© Copyright by Jerzy Windyga, 2006

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: Agata Góra

Redaktor merytoryczny: Anna Nowosielska

Korekta: Barbara Młyńczak, Barbara Staśkiewicz

Dawkowanie leków

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2006 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6454-4

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Przedmowa

Wykaz skrótów

Krew i naczynia krwionośne

Hemostaza

Chromosomy i geny

Zaburzenia hemostazy

Rozpoznawanie skaz krwotocznych

Naczyniowe skazy krwotoczne

Wrodzone naczyniowe skazy krwotoczne

Nabyte naczyniowe skazy krwotoczne

Płytkowe skazy krwotoczne

Małopłytkowości

Nadpłytkowości

Zaburzenia czynności płytek

Skazy krwotoczne na tle zaburzeń krzepnięcia krwi

Wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi

Nabyte zaburzenia krzepnięcia krwi

Skazy krwotoczne na tle zaburzeń fibrynolizy

Jak sobie radzić z hemofilią?

Organizacja leczenia hemofilii i pokrewnych skaz krwotocznych w polsce

Ważne adresy

Bibliografia

PRZEDMOWA

Książka ta jest adresowana przede wszystkim do osób obciążonych skazą krwotoczną i ich rodzin, ale mogą z niej skorzystać także studenci medycyny i lekarze różnych specjalności, zainteresowani problematyką skłonności do krwawień. Informacje o charakterze specjalistycznym zostały wyróżnione mniejszą czcionką.

Zamierzeniem autora było przedstawienie tytułowego zagadnienia w sposób przystępny i wyczerpujący. Zrealizowanie tego celu nie byłoby możliwe bez przybliżenia czytelnikowi — na pierwszy rzut oka wyglądających zawile — mechanizmów hemostazy, bez zdefiniowania podstawowych pojęć z zakresu anatomii, fizjologii i genetyki człowieka oraz bez objaśnienia zasad diagnostyki skaz krwotocznych. Zasadniczą część książki stanowi jednak obszerne omówienie poszczególnych jednostek chorobowych.

Znalazły się w niej również praktyczne rady dla osób ze skazami krwotocznymi, ze szczególnym uwzględnieniem hemofilii. Mam nadzieję, że okażą się one przydatne w codziennym życiu. Chciałbym jednak bardzo wyraźnie podkreślić, że w pewnych sytuacjach najlepsze nawet rady nie są w stanie zastąpić bezpośredniego kontaktu z lekarzem.

Pragnę w tym miejscu podziękować zespołowi Zakładu Hemostazy i Zakrzepic Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie za wspaniałą codzienną pracę, a pacjentom zrzeszonym w Polskim Stowarzyszeniu Chorych na Hemofilię życzę sukcesów w zmaganiach o poprawę losu osób dotkniętych wrodzonymi skazami krwotocznymi.

Autor

WYKAZ SKRÓTÓW

ADP

— adenozyno-5-difosforan

APC

— aktywowane białko C

APTT

— czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

ASA

— kwas acetylosalicylowy

AT

— antytrombina

B-S

— zespół Bernarda-Souliera

Ca2+

— jony wapnia

cz. VIII

— czynnik VIII

cz. IX

— czynnik IX

DDAVP

— desmopresyna

DIC

— rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe

DNA

— kwas dezoksyrybonukleinowy

EDTA

— wersenian sodu

FDP

— produkty degradacji fibrynogenu i fibryny

FFP

— osocze świeżo mrożone

GP

— glikoproteina

HBV

— wirus zapalenia wątroby typu B

HCV

— wirus zapalenia wątroby typu C

HELLP

— niedokrwistość hemolityczna + małopłytkowość + zwiększona aktywność enzymów wątrobowych

HIV

— wirus ludzkiego niedoboru odporności

HMWK

— wielkocząsteczkowy kininogen

HSP

— zespół Schönleina-Henocha

HUS

— zespół hemolityczno-mocznicowy

IgG

— immunoglobulina klasy G

ITP

— samoistna (idiopatyczna) autoimmunologiczna plamica małopłytkowa

IVIg

— immunoglobuliny do stosowania dożylnego

j.m.

