Spis treści

1. Wstęp do wydania polskiego

2. Przedmowa

3. Rozdział 1. Nauka i praktyka kliniczna: weryfikacja perspektywy

4. Rozdział 2. Podejście sieciowe

5. Przypisy

Tytuł oryginału: Learningprocess-based therapy: A skills training manuałfor targeting the core processes ofpsychological change in clinical practice

Copyright © 2021 by Stefan G. Hofmann, Steven C. Hayes, David N. Lorscheid and New Harbinger Publications, 5674 Shattuck Avenue, Oakland, CA 94609
Copyright © for the Polish edition by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o., Sopot 2021

Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Wydanie pierwsze w języku polskim 2023 rok

Przekład: Anna Sawicka-Chrapkowicz
Redaktorka prowadząca: Patrycja Pacyniak
Redakcja merytoryczna: dr Konrad Ambroziak
Redakcja: Katarzyna Rojek, Patrycja Pacyniak
Korekta: zespół

Projekt okładki: Monika Pollak
Zdjęcie na okładce: © Getty Images

ISBN 978-83-8258-009-9

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o.
ul. J. Bema 4/1a
81-753 Sopot
e-mail: gwp@gwp.pl
www.gwp.pl

Wersję elektroniczną przygotowano w systemie Zecer

Wstęp do wydania polskiego

Z pewnością warto, żeby każdy terapeuta i każda terapeutka z nurtu terapii poznawczo-behawioralnej i behawioralnej mieli w swojej biblioteczce następujące trzy książki Stevena C. Hayesa i Stefana G. Hofmanna: Terapiapoznawczo-behawioralna oparta na procesach, Ponad DSM i Terapia oparta na procesach w praktyce; ostatnią z wymienionych trzymasz właśnie w ręku. Dla terapeutów i terapeutek związanych z innymi szkołami terapii również są to bardzo interesujące publikacje. Osoby praktykujące terapię humanistyczną czy integratywną, jeśli tylko zacisną zęby i zaakceptują język tych tekstów, będą miały przyjemność odkrycia podobieństw w myśleniu o psychoterapii z innym nurtem oraz zyskają źródło inspiracji. Do osób związanych z psychoanalitycznymi nurtami terapii zwrócę się pod koniec tego wstępu, ale je również gorąco zachęcam do lektury trzech książek wskazanych wyżej.

Z pewnością współpraca Hayesa i Hofmanna owocuje obecnie jednymi z najbardziej soczystych wniosków teoretycznych i praktycznych dotyczących pracy psychoterapeutycznej i metod jej naukowej analizy. Autorzy przedstawiają nowe tematy do dyskusji oraz wytrwale budują nowy język (paradygmat), za pomocą którego można opisywać praktykę terapeutyczną. Są mocno zaangażowani w badania naukowe, przez co ich propozycje pozostają osadzone w szeroko rozumianym nurcie praktyk opartych na dowodach naukowych. Ponadto stale przekraczają granice konserwatywnie rozumianych szkół terapeutycznych, wykazując się odwagą zadawania pytań podstawowych i kwestionowania odpowiedzi, których sami wcześniej udzielili. Krytyczna lektura trzech wspomnianych książek, z których możemy cieszyć się w polskim przekładzie dzięki Gdańskiemu Wydawnictwu Psychologicznemu, pokazuje fascynującą drogę rozwoju ich rozważań oraz wykreśla możliwy horyzont myślenia o psychoterapii w dzisiejszym świecie. Jest to szczególnie ważne, biorąc pod uwagę, jak bardzo ludzie potrzebują obecnie wsparcia. Nie chodzi mi tu jedynie o alarmujący wzrost rozpoznań chorób psychicznych we współczesnych społeczeństwach, ale także o bardziej powszechne poczucie braku sensu, zmęczenia, niepokoju czy bezsilności, z którym spotykamy się wśród bliskich nam osób i którego sami często doświadczamy. W obliczu obserwowalnych kryzysów takich jak pandemiczne ataki nowych chorób, wojna, kryzys klimatyczny czy rosnące podziały społeczne i nieufność potrzebujemy mądrego wsparcia psychologicznego (ryzykując, napiszę, że może duchowego), które jest poparte badaniami naukowymi i dostosowane do obecnych problemów.

Od pierwszej książki Hayes i Hofmann zalecają psychoterapeutom i psychoterapeutkom odejście od stawiania diagnoz psychiatrycznych (nozologicznych). Nie będę przedstawiał ich rzeczowej i prezentowanej tak w Ponad DSM, jak w niniejszej książce argumentacji. Ogólną intencję stojącą za tym zaleceniem można streścić następująco. Współczesny świat stawia przed nami wiele wyzwań, które są przyczyną cierpienia psychicznego. Cierpienie to jest realną odpowiedzią na problemy, z którymi się zmagamy, i nie można go zredukować do określonej choroby psychicznej. Redukcja taka byłaby nieodpowiedzialna, gdyż zaciemniłaby prawdziwy problem. Twierdzenie, że osoba zmaga się z cierpieniem psychicznym, którego źródła tkwią w zaburzeniu funkcjonowania jej mózgu (czy umysłu) i które ustanie, gdy tylko owo zaburzenie zostanie wyleczone, oddala nas od analizy najważniejszych aspektów tegoż cierpienia: (1) sytuacji, która do niego obiektywnie prowadzi, i (2) braku konkretnych umiejętności psychologicznych, które pozwalają stawić czoła trudnym okolicznościom, zaakceptować ból związany z sytuacją życiową i mimo tego bólu działać w osobiście ważnych sprawach. Hayes i Hofmann są zdecydowanymi rzecznikami poglądu głoszącego, że szczęście w życiu związane jest z wartościowym i dobrym działaniem, a niekoniecznie z odczuwaniem zwykłej przyjemności. Proponują oni odważną zmianę paradygmatu myślenia, to jest przejście od:

cierpienie = nieprzyjemność = choroba
do:
cierpienie = zaangażowane działanie = podążanie w kierunku wartości.

Jest to propozycja zarówno rewolucyjna, jak i konserwatywna. Okazuje się rewolucyjna, ponieważ odchodzi od postrzegania cierpienia psychicznego w kategoriach metafory choroby fizycznej, którą trzeba leczyć. Nakazuje nam wyjść poza ramy myślenia negującego negatywność świata i naszego życia, ich nieprzewidywalność i zmienność. Zrywa z zespołem pojęć i metafor charakterystycznych dla epoki późnego kapitalizmu, zgodnie z którymi każdy może wszystko (jeśli tylko bardzo chce), jedynie ciężka praca (tak wykonywana w celach zarobkowych, jak praca nad sobą) jest gwarantem sukcesu, a odczuwanie cierpienia jest wyłącznie kwestią naszego nastawienia i patrzenia na rzeczywistość, które można zmienić (po co spoglądać na świat przez czarne okulary, skoro można założyć na nos okulary różowe). Wspomniana propozycja jest zaś ruchem konserwatywnym, ponieważ wprost odwołuje się do tradycji duchowych znanych ludzkości od dawna. Wysiłki Buddy, starożytnych filozofów greckich i rzymskich czy Jezusa Chrystusa były skupione wokół podobnego celu, to jest wokół wyzwolenia ludzi od cierpienia, które jest w naturalny sposób spowodowane wrzuceniem nas w świat. Świat zaś ze swojej istoty nas przekracza, nie daje się opanować, stawia przed nami realne wymagania.

Stosunki międzyludzkie nie zawsze są sprawiedliwe, a sprowadzenie ich jedynie do wymiany ekonomicznej zaburza je jeszcze bardziej.

Interesująca jest droga, jaką autorzy przeszli od pierwszej do ostatniej ze wspomnianych książek i której istotnym przejawem jest rezygnacja w tytule niniejszej książki z określenia „poznawczo-behawioralna”. Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach zachęcała do rozmowy. Hayes i Hofmann z jednej strony podkreślali w niej konieczność odejścia od protokołów terapeutycznych opracowywanych w celu leczenia „zaburzeń” psychicznych, z drugiej strony zaś zapraszali specjalistki i specjalistów reprezentujących różne dziedziny interwencji psychologicznej w ramach szeroko pojętego behawioryzmu (pierwsza fala: terapie behawioralne; druga fala: terapia poznawczo-behawioralna; trzecia fala: terapie wracające do podstaw behawioryzmu i modyfikujące go, tj. terapia akceptacji i zaangażowania, terapia dialektyczno-behawioralna i terapia poznawcza oparta na uważności) do prezentacji wyników ich pracy oraz do przeniesienia uwagi z wykorzystania tychże wyników w konkretnym protokole na wykorzystanie ich do diagnozy konkretnych trudności klientów i klientek oraz do wdrożenia interwencji. Intencją było pokazanie, że u źródeł najrozmaitszych „chorób” psychicznych leżą podobne procesy psychologiczne, więc interwencje nakierowane na konstelacje tych procesów (a nie na „chorobę”) będą skuteczniejsze. Na przykład rozróżnianie między rodzajami zaburzeń emocjonalnych wydaje się nieefektywne, skoro u podstaw tychże zaburzeń leżą podobne procesy: brak akceptacji emocji, brak określenia wartości i zaangażowanego działania oraz przeszacowanie wagi myślenia o sobie, świecie, innych i przyszłości. Podejście prezentowane we wspomnianej książce już było rewolucyjne, a jednocześnie współgrało z ideą terapii transdiagnostycznej, zaproponowanej między innymi przez Davida H. Barlowa, która starała się wyzwolić spod dominacji diagnozy nozologicznej problemu, zachowując jednocześnie sztywność podążania za protokołem terapeutycznym.

