Ta książka nie powinna być stosowana w celu diagnozowania i samodiagnozowania, nie zastąpi także konsultacji i/lub leczenia przez lekarza i/lub innego wykwalifikowanego specjalistę. Autorzy, redaktorzy i wydawcy dlatego zrzekają się wszelkiej odpowiedzialności za szkody bezpośrednie lub wtórne wynikające z wykorzystania materiałów zawartych w tej książce. Czytelnikom zaleca się zwracanie szczególnej uwagi na informacje dostarczonych przez producenta leków lub sprzętu, którego zamierzają używać.

Fragment

Copyright © Copernicus Center Press 2025

Copyright © 2024 by Stijn Vanheule

Translation © Dariusz Rossowski 2025

Originally published in Dutch as Waarom een psychose niet zo gek is: Het verhaal achter hoop en herstel in 2021 by Lannoo Publishers, Tielt, Belgium, www.lannoo.com

Copyright © Lannoo Publishers 2021

English translation copyright © Other Press 2024

This English-language edition has been substantially revised from the original Dutch.

Tytuł oryginału: Why Psychosis Is Not So Crazy. A Road Map to Hope and Recovery for Families and Caregivers

Wstęp: Katarzyna Prot-Klinger

Redakcja językowa: Monika Łojewska-Ciępka

Korekta językowa: Małgorzata Denys

Projekt okładki i stron tytułowych: Monika Drobnik-Słocińska

Skład: Monika Drobnik-Słocińska

Opieka redakcyjna: Sonia Kmiecik

Wydanie I

Kraków 2025

ISBN 978-83-7886-854-5

Wydawca: Copernicus Center Press Sp. z o.o.

pl. Szczepański 8, 31-011 Kraków

tel. (+48) 12 448 14 12, 500 839 467

e-mail: redakcja@ccpress.pl

www.ccpress.pl

Druk i oprawa: Abedik SA

SPIS TREŚCI

1. Okładka

2. Tytułowa

3. Strona redakcyjna

4. Motto

5. WSTĘP DO POLSKIEGO WYDANIA. Psychoza jako kryzys

1. Dla kogo jest ta książka?

2. Zaciekawienie światem psychozy

3. Jak powstaje psychoza?

4. Jak dochodzi do zmiany?

5. W jakim stopniu jesteśmy podobni?

6. Przedmowa

7. ROZDZIAŁ PIERWSZY. Psychoza jest psychicznym kryzysem, nie chorobą

1. Szaleństwo krańcowym doświadczeniem ludzkiej wolności

2. Życie psychiczne toczy się jak film – chyba że zawiedzie nas język

3. Dlaczego trzeba wykroczyć poza dyskurs biomedyczny

8. O autorze

9. Przypisy

Landmarks

1. Okładka

2. Tytułowa

3. Strona redakcyjna

4. Spis treści

Ludzie nie wiedzą więcej niż inne zwierzęta,

wiedzą mniej.

One wiedzą tyle, ile im potrzeba.

My nie.

FERNANDO PESSOA

WSTĘP DO POLSKIEGO WYDANIA

Psychoza jako kryzys

Dla kogo jest ta książka?

Książka Stijna Vanheulego, belgijskiego psychologa i psychoanalityka o orientacji lacanowskiej Psychoza. Umysł na granicy światów (tytuł angielski Why Psychosis Is Not So Crazy. A Road Map to Hope and Recovery for Families and Caregivers) jest rzadką na naszym rynku propozycją myślenia o psychozie w oparciu o tradycję francuską. Oznacza to odwoływanie się w definiowaniu objawów zespołu paranoidalnego do zespołu Clerambaulta (u nas znanego jako zespół Kandinskiego-Clerambaulta) oraz posługiwanie się lacanowskimi konstrukcjami psychoanalitycznymi. Dotychczasowe publikacje w języku polskim dotyczące myślenia psychoanalitycznego o psychozie wywodzą się w  większości z psychoanalizy brytyjskiej i adresatami są przede wszystkim specjaliści.

Teoria lacanowska jest wśród polskich psychoterapeutów mniej popularna niż inne kierunki myśli psychoanalitycznej, ale książka ta, przeznaczona także, a może przede wszystkim, dla nieprofesjonalistów wyjaśnia prosto podstawy myślenia lacanowskiego. Autor wykłada także współczesne systemy diagnostyczne w odniesieniu do psychozy zakładając, że czytelnik może ich nie znać. Nie oznacza to, że dla profesjonalistów jest to pozycja nieciekawa. Obecnie w Polsce bardzo brakuje prac, które mogłyby służyć studentom psychologii, osobom w trakcie szkolenia z psychiatrii i początkującym terapeutom, które pokazywałyby, że praca terapeutyczna z osobami z doświadczeniem psychozy jest możliwa.

Zaciekawienie światem psychozy

Adresatami książki nie są psychoterapeuci, więc książka nie pokazuje, jak pracować psychoterapeutycznie z osobami z psychozą, ale daje podstawową wskazówkę, ważną dla lekarzy, psychoterapeutów, rodzin i innych osób wspierających. A mianowicie autor pisze, jak ważne jest zaciekawienie światem psychozy. I nie chodzi tu o spektakularne „objawy”, ale o rzeczywisty namysł, co poprzez nie (a także na inne sposoby) mówi do nas pacjent, czy nasz bliski. Autor odchodzi od biomedycznego myślenia o psychozie jako „chorobie”,
traktuje ją jako rodzaj doświadczenia ludzkiego. Nie oznacza to, że wyklucza stosowanie leków. Jak w wielu innych stanach psychicznych – lęku czy depresji – leki mogą pomagać objawowo, ale farmakoterapia nie zawsze (w przypadku psychozy) jest konieczna, a najczęściej wręcz niewystarczająca, żeby uzyskać równowagę psychiczna.

W języku psychoanalizy to zaciekawienie czy próby zrozumienia doświadczenia psychotycznego najlepiej oddaje określenie Biona „pomieszczanie”[*]. Jest to proces, w którym terapeuta lub inny bliski, towarzysząc osobie będącej w lęku i dezorganizacji, jest w stanie przyjąć, zaabsorbować jej uczucia i doprowadzić do powrotu myślenia.

Teoria pomieszczania Biona związana jest teorią holdingu (trzymania) Donalda Winnicotta[**]. Pomieszczanie i trzymanie są ze sobą nierozerwalnie związane, ponieważ aby kontenerować[***] trudne emocje trzeba „trzymać” uczucia drugiej osoby – ból, udrękę, zagubienie.

Jak powstaje psychoza?

Psychologiczne teorie powstawania psychozy dają podstawy do zrozumienia osoby doświadczającej objawów psychotycznych. Vanheule wychodzi z myślenia Freuda, który określał psychozę jako wewnętrzną katastrofę powodującą rozdarcie między ego a światem zewnętrznym. Urojenie staje się „łatą” reperującą to rozdarcie, pełni funkcje naprawczą****. Autor powołuje się na analizę dzienników Daniela Paula Schrebera dokonaną przez Freuda, w której tworzenie urojeń traktowane jest jako dążenie do uzyskania wyzdrowienia*****. Myślenie o psychozie jako reakcji obronnej na lęk spowodowany chaosem, pustką czy zalewem niezrozumiałych i przerażających treści w polskiej literaturze reprezentował Antoni Kępinski******. W jego koncepcji objawem kluczowym w psychozie jest lęk, a halucynacje i urojenia są tworzone, żeby uporządkować rzeczywistość wewnętrzną, poradzić sobie z tym stanem.

Pozostaje pytanie co jest przyczyną psychologiczną „katastrofy”. „Mądrość ludowa” tłumaczy psychozy stanami zakochania, zdrady, rozpaczy. I nie mija się z prawdą o tyle, że psychoza ma swoją przyczynę właśnie w sytuacji życiowej. Jej źródło nie zawsze łatwo jest odkryć. Tu z pomocą może przyjść treść urojeń czy halucynacji i konstelacja dekompensacji psychotycznej. Autor daje przykład prostego związku halucynacji o treściach seksualnych z rodzeniem się takich potrzeb u młodego człowieka. Ze względu na niepełnosprawność intelektualną był traktowany przez rodziców jak dziecko i normalne potrzeby fizjologiczne stanowiły dla niego nieznany ląd, z którym nie umiał sobie poradzić. Innym przykładem jest słynny przypadek sędziego Schrebera, którego urojenia wielkościowe skrywały, zdaniem autora, obawy przed zobowiązaniem, jakie nakładała na niego nowa, ważna funkcja zawodowa. Ten sposób myślenia pozwala na określenie trudności osoby doświadczającej objawów, aby móc dalej zastanawiać się nad tym, co powoduje, że u niektórych osób zwykłe etapy życiowe budzą lęk nie do wytrzymania.

Jak dochodzi do zmiany?

Książka nie jest podręcznikiem terapii psychozy, ale pokazuje, w jaki sposób można pomagać osobom przeżywającym doświadczenia psychotyczne. Autor na przykładzie pracy z pacjentem podwójnie dotkniętym – zarówno psychozą, jak zespołem Downa – wyjaśnia, dzięki czemu była możliwa zmiana w ich relacji, a w konsekwencji porzucenia przez pacjenta treści psychotycznych. Opisuje drobne wydarzenie, które przyczyniło się do poprawy relacji między oraz, co jeszcze istotniejsze, do głębszej zmiany w terapeucie. Skojarzyło mi się to z filmem Solista*******. Film pokazuje relację dziennikarza z bezdomnym, doświadczającym objawów schizofrenii, genialnym muzykiem. To nie chory ma się zmienić, ale przede wszystkim dziennikarz ma chcieć zrozumieć i zaprzyjaźnić się z „innym”, towarzyszyć mu w jego niestandardowych i czasami trudnych do przyjęcia wyborach życiowych. W tym duchu Vanheule pisze o lekcji, która otrzymał od Maria – w relacji z pacjentem psychotycznym nie mamy go „uczyć” naszego świata, uznając, że jest „lepszy” (jak często zakładają programy psychoedukacyjne), ale wejść do świata osoby doświadczającej psychozy.

Jeśli przyznamy, że doświadczenia psychotyczne są możliwe do zrozumienia, dajemy szansę zarówno oddziaływań terapeutycznych prowadzonych przez specjalistów, jak zwykłej, ludzkiej pomocy, towarzyszenia. Często rodziny i przyjaciele osób doświadczających psychozy pytają, jak reagować na wypowiedzi urojeniowe. Zgodnie z założeniem teorii psychozy jako tworzenia bezpiecznego azylu, odpowiedź brzmi: nie ma sensu dyskutować z  „prawdziwością” przekonań psychotycznych. Nie ma też sensu udawać, że my też żyjemy w świecie, w którym czyha mafia czy służby specjalne. Możemy natomiast wczuć się w sytuację drugiej osoby, postarać się zrozumieć, jak trudno jest być w takim świecie, okazać współczucie, zapytać, co mogłoby być pomocne. Podobnie, jak w depresji uwagi typu „nie przejmuj się” czy „weź się w garść” są mało pomocne, tak w psychozie przekonywanie do naszego widzenia rzeczywistości też nie odnosi skutku. We wszystkich relacjach osób z doświadczeniem psychozy podkreślana jest uzdrowicielska moc dobrej relacji z drugim człowiekiem.

W jakim stopniu jesteśmy podobni?

