Spis treści

Wstęp

ROZDZIAŁ 1. ZACHOWANIA AUTODESTRUKCYJNE MŁODZIEŻY - Marta Makara-Studzińska

1.1. Definicje

1.2. Funkcje autoagresji

1.3. Pojęcie samobójstwa

1.4. Rodzaje samobójstw

1.5. Różnice między samouszkodzeniem a samobójstwem

1.6. Próba samobójcza a samobójstwo

1.7. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 2. EPIDEMIOLOGIA ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY - Agnieszka Gmitrowicz

2.1. Mierniki epidemiologiczne

2.2. Oficjalne rejestrowanie zachowań samobójczych

2.3. Statystyka samobójstw dzieci i młodzieży w Polsce i na świecie

2.4. Wiek

2.5. Płeć

2.6. Statystyka prób samobójczych dzieci i młodzieży w Polsce i na świecie

2.7. Statystyka myśli samobójczych i niesamobójczych samouszkodzeń u młodzieży

2.8. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 3. ZWIĄZEK MIĘDZY SAMOUSZKODZENIEM A SAMOBÓJSTWEM - Anita Młodożeniec

3.1. Klasyfikacja

3.2. Rozumienie zamierzonych samouszkodzeń

3.3. Osobowość chwiejna emocjonalnie

3.4. Zamierzone samouszkodzenia a zachowania samobójcze

3.5. Rola bólu psychicznego

3.6. Rola stylów radzenia sobie z sytuacją trudną

3.7. Teoria interpersonalna Joinera

3.8. Ewolucjonistyczna teoria Gilberta

3.9. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 4. BADANIA ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH W WYBRANYCH POPULACJACH MŁODZIEŻY - Agnieszka Gmitrowicz

4.1. Populacja szkolna

4.2. Populacja młodzieży hospitalizowanej psychiatrycznie

4.3. Populacja pediatryczna

ROZDZIAŁ 5. SPOŁECZNO-EKONOMICZNE CZYNNIKI RYZYKA - Marta Makara-Studzińska

5.1. Czynniki ryzyka zachowań samobójczych

5.2. Aspekty społeczne jako czynniki ryzyka w grupie młodzieży

5.3. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 6. KONTEKST ROZWOJOWY I RODZINNY - Agnieszka Gmitrowicz

6.1. Rozwój człowieka a zachowania samobójcze

6.2. Rodzinne czynniki ryzyka zachowań samobójczych młodzieży

6.3. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 7. PSYCHOLOGICZNE CZYNNIKI RYZYKA SAMOBÓJSTWA Z UWZGLĘDNIENIEM STRESORÓW - Marta Makara-Studzińska

7.1. Psychologiczne czynniki ryzyka samobójstwa

7.2. Stresory rozwojowe związane z zachowaniami samobójczymi

7.3. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 8. PSYCHIATRYCZNE I SOMATYCZNE CZYNNIKI RYZYKA SAMOBÓJSTWA - Agnieszka Gmitrowicz

8.1. Zaburzenia psychiczne jako czynnik ryzyka samobójstwa u młodzieży

8.2. Somatyczne/fizyczne czynniki ryzyka samobójstwa u młodzieży

8.3. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 9. NEUROBIOLOGICZNE CZYNNIKI RYZYKA SAMOBÓJSTWA U MŁODZIEŻY - Agnieszka Gmitrowicz

Podsumowanie

ROZDZIAŁ 10. NAŚLADOWNICTWO ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH A PAKTY SAMOBÓJCZE - Agnieszka Gmitrowicz

Podsumowanie

ROZDZIAŁ 11. PROCES SAMOBÓJCZY W MODELU STRES–PODATNOŚĆ - Agnieszka Gmitrowicz

Podsumowanie

ROZDZIAŁ 12. CZYM SĄ RYZYKO SAMOBÓJSTWA I CZYNNIKI PROTEKCYJNE? - Anita Młodożeniec

12.1. Ryzyko samobójstwa

12.2. Znaczenie objawów chorób psychicznych

12.3. Kogo należy zapytać o myśli samobójcze?

12.4. Jak przeprowadzić ocenę ryzyka samobójstwa?

12.5. Rola uczenia się i wzmacniania w procesie samobójczym

12.6. Rola krótkoterminowych efektów zachowania samobójczego w porównaniu z długoterminowymi

12.7. Rola instrumentalna versus funkcja wyrażania uczuć

12.8. Pacjent z wielokrotnymi zachowaniami samobójczymi

12.9. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 13. NARZĘDZIA DO OCENY RYZYKA SAMOBÓJSTWA U MŁODZIEŻY - Anita Młodożeniec

13.1. Skala Oceny Myśli Samobójczych Becka

13.2. Skala Harkavy Asnis do badania ryzyka samobójstwa

13.3. Porównanie wyników badania kilkoma skalami

13.4. Inne skale do oceny ryzyka samobójstwa

13.5. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 14. DIAGNOZA NASTOLATKA PO PRÓBIE SAMOBÓJCZEJ I ZAPLANOWANIE INTERWENCJI - Agnieszka Gmitrowicz

14.1. Postępowanie diagnostyczne

14.2. Diagnozowanie nastolatka po próbie samobójczej w stanie zagrożenia życia i zdrowia w szpitalnej izbie przyjęć

14.3. Rozpoznanie próby samobójczej zgodnie z klasyfikacjami

14.4. Wywiad w kierunku zaburzeń depresyjnych

14.5. Zaplanowanie miejsca i rodzaju interwencji

14.6. Skierowanie do placówki specjalistycznej

14.7. Postępowanie diagnostyczne u pacjenta po próbie samobójczej w warunkach szpitala psychiatrycznego

14.8. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 15. LECZENIE PSYCHIATRYCZNE MŁODZIEŻY Z ZACHOWANIAMI SAMOBÓJCZYMI - Agnieszka Gmitrowicz

15.1. Ogólne zasady postępowania z nastolatkiem z zachowaniami samobójczymi w opiece psychiatrycznej

15.2. Szczegółowe zalecenia dotyczące leczenia psychiatrycznego nastolatków z ryzykiem samobójczym

15.3. Farmakoterapia

15.4. Terapia nastolatka z długoterminowym ryzykiem samobójstwa

15.5. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 16. PSYCHOTERAPIA OSÓB PO PRÓBIE SAMOBÓJCZEJ - Marta Makara-Studzińska

16.1. Terapia poznawczo-behawioralna

16.2. Dialektyczna terapia behawioralna

16.3. Terapia poprzez naukę radzenia sobie z chorobą i zdrowienia

16.4. Interwencja kryzysowa

16.5. Grupy wsparcia

16.7. Podsumowanie

ROZDZIAŁ 17. SKUTECZNOŚĆ RÓŻNYCH TERAPII MŁODZIEŻY Z ZACHOWANIAMI SAMOBÓJCZYMI W ŚWIETLE AKTUALNYCH BADAŃ - Agnieszka Gmitrowicz

ROZDZIAŁ 18. PRAWNE I ETYCZNE ASPEKTY ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH MŁODZIEŻY - Agnieszka Gmitrowicz

18.1. Zgoda na leczenie w przypadku nastolatka po próbie samobójczej

18.2. Stosowanie przymusu bezpośredniego

18.3. Zachowania samobójcze młodzieży a prawo karne

18.4. Procedura „Niebieskiej Karty”

18.5. Problemy etyczne – eutanazja

ROZDZIAŁ 19. NOWE MEDIA A SAMOBÓJSTWA NIELETNICH - Anita Młodożeniec

19.1. Nowe i stare media

19.2. Aplikacje na telefony komórkowe

19.3. Programy samopomocowe

19.4. Negatywne strony nowych mediów

19.5. Podsumowanie

Rozdział 20. ZAPOBIEGANIE ZACHOWANIOM SAMOBÓJCZYM MŁODZIEŻY - Anita Młodożeniec

20.1. Ogólna charakterystyka działań prewencyjnych

20.2. Zapobieganie samobójstwom u osób z zaburzeniami psychicznymi

20.3. Zapobieganie samobójstwom u osób z tzw. przewlekłym (chronicznym) ryzykiem samobójstwa

20.4. Opieka nad osobami po próbach samobójczych. Zapobieganie samobójstwu po wypisie ze szpitala

20.5. Efektywność działań prewencyjnych

20.6. Podsumowanie

Rozdział 21. POSTWENCJA. POMOC PO SAMOBÓJCZEJ ŚMIERCI BLISKIEJ OSOBY - Anita Młodożeniec

21.1. Pomoc po śmierci bliskiej osoby

21.2. Formy pomocy

21.3. Interwencja kryzysowa w szkole po samobójstwie ucznia

21.4. Terapeuta po samobójstwie pacjenta

21.5. Podsumowanie

ANEKS 1. Uznane narzędzia psychometryczne do oceny ryzyka samobójstwaA

SAD PERSONS1

NO HOPE2

TASR3 (The Tool for Assessment of Suicide Risk)

Skala Beznadziejności Becka (Beck Hopelessness Scale, BHS)4

Skala Oceny Myśli Samobójczych Becka (Beck Scale for Suicide Ideation, BSSI)5

WYWIAD W KIERUNKU ZABURZEŃ DEPRESYJNYCH WEDŁUG ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)

ANEKS 2. Budowa Suicide Status Form (SSF)

ANEKS 3. Nowe media

ANEKS 4. Model stres–podatnośćĆ

ANEKS 5. Wybrane kwestionariuszowe badania uczniów, dokumentujące dwa rodzaje zamierzonych samouszkodzeń: 1) z jednoznaczną intencją zabicia się (próba samobójcza) oraz 2) bez rozstrzygania o intencji samobójczej (deliberate self-harm, DSH)

Badania prób samobójczych w populacji uczniów łódzkich szkół ponadgimnazjalnych1

Badania angielskie dotyczące epizodów DSH2

Badania wieloośrodkowe case dotyczące DSH (Child & Adolescent Self-harm in Europe Study; Australia, Belgia, Anglia, Węgry, Irlandia, Holandia i Norwegia)3

Badania wieloośrodkowe SEYLE (The Saving and Empowering Young Lives in Europe) dotyczące prób samobójczych4

ANEKS 6. Polskie badania populacji pediatrycznej po zatruciach samobójczych

ANEKS 7. Rysunek jako technika niewerbalna w diagnozie nastolatka po próbie samobójczej

Wszystkie rozdziały dostępne są w pełnej wersji książki

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorki i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr Anna Baran, specjalista psychiatra, Nyköping, Szwecja

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Ilustracja na okładce: Photographee.eu/Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r. (wyd. I)

Warszawa 2015

ISBN 978-83-200-5012-7

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia: 801 33 33 88

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL Joanna Piotrowska

Wstęp

Celem tej książki jest m.in. udzielenie odpowiedzi na kilka podstawowych pytań, jednak ranga tych odpowiedzi ma najwyższy wymiar – ludzkiego życia i jego prawnej ochrony (co gwarantuje art. 38 Konstytucji RP).

- Czy i kiedy możemy u nastolatka przewidzieć zagrożenie samobójstwem?

- Jeżeli dojdzie do usiłowania samobójstwa, czy znajdziemy jednoznaczną odpowiedź na pytanie – dlaczego i jak do tego doszło?

- Jak zapobiec kolejnej próbie samobójstwa u nastolatka?

- Co powinniśmy robić, żeby chronić młodzież przed występowaniem tendencji samobójczych, oraz w jaki sposób osoby nastoletnie mają sobie radzić z kryzysem dojrzewania w okresie polskiej transformacji?

Udzielenie odpowiedzi na powyższe pytania nie jest możliwe bez dostępu do najnowszych osiągnięć suicydologii, interdyscyplinarnej nauki o zachowaniach samobójczych i zapobieganiu im. Mimo znacznego postępu wiedzy od pierwszych prac Shneidmana („ojca” suicydologii od 1965 r.), nadal brakuje uniwersalnych definicji opisujących zachowania samobójcze, w tym akt samobójstwa.

Odpowiedzi na pytanie „czym jest samobójstwo?” poszukiwali już starożytni filozofowie. Dla jednych ten rodzaj śmierci wiązał się z „bezbolesnością” (Hegezjasz) czy wolnością (Seneka), dla innych – stanowił odstępstwo od praw boskich (Pitagoras). Trwający przez stulecia filozoficzny dyskurs na temat samobójstwa, oscylujący między potępieniem (Arystoteles, Platon, Kant) a apoteozą (Hume, Nietzsche, Camus), został ujęty na przełomie XIX i XX w. w socjologiczne ramy integracji i kontroli społecznej (Durkheim). Od tego momentu datuje się rozwój suicydologii jako wielodyscyplinarnej dziedziny nauki. W następnych dziesięcioleciach zaczęto analizować związek samobójstwa z rynkiem pracy, bezrobociem, transformacją społeczną, migracją, zawodem. Wszystkie te aspekty dotyczyły przede wszystkim populacji dorosłych, których charakteryzuje m.in. poczucie autonomii, samostanowienie, świadomy wybór, racjonalne bilansowanie. Zupełnie odmienne cechy mają osoby niepełnoletnie: uwikłane w proces rozwojowy, poszukujące własnej tożsamości i celów życiowych, podważające autorytety, buntujące się przeciwko normom, pełne wątpliwości co do własnej wartości i zasadności swoich wyborów, często ambiwalentne w procesie podejmowania decyzji.

W latach 60. XX w. zaczęto wskazywać na jednoznaczny związek zachowań samobójczych z występowaniem zaburzeń psychicznych. Wiadomo, że w okresie rozwojowym około 10% populacji dzieci i młodzieży ujawnia różne zaburzenia psychiczne, które powinny być poddane co najmniej ocenie psychologicznej. Wiadomo także, że około 90% nastoletnich ofiar samobójstw prezentowało wcześniej odchylenia w zakresie zdrowia psychicznego. Nie powinien więc dziwić fakt, że wiedza suicydologiczna jest wymagana w procesie szkolenia psychiatrów dzieci i młodzieży oraz psychologów klinicznych. Ale czy tylko ich aktywność ma chronić życie dzieci i młodzieży przed autoagresją?