Pracując nad książką Ponad DSM, Hayes i Hofmann zwrócili się w stronę programu badawczego amerykańskiego National Institute of Mental Health. W ramach procedury opracowywanej przez ów instytut miano nie tylko odejść od diagnoz nozologicznych, ale także przejść do szerokiego ujęcia cierpienia psychicznego, integrującego podejście biologiczne (od poziomu pojedynczych komórek przez ich zespoły po funkcjonowanie organów i całego organizmu), psychologiczne (zachowania i procesy psychiczne) oraz społeczno-kulturowe. Inicjatywa ta została określona jako „podejście kryteriów domen badawczych”, czyli Research Domain Criteria (RDoC), i stanowiła istotny punkt teoretycznego i praktycznego odniesienia wspomnianej książki. Co warto podkreślić, w Ponad DSM redaktorzy wyraźnie zwracają się również w stronę teorii ewolucji, która wydaje się teorią podstawową dla wszystkich badań związanych z układami biologicznymi, i starają się objaśnić swój model za pomocą jej pojęć. Wybór takiego rozwiązania w przypadku problematyki związanej ze zdrowiem psychicznym może praktykom i praktyczkom wydawać się mało istotny. Warto jednak podkreślić teoretyczną wagę tego kroku. Jak wiemy, wysiłki zmierzające do uproszczenia teorii naukowej i wyjaśnienia pojęć danej dziedziny za pomocą pojęć dziedziny bardziej podstawowej stanowią ważny wskaźnik rozwoju teorii. Książka Ponad DSM zawiera przegląd teoretycznych propozycji dostarczających narzędzi do przekroczenia diagnoz nozologicznych – stanowi zapis gorączkowych poszukiwań nowych rozwiązań i prób stworzenia nowego paradygmatu myślenia o psychoterapii. Jej waga teoretyczna i inspiracyjna jest ogromna, ale praktykom i praktyczkom publikacja ta może wydawać się zbyt ogólna i niedająca konkretnych wytycznych do pracy.

W niniejszej książce Hayes i Hofmann dokonują kolejnego zwrotu w swoim myśleniu. Porzucają nadzieje związane z podejściem kryteriów domen badawczych. Poza wzmianką, że zamieniło się ono w kolejny redukcjonistyczny program upatrujący źródeł cierpienia jedynie w zaburzeniach biologicznych, nie uzasadniają szerzej tej zmiany. Możemy tylko domniemywać, że poszukiwanie przyczyn cierpienia psychicznego w naukach biologicznych wiąże się z dużym ryzykiem jego powtórnej medykalizacji i wzmożenia prac związanych z farmakoterapią. Hayes i Hofmann wracają do rezultatów badań zaprezentowanych w Terapii poznawczo-behawioralnej opartej na procesach, mającej podstawowe znaczenie dla niniejszej książki i zawierającej opis kluczowych procesów psychologicznych, do których autorzy będą się odwoływać, a także technik terapeutycznego oddziaływania na te procesy. Pomijają jednakże w tytule określenie „poznawczo-behawioralna” Ich intencje wykraczają poza jeden paradygmat terapeutyczny – autorom zależy na integracji różnych szkół terapeutycznych.

Przedstawiwszy uwagi porównawcze, skupię się teraz na niniejszej książce. Wróćmy do problemów związanych z diagnozą nozologiczną i rozważmy przypadek, który analizowany jest w rozdziale 1. Trzydziestoletni Bill podjął terapię po rozstaniu z partnerką. Spełniał kryteria rozpoznania depresji, więc z myślą o jej wyleczeniu terapeutka zastosowała protokół terapii poznawczo-behawioralnej. Po dwunastu sesjach wydawało się, że wszystko poszło dobrze. Objawy Billa znacznie się zmniejszyły i terapia została zakończona. Jednak po pewnym czasie objawy wróciły. Klient nadal zmagał się z poczuciem braku sensu oraz z samotnością. Gdyby – zgodnie z metaforą – psychoterapia była leczeniem ukrytej choroby, coś takiego nie mogłoby się zdarzyć. Trzymając się metafor, wyobraźmy sobie depresję jako chorobę wywołaną przez nieznanego pasożyta, który zmienia funkcjonowanie mózgu (przy braku rzeczywistego biomedycznego wyjaśnienia depresji taka fantazja jest równie zasadna, jak każda inna). Załóżmy też, że zmiany zachowania wypracowane w trakcie terapii wpływają na funkcjonowanie mózgu Billa - zmienia się równowaga neurohormonów i innych czynników, co powoduje, że środowisko staje się śmiercionośne dla „depresyjnego” pasożyta, który ginie, a klient wraca do zdrowia. W takiej sytuacji szybką remisję mogłoby tłumaczyć jedynie powtórne zarażenie, a powtórzenie wdrożonego pierwotnie protokołu powinno znowu doprowadzić do wyleczenia.

Przypuszczam, że wiele osób uzna, iż takie wytłumaczenie remisji jest błędne, a powtórzenie protokołu poznawczo-behawioralnej terapii depresji niespecjalnie pomoże Billowi. Co pominęliśmy? Skupiając się na diagnozie psychiatrycznej, pomijamy cały kontekst życia klienta – jego wartości, umiejętności społeczne, przywiązanie do myśli, że jedynie życie w związku jest wartościowe, a prawdopodobnie także wiele innych czynników. To właśnie zwrócenie uwagi na te czynniki (zarówno środowiskowe, jak i związane z konkretnymi umiejętnościami psychologicznymi – procesami - które uruchamiają się na skutek sytuacji życiowej) pomoże opracować adekwatną konceptualizację problemu, z którym mierzy się ów młody mężczyzna. Dzięki tej konceptualizacji będziemy mogli w trakcie terapii zaprojektować interwencje prowadzące do wzmocnienia określonych procesów psychologicznych, czy wręcz uczące klienta stosowania nowych procesów.

W niniejszej książce autorzy klarownie pokazują, jak oprzeć na takim myśleniu diagnozę i rozumienie problemów klientek i klientów oraz dobrać odpowiednie narzędzia terapeutyczne. Diagnoza ta odwołuje się do teorii oddziaływań sieciowych. Problemy psychologiczne prowadzące do cierpienia rzadko, jeśli w ogóle, występują pojedynczo i wpływają na nas jednokierunkowo. Dlatego w zrozumieniu naszego zachowania znacznie lepiej pomaga model sieci, to jest wzajemnie powiązanych ze sobą procesów psychologicznych, ich bieżących uwarunkowań środowiskowych i historii uczenia się zachowania. Każdy element sieci, czyli węzeł, może oddziaływać na wiele innych jej elementów. Ponadto oddziaływania między węzłami bardzo często są obustronne, na skutek czego procesy psychologiczne zaczynają same się wzmacniać (co przeważnie prowadzi do cierpienia zwanego psychopatologią). Dzięki interwencjom terapeutycznym zakłócamy działanie sieci, wprowadzając do niej nowe węzły, które osłabiają wpływ sprzężeń nieadaptacyjnych. Nowe węzły sieci to w istocie nowe umiejętności psychologiczne, które pozwalają nam funkcjonować w sposób bardziej adaptacyjny (tj. zgodny z tym, jacy chcemy być naprawdę, z naszymi wartościami i potrzebami).

Czyniąc skomplikowaną rzecz prostszą: osoba odczuwająca lęk przed wystąpieniami publicznymi, która uważa, że ów lęk jest nie do zniesienia i należy go unikać, zaczyna wycofywać się z takich wystąpień. Prawdopodobnie zaczyna myśleć o sobie w negatywny sposób (np. „Ludzie zobaczą, że jestem głupia”), co nasila obawy związane z występowaniem publicznie. Wycofanie się z trudnej sytuacji potwierdza jej przekonanie, że lęk jest czymś złym (nie doświadczając nigdy tego, iż da się przetrwać lęk i robić różne rzeczy pomimo jego odczuwania, nie mamy szansy zakwestionować przekonania, że jest on zły). W ten sposób osoba ta wikła się w sieć wzajemnie napędzających się przekonań, zachowań i emocji. Terapia może polegać na zachęcaniu jej do nowych zachowań, na przykład do większej akceptacji emocji, do traktowania własnych myśli mniej poważnie czy do angażowania się w zachowania prowadzące do odczuwania nieprzyjemnych uczuć.