Stijn Vanheule pragnie w swojej książce pokazać (zgodnie z oryginalnym tytułem), że chorzy nie są „aż tacy szaleni”, się obawiamy. Stawia tezę, że można się z ich stanami utożsamiać. Ma to w zamyśle odgrywać rolę „włączającą” z powrotem do społeczeństwa. Ważne jest, żeby nie rozumieć tego jako lekceważenia objawów psychotycznych. Bo jeżeli wszyscy przechodzimy przez podobne stany, to czym wyróżnia się psychoza? Jeżeli jest odpowiedzią na lęk, powinniśmy sobie zdawać sprawę, że słowo „lęk” oznacza bardzo różne odczucia. Z jednej strony jest to uczucie znane każdemu, z drugiej – osoby pracujące z pacjentami z poważnym cierpieniem psychicznym próbują znaleźć określenie, które byłoby trafne dla stanu przeżywanego jako rozpad, nieistnienie. Tworzone są takie określenia jako lęk anihilacyjny********, psychotyczny********, „bezimienne przerażenie”********, lęk dezintegracyjny, „lęk przed załamaniem”********.

Rzeczywiście, urojenia „tłumacząc” rzeczywistość mogą dawać czasową ulgę, ale także izolują od realnego świata, mogą działać destrukcyjnie. Bywa, że osoby w psychozie stają się niebezpieczne dla siebie, rzadziej dla innych. Dzieje się tak czasami, gdy wykreowana rzeczywistość całkowicie przejmie panowanie. Każda z osób pracujących z pacjentami z doświadczeniem psychozy pamięta tych, których nie udało się uratować. Pozostaje pytanie, co takiego się wydarzyło, że nie chcieli czy nie potrafili wrócić do naszego świata.

Psychoza nadal pozostaje poważnym wyzwaniem społecznym. Wydaje się, że dotarliśmy do kresu pomocy, której można udzielić w paradygmacie biomedycznym. Od lat nie powstają rzeczywiście nowe leki przeciwpsychotyczne zasadniczo różniące się od poprzedników. Powstały natomiast różne propozycje pomocy psychologicznej, wsparcia społecznego dla osób doświadczających psychozy. Niestety w Polsce stale spotykam się ze zdziwieniem studentów psychologii, a także profesjonalistów w obszarze zdrowia psychicznego, że istnieje leczenie psychoterapeutyczne adresowane do osób z doświadczeniem psychozy i ich rodzin. Bardzo ważne jest upowszechnianie takiego myślenia i książka Stijna Vanheulego świetnie wpisuje się w tę potrzebę.

Katarzyna Prot-Klinger,
psychiatrka, psychoterapeutka

1. * Bion, W.R. (2011) Uczenie się na podstawie doświadczenia, przeł. D. Golec, Warszawa: Oficyna Ingenium, Bion, W.R. (2014) Po namyśle, przeł. D. Golec, Warszawa: Oficyna Ingenium.

2. ** Winnicott, D. (1960), The theory of the parent-child relationship, Int. J. Psychoanal. 41:585-595.

3. *** Termin „kontenerowanie” pochodzi od Biona i pierwotnie odnosił się do funkcji matki – przyjmowania i prztwarzania uczuc dziecka. Podobną funkcję ma psychoterapeuta wobec pacjenta.

4. **** Freud, S. (2009) Nerwica i psychoza, w: tegoż, Psychologia nieświadomości, Dzieła, tom VIII, przeł. R. Reszke, Warszawa 2009, s. 267.

5. ***** Freud, S. (1996). Psychoanalityczne uwagi o autobiograficznie opisanym przypadku paranoi. W: tegoż, Charakter a erotyka. Warszawa: Wydawnictwo KR, s. 105–165.

6. ****** Kępiński A.(2001) Schizofrenia. Kraków: Wydawnictwo Literackie

7. ******* Solista, reż. J. Wright, 2009 USA.

8. ******** Freud, S., Poza zasadą przyjemności, przeł. Jerzy Prokopiuk, PWN, Warszawa 1976

9. ******** M. Klein: Wkład do psychogenezy stanów maniakalno-depresyjnych [w:] tejże, Pisma, t. 1, Miłość, poczucie winy i reparacja. Oraz inne prace z lat 1921–1945, przeł. D. Golec i A. Czownicka, Gdańsk 2007, s. 259

10. ******** Bion, W.R. (2014). Ataki na łączenie. W: W.R. Bion. Po namyśle. Warszawa: Ingenium, s. 119–136.

11. ******** Donald W. Winnicott (1974), Fear of breakdown, Int. Ret. Psycho-Anal. 1,103-107

Przedmowa

W psychozie świat wywraca się do góry nogami. Głosy, których nie słyszy nikt inny, przekazują szeptem dezorientujące wiadomości, ludzie wokół wyglądają podejrzanie, jakby kierowali się mrocznymi intencjami, na dodatek sama rzeczywistość przyjmuje dziwne kształty. To trudny okres – nie tylko dla osób doświadczających epizodu psychotycznego, ale także dla ich otoczenia. Czym konkretnie jest psychoza? Czy można naprawdę zrozumieć, przez co przechodzi człowiek w takich chwilach? Czy po prostu traci wtedy „zmysły”? Jak to w ogóle jest możliwe, by urojenia, halucynacje i inne wyobcowujące doznania przejmowały władzę nad czyimiś myślami, zmuszając go do robienia i mówienia dziwactw?

Aby dotrzeć do świata człowieka doświadczającego psychozy, musimy przede wszystkim wyjść poza prostą reakcję zdumienia w obliczu niej samej. Obcość doświadczenia psychotycznego oczywiście rzuca się w oczy. Ktoś, kto nigdy nie wychwytywał tajnych sygnałów zakodowanych w wiadomościach radiowych albo nie przeżywał sytuacji, w których słowa stawały się nagle pozbawione wszelkich znaczeń, nieuchronnie patrzy z niedowierzaniem na osobę, która tego wszystkiego doznaje. Dlatego, aby przerzucić pomost nad wyrwą niezrozumienia, jaka powstaje w tych okolicznościach, dobrze jest traktować psychozę jako doświadczenie głębokiego kryzysu. Epizod psychotyczny to kryzys, w którym odrealnia się sama rzeczywistość. Gdy słowa przestają gwarantować pewność myśli, a najzwyklejsze wyjaśnienia tracą swoją moc wspierającą, skutkiem jest powstanie przeróżnych form wyobcowania.

Zdumiewa sam fakt, że coś takiego jest możliwe. Nieustannie korzystamy przecież z słów i snujemy opowieści.
Czy to znaczy, że wszystkich nas może dotknąć psychoza? Otóż pokazuje to przynajmniej, że język i narracje odgrywają kluczową rolę w nadawaniu sensu naszym doświadczeniom, ponieważ wbrew pozorom rzeczywistość nigdy nie jest czytelna wprost. To my nadajemy jej formę przez zwerbalizowanie – to znaczy łączymy zdarzenia ze słowami, tworząc myśli, których używamy potem do układania opowieści; opowieści najpierw mówionych po cichu sobie, potem na głos innym, a czasami na odwrót.

Opowieści wygładzają chropawość pęknięć. Przy pomocy słów i myśli poszukujemy prawdy i sensu, wolności i wspólnoty. W najlepszym przypadku, dzięki naszym opowieściom zdarzenia stają się zrozumiałe, a rzeczywistość akceptowalna. Oczywiście nie w pełni, ale wystarczająco, żebyśmy nie popadali w desperację; wystarczająco, byśmy mogli dzielić się z innymi tym, co nas porusza i zajmuje. Dzięki temu zaś budujemy międzyludzką łączność.

Dzielenie się słowami i myślami ma wielką moc dlatego, że w sposób nie zawsze do końca widoczny język splata się z wzorcami interakcji społecznych. Opowieści, które przyjmujemy za pewniki, pomagają nam decydować o tym, jacy chcemy być i jak mamy postępować. Od chwili jednak, gdy dokonamy tych wyborów, zaczynamy postrzegać rzeczywistość wybiórczo. Narracje zarówno kształtują naszą perspektywę, jak i tworzą ślepe plamki, a jedno i drugie nieuchronnie determinuje nasze podejście do świata. Jako psychoanalityk nazywam te ślepe plamki nieświadomością – bezkresnym oceanem nieuładzonych i zwykle niewidocznych opowieści, które przelewają się przez nasz umysł i kształtują nas w sposób, z jakiego możemy nie zdawać sobie sprawy.

Niemniej porządkowanie rzeczywistości tą narracyjną metodą nie zawsze jest możliwe. Niekiedy historie są zbyt trywialne, a kiedy indziej zdarzenia zbyt druzgocące, by ubierać je w słowa. W tym drugim przypadku mówimy: „To nie do pomyślenia”. Nie daje się tego wyrazić, odwołując się do zwyczajnych pojęć. Fakty są zbyt przytłaczające i niezrozumiałe, by marne słowa zdołały przekuć je w uporządkowane myśli. Gdy do tego dochodzi, narrator w nas się zacina. A kiedy to się dzieje, zacinają się też nasze doświadczenia. Świadomość porusza się wtedy we mgle i stery zaczyna przejmować silnie skojarzeniowy sposób myślenia. Pociąga to za sobą niebagatelne konsekwencje. Rzeczywistość wydaje się złowroga i nieprzewidywalna. Wszystko, co znaliśmy i czemu ufaliśmy, łącznie z nami samymi, zostaje zaburzone, wytrącone z równowagi, tak że podchodzimy pod próg szaleństwa – albo całkiem ten próg przekraczamy.

Bez spójnej narracji naszemu umysłowi brakuje układu odniesienia, na którym może polegać, a w konsekwencji nie poddawać się rozpraszającym chaotycznym, drugoplanowym wątkom opowieści. W takiej sytuacji powstaje wysoce stresujące doświadczenie, w którym sama rzeczywistość staje się bezładna, poprzetykana wtrętami nieświadomego przerażenia. To zaś prowadzi do ostrego kryzysu psychicznego zwanego psychozą.

Właśnie ten rodzaj doświadczeń kryzysowych jest przedmiotem mojej książki. Pewien znajomy psycholog powiedział mi kiedyś, że chińskie określenie wei jie, oznaczające „kryzys”, jest też zabarwione wydźwiękiem słów „szansa” i „wyzwanie”. Tak bardzo zainspirowała mnie ta uwaga, że na dobre utkwiła mi w pamięci, ponieważ doświadczenie psychotyczne również jest wyzwaniem – by w nowy sposób podchodzić do narracji, myśli oraz innych ludzi – a także szansą na znalezienie stosownego miejsca dla szaleństwa w swoim życiu.

W książce tej szczegółowo analizuję, w jaki sposób można rozumieć różne typy dyskretnych i jawnych doświadczeń psychotycznych. Wyjaśniam, że halucynacje i urojenia są próbą zaprowadzenia porządku w świecie myśli, które nagle przestały łączyć się w opowieść, oraz omawiam wyzwania, na które kryzys psychotyczny stanowi swoistą reakcję. W ostatnim rozdziale przedstawiam zasady, na jakich wrażliwy dialog oraz działania twórcze oferują drogę wyjścia z wnoszonego przez psychozę szaleństwa.

To ostatnie może zaskoczyć część czytelników. Wielu ludzi skłania się obecnie do przekonania, że psychoza jest przede wszystkim zaburzeniem mózgowym zdeterminowanym genetycznie, które należy leczyć metodami farmakologicznymi. Dlaczego miałoby więc mieć jakieś znaczenie angażowanie się w głębokie rozmowy z osobami doświadczającymi psychozy?

