© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Recenzent: dr hab. n. med. Marcin Żarowski, prof. UMP

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor prowadzący: Aneta Lupa-Marcinowska

Redaktor: Anna Kołodziejska, Agnieszka Janowska

Producent: Grzegorz Mosieniak

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Lipka

Ryciny, o ile nie oznaczono inaczej, pochodzą ze zbiorów autorów.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023r. (Wydanie I)

Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23286-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.115

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2, 02–460 Warszawa

tel. 22 695 43 21

www.pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.: Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Autorzy

Wykaz skrótów

Słowniczek pojęć

Przedmowa

1. Wstęp

1.1. Fizjologia snu

2. Małe dziecko 0–6. r.ż.

2.1. Behawioralne zaburzenia snu

2.2. Zaburzenia ruchowe związane ze snem

2.2.1. Zaburzenie z rytmicznymi ruchami w czasie snu – sleep related rhytmic movement disorder (RMD)

2.2.2. Łagodne mioklonie występujące we śnie w wieku niemowlęcym

2.2.3. Mioklonie przysenne

2.2.4. Hipnagogiczne drżenie stóp i naprzemienna aktywacja mięśni kończyn dolnych

2.2.5. Bruksizm związany ze snem

2.2.6. Zespół niespokojnych nóg (restless leg syndrome – RLS; choroba Willisa-Ekboma)

2.2.7. Zaburzenie z okresowymi ruchami kończyn (PLMD)

2.2.8. Zespół niespokojnych nóg (RLS) i zaburzenie z okresowymi ruchami kończyn (PLMD) – wspólne elementy

2.2.9. Skurcze nóg podczas snu

2.2.10. Nadmierne izolowane mioklonie

2.2.11. Zaburzenia ruchowe w czasie snu związane z chorobą somatyczną i zaburzenia ruchowe w czasie snu związane ze stosowaną farmakoterapią lub substancjami

2.2.12. Zaburzenia ruchowe w czasie snu nieokreślone

2.2.13. Zaburzenie z niespokojnym snem – restless sleep disorder (RSD)

2.3. Zespół nagłej śmierci dziecka

2.4. Karmienie w nocy

2.5. Regulacja cyklu okołodobowego w pierwszych miesiącach życia

2.6. Parasomnie NREM – wybudzenia z dezorientacją i lęki nocne

2.7. Ssanie nieodżywcze a sen

2.8. Masturbacja związana ze snem

2.9. Lęki rozwojowe utrudniające sen

2.10. Higiena snu małych dzieci

3. Dziecko w wieku szkolnym 7.–14. r.ż.

3.1. Behawioralne zaburzenia snu dzieci szkolnych

3.2. Bezsenność o podłożu pozabehawioralnym

3.3. Koszmary

3.4. Moczenie nocne

3.5. Somnambulizm/sennowłództwo

3.6. Mówienie przez sen

3.7. Higiena snu dzieci szkolnych

4. Nastolatek 15.–19. r.ż.

4.1. Bezsenność u adolescentów

4.2. Zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania

4.2.1. Zespół opóźnionej fazy snu i czuwania

4.2.2. Zespół przyspieszonej fazy snu i czuwania

4.2.3. Nieregularny rytm snu i czuwania

4.2.4. Nie-24-godzinny rytm snu i czuwania

4.2.5. Zespół nagłej zmiany strefy czasowej (jet lag)

4.2.6. Social jet lag

4.3. Zespół niedoboru snu i mgła mózgowa

4.4. Hipersomnie

4.4.1. Narkolepsja typu 1

4.4.2. Narkolepsja typu 2

4.4.3. Hipersomnia idiopatyczna

4.4.4. Zespół Kleinego-Levina

4.4.5. Hipersomnia związana z chorobami somatycznymi

4.4.6. Hipersomnia związana z przyjmowaniem leków lub innych substancji

4.4.7. Hipersomnia współwystępująca z chorobami psychiatrycznymi

4.4.8. Zespół niedoboru snu

4.4.9. Pojedyncze objawy i warianty normy – osoby długo śpiące („long-sleeper”)

4.5. Parasomnie rozpoczynające się w wieku nastoletnim

4.5.1. Zaburzenie odżywiania związane ze snem – sleep related eating disorder (SRED)

4.5.2. Nawracające izolowane porażenie przysenne

4.5.3. Seksomnia (somnambulistic sexual behaviour)

4.5.4. Zaburzenie zachowania w czasie snu (RBD)

4.5.5. Zaburzenie dysocjacyjne związane ze snem

4.5.6. Halucynacje związane ze snem

4.6. Narkotyki i ich wpływ na sen

4.6.1. Narkotyki klasyczne

4.6.2. Nowe substancje psychoaktywne (dopalacze)

4.6.3. Alkohol

4.7. Prywatność nastolatka

4.8. Problemy pracy zdalnej

4.9. Higiena snu nastolatka

5. Wspólne problemy

5.1. Zaburzenia snu w przebiegu chorób somatycznych

5.1.1. Zaburzenia snu a przewlekłe choroby somatyczne – części wspólne

5.1.2. Choroby przewlekłe

5.1.3. Choroby i stany ostre

5.2. Problemy ze snem występujące w zaburzeniach psychicznych

5.2.1. Zaburzenia depresyjne

5.2.2. Zaburzenia lękowe

5.2.3. Zaburzenia neurorozwojowe

5.2.4. Zaburzenia odżywiania

5.2.5. Zaburzenia psychotyczne

5.2.6. Zaburzenia organiczne

5.2.7. Uzależnienia (patrz również rozdz. 4.6. Narkotyki i ich wpływ na sen)

5.3. Zaburzenia snu jako działania niepożądane leków

5.3.1. Bezsenność

5.3.2. Nadmierna senność

5.3.3. Koszmary/żywe sny

5.3.4. Inne parasomnie

5.4. Zaburzenia oddychania podczas snu

5.4.1. Fizjologia i patofizjologia

5.4.2. Zaburzenia obturacyjne

5.4.2.1. Zespół oporu górnych dróg oddechowych (UARS)

5.4.2.2. Obturacyjna hipowentylacja

5.4.2.3. Obturacyjny bezdech podczas snu

5.4.3. Centralny bezdech podczas snu

5.4.3.1. Bezdech centralny podczas snu związany z oddychaniem typu Cheyne’a-Stokesa

5.4.3.2. Bezdech centralny podczas snu związany z chorobą somatyczną bez oddychania typu Cheyne’a-Stokesa

5.4.3.3. Bezdech centralny podczas snu związany z oddychaniem periodycznym spowodowanym przebywaniem na dużych wysokościach

5.4.3.4. Bezdech centralny podczas snu związany ze stosowaniem leków lub substancji

5.4.3.5. Pierwotny centralny bezdech podczas snu

5.4.3.6. Pierwotny bezdech centralny podczas snu u niemowląt

5.4.3.7. Pierwotny bezdech centralny podczas snu u wcześniaków

5.4.3.8. Bezdech centralny podczas snu powstały w wyniku leczenia

5.4.4. Zaburzenia wentylacji związane ze snem

5.4.4.1. Hipowentylacja związana z otyłością

5.4.4.2. Zespół wrodzonej centralnej hipowentylacji (CCHS)

5.4.4.3. Niewrodzona centralna hipowentylacja z nieprawidłowościami podwzgórza – rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation, and autonomic dysregulation (ROHHAD)

5.4.4.4. Centralna idiopatyczna hipowentylacja pęcherzykowa

5.4.4.5. Hipowentylacja związana ze snem wynikająca ze stosowania leków lub substancji

5.4.4.6. Hipowentylacja związana ze snem wynikająca ze schorzeń somatycznych

5.4.5. Hipoksemia związana ze snem

5.4.6. Izolowane objawy i warianty normy

5.4.6.1. Pierwotne chrapanie

5.4.6.2. Katatrenia

5.5. Nowoczesne technologie a medycyna snu

5.5.1. Produkty do spania

5.5.2. Produkty do monitorowania snu

5.5.3. Produkty diagnostyczne

5.5.4. Produkty lecznicze lub wspierające higienę snu

5.6. Podsumowanie farmakoterapii

5.7. Rola rodzica a rola lekarza specjalisty

5.8. Medycyna komplementarna i alternatywna

5.8.1. Homeopatia

5.8.2. Ziołolecznictwo

5.8.3. Aromaterapia

5.8.4. Terapia żywieniowa

5.8.5. Muzyka

5.8.6. Biały szum

5.8.7. Akupunktura i akupresura

5.8.8. Osteopatia czaszkowa

5.8.9. Terapia czaszkowo-krzyżowa

5.8.10. Terapia przytrzymywania (holding therapy)

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

AUTORZY

Autorzy oraz redakcja naukowa:

Lek. Magda Kaczor

Ośrodek Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Pomnik-Centrum

Zdrowia Dziecka

Gabinet zaburzeń snu w Warszawie

Lek. Magdalena Szczęsna

Oddział Kliniczny Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii w Warszawie

WYKAZ SKRÓTÓW

Skrót

Rozszerzenie

Polska wersja językowa

5-HT

– 5-hydroksytryptamina

– Serotonina

AAP

– American Academy of Peadiatrics

– Amerykańska Akademia Pediatryczna

AASM

– American Academy of Sleep Medicine

– Amerykańska Akademia Medycyny Snu

ADD

– Attention Deficit Disorder

– Zaburzenia z deficytem uwagi

ADHD

– Attention Deficit Hyperactivity Disorder

– Zaburzenia aktywności i uwagi

AHI

– Apnea-Hypopnea Index

– Wskaźnik bezdechów i spłyconych oddechów

ALTE

– Apparent Life Threatening Event

– Zdarzenie jawnie zagrażające życiu

APC

– Antigen Presenting Cell

– Komórka prezentująca antygen

ASD

– Autistic Spectrum Disorder

– Zaburzenie ze spektrum autyzmu

ASO

– Odczyn antystreptolizynowy

– Odczyn antystreptolizynowy

ASV

– Adaptive Servo-Ventilation

– Adaptacyjna wentylacja wspomagająca

AVAPS

– Average Volume-Assured Pressure Suport

– Zapewnienie średniej objętości przy zastosowaniu wspomagania ciśnieniowego

BDZ

– Benzodiazepiny

– Benzodiazepiny

BED

– Binge Eating Disorder

– Zaburzenie z napadami objadania się

Bi-PAP

– Bi-level Positive Airway Pressure

– Dwufazowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

BRUE

– Brief Resolved Unexplained Event

– Krótkotrwające rozwiązane niewyjaśnione zdarzenie

CBD

– Kanabidiol

– Kanabidiol

CBT–I

– Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia

– Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności

CCHS

– Central Congenital Hypoventilation Syndrome

– Zespół wrodzonej centralnej hipowentylacji

CHAD

– Choroba afektywna dwubiegunowa

– Choroba afektywna dwubiegunowa

CPAP

– Continous Positive Airway Pressure

– Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CRF

– Kortykoliberna

– Kortykoliberna

DA

– Dopamina

– Dopamina

DAMP

– Damage-associated molecular patterns

– Struktury molekularne związane z uszkodzeniem/zagrożeniem

DLMO

– Dim Light Melatonin Onset

– Początek wzrostu wydzielania melatoniny w ciemności

DSM-5

– Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edycja 5

– Klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego edycja 5

EBV

– Ebstein Barr Virus

– Wirus Ebsteina-Barr

EDS

– Excessive Daytime Sleepiness

– Nadmierna senność w ciągu dnia

EEG

– Elektroencefalogram

– Elektroencefalogram

EMA

– European Medicines Agency

– Europejska Agencja Leków

EMG

– Elektromiogram

– Elektromiogram

FCD

– Functional Cognitive Disorder

– Zaburzenie poznawcze funkcjonalne

FDA

– Food and Drug Administration

– Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków

FOMO

– Fear of Missing Out

– Lęk przed wypadnięciem z obiegu

GABA

– Kwas gammaaminomasłowy

– Kwas gammaaminomasłowy

GKS

– Glikokortykosteroidy

– Glikokortykosteroidy

ICD-10

– International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision

– Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 – dziesiąta wersja

ICD-11

– International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 11th Revision

– Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-11 – jedenasta wersja

ICSD-3

– International Classification of Sleep Disorders Third Edition

– Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu Edycja 3

IPP

– Inhibitor pompy protonowej

– Inhibitor pompy protonowej

MAOI

– Monoaminooxidase Inhibitors

– Inhibitory monoaminooksydazy

MIZS

– Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

– Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

MMN

– Monosymptomatyczne moczenie nocne

– Monosymptomatyczne moczenie nocne

MMORPG

– Massive Multiplayer Online Role Playing Game

MMSE

– Mini-Mental State Examination

– Krótkie narzędzie przesiewowe do oceny otępień

MSF

– Mid Sleep on Free days

– Punkt środka snu w dni wolne

MSL

– Mean Sleep Latency

– Średnia latencja snu

MSLT

– Multiple Sleep Latency Test

– Test Wielokrotnej Latencji Snu

MWT

– Maintenance of Wakefulness Test

– Test Utrzymania Czuwania

NA

– Noradrenalina

– Noradrenalina

NES

– Night Eating Syndrome

– Zespół nocnego jedzenia

NMMN

– Niemonosymptomatyczne moczenie nocne

– Niemonosymptomatyczne moczenie nocne

NSF

– National Sleep Foundation

– Narodowa Fundacja Snu

OBPS

– Obturacyjny bezdech podczas snu

– Obturacyjny bezdech podczas snu

OCD

– Obsessive Compulsive Disorder

– Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne

ODD

– Oppositional Defiant Disorder

– Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

OPP

– Oczekiwana pojemność pęcherza

– Oczekiwana pojemność pęcherza

OTC

– Over The Counter

– Bez recepty

PAMP

– Wzorce molekularne związane z patogenami

– Wzorce molekularne związane z patogenami

PANS

– Pediatric Acute Neuropsychiatric Syndrome

– Zespół ostrych dziecięcych zaburzeń neuropsychiatrycznych

PAP

– Positive Airway Pressure

– Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

PLMD

– Periodic Limb Movement Disorder

– Zaburzenie z okresowymi ruchami kończyn podczas snu

PLMI

– Periodic Limb Movement Index

– Wskaźnik okresowych ruchów kończyn

PoTS

– Postural Tachycardia Syndrome

– Zespół posturalnej tachykardii ortostatycznej

PRR

– Receptory rozpoznające wzorce, inaczej receptory rozpoznające patogeny

– Receptory rozpoznające wzorce, inaczej receptory rozpoznające patogeny

PSG

– Polisomnografia

– Polisomnografia

PTBS

– Polskie Towarzystwo Badań nad Snem

– Polskie Towarzystwo Badań nad Snem

RBD

– REM Sleep Behavior Disorder

– Zaburzenia zachowania w czasie snu REM

RERA

– Recurrent Arousal Associated with Increased Respiratory Effort

– Nawracające wzbudzenia związane ze zwiększonym wysiłkiem oddechowym

RLS

– Restless Leg Syndrome

– Zespół niespokojnych nóg

RMD

– Rhytmic Movement Disorder

– Zaburzenie z rytmicznymi ruchami w czasie snu

RSD

– Restless Sleep Disorder

– Zaburzenie z niespokojnym snem

SCIT

– Suggested Clinical Immobilization Test

– Test klinicznego sugerowanego unieruchomienia

SHE

– Sleep Hypermotoric Epilepsy

– Padaczka hipermotoryczna związana ze snem

SIDS

– Sudden Infant Sleep Syndrome

– Zespół nagłej śmierci dziecka

SNRI

– Serotonin Norepinephrin Reuptake Inhibitors

– Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny

SOREMP

– Sleep Onset Rapid Eye Movement Periods

– Zasypianie snem REM

SRED

– Sleep Related Eating Disorder

– Zaburzenie odżywiania związane ze snem

SRMD

– Sleep Related Movement Disorder

– Zaburzenie z rytmicznymi ruchami w czasie snu

SSRI

– Selective Serotonin Reuptake Inhibitor

– Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

SUDEP

– Sudden Unexpected Death in Epilepsy

– Nagła niespodziewana śmierć w epilepsji

SUEND

– Sudden Unexpected Early Neonatal Death

– Nagła niespodziewana śmierć we okresie noworodkowym

SUID

– Sudden Unexpected Infant Death

– Nagła niespodziewana śmierć niemowlęcia

SUPC

– Sudden Unexpected Postnatal Collapse

– Nagła niespodziewana zapaść poporodowa

SWS

– Slow Wave Sleep

– Sen wolnofalowy

THC

– Tetrahydrokanabinol

– Tetrahydrokanabinol

TIBC

– Total Iron Binding Capacity

– Całkowita zdolność wiązania żelaza

TLPD

– Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

– Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

TST

– Total Sleep Time

– Całkowity czas snu

UARS

– Upper Airway Respiratory Syndrome

– Zespół oporu górnych dróg oddechowych

WASO

– Wake After Sleep Onset

– Okresy wybudzenia w czasie snu

SŁOWNICZEK POJĘĆ

ADHD-like syndrome – zespół objawów przypominających zespół hiperkinetyczny, którego podłożem są zaburzenia snu, np. zaburzenia oddychania w czasie snu, deprywacja snu, behawioralne zaburzenia snu.

Aktygrafia – nieinwazyjna metoda monitorowania rytmu snu i aktywności wykorzystywana najczęściej do diagnozowania pacjentów z podejrzeniem zaburzeń rytmu okołodobowego. Przydatna we wstępnej diagnostyce pacjentów z nadmierną sennością w ciągu dnia. Urządzenie przypomina zegarek na rękę, mierzy ekspozycję na światło, aktywność ruchową, wzorce snu. Pacjent jest proszony o noszenie urządzenia przez minimum 7 dni, czasem stosuje się monitorowanie przedłużone nawet do 28 dni.

