© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrawska

Redaktor merytoryczny: Magdalena Pluta

Korekta: Zespół

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak

Zdjęcie na okładce: iStockphoto

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2011 r., (wyd. II uaktualnione)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6452-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Wstęp

1. Definicja i epidemiologia bólu nowotworowego. Zasady leczenia bólu nowotworowego według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Grupy Ekspertów Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC) i polskich standardów

1.1. Zasady kojarzenia leków przeciwbólowych

1.2. Stosowanie leków uzupełniających

1.3. Postępowanie przeciwbólowe w zależności od rodzaju bólu

1.4. Podawanie leków drogą podskórną

2. Tramadol

2.1. Mechanizmy analgetyczne tramadolu

2.2. Farmakokinetyka tramadolu

2.2.1. Wchłanianie i dystrybucja

2.2.2. Metabolizm i eliminacja

2.3. Interakcje tramadolu z innymi lekami

2.4. Objawy niepożądane tramadolu

2.5. Dawkowanie tramadolu

2.6. Badania kliniczne tramadolu u chorych z bólem nowotworowym

3. Dihydrokodeina

3.1. Farmakokinetyka i metabolizm dihydrokodeiny

3.2. Farmakodynamika dihydrokodeiny. wpływ aktywności enzymu cyp2d6 na metabolizm i efekty analgetyczne dihydrokodeiny

3.3. Dawkowanie dihydrokodeiny

3.4. Objawy niepożądane dihydrokodeiny

3.5. Badania kliniczne dihydrokodeiny

4. Ocena jakości życia

4.1. 4.1. kwestionariusz badania jakości życia EORTC QLQ C 30

5. Badania własne

5.1. Cele badania

5.2. Badani chorzy i metody badań

5.3. Wyniki badań

5.3.1. Ocena natężenia bólu i innych objawów według ESAS

5.3.2. Ocena natężenia bólu według kwestionariusza BPI–SF

5.3.3. Ocena jakości życia według kwestionariusza EORTC QlQ C 30

5.3.4. Ocena stanu aktywności chorych

5.3.4.1. Ocena stanu aktywności chorych według skali ECOG

5.3.4.2. Ocena stanu aktywności chorych według skali Karnofsky

5.3.5. Badania poziomów tramadolu i dihydrokodeiny oraz metabolitów w surowicy krwi

5.3.6. Badania korelacji

5.3.6.1. Korelacje dawek tramadolu i dihydrokodeiny ze średnimi natężeniami bólu i ulgą w bólu według kwestionariusza BPI–SF

5.3.6.2. Korelacje stężeń tramadolu, dihydrokodeiny i metabolitów ze średnimi natężeniami bólu i ulgą w bólu według kwestionariusza BPI–SF

5.3.6.3. Korelacje dawek tramadolu i dihydrokodeiny ze stężeniami związków macierzystych i metabolitów

5.4. Omówienie wyników

5.5. Wnioski

6. Piśmiennictwo

7. Streszczenia

7.1. Streszczenie w języku polskim

7.2. Streszczenie w języku angielskim

8. Załączniki

Wstęp

Problem leczenia bólu u chorych na nowotwory jest niezwykle ważnym elementem postępowania terapeutycznego w szeroko rozumianej onkologii i w medycynie (opiece) paliatywnej oraz hospicyjnej. Analizując dane epidemiologiczne w Polsce, można zauważyć znaczny wzrost zachorowań na nowotwory złośliwe, przy ciągle niewielkim odsetku chorych wyleczonych (ok. 30%) [1]. Sprawia to, iż coraz więcej chorych na nowotwory złośliwe wymaga skutecznego leczenia przeciwbólowego. Uśmierzenie bólu nowotworowego jest bardzo ważne z wielu powodów. Z punktu widzenia patofizjologii ból jest czynnikiem, który powoduje zaburzenia funkcji układu oddechowego, krążenia i nerwowego, może też być źródłem wystąpienia wstrząsu. Ból jest przyczyną ograniczenia aktywności chorego, wpływa destrukcyjnie na jego psychikę, ciągle przypomina o istnieniu choroby, pogłębia uczucie beznadziejności i utwierdza w przeświadczeniu braku skuteczności leczenia. Negatywny wpływ nasilonego bólu na psychikę pacjentów przejawia się lękiem i przygnębieniem, co może prowadzić do rozwoju zespołu depresyjnego, a niekiedy nawet do prób samobójczych i próśb o eutanazję.

