STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA

Zarys kliniczny

Redakcja naukowa

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Jańczuk

Prof. dr hab. n. med. Urszula Kaczmarek

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Podręcznik dla studentów stomatologii

Wydanie IV rozszerzone i uaktualnione

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, 1999, 2005, 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Barbara Kowalska

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r.

(wyd. IV) Warszawa 2014

ISBN 978-83-200-4842-1 (ePub)

ISBN 978-83-200-4843-8 (Mobi)

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia 801-142-080

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

infolinia: 801-142-080

Skład wersji elektronicznej:

Virtualo Sp. z o.o.

Spis treści

- Autorzy

- Przedmowa do wydania IV

- Przedmowa do wydania I

- 1. Postępowanie lekarsko-stomatologiczne
Jadwiga Buczkowska-Radlińska

- 2. Zasady ergonomii pracy w stomatologii zachowawczej
Zbigniew Jańczuk

- Wprowadzenie

- Zespół stomatologiczny

- Metody pracy w gabinecie stomatologicznym w świetle ergonomii

- Sprzęt, narzędzia i materiały stomatologiczne a wymogi ergonomii

- 3. Komputer i internet – nowe elementy ergonomii stomatologicznej
Krzysztof Woźniak

- Komputer

- Internet

- 4. Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zębów
Urszula Kaczmarek, Mariusz Lipski

- Materiały stosowane w obrębie korony zęba

- Materiały stosowane do wypełniania kanałów korzeniowych

- 5. Nieprawidłowości rozwojowe zębów
Urszula Kaczmarek

- Nieprawidłowości dotyczące liczby zębów

- Nieprawidłowości dotyczące budowy anatomicznej zębów

- Nieprawidłowości dotyczące kształtu zębów

- Nieprawidłowości dotyczące położenia zębów

- Nieprawidłowości dotyczące struktury tkanek zęba

- Nieprawidłowości dotyczące barwy zębów, przebarwienia zębów (discoloratio dentium, teeth staining)

- 6. Choroby twardych tkanek zębów niepróchnicowego pochodzenia
Krystyna Lisiecka

- Rozwojowe wady szkliwa

- Niecałkowity rozwój zębiny (dentinogenesis imperfecta)

- Pourazowe uszkodzenia zębów

- Procesy zużywania się (starcie) zębów

- 7. Nadwrażliwość zębiny
Urszula Kaczmarek

- Terminologia i objawy

- Częstość występowania

- Diagnoza

- Morfologia zębiny

- Unerwienie miazgi i zębiny

- Etiopatomechanizm i czynniki predysponujące

- Teorie powstawania wrażliwości zębiny

- Mechanizmy wrażliwości zębiny

- Podstawy leczenia

- Metody leczenia

- 8. Epidemiologia próchnicy zębów
Zbigniew Jańczuk

- 9. Zapobieganie próchnicy zębów
Zbigniew Jańczuk

- Wprowadzenie

- Higiena jamy ustnej

- Dieta w zapobieganiu próchnicy

- Profilaktyka fluorkowa

- Lakowanie zębów

- Profilaktyka domowa i profesjonalna w zapobieganiu próchnicy zębów, z uwzględnieniem grup ryzyka

- 10. Etiologia próchnicy
Urszula Kaczmarek

- Wprowadzenie

- Rola bakterii

- Ekologia jamy ustnej i próchnica

- Płytka nazębna, płytka bakteryjna (dental plaque)

- Rola węglowodanów pochodzących z diety

- Podatność powierzchni zęba

- Środowisko zęba – ślina i fluorki

- Czas

- Podsumowanie

- 11. Patologia próchnicy
Urszula Kaczmarek

- Próchnica w szkliwie

- Próchnica w zębinie i jej wpływ na miazgę

- Próchnica cementu, próchnica korzenia (caries radicis, root caries)

