Książkę tę dedykuję mojej żonie – Ewie Annie Baranski-Szczepanowskiej

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Zespół

Korekta: Agata Nocuń

Producent: Magdalena Preder

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Ilustracja na okładce: freshidea/Fotolia

Rysunki do książki wykonały: Julia Monika Barańska, Ewa Anna Baranski-Szczepanowska

Książka ukazała się dzięki pomocy firmy:

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2017

ISBN 978-83-200-5496-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Słowo wstępne

Przeszczepianie nerek rozpocząłem w latach osiemdziesiątych w Polsce na Uniwersytecie Medycznym w Warszawie, potem kontynuowałem na uniwersytetach medycznych w Belgii i Holandii. W ciągu ponad 30 lat mojej pracy jako chirurg transplantacyjny odwiedziłem różne światowe ośrodki transplantologiczne w Wielkiej Brytanii, Francji, USA, Arabii Saudyjskiej, Korei Południowej i Japonii. W czasie moich podróży do zagranicznych ośrodków systematycznie zapoznawałem się z różnymi technikami chirurgicznymi dotyczącymi pobierania, przygotowania do przeszczepu i przeszczepiania nerek. Moje doświadczenia zdobyte zagranicą pozwoliły mi na wypracowanie własnych chirurgicznych przemyśleń na temat przeszczepiania nerek, a co za tym idzie własnych technik chirurgicznych, których nauczyłem wielu młodych chirurgów i które obecnie chcę w mojej książce Państwu przedstawić.

Jak wspomniałem, nerki pobieram, przygotowuję do przeszczepienia i przeszczepiam od ponad 30 lat. Od 20 lat pracuję w Klinice Transplantologicznej Szpitala Klinicznego na Królewskim Uniwersytecie w Lejdzie w Holandii, gdzie rocznie przeszczepiamy 130–160 nerek pochodzących od zmarłych dawców. Od 18 lat Nasza klinika realizuje program pobierania i przeszczepiania nerek od żywych dawców. Od ponad 10 lat liczba wykonanych przez nas pobrań i przeszczepień nerek od żywych dawców wciąż wzrasta i od ponad 5 lat utrzymuje się na stałym poziomie w granicach 75–85 przeszczepień rocznie. W Klinice Transplantologicznej w Lejdzie przeszczepiamy także wątroby, trzustki oraz wysepki trzustkowe. Książka ta poświęcona jest wyłącznie tematowi transplantacji nerek i prawdopodobnie stanowi jedną z niewielu pozycji wydawniczych na świecie przedstawiających krok po kroku różne techniki operacyjne pobierania, przygotowania i przeszczepiania nerek.

W mojej książce starałem się poświęcić dużo miejsca na szczegółowe opisy technik i trudnych przypadków chirurgicznych, a także opisy wypracowywania planu leczenia, tzw. decision making. Przedstawiony przeze mnie bogaty materiał ilustracyjny, obejmujący zdjęcia wykonane w czasie operacji i rysunki, ułatwia zrozumienie poruszanego tematu oraz pozwala na szybsze opanowanie opisywanej w danym rozdziale, czasem bardzo trudnej i zawiłej, techniki chirurgicznej.

Wszystkie zademonstrowane skomplikowane przypadki były operowane przeze mnie, a plan leczenia wyłaniał się zawsze w wielu trudnych multidyscyplinarnych dyskusjach. W tej bardzo osobistej książce podjąłem próbę przekazania innym całego mojego dorobku chirurgicznego, jaki zdobyłem po 30 latach pracy. Krótko mówiąc, starałem się stworzyć książkę, która, mam nadzieję, będzie dobrze służyć młodemu pokoleniu chirurgów w podnoszeniu ich umiejętności chirurgicznych w zakresie pobierania, przygotowywania do przeszczepu i przeszczepiania nerek. Tym właśnie młodym, zdolnym i ambitnym chirurgom transplantacyjnym chciałbym przekazać tę książkę wraz z przesłaniem, że tylko poprzez ciężką i systematyczną pracę popartą nieustającym procesem doskonalenia samego siebie i swoich umiejętności można wzbić się na najwyższe szczyty chirurgii i posiąść niezwykłą i nie każdemu daną umiejętność pobierania i przeszczepiania narządów u ludzi.

Lejda, 9 maja 2017 r.

Andrzej Grzegorz Barański

Podziękowania

Chciałbym serdecznie podziękować moim kolegom chirurgom z Oddziału Transplantologicznego Królewskiego Uniwersytetu Medycznego w Lejdzie za wspólne podejmowanie decyzji, pomoc w operacjach, wszelkie działania na rzecz zmieniania naszego Oddziału na lepsze oraz za wykonanie niektórych zdjęć w czasie operacji. Osoby, którym dziękuję szczególnie, to:

dr A.M.F. Schaapherder – chirurg transplantacyjny (Sandro),

dr A.E. Braat – chirurg transplantacyjny (Dries),

dr Hwai-Ding Lam – chirurg transplantacyjny (David),

dr V.A.L. Huurman – chirurg transplantacyjny (Volkert).

Tą książką chcę również podziękować wszystkim anestezjologom, instrumentariuszkom i koordynatorom transplantacji za niezwykłą pomoc, wyrozumiałość i za wspaniale chwile, jakie mogliśmy spędzić razem w czasie wykonywanych operacji.

Mojej córce, Julii Monice Barańskiej, dziękuję za wykonanie części rysunków i długie chwile spędzone przy przepisywaniu literatury wykorzystanej przy pisaniu tej książki.

Najstarszemu i największemu wydawnictwu medycznemu w Polsce – wydawnictwu PZWL – i Wszystkim jego Pracownikom z okazji 70-lecia nieustającej obecności na rynku wydawniczym chciałbym życzyć wszystkiego najlepszego. Mili Państwo, życzę Państwu wielu, wielu udanych lat i sukcesów na rynku wydawniczym.

Przedmowa Profesora Przemysława Pisarskiego

Od pierwszego udanego przeszczepienia nerki minęło ponad 60 lat. W historii świata przeżyliśmy w tym czasie lot w kosmos, upadek komunizmu, narodziny internetu i eksplozję w postępach medycyny. Jedną z jej dziedzin jest transplantologia, której korzenie sięgają trzeciego wieku po Chrystusie i jej patronów – Kosmy i Damiana. W ciągu tych kilku ostatnich dekad dokonały się w niej bardzo istotne zmiany. Dotyczą one nie tylko strony chirurgicznej, ale całości jej multidyscyplinarnego charakteru. Wielowarstwowość transplantologii wygenerowała postępy immunologii, anestezjologii, chirurgii, infekcjologii, medycyny wewnętrznej i jej pokrewnych dziedzin.

Do Państwa rąk trafia dziś książka, która jest efektem zmian i spojrzenia na rozwój przeszczepów nerki w szerokim znaczeniu tego słowa. W moim przekonaniu jest to jedyna do tej pory tak strukturalnie zwarta publikacja na ten temat w języku polskim. Daje ona możliwość młodym, ale również doświadczonym adeptom chirurgii transplantologicznej wgląd w nurt prawie trzydziestoletnich doświadczeń znakomitego chirurga i transplantologa, dra Andrzeja Barańskiego, z Królewskiego Uniwersytetu w Lejdzie.

Książka ta to osiem bardzo skrupulatnie opracowanych rozdziałów. Pierwszy z nich traktuje o anatomii i fizjologii układu moczowego. Dalej jest mowa na temat technik chirurgicznych i – jak wyraźnie sam Autor zaznacza –„..nielaparoskopowego pobierania do przeszczepienia nerek od zmarłych i żywych dawców”. Historia pokazuje, że umiejętność otwartego pobrania jest ważna również dlatego, żeby wiedzieć, jak wcześnie reagować i z metody laparoskopowej przejść na otwartą, nie narażając dawcy na zbędne ryzyko. Rozdział trzeci, dosyć obszerny, nazwałem „jubilerskim”. Autor podkreśla w nim, jak istotny jest etap transportu i opracowania narządu – nerki (z podziałem na nerkę prawą i lewą), opisuje możliwe zmiany anatomiczne oraz nie tak rzadko spotykane błędy techniczne. W rozdziale czwartym w konsekwentny sposób przedstawiono nie tylko dostępy operacyjne podczas pierwszej, jak i kolejnych transplantacji, lecz także przeszczepy nerek z anatomicznymi anomaliami. Ukoronowaniem książki są bezcenne doświadczenia Autora w metodach leczenia chirurgicznych powikłań po przeczepieniu nerki. Ponowna niewydolność narządu i nieodwracalny powrót na dializę to z jednej strony rezygnacja z immunosupresji, z drugiej konieczność usunięcia nerki. Wskazówki dotyczące wyboru dawcy do przeszczepu kończą znakomicie opracowaną całość.

