Książkę dedykuję wszystkim Studentom, których spotkałam na swojej akademickiej drodze. Niech medycyna będzie dla Państwa zarówno źródłem wiedzy, jak i fascynacji, dającej ogromną radość, znajdującą odzwierciedlenie w uśmiechniętych twarzach pacjentów.

© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorka i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska
prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Józef Kucharz

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Anna Klocek

Redaktor merytoryczny: Beata Tarnowska

Korekta: Elżbieta Kossarzecka

Producent: Adam Krajewski

Projekt okładki i stron tytułowych: Magdalena Kocińska O!Studio

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23381-5

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.157

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Przedmowa

Drodzy Czytelnicy,

oddaję w Państwa ręce opisy historii moich Pacjentów, by przybliżyć w łatwy i praktyczny sposób tajniki reumatologii. Każdy z prezentowanych przypadków został wzbogacony o fotografie, wyniki badań biochemicznych i serologicznych oraz zdjęcia radiologiczne. Realizmu opisom nadają przytoczone pytania, które stawiali mi moi Pacjenci zarówno podczas diagnozowania, jak i leczenia. Opisane przypadki urozmaicono tabelami i rycinami, które w prosty i przystępny sposób obrazują różne etapy procesu diagnostycznego i terapeutycznego. Większość z nich analizuje przebieg choroby na przestrzeni kilku lat, co pozwala zrozumieć jej specyfikę i dynamikę.

Przedstawiam Państwu opisy wielu historii chorób omówionych w sposób naukowy, a dla siebie zachowuję osobistą historię życia każdego Pacjenta, którego miałam przywilej spotkać w swojej praktyce lekarskiej.

Życzę dobrej lektury,

Bogna Grygiel-Górniak

Wykaz skrótów

AAV (ANCA-associated vasculits) – zapalenie naczyń z obecnością przeciwciał ANCA

aCCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, anty-CCP) – przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom osocza

ACEI (angiotensin-converting-enzyme inhibitors) – inhibitory konwertazy angiotensyny

ACR (American College of Rheumatology) – Amerykańskie Kolegium Reumatologii

ALT – aminotransferaza alaninowa

ANA (antinuclear antibodies) – przeciwciała przeciwjądrowe

ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów

anty-Jo1 – przeciwciała przeciwko syntetazie tRNA dla histydyny

anty-Scl-70 – przeciwciała przeciwko topoizomerazie 1

anty-U1-RNP – przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinie jądrowej bogatej w urydynę

ASA (acetylsalicylic acid) – kwas acetylosalicylowy

ASN (American Society of Nephrology) – Amerykańskie Towarzystwo Nefrologiczne

AST – aminotransferaza asparaginianowa

AZA – azatiopryna

BPI (bactericidal permeability increasing protein, CAP57) – białko zwiększające przepuszczalność błony bakterii Gram-ujemnych

CF – cyklofosfamid

CK – kinaza kreatynowa

CMC I (first carpo metacarpal joint) – pierwszy staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka/ CMC-1 (carpometacarpal) ‒ pierwszy staw śródręczno-nadgarstkowy

CMV (Cytomegalovirus) – wirus cytomegalii

CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne

CsA – cyklosporyna A

CTD (connective tissue diseases) – układowe choroby tkanki łącznej

CU (colitis ulcerosa) – wrzodziejące zapalenia jelita

CVC (cardiovascular disease) – choroby sercowo-naczyniowe

CVR (cardiovascular risk) – ryzyko sercowo-naczyniowe

DAS28 (Disease Activity Score) – stopień aktywności choroby

DDO – dolne drogi oddechowe

DIP (distal interphalangeal jojnts) – stawy międzypaliczkowe dalsze

DLCO (diffusing capacity of the lungs) – dyfuzja pęcherzykowa mierzona metodą pojedynczego oddechu

DM (dermatomyositis) – zapalenie skórno-mięśniowe

DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs) – leki modyfikujące przebieg choroby