Skuteczne leczenie bólu stanowi niezbędny warunek podjęcia próby zaspokojenia, niezwykle ważnych dla chorego w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej, potrzeb psychicznych i duchowych, których przynajmniej częściowe spełnienie przyczynia się do znaczącej poprawy jakości życia pacjenta [2]. Warto podkreślić, że nieuśmierzony ból powoduje cierpienie nie tylko samego chorego, lecz także jego rodziny, która cierpi razem z nim. Wynika stąd moralny obowiązek leczenia bólu i łagodzenia cierpienia pacjenta spoczywający na każdym lekarzu.

Od kilkunastu lat obserwuje się w naszym kraju postęp w rozwoju farmakoterapii i innych metod leczenia bólu nowotworowego. Rozwój opieki paliatywnej i hospicyjnej w ostatnich dwóch dekadach pozwolił na zapewnienie skutecznego łagodzenia bólu i innych objawów oraz właściwej opieki, a w konsekwencji znaczącej poprawy jakości życia chorych w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej i w okresie umierania. Według Światowej Organizacji Zdrowia „opieka paliatywna to zespół działań mających na celu poprawę jakości życia chorych i rodzin, zmagających się z problemami związanymi z chorobą zagrażającą życiu, poprzez zapobieganie cierpieniu i łagodzenie go, dzięki wczesnemu wykryciu, dokładnej ocenie i leczeniu bólu oraz innych objawów fizycznych, problemów psychosocjalnych i duchowych” [3, 4]. Z powyższej definicji jasno wynika, iż skuteczne leczenie bólu pozostaje jednym z głównych zadań opieki paliatywnej.

W zakresie wiedzy personelu medycznego dotyczącej leczenia bólu przewlekłego, w tym nowotworowego, sytuacja ulega systematycznej poprawie. Nadal jednak, pomimo intensywnej edukacji i postępu w zakresie badań naukowych, zbyt wielu chorych w Polsce niepotrzebnie cierpi z powodu bólu przewlekłego, często na skutek braku wiedzy i zaangażowania lekarzy oraz pielęgniarek opiekujących się pacjentem. Dzięki licznym działaniom, prowadzonym m.in. przez Katedrę i Klinikę Medycyny Paliatywnej utworzoną w Poznaniu w 1990 r. (początkowo pod nazwą Klinika Opieki Paliatywnej, Anestezjologii i Intensywnej Terapii w ramach Katedry Onkologii), udało się w znacznym stopniu upowszechnić w Polsce wiedzę na temat leczenia bólu nowotworowego. Do działań tych zaliczyć należy powołanie w 1993 r. Krajowej Rady Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej przy Ministrze Zdrowia, a w 1994 r. Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny paliatywnej. W 1996 r. opracowano program leczenia bólu nowotworowego [5], a w 1998 r. program rozwoju opieki paliatywnej i hospicyjnej w Polsce [6]. Znaczącą rolę odegrała opublikowana w 1994 r. broszura autorstwa Janiny Kujawskiej-Tenner, Jacka Łuczaka i współpracowników pt. Zwalczanie bólów nowotworowych, wydana przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej w 1994 r. w nakładzie 140 tys. egzemplarzy i rozprowadzona bezpłatnie wśród lekarzy [7]. Dzięki tym działaniom świadomość potrzeby leczenia bólu nowotworowego wśród lekarzy i pielęgniarek jest coraz większa, choć ciągle jeszcze niezadowalająca. Świadczy o tym wzrost zużycia rocznego najczęściej stosowanych opioidów w Polsce, obserwowany w latach 1995 i 2001: morfiny z 174 do 389 kg, tramadolu z 3010 do 5111 kg, przezskórnego fentanylu z 653 g w 1999 r. do 2135 g w 2001 r. [8].