Otóż dlatego, że przyczyny psychozy, zwłaszcza w warstwie biologicznej, wcale nie są tak jednoznaczne, jak często się myśli. Kiedy na przykład porównujemy pacjentów z osobami niebędącymi pacjentami, okazuje się, że genetyka tylko w 7 procentach odpowiada za zagrożenie psychozą[1]. Fakt ten zaskakuje i wskazuje, że w całościowym dziedziczeniu psychozy środowisko odgrywa znacznie większą rolę, niż dawniej sądzono. Istotny wpływ przyczynowy wśród różnych czynników społecznych mają między innymi szkodliwe doświadczenia z dzieciństwa, takie jak molestowanie seksualne, agresja emocjonalna, zaniedbanie emocjonalne oraz przemoc rówieśnicza[2]. Zdarzenia takie mogą wywoływać katastrofalne skutki, jeśli chodzi o postrzeganie samego siebie oraz odbiór świata. Podkopują zaufanie oraz zaburzają poczucie spójności narracyjnej, co potencjalnie zaostrza psychozę. Jakże człowiek ma w znaczący sposób wyrażać siebie w świecie, który aktywnie przyczynia się do doznawanych przez niego cierpień?

Związek przyczynowy z psychozą mają ponadto przynależność do grup mniejszościowych oraz alienacja i izolacja w wielkich metropoliach. Jest tak być może dlatego, że im bardziej ludzie są traktowani jako outsiderzy, tym bardziej świat staje się obcy dla nich samych, to zaś utrudnia im artykułowanie spójnych myśli, które łączą ich z rzeczywistością. Ponownie widać tu, że psychoza nie jest tylko problemem biologicznym, lecz także zjawiskiem społecznym i subiektywnym. Dotyczy całościowego odbioru siebie w świecie.

Płyną z tego ewidentne wnioski dla terapii i doradztwa. Nadmiernym uproszczeniem jest zakładanie, że problem rozwiążą same leki przeciwpsychotyczne. Mogą one być pomocne, ale nie leczą głębokich mechanizmów chorobowych. Jeżeli lek działa, może do pewnego stopnia tłumić psychotyczne procesy myślowe. Aby jednak naprawdę pomóc ludziom wydobyć się z psychozy, trzeba zapewnić im doceniające i wspierające środowisko, w którym będzie im łatwiej zmierzyć się ze stojącymi przed nimi nieświadomymi wyzwaniami tak, by mogli ponownie zintegrować się ze swoim życiem i zyskać nadzieję na przyszłość.

Wynika z tego, że powinniśmy postrzegać takie objawy psychotyczne jak halucynacje i urojenia w innym świetle. Nie należy ich traktować tylko jako zjawisk chorobowych, a raczej jako znaczące formy ekspresji oraz próby zapewnienia sobie przetrwania w chaotycznym świecie. Powinniśmy dążyć do zrozumienia tych doświadczeń w kontekście wyzwań, z jakimi człowiek się konfrontuje. To właśnie nauczyłem się robić w ciągu minionych dwudziestu pięciu lat.

Uzyskałem dyplom z psychologii klinicznej pod koniec ostatniej dekady XX wieku. W tamtym czasie wielką wiarę pokładano w potędze psychiatrii biologicznej. W latach siedemdziesiątych w psychiatrii amerykańskiej utrwaliło się przekonanie, że najefektywniejsze leczenie psychozy zapewnia restrukturyzacja ego pacjenta dzięki intensywnej psychoterapii w ośrodkach szpitalnych. Jednak w latach dziewięćdziesiątych pogląd ten został zdyskredytowany, zdawało się zaś, że na horyzoncie rysuje się obiecujące podejście biologiczne – przynajmniej taką perspektywę czy ogląd przekazywano mi jako studentowi. Obecnie przyznaje się jednak, że ta obietnica się nie spełniła, a na ostre choroby umysłowe cierpi dzisiaj więcej osób niż kiedykolwiek wcześniej.

Jednak dzięki szkoleniom w Europie zetknąłem się również z innymi ujęciami psychopatologii, na przykład według Jacques’a Lacana, Michela Foucaulta czy Gilles’a Deleuze’a. Pomogły mi one zrozumieć, że psychoza nie jest po prostu zaburzeniem mentalnym, lecz – ewentualnie „również” – subiektywnym przejawem zmagania, które obejmuje fundamentalne aspekty ludzkiej egzystencji. Wywoływane tym cierpienie nie ogranicza się do samego wymiaru biomedycznego. W praktyce zmotywowało mnie to do nawiązywania rozmów z pacjentami oraz rozbudziło zainteresowanie strukturą i sensem doświadczeń psychotycznych.

To, jak ciekawość tego typu przekłada się na praktykę terapeutyczną, zacząłem powoli rozumieć dzięki pracy z takim osobami jak Mario, młody mężczyzna z zespołem Downa, którego poznałem na początku mojej kariery psychologa klinicznego. Napiszę więcej na ten temat w następnym rozdziale, wskazując, że kluczem do pokonania epizodów kryzysu psychotycznego jest nawiązywanie autentycznego kontaktu z drugim człowiekiem i zwracanie bacznej uwagi na szczegóły jego jednostkowych doświadczeń.

ROZDZIAŁ PIERWSZY

Psychoza jest psychicznym
kryzysem, nie chorobą

Gdy poznałem Maria, był całkowicie wycofany; przesiadywał całe dnie sam ze sobą w dusznym pokoju na poddaszu domu rodziców. Na parterze pojawiał się tylko w porze posiłków, ale nawet wtedy trudno było do niego dotrzeć. W praktyce był zamknięty we własnym świecie wyobrażeniowym, co poważnie zakłócało wszelkie jego kontakty z otoczeniem. Na jego barkach siedziała niewidzialna towarzyszka, z którą Mario prowadził nieprzerwany dialog. Sam wypowiadał się na głos, więc wszyscy mogli słyszeć, co mówi, ale treści bezgłośnych odpowiedzi, jakie otrzymywał, można się było domyślić jedynie na podstawie wyrazu jego twarzy i gestykulacji. Czasem widziałem, jak po cichu artykułuje słowa, niemniej ewidentnie uważał to własne mamrotanie za głos pochodzący spoza siebie. Przypominało to słuchowisko radiowe, w którym obie role – ku zdumieniu wszystkich świadków tego spektaklu – odgrywa ten sam aktor.

Na podstawie wiedzy ze studiów znakomicie zdawałem sobie sprawę, co się działo z Mariem – doświadczał halucynacji. Wielokrotnie czytałem w podręcznikach, czym jest halucynacja: wyraźną percepcją dźwięków, obrazów lub innych doznań w sytuacji, gdy w rzeczywistości nie występuje żadne racjonalne źródło tych wrażeń. W przypadku Maria, podobnie jak u wielu ludzi cierpiących na psychozę, halucynacje miały formę słowną – pochodzących z zewnątrz wypowiedzi.

Ale sprawa się na tym nie kończy. Takie złudne słowa wywierają zadziwiający efekt. Wywodzą na pierwszy plan treści niedające się objąć myślą i zaburzają narrację o uznawanym przez człowieka porządku rzeczywistości. Tak jak każdy z nas, Mario snuł jako narrator swoją indywidualną opowieść. Jednak na pewnym etapie jego drogi przez życie ta narracja została przerwana. Zgubił ścieżkę. Pozostała mu tylko samotność i serie niezbornych dialogów w świecie, który utracił spójność.

Aby dopomóc mu w ponownym odkryciu świata, prowadziłem dla niego wraz z kilkoma innymi specjalistami zdrowia psychicznego intensywny program doradztwa psychologicznego, udzielanego na miejscu w domu. Właśnie w tym kontekście Mario znalazł dla siebie wątki nowej opowieści, utkanej częściowo z nitek przeszłości, ale nade wszystko zwróconej w przyszłość. Pomogło mu to opuścić pokój na poddaszu, popróbować nowych doświadczeń w świecie zewnętrznym i wyznaczyć sobie nowy szlak życiowy. Powoli jego wyobrażona towarzyszka zeszła ze sceny.

Dla mnie, dopiero początkującego wtedy psychologa klinicznego, Mario był nauczycielem – ale nie zwykłym nauczycielem, a raczej takim w typie mistrza zen, który mówi bardzo mało, lecz mimo to wszystko staje się przy nim kryształowo jasne. Przede wszystkim nauczył mnie, że psychoterapeuta nie musi się obawiać dziwactw i osobliwości, rzeczy, które istnieją tylko w czyjejś głowie. Taki lęk dodatkowo utrudnia nawiązanie nici porozumienia. Aby wspólnym wysiłkiem znaleźć nowe punkty zaczepienia, należy wyjść poza swój strach. Jednocześnie Mario pokazał mi, że kiedy mozolnie, krok po kroku postępujemy w tym procesie, nie musimy bać się potknięć i upadków. Kiedy się przewracasz – kiedy pokazujesz, że coś może ci się nie udać – niekiedy pomaga to drugiej osobie wyjść z jej własnej roli „chodzącej porażki”.

Mój „upadek” w kontekście relacji z Mariem wydarzył się na początku całkiem dosłownie. Mniej więcej po trzech miesiącach od czasu, gdy zacząłem go odwiedzać, przyjechałem do niego w deszczowy dzień na kolejną sesję. Po południu czekało mnie ważne spotkanie i miałem na sobie swój najlepszy garnitur, by zrobić dobre wrażenie. Częściowo będąc już myślami na tym spotkaniu, wysiadłem z samochodu i żwawo ruszyłem do frontowych drzwi ogrodową ścieżką, zapominając, że kamyki są pokryte mchem i po ulewie mogły się stać śliskie jak lód. W pewnym momencie poczułem, że nogi rozjeżdżają mi się w przeciwne strony, i wbrew wysiłkom, by mimo wszystko utrzymać równowagę, wylądowałem plecami na trawie, mokry i obryzgany błotem! Mario obserwował cały ten upokarzający spektakl ze swej samotni na poddaszu. Gdy gramoliłem się z powrotem na nogi, przeklinając swoją niezdarność, otworzył drzwi frontowe i zawołał: „Wszystko w porządku?!”. Kiedy znalazłem się już w domu, zniknął gdzieś na parę sekund i wrócił z ręcznikiem, który rzucił mi na klatkę piersiową. „Masz, ogarnij się”.

Nagle to nie on był człowiekiem z problemami – to ja je miałem! Wydarzenie to okazało się ważnym przełomem. Wielu młodych specjalistów, takich jak ja wówczas, żywi sztywne poglądy na temat swojej roli zawodowej. Dążą do tego, by postrzegano ich jako ekspertów i by to oni narzucali swoją agendę pacjentom. Albo, co gorsza, chcą występować jako wybawcy lub zachowują się tak, jakby mieli być najbliższymi powiernikami pacjenta. Jeśli chodzi o mnie, prawdopodobnie próbowałem być bystrym i heroicznym terapeutą, który doprowadzi do przełomów w leczeniu. Tymczasem ze zdziwieniem odkryłem, że znaczące zmiany zachodziły nie dzięki moim usilnym staraniom, lecz raczej wtedy, gdy dawałem sobie spokój z odgrywaniem bohatera, a skupiałem się w relacji z Mariem na byciu naprawdę obecnym i uważnym.

Bycie obecnym i uważnym w danej chwili może brzmieć jak łatwizna, ale wcale takie nie jest. Na co dzień często pozostajemy zaprzątnięci swoimi myślami i nie dociera do nas to, co mówią inni. Jeżeli podobną głuchotę wykazuje psychoterapeuta, popełnia poważny błąd. Niezależnie od poziomu wykształcenia czy doświadczenia zawodowego każdy profesjonalista sprawujący opiekę w zakresie zdrowia psychicznego ma swoje ślepe plamki, z których powinien zdawać sobie sprawę. Do naszych obowiązków należy analizowanie własnych postaw i zachowań. Dyskutując o tym zdarzeniu z moim psychoanalitykiem, uświadomiłem sobie, że jedną ze ślepych plamek w moim przypadku była skryta fantazja o byciu przenikliwym wybawcą pacjentów. Zdołałem się jej pozbyć dopiero dzięki dostrzeżeniu i uświadomieniu sobie karykaturalności tego obrazu.