— jednostka międzynarodowa

K

— kalikreina

NATP

— alloimmunologiczna plamica małopłytkowa noworodków

O-W-R

— choroba Oslera-Webera-Rendu

PAI-1

— inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1

PCC

— zespół czynników protrombiny

PK

— prekalikreina

PL

— fosfolipidy

PT

— czas protrombinowy

PTP

— małopłytkowość poprzetoczeniowa

RIPA

— agregacja płytek krwi pod wpływem ristocetyny

rVIIa

— rekombinowany aktywny czynnik VII

SLE

— toczeń rumieniowaty układowy

TAR

— małopłytkowość współistniejąca z brakiem kości promieniowej

TF

— czynnik tkankowy

TFPI

— inhibitor zewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia

TG

— trombastenia Glanzmanna

t-PA

— tkankowy aktywator plazminogenu

TT

— czas trombinowy

TTP

— zakrzepowa plamica małopłytkowa

u-PA

— urokinaza

vWD

— choroba von Willebranda

vWf

— czynnik von Willebranda

WFH

— World Federation of Hemophilia

KREW I NACZYNIA KRWIONOŚNE

Choć gołym okiem nie sposób tego dostrzec, krew nie jest substancją całkowicie płynną, lecz zawierającą wiele różnych komórek. Najliczniejsze są krwinki czerwone, czyli erytrocyty. W każdym milimetrze sześciennym krwi pobranej od zdrowego człowieka znajduje się około 5 mln erytrocytów. Zawierają one substancję, zwaną hemoglobiną, która wiąże tlen i dostarcza go tkankom organizmu. Po odłączeniu tlenu hemoglobina wiąże dwutlenek węgla i przenosi go do płuc, gdzie zostaje on wydalony z organizmu wraz z wydychanym powietrzem. Hemoglobina może wtedy ponownie związać tlen, dostarczany do płuc we wdychanym powietrzu. Wynikiem zmniejszenia liczby krwinek czerwonych i obniżenia zawartości hemoglobiny jest niedokrwistość, której najbardziej charakterystycznymi objawami są bladość skóry i osłabienie. Przyczyną niedokrwistości może być na przykład krwotok.

Ryc. 1. Komórki krwi obwodowej człowieka.

Na powierzchni erytrocytów znajdują się wyspecjalizowane obszary, które określa się mianem antygenów. Istnieje wiele rodzajów antygenów krwinek czerwonych, spośród których najważniejsze to: A, B, 0 i Rh. W zależności od obecnego na erytrocytach antygenu, ludzką krew można podzielić na kilka grup, określanych jako A, B, AB, 0 oraz Rh+ i Rh–. Jeżeli w celu wyrównania niedokrwistości konieczne jest przetoczenie krwi, należy użyć krwi takiej samej grupy, jaką ma pacjent. Na przykład osobie z grupą krwi B należy przetoczyć krew grupy B. Gdyby bowiem osobie z grupą krwi B przetoczono krew grupy A, organizm biorcy rozpoznałby obcy antygen A i zniszczył przetoczone krwinki czerwone, wywołując groźną dla zdrowia i życia reakcję poprzetoczeniową.

Ryc. 2. Schemat wymiany gazowej w płucach.

Drugi rodzaj komórek obecnych we krwi zdrowego człowieka w liczbie około 4000–10 000/μl to krwinki białe, czyli leukocyty. Ich podstawowym zadaniem jest ochrona organizmu przed zakażeniami, m.in. bakteryjnymi i wirusowymi. Trzecim rodzajem komórek występujących w ludzkiej krwi są płytki krwi, które odgrywają zasadniczą rolę w procesach hamujących krwawienie.

