ją opracowali)

bFGF – basic fibroblast growth factor; podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów

c-ALCL – cutaneous anaplastic large cell lymphoma; chłoniak anaplastyczny z dużych komórek

CCLE – chronic cutaneous lupus erythematosus; przewlekły skórny toczeń rumieniowaty

CHLE – chillbrain lupus erythematosus; toczeń odmrozinowy

CM – cutaneous mastocytosis; mastocytoza skórna

CMV – cytomegalovirus; wirus cytomegalii

COX – cyclooxygenase; cyklooksygenaza

CRABP – cellular retinoic acid-binding protein; wewnątrzkomórkowe białko łączące kwas retinowy

CRBP – cellular retinol-binding protein; wewnątrzkomórkowe białko wiążące retinol

CRP – C-reactive protein; białko C-reaktywne

CSMTCL – cutaneous CD4-positive small/medium T-cell lymphoma; skórny chłoniak z małych/średnich komórek T CD4+

CTCL – primary cutaneous T-cell lymphomas; pierwotnie skórne chłoniaki T-komórkowe

CTLA – cytotoxic T cell antigen; antygen limfocytów T cytotoksycznych

CVI – chronic venous insufficiency; przewlekła niewydolność żylna

DCF – 2'-deoxyformycin; 2'-deoksykoformycyna

DCM – diffuse cutaneous mastocytosis; uogólniona skórna mastocytoza

DCP – diphenylcyclopropenone; dufenylocyklopropenon

DCS – dissecting cellulitis of the scalp; rozwarstwiające zapalanie mieszków włosowych

DFSP – dermatofibrosarcoma protuberans; guzowaty włókniakomięsak skóry

DHEAS – dehydroepiandrosterone; dehydroepiandrosteron

DHT – dihydrotestosterone; dihydrotestosteron

DIC – disseminated intravascular coagulation; zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

DI-LE – drug-induced lupus erythematosus; toczeń rumieniowaty polekowy

DLBCL – diffuse large B-cell lymphoma; chłoniak rozlany z dużych komórek B

DLCO – diffusing capacity of lung for carbon monoxide; pojemność dyfuzyjna płuc

DLE – discoid lupus erythematosus; krążkowy toczeń rumieniowaty

DM – dermatomyositis; zapalenie skórno-mięśniowe

DMARD – disease-modyfing antirheumatic drug; lek modyfikujący przebieg choroby reumatycznej

DNA – deoxyribonucleic acid; kwas deoksyrybonukleinowy

dsDNA – double-stranded deoxyribonucleic acid; dwuniciowy kwas deoksyrybonukleinowy

dSSc – diffuse systemic scleroderma; rozsiana twardzina układowa

DTP – diphtheria-tetanus-pertussis; szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

EBM – evidence based medicine; medycyna oparta na faktach

EBV – Epstein-Barr virus; wirus Epsteina-Barr

ECM – extracellular matrix protein; białko macierzy pozakomórkowej

ECP – extracorporeal photopheresis, fotofereza pozaustrojowa

EGFR – epidermal growth factor receptor; receptor naskórkowego czynnika wzrostu

ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay, test immunoenzymosorbcyjny

ENKTCL – extranodal NK/T-cell lymphoma nasal type; pozawęzłowy chłoniak z komórek NK/T typu nosowego

FAMMM – familial atypical multiple mole melanoma, zespół rodzinnego występowania czerniaka związanego z licznymi znamionami

FKBP – FK-binding protein; białko wiążące FK506 (takrolimus)

FPDL – flashlamp-pumped pulsem dye laser; pulsacyjny laser barwnikowy

FUTP – fluorouridine triphosphate; trifosforan fluorouracylu

GABA – gamma-aminobutyric acid; kwas g-aminomasłowy

G-CSF – granulocyte colony-stimulating factor; czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów

GFR – glomerular filtration rate; współczynnik przesączania kłębuszkowego

GKS – glikokortykosteroidy

GM-CSF – granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów

GVL – graft versus lymphoma; przeszczep przeciw chłoniakowi

HCV – hepatitis C virus; wirus zapalenia wątroby typu C

HDL – high density lipoprotein; lipoproteina wysokiej gęstości

HHV – human herpesvirus; ludzki herpeswirus

HIV – human immunodeficiency virus; ludzki wirus niedoboru odporności

HLA – human leukocyte antigen; ludzki antygen leukocytarny

HPS – hemophagocytic syndrome; zespół hemofagocytarny

HPV – human papilloma virus; wirus brodawczaka ludzkiego

HRCT – high-resolution computer tomography; tomografia komputerowa o dużej rozdzielczości

HS – hidradenitis suppurativa; ropne zapalenie apokrynowych gruczołów potowych (trądzik odwrócony)

HSCT – hematopoietic stem cell transplantation; transplantacja komórek krwiotwórczych szpiku kostnego

HSV – herpes simplex virus; wirus opryszczki pospolitej (zwykłej)

ICAM – intercellular adhesion molecule; cząsteczka adhezji międzykomórkowej

ICLE – intermittent lupus erythematosus; toczeń rumienowaty przerywany

IDEC – inflamatory dendritic epiderma cells; zapalne komórki dendrytyczne naskórka

IFN – interferone; interferon

IL – interleukin; interleukina

INR – international normalized ratio; międzynarodowy współczynnik znormalizowany

ISM – indolent systemic mastocytosis; mastocytoza układowa o łagodnym przebiegu

IVIG – intravenous immunoglobulin; immunoglobuliny podawane dożylnie

LDL – low-density lipoprotein; lipoproteina niskiej gęstości

LEP – lupus erythematosus panniculitis; toczeń rumieniowaty głęboki

LET – lupus erythematosus tumidus; toczeń rumieniowaty obrzękowy

LGV – lymphogranuloma venereum; ziarnica weneryczna pachwin

LMM – lentigo malignant melanoma; czerniak rozwijający się z plamy soczewicowatej

LS – lichen sclerosus; liszaj twardzinowy

lSSc – limited systemic scleroderma; ograniczona twardzina układowa

ŁZM – łuszczycowe zapalenie stawów

MAA – myositis-associated autoantibodies; autoprzeciwciała związane z zapaleniem mięśni

MAL – methyl aminolevulinate; aminolewulinian metylu

MCL – mast cell leukemia; białaczka mastocytarna

MCS – mast cell sarcoma; mięsak mastocytarny

MCTD – mixed connective tissue disease; mieszana choroba tkanki łącznej

MCV – molluscum contagiosum virus; wirus mięczaka zakaźnego

MED – minimal erythema dose; minimalna dawka rumieniowa

MF – mycosis fungoides; ziarniniak grzybiasty

mGKS – miejscowe glikokortykosteroidy

MHC – major histocompatibility complex; główny układ zgodności tkankowej

MPCM – maculopapular cutaneous mastocytosis; postać plamisto-grudkowa mastocytozy

MPD – minimal phototoxic dose; minimalna dawka fototoksyczna

MPO-ANCA – anti-neutrophil myeloperoxidase cytoplasmic antibodies; przeciwciała przeciwko mieloperoksydazie neutorfilowej

MRSA – methicyllin-resistant Staphylococcus aureus; gronkowiec złocisty oporny na metycylinę

MSA – myositis-specific autoantibodies; autoprzeciwciała swoiste dla zapalenia mięśni

MUD – minimal urticaria dose; minimalna dawka wywołująca zmiany pokrzywkowe

NAAT – nucleic acid amplification test; metoda amplifikacji kwasów nukleinowych

NB-UVB – narrowband UVB; wąskie pasmo UVB

NF – neurofibromatosis, nerwiakowłókniakowatość

NGF – nerve growth factor; czynnik wzrostu nerwów

NGU – non-gonococcal urethritis; nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

NK1R – neurokinin 1 receptor; receptor neurokininy 1

NLE – neonatal lupus erythematosus; toczeń rumieniowaty noworodkowy

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NMF – natural moisturizing factors; naturalne czynniki nawilżające

NMM – nodular malignant melanoma; czerniak guzkowy

NMSC – nonmelanoma skin cancer; nieczerniakowy rak skóry

NPWT – negative pressure wound therapy; terapia podciśnieniowa ran

O/W – olej w wodzie

PAMS – paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome; paraneoplastyczny zespół wielonarządowy

PAS – periodic acid-Schiff reagent; kwas nadjodowy – odczynnik Schiffa

PCBCL – primary cutaneous B-cell lymphomas; pierwotnie skórne chłoniaki B-komórkowe

PCFCL – primary cutaneous follicle centre lymphoma; pierwotnie skórny chłoniak z ośrodków rozmnażania