Amnezja wsteczna – niepamięć wsteczna polegająca na braku wspomnień dotyczących okresu z przeszłości, których dana osoba była świadkiem lub uczestnikiem. Może być wynikiem urazu, silnych przeżyć psychicznych. W kontekście snu czasem używa się tego pojęcia w przypadku epizodów parasomnii, które są objęte niepamięcią.

Anhedonia – brak lub utrata możliwości przeżywania przyjemności i radości (psychologicznej, cielesnej, duchowej). Wynika z nieprawidłowości w układzie dopaminergicznym. Jeden z kluczowych objawów depresji, może towarzyszyć również schizofrenii, występować w przebiegu uzależnień od alkoholu lub narkotyków. Jest raportowana w przebiegu stosowania niektórych leków przeciwdepresyjnych, kiedy ustąpią symptomy obniżenia nastroju oraz w przebiegu choroby Parkinsona.

Anksjolityk – lek przeciwlękowy. Do tej grupy leków bywają klasyfikowane różne preparaty. Wśród klasycznie wymienianych należą m.in.: benzodiazepiny, buspiron, propranolol, hydroksyzyna, pregabalina.

Apnea (bezdech) – czasowe wstrzymanie oddychania prowadzące do zaburzeń wymiany gazowej oraz oddychania komórkowego. Może być spowodowane różnymi czynnikami, np.: obturacją dróg oddechowych, wpływem silnych emocji, działaniem niektórych substancji, konsekwencją zaburzeń neurologicznych lub urazu.

Architektura snu – określenie przebiegu snu i jego podział na stadia. Zmienia się z wiekiem. Prawidłowa architektura snu pozwala na satysfakcjonujący sen, natomiast zaburzona jest przyczyną snu niedającego wypoczynku, nadmiernej senności w ciągu dnia oraz innych objawów dziennych.

Atak snu – sytuacja niekontrolowanego zaśnięcia, której doświadczają osoby chore na narkolepsję w trakcie różnych, także aktywnych działań, np. rozmowy czy jedzenia posiłku. Zwykle sen jest poprzedzony uczuciem senności, jednak czasem może nadejść niespodziewanie. Drzemka zwykle trwa kilkanaście minut i jest regenerująca.

Atonia – brak możliwości skurczu mięśni. Zjawisko fizjologiczne dotyczące mięśni szkieletowych zachodzące we śnie REM (rapid eye movement), uniemożliwiające realizację treści marzeń sennych. Brak atonii we śnie jest fizjologiczny do 6. miesiąca życia, co powoduje, że niemowlę wykonuje charakterystyczne ruchy w czasie śnienia, np. cmokanie, ssanie. Później może być wynikiem rzadkiej choroby (zaburzenia zachowania w czasie snu REM).

Bezsenność „z odbicia” – trudność z zasypianiem, utrzymaniem ciągłości snu, snem regenerującym, wynikająca z przewlekłego stosowania preparatów o charakterze sedatywnym lub nasennym. Zwykle ustępuje po pewnym czasie od odstawienia leków.

Bezsenność warunkowa – trudność z zasypianiem wynikająca z uwarunkowań psychospołecznych. Może dotyczyć każdej grupy wiekowej, choć będzie miała inne okoliczności. Wynika z przywiązania do konkretnej formy zasypiania, realizowania rytuałów okołosennych, nawyków. W przypadku niemowlęcia zasypianie może być warunkowane karmieniem, w przypadku starszego dziecka – spaniem z rodzicami, w przypadku osoby dorosłej – przywiązaniem do idei przyjmowania tabletki „na spanie” bez względu na substancję czynną. Trudna w leczeniu.

Chronoterapia – metoda lecznicza polegająca na stopniowym przesuwaniu pory kładzenia się spać i wstawania w kierunku pożądanym, aż do osiągnięcia oczekiwanego rezultatu. Stosowana w leczeniu osób z opóźnioną fazą zasypiania.

Chronotyp – behawioralne przejawy wrodzonej skłonności zegara biologicznego do określonych pór wstawania i kładzenia się spać. Osoby o chronotypie porannym lepiej czują się, wstając wcześnie rano i wcześnie się kładąc. Osoby o chronotypie wieczornym preferują późne godziny wstawania i kładzenia się spać. Większość populacji ma chronotyp pośredni.

Compliance – parametr określający, na ile pacjent jest w stanie i jest skłonny prawidłowo przestrzegać zaleceń lekarskich. Jest to jeden z podstawowych elementów skutecznego leczenia. Przeciwieństwo, czyli non-compliance, może być spowodowane niewystarczająco dokładnym wyjaśnieniem tematu przez lekarza, brakiem porozumienia w kwestii leczenia na linii lekarz–pacjent, niewytworzeniem pozytywnej relacji interpersonalnej, wewnętrznym oporem pacjenta przed wdrożeniem zmian prozdrowotnych lub innymi czynnikami, takimi jak wysoki koszt przepisanych leków/psychoterapii, długi czas oczekiwania na dostęp do opieki.

Cosleeping – współdzielenie pomieszczenia do spania z innymi osobami, najczęściej potomstwem lub rodzeństwem. Może, lecz nie musi, wiązać się ze współdzieleniem łóżka.

Default mode network – sieć pracy domyślnej, sformułowanie używane do określenia części neuronów zaangażowanych w podstawowe funkcje mózgu. Składa się przede wszystkim z komórek środkowej kory przedczołowej, tylnej kory zakrętu oraz zakrętu obręczy. Tryb domyślny działa poza świadomością i wolą człowieka, w pewnym sensie automatycznie, kiedy człowiek jest w czuwaniu, ale nie skupia się na niczym konkretnym i oddaje się wolnemu przepływowi myśli lub marzeniom. Badania wskazują, że sieć nie funkcjonuje prawidłowo u osób z chorobą Alzheimera i osób z autyzmem.

Deprywacja snu – ilość snu niewystarczająca w stosunku do potrzeb biologicznych jednostki. Całkowita deprywacja snu występuje, gdy pozbawi się osobę możliwości zapadnięcia w sen. Częściowa deprywacja snu to ograniczenie długości snu poniżej zapotrzebowania organizmu. Świadczy o niej nie liczba przespanych godzin, lecz objawy dzienne w dniu następnym. U dzieci charakterystyczne będą drażliwość, nadpobudliwość, nadruchliwość, zaburzenia koncentracji uwagi, w skrajnej wersji niekontrolowane zapadanie w drzemki. W przypadku nastolatków i dorosłych bardziej charakterystyczna będzie nadmierna senność w ciągu dnia, zaburzenia koncentracji, pogorszenie funkcjonowania poznawczego, gotowość do sięgania po napoje z kofeiną lub inne substancje podtrzymujące czuwanie. Całkowita deprywacja snu przez kilka dób doprowadza do zgonu. Częściowa deprywacja snu może trwać długo i prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych, np. chorób przewlekłych (miażdżyca, cukrzyca, zaburzenia neurologiczne), obniżenie odporności, zwiększone ryzyko depresji i samobójstwa.

Desensytyzacja – odwrażliwianie; proces psychologiczny mający na celu oswojenie jednostki z bodźcem lękotwórczym, polegający na stopniowym zwiększaniu ekspozycji osoby na obiekt lęku, początkowo często w wyobraźni, później w wersji bezpośredniej. Jedna z technik terapii poznawczo-behawioralnej.

Dim Light Melatonin Onset (DLMO) – ostry wzrost wydzielania endogennej melatoniny na ok. 2 godz. przed typową godziną zasypiania, pod warunkiem adekwatnego, przyciemnionego oświetlenia.

Dzienniczek aktywności – narzędzie diagnostyczne służące do oceny trybu życia pacjenta, wykorzystywane często w medycynie snu dzieci i młodzieży, pozwala ustalić schematy zachowania pacjenta związane z czuwaniem, np. spożywanie napojów kofeinowych przez nastolatka, aktywność fizyczną, zajęcia lekcyjne i pozalekcyjne dziecka, pory karmień niemowlęcia, formy spędzania wolnego czasu.

Dzienniczek snu – podstawowe narzędzie diagnostyczne w medycynie snu pozwalające ocenić schematy snu i czuwania, odczuwaną senność dzienną, subiektywną latencję snu pacjenta.

Efektywność snu – jeden z parametrów ocenianych w trakcie badania polisomnograficznego. Jest to iloraz czasu snu do czasu spędzonego w łóżku wyrażony w procentach. Pomocny w ocenie „poziomu wyspania” pacjenta. Efektywność snu będzie obniżona u osób z OBPS, narkolepsją, licznymi wybudzeniami w nocy i parasomniami. Może być nieprawidłowa w badaniu wykonywanym standardowo u osób z zaburzeniami rytmu okołodobowego, jednakże po dostosowaniu czasu badania do rytmu pacjenta efektywność okazuje się prawidłowa.

European Medicines Agency (EMA) – Europejska Agencja Leków, wcześniej Europejska Agencja Ochrony Produktów Leczniczych. Agencja unijna zajmująca się oceną i nadzorem nad produktami leczniczymi i weterynaryjnymi dopuszczonymi do obrotu w ramach krajów UE.

Follow-up – ambulatoryjna wizyta kontrolna pacjenta po określonym czasie, np. kontrola po zabiegu operacyjnym lub w obserwacji długoterminowej w ramach badań klinicznych.

Food and Drug Administration (FDA) – Agencja Żywności i Leków, amerykańska instytucja rządowa, zajmuje się kontrolą żywności, pasz, suplementów, leków, materiałów biologicznych, kosmetyków, urządzeń medycznych, emitujących promieniowanie. Działa wedle rygorystycznych norm, w związku z czym pozytywna opinia FDA jest uznawana za znak wiarygodności danego produktu również w innych częściach świata.

Formifikacje – halucynacje cenestetyczne (dotykowe), w czasie których pacjent zgłasza wrażenie obecności owadów na skórze lub pod skórą. Mogą być spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych.

Fototerapia – terapia intensywnym światłem wykorzystywana w leczeniu zaburzeń rytmu okołodobowego oraz sezonowych zaburzeń nastroju. Terapia polega na naświetlaniu intensywnym światłem białym, o wysokiej intensywności (np. 10 000 lx) w odpowiednim momencie cyklu okołodobowego. W celu przyspieszenia cyklu naświetlanie prowadzi się wkrótce po wystąpieniu najniższej dobowej temperatury ciała; w celu opóźnienia – tuż przed snem.

Fragmentacja snu – nieprawidłowy przebieg snu charakteryzujący się częstymi wzbudzeniami/wybudzeniami, częstszymi niż w populacji przejściami między stadiami snu wynikającymi z zaburzeń fizjologii snu, np. OBPS. Może skutkować objawami dziennymi, takimi jak: nadmierna senność, drażliwość, nadruchliwość w przypadku mniejszych dzieci.

Halucynacje hipnagogiczne – halucynacje, które mogą się pojawić w czasie zasypiania. Bywają fizjologiczną odpowiedzią na deprywację snu, człowiek, zasypiając, wchodzi bezpośrednio w stadium REM i na pograniczu czuwania oraz snu pojawiają się już elementy śnienia, które mogą być rejestrowane jako omamy. U osoby śpiącej odpowiednią liczbę godzin może być to objaw izolowany, czasem jest symptomem prodromalnym narkolepsji.

Halucynacje hipnapompiczne – halucynacje, które mogą się pojawić w czasie budzenia się. Bywają fizjologiczną odpowiedzią na deprywację snu. Osoba, wybudzając się bezpośrednio ze stadium REM, na pograniczu czuwania i snu, może doświadczać omamów o różnej modalności sensorycznej (wzrokowych, czuciowych, słuchowych, węchowych). Jeśli halucynacje będą połączone z paraliżem przysennym, może to spowodować bardzo duży lęk, a nawet napad paniki. Objaw może być izolowany, czasem jest też symptomem prodromalnym narkolepsji.

Higiena snu – zestaw zasad i praktyk behawioralnych wynikających z fizjologii organizmu ludzkiego, które pozwalają osobom zdrowym utrzymać dobrą jakość snu, a u osób chorych stanowią zawsze podwaliny postępowania leczniczego w kontekście zaburzeń snu.

Hiperoksja – sytuacja, w której komórki, tkanki i organy są narażone na nadmierne stężenie tlenu, wyższe niż normalne ciśnienie parcjalne gazu. Może być wynikiem nadmiernej suplementacji tlenu w warunkach szpitalnych – przypadkowa wentylacja 100% tlenem. Dochodzi do zachwiania równowagi gazowej w organizmie oraz powstawania wolnych rodników tlenowych, które powodują stan zapalny i uszkodzenia komórek. Zatrucie tlenem może być przyczyną dezorientacji, spadku napędu oddechowego, napadu toniczno-klonicznego, problemów z widzeniem, zaćmy.

Hipersomnie – grupa zaburzeń z pogranicza neurologii i psychiatrii o różnym podłożu, charakteryzująca się nadmierną sennością w ciągu dnia, która nie jest spowodowana niewystarczającą liczbą godzin snu nocnego ani zaburzeniami rytmu okołodobowego. Wśród hipersomnii wyróżniamy narkolepsję typu 1 i typu 2, hipersomnię idiopatyczną, zespół Kleinego-Levina, hipersomnie związane z chorobami somatycznymi, z przyjmowaniem leków lub substancji, towarzyszącą chorobom psychicznym.

Hipnogram – zapis graficzny wyniku badania polisomnograficznego prezentujący architekturę snu osoby badanej.

Hipokretyny – inaczej oreksyny. Nazwy stosowane wymiennie ze względu na niemal równoczesne ich odkrycie w różnych kontekstach (snu i jedzenia) przez dwie niezależne grupy badawcze. Neuropeptydy odpowiadające za regulację snu, czuwania, apetytu. Zniszczenie komórek produkujących hipokretyny jest przyczyną narkolepsji typu 1.

Hyperarousal – nadmierne wzbudzenie, fizjologicznie występujące w ramach reakcji „walcz lub uciekaj”, wynikające z reakcji hormonalnych i gwałtownego wyrzutu katecholamin do krwiobiegu. W reakcji biorą pośrednio również inne hormony, takie jak kortyzol, testosteron, estrogeny oraz neurotransmitery – serotonina i dopamina. U niektórych osób stan nadmiernego wzbudzenia układu współczulnego może być stały i przejawiać się tachykardią spoczynkową, spłyconym oddychaniem, ciągłym pobudzeniem emocjonalnym, drżeniami mięśni, nadmierną lękliwością, suchością w ustach, łatwością do czerwienienia się pod wpływem emocji, częstomoczem.

Hypopnea – nadmiernie spowolniony rytm oddechowy lub zbyt płytkie oddychanie prowadzące do niewystarczającej wentylacji płuc i spadku saturacji.

Inercja snu – upośledzenie funkcji poznawczych i czuciowo-ruchowych związane z przebudzeniem z głębszych stadiów snu. Osoba może doświadczać dezorientacji, nadmiernej senności, niezgrabności ruchowej, zaburzeń koncentracji uwagi czy problemów z pamięcią. Może trwać od kilku minut u osoby wyspanej do nawet wielu godzin po obudzeniu u osoby, która doświadcza przewlekłej deprywacji snu.

Influencer – osoba, która poprzez publikowane treści w internecie, najczęściej w mediach społecznościowych, stara się wpływać na odbiór społeczny pewnych rzeczy, osób, zjawisk, promuje określony styl życia, generuje zapotrzebowanie na konkretne produkty. Może działać według własnych przekonań, jednak bardzo często prezentowane treści i postawy są elementem opłaconych kampanii marketingowych.

Jatrogenny – będący niekorzystnym dla pacjenta następstwem leczenia.

Jet lag – zespół nagłej zmiany strefy czasowej, zestaw objawów, takich jak bezsenność, nadmierna senność w ciągu dnia, poczucie rozbicia, zaburzenia koncentracji uwagi, zmęczenie. Istotą zaburzenia jest tymczasowa rozbieżność między wewnętrznym rytmem snu i czuwania a rytmem wymaganym w związku ze zmianą strefy czasowej.

Katapleksja – jest odzwierciedleniem wtrącenia atonii związanej ze snem REM do czuwania. Krótka (zwykle <2 min), nagła, zwykle obustronna, symetryczna utrata napięcia mięśniowego z zachowaną świadomością. Może doprowadzić do upadku, który z reguły jest amortyzowany przez pacjenta. Epizody są poprzedzone wystąpieniem silnych emocji, najczęściej śmiechem.

Klinofilia – zaburzenie behawioralne polegające na długotrwałym, nieumotywowanym (np. przez unieruchomienie, chorobę somatyczną lub psychiczną) pozostawaniem w łóżku w pozycji leżącej bez snu.

Kompleks K – jeden z elementów prawidłowego elektroencefalogramu osoby śpiącej. Charakterystyczny dla stadium NREM 2. Kompleksy K częściej pojawiają się w pierwszych cyklach snu. Może pojawiać się w odpowiedzi na stymulację, np. nagłe dźwięki o niewielkim natężeniu. Jedna z hipotez wskazuje, że kompleksy K mają funkcję blokowania wzbudzeń korowych w odpowiedzi na niezagrażające bodźce zewnętrzne. Inna zakłada, że są pomocne w konsolidacji pamięci.