Na zakończenie pragnę pogratulować wydawnictwu PZWL decyzji o wydaniu tej pozycji i podziękować za zaszczyt napisania do niej przedmowy.

prof. dr med. Przemysław Pisarski

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacji Uniwersytetu we Freiburgu

Spis treści

1. Podstawowe informacje z zakresu anatomii i funkcji nerek, moczowodów i pęcherza moczowego

1.1. Anatomia nerki

1.2. Najczęstsze wady wrodzone nerek dotyczące ich liczby lub położenia

1.3. Funkcje nerki

1.4. Przepływ krwi przez nerkę – przesączanie kłębuszkowe

1.5. Tętnice nerkowe

1.6. Żyły nerkowe

1.7. Moczowód – budowa, funkcja i unaczynienie

1.8. Pęcherz moczowy – położenie, budowa i unaczynienie

2. Techniki chirurgiczne nielaparoskopowego pobierania nerek do przeszczepienia od zmarłych i żywych dawców

2.1. Wstęp

2.2. Technika chirurgiczna pobierania nerek od dawcy wielu narządów jamy brzusznej ze stwierdzoną śmiercią mózgową (DBD) i od dawcy po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia (DCD)

2.2.1. Wstęp

2.2.2. Technika chirurgiczna pobierania nerek z ich rozdzieleniem w organizmie dawcy

2.2.3. Technika chirurgiczna pobierania nerek w bloku

2.2.4. Technika chirurgiczna rozdzielenia nerek pobranych w bloku

2.3. Techniki chirurgiczne pobierania tylko nerek od dawcy ze stwierdzoną śmiercią mózgową (DBD) i od dawcy po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia (DCD)

2.3.1. Wstęp

2.3.2. Technika chirurgiczna pobrania tylko nerek od dawcy ze stwierdzoną śmiercią mózgową bez otwarcia klatki piersiowej

2.3.3. Technika chirurgiczna pobrania tylko nerek od dawcy ze stwierdzoną śmiercią mózgową z otwarciem klatki piersiowej (w skrócie)

2.3.4. Technika chirurgiczna pobrania tylko nerek od dawcy po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia bez otwierania klatki piersiowej (bez perfuzji in situ, z bezpośrednim dostępem do aorty brzusznej)

2.3.5. Technika chirurgiczna pobrania tylko nerek od dawcy po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia z otwarciem klatki piersiowej

2.4. Technika pobierania nerek od żywych dawców – metoda otwarta pozaotrzewnowa, małoinwazyjna

3. Przygotowanie nerki do przeszczepienia (bench surgery, back table)

3.1.Transport nerki ze szpitala dawcy do szpitala biorcy

3.2. Transport nerki na salę operacyjną

3.3. Przygotowanie chirurga i sali operacyjnej do inspekcji nerki. Niezbędne materiały

3.4. Wyjęcie nerki z pojemnika transportowego

3.5. Wyjęcie nerki z urządzenia transportowego służącego do ciągłej hipotermicznej perfuzji nerki

3.6. Szczegółowa inspekcja nerki lewej

3.6.1. Przygotowanie żyły nerkowej lewej

3.6.2. Przygotowanie tętnicy nerkowej lewej

3.6.3. Przygotowanie moczowodu nerki

3.6.4. Testowanie szczelności naczyń nerkowych oraz jakości wypłukania narządu. Wykrywanie mechanicznych uszkodzeń miedniczki nerkowej i zwężeń moczowodu

3.6.5. Kontrola moczowodu nerki pod kątem obecności chorób lub urazów mechanicznych i zwężeń

3.6.6. Ocena stopnia zaawansowania miażdżycy ściany aorty brzusznej i światła odejścia od niej tętnicy nerkowej

3.6.7. Sterylne ponowne zapakowanie nerki

3.7. Przygotowanie nerki prawej

3.8. Chirurgiczne metody wydłużania i rekonstrukcji żyły nerkowej prawej

3.8.1. Najbardziej popularne techniki chirurgiczne wydłużania żyły nerkowej prawej

3.9. Trudne inspekcje nerek, podejmowanie decyzji (decision making) – przykłady

3.9.1. Nerka prawa pobrana z trzema żyłami nerkowymi na łacie z żyły głównej dolnej, lecz bez żyły głównej dolnej

3.9.2. Rekonstrukcja dwóch tętnic nerkowych o takiej samej średnicy – „common ostium”

3.9.3. Rekonstrukcja uciętej przy torebce nerki w czasie pobrania tętnicy nerkowej dodatkowej biegnącej do górnego bieguna nerki

3.9.4. Przygotowanie do przeszczepienia nerki prawej z czterema tętnicami, żyła nerkowa pobrana z żyłą główną dolną i jednym moczowodem

4. Technika chirurgiczna przeszczepiania nerki

4.1. Ułożenie chorego na stole operacyjnym

4.2. Założenie cewnika do pęcherza moczowego

4.3. Obłożenie pola operacyjnego

4.4. Wybór dostępu chirurgicznego do przeszczepienia nerki (najczęściej stosowane cięcia)

4.4.1. Cięcie w kształcie kija hokejowego (hockey stick incision)

4.4.2. Cięcie poprzeczne (Gibson incision – cięcie Gibsona)

4.4.3. Cięcie poprzeczne długości 10–12 cm stosowane u młodych szczupłych kobiet

4.4.4. Cięcie klasyczne do przeszczepienia nerki

4.4.5. Cięcie pośrodkowe

4.5. Ustawienie chirurgicznego haka automatycznego

4.6. Wyjęcie nerki z pojemnika transportowego, pobranie nerki na stół operacyjny

4.7. Określenie najlepszego położenia nerki i miejsc wykonania zespoleń naczyniowych

4.8. Biopsja nerki

4.8.1. Biopsja otwarta

4.8.2 Biopsja igłowa głęboka

4.9. Przeszczepienie nerki po prawej stronie

4.9.1. Wstęp

4.9.2. Technika chirurgiczna przeszczepienia nerki po prawej stronie talerza biodrowego

4.9.3. Zakończenie operacji – o czym warto pamiętać

4.10. Przeszczepienie nerki po lewej stronie

4.11. Doświadczenia własne autora – trudne przypadki przeszczepiania nerek

4.11.1. Wstęp

4.11.2. Pierwszy przypadek – trzecie przeszczepienie nerki z jednoczesnym usunięciem jednej z wcześniej przeszczepionych, niewydolnych nerek

4.11.3. Przypadek drugi – retransplantacja nerki z zespoleniem tętnicy nerkowej usuniętego przeszczepu z tętnicą nerkową nowej nerki koniec do końca

4.11.4. Przypadek trzeci – przeszczepienie nerki (wszczepienie tętnicy/tętnic nerkowych) do protezy naczyniowej (odnogi przeszczepu rozwidlonego, aortalno-biodrowego lub aortalno-udowego)

4.11.5. Przeszczepienie nerki z dwoma moczowodami

4.11.6. Przeszczepienie dwóch nerek od jednego dawcy

5. Metody leczenia powikłań chirurgicznych po przeszczepieniu nerki

5.1. Krwawienie

5.2. Pęknięcie przeszczepionej nerki

5.3. Zakrzepica tętnicy nerkowej i/lub uszkodzenie tętnicy biodrowej

5.4. Zwężenie tętnicy nerkowej przeszczepionej nerki

5.5. Zakrzepica żyły nerkowej przeszczepionej nerki

5.6. Przetoka moczowa/zaciek moczu

5.7. Zwężenie moczowodu przeszczepionej nerki

5.8. Limfocele

5.9. Zakażenie rany

5.10. Zakażenie lub nawracające zakażenie dróg moczowych po przeszczepieniu nerki spowodowane szynowaniem zespolenia moczowodowo-pęcherzowego cewnikiem JJ

5.11. Rozejście się rany

6. Technika chirurgiczna usunięcia przeszczepionej nerki – graftektomia lub transplantektomia

6.1.Wstęp

6.2.Transplantektomia wczesna

6.3. Transplantektomia późna

6.3.1. Doświadczenie własne autora

6.3.2. Technika chirurgiczna transplantektomii późnej

7. Chirurgiczna kwalifikacja biorców nerek do przeszczepienia

8. Sukces przeszczepienia nerki i bezpieczeństwo biorcy na stole operacyjnym

Literatura

Rozdział 1

Podstawowe informacje z zakresu anatomii i funkcji nerek, moczowodów i pęcherza moczowego

1.1. Anatomia nerki

Nerka jest narządem parzystym leżącym w jamie brzusznej, w przestrzeni pozaotrzewnowej. U człowieka nerki położone są po obu stronach kręgosłupa i otoczone tkanką tłuszczową. Ilość tkanki tłuszczowej otaczającej każdą nerkę zależy od wieku, wzrostu i masy ciała danej osoby. Nerka prawa jest położona niżej w stosunku do nerki lewej. Przyczyną niższego położenia nerki prawej jest najprawdopodobniej wątroba, która swoją masą spycha nerkę ku dołowi i tym samym nie pozwala jej przemieszczać się w kierunku prawej kopuły przepony. Nerki leżą na wysokości dwóch ostatnich kręgów piersiowych i trzech pierwszych kręgów lędźwiowych. Nerka prawa położona jest na poziomie dwunastego kręgu piersiowego i trzeciego kręgu lędźwiowego (Th12–L3). Nerka lewa leży nieco wyżej, na poziomie jedenastego kręgu piersiowego i drugiego kręgu lędźwiowego (Th11–L2). Różnica poziomu położenia obu nerek wynosi od połowy do jednego trzonu kręgu, czyli 1,5–3 cm. Nerka tylko na swojej przedniej powierzchni pokryta jest otrzewną ścienną, do której przylegają narządy jamy brzusznej.