PCGD-TCL – primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma; pierwotnie skórny chłoniak z komórek TΓΔ

PCL – primary cutaneous lymphomas; pierwotne chłoniaki skóry

PCMZL – primary cutaneous marginal zone lymphoma; pierwotnie skórny chłoniak strefy brzeżnej

PCR – polymerase chain reaction; reakcja łańcuchowa polimerazy

PCT – porphyria cutanea tarda; porfiria skórna późna

PD – programmed death receptor; receptor programowanej śmierci

PDE – phosphodiesterase; fosfodiesteraza

PDGF – platelet-derived growth factor; płytkopochodny czynnik wzrostu

PDT – photodynamic therapy; terapia fotodynamiczna

PLE – polymorphous light eruption; wielopostaciowe osutki świetlne

PLEVA – pityriasis lichenoides et varioliformis acuta; łupież liszajowaty ospopodobny ostry

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

PP – protoporphyrin; protoporfiryna

PTD – Polskie Towarzystwo Dermatologiczne

PUP – przerywany ucisk pneumatyczny

PUVA – psoralen + UVA

RAR – retinoid acid receptor; receptor dla kwasu retinowego

RBP – retinoid-binding protein; białko wiążące retinoidy

RNA – ribonucleic acid; kwas rybonukleinowy

RXR – retinoid X recetor; receptor retinoidowy X

SADBE – squaric acid dibutyl ester; ester dibutylowy kwasu kwadratowego

SCC – squamous cell carcinoma; rak kolczystokomórkowy

SCLE – subacute cutaneous lupus erythematosus; podostry skórny toczeń rumieniowaty

SJS – Stevens-Johnson syndrome; zespół Stevensa-Johnsona

SLE – systemic lupus erythematosus; toczeń rumieniowaty układowy

SM – systemic mastocytosis; mastocytoza układowa

SM-AHN – systemic mastocytosis with an associated hematologic neoplasm; mastocytoza układowa z towarzyszącą hematologiczną chorobą nowotworową

snRNP – small nuclear ribonucleoproteins; małe jądrowe nukleoproteiny

SPF – sun protection factor; współczynnik ochrony przeciwsłonecznej

SPTCL – subcutaneous panniculitis like T-cell lymphoma; chłoniak z komórek t typu zapalenia tkanki podskórnej

SSc – systemic scleroderma; twardzina układowa

SSM – smoldering systemic mastocytosis; mastocytoza układowa o podstępnym przebiegu

SSM – superficial spreading melanoma; czerniak szerzący się powierzchownie

SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors; selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

SSSS – staphylococal scaled skin syndrome; gronkowcowy zespół oparzonej skóry

STD – sexually transmitted diseases; choroby przenoszone drogą płciową

STEEP – skin-tissue sparing excision with electrosurgical peeling

STI – sexually transmitted infections; zakażenia przenoszone drogą płciową

S-UVB – selective UVB; selektywne UVB

TBI – total body irradiation; napromienianie całego ciała

TEN – toxic epidermal necrolysis; toksyczna nekroliza naskórka

TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation; przezskórna elektryczna stymulacja nerwów

TEWL – transepidermal water lose; wskaźnik przeznaskórkowej utraty wody

TGF-β – transforming growth factor β; transformujący czynnik wzrostu β

TLR – toll-like receptor; receptory toll-podobne

TNF – tumor necrosis factor; czynnik martwicy nowotworów

TNMB – tumor, nodes, metastasis, blood; guz, węzły chłonne, przerzuty odległe, krew (klasyfikacja zaawansowania nowotworów)

TPMT – thiopurine S-methyltransferase; S-metylotransferaza tiopuryny

TRPV1 – transient receptor potential cation channel subfamily V member 1; receptor waniloidowy 1

TSEB – total skin electron beam; napromienianie elektronami całego ciała

TTR – transthyretin; transtyretyna

UPF – ultraviolet protection factor; współczynnik ochrony przeciwultrafioletowej

UV – ultraviolet; ultrafiolet

UVA – ultraviolet A; ultrafiolet A

UVB – ultraviolet B; ultrafiolet B

VZV – varicella zoster virus; wirus ospy wietrznej i półpaśca

WHO – World Health Organization; Światowa Organizacja Zdrowia

W/O – woda w oleju

WZW – wirusowe zapalenie wątroby

MARIA CISŁO
AGATA KOZŁOWSKA
PIOTR NOCKOWSKI

1. ZASADY LECZENIA MIEJSCOWEGO

1.1. Zasady ogólne

Powierzchnia skóry wynosi 1,5–2 m^2. Jest to więc duży narząd, który może być objęty terapią miejscową. Pasaż podłoży i zawartych w nich leków odbywa się dwiema drogami: przez warstwę rogową naskórka i przez przydatki skóry. Przydatki, mimo że stanowią tylko 0,01–0,1% masy skóry i zajmują zaledwie 0,1–1% jej powierzchni, odgrywają znaczącą rolę w terapii miejscowej, gdyż przenikanie leków przez nie jest ponad trzykrotnie większe w porównaniu z przenikaniem przez lipidy warstwy rogowej naskórka. Poza tym przydatki są bardziej dostępne dla cząsteczek wykazujących słabą penetrację przeznaskórkową, a także są potencjalnymi miejscami przerwania ciągłości warstwy ochronnej skóry.

Większość substancji stosowanych miejscowo zatrzymywana jest w warstwie rogowej naskórka, na głębokości nieprzekraczającej 10 µm, część wnika do żywych warstw naskórka i do skóry właściwej – przez mieszki włosowe leki docierają nawet na głębokość 100–500 µm. Przenikające do skóry resztki leków lub produkty ich biodegradacji mogą być pochłaniane przez komórki o właściwościach żernych (histiocyty) lub ulegać resorpcji do naczyń włosowatych i chłonnych. Aktywność stosowanych miejscowo leków zależy od wielu czynników (tab. 1.1).

Tabela 1.1

Udział skóry w procesie absorpcji i biodostępności leków stosowanych w terapii miejscowej.

Warstwa skóry

Mechanizm

Powierzchnia skóry

Uwalnianie z podłoża

Parowanie

Dyfuzja

Warstwa rogowa <20 µm

Uwalnianie z podłoża

Magazynowanie (zatrzymywanie)

Wiązanie

Metabolizm

Dyfuzja

Naskórek żywy <100 µm

Wiązanie

Metabolizm

Dyfuzja

Skóra właściwa <200 µm

Resorpcja do krwiobiegu

Metabolizm

1.1.1. Uwalnianie

Uwalnianie leków z podłoży następuje na powierzchni warstwy rogowej naskórka lub w jej obrębie w czasie zależnym w dużym stopniu od rodzaju nośnika. Z podłoży płynnych, zwłaszcza alkoholowych, leki uwalniane są szybko, w miarę ich parowania. Znacznie wolniej uwalniają się z podłoży maściowych.

1.1.2. Adsorpcja

Adsorpcja polega na powierzchniowym przyleganiu i/lub wiązaniu leków lub ich metabolitów do struktur tkankowych, zwłaszcza struktur warstwy rogowej naskórka. Silne wiązanie leków, m.in. steroidów lub niektórych leków przeciwgrzybiczych, sprawia, że warstwa rogowa staje się dla nich swoistym rezerwuarem, z którego przechodzą wolno do niższych warstw naskórka. Wydłuża to czas działania leków i umożliwia ich rzadsze stosowanie.

1.1.3. Absorpcja

Wchłanianie leków i ich przenikanie do poszczególnych przedziałów skóry (warstwa rogowa naskórka, naskórek żywy, skóra właściwa) determinowane jest przez prawa dyfuzji, a także przez wiele czynników związanych z biologicznymi właściwościami skóry oraz z fizykochemicznymi właściwościami leków i podłoży.

Dyfuzja polega na swobodnym przepływie składowych w dążeniu do wyrównania ich stężeń w tkankach, a ilość dyfundującej substancji (m) w czasie (t) przez powierzchnię (s) zależy od różnic jej stężeń w badanych tkankach (C2–C1) oraz od ich odległości (x):

(pierwsze prawo Ficka)

Na proces dyfuzji wpływa też współczynnik podziału, określający zdolność substancji do rozpuszczania w środowisku wodnym i lipidowym, a ponadto współczynnik tarcia, który jest wypadkową wielkości i kształtów cząsteczek oraz lepkości podłoży.

