© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Monika Gołaszewska

Redaktor: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Katarzyna Konior/bluemango.pl

Ilustracje na okładce: JJ IMAGE/Shutterstock, Falcona/Shutterstock, Tatyana Vyc/Shutterstock

Opracowanie rycin: ALINEA

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. I)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5750-8

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

Dr hab. n. med. Jadwiga Wójkowska-Mach

Katedra Mikrobiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

* * *

Lek. Magda Baran

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda

Katedra Mikrobiologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr hab. n. o zdr. Agnieszka Gniadek

Zakład Zarządzania Pielęgniarstwem i Pielęgniarstwa Epidemiologicznego

Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Hubert Huras, prof. nadzw.

Klinika Położnictwa i Perinatologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Mgr Katarzyna Kopeć-Godlewska

Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Mgr Justyna Kot

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. o zdr. Marta Makara-Studzińska

Zakład Psychologii Zdrowia

Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr n. o zdr. Dorota Matuszyk

Pracownia Podstaw Opieki Położniczej

Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Mgr Julia Nawrot

Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Dr n. hum. Beata Ogórek-Tęcza

Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Mgr Monika Pomorska-Wesołowska

Pracownia Mikrobiologii i Epidemiologii KORLAB Laboratoria Medyczne sp. z o.o. sp. k.

Ruda Śląska

Dr n. med. Małgorzata Romanik

Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Mgr Dorota Steczko

Centrum Medyczne Meavita

Kraków

Mgr Aneta Suder

Oddział Kliniczny Neonatologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Spis treści