Istotną rolę odegrały także: wprowadzenie medycyny i opieki paliatywnej do programów edukacji przed- i podyplomowej oraz organizowane od 1990 r. przez Klinikę Opieki Paliatywnej w Poznaniu krajowe i międzynarodowe kursy z udziałem wykładowców z Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych, na których m.in. omawiano postępowanie w bólu nowotworowym. Dzięki staraniom Krajowej Rady Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej uznało w grudniu 1998 r. opiekę paliatywną za specjalizację pielęgniarską, a w kwietniu 1999 r. medycynę paliatywną za specjalizację szczegółową dla lekarzy – obecnie posiada ją 200 lekarzy.

Znaczący wkład w rozwój medycyny paliatywnej i wiedzy na temat leczenia bólu nowotworowego wniosło wiele ośrodków, choć nie sposób tutaj wymienić wszystkich. Ważną rolę odegrały pierwsze hospicja powstałe w latach 80. XX w.: Hospicjum Towarzystwa Przyjaciół Chorych w Krakowie (1981), Hospicjum Pallotinum w Gdańsku (1984), powołane przez śp. księdza Eugeniusza Dutkiewicza, osobę wielce zasłużoną dla rozwoju opieki hospicyjnej w Polsce, Hospicjum św. Jana Kantego w Poznaniu (1985), jednostki akademickie: Poradnia (1986) i Oddział Leczenia Bólu (1994) Centrum Onkologii w Warszawie, przekształcone w 2004 r. w Zakład Medycyny Paliatywnej, Zakład Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku (1995), Katedra i Zakład Medycyny Paliatywnej Collegium Medicum w Bydgoszczy (2000), Zakład Medycyny i Opieki Paliatywnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (2001), Pracownie Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (2002) i Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie (2004), Zakład Pielęgniarskiej Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej we Wrocławiu (2003) i Dolnośląski Zespół Opieki Paliatywnej we Wrocławiu (1993), a także zespoły opieki paliatywnej i hospicja w innych miastach Polski (dane niepublikowane).

Istotny wkład w rozwój opieki paliatywnej i hospicyjnej oraz w edukację w dziedzinie medycyny paliatywnej i leczenia bólu miały towarzystwa opieki paliatywnej i hospicyjnej: Ogólnopolskie Forum Ruchu Hospicyjnego i Polskie Towarzystwo Opieki Paliatywnej, które powstały w latach 80. Należy tutaj wymienić towarzystwa naukowe, które zajmują się edukacją i badaniami dotyczącymi bólu, w tym zwłaszcza Polskie Towarzystwo Badania Bólu, które stanowi Oddział Międzynarodowego (IASP) i Europejskiego (EFIC) Towarzystwa Badania Bólu, oraz utworzone w 2001 r. Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej.

1 Definicja i epidemiologia bólu nowotworowego. Zasady leczenia bólu nowotworowego według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), Grupy Ekspertów Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC) i polskich standardów

Według definicji Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (International Association Study of Pain – IASP) ból to nieprzyjemne zmysłowe i emocjonalne doświadczenie, które towarzyszy istniejącemu lub zagrażającemu uszkodzeniu tkanek bądź jest jedynie odnoszone do takiego uszkodzenia. Charakterystyczną cechą bólu są dwie składowe: sensoryczna (zmysłowa), związana z percepcją bólu, która umożliwia jego lokalizację, i emocjonalna, związana z reakcją psychiczną chorego na bodziec bólowy. Ten drugi komponent bólu ma charakter wysoce subiektywny, stąd doświadczenie bólu jest inne u poszczególnych chorych. Uważa się, że ból występuje zawsze, gdy jest zgłaszany przez chorego. Przyjętą granicę czasową dla bólu przewlekłego stanowi okres trwania powyżej 3 miesięcy [9].