Kiedy na początku procesu nabywania wiedzy w zakresie suicydologii zaczęłam konsultować młodzież po zatruciach samobójczych na oddziale ostrych zatruć, zaskoczeniem był dla mnie dość wysoki udział pacjentów (bliski 30%), którzy twierdzili, że kryzys samobójczy minął u nich w ciągu 1. czy 2. doby od przyjęcia do szpitala. Najczęstszym stwierdzeniem było: „Po rozmowie z kolegami z sali, personelem zrozumiałem/am, że to było niepotrzebne. Inni mają jeszcze gorsze problemy. Nareszcie ktoś mnie wysłuchał, już wiem, że samobójstwo nie jest rozwiązaniem”. Zgodnie z wiedzą suicydologiczną w znaczącym odsetku przypadków zachowań samobójczych młodzieży pomagają nieprofesjonaliści. Dlatego w kampaniach mających na celu profilaktykę samobójstw wśród młodzieży dominują hasła typu: „Nie reagujesz – akceptujesz”, „Podaj pomocną dłoń”, „Ty też możesz pomóc”, „Chroń życie” (Save a Life; http://yellowribbon.org/), „Mów do nas” (www.samaritans.org).

Na oddziały psychiatryczne trafiają z reguły ci nieletni pacjenci, którzy nie otrzymali wsparcia albo u których nasilenie zaburzeń psychicznych jest tak duże, że konieczne są leki łagodzące „cierpienie psychiczne”, w tym przeciw depresji, lękowi, psychozie. Niektórzy nieletni pacjenci mają tak dramatyczną sytuację życiową, że nawet cały zespół terapeutyczny (psychiatrzy, psychologowie, pielęgniarki, terapeuci) ma trudność z rozwiązaniem różnych aspektów ich kryzysu samobójczego, w tym: następstw doświadczanej przemocy seksualnej, fizycznej i psychicznej, głębokiego zaniedbania, braku adekwatnej opieki rodzicielskiej czy prawnej. Część młodzieży w kryzysie samobójczym sięga po niekonstruktywne i groźne w skutkach sposoby radzenia sobie ze stresem, takie jak używanie substancji psychoaktywnych – upośledzających kontrolę zachowań i pogarszających stan psychiczny, albo zamierzone samookaleczenia skóry, a także inne np. agresywne zachowania mogące świadczyć o początkach demoralizacji.

Niektórzy pacjenci mają przedłużane hospitalizacje z powodu utrzymującego się ryzyka samobójstwa, czy to z uwagi na oporne na leczenie zaburzenia psychiczne (głównie depresję), czy to przeciągające się postępowania prawne oraz złożoną sytuację rodzinną i życiową (np. obecność przemocowego opiekuna w domu).

Zdarza się, że pacjent, mimo przestrzegania procedur bezpieczeństwa podczas terapii, dokona samobójstwa, ukrywając skutecznie swoje zamiary albo działając pod wpływem impulsu. Dramat dotyka wówczas nie tylko najbliższych krewnych, lecz także terapeutów. Konieczne są wtedy interwencje kryzysowe po utracie osoby bliskiej w ramach postwencji. Szczególnie narażona na traumę jest młodzież z najbliższego otoczenia ofiary – poszczególni koledzy mogą doświadczać poczucia winy (że nie pomogli na czas), odczuwać chęć dołączenia do ofiary, naśladować czyn autoagresji (tzw. efekt młodego Wertera) czy też w wyniku reakcji żałoby może się u nich uruchomić proces samobójczy.

W przypadku terapeutów praca z nieletnimi pacjentami dotkniętymi ryzykiem samobójczym, obciążenie odpowiedzialnością za ich bezpieczeństwo i/lub przeżywanie z nimi kolejnych kryzysów mogą skutkować zespołem wypalenia zawodowego. Wiedza o takich konsekwencjach zobowiązuje kierujących placówkami psychiatrycznymi do podjęcia specjalistycznych interwencji. Jedną z podstawowych zasad pracy z nieletnią osobą zagrożoną samobójstwem jest dzielenie się odpowiedzialnością i udzielanie sobie wzajemnie odpowiedniego wsparcia w zespole terapeutycznym.

Od 1960 roku, kiedy powstało Międzynarodowe Stowarzyszenie Zapobiegania Samobójstwom (International Association for Suicide Prevention, IASP), cyklicznie odbywają się kongresy światowe (XXVII w Sztokholmie w 2013 r.) i europejskie sympozja (XV ESSSB w Tallinie w 2014 r.), na których profesjonaliści i wolontariusze mogą pogłębiać wiedzę na temat zagadnień związanych z prewencją samobójstw. Przełomowym doświadczeniem dla mnie jako początkującego suicydologa (bez systemowego wsparcia w działaniach prewencyjnych) była konfrontacja ze światowymi inicjatywami w zakresie zapobiegania samobójstwom na świecie (ESSSB, Genewa, 2001 r.). Poziom zaangażowania władz państwowych, szerokie rozumienie odpowiedzialności państwa za politykę prozdrowotną oraz zaangażowanie wielu służb i wolontariuszy na rzecz wspierania ludzi w kryzysach samobójczych budziły nadzieje na zmiany i chęć działania. Kierując się hasłem „No Suicide”, światowej sławy suicydolodzy kładli szczególny nacisk na ewaluacje wdrażanych strategii w zakresie trzech poziomów profilaktyki samobójstw: specyficznym – diagnozy i leczenia osób po próbach samobójczych; niespecyficznym – rozwiązywania sytuacji kryzysowych; promowania rozwoju świadomości społecznej dotyczącej zdrowia psychicznego.

Następnym ważnym doświadczeniem w kontekście rozumienia współczesnej suicydologii była prezentowana przez uczestników kolejnych konferencji zmiana podejścia, która wskazywała także na wymiar efektywności programów zapobiegania samobójstwom. Nośne w treść okazało się przesłanie „małe kroki czynią wielkie zmiany” – co należy rozumieć tak, że nawet nieprofesjonalna interwencja wolontariusza (np. w formie zabawy z dziećmi na ulicy, które w katastrofie straciły bliskich) może mieć ogromne znaczenie dla ich rozwoju i poczucia sensu dalszego życia.

W statystykach nie odnotowuje się zachowań samobójczych dzieci poniżej 5. roku życia. Wynika to m.in. z ich niedojrzałości poznawczej. Im młodsze dziecko, tym z reguły prostsza, bardziej dostępna metoda targnięcia się na życie. Także przyczyny zachowań samobójczych są zróżnicowane pod względem wieku. Przed okresem dojrzewania duży wpływ mają relacje rodzinne, a u młodzieży – konflikty rówieśnicze, ponadto z wiekiem rośnie rozpowszechnienie niektórych zaburzeń psychicznych, w tym depresji.

W piśmiennictwie suicydologicznym dotyczącym okresu dojrzewania część autorów nie rozstrzyga o intencji samobójczej w przypadku zamierzonego samouszkadzania się (poprzez zatrucie czy samookaleczenie), zakładając, że młodzież często ma postawę ambiwalentną, co nie pozwala na jednoznaczną ocenę jej zamierzeń. Wiadomo, że podjęte nawet bez intencji śmierci akty samouszkodzeń mogą skończyć się tragicznie. W ostatnim dziesięcioleciu zaczęto jednak potwierdzać odrębność powierzchownych niesamobójczych samookaleczeń skóry, które u młodzieży mają inny cel niż pozbawienie siebie życia (non-suicidal self-injury, NSSI) – głównie rozładowują negatywne emocje. Znalazło to odzwierciedlenie w nowej piątej wersji amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM).

Mimo dużego postępu na świecie w obszarze: badań suicydologicznych, skuteczności wdrażanych terapii oraz narodowych czy wieloośrodkowych strategii profilaktycznych, w Polsce nadal brakuje rozwiązań systemowych (w tym profilowanych placówek leczenia środowiskowego młodzieży w kryzysach). Bywa, że na oddziale psychiatrycznym wspólnie przebywają nieletnie ofiary przemocy rówieśniczej i jej sprawcy czy dzieci lękowe i te z ostrymi psychozami po dopalaczach (pobudzone i agresywne).

Autorki tej publikacji nie tylko mają wieloletnie doświadczenie kliniczne w pracy z młodzieżą zagrożoną samobójstwem, lecz także podejmowały liczne inicjatywy służące szkoleniu profesjonalistów (w tym lekarzy, psychologów, pedagogów), ludzi działających w sferze pomagania innym i wolontariuszy. Przełomowym doświadczeniem dwóch autorek było przewodniczenie Grupie Roboczej do spraw Zapobiegania Samobójstwom Młodzieży w Polsce pod patronatem Rzecznika Praw Dziecka (2009–2010). Motywem przewodnim tej inicjatywy był Apel Komisji Psychologii i Psychopatologii Wieku Rozwojowego Komitetu Rozwoju Człowieka PAN dotyczący prewencji samobójstw młodzieży w Polsce (lipiec 2009 r.). Wskazywano w nim niepokojący wzrost zachowań samobójczych w młodszych grupach wiekowych oraz brak jednolitych strategii postępowania w przypadku ryzyka samobójstwa i koordynacji działań podejmowanych przez różne organizacje zajmujące się zdrowiem psychicznym i jakością życia młodzieży. Uznano także pilną potrzebę monitorowania w kraju zamierzonych samouszkodzeń i prób samobójczych wśród młodzieży, co jest warunkiem oceny efektywności programów profilaktycznych.

Szeroka edukacja społeczna na temat aktualnej i oczekiwanej sytuacji w zakresie różnych świadczeń dla populacji rozwojowej, w tym: psychiatrycznych, ogólnomedycznych, psychologicznych, pedagogicznych, socjalnych, oraz dostępu do opieki prawnej, bazy resocjalizacyjnej, szerokiego wsparcia rodziny i satysfakcjonującego rynku pracy, może znacząco przyczynić się do rozwoju współpracy i zmiany istniejącego stanu rzeczy. Mam nadzieję, że przekazana Państwu monografia będzie ważnym źródłem wiedzy i inspiracji w tworzeniu skutecznej profilaktyki samobójstw młodzieży w Polsce.

Prof. Agnieszka Gmitrowicz

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

ROZDZIAŁ 1

ZACHOWANIA AUTODESTRUKCYJNE MŁODZIEŻY

Marta Makara-Studzińska

1.1. Definicje

Autodestrukcją nazywamy zachowania agresywne, niekorzystne, bezpośrednio albo pośrednio zagrażające zdrowiu lub życiu. Różne są kryteria klasyfikacji zachowań autodestrukcyjnych. Autoagresja to działanie lub rozmaite zachowania mające na celu spowodowanie psychicznej albo fizycznej szkody; jest to rodzaj agresji skierowanej „do wewnątrz”.

W literaturze pojęcia „autodestrukcja”, „autodestruktywność” oraz „autoagresja” odwołują się do tych samych zachowań i występują zamiennie.

Autoagresja jest zjawiskiem rozpoznawanym od czasów Freuda, a nawet i wcześniej [zob. Durkheim 1897, za: Kawula 2007], jednak do tej pory nie opracowano dla niej kryteriów diagnostycznych.

Samouszkodzenia to wszelkie działania bez skutku śmiertelnego [Fox, Hawton 2009], w których jednostka zmierza do wyrządzenia sobie natychmiastowej szkody bez zamiaru samobójczego [Favazza 1996; Favazza, Rosenthal 1993; Babiker, Arnold 2002], podjęte w sytuacji silnego napięcia i polegające m.in. na zadawaniu ran ciętych skóry, jej przyżeganiu substancjami żrącymi, przypiekaniu lub przypalaniu bądź rzadziej połykaniu przedmiotów czy substancji trujących [Eckhardt 1998; Orzechowska i wsp. 2008]. Tak sformułowana definicja odzwierciedla podejście preferowane przez większość autorów, choć niezgodne z propozycją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO), która pod nazwą parasamobójstwa łączy samouszkodzenie z próbą samobójczą [WHO 2002].

Problem w zakresie terminologii i kryteriów wiąże się z koniecznością uznania interdyscyplinarnego podejścia do samobójstwa [Hołyst 2012]. Klasyczny podział zachowań autodestrukcyjnych, który nadal pozostaje w użyciu, zaproponował Farberow [1980]. Dokonał on rozróżnienia na pośrednie i bezpośrednie zachowania autodestrukcyjne. Jego klasyfikację uszczegółowili Pattison i Kahan [1983], którzy połączyli pojęcia bezpośrednich i pośrednich zachowań autodestrukcyjnych ze stopniem zagrożenia życia oraz liczbą epizodów. Walsh [2014] zmodyfikował wersję klasyfikacji tych autorów. Zaproponował listę bezpośrednich i pośrednich zachowań autodestrukcyjnych, na podstawie której można z łatwością dokonać oceny takich zachowań u każdego pacjenta.

Bezpośrednie zachowanie autodestrukcyjne wiąże się z uszkodzeniem tkanek, a towarzyszący mu zamiar jest zazwyczaj jasny. Typ bezpośredni to „każda forma ataku na własne życie, zdrowie i ciało, o oczywistym związku i zasadniczo małym odstępie czasowym między działaniem a skutkiem. Jest ona z reguły intencjonalna, o zróżnicowanym stopniu uświadomienia, nieakceptowana kulturowo i społecznie” [Wycisk 2001, s. 36]. Ta kategoria zachowań dotyczy osób, które z rozmysłem wyrządzają sobie określoną krzywdę, i krzywda ta jest natychmiastowa. Do bezpośrednich zachowań autodestrukcyjnych Walsh [2014] zaliczył: próby samobójcze, poważne samouszkodzenia (wyłuszczenia gałki ocznej, autokastracja), samouszkodzenie nietypowe (okaleczenie twarzy, oczu, genitaliów), częste formy samouszkodzenia (np. przecinanie skóry nadgarstków, rąk, nóg, przypalanie skóry).