Latencja snu – czas między położeniem się do łóżka a zaśnięciem. Może różnić się w zależności od wieku. U mniejszych dzieci może trwać nawet 30 min, z wiekiem zwykle się skraca do 15–20 min. Latencja snu poniżej 8 min uważana jest za patologiczną i wymaga pogłębienia diagnostyki. Najczęstszą przyczyną zbyt krótkiej latencji snu jest istotna deprywacja snu.

Latencja snu REM – czas pomiędzy uśnięciem a wystąpieniem pierwszego epizodu REM. Jeśli latencja snu REM jest bardzo krótka lub pacjent zasypia snem REM, jest to objaw patologiczny, który może świadczyć o dużej deprywacji snu lub narkolepsji.

Leki nasenne – pojęcie używane do określenia grupy leków o działaniu psychoaktywnym, indukujących, utrzymujących i wydłużających sen. Należą do nich barbiturany (praktycznie już niewykorzystywane w leczeniu zaburzeń snu, choć występują nadal w niektórych preparatach złożonych lub homeopatycznych skierowanych do osób cierpiących na lęk i bezsenność), benzodiazepiny, niebenzodiazepinowe leki nasenne (grupa Z), antagoniści receptora oreksynowego.

Leki sedatywne – pojęcie używane do określenia grupy leków, które nie mają bezpośredniego działania nasennego, powodują uspokojenie, obniżenie napięcia autonomicznego, co w rezultacie może (ale nie musi!) prowadzić do uśnięcia. Należą do nich leki z różnych grup, lecz podstawowym mechanizmem jest oddziaływanie ośrodkowe na receptor H_1. Wśród leków sedatywnych wymienia się leki przeciwhistaminowe I generacji, część leków przeciwdepresyjnych (trazodon, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne), leki przeciwpsychotyczne I i II generacji.

Leki uspokajające – leki, które mają za zadanie krótkoterminowo zmniejszać poziom lęku i napięcia, wkrótce po podaniu leku. Zwykle stosowane doraźnie. Do leków uspokajających zaliczamy benzodiazepiny, większość leków o działaniu sedatywnym, ale wykorzystuje się również leki przeciwpadaczkowe oraz propranolol. W długofalowym leczeniu zaburzeń lękowych stosuje się leki przeciwdepresyjne z różnych klas.

Leki przeciwpsychotyczne – dawniej określane mianem neuroleptyków. Leki stosowane w leczeniu zaburzeń psychotycznych, wykorzystywane jako stabilizatory nastroju, niektóre stosowane w leczeniu zespołu Tourette’a. W medycynie snu często wykorzystywane w niewielkich dawkach w celu ułatwienia zasypiania u osób o cechach wzmożonego napięcia nerwowego.

Leki z grupy Z – niebenzodiazepinowe leki nasenne. Nazwa pochodzi od trzech pierwszych leków wprowadzonych do użytku w tej grupie: zolpidemu, zopiklonu, zaleplonu (obecnie grupa liczy ponad 30 substancji czynnych, większość niezarejestrowana w Polsce). Modulatory receptora GABAA – mają krótszy czas półtrwania, stosowane wyłącznie w krótkoterminowym leczeniu bezsenności. Do działań niepożądanych należą niepamięć wsteczna, halucynacje, parasomnie, niepokój dzienny z odbicia po odstawieniu, upośledzenie zdolności prowadzenia pojazdów w dniu następnym, potencjał do nadużywania i uzależnienia, zwiększone ryzyko depresji i przedwczesnego zgonu.

Long-sleeper – osoba zdrowa, która potrzebuje istotnie więcej snu niż norma dla wieku. Long-sleeperzy często doświadczają deprywacji snu ze względu na oczekiwania społeczne, ale jeśli pozwoli się tym osobom spać zgodnie z zapotrzebowaniem, wysypiają się i funkcjonują dobrze.

Marzenia senne – inaczej sny lub śnienie. Złożenie następujących po sobie, niekoniecznie powiązanych złożonych obrazów, doznań, myśli, emocji pojawiających się w umyśle osoby śpiącej, najczęściej w czasie stadium REM. Wrażenia i emocje raportowane we śnie NREM zwykle są proste i pojedyncze. Marzenia senne można porównać do luźnych halucynacji doświadczanych każdej nocy przez zdrową, niepoddaną farmakoterapii osobę.

Metody awersyjne – mające na celu zmianę zachowania u osoby im poddawanej poprzez bodźce awersyjne, czyli wywołujące nieprzyjemne doznania sensoryczne. Do metod awersyjnych możemy zaliczyć na przykład nakładki na kciuk mające odebrać dziecku przyjemność z ssania palca, obcinanie końcówki smoczka, nasączanie ssanej przez dziecko maskotki/pieluszki nieprzyjemnym w smaku płynem itp. Badania wskazują, że nie przynoszą one długotrwałych rezultatów. Stosowane jako jedyna forma terapeutyczna mogą prowadzić do zmiany jednego nawyku w inny.

Mioklonie – zrywania mięśniowe, mimowolne, gwałtowne ruchy określonych partii mięśniowych lub całego ciała. Fizjologicznie mogą powstawać w trakcie szybkiej relaksacji mięśni wynikającej ze zbyt gwałtownego przechodzenia między stadiami snu, np. po deprywacji snu.

Neuroleptyki – inaczej leki przeciwpsychotyczne.

Oddech paradoksalny – asynchroniczne ruchy klatki piersiowej i brzucha w trakcie wdechu. Jednoczasowo dochodzi do zapadania się ścian klatki piersiowej oraz uwypuklenia brzucha. U zdrowych noworodków i młodszych niemowląt zjawisko jest fizjologiczne, bardziej nasilone u dzieci urodzonych przedwcześnie. Zanika do 3. r.ż. Typowe dla stadium REM.

Off-label – poza wskazaniami rejestracyjnymi.

Oreksyny – inaczej hipokretyny.

Osoby niebinarne – zbiorcze określenie spektrum tożsamości płciowych. Uwzględnia osoby, które nie utożsamiają się jednoznacznie z płcią męską lub żeńską. Wśród osób niebinarnych znajdą się osoby deklarujące brak przynależności do płci, przynależność do więcej niż jednej płci lub zmieniające tożsamość płciową. Osoby te zazwyczaj mają określoną płeć biologiczną. Należy odróżnić te osoby od osób interpłciowych, które urodziły się zarówno z cechami płciowymi męskimi, jak i żeńskimi (chromosomy, gonady, narządy płciowe zewnętrzne) i mogą deklarować swoją płeć jako męską, żeńską lub zaliczać się do osób niebinarnych.

Osoby nieneurotypowe – neologizm określający osoby z zaburzeniami neurorozwojowymi, takimi jak spektrum autyzmu, ADHD, zaburzenia rozwoju intelektualnego czy koordynacji. Podział na osoby neurotypowe i nieneurotypowe poddawany jest pewnej krytyce ze względu na jego sztuczność i brak możliwości wyodrębnienia osób całkowicie neurotypowych. Wiele osób, które nie spełnia kryteriów rozpoznań neurorozwojowych, posiada cechy zaburzeń. Coraz częściej używa się pojęcia neuroróżnorodności (neurodiversity), aby uniknąć polaryzacji i podziałów.

Paraliż przysenny – zwany również porażeniem przysennym. Atonia mięśniowa występująca w trakcie wybudzania (częściej) lub zasypiania. Jest to rodzaj parasomnii polegającej na wtrąceniu elementów snu REM do stanu czuwania. Może być izolowany, jednak często towarzyszą mu halucynacje hipnapompiczne lub hipnagogiczne. Pierwsze wystąpienie najczęściej budzi u osoby ogromny lęk wynikający z całkowitej niemożności poruszenia i braku wpływu na własne ciało (jedynymi mięśniami, które pozostają zależne od woli, są mięśnie oddechowe i gałkoruchowe). Stan zwykle ustępuje po kilku minutach, nie ma konsekwencji zdrowotnych. Stres i deprywacja snu mogą być czynnikami spustowymi do wystąpienia epizodu u osób zdrowych. W rzadkich przypadkach może być pierwszym objawem narkolepsji i stanowi element diagnostycznej tetrady narkoleptycznej.

Podstawa programowa – obowiązkowy na danym etapie edukacyjnym zestaw umiejętności i zakres wiadomości niezbędnych do przyswojenia przez dziecko. Jest wyznacznikiem kryteriów oceniania i wymagań egzaminacyjnych.

Poligrafia – badanie nocne z ograniczoną liczbą badanych parametrów (bez EEG, EOG, EMG) wykorzystywane do diagnostyki zaburzeń oddychania w czasie snu. Obecnie najczęściej wykorzystywane jako domowe, przesiewowe badanie snu do samodzielnego wykonania w domu.

Polisomnografia – diagnostyczne badanie snu wykonywane w placówkach zajmujących się medycyną snu. Ocenia wiele parametrów fizjologicznych, umożliwiając ocenę architektury snu i występujących nieprawidłowości.

Porażenie Todda – występujące po napadzie padaczkowym, trwające różnie długo, od kilku minut do kilku godzin objawy porażenia połowiczego. Ustępuje samoistnie.

Pozytywne wzmocnienia – każde następstwo zachowania, które spowoduje zwiększenie częstości danego zachowania w przyszłości. Element terapii behawioralnej. Nie jest to synonim nagrody, choć nagroda zwykle jest pozytywnym wzmocnieniem. Pozytywnym wzmocnieniem będzie również uniknięcie konsekwencji za nieprawidłowe zachowanie, np. uczeń, który pójdzie na wagary i uniknie reprymendy, z dużym prawdopodobieństwem ponowi swoje działanie.

Presja snu – narastająca wraz z długością czuwania potrzeba snu.

Prokrastynacja – zwlekanie, tendencja do odkładania działań na później, często na ostatnią chwilę. Osoba prokrastynująca dobrowolnie opóźnia podejmowanie zaplanowanych działań pomimo świadomości konsekwencji takiego zachowania. Początkowo, w efekcie oddalenia od siebie wykonania czynności odczuwa ulgę i radość, jednak wobec bliskiego terminu koniecznych działań pojawiają się stres i nerwowość w wyniku zbyt małej ilości czasu na dokładne wykonanie danej czynności.

Punkt Środka Snu (MSF) – środkowy moment snu w dni wolne od obowiązków u osoby, która w ostatnim czasie nie była poddana deprywacji snu lub skorygowany w stosunku do skumulowanego deficytu snu.

RBD (REM Sleep Behavior Disorder) – zaburzenia zachowania w czasie snu. Parasomnia REM występująca praktycznie wyłącznie u osób dorosłych polegająca na niepełnej atonii mięśniowej w czasie snu REM i odgrywaniu/reagowaniu na treść marzeń sennych. Osoba śniąca wykonuje nieskoordynowane ruchy, może próbować się podnosić i wielokrotnie opadać na łóżko, imitować wykonywanie różnych czynności, zwykle jednak nie jest w stanie opuścić posłania/sypialni. Wystąpienie zaburzenia jest silnym predyktorem następowego rozwoju choroby Parkinsona. W przypadku dzieci, ze względu na brak wystarczającej liczby opisów przypadków zasadne jest używanie terminu parasomnia ruchowa we śnie REM (REM sleep motor parasomnia – RMP) lub sen REM bez atonii. Dość niefortunnie polska nazwa RBD może kojarzyć się z zaburzeniami zachowania (F91), czyli z angielskiego Conduct Disorder.

Rutyna okołosenna – zestaw zachowań regularnie podejmowanych w okresie poprzedzającym położenie się do łóżka, mających na celu przygotowanie się do snu. Może składać się z różnych elementów, jednak podstawowym założeniem jest, że rutyna nie powoduje aktywacji układu współczulnego, jest nudna, powtarzalna, trwa maksymalnie 30 min.

Rytm okołodobowy – dobowy cykl zmian w funkcjach fizjologicznych i zachowaniach złożonych organizmów żywych (roślin i zwierząt) wynikający z uwarunkowanego gatunkowo zegara biologicznego. Funkcjonowanie zgodnie z wewnętrznymi ustawieniami rytmu okołodobowego pozwala na maksymalne wykorzystanie potencjału. Konieczność podejmowania działań poza rytmem powoduje pogorszenie dokładności wykonywanych czynności, problem w podejmowaniu decyzji, spadek jakości snu i czuwania.

Rytm wewnątrzdobowy (ultradian rhythm) – zmiany fizjologiczne odbywające się w cyklach krótszych niż dobowych. Dotyczy różnych parametrów, takich jak: ciśnienie krwi, tętno, mruganie, oddawanie moczu, apetyt, termoregulacja, wydzielanie niektórych enzymów i hormonów, rozszerzenie nozdrzy, ruchy perystaltyczne. W medycynie snu najistotniejszym rytmem wewnątrzdobowym jest rytm dotyczący poziomu czujności (znużenia), który dzieli się na okresy 4-godzinne. Od niego zależą okresowe spadki możliwości poznawczych w ciągu doby oraz zjawisko „drugiego wiatru”.

Samoukojenie – samouspokojenie (selfregulation), sposób na wprowadzenie się w stan odprężenia bez konieczności angażowania innej osoby. W przypadku niemowląt może polegać na przykład na ssaniu palców, smoczka, pieluszki. W przypadku starszych dzieci na przytuleniu misia, czytaniu książki.

Sedacja – stan obniżonej aktywności układu nerwowego bez utraty świadomości, wywołany preparatami farmakologicznymi, polega na zmniejszeniu napięcia i niepokoju, czasem połączonego z sennością.

Sen delta – sen wolnofalowy, sen głęboki, sen NREM 3, SWS. Najgłębsze stadium snu, w którym dochodzi do spowolnienia i pogłębienia fal mózgowych, praktycznego wyłączenia kontaktu ze światem zewnętrznym. Wybudzenie w stadium NREM 3 jest bardzo trudne, choć nie niemożliwe. Osoba wybudzona będzie najczęściej zdezorientowana, przez dłuższą chwilę może nie wiedzieć, gdzie się znajduje, występuje silna inercja snu. Wśród naturalnych bodźców „przebijających się” do świadomości osoby śpiącej jest na przykład krzyk niemowlęcia u matki karmiącej (wpływ hormonów związanych z laktacją). W śnie wolnofalowym mogą występować typowe parasomnie wieku dziecięcego – lęki nocne, somnambulizm, wybudzenia z dezorientacją.

Sen NREM (non-rapid eye movement sleep) – sen bez szybkich ruchów gałek ocznych. Składa się z 3 stadiów. NREM 1 to forma przejścia między czuwaniem, a głębszymi stadiami snu, łatwo można się z niego wybudzić, zmysły są wciąż aktywne. NREM 2 to stadium stanowiące procentowo największą część nocy, odpowiedzialne za wypoczynek organizmu, zwłaszcza w pierwszych cyklach snu, dość trudno wybudzić z tego stadium ze względu na blokowanie wzbudzeń korowych (patrz kompleksy K). NREM 3 – sen delta, odpowiedzialny za relaksację i poziom wypoczynku fizycznego.

Sen REM (rapid eye movement sleep) – sen dominujący w drugiej części nocy, odpowiedzialny za większość marzeń sennych, zwłaszcza złożonych. Odpowiada za konsolidację pamięci, koncentrację uwagi, funkcje wykonawcze. Osoby pozbawione snu REM (zbyt krótki sen, niektóre leki) mogą raportować pogorszenie funkcji poznawczych w ciągu dnia.

Sen wolnofalowy – patrz: sen delta.

Senność – naturalna lub patologiczna silna potrzeba snu powodująca obniżenie jakości funkcji wykonawczych.

Short-sleeper – osoba zdrowa o naturalnie mniejszej potrzebie snu w stosunku do średniej populacyjnej dla wieku.

Social jet lag – zjawisko społeczne typowe dla XXI w. polegające na przewlekłej deprywacji snu w dni szkolne oraz próby rekompensaty niedoborów snu poprzez wydłużenie snu w dni wolne.

Stridor – świst krtaniowy wskazujący na częściowe zwężenie dróg oddechowych pochodzące z górnych dróg oddechowych.

SWS – patrz: sen delta.

Sygnały społeczne – bodźce i informacje zwrotne z otoczenia, jakie otrzymuje jednostka, a które wpływają na jej zachowanie i postrzeganie rzeczywistości. W kontekście medycyny snu sygnały społeczne są pomocne w określeniu właściwych pór snu, zwłaszcza u dzieci z behawioralnymi zaburzeniami snu, zaburzeniami rytmu okołodobowego i zaburzeniami neurorozwojowymi, które mają trudność w samodzielnym ich określeniu.

Szuszanie – wydawanie szumiącego dźwięku „szuszuszu” przez opiekuna w celu uspokojenia niemowlęcia.

Śnienie – przeżywanie marzeń sennych.

Techniki behawioralne – praktyki terapeutyczne oparte na założeniach teorii behawioryzmu, polegające na warunkowaniu zachowań poprzez bodźce zewnętrzne. Warunkowanie możemy podzielić na klasyczne (kojarzenie konkretnego bodźca z określonym pozytywnym rezultatem, np. smakiem) i instrumentalne (pośrednie kojarzenia bodźca z określoną sytuacją, która doprowadzi do pozytywnego rezultatu, np. dźwięk sztućców wywołujący uczucie głodu).

Terapia myofunkcjonalna – jeden z rodzajów terapii logopedycznej skupiający się na reedukacji funkcjonalnej mięśni, nauce poprawnego sposobu oddychania, pozycji spoczynkowej języka, wzorca połykania, właściwego ułożenia warg. Wykorzystywana w leczeniu różnych zaburzeń, np. eliminacja ssania nieodżywczego, przywrócenie oddychania nosem przy nawykowym oddychaniu ustami, wspierająco przy OBPS związanym z nieprawidłowościami w obrębie jamy ustnej, zapobieganie nawrotom po leczeniu ortodontycznym.