Absorpcja leków ograniczona jest przez właściwości warstwy rogowej naskórka. Warstwa ta jest wysoko zorganizowaną i zróżnicowaną strukturą aktywnie uczestniczącą w biogenezie korneocytów, syntezie lipidów międzykomórkowych i w licznych procesach metabolicznych. Zbudowana jest w 80–85% z pozbawionych jąder, wydłużonych komórek (korneocytów), a w 15–20% z substancji międzykomórkowej. Spójność warstwie rogowej zapewniają zarówno ulegające stopniowej enzymatycznej degradacji, złożone z włóknistych cytokeratyn korneodesmosomy, jak i międzykomórkowe lipidy, zwłaszcza dwuwarstwy ceramidów.

Istotny wpływ na funkcję ochronną naskórka ma jego właściwe nawilżenie. Obecne w warstwie rogowej naskórka naturalne czynniki nawilżające (natural moisturizing factors, NMF), do których należą m.in. aminokwasy, mocznik i mleczany, kontrolują proces wiązania wody przez białka keratynowe i uwalniane w procesie keratynizacji lipidy oraz odpowiadają za wskaźnik przeznaskórkowej utraty wody (transepidermal water lose, TEWL). Wskaźnik TEWL jest indywidualną właściwością skóry. Różnice osobnicze w jego wielkości mogą dochodzić do 48%, a różnice topograficzne do 20%. Te ostatnie określa się następująco: ramię ≈ brzuch > okolice zauszne > czoło.

Zależne od okolic ciała różnice w grubości i nawilżeniu warstwy rogowej naskórka wpływają na aktywność wchłaniania miejscowo stosowanych leków. Najłatwiej wnikają one z błon śluzowych, skóry moszny, powiek i twarzy, najsłabiej z płytek paznokciowych i podeszew stóp (tab. 1.2).

U małych dzieci, zwłaszcza noworodków i niemowląt, słabiej wykształcona warstwa rogowa i duża zawartość wody w naskórku wpływają na większe przenikanie leków do skóry właściwej, co może być przyczyną działań ogólnoustrojowych lub zatruć po zastosowaniu na duże powierzchnie takich leków, jak kwas borowy, kwas salicylowy lub steroidy. Zwiększone wchłanianie leków dotyczy też osób w podeszłym wieku, u których dochodzi do upośledzenia mechanizmów homeostazy, zaburzeń odnowy i ścieńczenia naskórka.

Tabela 1.2

Stopień absorpcji leku w zależności od miejsca zastosowania (na przykładzie hydrokortyzonu).

Miejsce zastosowania

Stopień absorpcji

Podeszwa stopy

0,14

Okolica kostki bocznej

0,42

Powierzchnia dłoniowa ręki

0,83

Przedramię (powierzchnia zgięciowa)

1

Przedramię (powierzchnia wyprostna)

1,1

Plecy

1,7

Skóra owłosiona głowy

3,5

Pachy

3,6

Czoło

6

Kąt żuchwy

13

Moszna

42

1.1.4. Resorpcja

Do skóry właściwej mogą wnikać zarówno niewielkie ilości leków, jak i ich aktywne i nieaktywne metabolity. Ich przenikanie do krwiobiegu jest determinowane wielkością powierzchni naczyń włosowatych oraz szybkością przepływu krwi. Na stopień resorpcji oddziałują wszystkie wewnątrz- i zewnątrzpochodne czynniki kontrolujące stan ukrwienia skóry. Na absorpcję i aktywność miejscowo stosowanych leków wpływają również występujące w wielu dermatozach zmiany w składzie i konfiguracji lipidów, zaburzenia procesów dojrzewania i różnicowania się keratynocytów oraz wiązania i transportu wody w obrębie warstwy rogowej naskórka, a także przerwanie ciągłości skóry.

Poza wchłanianiem na aktywność leków wpływają:

- przebieg kontrolowanych enzymatycznie procesów metabolicznych, takich jak estryfikacja, fosforylacja, utlenianie, redukcja, hydroliza, koniugacja – bardzo często dopiero w ich wyniku powstają terapeutycznie czynne pochodne i nieaktywne produkty biodegradacji;

- lipofilność (określa stopień przenikania leków przez błony komórkowe);

- powinowactwo do swoistych receptorów w komórkach docelowych;

- właściwy dobór podłoży.

1.2. Podłoża

Terminem podłoża (nośniki, zaróbki) określa się substancje, w których zawarte są właściwe leki. Powszechnie wcześniej stosowane podłoża proste, takie jak tlenek cynku, talk, wazelina, lanolina, smalec wieprzowy czy oleje, coraz częściej zastępowane są przez podłoża o bardzo złożonym i korzystnym pod względem farmakokinetycznym składzie, produkowane przez zakłady farmaceutyczne.

Wybór podłoża powinien być dostosowany zarówno do rodzaju leczonego schorzenia, jak i do konkretnego pacjenta. Zgodnie z nieformalną podstawową zasadą dermatologii („mokre na mokre i tłuste na suche”) w przypadku zmian sączących i wysiękowych (np. ostry wyprysk kontaktowy) należy zastosować opatrunki wilgotne, aerozole lub lotiony (olej w wodzie, O/W). Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego w leczeniu wyprysku kontaktowego można następnie zastosować krem hydrofilowy (O/W) lub miękką pastę. Dermatozy suche (np. łuszczyca) powinny być leczone z wykorzystaniem maści hydrofobowych, kremów lipofilowych (woda w oleju, W/O) czy miękkich past, które zapewniają odpowiednio głębokie wniknięcie składników aktywnych do skóry (ryc. 1.1).

Rycina 1.1
Podłoża leków stosowanych w miejscowej terapii chorób skóry.

Niezmiernie ważne jest dostosowanie podłoża do rodzaju skóry pacjenta. Roztwory, lotiony (O/W) oraz żele hydrofilowe będą odpowiednie dla pacjentów ze skórą tłustą lub normalną, a podłoża o właściwościach lipofilowych (maści, pasty, kremy lipofilowe W/O) lepiej sprawdzą się u pacjentów z suchą skórą (AZS, rybia łuska).

Kolejnym czynnikiem wymagającym uwzględnienia jest obszar ciała, na który będzie stosowany dany preparat. W przypadku twarzy odpowiedniejsze są roztwory i kremy (O/W), na skórę owłosioną wygodniej będzie zastosować roztwory i żele, a na tułów i kończyny maści i kremy (O/W i W/O). W przypadku wilgotnego środowiska okolic wyprzeniowych bardzo dobrze sprawdzą się pasty wysuszające i kremy (O/W), a w leczeniu chorób paznokci (np. grzybic) lakiery.

Prawidłowo dobrane podłoża:

- nie mają działania toksycznego, drażniącego i alergizującego;

- są stabilne;

- nie zmieniają aktywności zawartych w nich leków;

- są łatwe do stosowania;

- są akceptowane kosmetycznie.

Wiele podłoży wywiera nieswoisty, korzystny efekt terapeutyczny na skórę przez działanie chłodzące, nawilżające, wysuszające, ściągające, przeciwświądowe, przeciwzapalne lub okluzyjne.

Niewłaściwy dobór podłoży może wynikać z:

- nieodpowiedniej dla rodzaju zmian chorobowych formy podłoża;

- niezgodności farmakologicznych prowadzących do unieczynnienia leku;

- zbyt mocnego wiązania leku, co utrudnia jego dotarcie do tkanek docelowych.

Podłoża stosowane w leczeniu miejscowym – w zależności od składu – można podzielić na podłoża jedno-, dwu- i trójfazowe.

1.2.1. Podłoża jednofazowe

Pudry

Definicja i charakterystyka

Pudry to sproszkowane substancje stałe. Dzielą się na pudry sypkie i pudry zbite (kompaktowe). Pudry zbite są uzyskiwane przez dodanie do pudrów sypkich substancji tłuszczowych lub gliceryny w ilości nie przekraczającej 5%.

Skład

Najczęściej stosowane są pudry mineralne – talk, tlenek cynku, krzemian glinu, dwutlenek tytanu i siarczan magnezu. Pudry roślinne – skrobia ryżowa i skrobia pszeniczna, mają ograniczone zastosowanie, ponieważ sprzyjają procesom fermentacyjnym i mogą stanowić pożywkę dla mikroorganizmów. Pudry samorozpuszczalne produkowane są zwykle na bazie laktozy.

Działanie

Pudry działają kryjąco, wysuszająco, słabo chłodząco, przeciwświądowo i przeciwzapalnie. Pudry samorozpuszczalne są bardzo higroskopijne i po dodaniu odpowiednich składników działają odkażająco, pobudzają ziarninowanie i epitelizację.