Od moich sesji z Mariem upłynęło już ponad dwadzieścia lat. Pracowałem przez ten czas i nadal pracuję na uczelniach, obecnie na stanowisku profesora psychologii klinicznej oraz psychoanalizy Uniwersytetu Gandawskiego w Belgii, a także jako klinicysta, prowadząc praktykę prywatną. W obu tych sferach głównym obszarem moich zainteresowań jest psychoza. Zasadniczą lekcją, jaką odebrałem, jest to, że aby być skutecznym psychoterapeutą, trzeba odłożyć na bok wszelkie osobiste motywacje i chłonąć najlepiej jak się da ekspresję pacjentów – zarówno tę werbalną, jak i w formie symptomatycznych zachowań. Zrozumienie tej ekspresji może być trudne, gdyż mowa bywa chaotyczna, doświadczenia pacjentów odległe od rzeczywistości, a zaklęte milczenie przytłaczające jak kamień. Wszystko to może frustrować, lecz zapewne w mniejszym stopniu, gdy przyjmuje się do wiadomości, jak bardzo trudne z natury jest prawdziwe uchwycenie subtelnych znaczeń komunikowanych przez drugiego człowieka. Nawet kiedy kierujemy wytężoną uwagę na problemy danej osoby, w naszym rozumieniu jej sytuacji zawsze występują jakieś brakujące ogniwa. Rzeczywiste zbliżenie jest możliwe tylko po przyjęciu do wiadomości istnienia tych braków i wzięciu ich za punkt wyjścia[3].

Dzięki uznaniu tego braku byliśmy przynajmniej w stanie wchodzić z Mariem w nieco swobodniejsze wzajemne interakcje w atmosferze większego odprężenia, nawet jeśli wynikało to tylko z rozbawienia, z jakim zawsze przypominał sobie dzień, w którym przewróciłem się przed jego domem. Ten „upadek” stał się w moich kontaktach z Mariem okazją dla niego do postąpienia o stopień wyżej. Ilekroć nasz dialog napotykał trudności, Mario chętnie wspominał ten epizod i niebawem mogliśmy znowu posuwać się naprzód. Był to istotny postęp, ponieważ dawniej podczas takich minut niezręcznego milczenia w trakcie rozmowy na pierwszy plan często wypływały jego halucynacje.

Łączność między ludźmi buduje się na fundamencie opowieści, które sobie przekazują – opowieści o ich przeszłości albo o tym, kim są i czego pragną. Mario miał trudność ze spokojnym odnajdowaniem się w fabule swojego życia. Na pewnym etapie w wieku młodzieńczym zaczął się gubić. Stracił adekwatne słowa nadające się do opisywania rozległych obszarów swojego doświadczenia. Nie było to jednak spowodowane ograniczeniami płynności werbalnej wynikającymi z zespołu Downa; na wiele tematów potrafił rozmawiać bez problemu. Chodziło raczej o to, że pewne kwestie, zwłaszcza związane z miłością i seksualnością, były dla niego tak dalece niewypowiadalne, że jego wewnętrzne zmagania przejmowały nad nim władzę za pośrednictwem szokujących komunikatów przychodzących jakby z zewnątrz. Słowa, które pozwoliłyby mu powiązać to, co dzieje się w jego świecie wewnętrznym, ze zdarzeniami dokonującymi w świecie wokół niego, słowa, które mogłyby kłębiące się mu w głowie myśli przełożyć na tematy do poruszenia w rozmowie, umożliwiając odczucie ich zwyczajności, nagle przepadły. Opuściły go.

Porzucony w ten sposób, Mario starał się radzić sobie najlepiej jak potrafił. Rzeczywistość toczyła się swoim rytmem, ale zdania sączące się mu do ucha były szeptane w rytm zupełnie innego werbla, takiego, którego nie słyszał nikt oprócz niego. W rezultacie chłopak stawał się coraz bardziej wyobcowany ze środowiska i otaczających go ludzi. Matka i ojciec widzieli, że syn coraz bardziej pogrąża się w wirze nierzeczywistości, borykając się z fragmentarycznymi słowami i tonąc w dziwacznym nowym świecie, który był dla nich równie przerażający, co niepojęty. I oczywiście taki też był dla Maria.

Słuchając go, zrozumiałem, że jego problem nie polegał głównie na prowadzeniu życia wyobrażeniowego, które wymknęło mu się spod kontroli. W pewnych momentach doświadczenia takie miewa większość z nas. Ilekroć rzeczywistość okazuje się niesatysfakcjonująca, podkoloryzowujemy ją w swojej głowie, by stała się znośniejsza czy atrakcyjniejsza. Zwykle robimy to z jednej strony na zasadzie wypierania lub przeinaczania aspektów, które nie wpasowują się w system naszych nadziei i oczekiwań, a z drugiej – skupiając się na tym, co chcemy widzieć. Efekt końcowy jest taki, że ciągle – nawet na jawie – żyjemy w stanie częściowego snu, subtelnie wypaczamy rzeczywistość tak, by pasowała do naszego przekonania o tym, jak życie powinno wyglądać.

Ale u Maria działo się coś innego. To świat utracił panowanie nad sobą. Nie Mario zachowywał się dziwnie, tylko dziwnie układała się sama rzeczywistość. Świadczy o tym istnienie wyobrażonej osoby na jego barkach, która dla Maria nie była wytworem fantazji. Była w pełni realna. Widział ją i słyszał. Spróbuj wyjaśnić coś takiego otoczeniu. Albo samemu sobie. Prędzej czy później każdy człowiek konfrontujący się z psychozą staje wobec takiego samego wyzwania: jak znaleźć miejsce dla dezorientujących i wyobcowujących doświadczeń, które wywracają wewnętrzny świat do góry nogami?

Szaleństwo krańcowym doświadczeniem ludzkiej wolności

Największe wyzwanie w interakcji z człowiekiem ogarniętym przez doświadczenia psychotyczne (w tym podczas sesji terapii) stanowi problem lęku. Psychoza jest przerażająca i dezorientująca dla osoby bezpośrednio nią dotkniętej. Doświadczenia pojawiają się i znikają w gwałtowny i chaotyczny sposób, którego nie daje się zrozumieć. Mają one też podobny (choć mniej dramatyczny) dezorientujący wpływ na osoby trzecie, którym równie trudno jest pojąć, co się dzieje. Niemożność zrozumienia często prowadzi do strachu przed nieznanym oraz do poczucia bezradności. W tym momencie trzeba niemałej siły zen, by powstrzymać się od kapitulacji i ucieczki – czy to rozumianej dosłownie, czy też wyrażonej poprzez ukrycie się za poczynaniami, które mają na celu skrzętne i cichutkie zamiecenie sprawy pod dywan. Bez odpowiedniej dawki zen nie można nawiązać właściwego kontaktu z drugim człowiekiem ani być w znaczący sposób obecnym w jego rzeczywistości. Krótko mówiąc, trzeba nauczyć się zachowywać cierpliwość w obliczu własnego lęku i bezsilności. To jedyny sposób, by utrzymywać łączność z tym, co ktoś mówi i robi w trakcie epizodu psychotycznego.

W tym kontekście warto dodać, że zgodnie z wynikami badań około 15 procent wszystkich ludzi przeżyło w takim czy innym momencie doświadczenie psychotyczne. Innymi słowy, zjawisko to nie jest aż tak wyjątkowe. W większości przypadków wpływ tego doświadczenia pozostaje ograniczony i nie narasta ono w takim stopniu, by stać się problemem klinicznym, wymagającym psychoterapii i (lub) leczenia medycznego. Natomiast u trzech procent sytuacja pogarsza się tak bardzo, że konieczna okazuje się pomoc psychiatryczna. Pomiędzy tymi skrajnościami rozciąga się szara strefa, w której umiarkowanie nietypowe doświadczenia o niewielkiej sile oddziaływania na funkcjonowanie jednostki mogą się stopniowo przemieniać w doświadczenia ewidentnie dziwaczne, drastycznie podkopujące poczucie rzeczywistości[4].

Jak można zachować równowagę w świecie pełnym dezorientujących doświadczeń? Jak wchodzić w efektywne interakcje i nawiązywać znaczącą łączność z otoczeniem oraz z wyzwaniami, które sprowokowały ten destabilizujący kryzys?

Leczenie psychozy nie jest czymś, co terapeuta może robić „na ślepo”. Trzeba widzieć. Mieć obraz tego, co charakterystyczne dla rozsadzających psychikę doświadczeń psychotycznych. Obraz tego, co czyni psychozę zjawiskiem tak wyjątkowo ludzkim. Obraz tego, jak mowa i zachowanie sprawiające wrażenie kuriozalnych mogą być trampoliną do nieortodoksyjnego myślenia twórczego. Aby wiedzieć, jakie podejście będzie najlepsze, konieczne jest dysponowanie jasnym i intuicyjnym rozumieniem punktu wyjścia i punktów, do których potencjalnie mamy zmierzać.

Bez takiego koncepcyjnego kompasu można łatwo zagubić się w labiryncie swoich wstępnych założeń i uprzedzeń, gdy na horyzoncie zacznie majaczyć wizja groźnego, nieokiełznanego „szaleńca”. Ta zatrważająca wizja nie bierze się jednak z niczego.

W XVII i XVIII wieku, kiedy w duchu epoki oświecenia zachodnie społeczeństwa przyswoiły sobie myśl racjonalną, zapanowało ogólne przekonanie, że szaleństwo – z powodu swej pozornej nierozumności – jest bliskie zezwierzęceniu. Obłęd to bestia w człowieku wypuszczona na wolność i podnosząca swój szkaradny łeb. Uważano, że osoba, która „postradała zmysły”, traci część swojego człowieczeństwa, zostaje ono wyrugowane przez pojawienie się prymitywniejszej formy funkcjonowania. Dzikość zachowań szaleńców była traktowana jako odbicie dzikości zwierząt. Zwierzę nie jest zdolne do rozumowania, a co dopiero wdawania się w dialog – podobnie sądzono o obłąkanych. Tłumaczy to, dlaczego tak często traktowano ich niezwykle brutalnie. Kiedy uważa się, że ktoś przestał być w pełni człowiekiem, nagle akceptowalne stają się najróżniejsze nadużycia, a stąd już tylko niewielki krok do całkowitej dehumanizacji[5].

Ale zasada ta działa też w drugą stronę. Jeśli zdołamy zdystansować się od swoich założeń na temat psychozy i nauczymy się radzić sobie ze strachem, jaki w nas wzbudza, zaczniemy podchodzić do doświadczających jej ludzi w sposób wolny od napięć i z otwartym umysłem. Oczywiście nie jest to proste, ponieważ społeczeństwo ma za sobą długą historię postrzegania szaleństwa jako zjawiska głębokiego zaburzenia czy groźnej zwyrodniałości. Ale może psychoza jest nieodłącznym elementem bycia człowiekiem. Nie jest to stwierdzenie tak kuriozalne, jak może się w pierwszej chwili wydawać. Jaka inna istota jest zdolna do tak głębokiego cierpienia z powodu sposobu, w jaki doświadcza własnej rzeczywistości? Może psychoza nie jest obrazą ludzkiego rozumu, tylko wyrazem niepowtarzalnej, nader wrażliwej relacji, w jaką wchodzimy z rzeczywistością?