DMt2 (diabetes mellitus) – cukrzyca typu 2

EBV (Epstein-Barr Virus) – wirus Epsteina i Barr

eGFR (estimated glomerular filtration rate) – szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej

EGPA (eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) – ziarniniakowatość kwasochłonna (eozynofilowa) z zapaleniem naczyń

ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) – test immunoenzymatyczny

ESC (European Society of Cardiology) – Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

ESSDAI (EULAR Sjögren’s syndrome (SS) disease activity index) – wskaźnik EULAR aktywności choroby w zespole Sjögrena

EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology, dawniej European League Against Rheumatism) – Europejski Związek Stowarzyszeń Reumatologicznych

EUVAS (European Vasculitis Study Group) – Europejska Grupa Badawcza ds. Zapalenia Naczyń

FVC (forced vital capacity) – nasilona pojemność życiowa

GDO – górne drogi oddechowe

GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik filtracji kłębuszkowej

GGN – górna granica normy

GKS – glikokortykosteroidy

GPA (granulomatosis with polyangiitis) – ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń

HAV (hepatitis A virus) – wirus zapalenia wątroby (WZW) typu A

HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby (WZW) typu B

HCV (hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby (WZW) typu C

HIV (Human Immunodeficiency Virus) – ludzki wirus upośledzenia odporności

HRCT (high resolution computed tomography) – tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości

IBM (inclusion-body myositis) ‒ zapalenie mięśni z ciałkami wtrętowymi

IFN-γ – interferon gamma

IIM (idiopathic inflammatory myopathy) ‒ idiopatyczne miopatie zapalne

IL-1 – interleukina 1

ILD (interstitial lung disease) – choroba śródmiąższowa płuc

JDM (juvenile dermatomiositis) ‒ młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe

k. – kość

KZN – kłębuszkowe zapalenie nerek

LDH ‒ dehydrogeneza mleczanowa

LDL (low-density lipoproteins) ‒ cholesterol frakcji lipoprotein o niskiej gęstości

LF – leflunomid

ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów

MAA (myositis-associated autoantibodies) ‒ przeciwciała towarzyszące zapaleniu mięśni

MCP (metacarpophalangeal joint) – staw śródręczno-paliczkowy

MCTD (mixed connective tissue disease) – mieszana choroba tkanki łącznej

MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

MMF – mykofenolan mofetylu

MPA (microscopic polyangiitis) – mikroskopowe zapalenie naczyń

MRI (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny

MSA (myositis-specific auto-antibodies) – przeciwciała swoiste dla zapalenia mięśni

MTP (metatarsophalangeal joints) – stawy śródstopno-paliczkowe

MTX – metotreksat

NAM (necrotizing autoimmune myositis) – martwicze autoimmunologiczne zapalenie mięśni

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NSTEMI (ST-elevation myocardial infarction) – ostre zespoły wieńcowe bez przetrwałego uniesienia odcinka ST

OB – odczyn Biernackiego

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

OvS (overlap syndrome) – zespół nakładania

p.o. – doustnie

PAD – deaminaza peptydyloargininowa

PAH (pulmonary arterial hypertension) – tętnicze nadciśnienie płucne

PAN (polyarteritis nodosa) – guzkowe zapalenia naczyń

PChN – przewlekła choroba nerek

PGE2 – prostaglandyna E2

PGI2 – prostacyklina

PIP (proximal interphalangeal joints) – stawy międzypaliczkowe bliższe

PLT – płytki krwi

PM (polymyositis) – zapalnie wielomięśniowe

PPI (proton pump inhibitor) – inhibitor pompy protonowej

pSS (primary Sjögren syndrome) – zespół pierwotny Sjögrena

RF (rheumatoid factor) – czynnik reumatoidalny

RFIgM – czynnik reumatoidalny klasy IgM

RR – ciśnienie tętnicze

RTX – rytuksymab

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – drugi koronawirus ciężkiego ostrego zespołu oddechowego

SCLE (subacute cutaneus lupus erythematosus) – podostra postać skórna tocznia rumieniowatego

SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) ‒ skala oceny ryzyka sercowo-naczyniowego

SDAI (simplified disease activity index) – uproszczony wskaźnik aktywności choroby

SFN – sulfasalazyna

SLE (systemic lupus erythematosus) – toczeń rumieniowaty układowy

SSc (systemic sclerosis) – twardzina układowa

STEMI (ST elevation myocardial infarction) ‒ ostry zespół wieńcowy z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

TC (total cholesterol) – cholesterol całkowity

TNF-α – czynnik martwicy nowotworów

UCTD (undifferentiated connective tissue disease) – niezróżnicowana choroba tkanki łącznej

USG – ultrasonografia

VAS (visual analogue scale) – wizualna skala analogowa, skala bólu

WBC (white blood cells) – leukocyty

WZS – wczesne zapalenie stawów (early inflammatory arthritis, EIA)

WZW – wirusowe zapalenie wątroby

ZS – zespół Sjögrena

ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Słowo wstępne Profesor Ireny Zimmermann-Górskiej

Interna – nauka o chorobach wewnętrznych – przeżywa w ostatnich latach ogromne problemy. Szybki postęp wiedzy medycznej prowadzi do coraz większego podziału na osobne specjalizacje. Należy jednak pamiętać, że specjaliści w tych poszczególnych dziedzinach są – nadal internistami!

Powyższej zasady przestrzega Autorka niniejszej książki, przedstawiając przypadki pacjentów, w których splatają się ze sobą objawy różnych chorób. Takie podejście sprawia, że odbiorca – szczególnie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej – pamięta o „klasycznym” postępowaniu diagnostycznym i proponuje wstępne możliwości rozpoznania. Dalszy etap wymaga udziału specjalisty – reumatologa.

W opisie przypadków zawarte są także pytania stawiane przez chorych, na które lekarze odpowiadają. Diagnostykę różnicową stwierdzanych objawów, uzasadnienie ostatecznego rozpoznania i zaplanowanie leczenia przedstawiono w książce na podstawie aktualnej wiedzy i bogatego piśmiennictwa.

W niektórych rozdziałach omówione sytuacje, które mogą towarzyszyć „podstawowej” chorobie, i postępowanie diagnostyczne „rozgałęziają się”. Treść książki stała się przez to bogatsza i ciekawsza. Równocześnie była to okazja do omówienia działania wielu leków oraz zasad ich stosowania.

Publikacja ta zainteresuje szczególnie reumatologów. Będzie ponadto bardzo przydatna dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz studentów medycyny.

Irena Zimmermann-Górska

Słowo wstępne Profesora Eugeniusza Józefa Kucharza

Ut est rerum omnium magister usus

(„Praktyka jest nauczycielem wszelkich rzeczy”)

GAJUSZ JULIUSZ CEZAR („O wojnie domowej”)

Istotą postępowania lekarskiego w medycynie klinicznej jest analiza podobieństw i różnic stwierdzanych u konkretnego chorego w zestawieniu ze standardowym opisem określonej jednostki chorobowej. Z jednej strony przedmiotem oceny jest indywidualny chory, niepowtarzalny w swojej biologicznej i ludzkiej istocie, a z drugiej strony określona zgodnie z aktualnym stanem nauki charakterystyka choroby jako jednostki nozologicznej lub zespołu klinicznego. Im pełniej poszczególny pacjent wpisuje się w podręcznikowy opis choroby, tym trafniej jest ustalone rozpoznanie i tym samym łatwiej jest nakreślić prawidłową strategię postępowania terapeutycznego i określić rokowanie. Ta pozorna sprzeczność zachodząca pomiędzy niepowtarzalnym chorym a standardowym opisem choroby nie stanowi zazwyczaj problemu w pracy lekarza. Duża część pacjentów dobrze „wpisuje się” w znane aktualnej medycynie opisy choroby i tym samym, są to chorzy żargonowo określani jako „przypadki podręcznikowe”. Spotyka się jednak pacjentów, których objawy, zmiany i wyniki badań dodatkowych nie pozwalają na łatwe ustalenie rozpoznania. Wynika to ze zmienności obrazu chorobowego, występowania chorób towarzyszących, a także indywidualnych cech chorego. Stanowi to wyzwanie i nieraz wielką trudność dla lekarza.