Pośrednie zachowanie autodestrukcyjne to takie, którego skutki kumulują się i częściej są odroczone niż natychmiastowe. Ten typ autodestruktywności odnosi się do zachowań łączących się ze szkodliwym skutkiem w sposób nieoczywisty dla danej osoby i odległy w czasie. Jej zamiarem nie jest wyrządzenie sobie krzywdy, ale raczej dążenie do uzyskania konkretnych korzyści, których kosztem są negatywne konsekwencje. Częste pośrednie zachowania autodestrukcyjne to nadużywanie substancji psychoaktywnych, zaburzenia odżywiania się, prowadzące do utraty zdrowia somatycznego, oraz zachowania niebezpieczne (ryzykowne). Dzielą się one na trzy rodzaje: sytuacyjne, fizyczne oraz seksualne [Orbach i wsp. 1991; Orbach, Lotem-Peleg, Kedem 1995].

Ze względu na prawdopodobieństwo wystąpienia szkody wyodrębniamy mocne formy autodestrukcji – czyli bezpośrednio zagrażające zdrowiu i życiu, formy łagodne oraz takie, które potencjalnie szkodzą, ale też przynoszą różne korzyści. Do mocnych form autoagresji należą: samobójstwo, samookaleczenia, uzależnienia (od substancji aktywnych) oraz autoagresywne formy odżywiania (anoreksja i bulimia). Łagodne formy to uprawianie hazardu, zakupoholizm i uzależnienie od sieci.

Występuje także podział na autoagresję werbalną i niewerbalną. Autoagresja werbalna polega na zaniżaniu swej samooceny poprzez wmawianie sobie własnej małej wartości, częstą krytykę siebie i swojego zachowania. Autoagresja niewerbalna – samookaleczenie – to uszkodzenie ciała, które może mieć formę zadawania sobie powierzchownych lub głębokich ran ciętych, wbijanie ostrych przedmiotów w ciało, połykanie ich, polewanie się kwasem, przypalanie, łamanie kości, uszkadzanie lub wycinanie fragmentów ciała, także narządów płciowych, powiek, gałek ocznych itp. Jest to agresja jawna. Od połowy lat 90. XX w. zmienia się nazewnictwo takich zachowań, jak przecinanie i przypalanie skóry, drapanie się, uderzanie się oraz rozdrapywanie ran. Wcześniej określano je jako „samookaleczenia”, lecz teraz bardziej rozpowszechnionym i częściej używanym terminem jest „samouszkodzenie” lub „samouszkodzenie bez intencji samobójczych” (non suicidal self-injury, NSSI)[1].

Dla większości osób, które dokonują samouszkodzeń, jest to zachowanie związane z radzeniem sobie z dyskomfortem psychicznym; oznacza to, że ma ono cechy przystosowawcze. Ponadto osoby te twierdziły, że większość ran zadawanych sobie samemu nie przynosi większego uszczerbku na zdrowiu, a na trwałe pozostawia najwyżej blizny [Simeon, Favazza 2001].

Samouszkodzenie według Walsha [2014] stanowi takie uszkodzenie własnego ciała, przeprowadzone z własnej woli, zamierzone i stanowiące niewielkie zagrożenie, które jest nieakceptowane społecznie. Zasadniczym celem takiego zachowania jest zmniejszenie dyskomfortu psychicznego i/lub zakomunikowania o nim.

Słowo „zamierzone” odnosi się do tego, że samouszkodzenie jest zachowaniem umyślnym; nie ma charakteru przypadkowego, a jego intencja jest jednoznaczna. Samouszkodzenia człowiek dokonuje „z własnej woli”, choć niekoniecznie „własnoręcznie”, gdyż wiele osób dokonuje samouszkodzeń z pomocą innych. Zdarza się, zwłaszcza wśród nastolatków, że dwie lub więcej osób kolejno lub jednocześnie rani się nawzajem. Dla niektórych więc samouszkodzenie jest doświadczeniem z dziedziny relacji międzyludzkich [tamże].

Samouszkodzenie obejmuje te formy autodestrukcji, które doprowadzają do niewielkich obrażeń fizycznych i stanowią nikłe zagrożenie dla życia bądź nie stanowią go wcale.

Definicja mówi, że samouszkodzenie „nie jest akceptowane społecznie”, gdyż należy tu podkreślić jego społeczny kontekst. Favazza [1996] szeroko omawia najrozmaitsze modyfikacje ciała, spotykane na całym świecie. W większości kultur modyfikacja ciała ma znaczenie symboliczne i jest społecznie akceptowana. Może mieć np. głębokie znaczenie religijne i stanowić element złożonego rytuału „przejścia”.

Nie ma o tym mowy w przypadku samouszkodzenia, bo choć może ono mieć wiele znaczeń dla dokonującej go osoby, nie znajduje akceptacji w środowisku kulturowym. Samouszkodzenia mogą mieć charakter działań bezpośrednich (powierzchowne, stereotypowe, znaczne) oraz pośrednich (nałogi, szkodliwe nawyki żywieniowe, zachowania ryzykowne).

W literaturze zachowania autoagresywne dzieli się na planowane, tj. cechujące się kontrolą działania, i impulsywne, pozbawione owej kontroli, w których władzę nad czyimś działaniem przejmują emocje. Polegają one zwykle na stosunkowo płytkim nacinaniu skóry ostrymi narzędziami (np. żyletką), zadawaniu sobie uderzeń prowadzących do powstania sińców, wyrywaniu włosów, drapaniu, gryzieniu lub nakłuwaniu ciała, zazwyczaj pod wpływem trudnego do zniesienia napięcia psychicznego [Wycisk 2006].

Niekiedy sporadyczne akty okaleczania się są spowodowane okresowym przeżywaniem trudności lub odpowiedzią na przejściowy kryzys i wtedy określa się je mianem epizodycznych. Jeżeli natomiast występują one często i stają się sprawdzonym sposobem niwelowania silnych napięć, przechodząc niekiedy w nawyk i stanowiąc istotny element tożsamości danej osoby, to uznaje się je za nawracające czy chroniczne. Taki rodzaj samookaleczeń występuje częściej u dziewcząt i kobiet [tamże].

Do samouszkodzenia dochodzi przede wszystkim dlatego, że modyfikuje ono i zmniejsza dyskomfort psychiczny. Zazwyczaj jego skuteczność jest znaczna i natychmiastowa, więc zachowanie to bywa często powtarzane. Nie jest ono zachowaniem samobójczym, ale pozostaje psychologicznie umotywowane. Nie da się go wyjaśnić wyłącznie w kategoriach biologicznych. Jest to bowiem zamierzona metoda redukowania cierpienia psychicznego.

1.2. Funkcje autoagresji

Babiker i Arnold (2002) uważają, że zachowania autoagresywne spełniają różne funkcje, związane z:

- relacjami międzyludzkimi (komunikowaniem, wywieraniem wpływu, karaniem, chęcią zdobycia uwagi otoczenia, niezwerbalizowaną prośbą o pomoc);

- Ja (chęć uzyskania poczucia kontroli i autonomii, zatroszczenia się o siebie);

- radzeniem sobie i przetrwaniem trudnych sytuacji (redukcja lęku, gniewu lub cierpienia psychicznego);

- wcześniejszymi wydarzeniami traumatycznymi (np. ponowne przeżycie urazu lub wynikająca z niego ekspresja cierpienia);

- samodzielnym wymierzaniem sobie kary i byciem ofiarą (np. uwolnienie się od poczucia winy poprzez samokaranie).

Przedstawione funkcje samookaleczenia z jednej strony wskazują na chęć określenia granic własnej tożsamości, z drugiej zaś na pragnienie porozumienia ze światem. Nieumiejętność werbalizacji uniemożliwia osiąganie konstruktywnych rozwiązań, każąc niektórym dorastającym postrzegać autoagresję jako jedyny dostępny środek porządkowania doświadczeń i adaptacji do stresu. Samookaleczenie jest zatem objawem poważnych trudności w przezwyciężaniu kryzysu rozwojowego adolescencji, normatywnie związanego z dorastaniem. Przejście od jednego etapu wzrostu do kolejnego polega każdorazowo na podjęciu nowych zadań i integracji poprzednich, czemu towarzyszą napięcia nazywane kryzysami rozwojowymi.

U osób ze skłonnościami do samouszkodzeń nieumiejętność regulacji emocji sprawia, że sytuacje stosunkowo mało znaczące i powodujące początkowo niskie pobudzenie, szybko zmieniają się w intensywne stany, których nie mogą one znieść. Irytacja przeradza się we wściekłość, smutek w rozpacz, rozczarowanie w beznadziejność, przytłaczając ciężarem zawsze zbyt wielkim, aby móc go udźwignąć [Kinecka 2006].

Często po takich gwałtownych przypływach emocji pojawiają się odrętwienie, wyobcowanie oraz wewnętrzna pustka, która – gdy stanie się nie do zniesienia – może spowodować wystąpienie impulsu do zrobienia sobie krzywdy, będącego (w ocenie danej jednostki) ostatnią deską ratunku.

Akt autoagresji przynosi niemal natychmiastową ulgę i uspokojenie, przez co istnieje duże ryzyko uzależnienia się od niego, zwłaszcza w przypadku młodzieży. Osoby działające w ten sposób starają się ukrywać ten fakt przed otoczeniem, gdyż boją się krytyki i niezrozumienia swoich motywów, co wydaje się dość prawdopodobne, gdyż większość z nas nie wie, skąd bierze się w człowieku chęć, aby w jakiś sposób uszkodzić swoje ciało.

Samouszkodzenia są w zdecydowanej większości skrzętnie ukrywane przez młodzież i rodziny, które się o tym przypadkowo dowiedzą. Samookaleczenie może stać się nawykiem, swoistym uzależnieniem, nad którym dorastający nie mają pełnej kontroli i które po jakimś czasie znika, o czym piszą nie tylko liczni autorzy [m.in. Eckhardt 1998; Kubacka-Jasiecka 2006], lecz także młodzież na forach internetowych w Polsce i na świecie [np. Babiker, Arnold 2002; Eckhardt 1998; Kubacka-Jasiecka 2006; Preti, Miotto 2005].

1.3. Pojęcie samobójstwa

Samobójstwo jest problemem, który nurtuje wielu naukowców, o czym świadczy wielość istniejących definicji dotyczących tego pojęcia. Mnogość definicji samobójstwa wynika przede wszystkim z różnego podejścia do tego problemu. Filozofowie i teolodzy koncentrują się na jego ocenie etycznej. Klinicyści interesują się głównie czynnikami determinującymi zachowania rezygnacyjne. Psychologowie zajmują się osobowością sprawców, drążąc głównie kwestię motywów leżących u podstaw zamachów samobójczych. Z kolei socjologowie za podstawę swoich rozważań biorą społeczne uwarunkowania samobójstwa.

Samobójstwo (suicide) znalazło w literaturze kilka zbliżonych definicji. Już ponad 100 lat temu (1897 r.) jedną z nich podał Émile Durkheim w następującym brzmieniu: „Samobójstwem nazywa się każdy przypadek śmierci będący bezpośrednim lub pośrednim wynikiem działania lub zaniechania przejawianego przez ofiarę zdającą sobie sprawę ze skutków swego zachowania” [cyt. za: Kawula 2007, s. 106].

W Encyklopedii Powszechnej [1988, s. 432] samobójstwo zostało zdefiniowane jako „celowe i świadome pozbawienie się życia; często jest skutkiem poważnych zaburzeń psychicznych (depresja, alkoholizm) lub wynikiem głębokiego kryzysu emocjonalnego, na tle nieuleczalnych chorób, nieporozumień rodzinnych, zawodu miłosnego i in.”. Definicja ta, mimo że powstała w 1988 r., nadal pozostaje aktualna.

Używana współcześnie definicja określa próbę samobójczą jako działanie podjęte bez tragicznego zakończenia życia, w którym jednostka rozważa: albo zapoczątkowanie nietypowego zachowania bez udziału osób trzecich, mogącego doprowadzić do samouszkodzenia, albo przyjęcie substancji w dawce większej niż terapeutyczna w celu osiągnięcia zmiany poprzez aktualne lub oczekiwane fizyczne konsekwencje [Brzeski, Sodolski, Woźnica 2008; Gmitrowicz, Rosa 2007; Makara-Studzińska, Koślak 2009; Marciniak, Koba, Bursa 2006; Młodożeniec 2008; Nowak, Berdej-Szczot, Dawiec 2006; Krawiec, Miedzkowska, Pac-Kożuchowska 2011].

„Samobójstwo – pisze Hołyst (1978, s. 19–20) – nie jest jedynie przypadkiem tragicznego samounicestwienia się, lecz trwającym niekiedy całymi latami ciągiem wzajemnie ze sobą powiązanych myśli i czynów. Dlatego też wprowadza się do niniejszych rozważań taki termin jak «zachowanie suicydalne». Przez określenie to rozumie się ciąg reakcji, jakie wyzwolone zostają w człowieku z chwilą, gdy w jego świadomości samobójstwo pojawia się jako antycypowany, pożądany stan rzeczy, a więc jako cel […] owo pragnienie wyzwala pierwsze próby dokonania zamachu samobójczego, pierwsze usiłowania, a więc ciąg tych zachowań, których celem jest pozbawienie się życia. Ten etap na drodze zachowania suicydalnego nazywa się powszechnie samobójstwem usiłowanym. Kończący się śmiercią zamach na własne życie to ostatni etap działania samobójczego, czyli samobójstwo dokonane”.