Według dostępnych obecnie danych ok. 25 milionów ludzi na świecie choruje na nowotwory. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organisation – WHO) ocenia, że obecnie przynajmniej 10 milionów ludzi cierpi z powodu bólu nowotworowego [10]. Ból jest zjawiskiem częstym u osób cierpiących na nowotwory, przy czym wiadomo, że częstość jego występowania wzrasta wraz z postępem choroby oraz że natężenie, rodzaj i lokalizacja bólu są zależne od umiejscowienia nowotworu, stopnia zaawansowania i szybkości rozwoju choroby. Ból występuje u 30–40% chorych poddawanych terapii onkologicznej i u 70–90% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową [11]. U ok. 75% osób z tej ostatniej grupy występują dolegliwości bólowe [12], przy czym 80% chorych odczuwa dwa lub więcej, a ponad 30% chorych cztery lub więcej rodzajów bólu [13]. Według badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych ból obserwowano u 67% (u 36% zaburzał funkcjonowanie) spośród 1308 chorych na nowotwory, którzy byli leczeni w warunkach ambulatoryjnych [14]. W badaniu przeprowadzonym we Francji u 69% chorych na nowotwory ból był na tyle silny, iż zaburzał zdolność do normalnego funkcjonowania [15].

W Polsce brak dokładnych badań dotyczących częstości występowania bólu u chorych na nowotwory złośliwe. W badaniu przeprowadzonym w Krakowie ból występował u 58,4% chorych objętych opieką domową [16]. We własnych opracowaniach dolegliwości bólowe odnotowano u 95% z 435 i u 89% z 803 chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową, kierowanych odpowiednio, w okresie jednego i dwóch lat, do zespołu opieki paliatywnej [17, 18]. Biorąc pod uwagę fakt, iż rocznie liczba zachorowań na nowotwory złośliwe wynosi ok. 156 tysięcy, a liczba zgonów ok. 93 tysięcy [19], można przyjąć, że w Polsce każdego roku ponad 100 tysięcy chorych wymaga leczenia bólu nowotworowego. Inni autorzy wskazują, że w tym okresie liczba chorych z bólem nowotworowym w Polsce może wynosić 150 tysięcy [8], 200 tysięcy lub więcej [20]. Wynika stąd wniosek, iż leczenie bólu u chorych na nowotwory jest problemem zarówno medycznym, jak i społecznym.

Przyjmuje się, że ok. 90% chorych z bólami nowotworowymi może być skutecznie leczonych metodami farmakologicznymi. Światowym standardem w tego rodzaju terapii jest regularne podawanie silniejszych leków, kiedy słabsze przestają być skuteczne, oraz kojarzenie różnych analgetyków według schematu Światowej Organizacji Zdrowia – 1986, 1990, 1996 (rycina 1) [21]. W uproszczeniu leczenie bólów nowotworowych składa się z dwóch podstawowych, równolegle wykorzystywanych elementów:

1. Stosowanie leków przeciwbólowych. Rodzaj i dawki leków dobierane są indywidualnie, w zależności od nasilenia bólu – według drabiny analgetycznej (leki nieopioidowe, opioidy).

2. Stosowanie leków adjuwantowych (koanalgetyków) i uzupełniających metod leczenia (blokady, neurolizy, paliatywne leczenie onkologiczne). Wybór leku (leków) lub metody leczenia zależy przede wszystkim od ustalonego rozpoznania – rodzaju i natężenia bólu.

Większość leków przeciwbólowych można zaliczyć do jednej z następujących grup:

1. analgetyki nieopioidowe: paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne;

2. słabe opioidy (opioidy podawane w bólu o słabym i umiarkowanym natężeniu, które wykazują efekt pułapowy analgezji);

3. silne opioidy (opioidy podawane w bólu o umiarkowanym i silnym natężeniu, które nie wykazują efektu pułapowego analgezji);

4. leki uzupełniające.