W reumatologii tylko nieliczne choroby mają poznaną etiologię. Dotyczy to chorób wywołanych przez czynniki infekcyjne, chorób metabolicznych i chorób uwarunkowanych defektami genetycznymi. Pacjenci z chorobami reumatycznymi o znanej przyczynie stanowią jednak niewielką część chorych, których spotyka się w pracy reumatologa, a zdecydowana większość osób trafiających do lekarza z powodu dolegliwości związanych z układem ruchu to pacjenci z chorobami o niepoznanej przyczynie. Co więcej, duża część objawów i zmian stwierdzanych u tych chorych jest stosunkowo trudna do pełnej obiektywizacji. Wspomnieć należy chociażby problem bólu w układzie ruchu, tak bardzo zależny od subiektywnego odczuwania go przez chorego oraz umiejętności określenia rodzaju i charakteru cierpienia. Tak więc obszar „nieoznaczoności” w reumatologii jest stosunkowo duży i dlatego tak istotne znaczenie mają opisanie i analiza postępowania lekarskiego u chorych, u których stwierdza się nie zawsze dobrze scharakteryzowane objawy lub zmiany.

Przedstawiona książka w swym ogólnym kształcie nawiązuje do chlubnej tradycji wybitnych podręczników lekarskich, szczególnie rozpowszechnionych w XIX w. i na początku XX w., a mających w podtytule określenie „wykłady kliniczne”. Pierwotnie były to zapisy wykładów prowadzonych w połączeniu z demonstracją pacjenta, pokazujących zasady racjonalnego postępowania diagnostycznego i leczniczego u chorego z często spotykanymi dolegliwościami. To odróżnia „wykłady kliniczne” od opisów kazuistycznych, które są prezentacją rzadkich, nietypowych lub – z innych względów – unikalnych sytuacji klinicznych. Nie ma wątpliwości, że opisy właściwego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego są nie do przecenienia jako materiał szkoleniowy dla lekarzy. Tak też postrzegam przedstawioną publikację, która wyszła spod pióra wyróżniającej się lekarki oraz autorki książek, internisty i reumatologa poznańskiego Bogny Grygiel-Górniak. Praca jest współczesną wersją „wykładów klinicznych”, pozwalającą przemyśleć i zrozumieć nowoczesne zasady ustalania postępowania lekarskiego w często spotykanych sytuacjach w reumatologii klinicznej. Medycyna będąca wyzwaniem dla umysłu i serca lekarza jest zawsze spotkaniem ‒ spotkaniem lekarza próbującego zgłębić tajemnice zdrowia oraz chorego przepełnionego niepokojem, czasami lękiem, ale udającego się do lekarza z nadzieją. Jestem przekonany, że lektura przedstawionej książki będzie pomocna im obu.

Eugeniusz Józef Kucharz

Fragment

Przedmowa

Wykaz skrótów

Słowo wstępne Profesor Ireny Zimmermann-Górskiej

Słowo wstępne Profesora Eugeniusza Józefa Kucharza

Przypadek 1. Kiedy stawy bolą pierwszy raz w życiu…

Przypadek 2. Guzki palców rąk – czy to niebezpieczne?

Przypadek 3. Zmiany na skórze nóg – problem dermatologiczny czy reumatologiczny?

Przypadek 4. Zmiana guzowata w okolicy łokcia – czy potrzebne leczenie onkologiczne?

Przypadek 5. Bóle stawów rąk i stóp – czy zawsze ciężka choroba stawów?

Przypadek 6. Kiedy trudno wejść po schodach – czy wszystkiemu winny tylko wiek?

Przypadek 7. Nawracające zapalenie zatok nieustępujące pomimo leczenia – diagnostyka laryngologiczna czy reumatologiczna?