Według Gmitrowicz [2001, s. 37] „samobójstwo to przemyślane, zamierzone działanie zagrażające życiu, podjęte samodzielnie, którego następstwem jest śmierć”.

Samobójstwo jest wyrazem szczególnie nasilonej agresji. Nawet jeśli agresja jest kierowana ku sobie, to należy ją traktować także jako agresję wobec otoczenia [Sulska, Sumiła 2006]. Adler definiował samobójstwo jako reakcję zemsty, która dotyka wprawdzie nas samych, ale jednocześnie na zawsze obarcza innych wyrzutami sumienia [tamże].

O’Connor i Sheehy [2003, s. 22] zdefiniowali samobójstwo jako „wybrane dobrowolnie zachowanie, które w możliwie najkrótszym terminie ma spowodować własną śmierć”, akt samobójczy określili jako „czyn niezakończony zejściem śmiertelnym, w którym jednostka świadomie dokonuje samouszkodzenia lub zażywa jakąkolwiek substancję w ilości znacznie przekraczającej wszelkie zalecenia lekarskie albo ogólnie uznane dawki terapeutyczne” [tamże, s. 22–23], fantazje samobójcze zaś – jako „wszelkie myśli na temat podejmowania zachowań samobójczych, o których po czasie wspomina zainteresowany” [tamże, s. 23].

Autorzy podkreślają, iż samobójstwo nie wydarza się w społecznej próżni. Przesłanka ta, sformułowana przez Durkheima, przyczyniła się do rozwoju naukowych badań nad samobójstwem i przydała im ram społecznych. Od opublikowania książki Durkheima samobójstwo zaczęto powszechnie uważać za problem społeczny, rozumiejąc je jako efekt relacji między jednostką a społeczeństwem (uwzględniający stopień zaburzenia regulacji). Izolacja i ucisk jednostek w społeczeństwie znalazły się wśród najważniejszych przyczyn samobójstw [O’Connor, Sheehy 2003]. Podobnie u Podgóreckiego – samobójstwo jest przejawem indywidualnej patologii człowieka, ale zawsze akt ten obejmuje kontekst lub relacje społeczne [Kawula 2007].

Według Stengela „zamachem samobójczym jest taki rozmyślny akt samouszkodzenia, który przed popełnieniem wyklucza w świadomości sprawcy pewność przeżycia” [Hołyst 1983, s. 26]. W myśl tej definicji potencjalni samobójcy świadomie odrzucają możliwość dalszego życia. Czasami jednak zamiar samobójczy jest świadomym zabiegiem instrumentalnym, służącym osiągnięciu jakiegoś życiowego celu, którym może być np. zdobycie akceptacji otoczenia [Śliz 2003].

Dla Bielickiego, będącego reprezentantem podejścia psychospołecznego do problemu samobójstwa, „samobójstwem jest każdy zgon wynikły z autoagresywnego (uświadomionego lub afektywnego) zachowania człowieka nastawionego na unicestwienie swojej psychofizycznej struktury, zdeterminowanego endogennymi i egzogennymi czynnikami współkształtującymi sytuację suicydogenną, która jest przez niego w taki sposób percypowana, że niweczy naturalną skłonność do samozachowania” [Bielicki 2005, s. 25].

Definicję tę autor traktuje jako projektującą. Zawiera ona jednak znamiona definicji indukcyjnej, wyrażające się w twierdzeniach:

1. „Samobójstwo jest to każdy skutek śmiertelny wynikły z autoagresywnego zachowania się człowieka;

2. Zachowanie to może mieć charakter emocjonalny lub umotywowany (ukierunkowany na cel);

3. Zawsze jest ono zdeterminowane czynnikami sytuacji, w jakiej znajduje się samobójca;

4. Determinująca funkcja tych czynników posiada większą nośność suicydogenną od siły skłonności do samozachowania samobójcy;

5. Ponieważ nie wszyscy ludzie znajdujący się w analogicznej sytuacji popełniają samobójstwa, przeto wyjaśnienia różnic w ich zachowaniu w analogicznej sytuacji należy upatrywać w indywidualnej percepcji struktury ich sytuacji życiowej;

6. Indywidualna percepcja uwarunkowana jest m.in. typem układu nerwowego, doświadczeniem ontogenetycznym, zinternalizowanymi systemami wartości i innymi jeszcze czynnikami” [tamże].

Samobójstwo jest procesem długotrwałym i wieloetapowym. Najczęściej rozpoczyna się już w dzieciństwie i „stanowi wypadkową psychospołecznej sytuacji jednostki, jej pozycji i ról pełnionych w poszczególnych kręgach środowiskowych, a także wewnętrznej, subiektywnej percepcji rzeczywistości i własnej wartości” [Bałandynowicz 2003, s. 8].

Podstawową strukturę aktu samobójczego daje się odtworzyć jako proces składający się z czterech następujących po sobie faz:

- „autouprzedmiotowienie/obiektywizacja,

- akt negatywnego autowartościowania siebie lub własnej sytuacji,

- akt aksjologicznej samonegacji,

- decyzja samobójcza” [Pietrzak 2003, s. 41].

Pierwszym i najistotniejszym krokiem, który podejmuje osoba wchodząca na ścieżkę samobójczą, jest dokonanie aktu uprzedmiotowienia siebie oraz własnej sytuacji życiowej. Jednostka zajmuje określone miejsce w społecznej rzeczywistości, odgrywa pewne role społeczne, jest uwikłana w przeróżne związki z innymi podmiotami, pozostaje pod wieloma względami odgrodzona od możliwości pełnej obiektywizacji status quo. Autouprzedmiotowienie jest procesem, wskutek którego jednostka dokonuje przełamania barier stojących na drodze do obiektywnej oceny siebie i własnej sytuacji życiowej. Wtedy staje się sama dla siebie przedmiotem obserwacji i krytycznego namysłu [tamże].

Druga faza procesu samobójczego polega na dokonaniu przez jednostkę negatywnej oceny własnej osoby i sytuacji, w którą jest uwikłana. Może ona polegać na stwierdzeniu, że przeżywając życie, osiągając cele (bądź ich nie osiągając), nie realizuje żadnej wartości pozytywnej, uświadamia sobie bezsens własnego życia bądź jego wartość negatywną. W tej fazie może pojawić się ból istnienia oraz ból fizyczny. Jednostka stwierdza, że jej życie od tego momentu będzie polegało jedynie na realizacji określonej antywartości, którą w tym przypadku jest ból.

Trzecia faza procesu samobójczego polega na dokonaniu czegoś w rodzaju bilansu, pozwalającego przyznać, że rzeczywistość stałaby się lepsza, gdyby usunąć z niej moją osobę. Innymi słowy: byłoby lepiej, gdyby mnie nie było. Wtedy dokonuje się przejście od sądu: „Moje życie jest bezwartościowe” albo „Moje życie jest złe” do sądu: „Lepiej by było, gdybym nie istniał”. Jednostka przechodzi tutaj od stwierdzenia zaistniałej sytuacji („tak jak jest, jest źle”) do stwierdzenia dotyczącego sytuacji pożądanej („lepiej będzie, jeśli przestanie być tak, jak jest”). Innymi słowy, od stwierdzeń o faktach dochodzi do stwierdzeń kontrfaktycznych.

Ostatnim aktem w łańcuchu samobójczym jest podjęcie decyzji o samounicestwieniu. Okazuje się to decyzją mającą za podstawę nie tyle preferencję co do uznawanych wartości, ile raczej pewien obiektywny sąd o wartościach. Decyzja ta nie jest wyborem życiowym jednostki, ale pewnego rodzaju wyrokiem, wydanym na samego siebie. „Samobójca” wysuwa twierdzenia dotyczące własnej osoby, własnej sytuacji życiowej i wywodzi z nich radykalne konsekwencje [tamże].

1.4. Rodzaje samobójstw

Najważniejszym twórcą typologii samobójstw jest Durkheim. Wyróżnił on cztery typy sytuacji prowokujących zachowania samobójcze, z których każdy jest związany ze szczególnym rodzajem interakcji między jednostką a społeczeństwem, a mianowicie:

- samobójstwo egoistyczne;

- samobójstwo altruistyczne;

- samobójstwo anomiczne;

- samobójstwo fatalistyczne [O’Connor, Sheehy 2003].

Samobójstwo egoistyczne popełniane bywa w sytuacji, kiedy jednostka zostaje zepchnięta na margines, otrzymuje za mało społecznego wsparcia i jest słabo związana z miejscem zamieszkania, lokalnym środowiskiem i społeczeństwem. Jednostka nie jest z nim zintegrowana i cierpi z powodu nadmiaru indywidualizmu. Do takiego samobójstwa może dojść po przeprowadzce na nowe miejsce zamieszkania, gdzie człowiek nie ma przyjaciół, rodziny, a pojawia się doświadczenie izolacji społecznej. Durkheim twierdził, iż „liczba samobójstw jest odwrotnie proporcjonalna do integracji grupy, do której jednostki należą, jako ich części składowe” [cyt. za: Kawula 2007, s. 109].

Samobójstwo altruistyczne zostaje popełnione ze względu na dobro grupy społecznej, do której samobójca należy. Stanowi ono wynik oczekiwań społeczeństwa pod jego adresem. Jest przeciwieństwem samobójstwa egoistycznego oraz wynika z nadmiernej integracji ze społeczeństwem [O’Connor, Sheehy 2003]. Taki charakter miały więc bohaterskie ataki na nieprzyjaciela w czasie II wojny światowej, podejmowane np. przez japońskich kamikadze. Współcześnie czynią to terroryści islamscy i inni. Dokonując samobójstwa altruistycznego, jednostka wskazuje na daleko idącą socjalizację [Kawula 2007].

Samobójstwo anomiczne jest podobne w swej istocie do samobójstwa egoistycznego. Jak twierdzą O’Connor i Sheehy [2003, s. 64–65], ten rodzaj samobójstwa „wyjaśnia się w kategoriach regulacji społecznej i jest skutkiem gwałtownych zmian społecznych i poczucia alienacji, którego może na przykład doświadczać ktoś, kto stał się zbędny, ma kłopoty z prawem czy wygrał los na loterii”. Status społeczny jednostki uległ nagłej zmianie, uległa również zmianie struktura więzi w społeczeństwie, do którego osoba ta należy. Jednostka czuje się zagubiona w świecie, w którym nie ma w stosunku do niej wyraźnych oczekiwań, a jej obowiązki nie są jednoznacznie zdefiniowane. Jest to sytuacja anomii indywidualnej lub społecznego wykluczenia czy marginalizacji [Kawula 2007]. Odsetek samobójstw rośnie w czasie ekonomicznej zapaści oraz podczas gospodarczego boomu. Ludzie znajdują się wówczas w stanie moralnego rozregulowania, anomii (braku zwyczajowych standardów społecznych), który nie chroni przed samobójstwem [O’Connor, Sheehy 2003]. Samobójstwo fatalistyczne popełnia człowiek, który traci kierunek w życiu i ma poczucie, że nie panuje nad własnym losem. Taka sytuacja jest przeciwstawna anomii – życie ludzi zostaje skrajnie uregulowane. Przykładem samobójstwa fatalistycznego jest samobójstwo niewolnika. Współcześnie ma ono niewielkie znaczenie, choć jest interesujące z historycznego punktu widzenia [tamże].

Zdaniem Hołysta „zachowania suicydalne obejmują ciąg reakcji, jakie wyzwolone zostają w człowieku z chwilą, gdy w jego świadomości samobójstwo pojawia się jako antycypowany, pożądany stan rzeczy, a więc jako cel” [cyt. za: Wieczorek 2009, s. 39].

Wyróżnia on jednocześnie cztery typy tego zachowania, które można nazwać rodzajami samobójstw:

- samobójstwo wyobrażone (myśl);

- samobójstwo upragnione (cel);

- samobójstwo usiłowane (próba samobójcza);

- samobójstwo dokonane (udana próba).

Samobójstwo wyobrażone powstaje w momencie, kiedy w umyśle człowieka tworzą się możliwości rozwiązania problemów życiowych poprzez odebranie sobie życia. U znacznej większości osób myśl ta zostaje odrzucona i bezpowrotnie przemija, jednak u niektórych takie działanie nabiera charakteru upragnionego, docelowego. Tego rodzaju zachowanie suicydalne nosi nazwę samobójstwa upragnionego. Bywa, że pragnienie odebrania sobie życia doprowadza do prób dokonania zamachu samobójczego, czyli samobójstwa usiłowanego. Zamach kończący się śmiercią nosi nazwę zamachu dokonanego [Kaszubowski, Świerczewski 2002].

Płużek [1972, s. 949] uważa, że „zagrożenie życia, cała sytuacja samobójcza, stanowi pewne continuum – od myśli samobójczych, poprzez tendencje samobójcze do aktu samobójczego. Niektóre osoby mają ochotę popełnić samobójstwo, rozmyślają o śmierci, o swoim pogrzebie, robią rozrachunki z bliźnimi, tak jak gdyby rzeczywiście chciały pozbawić się życia. Do aktu samobójczego nigdy jednak nie dochodzi. W tendencjach samobójczych mamy już wyraźne planowanie akcji, a stopień zagrożenia życia jest duży i pogotowie samobójcze wysokie. Tendencje samobójcze mogą, lecz nie muszą realizować się w postaci aktu samobójczego”.

Carr [2008] zachowania autodestrukcyjne człowieka przedstawia m.in. jako:

- intencję samobójczą – występuje wtedy, gdy np. nastolatek pragnie popełnić samobójstwo, opracowuje plany szczegółowe odebrania sobie życia i stara się, aby nie wyszły one na jaw;

- parasamobójstwo – bywa różnie definiowane, według Carra jest to pozorowanie próby samobójczej.