Do przedniej powierzchni nerki prawej przylegają następujące narządy (ryc. 1.1):

• nadnercze prawe;

• wątroba (segment VI);

• dwunastnica (cześć zstępująca);

• zagięcie wątrobowe okrężnicy;

• pętle jelita cienkiego.

Do przedniej powierzchni nerki lewej przylegają następujące narządy (ryc. 1.2):

• nadnercze lewe;

• żołądek;

• śledziona;

• trzustka (trzon trzustki);

• zagięcie śledzionowe okrężnicy;

• pętle jelita cienkiego.

Powierzchnie tylne obu nerek przylegają do: przepony, mięśnia poprzecznego brzucha, mięśnia czworobocznego brzucha, rozcięgna początkowego mięśnia poprzecznego brzucha oraz mięśnia lędźwiowego większego (ryc. 1.3).

Rycina 1.1. Pola przylegania narządów do przedniej powierzchni nerki prawej: 1 – nadnercze prawe, 2 – wątroba (segment VI), 3 – dwunastnica (część zstępująca), 4 – zagięcie wątrobowe okrężnicy, 5 – pętle jelita cienkiego.

Rycina 1.2. Pola przylegania narządów do przedniej powierzchni nerki lewej: 1 – nadnercze lewe, 2 – żołądek, 3 – trzustka (trzon trzustki), 4 – śledziona, 5 – zagięcie śledzionowe okrężnicy, 6 – pętle jelita cienkiego.

Rycina 1.3. Pola przylegania narządów do tylnej powierzchni nerki lewej i prawej. Powierzchnie tylne obu nerek przylegają do: 1 – przepony, 2 – mięśnia poprzecznego brzucha, 3 – mięśnia czworobocznego brzucha, 4 – początkowej części rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha, 5 – mięśnia lędźwiowego większego.

Przeciętna masa pojedynczej nerki wynosi 120–200 g. Nerka dorosłego mężczyzny waży około 150 g, a kobiety około 135 g. Wymiar podłużny nerki to 8–12 cm, poprzeczny 5–6 cm, grubość nerki wynosi 3–4 cm. Nerka lewa może być nieco dłuższa od nerki prawej, natomiast nerka prawa może być bardziej okrągła, na skutek czego często w badaniach radiologicznych, takich jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, sprawia wrażenie mniejszej, ale za to bardziej pękatej w stosunku do nerki lewej.

Nabyte zmiany położenia nerki nazywamy nerką ruchomą lub nerką wędrującą. Dolegliwość ta występuje zwykle u kobiet między 20. a 40. rokiem życia i 30 razy częściej dotyczy prawej nerki. W bardzo niewielu przypadkach obniżenie nerki może prowadzić do zagięcia moczowodu, a co za tym idzie do wystąpienia objawów naśladujących kolkę nerkową lub częstych zapaleń dróg moczowych. Na szczęście w większości przypadków przemieszczenie się nerki ku dołowi nie powoduje żadnych dolegliwości i jest z reguły diagnozowane przypadkowo podczas badań radiologicznych. Nerka wędrująca funkcjonująca prawidłowo, która nie daje żadnych dolegliwości, nie jest w żadnym stopniu przeciwwskazaniem do jej ewentualnego pobrania i przeszczepienia.

1.2. Najczęstsze wady wrodzone nerek dotyczące ich liczby lub położenia

• Zaburzenia położenia nerki, np. nerka lub nerki położone do przodu od kręgosłupa, w dole biodrowym lub miednicy mniejszej. Częstość występowania: jeden przypadek na 2500 urodzeń.

• Nerka podkowiasta – polega na połączeniu obu nerek w jedną masę: łączą się dolne bieguny nerek poprzez cieśń zbudowaną z miąższu nerkowego (ryc. 1.4). Nerka podkowiasta jest zwykle położona niżej. Częstość występowania: jeden przypadek na 400 urodzeń. W 30% przypadków połączone dolnymi biegunami nerki są zaopatrywane przez pojedyncze tętnice nerkowe, w pozostałych przypadkach unaczynienie nerki podkowiastej jest bardzo złożone, a ukrwienie tętnicze składa się z sieci niewielkich tętnic nerkowych odchodzących od następujących dużych naczyń jamy brzusznej: aorty brzusznej, tętnic biodrowych wspólnych i zewnętrznych tętnicy krezkowej dolnej. W około 30% przypadków nerki podkowiastej dochodzi do zaburzeń odpływu moczu na skutek zwężenia lub zamknięcia połączeń miedniczkowo-moczowodowych. Jeśli chodzi o wykorzystanie nerek podkowiastych do przeszczepienia, to ogólnie uważa się, że gdy tylko pozwala na to anatomiczna budowa nerki, można ją pobierać i przeszczepiać. Do tej pory na świecie zostało opisanych niewiele, bo tylko około 40 przypadków udanego pobrania i przeszczepienia nerki podkowiastej. W większości przypadków nerka podkowiasta została pobrana w całości, a w czasie przygotowania do przeszczepu z reguły rozdzielano ją na dwie nerki, przecinając tkanki w miejscu zrośnięcia się dolnych jej biegunów, uzyskując w ten sposób dwie nerki do przeszczepienia. Jeśli anatomia nerki podkowiastej nie pozwalała na jej podzielenie, a ukrwienie żylne i tętnicze nie było skomplikowane np. ze względu na wspólny układ kielichowo-miedniczkowy, nerkę przeszczepiano w całości (do tej pory na świecie opisano tylko kilka przypadków udanego przeszczepienia w całości niepodzielnej nerki podkowiastej).

Rycina 1.4. Nerka podkowiasta: 1 – połączenie się w jedną masę dolnych biegunów nerek, 2 – prawa strona nerki podkowiastej („nerka prawa”), 3 – lewa strona nerki podkowiastej („nerka lewa”), 4 – aorta brzuszna, 5 – żyła główna dolna, 6 – naczynia biodrowe.

W tej książce nie będę dokładnie opisywał procedur pobrania i przygotowania nerki podkowiastej do przeszczepienia z kilku względów: po pierwsze moje osobiste doświadczenie dotyczące nerki podkowiastej jest bardzo niewielkie, po drugie, uważam, że nerka podkowiasta stanowi zawsze duże wyzwanie dla chirurga, a przede wszystkim stwarza duże ryzyko dla biorcy. Nie chcę powiedzieć, że nie warto jej pobierać i przeszczepiać, lecz myślę, że przy podejmowaniu decyzji o przeszczepie trzeba mieć na uwadze przede wszystkim dobro biorcy i korzyść, jaką on ewentualnie odniesie z tego przeszczepienia. Na jednym z kongresów transplantologicznych chciałem się osobiście przekonać, co sądzą moi zagraniczni koledzy z innych renomowanych uniwersytetów o nerce podkowiastej, jak często się spotykali z tym problemem, ile wykonali pobrań, przeszczepów i jakie są ich wyniki. Niestety, po kilkunastu rozmowach odniosłem wrażenie, że w przeszczepianiu nerki podkowiastej było na świecie więcej niepowodzeń niż sukcesów, a trzeba pamiętać, że tylko one zostały opisane w wielu medycznych czasopismach jako kazuistyczne tylko i wyłącznie doniesienia. Chciałbym z tego miejsca przestrzec młodych adeptów sztuki chirurgicznej, aby nie myśleli, że pobranie i przeszczepienie nerki podkowiastej to prosta operacja. Pamiętajcie o jednym: do pobrania i przeszczepienia nerki podkowiastej będziecie zawsze potrzebować pomocy kogoś bardziej doświadczonego w transplantacji nerek, a najlepiej kogoś, kto już przynajmniej raz widział, pobrał, przygotował nerkę podkowiastą do przeszczepu i ją przeszczepił. Kwestię nerki podkowiastej pozostawiam Czytelnikom do rozważenia. Abyście mogli wyrobić sobie własne zdanie na ten temat, polecam zapoznanie się z pozycjami piśmiennictwa zamieszczonego na końcu książki.