Niewątpliwie taki właśnie pogląd wyznawał francuski psychoanalityk Jacques Lacan. Uważał on szaleństwo za krańcowe doświadczenie ludzkiej wolności, to znaczy doświadczenie, w którym nasza zdolność do zaskakiwania, twórczej inwencji i niekonformistycznego działania znajduje najpełniejszy możliwy wyraz. Owszem, przybliżenie się do tej granicy jest niekomfortowe i rozstrajające; może prowadzić do olbrzymiego i budzącego trwogę osamotnienia, które powoduje namiętną potrzebę łączności. Ale jednocześnie jak nic innego rzuca światło na nasze funkcjonowanie psychiczne jako istot ludzkich.

Albo, oddając głos samemu Lacanowi: „bez szaleństwa nie tylko nie można zrozumieć bytu człowieka, ale i nie byłby to byt człowieka, gdyby nie nosił w sobie szaleństwa jako kresu tej wolności”[6]. Kiedy przeczytałem tę tezę po raz pierwszy (czy raczej po kilkakrotnym wstępnym jej przeczytaniu), uderzyło mnie, jak jest fascynująca i inspirująca. I nadal tak o niej myślę. Za dziwaczną fasadą zachowań psychotycznych stoją ludzie nieskrępowani do tego stopnia, że brak fundamentów w ich życiu doprowadza ich do szaleństwa i w konsekwencji przestają oni być zdolni do przekraczania mostu wiodącego ku łączności z innymi.

Prawda jest jednak taka, że nikt nie ma spontanicznej wiedzy, czym są wspomniane fundamenty ani jak wygląda ten most. Można stwierdzić jedynie tyle, że niektórym ludziom lepiej niż innym udaje się zapomnieć o tej niewygodnej prawdzie dzięki oddaniu się bez reszty czemuś, co nadaje sens ich życiu. Przynajmniej ja tak to widzę. Każdy, kto siłuje się z szaleństwem, siłuje się z podwalinami ludzkiej egzystencji. Dlatego człowiek w stanie psychozy zasługuje co najmniej na wysłuchanie, a także – jeśli ma takie życzenie – na towarzyszenie mu w drodze, które może dopomóc w znalezieniu nowego spoiwa z rzeczywistością.

Przytoczona teza Lacana odzwierciedla określoną wizję człowieczeństwa. W naszym rynkowym społeczeństwie może się czasem wydawać, że branie wizji jako punktu wyjścia stanowi przejaw nadmiernej miękkości, ale wizja wywiera nader konkretne i daleko idące skutki. To ona decyduje o tym, jak postrzegamy ludzi, nawet kiedy wypieramy się jej posiadania (czy raczej przede wszystkim wtedy). Skłania nas do wyraźnego oddzielania tego, co ważne, od tego, co nieważne.

Każdy, kto uważa obłąkanych za istoty nie lepsze od półzwierząt, bez trudu zaakceptuje też ich wykluczanie i zamykanie w więzieniach i domach wariatów. Każdy, kto sądzi, że psychoza nie jest niczym więcej niż zaburzeniem biologicznym, będzie uznawał za niepotrzebne silenie się na psychoterapię. Natomiast ten, kto traktuje doświadczenia psychotyczne jako ekspresję człowieczeństwa, będzie z wielką troską i uwagą nawiązywał i podtrzymywał bliski kontakt z dotkniętą osobą oraz wspierał ją w poszukiwaniu nowej nadziei[7].

U podstaw wizji Lacana leży myśl, że zachowanie człowieka nie jest całkowicie stałe czy predeterminowane. Częściowo nasze działania są rzeczywiście zaprogramowane przez naturę, ale dzięki językowym mocom wyobraźni mamy również znaczne pole manewru. Oczywiście nie odnosi się to do czynności podstawowych, takich jak trawienie, regulacja ciepłoty ciała czy oddychanie. Te funkcje przebiegają mniej lub bardziej automatycznie. Mamy jednak pewien stopień „swobody”, jeśli chodzi o wiele działań świadomych, takich jak dobór ubrań, wybór zamawianego w restauracji napoju, decyzja o tym, czy będziemy mieć w domu psa, i tak dalej.

Co ważniejsze, tę samą swobodę widać także w bardziej intymnej warstwie życia. Na przykład mamy możliwość ukrycia pewnych spraw przed najbliższymi, zachowywania się w taki lub inny sposób podczas kłótni, zastanawiania się nad swoją przyszłością. W żadnej z tych okoliczności nie reagujemy automatycznie. Funkcjonujemy w strefie dopuszczającej elastyczne zachowanie, w której możemy zważyć różne „za” i „przeciw” oraz korzystać ze słów i układać scenariusze pokazujące możliwe reakcje nas samych oraz innych. Krótko mówiąc, instynkt nie dyktuje nam w pełni zachowań. I właśnie w tej strefie swobody działania swoją siłę ujawnia język. Słowa dają nam możliwość rozmawiania, dzielenia się opowieściami, fantazjowania i refleksji.

Ludzie mający poczucie, że są „normalni”, czerpią z tych opowieści znaczne bezpieczeństwo i satysfakcję. W licznych, nieco różniących się wariantach wielokrotnie mówią sobie i innym o tym, jak postępują i dlaczego tak postępują. Pod swoją rzeczywistość podpinają słowa, co pozwala im zapełniać świat, w którym żyją, opisami i wyjaśnieniami. W rezultacie tworzą w swojej głowie różne możliwe światy. Jest to dla nich podbudowujące, oznacza bowiem, że zawsze mają wybór. Każdy, kto posługuje się w taki sposób słowami, generuje mentalną „pożywkę dla myśli”, która z kolei umożliwia refleksję. Ten zaś, kto może się zastanowić nad swoją rzeczywistością, odczuwa też, że w większym stopniu sprawuje nad nią kontrolę. Mamy swobodę pomyślenia wszystkiego, co tylko zechcemy.

Jednocześnie jednak język naraża nas na niebezpieczeństwo. Powstaje ryzyko zagubienia się w swoich myślach, zapętlenia w pozornie niekończącym się strumieniu słów i opowieści tak, że w praktyce tracimy kontakt z rzeczywistością, którą staramy się opisać. Innymi słowy, tak wielka swoboda jest także w stanie przyprawić nas o szaleństwo i zepchnąć wprost w sferę jawnej psychozy[8].

Zresztą zapewne nie powinniśmy się temu wcale dziwić. Dlaczego? Bo chociaż nie zdajemy sobie z tego sprawy, w pewnym sensie sam punkt wyjścia naszego życia psychicznego opiera się na dość wariackich zasadach – a przynajmniej jest pozbawiony logiki i rozumności. Słowa nie są przecież zespolone z rzeczami, a powstające w umyśle obrazy nie są naturalnymi składnikami rzeczywistości. Pozwalają nam po prostu tworzyć konstrukty, które nigdy nie są i nie mogą być rzeczywistością jako taką, choć mimo to umożliwiają nam nadawanie jej znaczeń[9].

By scharakteryzować ten złożony proces, Lacan wyróżnia trzy rejestry życia psychicznego: wyobrażeniowy, symboliczny i realny. Porządek wyobrażeniowy dotyczy reprezentacji wizualnych oraz myśli, które służą nam do konstruowania obrazu siebie i świata. Korzystamy z tych reprezentacji do uchwycenia sensu rozgrywających się zdarzeń. Na przykład kiedy wracam od fryzjera, wyobrażam sobie, jak domownicy zareagują na moje nowe uczesanie. Przez myśl mogą mi przejść najróżniejsze scenariusze ich reakcji. Pomaga mi to przewidzieć ich rzeczywistą reakcję i dostroić do tych oczekiwań swój stan emocjonalny. Kiedy mechanizm ten działa, pojawia się u mnie poczucie panowania nad sytuacją, nawet jeśli przyjmowane przeze mnie przesłanki są wątpliwe.

Zdaniem Lacana obraz własny stanowi matrycę dla całego funkcjonowania wyobrażeniowego. Autoreprezentacje niemowląt są jeszcze fragmentaryczne, ale w miarę nabywania przez nas tożsamości obraz własny staje się probierzem spotykających nas przeżyć. Doświadczenia, które wpasowują się w nasz system myślenia, traktujemy jako zrozumiałe same przez się, natomiast jeśli są sprzeczne z nim, wywołują stres i aktywują naszą „skłonność do niedoceniania” (néconnaissance), jak nazywa to Lacan. Określenie to nie odnosi się tu do kwestii niesprawiedliwości społecznych, lecz implikuje raczej psychiczną inklinację do ignorowania i bagatelizowania sygnałów, które nie zgadzają się z naszymi poglądami i przekonaniami.

Rejestr symboliczny jest domeną liter i cyfr, będących cegiełkami wszelkiej ekspresji kulturowej i ułatwiających wymianę informacji z innymi. Porządek symboliczny odnosi się do repertuaru konwencji językowych, zwyczajów społecznych i wzorców relacji, stosowanych przez jednostkę w celu wyrażania siebie. Jest to wspólny grunt, któremu zawdzięczamy przewidywalną strukturę naszych doświadczeń.

Z kolei to, co realne, odnosi się do doświadczeń „zgrzytu”. To sfera zrywania ciągłości i powstawania poczucia paradoksu wynikającego z zaburzających zdarzeń w nas i wokół nas. Można tu przywołać na przykład utratę miejsca pracy, kłótnię z rodzicami, pocałunek z koleżanką czy kolegą. Realność tych zdarzeń jest tak dalece namacalna, że aż wytrąca nas z równowagi. W koncepcji Lacana sfera realnego stanowi sedno rzeczywistości człowieka. Motywuje nas do znajdowania skutecznych rozwiązań w życiu i budzi z półsennego zamyślenia, sprawiając, że na nowo zastanawiamy się, w co należy wierzyć i jak postępować.

Jeśli wszystko przebiega dobrze, te trzy porządki się przenikają tak, że symboliczny i wyobrażeniowy łagodzą wstrząsy oddziaływania realności na nasze życie. Uzyskujemy ten efekt, umieszczając potencjalnie zakłócające zdarzenia w ramach struktur symbolicznych oraz otaczając realia konstruowanymi sensami wyobrażeniowymi. Dzięki temu destrukcyjne zdarzenia stają się bardziej akceptowalne i zrozumiałe albo przynajmniej sprawiają takie wrażenie. Konstrukty te zawsze ocierają się o absurd, ale nie powstrzymuje nas to przed pragnieniem, by wierzyć w ich prawdziwość. Czy jednak kiedykolwiek możemy być do końca pewni tego, co przypuszczamy? Nie, nie możemy. Konstrukty czerpią swoją moc wyjaśniającą z tego, że dzielimy je z innymi ludźmi. W skrócie, rzekoma realność codziennego życia jest do pewnego stopnia wyobrażeniowym złudzeniem – i to złudzeniem, któremu nikt z nas nie może się łatwo wymknąć.

Życie psychiczne toczy się jak film – chyba że zawiedzie nas język

Brzmi to prosto: korzystając ze słów oraz zdań i łącząc je w pojemne opowieści i scenariusze, doświadczamy sensu i celu. Jeżeli zaś z dowolnego powodu ten system przestaje funkcjonować, ludzka wolność spycha nas z krawędzi prosto w bezdenną otchłań przyprawiającego o szaleństwo braku ugruntowania. Bez słów nie może być bowiem znaczeń. W tym ujęciu psychoza jest kryzysem wiary: człowiek traci zdolność trzymania się struktury rzeczywistości, w której prawdziwość do tej pory wierzył. Aby nie zostać zmiażdżonym w zderzeniu z tą świadomością, ludzie rozwinęli w sobie zdolność przełączania pstryczka w głowie, który przenosi nas w tryb szaleństwa zwanego psychozą.