Intencja samobójcza jest związana z zachowaniem samobójczym jednostki. Jednostka swoim zachowaniem wskazuje, czy w czasie epizodu pragnie umrzeć, czy też epizod nastąpił, choć wcale nie chciała ona umrzeć i wierzyła, że śmierć nie może nastąpić w wyniku działań, które podejmuje [Fox, Hawton 2009]. Pozwala to podzielić pacjentów na trzy kategorie: tych, którzy chcą umrzeć; tych, którzy nie chcą umrzeć; tych, którzy mają postawę ambiwalentną wobec życia i śmierci.

1.5. Różnice między samouszkodzeniem a samobójstwem

Często zdarza się, że samouszkodzenie błędnie określane jest jako „samobójcze”, co doprowadza do źle zaplanowanych interwencji.

Częstość występowania samouszkodzeń i samobójstw jest zupełnie inna. Dzięki ciągłym badaniom epidemiologicznym częstość dokonanych samobójstw w Stanach Zjednoczonych jest łatwa do ustalenia i wynosi 11,5 na 100 tys. osób (American Association of Suicidology, AAS, 2008). W przeciwieństwie do niej częstość dokonywania samouszkodzeń pozostaje nieznana, ponieważ dotychczas nie przeprowadzono odpowiednich badań epidemiologicznych na dużej próbie. Szczegółowe omówienie kwestii epidemiologii zachowań zostało zawarte w rozdziale 2 tej książki.

Zdaniem Walsha [2014] autodestrukcja to dobrowolne podejmowanie zachowań niekorzystnych, bezpośrednio albo pośrednio zagrażających naszemu zdrowiu lub życiu. Różne są kryteria klasyfikacji zachowań autodestrukcyjnych. Autor wymienia różnice, które pozwalają określić, czy jakieś zachowanie autodestrukcyjne jest samobójcze, czy nosi znamiona samouszkodzenia. Rozróżnienie to ma poważne konsekwencje dla dalszej oceny oraz leczenia.

Do najważniejszych kryteriów różnicowania między samobójstwem a samouszkodzeniem Walsh [tamże] zalicza:

- częstość występowania;

- zamiar;

- skalę obrażeń fizycznych oraz potencjalne zagrożenie życia;

- częstotliwość zachowania;

- liczbę stosowanych metod;

- nasilenie cierpienia psychicznego;

- zawężenie perspektywy i poznania;

- poczucie bezsilności i braku nadziei;

- konsekwencje psychiczne;

- zasadność ograniczania dostępu do metod (środków);

- problem kluczowy.

1.6. Próba samobójcza a samobójstwo

Próby samobójcze najczęściej nie kończą się śmiercią. Są wyrazem bezradności człowieka wobec problemów życiowych, wołaniem o pomoc – często nieświadomym. Pojęcie próby samobójczej dotyczy potencjalnie śmiercionośnych działań, których podjęcie nie doprowadza do śmierci, a także takich działań, które nie mają na celu samobójstwa, lecz jedynie zwrócenie uwagi otoczenia na swoje problemy. Takie zachowania często są określane jako mające charakter „wołania o pomoc”. Z danych w piśmiennictwie wynika, że próby samobójcze zdarzają się istotnie częściej (zob. rozdz. 2).

Należy pamiętać, że wielu pacjentów ponawia próby samobójcze, a około 25% podejmuje taką próbę w ciągu roku od poprzedniego zamachu na swoje życie. Każda kolejna próba zwiększa ryzyko dokonania samobójstwa w przyszłości.

Problem samobójstw u młodzieży zajmuje odrębną pozycję w literaturze suicydologicznej [Anthony 1994; Berman, Jobes 1992; Hołyst 1989; Jarosz 1997; Pilecka 1995]. Wynika to m.in. ze specyfiki okresu dojrzewania – intensywnych przemian biologicznych oraz psychologicznych i społecznych, w tym postaw buntu, negacji, poszukiwania sensu życia, separacji od rodziny [Namysłowska 1998; Rutter 1984; Gmitrowicz, Rabe-Jabłońska 2000]. Około 20% młodzieży przejawia zaburzenia psychiczne, przy czym do 15. roku życia są to głównie zaburzenia lękowe, natomiast około 18. roku życia – epizody dużej depresji (12–17%), fobia społeczna (11%), uzależnienie od alkoholu (10%) [Hawton, van Heeringen 2000; Olsson, von Knorring 1999]. Samobójstwa są wiodącą przyczyną zgonów u młodzieży [Hulten 2000].

W 1989 r. w kilkunastu krajach Europy zapoczątkowano wieloośrodkowe badania, pod patronatem WHO, dotyczące zachowań samobójczych – WHO/Euro Multicentre Study on Suicidal Behaviour [tamże]. Objęto nimi regiony zamieszkane przez ponad 5 mln osób. W toku badań zdefiniowano następujące podstawowe pojęcia:

- Samobójstwo jest to przemyślane, zamierzone działanie zagrażające życiu (jednostki), podjęte samodzielnie, którego następstwem jest śmierć.

- Myśli samobójcze to fantazje i przemyślenia na temat samobójstwa, a także życzenia i impulsy do jego podjęcia.

- Proces samobójczy jest to narastanie zagrożenia: od poważnych myśli samobójczych do próby samobójczej, ewentualnie dokonanego samobójstwa; ma swój początek, określony czas trwania, rozwój mogący prowadzić do śmierci.

Niektórzy badacze [Kreitman 1979; Maris i wsp. 1992] zajmujący się suicydologią uważają, że powyższe zjawiska samobójcze (myśli samobójcze, próby samobójcze, samobójstwa dokonane) powinny być opisywane niezależnie, ponieważ nie ma między nimi powiązań. Natomiast inni suicydolodzy uznają powiązania między nimi i traktują je jako proces samobójczy (od myśli samobójczych do samobójstwa) o zróżnicowanej intensywności u określonych osób [Runeson, Beskow, Waern 1996]. Najlepiej opisuje ten proces „model stres–podatność” [Beskow 1979], który został zaadaptowany i zobrazowany przez Wolk-Wasserman [Hulten 2000].

W procesie tym ważne miejsce zajmują komunikaty (słowne i pozawerbalne) informujące o zamiarach samobójczych oraz kolejne próby samobójcze [Wolk-Wasserman 1986].

Termin „zachowania samobójcze” z reguły jest definiowany jako obecność myśli samobójczych i/lub prób samobójczych [Reynolds, Mazza 1994].

Jarosz [2004] podaje, że co drugi człowiek zmarły śmiercią samobójczą podejmował uprzednio próby samobójcze, natomiast zdaniem Kawuli [2007] najczęściej zachowania suicydalne występują u osób dotkniętych kryzysem psychofizycznym i w chorobach psychicznych (np. w depresji) – jeżeli przyjmiemy w rozpoznaniu paradygmat medyczno-psychologiczny. Autor ten podkreśla również, że „samobójstwo jest zawsze zdarzeniem dokonującym się w konkretnej przestrzeni socjokulturowej. W tym więc sensie samobójczość, rozumiana jako podatność na zachowania suicydalne, jest aktem złożonym głównie: z niskiej samooceny swojej wartości w relacjach z innymi ludźmi, oceny swej przyszłości i innych, możliwości zmiany własnego położenia oraz towarzyszących im regulacji emocjonalnych (zwykle dewiacyjnych i/lub chorobowych)” [tamże, s. 107].

Dlatego w literaturze niemieckiej można zauważyć pojęcie „osobowości suicydalne”. Chodzi o typowe cechy jednostek, które miały myśli samobójcze albo już w przeszłości podejmowały działania autodestrukcyjne.

O’Connor i Sheehy [2003, s. 83] wyodrębniają 10 wspólnych cech występujących u samobójców, niezależnie od indywidualnych okoliczności im towarzyszących:

1. „Wspólnym celem samobójców jest poszukiwanie rozwiązania.

2. Wspólnym celem samobójców jest ucieczka od świadomości.

3. Wspólnym bodźcem do popełnienia samobójstwa jest nieznośny ból psychiczny.

4. Wspólnym stresorem w wypadku samobójstwa są niezaspokojone potrzeby psychiczne.

5. Emocją wspólną samobójców jest poczucie beznadziejności i bezradności.

6. Stanem poznawczym wspólnym samobójcom jest ambiwalencja.

7. Stanem wspólnym samobójcom jest zawężenie percepcji.

8. Działaniem wspólnym samobójcom jest ucieczka.

9. Aktem interpersonalnym wspólnym samobójcom jest zakomunikowanie swoich zamiarów.

10. Wzorcem wspólnym samobójstwom jest spójność aktu samobójczego ze stylem życia”.

1.7. Podsumowanie

Autodestrukcją są zachowania agresywne, niekorzystne, bezpośrednio albo pośrednio zagrażające zdrowiu lub życiu. Samouszkodzenia to wszelkie działania bez skutku śmiertelnego (w których jednostka zmierza do wyrządzenia sobie natychmiastowej szkody bez zamiaru samobójczego), podjęte w sytuacji silnego napięcia. Zachowania autoagresywne spełniają różne funkcje i pojawiają się u osób mających trudności z regulacją emocji. Wyrazem szczególnie nasilonej autoagresji jest samobójstwo. W literaturze występuje wiele jego definicji, które reprezentują różne podejścia do problemu. Samobójstwo stanowi wieloetapowy proces.

Piśmiennictwo

1. Anthony T.M. (1994). Dlaczego? Czyli samobójstwo i inne zagrożenia wieku dorastania. Oficyna Wydawnicza Vocatio, Warszawa.

2. Babiker G., Arnold L. (2002). Autoagresja. Mowa zranionego ciała. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk.

3. Bałandynowicz A. (2003). Zapobieganie samobójstwom. Poradnik dla pracowników mediów. Zakład Wydawniczo-Produkcyjny „Foliał”, Warszawa.

4. Berman A.L., Jobes D.A. (1992). Adolescent Suicide: Assessment and Intervention. American Psychological Association, Washington DC.

5. Beskow J. (1979). Suicide and mental disorder in Swedish men. Acta Psychiatr. Scand. (supl. 277). Copenhagen, Munsgaard.

6. Bielicki R. (red.) (2005). Dynamika, uwarunkowania, profilaktyka samobójstw w ostatnim ćwierćwieczu XX wieku w Polsce. Wydawnictwo Kujawsko-Pomorskiej Szkoły Wyższej, Bydgoszcz

7. Brodniak W. (2008). Problemy i kontrowersje wokół zapobiegania samobójstwom. Remedium, 9, 1–3.

8. Brzeski Z., Sodolski W., Woźnica I. (2008). Przyczyny prób samobójczych młodzieży i młodych dorosłych ze środowiska miejskiego. Medycyna Ogólna, 14, 190–198.

9. Carr A. (2008). Depresja i próby samobójcze młodzieży. Sposoby przeciwdziałania i reagowania. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk.

10. Chwist A. (1996). Autodestrukcja wśród dzieci. Edukacja i Dialog, 8, 9–12.

11. Eckhardt A. (1998). Autoagresja. Wydawnictwo W.A.B., Warszawa. 12. Encyklopedia Powszechna PWN (1988). Suplement, t. V. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa.

12. Farberow N.L. (1980). Indirect self-destructive behavior. Classification and characteristics. W: N.L. Faberow (red.), The Many Faces of Suicide. McGraw-Hill, New York.

13. Favazza A. (1996). Bodies under Siege. The Johns Hopkins University Press, London.

14. Favazza A.R., Rosenthal R.J. (1993). Diagnostic issues in self-mutilation. Hosp. Community Psychiatry, 44, 134–140.

15. Fox C., Hawton K. (2009). Jak – dlaczego – kiedy rozmawiać z młodymi zagrożonymi samobójstwem. Wydawnictwo „Fraszka Edukacyjna”, Warszawa.

16. Gmitrowicz A. (2001). Zachowania samobójcze dzieci i młodzieży. Psychiatria i Psychologia Kliniczna Dzieci i Młodzieży, 3, 15–19.

17. Gmitrowicz A. (2005). Uwarunkowania zachowań samobójczych młodzieży. Suicydologia, 1(1), 71-76.

18. Gmitrowicz A. (2010). Suicidal behaviours among polish youth in light of the following papers: suicidal behaviour in children and adolescents. Parts 1 and 2. (Letters). Can. J. Psychiatry, 55(6), 399–400.

19. Gmitrowicz A., Rabe-Jabłońska J. (2000). Zachowania samobójcze u młodzieży a zaburzenia psychiczne – wskazówki dotyczące postępowania. Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków.

20. Gmitrowicz A., Rosa K. (2007). Regionalny program zapobiegania samobójstwom młodzieży. Część II: Ocena klinicznych czynników ryzyka samobójstwa młodzieży w regionie łódzkim. Suicydologia, 3(1), 23–28.

21. Hawton K., van Heeringen K. (red.) (2000). The International Handbook of Suicide and Attempted Suicide. John Wiley & Sons, Chichester.

22. Hołyst B. (1978). Samobójstwo jako problem kryminologiczny i kryminalistyczny. Zdrowie Psychiczne, 4, 19–33.

23. Hołyst B. (1983). Samobójstwo – przypadek czy konieczność. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa.

24. Hołyst B. (red.) (1989). Samobójstwa nieletnich i młodocianych. Państwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa–Kraków.

25. Hołyst B. (2012). Suicydologia. Wydawnictwo Prawnicze LexisNexis, Warszawa.

26. Hulten A. (2000). Suicidal Behaviour in Children and Adolescents in Sweden and Some European Countries. Epidemiological and Clinical Aspects. Karolinska Institutet, Stockholm.

27. Jarosz M. (1997). Samobójstwa. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.

28. Jarosz M. (2004). Samobójstwa. Ucieczka przegranych. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.

29. Kasprowicz E., Czerwińska-Szaflarska M., Kurczyńska R. (1997). Suicidal attempts of children and adolescent. Med. Sci. Monit., 3(6), 1994, 885–891.