Przypadek 8. Obecność przeciwciał – czy to już choroba?

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

PRZYPADEK 1

Kiedy stawy bolą pierwszy raz w życiu…

BÓLE STAWÓW RĄK

Pacjentka (34 lata) została skierowana przez lekarza rodzinnego do poradni reumatologicznej z powodu obrzęków początkowo stawów nadgarstkowych, a następnie bólu stawów śródręcznopaliczkowych (MCP) II ręki prawej i MCP III ręki lewej oraz bólu stawów barkowych podczas wykonywania odwodzenia. Nie przebyła żadnego urazu, który mógłby powodować występujące dolegliwości. Zgłasza uogólnione zmęczenie oraz sztywność poranną trwającą ok. 40 minut. Objawy wystąpiły nagle, 2 mies. temu (pacjentka obudziła się z bólem i obrzękiem nadgarstków). Zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który zalecił przyjmowanie niesteroidowego leku przeciwzapalnego (diklofenaku). Pomimo jego stosowania dolegliwości bólowe zmalały w niewielkim stopniu (z 5 pkt do 4 na 10-stopniowej skali bólu VAS – visual analogue scale). W rodzinie matki występuje reumatoidalne zapalenie stawów (RZS).

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym stwierdzono:

• czystą skórę bez wykwitów patologicznych,

• niepowiększone węzły chłonne,

• miarową czynność serca 76/min,

• osłuchowo prawidłowy szmer pęcherzykowy,

• brzuch miękki bez oporów patologicznych, objaw Goldflama ujemny,

• kończyny dolne bez obrzęków krążeniowych,

• obrzęk obu stawów nadgarstkowych z bolesnością i ograniczeniem ruchomości,

• bolesność stawów śródręczno-paliczkowych: MCP II ręki prawej i MCP III ręki lewej,

• prawidłową siłę mięśniową,

• niewystępowanie objawów osiowych spondyloartropatii (bólu zapalnego kręgosłupa, nieprawidłowej ruchomości kręgosłupa, zapalenia entez).

Badania biochemiczne i serologiczne

W badaniach biochemicznych wykonanych przez lekarza rodzinnego odnotowano:

• WBC – 11,3 tys. komórek/µl,

• OB – 42 mm/h,

• CRP – 7,8 mg/dl.

Jakie ustalisz rozpoznanie chorej?

Na podstawie obrazu klinicznego (obrzęk i ból stawów, bez urazu oraz deformacji stawowych w wywiadzie) oraz podwyższonych wartości parametrów zapalnych u chorej należy rozpoznać wczesne zapalenie stawów (WZS).

Wiedza

Wczesne zapalenie stawów (WZS; early inflammatory arthritis, EIA) jest definiowane jako zapalenie przynajmniej jednego stawu (zapalenie błony maziowej – synovitis), które zostało potwierdzone w badaniu przedmiotowym przez reumatologa lub w badaniu obrazowym. Wczesne zmiany zapalne trwają nie dłużej niż jeden rok. Najczęściej na początku charakter procesu zapalnego oraz inne dolegliwości chorego nie dają podstaw do rozpoznania określonej jednostki chorobowej (obraz kliniczny oraz wyniki badań diagnostycznych nie spełniają kryteriów RZS lub innej zdefiniowanej artropatii). Warto podkreślić, że trwający krótko obrzęk stawu, który wystąpił nagle i nie wynika z przebytego urazu lub deformacji kostnej, jest sugestywny dla wczesnego zapalenia stawów.

Zapamiętaj! Wczesne zapalenie stawów charakteryzuje się bólem i obrzękiem przynajmniej jednego ze stawów, które trwa nie więcej niż jeden rok. Przyczyną tych dolegliwości nie jest duży uraz oraz nie ma możliwości rozpoznania żadnej konkretnej choroby tkanki łącznej. W przypadku braku możliwości postawienia diagnozy przy utrzymujących się objawach zapalenia stawów powyżej jednego roku powinno się rozpoznać tzw. niezróżnicowane zapalenie stawów (NZW).