Rekomendacja I Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat

Rekomendacja II Marta Wałaszek

Rekomendacja III Beata Pięta

Przedmowa

1. Ciąża fizjologiczna Katarzyna Kopeć-Godlewska

1.1. Opieka perinatalna

2. Zakażenia okresu ciąży Małgorzata Romanik

2.1. Źródła oraz drogi i patomechanizm zakażeń w ciąży

2.2. Fizjologiczna mikrobiota pochwy

2.3. Udział fizjologicznej mikrobioty pochwy w regulacji odporności w drogach rodnych u ciężarnych

2.4. Przyczyny powstawania zmian mikrobioty pochwy u kobiet ciężarnych

2.5. Zaburzenia mikrobioty pochwy z dominacją bakterii rosnących beztlenowo

2.6. Kryteria diagnostyczne waginozy bakteryjnej

2.7. Kliniczne następstwa zaburzeń mikrobioty pochwy w ciąży i połogu

2.8. Zakażenia bakteryjne szyjki macicy

3. Bezpieczeństwo stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych u kobiet ciężarnych Małgorzata Bulanda

Poród

4. Poród drogami natury Katarzyna Kopeć-Godlewska

4.1. Pierwszy okres porodu

4.2. Drugi okres porodu

4.3. Trzeci okres porodu

4.4. Czwarty okres porodu

5. Zastosowanie antybiotyków w profilaktyce okołoporodowej Małgorzata Bulanda Katarzyna Kopeć-Godlewska

Cięcie cesarskie i inne operacje w okresie ciąży

6. Poród drogą cięcia cesarskiego Katarzyna Kopeć Justyna Kot

6.1. Funkcjonowanie sali cięć cesarskich w strukturze szpitala

6.2. Przebieg cięcia cesarskiego

6.3. Obieg narzędzi na sali operacyjnej

7. Zastosowanie antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej u ciężarnych kobiet Katarzyna Kopeć-Godlewska

7.1. Zastosowanie antybiotyków przy cesarskim cięciu

Połóg

8. Pielęgnacja położnicy w połogu fizjologicznym Katarzyna Kopeć-Godlewska

8.1. Tętno

8.2. Ciśnienie tętnicze krwi

8.3. Temperatura ciała

8.4. Diureza i wypróżnienia

8.5. Wysokość dna macicy

8.6. Krwawienie i odchody poporodowe

8.7. Stan krocza

8.8. Laktacja

8.9. Powikłania zakrzepowo-zatorowe

8.10. Dieta w połogu

8.11. Emocje w połogu

8.12. Rozpoczęcie współżycia seksualnego

8.13. Wybrane metody antykoncepcji

8.14. Wypis położnicy ze szpitala i opieka w miejscu zamieszkania

9. Laktacja niepowikłana w okresie połogu Julia Nawrot

9.1. Promocja karmienia piersią na świecie i w Polsce

9.2. Fizjologia laktacji

9.3. Opieka laktacyjna w okresie połogu

9.4. Ocena przebiegu karmienia

9.5. Przeciwwskazania do karmienia piersią

10. Fizjoterapia w okresie połogu Aneta Suder Dorota Steczko

10.1. Profilaktyczne postępowanie fizjoterapeutyczne

10.2. Prawidłowe nawyki położnicy wspomagające regenerację jej organizmu

10.3. Postępowanie fizjoterapeutyczne w wybranych powikłaniach połogu

10.4. .Aktywność fizyczna

11. Rana po cięciu cesarskim i profilaktyka zakażeń miejsca operowanego Jadwiga Wójkowska-Mach

11.1. „Care bundle” w profilaktyce zakażeń miejsca operowanego

12. Połóg – różnorodne sytuacje kliniczne Katarzyna Kopeć-Godlewska

12.1. Połóg fizjologiczny i powikłany – postępowanie przeciwbólowe

12.2. Położnica z nadciśnieniem tętniczym

12.3. Położnica z cukrzycą

12.4. Połóg u kobiety z otyłością

12.5. Położnica chora na padaczkę

12.6. Połóg u kobiety po urodzeniu dziecka martwego, niezdolnego do życia, ciężko chorego lub z wadami wrodzonymi

Najczęstsze patologie połogu

13. Epidemiologia zakażeń położniczych Jadwiga Wójkowska-Mach

14. Zakażenie układu moczowego w połogu Małgorzata Romanik

14.1. Definicja zakażenia układu moczowego

14.2. Klasyfikacja i czynniki ryzyka rozwoju zakażenia układu moczowego

14.3. Rozpoznanie zakażenia układu moczowego

15. Problemy w laktacji Julia Nawrot

15.1. Brodawki poranione, brodawki bolesne

15.2. Obrzęk piersi

15.3. Zatkanie przewodu mlecznego

15.4. Zapalenie piersi

15.5. Ropień piersi

15.6. Zakażenie grzybicze piersi

16. Zakażenie błony śluzowej jamy macicy oraz sepsa połogowa Małgorzata Romanik

16.1. Czynniki ryzyka zapalenia błony śluzowej jamy macicy

16.2. Objawy kliniczne zapalenia błony śluzowej jamy macicy

16.3. Następstwa zapalenia błony śluzowej jamy macicy

16.4. Sepsa połogowa

17. Krwotok poporodowy. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa Hubert Huras

18. Zaburzenia o podłożu psychicznym u położnic Marta Makara-Studzińska

18.1. Epidemiologia zaburzeń psychicznych w okresie połogu

18.2. Etiologia zaburzeń emocjonalnych w okresie okołoporodowym

18.3. Klasyfikacja poporodowych zaburzeń psychicznych

Nadzór nad zakażeniami w połogu

19. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe w połogu Małgorzata Romanik

19.1. Przesłanki kliniczne do wstępnego wyboru terapii przeciwdrobnoustrojowej w połogu

19.2. Podstawy wyboru antybiotyku

20. Kwalifikacja, rejestracja i analiza zakażeń Jadwiga Wójkowska-Mach

20.1. Kwalifikacja i rozpoznawanie zakażeń połogowych

20.2. Rejestracja i analiza zakażeń

21. Struktura nadzoru nad zakażeniami w szpitalu Agnieszka Gniadek

22. Współpraca Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych z oddziałem położniczym i szkołą rodzenia Agnieszka Gniadek

23. Pobieranie materiałów do diagnostyki mikrobiologicznej w połogu Monika Pomorska-Wesołowska

23.1. Ogólne zasady pobierania materiałów do badań mikrobiologicznych

23.2. Pobieranie i postępowanie przedlaboratoryjne w zależności od typu materiału

23.3. Pobieranie materiałów i postępowanie przedlaboratoryjne w zależności od spodziewanego drobnoustroju

23.4. Pobieranie materiałów i postępowanie przedlaboratoryjne w zależności od stosowanej metody diagnostycznej

24. Higiena rąk i izolacja Jadwiga Wójkowska-Mach

24.1. Jak stosować higienę rąk?

24.2. Kiedy stosować zwykłą higienę rąk?

24.3. Chirurgiczna higiena rąk

24.4. Zastosowanie rękawiczek ochronnych niejałowych

24.5. Inne wybrane elementy higieny pracy

24.6. Izolacja źródła zakażenia

25. Higiena środowiska oraz organizacja pracy personelu i współpracy z jednostkami pomocniczymi szpitala Agnieszka Gniadek

26. Profilaktyka chorób zakaźnych i zakażeń na oddziale położniczym Magda Baran

26.1. Immunoprofilaktyka

27. Bezpieczeństwo pracy personelu Magda Baran

27.1. Zasady prawidłowej higieny rąk oraz higiena środowiska

27.2. Zasady stosowania środków ochrony indywidualnej

27.3. Zasady izolacji/kohortacji

27.4. Postępowanie z odpadami

27.5. Ekspozycja zawodowa

Edukacja pacjentki

28. Edukacja pacjentki Beata Ogórek-Tęcza

Przypisy

Rekomendacja I

Szanowni Państwo,

z ogromną przyjemnością polecam Państwu pierwszą tak kompleksową monografię na polskim rynku wydawniczym poświęconą zapobieganiu zakażeniom połogowym. Książka napisana przez interdyscyplinarny zespół specjalistów dedykowana jest wszystkim pracownikom medycznym zaangażowanym w opiekę nad ciężarną, położnicą oraz jej dzieckiem.

Mimo ogromnego postępu medycyny zakażenia nadal stanowią istotną przyczynę zachorowalności w tej grupie pacjentów, a ich leczenie w dobie narastającej oporności drobnoustrojów na antybiotyki i spadku skuteczności dostępnych terapii staje się prawdziwym wyzwaniem. Stąd tak ważne jest wdrażanie skutecznych, opartych na wiarygodnych badaniach, metod zapobiegania i kontroli zakażeń na wszystkich etapach opieki nad matką w połogu.

Publikacja w wyczerpujący sposób przedstawia zagadnienia dotyczące czynników ryzyka, etiologii, diagnostyki, profilaktyki i leczenia zakażeń połogowych, zwracając równocześnie uwagę na ogromną rolę edukacji i współpracy personelu medycznego z pacjentką.

Jestem przekonana, że zawarte w książce informacje okażą się przydatne w codziennej praktyce położniczej i przyczynią się do poprawy opieki nad matką i noworodkiem.

prof. dr hab. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat

Konsultant Krajowy w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej

Rekomendacja II

Szanowni Państwo,

z przyjemnością oddaję do rąk Państwa długo oczekiwaną pozycję książkową „Profilaktyka zakażeń połogowych”. Wydanie tej publikacji jest szczególnie ważne ze względu na niewielką liczbę pozycji tego typu, które ukazują się na polskim rynku.