- Rodzaje zębiny

- 12. Przebieg kliniczny i podział próchnicy zębów
Urszula Kaczmarek

- Przebieg próchnicy

- Kliniczne postacie próchnicy

- Podział próchnicy ze względu na zaawansowanie zmian

- 13. Diagnostyka próchnicy
Urszula Kaczmarek

- Warunki diagnozowania zmian próchnicowych

- Metody diagnozowania wczesnych zmian próchnicowych

- Diagnostyka zmian próchnicowych w obrębie korony

- Diagnostyka zmian próchnicowych w obrębie korzenia

- Określenie ryzyka próchnicy

- Związek informacji diagnostycznych z wyborem postępowania terapeutycznego

- 14. Leczenie próchnicy
Urszula Kaczmarek, Wojciech Grzebieluch

- Klasyfikacja ubytków próchnicowych według Blacka

- Fazy opracowania ubytków próchnicowych według Blacka

- Współczesne podejście do faz opracowania ubytków próchnicowych według Blacka

- Etapy opracowania ubytków z uwzględnieniem metodyki Blacka

- Kliniczne aspekty opracowania i wypełniania ubytków próchnicowych

- Kliniczne aspekty odbudowy ubytków

- Estetyczna odbudowa zębów przednich

- Metody odbudowy warstwowej ubytków w zębach bocznych

- Metody polimeryzacji

- Pośrednie wypełnienia ubytków w zębach bocznych

- Nieinwazyjne leczenie zmian próchnicowych

- Opcje minimalnie inwazyjnego leczenia ubytków próchnicowych

- Inne klasyfikacje ubytków próchnicowych i adhezyjne ich opracowanie

- Odbudowa utraty twardych tkanek zęba niepróchnicowego pochodzenia

- Podejmowanie decyzji o naprawie lub wymianie wypełnienia

- 15. Choroby miazgi zęba
Bolesława Arabska-Przedpełska

- Wprowadzenie

- Morfologia

- Funkcje endodontium

- Etiologia chorób miazgi

- Patogeneza chorób miazgi

- Symptomatologia chorób miazgi

- Diagnostyka kliniczna chorób miazgi

- Obrazy kliniczne i zmiany histopatologiczne występujące w pulpopatiach

- Specyfika gojenia się miazgi

- 16. Choroby tkanek okołowierzchołkowych zęba
Danuta Piątowska

- 17. Leczenie endodontyczne
Mariusz Lipski

- Wprowadzenie do współczesnej terapii endodontycznej

- Metody leczenia chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych

- Techniki endodontyczne

- 18. Izolacja pola operacyjnego
Mariusz Lipski, Włodzimierz Dura

- Wprowadzenie

- Materiały wchłaniające wilgoć

- Urządzenia ssące

- Koferdam

- Inne materiały używane do izolacji

- 19. Trudności i powikłania w leczeniu endodontycznym
Danuta Piątowska

- Wprowadzenie

- Powikłania związane z dostępem do jamy zęba

- Problemy związane z chemomechanicznym opracowaniem kanałów

- Powikłania związane z wypełnianiem kanałów korzeniowych

- Powikłania różne

- 20. Resorpcja zębów
Danuta Piątowska

- Wprowadzenie

- Resorpcja wewnętrzna

- Resorpcja zewnętrzna

- 21. Gerostomatologia
Jadwiga Buczkowska-Radlińska

- Wprowadzenie

- Zęby u osób w starszym wieku

- Patologiczne zmiany w zębach osób w starszym wieku

- 22. Zakażenie ogniskowe
Danuta Piątowska

- 23. Wybielanie przebarwionych zębów
Zbigniew Jańczuk, Danuta Piątowska

- Wprowadzenie

- Przyczyny przebarwień zębów

- Wybielanie zębów żywych

- Wybielanie zębów martwych (bezmiazgowych)

- Powikłania po wybielaniu zębów

- Leczenie nadwrażliwości zębów

- Piśmiennictwo

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

AUTORZY

Prof. dr hab. n. med. Bolesława Arabska-Przedpełska, emerytowany kierownik

Zakładu Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Jadwiga Buczkowska-Radlińska

Zakład Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Mgr Włodzimierz Dura

Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Dr n. med. Wojciech Grzebieluch

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej

Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Jańczuk, emerytowany kierownik

Katedry Stomatologii Zachowawczej i Periodontologii

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Prof. dr hab. n. med. Urszula Kaczmarek

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej

Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Dr hab. n. med. Krystyna Lisiecka, emerytowany kierownik

Zakładu Stomatologii Dziecięcej

Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Prof. dr hab. n. med. Danuta Piątowska, emerytowany kierownik

Zakładu Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Dr hab. n. med. Krzysztof Woźniak

Zakład Ortodoncji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Przedmowa do wydania IV

W obecnym, IV wydaniu podręcznika „Stomatologia zachowawcza. Zarys kliniczny” dokonano znacznych zmian. Na nowo napisane zostały rozdziały „Materiały stosowane w leczeniu zachowawczym zębów” (autorstwa U. Kaczmarek i M. Lipskiego) i „Leczenie endodontyczne” (autorstwa M. Lipskiego) oraz dołączono nowy rozdział „Izolacja pola zabiegowego”, poświęcony głównie zastosowaniu koferdamu w stomatologii zachowawczej (autorstwa M. Lipskiego i W. Dury). Powyższe zmiany zostały wymuszone znacznym postępem w zakresie materiałoznawstwa i leczenia endodontycznego. Autorzy starali się jednak nie zwiększać objętości i tak bardzo obszernego podręcznika, który ma stanowić kompendium wiedzy na temat stomatologii zachowawczej.

Obecne wydanie książki zostało opracowane przez ośmiu autorów przy współudziale dwóch młodszych kolegów, a redakcji naukowej, poza dotychczasowym redaktorem trzech poprzednich wydań, prof. Zbigniewem Jańczukiem, podjęli się: prof. Urszula Kaczmarek z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu i prof. Mariusz Lipski z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Zespół autorski byłby usatysfakcjonowany, gdyby wysiłek włożony w przygotowanie nowego wydania podręcznika został pozytywnie oceniony przez Czytelników, a szczególnie przez studentów.