• Wrodzony brak nerki (częstość występowania: jeden przypadek na 1200 urodzeń; występuje często wraz z innymi wadami wrodzonymi dotyczącymi odbytu, przełyku, zastawek serca).

1.3. Funkcje nerki

Podstawową jednostką czynnościową nerki jest nefron, który składa się z kłębuszka nerkowego (pełni funkcję filtracyjną), systemu kanalików krętych i prostych oraz cewki zbiorczej. W nefronie zachodzą procesy biernej i czynnej resorpcji zwrotnej oraz biernej i czynnej sekrecji. Prawidłowo funkcjonująca nerka ludzka zbudowana jest z 1–1,5 mln nefronów. 20–25% w miarę sprawnych i nieuszkodzonych nefronów jest potrzebne człowiekowi do życia bez dializ.

Podstawowe funkcje nerek to:

• Funkcja wydzielnicza (usuwanie z krwi substancji szkodliwych dla zdrowia, takich jak kreatynina i mocznik, kwas moczowy, toksyny i leki, a także substancje pobrane przez organizm w nadmiarze).

• Funkcja regulacyjna (polega na utrzymaniu równowagi ustroju przez wpływ na objętość i skład płynów ustrojowych oraz ciśnienie osmotyczne, a także regulacji równowagi kwasowo-zasadowej przez zagęszczanie moczu i regenerację buforu węglanowego).

• Wchłanianie zwrotne substancji niezbędnych dla organizmu, takich jak glukoza, aminokwasy, kwasy organiczne, fosforany.

• Funkcja hormonalna: nerki wydzielają reninę aktywującą angiotensynę, erytrogeninę – prekursor erytropoetyny.

• Wytwarzanie w obrębie nerki pod wpływem parathormonu czynnej postaci witaminy D – 1,25-hydroksycholekalcyferolu, a w obrębie istoty rdzennej niektórych form prostaglandyny oraz kalikreiny.

• Utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej przez kontrolowanie wydzielania do moczu i zwrotnego wchłaniania elektrolitów, czyli resorpcji. Są to następujące elektrolity: sód (Na+), ważny dla prawidłowego funkcjonowania mięśni (99% jonów jest wchłanianych przez nerki z powrotem do organizmu), potas (K+), ważny dla funkcjonowania mięśni, neuronów i regulacji objętości krwi (wchłania się z powrotem w 60–80%), chlor (Cl–) reguluje pH krwi, „czuwa” nad prawidłowym przewodzeniem impulsów nerwowych w neuronach i komórkach mięśniowych, absorbowany przez nerki w 90%, wapń (Ca+), w organizmie ludzkim jeden z najważniejszych elektrolitów, występuje w mięśniach poprzecznie prążkowanych i mięśniu sercowym; stężenie wapnia reguluje uwalnianie neurotransmiterów przez neurony (wchłanianiu zwrotnemu wapnia pomaga PTH, hormon przytarczyc; wapń jest wchłaniany zwrotnie w 90%), magnez (Mg+) jest absorbowany przez nerkę prawie w całości, niezbędny do prawidłowej syntezy enzymów, które współdziałają ze związkami fosforanów, takimi jak ATP, ADP, DNA i RNA.

Na poziomie nerki funkcjonuje kilka hormonów, które nie są produkowane w nerce, a które pomagają w kontrolowaniu funkcji nerek; są to:

• hormon antydiuretyczny (ADH) (wazopresyna), produkowany przez komórki podwzgórza, odpowiedzialny za resorpcję wody z moczu, co powoduje duże jego zagęszczenie;

• angiotensyna II, hormon produkowany w wątrobie, odpowiedzialny w nerce za wchłanianie sodu i chloru;

• aldosteron, produkowany przez korę nadnerczy, odpowiedzialny na poziomie nerki za wchłanianie sodu i chloru oraz wydalanie potasu;

• ANP – przedsionkowy peptyd natriuretyczny, wytwarzany przez ściany przedsionka serca pod wpływem wysokiego stężenia jonów sodu, dużej ilości płynu pozakomórkowego lub dużej ilości krwi; ANP hamuje resorpcję jonów sodu i wody, głównie w kanalikach nerki, i prowadzi do ich zwiększonego wydalania z moczem, powoduje przyspieszenie produkcji moczu, hamuje układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) przez stymulację syntezy prostaglandyn i zmniejszenie uwalniania ADH.

Wszyscy zdajemy sobie sprawę, że praktycznie w każdym kraju na świecie wzrasta liczba oczekujących na przeszczep nerki. W ciągu ostatnich lat kryteria akceptacji nerek do przeszczepienia zostały zmienione z wiekowych na funkcjonalne: nie liczy się już wiek chorego, lecz funkcja jego narządów, w tym przypadku nerek. Aby pomóc wielu starszym dializowanym pacjentom z niewydolnością nerek, na świecie stworzono różne rodzaje programów „old for old”(dawcy powyżej 60. roku życia oddają nerki potencjalnym biorcom z tej samej grupy wiekowej) oraz programy transplantacyjne wykorzystujące dla osób powyżej 60.–65. roku życia nerki pochodzące z pobrań od starszych dawców z niskim przesączaniem kłębuszkowym. Ponieważ przeszczepienie jednej nerki od tych dawców nie pozwoliłoby biorcy uwolnić się od dializ lub zapobiec im, aby zwiększyć liczbę dobrze funkcjonujących i filtrujących nefronów, przeszczepia się jednemu biorcy dwie nerki od jednego dawcy. Nerki pochodzą w większości przypadków od dawców z czasem przesączania kłębuszkowego mniejszym niż 80–90 ml/minutę, z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi na poziomie tętniczek kłębuszków nerkowych i często ze współistniejącymi innymi chorobami, takimi jak np. cukrzyca i nadciśnienie tętnicze.

1.4. Przepływ krwi przez nerkę – przesączanie kłębuszkowe

W rozdziale tym chciałbym przypomnieć kilka najważniejszych informacji na temat przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular flow rate), o których chirurg powinien pamiętać, ponieważ to właśnie wartość przesączania stanowi obecnie podstawę dla określania funkcji nerek pod względem ich przydatności do pobrania i przeszczepu. Ukrwienie nerek jest bardzo bogate, a przepływ krwi stosunkowo duży. W każdej minucie przepływa przez nie 0,8–1,2 litra krwi (tj. 20% krwi pompowanej przez serce), chociaż same stanowią nie więcej niż 0,1–0,5% masy ciała dorosłego człowieka. Około 10% objętości przepływającej przez nerki krwi ulega przesączeniu przez kłębuszki nerkowe, co oznacza, że GFR wynosi prawidłowo 80–120 ml/minutę. Jest to bardzo ważny wskaźnik, świadczący o prawidłowej czynności nerek lub o stopniu ich niewydolności. W ciągu doby powstaje około 150 litrów przesączu kłębuszkowego, który ulega dużym przemianom w kanalikach nerkowych, oraz około 1,5 litra moczu (1% przesączu kłębuszkowego).

Wielkość przesączania kłębuszkowego można w przybliżeniu oszacować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy krwi, stosując odpowiednie wzory. Najprostszy z nich ma postać:

GFR (ml/minutę) = 100/stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)

Jednym z najczęściej stosowanych przez lekarzy wzorów jest równanie Cockcrofta i Gaulta:

GFR (ml/minutę) = (140 – wiek [lata]) × masa ciała [kg]/72 × stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)

Dla kobiety uzyskany wynik należy jeszcze pomnożyć przez 0,85.

Jeśli chodzi o zaburzenia funkcjonowania nerek, warto przypomnieć klasyfikację pięciu stadiów przewlekłej choroby nerek (PChN), gdzie w każdym stadium określono współczynnik przesączania kłębuszkowego warunkujący rozpoznanie każdego z nich. I tak:

• stadium 1 – prawidłowy lub wysoki GFR (GFR > 90 ml/minutę);

• stadium 2 – wczesna PChN (GFR = 60–89 ml/minutę);

• stadium 3 – umiarkowana PChN (GFR = 30–59 ml/minutę);

• stadium 4 – ciężka PChN (GFR = 15–29 ml/minutę);

• stadium 5 – schyłkowa PChN (GFR < 15 ml/minutę).

Schyłkowe stadium niewydolności nerek występuje w piątym stadium PChN przy wskaźniku GFR na poziomie 15 ml/minutę lub niższym. W takim przypadku niezbędne jest dializowanie lub przeszczepienie nerki choremu w celu utrzymania go przy życiu.