Jest to sposób ułożenia swoich stosunków z rzeczywistością, która jawnie przestała zbiegać się ze zdrowym rozsądkiem i rozumem. Niezależnie od tego, jak drastyczna może być ta rozbieżność, wynikające z niej szaleństwo wytwarza przynajmniej strzępy sensu. A lepiej mieć tłukące się w głowie takie strzępy niż zupełnie nic. Postrzegana z tej perspektywy psychoza jest doświadczeniem krańcowym. Pojawia się spontanicznie u ludzi, którzy utracili wiarę – nie potrafią dalej znajdować koniecznego ukojenia w powszednich narracjach i wykładniach ich istnienia. Ilekroć te narracje się rozrywają i słowa dezintegrują, pozorów realności nabierają nawet najbardziej zaskakujące scenariusze i dziwaczeje sama rzeczywistość. Człowiek nagle znajduje się w środku wstrząsającego filmu, w którym zwyczajne życie zostaje przygniecione szokująco realnymi zdarzeniami.

Rozrywające się opowieści? Dezintegrujące się słowa? Wstrząsający film? Czytając to, zastanawiasz się pewnie, jak to możliwe, by język miał tak wielki wpływ na to, co postrzegamy, odczuwamy, myślimy. Neuropsycholog Antonio Damasio widzi to następująco: nasz mózg nieustannie edytuje swego rodzaju film. Materiał do tego filmu jest czerpany zarówno z wnętrza naszego organizmu, jak i ze świata zewnętrznego[10]. Doświadczamy swego świata wewnętrznego poprzez odczucia i emocje. Można tu wskazać na przykład na doznania cielesne, takie jak podniecenie, napięcie, dyskomfort czy stres. Z kolei świat zewnętrzny jest doświadczany za pośrednictwem zmysłów. Oczy dostarczają nam obrazów wzrokowych, uszy dźwięków, język smaków, nos zapachów. Różne części mózgu, splecione razem w sieć, współpracują w edycji tego wewnętrznego i zewnętrznego materiału, układając go w spójną całość. Wszystkie te informacje są integrowane przez rozległą sieć mózgową, która rozciąga się od pnia głęboko przy podstawie mózgu aż do płata czołowego położonego blisko czaszki.

W procesie tym wrażenia zmysłowe zostają połączone z doznaniami afektywnymi – percepcja i odczuwanie przebiegają równolegle. Rezultatem jest nieprzerwany streaming w naszej głowie, określany powszechnie jako świadomość. Kiedy wóz strażacki pędzi na sygnale w moim kierunku, uświadamiam to sobie nie tylko z powodu słyszanej syreny i widzianych błyskających niebieskich świateł, lecz również dlatego, że moje ciało przełącza się w stan podwyższonej czujności.

Ponadto działania naszej wyobraźni nie są ograniczone do prostego przetwarzania bodźców wewnętrznych i zewnętrznych czy rozpoznawania prawidłowości w tym zalewie informacji. Mózg łączy wytwarzane przez siebie filmowe obrazy z językiem. Jest to metoda porządkowania i filtrowania masy napływających informacji i operacja cechująca się niezwykłą złożonością. Język dostarcza nam jasno zdefiniowanego mentalnego układu odniesienia, w którym wybiórczo postrzegamy rzeczywistość. Pewne rzeczy przyciągają naszą uwagę, inne nie. Pewne stwierdzenia uznajemy za prawdziwe, inne za fałszywe. Wybiórczość stanowi kryterium porządkujące zamieszkiwany przez nas świat. Niewykluczone nawet, że słowa determinują, co postrzegamy i odczuwamy. Nie chodzi więc o to, że język retrospektywnie porządkuje treść naszych doświadczeń, lecz od samego początku reżyseruje nasze doświadczenia i stosownie do tego filtruje obrazy.

Komórki mózgowe błyskawicznie splatają litery, słowa i zdania z wewnętrznymi i zewnętrznymi percepcjami, a nawet z obszernymi językowymi komentarzami i wyjaśnieniami. Pojazd z przenikliwą syreną zostaje przeze mnie natychmiast rozpoznany jako wóz strażacki i bez namysłu usuwam się swoim samochodem na skraj drogi, by tamten mógł swobodnie przejechać. Kontekst asocjacyjny wskazuje mi, jak powinienem się zachować. Ponadto jest bardzo prawdopodobne, że dźwięk syreny przywoła w moich myślach osobiste skojarzenia i sytuacje doświadczone przeze mnie w przeszłości. Właśnie to połączenie z językiem i słowami przetwarza strumień świadomości w scenariusz – i to scenariusz z fabułą „niekończącej się opowieści”.

Albo – wyrażając to w bardziej formalnych kategoriach – kultura łączy się z naturą poprzez język. W rezultacie język ludzki jest zawsze „ucieleśniony” (by posłużyć się współczesnym żargonem). Oznacza to, że nasz ludzki sposób mowy różni się od komunikacji robota. Urządzenia smart korzystające ze sztucznej inteligencji też mogą mówić, ale nie czują tego, co mówią. Z ludźmi jest inaczej. Właśnie dlatego tak dużo mówimy, nawet jeżeli czasem mamy mało do powiedzenia. Pozwala nam to na regulowanie poziomu swojego spokoju czy pobudzenia oraz zachowywanie łączności z własnym ciałem i reakcjami otoczenia.

W konsekwencji nasze życie myślowe w dużym stopniu opiera się na języku. Łączy konkretne zdarzenia z opowieściami oraz wyczarowuje jak żywe najróżniejsze osoby, łącznie z tobą i ze mną – ludzi mających ogrom rozmaitych doświadczeń w wymiarach czasu i przestrzeni.

Jest to zdumiewające zjawisko, lecz rzadko przystajemy na moment, by się nad nim zastanowić. Pomyśl więc przez kilka sekund, co to oznacza: rzeczywistość stale rozgrywa się tu i teraz, jednakże nasze doświadczanie jej przemienia ją w coś innego, ponieważ oparte na języku moce wyobraźni umożliwiają nam przekroczenie bezpośredniości realiów. Próby życia w tu i teraz, jak postulują dalekowschodnie tradycje, są niemal niemożliwością. Słowa sytuują wydarzenia na osi czasu. To, czego doświadczam teraz, pobudza wspomnienia tego, z czym zetknąłem się w minionych dniach, a jednocześnie tworzy oczekiwania co do możliwych zdarzeń w kolejnych dniach. Prowadzi to do zrozumienia, że doświadczenia mogą być sukcesywne. Najpierw była przeszłość. Obecnie jest teraźniejszość. Potem nadejdzie przyszłość.

Co ciekawe, porządkujący wpływ języka na rzeczywistość nie ogranicza się do obrębu psychiki jednostki; to proces głęboko społeczny. Słowa i opowieści dostarczają cegiełek do budowania naszych myśli, ale pochodzą spoza nas samych dzięki interakcjom społecznym z osobami, z którymi dzielimy rodowód językowy. Dla nas, ludzi, język jest Tym Drugim (nie-ja, l’Autre), a Drugi jest językiem, jak mówi Lacan. Tworzy to więź. Patrząc na świat z perspektywy słów i myśli, na których polegają też inni, doznajemy poczucia sensu i wzajemnej łączności. Dzięki posługiwaniu się wspólnymi opowieściami i teoriami czujemy, że nasze myśli są „poukładane” i pozwalają nam zmierzać we właściwym kierunku.

Krótko mówiąc, język umożliwia nam filtrowanie bodźców, rozważanie prawideł rzeczywistości oraz dzielenie się przeżyciami z innymi ludźmi. I ta moc generatywna naraża nas też na wyjątkowe niebezpieczeństwo. W psychozie pole manewru dane nam przez słowa imploduje. Rejestr symboliczny traci integrujący wpływ na świat naszych myśli, co skutkuje powstaniem dziwacznych doświadczeń. Eugen Bleuler, jeden z pionierów psychiatrii z początku XX wieku, sugerował, że w warunkach psychotycznych język zostaje odarty ze swojej mocy pojmowania, filtrowania i interpretowania świata. Słowa zwykle pozwalają nam dokonywać połączeń między emocjami, percepcjami, procesami myślowymi i tak dalej. Gdy wdzierają się doświadczenia psychotyczne, przepada spajająca siła języka i w rezultacie nasz odbiór świata staje się przytłaczający, wypaczony, zbłąkany. Umykają nam sensowne słowa[11].

Gdy mówimy i myślimy, nieustannie rozpościeramy nad rzeczywistością sieć sylab. W ten sposób staramy się ją okiełznać i poddać kontroli. W trakcie kryzysu psychotycznego w tych sieciach powstają dziury, przez które rzeczywistość może wymykać się myślom i stawać do groźnej konfrontacji z nami.

W żargonie Lacana oznacza to, że w takich chwilach dochodzi do zerwania łańcucha znaczeniowego. Sieć sylab („znaków”, signifier), która pozwala nam trzymać rzeczywistość w garści, nagle zawodzi. W rezultacie wydaje się, że nasze opowieści o rzeczywistości przestają być sensowne. Wszystkie struktury naszego życia, pozbawione w ten sposób języka i narracji, rozpadają się. Płynące ze świata zewnętrznego wrażenia nas przytłaczają. Doświadczenia, a nawet nasze własne słowa w najdziwniejszy sposób odbijają się wokół rykoszetem. W najgorszych przypadkach znika wszelki ślad spójności. W głowie pozostają wyłącznie mętlik i bałagan[12].

U Maria to mentalne zawirowanie ograniczało się tylko do pewnych części jego poczucia siebie. Podczas moich rozmów z nim jedynie sporadycznie słyszał głosy swojej wyobrażonej towarzyszki. Ale u innych dezintegracja języka może przybrać wymiar znacznie bardziej niszczycielski tak, że pod znakiem zapytania staje całe ich doświadczanie siebie. Choć w ogólności język oferuje nam pożądane pole manewru i szansę prowadzenia życia według czegoś więcej niż tylko autopilot, stawia nas jednocześnie przed poważnym dylematem: skoro mamy swobodę kwestionowania, to jak dalece powinniśmy kwestionować rzeczywistość?

Zdaniem Lacana sprawia to, że ludzie znajdują się w obliczu dramatycznego wyboru między głupotą a szaleństwem. Głupota (débilité mentale, czyli debilizm umysłowy w żargonie Lacana) oznacza pokładanie naiwnej wiary we własnym obrazie rzeczywistości. Ten zaś, kto tak czyni, nie jest prawdziwie wolny. W stanie głupoty nie zastanawiamy się nad różnymi sprawami i nie analizujemy ich dogłębnie. Mamy skłonność do wypowiadania się w kategoriach narracji, które zostały stworzone przez innych. Zapewnia to solidarność z osobami podobnie myślącymi, lecz jednocześnie nie wykracza poza naśladownictwo.

W odróżnieniu od tego ludzie, którzy sami autentycznie zastanawiają się nad różnymi sprawami i odchodzą od tradycyjnych konwencji, są w stanie wyrwać się z cyklu powtarzalności. Daje im to prawdziwą swobodę działania oraz potencjalnie otwiera drzwi do nowych wglądów. Ale jest to także strategia ryzykowna, sprawia bowiem, że można utracić kontakt z rzeczywistością i ześliznąć się w szaleństwo. W tym sensie faktycznie jest ono krańcem naszej wolności, jak twierdzi Lacan. Zaczynając wątpić we wszystkie fundamentalne składniki swojego życia, systematycznie podkopujemy własną stabilność, aż w końcu nie pozostaje nic innego prócz obłędu.