Prezentowany sposób myślenia ma wiele zalet, ale chciałbym zwrócić uwagę na jedną. Układy sieciowe są układami chaotycznymi – ich zachowania nie można opisać ani przewidzieć na podstawie równań liniowych. Zmiany tych układów nie zachodzą w sposób liniowy (tj. nie możemy zaobserwować procesu stopniowej poprawy i zmiany), lecz przeważnie są szybkie i obejmują wiele węzłów sieci. Pozwala to zrozumieć obserwowaną często w praktyce psychoterapeutycznej szybką i nagłą zmianę u osób, którym staramy się pomóc. Po miesiącach terapii i przeżywania bezsilności oraz poczucia porażki zauważamy, że nagle osoby te zaczynają rozkwitać. Model sieciowy pozwala rozwiązać tę zagadkę. Ponadto ułatwia nam przygotowanie się na załamanie funkcjonowania klientek i klientów (które jest bardzo prawdopodobne i może być równie spektakularne) oraz pozwala bez poczucia winy planować wspólnie z nimi interwencje służące stabilizacji sieci adaptacyjnej.

Model ten powinien również skłaniać nas do zachowania czujności. Hayes i Hofmann wielokrotnie podkreślają wagę stosowania metod pozwalających na częste monitorowanie stanu osób, z którymi pracujemy, i związanych z nim procesów psychologicznych. Taki monitoring może dostarczyć wielu istotnych danych, które pozwalają zweryfikować naszą konceptualizację problemu. Im bardziej dopracowana konceptualizacja – czyli analiza sieciowa problemu klienta/klientki – tym lepiej pozwala przewidzieć przyszłe zachowania i kryzysy osoby oraz na tej podstawie opracować skuteczne metody interwencji. Autorzy niniejszej książki wiążą duże nadzieje z wykorzystaniem nowych technologii do prowadzenia wspomnianego monitoringu. Dysponujemy już aplikacjami przypominającymi o dokonaniu subiektywnej oceny stanu psychicznego – wystarczy po usłyszeniu powiadomienia kliknąć odpowiednią opcję. Istnieją także aplikacje monitorujące stan fizyczny, czyli pobudzenie, liczbę kroków, które przeszliśmy, i tym podobne parametry. Dzięki temu możemy gromadzić coraz konkretniejsze i dokładniejsze informacje na temat własnego funkcjonowania. Z pewnością otwiera to pole do opracowywania interwencji psychologicznych opartych na solidnych dowodach naukowych. Możliwe, że w nieodległej przyszłości będziemy nie tyle odwoływać się do subiektywnej relacji klientów i klientek dotyczącej ich funkcjonowania, ile po prostu prosić ich o zapis danych z telefonu komórkowego.

Wizja ta pod pewnymi względami wydaje się złowieszcza, gdyż psychoterapia i nauka ją gruntująca mogą się zmienić w narzędzie totalnej kontroli i dehumanizacji, a nie wyzwolenia i budowania sprawiedliwego społeczeństwa. Praca Hayesa i Hofmanna daje podstawy do stworzenia potężnych narzędzi wywierania wpływu na ludzi. Postęp w dziedzinie fizyki cząstek elementarnych pozwolił nam kontrolować niewyobrażalne moce energii. Wykorzystaliśmy to do stworzenia tak broni jądrowej, jak elektrowni jądrowych – wciąż pracujemy na podstawie tych teorii nad technologiami mogącymi zapewnić „czystą” energię. Wydaje się, że stoimy u progu rewolucji w naukach psychologicznych porównywalnej z powstaniem fizyki kwantowej i teorii względności. Zmiana może być całościowa, szybka, a jej praktyczne zastosowania mogą wymknąć się nam spod kontroli. Warto o tym pamiętać.

Na koniec obiecany zwrot do kolegów i koleżanek wywodzących się z psychoanalitycznych szkół myślenia o terapii. Jakiś czas temu miałem przyjemność prezentować sposób rozumienia terapii oraz metody interwencji wypracowane w ramach kontekstualnych nauk o zachowaniu zespołowi terapeutów i terapeutek pracujących z dziećmi i młodzieżą, którzy reprezentowali różne nurty terapeutyczne. Spotkanie z osobami uprawiającymi mój zawód, które patrzą na fundujące go założenia z różnych perspektyw, było ekscytującym doświadczeniem. W trakcie merytorycznej dyskusji dwie terapeutki wygłosiły opinię, którą pozwolę sobie zacytować z pamięci: „To behawioryzm tak wygląda? Tak naprawdę myślimy bardzo podobnie. Często nasze diagnozy nie różnią się od twoich”. Mniejsza o wypowiedziane słowa – ważne są poczucie wspólnoty i poczucie podobieństwa.

Przytoczyłem tę historię na koniec, żeby pokazać ostatnią zaletę tej książki. Wysiłki jej autorów zmierzają do prawdziwej integracji różnych szkół psychoterapeutycznych. Ta zaś wydaje się szczególnie ważna nie tylko jako realizacja zasady etycznej „niezgoda rujnuje, zgoda buduje”, ale też jako bardzo istotny krok w rozwoju nauki. Zgodnie z kryteriami wypracowanymi przez filozofa nauki Thomasa S. Kuhna dojrzała nauka charakteryzuje się jednością paradygmatu i zaprzestaniem plemiennych sporów między przedstawicielami różnych szkół uprawiających namysł nad daną dziedziną. Dojrzała nauka – poza ograniczeniami – daje nadzieję na szybkie postępy badawcze, a także prowadzi do lepszego rozumienia świata, do postępu technologicznego i do modernizacji. Książka Terapia oparta na procesach w praktyce jest jedną z tych, które zapowiadają istotową zmianę w myśleniu o pomaganiu ludziom cierpiącym psychicznie. Żyjemy w czasach, które wymagają rozstrzygających decyzji: albo zmienimy swoje myślenie i sposób postępowania, albo to, co kojarzymy z cywilizacją stworzoną przez homo sapiens, zginie. Czas nadchodzi.

Konrad Ambroziak
dr n. hum. w zakresie filozofii,
psychoterapeuta i superwizor,
redaktor merytoryczny

Przedmowa

Od lat specjalistki i specjaliści zajmujący się zdrowiem psychicznym i behawioralnym słyszą w trakcie szkoleń specjalizacyjnych, że ich praca powinna być „oparta na dowodach naukowych”. Uczą się korzystać z literatury naukowej. Są szkoleni w zakresie „diagnozy”. Poznają protokoły oparte na dowodach naukowych. Nabywają umiejętności z dziedziny statystyki.

Coś jednak szwankuje. Wskaźniki skuteczności pomocy bowiem nie rosną. Częstość występowania problemów psychicznych i behawioralnych nie maleje. Opieka oparta na dowodach naukowych nie jest wystarczająco powszechna. Zbyt wielu specjalistkom i specjalistom taki model opieki wydaje się zniechęcający. Sama dziedzina zaś rozwija się za wolno.

Uważamy, że mamy do czynienia z końcem pewnej epoki – oraz z początkiem kolejnej. Opiekę opartą na dowodach naukowych zdefiniowano jako taką, w której ramach stosuje się zweryfikowane empirycznie protokoły ukierunkowane na zespoły objawów psychiatrycznych. Biomedykalizacja cierpienia człowieka, na której opierał się ten model, nie doprowadziła do tak oczekiwanych przez jej orędowników korzyści. Protokoły stale się mnożyły, lecz kiepsko odpowiadały potrzebom jednostek.

Pora na coś radykalnie odmiennego.

Terapia oparta na procesach stanowi próbę określenia, czym jest terapia oparta na dowodach. Nie jest to nowa metoda terapeutyczna – jest to nowy sposób myślenia o metodach terapeutycznych. Jesteśmy przekonani, że dzięki przyjęciu znacznie bardziej idiograficznego podejścia oraz dzięki uczeniu się nowej formy analizy funkcjonalnej, bazującej na procesach zmiany, nasza dziedzina może zrobić znaczący krok naprzód. Owo nowe podejście łączy procesy oparte na dowodach naukowych z opartymi na takich dowodach kluczowymi elementami terapii w bardziej oszczędne i jednocześnie bardziej wszechstronne modele, które pozwalają lepiej odpowiedzieć na rzeczywiste potrzeby klientek i klientów.

W tej książce opisujemy bogaty zestaw umiejętności i narzędzi służących poznawaniu tego nowego podejścia, które bazuje na jednej z najlepszych tradycji klinicznych i na nauce o interwencji psychologicznej.

Pora na coś radykalnie odmiennego. Jeśli czujesz gotowość, by zacząć, to my również jesteśmy gotowi.

Stefan G. Hofmann,
Steven C. Hayes
i David N. Lorscheid

Rozdział 1

Nauka i praktyka kliniczna:
weryfikacja perspektywy

Trzydziestoletni Bill rozpoczął terapię po niedawnym rozstaniu z partnerką. Jest przygnębiony. W wyniku rozpadu związku częściej ruminuje, co prowadzi jedynie do dalszego obniżenia nastroju. Sara to empatyczna młoda terapeutka tuż po stażu, w trakcie którego poznała popularny protokół poznawczo-behawioralnej terapii depresji. Wprawnie prowadziła każdą sesję zgodnie z podręcznikiem. Po dokonaniu wstępnej oceny i przeprowadzeniu psychoedukacji przedstawiła klientowi trzy- elementowy model nastroju – omówiła jego wymiary: poznawczy, emocjonalny i biofizjologiczny. Zapoznała Billa z formularzami służącymi do śledzenia zachowań, myśli i uczuć, a następnie skupiła się na jego dysfunkcyjnych myślach i nieadaptacyjnych zachowaniach. Zgodnie z zaleceniami z podręcznika ze szczególną uwagą podeszła do skłonności klienta do ruminacji.