Krótka historia nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi w Polsce determinuje słabość systemów wykrywania zakażeń i tym samym często nie jest możliwe precyzyjne określenie wskaźników zapadalności na zakażenia szpitalne na oddziałach położniczych. Brak tej wiedzy oraz brak znajomości struktury zakażeń mogą skutkować nieskuteczną ich profilaktyką. Książka ta precyzyjnie opisuje zasady nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi, które mogą wystąpić w okresie ciąży, porodu i połogu. Prowadzi Czytelnika przez labirynt powiązań między fizjologią i patologią tych etapów, aby w końcu skoncentrować uwagę na bezpieczeństwie pacjentek i ich dzieci. Prawidłowy przebieg wymienionych okresów daje kobiecie poczucie satysfakcji, radości i spełnienia, a nowo narodzonemu dziecku szansę pozyskania bezcennego kapitału, jakim jest zdrowie i prawidłowy rozwój w kolejnych latach. Nie zawsze jednak życie pisze tak bajkowe scenariusze, czasami konieczne jest podjęcie wielu działań i interwencji medycznych, żeby zminimalizować skutki powikłań, które mogą wystąpić w okresie ciąży, porodu i połogu. Dlatego pozycja ta może pomóc pracownikom oddziałów położniczych w pełnieniu ich zadań zawodowych zgodnie z najnowszymi osiągnięciami medycyny.

Po książkę tę mogą również sięgnąć kobiety planujące ciążę, będące w ciąży lub w połogu. Profesjonalna wiedza medyczna w niej zawarta oraz łatwy język opisowy pozwolą kobietom, które nie mają przygotowania medycznego, zrozumieć terminologię medyczną i oswoić się z potencjalnymi problemami mogącymi mieć miejsce w tym okresie.

Żywię głęboką nadzieję, że publikacja ta przyczyni się do ugruntowania wiedzy medycznej personelu, podniesienia bezpieczeństwa pacjenta i eskalacji działań profilaktycznych w zakresie zakażeń szpitalnych na oddziałach położniczych. Niezmiernie ważne jest, aby w tym wyjątkowym okresie życia, który jest związany z narodzeniem nowego człowieka, kobieta spotkała się z pełnym profesjonalizmem.

dr n. o zdr. Marta Wałaszek

Prezes Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych

Rekomendacja III

Szanowni Państwo,

warunkiem postępu w położnictwie i ginekologii niewątpliwie było i nadal jest zwalczanie zakażeń. Szybki postęp medycyny, jak również łatwość upowszechniania wiedzy medycznej, coraz bardziej oddala nas od czasów lat 40.‒50. ubiegłego wieku, kiedy wprowadzanie sulfonamidów czy – później – penicyliny ratowało życie wielu kobiet, które umarłyby z powodu powikłań infekcyjnych. W tamtych czasach przeżycie kobiet po zabiegach operacyjnych było wyznacznikiem skuteczności działań pracowników służby zdrowia. Dziś natomiast wyznacznikiem owej skuteczności jest zarówno obniżenie wskaźników zachorowalności i śmiertelności po zabiegach (m.in. po cięciach cesarskich), jak i skrócenie czasu hospitalizacji, a więc brak powikłań. Mimo to zakażenia są nadal często spotykanym problemem w codziennej praktyce zespołów terapeutycznych na oddziałach położniczych, ginekologicznych czy neonatologicznych. Powszechna dostępność i możliwość stosowania antybiotyków ratuje życie milionom ludzi, paradoksalnie jednak szerokie, nie zawsze uzasadnione ich podawanie powoduje, że wiele groźnych szczepów bakteryjnych wykazuje na nie oporność.

Problem zakażeń szpitalnych pogłębił się jeszcze wraz z wprowadzeniem nowych, inwazyjnych technik diagnostycznych i leczniczych. Wśród zakażeń szpitalnych można wyróżnić takie, które szerzą się zarówno wśród chorych, jak i personelu szpitalnego na skutek chociażby zaniechania lub pobłażliwego spełniania podstawowych wymogów higieny. Powszechnie wiadomo, że drobnoustroje są wszechobecne i do infekcji może dojść wszędzie, niemniej jednak to właśnie szpital jest miejscem szczególnym – miejscem kumulującym liczne czynniki chorobotwórcze. Stałe przebywanie w środowisku drobnoustrojów stwarza prawdopodobieństwo infekcji i w konsekwencji wystąpienia czy rozwoju zakażenia i/lub choroby zakaźnej, stąd ważną rolę odgrywają szczepienia ochronne. Nie ulega wątpliwości, że choroby przenoszone przez wektory stanowią poważny problem epidemiologiczny.

Tylko świadomość istnienia zakażeń i ich następstw, wiedza o przyczynach, epidemiologii, czynnikach etiologicznych i objawach klinicznych może doprowadzić do skutecznej profilaktyki, prawidłowej kontroli i ich zwalczania. Z tą myślą została napisana książka pt. „Profilaktyka zakażeń połogowych” pod redakcją dr hab. Jadwigi Wójkowskiej-Mach. Stanowi ona obszerne źródło wiedzy zarówno na temat fizjologii ciąży, porodu, połogu, opieki w okresie laktacji, jak i przyczyn oraz powikłań wynikających z zakażeń w tych szczególnych okresach życia kobiety.