W omawianym przypadku pacjentka zgłaszała ból stawów barkowych podczas odwodzenia. Objaw ten nie jest typowy dla zapalenia stawów. U chorych, u których występują tylko sztywność, bóle stawów lub bóle podczas wykonywania ruchów bez obrzęku bądź obecna jest tylko bolesność w badaniu przedmiotowym, nie można rozpoznać zapalenia stawów.

Jakie badania zlecisz tej pacjentce?

U omawianej chorej należy w pierwszej kolejności wykluczyć wczesną fazę RZS. Konieczne jest zatem oznaczenie czynnika reumatoidalnego (rheumatoid factor, RF) i przeciwciał przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom osocza (anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, aCCP) wraz z oceną zmian kostnych na zdjęciach rentgenowskich stawów rąk i stóp. W przypadku wątpliwości diagnostycznych można wykonać USG stawów w celu potwierdzenia zapalenia błony maziowej.

Wiedza

Klasyczny RF klasy IgM (RFIgM) został odkryty przez Waalera i Rosego. Jest on oznaczany na podstawie nieswoistego odczynu serologicznego w mechanizmie hemaglutynacji biernej (czyli zlepiania się krwinek czerwonych). Nośnikiem są erytrocyty baranie, opłaszczone króliczymi immunoglobulinami klasy G (IgG). Jeśli RF znajduje się w surowicy chorego, dochodzi do ich aglutynacji, a odczyn uważa się za dodani, gdy miano wynosi przynajmniej 1:40 (w przypadku wykonywania odczynu lateksowego lub immunonefelometrii; w przypadku innych metod wartość referencyjna zależy od wykorzystanych odczynników). Dodatni RF występuje u 70–75% chorych na RZS, a jego wysokie wartości korelują z szybką destrukcją stawów i rozwojem zmian pozastawowych.

Patofizjologicznie RF-IgM jest autoprzeciwciałem skierowanym przeciwko domenom CH2 i CH3 ludzkiej immunoglobuliny klasy G (IgG). Jest on głównym serologicznym markerem RZS, ale występuje również w innych chorobach reumatycznych i pozareumatycznych (tab. 1.1). Trzy izotypy RF (IgM, IgA i IgG) są wykrywane nawet u 52% chorych na RZS oraz u ok. 5% pacjentów z innymi chorobami tkanki łącznej oraz u osób zdrowych. Ponadto obecność izotypów IgA i IgG RF przy braku RF-IgM częściej jest stwierdzana w innych chorobach reumatycznych niż w przebiegu RZS. Najwyższe miana RF są obecne w zespole Sjögrena (ZS) oraz w mieszanej krioglobulinemii typów II i III (która zwykle współwystępuje z wirusowym zapaleniem wątroby typu C – HCV). Z kolei wzrost RF zarówno w klasie IgM, jak i IgA obserwuje się prawie wyłącznie u chorych z rozpoznanym RZS. Swoistość RF-IgM znacznie wzrasta przy jego wysokich mianach. Co więcej, w populacji osób zdrowych częstość występowania RF rośnie z wiekiem. Uważa się, że do 60. r.ż. jest on wykrywany u ok. 2–4% zdrowych, a po 70. r.ż. nawet u 25% osób populacji ogólnej.

Ważnym markerem serologicznym w przebiegu RZS są przeciwciała przeciwko aCCP. Występują one u 40–70% chorych z wczesnym RZS i są przeciwciałami głównie klasy IgG, które wykrywa się metodą ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Przeciwciała te wiążą syntetyczne cykliczne peptydy zawierające cytrulinę. Miano aCCP wykorzystywane jest jako metoda diagnostyczna oraz prognostyczna zapalenia stawów.