1.5. Tętnice nerkowe

Tętnice nerkowe odchodzą po obu stronach aorty brzusznej około 1,5 cm poniżej odejścia tętnicy krezkowej górnej. Przeciętna długość tętnicy nerkowej, licząc od aorty do jej rozgałęzienia, wynosi 25–26 mm; w niektórych przypadkach tętnica ta może się rozgałęziać tuż po odejściu od aorty. Przeciętna długość tętnicy nerkowej prawej waha się od 0,5 cm do 8,0 cm (jest ona dłuższa od tętnicy nerkowej lewej). Średnica zewnętrzna tętnicy nerkowej wynosi 6–8 mm, a średnica wewnętrzna, w zależności od metody pomiaru waha się od 5,04 ±0,74 mm podczas badania USG do 5,68 ±1,19 mm podczas klasycznej arteriografii. Prawa tętnica nerkowa odchodzi zwykle od aorty bardziej z przodu i nieco niżej niż lewa. Lewa tętnica nerkowa biegnie do tyłu od trzonu trzustki oraz żyły śledzionowej, tuż poniżej górnego bieguna żyły nerkowej. Każda pojedyncza tętnica nerkowa oddaje następujące odgałęzienia: tętnicę nadnerczową dolną, dwa odgałęzienia moczowodowe: dolne i górne. Odgałęzienie dolne zaopatruje górną część moczowodu powyżej skrzyżowania z tętnicą jądrową lub tętnicą jajnikową, a górne zaopatruje w krew tętniczą powierzchnię przednią miedniczki nerkowej. Każda tętnica nerkowa dzieli się na wysokości wnęki nerki na gałęzie przedmiedniczkowe i jedną lub kilka gałęzi zamiedniczkowych, zaopatrujących segmenty nerki. Nerki podzielone są na 5 segmentów naczyniowych: szczytowy, górny, środkowy, tylny i dolny. Segmenty górny i środkowy tworzą większość przedniej powierzchni nerki, tylny – większość tylnej powierzchni nerki, a szczytowy i dolny stanowią powierzchnię przednią i tylną nerki (ryc. 1.5). Gałęzie tętnicze przedmiedniczkowe zaopatrują segmenty: szczytowy, górny, środkowy i dolny, a gałąź zamiedniczkowa – segment tylny. Gałąź zamiedniczkowa tętnicy nerkowej czasami oddaje gałązki do segmentu szczytowego lub do segmentu dolnego. Tętnice segmentarne dzielą się w obrębie zatoki nerki na tętnice płatowe, które dalej oddają po 2–3 tętnice międzypłatowe, wnikające w miąższ nerki. Tętnice międzypłatowe biegną między piramidami w stronę kory nerki i na granicy korowo-rdzennej dzielą się na dwie części, tworząc tętnice łukowate. Od tętnic tych odchodzą promieniście w głąb kory tętnice międzyzrazikowe.

Rycina 1.5. Nerka lewa: A – przednia powierzchnia nerki lewej, B – tylna powierzchnia nerki lewej. Nerki podzielone są na 5 segmentów naczyniowych: 1 – szczytowy, 2 – górny, 3 – środkowy, 4 – tylny i 5 – dolny. Segmenty górny i środkowy tworzą większość przedniej powierzchni nerki, tylny – większość tylnej powierzchni nerki, a szczytowy i dolny mają powierzchnię przednią i tylną.

Tętnice nerkowe są z reguły naczyniami pojedynczymi odchodzącymi po prawej i lewej stronie od aorty brzusznej. Obecność pojedynczej tętnicy nerkowej po prawej i lewej stronie aorty brzusznej stwierdza się u około 70% ludzkiej populacji, u pozostałych 30% populacji stwierdza się obecność więcej niż jednej tętnicy nerkowej. U około 10% populacji występują tętnice nerkowe dodatkowe, które wnikają do nerki przez jej wnękę, a u około 20% wnikają w miąższ nerki, omijając jej wnękę. Tętnice nerkowe dodatkowe występują jednostronnie trzykrotnie częściej niż obustronnie. Tętnice dodatkowe prawie zawsze odchodzą od aorty, a wysokość ich odejścia jest zmienna. Liczba tętnic nerkowych dodatkowych może dochodzić do kilkunastu po jednej stronie. Tętnice nerkowe i tętnice nerkowe dodatkowe mogą odchodzić od aorty brzusznej, a także od tętnic biodrowych wspólnych, zewnętrznych i wewnętrznych, tętnicy krezkowej dolnej oraz tętnicy krzyżowej środkowej. Zarówno prawa tętnica nerkowa, jak i dodatkowa tętnica nerkowa mogą przebiegać po przedniej powierzchni żyły głównej dolnej (ryc. 1.6). Klasycznie tętnice nerkowe do nerki prawej biegną za żyłą główną dolną, przylegając do jej tylnej ściany.

Rycina 1.6. Klasycznie tętnice nerkowe prawe biegną za tylną ścianą żyły głównej dolnej. Zarówno prawa główna tętnica nerkowa, jak i prawa tętnica nerkowa dodatkowa mogą przebiegać po przedniej powierzchni żyły głównej dolnej: 1 – splot trzewny, 2 – żyła główna dolna, 3 – lewa żyła nerkowa, 4 – żyła gonadalna, 5 – prawa tętnica nerkowa o nietypowym przebiegu po przedniej powierzchni żyły głównej dolnej uchodząca do nerki prawej pod żyłą gonadalną, 6 – płat ogoniasty wątroby.

Tętnice nerkowe dodatkowe dochodzące do miąższu nerki poza jej wnęką odchodzą najczęściej od aorty lub głównego pnia tętnicy nerkowej. Tętnice nerkowe dodatkowe częściej występują po stronie lewej aorty brzusznej niż po prawej.

Naczynia tętnicze zaopatrujące nerki wykazują dużą zmienność anatomiczną na ich przebiegu, co stwierdza się niemal u 40% ludzkiej populacji. Podział tętnicy nerkowej na wysokości wnęki nerki występuje niemal u 60% osób. U około 15% osób populacji ludzkiej tętnica nerkowa odchodząca od aorty brzusznej dzieli się natomiast w początkowym lub środkowym odcinku, oddając zazwyczaj tętnicę segmentarną do górnego bieguna nerki. Od tętnic nerkowych mogą odchodzić różne tętnice, np. przeponowa dolna prawa, dodatkowa wątrobowa, nadnerczowa środkowa i dolna, jądrowa lub jajnikowa, a także tętnice odchodzące do trzustki, jelita grubego oraz tętnice lędźwiowe. Czasem od tętnicy przeponowej dolnej odchodzi dodatkowa tętnica nerkowa odpowiedzialna za tętnicze unaczynienie górnego bieguna nerki.

Tętnice nerkowe obfitują w anomalie anatomiczne. Jeśli chodzi o liczbę tętnic, stwierdza się dużą zmienność, gdyż nerki mogą być zaopatrywane przez jedną, dwie, trzy, a nawet więcej tętnic, natomiast tętnice nerkowe dodatkowe mogą odchodzić od różnych tętnic w obrębie całej jamy brzusznej. Liczba tętnic nerkowych oraz ich niezwykły, a czasami nieoczekiwany przebieg powinien stymulować chirurga do ciągłego doskonalenia znajomości anatomii człowieka i czujności podczas pobierania nerek do przeszczepu od dawców ze stwierdzoną śmiercią mózgową i po nieodwracalnym zatrzymaniu krążenia. Pobieranie nerek od dawców żywych wymaga bardzo dokładnej diagnostyki, nie tylko dotyczącej ich funkcji, lecz także ich unaczynienia.

