Dane oryginału

The time cure: overcoming PTSD with the new psychology of time perspective therapy

Philip G. Zimbardo, Richard M. Sword, Rosemary K.M. Sword, First edition

Copyright © 2012 John Wiley & Sons, Inc.

All rights reserved. This translation published under license with the original publisher
John Wiley & Sons, Inc.

Projekt okładki i stron tytułowych

Agata Muszalska

Fotografia na okładce

Daniel Smith/Corbis

Wydawcy

Aleksandra Małek-Leśniewska

Joanna Marek-Banach

Redaktor prowadzący

Jolanta Kowalczuk

Redaktor

Małgorzata Żakowska

Produkcja

Mariola Iwona Keppel

Copyright © for the Polish edition by

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2013 r. (wyd. I)

Warszawa 2013

ISBN 978-83-01-18389-9

Wydanie I

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

tel. 22 69 54 321; faks 22 69 54 228

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; www.pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN: Michał Latusek

Spis treści

- Wprowadzenie

- Przedmowa

- Część I. PTSD i Terapia Równoważeniem Perspektywy Czasu

- Rozdział 1. W jaki sposób osoby cierpiące na zespół stresu pourazowego (PTSD) zostają uwięzione w czasie

- Rozdział 2. Nowa psychologia czasu

- Rozdział 3. Terapia równoważeniem perspektyw postrzegania czasu

- Część II. Historie

- Rozdział 4. Weterani wojenni, PTSD i terapia równoważeniem perspektyw postrzegania czasu

- „Nadal czuję falę uderzeniową bombardującej nas artylerii”, Aki, weteran II wojny światowej

- „Nie chciałem strzelać do mieszkańców wioski”, Mike, weteran wojny w Korei

- „Uzależniłem się od adrenaliny towarzyszącej odbieraniu ludziom życia”, Ed, weteran wojny w Wietnamie

- „To pozostanie na zawsze wyryte w mojej pamięci”, Sean, weteran wojny w Zatoce

- „Coś we mnie pękło”, Everest, weteran wojny w Iraku

- Rozdział 5. Traumy dnia codziennego, PTSD i terapia równoważeniem perspektyw postrzegania czasu

- „Telefon, który przepełnił czarę goryczy”, Mary

- „Czułam się całkowicie niedostosowana”, Jenny

- „Myślałem, że już nie żyję”, Sherman

- „Nie wiem, czy ją zabiłem – najgorzej jest nie wiedzieć”, Randall

- Rozdział 6. Kobiety, PTSD i terapia równoważeniem perspektyw postrzegania czasu

- „I tak nikt ci nie uwierzy”, Iris

- „Czułam się jak między młotem a kowadłem”, Eve

- „Czułam się, jakby była mnie tylko połowa”, Faith

- „Schowałam się w szafie i wydawało mi się, że siedzę tam całą wieczność”, Keiko

- „To było takie trudne”, Betty

- „Byłam naprawdę przerażona”, Grace

- Epilog

- Słowniczek

- Źródła

- Załącznik A. Porównanie TPT z innymi podejściami

- Załącznik B. Badania kliniczne: dane z badań pilotażowych TPT

- Załącznik C. Wyniki testów psychologicznych klientów

- Podziękowania

- O Autorach

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

Wprowadzenie

Kilka lat temu młody mężczyzna, którego nazwę Jamesem, odwiedził mnie w moim biurze na Uniwersytecie Stanforda, szukając pomocy z powodu swojej nieśmiałości. W trakcie naszej rozmowy o początkach jego skrępowania w obecności innych ludzi powiedział mi, że niemal każdy, kogo spotyka, przypomina mu kogoś, kto go w przeszłości skrzywdził lub odrzucił, dlatego też nie potrafi zaryzykować otworzenia się wobec tej osoby. Następnie przedstawił bardzo interesujący obraz: jego życie, jak mówił, było zorganizowane wokół osiemdziesięciu slajdów, które ułożył w coś, co nazwał „Kasetką Kodaka zawierającą slajdy do psychicznego projektora”. Kiedy rozpoczynał się pokaz slajdów, w jego świadomości wyświetlał się – w przewidywalnej i zrozumiałej kolejności – ciąg kolejnych obrazów. Stąd jego aktualne odczucia uosabiał slajd wyświetlany w danym momencie na ekranie jego umysłu, jego przeszłe odczucia były slajdem, który oglądał przed chwilą, a jego przyszłe odczucia zależały od slajdu lub slajdów, które miały pojawić się jako następne. W pierwszej chwili pomyślałem, że brzmi to jak rozsądna metafora pamięci.

To, co powiedział mi później, było jednak dosyć niepokojące: należąca do Jamesa kasetka ze slajdami wypełniona była przezroczami obrazującymi jedynie negatywne doświadczenia – odrzucenia, niepowodzenia, stracone okazje, błędy, nietrafione kalkulacje, nieudane interesy itp. Zatem jego aktualne odczucia dotyczyły zawsze negatywnych doświadczeń z przeszłości; jego odczucia z przeszłości również wiązały się z negatywnymi wydarzeniami, a oczekiwane slajdy z przyszłości niezmiennie zawierały przewidywania negatywnych wydarzeń z przeszłości. Co gorsze, ten psychiczny pokaz slajdów pozostawał poza jego świadomą kontrolą – mógł zostać uruchomiony w dowolnym momencie przez jakiekolwiek doświadczenie wyzwalające. Oglądanie wszystkich tych – tak żywo wyświetlanych – okropnych obrazów negatywnych doświadczeń z przeszłości sprawiało, że jeszcze mocniej odciskały się one piętnem w jego umyśle.

Intensywnie myślałem o planie terapii i znalazłem rozwiązanie, które wydawało się pasować do tego szczególnego panoptikum wyobraźni. Poinformowałem Jamesa, że Kodak stworzył właśnie kasetki o pojemności stu dwudziestu slajdów, co oznaczało, że mój klient mógł dodać do swojego starego pokazu czterdzieści nowych slajdów. Zachęciłem go do zgłębienia swojej pamięci i poszukania w niej wydarzeń, które byłyby pozytywne: sukcesów, udanych urodzin, przyjaciół, ulubionego jedzenia, filmów, książek..., oraz by dla każdego pozytywnego obrazu, jaki był w stanie sobie przypomnieć, stworzył nowy, żywy slajd, który dorzuci w dowolne miejsce swojej kasetki psychicznego projektora. Mimo że w zestawie nadal dominowały wydarzenia negatywne, przynajmniej co jakiś czas można było liczyć na pewną ulgę. James mógł dostrzec, że w jego życiu było wielu dobrych ludzi, wiele pozytywnych doświadczeń, sukcesów itp., w pewnym stopniu równoważących to, co złe.

Stopniowo zastępowaliśmy coraz więcej złych slajdów tymi dobrymi, pochodzącymi z niedawnych pozytywnych doświadczeń. W ciągu miesiąca ten stworzony na poczekaniu program terapeutyczny zaczął działać, zapewniając Jamesowi bardziej zrównoważoną i zniuansowaną koncepcję własnego funkcjonowania w przestrzeni czasu oraz swoich umiejętności kształtowania życia w chwili obecnej. Miało to również silny wpływ na mnie samego, zachęcając do głębszych przemyśleń na temat natury naszej orientacji temporalnej oraz rzeczywistego wpływu, jaki posiadane koncepcje przeszłości, teraźniejszości i przyszłości wywierają na nasze życie.

We wczesnych latach siedemdziesiątych zacząłem już na poważnie przyglądać się aspektom perspektywy czasu. Ta fascynująca, trwająca ponad dwie dekady podróż (o której czytelnik może przeczytać w rozdziale drugim) wiodła do stworzenia teorii czasu, a następnie, w 1999 roku, Kwestionariusza Postrzegania Czasu Zimbardo, czyli ZTPI; wystandaryzowanego, rzetelnego i łatwego do stosowania narzędzia pomiaru różnic indywidualnych w zakresie perspektyw czasu.

Do 2008 roku ZTPI zaczął być wykorzystywany przez badaczy na całym świecie. Nadszedł czas, by się w pełni ujawnić – wyjść poza akademickie publikacje skierowane do psychologów i przejść do publikowania pozycji dostępnych szerokiej publiczności. Pozycja Paradoks czasu[1], napisana wspólnie z Johnem Boydem, stanowiła ekscytujące ukoronowanie wielu teoretycznych rozważań i dała asumpt do rozpoczęcia nowych projektów badawczych. Wydawało mi się, że to już koniec mojej podróży zawodowej w głębiny perspektyw czasu, jednak nie miałem racji – czekało mnie jeszcze spotkanie z Richardem i Rosemary Swordami.

Swordowie: praca z PTSD i perspektywami czasu

Cieszyłem się, gdy w 2008 roku zaplanowano pierwszą publiczną prezentację naszej książki na warsztatach Hawajskiego Towarzystwa Psychologicznego w Honolulu. Pod koniec mojej prezentacji, zadowolony z przebiegu sesji, nie mogłem się już doczekać spodziewanej nagrody – opalania na plaży w Waikiki. Kiedy jednak pakowałem swoje rzeczy, podszedł do mnie jeden z uczestników, szalenie podekscytowany czymś, co powiedziałem. W rzeczywistości okazało się, że jego podekscytowanie dotyczyło w zasadzie wszystkiego, co mówiłem.

Powiedział mi, że nazywa się Richard Sword i że jest terapeutą z Maui. Od lat, jak stwierdził, wraz ze swą żoną i współpracownicą, Rose, pracowali z weteranami wojennymi cierpiącymi nieraz przez całe dekady – niektórzy od czasów II wojny światowej, czyli od ponad siedemdziesięciu lat – na wycieńczające PTSD. Co ważne – działali z dobrymi rezultatami, pracując dokładnie według tych samych wytycznych, które zaproponowałem w Paradoksie czasu. Sword powiedział, że przewidział wykorzystywanie moich pomysłów jako strategii terapeutycznej leczenia tej koszmarnej przypadłości. Uprzejmie dałem mu swoją wizytówkę i zaproponowałem, abyśmy pozostawali w kontakcie. Mimo że – jak powiedziałem – jestem bardzo zajęty, będę zwracał uwagę na jego maile, jeśli tylko zaznaczy w temacie, że mają charakter PILNY. Założyłem, że jest podobny do wielu innych osób, które zarażają się entuzjazmem w trakcie moich spektakularnych przemówień, znikając jednak potem z pola widzenia. Nie mogłem się bardziej mylić.

Okazało się, że ten człowiek, Rick, był osobą dotrzymującą słowa, a jego słowa wypełniała zaraźliwa mieszanka mądrości i optymizmu. Miał w sobie rzadko spotykane głębokie powołanie do pomagania amerykańskim weteranom wielu wojen w pokonywaniu dręczącego ich cierpienia. Nie przynosiło mu satysfakcji samo łagodzenie cierpienia lub traumy, chciał w takim stopniu okiełznać PTSD, aby umożliwić swoim klientom powrót do satysfakcjonującego, pełnego treści życia. Nie wystarczała mu przemiana negatywnego funkcjonowania w pozbawioną negatywnego nastawienia kondycję neutralną. Nie był usatysfakcjonowany dopóty, dopóki ci dzielni weterani nie powrócili do pozytywnej kondycji, jaką cieszyli się przed podjęciem służby i poświęceniem się dla kraju. Tak brzmiała stworzona przez Swordów na potrzeby weteranów definicja całkowitego „wyleczenia” z PTSD.

Muszę przyznać, że na początku uznałem go za lekko nawiedzonego wizjonera. Wiedziałem, że PTSD nigdy nie poddało się w pełni żadnemu podejściu terapeutycznemu, w najlepszym razie mogło zostać doprowadzone do bardziej strawnej formy. Pozostałem jednak sceptykiem z otwartym umysłem, gotowym dać się przekonać, że nie mam racji (taką wizję bycia dobrym naukowcem wbito mi do głowy w trakcie studiów podyplomowych na Wydziale Psychologii Uniwersytetu Yale). Utrzymywaliśmy intensywną komunikację za pośrednictwem e-maili, pomysły wręcz fruwały w powietrzu.