Cytrulina nie jest aminokwasem naturalnie wykorzystywanym do syntezy białek. Powstaje w wyniku potranslacyjnej deaminacji reszt argininowych pod wpływem deaminazy peptydyloargininowej (PAD). Ta konwersja, znana jako cytrulinacja, wpływa na ładunek wypadkowy, konformację oraz antygenowość białek. Dużą aktywność PAD obserwuje się w zapalnie zmienionej błonie maziowej stawów w przebiegu RZS. Dochodzi do cytrulinacji białek maziówki, w efekcie czego powstają silne autoantygeny, które stymulują układ immunologiczny do syntezy przeciwciał aCCP we krwi. Najbardziej rozpowszechnione są przeciwciała skierowane przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi 2. Są one oznaczane przy użyciu powszechnie dostępnych testów ELISA. Ich oznaczanie jest wykorzystywane w diagnostyce RZS (szczególnie wczesnej fazy) oraz w różnicowaniu z innymi postaciami zapalenia stawów o podobnym obrazie klinicznym.

Przeciwciała aCCP są również czynnikiem prognostycznym rozwoju nadżerkowego zapalenia stawów. Są one bardziej swoiste niż RF, ale mogą występować także w przebiegu innych chorób reumatycznych. Bardzo rzadko stwierdza się je u zdrowych osób. Uważa się, że przeciwciała aCCP są wykrywalne u ok. 40% chorych na RZS, któremu nie towarzyszy występowanie RF-IgM, a ich obecność jest czynnikiem ryzyka szybkiej destrukcji stawów. Stwierdzane są również u chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) – najczęściej w postaci wielostawowej. W MIZS przeciwciała aCCP, pomimo niewielkiej czułości, charakteryzują się dość dużą swoistością (podobnie jak w RZS).

Tabela 1.1. Charakterystyka markerów serologicznych w zapaleniach stawów

Autoprzeciwciała w zapaleniu stawów

Czynnik reumatoidalny (RF)

Przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom osocza (aCCP)

Charakterystyka serologiczna

• skierowany przeciwko fragmentowi Fc (domeny CH2 i CH3) IgG

• najczęściej klasy IgM (u 85%; może być obecny również w klasie IgG, IgA lub IgE)

•  przeciwciała głównie klasy IgG

•  reagują swoiście z determinantami antygenowymi zawierającymi cytrulinę, która powstaje wskutek potranslacyjnej modyfikacji argininy pod wpływem enzymu deaminazy peptydyloargininowej

Metody oznaczania

rutynowo oznaczany w klasie IgM za pomocą:

• odczynu lateksowego – aglutynacja z udziałem RF cząstek lateksowych, opłaszczonych ludzkimi IgG

lub

• metod immunochemicznych (immunonefelometria, ELISA) – możliwość oznaczenia RF również w klasach IgA, IgG, IgE

metody immunochemiczne (testy drugiej generacji):

• immunoenzymatyczna (ELISA, MEIA)

lub

• immunofluoroenzymatyczna (FEIA) lub

•  immunochemiluminescencyjna

Wartości referencyjne, docelowe lub decyzyjne

• odczyn lateksowy (IgM) < 1/40

• immunonefelometria (IgM) < 40 j./ml

• metody immunochemiczne (IgG, IgA, IgE) – wartości zależne od odczynników

zakres referencyjny zależny od metody:

• < 20 EU/ml (ELISA units)

• < 5 RU/ml (Relative Units)

• < 7 EliA U/ml

Czułość i swoistość

w rozpoznawaniu RZS

• czułość 60–90%

• swoistość 85%

w rozpoznawaniu RZS

• czułość testów drugiej generacji 39–94%

• swoistość 81–100%

Znaczenie w przebiegu RZS

• RF występuje u ok. 70% pacjentów z RZS

• wysokie miana RF są czynnikiem złego rokowania i wpływają na:

• ciężki przebieg choroby

• objawy pozastawowe

• postępującą niepełnosprawność

• aCCP występują u 40–80% chorych na RZS

• występują we wczesnej fazie u 35–69% seronegatywnych chorych na RZS (ujemny RF w klasie IgM)

• mogą wyprzedzać na 10–14 lat pojawienie się objawów klinicznych (znaczny ↑ częstości występowania 1,5 roku przed ujawnieniem się objawów klinicznych RZS)

• niezależny predyktor zmian radiologicznych w RZS i ciężkiego przebiegu choroby

• we wczesnym okresie choroby jest czynnikiem ryzyka rozwoju nadżerkowej postaci RZS

Występowanie w innych jednostkach chorobowych

zapalenia stawów:

• MIZS (5%); rzadko u dzieci < 7. r.ż.