Test Wielokrotnego Pomiaru Latencji Snu (MSLT) – test wykorzystywany w diagnostyce hipersomnii, pozwala odróżnić nadmierną senność wynikającą ze zmęczenia, hipersomnii idiopatycznej lub narkolepsji. Test zwykle wykonywany kolejnego dnia po całonocnej polisomnografii. Składa się z 4 lub 5 dwudziestominutowych drzemek oddzielonych od siebie dwugodzinnymi przerwami. Pacjent kładzie się na drzemkę do łóżka w ciemnym, cichym pomieszczeniu z pełnym monitoringiem jak w polisomnografii 2, 4, 6, 8, 10 godzin od porannego wstania. Osoba zdrowa po przespaniu całej nocy zwykle będzie miała problem z zaśnięciem w czasie większości prób. Osoba z hipersomnią w czasie większości drzemek zaśnie. Osoba z narkolepsją przynajmniej na dwie drzemki zaśnie, wchodząc w sen poprzez stadium REM (SOREMP).

Total Sleep Time (TST) – całkowity czas snu jest to okres pomiędzy wieczornym uśnięciem a porannym przebudzeniem i uwzględnia wszystkie stadia snu oraz okresy wzbudzeń i przebudzeń (WASO).

Trenerka snu – osoba z przygotowaniem merytorycznym, wspierająca rodziców, zwłaszcza niemowląt i małych dzieci, w kształtowaniu prawidłowych i odwracaniu nieprzystosowawczych zachowań związanych ze snem.

Skala Mallampatiego – skala wizualna stworzona przez anestezjologa pochodzącego z Indii, Seshagiri Mallampati, służąca do oceny trudności intubacji dotchawiczej. Im bardziej język zasłania struktury położone za nim, tym wyższy stopień w skali. U osób kwalifikujących się do stopni 3. i 4. istnieje wyższe ryzyko wystąpienia bezdechu podczas snu.

Wake After Sleep Onset (WASO) – całkowita liczba minut czuwania po pierwszym zaśnięciu.

Wrzeciono snu – charakterystyczna fala w zapisie EEG osoby śpiącej, występuje w stadium NREM 2, amplituda 11–16 Hz. Badania wskazują na znaczenie wrzecion snu w konsolidacji pamięci i przetwarzaniu sensorycznym. Ich liczba zwiększa się po okresie intensywnej nauki.

Wskaźnik AHI (apnea-hypopnea index) – wskaźnik bezdechów i spłyconego oddychania, wskaźnik używany do określenia nasilenia bezdechu podczas snu. Wyznaczany poprzez iloraz sumy bezdechów i spłyceń oddychania przez godziny snu. Wskaźnik wyraża się liczbowo jako średnia liczba bezdechów i spłyceń na godzinę. U osoby dorosłej prawidłowy wynik jest niższy niż 5, u dziecka poniżej 1.

Wskaźnik PLMI (periodic limb movement index) – wskaźnik okresowych ruchów kończyn, wskaźnik używany do oceny liczby okresowych ruchów kończyn w czasie snu. Wyznaczany poprzez iloraz sumy ruchów przez godziny snu. Wskaźnik wyraża się liczbowo jako średnia liczba ruchów na godzinę.

Współdzielenie łóżka – forma cosleepingu uwzględniająca jedną wspólną powierzchnię dla kilku osób, najczęściej rodziców i dziecka/dzieci. Może również polegać na współdzieleniu powierzchni w innych konfiguracjach, np. rodzeństwo śpiące wspólnie lub wnuczek śpiący z babcią. Jest jedną z przyczyn problemów z zasypianiem i snem u dzieci. Stwarza bezpośrednie zagrożenie życia noworodków i niemowląt (SUID).

Wybudzenie – przerwanie ciągłości snu, przejście do stanu czuwania (nawet niezarejestrowanego w sposób świadomy), w EEG obserwuje się pojawienie się rytmu alfa.

Wzbudzenie (arousal) – zaburzenie architektury snu często bez przejścia w stan czuwania, w którym dochodzi do krótkotrwałych zmian w zapisie EEG, spłycenia snu. Może być wynikiem bodźców zewnętrznych (hałas, dotyk, światło) lub wewnętrznych (hipowentylacja, PLM).

Zaburzenia eksternalizacyjne – grupa zaburzeń psychicznych charakteryzująca się zachowaniami istotnie negatywnie wpływającymi na otoczenie, np. zakłócającymi przebieg lekcji, jawnie sprzeciwiającymi się nakazom opiekunów, normom społecznym, dokonującymi wykroczeń przeciw prawu; przestępstwa. Do zaburzeń eksternalizacyjnych zaliczane są ADHD, ODD, zaburzenia zachowania. Wśród osób dorosłych do tej grupy zaburzeń włącza się również uzależnienia od substancji, osobowość antysocjalną. Pojęcie jest często używane wśród profesjonalistów, choć nie istnieją żadne konkretne kryteria ani klasyfikacje jasno określające zakres grupy.

Zaburzenia internalizacyjne – grupa zaburzeń psychicznych charakteryzująca się unikaniem dzielenia się problemami, ukrywaniem ich, internalizacją. Do tej grupy zalicza się wycofanie społeczne, zaburzenia lękowe, zaburzenia somatyzacyjne, zaburzenia jedzenia. Osoby cierpiące na zaburzenia internalizacyjne częściej zapadają na dystymię i zaburzenia depresyjne. Pojęcie jest często używane wśród profesjonalistów, choć nie istnieją żadne konkretne kryteria ani klasyfikacje jasno określające zakres grupy.

Zaburzenia neurorozwojowe – grupa zaburzeń psychicznych/neurologicznych wynikająca z odmienności w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego prowadząca do szczególnych zmian w jego funkcjonowaniu, np. problemy w uczeniu się, labilność emocjonalna, trudności w samokontroli, zaburzenia empatii. Do szeroko rozumianych zaburzeń neurorozwojowych należy spektrum autyzmu, zaburzenia rozwoju języka (np. afazja dziecięca, jąkanie się), ADHD, niepełnosprawność intelektualna, zaburzenia ruchowe (np. zespół Tourette’a, zaburzenie z ruchami stereotypowymi), specyficzne trudności w uczeniu się (np. dysgrafia, dyleksja), zespoły genetyczne (np. zespół Downa, zespół Retta), mózgowe porażenie dziecięce, płodowy zespół alkoholowy.

Zachowania automatyczne – różne formy zachowań wykonywanych w schematyczny, typowy sposób, bez kontroli korowej, pojawiające się w czasie parasomnii.

Zeitgeber – synchronizator zewnętrzny, czynnik środowiskowy regulujący, dostrajający wewnętrzy zegar biologiczny do aktualnych warunków. Najsilniejszym zeitgeberem w przypadku ludzi jest światło słoneczne.

Zjawisko „drugiego wiatru” – sytuacja, w której dochodzi do wzmożonej aktywności i czujności pomimo dużego zmęczenia w późnych godzinach w przypadku opóźnienia pory zasypiania. Osoba, kładąc się do łóżka, nie jest w stanie zasnąć do czasu wystąpienia kolejnego „okna snu”. Uważa się, że wynika to z „ominięcia” momentu najwyższej presji snu wynikającej z napędu homeostatycznego i wewnątrzdobowego.

Zmęczenie (fatigue) – przejściowe zmniejszenie możliwości psychofizycznych organizmu, może wynikać z przeciążenia wysiłkiem fizycznym lub umysłowym albo być składową rytmu wewnątrzdobowego. Może być połączone z sennością, lecz nie jest to warunek konieczny. Jeśli zmęczenie jest przewlekłe i nie ustępuje po odpoczynku, może świadczyć o występowaniu zaburzeń somatycznych lub psychicznych.

PRZEDMOWA

Mamy ogromną przyjemność przedstawić Państwu monografię na temat zaburzeń snu w populacji pediatrycznej. Obejmuje ona najbardziej aktualną wiedzę na ten temat.

Medycyna snu integruje różne dziedziny, takie jak pediatria, otolaryngologia, pulmonologia, ortodoncja, neurologia, psychiatria, prezentując holistyczne podejście do pacjenta. Zaburzenia snu mogą mieć charakter pierwotny, jak i być wtórne do innych chorób. W związku z tym charakteryzują się bardzo szerokim obrazem kliniczno-diagnostycznym, wymagającym wielospecjalistycznego podejścia. Dodatkowo pediatryczna medycyna snu cechuje się wszystkimi niuansami rozróżniającymi dziecko od pacjenta dorosłego, takimi jak kwestie rozwojowe, etiologia i epidemiologia zaburzeń czy inne możliwości diagnostyki i leczenia. Tym bardziej mamy nadzieję, że poniższy podręcznik pozwoli Państwu zgłębić temat snu u dzieci oraz lepiej pomagać i doradzać opiekunom małego pacjenta.

Pozwoliłyśmy sobie na autorski układ książki, zaczynając od fizjologii, gdzie można zapoznać się z normami snu uwzględniającymi wiek pacjenta, odrębnościami rozwojowymi i przebiegiem prawidłowych procesów snu. W dalszej części opracowania starałyśmy się uwzględnić wszystkie zaburzenia snu, z którymi potencjalnie może spotkać się lekarz pracujący z małym pacjentem. Nie trzymając się sztywnego podziału nozologicznego celowo podzieliłyśmy monografię na grupy wiekowe, aby zaprezentować czytelnikowi najbardziej prawdopodobne rozpoznania dla określonego etapu rozwojowego. Starałyśmy się za każdym razem podkreślać najczęstszy obraz przebiegu zaburzenia, nie odstępując od opisania innych możliwych prezentacji. W większości rozdziałów występują opisy przypadku, aby unaocznić jak może wyglądać opieka nad pacjentem z danym problemem. Ostatni dział obejmuje zagadnienia dotyczące wszystkich grup wiekowych. Ponadto pragnęłyśmy omówić różne kwestie związane ze snem, a nie będące bezpośrednio problemami medycznymi – np. problemy wychowawcze, używki czy nowe technologie.

Mamy nadzieję, że poniższy podręcznik będzie przydatny w Państwa w praktyce oraz że zainteresują się Państwo tą bardzo ciekawą dziedziną medycyny.

Magda Kaczor i Magdalena Szczęsna

1. WSTĘP

1.1. Fizjologia snu

Zgodnie z definicją sen jest zachowaniem i jednocześnie odwracalnym stanem fizjologicznym, który polega na utracie świadomego kontaktu z otoczeniem i zmniejszonej reaktywności na bodźce zewnętrzne. Odłączenie się od środowiska jest w pewnym stopniu ograniczone i nadal pozostaje możliwość odpowiadania na ważne sygnały z bezpośredniego otoczenia. Jest stanem regularnie nawracającym w ramach rytmu dobowego na zmianę z okresami czuwania. Jest konieczny do życia, zachowania zdrowia i ogólnego dobrostanu. Najwięcej zmian w jego architekturze ma miejsce w pierwszych 5 latach życia.

Sen jako zachowanie charakteryzuje się przyjęciem pozycji leżącej, zamknięciem oczu, bezruchem i zmniejszoną reaktywnością na bodźce zewnętrzne oraz znacznym ograniczeniem świadomości. U dzieci, szczególnie najmłodszych, w trakcie snu może występować pewna aktywność ruchowa (patrz poniżej: Sen noworodka, dalsze dojrzewanie wzorca snu). Z kolei na sam proces zasypiania składają się zarówno zjawiska fizjologiczne, jak i wyuczone zachowania oraz wpływ bodźców zewnętrznych.

Neuroanatomia snu i zasypiania

Aby utrzymać stan czuwania, czyli aktywność kory, istnieje rozległa sieć przesyłająca sygnały pobudzające z ośrodków podkorowych – wstępujący siatkowaty układ aktywujący (ARAS – ascending reticular activation system). Jest on złożony z dwóch gałęzi. Pierwsza, prowadząca do wzgórza, wychodzi ze śródmózgowia i górnej części mostu. Składają się na nią głównie neurony cholinergiczne z jąder: konarowo-mostowego i grzbietowo-bocznego nakrywki (PPT-LTD). Ta droga jest aktywna zarówno w stanie czuwania, jak i we śnie REM. Druga droga prowadzi do podwzgórza, następnie tworzy rozsiane projekcje korowe. Składają się na nią neurony aminergiczne, których neuroprzekaźnikami są: noradrenalina (pochodząca z jądra miejsca sinawego mostu i śródmózgowia), serotonina (z jąder szwu pnia mózgu), histamina (z jądra guzowo-suteczkowego podwzgórza), dopamina (z okolicy brzuszno-bocznej istoty szarej okołowodociągowej śródmózgowia) oraz hipokretyna będąca peptydem (z części okołosklepieniowej bocznych obszarów podwzgórza). Mniejsza część neuronów cholinergicznych mostu i śródmózgowia także projektuje do przodomózgowia torem brzusznym ominięciem wzgórza.

Do zaśnięcia i utrzymania ciągłości snu potrzebne jest zahamowanie pobudzającego układu wstępującego. To zadanie spełniają neurony hamujące wychodzące z brzuszno-bocznego jądra przedwzrokowego podwzgórza (VLPO), zawierające głównie GABA i galaninę i które są aktywne podczas snu. Dotychczas nie wykazano z całą pewnością substancji, która byłaby odpowiedzialna za pobudzenie tych neuronów. Aktualnie wskazuje się, że mogłaby to być zewnątrzkomórkowa adenozyna. Adenozyna kumuluje się w części podstawnej kresomózgowia w trakcie czuwania, a zanika podczas trwania snu. Jej receptory znajdują się w VLPO, a w badaniach in vivo adenozyna pobudza neurony hamujące wychodzące z tego jądra (o których była mowa na początku tego akapitu). Kofeina i teofilina są antagonistami receptora adenozyny, co mogłoby tłumaczyć ich działanie pobudzające. Ponadto VLPO otrzymuje sygnały z monoaminergicznych ośrodków wzbudzenia, które w tym przypadku mogą mieć działanie hamujące. Układ ten stanowi bistabilny przełącznik snu, który ma na celu utrzymanie organizmu w stanie czuwania lub we śnie, a unikanie stanu pośredniego (dlatego porównywany jest do huśtawki, która zawsze jest wychylona, nie pozostając w równowadze). Neuroprzekaźnikiem odpowiedzialnym za utrzymanie stanu czuwania jest oreksyna. Ponadto VLPO jest połączone z jądrem nadskrzyżowaniowym, które pełni funkcję centralnego zegara biologicznego, i dzięki niemu podlega regulacji rytmu okołodobowego.

Mechanizmy, które odpowiadają za przechodzenie stadiów snu NREM i REM, również nie są w pełni poznane. W badaniach na zwierzętach wykazano podczas snu REM wysoką aktywność pewnej subpopulacji neuronów cholinergicznych, które z kolei mają działanie hamujące na neurony noradrenergiczne i serotoninergiczne w pniu mózgu. Odwrotna sytuacja występuje w stanie czuwania i śnie REM – wspomniane wcześniej neurony noradrenergiczne i serotoninergiczne mają działania hamujące na tę subpopulację neuronów cholinergicznych. Zamienna aktywność tych grup neuronów mogłaby odpowiadać za cykliczne następowanie po sobie snu NREM i REM.

Legenda:

Układ ARAS I gałąź (czerwona)

PPT (ACh) – jądro grzbietowo-bocznego nakrywki

LDT(Ach) – jądro konarowo-mostowe

Układ ARAS II gałąź (zielona)

LC(NA) – jądro miejsca sinawego

Raphe (5-HT) – jądra szwu

TMN (His) – jądro guzowo-suteczkowe

PAG (DA) – okolica brzuszno-boczna istoty szarej okołowodociągowej

LH (ORX) – boczne obszary podwzgórza

BF (ACh) – jądro podstawne Meynerta przodomózgowia

Hamowanie układu ARAS

VLPO (GABA,Gal) – jądro brzuszno-boczne pola przedwzrokowego

Ryc. 1.1.1. Położenie struktur na przekroju mózgu

Architektura snu

Stan czuwania charakteryzuje się występowaniem czynności podstawowej, która w swojej dojrzałej postaci pojawia się po 3. urodzinach, aczkolwiek dojrzewa jeszcze do 15. r.ż. Na czynność podstawową składają się różne rytmy, natomiast zasadniczo charakteryzuje się ona falami o częstotliwości 7–10 Hz i amplitudzie 50–100 mV. Im dziecko młodsze, tym częstotliwość fal niższa.

Natomiast sen składa się z dwóch odmiennych stanów: snu REM i snu NREM. Każdy z nich ewoluuje z wiekiem dziecka zarówno pod względem obrazu elektoencefalograficznego, jak i procentowego udziału czasowego podczas nocy. Sny REM i NREM układają się w cykle, które trwają 60–120 min (u niemowląt 45–60 min, u dorosłych 90–120 min). Dojrzały, zdrowy, nocny sen osoby dorosłej składa się z 4–6 cykli. W trakcie snu występują okresy czuwania (WASO – wake after sleep onset), które zajmują ok. 5% czasu trwania snu. Takie przebudzenia występują naturalnie po każdym cyklu snu. Dziecko niewymagające jedzenia w nocy, jeżeli potrafi samo ponownie zasnąć, nawet nie sygnalizuje takiego przebudzenia. Jeśli tak się nie dzieje, to znaczy, że zaistniały różnorakie przyczyny, które są szerzej opisane w dalszych rozdziałach. Sen NREM (non-rapid eye movemtens), czyli sen bez szybkich ruchów gałek ocznych, dzieli się na 3 stadia: N1, N2 i N3.