1.6. Żyły nerkowe

Żyła nerkowa jest parzystym naczyniem krwionośnym jamy brzusznej. Każda żyła nerkowa rozpoczyna się we wnęce nerki i uchodzi do żyły głównej dolnej. Prawa żyła nerkowa ma długość 2–4 cm, lewa – 4–11 cm i krzyżuje aortę brzuszną, zwykle od przodu, tuż poniżej początku tętnicy krezkowej górnej. W większości przypadków żyła nerkowa ma poziomy przebieg i uchodzi do żyły głównej dolnej nieco wyżej niż żyła nerkowa prawa. Ponieważ żyła główna dolna znajduje się w większości przypadków po prawej stronie jamy brzusznej, żyła nerkowa lewa jest dłuższa od prawej. Do lewej żyły nerkowej uchodzą następujące żyły: żyła jądrowa lub jajnikowa (w zależności od płci), żyła przeponowa dolna lewa, żyła nadnerczowa i u 65,2% osób żyła lędźwiowa. Kiedy żyła nerkowa lewa ma normalny przebieg i uchodząc do żyły głównej dolnej, przebiega po przedniej ścianie aorty brzusznej, wówczas żyła jajnikowa lub jądrowa oraz żyła nadnerczowa uchodzą do niej zawsze w 100% przypadków, a żyła nerkowo-lędźwiowa – w 65,2% przypadków. Podwójna żyła nerkowa prawa lub zdwojenie żyły nerkowej występują u 29% populacji (ryc. 1.7 i 1.8), trzy żyły nerkowe prawe (ryc. 1.9) występują rzadko: u około 9,7% populacji. Do prawej żyły nerkowej bardzo rzadko dochodzą odgałęzienia żylne. Żyła jajnikowa lub jądrowa uchodzi do żyły nerkowej prawej tylko w 3,22% przypadków. Często do prawej i lewej żyły nerkowej uchodzą gałązki żylne odprowadzające krew z moczowodu. Żyłami nerkowymi w kierunku żyły głównej dolnej przepływa oczyszczona przez nerkę krew, która z każdej żyły nerkowej wpływa bezpośrednio do żyły głównej dolnej po to, aby następnie zostać przetransportowana do prawego przedsionka serca. Do najczęstszych odmian anatomicznych żył nerkowych należą mnogie żyły nerkowe. Po stronie lewej wariant ten występuje rzadziej – u około 20% populacji. Do rzadkich odmian anatomicznych należy pozaaortalny przebieg lewej żyły nerkowej. Obecność tego wariantu należy podejrzewać, gdy nie stwierdza się lewej żyły nerkowej w jej prawidłowej lokalizacji (między tylną ścianą tętnicy krezkowej górnej w jej odcinku początkowym a przednią ścianą aorty). Przebieg pozaaortalny lewej żyły nerkowej stwierdza się u około 1,4% populacji (ryc. 1.10). Lewa żyła nerkowa o przebiegu pozaaortalnym występuje z częstością 0,5–3,6%. W zależności od miejsca jej ujścia do żyły głównej dolnej możemy wyróżnić jej cztery typy: I – przebiega poza aortą i uchodzi do żyły głównej dolnej na tej samej wysokości co normalna żyła nerkowa, II – ma przebieg pozaaortalny i uchodzi do żyły głównej dolnej na wysokości L4–L5, III – przed wyjściem z nerki rozdziela się i przebiega zarówno z tyłu, jak i z przodu aorty brzusznej, IV – uchodzi do żyły biodrowej wspólnej lewej.

Bergman i wsp. (1988) w swoich artykułach na temat anatomii naczyń nerkowych, opierając się na badaniach zwłok ludzkich, doszli do wniosku, że żyły nerkowe mają mniej wariacji, jeśli chodzi o ich liczbę i miejsca odejścia niż tętnice nerkowe. Żyły nerkowe są z reguły pojedynczymi naczyniami, ale mogą przy wyjściu z nerki dzielić się na kilka naczyń. W niektórych przypadkach liczba żył nerkowych może być znaczna, a anatomia bardzo skomplikowana, co może w dużym stopniu utrudniać pobranie i przeszczepienie nerki.

Rycina 1.7. Podwójna (zdwojona) żyła nerkowa prawa – występuje u 29% populacji: 1 i 2 – podwójna żyła nerkowa, 3 – tętnica nerkowa prawa, 4 – moczowód.

Rycina 1.8. Podwójna (zdwojona) żyła nerkowa prawa: 1 – nerka prawa, 2 – tętnica nerkowa prawa, 3 i 4 – dwie żyły nerkowe odchodzące od żyły głównej dolnej, 5 – żyła główna dolna.

Rycina 1.9. Trzy żyły nerkowe – spotyka się je bardzo rzadko, u około 9,7% populacji. Przeszczepiona nerka prawa z trzema żyłami na łacie z żyły głównej dolnej: 1, 2 i 3 – trzy żyły nerkowe nerki prawej, 4 – łata z żyły głównej dolnej, 5 – główny pień tętnicy nerkowej prawej.

Rycina 1.10. Pozaaortalny przebieg żyły nerkowej lewej: 1 – otwarta przednia ściana aorty brzusznej, widoczne ujście tętnicy nerkowej lewej, 2 – żyła nerkowa lewa o przebiegu pozaaortalnym, 3 – przecięta tylna ściana aorty w celu odsłonięcia pozaaortalnego przebiegu żyły nerkowej lewej, 4 – nerka lewa, 5 – nerka prawa, 6 – moczowód nerki prawej, 7 – jedna z bocznic dochodzących do żyły nerkowej lewej.

Na koniec należy wspomnieć o anomaliach anatomicznych żyły głównej dolnej, do której dochodzą żyły nerkowe. Do najczęstszych anomalii należą:

• występowanie prawostronnej i lewostronnej żyły głównej dolnej (2% populacji) – w tym przypadku lewostronna żyła główna dolna uchodzi na ogół do lewej żyły nerkowej;

• lewostronne położenie żyły głównej dolnej (0,5% populacji) – odcinek naczynia leżący dystalnie od żył nerkowych biegnie po lewej stronie kręgosłupa, po czym uchodzi do lewej żyły nerkowej; lewa żyła nerkowa przechodzi do przodu od aorty na stronę prawą i uchodzi do prawidłowo położonego proksymalnego odcinka żyły głównej dolnej (ryc. 1.11).

Rycina 1.11. Lewostronne położenie żyły głównej dolnej. Zdjęcie wykonane w czasie pobierania nerki od żywego dawcy. Anomalię tę spotyka się bardzo rzadko – dotyczy ona około 0,5% populacji ludzkiej: 1 – nerka lewa, 2 – nadnercze lewe, 3 – żyła nadnerczowa, 4 – żyła główna dolna, 5 i 6 – dwie żyły nerkowe.

Wariacje anatomiczne żyły głównej dolnej, a co za tym idzie nietypowe położenie żył nerkowych, mogą czasem utrudniać pobranie nerek od żywych i zmarłych dawców, a także decyzję o ich przeszczepieniu.

1.7. Moczowód – budowa, funkcja i unaczynienie

Budowa. Moczowód (ureter) jest przewodem długości 26–30 cm, który rozpoczyna się na wysokości dolnego bieguna nerki, w miejscu nazywanym połączeniem miedniczkowo-moczowodowym, a kończy się ujściem pęcherzowym moczowodu. W warunkach prawidłowych obecne są dwa moczowody odchodzące po jednym od każdej nerki. Odmianami anatomicznymi moczowodu są moczowody podwójne lub rozdwojone. W przebiegu moczowodu wyróżnia się część brzuszną i miedniczną. Granica pomiędzy nimi wyznaczona jest na wysokości skrzyżowania linii stawu krzyżowo-biodrowego z kresą graniczną. Kresa graniczna składa się z następujących struktur: grzebień kości łonowej, kresa łukowata na talerzu biodrowym i wzgórek, czyli promontorium. Otwór górny jamy miednicy, czyli wchód miednicy, wyznaczony jest przez kresę graniczną, czyli linea terminalis. Część brzuszna moczowodu składa się z części przynerkowej i podnerkowej. Moczowody przebiegają na przedniej powierzchni mięśni lędźwiowych większych (psoas major). W odcinku środkowym, na wysokości czwartego kręgu lędźwiowego (L4), moczowody krzyżują naczynia gonadalne – jądrowe u mężczyzn, jajnikowe u kobiet. Moczowody krzyżują od przodu tętnice biodrowe i tworząc łuk skierowany przyśrodkowo i do tyłu, kierują się w kierunku tylno-bocznych powierzchni pęcherza, gdzie wnikają w jego ścianę. Moczowody kończą się ujściami pęcherzowymi moczowodów, które wchodzą w skład trójkąta pęcherza moczowego. Podczas przebiegu moczowodu od nerki do pęcherza moczowego możemy wyróżnić występujące na jego obwodzie trzy fizjologiczne przewężenia, które są najczęstszymi lokalizacjami kamicy moczowodowej. Pierwszym fizjologicznym przewężeniem jest połączenie miedniczkowo-moczowodowe – miejsce, gdzie moczowód odchodzi od miedniczki nerkowej. Kolejnym miejscem jest okolica skrzyżowania moczowodów z naczyniami biodrowymi. Trzecie przewężenie znajduje się w miejscu ujścia moczowodu do pęcherza moczowego.