Weźmy na przykład przypadki takich geniuszy jak Georg Cantor, Friedrich Nietzsche i Ludwig Wittgenstein. Ich sceptycyzm wobec religii, nauki i kultury był tak głęboko zakorzeniony, że oszaleli z powodu całkowitego braku życiowego ugruntowania.

Dlaczego trzeba wykroczyć poza dyskurs biomedyczny

Mario zapewne nie był geniuszem, ale na pewno po mistrzowsku kreował swój własny styl. Kiedy go poznałem, robił wrażenie niezwykle nieśmiałego. Gdy tylko się do niego odzywałem, zaraz rozglądał się z niepokojem i wkrótce słyszał rozpraszający go głos wyobrażonej towarzyszki, co początkowo oczywiście utrudniało nam kontakt. Mimo to od pierwszego dnia było dla mnie jasne, że Mario wykazuje nadzwyczajną ekspresyjność w dialogach ze swoją „partnerką”, a w każdej scenie tkwiło coś błyskotliwego i dowcipnego.

W chwili gdy doszliśmy do końca naszych sesji, ten inteligentny humor wciąż był obecny, ale stał się elementem zachowania Maria, jego sposobu obcowania z ludźmi i światem. Wciąż trudno było mu się niekiedy zorientować, jaką postawę powinien przyjąć, ale zdarzało się to znacznie rzadziej, a w momentach stresu nie nawiązywał już automatycznie dialogu ze swoją bezgłośną kompanką. Ponadto potrafił teraz przerywać niekomfortowe milczenie lub witać się albo żegnać, rzucając śmieszne – nawet jeśli nieco głupawe – kalamburowe zbitki i gry słów typu „muszę przyznać smrodliwie” czy „deszczowo – minorowo”.

Dowcipkowanie stało się jakby jego znakiem rozpoznawczym. Rzecz jasna mój feralny upadek przed domem jego rodziców stanowił idealną kanwę do żartów i przytyków. Z początku nie wiedziałem, że takie wygłupy będą dla niego swoistym zaworem bezpieczeństwa. Ale z czasem zacząłem to rozumieć: robienie z siebie wariata jest atrakcyjniejsze od bycia wariatem.

Według mnie każdy ma możliwość wypracowania własnego stylu. Niektórzy czynią ten krok spontanicznie, znajdując sposoby twórczego kształtowania i transformacji swoich doświadczeń psychotycznych. Zresztą wielu ludzi wrażliwych na psychozę jest bardzo kreatywnych[13] – częściowo dlatego, że w mniejszym stopniu krępują ich konwencje i tradycje. Ta kreatywność może też pomagać w nawiązywaniu nici łączności z innymi, ale trzeba pamiętać, że wzajemna łączność nigdy nie pochodzi tylko od jednej ze stron. Ważną rolę odgrywają otaczający ludzie. Udzielenie komuś pomocy w otrząśnięciu się z kryzysu psychotycznego wymaga zapewnienia mu środowiska, które wysłuchuje, poszukuje, stymuluje jego wiarę w siebie, docenia go oraz oferuje mu czas i swobodę.

Gdy myślę o tym teraz, po latach, widzę, że stało się bardzo dobrze, iż po moim upokarzającym fikołku nie zrobiłem błędu zbyt szybkiego powrotu do roli eksperta. Zapewne właśnie takiej eksperckości wszyscy wokół się po mnie spodziewali – miałem być przybywającym z zewnętrznego świata specjalistą, który dysponuje fachową wiedzą i niebawem wszystko wyreguluje. Ale nie tego chciał i oczekiwał Mario. Nie potrzebował kogoś, kto będzie wymuskanym ideałem, lecz osoby dostatecznie naznaczonej niedoskonałościami i brakami oraz po prostu gotowej do wejścia z nim w dialog; kogoś, kto będzie słuchał i rozmawiał.

Zasadnicze znaczenie dla faktycznego uruchomienia mocy sesji terapeutycznych czy szerzej: wszelkich kontaktów z człowiekiem cierpiącym na psychozę, ma nie tylko to, by wychodzić od własnych niedostatków, lecz również, by zmienić swój dyskurs i nastawienie mentalne. Jak twierdził francuski filozof Michel Foucault, dokonywane przez nas wybory dyskursu, wyrażające się w stosowanych pojęciach, kształtują nasze rozumienia świata oraz determinują to, jak definiujemy i kategoryzujemy różnych członków społeczeństwa. Nasze słowa, poglądy i przyjmowane przez nas wyjaśnienia kształtują postawę i wpływają na to, jak dobrze lub źle odnosimy się do innych[14].

Obecnie w zbiorowym rozumieniu psychozy dominuje dyskurs biomedyczny. Nie oznacza to jednak, że opiera się on na solidnym fundamencie doniosłych ustaleń naukowych. Znaczna część informacji prezentowanych w podręcznikach, artykułach prasowych czy w zasobach internetu, podobnie jak większość opinii wyrażanych przez laików, koncentruje się wokół mózgu, genetyki i farmakoterapii. Brzmi to wszystko bardzo naukowo, ale w mediach często wyciąga się wybiórcze i zbyt daleko idące wnioski z doniesień z zakresu psychiatrii biologicznej[15]. Tymczasem, mimo trwających lata i kosztownych badań biologicznych, nie ustalono mierzalnych fizycznych wskaźników psychozy[16]. W rzeczywistości nie udało się nawet odkryć pojedynczej aberracji mózgowej, która systematycznie występowałaby, powiedzmy, u 90 procent wszystkich pacjentów, a tylko u 9 procent osób z grupy kontrolnej. Po prostu nie ma biomarkerów, z których można by korzystać w diagnozowaniu lub leczeniu.

Podobnie – a wbrew temu, co się czasem sądzi – środki przeciwpsychotyczne nie są w stanie wyleczyć pacjenta z psychozy. Określenie lek przeciwpsychotyczny może sugerować, że jest to odpowiednik antybiotyków. Jednak lekarstwa te nie usuwają zakładanych mechanizmów choroby, a tylko zmniejszają percepcję istotności docierających do człowieka bodźców wewnętrznych i zewnętrznych. Z badań przeglądowych wynika, że pigułki dobrze sprawdzają się tylko u około jednej czwartej pacjentów z psychozą. Mniej więcej w połowie przypadków farmakoterapia przynosi pewien efekt, ale jednocześnie też uciążliwe skutki uboczne (takie jak utrata motywacji, drętwienie, niepokój ruchowy, zwiększenie ryzyka cukrzycy i inne). U pozostałej jednej czwartej pacjentów nie notuje się żadnych pozytywnych efektów[17]. Innymi słowy, czasami rezultaty są dobre, ale lekom przeciwpsychotycznym daleko do miana magicznej kuracji. Badania monitoringowe w okresie dwudziestu lat wykazały, że długofalowe stosowanie tych środków może działać szkodliwie, a nawet zwiększać zagrożenie przyszłymi epizodami psychotycznymi[18].

Swoją drogą wiemy też teraz, że biologiczne ujęcia psychozy wzmacniają społeczną stygmatyzację[19]. Im bardziej ludzie zakładają, że mamy tu do czynienia z genetyczną chorobą mózgu, tym bardziej uważają, że psychoza stanowi postępujące schorzenie śmiertelne, które sprawia, że pacjenci stają się nieprzewidywalni i stanowią zagrożenie. Uprzedzenia te pogłębiły się w ostatnich dziesięcioleciach, doprowadzając do społecznego dystansowania się od ludzi z ostrymi chorobami psychicznymi oraz do aktów przemocy wobec nich[20]. Co ważne, domniemania te są nie tylko niesłuszne, ale także niesprawiedliwe, a wręcz traumatyzujące dla pacjentów psychiatrycznych.

W świetle powyższego powinniśmy przestawić swoje myślenie i język w odniesieniu do psychozy tak, by większy nacisk kłaść na subiektywne doświadczenie – czyli na psychikę – niż na mózg. Istotne jest uważniejsze analizowanie natury doświadczeń psychotycznych, podejmowanie próby uchwycenia tego, jak są zorganizowane, co mogą wyrażać i jak są osadzone w historii życia oraz kontekstach społecznych danych osób. Szczegółowo badając te kwestie, zmieniamy swój dyskurs i nastawienie mentalne, co umożliwia bardziej otwarte i po prostu ludzkie traktowanie jednostek cierpiących z powodu psychozy.

Doświadczenia psychotyczne są złożone i różnorakie, co sprawia, że do opisywania ich należy stosować rozbudowane słownictwo. Nie wystarcza proste zasygnalizowanie, że u kogoś występują halucynacje, urojenia czy objawy negatywne[21]. Doświadczenia psychotyczne rozciągają się od dyskretnych, w których zaburzeniu ulega poczucie siebie i odbiór rzeczywistości, co skutkuje dezorientacją, do jawnych, w których człowiek jest przeciążony z powodu rozstrajających znaków i komunikatów pochodzących jakby z zewnątrz. Aby naprawdę pojąć takie doświadczenia, musimy spróbować zbliżyć się do tego, jak są one postrzegane przez dotkniętą nimi osobę oraz jakim nieciągłościom i paradoksom w sferze realności dają wyraz.

W podręcznikach i periodykach naukowych znajdujemy niezliczone obiektywizujące opisy psychoz. Oznacza to, że poszczególne zaburzenia psychotyczne są widziane przez pryzmat zewnętrznego obserwatora. Gdy psychozę postrzega się z tej perspektywy, uwagę zwracają przede wszystkim jej anormalne aspekty, pomija się zaś związek z osobistą opowieścią człowieka. Ważne natomiast, by dodać, że znaczenie ma zarówno forma, jak i treść doświadczeń psychotycznych. Implikują one myślenie w trybie skojarzeniowym oraz wskazują, jakie konteksty i zdarzenia stanowią problem danego pacjenta. Na przykład wiele osób, które nagminnie słyszą głosy szepczące o rozmaitych okrucieństwach, padało w przeszłości ofiarami przemocy, a osoby cierpiące na chorobliwą zazdrość często ujawniają w ten sposób swoje obawy i lęki dotyczące relacji romantycznych.

Psychoza to tęsknota za docenieniem i łącznością, a nawet za Prawdą (tak, przez wielkie „P”). Ale jest to Prawda, która często znajduje wyraz w formie innego sposobu doświadczania rzeczywistości, „wypaczona” Prawda cechująca się poszatkowanymi fabułami i niekonwencjonalnymi skojarzeniami, za którymi trudno nadążyć człowiekowi rozumującemu bardziej logicznie.

Mario pozwolił mi pierwszy raz w mojej pracy zawodowej odkryć, że rozmawianie może być w takiej sytuacji kluczem do wywołania istotnej zmiany. Pomimo jego ciężkiej niepełnosprawności umysłowej z powodu zespołu Downa prowadziłem z nim przez ponad rok cotygodniowe rozmowy. Czytelnikom zastanawiającym się, czy jest to typowa częstotliwość i długotrwałość sesji, mogę powiedzieć jedynie, że przebieg terapii bywa bardzo różny i musi być indywidualnie dostosowany do potrzeb danej osoby oraz wyzwań, przed którymi stoi. Ta indywidualizacja implikuje, że psychoterapeuta powinien się także dostroić do jednostkowego stylu bycia i zainteresowań pacjenta.