Pierwsze trzy grupy leków (tabele 1, 2 i 3) stanowią kolejne etapy schematu (stopnie drabiny analgetycznej). Leki z grupy czwartej (tabela 4) znajdują zastosowanie na każdym etapie leczenia.

Strategia leczenia polega na [22, 23]:

- stosowaniu leków silniejszych (z wyższego stopnia drabiny analgetycznej), kiedy słabsze przestają być skuteczne [24, 25];

- regularnym podawaniu leków (zgodnie z właściwościami farmakokinetycznymi, w celu zapewnienia stałego poziomu terapeutycznego leku);

- dodatkowym stosowaniu dawek ratujących analgetyków w wypadku występowania bólów przebijających;

- kojarzeniu leków przeciwbólowych z lekami nasilającymi ich efekt, działającymi przyczynowo lub zmniejszającymi efekty niepożądane leczenia (leki uzupełniające);

- konieczności zapobiegania działaniom niepożądanym leków przeciwbólowych i ich leczenia (przede wszystkim zaparcia stolca);

- wybieraniu właściwej drogi podania leków wygodnej dla chorego (preferowana droga doustna i przezskórna, przy braku skuteczności analgetycznej, działaniach niepożądanych bądź niemożności podawania leków tymi drogami: podskórna, dożylna, dokanałowa);

- konieczności leczenia wszystkich objawów związanych z chorobą;

- zapewnieniu troskliwej i wszechstronnej opieki zarówno choremu, jak i jego rodzinie;

- każdorazowym wyjaśnieniu choremu i zaakceptowaniu przez niego rozpoznania i planu leczenia.

Rycina 1. Trójstopniowa drabina analgetyczna wg WHO.

1.1. ZASADY KOJARZENIA LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH

1. Zalecane jest kojarzenie leków o różnych mechanizmach działania (podawanie analgetyków nieopioidowych z opioidami).

2. Niezalecane jest podawanie jednocześnie kilku leków o tym samym mechanizmie działania (preparatów z grupy NLPZ). Łączenie silnych opioidów nie ma do tej pory jednoznacznej oceny, choć w niektórych badaniach eksperymentalnych i klinicznych wykazano poprawę analgezji, bez nasilenia objawów niepożądanych, podczas łącznego stosowania morfiny z przezskórnym fentanylem, morfiny z metadonem i morfiny z oksykodonem [26, 27].

3. Wskazane jest kojarzenie preparatów o przedłużonym i o szybkim uwalnianiu (morfina o przedłużonym uwalnianiu i morfina krótko działająca, przezskórny fentanyl lub przezskórna buprenorfina z morfiną o szybkim uwalnianiu w leczeniu bólów przebijających) [24, 25, 28].

Tabela 1. Leki podstawowe – analgetyki nieopioidowe: paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ*)

Nazwa leku

Dawkowanie

Uwagi

Paracetamol

500–1000 mg, co 4–6 h

Skuteczny w różnych rodzajach bólu o nieznacznym lub umiarkowanym nasileniu. Nie wykazuje toksyczności w stosunku do błony śluzowej żołądka, płytek krwi, nerek, brak efektu przeciwzapalnego. W wyższych dawkach możliwe działanie hepatotoksyczne

Ibuprofen

200–400 mg, co 4–6 h

Diklofenak

50–100 mg

co 8–12 h

Możliwe działanie hepatotoksyczne, wskazane monitorowanie poziomu enzymów wątrobowych podczas leczenia

Ketoprofen

50–100 mg, co 8–12 h

Możliwe działanie hepatotoksyczne, wskazane monitorowanie poziomu enzymów wątrobowych podczas leczenia

Naproksen

250–500 mg

co 12 h

Metamizol

doraźnie 500–1000 mg

Przydatny jako lek dodatkowy, interwencyjny, szczególnie w bólach kolkowych, przebijających

* Przy wyborze preparatu z grupy NLPZ należy brać pod uwagę ryzyko działań niepożądanych, przede wszystkim ze strony przewodu pokarmowego, nerek i układu krzepnięcia. Każdorazowo równocześnie należy rozważyć leki osłaniające (inhibitory pompy protonowej). Zastosowanie mają również preferencyjne inhibitory COX-2: nimesulid, meloksykam, oraz selektywne inhibitory COX-2 (celekoksib), choć ich rola nie została jednoznacznie określona.