30. Kaszubowski R., Świerczewski J. (2002). Samobójstwa w Polsce u progu XXI wieku, etiologia i symptomatologia zjawiska. W: B. Hołyst, M. Staniaszak, M. Biczyska-Anholcer (red.), Samobójstwa. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa.

31. Kawula S. (2007). Zachowanie samobójcze młodzieży i jej stosunek do kary śmierci. W: J.A. Malinowski, A. Mandecki (red.), Środowisko – młodzież – zdrowie. Pedagogiczne i psychologiczne wymiary zagrożeń życia i rozwoju młodzieży. Wydawnictwo Edukacyjne „Akapit”, Toruń.

32. Kinecka J. (2006). W labiryncie emocji. O samouszkodzeniach, regulacji emocji i psychoanalizie. W: A. Suchańska, J. Wycisk (red.), Samouszkodzenia: istota, uwarunkowania, terapia. Bogucki Wydawnictwo Naukowe, Poznań.

33. Krawiec P., Miedzkowska M., Pac-Kożuchowska E. (2011). Poisonings among children-current problem in paediatric practice. Przegląd Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie, Rzeszów, 3, 293–297.

34. Kreitman N. (1979). Reflections on the management of parasuicide. Br. J. Psychiatry, 135, 275–277.

35. Kubacka-Jasiecka D. (2006). Agresja i autodestrukcja z perspektywy obronno-adaptacyjnych dążeń. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

36. Makara-Studzińska M., Koślak A. (2009). Nasilenie objawów depresji u młodzieży po próbach samobójczych. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 18, 243–246.

37. Marciniak S., Koba R., Bursa J. (2006). Analiza przyczyn podejmowania prób samobójczych i wyniki ich leczenia na oddziale intensywnej terapii. Pediatria Polska, 81, 812–817.

38. Maris R.W., Berman A.L., Maltsberger J.T., Yufit R.I. (1992). Assessment and prediction of suicide. The Guilford Press, New York.

39. Młodożeniec A. (2008). Ocena kliniczna czynników ryzyka samobójstwa. Suicydologia, 1(4), 20–28.

40. Namysłowska I. (1998). Samobójstwa wśród młodzieży. Medipress, 3, 2–6.

41. Nowak A., Berdej-Szczot E., Dawiec M. (2006). Czynniki psychospołeczne związane z podejmowaniem prób samobójczych w okresie dojrzewania. Pediatria Polska, 81(12), 932–937.

42. O’Connor R., Sheehy N. (2003). Zrozumieć samobójcę. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk.

43. Olsson G.I., von Knorring A.-L. (1999). Adolescent depression: Prevalence in Swedish high-school students. Acta Psychiatr. Scand., 99, 324–331.

44. Orbach I., Lotem-Peleg M., Kedem P. (1995). Attitudes toward the body in suicidal, depressed, and normal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior, 25(2), 211–221.

45. Orbach I., Milstein I., Har-Even D. i wsp. (1991). A Multi-Attitude Suicide Tendency Scale for adolescents. Psychol. Assess., 3, 398–404.

46. Orzechowska A., Wysokiński A., Bałecka A. i wsp. (2008). Samouszkodzenia wśród więźniów a czynniki psychospołeczne. Suicydologia, 4(1), 42–48.

47. Pattison E.M., Kahan J. (1983). The deliberate self-harm syndrome. Am. J. Psychiatry, 140, 867–872.

48. Pietrzak M. (2003). Samobójstwo w strukturze życia podmiotowego. W: S. Kijaczko (red.), Samobójstwo. Specyfika problemu, horyzonty badawcze. Uniwersytet Opolski, Opole.

49. Pilecka B. (1995). Wybrane problemy samobójstw młodzieży. Pracownia Wydawnicza Fundacji „Masz Szansę”, Lublin.

50. Płużek Z. (1972). Psychologiczny aspekt samobójstwa. Znak, 7–8, 945–953.

51. Preti A., Miotto P. (2005). Suicide in classical mythology. Acta Psychiatr. Scand., 111, 384–391.

52. Reynolds W.M., Mazza J. (1994). Suicide and suicidal behaviors in children and adolescents. W: W.M. Reynolds, H.F. Johnston (red.), Handbook of Depression in Children and Adolescents. Plenum Press, New York. 54. Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej (2013). GUS, Warszawa.

53. Runeson B.S., Beskow J., Waern M. (1996). The suicidal process in suicides among young people. Acta Psychiatr. Scand., 93, 35–42.

54. Rutter M. (red.) (1984). Developmental Neuropsychiatry. Churchill Livingstone, Edinburgh.

55. Simeon D., Favazza A. (2001). Self-injurious behaviors. Phenomenology and assessment. W: D. Simeon, E. Hollander (red.), Self-Injurious Behaviors, Assessment and Treatment. American Psychiatric Publishing, Washington DC.

56. Steele M.M., Doey T. (2008). Zachowania samobójcze u dzieci i młodzieży, cz. I: Etiologia i czynniki ryzyka. Medycyna Praktyczna Psychiatria, 3, 76–90.

57. Sulska E., Sumiła A. (2006). Zachowania samobójcze u dzieci i młodzieży hospitalizowanych psychiatrycznie. W: W. Radziwiłowicz, A. Sumiła (red.), Psychopatologia okresu dorastania. Wybrane zagadnienia. Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków.

58. Śliz A. (2003). Samobójstwo w ujęciu socjologicznym. W: S. Kijaczko (red.), Samobójstwo. Specyfika problemu, horyzonty badawcze. Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego, Opole.

59. Walsh B.W. (2014). Terapia samouszkodzeń, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków.

60. WHO (2002). World Report on Violence and Health, rozdz. 7: Self-directed violence. Geneva.

61. WHO (2009). Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, ICD-10, Rewizja dziesiąta, t. II.

62. Wieczorek M. (2009). Zachowania samobójcze młodzieży. Nowa Szkoła, nr 2, 39-51.

63. Wolk-Wasserman D. (1986). Suicidal communication of persons attempting and responses of significant others. Acta Psychiatr. Scand., 73, 481–499.

64. Wycisk J. (2001). Samouszkodzenia umiarkowane – charakterystyka zjawiska. Za: A. Suchańska, W poszukiwaniu wyjaśnień samozniszczenia. Samozniszczenia a kompetencje samoopiekuńcze. Forum Oświatowe, 2(25), 61–73.

65. Wycisk J. (2006). Samouszkodzenia umiarkowane – charakterystyka zjawiska. W: A. Suchańska, J. Wycisk (red.), Samouszkodzenia. Istota, uwarunkowania, terapia. Bogucki Wydawnictwo Naukowe, Poznań.

1. W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10) [WHO 2009] zachowanie to zostało umieszczone w rozdziale 20: „Zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu” i opatrzone kodem od X60 do X84. Zawiera on „celowo podejmowane przeciwko sobie zatrucia lub urazy, samobójstwo”, przy czym w przedziale X60–X69 są wyszczególnione różne rodzaje zamierzonych zatruć, a X70–X84 – zamierzone samouszkodzenie przez: powieszenie, zadzierzgnięcie lub zadławienie, skok z wysokości, wskoczenie lub położenie się przed poruszający się przedmiot, zmiażdżenie przez pojazd mechaniczny, zanurzenie lub utopienie, postrzał z broni krótkiej i innej oraz przy użyciu: narzędzia ostrego, tępego, materiału wybuchowego, dymu, ognia, płomieni, pary, gorących oparów. ↩

ROZDZIAŁ 2

EPIDEMIOLOGIA ZACHOWAŃ SAMOBÓJCZYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY

Agnieszka Gmitrowicz

Każdy przyszły psychiatra czy psycholog kliniczny, zaczynając pracę z młodzieżą w placówkach psychiatrycznych, zderza się ze zjawiskiem samobójstw już w pierwszych dniach. Świadczy to o skali problemu, ponieważ co drugi, trzeci młodociany pacjent z zaburzeniami psychicznymi przyjmowany na oddział stacjonarny ma w wywiadzie co najmniej jedną próbę samobójczą. W miarę upływu lat nie maleje wśród hospitalizowanej młodzieży odsetek pacjentów z myślami i zamiarami samobójczymi [Gmitrowicz, Rosa 2007].

Żeby skutecznie zapobiegać samobójstwom młodzieży, należy rozpoznawać to zjawisko i odpowiedzieć sobie na pytanie, jak często występują zachowania i myśli samobójcze w populacji nieleczonej, tzw. ogólnej.

Wystarczy wprowadzić dwa słowa kluczowe w przeglądarkę internetową, typu „popełnić, samobójstwo”, by uzyskać dostęp do stron odwiedzanych przez wiele tysięcy internautów, z których część deklaruje zamiary suicydalne. Przykładowy wpis kilkunastoletniej dziewczyny: „O samobójstwie myślę każdego dnia. Nie daję sobie rady z niczym. Już może dawno skończyłabym ze sobą, gdyby nie ten lęk i ból i strata bliskich mi przyjaciół. Nie będę tęskniła za rodzicami, bo dla nich to by było na korzyść, gdybym umarła, kiedyś w kłótni mama powiedziała mi, że żałuje, że mnie urodziła. Urodziła mnie, jak miała 18 lat. Chcę już z tym wszystkim skończyć”.

Samobójcza śmierć nastolatka zawsze wywołuje duży wydźwięk społeczny, szczególnie gdy na tę tragedię reagują media, wzbudzając sensację. Takie podejście może stanowić „spust” do targnięcia się na własne życie.

Opis przypadku: Dziewczyna, lat 19, po maturze, walczyła z tendencjami samobójczymi kilka lat, mówiła, że to „chemia mózgu”, że nie ma w niej akceptacji dla autodestrukcji. Przyjmowała przepisywane leki przeciwdepresyjne, uczęszczała na psychoterapię, pokonała wiele przeciwności (odrzucenie przez rodzinę z powodu związku homoseksualnego), załatwiła sobie pracę, dostała się na upragnione studia. Na dzień przed samobójstwem twierdziła, że pokona depresję. Stało się jednak inaczej, została znaleziona w swoim mieszkaniu z wycinkiem z gazety, zawierającym opis aktu samobójczego, który odwzorowała.

To samobójstwo powiększyło bezwzględną liczbę samobójstw w danym roku, zgon został prawidłowo zakwalifikowany. W wielu przypadkach nie jest to jednak tak jednoznaczne, szczególnie gdy dochodzi o przedawkowania leków, które można zataić.

2.1. Mierniki epidemiologiczne

Wiedza na temat występowania zachowań samobójczych musi odwoływać się do rzetelnych badań epidemiologicznych, w których statystyka jest istotnym narzędziem. Pozwala ona m.in. na gromadzenie danych, ich grupowanie, prezentowanie, analizę, interpretację oraz obiektywizację [www.StatSoft.pl]. Statystyki przyczyn zgonów, w tym samobójstw, dają podstawę do dalszych badań epidemiologicznych, uwzględniających m.in. różne dane demograficzne (w tym miejsce zamieszkania: miasto, wieś, województwo) oraz inne czynniki ryzyka [Jędrychowski 2010; Włoski Krajowy Instytut Statystyczny 2003].

Takie dane demograficzne jak wiek, płeć, rasa i wyniki badań genetycznych są uznawane za stałe (stabilne) czynniki ryzyka, niepoddające się oddziaływaniom zewnętrznym (np. badacza). Niemniej istnieją także takie czynniki ryzyka, które mogą zmieniać się spontanicznie lub pod wpływem jakiejś interwencji, np. zastosowanego leczenia (stan depresji ustępujący pod wpływem leków). Czynniki ryzyka świadczą o potwierdzonym związku między jakąś właściwością, charakterystyką jednostki, grupy, populacji, środowiska a wzrostem prawdopodobieństwa występowania pewnych chorób czy stanów z nimi związanych, ewentualnie ich ustąpienia (np. udokumentowany związek między paleniem tytoniu a rakiem płuc czy zmianą diety i trybu życia a obniżeniem ryzyka zawału serca) [Verhulst, Kool 1995; Kuschel 2012].

Monitorowanie zachowań samobójczych w ramach opisowych badań epidemiologicznych wymaga posługiwania się negatywnymi miernikami zdrowia – miarami częstości występowania chorób [Miller, Gębska-Kuczerowska 2009]. Najważniejsze z nich w suicydologii to: chorobowość, zachorowalność (zapadalność) i umieralność.

Współczynnik chorobowości (prevalence) jest definiowany jako iloraz, w którego liczniku znajduje się liczba osób dotkniętych chorobą (w tym przypadku zachowaniami samobójczymi), a w mianowniku – liczba osób narażonych na tę chorobę w określonym czasie (chorobowość punktowa) lub w środku analizowanego okresu (np. roku).

Współczynnik zapadalności (incidence) informuje o liczbie nowych zachorowań w określonym czasie w stosunku do ludności narażonej. W mianowniku współczynnika zapadalności określa się przedział czasu, jakiego dotyczy (np. miesiąc, rok). Współczynnik zapadalności skumulowanej (zawierający w mianowniku liczbę populacji narażonej tylko w jednym punkcie czasowym) określa prawdopodobieństwo bądź ryzyko zachorowań osoby z populacji narażonej w określonym, analizowanym czasie.

Uwzględnienie w ostatniej edycji amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych (DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) nowej diagnozy – „samobójcze zaburzenia zachowania”[1] (suicidal behavior disorder, SBD), zawierającej kryterium „podwyższonego ryzyka ponawiania próby samobójczej i śmierci w ciągu 24 miesięcy po dokonanej próbie samobójczej”, pozwala na: 1) opracowanie wiarygodnych współczynników zapadalności, czyli liczby osób, u których wystąpiła ta diagnoza po raz pierwszy, oraz chorobowości – liczby wszystkich osób z tą diagnozą, w przeliczeniu na liczbę ludności; 2) monitorowanie trendów [American Psychiatric Association 2013].