Po dwunastu sesjach Sara oceniła depresję Billa przy użyciu Inwentarza Depresji Becka, który wykazał umiarkowany, lecz zauważalny jej spadek. I terapeutka, i klient byli zadowoleni z tego wyniku. Biorąc pod uwagę poprawę, która u niego nastąpiła, Bill zostałby zaliczony do grupy osób reagujących pozytywnie, gdyby uczestniczył w próbie klinicznej. Po ostatniej sesji przewidzianej w protokole Sara uznała, że pora zakończyć terapię. Zaleciła Billowi, aby nadal ćwiczył umiejętności, których nauczył się w trakcie terapii, w tym wykonywał ćwiczenia służące aktywizacji behawioralnej oraz korzystał ze strategii pomagających radzić sobie z ruminowaniem i innymi błędami poznawczymi.

Tuż przed opuszczeniem gabinetu Bill podziękował Sarze. W drodze do domu jednak poczuł pewien niepokój. Wprawdzie odczuwał mniejsze przygnębienie, ale zdał sobie sprawę, że nie zbliżył się do tego, co chciał osiągnąć pod względem emocjonalnym i życiowym. Nadal czuł się samotny i zagubiony. Usiłował odsunąć te myśli na bok, tłumacząc sobie, że terapia przecież nie rozwiąże wszystkich problemów, a on być może po prostu nie potrafi być w oddanym związku. Uczucie niepokoju jednak nie zniknęło i Bill zastanawiał się, co ma teraz zrobić.

Z kolei Sara była zadowolona ze swojej pracy. Postępowała zgodnie z rzetelnym protokołem leczenia depresji i uważała, że dobrze sobie poradziła. W świetle tradycyjnych pomiarów rezultatu terapia zakończyła się sukcesem – i tak została oznaczona przez Sarę. Terapeutka zajęła się więc innymi klientami, Bill zaś stopniowo zniknął w jej pamięci.

Sara nigdy się nie dowie, że klient, wychodząc z ostatniej sesji z nią, odczuwał niepokój i czuł się bezbronny. Nigdy się nie dowie, że za kilka miesięcy poczucie osamotnienia będzie absorbować całą jego uwagę, że Bill znów wpadnie w depresję, a nawet będzie miał myśli samobójcze.

Co poszło nie tak? Nie mamy pewności, czy wszystkie problemy Billa dałoby się skutecznie rozwiązać, wiemy jednak na pewno, że część z nich w ogóle nie została poruszona. Sara nie zajęła się takimi problemami, jak osamotnienie klienta, jego relacje, poczucie izolacji i brak szczęścia. Bill zaś często o nich myślał i zastanawiał się, skąd się wzięły i co je podtrzymuje. Sara dotknęła tych trudności jedynie powierzchownie, przekonana, że znikną samoistnie w wyniku zajęcia się skłonnością do ruminacji i przygnębieniem widocznym w nastroju i zachowaniu klienta. Praca nad umiejętnościami z zakresu relacji nie była znaczącym elementem protokołu terapii, który był jej tak dobrze znany. Ponieważ skutecznie leczyła depresję przy użyciu zestawu metod opartych na dowodach naukowych, uznała, że to wystarczy.

Tylko że nie wystarczyło.

Gra w dobieranie protokołów do objawów

Czy u Billa występuje choroba o nazwie „depresja”? I jak można ją zdefiniować? Odpowiedzi na te pytania wydają się oczywiste, ale wcale takie nie są. SARS-CoV-2 to wirus, który wywołał pandemię. Kiedy piszemy te słowa, pandemia trwa. Wiele osób zmarło z powodu wspomnianego wirusa. U innych zainfekowanych wystąpiły niegroźne objawy, u jeszcze innych nie pojawiły się żadne. Pomiar ciepłoty ciała szybko wykrywa potencjalnie zarażonych, ale umyka mu znaczna liczba przypadków. Dużo dokładniejszy test polega na wykrywaniu przeciwciał lub fragmentów RNA samego wirusa. Obecność tych markerów biologicznych jasno potwierdza chorobę.

Nie ma testu, który wykrywałby lęk, schizofrenię czy jakiekolwiek inne zaburzenie psychiczne. Nie ma ani jednego takiego testu. Nie ma też szczepionki, która uodparniałaby na konkretne zaburzenie. Tymczasem od dziesięcioleci psychiatria trzyma się medycznego modelu choroby, który zakłada, że objawy zaburzenia psychicznego odzwierciedlają występowanie ukrytej jednostki chorobowej. Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych, czyli DSM, oraz Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych, czyli ICD, to narzędzia służące temu celowi. Wcześniejsze wersje DSM i ICD opierały się na teorii psychoanalitycznej i zakładały, że zaburzenia psychiczne są rezultatem głęboko ukrytych konfliktów. Współczesne wersje jako główną przyczynę tychże zaburzeń wskazują dysfunkcje procesów biologicznych, psychicznych i rozwojowych. Przede wszystkim jednak przez ostatnich czterdzieści lat w dziedzinie psychiatrii akademickiej żywiono nadzieję na zidentyfikowanie biologicznych markerów zaburzeń psychicznych, na przykład w konkretnych genach lub obwodach mózgowych.

Poszukiwania w tym kierunku okazują się jednak bezowocne, a wraz z pogłębianiem się wiedzy naukowej spełnienie owej od dawna żywionej nadziei jeszcze bardziej się oddaliło. Na przykład przeprowadzona u niemal pół miliona osób analiza całego genomu nie potwierdziła związku między jakimikolwiek często badanymi genami a powszechnie występującymi zaburzeniami psychiatrycznymi (Border i in., 2019). Wydaje się, że czynniki genetyczne mogą wchodzić w interakcje ze sobą, z historią jednostki oraz z kontekstem, prowadząc do wielu rozmaitych problemów psychicznych.

Wspomniana bezowocność poszukiwań nie doprowadziła jednak do zarzucenia modelu ukrytego czynnika chorobowego. Zgodnie z chyba najpopularniejszym poglądem do powstania zaburzeń psychicznych przyczynia się brak równowagi między neuroprzekaźnikami. W związku z tym firmy farmaceutyczne opracowały, przebadały i wprowadziły na rynek leki, które oddziałują na system neuroprzekaźników, zwłaszcza na serotoninę, dopaminę, GABA i glutaminian. Leki te testowano w badaniach randomizowanych z grupami kontrolnymi otrzymującymi placebo. W części tych badań stwierdzono umiarkowany efekt w przypadku pewnych objawów domniemanych zaburzeń (ale w wielu innych takiego efektu nie stwierdzono). Pojawiły się też śmiałe innowacyjne badania psychologiczne, w których porównywano skuteczność wspomnianych leków i interwencji psychologicznych, głównie terapii poznawczo-behawioralnej, ale także innych terapii opartych na dowodach. Aby zagwarantować rzetelność prowadzonych badań, opracowano protokoły terapeutyczne koncentrujące się na objawach psychiatrycznych.

Rezultaty tych badań wstrząsnęły naszą dziedziną. Nierzadko publikowane w renomowanych czasopismach psychiatrycznych, budziły wiele kontrowersji. Dobra wiadomość jest taka, że terapia poznawczo-behawioralna okazała się tak samo efektywna, jak najskuteczniejsze środki farmakologiczne, a nawet lepsza od nich. Zła wiadomość zaś jest taka, że terapia ta zaczęła tracić swoje podstawy teoretyczne, stając się interwencją skoncentrowaną na objawach i opartą na protokole, nakierowaną bardziej na zaburzenie niż na leczenie osoby. Obecnie jest ona uważana za dominującą, stanowiącą złoty standard terapię psychologiczną, uznawaną i docenianą nawet przez najbardziej biologicznie zorientowanych psychiatrów.

Koszty naukowe i społeczne tego osiągnięcia były wysokie. Pomimo ogromu wiedzy, którą zgromadzono na podstawie badań klinicznych i metaanaliz rozmaitych form terapii opartych na dowodach, otrzymane wyniki nie przyczyniły się zanadto do wyjaśnienia ważnych różnic indywidualnych w objawach i w reakcji na terapię ani do zrozumienia mechanizmów zmiany terapeutycznej, zwłaszcza w przypadku uśredniania różnic tego rodzaju w różnych grupach. Randomizowane badanie kliniczne, w ramach którego porównuje się – z wykorzystaniem głównego wskaźnika wyniku (np. Clinical Global Impression Scale) – poziom depresji uczestników poddawanych różnym interwencjom, traktuje zmienność odpowiedzi między uczestnikami jedynie jako przybliżenie czynników zewnętrznych i błędu pomiaru. Co za tym idzie, utracone zostają informacje na temat indywidualnych wzorców poprawy lub pogorszenia oraz ich związku z objawami, kontekstem i leczeniem. Badanie takie w większości skupia się na analizie prawdopodobieństwa oddziałania terapii na poprawę w zakresie objawów, a nie na procesie choroby, okolicznościach jej wystąpienia i objawach danej osoby.