W imieniu zespołu autorów

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Jańczuk

prof. dr hab. n. med. Urszula Kaczmarek

prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Przedmowa do wydania I

Niełatwo było mi przyjąć obowiązki redaktora tego podręcznika, gdyż zdawałem sobie sprawę z trudności dogonienia przez zespół autorów postępu nauki w tej dziedzinie. Postęp ten dokonał się w świecie głównie w ciągu lat osiemdziesiątych, kiedy to nie mieliśmy pełnego dostępu do piśmiennictwa światowego. Mając pewne doświadczenie w redagowaniu zbiorowych podręczników, wiedziałem bowiem nie tylko o blaskach, ale też i o cieniach przedsięwzięcia.

Dwanaście lat upłynęło od ostatniego wydania poprzedniego ogólnopolskiego podręcznika z tego zakresu[1] pod moją redakcją w zespole 12 współautorów. Obecny podręcznik został napisany przez 7 współautorów. W zespole znaleźli się zarówno doświadczeni nauczyciele, jak i przedstawiciele młodszej generacji, ale już z tytułami profesorów i ze stopniami doktorów habilitowanych. Zespół stanowi więc korzystne połączenie doświadczenia ze świeżym spojrzeniem i zapałem. Zamierzeniem redaktora było stworzenie zespołu autorów z kilku ośrodków w kraju, mniej jednak licznego niż poprzedni.

Od kilku lat obserwujemy duży napływ na rynek materiałów, leków, narzędzi i urządzeń stomatologicznych wielu firm, przeważnie dobrych i bardzo dobrych, ale nie zawsze. Praktykujący lekarz stomatolog stoi często przed trudnym wyborem, bo produktów tych jest wiele, a informacje o nich pochodzą często tylko z firmowych prospektów. Nie wszystkie też oferowane produkty mają rzetelną dokumentację naukową, nie mówiąc o tym, że rzadko jest ona prezentowana w języku polskim. Lekarz, a także student, chcieliby natomiast patrzeć krytycznie, wiedzieć o zaletach i wadach poszczególnych produktów i o metodach ich stosowania. Stąd szczególnie trudna rola autorów podręcznika, którzy pragną dostarczyć Czytelnikom właściwych informacji. Tendencją zespołu autorów było pominięcie dawnych, mniej przydatnych poglądów i informacji, a oparcie się na nowych, ale pewnych i potwierdzonych już badaniami naukowymi. Autorzy usiłowali też nadążyć za przemianami w polskiej stomatologii, aby odpowiednio dostosować podręcznik.

W tym czasie pojawił się jeszcze inny problem. Dawny obszerny przedmiot „Stomatologia zachowawcza” w naszym kraju został podzielony na 2, a nawet 3 przedmioty. Doszły stomatologia dziecięca i periodontologia, z odrębnymi programami nauczania przed- i podyplomowego, specjalizacji, a w niektórych ośrodkach także z oddzielnymi zakładami. W tych warunkach precyzyjne określenie w podręczniku zakresu stomatologii zachowawczej nie było łatwym przedsięwzięciem, szczególnie jeśli chodzi o pogranicza i zagadnienia wspólne dla tych dziedzin. Tego rodzaju trudności wystąpiły w opracowaniu niektórych rozdziałów, takich jak: „Postępowanie lekarsko-stomatologiczne”, „Epidemiologia próchnicy zębów i „Zapobieganie próchnicy zębów”.

Aby ułatwić studentom percepcję trudniejszych zagadnień, autorzy przyjęli zasadę eksponowania najważniejszych informacji lub podsumowania rozdziałów w odpowiednich ramkach. Oczywiście tam, gdzie było to celowe i możliwe.

Biorąc zaś pod uwagę z jednej strony ogromny rozwój produktów stomatologicznych oraz niektórych metod postępowania, a z drugiej nienadążanie w tym zakresie polskiej terminologii, pozostawiliśmy czasem nazwy oryginalne, przeważnie w języku angielskim, albo umieszczaliśmy je w nawiasach. Chcieliśmy bowiem uniknąć nieporozumień, a także ułatwić Czytelnikowi praktyczne korzystanie z przytoczonych informacji.

Autorzy dbali też, aby nie zwiększać niepotrzebnie objętości podręcznika, rozumiejąc konsekwentnie, że jest to zarys kliniczny przedmiotu, bez propedeutyki i bez stomatologii dziecięcej, a także periodontologii.

Czy celowe były zamierzenia autorów – ocenią to Czytelnicy.

Zbigniew Jańczuk

Szczecin, lipiec 1993 r.