Zarówno krwinki czerwone, białe, jak i płytkowe są wytwarzane głównie w szpiku, znajdującym się w kościach. U dorosłego człowieka objętość szpiku wynosi około 3000 ml. O ile u noworodka cały szpik odgrywa czynną rolę (tzw. szpik czerwony), to u osoby w wieku dojrzałym jedynie 50% szpiku wytwarza krwinki, podczas gdy pozostałe 50% ulega przekształceniu w nieczynny szpik żółty, zbudowany głównie z komórek tłuszczowych.

Erytrocyty, leukocyty i płytki krwi są zawieszone w płynnym osoczu. Zawiera ono wiele białek, odpowiadających m.in. za krzepnięcie krwi, oraz ich inhibitory, gwarantujące prawidłowy przebieg procesów krzepnięcia, jak również immunoglobuliny, chroniące organizm przed inwazją chorobotwórczych drobnoustrojów. Osocze utrzymuje także stałość środowiska wewnętrznego (pH, temperaturę, ciśnienie osmotyczne itd.) oraz umożliwia przemieszczanie się różnych substancji (hormonów, witamin, elektrolitów i innych) między tkankami organizmu. U zdrowego człowieka osocze stanowi około 55% objętości krwi, zaś pozostałe 45% przypada na wymienione wyżej rodzaje komórek.

Prawie wszystkie tkanki w organizmie człowieka wymagają dla sprawnego funkcjonowania tlenu i składników odżywczych przenoszonych przez krew. Dociera ona do tych tkanek przez naczynia krwionośne, a stałe jej krążenie zapewnia praca serca. Narząd ten jest pompą mięśniową, podzieloną na stronę prawą i lewą. Prawa przyjmuje krew powracającą z tkanek organizmu i przepompowuje ją do płuc, gdzie następuje wydalenie dwutlenku węgla i przyłączenie tlenu przez hemoglobinę. Bogata w tlen krew wraca do lewej części serca, która następnie pompuje ją do tkanek.

Naczynia krwionośne, którymi krew płynie od serca, noszą nazwę tętnic, zaś naczynia krwionośne, którymi krew płynie do serca, określa się mianem żył. Ściany tętnic zawierają liczne włókna mięśniowe i elastyczne, dzięki czemu są przystosowane do przepływu krwi pod dużym ciśnieniem (ponad 100 mm Hg). Ciśnienie panujące w żyłach jest znacznie mniejsze niż w tętnicach, dlatego ściany żył mogą być o wiele delikatniejsze. Dodatkowo w żyłach znajdują się zastawki, które zabezpieczają przed cofaniem się strumienia krwi.

Ryc. 3. Naczynia włosowate (kapilary) oplatające komórki (a). Przez ściany kapilar przenikają tlen i dwutlenek węgla (b).

Największą tętnicą w organizmie człowieka jest aorta. Odchodzi ona od serca i rozgałęzia się na coraz mniejsze tętnice, które doprowadzają bogatą w tlen krew do poszczególnych narządów. Końcowymi rozgałęzieniami tętnic są naczynia włosowate, tworzące sieć oplatającą tkanki i komórki. Przez cienkie ściany naczyń włosowatych tlen i składniki odżywcze z łatwością przenikają z krwi do komórek. W odwrotną stronę przechodzą zaś dwutlenek węgla i inne zbędne produkty przemiany materii. Sieć naczyń włosowatych tworzy naczynie żylne; drobne naczynia żylne łączą się w coraz większe żyły i w końcu docierają do prawej części serca.

Naczynia krwionośne najczęściej ulegają uszkodzeniu pod wpływem urazów mechanicznych. Jeśli uraz spowoduje przerwanie ściany naczynia krwionośnego, krew zacznie wypływać na zewnątrz. Zjawisko to jest określane mianem krwawienia. Z chwilą przerwania ściany naczynia krwionośnego uruchamiane są procesy fizjologiczne mające na celu zahamowanie krwawienia. Procesy te noszą nazwę hemostazy.