Tabela 2. Leki podstawowe – słabe opioidy

Nazwa leku

Dawkowanie

Uwagi

Kodeina

20–60 mg co 4 h

Zaparcie stolca może stanowić istotny problem, konieczne podawanie leków przeczyszczających

Dihydrokodeina (tabletki o przedłużonym uwalnianiu)

60, 90, 120 mg co

12 h

Efekt analgetyczny po podaniu drogą doustną równy kodeinie, zalecane podawanie leków przeczyszczających

Tramadol (krople, kapsułki o natychmiastowym uwalnianiu)

50–100 mg co 4 h

Złożony mechanizm działania, korzystne efekty w leczeniu bólów neuropatycznych. Działania niepożądane (zaparcie stolca) mniej nasilone niż w wypadku kodeiny. Zalecane rozpoczęcie leczenia od niskich dawek leku (mniej objawów niepożądanych)

Tramadol (tabletki i kapsułki o przedłużonym uwalnianiu)

50, 100, 150 lub 200

mg co 12 h

Jak wyżej

Tabela 3. Leki podstawowe – silne opioidy, wg [24, 25], zmodyfikowano

Nazwa leku

Dawkowanie

Uwagi

Morfina (roztwór wodny lub tabletki o natychmiastowym uwalnianiu)

5, 10, 20, 30, 40, 60,

80, 100 mg lub dawki wyższe co 4 h

Zaparcie stolca jest typowym działaniem niepożądanym

Tabletki podzielne po 10 i 20 mg

Morfina (tabletki lub kapsułki o przedłużonym uwalnianiu)

10, 30, 60, 100, 200

mg co 12 h

Jednocześnie należy stosować roztwór wodny lub tabletki dla leczenia bólów przebijających

Fentanyl

Mniej działań niepożądanych (zaparcie stolca) niż w wypadku morfiny Konieczność jednoczesnego stosowania roztworu wodnego lub tabletek morfiny w leczeniu bólów przebijających

System przezskórny

Plaster 12,5, 25, 50, 75, 100 μg/h co 96 h

Aerozol donosowy

50, 100, 200 μg na dawkę

Preparaty przeznaczone do leczenia bólu przebijającego u chorych leczonych regularnie podawanymi silnymi opioidami (w dawce równoważnej co najmniej 60 mg/24 h morfiny podawanej drogą doustną), każdorazowo wymagane miareczkowanie dawki

Tabletki dopoliczkowe

100, 200, 400, 600, 800 μg

Metadon

Od dawki 3–5 mg podawany najczęściej co 8 h, przy zamianie (rotacji) opioidów dawka leku zależy od ilości uprzednio podawanego opioidu

Uzyskanie stężenia terapeutycznego wymaga podawania przez ok. 2–5 dni

Długi i zróżnicowany czas eliminacji – możliwość kumulacji, zwłaszcza u chorych w podeszłym wieku, liczne interakcje lekowe, mniej działań niepożądanych (objawy neurotoksyczne, zaparcie stolca) niż podczas leczenia morfiną, możliwe działanie kardiotoksyczne

Buprenorfina (tabletki podjęzykowe i system przezskórny)

Dawka 0,2–1,2 mg co 8 h podjęzykowo, system przezskórny: plastry 35, 52,5

i 70 μg/h co 96 h

Podczas stosowania plastrów w leczeniu bólów przebijających doraźnie podawane są tabletki podjęzykowe buprenorfiny lub morfina o natychmiastowym uwalnianiu