Sen NREM charakteryzuje się obniżeniem napięcia mięśniowego (aż do niemalże atonii; w przypadku przepony obniżenie napięcia mięśniowego jest niewielkie), brakiem szybkich ruchów gałek ocznych (przez większość stadiów gałki oczne nie ruszają się w ogóle), spokojnym oddychaniem, regularną czynnością serca (wolniejszą niż w okresie czuwania; zaznacza się niemiarowość oddechowa, która świadczy ogólnie o dobrym stanie układu sercowo-naczyniowego), obniżeniem ciśnienia tętniczego (zjawisko świadczące o zdrowiu; przy obniżeniu BP wzrasta częstość oddechów), zmniejszeniem objętości minutowej serca i obwodowego oporu naczyniowego (dzięki tym zmianom serce ma możliwość metabolicznej regeneracji). Uważa się, że główną funkcją snu NREM jest regeneracja.

Stadium N1 – zwane snem przejściowym, pojawia się od 2. m.ż. dziecka, osiąga ostateczną formę do okresu dojrzewania. Obejmuje 2–5% cyklu. W trakcie N1 zanikają fale alfa, czynność podstawową stanowią fale theta, ponadto występuje zjawisko hipersynchronii hipnagogicznej. Jest to charakterystyczny napadowy wzór elektroencefalograficzny rozsianych, biosynchronicznych fal. Wzór ten znika w stadium N3. Pojawia się ok. 3. m.ż., zanika u większości dzieci do 12. r.ż. Pomimo obniżana napięcia mięśniowego mogą być obecne ruchy ssania. Zanika mruganie powiekami, oczy pozostają zamknięte. Gałki oczne w tym stadium ruszają się powoli i synchronicznie z prawa na lewo („przelewają się”). W trakcie snu przejściowego możliwe jest reagowanie na bodźce zewnętrzne, chociaż w znacznie mniejszym stopniu niż w czasie czuwania. Łatwiejsze jest również pełne wybudzenie i powrót do czuwania. Mogą wystąpić halucynacje hipnagogiczne oraz mimowolne skurcze mięśni.

Stadium N2 – obejmuje 45–55% cyklu. W tym stadium występują dwa charakterystyczne grafoelementy – wrzeciona snu (pojawiają się między 4. a 6. t.ż., dojrzewają do 13. r.ż.) oraz kompleksy K (pojawiają się do 5.–6. m.ż.). W tym stadium zanikają wolne ruchy gałek ocznych. Wybudzenie jest trudniejsze. Bodziec, który mógł wybudzić w stadium N1, w tym stadium spowoduje wystąpienie kompleksu K.

Stadium N3, czyli sen wolnofalowy, obejmuje 13–23% cyklu i uwidacznia się pomiędzy 2.–5. m.ż. Pojawiają się fale delta. Wrzeciona snu mogą być obecne. Dominuje w pierwszej części nocy (1/3 do 1/2), skracając się w kolejnych cyklach. Mogą być obecne ruchy ssania. Próg wybudzenia w tym stadium jest najwyższy.

REM – obejmuje 20–25% cyklu (u noworodków sen aktywny/REM obejmuje 50% całkowitego czasu snu, u 3–5-miesięcznego 40%, 20–25% po 1. urodzinach). Większa ilość snu REM w okresie noworodkowym i niemowlęcym jest tłumaczona kluczową rolą, jaką odgrywa sen REM dla rozwoju mózgu. Czynność elektroencefalograficzna tego stadium u dzieci po 5. r.ż. jest podobna do tej występującej u dorosłych. Stadium REM pojawia się od 7. t.ż. Czas trwania stadium REM wydłuża się z każdym kolejnym cyklem (najdłuższy jest nad ranem). Charakterystycznym grafoelementem są „zęby piły”, które pojawiają się w 5. m.ż. Ponadto występuje czynność podobna do czynności występującej podczas czuwania („wake-like EEG pattern”). Napięcie mięśniowe jest obniżone, natomiast w porównaniu do stadium NREM, w stadium REM jest ono najniższe. Z punktu widzenia elektroencefalograficznego we śnie REM występują dwa rodzaje aktywności mięśniowej: toniczna (stałe, czyli desynchronizacja EEG i atonia) oraz fazowa (pojawiają się okresowo na przykład skurcze mięśni, ruchy gałek ocznych). Ponadto w tym stadium występuje większość obrazów sennych. Łącząc powyższe dwa fakty, wnioskuje się, że największe obniżenie napięcia mięśniowego „chroni” organizm przed odgrywaniem scen odbywających się podczas śnienia. Ponadto obserwuje się szybkie, zsynchronizowane, poziome ruchy gałek ocznych, od których to stadium otrzymało swoją nazwę. W przeciwieństwie do NREM, w tym stadium oddech jest nieregularny (dotyczy częstości, głębokości, pojemności minutowej, obecności krótkich pauz, krótkich momentów przyspieszonego oddychania). Obniżenie napięcia mięśniowego dotyczy też dodatkowych mięśni oddechowych (mięśni międzyżebrowych) oraz mięśni górnych dróg oddechowych. W wyniku tych zmian u noworodków i młodszych niemowląt można zaobserwować fizjologiczny oddech paradoksalny, który powinien zaniknąć do 3. r.ż. Obniżenie napięcia nie dotyczy przepony – głównego mięśnia oddechowego. Następuje osłabienie odpowiedzi oddechowej na hiperkapnię i hipoksję. Czynność serca jest nieregularna (mogą występować zarówno tachykardia, jak i bradykardia, w tym pauzy). Próg wybudzenia jest podobny do tego występującego w stadium N2. Tłumaczy się to ewolucyjnym przystosowaniem do potencjalnie niesprzyjających warunków. Możliwość cyklicznego mikrowybudzenia, aby zareagować na potencjalne niebezpieczeństwo dla organizmu, którego sen zajmuje 1/3 doby, zwiększała szanse na przetrwanie. Ponadto uważa się, że właśnie sen REM pełni istotną funkcję w procesie uczenia się i zapamiętywania.

Ryc. 1.1.2. Schemat hipnogramu

Sen noworodka

70% doby noworodka zajmuje sen. W pierwszym miesiącu życia nie ma wykształconego zegara biologicznego. Sen pojawia się w 2–4-godzinnych fragmentach występujących w sposób przypadkowy w ciągu całej doby.

Brak rozróżnienia czynności elektrofizjologicznej mózgu, typowej dla poszczególnych stadiów snu oraz czuwania. W związku z tym sen dzieli się na spokojny, z którego rozwiną się kolejne stadia NREM, sen aktywny, który dojrzeje do snu REM oraz sen nieokreślony, który nie spełnia kryteriów żadnego z powyższych.

Sen aktywny charakteryzuje się obecnością: ruchów gałek ocznych, ruchów ssania, ruchów ciała, grymasów twarzy, uśmiechów, drobnych drżeń, pojedynczych większych wzdrygnięć, wokalizacji (w tym westchnień, krzyków, popłakiwania), nieregularnego oddychania. Mogą być obecne nieregularne duże atetotyczne ruchy kończyn i przeciąganie się.

Sen cichy dla odmiany charakteryzuje się minimalną ruchliwością, oddech jest regularny.

Zasypianie zaczyna się od stadium REM (do 6. m.ż.).

Sen wcześniaków

Brak zgodności między czynnością bioelektryczną mózgu a obserwowanym zachowaniem/snem. Ponadto zjawisko spania jest trudne do zbadania oraz porównania do noworodków urodzonych o czasie z powodu warunków, w których przebywa wcześniak. Często są to dzieci przebywające całą dobę w oświetleniu (w porównaniu do wewnątrzmacicznej ciemności) oraz są poddawane różnym interwencjom medycznym. Powyższe warunki zaburzają rozwój rytmu okołodobowego, choć ostateczny wpływ na rozwój układu nerwowego oraz cykle snu nie został określony.

Sen płodu/dziecka urodzonego przedwcześnie składa się głównie ze snu aktywnego, który można zauważyć od 28. tygodnia postkoncepcyjnego. Sen cichy pojawia się od 36. tygodnia postkoncepcyjnego. Z czasem zajmuje coraz większą część snu, aż do 3. m.ż., kiedy jest snem dominującym.

Dalsze dojrzewanie wzorca snu

Okres niemowlęcy

Największe zmiany zachodzą do 12. t.ż., jest to związane z intensywną organizacją centralnego układu nerwowego, podczas którego dochodzi do dojrzewania wzorca snu. Pojawiają się rytm sen–czuwanie. Po 2.–3. m.ż. obserwuje się 24-godzinny wzorzec wydzielania kortyzolu oraz dobową zmienność głębokiej temperatury ciała – najniższa dobowa temperatura występuje między 4.00 a 5.00 rano i wynosi 36°C, najwyższa jest w ciągu dnia po aktywności lub po karmieniu, zwykle między 16.00 a 18.00, i wynosi 37,8°C. Natomiast dobowy rytm wydzielania melatoniny pojawia się w 6.–9. m.ż.

Zasypianie w początkowym okresie życia zaczyna się od stadium REM. Stadium REM w pierwszych 6. m.ż. stopniowo się skraca i zajmuje coraz krótszą część snu nocnego, co wiąże się z wydłużaniem czuwania w ciągu dnia. Natomiast długość trwania snu NREM jest równa w każdym cyklu. Już w okresie niemowlęcym można wyróżnić dwa typy „spaczy” – „dobrzy spacze” (good-sleepers”) i „źli spacze” (bad-sleepers). Różnią się liczbą wybudzeń. Wybudzenia mogą się zdarzyć podczas snu aktywnego. Natomiast podczas snu spokojnego „dobrzy spacze” rzadko wybudzają się, podczas gdy „źli spacze” z reguły wybudzają się. Do 6. m.ż. następuje dalsza konsolidacja snu nocnego oraz zwiększanie czasu czuwania w dzień (aczkolwiek wzorzec czuwania w ciągu dnia i 8–9-godzinnego snu nocnego powinien być widoczny od 12.–16. t.ż.), a sen w ciągu dnia ogranicza się do stałych drzemek.

Małe dziecko (2.–5. r.ż.)

Dojrzewanie układu nerwowego, w tym wzorca snu nadal postępuje, ale nie jest już tak dynamiczne jak w 1. r.ż. Sen nocny jest skonsolidowany do jednego ok. 10-godzinnego okresu. Nadal utrzymują się drzemki dzienne. Ich liczba i długość jest osobniczo zmienna, zależna też od uwarunkowań społeczno-środowiskowych. Dziecko najpierw zwykle rezygnuje z drzemki porannej, przestaje spać w ciągu dnia najczęściej do 5. urodzin. W śnie REM jest coraz mniejsza aktywność ruchowa. Zmienia się również jego długość w kolejnych cyklach snu (z każdym kolejnym cyklem jest dłuższy) oraz procentowy udział we śnie nocnym (z 30% do dorosłej formy 20–25%). Wydłuża się czas trwania cyklu: u 2–3-latka cykl snu trwa ok. 60 min, podczas gdy u 5-latka nawet do 90 min. Sen składa się z 7 cykli. Latencja snu (czas od położenia się do zaśnięcia) trwa od 15 min u młodszych dzieci do 30 min u starszych. W pierwszej 1/3 nocy dominuje sen wolnofalowy, stadium N3 zajmuje 2 h. Przejścia do kolejnych stadiów snu są łagodniejsze i rzadsze.

Okres wczesnoszkolny (6.–10. r.ż.)

Wzorzec snu uzyskuje dojrzałą postać. Zaznaczają się osobnicze różnice (czas spędzany w poszczególnych stadiach snu, liczba cykli). Na to nakłada się dalszy rozwój człowieka, który w tym wieku charakteryzuje się powolną, ale systematyczną zmianą, poszukiwaniem, nauką podejmowania decyzji i popełnianiem błędów. W medycynie snu ten czas nosi miano „złotego okresu”, ponieważ minęły zaburzenia snu wczesnego dzieciństwa, a nie pojawiły się jeszcze problemy ze snem wieku nastoletniego. Potrzeba snu wynosi 9–10 h. W kwestii dojrzewania architektury snu u coraz większego odsetka dzieci dochodzi do wydłużenia czasu trwania snu REM w kolejnych cyklach. Skróceniu ulega całkowity czas snu (TST). Zmniejszeniu ulega aktywność ruchowa podczas snu. Pojawia się różnica płci – u chłopców stadium N3 trwa dłużej niż u dziewczynek. Zanika sen dzienny, chociaż mogą zdarzyć się pojedyncze drzemki.

Okres dojrzewania/nastoletni

To ponowny (po okresie niemowlęcym) okres w życiu człowieka charakteryzujący się intensywnymi zmianami w rozwoju fizycznym, psychicznym i społecznym. U większości nastolatków sen ma dorosły wzorzec. Skraca się potrzebna liczba godzin snu do 8,5 h (w wieku 16 lat). Sen w tygodniu jest krótszy od snu w trakcie dni wolnych od szkoły. Czas położenia się do łóżka i wstawania w dni szkolne jest określany przez czynniki zewnętrzne. Pomimo prób rodzicielskich sen w dni szkolne skraca się z powodu wielu czynników (zarówno tych związanych ze szkołą, jak i innymi kwestiami), w związku z tym wydaje się, że w dni wolne od szkoły często dochodzi do odsypiania skróconego czasu snu w tygodniu pracującym. Dziecko w tym okresie śpi średnio 2 h krócej, w związku z tym kumuluje się „dług snu”, który poza dłuższym snem w dni wolne objawia się zwiększoną sennością w ciągu dnia. Zjawisko to nasila się z wiekiem. W badaniach, w których pozwolono spać dzieciom bez limitu, wykazano, że w okresie nastoletnim nie zmniejsza się potrzeba snu i wynosi ona średnio 9h przez cały ten okres. W związku z tym skracanie długości snu w okresie nastoletnim nie jest zjawiskiem fizjologicznym, tylko wynikającym z czynników zewnętrznych i powodujących deprywację snu ze wszystkimi jej konsekwencjami (patrz: rozdz. 4.3. Zespół niedoboru snu i mgła mózgowa). Pozostałe zmiany w architekturze snu: znaczne skrócenie stadium N3, skrócenie stadium REM, skrócenie latencji snu do 15 min oraz zwiększenie udziału N2.

Funkcja snu

Wydawać by się mogło, że sen jest tak oczywistym stanem, że nikt nie miałby wątpliwości, jaka jest jego funkcja. Jednocześnie na podstawie przeprowadzonych badań nie wykazano jednoznacznie jego funkcji. Podczas snu zachodzi mnóstwo procesów dotyczących wszystkich układów człowieka, w związku z tym najprawdopodobniej sen odgrywa swoją rolę na kilku płaszczyznach. Oprócz podstawowego znaczenia w wypoczynku i regeneracji organizmu sen ma znaczenie regulujące w:

• immunologii,

• gospodarce hormonalnej,

• stanie psychicznym, emocjonalnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym,

• pamięci.

Ponadto sen dziecka ma wpływ na dobrostan matki i całej rodziny, a jego zaburzenia na etapie dziecięcym mogą rzutować na zdrowie psychiczne i fizyczne w wieku dorosłym.

W wyniku powyższego powstały różne teorie dotyczące funkcji snu:

• teoria regeneracji – zarówno tkanek, zasobów energetycznych, funkcji układu nerwowego, jak i pozostałych układów,

• ewolucyjna/adaptacyjna – powstała w wyniku obserwacji różnych wzorców snu u zwierząt,

• teoria zachowania energii – postawiona na podstawie obserwacji wzorca snu u zwierząt stałocieplnych w porównaniu do zmiennocieplnych (u człowieka wydaje się nie mieć znaczenia),

• rola w procesie uczenia się – funkcja snu REM w procesie konsolidacji pamięci oraz w usuwaniu informacji uznanych przez mózg za niepotrzebne.

Praktycznych wskazówek co do roli snu na funkcjonowanie całokształtu organizmu dostarczają badania opisujące skutki deprywacji snu (patrz: rozdz. 4.3. Zespół niedoboru snu i mgła mózgowa).

Chronobiologia i sen

Większość procesów zachodzących w organizmie człowieka odbywa się w rytmach. Rozróżniamy dwa typy rytmów: okołodobowy (trwający 24 h) i wewnątrzdobowy (ultradialny, krótszy niż 24 h). Strukturą anatomiczną, która jest kluczowa w regulacji rytmu okołodobowego, są jądra nadskrzyżowaniowe znajdujące się w części brzusznej podwzgórza. Odbierają one sygnały o świetle przekazywane przez komórki zwojowe siatkówki, przesyłane następnie przez drogę siatkówkowo-podwzgórzową. Jądra nadskrzyżowaniowe są nazywane „zegarem biologicznym”. Łączą się one dalej z wieloma innymi strukturami mózgowia, z których najlepiej zbadaną jest droga łącząca z szyszynką będącą głównym źródłem melatoniny. Szerzej o wpływie światła i genach zegara biologicznego (patrz: rozdz. 4.2. Zaburzenia rytmu okołodobowego snu i czuwania).