W opowieściach Maria nie zawsze dawało się łatwo odszukać spójny temat czy wątek. Jego myśli zwykle skakały to tu, to tam, toteż komunikowanie się absolutnie nie było proste. Mimo to zawsze zakładałem, że Mario ma coś do przekazania. Powoli wyjawił mi, że odzywa się do niego żeńska postać. Z biegiem sesji nabrał gotowości do dzielenia się tym, co mówi. Nazywał ją Sue. Wypowiedzi, które słyszał z jej ust, były krótkimi, nieco oderwanymi od kontekstu uwagami, często zabarwionymi agresywnie lub mającymi konotacje seksualne. Na przykład pewnego dnia, gdy nastawił piosenkę o miłości śpiewaną przez jedną z jego ulubionych wokalistek, wydało mi się nagle, że usłyszał głos Sue. Kiedy zapytałem go o to, wyznał, że Sue powiedziała: „Podszczypywanie małych piersi”. W innych momentach słyszał takie komentarze jak: „Ty bałwanie”, albo polecenia typu: „Nie ruszaj się stąd”.

Dzięki nienarzucaniu normalizującego stanowiska w odniesieniu do jego halucynacji oraz analizie wielu takich zwięzłych wypowiedzi w kontekstach, w jakich padały, stało się dla mnie jasne, że czynnikami uruchamiającymi artykułowane przez Maria doświadczenia halucynacyjne były sytuacje sugerujące podniecenie i pociąg do kobiecego ciała. Z regularnie odbywanych rozmów z jego rodzicami dowiedziałem się ponadto, że po raz pierwszy zauważyli „szczególne” zachowanie syna, gdy oglądali razem telewizyjny serial komediowy, którego bohaterkami były młode dziewczyny. Od tamtej pory Mario przestał oglądać filmy tego typu.

Patrząc z perspektywy terapeutycznej, pracowałem z Mariem w stylu dialogowym, z uwzględnieniem jego ograniczonych zdolności językowych. Oznaczało to prowadzenie na każdej sesji serii krótkich, zróżnicowanych rozmów, w których poruszaliśmy takie tematy jak muzyka, śpiewanie, ptaki, zakupy, kąpiel, szkoła. Zaobserwowanie zabawnych interakcji Maria z głosem Sue, takich jak odmalowywanie się szoku na jego twarzy w reakcji na to, co od niej słyszał, zasugerowało mi, że może mu się spodobać praca z żartami. Podejście to okazało się skuteczne i po kilku tygodniach regularnie wymienialiśmy się dowcipami podczas sesji. Ujawniające się w nich treści doprowadziły mnie do przypuszczenia, że Mario zetknął się w przeszłości z niekomfortowo „realnymi” sytuacjami pobudzającymi go seksualnie, a dotyczącymi koleżanek z klasy, co być może uruchomiło doświadczenie psychotyczne.

Ostatecznie nasze rozmowy pozwoliły mu uporządkować kilka spraw w życiu. Innymi słowy, psychoterapia może przyczyniać się do powstrzymania ludzi przed ześlizgnięciem się ze skraju poczytalności pod naporem ogarniających ich przejściowo szalonych doświadczeń. W chwili gdy życie wydaje się rozpadać, podejście to wydobywa na powierzchnię nowe możliwości na przyszłość.

Zasadniczy przełom w wychodzeniu przez Maria z impasu nastąpił, gdy zaczęliśmy analizować kwestię, czym dorośli ludzie zwykle się zajmują, i przyszło mu na myśl, że przecież pracują. Potraktowałem to spostrzeżenie z pełną powagą i zabrałem Maria w miejsca, w których mógł się angażować w czynności typu zawodowego. Do czasu, kiedy kończyliśmy terapię, regularnie uczęszczał do ośrodka opieki dziennej, oferującego wykonywanie zadań zlecanych przez firmy, na przykład pakowanie śrubek do woreczków. Praca ta nie tylko dostarczyła mu sensownego zajęcia, ale pozwoliła też na nawiązanie „zawodowych” relacji ze współpracownikami i współpracowniczkami, co łagodziło jego psychiczne obciążenie wywoływane przez nieustrukturyzowane interakcje z kobietami.

W dyskusjach o psychozie ludzie często pomijają te szczegółowe aspekty doświadczeń, a skupiają się na poszczególnych postaciach psychozy, takich jak schizofrenia, paranoja czy zaburzenie maniakalno-depresyjne. Terminy te odnoszą się do różnych obrazów klinicznych zaburzeń i mogą być przydatne w trakcie leczenia, pomagają bowiem uchwycić prawidłowości objawów oraz skarg pacjenta. Jednak główną ich wadą jest to, że odwracają uwagę od konkretnych przeżyć i kontekstów oraz skłaniają do błędnego przekonania, że są to choroby powodowane przez anomalie biologiczne. Z tego powodu wolę mieć szerszy ogląd struktury doświadczeń psychotycznych[22].

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Doktor Stijn Vanheule jest psychologiem klinicznym, profesorem na Uniwersytecie Gandawskim w Belgii i psychoanalitykiem prowadzącym praktykę prywatną (Nowa Lacanowska Szkoła Psychoanalizy oraz Światowe Towarzystwo Psychoanalityczne). Jest autorem książek The Subject of Psychosis: A Lacanian Perspective (Podmiot psychozy: perspektywa Lacanowska), Diagnosis and the DSM: A Critical Review (Diagnoza a DSM: przegląd krytyczny) oraz Psychiatric Diagnosis Revisited: From DSM to Clinical Case Formulation (Diagnoza psychiatryczna w nowej odsłonie: od DSM do klinicznej formuły przypadku), a ponadto licznych artykułów naukowych z zakresu psychoanalizy lacanowskiej i freudowskiej, psychoanalitycznych badań psychopatologicznych oraz diagnostyki klinicznej.

Przypisy

1. 1.
S. Guloksuz, L.K. Pries, P. Delespaul i in., Examining the independent and joint effects of molecular genetic liability and environmental exposures in schizophrenia: Results from the EUGEI study, „World Psychiatry” 2019, 18, s. 173–182.

2. 2.
J. van Os, G. Kenis, B.P. Rutten, The environment and schizophrenia, „Nature” 2010, 468, s. 203–12.

3. 3.
Patrz: M. Ruti, The fall of fantasies: a Lacanian reading of lack, „Journal of the American Psychoanalytic Association” 2008, 56(2), s. 502; M. Wilson, “Nothing could be further from the truth”: The role of lack in the analytic process, „Journal of the American Psychoanalytic Association” 2006, 54, s. 397–422.

4. 4.
P. Fusar-Poli i in, Lessons learned from the psychosis highrisk state: Towards a general staging model of prodromal intervention, „Psychological Medicine” 2014, 44, s. 17–24.

5. 5.
M. Foucault, Madness and Civilization. A History of Insanity in the Age of Reason. New York: Vintage Books 1965.

6. 6.
J. Lacan, Presentation on Psychical Causality w J. Lacan, J.A. Miller (red.) Écrits, s. 123–160, przekład angielski Bruce Fink, New York and London: W.W. Norton 2006 [1950]. Szerszą kontekstową prezentację sposobu myślenia Lacana o psychozie można znaleźć między innymi w: D. Leader, What Is Madness? London: Penguin Books 2012; S. Vanheule, The Subject of Psychosis: A Lacanian Perspective. London: Palgrave Macmillan 2013.

7. 7.
S.R. Stuart i in., What we talk about when we talk about recovery: a systematic review and best-fit framework synthesis of qualitative literature, „Journal of Mental Health” 2017, 26, s. 291–304.

8. 8.
Podobnie jak Lacan również brytyjski psychiatra Tim Crow sugeruje, że psychoza jest ceną, jaką ludzkość musi płacić za posługiwanie się językiem. Zdaniem Crowa język daje nam przewagę ewolucyjną, ponieważ oferuje mobilność psychiczną i swobodę w relacji ze światem zewnętrznym. Ale jest też druga strona medalu. Ta swoboda może zwyrodnieć, przemieniając się w niezdecydowanie i zagubienie, skutkujące psychozą. Więcej patrz T.J. Crow, Is schizophrenia the price that Homo sapiens pay for language?, „Schizophrenia Research” 1997, 28, s. 127–141. doi: 10.1016/S09209964(97)001102.

9. 9.
Lacan napisał: „tout le monde est fou, c’est à dire délirant” (wszyscy są szaleni, to znaczy żyją urojeniami). J. Lacan, Transfert à SaintDenis?—Lacan pour Vincennes!, „Ornicar?” 1979, 17–18, s. 278.

10. 10.
Patrz np. A. Damásio, Dziwny porządek rzeczy. Życie, uczucia i tworzenie kultury, Poznań: Rebis 2018.

11. 11.
E. Bleuler, Dementia Praecox or the group of schizophrenics, New York: International Universities Press 1950 [1911].

12. 12.
J. Lacan, On a Question Preliminary to any Possible Treatment of Psychosis w J. Lacan, J.A. Miller (red.), Écrits, s. 445–88, przekład angielski Bruce Fink, New York and London: W.W. Norton 2006 [1950].

13. 13.
S. Kyaga i in., Creativity and mental disorder: Family study of 300,000 people with severe mental disorder, „British Journal of Psychiatry” 2011, 199, s. 373–379.

14. 14.
D. Hook, Foucault, Psychology and the Analytics of Power, London & New York: Palgrave Macmillan 2007.

15. 15.
E. Dumas-Mallet, F. Gonon, Messaging in biological psychiatry: Misrepresentations, their causes, and potential consequences, „Harvard Review of Psychiatry” 2020, 28(6), s. 395–403.

16. 16.
A.C.J. Kohne, J. van Os, Precision psychiatry: Promise for the future or rehash of a fossilised foundation?, „Psychological Medicine” 2021, 51(9), s. 1409–1141.

17. 17.
S. Leucht i in., Sixty years of placebocontrolled antipsychotic drug trials in acute schizophrenia: Systematic review, Bayesian metaanalysis, and metaregression of efficacy predictors, „American Journal of Psychiatry” 2017, 174 (10), s. 927–942.

18. 18.
M. Harrow, T.H. Jobe, L. Tong, Twenty-year effects of antipsychotics in schizophrenia and affective psychotic disorders, „Psychological Medicine” 2021, s. 1–11. Publikacja sygnałowa online. https://doi.org/10.1017/S0033291720004778

19. 19.
M.C. Angermeyer, A. Holzinger, M.G. Carta, G. Schomerus, Biogenetic explanations and public acceptance of mental illness: Systematic review of population studies, „British Journal of Psychiatry” 2011, 199(5), s. 367–372.

20. 20.
G. Schomerus, S. Schindler, C. Sander, E. Baumann, M.C. Angermeyer, Changes in mental illness stigma over 30 years: Improvement, persistence, or deterioration?, „European Psychiatry” 2022, 65(1), e78, s. 1–7. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2022.2337; H. Khalifeh i in., Recent physical and sexual violence against adults with severe mental illness: A systematic review and meta-analysis, „International Review of Psychiatry” 2016, 28, s. 433–451.

21. 21.
Halucynacje (omamy) to wstrząsające prywatne percepcje, które nie wpasowują się w zwyczajną dla doświadczającej ich osoby narrację o świecie. Z kolei urojenia są prywatnymi teoriami, utworzonymi na podstawie doznanych objawień o tym, jak świat jest urządzony. Natomiast tak zwane objawy negatywne (czy ubytkowe) obejmują doświadczenia wyobcowania i odcięcia od wspólnego poczucia rzeczywistości, będącego udziałem większości pozostałych ludzi.

22. 22.
J. van Os, “Schizophrenia” does not exist, „British Medical Journal” 2016, 352, s. i375; S. Vanheule, Psychiatric Diagnosis Revisited: From DSM to Clinical Case Formulation, London & New York: Palgrave Macmillan 2017.