Oksykodon (tabletki o przedłużonym uwalnianiu)

5, 10, 20, 40, 80 mg

co 12 h

Jednocześnie należy stosować roztwór wodny lub tabletki morfiny w leczeniu bólów przebijających

1.2. STOSOWANIE LEKÓW UZUPEŁNIAJĄCYCH

Dobór leków i metod leczenia uzupełniającego (adjuwantowego) stanowi, oprócz podania leków przeciwbólowych, drugi ważny element leczenia chorych z bólami nowotworowymi. Zazwyczaj chodzi o wykorzystanie specyficznych, ukierunkowanych na mechanizm powstania bólu możliwości oddziaływań terapeutycznych. Podstawą wyboru leczenia adjuwantowego jest przede wszystkim rozpoznanie patomechanizmu bólu i/lub objawów towarzyszących u konkretnego chorego. Leki i metody leczenia adjuwantowego stosuje się wtedy, gdy ustalone jest rozpoznanie, a nie wtedy, gdy inne metody leczenia zawiodły [28].

Tabela 4. Leki uzupełniające w leczeniu przeciwbólowym (koanalgetyki)

Leki

Dawkowanie

Wskazania – uwagi

Leki przeciwdepresyjne – trójpierścieniowe:

W dawkach wzrastających:

Stosowane w bólach neuropatycznych, mogą być kojarzone z opioidami i lekami przeciwdrgawkowymi

amitryptylina

10–75 mg na noc

Dawkę terapeutyczną należy osiągać stopniowo, z uwagi na możliwe objawy nie- pożądane (suchość w jamie ustnej, tachykardia, retencja moczu, senność, zaparcie stolca)

Czteropierścieniowe: mianseryna

10–90 mg na noc

Leki przeciwdrgawkowe: karbamazepina

200– 800 mg dziennie

W bólach neuropatycznych opisywanych jako palące, szarpiące, napadowe

kwas walproinowy

200 mg 3 razy dziennie lub 500 mg na noc

Mogą wykazywać działanie supresyjne w stosunku do szpiku kostnego – wskazana comiesięczna kontrola obrazu krwinek białych

klonazepam

1–4 mg/24 h

gabapentyna

300–2400 mg/24 h

pregabalina

150–600 mg/24 h

Glikokortykosteroidy:

W bólach neuropatycznych dla zmniejszenia obrzęku (ucisku) perineurium, rdzenia kręgowego, mózgu

deksametazon

4–12 mg/24 h lub więcej

Ketamina

Dożylnie lub podskórnie0,2–1,5 mg/kg mc./h

W bólach neuropatycznych, niedokrwiennych, zapalnych opornych na leczenie dużymi dawkami morfiny. Objawy niepożądane psychomimetyczne można zmniejszyć, podając benzodiazepiny. Lek może być stosowany wyłącznie przez specjalistów medycyny paliatywnej lub anestezjologii

1.3. POSTĘPOWANIE PRZECIWBÓLOWE W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU BÓLU

Tabela 5. Rodzaj bólu i jego leczenie

Ból receptorowy (nocyceptywny)

Leczenie

Kostny

Radioterapia, radioterapia izotopowa, leki przeciwbólowe według drabiny analgetycznej z uwzględnieniem NLPZ, glikokortykosteroidy, bisfosfoniany, unieruchomienie

Trzewny

Leki przeciwbólowe według drabiny analgetycznej, leki spazmolityczne w bólach kolkowych, neuroliza splotu trzewnego, chemioterapia paliatywna, hormonoterapia

Ból neuropatyczny

Opioidy w dużych dawkach, deksametazon, leki przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe, leki znieczulające miejscowo i ich pochodne (lidokaina, meksyletyna), ketamina, TENS, leki podawane dokanałowo

Ból podtrzymywany współczulnie

Jak wyżej + blokady i neurolizy układu współczulnego