Od tego momentu Rick i Rose na podstawie modelu zaczerpniętego z teorii czasu zaczęli wprowadzać do swojej pracy z klientami na Maui nową formę leczenia – terapię metaforą czasu. Byłem zaintrygowany, choć nie mogłem się zaliczyć do prawdziwych wyznawców. Wykorzystywana przez nich terapia metaforą czasu obracała się wokół nakłaniania klientów do zmiany postrzegania swoich problemów dzięki wizualizacji, w toku której „wychodzili” z traumatycznej przeszłości i gładko przechodzili do bardziej pozytywnej teraźniejszości oraz przyszłości. Swordowie sytuowali to wszystko w kontekście znaczenia, jakie czas odgrywa w naszym życiu, a także konieczności równoważenia perspektyw czasu nastawionych na przeszłość, teraźniejszość i przyszłość. Ich koncepcja nabywania zdolności do elastycznego przestawiania się – w zależności od okoliczności, aktualnych potrzeb i rzeczywistości – z jednej strefy czasowej na inną, wydawała się przenosić ZTPI do całkiem nowego i fascynującego wymiaru praktycznego zastosowania. Pozostając przy moim szkiełku i oku, byłem jednak w dalszym ciągu sceptyczny wobec tego prostego podejścia terapeutycznego.

Terapia równoważeniem perspektyw czasu w działaniu

Kiedy wróciłem po konferencji do domu, zacząłem otrzymywać kolejne listy od leczonych przez Swordów weteranów, którzy opisywali niesamowite zmiany, jakich doświadczyli dzięki terapii. Byli w euforii, pierwszy raz od lat zdolni do czerpania radości z bycia ze swoimi żonami, rodzinami oraz przyjaciółmi; zdolni do ponownego cieszenia się z dawnych form aktywności, z chodzenia po zakupy itp. Nie tkwili już bezradnie w koszmarnej przeszłości, która uwięziła ich na tak długo. Zaczęli planować wakacje i spotykać się z ludźmi, których przez lata ignorowali. Mówili, że zniknęły męczące ich wspomnienia, a powrócił uśmiech. Byli gotowi podzielić się doświadczeniem przemiany z innymi weteranami, którzy w dalszym ciągu cierpieli męki związane z PTSD.

Tak zdumiewające dowody uznania są rzadkie w odniesieniu do jakiegokolwiek rodzaju terapii psychologicznej, w szczególności w sytuacji, kiedy pojawiają się po ledwie kilku miesiącach leczenia. Edukacja jednak, jaką odebrałem, sprawiła, że poszukiwałem twardych dowodów, które wsparłyby te osobiste relacje. Zachęciłem Swordów i współpracowników, by przed terapią i po terapii wśród wystarczająco dużej próby weteranów leczonych za pomocą terapii równoważeniem perspektyw czasu zbierali dane z pomiaru rozmaitych standardowych wskaźników PTSD. Zrobili to, a zebrane dane potwierdziły relacje weteranów: w obrębie zestawu standaryzowanych pomiarów, poddający się pomiarowi wpływ terapii równoważeniem perspektyw czasu okazał się w wysokim stopniu istotny statystycznie. To działa!

Nie dość, że działa, lecz jeszcze można wykazać, że przynosi trwałe pozytywne rezultaty, które utrzymują się przynajmniej przez trzy lata (okres prowadzonych do tej pory badań kontrolnych). W przypadku przeważającej części weteranów, którzy poddali się terapii równoważeniem perspektyw czasu, większość uzyskanego na wstępie dobroczynnego wpływu pozostawała w mocy przez cały ten dłuższy okres. Prawdopodobnie wskazane efekty utrzymają się dłużej, a w wersji idealnej na stałe – przy założeniu, że będą w dalszym ciągu mierzone, i w razie powrotu na złą drogę okazjonalnie wzmacniane „dawkami przypominającymi”.

Nadal docierały do mnie relacje weteranów. Na zorganizowanej w 2009 roku konwencji Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego w Toronto oparłem swoją prezentację na opowieści o Swordach i ich przełomowej pracy z weteranami. Kiedy śledziłem wzrokiem zebranych słuchaczy, zobaczyłem, że ktoś do mnie macha – była to kobieta siedząca na wózku inwalidzkim. Wyglądała na podekscytowaną i wyraźnie chciała mi coś powiedzieć. Kiedy zakończyłem moje wystąpienie, podjechała do podium i powiedziała z entuzjazmem, że jest weteranką, która w związku ze swoim PTSD przeszła prowadzoną przez Swordów terapię równoważeniem perspektyw czasu. Stwierdziła, że ogromnie jej to pomogło, i pozwoliło poprawić swoje życie. Łatwo sobie wyobrazić moje zaskoczenie – oto nagle, w Toronto, zjawia się weteranka gotowa potwierdzić to wszystko, czym właśnie dzieliłem się z tysiącami specjalistów od zdrowia psychicznego!

Nadszedł czas podjęcia decyzji: czy powinniśmy niezwłocznie opowiedzieć światu o tej nowej formie terapii, by dać nadzieję tym, którzy przestali już wierzyć w poprawę? Czy powinniśmy zalecać terapeutom, aby włączali to podejście do swoich procedur stosowanych w pracy terapeutycznej z weteranami cierpiącymi na PTSD, a także w pracy z osobami, które doznały innych osadzonych w czasie traum i nadużyć? Czy lepiej będzie poczekać do czasu przeprowadzenia oficjalnych prób klinicznych z setkami losowo dobranych uczestników oraz systemową oceną wyników, które zweryfikują naszą terapię równoważeniem perspektyw czasu i porównają ją z kilkoma innymi najczęściej wykorzystywanymi metodami terapeutycznymi?

Normalnie lobbowałbym wśród moich kolegów za tą drugą opcją. Tak jednak ambitny projekt wymagałby grantu na wiele milionów dolarów. Byłoby to trudne i zajęłoby wiele czasu – co najmniej rok na zdobycie grantu i kolejny na przeprowadzenie badań. Wybraliśmy więc opcję, w ramach której z jednej strony staraliśmy się o grant z funduszy rozdysponowywanych przez wojsko, aby nasz terapeutyczny plan wprowadzić w życie w poddającym się testom otoczeniu militarnym, z drugiej zaś – szliśmy do przodu z pisaniem tej książki. Aktualnie czekamy na – miejmy nadzieję – pozytywne wieści od wojska. Podczas pełnego nadziei czekania na informacje, zrobiliśmy kolejny krok do przodu i stworzyliśmy książkę, którą trzymacie właśnie w rękach.

Książka, którą z pewnością z zaciekawieniem przeczytacie i z której wiele się dowiecie, jest pod wieloma względami niezwykła. Założenia przyświecające jej pisaniu były proste: zaprezentować stworzoną przeze mnie teorię czasu, a następnie przeanalizować, w jaki sposób Swordowie przekształcili tę koncepcję w najbardziej efektywną ze wszystkich stosowanych aktualnie metod terapeutycznych przynoszenia ulgi w cierpieniu związanym z PTSD. Znajdziecie tu jasno omówiony plan terapii, jak również wiele dowodów potwierdzających jej skuteczność. Dowody te ujęte zostały w formie plastycznych i zapadających w pamięć studiów przypadków oraz twardych danych ilościowych.

Terapia równoważeniem perspektyw czasu jest wyraźnie skuteczna, relatywnie krótka – trwa maksymalnie do kilku miesięcy – a przy tym oszczędna. Jej prowadzenie nie wymaga udziału drogiego lekarza lub osoby z naukowym stopniem doktora. Może być efektywnie stosowana również przez praktyków ze stopniem magistra, przeszkolone pielęgniarki czy inteligentnych i zaangażowanych pracowników socjalnych.

Za tymi wszystkimi słowami, ideami, planami i programami stoi niepohamowana pasja dwojga uzdrowicieli, Ricka i Rose, których misją życiową jest korzystanie ze swojego wykształcenia i talentu, by nieść ulgę cierpiącym, i niestrudzona praca nad poprawą jakości codziennego życia każdego klienta przychodzącego do nich po pomoc. Ich szeroko otwarte ramiona obejmują nie tylko weteranów, ale także wiele innych osób – ludzi, którzy doznali przemocy fizycznej lub seksualnej, przeżyli choroby serca lub traumatyczne katastrofy naturalne itp. Miałem szczęście zetknąć się z ich pełną pasji mądrością i niezmiennie optymistycznym spojrzeniem na to, co najlepsze w ludzkiej naturze.

Mamy nadzieję, że to, co wyczytasz w tej książce, pomoże Tobie lub osobom, które kochasz, zmierzać w kierunku lepszego życia. Chcemy także wierzyć, że podzielisz się tym, czego nauczysz się w tej podróży ze wszystkimi, dla których jesteś ważny. Sam akt dzielenia się z innymi potwierdza, umacnia i poszerza związki między ludźmi.

Philip Zimbardo

San Francisco, Kalifornia

czerwiec 2012 roku

Przypisy

[1] Zimbardo, P., Boyd, J. (2013). Paradoks czasu, tłum. A. Cybulko, M. Zieliński. Warszawa: WN PWN.

Przedmowa

Przez niemal trzy dekady Richard Sword pracował jako psycholog na hawajskiej wyspie Maui, specjalizując się w terapii zespołu stresu pourazowego, czyli w PTSD. Siedem lat temu do jego praktyki dołączyła żona, Rosemary. Wiele osób postrzega Hawaje jako raj na ziemi, ale każdego dnia trwa tu praca z weteranami, którzy bez chwili wytchnienia próbują radzić sobie z efektami przerażających doświadczeń wojennych, ze zwykłymi mężczyznami i kobietami cierpiącymi z powodu traum lub przemocy domowej, gwałtów, wypadków drogowych lub wypadków w miejscu pracy oraz z pracownikami zespołów reagowania kryzysowego przeżywającymi traumy z powodu ogromnego cierpienia, z którym muszą sobie radzić.

Przez lata nasza praktyka rozkwitała dzięki wykorzystaniu terapii poznawczo-behawioralnej, psychologii pozytywnej oraz ho’oponopono – hawajskiej formy psychologii opartej na wierze w moc przebaczania. Od zawsze naszą wizją było bazowanie na tej tradycji, przy jednoczesnym podejmowaniu wszelkich wysiłków w kierunku szukania coraz skuteczniejszych, prostych sposobów pomagania ludziom cierpiącym z powodu bólu psychicznego. Wyjątkowo inspirujący okazał się dla nas kontakt z Amerykanami japońskiego pochodzenia, będącymi weteranami słynnego 442. Pułkowego Zespołu Bojowego (442nd Regimental Combat Team), walczącego w II wojnie światowej. W przeciwieństwie do innych weteranów, z którymi prowadziliśmy terapię, przyjęta przez tych weteranów wyjątkowa filozofia sprawiała, że mimo koszmarnych rzeczy, jakie widzieli, byli w stanie znaleźć skuteczną drogę wyjścia z labiryntu PTSD.

Różnica między tymi grupami weteranów była prosta: pozostali amerykańscy weterani mieli tendencje do mówienia wyłącznie o złych rzeczach związanych z wojną i o tym, jaki wywarły na nich wpływ – nie byli w stanie zostawić tych koszmarnych obrazów za sobą i iść do przodu. W porównaniu z nimi amerykańscy weterani pochodzenia japońskiego mówili także o dobrych rzeczach, które wydarzyły się w trakcie wojny: o zabawnych zdarzeniach, o tym, jak cieszyli się swoim towarzystwem i o tym, jak zmierzają ku lepszej przyszłości. Aby zbudować lepszą przyszłość, skupiali się na tym, co w przeszłości było pozytywne. I w istocie właśnie tego się od nich nauczyliśmy: spoglądamy w przeszłość, by wyciągnąć z niej ważne wnioski; jeśli jednak chcemy zadbać o lepsze życie dla nas samych i naszych dzieci, musimy się skupiać na przyszłości.