Są to niezmiernie istotne zagadnienia, bowiem każde zakażenie toczące się w obrębie dróg rodnych kobiety lub przebiegające z występowaniem ogólnoustrojowych objawów klinicznych może stanowić poważny problem zdrowotny. Niekorzystny wpływ infekcji w czasie ciąży dotyczy nie tylko organizmu matki, lecz także rozwijającego się dziecka. Objawowe i bezobjawowe zakażenia przebyte w czasie ciąży często skutkują rozwojem powikłań podczas porodu, w połogu, a także mogą powodować późne następstwa u noworodka. W niniejszej publikacji szczegółowo opisano również bezpieczeństwo stosowania antybiotyków w ciąży i okresie okołoporodowym, co ma szczególne znaczenie obecnie, gdy została zachwiana wiara we wszechmoc antybiotyków, coraz częściej bowiem pojawiają się i rozprzestrzeniają szczepy oporne na wiele ze stosowanych leków.

Podejmowanie środków prewencyjnych, takich jak przestrzeganie procedur higieny i dezynfekcji w miejscu pracy, korzystanie z jednorazowego sprzętu i odzieży ochronnej (fartuchy, maski, rękawice), to działania jak najbardziej pożądane, ale czy wystarczające? Konieczny jest również nadzór nad zakażeniami. Wynika to zarówno z ogólnej wiedzy medycznej, jak i z przepisów prawa. Kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. W tym celu w każdym szpitalu powinien zostać powołany Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych oraz Komitet Kontroli Zakażeń Szpitalnych.

W rozdziale, w którym zostały opisane powyższe zagadnienia, znajdziemy praktyczne porady dotyczące roli i zadań owych struktur oraz zasad współpracy z oddziałami położniczymi i szkołami rodzenia. W kolejnych – przypomniano zasady pobierania materiałów do badań mikrobiologicznych oraz podstawowe, ale jakże ważne, procedury higieny, dezynfekcji i izolacji.

Książka ta jest z pewnością skarbnicą wiedzy o częstości i różnorodności zakażeń w położnictwie, a także o etiologii, epidemiologii i czynnikach rozwoju tych zakażeń. Informacje w niej zawarte są kierowane szczególnie do położnych i studentów położnictwa, choć w mojej opinii mogą być przydatne każdemu członkowi zespołu terapeutycznego.

dr hab. Beata Pięta, prof. UM

Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych

Przedmowa

Mamy zaszczyt przekazać Państwu podręcznik omawiający najważniejsze, niezbędne w pracy każdego oddziału położniczego elementy z zakresu nadzoru nad zakażeniami, w tym również profilaktyki, rozpoznawania i leczenia zakażeń.

Dotychczas na rynku wydawniczym nie było pozycji, która w sposób kompleksowy prezentowałaby tematykę zakażeń w tej grupie pacjentów. Nasz podręcznik został napisany z myślą o wszystkich zajmujących się przygotowaniem ciężarnych do porodu, czuwających nad prawidłowym przebiegiem rozwiązania oraz połogu – personelu zarówno oddziałów położniczych, jak i szkół rodzenia. Opracowanie wprowadza i poszerza tematy rzadko dotychczas omawiane w literaturze przedmiotu i nie zawsze obecne w codziennej pracy oddziałów położniczych. Jest to tym bardziej ważne, że nowoczesna kontrola zakażeń nie jest obszernie omawiana na etapie kształcenia przeddyplomowego – nie ma jej w standardach nauczania na kierunkach medycznych, ani lekarskim, ani położniczym.

Mamy nadzieję, że podręcznik okaże się przydatny również w pracy zespołów kontroli zakażeń, które znajdą w nim wszystkie niezbędne wskazówki, jak zaplanować, wdrożyć, walidować procedury kontroli zakażeń u położnic oraz jakie elementy pracy oddziału mogą wymagać intensywnego nadzoru dla zapewnienia bezpieczeństwa, zarówno rodzącym, jak i personelowi medycznemu. Zespół lekarzy, położnych, fizjoterapeutów i mikrobiologów wykorzystał swoją wiedzę i doświadczenie, ale przede wszystkim w sposób nowatorski zebrał najnowsze doniesienia w tym zakresie z Europy i innych krajów świata oraz omówił możliwość praktycznego wykorzystania metod profilaktyki i kontroli zakażeń w pracy oddziału: w opiece nad ciężarną, rodzącą i położnicą. Zostały wskazane kluczowe elementy opieki położniczej dotyczące profilaktyki zakażeń oraz omówiono zagrożenia wymagające szczególnego zaangażowania i rozwagi. Przedstawiono również zakres włączenia samej rodzącej i położnicy w proces samoopieki, tak aby mogła w pełni świadomie wziąć udział w tym nowym dla niej doświadczeniu, wymagającym dbania o zdrowie swoje i noworodka.

Podręcznik składa się z kilku części, rozpoczyna się od tematów związanych z przebiegiem ciąży i porodu, gdyż mogą one mieć bezpośredni wpływ na stan pacjentki w okresie poporodowym, osobno omówiono połóg fizjologiczny oraz połóg powikłany. Zakażenia połogowe to też problem diagnostyki mikrobiologicznej i leczenia przeciwdrobnoustrojowego z uwzględnieniem specyfiki kobiety karmiącej, co także zostało szczegółowo przedstawione. Ponieważ połóg to również ryzyko innych, pozainfekcyjnych powikłań, przedstawiono problem krwotoków poporodowych, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń o podłożu psychicznym.

Oczywiście niniejsza publikacja nie zastąpi podręcznika do mikrobiologii, położnictwa czy farmakologii, jednak w pełni i rzetelnie zebrano w niej najważniejsze informacje z wielu dziedzin medycyny, niezbędnych dla omówienia zasad profilaktyki i kontroli zakażeń połogowych i ich leczenia. Autorzy podręcznika starali się przedstawić informacje dotyczące dawkowania leków zgodnie z aktualnym stanem wiedzy i wskazaniami producentów. Zaleca się, aby w każdym przypadku stosowania leków uwzględnić informacje producenta odnośnie do dawkowania i przeciwwskazań.

Wszystkim Czytelnikom życzymy owocnej lektury.

Autorzy

1. Ciąża fizjologiczna
Katarzyna Kopeć-Godlewska

Ciąża nie jest chorobą, lecz naturalnym, fizjologicznym okresem w życiu kobiety i jej rodziny. Jednak kobieta ciężarna wymaga wzmożonej opieki ze względu na wiele dolegliwości mogących się wówczas pojawiać. Jest to czas wymagający biologicznej, psychologicznej, a także socjologicznej adaptacji, podczas którego mogą wystąpić zagrożenia dla fizycznego i emocjonalnego zdrowia matki. Do symptomów świadczących o ogólnoustrojowych zmianach wywołanych działaniem hormonów ciążowych [gonadotropina kosmówkowa (ang. human chorionic gonadotropin – HCG), progesteron, estrogeny] zaliczamy zatrzymanie krwawienia miesiączkowego, powiększenie i niewielki ból piersi, przebarwienie i tkliwość brodawek sutkowych, ślinotok, zaparcia, wzmożone napięcie.

Pierwszy trymestr ciąży, trwający do 12. tygodnia ciąży, charakteryzuje się podwyższeniem poziomu progesteronu, czego efektem jest zwiotczenie mięśni gładkich, skutkujące zwolnioną perystaltyką jelit i skłonnością do zaparć. W tym okresie powiększająca się macica uciska na pęcherz moczowy, co w połączeniu z przekrwieniem układu moczowego na skutek działania estrogenów i progesteronu powoduje częste uczucie parcia na mocz. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może w efekcie prowadzić do ciągłego uczucia zmęczenia i senności.

Drugi trymestr ciąży obejmuje okres od 13. do 28. tygodnia ciąży. W tym czasie poziom hormonów się stabilizuje. Zwiększa się wydolność fizyczna organizmu. Po 20. tygodniu ciąży można zaobserwować nieskoordynowaną czynność skurczową macicy, czyli skurcze Braxtona Hicksa przyjmujące formę napinania się podbrzusza. Pomiędzy 18. (wieloródki) a 20. (pierworódki) tygodniem ciąży kobieta zaczyna odczuwać ruchy płodu. Początkowo delikatne, z czasem zaczynają przybierać na sile. Na skutek działania hormonów ciążowych może dojść do rozpulchnienia i krwawienia dziąseł, pojawienia się przebarwień na skórze, zmiany koloru kresy białej na ciemną.

W trzecim trymestrze ciąży powiększająca się macica unosi przeponę ku górze, co skutkuje uczuciem duszności i spłyceniem oddechu. Zwiększa się objętość osocza krwi, częstotliwość pracy serca i krzepliwość krwi, a co za tym idzie – skłonność do żylaków. Macica uciska jelita, spowalniając perystaltykę, wzrasta ryzyko zaparć.

1.1. Opieka perinatalna

Dzisiejsze położnictwo to głównie obserwacja ciężarnej, rodzącej i położnicy, tak aby możliwe było wczesne wykrycie ewentualnych nieprawidłowości u matki lub dziecka i niezwłoczne wdrożenie niezbędnych interwencji. Taka forma opieki pozwala na wdrożenie odpowiedniego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, a także daje możliwość sprawowania holistycznej opieki nad kobietą i jej dzieckiem. Opieka nad kobietą w ciąży i jej rodziną obejmuje promowanie zdrowia rodziców i dziecka, edukację zdrowotną, monitorowanie prawidłowego przebiegu ciąży, wczesne wykrywanie problemów medycznych, psychologicznych oraz społecznych w środowisku ciężarnej.

Kobieta powinna wykorzystać czas ciąży na przygotowanie się do pełnienia nowej funkcji. Jest to okres, w którym przy wsparciu rodziny, a także położnej i lekarza ginekologa-położnika, może ona nie tylko zadbać o zdrowie swoje i dziecka, lecz także przygotować się do porodu, połogu i opieki nad dzieckiem.

Celem opieki prenatalnej jest kontrola i ocena fizjologicznych procesów związanych z ciążą, zapobieganie powikłaniom, wczesne ich wykrywanie i leczenie. Sprawuje ją lekarz ginekolog-położnik łącznie z położną. Rozpoznanie ciąży i pierwsza wizyty u specjalisty, który będzie ją prowadził, powinny mieć miejsce do 10. tygodnia ciąży. Celem tej wizyty jest ocena stanu zdrowia kobiety oraz stopnia ryzyka danej ciąży. Kobieta w ciąży o prawidłowym przebiegu powinna zgłaszać się na wizyty kontrolne co 3–4 tygodnie w zależności od zaawansowania ciąży, a w uzasadnionych medycznie przypadkach częściej. Po 40. tygodniu ciąży ciężarna zgłasza się na wizytę niezwłocznie. Przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz przy prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu przez ciężarną kolejne badanie odbywa się po 7 dniach – z ponownym KTG i USG. Podczas tej wizyty specjalista prowadzący ciążę ustala termin hospitalizacji, tak aby poród odbył się przed końcem 42. tygodnia ciąży.

Dla ciężarnej w prawidłowo przebiegającej, zdrowej ciąży najważniejszą osobą zapewniającą ciągłość opieki jest położna uprawniona do rozpoznawania i prowadzenia ciąży o przebiegu fizjologicznym, w tym prowadzenia niektórych badań niezbędnych w monitorowaniu ciąży fizjologicznej, przyjmowania porodu naturalnego i monitorowania płodu z wykorzystaniem aparatury medycznej oraz sprawowania opieki nad kobietą w okresie połogu. Prawidłowe prowadzenie ciąży, odpowiednia opieka podczas porodu oraz dbałość położnej o fizyczny i psychiczny stan zdrowia kobiety pozwolą położnicy uniknąć powikłań w okresie połogu i wejść w macierzyństwo w sposób świadomy i z pozytywnym nastawieniem.

Wywiad położniczy, niezbędny dla oceny stanu zdrowia i występowania ewentualnych zagrożeń dla matki, płodu, a następnie noworodka, zawiera następujące części:

- ogólną – dotyczącą danych osobowych, przebytych chorób oraz aktualnych schorzeń przewlekłych i przyjmowanych leków, alergii oraz stosowanej diety, powinna ona obejmować również pytania o przebyte choroby zakaźne oraz przeprowadzone szczepienia, wraz z informacją, czy szczepienie było pełne – wszystkie wymagane dawki – i  kiedy się ono odbyło;

- dotyczącą zdrowia rodziny – stan zdrowia członków najbliższej rodziny, schorzenia dziedziczne, stan zdrowia starszych dzieci oraz ich ewentualne problemy wczesnego okresu poporodowego, kontrola kalendarza szczepień starszych dzieci;

- ukierunkowaną na czynniki społeczne wpływające na przebieg ciąży, porodu i połogu, czyli status socjoekonomiczny, sytuacja rodzinna ciężarnej, rodzaj wykonywanej pracy zawodowej, obecność czynników szkodliwych w miejscu pracy lub zamieszkania;

- położniczą – ostatnią, najbardziej szczegółową, obejmującą dokładną charakterystykę przeszłości ginekologicznej i położniczej, w tym ocenę cykli miesiączkowych, przebyte ciąże, porody i okresy połogu ze szczególnym uwzględnieniem wszelkich powikłań we wcześniejszych ciążach, porodach, połogach, ewentualne poronienia, datę ostatniej miesiączki oraz ustalenie terminu porodu według reguły Naegelego, przebieg aktualnej ciąży do dnia pierwszej wizyty (ewentualne dolegliwości, np. nudności, wymioty, infekcje miejscowe lub uogólnione, zaparcia, urazy).
Już w trakcie pierwszej wizyty należy zwrócić uwagę zarówno na stan ogólny pacjentki, jak i wskazówki, czynniki zwiększające ryzyko późniejszych powikłań połogowych, w tym zakażeń:

- stan odżywienia kobiety, kalkulacja BMI (ang. body mass index; wskaźnik masy ciała);

- problemy z mikcją;

- stan skóry – zabarwienie, obecność ewentualnych zmian skórnych;

- stan uzębienia;

- obrzęki (z opisem ich lokalizacji, charakteru, objawów, które im towarzyszą) lub żylaki kończyn;

- wiele innych.
Podczas pierwszej wizyty zlecone zostają również badania diagnostyczne:

- grupa krwi i Rh, o ile ciężarna nie ma udokumentowanego badania grupy krwi;

- przeciwciała odpornościowe na antygeny krwinek czerwonych;

- morfologia krwi;

- badanie ogólne moczu;

- badanie cytologiczne, o ile nie było wykonywane w ciągu 6 miesięcy;

- badanie stężenia glukozy we krwi na czczo;

- VDRL (ang. venereal disease research laboratory; badanie w kierunku kiły);

- badanie stomatologiczne, uwzględniające ocenę stanu zdrowia jamy ustnej, określenie potrzeb profilaktyczno-leczniczych i ustalenie planu leczenia;

- badanie w kierunku HIV (ang. human immunodeficiency virus) i HCV (ang. hepatitis C virus);

- badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i różyczki (IgG, IgM);

- oznaczenie TSH.
Aby ocenić czas trwania ciąży, lekarz ginekolog-położnik wykonuje badanie wewnętrzne przez pochwę we wzierniku i zestawione oraz badanie ultrasonograficzne. Pozwala to ocenić również kanał rodny i część pochwową szyjki macicy. Położna wyjaśnia kobiecie przebieg i cel badania, przygotowuje otoczenie i niezbędny sprzęt. Należy szczególnie zadbać o przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki.

Ciąża jest również czasem intensywnej edukacji (tab. 1.1) w zakresie prawidłowego przebiegu ciąży, porodu i połogu oraz możliwości wystąpienia stanów niepokojących – wymagających konsultacji ze specjalistą. Edukacja ciężarnej może przybrać formę grupowych spotkań w tzw. szkole rodzenia lub indywidualnych spotkań z położną środowiskowo-rodzinną. Niezależnie od wybranej formy ciężarne wspólnie z położną przygotowują indywidualny plan opieki przedporodowej oraz plan porodu.

Tabela 1.1. Edukacja przedporodowa ciężarnej w zależności od okresu trwania ciąży

I trymestr

II trymestr

III trymestr

- Suplementacja kwasem foliowym

- Dolegliwości ciążowe (zgaga, zaparcia, nudności, wymioty, senność)

- Prawa przysługujące ciężarnym (prawa związane z opieką zdrowotną, prawo pracy)

- Rola aktywności fizycznej (odpowiednio dopasowanej do stanu zdrowia i samopoczucia kobiety oraz uwzględniającej bezpieczeństwo dziecka)

- Możliwości i ograniczenia współżycia seksualnego w ciąży

- Odpowiednia dieta (różnorodna, pełnowartościowa)

- Higiena osobista

- Stosowanie leków w ciąży

- Profilaktyka zakażeń (dróg rodnych, moczowych) i zarażeń, w tym szczepienia

- Przebieg ciąży i rozwój płodu na poszczególnych jej etapach

- Dostępne formy opieki perinatalnej, przygotowanie planu opieki przedporodowej

- Możliwe stany niepokojące wymagające konsultacji (bóle, skurcze, krwawienia, plamienia)

- Rola odpoczynku i relaksu (odpowiednia ilość snu w porze nocnej, drzemki w dzień, unikanie stresu)

- Higiena osobista

- Rola aktywności fizycznej (odpowiednio dopasowanej do stanu zdrowia i samopoczucia kobiety oraz uwzględniającej bezpieczeństwo dziecka)

- Profilaktyka powikłań ciąży, porodu i połogu, z uwzględnieniem czynników ryzyka występujących u danej kobiety w obecnej ciąży

- Stosowanie leków w ciąży

- Obserwacja ruchów płodu

- Dolegliwości ciążowe (zgaga, zaparcia, duszności, obrzęki, uczucie zmęczenia)

- Skurcze pojawiające się w III trym. (Braxtona Hicksa, porodowe)

- Przygotowanie teoretyczne i praktyczne do porodu (przygotowanie planu porodu, początek porodu, okresy porodu, sposoby łagodzenia bólu porodowego, pozycje w I i II okresie porodu, poród rodzinny, miejsce odbycia porodu)

- Dwugodzinny kontakt matki z dzieckiem „skóra do skóry”

- Możliwość deponowania tkanek popłodu (krwi, sznura pępowinowego) w celu pozyskania komórek macierzystych

- Przygotowanie teoretyczne i praktyczne do karmienia piersią (rola karmienia, zalety, techniki, najczęstsze trudności)

- Przygotowanie teoretyczne do połogu (krwawienie i odchody poporodowe, cofanie się zmian ciążowych, skurcze macicy, płodność)

- Współżycie seksualne po porodzie

- Przygotowanie do opieki nad noworodkiem (pielęgnacja, w tym kąpiel, sen, ubiór, działania profilaktyczne)

1.1.1. Organizacja opieki perinatalnej

Opieka perinatalna w Polsce jest oparta na zakładach opieki zdrowotnej podzielonych na trzy grupy placówek – o I, II i III stopniu referencyjności. Kobieta, której ciąża jest fizjologiczna i przebiega bez powikłań, powinna zgłosić się do porodu do placówki o I stopniu referencyjności.

W szpitalach o I poziomie opieki perinatalnej rodzą kobiety w ciąży niepowikłanej i rodzące w terminie.

Szpitale o II stopniu referencyjności to przeważnie szpitale wojewódzkie, gdzie rodzą kobiety, których ciąża jest obciążona ryzykiem powikłań okołoporodowych (patologią) średniego stopnia. W takich jednostkach znajduje się pododdział patologii noworodka.

Szpitale o III stopniu referencyjności to najczęściej szpitale kliniczne uczelni medycznych prowadzących działalność dydaktyczną i badawczą. Placówki o III stopniu referencyjności są przeznaczone dla kobiet o wysokim zagrożeniu ciąży, jej patologicznym przebiegu, gdy występuje bardzo wysokie ryzyko porodu przed 31. tygodniem ciąży.

PIŚMIENNICTWO

1. Antenatal care for uncomplicated pregnancies. Clinical guideline [CG62]. Published date: March 2008. Last updated: January 2017.

2. Cekański A.: Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych. Wyd. ŚAM, Katowice 1999: 35–45.

3. Ćwiek D.H. (red.): Szkoła rodzenia. PZWL, Warszawa 2010: 13–15.

4. Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization: Care in Normal Birth: a practical guide. Geneva 1996.

5. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics & Gynaecology, red. D.K. Edmonds. Blackwell Publishing, Australia 2007.

6. Fraser D.M., Cooper M.A.: Myles Textbook for Midwives. E-Book Elsevier Health Sciences, 2009.

7. Jacob A.: A comprehensive textbook of midwifery and gynecological nursing. JAYPEE 2012.

8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. DzU 2018, poz. 1756.

2. Zakażenia okresu ciąży
Małgorzata Romanik

2.1. Źródła oraz drogi i patomechanizm zakażeń w ciąży

W okresie ciąży każde zakażenie toczące się miejscowo w obrębie dróg rodnych lub przebiegające z występowaniem ogólnoustrojowych objawów klinicznych może stanowić poważny problem zdrowotny. Niekorzystny wpływ infekcji dotyczy nie tylko organizmu matki, lecz także rozwoju płodu. Objawowe i bezobjawowe zakażenia przebyte w czasie ciąży skutkują także rozwojem powikłań w połogu i mogą spowodować późne następstwa u noworodka (tab. 2.1).