Tymczasem dorosło całe pokolenie praktyków, którzy żywią ekonomicznie przydatne, lecz naukowo całkowicie błędne przekonanie, że trudności psychiczne świadczą konkretnej, uwarunkowanej biologicznie dysfunkcji mózgu. W efekcie ludzie tracą zainteresowanie psychoterapią, choć dane wskazują na jej skuteczność. Między 1998 a 2007 rokiem (ostatnia dekada z dobrymi wskaźnikami) liczba osób korzystających jedynie z metod zmiany psychologicznej spadła o niemal 50%, a liczba osób korzystających z metod psychologicznych i leków – o około 30%. Gwałtownie wzrosło zaś stosowanie wyłącznie farmakoterapii – niemal dwie trzecie osób z problemami psychicznymi polega jedynie na lekach (Olfson i Marcus, 2010).

Ostateczne zwycięstwo w grze w dobieranie protokołów do objawów zależało od rozpoznania funkcjonalnych jednostek chorobowych, albo przynajmniej od dostrzeżenia efektów terapii nakierowanych na konkretne objawy. Wobec braku jednego i drugiego naukowa ścieżka ku dojrzałej formie terapii opartej na dowodach naukowych zmieniła się w brutalny empiryzm, który niemal wszystko porównuje z niemal wszystkim w szerokim zakresie różnorodnych rozpoznań klinicznych subklinicznych. Sama matematyka tego podejścia powoduje, że jest ono nierealne, nawet gdyby liczba nowych metod interwencji i jednostek objawowych w jakiś magiczny sposób mogła pozostać na bieżącym poziomie - co przecież nie jest możliwe.

Erę dobierania protokołów do objawów cechował spójny zestaw założeń wbudowanych w strategię naukową oraz w strategię ochrony zdrowia publicznego – każde z nich jednak jest obecnie otwarcie kwestionowane, a o niektórych już wiadomo na pewno, że są błędne. Zarazem wyłania się wpływowy odmienny program badawczy, który odwołuje się do pewnych opartych na procesach i idiograficznych założeń wcześniejszych badań behawioralnych, jak również do bazujących na nich terapii.

Trzeba było czasu, aby ów program badawczy stał się w pełni widoczny - ze względu na inne niepożądane skutki modelu ukrytego czynnika chorobowego. Model ten powodował, że twórcom terapii umykał wpływ normalnych procesów psychicznych na zachowania problemowe. Ponadto ignorował on potrzeby klientów, którzy oczekiwali konkretnych zmian, a w zamian nadawał priorytet preferowanej liście oznak i objawów. Redukował cierpienie człowieka do hipotetycznych nieprawidłowości w mózgu i dysfunkcji biologicznych, a jednocześnie przykładał mniejszą wagę do znaczenia jednostki oraz jej kontekstu kulturowego i biopsychospołecznego. Krytycy DSM i ICD twierdzą, że zaburzenia to arbitralne etykietki używane do opisu typowo ludzkich doświadczeń, które są uważane za odbiegające od normy. Przykładem niech będzie to, że w różnych krajach istnieją różne oczekiwania i panują różne poglądy dotyczące tego, co jest uznawane za normalne. Człowiek, który twierdzi, że rozmawia z duchami, może w jednej kulturze zostać uznany za schizofrenika, a w innej za świętego.

Podejście DSM/ICD wstrzymało myślenie o użyteczności oceny i diagnozy indywidualnych potrzeb, tak jakby ostateczny efekt takiej kategoryzacji – lepsze wyniki – miał pojawić się sam z siebie. Brak użyteczności terapeutycznej DSM i ICD uznano za rzecz oczywistą, ale nie za szokującą oznakę porażki, którą tak naprawdę jest.

W odpowiedzi na wszystkie głosy krytyki amerykański National Institute of Mental Health (NIMH) opracował podejście kryteriów domen badawczych, czyli Research Domain Criteria (RDoC), które ma na celu sklasyfikowanie zaburzeń psychicznych na podstawie wymiarów obserwowalnego zachowania i wskaźników neurobiologicznych (Insel i in., 2010). Zgodnie z koncepcją RDoC ukryte nieprawidłowości psychobiologiczne prowadzą do powstania obserwowalnych wzorców, które nakładają się na siebie w rozmaitych psychopatologiach. Co więcej, w podejściu tym wykorzystano różne poziomy analizy (w tym cząsteczkowy, obwodów neuronalnych, objawów, zachowania), aby zdefiniować konstrukty, które – zgodnie z tą propozycją – stanowią podstawowe objawy zaburzeń psychicznych.

Choć wytyczne RDoC koncentrują się na ukrytych procesach, to jednak ich wdrożenie skupiło się niemal całkowicie na procesach biologicznych i zrównało problemy psychiatryczne z zaburzeniami w pracy mózgu (Hofmann i Hayes, 2019). Zarówno według DCM i ICD, jak i według RDoC przyczyną cierpienia psychicznego jest ukryty czynnik chorobowy. Ale o ile w DSM i ICD uważa się, że ukryte jednostki chorobowe można zmierzyć przy użyciu subiektywnych skal objawów i opisów klinicznych, o tyle zgodnie z RDoC ukryty czynnik chorobowy można badać za pomocą testów biologicznych i behawioralnych. Jeśli jednak model ukrytego czynnika chorobowego sam w sobie jest błędny, to wytyczne RDoC stanowią za mały krok w kierunku zmiany myślenia o psychoterapii. Należy zmierzyć się z brakiem dowodów na ukryty czynnik chorobowy, aby praktycy mogli skupić się na procesach zmiany zachowania – na mechanizmach, które prowadzą jednostkę do zmiany, które mają związek z jednostką w kontekście, które zapewniają większą użyteczność terapii i ukierunkowują interwencję oraz które pozwalają wyjaśnić złożoność ludzkich zachowań za pomocą prostej teorii.

Tymczasem po opracowaniu koncepcji RDoC praktycy, przedstawiciele władz i opinia publiczna w wielu częściach świata nadal nie byli przekonani o wartości opieki psychologicznej opartej na dowodach naukowych. Niekiedy trudno było wdrażać protokoły, a brak znanych komponentów i procesów zmiany utrudniał dopasowanie tychże protokołów do jednostek i ich złożoności. Większość klientów objętych terapią psychospołeczną nie otrzymywała opieki opartej na dowodach.

Czego klinicyści i klienci oczekują od nauki?

Zapewne każdy z nas zetknął się z takim klientem jak Bill. I tak jak Sara możemy być przekonani, że doprowadziliśmy do zmiany w życiu klienta, podczas gdy w rzeczywistości zaledwie dotknęliśmy istoty problemu. Zarówno Bill, jak i Sara mogą koncentrować się nadmiernie na „depresji” jako czymś, co mężczyzna „ma”, a pomijać wiele ważnych szczegółów związanych z jego rozstaniem z partnerką, które wyzwoliło głęboko ukryte poczucie osamotnienia i niedopasowania.

Ludzie to nie kategorie diagnostyczne – każdy klient jest cierpiącym człowiekiem z własną opowieścią, historią, z osobistymi celami. Bill nie „ma” depresji. On czuje się przygnębiony (i samotny, i odizolowany) ze względu na idiograficzne czynniki biopsychospołeczne, które obejmują także jego historię osobistą, jego doświadczenia z przeszłości i jego nieadaptacyjne sposoby radzenia sobie z przeciwnościami.

Bill ma własną historię, która doprowadziła go do podjęcia terapii. Życie każdego człowieka toczy się w określonym kontekście i czasie, podobnie jak procesy zmiany, które odmieniają trajektorie życia. Specjaliści nie muszą dopasowywać zbioru pseudobiomedycznych kategorii czy nazw ludzkiego cierpienia do osoby. Potrzebują zaś spójnych i mających szerokie zastosowanie modeli procesów zmiany, która musi zaistnieć – na poziomie psychologicznym, biofizjologicznym i społeczno-kulturowym – aby doprowadzić do pozytywnych rezultatów u osób szukających specjalistycznej pomocy. Procesy zmiany zachodzą na ścieżkach istotnych funkcjonalnie, dlatego koncentracja na użyteczności terapii powinna być pierwszym krokiem kategoryzacji, nie zaś tym oczekiwanym, który nigdy się nie pojawia. W końcu zwiększenie prawdopodobieństwa naprawdę dobrego wyniku jest tym, czego oczekują zarówno klinicyści, jak i klienci od nauki o interwencji psychologicznej.

Najpopularniejsze narzędzia metodologiczne i analityczne stosowane w nauce o interwencji psychologicznej nie spełniają do końca swego zadania, nawet jeśli są nakierowane na procesy zmiany. Kiedy jednak spoglądamy na opisywane problemy świeżym okiem, zauważamy nowe sposoby ujęcia trudności człowieka za pomocą dostępnych narzędzi tego rodzaju. Odkrywamy nowe drogi postępu.

Procesy zmiany reprezentują te aspekty przypadku klinicznego, których zmianę obserwujemy w krótkim czasie i które wiarygodnie prognozują wyniki długofalowe. Owa bliskość czasowa jest tu istotna. Na przykład wiemy, że zmiany w sposobie mówienia przez klientów o swoich myślach i trudnościach w trakcie pierwszych sesji terapeutycznych mogą pośredniczyć w późniejszych wynikach, przez co stanowią wczesny wskaźnik rzeczywistego postępu, który śledzimy w trakcie sesji. Inaczej niż w innych obszarach specjalizacji klinicyści nie stają się bardziej kompetentni w miarę nabywania doświadczenia, nie uzyskują bowiem natychmiastowej informacji zwrotnej na temat swoich działań. Koncentracja na procesach może im jednak zapewnić taki rodzaj natychmiastowej i przydatnej informacji zwrotnej, który jest niezbędny do tego, by doświadczenie prowadziło do pogłębiania wiedzy specjalistycznej.

Procesy zmiany terapeutycznej definiujemy jako oparte na teorii, dynamiczne, stopniowe, powiązane kontekstowo, modyfikowalne i wielopoziomowe zmiany lub mechanizmy, które pojawiają się w przewidywalnych, empirycznie ustalonych sekwencjach oraz które można wykorzystać w celu uzyskania pożądanych rezultatów (zwróć uwagę, że definicja ta zawiera drobne doprecyzowanie w porównaniu z definicją z: Hofmann i Hayes, 2019, s. 38). Są one:

- oparte na teorii, ponieważ wiążą się z jasnym naukowym stwierdzeniem relacji między zdarzeniami oraz prowadzą do dających się \przetestować prognoz i metod oddziaływania;

- dynamiczne, ponieważ mogą obejmować pętle sprzężenia zwrotnego oraz zmiany o charakterze nieliniowym;

- stopniowe, ponieważ mogą wymagać uporządkowania według kolejności, aby dało się osiągnąć cel terapii;

- powiązane kontekstowo i modyfikowalne, ponieważ zwracają uwagę bezpośrednio na praktyczne zmiany lub na kluczowe elementy interwencji, które pozostają w zasięgu praktyków;

- wielopoziomowe, ponieważ niektóre procesy zastępuj ą inne lub wchodzą w ich skład.

Wreszcie, „należy zauważyć, że termin proces terapeutyczny bywa stosowany w literaturze w odniesieniu do relacji pacjent – terapeuta, która obejmuje tak zwane czynniki wspólne, takie jak przymierze terapeutyczne i inne czynniki związane z relacją terapeutyczną. Termin ten w znaczeniu, jakim się tutaj posługujemy, może obejmować owo bardziej tradycyjne użycie, o ile procesy opierają się na jasno określonej i możliwej do przetestowania teorii oraz spełniają sugerowane przez nas standardy empiryczne. Niemniej jednak to nie jest synonim owego tradycyjnego użycia” (Hofmann i Hayes, 2019, s. 38). Wrócimy do tej definicji w rozdziale 2, w którym dokładniej omówimy jej poszczególne elementy.

W bieżącym paradygmacie modelu medycznego terapeuci bazujący w swojej pracy na dowodach naukowych muszą albo ograniczać się do konkretnych zespołów objawów, albo zdobywać wiedzę specjalistyczną z zakresu różnych protokołów nakierowanych na różne objawy. Jest to nielogiczne, niepraktyczne i nierozsądne oraz opiera się na błędnych założeniach. Nasza dziedzina usilnie dąży do wypracowania powszechnego rozwiązania wielu tego rodzaju problemów, w czym podejście protokołów nakierowanych na objawy okazało się nieskuteczne. Uważamy (Hofmann i Hayes, 2019), że nauka o interwencji psychologicznej musi obejmować oparte na dowodach naukowych procesy zmiany związane z również opartymi na dowodach procedurami i rozwijać się na ich podstawie. Czas zrobić krok naprzód.

Przewaga podejścia opartego na procesach

Każde podejście terapeutyczne ma własne metody oceny, terminologię i techniki, które w miarę potrzeby należy dostosować do klienta. Propozycja opierająca się na procesach to spójny zbiór procesów zmiany, które można stosować w odniesieniu do bardzo różnych problemów w indywidualnie dopasowany sposób – co stawia przed praktykami mniej zniechęcające zadanie korzystania z procesów zmiany w celu dopasowywania kluczowych elementów interwencji do potrzeb osoby, z którą pracują. W ramach tego podejścia nie trzeba zobowiązywać się z góry do stosowania rozwiązań z konkretnej szkoły, orientacji terapeutycznej czy protokołu. Istnieją oczywiście pewne uzasadnione różnice filozoficzne, które należy uwzględnić, a modele procesów zmiany są potrzebne do uproszczenia i uporządkowania dostępnych dowodów. Ale kwestie takie jak przynależność do określonej szkoły terapii, odmienność orientacji terapeutycznej czy „marka” stosowanej interwencji schodzą na dalszy plan względem indywidualnych potrzeb klienta.

System zorientowany na procesy może pomóc w zaniechaniu bezowocnych debat nad poziomami analizy (np. „to mózg” – „nie, to relacja terapeutyczna”) czy preferowanymi wymiarami rozwoju psychicznego (np. „to jest poznawcze” – „nie, to jest behawioralne”), które są prowadzone, jeszcze zanim weźmie się pod uwagę konkretne potrzeby konkretnego klienta. W zamian terapeuci i badacze mogliby się skupiać na najistotniejszych dla tegoż klienta procesach biopsychospołecznych, biorąc pod uwagę jego cele i bieżące okoliczności, oraz na wskazaniu metod, które najlepiej wesprą osiągnięcie tych celów oraz zapewnią większą wolność w rozpatrywaniu procesów i technik z rozmaitych tradycji i modeli (Hayes i Hofmann, 2020; Hofmann i Hayes, 2019).

Wskazówki dotyczące interwencji muszą być spójne naukowo, a także mieć użyteczność terapeutyczną, która odpowiada potrzebom jednostki (Hayes i in., 2019). Argumentem przemawiającym za podejściem opartym na procesach jest według nas to, że pozwoli ono terapii opartej na dowodach naukowych wyjść poza pułapki protokołów dla zespołów objawów, które spowolniły postęp naukowy i kliniczny oraz sprawiły, że pojęcie terapii opartej na dowodach stało się dla wielu nie do przyjęcia. Kierując się potrzebami indywidualnych klientów i skupiając się na procesach zmiany, można opracować programy badań interwencyjnych, które pełniej integrują sposoby podejścia skoncentrowane na tym, co indywidualne (idiograficzne), i na tym, co uniwersalne (nomotetyczne).

Nie jest to kwestia liczebności, lecz poziomu analizy. Intensywną, częstą ocenę powiązaną z dynamiczną analizą sieci (którą opiszemy w rozdziale 2) można wbudować w randomizowane kontrolowane badania interwencji. W ten sposób może powstać program badań, który przy zgłębianiu kwestii nomotetycznych pozostaje wrażliwy na jednostkę bez naruszania założeń logicznych i statystycznych. Celem jest opracowanie opartego na teorii i dającego się przetestować modelu procesów, które są zaangażowane w terapię. Wiele procedur potrzebnych do namierzenia takich procesów jest już znanych; należy je tylko zestawić ze sobą w taki sposób, aby dopasować je do danej osoby (Hayes i Hofmann, 2020).

Taka wizja terapii opartej na dowodach naukowych zmienia klasyczne „pytanie kliniczne” Gordona Paula dotyczące tejże terapii, które leżało u podstaw działań pierwszych terapeutów behawioralnych. Zamiast pytać: „Jaka terapia i przez kogo prowadzona jest najskuteczniejsza dla tej konkretnej osoby z tym konkretnym problemem, jak również w jakich okolicznościach i jak do tego dochodzi?” (Paul, 1969, s. 44) w nowoczesnym podejściu opartym na procesach pytamy: „Na jakie podstawowe procesy biopsychospołeczne powinna być nakierowana praca z tym klientem, biorąc pod uwagę ten cel w tej sytuacji, oraz jak je najsprawniej i najskuteczniej zmienić?” (Hofmann i Hayes, 2019, s. 47).

Owa zmiana w zasadniczym pytaniu przenosi uwagę ze wskazywania skutecznych pakietów terapeutycznych dla danego typu problemów na wdrażanie skutecznych elementów terapii opartych na systemach procesów zmiany terapeutycznej. Na przykład zamiast szukać najlepszej terapii depresji skupiamy się na znalezieniu najlepszego sposobu na poprawę nastroju, zredukowanie poczucia osamotnienia i wspieranie budowania wartościowszych, bliższych relacji w przypadku klienta, u którego w wyniku rozpadu związku pojawiły się sztywność i wzorce unikania emocjonalnego. Taka prosta zmiana zapewniłaby Billowi znacznie bogatsze doświadczenie terapii, a Sarze dałaby bogatszy zbiór narzędzi opartych na dowodach naukowych, aby zająć się problemami tego klienta.

Opartą na dowodach naukowych terapię, którą prowadzi się w duchu podejścia opartego na procesach, nazwaliśmy terapią opartą na procesach (ang. process-based therapy, PBT). Nie jest to żadna nowa terapia – jest to nowy model terapii bazującej na dowodach. Jej celem jest zrozumienie procesów zmiany danej osoby i praca nad nimi, a zarazem odejście od nomotetycznych, bazujących na grupie analiz, które pomijają ważne procesy indywidualne, potencjalnie istotne dla skutecznej i wydajnej pracy terapeutycznej. W terapii opartej na procesach podkreśla się prymat funkcji nad treścią oraz bazuje na określaniu i testowaniu kluczowych, powiązanych ze sobą procesów zmiany, aby jak najlepiej leczyć klienta w konkretnym kontekście i konkretnym czasie. Terapia jest więc dostosowana do bieżących problemów danej osoby przy poszanowaniu faktu, że skuteczne terapie nie muszą się ograniczać do jednej wybranej orientacji terapeutycznej (np. behawioralnej lub psychodynamicznej) czy strategii leczenia, ale raczej mogą się koncentrować na konkretnych, mierzalnych procesach zmiany prowadzących do rozwiązania indywidualnych problemów i do poprawy dobrostanu.

Nowy układ odniesienia

Podejście biomedyczne, oparte na modelu ukrytego czynnika chorobowego, dominowało w naszej dziedzinie pół wieku. Okazało się nieskuteczne. Uważamy, że to wystarczy. Osoby, która cierpi, nie można zredukować do układu genów, zaburzenia w funkcjonowaniu mózgu czy zakłócenia równowagi neuroprzekaźników. Rozwój terapii opartej na dowodach naukowych przez dziesięciolecia bazował na eksperymentalnych testach protokołów mających oddziaływać na zespoły objawów psychiatrycznych. W miarę słabnięcia tego paradygmatu pojawia się na jego miejsce podejście terapeutyczne oparte w większym stopniu na procesach, skoncentrowane na tym, jak najlepiej namierzać i zmieniać podstawowe procesy biopsychospołeczne w konkretnych sytuacjach konkretnych klientów mających konkretne cele. Jest to zagadnienie zasadniczo bardziej idiograficzne niż to, które zwykle było przedmiotem dyskusji w terapii opartej na dowodach naukowych. W tej książce zarysujemy metody oceny i analizy, które pozwalają łączyć dane idiograficzne i mogą prowadzić do nomotetycznych uogólnień w epoce opierania się na procesach.

Zakwestionowanie założeń w nauce prowadzi do zakłócenia dotychczasowego porządku. W ramach określonej dziedziny badań analityczne założenia a priori zapewniają strukturę determinującą rodzaj zadawanych pytań, stosowanych metod i danych, które uważa się za zasadne. Specjaliści często postrzegają pytania, metody oraz jednostki analizy jako wymagane narzędzia dobrej nauki – nie odzwierciedlenia założeń – i w rezultacie mogą się poczuć na swój sposób zdezorientowani, kiedy w chwili zakłócenia porządku poddaje się założenia krytycznej ocenie.

Przejście do ram koncepcyjnych terapii opartej na procesach wymaga przeformułowania pytania z zakresu psychologii klinicznej z: „Jakie terapie działają?” na: „Jak terapie działają?”. Celem terapii opartej na procesach jest możliwie najlepsze zrozumienie, na jakie procesy biopsychiczne u jednostki kierować działania, biorąc pod uwagę jej cele i etap interwencji, oraz jak najlepiej tego dokonać, wykorzystując analizę funkcjonalną, podejście analiz sieciowych i identyfikację podstawowych procesów zmiany wywodzących się z terapii bazujących na dowodach (Hayes i Hofmann, 2020). Terapia ta obejmuje określenie podstawowych procesów zmiany i zajmowanie się nimi przy jednoczesnej koncentracji na problemach osoby.

Interwencja obejmuje formułowanie możliwych do przetestowania hipotez, aby wykorzystać indywidualne mocne strony klienta i zająć się obszarami problemowymi zgodnie z jego celami. Klasyfikacja oparta na zespołach objawów traktuje jednostki tak, jakby należały do homogenicznej grupy, co uzasadnia się tym, że występuje u nich taki sam ukryty czynnik chorobowy – chociaż prowadzone od dziesięcioleci badania pokazują, że osoby z podobnymi problemami często doświadczają różnych trudności życiowych i cechują je różne trajektorie życiowe. Rozwój podejścia objawowego pochłonął miliardy dolarów i wiele dekad. Na darmo. Czas na zmianę, nawet bez finansowego wsparcia wielkich koncernów farmaceutycznych i głównych instytucji finansujących.

Koncentracja na procesach zmiany rodzi fundamentalne pytania o kwestie praktyczne, metodologiczne i statystyczne, które stają się bardziej oczywiste w chwili odrzucenia standardowego podejścia diagnostycznego. Nigdy nie doszło do powstania „homogenicznych populacji” obiecywanych przez kategorie diagnostyczne DSM i ICD, a dążenie do ich stworzenia opóźniło przyznanie, że bez homogeniczności uogólnianie wniosków z analiz grup na jednostkę jest matematycznie niemożliwe (Gates i Molenaar, 2012). Dziedzina badań klinicznych i psychologicznych jest gotowa do stosowania statystycznych i terapeutycznych metod skoncentrowanych na osobie – choć są bardziej wymagające – aby poszerzać naszą wiedzę o psychopatologii i interwencjach poznawczo-behawioralnych. Podejście oparte na procesach pozwala na tego rodzaju przeniesienie akcentu na jednostkę oraz jej kontekst i objawy.

Analiza funkcjonalna a koncentracja na procesach zmiany

Terapia oparta na procesach skupia się na funkcjonalnie istotnych procesach zmiany, co zapewnia użyteczność pracy terapeutycznej. Dlatego jej cele, takie jak uwzględnienie kontekstu czy użyteczności konkretnych zachowań, są podobne do celów klasycznej analizy funkcjonalnej. W terapii tej jednak bierze się pod uwagę i dostosowuje na użytek kliniczny szerszy zakres procesów. Kiedy ograniczamy stosowanie terapii opartych na dowodach naukowych do określonych diagnoz i tym samym szufladkujemy się jako specjaliści prowadzący terapię konkretnych grup lub korzystający z „markowych” metod interwencji, hamujemy samych siebie. Chociaż specyficzne pod względem diagnostycznym terapie oparte na dowodach bazują zazwyczaj na uznanych, skutecznych metodach, wyobraźmy sobie, o ile precyzyjniejsze by były, gdyby dopasować je do jednostki czy jej potrzeb. Nauczenie czytelniczki i czytelników tego ostatniego jest celem niniejszej książki.

Analiza funkcjonalna była pierwotnie wykorzystywana w ramach terapii behawioralnej do opisywania kontroli zachowania za pomocą takich zasad, jak zależności związane ze wzmacnianiem. Można o niej myśleć jak o identyfikacji i modyfikacji istotnych, wpływowych i kontrolowalnych procesów powiązanych z konkretnymi zachowaniami jednostki. Owe powiązania mogą mieć różną siłę zależnie od skali wzajemnego oddziaływania zmiennych.

Choć wielu badaczy zauważyło, jak istotna jest praca funkcjonalna, to analiza funkcjonalna nie była stosowana na większą skalę poza tradycyjną analizą zachowania, w której nadal dominuje koncentracja na bezpośrednich zależnościach. Terapia oparta na procesach ponownie kładzie nacisk na analizę funkcjonalną, a niedawno (Hayes i in., 2019) opisaliśmy, jak powiązać model prezentowany w tej książce z nowym rodzajem analizy funkcjonalnej, to jest z analizą funkcjonalną opartą na procesach, którą omówimy w rozdziale 3. To z kolei umożliwia powiązanie procedur terapeutycznych opartych na dowodach naukowych z odpowiednimi opartymi na dowodach naukowych procesami.

Stosowanie analizy funkcjonalnej opartej na procesach wymaga rozróżnienia procedur i procesów terapeutycznych (por. Hayes i Hofmann, 2020). Procedury terapeutyczne są to techniki, z których korzysta terapeuta, aby osiągać cele terapii klienta. Z kolei procesy terapeutyczne można opisać jako podstawowe sekwencje zmian biopsychospołecznych, które prowadzą do osiągnięcia przez klienta celów terapii. W kolejnych rozdziałach pokażemy bardziej szczegółowo, jak posługiwać się tym rozróżnieniem.

Jako klinicyści monitorujemy funkcję i okoliczności myśli klientów, ich emocji, zmian w zakresie uwagi, ich poczucia Ja, motywacji i zachowań, jak również staramy się pogłębić świadomość obszarów biofizjologicznych i społeczno-kulturowych istotnych z punktu widzenia ich celów. Badając te obszary pod kątem procesów zmiany i wiążąc dane z decyzjami dotyczącymi interwencji, zyskujemy konkretne narzędzia, które pozwalają przeprowadzić analizę funkcjonalną opartą na dowodach naukowych, aby wskazać procesy zmiany do pracy i pomóc klientom w osiągnięciu ich celów.

Metamodel celów terapii

Klinicyści różnią się między sobą orientacją terapeutyczną, założeniami, a nawet ulubionymi strategiami terapeutycznymi. W konsekwencji ten sam klient może trafić na różnych terapeutów, którzy proponują różne modele pracy. Terapia oparta na procesach nie ogranicza różnorodności metod, a wręcz zachęca klinicystów do uwzględniania procesów opartych na dowodach naukowych, które powstały poza przyjętym przez nich podejściem terapeutycznym, i do wykorzystywania tych, które sprawdzą się najlepiej u danej osoby.

Terapia oparta na procesach musi więc bazować na takim ujęciu interwencji, które pomieści wszystkie procesy zmiany oparte na dowodach naukowych bez względu na konkretną orientację terapeutyczną. Dlatego też potrzebny jest nam kompleksowy, spójny wewnętrznie i funkcjonalny system porządkowania jej procesów. Teoretyczne podstawy takiego metamodelu są zakorzenione w zasadach ewolucyjnych, które pomagają zrozumieć rozwój systemów złożonych w naukach przyrodniczych. Proponowany przez nas rozszerzony metamodel ewolucyjny zapewnia spójność[1] i wspólny język dla wspomnianego systemu (Hayes, Hofmann i Wilson, 2020). W ramach tego metamodelu – o czym będzie mowa dalej – odnosi się ewolucyjne koncepcje odpowiednich do kontekstu zmienności, selekcji i utrzymania do podstawowych wymiarów i poziomów biopsychospołecznych związanych z problemami, cierpieniem i pozytywnym funkcjonowaniem człowieka. Jest to istota terapii opartej na procesach i praktyczny cel niniejszej książki. Pora zatem zacząć pracę nad stosownymi umiejętnościami.

Ćwiczenie 1.1.

Określ problem

W każdym rozdziale będziemy prosić cię o wykorzystanie tego, o czym była mowa, w ramach krótkiego ćwiczenia. Czasami będzie to wymagało zgłębienia omawianych koncepcji poprzez zastosowanie ich we własnym życiu. Zdecydowaliśmy się na to z dwóch powodów. Po pierwsze, znasz swoje życie w najdrobniejszych szczegółach, więc możesz odwołać się do jego bogatej historii. Po drugie, ćwiczenie na sobie pozwala poczuć bardziej intuicyjnie czy też doświadczeniowo, jak działają omawiane koncepcje. W każdym ćwiczeniu będziemy podawać przykładowe odpowiedzi. W trakcie czytania miej pod ręką notatnik. Oto pierwsze ćwiczenie.

Wybierz jeden lub dwa obszary problemowe w swoim życiu, które – gdyby przyszło ci skorzystać z pomocy psychologa – mogłyby zostać wybrane przez ciebie do pracy. Problemy te mogą mieć długą lub krótką historię; jedynym wymogiem jest to, że zmagasz się z nimi obecnie. Twoim zadaniem jest opisanie każdego z obszarów w jednym akapicie, tak jak podczas wstępnej konsultacji z terapeutką. Podaj wszystkie szczegóły, które według ciebie mają znaczenie.

Proponujemy wybranie jednego lub dwóch obszarów problemowych, ponieważ od następnego rozdziału będziemy się do nich odwoływać, a czasem wyłonienie problemu na potrzeby ćwiczenia wymaga nieco namysłu. Dlatego teraz masz okazję się nad tym zastanowić. Jeśli wiesz, że dany obszar jest najwłaściwszy, to go wybierz.

Gdy już opiszesz każdy problem, postaraj się na podstawie tego, co wiesz ze szkoleń, nazwać go przy użyciu diagnozy DSM lub ICD. Możesz użyć kategorii „nieokreślone inaczej” albo„zaburzenie adaptacyjne” a jeśli uważasz, że konieczne jest skorzystanie z wielu diagnoz, możesz to zrobić.

Wreszcie, krótko opisz, jakie uczucia i myśli wywołuje w tobie etykietka z DSM lub ICD. Dokąd kieruje twój umysł? Jakie reakcje wzbudza w tobie patrzenie na dany problem przez pryzmat DSM/ICD?

Poniżej podajemy przykładowe odpowiedzi w tym ćwiczeniu. Tej samej osoby będą dotyczyły przykłady we wszystkich pozostałych ćwiczeniach.

Przykład

Obszar problemowy: Odczuwam lęk i czuję się niepewnie, gdy rozmawiam z ludźmi, zwłaszcza z osobami, których nie znam, które uważam za atrakcyjne albo które mają jakąś władzę nade mną. W takich chwilach zdarza mi się pogrążać w myślach – zamartwiam się tym, co rozmówca o mnie pomyśli, lub że mnie nie polubi. W rezultacie coraz bardziej się wycofuję we własne myśli. Boję się, że powiem coś głupiego, żenującego. Radzę sobie z tym albo poprzez nadkompensację, starając się być najzabawniejszą i najbardziej interesującą osobą w towarzystwie, albo poprzez wycofanie – wtedy przepraszam, wychodzę i idę do domu. Tego rodzaju obawy towarzyszą mi, odkąd pamiętam.

Diagnoza\DSM / ICD: Społeczne zaburzenie lękowe (fobia społeczna).

Uczucia i myśli wzbudzane przez etykietkę diagnostyczną: Etykietka z DSM wydaje się nazbyt uproszczona i zarazem zagrażająca. Mam wrażenie, że cała złożoność mojej sytuacji została wtłoczona w jedną nazwę. Odbieram to także jako potwierdzenie, że coś jest ze mną nie tak. Coś we mnie jest popsute i przez to jestem kimś gorszym. Wydaje mi się też, że do rozwiązania mojego problemu potrzebny jest jakiś lek.

Rozdział 2

Podejście sieciowe

Kiedy rezygnujemy z prób dopasowania klientów do szablonów DSM czy ICD, możemy wdrożyć podejście bardziej użyteczne i postępowe - podejście, które dużo lepiej odzwierciedla rzeczywistość osoby, ponieważ koncentruje się na tym, co nauka mówi nam o jej zmaganiach oraz o działaniach koniecznych do zaspokojenia jej potrzeb i osiągnięcia jej celów. Jest to właśnie podejście oparte na procesach. W tym rozdziale przyjrzymy się jego pierwszemu elementowi, a mianowicie modelowi sieciowemu, który opisuje bieżącą sytuację klienta, jego osobistą historię i dowolny inny proces, który weźmiemy na cel. Model sieciowy stanowi podstawę naszej pracy. Zacznijmy od zdefiniowania najważniejszych terminów.

Proces – definicja pojęcia

Słowo „proces” pochodzi od łacińskiego processus („rozwój”, „postęp”, „podążanie naprzód”), a oznacza między innymi przebieg następujących po sobie zmian prowadzących do określonego rezultatu. Proces w terapii opartej na procesach to ciąg zdarzeń, o którym wiadomo, że oddziałuje na dobrostan osoby. Owo oddziaływanie może mieć charakter bezpośredni (np. regularne treningi wpływają na twój dobrostan) albo pośredni (np. znajomość z kimś, kto regularnie trenuje, może cię zainspirować do częstszych ćwiczeń, co z kolei wpłynie na twój dobrostan). W każdej chwili w każdym człowieku zachodzi jednocześnie mnóstwo procesów, które wchodzą we wzajemne interakcje i oddziałują na jego dobrostan.

Nie wszystkie procesy mają oddziaływanie pozytywne. Tak naprawdę wiele z nich wpływa negatywnie na nasz dobrostan (np. unikanie lęku, tłumienie traumatycznego wspomnienia). Co więcej, to samo zdarzenie może prowadzić u pewnych osób do procesów nieadaptacyjnych, a u innych – do adaptacyjnych, mimo pozornego podobieństwa między nimi. Na przykład wczesna strata rodzica może u osoby, która nie potrafi zmierzyć się z żałobą, uruchomić błędne koło społecznego wycofania, cierpienia i rozpaczy, podczas gdy w przypadku osoby, która potrafi stawić czoło żałobie, przełoży się na zbliżenie do bliskich jej ludzi i większą rezyliencję w obliczu życiowych stresorów. Wszystko zależy od konkretnego człowieka, jego kontekstu i konkretnych procesów, które wchodzą w grę.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

1. Ang. consilience oznacza tu spójność różnych dziedzin wiedzy zapewniającą, że żadna z nich nie zostanie wykluczona. Autorom chodzi w tym kontekście o stworzenie modelu, który zapewni spójność między różnymi szkołami terapeutycznymi - taką samą, jaką zapewniała wcześniej terapia oparta na klasyfikacji medycznej, przyjmowanej przez znaczną większość szkół terapeutycznych (przyp. red. meryt.). [wróć]