Funkcja moczowodu polega na zapewnieniu spływu moczu z układu kielichowo-miedniczkowego nerki do pęcherza moczowodu. Moczowody wnikają do pęcherza na jego tylno-bocznej powierzchni. Moczowody w warunkach prawidłowych przeszywają mięśniówkę i śluzówkę pęcherza w sposób zapewniający mechanizm antyrefluksowy – u zdrowego człowieka mocz nigdy nie cofa się z pęcherza do moczowodów. Kluczowe znaczenie w mechanizmie przeciwodpływowym ma śródścienny i podśluzówkowy odcinek moczowodu w obrębie trójkąta pęcherza moczowego. Ściana moczowodu zbudowana jest z trzech warstw: błony śluzowej, błony mięśniowej i błony zewnętrznej. Błona śluzowa zawiera podłużne fałdy zanikające przy rozciąganiu moczowodu i pokryta jest nabłonkiem przejściowym. Błona mięśniowa składa się z trzech warstw: zewnętrznej podłużnej, środkowej okrężnej oraz wewnętrznej podłużnej. Zawiera tkankę łączną i włókna sprężyste. Błona zewnętrzna stanowi luźną tkankę łączną i tłuszczową.

Unaczynienie moczowodu pochodzi od gałęzi tętnicy nerkowej, tętnicy jajnikowej lub jądrowej, aorty i tętnic biodrowych wspólnych. W części miednicznej unaczynienie moczowodu pochodzi od tętnicy biodrowej wewnętrznej, tętnicy odbytniczej środkowej, pęcherzowej górnej i tętnicy macicznej u kobiet, tętnicy odbytniczej środkowej oraz tętnicy pęcherzowej dolnej. Naczynia żylne moczowodu w postaci splotów żylnych uchodzą do żył jajnikowych/jądrowych i biodrowych, a te z kolei uchodzą po prawej stronie do żyły głównej dolnej, a po lewej stronie do żyły nerkowej. Ukrwienie moczowodu zapewniają: tętnica nerkowa – 32%, tętnica gonadalna – 8%, aorta brzuszna – 16%, pozostałe tętnice, biegnące poniżej tętnic biodrowych – 44% (ryc. 1.12).

Topografia moczowodów. W odcinku brzusznym do tyłu od moczowodów biegną:

• nerw płciowo-udowy (nervus genitofemoralis);

• tętnica i żyła biodrowa wspólna (arteria et vena iliaca communis).

Rycina 1.12. Unaczynienie moczowodu: 1 – od tętnicy nerkowej, 2 – od tętnicy gonadalnej, 3 – od aorty, 4 – od tętnicy biodrowej wspólnej, 5 – od tętnicy biodrowej wewnętrznej, 6 – od tętnicy pęcherzowej górnej, 7 – od tętnicy macicznej u kobiet, 8 – od tętnicy odbytniczej środkowej, 9 – od tętnicy pochwowej u kobiet, 10 – od tętnicy pęcherzowej dolnej u mężczyzn.

Do przodu od moczowodu prawego znajdują się:

• część zstępująca i pozioma dwunastnicy;

• naczynia jądrowe lub jajnikowe;

• krezka okrężnicy esowatej;

• naczynia jądrowe lub jajnikowe lewe;

• naczynia okrężnicze lewe.

1.8. Pęcherz moczowy – położenie, budowa i unaczynienie

Położenie pęcherza. Pęcherz położony jest w miednicy mniejszej, pozaotrzewnowo, do tyłu od spojenia łonowego. U mężczyzny leży między spojeniem łonowym a odbytnicą, a u kobiety między spojeniem łonowym a pochwą.

W budowie anatomicznej pęcherza wyróżnia się: szczyt (apex vesicae), trzon (corpus vesicae) i dno (fundus vesicae). Szczyt pęcherza zwrócony jest ku górze i ku przodowi, a dno ku tyłowi i dołowi. Do dna pęcherza moczowego uchodzą moczowody, a wychodzi z niego cewka moczowa. Od wewnątrz ściana pęcherza moczowego zbudowana jest z błony śluzowej, błony podśluzowej, trzywarstwowej warstwy mięśni i przydanki łącznotkankowej, od góry pęcherz pokrywa otrzewna ścienna. Pierwsza warstwa wewnętrzna, błona śluzowa, jest pofałdowana, z wyjątkiem obszaru zwanego „trójkątem pęcherzowym”, który nie posiada błony podśluzowej. Kształt i rozmiary pęcherza zależą od stopnia jego napełnienia. Ściany pęcherza moczowego mocno się rozciągają i w stanach patologicznych, takich jak przerost gruczołu krokowego lub niedrożność cewki moczowej, pęcherz może pomieścić nawet do 2–3 litrów moczu. Pusty pęcherz moczowy jest całkowicie schowany w miednicy mniejszej za spojeniem łonowym, u kobiet przed macicą, a u mężczyzn przed odbytnicą. Gdy pęcherz jest pusty, jego ściany są zapadnięte, a odległość, a więc też i przestrzeń pomiędzy nimi jest znacznie zredukowana, do tego stopnia, że kształtem swoim przypomina małą szparkę. W miarę jak zbiera się mocz, ściany pęcherza rozchodzą się i rozciągają, a najbardziej rozciągliwa przednia część unosi się do góry, tworząc wypukłość. Pęcherz przyjmuje wówczas kulisty lub, dokładniej mówiąc, owalny kształt, wychodzi poza wyższą krawędź spojenia łonowego i przylega do przedniej ściany brzucha. Wewnętrzna powierzchnia pęcherza, która może zostać zbadana w trakcie cystoskopii, ma kolor żółtoróżowy; przy pustym pęcherzu jest ona poprzecznie bardzo pofałdowana, natomiast przy pęcherzu napełnionym – zupełnie gładka. Na dnie pęcherza znajdują się trzy ujścia: jedno z przodu – wewnętrzne ujście cewki moczowej, oraz dwa z tyłu (lewe i prawe) – ujścia moczowodów. Ujścia te tworzą rogi równoległobocznego trójkąta pęcherzowego, którego dolny wierzchołek jest połączony u mężczyzn z gruczołem krokowym, a u kobiet z pochwą.

Przy pustym pęcherzu jego ściana może mieć grubość do 1,5 cm, natomiast przy pełnym grubość ściany ulega redukcji do 0,3–0,4 cm. Ściana pęcherza jest zbudowana z warstw: śluzowej, podśluzówkowej i mięśniowej oraz z częściowej powłoki zewnętrznej, zwanej również błoną zewnętrzną. Warstwa śluzowa jest pokryta charakterystycznym dla pęcherza nabłonkiem pokrywającym, zwanym nabłonkiem wielorzędowym śluzowym. Kiedy pęcherz zawiera małą ilość moczu, pojemność pęcherza staje się mała, a komórki nabłonka dzięki swej ruchomości zachodzą na siebie, co pozwala w trakcie wypełniania pęcherza moczem na znaczne rozciąganie ściany i śluzówki pęcherza, zapobiegając jej uszkodzeniu. Powłoka mięśniowa pęcherza jest bardzo dobrze rozwinięta i tworzy mięsień wypieracz pęcherza moczowego, którego skurcze warunkują skuteczne oddawanie moczu. Wokół wewnętrznego otworu cewki moczowej znajduje się mięsień zwieracza pęcherza, który podczas czynności oddawania moczu rozkurcza się, pozwalając na przepływ moczu z pęcherza do cewki moczowej (mięsień ten jest kontrolowany za pomocą woli). Błona zewnętrzna pęcherza jest tkanką łączną pokrywającą pęcherz moczowy w miejscach pozbawionych otrzewnej ściennej. Otrzewna ścienna przylega do górnej i tylnej części powierzchni pęcherza moczowego, tam też błona zewnętrzna nie występuje.

Unaczynienie tętnicze pęcherza pochodzi od tętnic: sromowych wewnętrznych, zasłonowych, odbytniczych środkowych oraz nasieniowodowych – u mężczyzn lub macicznych – u kobiet. W istocie pęcherz moczowy unaczyniony jest przez tętnice pęcherzowe górne (odchodzące od tętnic pępkowych, a te z kolei odchodzą od tętnic biodrowych wewnętrznych) i tętnice pęcherzowe dolne, odchodzące bezpośrednio od tętnic biodrowych wewnętrznych.

Rozdział 2

Techniki chirurgiczne nielaparoskopowego pobierania nerek do przeszczepienia od zmarłych i żywych dawców

2.1. Wstęp

W klinice transplantologicznej, w której pracuję, pacjenci pragnący oddać nerkę swojemu bliskiemu mają do wyboru dwie metody operacyjne, z którymi w czasie osobistej rozmowy zapoznaje ich chirurg. Chirurg transplantacyjny wraz z nefrologiem wyjaśniają wszystkim zainteresowanym podczas wizyty w poliklinice bardzo dokładnie, w neutralny sposób zalety i wady każdej z technik chirurgicznych, a decyzję o wyborze metody pozostawiają dawcy nerki. Większość pacjentów wybiera od razu metodę operacji, inni chcą się zastanowić, naradzić z rodziną lub biorcą. Żywym dawcom nerek zaleca się poinformowanie szpitala o wybranej technice chirurgicznej na dwa tygodnie przed operacją.