Współczynnik zgonów, inaczej umieralności (mortality rate) jest to iloraz ogółu (liczby) zgonów w danym okresie i liczby ludności w tym czasie. Specyficzne współczynniki uwzględniają wybrane grupy wiekowe i rozpoznania, w tym samobójstwo. Liczba zgonów z powodu samobójstw w okresie roku w przeliczeniu na 100 tys. ludności stanowi współczynnik samobójstw.

Wadą tego miernika stanu zdrowia populacji jest to, że zależy on od natężenia umieralności w poszczególnych grupach wieku ludności, jak również od struktury wieku tejże. Aby wyeliminować wpływ różnic w strukturze wieku na poziom współczynników zgonów, oblicza się standaryzowane współczynniki zgonów (według np. standardowej populacji europejskiej) [Miller, Gębska-Kuczerowska 2009].

Fakt zgonu oraz jego przyczyna rejestrowane są w większości krajów świata, co pozwala na ocenę kierunków kształtowania się sytuacji zdrowotnej. Użyteczność informacji zawartych w rejestrach zgonów ograniczona jest wieloma czynnikami, takimi jak kompletność rejestru czy trafne określenie wyjściowej przyczyny zgonu. Podstawowe znaczenie ma tu prawidłowe i rzetelne wypełnienie kart zgonu przez lekarza, który zgon stwierdza. Do kodowania przyczyn zgonów stosuje się na świecie Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems – ICD-10). Według ICD-10 samobójstwo może być klasyfikowane w dwóch rozdziałach: „Zewnętrzne przyczyny zachorowania i zgonu” (kody X60– X84) oraz „Leki, środki farmakologiczne i substancje biologiczne powodujące niekorzystne skutki w leczeniu” (kody Y46–Y57).

Polacy prawie trzykrotnie częściej niż inni mieszkańcy Unii Europejskiej umierają z „przyczyn niedokładnie określonych lub nieznanych”. W tej kategorii mogą zawierać się także niezidentyfikowane przypadki samobójstw.

Utracone potencjalne lata życia przeżytego w dobrym zdrowiu (disability-adjusted life years, DALY) to oprócz przedwczesnej śmierci także utracona część przeżytych lat życia w wyniku tego, że upłynęły one w niepełnym zdrowiu (w niepełnosprawności). Współczynnik ten wskazuje na koszty leczenia, jakie ponosi społeczeństwo w przypadku różnych chorób i stanów, w tym także długotrwałej niepełnosprawności po próbie samobójczej. Według danych szacunkowych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) największymi problemami zdrowotnymi w krajach europejskich są: choroba niedokrwienna serca (9,7% utraconych zdrowych lat życia) oraz zaburzenia depresyjne, nawracające (6,9%) [Miller, Gębska-Kuczerowska 2009].

Opis przypadku: Pacjentka w wieku 17 lat podjęła kolejną impulsywną próbę zadzierzgnięcia się na oddziale psychiatrycznym. Dzięki monitoringowi pielęgniarki szybko zainterweniowały, podjęto natychmiastową akcję reanimacyjną, przywrócono pacjentce podstawowe funkcje życiowe (oddech, krążenie), jednak nie odzyskała ona świadomości. Przez kilka lat, aż do śmierci z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej, była całkowicie zależna od całodobowej opieki medycznej.

2.2. Oficjalne rejestrowanie zachowań samobójczych

Problem w ocenie występowania zachowań samobójczych w Polsce zaczyna się już na etapie gromadzenia danych, ponieważ funkcjonują tu dwa niepokrywające się źródła: 1) statystyki opracowane przez Główny Urząd Statystyczny (GUS)[2] na podstawie Kart statystycznych do kart zgonów oraz 2) raporty Komendy Głównej Policji[3] (KGP: formularz statystyczny wypełniany przez funkcjonariusza policji).

Prawidłowe wypełnienie Karty Zgonu i Karty Statystycznej do Karty Zgonu[4] zależy od lekarza, jego doświadczenia i wiedzy, a czasami też okoliczności, w których stwierdzany jest zgon i jego przyczyna. Już na tym etapie może dojść do zniekształcenia istotnych danych. Rodzina może np. celowo zatajać fakty dotyczące śmierci w obawie przed reakcją otoczenia czy stygmatyzacją.

Karta Statystyczna Psychiatryczna zawiera blisko 30 pozycji (w tym wyjściową przyczynę zgonu według ICD-10 oraz ustaloną w wyniku sekcji), mimo to nie uwzględnia wielu ważnych informacji mogących prognozować ryzyko samobójstwa (w tym prób samobójczych, samouszkodzeń). Dlatego informacje przekazywane do GUS nie pozwalają na analizę ważnych z punktu widzenia suicydologii czynników ryzyka u osób leczonych psychiatrycznie.

W zakresie oceny rozpowszechnienia w Polsce usiłowanych samobójstw (prób samobójczych) występuje poważna luka, ponieważ nie ma centralnego rejestru tych zachowań, mimo usilnych starań suicydologów, skupionych od 2002 r. wokół Polskiego Towarzystwa Suicydologicznego.

W USA istnieją oprócz National Center of Health Statistics (NCNS) dwa duże systemy odrębnego monitorowania zachowań ryzykownych: Youth Risk Behavior Survey (YRBS) oraz National Violent Death Reporting System (NVDRS), które zbierają z wielu źródeł dane na temat samobójstw (dotyczące m.in. tego, jak, kiedy, gdzie doszło do samobójstwa, zastosowanych metod, rodzajów samobójstw – paktów samobójczych, zabójstwa–samobójstwa) [Berman, Jobes, Silverman 2007; WHO 2014].

2.3. Statystyka samobójstw dzieci i młodzieży w Polsce i na świecie

2.3.1. Świat – dane ogólne

Samobójstwo jest rejestrowane przez WHO od 1948 r. jako jeden z czterech rodzajów zgonów według systemu NASH (Natural, Accidental, Suicide, Homicide). Nie wszystkie jednak kraje na świecie sprawozdają liczbę samobójstw. W Polsce rejestracja samobójstw prowadzona jest prawdopodobnie od 1952 r. (dane GUS).

Rejestrowanie samobójstw wymaga nakładów finansowych oraz złożonych procedur (w tym prawnych). Dane epidemiologiczne mogą być zaniżane z różnych powodów. Niektóre ubogie kraje w ogóle nie rejestrują przypadków samobójstw, w innych raportowanie samobójstw obciążone jest upolitycznieniem tych danych, natomiast w krajach zamożnych zaniżenie liczby samobójstw może wynikać z błędnego klasyfikowania przyczyn zgonów (np. jako wypadki, a nie samobójstwa).

Blisko 1/5 wszystkich samobójstw na świecie ma miejsce w Chinach, przy czym w szczególnym stopniu dotyczy to dziewcząt w wieku 15–24 lat. Według ostatniego raportu WHO na temat zapobiegania samobójstwom (4 września 2014 r., Genewa), prezentującego dane z 2012 r., szacunkowo w ciągu roku na świecie ginie z powodu samobójstw około 804 tys. osób, przy czym 3/4 z nich – w krajach o niskich i średnich dochodach. Standaryzowany roczny globalny współczynnik samobójstw wynosi aktualnie 11,4/100 tys. (15,0 dla mężczyzn i 8,0 dla kobiet). W stosunku do początku XXI w. obniżył się on o 2,6/100 tys. [WHO 2014].

Z blisko 200 państw członkowskich WHO tylko połowa dostarcza informacji nt. samobójstw w grupach wiekowych 5–14 i 15–24 lat. Brakuje wiarygodnych i porównywalnych danych dotyczących prób samobójczych w populacji rozwojowej, jak również psychologicznych badań autopsyjnych pozwalających na lepsze zrozumienie związku między samobójstwem a zaburzeniami psychicznymi.

W populacji poniżej 14. roku życia uśredniony współczynnik samobójstw wynosi 0,59/100 tys., przy czym ponaddwukrotnie wyższy jest wśród chłopców (0,8/100 tys.). Analiza trendów w zakresie występowania zgonów samobójczych dzieci poniżej 14. roku życia w różnych krajach na świecie wykazuje różnice. W USA zaznaczała się w poprzednim dziesięcioleciu tendencja wzrostowa, tłumaczona m.in. najpierw zwiększonym stosowaniem leków z grupy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor – selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny), a następnie ich ograniczeniem z powodu ostrzeżenia o wzroście ryzyka samobójczego, wydanego w 2004 r. przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA). Stabilną sytuację zanotowano w Anglii i Australii, natomiast spadek w Austrii [Dervic, Brent, Oquendo 2008; WHO 2014; Steele, Doey 2008, II].

W populacji rozwojowej Europy w ostatnim dziesięcioleciu najwyższy współczynnik samobójstw odnotowywano w Rosji, a z krajów Unii Europejskiej – na Litwie, natomiast najniższy – w krajach południowych. Polska w 2010 r. była na szóstej pozycji ze współczynnikiem samobójstw 2,5/100 tys. (najniższy od 2000 r., najwyższy: 3,5/100 tys. był w 2008 i 2009 r.). Dane te ilustruje tabela 2.1 [za: Cierniak-Piotrowska, GUS].

W 2012 r. zmarło na świecie 1,3 mln adolescentów (o 2 mln mniej niż w roku 2000). Współczynnik zgonów obniżył się ze 126 do 111/100 tys. (około 12%), z wyjątkiem populacji męskiej w wieku 15–19 lat w regionach wschodniego basenu Morza Śródziemnego oraz Ameryki. W skali globalnej główną przyczyną zgonów wśród młodzieży są wypadki oraz zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus, HIV; najczęściej w Afryce), a następnie samobójstwa.

Natomiast w odniesieniu do DALY wśród przyczyn utraty lat życia w zdrowiu samobójstwa znajdują się na piątej pozycji – po depresji, wypadkach drogowych, anemii z niedoboru żelaza i HIV [WHO Adolescent health epidemiology].

Pomiędzy rokiem 2000 a 2012 wskaźnik DALY wyliczany dla adolescentów obniżył się ze 165 do 152/1 tys. ludności (o 8%, czyli tylko połowę w stosunku do spadku we wszystkich grupach wiekowych – o 17%). W regionie Afryki nadal utrzymuje się najwyższy wskaźnik DALY (w 2012 r. 300/1 tys. ludności), podczas gdy najniższy wynosi 84/1 tys. w krajach o najwyższym dochodzie (zachodni region Pacyfiku), natomiast w Europie – 11/1 tys. [WHO 2014].

Najczęściej stosowaną metodą samobójstwa wśród dzieci poniżej 14. roku życia jest powieszenie, natomiast w populacji starszych nastolatków w USA i Kanadzie – użycie broni palnej, a w krajach Unii Europejskiej – powieszenie, przy czym w Anglii i Walii – zatrucie tlenkiem węgla. W zależności od kraju odnotowuje się też różnice między populacją rozwojową miejską i wiejską (bo inny jest w nich dostęp do opieki zdrowotnej, edukacji). Nie odnotowano związku między rodzajem psychopatologii u młodzieży a metodą samobójstwa, która bardziej zależy od dostępności i lokalnych wzorców (np. skok z wysokości na terenach miejskich). Stwierdzono, że średnio co trzecia nieletnia ofiara samobójstwa zostawia listy pożegnalne (14–46%) [Dervic, Brent, Oquendo 2008; Steele, Doey 2008, I].

2.3.2. Polska

W Polsce badanie 40-letnich trendów umieralności z powodu samobójstw wykazało, że w okresie od 1970 do 2009 r. wskaźniki wzrosły o ponad 50% [Pikala, Maniecka-Bryła, Bryła 2013]. W pierwszym dziesięcioleciu XXI w. uśredniony współczynnik samobójstw w kraju wynosił około 15/100 tys., osiągając najwyższy poziom w 2009 r. (16,9/100 tys.). Wtedy ogólna liczba samobójstw w grupach wiekowych do 19. roku życia stanowiła 6,5% wszystkich zgonów (N = 4547) [WHO 2003; Wasserman, Wasserman 2009; Brodniak 2011].

Wnikliwe badania epidemiologiczne dotyczące samobójstw dzieci i młodzieży w Polsce w latach 1999–2006 przeprowadziła Napieralska i wsp. [2010]. W okresie 8 lat śmiercią samobójczą zmarło 2556 dzieci i młodzieży, przy czym znaczącą większość stanowili chłopcy – 80% w grupie 10–14-latków i ponad 86% w grupie 15–19-latków. Współczynniki samobójstw w grupie 10–14-latków uległy zwiększeniu w badanym okresie z wartości 2/100 tys. do 2,5/100 tys. wśród chłopców i z 0,3/100 tys. do 1,1/100 tys. wśród dziewcząt (odnotowano tendencję statyczną tylko w przypadku dziewcząt). W przypadku młodzieży w wieku 15–19 lat współczynniki mieściły się w przedziałach: 14,0–17,9/100 tys. wśród chłopców i 2,3–2,8/100 tys. wśród dziewcząt (nie wykazano istotnej zmiany współczynnika). Badania te wykazały, że najbardziej zagrożoną populacją rozwojową w Polsce w tamtym okresie byli chłopcy w wieku 15–19 lat. Najwyższą liczbę samobójstw odnotowano w maju, a najniższą – w okresie wakacji. Najczęstszą metodą samobójstwa było powieszenie. Ponad 1/3 samobójstw nastąpiła w domu (w ponad połowie przypadków nie ustalono miejsca).

