© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2023

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor merytoryczny: Monika Gołaszewska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Paweł Kłudkiewicz

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2023 r. (Wydanie I)
Warszawa 2023

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-22982-5
DOI https://doi.org/10.53271/2023.023

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
ul. G. Daimlera 2
02-460 Warszawa
tel. 22 695 43 21
pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: br.pzwl@pwn.pl

Autorzy

dr n. med. Andrzej Depko
Poradnia Seksuologiczna i Patologii Współżycia
Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Warszawie

dr n. med. Aleksandra Krasowska
Katedra i Klinika Psychiatryczna
Warszawski Uniwersytet Medyczny

*

*

*

mgr Dorota Baran
SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny
Poradnia Psychiatrii Dorosłych
Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Maria Filip
Klinika Psychiatrii Dorosłych
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr Alicja Kapała
Dział Terapeutyczny
Zakład Karny w Rawiczu

mgr Przemysław Marcinek
Dział Terapeutyczny
Zakład Karny w Rawiczu

dr n. med. Jerzy Pobocha
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska
Polskie Towarzystwo Psychiatrii Sądowej

mgr Justyna Poznańska-Łobocka
psycholog śledczy, profiler, biegła sądowa
Warszawski Ośrodek Psychologii Sądowej i Śledczej

Fragment

Autorzy

Przedmowa

Wstęp

1. Opiniowanie sądowo-seksuologiczne w świetle zmian klasyfikacji ICD-11 - Andrzej Depko, Maria Filip

Wstęp

Kompulsyjne zaburzenia seksualne (KZS)

Zaburzenia parafilne (6D30–6D3Z Paraphilic disorders)

Zakończenie

Piśmiennictwo

2. Ocena prawdopodobieństwa ponownego popełnienia przestępstwa przez osobę z zaburzeniami preferencji seksualnych - Dorota Baran

Wstęp

Środki zabezpieczające

Ustawa z dnia 22 listopada 2013 r. o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi stwarzających zagrożenie życia, zdrowia lub wolności seksualnej innych osób

Ocena prawdopodobieństwa ponownego popełnienia czynu zabronionego

Przypadek 1: Roman X.

Przypadek 2: Marcin X.

Przypadek 3: Jarosław X.

Zakończenie

Piśmiennictwo

3. Problematyka opiniowania w zakresie zdrowia seksualnego w sprawach karnych w wybranych grupach - Aleksandra Krasowska, Andrzej Depko

3A. Opiniowanie seksuologiczne osób z niepełnosprawnością intelektualną (NI), spektrum autyzmu (SA) i hiperseksualnością/kompulsyjnymi zaburzeniami seksualnymi

Wstęp

Opiniowanie w zakresie zdrowia seksualnego osoby ze stwierdzoną niepełnosprawnością intelektualną

Opiniowanie w zakresie zdrowia seksualnego osoby ze stwierdzonym spektrum autyzmu

Opiniowanie osób z rozpoznaniem hiperseksualności/kompulsyjnych zaburzeń seksualnych

Zakończenie

Piśmiennictwo

3B. Aktywność seksualna w rodzinie przekraczająca normy prawne

Wstęp

Karnoprawna regulacja przestępstwa kazirodztwa

Ujęcie definicyjne pojęcia kazirodztwa i jego klasyfikacje

Teorie wyjaśniające genezę kazirodztwa

Czynniki ryzyka wystąpienia relacji kazirodczej

Rozpowszechnienie kazirodztwa

Konsensualne kazirodztwo osób dorosłych (adult consenting incest, ACI)

Zakończenie

Piśmiennictwo

4. Błędy w opiniowaniu sądowo-seksuologicznym. Rodzaje i przyczyny - Andrzej Depko

Wstęp

Przyczyny obiektywne (uchybienia ze strony organu procesowego)

Przyczyny subiektywne wynikające z uchybień po stronie biegłych

Zakończenie

Piśmiennictwo

5. Profilowanie kryminalne w sprawach o przemoc seksualną

5A. Profilowanie kryminalne sprawców przestępstw przeciwko wolności seksualnej – podstawy - Justyna Poznańska-Łobocka

Wstęp

Sprawcy przestępstw seksualnych – motywacja i portrety psychologiczne/teorie psychologiczne

Podstawowe założenia procesu profilowania kryminalnego osób popełniających przestępstwa przeciwko wolności seksualnej

Polskie doświadczenia – potencjalna rola seksuologa

Zakończenie

Piśmiennictwo

5B. Zastosowanie metod statystycznych w charakterystyce sprawców przestępstw seksualnych - Aleksandra Krasowska

Wstęp

Wykorzystanie analiz statystycznych w charakterystyce sprawców przemocy seksualnej

Zakończenie

Piśmiennictwo

6. Leczenie preferencyjnych sprawców przestępstw seksualnych - Alicja Kapała, Przemysław Marcinek

Wstęp

Programy terapeutyczne dla sprawców przestępstw seksualnych na świecie

Terapia indywidualna i grupowa sprawców przestępstw przeciwko wolności seksualnej

Farmakoterapia sprawców przestępstw przeciwko wolności seksualnej

Zakończenie

Piśmiennictwo

7. Etyka zawodowa biegłego seksuologa - Andrzej Depko

Wstęp

Problematyka etyczności postępowania w działalności biegłego

Zakończenie

Piśmiennictwo

8. Dylematy etyczne w opiniowaniu sądowo-seksuologicznym – spojrzenie biegłego psychiatry - Jerzy Pobocha

Wstęp

Status biegłego w opiniowaniu sądowo-seksuologicznym

Poczytalność w opiniowaniu sądowo-seksuologicznym

Kodeks etyczny biegłego

Zakończenie

Piśmiennictwo

Addenda

A Kodeks etyczny Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego

B Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie seksuologii dotyczące leczenia preferencyjnych sprawców przestępstw seksualnych

Piśmiennictwo

Przypisy

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Przedmowa

Seksuologia sądowa wyodrębniła się z seksuologii klinicznej i zajmuje się tematyką zaspokajania popędu seksualnego w sposób odbiegający od oczekiwań społecznych lub wręcz naruszający obowiązujący porządek prawny. Zachowania i czyny godzące w wolność seksualną drugiego człowieka stanowią zagadnienia znajdujące się w obszarze zainteresowania seksuologii sądowej i wymiaru sprawiedliwości. Aby udzielić odpowiedzi na pytanie, dlaczego w każdym społeczeństwie – bez względu na szerokość geograficzną, tradycje kulturowe i regulacje prawne – funkcjonują osoby zaspokajające swoje potrzeby seksualne w sposób naruszający wolność seksualną innych osób, prowadzone są badania nad etiologią tych zachowań. Poznanie zróżnicowanych uwarunkowań pozwala na opracowanie metod efektywnej terapii. Seksuologia sądowa rozwija się wraz z postępem dokonującym się w medycynie i psychologii.

Jednym z istotnych zadań seksuologii sądowej jest merytoryczne przygotowanie specjalistów, którzy będą współpracowali z wymiarem sprawiedliwości w charakterze biegłych. Opiniowanie sądowo-seksuologiczne jest niezbędne w wielu postępowaniach wymagających szczególnej wiedzy i doświadczenia, czyli posiadania wiedzy eksperckiej.

Nauka i wiedza zdobywane podczas studiów medycznych lub psychologicznych, czasami pogłębione studiami podyplomowymi z zakresu seksuologii klinicznej, obejmują podstawowe informacje dotyczące anatomii, fizjologii, psychologii oraz ich wzajemnych uwarunkowań w kształtowaniu zachowań seksualnych człowieka. Posiadanie ogólnej wiedzy o seksualności człowieka i jej uwarunkowaniach jest, niestety, niewystarczające do rzetelnego wykonania zadań stawianych przez organy ścigania i wymiar sprawiedliwości przed biegłym seksuologiem. Ewolucja, która dokonała się w ostatnim dwudziestoleciu w rozwoju seksuologii, integrująca nauki medyczne z pozamedycznymi, spowodowała, że musi on mieć szeroką wiedzę odnoszącą się do aktualnych osiągnięć naukowych z różnych dziedzin opisujących seksualność człowieka. Powinien umieć je integrować oraz być kompetentny w sferze coraz bardziej komplikującej się diagnozy, nie tylko w zakresie medycznym. Znaczna część seksuologii wiąże się z problematyką psychologiczną, społeczną czy pedagogiczną w takim stopniu, że bez należytej znajomości i właściwego uwzględnienia tych aspektów trudno o prawidłowe rozpoznanie, opinię bądź terapię. Interdyscyplinarność seksuologii znajduje swoje oczywiste odbicie w specyfice opiniowania sądowo-seksuologicznego i przesądza o wymaganiach merytorycznych wobec osoby opiniującej. Wraz z rozwojem poszczególnych dziedzin nauki wiedza i umiejętności biegłego seksuologa, zdobyte nierzadko lata wcześniej, wymagają stałej aktualizacji. W przeciwnym wypadku opinia nie będzie spełniała kryterium zgodności z wymogami współczesnej wiedzy.

Jako redaktorzy naukowi „Seksuologii sądowej” podjęliśmy się wyzwania, którym jest opracowanie publikacji stanowiącej przegląd aktualnego stanu badań i wiedzy w zakresie seksuologii sądowej. Ze względu na swoje walory poznawcze jest ona adresowana nie tylko do seksuologów, psychiatrów i psychologów wspomagających swoją wiedzą fachową wymiar sprawiedliwości, lecz mamy nadzieję, że okaże się także przydatna prawnikom, którzy w ramach wykonywanych obowiązków jako sędziowie, prokuratorzy lub obrońcy muszą umieć korzystać z dostarczonych im opinii sądowo-seksuologicznych.

Omówienie wszystkich aspektów medycznych, psychologicznych, socjologicznych, kryminologicznych, prawnych i opiniodawczych seksuologii sądowej przy równoczesnym zapewnieniu wysokiego poziomu merytorycznego przekracza możliwości dwojga autorów. Dlatego zaprosiliśmy do współpracy wybitnych specjalistów w swoich dziedzinach, którzy opierając się na współczesnym piśmiennictwie oraz wynikach badań prowadzonych w wiodących ośrodkach zajmujących się zagadnieniami patologii seksualnej, zgodzili się przygotować z nami tę publikację.

Na koniec chcieliśmy zapowiedzieć Państwu małą niespodziankę. W poprzednich dwóch tomach informowaliśmy, że „Seksuologia sądowa” zostanie wydana jako tetralogia. Dzięki życzliwemu podejściu Wydawnictwa oraz owocnej pracy zespołu współautorów pragniemy podzielić się wiadomością, iż ukaże się jeszcze jeden tom „Seksuologii sądowej”. Łącznie zostanie więc wydanych pięć tomów:

• tom 1 – teorie, modele, badania;

• tom 2 – opiniowanie w sprawach karnych;

• tom 3 – praktyczne aspekty opiniowania seksuologicznego;

• tom 4 – opiniowanie sądowo-seksuologiczne w sprawach cywilnych i nieletnich;

• tom 5 – wiktymologia – zagadnienia teoretyczne i praktyczne.

Mamy nadzieję, iż publikacja ta, oprócz dostarczenia rzetelnych informacji, przyczyni się do podniesienia jakości wydawanych opinii sądowo-seksuologicznych.

Andrzej Depko, Aleksandra Krasowska

Wstęp

Seksuologia sądowa jako gałąź seksuologii klinicznej uzyskała w Polsce trwałe miejsce pośród nauk wspomagających wymiar sprawiedliwości. Rozległość jej wykorzystania w praktyce stosowania prawa jest znaczna.

Należy podkreślić, że w sferze potrzeb praktyki sądowej znajdują się nie tylko oczekiwania na opiniodawstwo sądowo-seksuologiczne, lecz także – w przypadku wydania decyzji o zastosowaniu środków zabezpieczających – na skuteczne leczenie i opiekę specjalistyczną wobec preferencyjnych sprawców przestępstw seksualnych. Coraz częściej organy ścigania korzystają z pomocy biegłych seksuologów i psychologów w opracowaniu profilu kryminalnego nieznanego sprawcy w sprawach o przemoc seksualną. Aby sprostać tym zadaniom, każdy seksuolog, który pragnie zajmować się seksuologią sądową, powinien nieustannie dążyć do podnoszenia swoich kwalifikacji.

„Kto nie idzie do przodu, ten się cofa”, te słowa Johanna Wolfganga von Goethego powinny być drogowskazem dla każdego biegłego sądowego, nie tylko z zakresu seksuologii. Obowiązkiem biegłych sądowych jest stałe uzupełnianie swojej wiedzy fachowej i doskonalenie umiejętności, gdyż z powodu deficytów w tym zakresie mogą oni naruszać dobro osób opiniowanych, a tym samym dobro sprawiedliwości.

Trzeci tom „Seksuologii sądowej”, podobnie jak dwa poprzednie, ma za zadanie dostarczenie aktualnego zasobu wiedzy z seksuologii sądowej niezbędnej biegłym seksuologom, kandydatom na biegłych oraz pracownikom organów ścigania i wymiaru sprawiedliwości do rzetelnego wykonywania ich obowiązków.

Proces karny w sprawach dotyczących przestępczości seksualnej w swojej warstwie dowodowej w znacznej mierze opiera się na dowodzie z opinii biegłych: seksuologa, psychologa i psychiatry. Wydanie opinii sądowo-seksuologicznej to zasadniczy cel, dla którego biegły seksuolog zostaje powołany do udziału w sprawie. Od jego kompetencji i zakresu posiadanej wiedzy specjalistycznej zależy trafność wydanej opinii. Dlatego od biegłego seksuologa sądowego wymaga się umiejętności obserwacji, poprawnego rozumowania przyczynowo-skutkowego, analizowania oraz wnioskowania na podstawie aktualnej wiedzy i literatury przedmiotu. Realia polskiego wymiaru sprawiedliwości wskazują bowiem, iż niejednokrotnie sądy bezkrytycznie przyjmują wnioski z opinii jako własne i posługują się nimi podczas uzasadniania wydanego wyroku. Stąd nie może być miejsca na pomyłki opiniodawcze.

Niniejszy tom składa się z siedmiu rozdziałów, których tematyka skoncentrowana jest na praktycznych aspektach opiniowania sądowo-seksuologicznego w sprawach karnych.

Pierwszy rozdział autorstwa Andrzeja Depko i Marii Filip zawiera informacje dotyczące zmian, jakie zostały dokonane w opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, rewizja 11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 11th revision, ICD-11), które przełożą się nie tylko na codzienną praktykę kliniczną, lecz także na diagnostykę i opiniowanie sądowo-seksuologiczne.

W rozdziale drugim jego autorka Dorota Baran podzieliła się swoim bogatym doświadczeniem w zakresie oceny prawdopodobieństwa ponownego popełnienia czynu zabronionego przez osobę dotkniętą zaburzeniami preferencji seksualnych, która dopuściła się przestępstwa przeciwko życiu, zdrowiu lub wolności seksualnej innych osób. Omówiono regulacje prawne dotyczące orzekania środków zabezpieczających wobec takich osób oraz zaprezentowano praktyczne przykłady wykorzystania dostępnych metod do oceny rzeczonego ryzyka.

W trzecim rozdziale Aleksandra Krasowska i Andrzej Depko przedstawili zagadnienia związane ze specyfiką opiniowania sądowo-seksuologicznego w szczególnych przypadkach: niepełnosprawności intelektualnej, spektrum autyzmu, hiperseksualności/kompulsyjnych zaburzeń seksualnych oraz kazirodztwa.

Rozdział czwarty omawia, zebrane przez Andrzeja Depko, rodzaje oraz przyczyny błędów występujących w opiniach sądowo-seksuologicznych.

W piątym rozdziale Justyna Poznańska-Łobocka i Aleksandra Krasowska przedstawiły swoje punkty widzenia na zagadnienie profilowania kryminalnego w sprawach o przemoc seksualną.

Problematyce leczenia preferencyjnych sprawców przestępstw seksualnych poświęcono rozdział szósty, w którym Alicja Kapała oraz Przemysław Marcinek podzielili się swoimi doświadczeniami z tego zakresu.

W rozdziale siódmym Andrzej Depko z punktu widzenia seksuologa, a w rozdziale ósmym Jerzy Pobocha z punktu widzenia psychiatry omówili istotne zagadnienia dotyczące etyki zawodowej biegłych seksuologów oraz dylematów etycznych związanych z opiniowaniem sądowo-seksuologicznym.

Jako redaktorzy naukowi „Seksuologii sądowej” ponownie zwracamy się z prośbą do Koleżanek i Kolegów, praktykujących biegłych seksuologów oraz prawników, o nadsyłanie swoich refleksji, oczekiwań, a także uwag krytycznych, które będziemy mogli wykorzystać praktycznie, jeżeli w przyszłości wymagania wynikające z nieustannego postępu wiedzy nałożą na nas obowiązek aktualizacji treści merytorycznych zawartych w pentalogii (➢ Przedmowa).

Andrzej Depko, Aleksandra Krasowska

1

Opiniowanie sądowo-seksuologiczne w świetle zmian klasyfikacji ICD-11

Andrzej Depko, Maria Filip

„Ten, kto chce być zdolnym do wykonywania zawodu w sposób należyty, zawsze musi wiedzieć więcej, niż tego wymaga sam zawód”.

Ludwig Feuerbach

Wstęp

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) jest opracowanym przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) systemem kategoryzacji jednostek chorobowych oraz światowym standardem zapisu informacji o stanie zdrowia i przyczynach zgonów. Od czasu wejścia w życie w 1992 roku klasyfikacji ICD-10 minęło ponad 30 lat, stąd niezbędne stało się jej uaktualnienie i skonfrontowanie ze współczesnym stanem wiedzy. Najnowsza, jedenasta rewizja Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób – ICD-11 – została oficjalnie zatwierdzona przez wszystkich członków WHO podczas 72nd World Health Assembly w dniu 25 maja 2019 roku [1], aby oficjalnie wejść w życie 1 stycznia 2022 roku [2].

W ICD-11 wprowadzono odmienny od ICD-10 system kodowania, który opisuje charakterystyczne cechy stanu klinicznego pacjenta z uwzględnieniem wielu szczegółów. Poszczególne kody określonych chorób, zaburzeń zdrowotnych, zespołów zaburzeń, objawów przedmiotowych i podmiotowych, rozmaitych klinicznie istotnych znalezisk, obrażeń zewnętrznych oraz przyczyn chorób i zgonów, a także czynników wpływających na stan zdrowia ujęto w 26 rozdziałach głównych i 2 rozdziałach dodatkowych (V i X). Kody w najnowszej wersji klasyfikacji mają charakter alfanumeryczny i obejmują zakres od 1A00.00 do ZZ9Z.ZZ [3].

Do chwili oddania materiału do druku (marzec 2023 r.) nie powstała jeszcze polska wersja językowa klasyfikacji ICD-11, dlatego fragmenty odnoszące się do tematyki niniejszego rozdziału zostały przetłumaczone przez autorów na podstawie obowiązującej angielskiej wersji językowej.

Według najnowszej klasyfikacji ICD-11 mózg i ciało postrzegane są jako integralna całość, a dysfunkcje seksualne uważa się za efekt interakcji pomiędzy czynnikami fizycznymi a psychologicznymi [4], stąd WHO zdecydowało o umieszczeniu stanów związanych ze zdrowiem seksualnym w nowym rozdziale (rozdział 17 – Conditions related to sexual health) [3]. Z kolei rozdział Zaburzenia seksualne niespowodowane zaburzeniem organicznym ani chorobą somatyczną (w klasyfikacji ICD-10 oznaczony jako F52) [5] został usunięty z części dotyczącej klasyfikacji zaburzeń psychicznych i przeniesiony do wspomnianej powyżej kategorii zdrowia seksualnego.

Kompulsyjne zaburzenia seksualne (KZS)

Nową kategorią diagnostyczną, która w klasyfikacji ICD-11 została włączona do grupy zaburzeń kontroli impulsów, są kompulsyjne zaburzenia seksualne – 6C72 – Compulsive sexual behaviour disorder [3]. Wprowadzenie tej kategorii diagnostycznej umożliwia identyfikację i wyodrębnienie populacji osób, które doświadczają trudności w kontrolowaniu swoich zachowań seksualnych. W ocenie WHO osoby zakwalifikowane do tej grupy powinny być diagnozowane i leczone w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ problem uznano za istotny dla zdrowia publicznego.

Kategoria KZS zastępuje kategorię występującą w klasyfikacji ICD-10 jako Nadmierny popęd seksualny (F52.7), przy czym jest inaczej definiowana niż poprzedniczka [6]. Opis kliniczny i wskazówki diagnostyczne kategorii F52.7 (Nadmierny popęd seksualny) w ICD-10 nie zawierają bowiem żadnych specyficznych wymagań diagnostycznych. Klinicystom zalecano, aby przygotowywali własne kryteria [7]. Stwierdzono, że zarówno mężczyźni, jak i kobiety mogą okresowo skarżyć się na nadmierny popęd seksualny, który stał się samoistnym problemem w ich życiu, zazwyczaj w okresie dojrzewania oraz u młodych osób dorosłych. Jeśli nadmierny popęd seksualny jest zjawiskiem wtórnym w stosunku do zaburzeń afektywnych (F30–F39), albo gdy pojawia się we wczesnym okresie otępienia (F00–F03), należy rozpoznać zaburzenie podstawowe [6]. Z punktu widzenia zdrowia publicznego skargi na trudności w funkcjonowaniu społecznym i osobistym z powodu nadmiernego popędu seksualnego nie były traktowane jako istotny klinicznie problem [8].

Wyzwaniem przy definiowaniu kategorii kompulsyjnych zaburzeń seksualnych w ICD-11 było wyważenie pomiędzy możliwością identyfikacji osób wymagających leczenia a ryzykiem stygmatyzacji tych wariantów aktywności seksualnej, które nie są z natury szkodliwe lub patologiczne [9]. W ICD-11 zaznaczono, że wyraźne cierpienie, wynikające z oceny moralnej dokonywanej przez osobę (lub grupy osób) i dezaprobaty związanej z potrzebami seksualnymi, które w innych przypadkach nie byłyby uznawane za świadczące o psychopatologii, nie są podstawą do rozpoznania KZS. We wskazówkach diagnostycznych wskazano, że należy zwrócić szczególną uwagę na osoby, które same identyfikują siebie jako mające takie zaburzenie (np. nazywając siebie „uzależnionymi od seksu” lub „uzależnionymi od pornografii”), pod kątem tego, czy rzeczywiście wykazują cechy kliniczne zaburzenia [3].

Kompulsyjne zaburzenia seksualne charakteryzują się niezdolnością do kontrolowania obsesyjnych potrzeb i natrętnych myśli, co powoduje regularne powtarzanie się określonych zachowań seksualnych. Osoba odczuwa silną potrzebę ich wykonania, aby chwilowo rozładować napięcie wywołane przez pojawiające się myśli. Powtarzające się czynności seksualne stają się zachowaniem dominującym w aktywności życiowej danej osoby, do tego stopnia, że zaniedbuje ona swoje zdrowie, sprawy osobiste, zainteresowania, codzienne czynności i obowiązki. Podejmowane są liczne bezskuteczne próby ograniczenia powtarzających się zachowań seksualnych. Dochodzi do kontynuowania tych zachowań, pomimo ich niekorzystnych konsekwencji lub czerpania z nich niewielkiej satysfakcji bądź żadnej. Utrata możliwości kontrolowania seksualnych potrzeb i wynikające z nich powtarzalne zaburzenia seksualne występują przez dłuższy czas (np. 6 miesięcy lub dłużej) i powodują wyraźne cierpienie lub znaczne pogorszenie funkcjonowania w wymiarze osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub innych wymiarach równie ważnych dla funkcjonowania tej osoby. Cierpienie, które jest całkowicie związane z ocenami moralnymi i brakiem akceptacji dla potrzeb seksualnych, nie jest wystarczające do postawienia rozpoznania KZS [3].

Wyłączenia (nie obejmuje): Zaburzenia parafilne (6D30–6D3Z).

Charakterystyka kliniczna KZS (kryteria diagnostyczne)

Kompulsyjne zaburzenia seksualne to utrwalona niezdolność do kontrolowania intensywnych, powtarzających się potrzeb seksualnych, skutkująca powtarzającymi się zachowaniami seksualnymi i manifestująca co najmniej jednym z poniższych:

• powtarzalne angażowanie się w zachowania seksualne stało się głównym punktem życia jednostki do tego stopnia, że zaniedbuje ona zdrowie i sprawy osobiste, zainteresowania lub inne czynności i obowiązki;

• osoba podejmowała liczne bezskuteczne próby kontrolowania lub znacznego ograniczenia powtarzających się zachowań seksualnych;

• nadal podejmuje ona powtarzające się zachowania seksualne, pomimo negatywnych konsekwencji (np. konflikt małżeński z powodu zachowań seksualnych, konsekwencje finansowe lub prawne, negatywny wpływ na zdrowie);

• osoba nadal angażuje się w powtarzające się zachowania seksualne, nawet jeżeli czerpie z nich niewielką satysfakcję bądź żadną;

• niezdolność do kontrolowania intensywnych, powtarzających się potrzeb seksualnych i wynikających z nich powtarzających się zachowań seksualnych przejawia się przez dłuższy czas (np. 6 miesięcy lub dłużej);

• niezdolność do kontrolowania intensywnych, powtarzających się potrzeb seksualnych i wynikających z nich powtarzających się zachowań seksualnych nie jest spowodowana przez inne zaburzenie psychiczne (np. epizod maniakalny) lub czynnik medyczny oraz nie jest efektem działania substancji psychoaktywnych bądź leków;

• niezdolność do kontrolowania powtarzających się zachowań seksualnych powoduje wyraźne cierpienie lub znaczne pogorszenie funkcjonowania w wymiarze osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub innych wymiarach równie ważnych dla funkcjonowania tej osoby; cierpienie, które wynika z dokonywania ocen moralnych i braku akceptacji dla potrzeb lub zachowań seksualnych, nie jest wystarczającą przesłanką do postawienia rozpoznania KZS [3].

Dodatkowe cechy kliniczne

Kompulsyjne zaburzenia seksualne mogą przejawiać się różnymi zachowaniami seksualnymi, m.in. aktywnością seksualną z innymi osobami, masturbacją, korzystaniem z pornografii, cyberseksu (seksu internetowego) lub seksu przez telefon oraz innymi formami powtarzalnych aktywności seksualnych.

Osoby z kompulsyjnymi zaburzeniami seksualnymi często angażują się w zachowania seksualne w sytuacji odczuwania depresji, lęku, nudy, samotności lub innych negatywnych stanów afektywnych. Chociaż nie jest to czynnik diagnostyczny, należy rozważyć związek pomiędzy czynnikami emocjonalnymi i behawioralnymi a zachowaniami seksualnymi, ponieważ może to być ważny aspekt pozwalający zaplanować leczenie.

Osoby, które dokonują religijnych czy moralnych ocen swoich zachowań seksualnych lub wyrażają wobec nich dezaprobatę bądź które obawiają się ocen i dezaprobaty ze strony innych osób albo innych możliwych konsekwencji swoich zachowań seksualnych, mogą określać siebie jako „uzależnione od seksu” lub opisywać swoje zachowania seksualne jako „kompulsyjne” bądź używać podobnych określeń. W takich przypadkach należy dokładnie zbadać, czy takie postrzeganie jest jedynie wynikiem wewnętrznych lub zewnętrznych ocen albo możliwych konsekwencji, czy też istnieją dowody na to, że występuje zaburzona kontrola nad potrzebami seksualnymi, oraz czy zostały spełnione wymogi diagnostyczne do rozpoznania kompulsyjnych zaburzeń seksualnych [3].

Pogranicze normy i patologii

Istnieje duże zróżnicowanie w rodzaju i częstotliwości występowania potrzeb seksualnych u poszczególnych osób. Rozpoznanie KZS jest prawidłowe tylko wtedy, gdy osoba doświadcza intensywnych, powtarzających się myśli, fantazji lub potrzeb seksualnych, które są niemożliwe do odparcia lub kontrolowania, co prowadzi do powtarzających się zachowań seksualnych, a niezdolność do ich kontrolowania powoduje wyraźne cierpienie lub znaczące pogorszenie funkcjonowania w wymiarze osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub innych równie ważnych wymiarach dla funkcjonowania tej osoby. Osoby o wysokim poziomie pobudliwości seksualnej i aktywności seksualnej (np. ze względu na wysoki popęd płciowy), które nie wykazują zaburzonej kontroli nad swoimi zachowaniami seksualnymi oraz nie prezentują wyraźnego cierpienia lub pogorszenia w funkcjonowaniu, nie powinny być diagnozowane jako osoby z kompulsyjnymi zaburzeniami seksualnymi. Nie należy również takiego rozpoznania stawiać w przypadkach dużej pobudliwości seksualnej i aktywności służącej jej zaspokojeniu (np. masturbacji), które są powszechne wśród nastolatków, nawet jeśli wiążą się z występowaniem u nich cierpienia.

Kompulsyjne zaburzenia seksualne nie powinny być także diagnozowane na podstawie cierpienia wynikającego z ocen moralnych i dezaprobaty wobec potrzeb seksualnych, które w innych przypadkach nie byłyby uznawane za świadczące o psychopatologii (np. kobieta uważająca, że w ogóle nie powinna mieć potrzeb seksualnych, religijny młody mężczyzna, który sądzi, że nigdy nie powinien się masturbować, osoba nieakceptująca swoich homoseksualnych potrzeb lub podejmowanej aktywności seksualnej) ani wyłącznie na podstawie cierpienia związanego z faktyczną lub spodziewaną dezaprobatą społeczną dla erotycznych potrzeb czy zachowań seksualnych.

Kompulsyjnych zaburzeń seksualnych nie należy też rozpoznawać wyłącznie na podstawie stosunkowo krótkich okresów (np. do kilku miesięcy) wzmożonych potrzeb seksualnych występujących podczas zmian w otoczeniu diagnozowanej osoby. Nowe okoliczności zwiększają bowiem możliwość podejmowania aktywności seksualnej (np. przeprowadzka do nowego miasta, zmiana statusu związku) [3].