Od naszego pierwszego spotkania z Philipem Zimbardo, w trakcie warsztatu w Honolulu, Drużyna Z – zespół badaczy, klinicystów, ekspertów medialnych i studentów – prowadziła niestrudzone działania, zbierając dane i nieprzerwanie oceniając efektywność terapii.

Zastosowaliśmy teorię czasu Zimbardo w naszej praktyce, tworząc coś, co nazywamy teraz terapią równoważeniem perspektyw czasu (time perspective therapy – TPT). Do dziś przeprowadziliśmy terapię niemal czterystu klientów. Z tej grupy dwieście siedemdziesiąt pięć osób było weteranami wojennymi cierpiącymi na PTSD, znacząca część z nich miała orzeczenia Urzędu ds. Weteranów (Veterans Administration – VA) o niepełnosprawności w związku z zespołem stresu pourazowego nabytego w toku służby wojskowej. Również nasi niebędący weteranami klienci cierpiący na PTSD odnoszą korzyści ze stosowania terapii równoważeniem perspektyw czasu. Pewna liczba klientów była tak miła, że podzieliła się swoimi historiami, które będzie można przeczytać w tej książce. Aby chronić ich prywatność, imiona i niektóre inne szczegóły zostały zmienione.

Chociaż terapia równoważeniem perspektyw czasu wyrosła z terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive-behavioral therapy – CBT) i psychologii pozytywnej, różni się jakościowo od pozostałych metod terapii, wykorzystywanych do tej pory w leczeniu PTSD. Najbardziej widoczna różnica dotyczy języka stosowanego w TPT oraz sposobu, w jaki w tej koncepcji postrzega się PTSD.

TPT korzysta ze specyficznej terminologii, która opiera się na języku potocznym. Odkryliśmy, że nasi klienci w automatyczny sposób reagowali na tradycyjne terminy psychologiczne, takie jak „lęk” czy „depresja”, które wprowadzały ich w stan przygnębienia i zdawały się hamować robienie przez nich postępów. Stąd w TPT używamy specyficznej terminologii, właściwej perspektywie czasu, odwołującej się do przeszłych myśli i doświadczeń, mających charakter negatywny lub pozytywny. Może się wydawać, że nie robi to wielkiej różnicy, jednak wpływ, jaki wywiera na zaangażowanie klienta w terapię, potrafi być natychmiastowy. Odkryliśmy na przykład, że mówienie o byciu „uwięzionym w negatywnej przeszłości” (więcej na ten temat dowiecie się w dalszej części tej książki) jest łatwe do zrozumienia i klienci nie mają problemów, by odnieść to do własnych doświadczeń. Rozmowa na ten temat jest znacznie mniej obciążająca niż rozmowa o lęku i depresji, łatwiej także znaleźć sposoby, by sobie z tym poradzić.

Druga duża różnica – naprawdę znacząca – dotyczy tego, że w TPT postrzega się PTSD raczej jako uraz niż chorobę psychiczną. PTSD jest wywoływane przez traumę, która uszkadza proces myślenia i, podobnie jak trauma związana z wypadkiem samochodowym, może fizycznie uszkodzić czyjeś ciało. Znów, może się to wydawać drobiazgiem, lecz dla osób cierpiących na PTSD różnica jest ogromna. Życie z chorobą psychiczną może jawić się jako przytłaczające, niepojęte i beznadziejne. Życie z urazem psychicznym daje nadzieję na wyzdrowienie.

Przez ostatnie kilka lat prowadziliśmy na Hawajach warsztaty z TPT, skierowane do specjalistów z obszaru zdrowia, studentów i zainteresowanych osób prywatnych. W dwóch takich warsztatach wziął udział Larry Borins, niezależny psychoterapeuta z Toronto, wykładający terapię poznawczą opartą na treningu uważności (mindfulness) oraz CBT (Larry pracuje w ambulatoryjnej placówce zdrowia psychicznego). Larry w następujący sposób opisał różnice między podejściami opartymi na uważności i na TPT:

Jedną z praktyk treningu uważności jest nazywanie i identyfikowanie myśli, z pełną świadomością, że nie są one faktami, ale wytworami umysłu.
Czasami myśli są racjonalne, czasami nie. Jednym ze sposobów na potrząśnięcie klientem i sprawienie, że będzie on bardziej świadomy, jest udzielenie mu pomocy w oddzielaniu myśli od faktów. Kiedy ludzie są w depresji lub odczuwają lęk, ich myśli są pogmatwane, co sprawia, że zaczynają kwestionować to, kim są. Korzystanie z uważności jest jednym z kroków w kierunku odejścia od działania na automatycznym pilocie i reaktywności. Inny sposób to zmiana perspektywy przez TPT. W moich oczach TPT jest prostym i efektywnym narzędziem, które pomaga danej osobie zdać sobie sprawę ze swojego stosunku do sytuacji i chwili obecnej.
Dopiero co prowadziłem terapię pewnej pacjentki, korzystając z metody TPT. Pacjentka osiągnęła nadzwyczajną poprawę. Nie korzystałem nawet z metody uważności – wykorzystywałem jedynie TPT i to było świetne! Dobrze jej to poszło [...].
TPT jest doskonałym uzupełnieniem terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) oraz terapii opartej na technikach uważności.

Terapia równoważeniem perspektyw czasu jest prostym, efektywnym i bardzo skutecznym narzędziem pomagania – nawet najbardziej poszkodowanym przez traumatyczne wydarzenia osobom – w równoważeniu perspektyw czasu. TPT umożliwia im wyjęcie stopy z błota i bagna przeszłości i oparcie jej na mocniejszym gruncie pozytywnej przyszłości. Pod koniec każdego rozdziału w części pierwszej znajdziecie wskazówki, w jaki sposób możecie zacząć wykorzystywać proste techniki, o których czytacie w tej książce, i zastosować je we własnym życiu.

Czytanie tej książki nie zastąpi jednak terapii. To raczej podróż do wnętrza samego siebie. Jeśli obecnie znajdujecie się w toku terapii i zaintrygowało was to, o czym czytacie, to proszę podzielcie się swoimi refleksjami z terapeutą.

Terapia równoważeniem perspektyw czasu jest metodą, która naprawdę nadaje się dla każdego. Zmieniła nasze życie i życie wielu innych osób. Mamy nadzieję, że pomoże również Tobie, byś mógł holo mua – dobrą drogą ruszyć naprzód w swoją życiową podróż. Aloha.

Richard i Rosemary Sword

Maui, Hawaje

czerwiec 2012 roku

Uwaga – dostępny jest bezpłatny przewodnik dla terapeutów korzystających z terapii równoważeniem perspektyw czasu, który można pobrać w wersji PDF ze strony internetowej wydawcy: www.josseybass.com/go/timecure.

CZĘŚĆ I
PTSD
i terapia równoważeniem perspektyw postrzegania czasu

RODZIAŁ 1
W jaki sposób osoby cierpiące na zespół stresu pourazowego (PTSD) zostają uwięzione w czasie

Kara miała czterdzieści pięć lat i była zadowolona ze swojego życia. Od dwudziestu lat była żoną Buda. Oboje wcześnie podjęli decyzję, że rezygnują z posiadania dzieci. Chcieli skoncentrować się bardziej na sobie i dobrze razem się bawić. I tak właśnie zrobili. Uwielbiali plenerowe atrakcje Alaski – przejażdżki motocyklowe, połowy dalekomorskie, biwakowanie czy polowania. Kara była także zadowolona ze swojej pracy dla wydziału drogowego Departamentu Transportu Stanu Alaska. Pracowała jako kierowca furgonetki holującej tablicę świetlną sygnalizującą konieczność zmiany pasa ruchu w związku z prowadzonymi robotami drogowymi. To była dobra praca i pozwalała jej prowadzić takie życie, jakiego chciała. Wszystko się zmieniło w momencie, gdy młoda kobieta, pędząc z nadmierną szybkością dużą furgonetką, wjechała na samochód Kary, który wyleciał w powietrze, obrócił się i roztrzaskując się, spadł na ziemię, gdzie dachował przy wtórze dźwięków tłuczonego szkła i rozgniatanego na asfalcie metalu. W jednej chwili współpracownicy Kary rzucili swoje zajęcia i ruszyli na pomoc.

Znaleźli ją uwięzioną w aucie, wiszącą głową do dołu, skrępowaną przez pasy bezpieczeństwa – ranną, ale żywą. Dla Kary wszystko działo się równocześnie. Była w szoku. Wiedziała, że doznała urazów głowy, szyi, ramion i pleców. Chciała się wydostać. Za wszelką cenę chciała też sprawdzić, co z kierowcą, który spowodował wypadek. Koledzy, zaniepokojeni jej stanem, przekonywali, by nie przejmowała się drugim kierowcą i nie ruszała z miejsca do przybycia ekipy ratunkowej.

Kara jednak czuła zapach gazu i obawiała się, że może dojść do eksplozji. Gorączkowo próbowała uwolnić się z pasów bezpieczeństwa, które okazały się zaklinowane. Jej koledzy nawet gdyby chcieli, nie byliby w stanie pomóc jej w wydostaniu się z auta. Siła upadku spłaszczyła je tak bardzo, że nie było sposobu, by ją wyciągnąć. Z jasnością umysłu, jaka towarzyszy na ogół szokowi, Kara zrozumiała, że jeśli uda jej się uwolnić z pasów, to znajdzie sposób wydobycia się z auta. Sięgnęła do kieszeni i wyciągnęła swój scyzoryk, którym przecięła pasy. Doprowadziło to do gwałtownego upadku, który dodatkowo uraził jej zranioną głowę, szyję i ramiona.

Kara wyczołgała się z wozu i próbowała dotrzeć do drugiego auta. Mimo licznych urazów, a nawet próby zatrzymania jej siłą przez kolegów, krańcowo zaniepokojona losem drugiego kierowcy, przebiła się przez tłum, po to tylko, by towarzyszyć młodej kobiecie w jej ostatnich chwilach życia. Za kabiną kierowcy piętrzyły się rzeczy sygnalizujące życie rodzinne poszkodowanej: dziecięcy fotelik, torba na pieluchy czy niemowlęce ubranka. Nigdzie jednak nie było dziecka, a poszukiwania nie przyniosły żadnych rezultatów. Kara odkryła później, że kobieta, która uderzyła w jej auto, była matką niemowlaka – na szczęście w trakcie wypadku nie było go w samochodzie. Karę ogarnęła jednak rozpacz, kiedy dowiedziała się, że młoda matka była też w ciąży.

Wypadek zmienił życie Kary. Doznała urazów czaszki, szyi, kręgosłupa, ramion, jamy brzusznej i kolan; przeszła serię zabiegów i operacji, mających na celu przywrócenie jej zdrowia. Pod względem fizycznym powoli wracała do formy. Szkody psychiczne były jednak o wiele trwalszej i poważniejszej natury. Rozpoczęła psychoterapię, w tym leczenie psychiatryczne i psychologiczne.

Po czterech miesiącach psychoterapii terapeuta prowadzący Karę nadal był zaniepokojony. Testy psychologiczne wykazywały bardzo silną traumę, skrajnie wysoki poziom depresji i lęku oraz ataki paniki. Kara cierpiała na poważny zespół stresu pourazowego. Był sam środek surowej alaskańskiej zimy, niemalże bez przebłysków słońca. Wydawało się niemożliwe, żeby Kara jeszcze kiedykolwiek była w stanie dostrzec świat niepogrążony w ciemnościach – duchowych bądź rzeczywistych. Jej psycholog uważał, że mogłaby jej pomóc zmiana scenerii, odmiana klimatu na cieplejszy i słoneczniejszy – wielu Alaskijczyków uciekało przed zimą, chroniąc się na Hawajach. Ubezpieczyciel pracodawcy Kary wyraził na to zgodę. Psycholog odrobił swoją pracę domową i odnalazł na wyspie Maui psychologa o nazwisku Richard Sword, stosującego nową terapię, która, jak się wydawało, przynosiła u ludzi takich jak Kara świetne efekty.

Kara i Bud poświęcili swój pierwszy dzień na Maui na rozlokowanie się w apartamencie z widokiem na ocean, a następnie ruszyli do pracy. W trakcie pierwszej zapoznawczej sesji z Rickiem i jego żoną Rosemary, która również była psychoterapeutą, Bud opowiedział im, jak zmieniła się jego żona. Przed wypadkiem, opowiadał, Kara była czułą towarzyszką, a jednocześnie aktywną i żądną przygód kobietą – otwartą, towarzyską osobą, zawsze gotową do żartów i śmiechu. Była atrakcyjna, dumna ze swojego wyglądu, bardzo o siebie dbała. Kobieta, która wróciła do domu po wypadku, była jednak zupełnie inna.

Ta nowa Kara była przygnębioną, przerażoną nieznajomą, której było wszystko jedno, jak wygląda; nie chciała być dotykana; nie wiedziała, co to znaczy bawić się, a ludzie wydawali się jej nie obchodzić – podobnie zresztą jak wszystko inne. Ponadto Bud nie miał zaufania do doktora z Maui – w jaki sposób Rick miałby pomóc jego żonie, skoro innym się to nie udało?

Swordowie wytłumaczyli, że będą pracować nową metodą terapeutyczną, opartą na zrozumieniu, w jaki sposób nasze odczucia na temat przeszłości, teraźniejszości i przyszłości wpływają na sposób, w jaki postrzegamy to, co może się zdarzyć w naszym życiu. Terapia ta wydaje się szczególnie użyteczna przy leczeniu PTSD – nawet w przypadku udręczonych osiemdziesięcio- i dziewięćdziesięcioletnich weteranów II wojny światowej, którzy od niemal siedemdziesięciu lat cierpieli na wyniszczające objawy PTSD, wywołane przeżytym koszmarem. Nowa forma leczenia okazała się skuteczna tam, gdzie wszystkie inne metody zawiodły, doprowadzała do znaczącej poprawy ich stanu psychicznego i jakości życia.

Bud i Kara zgodzili się spróbować. „Oprócz czasu, nie mamy nic do stracenia” – stwierdził Bud. W rzeczywistości, jak się potem okazało, dzięki terapii równoważeniem perspektywy czasu mieli wiele do zyskania.

Podstawy wiedzy o PTSD

Zespół stresu pourazowego, nazywany skrótowo PTSD (post-traumatic stress disorder), to zaburzenie lękowe spowodowane traumą – strasznym jednorazowym wydarzeniem, jakim był na przykład wypadek Kary, powtarzającymi się drastycznymi doznaniami, takimi jak trwałe doświadczenie doznawania przemocy fizycznej lub werbalnej, albo doświadczeniem udziału w koszmarnym zdarzeniu, takim jak wojna. PTSD można się również nabawić, pracując jako opiekun albo pracownik organizacji pomocowej – lekarz lub pielęgniarka na oddziale ratunkowym czy wolontariusz pomagający po katastrofach, takich jak trzęsienie ziemi na Haiti czy huragan Katrina.

Cokolwiek wywołało twoje PTSD, to dramatyczne, przerażające doświadczenie ograniczy twoją zdolność do radzenia sobie z codziennym życiem i może ujawniać się w postaci takich objawów, jak: nieufność, nadmierna czujność (stałe oczekiwanie, że na twoją głowę spadnie cegła) czy zwiększona drażliwość. Hollywood często przedstawia PTSD w postaci koszmarów, nawracających wspomnień i totalnego zatracenia w przeszłości – do takiego stopnia, że zaburza to bieżące funkcjonowanie. Jak określił to jeden z klientów Sworda: „Gdyby nie nawracające wspomnienia, moja pamięć byłaby martwa”.

Wszystko to, a nawet więcej, może wystąpić. Ale te objawy to tylko cząstka chaosu, w którym tkwią osoby cierpiące na PTSD. W swoich głowach wciąż odtwarzają dramatyczne wydarzenia, doświadczając emocji z przeszłości. Do każdego działania wnoszą swoje obawy i emocje, odmalowując przeszłość, teraźniejszość i przyszłość tymi samymi spowitymi w lęk ciemnymi barwami.

Oficjalna definicja: zespół stresu pourazowego w ujęciu kryteriów diagnostycznych
DSM-IV-TR

Zespół stresu pourazowego – nazywany kiedyś „wstrząsem artyleryjskim” (shell shock) lub „zespołem wyczerpania walką” (battle fatigue) i ignorowany lub lekceważony jako przechodzący z czasem – jest aktualnie uznawany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne za rzeczywiste zaburzenie. Ekspozycja na traumę nie musi się już wiązać z byciem bezpośrednią ofiarą.

Jeśli dana osoba znajduje się w sytuacji, która wiąże się z zagrożeniem dla fizycznej integralności jej samej lub innych osób, i doświadcza uczuć lęku, przerażenia lub bezradności, doświadczenie to naraża ją na oddziaływanie stresorów wywołujące PTSD[1].

W 2000 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w czwartym wydaniu Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-IV-TR) zrewidowało kryteria diagnostyczne tego zaburzenia.

Kryteria diagnostyczne PTSD uwzględniają historię ekspozycji na traumatyczne wydarzenie oraz spełnienie dwóch kryteriów z każdej z trzech grup objawów: dręczące wspomnienia, unikanie/odrętwienie oraz nadmierne pobudzenie. Piąte kryterium uwzględnia czas trwania objawów, a szóste określa [bieżące] funkcjonowanie.

Kryterium A: stresor[*]

Osoba doznała traumatycznego doświadczenia, w którym:

1. Przeżyła, była świadkiem lub stanęła w obliczu zdarzenia lub zdarzeń obejmujących rzeczywiste wystąpienie śmierci, zagrożenie śmiercią, poważny uraz albo zagrożenie fizycznej integralności jej samej lub innych osób.

2. Reakcja tej osoby obejmowała silny strach, bezradność lub przerażenie. Uwaga: u dzieci może zamiast tego występować zdezorganizowane lub pobudzone zachowanie.

Kryterium B: Dręczące wspomnienia

Traumatyczne wydarzenie jest stale ponownie przeżywane w jeden (lub więcej) z następujących sposobów:

1. Nawracające i natrętne, dręczące wspomnienia wydarzenia z udziałem wyobrażeń, myśli lub spostrzeżeń. Uwaga: u małych dzieci mogą wystąpić powtarzające się zabawy, w których ujawniają się tematy i aspekty traumy.

2. Nawracające, dręczące sny na temat wydarzenia. Uwaga: u dzieci mogą występować przerażające sny o nierozpoznawalnej tematyce.

3. Działanie i odczuwanie, jak gdyby traumatyczne wydarzenie działo się ponownie (obejmuje ponowne przeżywanie, iluzje, omamy i dysocjacyjne epizody retrospekcyjne, w tym pojawiające się podczas budzenia się lub pod wpływem zatrucia). Uwaga: u małych dzieci może występować ponowne odgrywanie urazu.

4. Nasilone cierpienie psychiczne w przypadku narażenia na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt traumatycznego wydarzenia.

5. Fizjologiczna reaktywność w razie narażenia na wewnętrzne lub zewnętrzne sygnały symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt traumatycznego wydarzenia.

Kryterium C: unikanie/odrętwienie

Utrwalone unikanie bodźców związanych z traumą i odrętwienie, zanik ogólnej gotowości reagowania (niewystępujące przed urazem), objawiające się co najmniej trzema z następujących symptomów:

1. Próby unikania myśli, uczuć lub rozmów związanych z urazem.

2. Próby unikania działań, miejsc lub osób przypominających o traumie.

3. Niezdolność do odtworzenia ważnych aspektów urazu.

4. Znaczne zmniejszenie zainteresowania istotną aktywnością i udziałem w niej.

5. Poczucie dystansu i wyobcowania wobec innych osób.

6. Zwężenie rozpiętości afektu (np. niezdolność do odczuwania miłości).

7. Poczucie ograniczenia przyszłości (np. jednostka nie oczekuje kariery, małżeństwa, dzieci lub normalnego czasu trwania życia).

Kryterium D: nadmierne pobudzenie

Utrwalone objawy wzmożonego wzbudzenia (niewystępujące przed urazem) w postaci co najmniej dwóch z następujących symptomów:

1. Trudności z zasypianiem i długością snu.

2. Drażliwość i wybuchy gniewu.

3. Trudności z koncentracją.

4. Nadmierna czujność.

5. Wzmożona reakcja zaskoczenia.

Kryterium E: czas trwania

Czas trwania zakłócenia (objawy wymienione w kryterium B, C i D) dłuższy niż miesiąc.

Kryterium F: znaczenie funkcjonalne

Zakłócenie powoduje klinicznie istotne cierpienia lub ograniczenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub w innych ważnych dziedzinach życia[1].

Uwięzieni w czasie

Sformułowanie „pourazowy” wyraża wszystko: uraz powstał w przeszłości, ale osoby cierpiące nie są w stanie zostawić go za sobą i ruszyć do przodu. Przeżywają go raz po raz od nowa – w koszmarach, uniemożliwiających spokojny sen, we wspomnieniach, zmuszających do podróży w czasie do przerażającego momentu z przeszłości oraz w powracających negatywnych myślach, których nie są w stanie zatrzymać. Te nawracające koszmary unieruchamiają ich w czasie. Wciąż uciekają od traumy i nigdy nie są w stanie się od niej oderwać. Jak ujął to jeden z klientów Ricka: „Możesz zostawić wojnę za sobą, ale ona nigdy Cię nie opuści”.

Nie dziwi więc, że są zdeterminowani, by w swoim codziennym życiu unikać wszystkiego, co może im przypominać o drastycznych wydarzeniach z przeszłości. To unikanie ludzi, zdarzeń, miejsc, dźwięków, zapachów, a nawet ewentualności, że będą musieli rozmawiać o traumatycznych wydarzeniach, często doprowadza do tego, że osoby cierpiące na PTSD stają się społecznie izolowane.

Zawsze zachowują czujność, ponieważ traumatyczne wydarzenia sprawiły, że podświadome siły regulacyjne mózgu – przypływ adrenaliny, odpowiadający za reakcję „walki lub ucieczki” – są permanentnie WŁĄCZONE. WYŁĄCZNIK został przepalony, pozostawiając ich balansujących na krawędzi, na wciąż zwiększających się obrotach. Relaks, położenie się spać, pozostanie w bezruchu i ładowanie baterii – wszystko to sprawia im trudność. Zablokowany został nawet przełącznik z napisem PRZERWA, niezbędny by coś przemyśleć. Wszystko to w naturalny sposób prowadzi do zmęczenia i wyczerpania. Nie są w stanie sprawnie myśleć. Widzą, jak ich życie wali się jak domek z kart.

Ich umiejętności radzenia sobie ze światem zostają zniszczone, zastąpione drażliwością, wycofaniem i alienacją. Wbrew rozumowi są wciąż i wciąż wciągani w traumatyczne doświadczenia z przeszłości, które wydają się tak żywe i prawdziwe, jak wtedy, gdy się zdarzyły – niezależnie od tego, czy nastąpiło to w poprzednim tygodniu, czy sześćdziesiąt lat wcześniej. Osoby cierpiące na PTSD w pewnym momencie uzależniają się od adrenaliny i pobudzenia. PTSD staje się częścią ich natury, a lękowa, drażliwa pourazowa osobowość staje się tą, którą zarówno oni sami, jak i inne osoby, uznają za normalną.

Psychologiczne reakcje na katastrofę

Zgodnie z teorią psychologiczna reakcja na katastrofę – zarówno naturalną, jak i wywołaną działalnością człowieka – przebiega etapami: ofiary doświadczają szoku, odczuwają skrajne emocje i walczą o odbudowanie swojego życia[2]. Osoby, które przeżyły katastrofę, przechodzą na ogół przez pięć następujących etapów[3]:

1. Odrętwienie psychiczne. Bezpośrednio po wydarzeniu ofiary doświadczają odrętwienia psychicznego, na które składa się szok i zagubienie. Przez kilka chwil lub nawet dni nie są w stanie w pełni zrozumieć, co się zdarzyło. Katastrofy – niespodziewane, dotkliwe i brutalne – naruszają podstawowe oczekiwania co do funkcjonowania świata. Dla niektórych to, co niewyobrażalne, staje się przymusowo nową częścią doświadczenia.

2. Działania automatyczne. Na etapie działań automatycznych ofiary w niewielkim stopniu uświadamiają sobie własne doświadczenia i z czasem z trudem przypominają sobie szczegóły tego, co się wydarzyło.

3. Wspólny wysiłek. Na etapie wspólnego wysiłku ocalony oraz osoby należące do jego sieci wsparcia gromadzą wszystkie zasoby, współpracując w poczuciu dumy ze swoich osiągnięć, lecz jednocześnie z rosnącym zmęczeniem i poczuciem zużywania cennych zasobów energii.

4. Rozczarowanie. Z czasem ocaleni mogą doświadczać poczucia rozczarowania. Pozbawieni energii, zaczynają rozumieć i odczuwać wpływ tragedii. Zainteresowanie i uwaga świata zewnętrznego gaśnie i ocaleni czują się pozostawieni samym sobie, mimo że stan wyjątkowy może trwać dalej.

5. Dochodzenie do siebie. Wydłużony okres dochodzenia do siebie występuje wówczas, gdy ocaleni adaptują się do zmian, będących wynikiem katastrofy.

Opisane etapy nie muszą występować u każdego, kto doświadczył traumy, ale syntetyzują właściwości typowe dla różnorodnych indywidualnych doświadczeń. W ten sposób pomagają zrozumieć, czego mogą doświadczać ocaleni i jakiego typu wsparcia mogą potrzebować. Obrazują również głębokie zmiany, które przyczyniają się do PTSD[4].

Tak wygląda twój mózg w traumie

Mózg jest najbardziej skomplikowanym organem we wszechświecie. W swojej książce Incognito, the secret lives of the brain neurobiolog David Eagleman wyjaśnia:

Twój mózg jest zbudowany z setek miliardów komórek zwanych neuronami i komórkami glejowymi. Każda z tych komórek jest równie skomplikowana jak miasto […] każda komórka wysyła impulsy elektryczne do innych komórek […]. Komórki są ze sobą połączone w sieć o tak oszałamiającym poziomie skomplikowania, że ludzki język okazuje się niewystarczający do jej opisu i konieczna staje się nowa odmiana matematyki. […]. Jeśli uwzględnimy miliardy neuronów, oznacza to, że w jednym centymetrze sześciennym tkanki mózgowej będzie więcej połączeń niż gwiazd w całej galaktyce Drogi Mlecznej[5].

To naprawdę ogromna ilość połączeń. Kiedy zdamy sobie sprawę z nadzwyczajnej złożoności i różnorodności mózgu, łatwiej zrozumiemy, dlaczego wielopłaszczyznowy problem, jakim jest PTSD, tak trudno ogarnąć umysłem i wykorzenić z czyjejś świadomości.

Kiedy znajdujemy się w dramatycznych okolicznościach, nasz stan świadomości się zmienia: normalne procesy myślowe przestają funkcjonować, a kierownictwo przejmuje alternatywny system operacyjny. Mechanizm ten jest szalenie przydatny, jeśli nieoczekiwanie znajdujesz się w sytuacji, w której musisz wbiec do płonącego budynku, żeby kogoś ratować, lub ryzykujesz życie, żeby wydobyć z płomieni swoich współpracowników – twój wykorzystywany na co dzień umysł uznałby, że to szaleństwo. Ten zmieniony stan świadomości jest równie niezbędny, kiedy walczysz o uratowanie własnego życia – niezależnie od tego, czy spadłeś z konia, zostałeś pobity przez agresywnego współmałżonka, czy też zwyczajnie próbujesz przetrwać kolejny dzień w poważnie dysfunkcyjnej rodzinie.

Ten sam jednak system chemii mózgu, który umożliwia nam bycie bohaterami oraz przetrwanie ekstremalnych sytuacji, odciska traumatyczne wydarzenia głęboko w naszej pamięci, emocjach, świadomości i podświadomości. Neurobiologia dowodzi, że mózg nie przechowuje tych poruszających wspomnień w jednym miejscu, lecz rozmieszcza je w wielu różnych lokalizacjach: zarówno w obszarze kory mózgowej przedniej, odpowiedzialnej za myślenie, jak i w obszarze odpowiedzialnego za emocje ciała migdałowatego i hipokampu.

Mózg przechowuje i koduje różne typy śladów pamięciowych – część z nich ma charakter długoterminowy, inne są łatwe do usunięcia za pomocą różnego typu substancji chemicznych. Na przykład szczegóły wczorajszego obiadu mogą być zapisane za pomocą ołówka – łatwe do wytarcia i zastąpienia szczegółami dzisiejszej kolacji. Może się też zdarzyć, że atmosfera obiadu zostanie wpisana na listę istotnych wspomnień. Imię właśnie poznanej osoby lub miejsce, w którym zostawiłeś wczoraj kluczyki do samochodu, mogą być zapisane znikającym atramentem w pamięci krótkoterminowej. Traumatyczne wspomnienia są jednak jak tatuaż – dzisiaj wolałabyś już go nie mieć, ale jest on na zawsze utrwalony na twojej skórze. Zapisane wiecznym atramentem, na zawsze pozostaną cząstką pamięci długoterminowej.

Ten skomplikowany system kodowania oznacza, że traumatyczne wspomnienia, takie jak te towarzyszące PTSD, są wielowymiarowe, podstępne, trudne do wytropienia i trudno sobie z nimi poradzić. Wspomnienia atakują osoby cierpiące na PTSD w sposób, który odbiera im poczucie kontroli, kradnie przyszłość i sprawia, że zostają uwięzione w strasznej przeszłości i fatalistycznej teraźniejszości. Oto, na przykład, sposób, w jaki umysł Kary przechowywał traumatyczne doświadczenia związane z przebytym wypadkiem samochodowym:

• Widok. Straszliwe obrazy, które widziała, zostały zakodowane i zmagazynowane w korze wzrokowej w tylnej części mózgu.

• Dźwięk. Zgrzytliwy pisk metalu, okrzyki bólu i paniki, które słyszała, zostały zmagazynowane w płatach skroniowych, w części mózgu znajdującej się powyżej uszu.

• Zapach. Żywe zapachy towarzyszące zdarzeniom – gorącej nawierzchni, palącego się oleju i krwi – są przechowywane w korze węchowej, części mózgu, która mieści się zaraz za oczami.

• Dotyk. Fizyczne odczucie bólu, który przeżyła, jest przechowywane w pamięci mięśniowej w całym ciele, oddziałując na ośrodki emocji i bólu znajdujące się w mózgu.

• Myśli i wspomnienia. Przerażające wspomnienia cierpień drugiej kobiety, w połączeniu z bolesnym niepokojem o jej niemowlę i nienarodzone dziecko, zostały zapisane w korze przedczołowej, gdzie mieszczą się myśli, oraz w przechowującym emocje systemie limbicznym, otaczającym samo wnętrze mózgu Kary. Niosła ze sobą traumę dosłownie wszędzie, jak zużyty, przepełniony bagaż.

Na rysunku 1.1 przedstawiono różne części mózgu dotknięte doświadczeniem PTSD.

Rysunek 1.1. Twój mózg w PTSD

Ta i inne ilustracje są oparte na rysunkach autorstwa Noaha Milicha.

Gdy PTSD pozostaje nieleczone

Doświadczenie PTSD może przybierać różny charakter. Tak samo, jak można czuć się trochę lub bardzo depresyjnie, czy być pod wpływem lekkiego lub silnego lęku, tak samo można cierpieć na lekkie lub silne PTSD. Wyobraźmy sobie na przykład zakres intensywności, jaki może przybierać kolor niebieski. W tym przykładzie zakres intensywności PTSD może wahać się od koloru bladobłękitnego (minimalne PTSD) do głębokiego kobaltu (skrajnie silne PTSD).

Osoba cierpiąca na minimalne PTSD zapewne z czasem poczuje się lepiej. Mogło się na przykład zdarzyć, że byłeś uczestnikiem drastycznego wypadku samochodowego, w którym nie odniosłeś fizycznych urazów, odnieśli je natomiast inni uczestnicy zdarzenia. Z czasem twój samochód został naprawiony, więc jego wygląd nie przypomina ci za każdym razem o wypadku. Minie jeszcze trochę czasu i będziesz mógł przejeżdżać obok miejsca wypadku bez dręczących myśli „co by było, gdyby...”: Co by było, gdybym wyszedł z domu pięć minut wcześniej? Gdybym pojechał do pracy inną drogą? Gdyby żywopłot był właściwie przystrzyżony? Z czasem bladobłękitny kolor rozmyje się całkowicie.

Jeśli jednak zdarzyło się, że zostałaś brutalnie zaatakowana fizycznie i zgwałcona, to możesz tak głęboko pogrążyć się w najciemniej niebieskich wspomnieniach, że żaden upływ czasu nie rozmyje ich w pełni. Może nieco zbledną, ale zawsze tam będą; a w niektórych przypadkach przekształcą się w bardzo głęboką depresję. Niemal natychmiast zaczniesz dopasowywać swoje myśli i zwyczaje do tych ponurych emocji. Wprowadzane zmiany będą cię wiele kosztować. Będziesz utrzymywać wydarzenia w tajemnicy, nie zechcesz o nich rozmawiać, a tym bardziej z nikim się spotykać. Nie będziesz czuła się dobrze sama ze sobą, dlaczego więc miałbyś zadawać sobie trud dbania o wygląd? Nie zechcesz nikogo widzieć, nie będzie cię obchodziło, jak wyglądasz – dlaczego miałabyś chodzić na siłownię, iść na spacer czy w ogóle wstać z łóżka? Jest jasne, że Kara przestała dbać o swój wygląd zewnętrzny, ponieważ jej świat wewnętrzny był w stanie całkowitego rozkładu.

W końcu codzienne zadania, wykonywane we współpracy z innymi lub z myślą o nich – chodzenie do pracy, gotowanie obiadu, dowiadywanie się, jak minął dzień – stają się obowiązkami, które budzą złość, sprawiając, że czujesz się poirytowany i wściekły na świat. Drobne niedogodności w pracy lub w domu, których przed doświadczeniem traumy nawet byś nie zauważył – odgłos stukającego w stół ołówka, współpracownik wrzucający papiery na twoje biurko, szukanie miejsca na zatłoczonym parkingu, jazda windą do biura – stają się gigantycznymi przeszkodami, z którymi musisz się zmierzyć, zanim będziesz wreszcie mógł odizolować się psychicznie, zwinąć w pozycji embrionalnej i jeszcze raz od początku analizować wszystkie „co by było, gdyby”.

Mogą się wydawać zamknięte i nieczułe, ale tak naprawdę, głęboko w środku, osoby cierpiące na PTSD wiedzą, że potrzebują pomocy. Czasami jej szukanie wydaje się jeszcze jednym obowiązkiem, zbyt ciężkim, by można było go unieść. Często nie proszą o pomoc, bo boją się, że zostaną osądzone, rozłożone na czynniki pierwsze i uznane za chore psychicznie. Poza tym, włącza się fatalizm i cynizm, które stwierdzają: „Po co się starać? I tak nic się nie zmieni niezależnie od tego, co zrobisz, albo co ci powiedzą”.

Osoby z nieleczonym ciężkim PTSD mogą pogrążyć się w najgłębszych odmętach depresji, nie widząc żadnej drogi wyjścia. Boją się spojrzeć w górę z obawy, by nie okazało się, że patrzą prosto w oczy swojej paskudnej traumie.

PTSD to nie choroba, lecz uraz psychiczny

Jesteśmy zdania, że PTSD powinno być uznawane raczej za uraz psychiczny, niż za chorobę. Ujęcie to potwierdzają dostępne wyniki badań. Wykazują one, że traumatyczne doświadczenia mogą zmienić całościową strukturę mózgu[6] oraz chemiczny poziom jego funkcjonowania (ze szczególnym uwzględnieniem neurosterydów, których działania mogą być elementem reakcji organizmu na stres)[7], co prowadzi lub przyczynia się do wystąpienia PTSD[8].

Badania prowadzone przez Alexandra Neumeistera ze Szkoły Medycznej Uniwersytetu Yale wykazały, że uzyskane dzięki metodzie funkcjonalnego magnetycznego rezonansu jądrowego (fMRI) oraz pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) obrazy mózgu weteranów ze zdiagnozowanym PTSD, cierpiących równolegle na inne zaburzenia (na przykład z jednym lub kilkoma orzeczeniami psychiatrycznymi: depresji, lęku, traumy dziecięcej, myśli samobójczych) różniły się od obrazów mózgów osób, które cierpiały wyłącznie na PTSD. W skrócie: „PTSD, depresja i nadużywanie substancji odurzających mogą być postrzegane jako fizyczne, chemiczne uszkodzenia mózgu, występujące wówczas, gdy mózg jest narażony na doświadczenie traumy”[9].

Charakterystyczny dla osób cierpiących na PTSD stan nadmiernego pobudzenia psychologicznego i fizjologicznego może oczywiście zostać obniżony przez farmakoterapię. Najnowsze badania wykazują, że – w porównaniu z grupami kontrolnymi – uzupełnienie farmakoterapii terapią poznawczo-behawioralną poprawia całościowe efekty leczenia[10]. Jednocześnie prowadzone badania jasno wykazują, że sama farmakoterapia to ścieżka donikąd.

Opisane wyniki i koncepcje pozostają w pełnej zgodzie z naszą filozofią i doświadczeniami leczenia PTSD z wykorzystaniem terapii równoważenia perspektyw czasu. Znacznie skuteczniejsze jest przekazywanie ludziom wiedzy na temat metod naturalnego redukowania stresu: nauki przejmowania kontroli nad własną fizjologią i równoważenia własnej perspektywy czasu. Jeśli pomagają lekarstwa, to zasługę przypisuje się pigułkom – nie choremu. Kiedy jakość życia poprawia się dzięki twoim własnym działaniom, wówczas sukces możesz przypisać samemu sobie.

W jaki sposób PTSD wpływa na innych

Bardzo często osoby cierpiące na PTSD zgadzają się na udział w terapii, ponieważ martwią się o nich rodziny i przyjaciele: stoją przed niebezpieczeństwem utraty pracy, biorą udział w bójkach, nadużywają narkotyków bądź alkoholu lub też ich permanentna wściekłość uniemożliwia spokojne funkcjonowanie bliższego i dalszego otoczenia. Na ogół to rodzina i przyjaciele zachęcają i przekonują cierpiących, aby spróbowali podjąć leczenie – pozostawieni sami sobie zapewne by się na to nie zdecydowali. To typowy i bardzo smutny obraz funkcjonowania tych wszystkich, którzy są blisko z osobami cierpiącymi na PTSD.

Wyobraź sobie osobę cierpiącą na PTSD jako pojedynczą kroplę wody skażonej traumą, wraz ze wszystkimi jej symptomami: depresją, niepokojem, unikaniem, izolacją, lękiem, złością i całą resztą. Ta przypominająca łzę kropla rozbija się na powierzchni przejrzystej, spokojnej, słodkowodnej sadzawki – kręgu rodziny i znajomych danej osoby – wywołując fale, które rozchodzą się dookoła, naruszając spokój wody i roznosząc trującą traumę po całej sadzawce. Osoby cierpiące na PTSD nie mają zamiaru tworzyć fal: to się po prostu dzieje samo – raz po raz na okrągło. A konsekwencje dla kręgu ich bliskich mogą mieć ogromną, destrukcyjną siłę. Nic dziwnego, że takie osoby często wolą po prostu udać się na emigrację wewnętrzną. Nie dziwi również, że często w pewnym momencie przyjaciele zaczynają uciekać od ich toksycznego oddziaływania.

Kiedy jednak osoby cierpiące na PTSD izolują się od innych w ten sposób, wycofując się z normalnej aktywności i kontaktów społecznych, również to może negatywnie oddziaływać na najbliższe im osoby. Może to oznaczać, że dzieci nie będą mogły porozmawiać z rodzicami ani przyprowadzić do domu kolegów, współmałżonkowie poczują się odepchnięci, a ich krąg znajomych nagle zdecydowanie się zmniejszy, współpracownicy przestaną tolerować kolegę, który w pracy zachowuje się arogancko lub też nie pojawia się w niej przez większość czasu.

Osoby z poważnym PTSD często tracą zdolność do radzenia sobie nawet z najprostszymi zadaniami i sytuacjami. Nie są w stanie skoncentrować się na tym, co dzieje się wokół nich, ponieważ przez cały czas skupiają się jedynie na odtwarzaniu w swoim umyśle przeżytych traumatycznych doświadczeń. Są zakładnikami, kompulsywnie przywiązanymi do wspominania dramatycznych momentów z przeszłości. W tym stanie może wracać do nich drażliwość i złość, które wyładowują na osobach najbliższych. Osoby w skrajnym stanie mogą wybuchnąć w każdym momencie, wściekając się na kelnerów lub sprzedawców w sklepie z warzywami, wyżywając się na współpracownikach lub krzycząc na kierowców, którzy ich zdaniem zajeżdżają im drogę.

Zmarszczki na powierzchni wody mogą doprowadzić do niepowstrzymanej fali niszczących, negatywnych emocji. Przyjaciele, rodzina i współpracownicy szybko uczą się schodzić z drogi. Przystosowują swoje zachowanie do sytuacji, wystawiając wrażliwe czułki, zawsze gotowe ostrzec o zbliżającym się niebezpieczeństwie. Kiedy pojawiają się pierwsze sygnały złości – rodzina znika z pola widzenia. Członkowie rodziny uczą się, kiedy nie należy prosić o pomoc w pracy domowej czy o zdjęcie wazonu z górnej półki kredensu. W którymś momencie przestają dzwonić znajomi – cierpiący na PTSD i tak nie chce nic robić, jest „zbyt zajęty”, umawia się i nie przychodzi lub zachowuje się całkowicie nieprzewidywalnie. Sprzedawca zza lady wzrusza ramionami i myśli: „Co za idiota!” Współpracownicy starają się schodzić mu z drogi, traktując go jak odbezpieczony granat. Kierowcy zaczepieni na drodze mogą wręcz pojechać za nim do domu, po to żeby tam przetrzepać mu skórę. Zespół stresu pourazowego wpływa nie tylko na osobę, której dotknął, lecz do pewnego stopnia także na wszystkich uczestników jej świata, zmieniając ich życie na gorsze.

Dlaczego PTSD tak trudno się leczy

Narodowy Instytut Zdrowia Psychicznego szacuje, że na PTSD cierpi aktualnie 7,5 miliona dorosłych Amerykanów. To „najbardziej typowe zaburzenie zdrowia psychicznego” wśród weteranów konfliktów w Iraku i Afganistanie[11], ale dotyka także weteranów wszystkich innych wojen.

Ponieważ zdecydowanie większą część kadry wojskowej stanowią mężczyźni, PTSD kojarzy się z mężami i synami, którzy wyruszają na wojnę i wracają do swoich domów i rodzin jako „zombie”, nieprzewidywalni szaleńcy, na zawsze odmienieni przez to, co przeszli. Ale wspomnieliśmy już w tym rozdziale, że na PTSD cierpią również kobiety. Według Krajowego Centrum PTSD:

Wyniki szerokich ogólnonarodowych badań zdrowia psychicznego wykazują, że nieco ponad połowa kobiet przeżyje przynajmniej jedno traumatyczne doświadczenie […]. Najbardziej typową traumą doświadczaną przez kobiety jest molestowanie seksualne lub seksualne napastowanie dziecka. Molestowania seksualnego doświadczy w swoim życiu mniej więcej jedna na trzy kobiety. Kobiety są też bardziej narażone na zaniedbania lub maltretowanie w dzieciństwie, na przemoc domową lub nagłą śmierć osoby bliskiej[12].

Z wielu różnych powodów ogromna liczba dorosłych Amerykanów – zarówno mężczyzn, jak i kobiet – cierpi aktualnie na PTSD. Aż do dziś pomoc oferowana tym ludziom przez psychologię sprowadzała się głównie do wspierania ich w radzeniu sobie z objawami oraz wyciszania największego cierpienia za pomocą leków. W leczeniu PTSD wykorzystywane są następujące typy terapii:

Terapia poznawczo-behawioralna

Terapia poznawczo-behawioralna (cognitive behavioral therapy – CBT), będąca połączeniem terapii behawioralnej i terapii poznawczej, koncentruje się na tym, co tu i teraz. Dotychczas terapia ta przynosiła największe sukcesy w przezwyciężaniu traumy. Poznawczo-behawioralna terapia, oparta na rozmowie, zmierza do rozwiązania problemów towarzyszących nieprawidłowym intensywnym emocjom, zachowaniom i myślom, przez metodyczne podejście zorientowane na cel. Wykorzystywana zarówno w terapii indywidualnej, jak i grupowej. Do typowych technik należy między innymi prowadzenie dziennika wydarzeń, w którym relacjonowane są odczucia, myśli i zachowania, co ma na celu wdrożenie alternatywnych reakcji i zachowań.

Terapia przetwarzania poznawczego, terapia metodą przedłużonej ekspozycji oraz terapia wirtualnej rzeczywistości

Urząd ds. Weteranów (Veterans Administration – VA) wykorzystuje obecnie w leczeniu weteranów cierpiących na PTSD terapię przetwarzania poznawczego, terapię przedłużonej ekspozycji oraz nowe podejście, zwane terapią wirtualnej rzeczywistości. Każda z tych metod zakłada, że weteran będzie odtwarzał przeżytą w przeszłości traumę wojenną, próbując wygasić negatywne emocje związane z traumatycznymi doświadczeniami wojennymi.

Niestety, wielu weteranów, którzy poddali się terapii metodą przedłużonej ekspozycji lub przetwarzania poznawczego, stało się ofiarami psychologii. Tylko jeden z weteranów, którzy trafili na terapię do Swordów, uznał przebyte terapie za pozytywne doświadczenie, które pomogło mu czuć się lepiej z samym sobą i bardziej optymistycznie patrzeć w przyszłość. Pozostali weterani będący naszymi klientami (jak Alex, którego historia została opowiedziana w tym rozdziale) twierdzili, że terapie te doprowadziły do tego, iż cofali się w swoich wysiłkach w porównaniu z tym, co osiągnęli dzięki terapii równoważeniem perspektywy czasu. Relacjonowali większą ilość koszmarów sennych, reminiscencji, pogłębiającą się izolację społeczną oraz rosnącą złość, a także myśli samobójcze i mordercze. Niektórzy z weteranów twierdzili, że metody te doprowadziły ich do stanu takiej złości, iż powracali do swoich wcześniejszych zwyczajów radzenia sobie z życiem przez wrogość i przemoc[13].

Perspektywa Alexa: doświadczenia weterana akcji Pustynna burza z terapią przetwarzania poznawczego i z terapią metodą przedłużonej ekspozycji

Operacja Pustynna burza, zwana także wojną w Zatoce, toczyła się od sierpnia 1990 roku, do lutego 1991. Jak na wojnę, była relatywnie krótka. Dla weteranów jednak, takich jak Alex, nie skończyła się nigdy.

Alex miał poczucie, że w ciągu czterech lat zrobił istotne postępy w radzeniu sobie z poważnym, chronicznym PTSD, na jakie cierpiał. Z nadzieją na dalsze postępy poddał się terapii przetwarzania poznawczego (cognitive processing therapy – CPT) oraz terapii metodą przedłużonej ekspozycji (prolonged exposure therapy – PE). We wrześniu 2010 roku, po zakończeniu terapii przetwarzania poznawczego i wypróbowaniu terapii metodą przedłużonej ekspozycji, Alex wystosował do Urzędu ds. Weteranów następujące pismo:

Wierzyłem, że [CPT] będzie istotnym krokiem naprzód. Tak się jednak nie stało. Puszka Pandory, która przez tak długi czas tkwiła schowana na jakiejś górnej półce, gdzie w jakiś sposób byłem w stanie ją kontrolować, została gwałtownie otwarta, a zawarte w niej emocje i obrazy ponownie zalały mnie szerokim strumieniem. Cierpię na nieustanny zalew wspomnień i snów – tym silniejszy, im częściej w telewizyjnych wiadomościach pojawiają się listy zabitych i rannych w toku działań wojennych w Iraku i Afganistanie. Kiedy myślę, że moglibyśmy tego wszystkiego uniknąć, gdybyśmy tylko porządnie załatwili robotę, będąc tam za pierwszym razem w 1991, zjada mnie poczucie winy i wyrzuty sumienia. Metody CPT cofnęły mnie do stanu bliskiego moim pierwotnym doświadczeniom. Mój umysł mówi jedno, ale nawałnica emocji zaburza wszelkie procesy myślowe.

Po CPT zaproponowano mi terapię metodą przedłużonej ekspozycji. Wziąłem w niej udział bardzo niechętnie. Po odbyciu trzeciej sesji terapia okazała się całkowitą pomyłką. Stan psychiczny, w jakim byłem po każdej sesji, próbując radzić sobie z codzienną harówką w pracy i w domu, był po prostu przytłaczający. Jestem bezustannie wściekły; byle drobiazg popycha mnie w niemożliwą do kontrolowania spiralę gniewu i frustracji, które wyładowuję na przypadkowych osobach, będących akurat w moim otoczeniu. Nie jestem w stanie poczuć się dużym facetem [Alex ma 204 cm wzrostu] i odejść, zrezygnować z konfrontacji. Wróciłem do starych nawyków uspokajania się alkoholem, który ma uśmierzyć piekący ból i odsunąć nawiedzające mnie bezustannie w dzień i w nocy obrazy. Nie wpływa to dobrze na moją relację z żoną, która widziała już efekty mojego alkoholizmu po Pustynnej burzy w 1991. Sytuacja, w której postawiłem swoją żonę i dzieci nie była specjalnie miła. Żona powiedziała mi jasno, że tym razem nie będzie przez to wszystko ze mną przechodzić. Jeśli z tym nie skończę, zostanę sam.

Ciągle odbieram telefony od moich przełożonych, którzy upominają mnie z powodu skarg składanych przez klientów, uważających, że jestem zbyt sztywny i surowy, niechętnie ustępuję, wprowadzam wojskowy dryl. Klienci grożą, że jeśli się nie wycofam, zrezygnują ze współpracy. Jeśli szefowie dowiedzą się o tym, wymienią mnie na kogoś innego, zanim zdążą stracić klienta. Moja praca wiąże się z prowadzeniem samochodu […], jednak od kiedy zdecydowałem się na terapię metodą przetwarzania poznawczego i terapię metodą przedłużonej ekspozycji, prowadzenie auta stawia mnie w sytuacji bezustannego zagrożenia. Moja żona odmawia jeżdżenia ze mną autem, kiedy prowadzę, i nienawidzi wozić mnie w roli pasażera. Ale nie obchodzi mnie to. Nie mam już sił walczyć o to, by wszyscy byli ze mnie zadowoleni. Skoro i tak nie jestem w stanie osiągnąć standardów, jakie wszyscy mi wyznaczają – a nawet jakie ja sam sobie wyznaczam – to po co się starać. Zdecydowanie, te metody terapeutyczne nie są przyjazne dla weteranów.

Dla weteranów takich jak Alex, CPT i PE okazały się psychologiczną torturą[14].

Farmakoterapia

Przez kilka ostatnich dekad farmakoterapia była powszechną metodą leczenia lęków, depresji, traum i zaburzeń zachowania. Przychylamy się do stanowiska Stephena Raya Flory, profesora Uniwersytetu Stanowego Youngstown, specjalizującego się w stosowanych analizach zachowań, technikach interwencji behawioralnej oraz metodach uczenia się, który jest zdania, że „gdy brakuje równowagi w zachowaniu, równowagę tracą również ciało i umysł”[15]. Kiedy zachowanie wraca do równowagi, wracają do niej również ciało i umysł. Flora jednocześnie stanowczo podkreśla, że „Nie istnieje ‘cudowny lek’ na problemy behawioralne”[16]. Leki mogą być pewnym wsparciem, z pewnością jednak nie stanowią panaceum. Ponadto wiele badań wykazało, że uzupełnianie terapii CBT farmakoterapią nie poprawiało ogólnych rezultatów końcowych[17]. Lekarstwa mogą w najlepszym razie zapobiec pogorszeniu sytuacji, ale z pewnością jej nie poprawią.

Czy debriefing, czyli przepracowanie stresu po zdarzeniu krytycznym, jest metodą skutecznie przeciwdziałającą wystąpieniu PTSD?

Debriefing, czyli przepracowanie stresu po zdarzeniu krytycznym (critical incident stress debriefing – CISD), metoda stworzona przez Jeffreya Mitchella[18], jest w wielu instytucjach, takich jak policja czy niektóre departamenty straży pożarnej, zalecana jako sposób wspierania ofiar oraz członków służb przeszkolonych do pierwszego kontaktu w razie wypadku. Punktem wyjścia tej strategii wczesnej interwencji jest usunięcie traumy z umysłu niezwłocznie po zdarzeniu, dzięki czemu PTSD może zostać „rozładowany” zanim jeszcze będzie miał szanse na zakorzenienie się. Podejście to wydaje się sensowne i wiele osób jest przekonanych o jego przydatności. Mimo jednak popularności tej metody kwestia jej skuteczności wciąż pozostaje przedmiotem gorącej debaty.

Metoda CISD opiera się na freudowskiej koncepcji terapeutycznego katharsis, które klient może osiągnąć, współpracując w bezpiecznym otoczeniu z odpowiednio przeszkolonym terapeutą. Terapeutyczne katharsis wprowadzane jest w sposób ostrożny i kontrolowany, w tempie dostosowanym do gotowości klienta. Kiedy terapeuta uzna, że nadszedł właściwy czas, aby zachęcić klienta do emocjonalnego otworzenia się, może dojść do uzdrawiającego katharsis. W przeciwieństwie do tych założeń CISD ma charakter wymuszony, odbywa się w grupie obcych sobie osób, tak szybko po traumatycznym wydarzeniu, jak to możliwe. Co więcej, słuchanie opowieści o traumach doznanych przez inne osoby, dodatkowo pogłębia typowy dla osób cierpiących na PTSD czarny sposób widzenia świata, mocniej osadzając negatywne doświadczenia emocjonalne w ciele migdałowatym.

Mimo że CISD zostało zaprojektowane jako sposób przeciwdziałania wystąpieniu PTSD, przynajmniej siedem badań i metaanaliz wykazało, że stosowanie tej metody nie przynosi żadnych rezultatów lub dodatkowo nasila objawy PTSD[19]. Najnowszy raport stwierdza, że najczęściej wykorzystywana metoda, jaką jest debriefing psychologiczny, została poddana szczegółowym badaniom empirycznym, których rezultaty okazały się mocno rozczarowujące. Chociaż większość poszkodowanych, którzy poddali się debriefingowi, oceniła to doświadczenie jako pomocne, nie ma przekonujących dowodów, że debriefing ogranicza występowanie PTSD, a część prowadzonych w warunkach kontrolowanych badań sugeruje, że metoda ta może utrudniać naturalne wychodzenie z traumy. Większość badań wykazuje, że osoby poddane debriefingowi nie radzą sobie lepiej niż osoby, które nie poddały się tej metodzie[20].

Zakłada się, że leki przerywają niefunkcjonalny schemat myślenia, umożliwiając naturalny powrót do zdrowia psychicznego. Założenie to wydaje się jednak nadmiernie optymistyczne. Leki nie docierają do źródła problemu. Są rozwiązaniem doraźnym, mogącym wpływać na zmianę zachowania, ale nierozwiązującym źródłowego problemu. Jest bardzo prawdopodobne, że kiedy leki przestaną działać, zachowania powrócą, doprowadzając osobę cierpiącą na PTSD do przekonania, że nic się nigdy nie zmieni, a jedynym rozwiązaniem jest branie leków, które zagłuszą odczuwany ból. Również w sytuacji, w której farmakoterapia nie przynosi spodziewanych rezultatów, wzmocnieniu ulega fatalistyczne przekonanie, że nic nie jest w stanie przerwać doświadczanych cierpień.

Dlaczego powtórne przeżywanie traumy nie prowadzi daleko

Badania wykazują, że w przepracowaniu drastycznych doświadczeń dużą rolę odgrywają opowieści czy inaczej: narracje. Aby zrozumieć i nadać sens stratom związanym z katastrofą, nasz umysł w naturalny sposób buduje relację, opisującą co i dlaczego się wydarzyło. Mamy szczególną tendencję do budowania narracji, jeśli wydarzenie jest nieprzyjemne, zaskakujące[21] lub narusza nasze podstawowe oczekiwania[22]. Narracje pomagają nam odnaleźć sens doznanej straty, co z kolei wspomaga proces leczenia. Biorąc to pod uwagę, można się zastanawiać, dlaczego tradycyjna psychologia – która regularnie korzysta z narracji – ma tak poważne trudności w radzeniu sobie z PTSD.

Możliwe, że powodem jest zbytnie poleganie na tych opowieściach.

Co do zasady, metody te zakładają zwalczanie ognia ogniem; opierają się na nieustannym wracaniu do koszmarnych wydarzeń z przeszłości, aby w ten sposób odwrażliwić cierpiącego. Terapeuta wykorzystujący przetwarzanie poznawcze mógłby na przykład poprosić Karę, aby wielokrotnie omawiała i opisywała przeżytą traumę, za każdym razem z nieco innej perspektywy. Najpierw mogłaby opisać traumę na papierze, następnie opowiedzieć, w jaki sposób kolejne wydarzenia oddziaływały na nią fizycznie. Potem mogłaby skupić się na opisie emocji towarzyszącym wydarzeniu, a także na tym, jak się czuła fizycznie, kiedy wydarzenie się zakończyło. Potem, jak się czuła emocjonalnie...

W tradycyjnej terapii PTSD klient musi wielokrotnie przechodzić przez traumę, której doświadczył. Choć dla części osób może się to okazać skuteczną terapią, Swordowie odkryli, że znacznie częściej dla wielu klientów okazywało się to szkodliwe. Ponowne przeżywanie traumy – które i tak dzień i noc towarzyszy osobom cierpiącym na PTSD – jest bolesne. Powoduje cierpienie. A przecież wszyscy chcemy uniknąć bólu. Powrót do przeszłości jest bolesny, a teraźniejszość i przyszłość wydają się beznadziejne. Tym bardziej nie zaskakuje, że wyniki tradycyjnej terapii PTSD są w najlepszym razie częściowe.

Terapia równoważeniem perspektyw postrzegania czasu zmienia przeszłość, teraźniejszość i przyszłość

Terapia równoważeniem perspektyw czasu przyjmuje całkowicie odmienne założenia. Zamiast rozpamiętywać, jak bardzo krzywdząca była doznana trauma, zaczyna od traktowania jej jako wydarzenia, z którego można wyciągnąć pewną naukę. Ta koncepcja, zakładająca pozytywne przeformułowanie danego zdarzenia, odzwierciedla starą japońską tradycję, która znalazła najdoskonalsze ucieleśnienie w przeżyciach weteranów 442. Pułkowego Zespołu Bojowego (442nd Regimental Combat Team). Ten słynny pułk składał się głównie z Amerykanów pochodzenia japońskiego i hawajskiego – wielu z nich, mimo swojego amerykańskiego obywatelstwa, zostało wyjściowo uznanych za wrogich obcokrajowców.

Tysiące Amerykanów pochodzenia japońskiego, zamieszkujących kontynentalną część Stanów Zjednoczonych, zostało zmuszonych przez własny rząd do opuszczenia swoich domów, szkół, przedsiębiorstw i przeniesienia się do obozów internowania. Matki, ojcowie, siostry, bracia, kuzyni, ciotki i wujkowie mieszkali w tych obozach przez cały czas trwania II wojny światowej. Mimo to wielu młodych Amerykanów japońskiego pochodzenia zaciągnęło się do wojska, chcąc walczyć w amerykańskiej armii. Ci mężczyźni byli prawdziwymi patriotami. Nie tylko wyróżniali się w walce, lecz stali się również „Najczęściej odznaczaną jednostką w amerykańskiej historii wojskowości – uwzględniając jej liczebność i długość trwania służby. Wręczono ponad 18 tysięcy odznaczeń za odwagę, 9,5 tysiąca Purpurowych Serc i 7 odznaczeń Presidential Distinguished Unit Citations”[23]. Wielu członków tej grupy, znanej powszechnie jako 442., którzy wyszli cało z koszmaru pól bitewnych II wojny światowej, zostało dotkniętych niezdiagnozowanym PTSD; jednak w odróżnieniu od wielu innych weteranów wojennych byli w stanie przezwyciężyć je i w swoim dalszym cywilnym życiu zachować konstruktywną postawę pełnego zaangażowania.

Rick i Rose mieli zaszczyt spotkać wielu z tych mężczyzn – część z nich poznali w charakterze klientów. Byli naprawdę zaintrygowani. Zastanawiali się, jakim sposobem ci mężczyźni byli w stanie zachować tak pozytywne nastawienie, podczas gdy inni amerykańscy weterani skupiali się na wspominaniu wszystkich złych rzeczy związanych z wojną i na tym, jaki efekt to na nich wywarło. Weterani z 442. wspominali pozytywne rzeczy, które przytrafiły im się w czasie wojny, zabawne momenty, to, jak dobrze się czuli w swoim towarzystwie; opowiadali też co robią, żeby lepiej im się żyło w przyszłości. Ich skupienie na pozytywnych aspektach przeszłości pomagało w tworzeniu pozytywnej przyszłości: „Spoglądamy w przeszłość, żeby się uczyć,” mówili Rickowi, „ale skupiamy się na tworzeniu lepszej przyszłości dla nas samych i naszych dzieci”.

Ta złota myśl stała się zalążkiem nowej metody terapeutycznej, wpisując się równocześnie w założenia stworzonej przez Philipa Zimbardo teorii czasu (Temporal Theory). Terapia równoważeniem perspektyw czasu zakłada, że każdy z nas, bazując na swoich doświadczeniach, przyjmuje własną perspektywę czasu, tworzącą soczewkę, przez którą postrzegamy swoje życie. Nasze doświadczenia nie muszą jednak zamykać nas w partykularnym sposobie widzenia świata i naszego w nim miejsca – szczególnie wtedy gdy ów sposób postrzegania jest destrukcyjny dla nas samych i dla tych, których kochamy. Niezależnie od tego, jakie mieliśmy doświadczenia, zawsze mamy wybór. Zmiana przyjętej perspektywy czasu może odmienić nasze życie. Dla osób cierpiących na PTSD oznacza to uzyskanie realnej i stałej możliwości wyjścia poza koszmarną przeszłość i rozpoczęcia życia w zdrowo zrównoważonej przeszłości, teraźniejszości i przyszłości.

Konstatacja, iż zawsze mamy wybór i możemy zmienić sposób, w jaki postrzegamy czas naszego życia, jest kwintesencją omawianego podejścia. W toku tej ekscytującej, nowej terapii osoby cierpiące na PTSD odchodzą od wąskiego koncentrowania się na traumatycznej przeszłości i cynicznego zaprzeczania w teraźniejszości możliwościom osiągnięcia czegokolwiek pozytywnego w przyszłości, zamiast tego przyjmując bardziej zrównoważoną perspektywę czasu, która sprawia, że cieszenie się pełnią życia z nadzieją na przyszłość ponownie wydaje się możliwe.

Omawiana koncepcja znajduje swoje odbicie w potocznym języku terapeutów wykorzystujących terapię równoważeniem perspektyw czasu. Większość cierpiących na PTSD została z góry zaszufladkowana jako osoby lękowe, depresyjne lub nawet chore psychicznie. Kiedy słyszą te słowa i identyfikują się z nimi, szansa na wyjście z tego stanu wydaje się szalenie nikła. Przeformułowanie „choroby” na „uraz” i ujęcie depresji i lęku jako „trudnej przeszłości”, która może zostać zastąpiona „pozytywną teraźniejszością” i „jaśniejszą przyszłością” – a finalnie: zrównoważoną perspektywą czasu – może wydawać się nadmiernym uproszczeniem, zwłaszcza dla osób, które odbyły szkolenie z zakresu psychoterapii. Dla osób cierpiących na PTSD koncepcja przyswojenia nastawionej na przyszłość formuły, pozwalającej zrozumieć pewne kwestie i pracować nad nimi, daje jednak ogromną ulgę, będącą jednocześnie światełkiem w ciemnym tunelu, w jakim się znalazły.

W poszukiwaniu równowagi

Celem terapii jest wypracowanie zrównoważonej perspektywy czasu, obejmującej przeszłość, teraźniejszość i przyszłość. Terapeuta pomaga osobie cierpiącej na PTSD zostawić za sobą poczucie psychicznego wyczerpania – związane z perspektywą czasu, zdecydowanie osadzonej w negatywnej przeszłości – i przesunąć się ku perspektywie czasu, w której możliwe jest wyobrażenie sobie i osiągnięcie pozytywnej przyszłości. Aby lepiej zrozumieć ten punkt widzenia, przyjrzyjmy się rysunkowi 1.2. Jego górna część obrazuje perspektywę czasu typową dla osoby cierpiącej na PTSD: negatywna przeszłość – cały ten śmietnik, który nosimy ze sobą – zdecydowanie przeważa nad nadziejami na lepszą przyszłość. W rzeczywistości przyszłość wydaje się wypełniona pytaniami bez satysfakcjonujących odpowiedzi. A punkt równowagi w teraźniejszości jest tak daleko odsunięty od przeszłości, że zostaje niewiele miejsca na jakąkolwiek przyszłość. Tak wygląda na ogół punkt wyjścia, z jakiego startują osoby cierpiące na PTSD, które rozpoczynają terapię równoważeniem perspektyw czasu (time perspective therapy – TPT).

W miarę jednak postępów TPT przytłaczający stos śmieci z naszej przeszłości zaczyna się powoli rozładowywać. Wciąż niesiemy w sobie złe wspomnienia, ale stają się one łatwiejszym do ogarnięcia, lżejszym i mniej obciążającym „bagażem”, przestając być przepełnionym rozpaczą śmietniskiem. W związku z tym lżejszym obciążeniem, punkt równowagi w teraźniejszości może przesunąć się bliżej centrum. Teraz pojawia się miejsce na przyszłość i jesteśmy w stanie budować pozytywne nadzieje i plany, które mogą zrównoważyć negatywną przeszłość.

W miarę jak przesuwamy się w kierunku bardziej zrównoważonej perspektywy czasu, uczymy się żyć w teraźniejszości. Śmieci z przeszłości zostały usunięte, pozwalając nam odzyskać więcej pozytywnych wspomnień. Nagle zrobiło się sporo miejsca na przyszłość – nie tylko na plany i marzenia, lecz wręcz na realizowanie części z nich. To wahadło czasu doskonale się równoważy, jeśli tylko punkt podparcia przypada na teraźniejszość. Życie w teraźniejszości pozwala nam zdać sobie sprawę, że możemy robić plany na przyszłość i pogodzić się ze swoją przeszłością.

Rysunek 1.2. Problem równowagi

Teraz możemy ponownie nawiązać kontakt z samym sobą, swoją rodziną, kulturą, dziedzictwem. Z teraźniejszości czerpiemy energię pozwalającą nam eksplorować wszechświat, szukać tego, co nowe i inspirujące. Z przyszłości czerpiemy odległe wizje, które poszerzają obszar naszych doświadczeń, pozwalając nam stać się kimkolwiek zechcemy. W tym zrównoważeniu perspektywy czasu odkrywamy nie tylko idealny sposób leczenia PTSD, lecz również metodę najpełniejszego przeżywania naszego życia oraz innowacyjny przewodnik dla każdego z nas, pokazujący, w jaki sposób najpełniej realizować swój potencjał.

Pozytywne efekty terapii równoważeniem perspektyw czasu są faktem. Wykazane zostało nie tylko, że TPT działa, lecz także, że korzyści z niej płynące mają charakter długoterminowy.

Czytając niniejszą książkę, dowiesz się, jakie były doświadczenia Kary z TPT, poznasz również historie innych mężczyzn i kobiet, którzy wyleczyli się z PTSD. W następnym rozdziale przeczytasz o rewolucyjnej koncepcji psychologicznej, która jest esencją TPT: o paradoksie czasu Philippa Zimbardo, czyli nowej psychologii czasu. Dzięki wypełnieniu Kwestionariusza Postrzegania Czasu Zimbardo (Zimbardo Time Perspective Inventory – ZTPI) – narzędzia psychologicznego bezcennego w leczeniu PTSD i innych zaburzeń – będziesz miał także szanse sprawdzić, jak wygląda twoja perspektywa czasu.

Podsumowanie

• Zespół stresu pourazowego, czyli PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), jest zaburzeniem lękowym, zapoczątkowywanym przez traumę. PTSD ogranicza zdolności danej osoby do radzenia sobie z życiem codziennym. Na PTSD cierpi aktualnie około 7,5 miliona Amerykanów obojga płci. Jest to problem typowy dla weteranów wojennych.

• Osoby cierpiące na PTSD zostają „uwięzione w czasie” – bez ustanku przeżywając przebytą traumę, są niezdolne do pozostawienia jej za sobą i ruszenia do przodu.

• W przypadku PTSD traumatyczne wydarzenie jest wdrukowane i przechowywane w różnych częściach mózgu. To jeden z powodów, dla których PTSD jest tak oporne na leczenie.

• Znacznie lepiej jest postrzegać i traktować PTSD raczej jako uraz psychiczny, niż jako chorobę psychiczną. Ten punkt widzenia potwierdzają także badania.

• PTSD oddziałuje nie tylko na osobę, której bezpośrednio dotyczy; może także wywierać negatywny wpływ na jej rodzinę, znajomych, współpracowników i całą siatkę społeczną.

• Do tej pory największe sukcesy w przezwyciężaniu traumy dawała terapia poznawczo-behawioralna (cognitive behavioral therapy – CBT). Jest to terapia koncentrująca się na tu i teraz. Do pewnego stopnia pomocne są leki, które jednak nie wystarczają. Są rozwiązaniem doraźnym, które zmienia zachowanie, ale nie dociera do źródeł problemu.

• Mimo że wszystkie terapie są osadzone w czasie, terapia równoważeniem perspektyw postrzegania czasu (time perspective therapy – TPT) przyjmuje odmienne założenie. Punktem wyjścia jest uszanowanie traumy. Następnie terapia zmierza do zbudowania równowagi między przeszłością, teraźniejszością a przyszłością, co pozwoli osobie cierpiącej na PTSD pozostawić przeszłość za sobą i ruszyć w kierunku bardziej optymistycznej przyszłości. TPT jest rozwinięciem pojęcia paradoks czasu – jednego z najważniejszych konstruktów nowej psychologii czasu Zimbardo.

Teraz twoja kolej: negatywna przeszłość zmienia się w pozytywną przeszłość

Znajdź bezpieczne miejsce, przyjmij wygodną pozycję i daj sobie pięć nieprzerwanych minut, aby przemienić część przykrych lub złych wspomnień na dobre.

Zamknij oczy. Oddychaj powoli, głęboko i rytmicznie. Wpraw swoje ciało w stan relaksu, głębszego z każdym oddechem.

Kiedy wykonasz cztery relaksujące oddechy, wyobraź sobie, że cofasz się w czasie do pierwszego pozytywnego wspomnienia, jakie przyjdzie ci do głowy. To może być wspomnienie z wczoraj, z poprzedniego tygodnia, ubiegłego roku lub wręcz z dzieciństwa. Przypomnij sobie to wydarzenie tak szczegółowo, jak potrafisz: kto w nim uczestniczył, jaka była pora dnia, gdzie to się działo, jakie towarzyszyły temu zapachy lub aromaty itd.