Nie będę w tej książce opisywał metody laparoskopowego pobrania nerki od żywego dawcy, gdyż nie mam w tym względzie doświadczenia, natomiast opiszę metodę otwartą, za pomocą której pobrałem w ciągu 20 lat pracy około 300 nerek, ku ogólnemu zadowoleniu dawców i biorców. Jest to pozaotrzewnowa małoinwazyjna metoda stosowana na naszym oddziale od 1997 roku – do tej pory tą metodą pobraliśmy bez jakichkolwiek powikłań zagrażających życiu dawcy ponad 700 nerek do przeszczepów. Wszystkie pobrane nerki zostały przeszczepione.

Stosując metodę laparoskopową wewnątrzotrzewnową w ułożeniu dawcy na boku, moi koledzy pobrali do tej pory ponad 200 nerek. Chirurdzy, którzy zaczęli program pobierania nerek od żywych dawców techniką laparoskopową, nie mają porównania z metodami pobierania nerek od żywych dawców na otwarto. Ponieważ staram się być obiektywny i neutralny w swoich sądach, powiem otwarcie: laparoskopia, mimo że zdominowała na całym świecie „rynek” pobierania nerek od żywych dawców, ma nie tylko zalety, lecz także dużo wad. W 1997 roku, kiedy rozpocząłem pracę, program pobierania i przeszczepiania nerek na Uniwersytecie Medycznym w Lejdzie istniał od niepamiętnych czasów: pierwsze pobranie i transplantację nerki od żywego dawcy wykonano tu już w 1966 roku. Problemem było tylko to, że pobranie tego narządu wciąż przeprowadzane było z wykorzystaniem cięcia tylno-bocznego, czyli lumbotomii, co nie zachęcało potencjalnych dawców do oddawania nerek. Jednym słowem, nerkę oddawał ten, kto musiał i komu niegroźna była ogromna blizna ciągnąca się prawie przez pół ciała. Kiedy w latach 60. XX wieku narodził się program przeszczepiania rodzinnego, zapotrzebowanie na przeszczepy rodzinne było mniejsze, a czas oczekiwania na przeszczep nerki był dużo krótszy, tak więc operacje rodzinnych przeszczepów odbywały się nieregularnie, a całe społeczeństwo podchodziło do dawstwa rodzinnego nerek z wielką rezerwą. W latach 90. XX wieku wzrosła gwałtownie liczba osób dializowanych, a co za tym idzie – zwiększyła się liczba chorych oczekujących na przeszczep, niestety nie zwiększyła się liczba zmarłych dawców, co przyczyniło się do tego, że zapotrzebowanie na przeszczepianie nerek znacznie wzrosło, a czas oczekiwania na przeszczep nerki wydłużył się do ponad 5 lat dla niezimmunizowanych chorych, a dla chorych wysoko zimmunizowanych oczekiwanie na przeszczep stało się prawie że nieprzewidywalne. Śmiertelność osób znajdujących się na listach oczekujących na przeszczep nerki zaczęła dramatycznie wzrastać. Jedynym logicznym posunięciem było rozpoczęcie w holenderskim społeczeństwie we wszystkich środkach masowego przekazu, jak i na spotkaniach z pacjentami silnego propagowania dawstwa rodzinnego. Po około półrocznej kampanii ludzie zaczęli się powoli zgłaszać do szpitala po to, aby oddać nerkę swoim najbliższym, a my chirurdzy rzuciliśmy się na poszukiwania małoinwazyjnych metod pobierania nerek, tak aby nigdy więcej nie zniechęcać ogromnymi cięciami potencjalnych dawców nerek.

Na „rynku” technik operacyjnych nie było dużego wyboru, a w zasadzie dominowały dwie metody: laparoskopowa i otwarta małoinwazyjna. Ponieważ 20 lat temu laparoskopowa metoda pobierania już cieszyła się dużą popularnością, ale była także obarczona pewnym ryzykiem powikłań, zdecydowaliśmy się na wybranie metody otwartej zaotrzewnowej, małoinwazyjnej. Metoda ta zapewnia bezpieczeństwo żywego dawcy na stole operacyjnym, jest niezbyt skomplikowana, łatwa do nauczenia i daje możliwość pobierania nerek po lewej i po prawej stronie z wieloma naczyniami. Małoinwazyjna technika z dostępu pozaotrzewnowego jest operacją szybką, dobrze znoszoną przez dawcę, pozwalającą według mnie na zachowanie jak największej ilości nieuszkodzonego nabłonka kanalików nerkowych, a więc jak najlepszej jakości pobranej i przeszczepionej nerki. Jednym słowem, dawca i biorca „muszą” być po tej operacji zadowoleni. Po 20 latach pobierania i przeszczepiania nerek od żywych dawców mogę stworzyć definicję udanego czy nawet idealnego przeszczepu rodzinnego. Zwykle po operacji pobrania i przeszczepienia nerki od żywego dawcy ani dawca, ani biorca, ani ich rodziny nie pytają o metodę operacji, o to, czy cięcie miało 10 cm czy 11,5 cm, czy operacja trwała 2 godziny czy 8 godzin, ile materiału zostało zużyte i ile ta operacja kosztowała. W większości przypadków (99%) dawca pyta o biorcę, o to, czy nerka została przeszczepiona i czy podjęła swoją funkcję (wydzielanie moczu i filtrowanie krwi), czy wszystko przebiegło zgodnie z oczekiwaniami. Biorcę interesuje, czy dawca przeżył, czy nie miał powikłań i jak szybko będzie mógł wyjść do domu. Technika chirurgiczna z dostępu pozaotrzewnowego polega na tym, że wykonywane jest cięcie pionowe o długości od 10 do 15 cm (w zależności od BMI chorego), które rozpoczyna się 1 cm poniżej łuku żebrowego w kierunku pionowym i 1 cm przyśrodkowo od bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha. W dalszej części książki opiszę dokładnie i zilustruję zdjęciami całą technikę chirurgiczną. Jak już wspomniałem, pierwszą nerkę tą metodą pobraliśmy w kwietniu 1997 roku, od siedmiu lat proponujemy potencjalnym dawcom nerek dwie techniki operacyjne: laparoskopową i otwartą metodę pobierania nerki do wyboru – przedstawiając im w sposób neutralny i uczciwy plusy i minusy każdej z nich. Wiele osób wybiera dostęp pozaotrzewnowy, chociaż w internecie dominują opinie, że metoda laparoskopowa jest „najlepsza”. Jedno jest pewne – pomimo bacznych obserwacji, nie udało mi się zauważyć w grupach pacjentów operowanych obiema technikami istotnych różnic pod względem długości pobytu chorego w szpitalu, długości rekonwalescencji, ilości zużytych środków przeciwbólowych itd. Chociaż nie – znalazłem jedną olbrzymią różnicę, a jest nią cena zabiegu, nieporównywalnie wyższa w przypadku pobrania nerki od żywego dawcy metodą laparoskopową. Następne różnice dotyczą czasu trwania operacji, który jest dużo krótszy w przypadku metody otwartej pobierania nerek z wieloma naczyniami, oraz czasu pierwszego ciepłego niedokrwienia (czas od chwili zamknięcia tętnicy nerkowej do momentu rozpoczęcia płukania nerki), który jest dużo krótszy w przypadku metody otwartej (60–80 sekund vs 240–400 sekund).

W rozdziale tym chciałbym podzielić się z Czytelnikami wiedzą na temat technik operacyjnych, którymi sam operowałem, które sprawdziłem i które sam wraz z zespołem chirurgów wymyśliłem, oraz starszych, wcześniej istniejących technik chirurgicznych, które zostały przez nasz zespół znacznie zmodyfikowane. Nie opiszę techniki płukania narządów z użyciem specjalnego cewnika z dwoma balonami wprowadzanego do aorty przez jedną z tętnic udowych, a następnie całej techniki ustalania jego najlepszego położenia, wypełniania balonów itd. Technikę tę stosowaliśmy przez miesiąc – założenie cewnika trwało zawsze za długo, a narządy jamy brzusznej, w tym nerki, nie zawsze były dobrze wypłukane. Przez ponad 30 lat stosowałem technikę szybkiego, masywnego wewnętrznego i zewnętrznego chłodzenia i konserwowania narządów jamy brzusznej, polegającą w skrócie na następujących etapach: dekompensacji żyły głównej dolnej, otwarciu jamy brzusznej, kaniulacji aorty kaniulą dużego kalibru, podawaniu zimnego płynu konserwującego do aorty brzusznej pod ciśnieniem, masywnym i szybkim chłodzeniu narządów od wewnątrz i z zewnątrz. Jestem przekonany, że postępowaliśmy słusznie, o czym świadczą bardzo dobre rezultaty naszej pracy, które bronią się same, jeśli chodzi o jakość pobranych narządów oraz długość przeżycia przeszczepów i ich biorców.