Wskazania

Ze względu na bardzo powierzchowne działanie pudry stosowane są przede wszystkim w kosmetykach i preparatach służących do higieny osobistej. Pudry lecznicze zawierają dodatek środków odkażających, antybiotyków lub leków przeciwgrzybiczych i wykorzystywane są w celach profilaktycznych lub do leczenia ostrych, zapalnych, niesączących zmian, zwłaszcza w okolicy fałdów skóry. Pudry samorozpuszczalne stosowane są w leczeniu owrzodzeń, odleżyn oraz zakażonych ran pooperacyjnych, pooparzeniowych i pourazowych.

Działania niepożądane, przeciwwskazania

Pudry używane przez dłuższy czas mogą wysuszać skórę. Nie powinny być stosowane na zmiany wysiękowe ani na strupy, ponieważ mogą utrudniać ewakuację wydzieliny i sprzyjać rozwojowi wtórnych zakażeń.

Płyny (roztwory)

Preparaty płynne zawierają jedną lub więcej substancji rozpuszczonych w odpowiednim rozpuszczalniku (wodnym, alkoholowym lub oleistym) lub mieszance rozpuszczalników. W leczeniu miejscowym stosuje się okłady (opatrunki mokre, przymoczki), kąpiele, roztwory do pędzlowania, żele, lakiery i aerozole.

OKŁADY

Wyróżnia się okłady chłodzące (otwarte) i rozgrzewające (zamknięte).

OKŁADY CHŁODZĄCE

Definicja i charakterystyka

Stosuje się je w postaci nawilżonych roztworem płatów gazy nakładanych na zmiany chorobowe. Ze względu na szybkie wysychanie muszą być odpowiednio często (co 2–3 godziny) zmieniane lub nawilżane od zewnątrz.

Skład

Szeroko stosowane są roztwory chlorku sodu, octanu glinu, azotanu srebra, taniny, węglanu wapnia, wodorowęglanu sodu, siarczanu glinu, chloraminy i niektórych antybiotyków. Obecnie rzadziej zaleca się okłady z nadmanganianu potasu (barwi) i rywanolu (barwi, uczula).

Działanie

Okłady mają silne działanie przeciwzapalne, chłodzące, przeciwświądowe, odkażające i ściągające. Zmniejszają objawy wysiękowe, ułatwiają oczyszczanie się zmian z wydzielin i strupów. Ułatwiają też reepitelizację w obrębie ran i owrzodzeń.

Wskazania

Stosowane są w leczeniu ostrych stanów zapalnych, zwłaszcza przebiegających z wysiękiem, oraz owrzodzeń i nadżerek.

Działania niepożądane

Mogą powodować macerację skóry w otoczeniu leczonych zmian, co sprzyja rozwojowi wtórnych infekcji.

OKŁADY ROZGRZEWAJĄCE

Definicja i charakterystyka

Pokrycie mokrego okładu folią lub ceratką prowadzi do zatrzymania ciepła i przekrwienia skóry. Ułatwia to resorpcję głębokich nacieków zapalnych i zmniejsza bolesność.

Wskazania

Okłady tego typu mogą być stosowane w leczeniu zapalenia zakrzepowego żył i cellulitis.

Działania niepożądane

Dość często dochodzi do podrażnienia i maceracji skóry oraz do wtórnych zakażeń.

KĄPIELE

Definicja i charakterystyka

Kąpiele dzielą się na ograniczone do określonych partii ciała i kąpiele pełne (w wannie).

Działanie

Kąpiele mają działanie łagodzące, przeciwświądowe i oczyszczające. Ułatwiają oddzielanie się strupów, łusek, resztek wcześniej stosowanych leków oraz wydzielin. Przy dodaniu środków leczniczych umożliwiają ich kontakt z dużą powierzchnią skóry. Kąpiele z dodatkiem naturalnie występujących w skórze substancji (mocznika, ceramidów i innych lipidów), chlorku sodu, a także parafiny płynnej, olejków roślinnych i glikolu propylenowego działają nawilżająco i przyczyniają się do odnowy funkcji ochronnej skóry.

Wskazania

Zalecane są u osób z suchą, odtłuszczoną skórą, zwłaszcza u chorych na atopowe zapalenie skóry i z rybią łuską. U pacjentów z AZS stosuje się też kąpiele z dziegciami roślinnymi oraz dodatkiem mączki ziemniaczanej (krochmalu). W łuszczycy do kąpieli dodawane są sole, zwłaszcza sól z Morza Martwego lub cygnolina. Działanie odkażające mają kąpiele z dodatkiem nadmanganianu potasu.

Działania niepożądane

Ze względu na działanie macerujące i wysuszające czas trwania kąpieli nie powinien przekraczać 20 minut.

ROZTWORY DO PĘDZLOWANIA, SMAROWANIA LUB PRZEMYWAŃ

Definicja i charakterystyka

Są to zwykle wodne lub alkoholowe roztwory barwników, alkoholowe wyciągi z ziół leczniczych lub alkoholowe roztwory leków o działaniu przeciwświądowym, keratolitycznym, złuszczającym, przeciwzapalnym, odkażającym lub rozgrzewającym.

Działanie

Po ich zastosowaniu dochodzi do szybkiego odparowania podłoża z pozostawieniem przylegającej do skóry warstewki substancji czynnej o dużym stężeniu. Efekt leczniczy zależy od rodzaju dodanego leku.

Wskazania

Wodne roztwory barwników są rzadko obecnie stosowanymi lekami używanymi w terapii grzybiczych i ropnych infekcji błon śluzowych. Roztwory leków w rozpuszczalnikach organicznych (alkohol etylowy 50–70%, eter, izopropanol 25–30%) zaleca się na zmiany zlokalizowane na skórze owłosionej głowy i w obrębie innych owłosionych części ciała, na fałdy skóry, dłonie, stopy i na błony śluzowe. Są wykorzystywane u pacjentów ze skórą łojotokową.

Działania niepożądane

Mogą nadmiernie wysuszać skórę i wywierać działanie drażniące, zwłaszcza u pacjentów z suchą, odtłuszczoną skórą.

ŻELE

Żele są przezroczystymi, łatwo rozprowadzającymi się na powierzchni skóry substancjami o konsystencji koloidowej. W zależności od składu podłoży najczęściej wyróżnia się hydrożele i lipożele.

HYDROŻELE

Definicja i charakterystyka

Stanowią bardzo dobre, niezawierające tłuszczów, akceptowane pod względem kosmetycznym, łatwo zmywalne wodą podłoża.

Skład

W skład hydrożeli wchodzi wiele substancji organicznych, takich jak metyloceluloza, kwas alginowy, poliakryle, guma arabska, żywice i pektyny. Związki te wiążąc wodę ulegają pęcznieniu. Do podłoży dodawane są często alkohol etylowy, glicerol, eter i aceton. W podłoża hydrożelowe dobrze wbudowują się steroidy, antybiotyki, leki przeciwtrądzikowe, przeciwgrzybicze i inne.

Działanie

Hydrożele wywołują powierzchowne działanie przeciwzapalne, przeciwświądowe i chłodzące oraz działanie określone przez rodzaj substancji czynnej.

Wskazania

Są bardzo dobrze tolerowane przez skórę łojotokową. Stosuje się je w leczeniu trądziku pospolitego, trądziku różowatego, łojotokowego zapalenia skóry, oparzeń słonecznych, w pokrzywce świetlnej i innych odmianach pokrzywki, w zmianach po ugryzieniu owadów, w łuszczycy skóry owłosionej głowy, a w postaci gotowych opatrunków w leczeniu przewlekłych ran, oparzeń, odleżyn i przetok.

Opatrunki różnią się między sobą budową i aktywnością farmakologiczną. Wszystkie zapewniają gojenie się ubytków w wilgotnym środowisku, pochłaniają wysięk, oczyszczają zmiany z martwiczych tkanek, chronią przed nadkażeniami, zapewniają prawidłową termoregulację i wymianę gazową oraz zabezpieczają przed tworzeniem się strupów i uszkadzaniem świeżo formującej się ziarniny. W ten sposób ułatwiają proces epitelizacji i o połowę skracają czas gojenia się ubytków.

W zależności od etiologii zmian, rozległości ubytków, nasilenia wysięku, rozwoju procesów martwiczych oraz współistnienia zakażeń stosuje się opatrunki hydrożelowe, alginianowe, hydrokoloidowe, piankowe, absorpcyjne (z aktywowanym węglem) lub opatrunki złożone, łączące właściwości kilku preparatów.

Obecnie prowadzone są badania z zastosowaniem metod inżynierii tkankowej nad możliwością wykorzystania w leczeniu rozległych ubytków skóry własnych keratynocytów z hodowli związanych na odpowiednich nośnikach opatrunkowych oraz nad zastosowaniem różnych czynników wzrostu w połączeniu z ludzkimi fibroblastami.

KLEINY

Typ opatrunków hydrożelowych. Najczęściej używana jest kleina cynkowa, złożona z równych ilości żelatyny, tlenku cynku i glicerolu (po 15%) zawieszonych w wodzie. W temperaturze pokojowej ma stałą konsystencję. Opatrunek zakłada się po jej podgrzaniu i rozmiękczeniu. Prawidłowo wykonany opatrunek wywiera łagodne działanie uciskowe wykorzystywane w leczeniu niewydolności żylnej i przyżylakowych owrzodzeń.

LIPOŻELE

W przeciwieństwie do hydrożeli w pozbawionym wody podłożu lipożeli występują tłuszcze i substancje tłuszczowe: parafina, glikol polietylenowy, lanolina, a także silikony. Lipożele stosowane są na suchą, nietolerującą hydrożeli ani maści skórę.

LAKIERY

Definicja i charakterystyka

Płynne substancje, które po nałożeniu na skórę szybko wysychają, tworząc odgraniczony od miejsca zastosowania „opatrunek” w postaci przylegającej do skóry błony. W podłożach lakierów najczęściej występuje roztwór kauczuku w chloroformie oraz roztwór piroksyliny w eterze z dodatkiem 3% olejku rycynowego (collodium elasticum I).

Wskazania

Lakiery w połączeniu z odpowiednimi lekami używane są w terapii odcisków, modzeli, brodawek oraz grzybic paznokci.

AEROZOLE

Definicja i charakterystyka

Aerozole są fabrycznie przygotowanymi lekami umieszczonymi w szczelnie zamkniętych pojemnikach, przeznaczonymi do rozpylania na powierzchni skóry w postaci pudrów, roztworów, pianek i plastycznych błon. Zawierają substancje lecznicze, takie jak antybiotyki, środki odkażające, steroidy, leki przeciwgrzybicze czy przeciwpasożytnicze, a w podłożach m.in. span 85, lecytynę, mirystynian izopropylu oraz skroplone pod ciśnieniem gazy (propan, butan). Wywierają nieswoiste działanie chłodzące i przeciwświądowe.

Wskazania

Aerozole stosuje się na zmiany źle tolerujące inne podłoża, zmiany sączące i/lub zajmujące duże powierzchnie skóry. Ze względu na możliwość resorpcji wziewnej należy chronić drogi oddechowe przed przeznaczonymi do leczenia zmian skórnych aerozolami.

Oleje

Oleje stosowane są jako nośnik rozpuszczalnych w tłuszczach leków i nierozpuszczalnych pudrów. Dodawane są do maści i balsamów. Służą do natłuszczania skóry, zmiękczania i oddzielania strupów i łusek oraz do oczyszczania skóry z wcześniej stosowanych miejscowo leków.

Oleje najczęściej używane w terapii miejscowej to:

- oleje mineralne – oczyszczone węglowodory, uzyskiwane w procesie destylacji ropy naftowej; są trwałe, nie jełczeją; zwykle używa się parafiny stałej i parafiny płynnej;

- oleje roślinne – trójglicerydy oraz inne nasycone i nienasycone kwasy tłuszczowe występujące m.in. w oleju z oliwek, oleju arachidowym, oleju rzepakowym i oleju rycynowym;

- oleje zwierzęce – stosowany jest głównie olej uzyskiwany z wątroby ryb (tran), dodawany do podłoży wielu leków używanych w terapii owrzodzeń, oparzeń, odleżyn i ran.

1.2.2. Podłoża dwufazowe

Zawiesiny (płynne pudry, papki)

Definicja i charakterystyka

Zawiesiny to podłoża składające się z substancji płynnych (wody, rozcieńczonego wodą etanolu, wodnych roztworów wapnia, kwasu borowego i innych) oraz zawieszonych w nich cząsteczek stałych, np. pudrów. Ponieważ pudry osiadają na dnie opakowania, preparat przed użyciem musi być wstrząsany (shake lotion). Na powierzchni skóry frakcja płynna szybko odparowuje, pozostawiając suchą, kruszącą się powłokę. Jej przyleganie i spoistość poprawia się przez dodanie glicerolu lub zawiesiny gumy arabskiej.

Działanie

Zawiesiny działają chłodząco, ściągająco, przeciwświądowo i słabo przeciwzapalnie.

Wskazania

Stosowane są na niesączące, niepowikłane procesem ropnym ostre i podostre zmiany zapalne skóry. Stanowią dobre podłoża dla leków przeciwtrądzikowych. Dodatek tymolu, mentolu, rezorcyny, siarki, steroidów i innych leków modyfikuje właściwości terapeutyczne zawiesin.

Przeciwwskazania

Zawiesiny nie powinny być stosowane na zmiany ropne i sączące oraz na strupy. Przyczyniają się bowiem do zatrzymania wydzieliny, co może prowadzić do zaostrzenia zmian chorobowych i wystąpienia wtórnych infekcji.

Maści, kremy

Definicja i charakterystyka

Maści i kremy to zwykle miękkie w kontakcie ze skórą, spoiste w temperaturze pokojowej preparaty, które pełnią ważną rolę jako nośniki miejscowo stosowanych leków i produktów kosmetycznych. Obecnie najczęściej stosuje się maści produkowane fabrycznie. Ich złożony, oparty na przesłankach naukowych skład zapewnia właściwą interakcję z lekami, trwałość i optymalne działanie.

Skład

W skład podłoży maściowych wchodzą:

- środki zagęszczające – węglowodory (wazelina żółta, wazelina biała, parafina stała, parafina płynna) oraz wosk pszczeli, polietyleny i polimery karbowinylu;

- emulgatory i stabilizatory emulsji – emulgujące woski, cholesterol, stearynian 40-polidoksylu (PEG-40), laurylosiarczan sodu, alkohole (cetylowy, cetearylowy, stearylowy), polioksyetylen, monostearynian glicerolu oraz lanolina (wosk z wełny owczej) i jej pochodne;

- rozpuszczalniki – woda, alkohole, gliceryna, glikol propylenowy, węglan propylenowy;

- środki zmiękczające – trójglicerydy kaprylowe, alkohole cetylowe, gliceryna, mirystynian izopropylu, lanolina i jej pochodne, oleje mineralne, skwalen;-

- środki konserwujące – estry kwasu parabenzoesowego, alkohol benzylowy, glikol propylenowy;

- środki nawilżające – glikol propylenowy, gliceryna, sorbitol.

Maści w zależności od składu podłoży dzieli się na: maści hydrofobowe (tłuste), maści hydrofilowe i maści absorpcyjne oraz na kremy i żele.

MAŚCI HYDROFOBOWE (TŁUSTE)

Definicja i charakterystyka

Mają jednofazowe, bardzo tłuste, niezmywające się wodą podłoże. Zawierają uzyskiwane z ropy naftowej węglowodory (wazelina biała i żółta, parafina stała i płynna) oraz oleje roślinne lub zwierzęce.

Działanie

Na skórze tworzą nieprzepuszczalną dla wody i ciepła powłokę. Działają zmiękczająco, zwiększają stopień nawilżenia naskórka, ułatwiają oddzielanie się łusek. Są dobrym podłożem dla leków stosowanych u pacjentów z suchą skórą, leków złuszczających i keratolitycznych.

Przeciwwskazania

Maści tłuste nie powinny być stosowane na ostre zmiany zapalne (mają działanie rozgrzewające), wysiękowe i na strupy. Pogarszają zmiany łojotokowe, zwłaszcza trądzikowe.

MAŚCI HYDROFILOWE (TŁUSTE KREMY)

Definicja i charakterystyka

W ich podłożu występują zarówno składowe tłuszczowe, jak i wodne. Dodatek substancji emulgujących prowadzi do wytworzenia zawiesiny wody w oleju (W/O) o słabych właściwościach hydro- i lipofilnych.

Działanie

Mają działanie podobne do maści tłustych, są jednak lżejsze i lepiej akceptowane. Działają natłuszczająco, nawilżająco i lekko chłodząco. Są często stosowane w dermatozach przebiegających z wysuszeniem i złuszczaniem się skóry. Stanowią podłoże kremów kosmetycznych na noc.

Działania niepożądane

Mogą nasilać ostre stany zapalne i dyshidrozę (potnicę).

KREMY

Definicja i charakterystyka

Kremy zawierają dużą ilość wody (do 70%) oraz lipidy i środki emulgujące. Zbudowane są na bazie emulsji olej w wodzie (O/W). Dobrze przylegają do skóry i ławo w nią wnikają. Nie tworzą bariery ograniczającej parowanie i przepływ ciepła. Nie wiążą substancji tłuszczowych. Są łatwo zmywalne. Mają bardzo dobre właściwości kosmetyczne. Stosowane są jako podłoża kremów na dzień.

Działanie

W związku z parowaniem wywierają działanie łagodzące, chłodzące, przeciwświądowe i przeciwzapalne.

Wskazania

Stosowane są w ostrych i przewlekłych stanach zapalnych, także na zmiany sączące.

Działania niepożądane

Mogą być źle tolerowane przez pacjentów z niedoborem lipidów i wody w warstwie rogowej naskórka. Nie nadają się do usuwania łusek i strupów.

Emulsje płynne (lotiony)

Definicja i charakterystyka

Emulsja to dwufazowy układ utworzony z dwóch niemieszających się ze sobą cieczy (polarnej i niepolarnej). Jedna z nich (zwana fazą rozproszoną lub wewnętrzną) jest rozproszona w postaci drobnych kropli w drugiej cieczy (zwanej fazą ciągłą lub zewnętrzną). Lotion to „gęstsza” forma emulsji. Zazwyczaj składa się z wodnistego podłoża oraz > 50% wody i substancji lotnych. Są to bardzo lekkie podłoża o płynnej konsystencji i barwie mleka. Oprócz dużej ilości wody występują w nich środki emulgujące i niewielka ilość tłuszczów (O/W).

Działanie

Działają powierzchownie przeciwzapalnie, chłodząco i przeciwświądowo. Lekko natłuszczają skórę.

Wskazania

Stosowane są w ostrych i przewlekłych zmianach zapalnych, a także na zmiany pęcherzowe, wyprzeniowe, wysiękowe i ropne. Stanowią dobre podłoże dla leków przeciwtrądzikowych, preparatów stosowanych na skórę owłosioną głowy i na błony śluzowe. Głównie jednak używane są w kosmetyce w charakterze płynów do pielęgnacji i/lub oczyszczania skóry.

Przeciwwskazania

Nie powinny być stosowane na strupy i łuski. Przewlekłe leczenie płynnymi emulsjami może nasilać suchość skóry.

Pasty

Definicja i charakterystyka

Pasty to podłoża, w skład których wchodzą zaróbki maściowe o typie W/O i sproszkowane substancje stałe (pudry). W zależności od stosunku ilościowego składowych pasty dzieli się na:

- pasty zawierające równe ilości podłoży maściowych i pudrów;

- pasty twarde zawierające > 50% pudrów;

- pasty miękkie zawierające < 50% pudrów.

Działanie

Pasty działają osłaniająco, słabo ściągająco, osuszająco (resorbują wydzieliny) i chłodząco. Dobrze zmywają się olejami.

Wskazania

Pasty i twarde pasty stosuje się na otoczenie owrzodzeń i odleżyn. Zabezpieczają one skórę przed maceracją i rozwojem zmian wypryskowych. Pasty miękkie mają szerokie zastosowanie jako podłoże leków używanych w terapii wyprysku, dyshidrozy, trądziku, trądziku różowatego o średnim nasileniu oraz w innych chorobach skóry u pacjentów źle tolerujących maści i kremy. Słabiej od twardych past zatrzymują ciepło, w związku z czym mają silniejsze działanie przeciwzapalne.

Przeciwwskazania

Pasty nie nadają się do leczenia zmian skórnych na skórze owłosionej głowy oraz do stosowania na strupy i łuski.

1.2.3. Podłoża trójfazowe

Pasty chłodzące

W skład past chłodzących wchodzą woda, oleje i substancje suche (pudry). Najczęściej zawierają wodę, tlenek cynku i oleje (olej z oliwek, olej parafinowy). Ich działanie jest podobne do działania okładów, od których są wygodniejsze w użyciu. Stosowane są na ostre i podostre, suche i sączące zmiany zapalne.

Liposomy

Liposomy jako system przeznaskórkowego transportu leków i preparatów kosmetycznych stosowane są od niedawna. Są to kuliste, mikroskopijne cząsteczki, złożone z wodnistego rdzenia otoczonego dwuwarstwą lipidów. Związane na powierzchni liposomów cząsteczki łatwiej niż w podłożach tradycyjnych docierają do tkanek docelowych naskórka, mieszków włosowych, włosów, gruczołów łojowych i paznokci. Poprawia to biodostępność leków i kosmetyków. Liposomy zwiększają wiązanie wody w warstwie rogowej naskórka i przyczyniają się do poprawy jej właściwości obronnych. Z powierzchni skóry szybko „zapadają się” w głąb naskórka, co sprawia, że leki nie są usuwane podczas mycia.

Wiele problemów związanych ze stosowaniem liposomów wymaga jeszcze wyjaśnienia. Przykładowo nie ma jednoznacznych opinii dotyczących ich przenikania do skóry właściwej.

Oleosomy

Oleosomy są kulistymi mikrocząsteczkami tłuszczu uzyskiwanymi pod wysokim ciśnieniem. Stanowią doskonały nośnik substancji lipidowych, które stopniowo uwalniają się do przestrzeni międzykomórkowej warstwy rogowej naskórka. Wywierają długo utrzymujące się działanie nawilżające, regenerujące i ochronne wykorzystywane w profilaktyce i leczeniu suchej skóry, zwłaszcza u chorych na atopowe zapalenie skóry.

1.3. Wybrane grupy leków stosowanych miejscowo

1.3.1. Steroidy

W lecznictwie dermatologicznym miejscowe preparaty steroidowe stosowane są od początku lat 50. XX wieku. W 1952 roku Sulzberger i Witten po raz pierwszy zastosowali octan hydrokortyzonu miejscowo u 19 chorych (m.in. na AZS) z dobrym efektem terapeutycznym. Hydrokortyzon z czasem został poddany modyfikacji – dokonano m.in. estryfikacji, halogenacji (fluorowanie, chlorowanie) oraz wprowadzono podwójne wiązanie między węglem C1 i C2, uzyskując syntetyczne pochodne o większej sile działania.

Działanie steroidów opiera się na dwóch mechanizmach – genomowym (tzw. klasycznym lub opóźnionym) oraz niegenomowym (tzw. szybkim). W mechanizmie genomowym steroidy przenikają przez błonę komórkową i dostają się do wnętrza komórki, gdzie łączą się ze swoistymi receptorami cytoplazmatycznymi, tworząc kompleks steroid–receptor. Kompleks ulega fosforylacji i dimeryzacji, a następnie przemieszcza się do jądra komórkowego, w którym działa jak czynnik transkrypcyjny. W konsekwencji dochodzi do regulacji transkrypcji genów i pobudzania lub hamowania syntezy wielu biologicznie aktywnych substancji, modyfikacji przepuszczalności naczyń oraz ograniczenia napływu komórek zapalnych do ogniska toczącego się procesu zapalnego.

Szczególne znaczenie przypisuje się uwalnianym pod wpływem steroidów proteinom – lipokortynie i wazokortynie. Lipokortyna hamuje aktywność fosfolipazy A2, enzymu odpowiedzialnego za uwalnianie kwasu arachidonowego z fosfolipidów błon komórkowych, który jest prekursorem licznych mediatorów zapalnych. Wazokortyna z kolei wpływa na stan i motorykę naczyń skóry, zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych.

Efekt mechanizmu genomowego występuje najwcześniej po kilkudziesięciu minutach od zastosowania leku.

Niegenomowy, szybki mechanizm działania (nietranskrypcyjna ścieżka sygnałowa) ujawnia się w ciągu kilku sekund lub minut po ekspozycji komórek (również tych pozbawionych jądra) na wysokie stężenia steroidów i nie został dotychczas dobrze poznany. Jego efekty wykazano m.in. dla takich układów i narządów, jak mięśnie gładkie (hamowanie skurczu, np. oskrzeli), trzustka (hamowanie uwalniania insuliny z komórek beta), serce (indukcja wydzielania tlenku azotu przez śródbłonek), tkanka tłuszczowa, układ immunologiczny (zmniejszenie przepływu kationów sodu i wapnia przez błonę komórek układu odpornościowego – efekt immunosupresyjny) oraz mózg. Niegenomowy mechanizm działania steroidów polega m.in. na modyfikacji przepuszczalności błon komórkowych i kanałów jonowych, potencjalizowaniu działania noradrenergicznego (hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny) oraz wpływie na kaskadę kinaz białkowych.

Najważniejszym działaniem miejscowych steroidów jest ich efekt przeciwzapalny (tab. 1.3), wynikający zarówno z mechanizmu genomowego, jak i niegenomowego, opierający się m.in. na:

- obkurczającym i uszczelniającym działaniu wazokortyny na małe naczynia krwionośne skóry;

- hamowaniu syntezy prozapalnych cytokin i mediatorów;

- hamowaniu proliferacji i funkcji mastocytów i fibroblastów;

- hamowaniu migracji makrofagów;

- immunosupresyjnym działaniu na limfocyty T i B, granulocyty, makrofagi/monocyty i komórki Langerhansa;

- stabilizacji błon komórkowych;

- zmniejszeniu odpowiedzi mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych na histaminę i bradykininę.

Dobór odpowiednich preparatów steroidowych powinien uwzględniać:

- siłę działania leków;

- rodzaj, lokalizację, nasilenie i rozległość zmian chorobowych;

- wiek pacjenta.

Tabela 1.3

Podstawowe informacje o steroidach stosowanych miejscowo.

Parametr

Szczegóły

Działanie

Przeciwzapalne

Immunosupresyjne

Wazokonstrykcyjne

Przeciwświądowe

Objawowe

Przykładowe wskazania

Grupa I

Wyprysk okolicy anogenitalnej

Atopowe zapalenie skóry u dzieci

Grupa II

Atopowe zapalenie skóry u dzieci

Oparzenia I stopnia (w tym słoneczne)

Odczyny po ukąszeniach owadów

Łojotokowe zapalenie skóry

Łuszczyca fałdów skóry

Grupa III

Wyprysk pieniążkowaty

Przyłuszczyca

Mastocytoza

Łuszczyca zwykła

Toczeń rumieniowaty układowy

Wyprysk kontaktowy (alergiczny i niealergiczny)

Atopowe zapalenie skóry

Grupa IV

Ziarniniak grzybiasty

Ziarniniak obrączkowaty

Liszaj płaski

Łuszczyca dłoni i stóp

Ciężki wyprysk kontaktowy

Sarkoidoza

Obumieranie tłuszczowate

Przeciwwskazania

Grzybica

Wirusowe choroby skóry

Bakteryjne choroby skóry

Trądzik zwykły

Trądzik różowaty

Zapalenie okołoustne

Nowotwory skóry

Stany przedrakowe

Miejscowe działania niepożądane

Ścieńczenie i zanik skóry

Rumień

Rozstępy

Teleangiektazje

Przebarwienia

Odbarwienia

Hipertrychoza

Tachyfilaksja

Zapalenie mieszków włosowych

Ziarniniak pośladków niemowląt

Owrzodzenia narządów płciowych

Siła działania

Siła działania leków zależy przede wszystkim od struktury chemicznej steroidu, jego stężenia, powinowactwa do swoistych receptorów, podłoża leku, a także właściwości fizykochemicznych (hydrofilność, lipofilność). Na podstawie tzw. testu wazokonstrykcji naczyń (test zblednięcia) wg McKenziego i Stoughtona dokonano podziału miejscowych steroidów na 4 grupy (klasyfikacja europejska, tab. 1.4) lub 7 grup (klasyfikacja amerykańska).

Rodzaj podłoża, w którym umieszczony jest steroid wpływa na zdolność do penetracji leku przez skórę. Leki bardzo słabo wchłaniają się z podłoży alkoholowo-wodnych, lepiej z aerozoli i żeli, a najlepiej z kremów i maści. Kremy, podłoża hydrofilne typu olej w wodzie (O/W), dobrze sprawdzą się w ostrych stanach zapalnych skóry. Są także akceptowane przez pacjentów ze względu na korzystne właściwości kosmetyczne. Z kolei maści, podłoża oleiste, zwiększają uwodnienie warstwy rogowej naskórka i wykazują właściwości okluzyjne, co nasila przezskórne wchłanianie steroidu, czyli także jego siłę działania.

Tabela 1.4

Klasyfikacja europejska miejscowych preparatów steroidowych (uwzględniono wyłącznie preparaty dostępne w Polsce).

Grupa

Nazwa substancji

Preparaty dostępne w Polsce

Grupa IV (bardzo silne)

Propionian klobetazolu 0,05%

Clarelux (piana na skórę)

Clobederm (krem, maść)

Clobex (szampon leczniczy)

Dermovate (krem, maść)

Novate (krem, maść)

Grupa III (silne)

Acetonid fluocynolonu 0,025%

Flucinar (maść, żel)

Aceponian metyloprednizolonu 0,1%

Advantan (krem, maść, emulsja)

Acetonid triamcynolonu 0,1%*

Dostępny tylko w formie preparatów łączonych

Dezonid 0,1%

Locatop (krem)

Dipropionian betametazonu 0,05%**

Beloderm (krem, maść)

Diprolene (maść)

Furoinian mometazonu 0,1%

Edelan (krem, maść)

Elitasone (maść, roztwór na skórę)

Elocom (krem, maść, płyn)

Elosone (krem, maść, roztwór na skórę)

Eztom (krem)

Ivoxel (krem, maść, emulsja na skórę)

Momecutan (krem, maść, roztwór na skórę)

Momederm/Elosone (maść)

Ovixan (krem, roztwór na skórę)

Maślan hydrokortyzonu 0,1%

Laticort 0,1% (krem, maść, płyn na skórę)

Locoid (krem, roztwór na skórę),

Locoid Crelo (emulsja),

Locoid Lipocream (krem)

Propionian flutykazonu 0,05%***

Cutivate (krem)

Propionian flutykazonu 0,005%***

Cutivate (maść)

Walerianian betametazonu 0,122%

Betnovate (krem, maść)

Grupa II (średnio silne)

Acetonid triamcynolonu 0,058%*

Dostępny tylko w formie preparatów łączonych

Dipropionian alklometazonu 0,05%

Afloderm (krem, maść)

Dipropionian betametazonu 0,05%**

Beloderm (krem, maść)

Diprolene (maść)

Piwalan flumetazonu 0,02%

Dostępny tylko w formie preparatów łączonych

Grupa I (słabe)

Deksametazon 0,028%

Dexapolcort (aerozol)

Octan hydrokortyzonu 0,5-1%

HydrocortChema (maść)

HydrocortisonumAflofarm (krem)

Hydrocortisonum AFP (krem)

Hydrocortisonum Jelfa (krem)

HydrocortisonumOceanic (krem)

Piwalan prednizolonu 0,5%

Mecortolon (krem)

Rodzaj, lokalizacja, nasilenie i rozległość zmian chorobowych

Steroidy to leki o najsilniejszym miejscowym działaniu przeciwzapalnym. Stosowane są w licznych dermatozach, przede wszystkim w nieinfekcyjnych chorobach zapalnych, hiperproliferacyjnych i autoimmunologicznych. W chorobach niezapalnych wykorzystywane jest ich działanie przeciwmitotyczne oraz hamujący wpływ na syntezę niektórych białek tkanki łącznej. W celu uzyskania efektu przeciwproliferacyjnego niezbędne jest stosowanie steroidów silnych lub bardzo silnych.

Steroidy, jeżeli istnieje taka potrzeba, można również zastosować w połączeniu z lekami innych grup, np. antybiotykami, przeciwgrzybiczymi czy przeciwwirusowymi (tab. 1.5). Przykładami schorzeń są dermatozy zapalne z wtórnym nadkażeniem bakteryjnym, a nawet dermatozy infekcyjne z nasilonym odczynem zapalnym (tylko w I etapie leczenia).

Przenikanie leków i ich biodostępność zależą od lokalizacji, w której są stosowane. Im cieńsza i lepiej uwodniona warstwa rogowa naskórka, większe nasilenie stanu zapalnego skóry, więcej gruczołów łojowych, większa wilgotność względna i wyższa temperatura, tym większa penetracja miejscowych steroidów.

W obrębie narządów płciowych, błon śluzowych, fałdów skórnych, twarzy i powiek penetracja steroidów jest duża, dlatego w tych obszarach powinny być wykorzystywane wyłącznie steroidy słabe, a czas ich stosowania powinien być ograniczony. Leki o średniej sile działania można aplikować w obrębie skóry owłosionej głowy, steroidy silne na skórę klatki piersiowej i wyprostne powierzchnie kończyn, a steroidy bardzo silne na paznokcie, podeszwy stóp, dłonie, kolana i łokcie.

Podczas długotrwałego stosowania miejscowych steroidów na rozległe obszary skóry, zwłaszcza z wykorzystaniem okluzji, może dojść do wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, hiperglikemia, zespół Cushinga, niewydolność nadnerczy, osteoporoza).

Tabela 1.5

Preparaty łączone steroidów z innymi substancjami dostępne w Polsce.

Grupa

Steroid

Pozostałe substancje

Preparaty dostępne w Polsce

Grupa IV (bardzo silne)

Brak

Brak

Grupa III (silne)

Acetonid fluocynolonu 0,025%

Neomycyna

Flucinar N (maść)

Acetonid triamcynolonu 0,1%

Ekonazol

Pevisone (krem)

Furoinian mometazonu 0,1%

Kwas salicylowy

Elosalic (maść)

Walerian betametazonu 0,01–0,122%

Kliochinol

Betnovate C (krem, maść)

Kwas fusydowy

Fucibet Lipid (krem)

Fusicutan plus (krem)

Neomycyna

Betnovate N (krem, maść)

Walerian diflukortolonu

Izokonazol

Travocort (krem)

Grupa II (średnio silne)

Acetonid triamcynolonu 0,058%

Tetracyklina

Polcortolon TC (aerozol)

Dipropionian betametazonu 0,05%

Gentamycyna

Bedicort G (maść)

Belogent (krem, maść)

Diprogenta (krem, maść)

Kalcypotriol

Daivobet (maść, żel)

Xamiol (żel)

Klotrimazol

Lotriderm (krem)

Klotrimazol + gentamycyna

Triderm (krem, maść)

Kwas salicylowy

Bedicortsalic (maść, roztwór na skórę)

Belosalic (maść, płyn na skórę)

Diprosalic (maść, płyn na skórę)

Salbetan (roztwór na skórę)

Piwalan flumetazonu 0,02%

Kwas salicylowy

Lorinden A (maść)

Neomycyna

Lorinden N (krem)

Kliochinol

Lorinden C (maść)

Grupa I (słabe)

Deksametazon 0,028%

Neomycyna

Dexapolcort N (aerozol)

Octan hydrokortyzonu 1%

Chlorchinaldol

Chlorchinaldin H (maść)

Kwas fusydowy

Fusacid H (krem)

Oksytetracyklina

Oxycort (maść)

Natamycyna + neomycyna

Pimafucort (krem, maść)

Octan hydrokortyzonu 0,31%

Oksytetracyklina

Oxycort (aerozol)

Hydrokortyzon 1%

Acyklowir

Zovirax Duo (krem)

Piwalan prednizolonu 0,5%

Neomycyna

Mecortolon N (krem)

Prednizolon 0,2 g/100 ml

Kwas salicylowy

Alpicort (płyn)

Kwas salicylowy + estradiol

Alpicort E (płyn)

Wiek pacjentów

U dzieci terapia miejscowa steroidami powinna być prowadzona z zachowaniem dużej ostrożności (tab. 1.6). Ze względu m.in. na większy niż u osób dorosłych stosunek powierzchni ciała do masy ciała i obecność cieńszego naskórka przezskórna absorpcja steroidów jest w tej grupie wiekowej nasilona, co naraża dzieci na większe ryzyko skutków ubocznych, w tym również ogólnoustrojowych. Istnieje większe ryzyko wystąpienia zaburzeń osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i zespołu Cushinga. Może też dojść do zaburzeń wzrostu i rozwoju.

Tabela 1.6

Zastosowanie miejscowych steroidów w zależności od wieku pacjenta (poza wymienionymi w Polsce dostępne są także preparaty, których producenci w charakterystyce produktu leczniczego nie określają bezpieczeństwa stosowania u pacjentów pediatrycznych).

Grupa wiekowa

Steroid

Po 1. rż.

Dipropionian alklometazonu

Propionian flutykazonu

Walerianian betametazonu

Po 2. rż.

Piwalan prednizolonu

Acetonid fluocynolonu

Aceponian metyloprednizolonu

Furoinian mometazonu

Maślan hydrokortyzonu

Po 12. rż.

Dipropionian betametazonu

Propionian klobetazolu

Sposób stosowania

Miejscowe preparaty steroidowe aplikuje się na zmienioną chorobowo skórę zazwyczaj 2 razy dziennie. Leki nowej generacji (np. aceponian metyloprednizolonu, furoinian mometazonu, propionian flutykazonu) w związku z przedłużonym czasem działania mogą być stosowane raz na dobę. Częstsze aplikowanie nie zwiększa skuteczności leczenia, a jedynie liczbę działań niepożądanych i prawdopodobieństwo wystąpienia tachyfilaksji.

Miejscowe steroidy można stosować na 2 sposoby:

- terapia ciągła (tzw. klasyczna) – miejscowe steroidy stosuje się codziennie (1 lub 2 razy na dobę w zależności od preparatu); początkowo stosuje się preparaty o większej sile działania, które następnie zastępuje się słabszymi;

- terapia przerywana – miejscowe steroidy stosuje się naprzemiennie z podłożem, co pozwala na uzyskanie długotrwałych remisji przy znaczącym zmniejszeniu narażenia na występowanie działań niepożądanych; istnieje kilka wariantów terapii przerywanej:

- terapia naprzemienna – miejscowe steroidy aplikowane są naprzemiennie z podłożem co drugi dzień,

- terapia pulsowa – miejscowe steroidy stosowane są trzykrotnie w odstępach 12-godzinnych, raz w tygodniu, w pozostałe dni stosowane jest podłoże,

- terapia 3-dniowa – miejscowe steroidy stosowane są przez 3 dni z rzędu, następnie przez kolejne 3 dni aplikowane jest podłoże,

- terapia weekendowa – miejscowe steroidy stosowane są w sobotę i niedzielę, w pozostałe dni stosowane jest podłoże.

Miejscowe działania niepożądane

Działania niepożądane są zwykle następstwem niewłaściwie prowadzonej terapii, np. stosowania zbyt silnych preparatów, zbyt długiego okresu leczenia czy niewłaściwego doboru podłoża. Większość z nich wynika z hamowania przez steroidy proliferacji keratynocytów i fibroblastów, hamowania syntezy kolagenu, elastyny i glikozaminoglikanów oraz działania supresyjnego na układ immunologiczny.

Najczęstszym działaniem niepożądanym terapii miejscowymi steroidami jest atrofia skóry, będąca konsekwencją ścieńczenia naskórka i skóry właściwej. Klinicznie objawia się jako obszary wiotkiej, pomarszczonej, błyszczącej skóry, w obrębie której obecne są teleangiektazje i zmiany plamicze. Może również dojść do powstania przebarwień, odbarwień, rozstępów i pseudoblizn.

Inne działania niepożądane to trądzik okołoustny i posteroidowy, hirsutyzm, upośledzenie procesów gojenia się ran i owrzodzeń, nasilenie objawów trądziku zwykłego i różowatego oraz powstanie ziarniniaka pośladków niemowląt.

Stosunkowo rzadkim (3–4% przypadków) i nie zawsze rozpoznawanym powikłaniem miejscowej terapii steroidowej jest występowanie nadwrażliwości późnej na stosowane leki. Przyczyną alergii kontaktowej może być zarówno cząsteczka steroidu, jak i podłoże, w którym jest ona umieszczona. Potwierdzeniem są dodatnie próby płatkowe. Alergia kontaktowa może objawiać się brakiem odpowiedzi na leczenie, nasileniem objawów chorobowych lub zmianami wypryskowymi.

Tachyfilaksja jest skutkiem ubocznym polegającym na wykształceniu się tolerancji na działanie leku po wielokrotnym jego zastosowaniu. Konsekwencją jest utrata wrażliwości na stosowany steroid i brak obserwowanego klinicznie efektu jego działania. Zjawisko to najczęściej dotyczy steroidów o dużej i bardzo dużej sile działania. Istotne znaczenie w profilaktyce tachyfilaksji może mieć terapia przerywana.

PRZYPISY

Tabela 1.4

* Acetonid triamcynolonu 0,1% w klasyfikacji europejskiej zaliczany jest do grupy III, natomiast acetonid triamcynolonu 0,04% (niedostępny obecnie w Polsce) do grupy II. Według materiałów producentów polskich preparatów zarówno acetonid triamcynolonu 0,1% krem (w połączeniu z ekonazolem), jak i acetonid triamcynolonu 0,058% aerozol (w połączeniu z tetracykliną) należą do steroidów średnio silnych.

** Dipropionian betametazonu 0,05% (zarówno krem, jak i maść) w klasyfikacji europejskiej w zależności od źródeł zaliczany jest do grupy II lub III, a czasem jednocześnie do obu. W klasyfikacji amerykańskiej dipropionian betametazonu 0,05% krem i maść znaleźć można zarówno w grupie I (preparaty bardzo silne), jak i II (preparaty silne).

*** Propionian flutykazonu 0,05% według klasyfikacji europejskiej zaliczany jest do grupy III. Z kolei klasyfikacja amerykańska uwzględnia zarówno propionian flutykazonu krem 0,05% (zalicza do grupy V – preparaty średnio silne), jak i propionian flutykazonu maść 0,005% (zalicza do grupy III – preparaty silne).