[1] Zarys kliniczny stomatologii zachowawczej. Wyd. IV poprawione i uzupełnione. PZWL, Warszawa 1981.

1  Postępowanie lekarsko-stomatologiczne

Jadwiga Buczkowska-Radlińska

Na postępowanie lekarsko-stomatologiczne składa się:

1. Wywiad.

2. Badanie przedmiotowe.

3. Rozpoznanie.

4. Plan profilaktyczno-leczniczy.

5. Prowadzenie dokumentacji medycznej.

Wywiad

Wywiad ogólny rozpoczyna się od zebrania następujących danych identyfikujących pacjenta:

1. nazwisko i imię,

2. data urodzenia,

3. oznaczenie płci,

4. adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

5. nr PESEL.

Następnie należy przeprowadzić wywiad, którego celem jest zebranie informacji dotyczących ogólnego stanu zdrowia. Te dodatkowe dane na temat chorób ogólnoustrojowych towarzyszących chorobie podstawowej mogą mieć istotny wpływ na leczenie stomatologiczne. Dzięki nim można czasem zidentyfikować nierozpoznane wcześniej choroby, o których pacjent nie wiedział.

Do chorób, które wpływają na przebieg leczenia stomatologicznego, zalicza się:

1. choroby serca (choroba wieńcowa, stan po przebytym zawale, stan po wszczepieniu sztucznych zastawek lub rozrusznika serca, wady zastawkowe),

2. choroby układu oddechowego (gruźlica, astma lub katar sienny),

3. choroby nerek,

4. choroby weneryczne i zakaźne (AIDS),

5. wirusowe zapalenie wątroby,

6. cukrzycę,

7. padaczkę,

8. stany po przeszczepieniu narządów i związane z tym stosowanie leków immunosupresyjnych,

9. choroby alergiczne i uczulenia na leki lub środki znieczulające.

Na przebieg leczenia stomatologicznego wpływają również przyjmowane leki (antybiotyki, sulfonamidy, leki przeciwzakrzepowe, obniżające ciśnienie, steroidowe, uspokajające i antydepresyjne, przeciwhistaminowe i hormonalne, insulina, glikozydy naparstnicy, nitrogliceryna).

W przypadku kobiety zawsze należy upewnić się, czy nie jest ona w ciąży.

Wywiad ogólny można przeprowadzić, dając pacjentowi do wypełnienia odpowiedni formularz historii choroby lub notując odpowiedzi pacjenta na zadawane podczas wywiadu pytania. Uzyskane informacje stanowią część dokumentacji medycznej. Kwestionariusz powinien być jasny dla pacjenta, niezbyt długi i napisany prostym językiem. Po wypełnieniu formularza lekarz powinien zwrócić uwagę na informacje najbardziej go interesujące i ewentualnie uzupełnić je przez zadanie dodatkowych pytań. Taki sposób przeprowadzenia wywiadu zwiększa jego precyzyjność. Na blankiecie formularza powinno być miejsce na podpis pacjenta potwierdzający zrozumienie pytań i dokładność udzielanych odpowiedzi. Również przekaz ustny zapisany w dokumentacji powinien być potwierdzony przez pacjenta. W czynnościach zbierania wywiadu ogólnego może również uczestniczyć pomoc (asystentka) stomatologiczna, co pozwala na bardziej efektywne wykorzystanie czasu lekarza stomatologa. Należy jednak pamiętać, że już podczas zbierania wywiadu lekarz może ocenić osobowość pacjenta. Prawidłowa ocena osobowości pacjenta może mieć decydujące znaczenie dla właściwego przebiegu i pomyślnego wyniku leczenia stomatologicznego.

Wywiad szczegółowy dotyczy przyczyny zgłoszenia się do lekarza. Tą przyczyną może być:

1. ból,

2. trudności w jedzeniu lub mówieniu,

3. strach przed utratą zębów,

4. nieprzyjemny zapach z ust,

5. niezadowalający wygląd,

6. inny czynnik.

Osoby zgłaszające się do lekarza z bólem stanowią szczególną grupę pacjentów. W wywiadzie bardzo ważne jest ustalenie momentu pojawienia się pierwszych dolegliwości oraz określenie wszelkich zmian pojawiających się w miarę upływu czasu, a także wpływu innych czynników na rozwój choroby. Przy opisie dolegliwości bólowych należy zwrócić uwagę na moment ich pojawienia się, natężenie, czas trwania, lokalizację, promieniowanie i wszystkie czynniki powodujące nasilenie, osłabienie lub ustąpienie bólu. Ważne są również towarzyszące dolegliwości ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, dreszcze, apatia, osłabienie, senność i jadłowstręt.