W Polsce w ostatnim dziesięcioleciu samobójstwo jako przyczyna zgonów młodzieży zmieniło pozycję z trzeciej na drugą. W latach 2002–2013, według danych GUS, liczba samobójstw w grupie wiekowej 10–19 lat mieściła się w przedziale od blisko 200 do ponad 300 rocznie, a w populacji 10–14 lat – od 16 do 44 zgonów (tab. 2.2) [GUS, Rocznik Demograficzny, Warszawa od 2004 do 2014].

W analogicznym okresie KGP odnotowywała zamachy samobójcze rejestrowane przez policję, z uwzględnieniem zarówno niedokonanych, jak i dokonanych samobójstw. Analiza[5] zarejestrowanych samobójstw dokonanych w szerokiej grupie wiekowej 10–19 lat wskazuje, że najniższa ich liczba wystąpiła w 2011 r. (N = 150), a najwyższa (N = 304) w 2002 r. Ponadto można zauważyć wyraźną tendencję spadkową do 2011 r., a następnie w 2012 r. wzrost o 18% liczby zarejestrowanych samobójstw, przede wszystkim w starszej grupie wiekowej 15–19 lat.

Według danych KGP w większości przypadków w poszczególnych latach nie udało się ustalić przyczyny samobójstwa. Spośród listy określonych przyczyn samobójstwa u młodzieży (15–19 lat) najczęściej wymieniany jest zawód miłosny, natomiast w grupie wiekowej 10–14 lat – nieporozumienia rodzinne i problemy szkolne. W zakresie metod, bez względu na wiek i płeć, w pierwszej kolejności wymieniane jest powieszenie się, następnie rzucenie się z wysokości i pod pojazd.

Porównanie liczby zgonów samobójczych wykazywanych przez GUS (tab. 2.2) i KGP wskazuje na zaniżoną liczbę samobójstw rejestrowanych przez KGP w poszczególnych latach (2002–2012) w stosunku do danych GUS. Z tego można wywnioskować, że nawet co piąte samobójstwo nastolatka nie było zgłaszane na policję.

Odnotowany przez KGP kolejny wzrost liczby dokonanych samobójstw w 2013 r. do 209 (z poziomu 177 w 2012 r.) należałoby wiązać ze zmianą sprawozdawczości, ponieważ według danych GUS liczba samobójstw pozostawała na tym samym poziomie – 218, zarówno w 2012, jak i w 2013 r.

Dane w tabeli 2.2 wskazują na fluktuacje współczynnika samobójstw w prezentowanych latach. W grupie wiekowej 10–14 lat współczynniki rosną od 2003 do 2006 r., a w następnych latach relatywnie maleją. Natomiast w grupie wiekowej 15–19 lat współczynnik samobójstw systematycznie rośnie od 8,8 w 2004 r. do 10,3 w 2008 r., następnie maleje do 2011 r., potem znowu wzrasta do 2013 r. Można podsumować, że rozpowszechnienie samobójstw dokonanych w młodszej grupie wiekowej wykazuje niewielką tendencję malejącą, a w starszej grupie wiekowej tendencję rosnącą.

2.4. Wiek

Biorąc pod uwagę wszystkie grupy wiekowe, samobójstwo występuje na liście 15 pierwszych przyczyn zgonów, a ogólna liczba samobójstw stanowi 1,4% wszystkich zgonów [WHO 2014].

W dzieciństwie samobójstwo jest zjawiskiem wyjątkowo rzadkim. Niestety już powyżej 13. roku życia stanowi poważny problem społeczny. Z powodu samobójstw umiera każdego roku prawie tyle samo młodocianych osób co w wypadkach komunikacyjnych. W skali globalnej samobójstwa osób w wieku 15–29 lat są na drugiej pozycji listy przyczyn zgonów (8,5% wszystkich zgonów). W niektórych krajach (Korea Południowa, Gujana, Szwecja – populacja męska) samobójstwa są nawet pierwszą przyczyną zgonów młodzieży i tam odnotowuje się najwyższe współczynniki samobójstw w tej grupie wiekowej [Kolves, De Leo 2014; WHO 2014]. Niemniej w większości regionów świata najwyższe współczynniki samobójstw są w grupie wiekowej powyżej 70. roku życia, zarówno w przypadku kobiet, jak i mężczyzn.

W Polsce występuje inny rozkład liczby samobójstw ze względu na wiek. Największa bezwzględna liczba samobójstw w 2013 r. (tab. 2.3) została odnotowana w grupie wiekowej 55–59 lat i stanowiła 3,2% wszystkich zgonów, przy współczynniku samobójstw 30,5/100 tys. (a w populacji powyżej 85 lat – 16,1/100 tys.). Natomiast w grupie wiekowej 15–19 lat co piąty zgon adolescenta spowodowany był samobójstwem, a w grupie 20–24 lat – blisko co czwarty (podobnie jak w poprzednich latach), przy współczynniku samobójstw wynoszącym odpowiednio 9/100 tys. oraz 13,8/100 tys. Wśród 10–14-latków odnotowano 23 samobójstwa (współczynnik samobójstw 0,4/100 tys.).

2.5. Płeć

W większości krajów na świecie mężczyźni, w tym nieletni chłopcy, kilkakrotnie częściej niż kobiety i dziewczęta dokonują samobójstw. Te różnice w rozkładzie płci wynikają m.in. z odmiennych dla nich ról społecznych, sposobów ujawniania emocji czy gotowości do szukania pomocy, a także częstszego stosowania przez kobiety mniej letalnych metod samobójstwa. Wskaźnik płci (gender ratio; stosunek liczby samobójstw u mężczyzn do liczby samobójstw u kobiet) waha się w przedziale od około 1 (w regionach zachodniego Pacyfiku) do powyżej 4 (w Polsce, Irlandii, Rosji).

2.6. Statystyka prób samobójczych dzieci i młodzieży w Polsce i na świecie

W wielu rozwiniętych gospodarczo krajach na świecie (np. Wielkiej Brytanii, Irlandii) próby samobójcze są monitorowane na poziomie centralnym i w badaniach wieloośrodkowych, np. CASE (Child & Adolescent Self-harm in Europe) czy SEYLE (Saving and Empowering Young Lives in Europe). Liczba prób samobójczych wielokrotnie przewyższa liczbę dokonanych samobójstw. Przyjmuje się, że poziom niedoszacowania rozpowszechnienia prób samobójczych może sięgać 60%, co wynika m.in. z zatajania tego czynu i nieszukania pomocy medycznej [Madge i wsp. 2008; Wilkinson i wsp. 2011; Carli i wsp. 2013].

Na podstawie europejskich badań kwestionariuszowych przeprowadzonych wśród uczniów 17 krajów w ramach European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs (ESPAD 2007) wykazano, że średnie rozpowszechnienie prób samobójczych wynosiło 10,5% (przedział 4,1–23,5%), natomiast myśli o samouszkodzeniu – 7,4% (przedział 2,1–15,3%) [Kokkevi i wsp. 2012].

W Polsce są dostępne tylko badania rozpowszechnienia prób samobójczych w wybranych populacjach młodzieży. Do badań reprezentatywnych można zaliczyć „EZOP Polska” (prowadzone w latach 2010–2011), jednak nie obejmowały one młodzieży poniżej 18. roku życia. Wykazano w nich, że 0,7% mieszkańców Polski w wieku produkcyjnym ma za sobą próbę samobójczą (szacunkowo stanowi to 189 tys. osób) [Moskalewicz, Kiejna, Wojtyniak 2012].

Na podstawie danych amerykańskich uzyskanych z National Comorbidity Survey (obejmujących próbę N = 5,877) próby samobójcze występowały u 2,7%, a gesty samobójcze – u 1,9% ankietowanych [Nock, Kessler 2008].

Wskaźnik liczby prób samobójczych przypadających na jedno dokonane samobójstwo jest zdecydowanie wyższy wśród młodzieży oraz płci żeńskiej, a niższy u mężczyzn oraz wśród osób w podeszłym wieku. Według DSM-5 średnio 25 –30% osób, które dokonały próby samobójczej, ponawia te zachowania. Istotne dla ich występowania są wpływy kulturowe i dostępność metod (np. w USA broni palnej) [American Psychiatric Association 2013].

Próba samobójcza w wywiadzie jest najsilniejszym pojedynczym predyktorem samobójstwa dokonanego w populacji ogólnej. Nawet co trzecia ofiara samobójstwa ma w wywiadzie wcześniejsze próby samobójcze [WHO 2014].

W zakresie rozpowszechnienia prób samobójczych występuje odwrotna prawidłowość niż w przypadku samobójstw dokonanych, najwyższy wskaźnik tych prób odnotowuje się w okresie adolescencji, a potem obniża się on wraz z wiekiem. U osób w podeszłym wieku pierwsze usiłowanie samobójstwa z reguły jest skuteczne (ze względu na większą determinację i wiedzę na temat letalności metod oraz łatwiejszą dostępność leków).

Przyjmuje się, że stosunek liczby prób samobójczych do liczby dokonanych samobójstw u młodzieży wynosi co najmniej 20, podczas gdy u starszych osób – 3 i mniej [Wasserman, Wasserman 2009]. Według alarmujących danych American Association of Suicidology w grupie osób młodych między 15. a 24. rokiem życia na każde dokonane samobójstwo przypada 100–200 podjętych prób. Na podstawie Youth Behavior Surveillance Survey szacuje się, że 8,5% uczniów podjęło próby samobójcze w ciągu jednego roku (11,5% dziewcząt i 5,4% chłopców) [http://www.suicidology.org].

Częstość zachowań samobójczych nasila się gwałtownie od okresu dzieciństwa przez środkowy i późny okres adolescencji, aż po okres dorosłości [Hjelmeland i wsp. 2002].

W Polsce liczba prób samobójczych wśród młodzieży jest znacznie zaniżona, ponieważ rejestrowane przez KGP „zamachy” samobójcze w poszczególnych latach kształtują się na poziomie 200 na rok, podczas gdy tylko na jednym oddziale psychiatrycznym liczba prób samobójczych przekracza 100. W skali kraju ich liczba może być kilkaset razy wyższa niż samobójstw dokonanych (co jest raportowane jako zjawisko epidemii w doniesieniach prasowych, na podstawie wywiadów z psychiatrami i pediatrami) [Gmitrowicz i wsp. 2013].

Z licznych badań wynika, że w okresie dojrzewania dziewczęta parokrotnie częściej dokonują samouszkodzeń i podejmują próby samobójcze niż chłopcy (odwrotne proporcje płci niż w przypadku dokonanych samobójstw). Natomiast chłopcy stosują bardziej letalne metody typu broń palna czy powieszenie, dziewczęta zaś powszechnie przedawkowują leki lub się trują [AACAP 2001; Jacobs, Brewer 2004; Steele, Doey 2008, I].

W reprezentatywnych badaniach uczniów szkół ponadpodstawowych z regionu Łodzi w ciągu roku próby samobójcze potwierdziło 3,5% respondentów, a w ciągu życia – ponad 7%, z czego co czwarty więcej niż jedną. Stosunek liczby dziewcząt do liczby chłopców w odniesieniu do prób samobójczych wynosił 1,8 [Gmitrowicz i wsp. 2003; Gmitrowicz, Rosa 2007].

2.7. Statystyka myśli samobójczych i niesamobójczych samouszkodzeń u młodzieży

Badania rozpowszechnienia myśli samobójczych często obejmują populacje młodzieży szkolnej. Blisko 30% uczniów potwierdza w anonimowych badaniach kwestionariuszowych występowanie w jakimś okresie swojego życia myśli o bezsensie albo o tym, że nie warto żyć. Przy czym należy pamiętać, że nawet co trzecia osoba z myślami samobójczymi może zacząć planować samobójstwo [AACAP 2001; Gmitrowicz, Rosa 2007; Steele, Doey 2008, II].

1. Dla tej nowej diagnozy proponowana jest polska nazwa: zespół podwyższonego ryzyka samobójczego. ↩

2. Dane GUS udostępniła i opracowała Małgorzata Cierniak-Piotrowska. ↩

3. Od 2013 r. zmienił się sposób gromadzenia i generowania danych statystycznych dotyczących zamachów samobójczych. Wcześniej dane do systemu wprowadzane były po przeprowadzeniu i zakończeniu postępowania. Obecnie wprowadzane są bezpośrednio po wydarzeniu, jeżeli z okoliczności wynika, że doszło do zamachu samobójczego. System pozwala na modyfikację danych, jeżeli okaże się, że nie był to zamach samobójczy, http://statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/samobojstwa/100065,Samobojstwa-2013.html. ↩

4. Dz.U. z 2013 r., poz. 1223 – Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 13 września 2013 r. w sprawie określenia wzorów formularzy sprawozdawczych, objaśnień co do sposobu ich wypełniania oraz wzorów kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych ustalonych w programie badań statystycznych statystyki publicznej na rok 2013. ↩

5. Liczba samobójstw według KGP w populacji 10–19 lat w ostatnim dziesięcioleciu – w 2002 r.: 304 (< 14. rż. 38 + 15.–19. rż. 266); w 2003 r.: 254 (< 14. rż. 26 + 15.–19. rż. 228); w 2004r.: 289 (< 14. rż. 32 + 15.–19. rż. 257); w 2005 r.: 238 (< 14. rż. 29 + 15.–19. rż. 209); w 2006 r.: 217 (< 14. rż. 26 + 15.–19. rż. 191); w 2007 r.: 217 (< 14. rż. 17 + 15.–19. rż. 200); w 2008 r.: 217 (< 14. rż. 19 + 15–19 rż. 198); w 2009 r.: 185 (< 14. rż. 26 + 15.–19. rż. 170); w 2010 r.: 169 (< 14. rż. 16 + 15.–19. rż. 153); w 2011 r.: 150 (< 14. rż. 15 + 15.–19. rż. 135); w 2012 r.: 177 (< 14. rż. 12 + 15.–19. rż. 165; w 2013 r.: 209 < 14. rż. 14 + 15.–19. rż. 195). ↩

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki