© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Zygmunt Zdrojewicz, prof. dr hab. n. med. Maciej Wilczak

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Małgorzata Warowny

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska / worksbyKalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5468-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Autorzy

prof. zw. dr hab. Maria Beisert

Zakład Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej

Instytut Psychologii

Uniwersytet im. A. Mickiewicza w Poznaniu

lek. Agnieszka Białka

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. hum. Katarzyna Bojarska

Instytut Psychologii

Uniwersytet Gdański

dr n. społ. Daniel Cysarz

SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny w Warszawie

dr n. med. Andrzej Depko

Poradnia Seksuologiczna i Patologii Współżycia

Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów

Psychiatrycznej Opieki Zdrowotnej w Warszawie

dr hab. n. med. Romuald Dębski, prof. CMKP

II Klinika Położnictwa i Ginekologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

SPZOZ Szpital Bielański im. ks. Jerzego Popiełuszki

dr n. hum. Alicja Długołęcka

Katedra Psychospołecznych Podstaw Zdrowia i Rehabilitacji

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie

dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Bartosz Grabski, FECSM

Pracownia Seksuologii

Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Justyna Holka-Pokorska, FECSM

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. med. Grzegorz Jakiel

I Klinika Położnictwa i Ginekologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

lek. Sławomir Jakima

Poradnia Seksuologii i Patologii Więzi Międzyludzkich w Warszawie

Prywatna Praktyka Lekarska w Warszawie

mgr Agnieszka Kobiołka

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Karolina Kowalcze

Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej

SP CSK im. prof. K. Gibińskiego w Katowicach

dr n. med. Robert Kowalczyk

Zakład Seksuologii

Krakowska Akademia im. A. Frycza-Modrzewskiego

prof. dr hab. n. med. Robert Krysiak

Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej

Katedra Farmakologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. o zdrowiu Jacek Kurpisz

Samodzielna Pracownia Psychologii Klinicznej

Katedra i Klinika Psychiatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz, FECSM

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. zw. dr hab. Zbigniew Lew-Starowicz

Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

mgr psych. Ewa Małachowska

Prywatna Praktyka Psychoterapeutyczna w Warszawie

prof. dr hab. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdrowiu Izabela Mężyk

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. hum. Alicja Przyłuska-Fiszer

Katedra Psychospołecznych Podstaw Zdrowia i Rehabilitacji

Wydział Rehabilitacji

Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie

dr n. hum. Marta Rawińska

Katedra Psychoterapii i Terapii Seksualnej

Wydział Psychologii

Wyższa Szkoła Finansów i Zarządzania w Warszawie

lek. Aleksandra Robacha

Specjalistyczny Psychiatryczny ZOZ w Łodzi

lek. Dominika Sajdak

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Agata Sidło-Stawowy

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Marta Skrodzka

Institute of Urology, Department of Andrology

University College London Hospitals

prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta

Katedra Zdrowia Kobiety

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Jarosław Stusiński

Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr Filip Szumski

Zakład Seksuologii Społecznej i Klinicznej

Instytut Psychologii

Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

Piotr Paweł Świniarski MD, PhD, FECSM

St Peter’s Andrology Centre and Andrology Department

Institute of Urology

University College London Hospitals

lek. Marcin Wełnicki

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

II Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Spis treści

Przedmowa

1. Historia seksuologii
Andrzej Depko

2. Definicja i koncepcja normy w seksuologii
Robert Kowalczyk, Zbigniew Lew-Starowicz

3. Biologiczne i psychologiczne podstawy seksualności

Anatomia narządów płciowych męskich
Piotr Paweł Świniarski

Anatomia narządów płciowych żeńskich
Agnieszka Drosdzol-Cop

Hormonalne uwarunkowania seksualności
Karolina Kowalcze, Robert Krysiak

Psychologia i fizjologia reaktywności seksualnej u kobiet
Justyna Holka-Pokorska

Psychologia i fizjologia reaktywności seksualnej u mężczyzn
Andrzej Depko

Tożsamości seksualne
Katarzyna Bojarska, Robert Kowalczyk

4. Seksualność w fazach życia

Dojrzewanie biologiczne kobiet
Agnieszka Drosdzol-Cop, Agata Sidło-Stawowy

Dojrzewanie biologiczne mężczyzn
Piotr Paweł Świniarski

Rozwój psychoseksualny człowieka. Kryteria dojrzałości psychoseksualnej
Maria Beisert

Seksualność kobiet w okresie ciąży i połogu
Zbigniew Lew-Starowicz, Violetta Skrzypulec-Plinta

Seksualność kobiet w okresie menopauzalnym
Violetta Skrzypulec-Plinta, Agnieszka Kobiołka

Seksualność wieku średniego u mężczyzn
Zbigniew Lew-Starowicz

Seksualność mężczyzn w późnym wieku
Zbigniew Lew-Starowicz

Andropauza
Grzegorz Jakiel

5. Seksuologia kliniczna

Klasyfikacje zaburzeń seksualnych
Michał Lew-Starowicz, Zbigniew Lew-Starowicz

■ Badanie seksuologiczne i wywiad seksuologiczny

Badanie seksuologiczne
Marta Rawińska

Wywiad seksuologiczny
Zbigniew Lew-Starowicz

Zasady badania somatycznego (fizykalnego) pacjentek z zaburzeniami seksualnymi
Zbigniew Lew-Starowicz

■ Dysfunkcje seksualne kobiet

Zaburzenia pożądania i podniecenia seksualnego u kobiet
Justyna Holka-Pokorska

Zaburzenia orgazmu u kobiet
Zbigniew Lew-Starowicz

Zaburzenia seksualne związane z bólem
Agnieszka Drosdzol-Cop, Sławomir Jakima, Dominika Sajdak

■ Dysfuncje seksualne mężczyzn

Zaburzenia pożądania seksualnego u mężczyzn (hipolibidemia, brak lub utrata potrzeb seksualnych)
Zbigniew Lew-Starowicz

Zaburzenia erekcji
Michał Lew-Starowicz

Zaburzenia ejakulacji i orgazmu
Michał Lew-Starowicz

Transseksualizm
Aleksandra Robacha

Inne zaburzenia identyfikacji płciowej
Daniel Cysarz

Zaburzenia związane z rozwojem psychoseksualnym
Maria Beisert

Zaburzenia preferencji seksualnych
Zbigniew Lew-Starowicz

Psychoterapia w leczeniu zaburzeń seksualnych
Sławomir Jakima, Ewa Małachowska

6. Problemy seksualne w różnych specjalnościach medycznych

Problemy seksualne w endokrynologii
Robert Krysiak

Problemy seksualne w ginekologii
Agnieszka Drosdzol-Cop, Violetta Skrzypulec-Plinta, Agnieszka Białka

■ Problemy seksualne w onkologii

Zaburzenia seksualne u kobiet z chorobami onkologicznymi
Violetta Skrzypulec-Plinta

Zaburzenia seksualne u mężczyzn z chorobami onkologicznymi
Piotr Paweł Świniarski

Problemy seksuologiczne w kardiologii
Artur Mamcarz, Marcin Wełnicki

Zaburzenia seksualne w urologii
Marta Skrodzka

Problemy seksualne w psychiatrii
Michał Lew-Starowicz

7. Inne zagadnienia w seksuologii

Antykoncepcja i seksualność
Romuald Dębski

Aspekty etyczne pracy seksuologa
Jarosław Stusiński, Alicja Przyłuska-Fiszer

Aspekty prawne w pracy seksuologa
Filip Szumski

Cyberseksualność
Robert Kowalczyk, Jacek Kurpisz

Patologiczna hiperseksualność
Michał Lew-Starowicz

Niepełnosprawność fizyczna i zdrowie seksualne
Alicja Długołęcka

Niepełnosprawność intelektualna i zdrowie seksualne
Izabela Mężyk, Violetta Skrzypulec-Plinta

Problemy osób LGBTQ
Bartosz Grabski

Zaburzenia seksualne uwarunkowane kulturowo
Zbigniew Lew-Starowicz

Zachowania seksualne zagrażające zdrowiu i życiu
Zbigniew Lew-Starowicz

8. Podstawy seksuologii sądowej

Badanie medyczne i orzecznictwo sądowo-seksuologiczne
Zbigniew Lew-Starowicz, Violetta Skrzypulec-Plinta

Badanie psychologiczne a opiniowanie sądowo-seksuologiczne
Maria Beisert

Leczenie sprawców przestępstw przeciwko wolności seksualnej
Zbigniew Lew-Starowicz

Aneks

Przypisy

Przedmowa

Drodzy Czytelnicy,

Oddajemy w Państwa ręce książkę stanowiącą kompendium aktualnej wiedzy na temat seksualności człowieka. Opracowanie to wpisuje się w już ponad 70-letnią tradycję szerzenia wiedzy seksuologicznej przez PZWL.

W ciągu ostatnich lat dokonał się ogromny postęp badań nad biologicznymi podstawami ludzkiej seksualności. Współczesna seksuologia jest jednak przede wszystkim nauką interdyscyplinarną. Monografia ta opracowana z udziałem grona wybitnych specjalistów przeznaczona jest dla lekarzy specjalizujących się w seksuologii medycznej, seksuologów klinicznych, psychologów, psychoterapeutów, fizjoterapeutów, absolwentów i studentów kierunków medycznych i humanistycznych oraz wszystkich osób chcących profesjonalnie poszerzyć swoją wiedzę na temat jednej z najważniejszych sfer ludzkiego życia. W kolejnych ośmiu częściach omówione zostały zagadnienia związane z historią seksuologii, przysparzające wielu trudności kryteria definiowania normy i patologii seksualnej, następnie biologiczne i psychologiczne podstawy ludzkiej seksualności, rozwój i funkcjonowanie seksualne człowieka na przestrzeni cyklu jego życia, klinika zaburzeń seksualnych i ich specyfika w poszczególnych specjalnościach medycznych; aspekty prawne i etyczne pracy seksuologa, wpływ nowych technologii na życie seksualne, jak również uwarunkowania kulturowe i inne zjawiska dotyczące seksualności oraz seksuologia sądowa.

Życie seksualne należy do tych obszarów funkcjonowania człowieka, które w najsilniejszy sposób kształtują poczucie jakości jego życia. Trudno jest wyobrazić sobie holistyczne podejście do problemów zdrowotnych pacjenta, jeżeli nie uwzględnia się przy tym jego sfery seksualnej. Z tego względu, kształcenie przedstawicieli opieki zdrowotnej na temat ludzkiej seksualności jest niezbędne, co coraz częściej znajduje odzwierciedlenie w programach nauczania na uczelniach wyższych i studiach podyplomowych.

Mamy nadzieję, że znajdą Państwo w niniejszej książce pomoc w zrozumieniu złożonych uwarunkowań ludzkiej seksualności i cenne wskazówki do codziennej pracy klinicznej.

dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Lew-Starowicz

prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta

1
Historia seksuologii
Andrzej Depko

Historia seksuologii, nierozerwalnie związana z dziejami rodzaju ludzkiego, jest w dużej mierze ilustracją ustosunkowania się różnych społeczeństw do problematyki seksualnej człowieka. To trwające kilka tysięcy lat zmagania o pozycję, znaczenie, wartość i formę seksualności jako jednej ze sfer ludzkiego życia, w których możliwości i granice seksualności człowieka były różnorodnie wyrażane. Pozwala to łatwiej zrozumieć istotę tej dziedziny ludzkiej aktywności, ustalić jej związki z całokształtem życia oraz odpowiednio ją zinterpretować.

Historia, badając ciągłość zdarzeń zachodzących w czasie, od zamierzchłej przeszłości do teraźniejszości, i usiłując powiązać ze sobą poszczególne epoki w sposób rozumowy, stwarza podstawy do przewidywania przyszłości. Pozwala też na uczenie się na błędach. Tym samym naucza rozważnego i krytycznego podejścia do zagadnień i poglądów w aktualnych warunkach, w danej epoce. Bez tej wiedzy współczesny lekarz nie mógłby należycie rozwiązywać złożonych problemów i zaburzeń wchodzących w zakres współczesnej seksuologii i medycyny seksualnej.

Choroby sfery seksualnej, podobnie jak i inne choroby poszczególnych układów lub narządów, towarzyszą człowiekowi od zarania dziejów. Leczono je z różnym skutkiem od tysięcy lat, aczkolwiek ze względu na specyfikę problemu i tematykę oraz postępy w diagnostyce i leczeniu dotyczące ich opracowania pozostawały daleko w tyle za badaniami prowadzonymi w innych dziedzinach nauk medycznych.

Według profesora Kazimierza Imielińskiego w rozwoju seksuologii jako odrębnej nauki można wyróżnić cztery okresy:

Okres przedhistoryczny – charakteryzujący się nielicznymi informacjami o życiu seksualnym ludzi.

Okres obserwacji i dociekań przednaukowych – który zakończył się na przełomie XVIII i XIX wieku.

Okres wiedzy przedseksuologicznej – w którym seksuologia nie była oddzielona od innych nauk.

Okres wiedzy seksuologicznej – w którym seksuologia, ze względu na podstawy teoretyczne i rozwój metodologii naukowej, uzyskała rangę samodzielnej nauki [18].

OKRES PRZEDHISTORYCZNY

Człowiek pierwotny, zamieszkujący jaskinie w epoce przedhistorycznej, nie był obojętny wobec zagadnień związanych z seksualnością. W społeczeństwach pierwotnych seksualizm ludzi miał charakter czysto biologiczny, pozbawiony ograniczeń kulturowych. Normy społeczne, magiczne i religijne pojawiały się znacznie później, w miarę rozwoju cywilizacji. Był to seks czysty, pozbawiony pruderii, który jednak ze sfery biologicznej oscylować zaczął ku sferze magiczno-rytualnej. Wyrażał on magię płodności, przywoływał dostatnie plony, a także uśmierzał złe moce mogące zaszkodzić człowiekowi. Z okresu górnego paleolitu pochodzą słynne statuetki kobiet nazywane imieniem Wenus, pozbawione rysów twarzy, mające natomiast wyolbrzymione cechy płciowe, wskazujące jak ogromne znaczenie przywiązywano do funkcji macierzyńskiej i reprodukcyjnej.

Do najsłynniejszych należą: Wenus z Berekhat Ram (datowana na co najmniej 230 tys. lat p.n.e.), Wenus z Tan-Tan (między 300 tys. a 500 tys. lat p.n.e.), Wenus z Lespugue (między 26 tys. a 24 tys. lat p.n.e.), Wenus z Dolních Věstonic (między 29 tys. a 25 tys. lat p.n.e.), Wenus z Willendorfu (między 24 tys. a 26 tys. lat p.n.e.), Wenus z Moravany (sprzed blisko 23 tys. lat p.n.e), Wenus z Brassempouy (między 31 tys. a 24 tys. lat p.n.e.). Są one do siebie niezwykle podobne, pozbawione odzienia. Niemiecki prehistoryk Hugo Obermaier charakteryzował je następującymi słowami: „cała figurka wskazuje, że jej wykonawca znakomicie potrafił opanować artystycznie kształt ciała ludzkiego, szło mu jednak przede wszystkim o uwydatnienie zarówno pierwszo-, jak i drugorzędowych cech płciowych kobiety. Reszta została w sposób genialny zredukowana do najkonieczniejszego minimum” [31].

Malowidła i rysunki na ścianach jaskiń, pochodzące ze starszej epoki paleolitycznej (obejmującej okres od miliona do 100 tys. lat p.n.e), w której datuje się pierwszy etap rozwoju kultury ludzkiej, przedstawiają treści świadczące o tym, iż zagadnienia seksualne, obok innych ważnych tematów, jak np. polowanie, absorbowały uwagę człowieka. Potwierdzenie tego można odnaleźć w jaskiniach położonych w rejonie frankokantabryjskim, m.in. ze znajdujących się na terenie Francji grot Chauvet, Les Combarelles, Font-de-Gaume, Lascaux, Niaux, Les Trois Freres, a także z jaskiń El Castillo i Altamira położonych w Hiszpanii [1, 6, 33].

W ówczesnych warunkach rozwoju człowieka ryty i rysunki naskalne nie wiązały się z przedstawieniem zjawiska pobudliwości lub rozkoszy seksualnej, lecz służyły wspomnianej już obrzędowości płodzenia. Ludzie nie uświadamiali sobie związku przyczynowo-skutkowego między współżyciem seksualnym, ciążą i porodem. Pewnym utrudnieniem w odkryciu tej zależności był fakt, że nie po każdym stosunku dochodziło do zapłodnienia. Zapłodnienie i ciążę wiązali z wpływem wielu czynników, ale nie stosunku płciowego. Możemy przypuszczać, iż ciążę uważano za następstwo oddziaływania słońca, wiatru, pioruna, a w późniejszym okresie rozwoju – za skutek działania zaklęć, amuletów czy też łaskawości demonów. Można to wytłumaczyć cechami psychiki archaicznej, która łączyła przyczynowo zdarzenia zachodzące obok siebie czasowo lub przestrzennie, nawet gdy był to związek przypadkowy. Za przyczynę ciąży lub porodu uważano czynniki, które pozostawały z nimi w bliskim odstępie czasowym. Znajdowało to wyraz w wierzeniach, że dziecko jest pochodzenia nadprzyrodzonego, natomiast stosunek płciowy i wytrysk nasienia może być potrzebny np. do odżywiania płodu. W ślad za wiarą w ducha powstała wiara w bogów, i to im właśnie przypisywano moc zapładniającą. W wielu późniejszych mitologiach istnieli bogowie odpowiedzialni wyłącznie za zapłodnienie.

Ważną cechę wyrażania seksualności przez człowieka prehistorycznego stanowiła swoboda ekspresji. W późniejszych epokach przejawy seksualności były przez zbiorowość ludzi coraz bardziej wypierane, skrywane i w sposób wyrafinowany symbolizowane.

OKRES OBSERWACJI I DOCIEKAŃ PRZEDNAUKOWYCH

Okres ten obejmuje starożytność, średniowiecze i epokę nowożytną aż do końca XVIII wieku.

W starożytności we wszystkich kulturach prowadzono rozważania nad wartością seksualności i próbowano klasyfikować różne zachowania seksualne z punktu widzenia filozoficzno-etycznego, religijnego oraz medycznego. Greccy i rzymscy filozofowie oraz lekarze, tacy jak Hipokrates, Platon, Arystoteles, Soranus z Efezu czy Galen snuli rozważania i prowadzili badania dotyczące prokreacji i antykoncepcji; opisywali zachowania i zaburzenia seksualne oraz ich leczenie; podkreślali znaczenie edukacji seksualnej [19].

Hipokrates przypisywał nasieniu męskiemu niezwykle znaczącą rolę dla sprawnego funkcjonowania całego organizmu. Jego zdaniem w procesie tworzenia nasienia brał udział cały ustrój. Nasienie było zatem najważniejszym „humorem, czyli sokiem organizmu”, którego ubytek mógł wywoływać znaczne osłabienie. Zbyt częsta jego utrata, na skutek masturbacji, polucji lub często odbywanych stosunków płciowych, prowadzić mogła do wielu schorzeń, a nawet zakończyć się śmiercią. Jego przekonanie, iż: „jeżeli człowiek traci nasienie, to traci ducha życia” przetrwało całe tysiąclecie [20].

Poglądy Hipokratesa podzielał Platon, zaś zdaniem lekarza i fizyka Alkmeona, ucznia Pitagorasa, nasienie produkowane było w mózgu. Uważał on, że jądra były żyłami zwiniętymi w kłębek. Opisywał drogi, którymi nasienie przesyłane było do nich z mózgu. Każdorazowa utrata „cząstki mózgu”, odbywająca się podczas ejakulacji, miała być przyczyną ciężkich chorób mogących prowadzić do zgonu [9].

W średniowieczu poglądy na wiele czynności seksualnych były podobne jak w starożytności, lecz obarczono je ocenami moralnymi i traktowano jak nieczyste i grzeszne. Sferę seksualną człowieka tolerowano wyłącznie w aspekcie posiadania potomstwa. Rozkwit medycyny w starożytności, oparty na poglądzie materialistycznym, w średniowieczu ustąpił miejsca poglądom opartym na mistyce, zabobonach i wierzeniach religijnych.

Od XII wieku popularne stały się pasy cnoty, które miały na celu nie tylko chronić przed podejmowaniem przez kobiety pozamałżeńskiej aktywności seksualnej, lecz także zapobiegać zaspokojeniu seksualnemu na drodze masturbacji [5].

Po okresie średniowiecza nastało odrodzenie, które zapoczątkowało epokę nowożytną. Odżyły na nowo ideały piękna i rajskiej nagości ciała ludzkiego w sztuce, nastąpił też rozwój nauki i medycyny.

Leonardo da Vinci (1452–1519) prowadził badania anatomiczne, wykonując sekcje zwłok. Narysował i opisał zewnętrzne oraz wewnętrzne organy płciowe kobiety, stosunek płciowy oraz przebieg ciąży [34].

W XVI wieku zachodzą w Europie procesy, które w przyszłości rzutować będą negatywnie na nastawienie do seksualności. Są to epidemia kiły i rozwój ideologii mieszczańskiej. Ponieważ choroby uważano za karę bożą za grzechy, epidemia ta musiała spowodować powstanie emocjonalnych skojarzeń co do grzeszności seksu, a w następstwie – nieprzychylne nastawienie do niego.

Andrzej Wesaliusz (1515–1564) opublikował w roku 1543 pierwszy atlas anatomii człowieka De humani corporis fabrica libri septem [35].

Jego pracę nad poznaniem tajemnic ludzkiego ciała kontynuowali kolejni lekarze, którzy opisali wewnętrzne narządy płciowe człowieka.

Gabrielle Fallopio (1523–1562) opisał jajowody oraz jako pierwszy przeprowadził analogię między łechtaczką a prąciem [35], natomiast Kasper Berthelsen (Bartholinus) (1585–1629) opisał gruczoły przedsionkowe większe, nazwane od jego nazwiska gruczołami Bartholina [35].

Wiek XVII przyczynił się do dalszego rozwoju nauki i medycyny.

Profesor anatomii Nicolas Venette (1632–1698) wydał w 1675 r. dzieło, w którym zilustrował i dokładnie opisał męskie i żeńskie narządy płciowe. Poruszył też zagadnienia związane z wychowaniem seksualnym. Książka wywołała skandal i cały jej nakład został skonfiskowany [35].

Anatom holenderski Regnier de Graaf (1641–1673) opisał dokładnie jajniki i występujące w nim pęcherzyki Graafa, a także fenomen kobiecej ejakulacji [35], natomiast William Cowper (1666–1709) – gruczoły opuszkowo-cewkowe (gruczoły Cowpera) [35].

W roku 1677 Antoni van Leeuwenhoek (1632–1723) jako pierwszy obserwował pod mikroskopem i opisał plemniki obecne w męskim nasieniu [35].

Wiek XVIII to epoka oświecenia, w której pomimo kultu rozumu i empiryzmu rozwinęła się rygorystyczna moralność bytu, zaś w seksualności dopatrywano się pomniejszenia zdolności człowieka do kierowania swoim postępowaniem na skutek poddawania się atawistycznym instynktom.

W roku 1720 niemiecki lekarz Martin Schurig (1662–1773) opublikował rozprawę liczącą 800 stron, w której opisał morfologię kobiecych narządów płciowych, w tym łechtaczki, przedstawił poglądy na zagadnienie dziewictwa, masturbacji i współżycia seksualnego. Schurig walczył z przesądami i udowadniał, że popęd seksualny nie może być oceniany jako grzeszny, lecz jest całkowicie naturalny. Stawiał znak równości pomiędzy siłą pożądania kobiety i mężczyzny. Zalecał podejmowanie współżycia seksualnego nie tylko w celu zapłodnienia, lecz także ze względu na higienę cielesną i moralność. Za szkodliwe następstwa długotrwałej wstrzemięźliwości seksualnej uważał brak apetytu, niepłodność, obłęd i epilepsję. Jego zdaniem ekscesy seksualne mogły prowadzić do zaburzeń psychicznych, ślepoty, wyłysienia i śmierci [18].

W 1710 r. w Londynie ukazało się dzieło doktora Bekkera pod znamiennym tytułem Onania, haniebny grzech samosplamienia i wszelkie jego straszne następstwa u obu płci, ujawnione wraz z radą duchową i lekarską [9].

Kolejnym dziełem, które przez następne 150 lat ugruntowało fałszywy pogląd o zgubnym wpływie masturbacji na zdrowie, była opublikowana w 1760 r. rozprawa Onanja, albo rozprawa o chorobach spowodowanych przez samogwałt Simona Andrée Tissota, lekarza z Lozanny (pioniera w dziedzinie walki z ospą). Praca ta została przetłumaczona na język polski (opublikowana w 1806 r.), co nie pozostało bez wpływu na poglądy zarówno lekarzy, jak i reszty społeczeństwa. Autor wyraził w niej przekonanie, iż nic nie działa tak niszczycielsko na organizm jak samogwałt – nawet ospa! Tissot wymienił wiele chorób, które były bezpośrednim następstwem samogwałtu, m.in. paraliż, padaczkę, pochodzącą z lubieżności chorobę pod nazwą wyniszczenie grzbietowe, otępienie umysłowe, ślepotę. Szczególnie dotknięty jest mózg – pisał Tissot – który zostaje odwodniony i w końcu wysycha: „pewien człowiek doprowadził się do takiego stanu, że jego mózg grzechotał w czaszce jak wyschnięty orzech w skorupie” [36].

OKRES WIEDZY PRZEDSEKSUOLOGICZNEJ

Obejmuje XIX wiek, który zapoczątkował rozwój seksuologii, jednakże nie była ona jeszcze nauką wyodrębnioną.

Zaburzenia sfery seksualnej człowieka przez stulecia spychano na margines medycyny, zaś obserwacjom czynionym w tym zakresie oraz próbom leczenia towarzyszyły liczne przesądy i zakazy moralne.

Kształcenie lekarzy oparte było na zasadzie antyseksualnej socjalizacji, co prowadziło do deficytów wiedzy o biologicznym funkcjonowaniu człowieka, hołdowaniu fałszywym poglądom i prezentowaniu emocjonalnych przesądów w odniesieniu do seksualności. Lekarze zajmowali wobec seksualności stanowisko zgodne z obowiązującym standardem, ograniczającym zainteresowanie medycyny do funkcji rozrodczej, natomiast wraz z teologami, prawnikami i filozofami byli współodpowiedzialni za konstruowanie represyjnej ideologii seksualnej.

Pomimo trudności i problemów wiążących się z próbami podejmowania badań nad seksualnością, od połowy XIX wieku w wielu różnych dyscyplinach naukowych rozpoczęto badania dotyczące wpływu seksualności na życie człowieka. Dysponowano jeszcze dość skromną metodologią, jednak zgromadzono wiele faktów, które stały się podstawą rozwoju współczesnej seksuologii.

Dzięki znaczącemu postępowi w obrębie nauk biologicznych i medycyny, głównie neurologii i psychiatrii, poszerzano wiedzę w zakresie znaczenia seksualności i jej wpływu na zachowanie człowieka. To właśnie lekarze tych dwóch specjalności medycznych opisywali w piśmiennictwie medycznym liczne przypadki patologii seksualnej. Zdaniem ówczesnych autorów były one wyrazem zwyrodnienia psychicznego człowieka, zatem ograniczano się jedynie do prezentowania objawów i przyczyn patologii, gdyż terapię uznawano często za nieskuteczną i bezcelową lub kładziono nacisk na oddziaływanie na pacjenta naukami moralnymi.

W roku 1827 Karl Ernst von Baer odkrył komórkę jajową u ssaków, zaś trzy lata później lekarz francuski Filip Ricard udowodnił, iż kiła i rzeżączka są różnymi chorobami. Ostatecznie sprawę rozstrzygnęło odkrycie dwóch bakterii: dwoinki rzeżączki w 1879 r. – przez Alfreda Neissera, a krętka bladego w 1905 r. – przez Fryderyka Schaudinna i Eryka Hoffmanna [35].

W roku 1837 w Paryżu Alexandre J.B. Parent-Duchâtelet, w książce De la prostitution de la ville de Paris, opublikował wyniki badań nad prostytucją, przeprowadzonych po raz pierwszy na tak dużą skalę [15].

W roku 1838 berliński lekarz Fryderyk Adolf Wilde jako pierwszy zaproponował stosowanie krążka dopochwowego jako metody antykoncepcyjnej. Ideę wprowadził w życie w 1881 r. niemiecki lekarz Wilhelm A. Mensing, który zaprojektował gumowy krążek dopochwowy [26], od jego nazwiska noszący nazwę krążka Mensinga.

W roku 1844 Henryk Kaan, lekarz pochodzenia rosyjskiego praktykujący w Wiedniu, opublikował książkę Psychopathia sexualis.

Czterdzieści lat później pod tym samym tytułem wydał swoją pracę profesor Ryszard von Kraft-Ebing. Kaan jako pierwszy dokładnie opisał obserwowane u ówczesnych pacjentów zaburzenia seksualne i zaproponował ich klasyfikację. W książce poruszył również istotny społecznie problem negatywnych następstw wywoływanych przez masturbację. Jego podejście do tego zagadnienia było typowe dla poglądów obowiązujących w XIX wieku [21].

W 1865 r. prezes British Medical Society doktor Baker Brown wciąż zalecał kobietom wycinanie łechtaczki jako zabieg profilaktyczny, zapobiegający wystąpieniu zaburzeń umysłowych, epilepsji i homoseksualizmu [10].

W latach 1872–1885 zostaje opublikowane trzytomowe dzieło włoskiego lekarza i antropologa Paula Mantegazzy Trylogia miłości (t.1: Higiena miłości, t. 2: Fizjologia miłości, t.3: Antropologia miłości).

Zdaniem autora życie płciowe powinno się rozpoczynać po osiągnięciu fizycznej i psychicznej dojrzałości (za fizycznie dojrzałego autor uważał mężczyznę w wieku lat 25, kobietę w wieku lat 20). „Wypełnienie życia płciowego nie powinno rujnować sił człowieka, przynosić uszczerbku i wyczerpania jego zdrowiu fizycznemu i psychicznemu, przeciwnie, będąc oparte na pociągu duchowym, na uczuciu, winno dostarczać prawdziwe zadowolenie i podnietę życiową” [27].

W roku 1886 w Stuttgarcie ukazało się dzieło Psychopathia sexualis. Jego autorem był Ryszard von Kraft-Ebing (1840–1902), profesor uniwersytetu w Wiedniu, neurolog i psychiatra. Zawarł w nim opis wielu chorób, zwłaszcza dewiacji seksualnych, a wprowadzony przez niego termin „psychopathia sexualis” na długie lata przyjęty został w seksuologii na oznaczenie zaburzeń seksualnych. Dopiero w połowie XX wieku dalszy rozwój seksuologii udowodnił, że wiele odchyleń od normy seksualnej nie jest wynikiem psychopatii. Kraft-Ebing zaliczył zboczenia płciowe do „czynnościowych stanów zwyrodnieniowych”; uznał, że w każdym człowieku drzemią pewne skłonności perwersyjne, które wybuchają w określonych okolicznościach i mogą znacznie zakłócać jego rozwój osobniczy, zwłaszcza etyczny, estetyczny i społeczny. Głosił, że skoro perwersje są przejawem choroby, nie powinny być ujmowane w charakterze złego występku; uważał również, iż homoseksualizm nie powinien być karany.

Ryszard von Kraft-Ebing jako pierwszy wprowadził do medycyny określenie zoofilii, którą opisał jako skłonności seksualne do zwierząt, sadyzmu – od nazwiska markiza D.A.F. de Sade’a, jako uzależnienia od realizacji praktyk seksualnych związanych z zadawaniem bólu partnerowi, oraz masochizmu – od nazwiska powieściopisarza Leopolda Sacher-Masocha, jako skłonności do ulegania przemocy i osiągania satysfakcji seksualnej w trakcie odczuwania bólu zadawanego przez partnera [25].

W roku 1892 amerykańska lekarz Clelia Mosher (1863–1940) z Uniwersytetu Stanford rozpoczęła pionierskie, jak na ówczesne czasy, badania ankietowe wśród wykształconych kobiet z klasy średniej, dotyczące ich nastawienia do seksualności i doświadczeń seksualnych. Wyniki jej pracy pozostały niepublikowane aż do 1980 r. [17].

OKRES WIEDZY SEKSUOLOGICZNEJ

Ostatnie lata XIX wieku i początek XX to czas przemian, który obejmuje wszystkie aspekty życia człowieka, jest to okres rewolucji naukowo-technicznej, kulturalnej i obyczajowej, czas wielkich odkryć – wybitnych osiągnięć w wielu dziedzinach. Wraz z postępem technicznym ulegały przewartościowaniu niemal wszystkie tradycyjne wzorce życia publicznego i sfery prywatnej. Dzięki ogromnej liczbie publikacji i badań z zakresu antropologii, psychologii, psychiatrii i neurologii dokonano odkrycia znaczenia seksualności jako zasadniczego czynnika kondycji ludzkiej.

Na początku XX wieku wciąż większość lekarzy uważała, że nadmiar stosunków płciowych powoduje szkodliwe dla organizmu następstwa na skutek utraty nasienia, a masturbacja jest główną przyczyną wyniszczenia cielesnego, chorób nerwowych i psychicznych. Jednym z obowiązujących poglądów było twierdzenie, iż: „histeria jest wywołana przez chorobę macicy i niezaspokojone tęsknoty seksualne” [3].

Doktor Alfred Adler w swoim dziele Wadliwe odczuwanie kobiety wyrażał pogląd, iż: „popęd płciowy u normalnej dojrzałej kobiety właściwie nie istnieje”, zaś profesor H. Fehling, wykładowca z zakresu chorób kobiecych na uniwersytecie w Bazylei, twierdził, że: „jest to zupełnie fałszywem zapatrywaniem, że młoda kobieta posiada taki sam silny pociąg do drugiej płci jak mężczyzna… Wystąpienie seksualnego elementu miłości u młodej dziewczyny jest czemś patologicznem” [16].

W 1911 r. ginekolog Luigi Bossi nadal zalecał operację totalnego usunięcia wewnętrznych narządów płciowych jako metodę leczenia histerii, mimo że francuski neurolog i psychiatra Jean M. Charcot obalił pogląd o seksualnym pochodzeniu tej choroby [10].

Początek wieku XX wprawdzie sprzyjał rozwojowi seksuologii, jednakże w społeczeństwie nadal utrzymywało się oficjalnie niechętne nastawienie do badań nad seksualnością człowieka. Pomimo trudności właśnie w tym okresie pojawili się lekarze, których można uznać za pionierów współczesnej seksuologii.

Magnus Hirschfeld (1868–1935) był jednym z ważniejszych prekursorów współczesnej seksuologii i medycyny seksualnej. Początkowo praktykował w Kołobrzegu jako lekarz ogólny, lecz po praktyce lekarskiej w Paryżu zaczął się interesować zaburzeniami seksualnymi uwarunkowanymi psychologicznie. W 1896 r. w pracy Sappo und Sokrates przedstawił nowatorskie poglądy na temat homoseksualizmu, który, jego zdaniem, nie powinien być karany przez prawo (zagrożony był on wówczas karą do 5 lat więzienia). W 1897 r. powołał w Berlinie Komitet Naukowy i Humanitarny, będący w rzeczywistości pierwszą organizacją praw homoseksualistów. W 1903 r. podjął szeroko zakrojone badania dotyczące homoseksualizmu i biseksualizmu. Ich efektem było wprowadzenie terminu „trzecia płeć” na określenie homoseksualizmu i wszystkich odmian biseksualizmu. Z uzyskanych wyników badań wynikało, że 2,3% społeczeństwa jest homoseksualna, zaś 3,4% – biseksualna. W 1908 r. Hirschfeld rozpoczął wydawanie czasopisma „Journal for Sexology”; w 1913 r. został współzałożycielem pierwszego towarzystwa seksuologicznego The Medical Society for Sexology and Eugenics. W 1918 r. założył w Berlinie pierwszy na świecie Instytut Seksuologiczny (Institut fur Sexualwissenschaft), którym później kierował. Instytut składał się z ośmiu oddziałów: Psychoterapii, Somatycznej Medycyny Seksualnej, Seksuologii Sądowej, Ginekologii i Terapii Małżeńskiej, Archiwum Seksuologii i Etologii, Biura Światowej Ligi Reform Seksualnych, Biblioteki, Sali wykładowej im. Ernesta Haeckela. W 1920 r. wydał w Berlinie książkę Die homosexualitat des Mannes und des Weibes. W 1921 r. wraz z innymi twórcami medycyny seksualnej (Havelockiem Ellisem i Augustem Forelem) przyczynił się do zorganizowania w Berlinie pierwszego międzynarodowego kongresu seksuologicznego. Następne kongresy odbyły się w Kopenhadze (w 1928 r.), w Londynie (w 1929 r.), w Wiedniu (w 1930 r.) i w Brnie (w 1932 r.). W 1928 r. wraz z Ellisem i Forelem został współzałożycielem Światowej Ligi Reform Seksualnych, powołanej podczas konferencji w Kopenhadze. Przedstawił na niej program obejmujący 12 punktów:

1. Urzeczywistnienie politycznego i seksualnego równouprawnienia kobiet i mężczyzn.

2. Uwolnienie małżeństwa – zwłaszcza poprzez ułatwienie rozwodów – od wpływów państwa i Kościoła. Opracowanie prawodawstwa chroniącego dzieci oraz zakładanie instytutów uświadomienia seksualnego.

3. Dopuszczenie kontroli urodzin na podstawie osobistej odpowiedzialności. Odejście od przepisów zabraniających zapobiegania ciąży, w szczególnych przypadkach dopuszczenie sterylizacji jako swoistej „metody” zapobiegania ciąży.

4. Przeprowadzenie reformy prawnej w odniesieniu do sztucznych poronień.

5. Prowadzenie, opartego na nauce, uświadomienia seksualnego młodzieży i dorosłych.

6. Prowadzenie działalności zmierzającej do optymalizacji rozwoju człowieka zgodnie z zasadami eugeniki.

7. Wprowadzenie opieki nad niezamężną matką i tzw. nieprawymi dziećmi.

8. Przestrzeganie tolerancji wobec osób z dewiacjami seksualnymi, a zwłaszcza wobec homoseksualistów.

9. Zapobieganie prostytucji i chorobom wenerycznym.

10. Rozpatrywanie zaburzeń seksualnych w kategoriach patologii, a nie występku, zbrodni i grzechu.

11. Karanie tylko tych aktów seksualnych, które naruszają prawa innych ludzi. Każde zachowanie seksualne osób dorosłych wynikające z ich obopólnej zgody i poczucia odpowiedzialności jest ich prywatną sprawą.

12. Zwalczanie chorób wenerycznych i ich profilaktyka.

W latach 1926–1930 Magnus Hirschfeld opublikował pięciotomowy podręcznik medycyny seksualnej (w 1933 r. nazistowskie władze zamknęły Instytut, studenci nazistowscy zaś zniszczyli jego książki i wyniki badań) [10, 18, 37].

Iwan Bloch (1872–1922), nazywany „ojcem seksuologii”, był dermatologiem. W 1909 r. wydał w Berlinie książkę Das Sexualleben unserer Zeit und seine Bezienhungen zur Modernen Kultur, która uważana jest za pierwsze systematyczne przedstawienie wiedzy seksuologicznej. Zapoczątkował antropologiczny kierunek badań w medycynie seksualnej. Uważał, że czysto medyczne ujęcie życia seksualnego nie wystarcza, aby zrozumieć wzajemne relacje między seksualnością człowieka a innymi dziedzinami jego życia. W 1907 r. wprowadził do nauki pojęcie seksuologii (Sexualwissenschaft).

Wraz z Hirschfeldem był współwydawcą „Journal for Sexology” oraz współzałożycielem The Medical Society for Sexology and Eugenics. Jako pierwszy uznał sadyzm i masochizm za zjawiska powszechnie występujące u ludzi [4, 10].

Havelock Ellis (1859–1939), angielski psycholog i lekarz, badał wszelkie fazy rozwoju seksualnego człowieka, biologiczne podłoże seksualności, jej psychiczne aspekty, dewiacje seksualne i seksualność w ciąży. W 1896 r. opublikował swoje obserwacje w książce Studium psychologii seksualnej. Twierdził, że orgazmy kobiety i mężczyzny prawie się nie różnią. Miłość homoseksualną stawiał na równi z heteroseksualną. Zapoczątkował koncepcję różnic indywidualnych w seksuologii. Jego zdaniem zaburzenia seksualne częściej doprowadzają do zaburzeń psychicznych niż fizycznych, zaś masturbacja jest normalnym zjawiskiem [10, 11].

Zygmunt Freud (1856–1939) był profesorem psychiatrii Uniwersytetu Wiedeńskiego. Działalność Freuda stanowi kamień milowy w rozwoju wiedzy seksualnej. Na szczególne podkreślenie zasługuje odkrycie przez niego podświadomości człowieka, seksualności dziecięcej, ustalenie związku między seksem (lub jego zaburzeniami) a powstawaniem nerwic, psychoz i zaburzeń charakteru. W 1898 r. Freud publikuje pracę Seksualność w etiologii nerwic, a w 1905 r. – Trzy rozprawy z teorii seksualnej. Stały się one impulsem do dalszego rozwoju medycyny seksualnej, niezależnie od zawartych w nich, zbyt pochopnych wniosków terapeutycznych. Jako pierwszy uświadomił społeczeństwu znaczenie zachowania seksualnego dla rozwoju człowieka, jego życia oraz relacji z innymi ludźmi [8, 13].

Albert Moll (1862–1939) praktykował w Berlinie jako lekarz internista. W 1891 r. opublikował książkę Kontrast seksualnych namiętności, a w 1897 r. Badania popędu seksualnego. W roku 1913 zorganizował konkurencyjne w stosunku do The Medical Society for Sexology and Eugenics, założonego przez Hirschfelda i Blocha – Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Seksem (International Society for Sex Research). W 1926 r. zorganizował w Berlinie Międzynarodowy Kongres Badań nad Seksualnością; kolejny kongres zorganizowano w Londynie w 1930 r. Jako pierwszy dokonał podziału pobudzenia seksualnego na cztery fazy: początek, zrównoważone zmysłowe doznania, zmysłowy szczyt oraz nagły spadek i obniżenie zmysłowych doznań [8, 10].

August Forel (1848–1931) był profesorem psychiatrii oraz doktorem praw i filozofii na uniwersytecie w Zurychu. W 1906 r. wydał książkę The Sexual Question, w której przedstawił zagadnienia seksualności człowieka w świetle nauk przyrodniczych, psychologii, higieny i socjologii. W 1914 r. w Warszawie książka ta została przetłumaczona z języka niemieckiego i wydana pt. „Zagadnienia seksualne” [10, 12].

Swój wkład do rozwoju ówczesnej seksuologii wniósł również polski lekarz dr Stanisław Teofil Kurkiewicz (1867–1921), żyjący i praktykujący w Krakowie. W roku 1922 znany publicysta, felietonista i działacz społeczny Tadeusz Boy-Żeleński w swoim felietonie Na marginesie Freudyzmu napisał o nim: „Pragnąłem zwrócić uwagę na pewnego osobliwego człowieka, którym, o ile wiem, nikt nie zajmował się w czasie jego działalności, a który umarł przed rokiem... Był to doktor medycyny Stanisław Kurkiewicz, »płciownik« jak sam się mienił, który całe swoje życie poświęcił zgłębianiu i opisywaniu tajemnic płci... Dziś jednak byłby może czas, aby ktoś z psychiatrów zajął się naukowym oszacowaniem tych pism, które mogą być podwójnie interesujące: raz jako suma doświadczeń i obserwacji człowieka, który poświęcił temu studium całe swoje życie, po wtóre – z punktu widzenia samego autora jako zjawiska” [38].

Doktor Kurkiewicz studiował na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu Jagiellońskiego. Dyplom doktora nauk medycznych uzyskał 30 marca 1896 r. Pracował początkowo w Szpitalu Świętego Łazarza w Krakowie na oddziale chorób wewnętrznych. Jego nowatorskie poczynania, wprowadzające do historii choroby pacjenta (czyli statusów, jak je ówcześnie określano) elementy wywiadu seksuologicznego, nie znalazły zrozumienia. Zbieranie informacji dotyczących biografii seksualnej pacjentek doprowadziło do pierwszego konfliktu z władzami szpitala. Lekarz przeniesiony został z oddziału dla kobiet na oddział męski. Z tego okresu wywodzi się jego znajomość z Tadeuszem Boy-Żeleńskim, z którym praktykowali na jednym oddziale. Tak wspominał Żeleński w jednym z felietonów: „Ten specjalny typ badań stosowany przez Kurkiewicza, te jego »psychoanalityczne« spowiedzi budziły taką nienawiść u władających w szpitalu zakonnic (zwłaszcza u sędziwej siostry Domicelli), iż używszy całych swoich wpływów wyświęciły go z oddziału kobiet, tak że później wstęp miał tylko na oddział mężczyzn”.

Ponieważ nie zaprzestał praktyki rozszerzania badania podmiotowego o informacje dotyczące zachowań seksualnych pacjentów, doprowadziło to do kolejnego konfliktu, zakończonego opuszczeniem szpitala przez doktora Kurkiewicza. Od 1902 r. praktykował wyłącznie prywatnie. Przyjmował w Krakowie przy ulicy Batorego 20, jako lekarz chorób wewnętrznych oraz seksuolog. Reklamował swój gabinet następująco: „Poradnia płciownicza – Ordinatorium sexuologicum – wykonuje lekarskie czynności i załatwia sprawy najróżniejsze, dotyczące codziennego ludzkiego życia płciowego, wyjąwszy choroby weneryczne i choroby kobiece”.

Doktor Kurkiewicz był autorem popularyzatorskich artykułów, dotyczących głównie zagadnień seksuologicznych. Publikował w czasopismach medycznych: „Przewodnik zdrowia” (1900–1901), „Lekarz” (1909), „Głos lekarzy” (1912) oraz dziennikach i tygodnikach: „Monitor” (1897, 1912–1914), „Świt” (1907), „Goniec poniedziałkowy” (1911), „Tygodnik Mieszczański” (1911).

W 1905 r. własnym nakładem wydał zeszyt Z docieków (studyów) nad życiem płciowem. Tom I: Nieświadome błądzenia i cierpienia, w którym omawiał znaczenie życia seksualnego dla prawidłowego i harmonijnego rozwoju człowieka. Podnosił w nim znaczenie oświaty seksualnej dla kształtowania postaw wobec seksualności, proponował prowadzenie systematycznego uświadamiania seksualnego dostosowanego do wieku, dokonywanego przez przeszkolonych lekarzy. W przystępnej formie omówił istotę popędu seksualnego, jego przejawy i różnice u kobiet i mężczyzn, oraz następstwa nieprawidłowego rozwoju seksualnego.

W piśmiennictwie medycznym krajowym i zagranicznym, dotyczącym historii rozwoju wiedzy o seksualności człowieka, odnaleźć można informację, iż pojęcie seksuologia (Sexualwissenschaft) wprowadził do nauki niemiecki dermatolog i internista doktor Iwan Bloch w 1907 r. Tymczasem określeniem „sexuologia” – jako dziedziny naukowej zajmującej się fizjologią i patologią życia seksualnego człowieka – posługiwał się doktor Kurkiewicz od 1902 r. W swojej książce Z docieków (studyów) nad życiem płciowem napisał m.in.: „Od niespełna 10 lat wprowadzili Niemcy – głównie autor Dr Magnus Hirschfeld – nazwę »Die Sexualwissenschaft«. Zaś od 1908 r. wprowadził Dr Hermann Rohleder równoznaczny wyraz »Die Sexologie« (Sexologia). Zaś ja utworzyłem jeszcze przed 1903 rokiem, a więc o 5 lat wcześniej, wyraz sexuologia i w swoich listach do Rohledera zaraz mu o tem doniosłem”.

Ponownie powrócił do tej kwestii w artykule Sexologia – a sexuologia (Głos lekarzy, numer 34, 1912 Lwów).

Terminu sexuologia (płciownictwo) używał Kurkiewicz zarówno w swoich książkach, jak i publicystyce dla określenia prowadzonej przez siebie praktyki medycznej.

W 1907 r. publikuje liczącą prawie 700 stron książkę Z docieków (studyów) nad życiem płciowem. Tom II: Szczegółowe odróżnienie czynności płciowych, którą należy uznać za pierwszy wydany w języku polskim poradnik seksuologiczny przeznaczony dla szerokiego kręgu odbiorców. Praca ta nie ma obudowy warsztatowej należnej publikacjom naukowym, lecz w sposób popularyzatorski przedstawia mechanizmy rządzące życiem płciowym człowieka w jego przejawach, prawidłowościach i patologii [25].

Kurkiewicz próbował wprowadzić do medycyny pojęcia typowo polskie. Opracował nomenklaturę seksuologiczną opartą na „rdzennie” polskich nazwach, wymyśloną przez siebie, i tą własną nomenklaturą posługiwał się w swoich książkach. Wydany w 1913 r. Słownik płciowy. Zbiór wyrażeń o płciowych: właściwościach, przypadłościach. Do użytku przy zeznawaniu przed lekarzem płciownikiem spełniał funkcję wydawanych obecnie leksykonów erotycznych, pozwalał na zaznajomienie się z terminologią seksuologiczną wprowadzoną przez autora. Zawarty w Słowniku skorowidz nazw i określeń odnosił się do opisów zamieszczonych w książce Szczegółowe odróżnienie czynności płciowych. Przy każdym terminie seksuologicznym podane były numery stron, dzięki czemu szybko można było odnaleźć opis określonego zachowania seksualnego zawartego w tej książce [8].

Nowatorskimi poglądami doktor Kurkiewicz wyprzedzał swoje czasy co najmniej o 50 lat. Dostrzegał potrzebę dalszego rozwoju seksuologii medycznej jako nauki; w tym celu postulował, aby gromadzone były w sposób naukowy wszelkie informacje dotyczące życia seksualnego społeczeństwa. Pragnął, żeby prowadzono badania i statystyki dotyczące częstotliwości występowania określonych zaburzeń sfery seksualnej. Już w 1905 r. dostrzegał potrzebę założenia instytucji, która pełniłaby funkcję placówki zajmującej się oświatą seksualną, poradnictwem i leczeniem problemów seksualnych i małżeńskich, badaniem seksualności człowieka oraz gromadzeniem wszelkich informacji na ten temat. Postulat ten udało się zrealizować w 1918 r. w Berlinie Magnusowi Hirschfeldowi, który założył Instytut Seksuologiczny, oraz w 1947 r. Alfredowi Kinseyowi w Stanach Zjednoczonych, którego Instytut Badań Seksuologicznych (obecnie im. Kinseya) jest wiodącą na świecie placówką, prowadzącą badania nad seksualnością człowieka.

W tym samym okresie w Warszawie doktor Andrzej Parczewski, specjalista z zakresu chorób płciowych, otworzył gabinet seksuologiczny przy ulicy Żurawiej 3. Nie ograniczał się wyłącznie do pracy klinicznej, ale zajmował się również działalnością publicystyczną, wydając broszury poświęcone zagadnieniom seksualności kobiet i mężczyzn.

W dniu 25 października 1931 r. w Warszawie przy ulicy Leszno 53 otwarto pierwszą w Polsce Poradnię Świadomego Macierzyństwa. Na kierownika tej poradni powołana została doktor Justyna Budzińska-Tylicka. Oprócz pracy w poradni doktor Budzińska koordynowała niemal wszystkie uświadamiające przedsięwzięcia, pisała artykuły, wstępy do broszur. Po jej śmierci w 1936 r. poradnią kierowała doktor Maria Jeleniewska. Poradnia warszawska utrzymywała się bez żadnych subsydiów samorządowych ani państwowych. Za poradę pobierano trzy złote. Od osób bezrobotnych nie przyjmowano żadnych opłat: ani za poradę, ani za wydawane środki antykoncepcyjne [7].

W roku 1933 powołano w Polsce krajowy oddział Światowej Ligi Reform Seksualnych, który działał do 1937 r. pod nazwą Ligi Reformy Obyczajowej. W deklaracji założycielskiej sygnatariusze uwzględnili postulaty Światowej Ligi Reform Seksualnych, dotyczące propagowania kontroli urodzeń, wychowania seksualnego dzieci, ochrony macierzyństwa i dziecka, równouprawnienia kobiet w życiu społecznym i politycznym, zwalczania chorób wenerycznych i prostytucji (m.in. przez zniesienie systemu reglamentacji prostytucji). Dodali również własne postulaty: wprowadzenie cywilnego ustawodawstwa małżeńskiego, zniesienie penalizacji zabiegów aborcyjnych i kary śmierci [7].

Równolegle do działań organizowanych przez Ligę Reform Obyczajowych w Warszawie, w innym miastach Polski również podejmowane były działania na rzecz poprawy świadomości seksualnej społeczeństwa i jego edukacji seksualnej. Działania te odbywały się pod auspicjami Krakowskiego Towarzystwa Krzewienia Świadomego Macierzyństwa. Prezesem Towarzystwa był dziennikarz Ludwik Szczepański, znany ze swoich postępowych poglądów, zaś wieloletnim sekretarzem doktor Mieczysław Steinbach. W dniu 16 marca 1933 r. w Krakowie otwarto Poradnię Świadomego Macierzyństwa, utrzymywaną przez Krakowskie Towarzystwo Krzewienia Świadomego Macierzyństwa. Oprócz poradni dla kobiet, prowadzonej przez doktor Zofię Ślączkowską, Towarzystwo zorganizowało poradnię eugeniczno-seksuologiczną dla mężczyzn, stację opieki nad dzieckiem i wydawało kwartalnik „Życie Świadome”, którego redaktorem naczelnym był profesor Odo Bujwid. Pismo propagowało reformę społecznego postrzegania seksualności (widzianej w szerokim zakresie problemów: małżeństwa, związków homoseksualnych, regulacji płodności) i oparcie etyki seksualnej na podstawach naukowych.

Kolejne poradnie świadomego macierzyństwa powstały w Białymstoku, Katowicach, Częstochowie, Bielsku-Białej, Łodzi, Gorlicach i Radomiu. Z inicjatywy Krakowskiego Towarzystwa Krzewienia Świadomego Macierzyństwa 25 listopada 1934 r., pod przewodnictwem doktor Justyny Budzińskiej-Tylickiej, odbył się w Krakowie pierwszy Ogólnopolski Zjazd w Sprawie Regulacji Urodzeń i Reformy Seksualnej. Uczestniczyli w nim delegaci wszystkich pokrewnych towarzystw i kierownicy poradni.

Podczas Zjazdu opracowano i przyjęto rezolucję o potrzebie przeprowadzenia reform seksualnych w Polsce. Do zainicjowanej w 1933 r. idei reformy seksualnej powrócono w Polsce dopiero po zakończeniu drugiej wojny światowej.

W okresie dwudziestolecia międzywojennego wydawanych było wiele książek i publikacji opisujących sferę seksualną człowieka. Były to prace polskich autorów, jak również tłumaczenia książek wydawanych za granicą. Księgarnia nakładowa doktora Maksymiliana Bodeka w roku 1929 wydała w języku polskim książkę doktora Iwana Blocha Życie płciowe naszych czasów. W roku 1934 po raz pierwszy wydano 4-tomową Encyklopedię Wiedzy Seksualnej autorstwa doktora Maxa Marcusego. Drugie wydanie, poprawione i uzupełnione przez tłumacza – profesora Stanisława Higiera, ukazało się w roku 1937.

W Łodzi, nakładem wydawnictwa Neumillera, wydana została książka doktora Pawła Klingera Vita sexualis, będąca nowatorskim, jak na owe czasy, kompendium wiedzy dotyczącej seksualności człowieka.

W roku 1938 wydawnictwo Europa wydało w Warszawie książkę profesora Pawła Piotra Błońskiego Seksualizm wśród dzieci i młodzieży.

Nakładem wydawnictwa Ars Medica Renaissance systematycznie publikowano tłumaczenia książek postępowych autorów: Magnusa Hirschfelda – Psychologia seksualna, Seksualizm i kryminalistyka, Wychowanie seksualne młodzieży, Patologia seksualna; Reinholda Gerlinga – Życie miłosne i płciowe człowieka; Alfreda Adlera – Homoseksualizm, Znajomość człowieka. Charakter; Alfreda Stekela – Zboczenia seksualne i choroby płciowe, Wychowanie rodziców; Maksa Hodanna – Płeć i miłość w biologicznem i społecznem oświetleniu, Poradnictwo seksualne; Alfreda Klęska – Bolesne strony erotycznego życia kobiety.

Dopiero w drugiej połowie XX wieku seksuologia wyodrębniła się spośród innych nauk i stała się samodzielną dziedziną, zaś rozwój techniki oraz postęp w medycynie umożliwił opracowanie nowej metodologii badań naukowych, obserwacji klinicznych, diagnostyki zaburzeń oraz nowych, skutecznych metod terapii.

W roku 1948 Alfred Kinsey opublikował raport seksuologiczny o zachowaniach seksualnych mężczyzn Sexual behaviour in the human male, oparty na wywiadach uzyskanych od 5300 mężczyzn, a w 1953 r. o zachowaniach seksualnych kobiet – Sexual behaviour in the human female, opracowany na podstawie informacji uzyskanych od 5940 kobiet [22, 23].

Badania Kinseya były pierwszymi, systematycznymi badaniami przeprowadzonymi na szerokim materiale i ukazały kulturowo uwarunkowane różnice zachowań oraz postaw wobec seksualności kobiet i mężczyzn.

W 1954 r. amerykański ginekolog Wiliam Masters i jego asystentka – psycholog Wirginia Johnson – rozpoczęli badania nad fizjologią seksualną ludzi. Przebadali oni 694 osoby (312 mężczyzn i 382 kobiety) oraz sfilmowali ich 10 000 razy podczas aktywności seksualnej. W roku 1966 opublikowali wyniki swoich badań w raporcie Human sexual response (w Polsce wydanym w 1975 r.) oraz w 1970 r. – w Human sexual inadequacy (w Polsce wydanym w 1975 r.). Ich badania dostarczyły wielu informacji o fizjologicznych reakcjach człowieka [28, 29].

Poważne badania naukowe nad seksualnością na kontynencie europejskim prowadził w latach 50. i 60. XX wieku twórca hamburskiego Instytutu Badań Seksualnych, neurolog i psychiatra Hans Giese (1920–1970). W roku 1955 wydał on pierwszy podręcznik Die Sexualitat des Menschen (w Polsce opublikowany w 1959 r. pt. „Seksuologia”) [14].

W okresie powojennym zasługi dla rozwoju seksuologii jako nauki położyli w naszym kraju profesorowie: Tadeusz Bilikiewicz, Bolesław Popielski, Antoni Kępiński, Andrzej Jaczewski, Kazimierz Imieliński, Mikołaj Kozakiewicz, Julian Godlewski i Zbigniew Lew-Starowicz.

Dużą rolę w rozwoju seksuologii w Polsce odegrało powstałe w 1957 r. Towarzystwo Świadomego Macierzyństwa, które kontynuowało prace nad krzewieniem oświaty seksualnej i rozwojem poradnictwa seksuologicznego, zapoczątkowane w roku 1933 przez Ligę Reformy Obyczajów oraz Krakowskie Towarzystwo Krzewienia Świadomego Macierzyństwa. W roku 1970 zostało ono przekształcone w Towarzystwo Planowania Rodziny, aby w 1979 r. zmienić ostatecznie nazwę na Towarzystwo Rozwoju Rodziny. W 1988 r. Towarzystwo posiadało 8 lekarskich przychodni specjalistycznych, 23 poradnie przedmałżeńskie i rodzinne, 4 poradnie młodzieżowe, 5 szkół rodzenia oraz 40 oddziałów w różnych województwach [7].

W dniu 15 października 1960 r. w Warszawie odbyła się I Krajowa Narada Seksuologów, podczas której powołano Naukowe Koło Seksuologów Polskich, mające 9 oddziałów wojewódzkich: w Gdańsku, Bydgoszczy, Poznaniu, Wrocławiu, Olsztynie, Katowicach, Opolu, Krakowie oraz w Szczecinie. Koło funkcjonowało jako samodzielna sekcja Towarzystwa Świadomego Macierzyństwa. Zasadniczym celem jego działania było wzmożenie badań naukowych z zakresu seksuologii oraz popularyzacja zadań stojących przed seksuologią. Skład prezydium Naukowego Koła Seksuologów Polskich był następujący: prof. dr Bolesław Popielski – przewodniczący, prof. dr Tadeusz Bilikiewicz – wiceprzewodniczący, dr med. Kazimierz Imieliński – sekretarz, dr med. Julian Karnobis – sekretarz, lek. Tadeusz Zieliński – sekretarz, prof. dr Witold Michałkiewicz – członek, prof. dr Wojciech Gromadzki – członek [2].

W maju 1962 r., z inicjatywy prof. dra Kazimierza Dąbrowskiego, w Warszawie otwarto pierwszą w Polsce Pracownię Gamologii i Seksuologii przy Zakładzie Higieny Psychicznej i Psychiatrii Dziecięcej PAN.

W roku akademickim 1962/1963 w Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi wprowadzono wykłady dla studentów z zakresu seksuologii. Była to pierwsza i jedyna uczelnia medyczna, która w programie nauczania przyszłych lekarzy uwzględniła zagadnienia seksualności człowieka.

Dnia 13 maja 1963 r. Kazimierzowi Imielińskiemu jako pierwszemu lekarzowi w Polsce przyznano tytuł specjalisty seksuologa. W tym samym roku uzyskał on stopień naukowy doktora medycyny na podstawie rozprawy naukowej pt. „Geneza homo- i biseksualizmu środowiskowego. Teoria orientacji płciowej”. W latach 1963–1968 kolejni lekarze uzyskali specjalizację z seksuologii pod kierownictwem prof. Tadeusza Bilikiewicza. Byli to: Wanda Ponikiewska, Janusz Strzyżewski oraz Tadeusz Zieliński [32].

W roku 1970 dr n. med. Kazimierz Imieliński uzyskał jako pierwszy lekarz w Polsce habilitację z seksuologii. W roku 1973 Minister Zdrowia i Opieki Społecznej ustanowił w Akademii Medycznej w Krakowie pierwszy w Polsce Zakład Seksuologii, którym kierował Kazimierz Imieliński. Fakt ten przyczynił się do nobilitacji seksuologii do rangi nauki akademickiej.

W 1978 r. powołano Poradnię Seksuologii i Patologii Więzi Międzyludzkich przy Państwowym Szpitalu Klinicznym im. Profesora Witolda Orłowskiego przy ulicy Zamienieckiej 2/16, którą 30 marca 1981 r. przekształcono w Zakład Seksuologii i Patologii Więzi Międzyludzkich przy Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Poradnią i późniejszym Zakładem Seksuologii kierował od momentu powstania Kazimierz Imieliński. Kierownictwo nad Zakładem Seksuologii w Krakowie przekazał w 1978 r. doktorowi Julianowi Godlewskiemu [32].

Dnia 18 czerwca 1982 r. w Warszawie odbyła się I Krajowa Konferencja Seksuologów, zorganizowana przez zespół Zakładu Seksuologii CMKP. Rok później, 13 maja 1983 r., po raz kolejny w Warszawie miała miejsce II Krajowa Konferencja Seksuologów. Odchodzono wówczas Jubileusz XX-lecia Lekarskiej Specjalizacji z Zakresu Seksuologii. W dniach 22–23 czerwca 1984 r. w Katowicach odbyła się III Krajowa Konferencja Seksuologów, a 25 maja 1985 r., ponownie w Warszawie, IV Krajowa Konferencja Seksuologów.

W roku 1991 powołano Polskie Towarzystwo Seksuologiczne zrzeszające lekarzy, psychologów, pedagogów i specjalistów z innych dziedzin nauki, zajmujących się różnymi aspektami seksualności człowieka.

W dniu 7 czerwca 1991 r., na pierwszym Walnym Zgromadzeniu Członków PTS, wybrany został zarząd w następującym składzie: prof. Zbigniew Lew-Starowicz – prezes, dr Wiesław Czernikiewicz – wiceprezes, dr Hanna Sierzpowska-Ketner – wiceprezes, mgr Andrzej Ballaun – sekretarz, mgr Arnold Pawelski – skarbnik, dr Stanisław Dulko – członek, dr Kazimierz Szczerba – członek, mgr Klarysa Orłowska – członek.

W kwietniu 2004 r. z inicjatywy lekarzy seksuologów powstało Polskie Towarzystwo Medycyny Seksualnej. Skupia ono wyłącznie lekarzy specjalistów seksuologii oraz lekarzy innych specjalności o uznanym dorobku naukowym i zawodowym, którzy w swojej codziennej pracy zajmują się diagnostyką i leczeniem zaburzeń seksualnych o różnej etiologii.

Piśmiennictwo: 1. Bataille G. La Peinture préhistorique, Lascaux ou la naissance de l’art. Skira, Genewa 1955. 2. Bilikiewicz T. Problemy seksuologii. Tom II. PZWL, Warszawa 1965. 3. Binswanger O. Die Hysterie, Wiedeń 1904. 4. Bloch I. Życie płciowe naszych czasów. Wydawnictwo Dr Maksymilian Bodek, Lwów 1929. 5. Classen A. The medieval chastity belt. A Myth-Making Process. Palgrave Macmillan Ltd, New York 2007. 6. Curtis G. The Cave Painters: Probing the Mysteries of the World’s First Artists. Knopf: New York, NY, USA, 2006; 215–216. 7. Depko A, Jędrzejewska S. Reformy seksualne w Europie i Polsce w okresie międzywojennym. Przegląd Seksuologiczny 2008; 13: 21–25. 8. Depko A. Pionierzy medycyny seksualnej. Przegląd Seksuologiczny 2005; 3: 26–32. 9. Depko A. Zagadnienia masturbacji w polskim piśmiennictwie na początku XX wieku. Przegląd Seksuologiczny 2007; 9: 5–13. 10. Depko A. Medycyna seksualna wczoraj. Przegląd Seksuologiczny 2005; 1: 11–14. 11. Ellis H. Studies in the psychology of sex. F.A. Davis, Philadelphia 1915. 12. Forel A. Zagadnienia seksualne. Tom 1–2. Księgarnia Polska B. Połonieckiego, E. Wende i Spółka, Warszawa, Lwów 1906. 13. Freud Z. Życie seksualne. Tom V. Wydawnictwa KR, Warszawa 1999. 14. Giese H. Seksuologia. PZWL, Warszawa 1959. 15. Gilman S.L. Difference and pathology. Stereotypes of sexuality, race and madness. Cornell University Press 1985; 94–95. 16. Gruber M. Hygiena życia płciowego. Księgarnia Polska B. Połonieckiego, E. Wende i Spółka, Warszawa, Lwów 1908. 17. Haeberle EJ. The Birth of Sexology: a brief history in documents. 6th World Congress of Sexology, 22–27.05.1983, Waszyngton. 18. Imieliński K. Seksiatria. Tom 1. PWN, Warszawa 1990. 19. Imieliński K. Seksuologia. PWN, Warszawa 1989. 20. Imieliński K. Zagadnienia samogwałtu w świetle poglądów starszej młodzieży. PZWL, Warszawa 1963. 21. Kaan H. Psychopathia sexualis. Leipzig 1844. 22. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin C. Sexual behaviour in human female. Philadelphia–London 1953. 23. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin C. Sexual behaviour in human male. Philadelphia–London 1948. 24. Kraft-Ebing R. Zboczenia umysłowe na tle zaburzeń płciowych. Nakład A. i R. Kleinsingerów, Warszawa 1908. 25. Kurkiewicz S. Z docieków (studyów) nad życiem płciowem. Nakładem własnym, Kraków 1905. 26. Kustner O. Lehrbuch der Gynakologie. Wydawnictwo Verlag von Gustaw Fischer, Jena 1922. 27. Mantegazza P. Trylogia miłości. Nakładem i drukiem Wilhelma Zukerkandla, Złoczów 1890. 28. Masters W, Johnson W. Human sexual inadequacy. Little, Brown&Co., Boston 1970. 29. Masters W, Johnson W. Human sexual response. Little, Brown&Co., Boston 1966. 30. Moll A. Untersuchungen uber die Libido sexualis. Lipsk 1897. 31. Obermaier H, Bernhart J. Sinn der Geschichte. Eine Geschichtstheologie. Herder, Freiburg i Br 1931. 32. Pamiętnik I Konferencji Seksuologów. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego. Zakład Seksuologii i Patologii Więzi Międzyludzkich, Warszawa 1982. 33. Pettitt P. Art and the Middle-to-Upper Paleolithic transition in Europe: Comments on the archaeological arguments for an early Upper Paleolithic antiquity of the Grotte Chauvet art. Journal of Human Evolution 2008 Aug 2. 34. Schultheiss D. Sexual medicine in the anatomical work of Leonardo da Vinci. XI World Congress ISSIR, Buenos Aires 2004; 17–21.10.2004. 35. Szumowski W. Historia medycyny filozoficznie ujęta. Gebethner i Wolff, Kraków 1935. 36. Tissot A. Onanizm, roztrząśnienie chorób pochodzących z samogwałtu. Nakładem i drukiem Michała Grolla, Warszawa–Lwów 1782. 37. Wolff Ch. Magnus Hirschfeld: portrait of a pioneer in sexology. Quartet Books, London 1986. 38. Żeleński-Boy T. Reflektorem w mrok. PIW, wyd. IV, Warszawa 1985.

2
Definicja i koncepcja normy w seksuologii
Robert Kowalczyk, Zbigniew Lew-Starowicz

Różnorodność ludzkich zachowań seksualnych jest ogromna (zob. np. [2, 5, 6, 7]), biorąc pod uwagę zarówno tak szerokie pojęcia, jak: orientacja seksualna i specyficzne preferencje dotyczące życia płciowego; wymiar percepcji atrakcyjności fizycznej; zindywidualizowana forma odczuwania, komunikowania, ekspresji oraz realizacji potrzeb seksualnych, jak i relację człowiek–państwo. Tu włącza się z kolei aspekt prawny, zaplecze medyczno-infrastrukturalne (dotyczące np. opieki zdrowotnej, ukierunkowanej na podtrzymanie sprawności fizycznej oraz uwzględnienie potrzeb seksualnych osób starszych, niepełnosprawnych czy upośledzonych), jak również rynek usług seksualnych. Normy seksualne, stanowiące o dopuszczalności określonych zachowań, są uwarunkowane kulturowo i sprzężone nierozłącznie z normami obyczajowymi, obowiązującymi na danym obszarze zróżnicowania kulturowego. Między innymi dlatego do pojęcia „normy seksualnej” należy podchodzić z dużą ostrożnością oraz po uwzględnieniu możliwie jak najszerszego kontekstu społecznego. Przykładowo: na podstawie współcześnie obowiązujących norm prawno-obyczajowych król Władysław Jagiełło mógłby zostać posądzony o pedofilię, a w konsekwencji trafić do więzienia, natomiast w jego epoce małżeństwa osób dorosłych z dziećmi miały społeczne przyzwolenie i niejednokrotnie stanowiły element tradycji. Z kolei zachowania ekshibicjonistyczne w niektórych rejonach Afryki reprezentują element rytuałów plemiennych i tzw. gry wstępnej, mającej skutecznie doprowadzić do zbliżenia seksualnego. To, co w jednej kulturze czy epoce wzmacniano jako naturalną funkcję, w innej nierzadko zwalczano jako nienaturalne bądź naruszające tabu obyczajowe. To, co jeden lekarz zalecał jako korzystne, inny, z równą stanowczością, potępiał jako szkodliwe [4]. Przykładem niech będzie choćby fakt, iż w starożytnym Rzymie masturbację zalecano jako metodę terapeutyczną, zaś w XVIII i XIX wieku uważano ją za poważne zaburzenie oraz formę występku przeciwko naturze i prawu boskiemu. W XX wieku powrócono do masturbacji jako jednej z metod terapii seksualnej, chociaż obecnie masturbacja pacjenta przez seksuologa uznana byłaby za rażące pogwałcenie etyki zawodowej.

Europejska moralność seksualna wyrosła w dużej mierze na gruncie tradycji judeochrześcijańskiej, podporządkowując ludzką seksualność celom stricte reprodukcyjnym, a samą potrzebę seksualną, w przeciwieństwie do pozostałych fizjologicznych potrzeb ludzkich, poddała wartościowaniu moralnemu i niewspółmiernej do innych potrzeb tabuizacji. Oto na przykład papież Grzegorz I Wielki oraz papież Innocenty III nawet prokreacyjny akt małżeński uważali za grzeszny [8]. Kostro pisze tam: „W Regułach pastoralnych w rozdziale Jak powinni być pouczani małżonkowie i celibatariusze [papież Grzegorz I Wielki – przyp. aut.] uczy, że małżonkowie mogą współżyć jedynie wtedy, gdy chcą mieć dziecko. Nawet i wtedy, ponieważ w ich akt współżycia wmieszane jest przeżycie przyjemnej pożądliwości seksualnej, gdyż tej przyjemności pragną, dopuszczają się »przekroczenia praw małżeńskich« i powinni oczyścić się od winy »częstymi modlitwami«, zbrudzili bowiem swój akt małżeński »przyjemnością«”.

Ma to oczywiście istotne implikacje dla społecznego postrzegania ludzkich zachowań seksualnych. Te nieuzasadnione potrzebą prokreacji zachowania seksualne (np. masturbacja, kontakty oralno-genitalne i genitalno-analne, kontakty seksualne motywowane potrzebą redukcji napięcia seksualnego lub pragnieniem osiągnięcia przyjemności, a także wszelkie kontakty seksualne między osobami tej samej płci) tradycyjnie były, a w konserwatywnych kręgach kulturowych nadal są postrzegane jako grzeszne i niemoralne – w rezultacie zaś nierzadko podlegają sankcjom karnym i obyczajowym.

Wspomniane wpływy religijne znalazły w dawnych wiekach swoje odzwierciedlenie w prawodawstwie, tzn. w prawnych zakazach wszystkich praktyk seksualnych, które ze swej natury nie prowadziły do prokreacji, a nawet stosunków heteroseksualnych uprawianych w pozycji innej niż „misjonarska”. Owe zakazy zaczęły zanikać w Europie, począwszy od wprowadzenia w 1807 r. Kodeksu Napoleona i do dziś zostały już wycofane w krajach zachodnich.

W XIX wieku zaczęła się zwiększać rola nauki, rozpoczął się prężny rozwój medycyny, w tym psychiatrii oraz seksuologii. W odniesieniu do owego okresu trudno mówić o nauce w znaczeniu, jakim posługujemy się obecnie, a raczej o okresie tzw. protonaukowym, polegającym na stopniowym kształtowaniu się metodologii naukowej oraz terminologii bliższej naukom ścisłym. W dziedzinie ludzkiej seksualności dotychczasowe zakazy religijne zostały bowiem bezpośrednio przetłumaczone na język medycyny i niegdysiejsze grzechy nazywano odtąd zboczeniami, dewiacjami, chorobami. Tym sposobem masturbację czy oznaki przejawiających się potrzeb seksualnych u kobiet uznawano za zaburzenie wymagające leczenia. Bardzo ciekawe rozważania nad pojęciem normy w seksuologii prowadzi Haeberle w książce The sex atlas (1983). W innej pracy zaś stwierdza on: „to, co różni lekarze nazywali naturalnym [czy normalnym – przyp. aut.] było w istocie sądem moralnym w medycznym przebraniu” [4].

Z rozpoznania patologii seksualnej wynika oczywiście potrzeba klinicznej interwencji. O ile więc dawniej polegała ona głównie na próbie konformizacji seksualności pacjentów, czyli wpasowania jej w ramy tradycyjnych wymagań moralnych, o tyle w miarę laicyzacji społeczeństw zachodnich, w toku rozwoju badań [2, 6, 7, 11] oraz ważkich przemian społecznych, tj. rewolucji seksualnej czy wkraczania ery praw człowieka, seksuologia stopniowo uniezależniała się od wpływu religii. Zakres interwencji medycznej, uznawanej za konieczną, ulegał tym samym coraz większemu zawężeniu, a jej charakter podlegał zmianie. Stopniowo przestano zatem uważać za zaburzenie masturbację, kontakty oralno-genitalne i genitalno-analne, a w końcu homo- i biseksualność. Z naukowego punktu widzenia nie wymagały już one bowiem korekty w ujęciu reperatywno-moralnym.

Niniejszym powstaje pytanie: Jakie są praktyczne kryteria decydujące o konieczności podjęcia interwencji seksuologicznej? W pracy klinicznej posługujemy się Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD). Współcześnie jest to wersja 10. tej klasyfikacji (ICD-10), choć od pewnego czasu prowadzone są również prace nad kolejnym jej wydaniem, tj. ICD-11. Należy jednak pamiętać, że jej zawartość również tworzona jest przez ludzi w określonym kontekście kulturowym i także podlega zmianom, które stanowią odzwierciedlenie ewolucji myśli naukowej o ludzkiej seksualności.

W pracy seksuologów przydatne są również: klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM), której piąta wersja została opublikowana w 2013 r., oraz klasyfikacja opracowana w 2016 r. przez 4. Międzynarodowy Zespół Ekspertów Światowego Towarzystwa Seksuologii Medycznej.

Różnorodność problemów natury seksualnej utrudnia, a czasem nawet uniemożliwia postawienie diagnozy zgodnej z medycznym paradygmatem. Użyteczne stają się wtedy bardziej względne, opisowe kryteria. W rozstrzygnięciu, czy dane zachowanie wymaga fachowej interwencji oraz jaki jej rodzaj będzie najbardziej wskazany, może dopomóc odwołanie się do Deklaracji Praw Seksualnych, opracowanej w 1997 r. przez Światowe Towarzystwo Seksuologiczne (World Association for Sexology – WAS). Powszechna Deklaracja Praw Seksualnych została przyjęta w Hongkongu w czasie XIV Światowego Kongresu Seksuologicznego (26 sierpnia 1999 r.), a w 2002 r. w skróconej formie przez Światową Organizację Zdrowia (WHO). Zawiera ona prawa, które dotyczą sfery ludzkiej seksualności, a wynikają z międzynarodowych traktatów konstytuujących prawa człowieka. Przyjęcie deklaracji przez międzynarodową społeczność seksuologiczną zobowiązuje indywidualnych badaczy ludzkiej seksualności i seksuologów praktyków do dbania o jej przestrzeganie.

POWSZECHNA DEKLARACJA PRAW SEKSUALNYCH (1999)

Seksualność jest integralną częścią osobowości każdej istoty ludzkiej. Jej pełny rozwój zależy od zaspokojenia podstawowych ludzkich potrzeb, takich jak potrzeba kontaktu, intymności, wyrażania uczuć, przyjemności, czułości i miłości. Seksualność budowana jest w toku interakcji pomiędzy osobą a strukturami społecznymi. Pełen rozwój seksualności jest niezbędny do indywidualnego, międzyludzkiego i społecznego zdrowia. Prawa seksualne stanowią uniwersalne prawa człowieka, bazujące na niezbywalnej wolności, godności i równości wszystkich istot ludzkich. Ponieważ zdrowie jest fundamentalnym prawem człowieka, tak samo podstawowym prawem jest jego zdrowie seksualne. W celu zapewnienia zdrowego rozwoju seksualnego jednostek ludzkich i społeczeństw wszystkie społeczeństwa muszą uznać, krzewić, szanować i bronić wymienionych poniżej praw wszystkimi środkami. Zdrowie seksualne wynika ze środowiska, które uznaje, respektuje i realizuje owe prawa seksualne.

I. Prawo do wolności seksualnej.

Wolność seksualna obejmuje indywidualną możliwość wyrażania pełni potencjału seksualnego. Jednakże wyklucza to wszelkie formy seksualnego przymusu, wyzysku i nadużycia w jakimkolwiek czasie i sytuacji życiowej.

II. Prawo do seksualnej niezależności, integralności i bezpieczeństwa ciała seksualnego.

Prawo to zawiera możliwość podejmowania niezależnych decyzji dotyczących własnego życia seksualnego, zgodnych z własną moralnością i etyką społeczną. Obejmuje ono również sprawowanie kontroli nad własnym ciałem oraz czerpanie z niego zadowolenia oraz wolność od tortur, okaleczania i jakiejkolwiek przemocy.

III. Prawo do prywatności seksualnej.

Obejmuje ono prawo do indywidualnych decyzji i zachowań w sferze intymnej w stopniu, w jakim nie naruszają one seksualnych praw innych osób.

IV. Prawo do seksualnej równości.

Odwołuje się ono do wolności od wszelkich form dyskryminacji, niezależnie od płci, orientacji seksualnej, wieku, rasy, klasy społecznej, religii lub fizycznej albo emocjonalnej niepełnosprawności.

V. Prawo do seksualnej przyjemności.

Przyjemność seksualna, włączając w to zachowania autoerotyczne, jest źródłem fizycznego, psychologicznego, intelektualnego i duchowego zdrowia.

VI. Prawo do emocjonalnego wyrażania seksualności.

Ekspresja seksualności obejmuje więcej niż przyjemność erotyczną lub zachowania seksualne. Ludzie mają prawo do wyrażania swojej seksualności poprzez komunikowanie się, dotyk, wyrażanie uczuć i miłość.

VII. Prawo do swobodnego nawiązywania związków seksualnych.

Oznacza ono możliwość zawarcia związku małżeńskiego lub niezawierania go, do rozwodu i ustanawiania innych rodzajów odpowiedzialnych związków seksualnych.

VIII. Prawo do podejmowania wolnych i odpowiedzialnych wyborów co do własnej rozrodczości.

Obejmuje prawo do decydowania o posiadaniu lub nieposiadaniu potomstwa, o jego liczbie, różnicy wieku pomiędzy dziećmi, oraz prawo do pełnego dostępu do środków regulacji płodności.

IX. Prawo do opierania wiedzy o seksualności na badaniach naukowych.

Prawo to oznacza, że informacje o seksualności powinny być generowane na podstawie nieskrępowanych, a przy tym etycznych badań naukowych i rozpowszechniane w odpowiedni sposób na wszystkich poziomach społecznych.

X. Prawo do wszechstronnej edukacji seksualnej.

Jest ona procesem trwającym przez całe życie i powinny być do niej włączone wszystkie instytucje społeczne.

XI. Prawo do seksualnej opieki zdrowotnej.

Seksualna opieka zdrowotna powinna być dostępna w celu profilaktyki i interwencji w przypadku wszelkich seksualnych niepokojów, problemów i zaburzeń seksualnych.

Prawa seksualne są fundamentalnymi i uniwersalnymi prawami człowieka.

W 2014 r. pojawiła się druga wersja Powszechnej Deklaracji Praw Seksualnych, zaproponowana przez Światowe Towarzystwo Seksuologiczne. Podtrzymano i rozwinięto postulaty z poprzedniej wersji. Przyjęcie deklaracji przez członków Światowego Towarzystwa Seksuologicznego zobowiązuje badaczy ludzkiej seksualności i seksuologów praktyków do dbania o jej przestrzeganie. Druga wersja Deklaracji – Deklaracja Praw Seksualnych Człowieka przed ukazaniem się niniejszej publikacji nie została jeszcze przyjęta przez WHO.

DEKLARACJA PRAW SEKSUALNYCH CZŁOWIEKA (2014)

Światowa Organizacja Zdrowia Seksualnego (WAS), uznając prawa seksualne za niezbędne do osiągnięcia najlepszego możliwego stanu zdrowia seksualnego, niniejszym:

OŚWIADCZA, że podstawę dla praw seksualnych stanowią uniwersalne prawa człowieka, oraz że prawa seksualne uznawane są obecnie w międzynarodowych i lokalnych dokumentach dotyczących praw człowieka, respektowane przez konstytucje oraz prawa, normy i zasady praw człowieka, jak też w świetle wiedzy naukowej o seksualności i zdrowiu seksualnym człowieka.

POTWIERDZA, że seksualność jest kluczowym aspektem życia człowieka przez całą długość jego trwania, a w jej skład wchodzą płeć, role i tożsamości płciowe i genderowe (związane z płcią społeczno-kulturową), orientacja seksualna, erotyzm, przyjemność, intymność oraz reprodukcja. Seksualność jest odczuwana i wyrażana w postaci myśli, fantazji, pragnień, przekonań, postaw, wartości, zachowań, praktyk, ról oraz relacji i związków. Seksualność może obejmować wszystkie z powyższych elementów, jednak nie wszystkie jej wymiary muszą być odczuwane lub wyrażane. Seksualność człowieka pozostaje pod wpływem złożonego oddziaływania czynników biologicznych, psychologicznych, społecznych, ekonomicznych, politycznych, kulturowych, prawnych, historycznych, religijnych oraz duchowych.

UZNAJE, że seksualność stanowi źródło przyjemności i dobrostanu, jak też przyczynia się do osiągnięcia ogólnego spełniania i satysfakcji.

POTWIERDZA, że zdrowie seksualne to dobrostan fizyczny, emocjonalny, psychiczny i społeczny związany z seksualnością, czyli więcej niż stan braku choroby, dysfunkcji lub ułomności. Zachowanie zdrowia seksualnego wymaga pozytywnego i pełnego poszanowania stosunku do seksualności i relacji seksualnych, jak również do samej możliwości przeżywania przyjemnych i bezpiecznych doświadczeń seksualnych, wolnych od przymusu, dyskryminacji i przemocy.

POTWIERDZA, że niemożliwe jest zdefiniowanie, zrozumienie i realizacja zdrowia seksualnego bez szeroko zakrojonego pojmowania seksualności.

POTWIERDZA, że do osiągnięcia i utrzymania zdrowia seksualnego niezbędne jest poszanowanie, ochrona i możliwość korzystania z praw seksualnych człowieka.

UZNAJE, że prawa seksualne mają swoje źródło w niezbywalnej wolności, godności i równości wszystkich istot ludzkich, jak też wiążą się z zobowiązaniem do zapewnienia im ochrony i nietykalności.

OŚWIADCZA, że idee równości i niedyskryminowania stanowią podstawę wszelkich działań związanych z ochroną i promowaniem praw człowieka, obejmując jednocześnie zakaz różnicowania, wykluczania i ograniczania ze względu na rasę, pochodzenie etniczne, kolor skóry, płeć, język, religię, poglądy polityczne i wszelkie inne poglądy, narodowość i pochodzenie społeczne, stan majątkowy, urodzenie, stan i status człowieka, w tym niepełnosprawność, wiek, narodowość, stan cywilny i sytuację rodzinną, orientację seksualną i tożsamość płciową, płeć społeczno-kulturową (gender), stan zdrowia, miejsce zamieszkania, sytuację ekonomiczną oraz społeczną.

UZNAJE, że orientacja seksualna, tożsamość płciowa i genderowa (społeczno-kulturowa), wszelkie wyrazy tej tożsamości oraz różnorodność fizyczna i cielesna wymagają ochrony w zakresie praw człowieka.

UZNAJE, że wszelkie formy przemocy, napastowania, nękania i molestowania, dyskryminacji, wykluczenia i stygmatyzacji stanowią naruszenie praw człowieka, mając wpływ na dobrostan jednostki, rodziny i społeczności.

PODKREŚLA, że konieczność poszanowania, ochrony i możliwość korzystania z praw człowieka odnoszą się także do wszelkich praw i wolności seksualnych.

PODKREŚLA, że prawa seksualne obejmują ochronę prawa każdego człowieka do korzystania ze swojej seksualności i jej wyrażania oraz do zachowania zdrowia seksualnego z należytym poszanowaniem praw innych.

Prawa seksualne to prawa człowieka dotyczące seksualności człowieka:

I. Prawo do równości i niedyskryminacji

Każdy człowiek ma prawo do korzystania ze wszystkich praw seksualnych wymienionych w niniejszej Deklaracji, bez różnicowania ze względu na rasę, pochodzenie etniczne, kolor skóry, płeć, język, religię, poglądy polityczne i wszelkie inne poglądy, kraj pochodzenia i pochodzenie społeczne, miejsce zamieszkania, stan majątkowy, urodzenie, niepełnosprawność, wiek, narodowość, stan cywilny i sytuację rodzinną, orientację seksualną, tożsamość płciową i genderową (społeczno-kulturową) i jej wyraz, stan zdrowia, sytuację ekonomiczną, sytuację społeczną oraz stan lub status danej osoby.

II. Prawo do życia, wolności i bezpieczeństwa osobistego

Każdy człowiek ma prawo do życia, wolności i bezpieczeństwa, które nie mogą być przedmiotem samowolnych gróźb, których nie można arbitralnie ograniczać lub odbierać ze względu na seksualność lub z powodów z nią związanych, w tym ze względu na orientację seksualną, konsensualne (opierające się na zgodzie partnera) zachowania i praktyki seksualne, tożsamość płciową i genderową (społeczno-kulturową), i jej wyraz, jak też ze względu na świadczenie usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego oraz ze względu na dostęp do nich.

III. Prawo do niezależności, autonomii i nietykalności cielesnej

Każdy człowiek ma prawo do kontroli oraz do podejmowania decyzji związanych ze swoją seksualnością oraz ze swoim ciałem w sposób wolny, w tym do dokonywania wyboru zachowań, praktyk, partnerów, relacji i stosunków seksualnych przy jednoczesnym poszanowaniu praw drugiego człowieka. Wolne i świadome (dokonywane po uzyskaniu wszelkich niezbędnych informacji) podejmowanie decyzji wymaga wyrażenia wolnej i świadomej (jw.) zgody przed rozpoczęciem wszelkich działań w zakresie seksualności lub działań z nią związanych, takich jak testy, interwencje, terapia i leczenie, operacje i zabiegi chirurgiczne oraz przeprowadzanie badań naukowych.

IV. Prawo do wolności od tortur, okrutnego, nieludzkiego lub poniżającego traktowania i karania

Każdy człowiek ma prawo do wolności od tortur, okrutnego, nieludzkiego i poniżającego traktowania oraz karania ze względu na swoją seksualność oraz z powodów z nią związanych, w tym do wolności od szkodliwych praktyk wynikających z tradycji, stosowania wymuszonej sterylizacji, antykoncepcji i aborcji oraz do wolności od innych przejawów torturowania, okrutnego, nieludzkiego i poniżającego traktowania, które mają miejsce ze względu na płeć biologiczną lub społeczno-kulturową człowieka, orientację seksualną, tożsamość płciową i genderową (społeczno-kulturową), i jej wyraz, jak też ze względu na różnorodność fizyczną i cielesną człowieka.

V. Prawo do wolności od wszelkich form przemocy i przymusu

Każdy człowiek ma prawo do wolności od wszelkich form przemocy oraz przymusu w zakresie seksualności, w tym do wolności od gwałtu, niegodziwego traktowania w celach seksualnych, molestowania, nękania i napastowania seksualnego, zastraszania, wykorzystywania i niewolnictwa seksualnego, handlu ludźmi prowadzonego w celu wykorzystywania seksualnego, sprawdzania dziewictwa, jak też do wolności od przemocy popełnionej ze względu na realne lub wyobrażone praktyki seksualne, orientację seksualną, tożsamość płciową i genderową (społeczno-kulturową), i jej wyraz, jak też ze względu na różnorodność cielesną człowieka.

VI. Prawo do prywatności

Każdy człowiek ma prawo do prywatności w zakresie seksualności, życia seksualnego, wyborów dotyczących własnego ciała oraz do konsensualnych (opartych na zgodzie partnerów) relacji i praktyk seksualnych bez arbitralnych zakłóceń i naruszeń prywatności, w tym prawo do kontroli nad ujawnianiem informacji osobistych z zakresu seksualności osobom trzecim.

VII. Prawo do najlepszego możliwego do osiągnięcia stanu zdrowia, w tym zdrowia seksualnego, wraz z możliwością przeżywania przyjemnych, satysfakcjonujących i bezpiecznych doświadczeń seksualnych

Każdy człowiek ma prawo do najlepszego możliwego do osiągnięcia stanu zdrowia i dobrostanu w zakresie seksualności, w tym do możliwości przeżywania przyjemnych, satysfakcjonujących i bezpiecznych doświadczeń seksualnych. W tym celu niezbędne są łatwość dostępu, dopuszczalność (akceptowalność) i właściwa jakość świadczeń i usług zdrowotnych oraz dostęp do odpowiednich warunków determinujących zdrowie, w tym zdrowie seksualne, oraz do odpowiednich warunków mających na nie wpływ.

VIII. Prawo do korzystania z dobrodziejstw postępu naukowego i jego zastosowań

Każdy człowiek ma prawo do korzystania z dobrodziejstw postępu naukowego i jego zastosowań w zakresie seksualności i zdrowia seksualnego.

IX. Prawo do informacji

Każdy człowiek ma prawo do dostępu do pochodzących z różnych źródeł, zgodnych z naukowym stanem wiedzy i zrozumiałych informacji w zakresie seksualności, zdrowia seksualnego oraz praw seksualnych. Niniejsze informacje nie mogą podlegać arbitralnej cenzurze, nie mogą być wstrzymywane lub ukrywane, ani też być przedmiotem celowej niepoprawnej interpretacji.

X. Prawo do nauki oraz prawo do kompletnej i wyczerpującej edukacji w zakresie seksualności

Każdy człowiek ma prawo do nauki oraz do kompletnej i wyczerpującej edukacji w zakresie seksualności. Edukacja ta musi być dostosowana do wieku uczącego się, zgodna z naukowym stanem wiedzy, z kompetencją kulturową uczącego się oraz opracowana na podstawie praw człowieka, równości płciowej (także w zakresie płci społeczno-kulturowej), jak też pozytywnego nastawienia do seksualności i przyjemności.

XI. Prawo do zawierania, życia w i rozwiązywania małżeństw, związków partnerskich oraz zbliżonych rodzajów relacji i związków opierających się na poszanowaniu równości oraz na pełnej i niewymuszonej zgodzie partnera

Każdy człowiek ma prawo wyboru w zakresie zawarcia lub niezawarcia związku takiego, jak związek małżeński, partnerski lub inny zbliżony rodzaj związków i relacji, wejścia w taki związek zgodnie ze swoją wolną wolą, przy jednoczesnym pełnym i niewymuszonym wyrażeniu zgody na zawarcie takiego związku. Każdy człowiek ma prawo równe prawu innych osób do zawarcia wskazanego powyżej związku, życia w takim związku oraz do jego rozwiązania bez bycia poddanym jakiemukolwiek rodzajowi dyskryminacji lub wykluczenia. Niniejsze prawo obejmuje także równe prawa do świadczeń społecznych oraz innych świadczeń bez względu na formę i rodzaj związku lub relacji.

XII. Prawo do podejmowania decyzji o posiadaniu lub nieposiadaniu dzieci, o ich liczbie oraz odstępach czasowych między dziećmi oraz prawo do informacji i środków niezbędnych do podejmowania tych decyzji

Każdy człowiek ma prawo do podejmowania decyzji o nieposiadaniu lub posiadaniu dzieci, o ich liczbie oraz odstępach czasowych między kolejnymi dziećmi. Korzystanie z niniejszego prawa wymaga dostępu do odpowiednich warunków determinujących zdrowie i dobrostan oraz do odpowiednich warunków mających na nie wpływ, w tym do świadczeń i usług w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego dotyczących ciąży, antykoncepcji, płodności, przerwania i zakończenia ciąży oraz adopcji.

XIII. Prawo do wolności myśli, opinii oraz wyrażania ich

Każdy człowiek ma prawo do wolności myśli i opinii w zakresie seksualności oraz do ich wyrażania, jak też do wyrażania własnej seksualności za pomocą takich środków, jak wygląd, komunikacja i zachowanie, przy jednoczesnym poszanowaniu praw innych osób.

XIV. Prawo do wolnego stowarzyszania się i pokojowych zgromadzeń

Każdy człowiek ma prawo do pokojowego tworzenia organizacji, stowarzyszania się, zgromadzeń, demonstrowania, rzecznictwa oraz promowania w sposób pokojowy kwestii z zakresu seksualności, zdrowia seksualnego oraz praw seksualnych.

XV. Prawo do udziału w życiu publicznym i politycznym

Każdy człowiek ma prawo do życia w środowisku, które pozwala na aktywny, wolny oraz znaczący udział w życiu publicznym oraz na działanie w zakresie obywatelskich, ekonomicznych, społecznych, kulturowych i kulturalnych, politycznych oraz wszelkich innych aspektów życia człowieka na poziomie lokalnym, narodowym, regionalnym oraz międzynarodowym, ze szczególnym uwzględnieniem prawa do udziału w rozwijaniu i wdrażaniu polityk społecznych, mających decydujący wpływ na życie człowieka, w tym w zakresie seksualności oraz zdrowia seksualnego.

XVI. Prawo dostępu do wymiaru sprawiedliwości, środków naprawczych i odszkodowawczych

Każdy człowiek ma prawo dostępu do wymiaru sprawiedliwości, środków naprawczych i odszkodowawczych w zakresie naruszenia lub pogwałcenia praw seksualnych. Niniejsze prawo wymaga stosowania skutecznych, właściwych, dostępnych oraz stosownych środków edukacyjnych, legislacyjnych, sądowych oraz wszelkich innych środków. Środki naprawcze obejmują środki odszkodowawcze oraz zadośćuczynienia, w tym przywrócenie stanu poprzedniego, odszkodowanie (rekompensatę), rehabilitację, zadośćuczynienie oraz gwarancję, że dane działania nie będą miały miejsca ponownie[1].

Jak widać, współczesna seksuologia bardzo odeszła od swego wcześniejszego, represyjnego charakteru. Na podstawie Deklaracji można wnioskować o zakresie dopuszczalnych i koniecznych interwencji.

Niezależnie od płci, orientacji seksualnej, wieku, rasy, klasy społecznej, religii lub niepełnosprawności psychicznej czy fizycznej, człowiek ma prawo do podejmowania niezależnych decyzji dotyczących własnego ciała oraz zakresu i formy zachowań seksualnych, pod warunkiem że nie narusza praw innych ludzi i ich wolności, nie stanowi zagrożenia dla czyjegoś życia lub zdrowia, nie stosuje wobec innych przymusu, nadużycia, tortur, okaleczania i przemocy. Wynika z tego również, że człowiek ma pełne prawo do podejmowania zachowań seksualnych w celu osiągnięcia przyjemności seksualnej, która sama w sobie traktowana jest jako wartość, oraz do odpowiedzialnych decyzji o charakterze nawiązywanych związków i relacji seksualnych, a także do decydowania o własnej rozrodczości. Z Deklaracji można wywnioskować, że potrzeba fachowej interwencji pojawia się, gdy:

• dana osoba cierpi, odczuwa niepokój o własne zdrowie seksualne lub dyskomfort związany z własną seksualnością,

• naruszane są jej własne prawa, wolność, życie lub zdrowie, gdy pada ofiarą przymusu seksualnego, przemocy fizycznej lub psychicznej, nadużyć seksualnych, tortur czy okaleczania,

• realizacja jej seksualności pociąga lub pociągałaby za sobą naruszanie cudzych praw lub wolności, stanowi zagrożenie dla życia albo zdrowia innych osób, a więc gdy ta osoba sama stosuje przymus, przemoc fizyczną lub psychiczną, nadużycia, tortury czy okaleczanie.

Rodzaj interwencji seksuologicznej zależy od problemu i może m.in. polegać na:

• edukacji, jeśli problem wynika z niedoinformowania,

• przyzwoleniu, gdy osoba szukająca pomocy ma wątpliwości, czy ekspresja jej seksualności jest uprawniona, a ta nie szkodzi innym i nie wiąże się z naruszeniem prawa,

• psychoterapii, np. pomocy w rozwiązaniu wewnętrznych konfliktów, które uniemożliwiają danej osobie realizację jej potencjału seksualnego w zakresie, w jakim go posiada, lub w nauczeniu kontroli nad pewnymi zachowaniami seksualnymi,

• pomocy w znalezieniu alternatywnych sposobów realizacji własnej seksualności, jeśli te najbardziej pożądane nie mogą być realizowane z powodu ograniczeń tkwiących w osobie szukającej pomocy (np. organicznych) bądź też zewnętrznych (np. swobodna realizacja potrzeb seksualnych danej osoby wiązałaby się z naruszeniem praw innych osób),

• treningu lub fizykoterapii w przypadku pewnych dysfunkcji seksualnych albo pracy nad rozwijaniem potencjału seksualnego pacjenta w określonej sferze,

• farmakoterapii w przypadku problemów natury organicznej i niektórych psychogennych (np. w zaburzeniach erekcji lub zespołu gotowości płciowej czy w depresji skutkującej obniżeniem libido),

• zabiegach chirurgicznych (np. w przypadku transseksualności lub organicznego podłoża niektórych dysfunkcji seksualnych).

Należy zaznaczyć, że zgodnie z polskim prawem granica wieku dopuszczalnych zachowań seksualnych wynosi 15 lat. Oznacza to, że kontakty seksualne między osobą dorosłą a osobą w wieku poniżej 15 lat są nielegalne i podlegają karze. Prawo to ma na celu ochronę osób, co do których można zakładać, że w związku z młodym wiekiem mogą nie być dostatecznie dojrzałe, aby podejmować odpowiedzialne decyzje w kwestii własnego życia seksualnego, chronić się przez manipulacją i wykorzystaniem seksualnym, a także niedostatecznie świadome możliwych konsekwencji zdrowotnych i społecznych podejmowania kontaktów seksualnych (niepożądana ciąża lub groźne infekcje przenoszone drogą płciową).

Granica wieku jest w poszczególnych państwach wyznaczana przez prawo i w dużej mierze arbitralna. Trudno bowiem jednoznacznie ustalić wiek, przed którym ludzie generalnie są niedojrzali, a po którym są dostatecznie dojrzali, aby chronić się przed wykorzystaniem i podejmować odpowiedzialne decyzje na temat własnego życia seksualnego. Można wszak wyobrazić sobie sytuację, w której np. relacja seksualna między dwojgiem ludzi, z których jedno ma lat 18, a drugie prawie 15 wynika z autentycznej wzajemnej fascynacji, a także sytuację, w której relacja seksualna między osobą 16-letnią a 50-letnią może mieć charakter wykorzystania naiwności, np. starszej osoby przez młodszą (!) i kierowania się przez tę ostatnią wyłącznie własnym interesem. Należy dodać, że omawiana granica 15 lat nie dotyczy kontaktów seksualnych między osobami nieletnimi, np. nastoletnimi, u których nawiązywanie pierwszych relacji seksualnych jest przecież zjawiskiem rozwojowym. Patologii nie musimy też rozpoznać w zachowaniach seksualnych dzieci, seksualność jest bowiem domeną nawet najmłodszych.

Seksuolog nie powinien ingerować w nawet najbardziej wyrafinowane zachowania seksualne dorosłych, jeśli są one świadomie akceptowane przez uczestniczące w nich osoby. Problem pojawia się, gdy owe warunki nie są spełnione i np. jedna osoba zmusza drugą do aktywności, w których ta pragnęłaby nie uczestniczyć lub zachowuje się w sposób zagrażający czyjemuś zdrowiu, życiu albo wolności. Nie chodzi tu wyłącznie o sytuacje tak poważne, jak zgwałcenie czy morderstwo na tle seksualnym, ale choćby o takie przejawy fetyszyzmu, które wiążą się z przywłaszczaniem sobie cudzej własności w celu realizacji własnej potrzeby seksualnej.

Należy pamiętać, że ocena, czy jakieś zachowanie seksualne jest lepsze od innego, zawsze będzie sądem moralnym, a nie stwierdzeniem naukowym [4]. Dlatego tak ważne jest powstrzymanie się seksuologów od stosowania własnego, subiektywnego systemu wartości w ocenie pacjentów i przedkładania prywatnych opinii nad realne dobro pacjentów. W kontekście pomocowym seksuolodzy zobowiązani są do najbardziej obiektywnego i opartego na danych naukowych rozpatrywania historii poszczególnych osób, uwzględniając każdy przypadek indywidualnie oraz z pozycji specyficznych potrzeb jednostki. Przy takim założeniu nie można mówić o zachowaniach normalnych czy naturalnych, są tylko społeczne granice wolności i pojęcie prawa, jest granica tolerancji i jej braku [5]. Seksuolog nie może, działając w służbie własnej czy dominującej moralności, ograniczać swobody seksualnej pacjenta, jeśli nie narusza ona praw innych osób.

PODSUMOWANIE

Wymienione powyżej koncepcje normy w seksuologii i klasyfikacje zaburzeń seksualnych są rekomendowane przez WHO i towarzystwa seksuologiczne: Światowe Towarzystwo Seksuologiczne (WAS) i Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Seksualnej (International Society of Sexual Medicine – ISSM). Nie oznacza to jednak, że są one powszechnie akceptowane. Seksuolodzy z niektórych krajów islamskich i z Chin krytycznie oceniają koncepcje normy oparte na rekomendowanych w krajach Zachodu prawach człowieka, akceptujące homoseksualizm, małżeństwa homoseksualne czy seksualność przedmałżeńską.

• • • •

W Polsce w 2015 r. została opublikowana monografia poświęcona normom w seksuologii Normy i kontrowersje etyczne w seksuologii (Z. Lew-Starowicz, A. Przyłuska-Fiszer, J. Stusiński, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2015), w której przedstawiono etyczne aspekty zawodu seksuologa, leczenia, badań naukowych, edukacji, a także propozycję Kodeksu etyki zawodu seksuologa, który po pewnych zmianach został zaakceptowany przez Walne Zgromadzenie Członków Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego w listopadzie 2016 r. Można zatem stwierdzić, że polskie środowisko seksuologów ma istotny wkład w opracowanie koncepcji normy w seksuologii.

Piśmiennictwo: 1. Beisert M. Seks twojego dziecka. Wydawnictwo: K. Domke, Poznań 1991. 2. Ford CS, Beach FA. Patterns of sexual behavior. Harper & Brothers, New York 1951. 3. Haeberle EJ. The sex atlas. The Continuum Publishing Company, New York 1983. www.sexology.cjb.net. 4. Haeberle EJ. Sexual dysfunctions and their treatment. Magnus Hirschfeld Archive for Sexology, 2003. < http://www2.hu-berlin.de/sexology/ECE5/disguised_moral_values.html>. 5. Imieliński K. Seksiatria. PWN, tom I, Warszawa 1990. 6. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual behavior in the human male. W.B. Saunders, Philadelphia 1948. 7. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE, Gebhard PH. Sexual behavior in the human female. W.B. Saunders, Philadelphia 1953. 8. Kostro L. Eros, seks i aborcja w ocenie katolicyzmu krytycznego. Wydawnictwo „Scientia”, Gdańsk 2002. 9. Kowalczyk R, Merk W, Krystyan TM, Lew-Starowicz Z. (2016). Pojęcie zdrowia psychicznego i seksualnego. W: Lew-Starowicz Z, Kowalczyk R, Tritt RJ (red.). LGB. Zdrowie psychiczne i seksualne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016. 10. Kowalczyk R, Bojarska K. Kryteria zasadności interwencji seksuologicznej. W: Lew-Starowicz Z, Skrzypulec V. (red.). Podstawy seksuologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. 11. Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Little, Brown & Co, Boston 1966; 183. 12. WASGA – World Association for Sexology General Assembly. Universal Declaration of Sexual Rights, Hong Kong, 26.08.1997.

3
Biologiczne i psychologiczne podstawy seksualności

ANATOMIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH MĘSKICH
Piotr Paweł Świniarski

Męskie narządy płciowe składają się z organów parzystych, tj. rozmieszczonych po obu stronach, oraz organów pojedynczych, znajdujących się w osi ciała. Do pierwszej grupy męskich narządów płciowych zaliczamy jądro, najądrze, powrózek nasienny, pęcherzyki nasienne i gruczoły opuszkowo-cewkowe, a do drugiej mosznę, gruczoł krokowy, cewkę moczową i prącie (ryc. 3.1).

Zwykle mówi się o układzie moczowo-płciowym, gdyż cewka moczowa, będąca częścią dolnych dróg moczowych, wyprowadza na zewnątrz mocz i nasienie w czasie wytrysku. U mężczyzny fizjologiczna i anatomiczna współzależność oraz lokalizacja obu tych układów powoduje, że są one ze sobą nierozerwalnie związane i często opisywane razem jako układ moczowo-płciowy.

Urologia jest dziedziną medycyny zajmującą się układem moczowym kobiet i mężczyzn oraz układem płciowym mężczyzn. Andrologia natomiast zajmuje się ściśle męskim układem płciowym, jego funkcją rozrodczą, seksualną i hormonalną.

Ryc. 3.1.
Układ płciowy mężczyzny.

Moszna

Moszna to worek skórno-mięśniowy znajdujący się pomiędzy podstawą prącia a kroczem. Jego zawartość stanowią jądra wraz z najądrzami i początkowym odcinkiem powrózka nasiennego (ryc. 3.2). Ściana moszny odzwierciedla przednią ścianę jamy brzusznej, co wynika z procesu fizjologicznego zstępowania jąder w okresie płodowym lub wczesnym postnatalnym. W skład ściany moszny wchodzi siedem warstw znajdujących się w trzech osłonach, są to: osłona zewnętrzna (skóra, błona kurczliwa, powięź nasienna zewnętrzna); osłona mięśniowo-powięziowa (powięź dźwigacza jądra, mięsień dźwigacz jądra, powięź nasienna wewnętrzna); osłona wewnętrzna (osłonka pochwowa jądra).

Wewnątrz moszny znajduje się przegroda dzieląca przestrzeń na prawą i lewą dla odpowiednich jąder, dzięki czemu nie dochodzi do obrotu jąder wokół siebie. Może jednak dojść do skrętu jądra wokół własnej osi, co powoduje zamknięcie światła naczyń krwionośnych i obumarcie jądra w ciągu kilku godzin.

Rola moszny polega na ochronie jąder i najądrzy oraz regulacji ich temperatury poprzez skurcz lub rozkurcz ścian moszny. Ułatwia to oddanie lub zatrzymanie ciepła i utrzymanie optymalnej dla spermatogenezy temperatury jąder niższej o 3–4°C od temperatury ciała. Unaczynienie moszny wywodzi się od tętnicy udowej, sromowej wewnętrznej i nadbrzusznej dolnej, zaś układ żylny jest tego samego rodzaju co układ tętniczy. Unerwienie pochodzi z gałęzi mosznowych nerwu biodrowo-pachwinowego, sromowego, płciowo-udowego, zaś nerwy autonomiczne – ze splotu podbrzusznego dolnego.

Ryc. 3.2.
Budowa anatomiczna moszny, jądra i powrózka nasiennego.

Jądra

Jądra to parzyste gonady męskie, zlokalizowane w mosznie i odpowiedzialne za produkcję plemników, czyli haploidalnych męskich gamet płciowych. Drugą funkcją jąder jest wytwarzanie męskich hormonów płciowych (androgenów), odpowiadających za zstępowanie jąder i prawidłowy rozwój układu płciowego, a później za wykształcenie drugo- i trzeciorzędowych cech płciowych w okresie dojrzewania, co znacząco wpływa na determinację i rozwój płci męskiej. Testosteron jest głównym androgenem i odpowiada nie tylko za cechy fizyczne, lecz także psychiczne oraz reguluje popęd płciowy zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet.

Jądro ma zwykle kształt elipsoidy o średnich wymiarach: 4 cm (długość), 3 cm (szerokość) i 2,5 cm (głębokość) oraz o objętości 12–30 ml. Morfologicznie pokryte jest mocną, sprężystą powięzią zwaną błoną białawą, która wewnątrz tworzy włókniste przegrody złożone z około 250 płacików. Te natomiast zbudowane są z kanalików krętych, które przechodzą w kanaliki proste, a całość tworzy sieć jądra (rete testis). Kanaliki proste łączą się w przewody wyprowadzające, które dochodzą do najądrza, a stamtąd uchodzi pojedynczy nasieniowód (ryc. 3.3). Kanaliki nasienne składają się z komórek plemnikotwórczych, czyli wytwarzających ostateczne gamety (plemniki), oraz komórek Sertolego, pełniących funkcję podporową – będących rusztowaniem i głównym regulatorem środowiska dla komórek plemnikotwórczych. W zrębie pomiędzy kanalikami nasiennymi znajdują się komórki śródmiąższowe Leydiga, odpowiedzialne za funkcję endokrynną (wytwarzanie hormonów płciowych) i funkcję odżywczą.

Unaczynienie jądra stanowi tętnica jądrowa, odchodząca bezpośrednio od aorty lub od tętnicy nerkowej. Unaczynienie jąder odzwierciedla wspólne pochodzenie embriologiczne nerek i jąder. W jądrze występują liczne anastomozy naczyniowe, m.in. z tętnicą nasieniowodu i tętnicą mięśnia dźwigacza jądra. Odpływ żylny skupia się w splotach wiciowatych powrózka nasiennego, które na wysokości pierścienia pachwinowego wewnętrznego formują żyłę jądrową. Uchodzi ona po stronie prawej poniżej żyły nerkowej bezpośrednio do żyły głównej dolnej, po stronie lewej zaś – do żyły nerkowej lewej. Długość żyły jądrowej i wytworzone ciśnienie hydrostatyczne mogą sprzyjać powstawaniu patologicznego poszerzenia splotu wiciowatego, zwanego żylakami powrózka nasiennego. Unerwienie jądra towarzyszy tętnicom i żyłom. Nerwy współczulne jądra wywodzą się z segmentów rdzenia Th_10–L_1. Czucie dotyku i bólu przewodzą nerw biodrowo-pachwinowy oraz gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego.

Najądrze

Najądrze pokrywa jądro na górnym biegunie, tylnej ścianie i granicy dolnego bieguna oraz ściany bocznej. Znajdują się tam odpowiednie części najądrza: głowa, trzon i ogon. W głowę najądrza wnikają z jądra liczne kanaliki, tworząc przewodziki odprowadzające, które następnie formują mocno poskręcany przewód najądrza (ryc. 3.3). Jego długość wynosi około 5 metrów; formuje on masę trzonu i ogona najądrza, a opuszczając ogon najądrza zmienia się w nasieniowód. Nasienie jest w najądrzu magazynowane i podlega dojrzewaniu do ostatecznej formy plemników znajdujących się w ejakulacie. Za unaczynienie najądrza odpowiadają tętnica nasienna wewnętrzna i tętnica nasieniowodu, zaś żyły uchodzą do splotu wiciowatego, formując dalej żyłę nasienną.

Ryc. 3.3.
Budowa anatomiczna jądra, najądrza i powrózka nasiennego.

Nasieniowody i powrózek nasienny

Nasieniowód znajduje się pomiędzy ogonem najądrza a przewodami wytryskowymi w gruczole krokowym i osiąga długość 50–60 cm. W czasie wytrysku pod wpływem współczulnego pobudzenia nerwowego jego ściana ulega skurczom, powodując przepchnięcie nasienia do cewki moczowej. Ściana nasieniowodu zbudowana jest z trzech warstw:

• wewnętrznej błony śluzowej,

• środkowej, najgrubszej błony mięśniowej,

• zewnętrznej przydanki łącznotkankowej.

Grubość i sztywność nasieniowodu pozwalają na odnalezienie go palpacyjnie (bez większego problemu) w strukturach powrózka nasiennego. Sprawdzenie obecności powrózka nasiennego jest pierwszym działaniem w przypadku stwierdzenia azoospermii. Na końcu nasieniowodu, tuż przed przejściem w przewody wytryskowe, znajduje się bańka nasieniowodu (ryc. 3.4). Jest to niewielkie poszerzenie nasieniowodu z przerośniętą błoną śluzową, zaś wydzielina pochodząca ze znajdujących się tu gruczołów pobudza plemniki. Unaczynienie nasieniowodu stanowią tętnice: nasieniowodu, odbytnicza środkowa i dolna, pęcherzowa dolna, oraz żyły uchodzące do splotu wiciowatego i pęcherzowego. Odpływ chłonki odbywa się do węzłów lędźwiowych. Unerwienie pochodzi ze splotu podbrzusznego dolnego.

Powrózek nasienny to struktura anatomiczna składająca się z pęczka naczyniowo-nerwowego wraz z nasieniowodem i naczyniami limfatycznymi, znajdująca się pomiędzy moszną a pierścieniem pachwinowym wewnętrznym. W skład powrózka nasiennego wchodzą:

• nasieniowód,

• naczynia (tętnica nasieniowodu, tętnica mięśnia dźwigacza jądra, splot żylny wiciowaty, składający się z dwóch żył nasieniowodu i żyły mięśnia dźwigacza jądra, tworzący potem żyłę jądrową),

• nerwy (autonomiczne: wtórny splot nasieniowodowy i jądrowy, gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego),

• naczynia limfatyczne,

• wyrostek pochwowy otrzewnej (który może odpowiadać za powstawanie przepukliny pachwinowej).

Z powodu zstępowania jąder z jamy brzusznej do moszny wytworzyły się także osłonki powrózka nasiennego: powięź nasienna zewnętrzna, powięź mięśnia dźwigacza jądra, mięsień dźwigacz jądra, powięź nasienna wewnętrzna.

Pęcherzyki nasienne

Pęcherzyki nasienne to parzyste gruszkowate zbiorniczki o długości 4–5 cm, położone poniżej pęcherza, na jego dolnej ścianie. Ujścia pęcherzyków łączą się z bańką nasieniowodu i uchodzą do przewodu wytryskowego (ryc. 3.4). Rolą pęcherzyków nasiennych jest produkcja płynu nasiennego stanowiącego około 70% ejakulatu. W jego skład wchodzą m.in. fruktoza, enzymy, proteiny, prostaglandyny, seminogelin, witamina C, które odpowiadają za rozcieńczenie i koagulację nasienia, ruchliwość plemników czy transport plemników w drogach rodnych kobiety. Strukturę wewnętrzną pęcherzyków nasiennych tworzy bardzo rozbudowana błona śluzowa z licznymi fałdami, pokryta wydzielniczym nabłonkiem wieloszeregowym. Czynność pęcherzyków nasiennych uzależniona jest od stężenia testosteronu, dlatego objętość wydzieliny pęcherzyków, a przez to ejakulatu, zmniejsza się w hipogonadyzmie.

Unaczynienie stanowią tętnice: nasieniowodu, odbytnicza środkowa i dolna, pęcherzowa dolna, oraz żyły uchodzące do splotu pęcherzowego. Odpływ chłonki odbywa się do węzłów lędźwiowych i biodrowych. Unerwienie pochodzi ze splotu podbrzusznego dolnego.

Gruczoł krokowy i gruczoły opuszkowo-cewkowe

Gruczoł krokowy (stercz, prostata) zlokalizowany jest w miednicy mniejszej i otoczony od góry pęcherzem moczowym, z tyłu odbytnicą, a od przodu spojeniem łonowym i więzadłami sterczowo-łonowymi, zaś po bokach i od dołu mięśniowo-włóknistą strukturą przepony moczowo-płciowej i powięzi wewnątrzmiedniczej.

Stercz to włóknisto-mięśniowo-gruczołowy organ męskiego układu płciowego o objętości około 20 ml (ryc. 3.4).

Ryc. 3.4.
Budowa anatomiczna gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych i gruczołów opuszkowo-cewkowych.

Podział anatomiczny stercza polega na wyodrębnieniu czterech stref różniących się od siebie morfologicznie i czynnościowo, są to:

• strefa obwodowa,

• strefa środkowa,

• strefa przejściowa,

• spoidło przednie (ryc. 3.5).

Ryc. 3.5.
Budowa strefowa gruczołu krokowego.

Poza spoidłem przednim, będącym zrębem włóknisto-mięśniowym, pozostałe strefy mają budowę gruczołową opartą na zrębie włóknisto-mięśniowym. Głównie strefa przejściowa znacznie powiększa się w łagodnym rozroście gruczołu krokowego, zaś rak stercza zwykle (choć nie jedynie) lokalizuje się w strefie obwodowej. Całość pokryta jest torebką włóknistą stanowiącą anatomiczną granicę gruczołu. Inny podział polega na rozróżnieniu pięciu płatów stercza: przedniego, tylnego, środkowego, bocznego prawego i lewego.

Przez gruczoł krokowy przechodzi cewka moczowa sterczowa, którą otacza powyżej stercza autonomiczny zwieracz pęcherza i zwieracz wewnętrzny cewki moczowej zbudowany z mięśni gładkich, zaś poniżej stercza zależny od woli zwieracz zewnętrzny cewki moczowej, zbudowany z mięśni poprzecznie prążkowanych.

W gruczole krokowym znajduje się także wzgórek nasienny, który jest ujściem przewodów wytryskowych. Powstają one z połączenia nasieniowodu i pęcherzyków nasiennych. Do światła cewki sterczowej uchodzą także przewody wydzielające wydzielinę gruczołów stercza oraz gruczołów okołocewkowych. Wydzielina gruczołu krokowego ma lekko kwaśne pH i stanowi około 15–25% właściwego ejakulatu. W jego składzie znajdują się m.in. glukoza zapewniająca energię dla plemników, kwas cytrynowy regulujący pH i osmolarność nasienia, prostaglandyny stymulujące ruchliwość plemników, immunoglobuliny oraz specyficzny antygen sterczowy (PSA – prostate specific antygen), czyli proteaza odpowiedzialna za upłynnienie nasienia.

Poniżej stercza, na wysokości cewki błoniastej, za jej tylną ścianą leżą gruczoły opuszkowo-cewkowe (gruczoły Cowpera). Mają wielkość ziarna grochu, a ich zasadowa wydzielina poprzedza wytrysk (preejakulat), chroniąc w ten sposób plemniki przed kwaśnym środowiskiem cewki moczowej, oraz nawilża pochwę. Wydzielina ta może zawierać żywe plemniki, dlatego może dojść do zapłodnienia mimo niewystąpienia właściwego wytrysku.

Unaczynienie stercza zapewniają tętnice odchodzące od tętnic pęcherzowych dolnych, sromowej wewnętrznej i odbytniczej środkowej. Żyły stercza uchodzą do splotu okołosterczowego, który ma połączenie z żyłą grzbietową głęboką prącia i biodrową wewnętrzną. Unerwienie stercza pochodzi z sympatycznych i parasympatycznych splotów. Warto podkreślić, iż w torebce stercza biegną pęczki naczyniowo-nerwowe odpowiedzialne za unaczynienie ciał jamistych i erekcję. Ich uszkodzenie w czasie zabiegu prostatektomii może powodować zaburzenia lub całkowitą utratę erekcji.

Prącie

Prącie zlokalizowane jest pomiędzy moszną a spojeniem łonowym i należy do zewnętrznych narządów płciowych mężczyzny. Przez większość czasu znajduje się w stanie zwiotczenia, zaś tylko podczas podniecenia, nocnych wzwodów lub po pobudzeniu farmakologicznym jest w stanie erekcji, czyli usztywnienia pozwalającego na odbycie stosunku płciowego.

Wyróżniamy podstawę, trzon i żołądź prącia, na szczycie której znajduje się ujście zewnętrzne cewki moczowej (ryc. 3.6). Skóra prącia jest znacznie cieńsza i bardziej mobilna niż w innych miejscach ciała, zaś na jego szczycie tworzy podwójny fałd skórny zwany napletkiem. Napletek, zbudowany z blaszki wewnętrznej i zewnętrznej, przykrywa żołądź i fizjologicznie może być ściągnięty poniżej żołędzi, odsłaniając ją całkowicie. W miejscu połączenia napletka z żołędzią znajduje się rowek zażołędny. Ze względów religijnych, kulturowych lub medycznych napletek jest często usuwany przez zabieg obrzezania, pozostawiając na stałe odsłoniętą żołądź. Nie rzutuje to na stopień odczuwania na żołędzi bodźców seksualnych ani nie czyni jej nadwrażliwej na dotyk lub kontakt z bielizną. Na dolnej powierzchni skóry prącia w linii pośrodkowej znajduje się szew prącia, widoczny w postaci nieznacznie ciemniejszej barwy skóry. Dystalnie przechodzi on na żołędzi w wędzidełko napletka, zaś proksymalnie w szew moszny i krocza.

Ryc. 3.6.
Budowa anatomiczna prącia (przekrój podłużny i poprzeczny).

Wewnętrzne struktury anatomiczne prącia pokryte są kilkoma warstwami powięzi: warstwą powierzchowną (tunica dartos) i warstwą głęboką (Buck’s fascia). Ta ostatnia obejmuje symetryczne dwa ciała jamiste oraz pojedyncze ciało gąbczaste, znajdujące się pośrodkowo i poniżej ciał jamistych. U podstawy prącia powięź ta przechodzi w więzadła prącia: procowate i wieszadłowe, zapewniające mu stabilność w czasie wzwodu. Ciała jamiste dystalnie są ograniczone żołędzią, proksymalnie zaś rozchodzą się na boki, dochodząc aż do gałęzi kości kulszowej i łonowej, i tworząc odnogi prącia. Ciało gąbczaste natomiast otula cewkę moczową na całym odcinku prąciowym. W okolicy podstawy prącia formuje ono opuszkę prącia, a dystalnie żołądź prącia.

Ciała jamiste i ciało gąbczaste strukturą przypominają gąbkę, czyli składają się z licznych jamek naczyniowych opartych na włóknisto-mięśniowym rusztowaniu. W czasie wzwodu wszystkie trzy ciała wypełniają się krwią tętniczą i powiększają się. Ciała jamiste są otoczone przez błonę białawą – wytrzymałą, elastyczną strukturę łącznotkankową, która szczelnie ogranicza dalsze rozszerzanie się ciał jamistych, zapewniając im sztywność. Błona biaława znajdująca się pomiędzy ciałami jamistymi tworzy przegrodę prącia, jednakże w tym miejscu występują liczne połączenia pomiędzy prawym i lewym ciałem jamistym. Nagłe zgięcie prącia w stanie wzwodu może spowodować pęknięcie błony białawej, skutkując wynaczynieniem krwi i natychmiastową utratą wzwodu (złamanie prącia).

Cewka moczowa stanowi końcowy odcinek dróg moczowych i nasiennych. Ujście wewnętrzne cewki moczowej odchodzi od dna pęcherza moczowego, a ujście zewnętrzne wyprowadzone na szczycie żołędzi poprzedzone jest niewielkim rozszerzeniem zwanym dołem łódkowatym. Wyróżniamy następujące części cewki moczowej: cewkę sterczową tuż pod pęcherzem, która przebiega przez gruczoł krokowy, następnie cewkę błoniastą otuloną przez przeponę moczowo-płciową, cewkę opuszkową i cewkę wiszącą (gąbczastą). Cewka moczowa w czasie ejakulacji wyprowadza na zewnątrz nasienie. Ejakulat, będący mieszaniną wydzielin gruczołu krokowego, gruczołów opuszkowo-cewkowych i okołocewkowych oraz płynu nasiennego z pęcherzyków nasiennych, dostaje się do cewki moczowej na wysokości wzgórka nasiennego i dzięki rytmicznym, perystaltycznym skurczom jej warstwy mięśniowej wydobywa się na zewnątrz w formie wytrysku. Błona mięśniowa cewki moczowej zbudowana jest z dwóch warstw: okrężnej i podłużnej. Formują one wraz z mięśniami szyi pęcherza zwieracz wewnętrzny (mięśnie gładkie), zaś poniżej stercza z mięśniami dna miednicy – zwieracz zewnętrzny (mięśnie poprzecznie prążkowane), podlegający naszej woli.

Unaczynienie prącia i cewki moczowej pochodzi z tętnic sromowych wewnętrznych, które w prąciu dzielą się na trzy główne gałęzie: tętnice głębokie prącia, biegnące pośrodku każdego ciała jamistego, tętnicę grzbietową prącia, będącą składową pęczka naczyniowo-nerwowego biegnącego grzbietowo aż do żołędzi, oraz tętnicę opuszkowo-cewkową, zaopatrującą ciało gąbczaste i cewkę moczową. Odpływ żylny następuje poprzez żyły: grzbietową, powierzchowną i głęboką prącia, które uchodzą do żył sromowych wewnętrznych i zewnętrznych. Naczynia chłonne prącia docierają do węzłów chłonnych powierzchownych pachwinowych i podpachwinowych oraz biodrowych zewnętrznych. Unerwienie prącia bierze początek od nerwu sromowego, który przechodzi w nerw grzbietowy prącia i gałązki brzuszne. Unerwienie autonomiczne współczulne pochodzi ze splotu podbrzusznego dolnego (Th_11–L_2), a przywspółczulne z I–III gałęzi nerwu krzyżowego (S_2–S_4) i tam właśnie znajduje się ośrodek erekcyjny. Nerwy jamiste natomiast wywodzą się z gałęzi splotu miedniczego.

Piśmiennictwo: 1. Drosdzol-Cop A. Anatomia narządów płciowych i cykl miesiączkowy w zarysie. W: Lew-Starowicz Z, Skrzypulec-Plinta V (red.). Podstawy seksuologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. 2. Gruenwald I. Male genital anatomy and physiology. W: Porst H, Reisman Y (red.). The ESSM Syllabus of Sexual Medicine. Medix Publishers, Amsterdam 2012. 3. Milhoua P, Lowe D, Melman A. Normal anatomy and physiology. W: Mulcahy JJ (red.). Male sexual function. A guide to clinical management. Humana Press 2006. 4. Netter Frank H. Atlas of human anatomy. Professional edition. Elsevier Health Sciences 2014. 5. Tanagho EA. Anatomy of the genitourinary tract. W: Tanagho EA, McAninch JW (red.). Smith’s General Urology. Wyd. 17. The McGraw-Hill Companies, New York 2008.

Przypisy

[1] Tłumaczenie: Michalina Skibicka. Korekta i weryfikacja: dr Agata Loewe. Niniejszy dokument jest oficjalnym tłumaczeniem Deklaracji Praw Seksualnych Człowieka. W celach prawnych oraz w celach szczegółowych zalecane jest zapoznanie się z tekstem oryginalnym w języku angielskim, który stanowi tekst nadrzędny względem niniejszego dokumentu. Tekst oryginalny dostępny jest pod adresem: http://www.worldsexology.org/resources/declaration-of-sexual-rights/.