Informacje podawane przez pacjenta w opisie przebiegu choroby muszą być jednoznaczne i nie mogą nastręczać problemów interpretacyjnych. Czasem jednak opis dolegliwości bywa niejasny – należy wtedy pogłębić wywiad szczegółowy, a niekiedy również wywiad ogólny. Poznanie głównych dolegliwości pozwala zwykle na ustalenie optymalnej terapii pacjenta. Wywiad dotyczący głównych dolegliwości można również przeprowadzić, dając pacjentowi do wypełnienia odpowiedni formularz lub notując jego odpowiedzi na zadawane pytania. Stosowanie formularzy zmniejsza skrępowanie niektórych pacjentów i tym samym pozwala na dokładniejsze określenie problemu zdrowotnego. Osobną grupę stanowią pacjenci, którzy mają problemy ze swoją osobowością lub problemy w relacjach z innymi ludźmi i sądzą, że leczenie stomatologiczne może te relacje poprawić. Stomatolog musi mieć świadomość tych problemów i ukierunkowywać wywiad na oczekiwania swoich pacjentów. Podstawowe pytanie, na które lekarz powinien znaleźć odpowiedź po przeprowadzeniu wywiadu szczegółowego, brzmi: „Co skłoniło pacjenta do rozpoczęcia leczenia?”.

Określenie czynnika motywującego powiązane z dokładną oceną osobowości stanowi podstawę udanego planowania i skutecznego leczenia, z którego będzie zadowolony zarówno pacjent, jak i lekarz.

Na podstawie rozmowy z pacjentem lekarz musi osądzić, czy pacjent jest zdolny do nawiązania współpracy opartej na wzajemnym zaufaniu. Pacjent, który jest podejrzliwy, zadaje przesadnie dużo pytań i reaguje nerwowo na każdą sugestię, może być „trudnym” pacjentem, którego zaufania lekarz nie będzie w stanie pozyskać.

Zaufanie pacjenta pozwalają zdobyć:

1. Szczere wczucie się w sytuację pacjenta, okazanie mu zainteresowania i zaakceptowanie jego indywidualności.

2. Bezwarunkowa akceptacja pacjenta przez stomatologa bez względu na stan zdrowia wynikający z zaniedbań ze strony pacjenta.

3. Otwartość i spontaniczność ze strony stomatologa.

Sporadycznie zdarzają się „kłopotliwi” lub „trudni” pacjenci, których żądania dotyczące leczenia są niemożliwe do spełnienia. Tacy pacjenci mogą być przewrażliwieni na punkcie swoich wad, często wyolbrzymianych. Mogą też mieć trudności w nawiązywaniu kontaktów opartych na zaufaniu. Jeżeli problemy psychiczne pacjenta są poważne, stomatolog może uznać, że potrzebna jest pomoc specjalisty. Należy jednak pamiętać, że skierowanie pacjenta do psychiatry jest sprawą bardzo delikatną, wymagającą dużej ostrożności, taktu i wyczucia.

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe (fizykalne) obejmuje zwykle:

- oglądanie,

- palpację,

- opukiwanie,

- osłuchiwanie.

Oglądanie pozwala na określenie symetrii i konfiguracji twarzy, stanu gałek ocznych, zabarwienia błony śluzowej i skóry oraz obecności ewentualnych uszkodzeń. Dokładne oglądanie jamy ustnej powinno obejmować ocenę ustnej części gardła, języka, dna jamy ustnej, podniebienia i przedsionka jamy ustnej ze zwróceniem szczególnej uwagi na stan błony śluzowej jamy ustnej. Oglądaniem ocenia się również kształt łuków zębowych i ich wzajemny stosunek oraz liczbę i stan zębów, stan przyzębia brzeżnego i poziom higieny jamy ustnej. Podczas oceny stanu zębów należy zwrócić szczególną uwagę na położenie zębów w łuku, wielkość koron, obecność, barwę i kształt ubytków próchnicowych i niepróchnicowych, a także obecność i stan wypełnień.

Palpacja jest istotna w przypadku badania stawów skroniowo-żuchwowych, oceny rozmiaru ślinianek i stanu węzłów chłonnych, obecności stwardnień tkanek miękkich, bolesności oraz chełbotania. Za pomocą badania palpacyjnego, najczęściej zmodyfikowanego, określamy także ruchomość zębów, obecność patologicznych kieszonek przyzębnych i wysięku w tych kieszonkach.

Posługując się zgłębnikiem, określamy ciągłość twardych tkanek zęba oraz ich twardość i wrażliwość na ból.

Opukiwanie stosuje się w badaniu zębów i przyzębia brzeżnego oraz okołowierzchołkowego.

Osłuchiwanie służy lekarzom stomatologom do oceny funkcji stawu skroniowo-żuchwowego.

Stan przedmiotowy wynikający z badania fizykalnego powinien być dokładnie opisany, jednak bez formułowania konkretnych rozpoznań. Na przykład jeśli w badaniu stwierdzi się obrzęk i zaczerwienienie okolicy wierzchołka zęba od strony przedsionka jamy ustnej, należy opisać (jak wyżej) charakter zmian, a nie od razu ustalać rozpoznanie, np. „zapalenie przyzębia okołowierzchołkowego”. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu i podstawowego badania fizykalnego czasem niemożliwe jest jeszcze postawienie diagnozy.