• ŁZS (< 15%)

• reaktywne zapalenie stawów (< 5%)

inne choroby tkanki łącznej:

• pierwotny ZS (75–95%)

• MCTD (50–60%)

• SLE (15–35%)

• SSc (20–30%)

• PM/DM (20%)

• układowe zapalenie naczyń (PAN, GPA) (5–20%)

infekcje bakteryjne:

• podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia

• Chlamydia pneumoniae

• Klebsiella pneumoniae

• kiła (8–37%)

• gruźlica (15%)

infekcje wirusowe:

• HCV (40–76%)

• HAV i HBV (25%)

• wirus Coxsackie B (15%)

• wirus dengi (10%)

• EBV i CMV (20%)

• wirus opryszczki (10–15%)

• HIV (10–20%)

• odra (8–15%)

• parwowirus (10%)

• różyczka (15%)

choroby pasożytnicze:

• choroba Chagasa (15–25%)

• malaria (15–18%)

• onchocerkoza (10%)

• toksoplazmoza (10–12%)

inne choroby:

• krioglobulinemia mieszana typu II (100%)

• marskość wątroby (25%)

• pierwotna marskość żółciowa wątroby (45–70%)

• nowotwór złośliwy (zawłaszcza białaczki (5–25%)

• po wielokrotnych immunizacjach (10–15%)

• przewlekła sarkoidoza (5–30%)

osoby zdrowe

•  50-latkowie (5%)

• 70-latkowie (10–25%)

• MIZS (głównie w postaci o początku wielostawowym) u 2–40% chorych

• ZZSK (1%)

• SLE (2–8%)

• ZS (3%)

• SSc (5%)

• zapalenie stawów w przebiegu zakażenia HCV (ok. 6%)

• ŁZS (2–7,8%)

•  borelioza (2%)

Objaśnienia: Ig – immunoglobulina; RF (rheumatoid factor) – czynnik reumatoidalny; RZS – reumatoidalne zapalenie stawów; aCCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, anty-CCP) – przeciwciała przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom osocza; MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów; ŁZS – łuszczycowe zapalenie stawów; ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; SLE (systemic lupus erythematosus) – toczeń rumieniowaty układowy; ZS – zespół Sjögrena; SSc (systemic sclerosis) – twardzina układowa; HCV (hepatitis C virus) – wirus zapalenia wątroby typu C; MCTD (mixed connective tissue disease) – mieszana choroba tkanki łącznej; PM/DM (poly-/dermatomyositis) – zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe; PAN (polyarteritis nodosa) – guzkowe zapalenia naczyń; GPA (granulomatosis with polyangiitis) – ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń; HAV (hepatitis A virus) – wirus zapalenia wątroby typu A; HBV (hepatitis B virus) – wirus zapalenia wątroby typu B; EBV (Epstein-Barr Virus) – wirus Epsteina i Barr; CMV (Cytomegalovirus) – wirus cytomegalii; HIV (Human Immunodeficiency Virus) – ludzki wirus upośledzenia odporności

Ciąg dalszy…

Pacjentka zamartwia się, że ma poważną chorobę. Jednocześnie obawia się, że występujące dolegliwości mogą uniemożliwić jej aktywność zawodową. Chciałaby jak najszybciej dowiedzieć się, co to za choroba i czy będzie musiała znacznie zmodyfikować dotychczasowy tryb życia.

Jak powinna przebiegać diagnostyka wczesnego zapalenia stawów?

Diagnostyka WZS zawsze wymaga wykluczenia RZS oraz innej zdefiniowanej artropatii, a także powinna uwzględniać ryzyko rozwoju postaci nadżerkowej stawów.