Sen jest dobrym przykładem procesu odbywającego się w rytmach. Sen i czuwanie występują naprzemiennie w rytmie okołodobowym. Natomiast w obrębie snu nocnego występują powtarzające się cykle snu, a w ich obrębie powtarzające się stadia snu. Rytm okołodobowy jest sterowany przede wszystkim zewnętrznie – światłem i ciemnością. W badaniach brak wyraźnych bodźców świetlnych powodował wydłużenie przeciętnie o pół godziny i przesuwanie się jej w kierunku późniejszym (powstawał rytm swobodnie płynący; można go zaobserwować u osób niewidomych). Ponadto ekspozycja na światło wieczorem może opóźnić wystąpienie snu, natomiast ekspozycja na światło nad ranem może przyspieszyć wystąpienie snu nocnego. Znaczenie ma zarówno intensywność, jak i długość ekspozycji na światło (relacja nieliniowa) oraz rodzaj światła – największy wpływ na przesuwanie faz ma światło niebieskie.

Krzywa odpowiedzi fazowej jest to pojęcie obrazujące związek pomiędzy bodźcem a odpowiedzią na niego. W przykładzie z ekspozycją na światło i przesunięciem faz snu możemy zaobserwować, że wpływ naświetlenia na sen będzie zależał również od momentu ekspozycji w trakcie doby. W ciągu doby będą występowały „okna czasowe” przyspieszające rytm oraz takie, które rytm opóźnią. Aby opóźnić rytm, należy zastosować ekspozycję na 6 h przed i do 6 h po DLMO, aby przyspieszyć między 6–18 h po DLMO.

Ryc. 1.1.3. Wpływ ekspozycji na światło w określonych porach doby w stosunku do DLMO [DLMO – Dim Light Melatonin Onset]

Procesy fizjologiczne mające związek ze snem nocnym:

• obniżenie temperatury głębokiej; dobowa zmienność temperatury jest obecna od 1. t.ż. – podwyższona wcześnie rano, obniżona przed zaśnięciem;

• zmniejszenie produkcji moczu – do 5. r.ż. dziecko może fizjologicznie nie mieć w pełni dojrzałego mechanizmu zagęszczania moczu;

• zmiany hormonalne:

− kortyzol: najwyższe stężenie nad ranem (przed obudzeniem się), najniższe stężenie przed położeniem się do łóżka w nocy LUB w godzinach 24.00–4.00,

− TSH: stężenie narasta wieczorem, jest najwyższe tuż przed położeniem się do łóżka, natomiast sen sam w sobie ma działanie hamujące na ten hormon,

− prolaktyna: wydziela się podczas snu,

− hormon wzrostu: najwyższe stężenie w pierwszej części nocy, powiązane ze snem wolnofalowym,

− melatonina: najwyższe stężenie krótko przed położeniem się spać (DLMO – Dim Light Melatonin Onset – początek wzrostu wydzielania melatoniny w ciemności). Jest wykrywalna od 6. t.ż., rytmiczne wydzielanie występuje od 6. m.ż.;

• układ oddechowy: obniżenie kilku wskaźników oceniających funkcjonowanie układu oddechowego pod koniec okresu czuwania, podwyższenie tych parametrów w godzinach porannych;

• zmiany ciśnienia tętniczego – nocny spadek (dipper).

Chronotyp

Istnieją osobnicze preferencje obejmujące czas najbardziej sprzyjający wystąpieniu snu i czuwania. W związku z tym wyodrębniono dwa skrajne chronotypy oraz trzeci, nieokreślony, u którego nie stwierdza się skłonności do preferowania krańcowych pór. Typ nieokreślony jest najczęstszy. Pierwszy z nich, zwany typem porannym, skowronkiem lub wcześnie wstającym, charakteryzuje się preferencją do wczesnego wstawania, wcześniejszego kładzenia się spać. Swoją porę doby, kiedy najwyżej określa jakość czuwania, wskazuje na początek okresu czuwania (poranek). Drugi, zwany typem wieczornym, sowami lub późno śpiącym, preferuje późniejsze pory kładzenia się i wstawania, a swoją jakość czuwania ocenia najwyżej w końcowej części okresu czuwania. Poza preferencjami ma to również odzwierciedlenie w innych zjawiskach fizjologicznychzwiązanych z zegarem biologicznym. Między innymi u typów porannych wcześniej występują dobowe zmiany głębokiej temperatury ciała czy wydzielaniu melatoniny.

Ryc. 1.1.4. Rozkład procentowy chronotypów w poszczególnych grupach wiekowych

Regulacja snu, zasypiania i budzenia, czyli dlaczego zasypiamy?

O roli zegara biologicznego i rytmie okołodobowym oraz wpływie światła i ciemności napisano powyżej. Istnieją jeszcze inne procesy odpowiedzialne za wystąpienie i utrzymanie snu.

Teoria homeostazy

Upraszczając, każda godzina spędzona na czuwaniu zwiększa senność (presję snu). I odwrotnie – każda godzina snu zwiększa skłonność do stanu czuwania/czujności. Ma to odzwierciedlenie na przykład w zjawisku, gdy po restrykcji snu obserwujemy zwiększenie ilości snu wolnofalowego podczas snu regeneracyjnego.

Teoria hipnotoksyny

Powiązana z teorią homeostazy. Mówi ona, że w trakcie czuwania narasta w płynie mózgowo-rdzeniowym stężenie substancji, która hamuje funkcjonowanie mózgu w stanie czuwania i zwiększa skłonność do zaśnięcia. Dotychczas zaproponowano kilku „kandydatów” takiej substancji, z których aktualnie najbardziej prawdopodobna jest adenozyna.

Model dwuczynnikowy regulacji snu

Jest połączeniem działania zegara biologicznego oraz teorii homeostazy. Jest to widoczne najbardziej w różnicy siły wpływu rytmu okołodobowego na senność i czuwanie w zależności od aktualnego kierunku napędu układu homeostazy. Przykładem jest zjawisko popołudniowego obniżenia stanu czuwania, które jest zależne zarówno od zegara biologicznego, jak i układu homeostazy. Model dwuczynnikowy tłumaczy również utrzymywanie stosunkowo stałego, wysokiego poziomu czuwania przez cały dzień, a także wystąpienie zjawiska „drugiego wiatru”. Jest to wystąpienie szczytu czuwania kilka godzin przed położeniem się spać, które u dziecka kładącego się przykładowo o godzinie 21.00, może wystąpić o godzinie 19.00. Przeciwieństwem „drugiego wiatru” (wake maintenace zone/forbidden zone for sleep) jest „strefa cirkadialna podtrzymywania snu” (circadian sleep maintenance zone) charakteryzująca się największą skłonnością do snu pomimo zmniejszenia presji snu. Zjawisko to obserwujemy tuż przed wystąpieniem najniższej temperatury dobowej pomimo przespania kilku godzin i stosunkowego zmniejszenia homeostatycznej presji snu – dość łatwo jest w tym momencie ponownie zapaść w sen po przypadkowym przebudzeniu, np. wstanie do toalety.

Ryc. 1.1.5. Poziom presji snu zależnej od naturalnych procesów

Normy długości snu nocnego i dziennego

Bardzo ważne, aby jasno zaznaczyć, że norma ilości snu, to jest tyle, ile potrzebuje dana osoba, aby czuć się wyspana. Dodatkowo, u dzieci na ilość snu wpływają czynniki zewnętrzne, zależne zarówno od rodziców (relacji rodzic–dziecko, ewentualnych zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych rodziców) i pozostałych członków rodziny, jak i kultury oraz środowiska, w jakim żyje dziecko. Przykładowo, dzieci z krajów azjatyckich kładą się później spać i wcześniej wstają, przez co śpią krócej. Ponadto zauważono, że w ciągu ostatniego stulecia czas poświęcony na sen skrócił się o ponad godzinę. Niemniej opisano pewne ramy czasowe dla poszczególnych kategorii wiekowych.

Tabela 1.1.1. Normy snu w populacji pediatrycznej

Grupa wiekowa

Całkowity czas snu [h]

Liczba wybudzeń w ciągu nocy

Najdłuższy nieprzerwany sen nocny [h]

Liczba drzemek dziennych

Noworodek

16–27

Karmienie co 3 h*

3

1.–3. m.ż.

14–17

0–3

1–5 (w zależności od sposobu karmienia)

>3.–6. m.ż.

12–15

0–3

5–6

1–4

7.–11. m.ż.

12–15

0–3

8–9

1–4

1.–2. r.ż.

11–14

0–2

1–2

3.–5. r.ż.

10–13

0–1

6.–13. r.ż.

9–11**

14.–17. r.ż.

8–10

>18. r.ż.

7–9

* W indywidualnych sytuacjach, jeżeli dziecko dobrze przybiera na masie ciała, laktacja jest stabilna, można pod koniec okresu noworodkowego wydłużyć nieco przerwę między karmieniami w nocy.

** Ta grupa wiekowa charakteryzuje się taką samą długością snu nocnego co grupa wiekowa powyżej. Uczniowie szkół podstawowych różnią się od przedszkolaków jedynie brakiem snu dziennego.

Śnienie

Jest uniwersalnym, ludzkim stanem charakteryzującym się onirycznymi obrazami układającymi się w pewną ciągłość, które są czasowo zorganizowane. Doświadczenie to można uznać za podobne do opowieści. Może ono wystąpić zarówno we śnie REM, jak i NREM i jest związane z aktywacją struktur przodomózgowia przez wstępujący układ aktywujący pnia mózgu, podwzgórza i podstawy przodomózgowia. Szerzej o fizjologii powstawania i znaczeniu marzeń sennych w rozdz. 5.3.3. Koszmary senne.

Sen i immunologia

Między układem nerwowym a układem immunologicznym istnieje gęsta sieć powiązań i wzajemnych wpływów. W poniższej części zostanie omówione, jak stan zapalny wpływa na sen oraz jak zaburzenia snu wypływają na układ immunologiczny.

W sytuacji wystarczającej ilości i jakości snu utrzymuje się stan immunologicznej homeostazy. Danych o znaczeniu snu dla układu immunologicznego dostarczają badania nad deprywacją snu, w których wykazano istnienie w takiej sytuacji stanu zapalnego niskiego stopnia. Ma on znaczenie w chorobach, które mają komponentę zapalną, takich jak choroba miażdżycowa naczyń, cukrzyca czy choroby neurodegeneracyjne. Ponadto stan zapalny/pobudzenie układu immunologicznego zwiększa ilość snu, ale może nasilić jego fragmentację.

Wiadomo, że stan zapalny, działając przez cytokiny i prostaglandyny na ośrodkowy układ nerwowy, powoduje gorączkę oraz zbiór specyficznych zachowań (zmęczenie, senność, wycofanie społeczne, obniżony nastrój, nadmierne odczuwanie bólu/przeczulicę [pain hipersensitivity] oraz zmniejszony apetyt). Te zachowania mają na celu wsparcie procesu zdrowienia.

Czynniki/mediatory stanu zapalnego wpływające na sen

TNF i IL-1β zwiększają ilość i natężenie (intensity) snu NREM, zmniejszają ilość snu REM. Pozostałe cytokiny zostały zbadane głównie na modelach zwierzęcych, ale można podsumować z tych badań, że cytokiny prozapalne (IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-15, IL-18) mają właściwości promujące sen NREM, podczas gdy cytokiny antyzapalne (IL-4, IL-10, IL-13) odwrotnie – hamują sen NREM. W kilku badaniach na ludziach wykazano dokładnie odwrotną zależność.

Prostaglandyny zwiększają ilość snu NREM. Inhibitory COX-2 zmniejszają ilość snu NREM. Deprywacja snu zwiększa stężenie prostaglandyn (prawdopodobnie przez działanie na enzymy COX). Powyższe dane pochodzą przeważnie z badań na modelach zwierzęcych.

Substancje immunomodulujące regulujące sen

Muramylopeptyd – w przeszłości podejrzewany o bycie hipnogenem. Aktualnie wiemy, że reguluje IL-1 i TNF. Jego stężenie wzrasta podczas deprywacji snu (prawdopodobnie wydzielany przez mikrobiotę jelitową).

DAMP (damage-associated molecular patterns) – ich stężenie zwiększa się w mózgu, krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym po ostrej deprywacji snu. DAMP pobudzają układ immunologiczny przez PRR (patern recognition receptrors), co powoduje wzrost stężenia IL-1 i TNF.

Zmiany we śnie związane z ostrym pobudzeniem układu immunologicznego (przez infekcję lub reakcję zapalną innego pochodzenia)

1) Infekcja (bakteryjna, wirusowa, pasożytnicza, grzybicza) zwiększa ilość i udział procentowy snu NREM, natomiast zmniejsza ilość snu REM. Czynniki, które wpływają w tej sytuacji na sen, to PAMP (pathogen-associated molecular patterns), czyli m.in. endotoksyny (np. lipopolisacharyd), muramylopeptyd, wirusowe dwuniciowe RNA. Te mediatory, pobudzając następne czynniki, doprowadzają do zwiększenia stężenia IL-1 i TNF.

2) Szczepienia:

a) przeciwko durowi brzusznemu: średnie podwyższenie IL-6 2 h po szczepieniu, subiektywnie nie zgłaszano problemów ze snem, natomiast w PSG wykazano zaburzenia snu, np. większą liczbę wybudzeń,

b) przeciwko WZW typu A i grypie: wykazano zależność między udziałem procentowym snu wolnofalowego a odpowiedzią poszczepienną.

Podsumowując, miernie nasilona odpowiedź immunologiczna zwiększa ilość snu NREM, natomiast bardzo nasilona odpowiedź immunologiczna, z wysokim stężeniem cytokin oraz gorączką prowadzi do zaburzeń architektury snu.

Zmiany we śnie związane z przewlekłym stanem zapalnym

1) Przewlekłe choroby zakaźne:

• HIV – (dane z badań osób dorosłych) znacznie częstsze skargi na problemy ze snem (do 70% pacjentów); we wczesnym okresie choroby – znaczne zwiększenie SWS (szczególnie w końcowej części nocy); w późniejszym stadium choroby – sen przerywany, częste epizody nocnego czuwania oraz wybudzenia skutkujące niską efektywnością snu; zmiany we śnie najprawdopodobniej mediowane przez cytokiny prozapalne (m.in. IL-1 i TNF),

• HCV – pacjenci częściej skarżą się na zaburzenia snu; w badaniach obiektywizujących wykazano zwiększony czas czuwania podczas nocy oraz obniżoną efektywność snu,

• EBV – dłuższy czas snu zgłaszany przez pacjentów oraz zwiększona senność w ciągu dnia utrzymująca się nawet latami,

• zespół przewlekłego zmęczenia – podejrzewa się etiologię wirusową (aczkolwiek nie została ona potwierdzona). W części badań wykazano wydłużoną latencję snu, zwiększoną liczbę wybudzeń podczas snu i obniżoną efektywność snu. W badaniach wykazywano nieprawidłowości w stężeniach różnych komórek i innych czynników układu immunologicznego, najczęściej powtarza się podwyższone stężenie TGF-β.

2. Przewlekłe choroby zapalne:

• nieswoiste zapalenia jelit – połowa pacjentów zgłasza problemy ze snem, szczególnie ci z aktywną fazą choroby. Korelacja istnieje również w drugą stronę – zaburzenia snu nasilają stan zapalny. Leczenie przeciwzapalne poprawia jakość snu. W badaniach zwierzęcych obserwowano pogorszenie choroby po przewlekłej deprywacji snu;

• reumatoidalne zapalenie stawów – połowa pacjentów zgłasza zaburzenia snu. W badaniach obiektywizujących wykazywano obecność różnych wskaźników świadczących o przerywanym śnie. Leczenie przeciwzapalne poprawia subiektywne parametry snu u pacjentów z wysoką aktywnością choroby. W części badań wykazywano również poprawę parametrów snu w badaniach obiektywizujących. U pacjentów leczonych anty-TNF, u których dochodziło do obniżenia CRP, obserwowano również poprawę parametrów snu w PSG. U pacjentów leczonych inhibitorem receptora IL-6 obserwowano subiektywną poprawę jakości snu i senności w ciągu dnia.

Podobnego rodzaju zaburzenia snu, stwierdzane zarówno w badaniach subiektywnych, jak i obiektywnych, obserwuje się w wielu innych chorobach reumatycznych.

Wpływ snu na układ odpornościowy

Dotychczas wykonano liczne badania oceniające liczbę/stężenia poszczególnych komórek i innych mediatorów układu odpornościowego, najczęściej leukocytów w zależności od snu bądź jego deprywacji. Podsumowując, w większości nie wykazano jednoznacznych korelacji, ale też metodologia tych badań bardzo się od siebie różni, co utrudnia zbiorcze interpretowanie wyników:

• dłuższa deprywacja snu prowadzi do podwyższenia liczby: monocytów, limfocytów i głównych podklas limfocytów (takich jak komórki: B, CD4, CD8, NK). Powyższe zmiany wynikają z redystrybucji poszczególnych komórek w zmieniających się okolicznościach;

• dłuższa deprywacja snu prowadzi ponadto do podwyższenia stężenia IL-6 i CRP. To podwyższenie wynika ze zwiększenia produkcji IL. W przypadku pozostałych cytokin wyniki różnych badań często są ze sobą sprzeczne;

• ostra deprywacja snu (jedna noc) obniża aktywność komórek NK. Po dwóch nocach deprywacji snu obserwowano z kolei podwyższenie aktywności tych komórek;

• sen stymuluje proliferację limfocytów;

• deprywacja snu powoduje skrócenie telomerów komórek odpornościowych (ich szybsze „starzenie”).

Podsumowując, sen wzmacnia układ odpornościowy, a jego deprywacja prowadzi do nasilenia mediatorów prozapalnych. Podobne wnioski (aczkolwiek nie powtarzały się we wszystkich badaniach) uzyskano, badając wpływ snu i jego deprywacji na: układ dopełniacza, cząsteczki adhezyjne czy ekspresję genów leukocytów. W opisanych powyżej zmianach immunologicznych można szukać przyczyn, dlaczego deprywacja snu skraca długość życia i zwiększa ryzyko chorób.

Wpływ snu na odpowiedź poszczepienną

Szczepienie może wywoływać reakcje organizmu w postaci przejściowych zmian w architekturze snu. Jednocześnie jakość snu poprzedzającego i następowego po immunizacji może mieć znaczenie dla odpowiedzi organizmu na podaną szczepionkę:

• miano przeciwciał po szczepieniu na grypę było ponad dwukrotnie niższe u osób poddanych kilkudniowej restrykcji snu przed i po szczepieniu,

• podobne obserwacje stwierdzono, badając odpowiedź poszczepienną przeciwko WZW typu A, WZW typu B i grypie H1N1,

• w badaniu oceniającym odpowiedź komórkową na szczepienie, również wykazano pozytywny wpływ snu.

Nie jest pewny długotrwały wpływ snu na odpowiedź poszczepienną. Ponownie wykonane pomiary po dłuższym czasie od szczepienia czasami nie wykazywały różnicy między grupą śpiącą normalnie a grupą poddaną restrykcji snu.

Wpływ snu na pamięć immunologiczną

Podczas stadium SWS zachodzą prozapalne zjawiska endokrynologiczne (wyższe stężenie hormonu wzrostu, prolaktyny, aldosteronu oraz nadir kortyzolu), które są sprzyjającym środowiskiem do interakcji pomiędzy APC a limfocytami T, co sprzyja konsolidacji pamięci immunologicznej.

Wpływ snu na odpowiedź przeciwko infekcji

Sen, szczególnie stadium NREM, jest odpowiedzią na stan zapalny. W badaniach na zwierzętach wykazano, że osobniki, których nie poddawano deprywacji snu, uzyskiwały lepszą odpowiedź przeciwbakteryjną. W części badań na ludziach zauważono zwiększone ryzyko infekcji bakteryjnych i wirusowych w przypadku deprywacji snu.

Badania obiektywne w medycynie snu

Obiektywna ocena jakości i długości snu jest procesem dość skomplikowanym. Wykorzystuje się w niej:

• aktygrafię,

• poligrafię,

• polisomnografię.

Każda z tych metod ma inne zastosowania i warunki przeprowadzania.

Aktygrafia – metoda wykorzystywana do długofalowej oceny rytmu snu i czuwania. Wykorzystywana w ocenie zaburzeń rytmu snu i czuwania. Znajduje też zastosowanie do weryfikacji czasu spędzanego w łóżku u pacjentów, u których dzienniczek snu budzi wątpliwości. Może być wspierająca w sytuacji nieprzestrzegania zasad higieny snu. Stosowana przez 2 tygodnie przed badaniem polisomnograficznym mającym na celu potwierdzenie/wykluczenie hipersomnii celem weryfikacji rytmu i długości snu pacjenta w okresie przygotowawczym.

Poligrafia – metoda coraz rzadziej wykorzystywana w ocenie snu. Jest to badanie całonocne z oceną oddychania i krążenia. Istnieje tendencja do wykorzystywania poligrafii w badaniach domowych/autodiagnostyce pacjenta. Nie jest jednoznaczna, ale może być wartościową pomocą w screeningu pod kątem OBPS.

Polisomnografia – zwalidowana metoda całościowej oceny snu. Jest to badanie całonocne, zwykle wykonywanie w ośrodkach zajmujących się zaburzeniami snu (choć zdarzają się też badania w domu pacjenta, w Polsce dostępne wyłącznie komercyjnie). Ocenia wiele parametrów fizjologicznych, umożliwiając ewaluację architektury snu oraz elementów patofizjologicznych ją zaburzających. Do wskaźników wykorzystywanych do opisywania jakości snu należą (definicje pojęć znajdują się w słowniczku):

• latencja snu,

• zdarzenia oddechowe,

• zdarzenia ruchowe,

• WASO,

• TST,

• efektywność snu.

Piśmiennictwo

1. Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine, 2nd Edition. Edited by Stephen H. Sheldon, DO, FAAP, Richard Ferber, MD, Meir H. Kryger, MD. FRCPC and David Gozal, MD. Elsevier Saunders, 2015.

2. Skalski M.: Zaburzenia snu w codziennej praktyce. Medical Tribune Polska. 2012.

3. Carley D.W., Farabi S.S.: Physiology of Sleep. Diabetes Spectr. 2016 Feb; 29(1): 5–9.

4. Eleanor B., MD, Tomopoulos S., MD.: Sleep Regulation, Physiology and Development, Sleep Duration and Patterns, and Sleep Hygiene in Infants, Toddlers, and Preschool-Age Children. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care. 2017 Feb; 47(2): 29–42.

5. Principles and Practice of Sleep Medicine, 5th Edition. Edited by Meir Kryger, Thomas Roth and William C. Dement. Elsevier Saunders. 2011.

6. Besedovsky L., Lange T., Haack M.: The sleep-immune crosstalk in health and disease. Physiol Rev. 2019; 99: 1325–1380.

7. Eid B., Bou Saleh M., Melki I. i wsp.: Evaluation of Chronotype Among Children and Associations With BMI, Sleep, Anxiety, and Depression. Front Neurol. 2020 Jun 5;11:416. doi: 10.3389/fneur.2020.00416. PMID: 32581995; PMCID: PMC7291378.

2. MAŁE DZIECKO 0–6. R.Ż.

2.1. Behawioralne zaburzenia snu

Opis przypadku I

Rodzice jedenastomiesięcznego niemowlęcia zgłaszają się z powodu wielokrotnych wybudzeń w ciągu nocy. Według ich relacji dziecko zasypia „ładnie” wieczorem, śpi 2–3 h, a następnie wybudza się z krzykiem. Uspokaja się wyłącznie w trakcie karmienia, podczas którego ponownie przysypia, nie wypuszczając piersi z ust. Próby odłożenia dziewczynki do łóżeczka kończyły się w przeszłości niepowodzeniem, więc matka śpi z córką w łóżku małżeńskim, a ojciec przeniósł się na kanapę. Matka podaje, że dziecko po pierwszym nocnym epizodzie wybudza się do rana co 15 min i nie jest w stanie usnąć głęboko. W ciągu dnia jest pogodnym, radosnym dzieckiem, które nie zdradza oznak zmęczenia. Dwie drzemki w ciągu dnia, trwające ok. 30–60 min, jednak wyłącznie z piersią matki w ustach.

Opis przypadku I – ciąg dalszy

W gabinecie dziewczynka nieco ostrożna, niepewnie przygląda się lekarzowi. Po oswojeniu się zaczyna eksplorować otoczenie, domaga się, aby matka prowadzała ją za rękę. Pokazuje matce zauważone zabawki. Używa ich adekwatnie do wieku rozwojowego. Na początku badania fizykalnego reaguje niepokojem, domaga się podania piersi, którą matka natychmiast podaje córce. Ssanie jest ewidentnie nieefektywne, spełnia funkcję w regulacji emocji. Badanie fizykalne jest nieznamienne, dziewczynka jest prawidłowo rozwinięta, nie ma symptomów choroby somatycznej. Zlecone badania laboratoryjnie nie potwierdziły niedoboru żelaza. Brak cech mogących świadczyć o trudności w oddychaniu przez nos, przeroście migdałków podniebienno-gardłowych.

W pogłębionym wywiadzie rodzice przyznają, że od urodzenia dziecko zasypia wyłącznie z matką w trakcie karmienia piersią. Nigdy nie podjęto próby wdrożenia innej metody zasypiania czy uspokajania się w ciągu dnia, bo rodzice uważali, że ta jest adekwatnie skuteczna. Dotychczas frustrację dziecka w dzień i w nocy matka odczytywała jako wskazanie do karmienia na żądanie i jest to jedyna znana dziecku metoda regulacji emocji. Ojciec przyznaje, że wcześniej, czasem zostawał z córką sam, aby matka mogła wyjść z domu, ale od kilku tygodni to także jest utrudnione, bo córka domaga się obecności matki w zasięgu wzroku przez cały czas.

W związku z brakiem objawów choroby somatycznej postawiono diagnozę zaburzeń behawioralnych oraz skupiono się na wdrożeniu zmian w codziennym funkcjonowaniu dziecka. Z rodzicami przeprowadzono psychoedukację dotyczącą prawidłowych etapów rozwojowych małego dziecka oraz ich cech charakterystycznych. Wskazano na inne możliwe rozwiązania sytuacji frustrujących dla dziecka w ciągu dnia, np. nazywanie uczuć dziecka, minipsychodrama, odraczanie lub ewentualnie odwracanie uwagi. Zaproponowano również zmiany w rytuałach okołosennych – karmienie piersią przed kąpielą i myciem zębów. Stopniowe wdrażanie umiejętności zasypiania z minimalną ingerencją rodzica. W ciągu kilku tygodni doszło do redukcji liczby wybudzeń. Dziecko przebudzało się 1–2 razy w ciągu nocy. Poprawiła się również tolerancja frustracji w ciągu dnia. Ze względu na utrzymujące się przebudzenia włączono ojca w proces zasypiania oraz zaproponowano, aby dziecko miało własną sypialnię. Po krótkim okresie regresu dziecko zaczęło spokojnie przesypiać całe noce. Przy sporadycznych pobudkach po pierwszym epizodzie snu nocnego dziewczynka była konsekwentnie odprowadzana przez rodziców do swojego łóżeczka.

Opis przypadku II

Rodzice zgłosili się z dzieckiem na bilans 4-latka. Chłopiec wesoły, radosny, żywo eksplorował otoczenie, wchodził w kontakt ze znanym mu już z poprzednich wizyt lekarzem. W trakcie rozmowy na temat funkcjonowania chłopca matka zgłosiła, że dziecko miewa znaczne problemy ze wstawaniem rano do przedszkola, przez co rodzice często spóźniają się do pracy. Po dopytaniu ujawniła również trudności z wieczornym położeniem się do łóżka dziecka. Matka podawała, że syn w czasie, kiedy jego rówieśnicy zaczynają kłaść się do łóżka, dostaje „drugiego napędu”, wtedy najchętniej by skakał, bawił się, grał w piłkę lub pluskał się w wannie, zalewając pół łazienki. Ojciec dodał, że chłopiec często wciąga go w porze wieczornej w figle i żarty, których mimo najszczerszych chęci nie jest w stanie przerwać. Rodzice w swojej bezradności pozwalają dziecku „biegać, aż się zmęczy” i dopiero, kiedy dziecko staje się drażliwe, wybuchowe, kierują je do snu, co zajmuje zwykle kolejne 60 min. W rezultacie chłopiec zasypia dopiero ok. 23:00, a jest budzony o 7:00 rano.

Matka w gabinecie obarczyła odpowiedzialnością za te problemy wychowawczynie w przedszkolu, które zgłaszają, że dziecko zasypia przy obiedzie, więc pozwalają mu na drzemkę, która trwa 2 h i trudno jest dziecko z niej wybudzić.

Opis przypadku II – ciąg dalszy

Lekarz przeprowadził badanie fizykalne dziecka, w którym nie było odchyleń. Zlecił dodatkowo podstawowe badania laboratoryjne, aby wykluczyć podłoże somatyczne. Poprosił rodziców o prowadzenie dzienniczka aktywności dziecka do kolejnego spotkania oraz opinie o funkcjonowaniu w przedszkolu.

W trakcie kolejnej wizyty analiza przyniesionego przez rodziców opisu dnia dziecka ujawniła, że pozostaje ono w przedszkolu od 9.00 (odprowadzane przez ojca po utarczkach o podstawowe czynności poranne) do 17.00, kiedy jest odbierany przez matkę. W przedszkolu jest aktywny do drzemki, którą ma w godz. 12:30–14:30. Popołudnia w przedszkolu są w ocenie wychowawczyń trudne, dziecko jest markotne, drażliwe, niechętne do zabawy nawet do godz. 16:00. Ostatnia godzina w przedszkolu wypełniona jest radosną zabawą z rówieśnikami, choć przedszkolanki zaznaczyły, że chłopiec w trakcie zabawy wymaga napominania, aby przestrzegał zasad.

W domu po powrocie chłopiec ogląda bajki przez 60 min, aby matka miała czas odpocząć po pracy i przygotować posiłek. Między 18:30 a 19:00 wspólnie z matką bawi się klockami lub rozwiązuje zagadki. Ojciec wraca do domu o 19:00, zjadają wspólnie posiłek, a potem chłopiec zaczyna wieczorne, energiczne zabawy. Gra z ojcem w piłkę, bawi się w chowanego, jeżdżą samochodzikami sterowanymi zdalnie. Czas z tatą jest żywiołowy, choć matka wielokrotnie, bezskutecznie próbuje przerwać zabawy. Rodzina zaczyna rutynę przedsenną chłopca o 21:00 od kąpieli, w której spędza 40 min, bawiąc się pianą lub strzelając z pistoletu na wodę do plastikowych zabawek. Po 22:00 rodzice próbują na zmianę położyć chłopca do łóżka, lecz jest wtedy drażliwy, krzyczy, tupie, wychodzi z łóżka z różnymi żądaniami, choć widać już po nim znaczne zmęczenie.

Lekarz po przejrzeniu wyników badań laboratoryjnych, które były prawidłowe, i zapoznaniu się z dzienniczkiem zasugerował wdrożenie zmian w harmonogramie oraz wprowadzenie zasad behawioralnych. Ustalił, że dziecko w wieku 4 lat ma prawo jeszcze korzystać z drzemki, natomiast skrócenie snu nocnego doprowadza do problemów w ciągu dnia. Zalecił rodzicom, aby wydłużyć sen nocny, a skrócić czas drzemki. Ustalono ramy snu od godz. 21:00 do 7:30 oraz drzemkę 90-minutową Przeprowadzono z ojcem rozmowę na temat jego czasu pracy. Ojciec uznał, że mógłby wracać do domu o 18:00 i dokańczać pracę zdalnie po 21:00. Dzięki temu zaplanowano na wcześniejszą porę żywiołowe zabawy z ojcem, które były dla dziecka ważne. Ustalono, że od godz. 19:00 jest czas na wyciszające zabawy, które preferowała matka dziecka, np. rysowanie. Wyeliminowano popołudniowe oglądanie telewizji. Przyśpieszono i skrócono rutynę przedsenną. Chłopca poinformowano, że będzie się kąpał o 20:00 maksymalnie przez 15 min, ograniczono również ilość bodźców w kąpieli, aby dziecko mogło się wyciszać. Między 20:30 a 20:45 chłopiec miał się położyć do łóżka. Dowiedział się, że mama będzie mu czytała do godz. 21:00 i im szybciej trafi do łóżka, tym więcej bajeczek usłyszy. Od 21:00 w pokoju chłopca było zgaszone światło, a dziecko miało pozostawać w łóżku. W związku z obawami rodziców, że wprowadzenie zasad może być niewystarczające, zalecono, aby w początkowym okresie wdrażania rutyny wprowadzić dodatkowo technikę tokenową. Jeśli chłopiec pozostanie w swoim łóżku po zgaszeniu światła, może zatrzymać token, jeśli nie, token oddaje tego dnia rodzicom. Uzbieranie trzech tokenów wiązało się z nagrodą w formie wspólnego wyjścia do aquaparku, na które wcześniej zawsze rodzicom brakowało energii.

Kontrola po 8 tyg. ujawniła znaczną poprawę w zasypianiu dziecka oraz w funkcjonowaniu w przedszkolu – łatwiej wybudzał się z drzemek, był spokojniejszy w czasie popołudniowych zabaw. W domu chłopiec nie wychodził z pokoju po 21:00 i dość szybko zasypiał przez większą część tygodnia. Rodzice zauważali swoją niekonsekwencję w dni wolne, co skutkowało okresowym pogorszeniem samopoczucia zwłaszcza w poniedziałek. Lekarz wzmocnił wysiłki rodziców we wdrażaniu zmian behawioralnych w domu.

Wstęp

Behawioryzm i jego zastosowanie w medycynie, zwłaszcza snu dzieci, budzi wiele kontrowersji nie tylko wśród rodziców, ale również profesjonalistów z wykształceniem medycznym. Często spotyka się w prasie przeznaczonej dla rodziców, na forach internetowych czy w mediach społecznościowych bardzo emocjonalne wypowiedzi na ten temat. Niejednokrotnie autorka miała przyjemność wyjaśniać założenia teoretyczne postępowania behawioralnego, bo wciąż istnieje istotna grupa osób, także lekarzy, która dość wybiórczo zapoznała się z zagadnieniem, stąd negatywna ocena koncepcji.

Aby zrozumieć istotę behawioralnych zaburzeń snu oraz ich leczenia, należy zacząć od zrozumienia podstawowych mechanizmów rządzących snem człowieka. Ewolucyjnie sen ma dwojaką naturę – biologiczną i nawykową. Sen jest niezbędną czynnością fizjologiczną, potrzebną każdemu organizmowi, podobnie jak oddychanie czy odżywianie. Zatem analogicznie do innych czynności fizjologicznych człowiek posiada ograniczony poziom kontroli nad tą funkcją.

W przypadku ostrej deprywacji snu może dochodzić do zaburzeń fizycznych i psychicznych – wzmożonego/obniżonego łaknienia, tachykardii, podwyższonego ciśnienia krwi, zaburzeń koncentracji uwagi, drażliwości, trudności w kontrolowaniu emocji, aż po halucynacje wzrokowe i słuchowe, brak możliwości utrzymania czuwania, niekontrolowane usypianie w miejscach nietypowych i/lub pozycjach niefizjologicznych.

Z drugiej strony spanie jest czynnością nawykową, bo fizjologiczny sen wymaga odpowiednich uwarunkowań, aby mógł wystąpić. Jest to ewolucyjnie uzasadnione, ponieważ przejście ze stanu czuwania w sen jest związane z ograniczeniem dopływu bodźców do centralnego układu nerwowego i zwiększoną podatnością na zagrożenia zewnętrzne (w przypadku snu głębokiego redukcja ilości dopływających bodźców do niezbędnego minimum). W związku z tym zachowanie stałych warunków snu jest podstawą poczucia pierwotnego bezpieczeństwa i prawidłowej regulacji okołosennej. Brak zapewnienia właściwych, adekwatnych wiekowo warunków i spełnienia potrzeb prowadzi do deregulacji, problemów z zachowaniem u przemęczonego dziecka oraz przy utrzymujących się długotrwale trudnościach również do bezsenności i jej konsekwencji.

Techniki behawioralne stosowane są w różnych gałęziach medycyny, choć czasem nie noszą takiej nazwy. Są często wykorzystywane w nauce różnych prozdrowotnych zachowań, np. kontroli jakości i ilości spożywanych pokarmów (piramida zdrowego żywienia, system kolorowych świateł), treningu pęcherza moczowego (dzienniczek mikcji i przyjmowanych płynów, regularne wizyty w toalecie) itp. Behawioryzm w medycynie snu opiera się przede wszystkim na kształtowaniu prawidłowych przyzwyczajeń od najwcześniejszego etapu życia, takich, które będą skutkowały prawidłowym rozwojem, będą akceptowalne w danym środowisku kulturowym w dłuższej perspektywie oraz nie będą powodowały rozwoju zaburzeń psychicznych. Opis najwcześniejszego etapu kształtowania prawidłowych nawyków okołosennych znajduje się w rozdz. 2.5. Regulacja cyklu okołodobowego w pierwszych miesiącach życia. Techniki opisane w tym rozdziale dotyczą sytuacji, w której doszło już do ukształtowania nieprzystosowawczych zwyczajów, a rodzic zgłasza się po wsparcie w rozwiązaniu powstałego problemu.

Rodzice coraz częściej korzystają komercyjnie z pomocy trenerek snu, które bazują na zasadach behawioralnych, a dopiero w przypadku nieskuteczności tych metod zgłaszają się do lekarza. Warto zrozumieć, na czym polegają behawioralne trudności ze snem, aby być w stanie różnicować zaburzenia, które mogą dawać podobne symptomy. Pomoże to wykorzystywać w praktyce metody niefarmakologiczne przed wdrożeniem leczenia farmakologicznego.

Metody behawioralne są uznanymi oddziaływaniami psychoterapeutycznymi, których skuteczność i bezpieczeństwo zostały udowodnione w wielu badaniach naukowych. Ich zastosowanie istotnie poprawia jakość i długość snu, skraca latencję snu oraz długość czasu wybudzeń śródnocnych, nie wywołując żadnych długofalowych, negatywnych efektów.

Kontrowersje

W ostatnim dziesięcioleciu w związku ze zmianą postaw wychowawczych oraz upowszechnieniem się komunikacji poprzez media społecznościowe pojawia się wiele kontrowersji wokół stosowania metod behawioralnych w medycynie snu. Świadczą one o głębokim niepokoju o rozwój dzieci wśród rodziców oraz osób zaangażowanych w kreowanie postaw wychowawczych. W Stanach Zjednoczonych wśród pionierów odmiennego spojrzenia na usypianie niemowląt było małżeństwo Sears. Państwo Sears stworzyli ruch wychowawczy, który w kontekście snu zalecał współdzielenie łóżka z dzieckiem od narodzenia do czasu, kiedy samodzielnie postanowi, aby spać oddzielnie, oraz karmienie dziecka na żądanie, także w nocy bez względu na wiek dziecka. Niestety, ze względów bezpieczeństwa takie zalecenia stoją w sprzeczności z wytycznymi towarzystw naukowych oraz mogą w dłuższej perspektywie mieć negatywny wpływ na rozwój psychologiczny młodego człowieka [patrz rozdziały o SIDS i SUID oraz o zaburzeniach lękowych]. Rodzice, którzy postanawiają wychowywać dziecko w taki sposób, mogą się czuć zagubieni, jeśli usłyszą od lekarza zalecenia wdrożenia postępowania behawioralnego. Wątpliwości dotyczące prawidłowości postępowania mogą prowadzić do braku współpracy pomiędzy rodzicami a osobą zalecającą interwencję (non-compliance), a w rezultacie do przedłużających się problemów ze snem lub sięgania po preparaty farmakologiczne mające wspierać sen dziecka.

Niektórzy badacze raportują różnego typu trudności w implementacji interwencji spowodowane oporem opiekunów. Wśród uzasadnień rodzicie zgłaszają, że interwencja jest zbyt drastyczna, mają trudność w dokończeniu rozpoczętego planu, istnieje niezgodność zaproponowanej metody z przekonaniami wychowawczymi lub sprzeciw wobec ignorowania płaczu dziecka. Część rodziców przeżywa ogromny stres, słuchając płaczu dziecka, odczuwa poczucie winy i wstydu, co uniemożliwia im wdrożenie interwencji. Inni uważają wygaszanie (dokładny opis interwencji poniżej) za niepraktyczne wobec innych współmieszkańców, którzy wymagają ciszy do snu. Opiekunowie wychowujący dzieci w duchu rodzicielstwa bliskości uważają metody behawioralne jako leżące w sprzeczności z ideą, która kształtuje ich poglądy na wychowanie dzieci. Inni obawiają się, że oddziaływania behawioralne mogą negatywnie wpłynąć na rozwój emocjonalny dziecka lub uważają je za formę tresury zarezerwowaną dla zwierząt. Rodzice często zderzają się ze sprzecznymi informacjami dotyczącymi wygaszania, które zwykle są słabo wyjaśnione, podparte danymi zgodnymi z ideologią osoby je prezentującej (metody behawioralne są dobre lub złe), bez ukazania szerszej perspektywy na problem. Niewielu rodziców zgłębia dostępne dane. Większość osób nie rozumie, co z nich wynika, jak również nie analizuje ograniczeń badań prezentowanych przez obie strony. Poniżej czytelnik znajdzie omówienie kilku z zakończonych w ostatnich latach obserwacji w tej materii.

Badanie opublikowane przez Kahn i wsp. w 2020 r. porównywało efekty dwóch metod z uwzględnieniem poziomu lęku separacyjnego u dzieci w trakcie badania i po upływie 6 miesięcy. Uwzględniono metodę stopniowego wygaszania oraz zmodyfikowanego wygaszania. Wyniki badania wskazują, że obie techniki były skuteczne i żadna z nich nie prowadziła do wzrostu poziomu lęku u dzieci. Co ciekawe, w perspektywie 6-miesięcznej dzieci z podwyższonym poziomem niepokoju, zakwalifikowane do grupy zmodyfikowanego wygaszania, podobnie jak dzieci z niskim bazowym poziomem lęku, doświadczały istotnej redukcji lęku separacyjnego. Jednocześnie badacze zaobserwowali, że dzieci o wysokim bazowym poziomie lęku separacyjnego w grupie stopniowego wygaszania miały porównywalną obiektywnie i subiektywnie w ocenie rodziców sumaryczną długość czasu wybudzeń (WASO) do pozostałych uczestników, co zrównuje obie metody pod kątem efektywności.

Inne badanie długofalowe przeprowadzone przez Hiscock i wsp. poddało obserwacji 5-letniej dwie grupy rodzin – tych, które zastosowały metody behawioralne, oraz tych, które nie zdecydowały się jej podjąć. Porównanie obu grup w czasie nie wykazało żadnych istotnych różnic pomiędzy rozwojem psychologicznym i emocjonalnym dzieci.

Przeważnie ocena skuteczności i poziomu stresu rodzicielskiego/dziecka odbywa się w badaniach klinicznych, które pomimo swej rzetelności często odbiegają od realnych warunków domowych (setting, częsty kontakt z badającymi, niewspółmierne wsparcie rodzica w trzymywaniu się ustaleń). Dodatkowo grupy wybierane do badań należą do rodzin, które zgłaszają trudności z samodzielnym rozwiązaniem problemu snu dziecka. Honaker i wsp. pokusili się o ocenę wprowadzanych metod wśród rodziców, którzy korzystali ze wsparcia grupy samopomocowej na portalu społecznościowym, nie korzystając ze wsparcia profesjonalnego. Retrospektywne dane kwestionariuszowe wskazały, że rodzice uzyskiwali poprawę snu dzieci średnio w ciągu 7 dni od wdrożenia metody. Poziom stresu rodzicielskiego był wysoki w pierwszym dniu wdrażanej metody, a po 7 dniach nieistotny statystycznie. Aż 90% rodziców uzyskało poprawę snu niemowlęcia, poprawę w kontekście rutyny okołosennej oraz zmniejszenie liczby wybudzeń. Czas płaczu dzieci skracał się istotnie w trakcie kolejnych nocy, aby po 7 dniach wynosić średnio 8 min. Co ciekawe, rodzice zauważali, że ich wchodzenie do pokoju i sprawdzanie (checking-in) bardziej pomagało w obniżeniu poziomu stresu im niż dziecku. Choć badanie wskazuje na wysoką skuteczność metod, warto wspomnieć, że średni wiek dzieci, które były raportowane, to 5.–6. m.ż. W badaniach klinicznych rzadko wybiera się tak małe niemowlęta ze względu na konieczność nocnych karmień. Na podstawie tego badania można sądzić, że osoby wdrażające metody behawioralne często robią to bez porady specjalistycznej, na podstawie wskazówek uzyskanych od rodziny, przyjaciół, grup wsparcia lub książek samopomocowych.

Przeciwnicy metod behawioralnych wskazują na badanie Middlemiss i wsp. oceniające poziom kortyzolu u niemowląt w trakcie stosowania wygaszania. Okazało się, że ilość hormonu wzrosła w czasie badania, co zostało zinterpretowane jako nagły i istotny wzrost poziomu stresu u badanych. Warto jednak zwrócić uwagę na ograniczenia tego badania, które zostało przeprowadzone tylko w czasie kilku dni, w warunkach laboratoryjnych, nowych i mocno niepokojących dla dziecka oraz matki, a także brak porównania z grupą kontrolną, która zostałaby poddana podobnym warunkom bez wdrożenia interwencji behawioralnej.

Z kolei Maute postawiła tezę, że interwencje behawioralne są związane z zachodnim stylem wychowawczym, przekazywanym z pokolenia na pokolenie oraz z nastawieniem na niezależność, indywidualność i samowystarczalność. Przeprowadziła otwarte badanie kwestionariuszowe skierowane do populacji ogólnej, w którym starała się porównać cechy charakterystyczne obu grup rodziców – stosujących podejście behawioralne i niebędących zwolennikami tej koncepcji. W porównaniu danych socjoekonomicznych okazało się, że metody behawioralne są częściej stosowane przez rodziców wykonujących pracę zawodową oraz u dzieci starszych. W kontekście osobowościowym zanotowano, że wygaszanie (metody zmodyfikowane nie zostały uwzględnione w badaniu) stosowali rodzice o przekonaniach typowych dla kultury Zachodu, których Maute określa jako sztywnych, natomiast unikały jej osoby o podwyższonym stopniu wrażliwości, natychmiast reagujące na każdy znak dziecka. Biorąc pod uwagę cechy dziecka, częściej poddawane interwencjom behawioralnym były dzieci o trudnym, wymagającym temperamencie. Te wyniki pokrywają się niejako z obserwacjami klinicznymi autorki niniejszej książki. W poradni zaburzeń snu zwykle nie pojawiają się rodzice o twardych charakterach i ugruntowanych przekonaniach. Rodzice małych dzieci zgłaszanych do konsultacji najczęściej są zagubieni w roli rodzicielskiej, nadwrażliwi, często cierpią z powodu zaburzeń o charakterze lękowym, mają istotne problemy w stawianiu granic wynikające z braku umiejętności lub przekonań wychowawczych. Dodatkowo, stosunkowo często są zgłaszane dzieci o podwyższonej w stosunku do rówieśników ruchliwości, poszukujące stałego dopływu bodźców, impulsywne, łatwo popadające w stany drażliwości. Zaproponowanie takim rodzicom wygaszania jako formy usypiania faktycznie może prowadzić do braku współpracy oraz niskiej skuteczności metody.

Epidemiologia

Behawioralne zaburzenia snu są powszechne w różnych kulturach i obecne u dzieci bez względu na rasę, zamożność, kraj pochodzenia czy poziom wykształcenia rodziców. Z definicji są to trudności w zasypianiu lub utrzymaniu ciągłości snu o podłożu psychologiczno-społecznym, niewynikające z chorób organicznych, choć mogą im współtowarzyszyć w związku z powstaniem określonych przekonań i nawyków w przebiegu problemu podstawowego. Są obecne w rodzinach, które z powodu przekonań, określonego systemu wychowawczego lub układów pomiędzy jej członkami nie są w stanie nauczyć dzieci samoukojenia w trakcie zasypiania, nie potrafią stawiać granic albo wytwarzają w dziecku skojarzenia zasypiania z interwencją rodzicielską.

Dostępne dane dotyczące częstości występowania zaburzeń różnią się istotnie. Różnice w szacunkach wynikają najprawdopodobniej z różnic w kwalifikowaniu i definiowaniu problemu, doboru grup badanych oraz zmienności problemu w czasie. Obecnie przyjmuje się, że jedno na troje dzieci w wieku do 6. r.ż. ma nasilone trudności z adekwatnym do wieku, samodzielnym kładzeniem się do łóżka i zasypianiem oraz przesypianiem nocy. W efekcie dzieci zażywają mniej snu nocnego, są zmęczone w ciągu dnia i przysypiają w sytuacjach nużących. Niektóre badania wskazują na większą częstość występowania problemów ze snem w grupach mniej uprzywilejowanych ekonomicznie. Uważa się, że może to wynikać z chaotycznego trybu życia rodziny, większego zagęszczenia przestrzeni przeznaczonej do snu, konieczności współdzielenia łóżka, niepewności dotyczącej aprowizacji oraz nieoptymalnych warunków lokalowych (np. głośne, niebezpieczne sąsiedztwo).

Klasyfikacje

Dotychczas behawioralne zaburzenia snu nie doczekały się odrębnej jednostki klasyfikacyjnej. W ICD-10 były klasyfikowane jako F51.0 – bezsenność nieorganiczna. Również w ICD-11 jest to zaburzenie klasyfikowane w grupie bezsenności. W DSM-5 rozpoznanie spełnia kryteria zaburzeń polegających na bezsenności. Również w ICSD-3 jest to zaburzenie klasyfikowane w grupie bezsenności.

Przyczyny zgłaszania się rodziców

W poradni zaburzeń snu konsultowane są dzieci na różnych etapach rozwoju. W przypadku zaburzeń behawioralnych rodzice najczęściej zgłaszają trudność we wczesnym położeniu dziecka do łóżka, duży opór dziecka przed kładzeniem się spać, zachowania opozycyjne, wysoki poziom nadruchliwości, drażliwości w godzinach wieczornych, brak możliwości uśnięcia pomimo widocznego zmęczenia. Innym wyzwaniem jest opuszczanie przez dziecko swojej sypialni po ustalonej wcześniej porze snu. Pozornie celowe wędrówki dziecka, np. w celu napicia się wody, skorzystania z toalety, ponownego przytulenia rodzica, potrafią przeciągać się nawet przez kilka godzin, co definitywnie uniemożliwia dziecku zaśnięcie o godzinie adekwatnej do wieku. Rodzice mówią o poczuciu braku wpływu na zachowanie dziecka, jego sen i przyzwyczajenia. Innym zgłaszanym problemem, zwłaszcza w okresie późnoniemowlęcym, są niezliczone wybudzenia, w czasie których dziecko domaga się ingerencji rodzica, karmienia piersią częściej nawet niż w okresie noworodkowym. W okresie przedszkolnym natomiast rodzice proszą o interwencję z powodu świadomych wędrówek dziecka w nocy po domu, przychodzenia do rodziców w nocy bez przyczyny, np. sprawdzić, czy śpią.

Wieloletnie utrzymywanie się problemów ze snem dzieci doprowadza do wyczerpania i przemęczenia rodziców. Opiekunowie decydujący się na kontakt z lekarzem są zwykle na skraju wyczerpania fizycznego i psychicznego, często wypaleni w roli rodzica. Niejednokrotnie przyczyną poszukiwania pomocy są konflikty między partnerami dotyczące praktyk wychowawczych, zanik pożycia intymnego, ryzyko rozpadu związku. W praktyce klinicznej wielokrotnie zdarza się, że jedno z rodziców, zwykle matka, wymaga wsparcia psychologicznego lub psychiatrycznego ze względu na objawy depresyjne i/lub lękowe, które utrudniają codzienne funkcjonowanie i wychowywanie potomstwa. Długotrwale utrzymujące się zaburzenia snu niemowlęcia mogą dodatkowo być przyczyną wczesnego przerwania karmienia piersią, a nawet zwiększać ryzyko maltretowania dziecka pod postacią zespołu dziecka wstrząsanego. Potraktowanie problemu punktowo, bez zwrócenia uwagi na kontekst rodzinny może nie tylko prowadzić do braku skuteczności metod behawioralnych, ale również doprowadzić do wzajemnego obwiniania się rodziców za niepowodzenia wychowawcze.