W stomatologii zachowawczej w wykrywaniu ubytków próchnicowych oraz w diagnozowaniu chorób miazgi i przyzębia okołowierzchołkowego stosuje się badania uzupełniające.

W wykrywaniu trudno dostępnych dla wzroku i narzędzi ubytków próchnicowych można zastosować diafanoskopię, skrzydłowo-zgryzowe zdjęcie rentgenowskie, refleksometrię fluorescencyjną, radiowizjografię i metodę zewnątrzustnego zapisu fosforanowego.

Ocenę stanu miazgi, w przypadkach budzących wątpliwości, uzupełnia się termodiagnostyką, elektrodiagnostyką i badaniem radiologicznym.

Najważniejszym i decydującym o rozpoznaniu badaniem ozębnej jest rentgenodiagnostyka. Pozwala ona na ocenę stanu przyzębia oraz na określenie zasięgu i charakteru zmian.

W stomatologii zaleca się również wykonywanie badań dodatkowych, do których należą:

- badanie krwi (morfologia, OB, stężenie żelaza, glukozy),

- badania bakteriologiczne,

- badania histopatologiczne,

- badania cytologiczne,

- badania immunologiczne.

Rozpoznanie

Na podstawie analizy danych z wywiadu, badania klinicznego i badań dodatkowych lekarz ustala rozpoznanie. Odbywa się to na zasadzie porównania obrazu jednostki chorobowej stwierdzonej u pacjenta z wzorcowym obrazem choroby, powszechnie uznanym w medycynie. Zdarza się jednak, że dysponując tak zebranym materiałem diagnostycznym, lekarz nie może ustalić pewnego rozpoznania. Czasem konieczna jest dalsza obserwacja pacjenta, zlecenie kolejnych badań dodatkowych lub skierowanie pacjenta na konsultację do odpowiedniego specjalisty. Stan taki określamy jako „stan do zdiagnozowania” (status pro diagnosi), podając przy rozpoznaniu przyczynę choroby. Jeżeli leczenie pacjenta było rozpoczęte przez innego lekarza, należy podać aktualny stan, np. status post devitalisationem pulpae, status post extirpationem pulpae itp.

Przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej, czyli wyeliminowanie poszczególnych jednostek chorobowych, które mogą dawać podobne objawy.

Plan profilaktyczno-leczniczy

Plan profilaktyczno-leczniczy, ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta, powinien opierać się na najnowszej wiedzy, uzyskanych informacjach o pacjencie i aktualnych możliwościach techniczno-terapeutycznych.

W pierwszej kolejności należy dokonać oceny ryzyka próchnicy, ponieważ czynniki ryzyka są odmienne u każdego pacjenta i konieczna jest indywidualna analiza tych czynników. Analizę tę przeprowadza się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego.

Czynniki ryzyka oceniane na podstawie wywiadu (tab.1.1) obejmują:

1. Nawyki higieniczne.

2. Częstość spożywania węglowodanów.

3. Ekspozycję na związki fluoru.

4. Status społeczno-ekonomiczny.

5. Współistniejące choroby ogólne.

Tabela 1.1. Zestawienie czynników ryzyka próchnicy ocenianych na podstawie wywiadu

Wyniki dokonanej oceny czynników ryzyka wyraża się w skali 0–2.

Czynniki ryzyka oceniane na podstawie badania przedmiotowego (tab. 1.2) obejmują:

1. Stan zębów pod kątem obecności próchnicy.

2. Obecność aktywnych ognisk próchnicy początkowej.

3. Przyrost nowych ubytków próchnicowych.

4. Stan higieny.

5. Krwawienie z dziąseł.

6. Ilość wydzielanej śliny.

Tabela 1.2. Zestawienie czynników ryzyka próchnicy uwzględnianych w badaniu przedmiotowym. API (aproximal plaque index) – aproksymalny wskaźnik płytki nazębnej, GBI (gingival bleeding index) – wskaźnik krwawienia z dziąseł

Po przeprowadzeniu wywiadu i badania przedmiotowego przystępujemy do analizy ocenionych czynników ryzyka w celu zakwalifikowania pacjenta do określonej grupy ryzyka próchnicy (niskie, średnie, wysokie). Nie jest to zadanie łatwe, ale w standardach postępowania opracowanych przez zespół pod kierunkiem prof. dr hab. Marii Wierzbickiej[1] przyjęto, że przy tej kwalifikacji należy wziąć pod uwagę przede wszystkim: obecność aktywnych ognisk próchnicy, przyrost nowych ubytków (po roku obserwacji), stan zębów pod kątem obecności próchnicy, stosowanie związków fluoru, stan higieny oraz stan dziąseł (obecność zapalenia). Jeżeli jeden z ocenianych parametrów uzyskał najwyższą ocenę (2), pacjent jest kwalifikowany do grupy wysokiego ryzyka próchnicy. Parametry pacjenta o niskim ryzyku próchnicy są oceniane na 0 punktów, a parametry pacjenta o średnim ryzyku na 1 punkt.

Ze względu na indywidualne uwarunkowania choroby każdy pacjent powinien być traktowany indywidualnie.

Pacjent powinien być najpierw poinformowany o przyczynach choroby, np. o wpływie złej higieny na zęby i przyzębie oraz o wpływie złej szczoteczki do zębów lub niewłaściwej metody szczotkowania na powstanie ubytków pochodzenia niepróchnicowego.

Przed rozpoczęciem leczenia należy pacjentowi uświadomić konieczność eliminacji czynników przyczynowych. W zasadzie lekarz nie powinien rozpoczynać leczenia skutków niewłaściwych zachowań pacjenta, np. wypełniania ubytków próchnicowych, dopóki pacjent nie nauczy się dbałości o higienę jamy ustnej.

Do postępowania profilaktycznego należy zaliczyć:

- naukę lub korektę sposobu szczotkowania zębów,

- informację o dodatkowych środkach służących do utrzymywania higieny jamy ustnej (wykałaczki, nici, taśmy, specjalne szczoteczki, pasty do zębów, płyny do płukania jamy ustnej),

- profesjonalne zabiegi profilaktyczne oczyszczania zębów, zabiegi usuwania kamienia nazębnego, lakowanie i lakierowanie zębów,

- zalecenia dietetyczne w zależności od stanu zębów (zmniejszenie częstości spożywania cukrów w przypadku choroby próchnicowej lub ograniczenie spożycia kwaśnych owoców i soków owocowych, np. u pacjentów z erozją twardych tkanek zębów).

Bardzo pomocne w edukacji i motywowaniu pacjentów źle dbających o higienę jamy ustnej może być wybarwienie płytki nazębnej.

Nie zawsze u każdego pacjenta jest możliwe wyeliminowanie wszystkich czynników ryzyka próchnicy. Dlatego wybiera się wtedy metodę dostosowaną do możliwości pacjenta, polegającą na częściowej eliminacji danego czynnika ryzyka i minimalizacji pozostałych czynników przez wprowadzenie dodatkowych metod profilaktyki. Obecnie uważa się, że zapobieganie próchnicy powinno być dostosowane do indywidualnych potrzeb i uwarunkowań zdrowotnych.

Po ustaleniu planu postępowania profilaktycznego należy zaplanować kompleksowe leczenie pacjenta. Powinno ono uwzględniać leczenie chirurgiczne, zachowawcze, periodontologiczne, ortodontyczne i protetyczne. Celem takiego postępowania jest nie tylko pełna rehabilitacja, czyli przywrócenie pacjentowi prawidłowej funkcji żucia, lecz także zapewnienie estetycznego wyglądu. W planowaniu leczenia stomatologicznego należy uwzględnić:

- rozpoznanie,

- motywację pacjenta,

- ogólny stan zdrowia pacjenta,

- wiek pacjenta.

Biorąc pod uwagę kolejność planowanych zabiegów leczniczych, leczenie najczęściej rozpoczyna się od najbardziej zaawansowanych procesów chorobowych (eliminacja korzeni zębów nieprzydatnych w rehabilitacji protetycznej, leczenie zaawansowanych chorób przyzębia, leczenie zębów z głębokimi ubytkami próchnicowymi).

Przed przystąpieniem do leczenia należy poinformować pacjenta o planowanych zabiegach leczniczych i ich konsekwencjach, a także o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań związanych z planowanym leczeniem. Każdy lekarz ma obowiązek zaproponować pacjentowi najskuteczniejszą metodę leczenia, a także poinformować go o możliwościach zastosowania innego postępowania terapeutycznego. Ostateczna decyzja co do zastosowania konkretnej metody leczniczej powinna być uzgodniona z pacjentem. Należy podkreślić, że zgoda pacjenta na proponowane leczenie musi być dobrowolna i świadoma. Skutkuje to przeniesieniem na pacjenta ryzyka zabiegu prowadzonego zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej i oznacza, że lekarz nie ponosi odpowiedzialności za zwykłe powikłania pozabiegowe. Informacje o wyborze sposobu leczenia należy przekazać pacjentowi w odpowiednim czasie przed zabiegiem, aby mógł on swobodnie przemyśleć decyzję. Zgoda pacjenta na proponowane leczenie musi być poparta odrębnym oświadczeniem pisemnym lub wyraźnym, jednoznacznym oświadczeniem ustnym wpisywanym w historię choroby pacjenta. Szczególną wartość prawną mogą mieć oświadczenia pacjenta o świadomym wyborze tańszej, ale niekoniecznie optymalnej, metody leczenia.

W niektórych sytuacjach nie ma obowiązku informowania pacjenta o wszystkich aspektach leczenia i powikłaniach. Może to się zdarzyć w przypadku pacjentów, którzy darzą lekarza pełnym zaufaniem i dla których uzyskiwane informacje są zbyt przytłaczające. Pełna zgoda może nie być konieczna również w przypadku, gdy najważniejsze jest rozpoczęcie leczenia (np. po urazach), a zwłoka może zaszkodzić zdrowiu pacjenta.

Plan postępowania leczniczego może w trakcie leczenia ulegać zmianom i modyfikacjom, ale każdorazowo musi to być uzgodnione z pacjentem.

Przebieg leczenia zgodnie z planem powinien być dokładnie zapisywany w historii choroby. W karcie pacjenta należy odnotować każdorazową jego wizytę i jej przebieg, zastosowane leczenie oraz ewentualne nowe objawy choroby i powikłania. Leczenie nie zawsze przynosi oczekiwane wyniki mimo najlepszych starań lekarza. Czasami pojawiają się powikłania, które nie wynikają z zaniedbań lekarza, ale obowiązkiem lekarza stomatologa jest poinformowanie pacjenta o zaistnieniu powikłania oraz złagodzenie lub usunięcie go. Przykładem powikłania może być złamanie narzędzia w kanale, perforacja komory lub kanału zęba bądź przepchnięcie materiału wypełniającego kanał poza otwór wierzchołkowy korzenia. W takich przypadkach lekarz jest zobowiązany do przedstawienia pacjentowi sposobu, w jaki chce rozwiązać ten problem, lub do skierowania pacjenta do innego specjalisty.

W karcie pacjenta powinien być też odnotowany fakt braku współpracy ze strony pacjenta (niezgłaszanie się na terminowe wizyty, nieprzestrzeganie zaleceń przyjmowania leków oraz odbywania konsultacji lub wizyt kontrolnych).

Dokumentacja medyczna

Dokumentacją medyczną (Dz.U. Nr 252, poz. 1697) są zbiory dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów i świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładzie opieki zdrowotnej. Dokumenty takie muszą ponadto zawierać oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości, oznaczenie zakładu, w którym został sporządzony dokument, i datę jego sporządzenia.

Dokumentację dzieli się na indywidualną – odnoszącą się do poszczególnych pacjentów i zbiorczą – odnoszącą się do ogółu pacjentów określonych grup.

Dokumentacja indywidualna dzieli się na:

- wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby zakładu,

- zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią historie choroby, które należy prowadzić czytelnie; kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, a osoba dokonująca wpisu zaznacza jego koniec i opatruje swoim podpisem z podaniem danych pozwalających na jej identyfikację. Wpis dokonany w dokumentacji indywidualnej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy go skreślić, opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.

W tej dokumentacji dokonuje się również wpisów o wydaniu dokumentacji indywidualnej wewnętrznej lub załącza jej kopie. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.

W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej muszą być zamieszczone dane identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, czyli jego nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu i podpis. Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej dołącza się kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego i leczniczego, które raz włączone nie mogą być z niej usunięte.

Dokumentacją indywidualną zewnętrzną są w szczególności: skierowania do innego zakładu opieki zdrowotnej lub innej osoby udzielającej świadczeń poza zakładem, skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, zaświadczenia, sprawozdania, orzeczenia i opinie lekarskie.

Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana w zakładzie opieki zdrowotnej, w którym została sporządzona, a dokumentacja zewnętrzna pozostaje w zakładzie, który zrealizował zlecenie świadczenia zdrowotnego.

Udostępnianie dokumentacji. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest udostępniana na wniosek pacjenta, którego dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby przez niego upoważnionej, na miejscu, w zakładzie opieki zdrowotnej, za pośrednictwem lekarza prowadzącego. Te same osoby mogą wystąpić do zakładu o sporządzenie wyciągów, opisów lub kopii dokumentacji dotyczącej pacjenta i otrzymują je za pokwitowaniem.

Uprawniony organ może żądać udostępnienia oryginału dokumentacji. Decyzję o wydaniu podejmuje kierownik zakładu, jeżeli odbędzie się to w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochronę danych osobowych. Dokumentację wydaje się za pokwitowaniem odbioru i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. W przypadku wydania oryginałów dokumentacji należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.

Źle prowadzona dokumentacja to jedno z najpoważniejszych utrudnień dla obrony w procesach o błąd w sztuce lekarskiej.

Kiedy pacjent podaje w wątpliwość jakość leczenia, lekarz powinien na swoją obronę mieć dokumentację zawierającą informacje o rozpoznaniu, sposobie leczenia i jego akceptacji przez pacjenta oraz o powikłaniach i innych istotnych kwestiach. Ważne, aby w karcie pacjenta zapisać wyniki badania klinicznego popierającego rozpoznanie i zastosowane leczenie.