Tabela 2.1. Wirusy powodujące zakażenia wewnątrzmaciczne i okołoporodowe oraz następstwa zakażeń w okresie ciąży i połogu

Materiał genetyczny wirusa i obecność osłonki wirusa

Zakaźność

Przebieg kliniczny oraz główne objawy zakażenia ciężarnej

Droga/i zakażenia płodu i noworodka

Postać zakażenia/objawy u płodu i noworodka

Obecność wirusa w mleku matki

Profilaktyka swoista czynna i/lub bierna

Wirus różyczki; okres wylęgania choroby: 14–21 dni

ssRNA (+) osłonkowy

7 dni przed wysypką do 7 dni po wysypce

Przebieg kliniczny:

1. BEZO BJAWOWY (ok. 50%)

2. OBJAWOWY – wysypka drobnoplamista i powiększenie węzłów chłonnych potylicznych

1. Przezłożyskowa – zakażenie w I trym. ciąży wiąże się z większym ryzykiem poronienia, embriopatii oraz fetopatii. Ryzyko rozwoju różyczki wrodzonej jest odwrotnie proporcjonalne do wieku ciążowego, w którym dochodzi do zakażenia matki:

- w 1.–6. Hbd wynosi 56–81%

- w 7.–9. Hbd wynosi 25–54%

- w 10.–12. Hbd wynosi 15–36%

- w 13.–16. Hbd wynosi 6–10%

- w 17.–21. Hbd wynosi do 5%

Wirus różyczki jest teratogenny, a wiremia u matki występuje nawet wtedy, gdy przebieg zakażenia jest bezobjawowy. W okresie tym wirus może przechodzić przez łożysko, czego następstwem jest zespół różyczki wrodzonej. Objawy kliniczne różyczki wrodzonej obejmuje tzw. triada Gregga:

- głuchota

- zaćma

- wady serca (przetrwały przewód tętniczy, zwężenie tętnicy płucnej).
Śmiertelność w przypadku różyczki wrodzonej wynosi ok. 15–20%.

Z wydzielin zakażonego noworodka można izolować wirusa w 6.–12. mies. życia

NIE

Swoista profilaktyka czynna dzieci szczepionką żywą atenuowaną; w Polsce realizowana od 1989 r. skojarzoną szczepionką przeciw odrze, śwince i różyczce – MMR; u dzieci obu płci, również u chłopców – dopiero od 2004 r. Ciąża jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia.

W Polsce zgodnie z zaleceniami WHO realizowany jest program eliminacji zakażeń wrodzonych wirusem różyczki

Wirus grypy; okres wylęgania choroby: 3–4 dni

ssRNA (–) osłonkowy

Duża w okresie wydalania wirusa – ok. 5 dni

Objawy kliniczne: złe samopoczucie, gorączka, kaszel, ból gardła, ból głowy, bóle kostno-mięśniowe, brak apetytu.

Zakażenie wirusem grypy w drugiej połowie ciąży ma cięższy przebieg i zwiększa ryzyko powikłań (np. zapalenia płuc, zespołu ostrej niewydolności oddechowej, niewydolności nerek, niewydolności wielonarządowej) i zgonu ciężarnej, nawet gdy nie stwierdza się dodatkowych obciążeń chorobami przewlekłymi

1. Przezłożyskowa – głównie w II i III trym. ciąży

2. W połogu – drogą kropelkową lub kontakt bezpośredni z zanieczyszczonymi wydzieliną z dróg oddechowych dłońmi i przedmiotami

Objawy grypy u noworodka: sapka, wodnista wydzielina śluzówki nosa, niepokój, apatia, dziecko nie chce ssać piersi; noworodek powinien być odizolowany od matki w okresie wydalania wirusa

NIE

Swoista profilaktyka czynna szczepionką inaktywowaną zalecaną kobietom w ciąży i tym, które w czasie najbliższego sezonu epidemicznego grypy będą w ciąży i/lub połogu

Wirus PVB19; okres wylęgania choroby: zwykle 7 dni

ssDNA (+) bezosłonkowy

Ryzyko zakażenia w wyniku kontaktu domowego z chorym wynosi 50%

Przebieg kliniczny:

1. BEZOBJAWOWY (ok. 33%)

2. OBJAWOWY – u kobiet z zapaleniem stawów i objawami grypopodobnymi, a u dzieci jako rumień zakaźny (tzw. piąta choroba) – wysypka plamisto-grudkowa w postaci „motyla” na twarzy i „koronkowych girland” na rękach i tułowiu

1. Przezłożyskowa – ryzyko transmisji wirusa do płodu wynosi ok. 30%

Skutkiem zakażenia wrodzonego może być w zależności od czasu trwania ciąży:

- poronienie, którego ryzyko wynosi: 10% < 12. tyg. ciąży; 15% między 12.–17. tyg. ciąży; 2,3% po 20. tyg. ciąży

- niedokrwistość, gdyż wirus poprzez antygen grupowy P wnika do komórek progenitorowych erytrocytów i powoduje zahamowanie erytropoezy, a w rezultacie niewydolności krążenia i towarzyszącej anemii powoduje

- nieimmunologiczny obrzęk płodu (u ok. 3% zakażonych ciężarnych po 2.–4. tyg. od zakażenia matki)

NIE

BRAK swoistej profilaktyki

Wirus Epsteina-Barr; okres wylęgania choroby: 30–50 dni

dsDNA osłonkowy

Do zakażenia potrzebny jest bliski i dłuższy kontakt z chorym (przeciwciała przeciw EBV wykrywa się u 90–95% osób na całym świecie)

Przebieg kliniczny i postacie kliniczne:

1. BEZOBJAWOWY (50% pierwotnych zakażeń EBV)

2. OBJAWOWY – u młodzieży jako mononukleoza zakaźna (ch. Pfeiffera, ch. pocałunków z gorączką, powiększeniem węzłów chłonnych oraz wątroby i śledziony) ustępująca samoistnie po 3 tyg. U 70–80% zakażonych występują przeciwciała heterofilne, które pojawiają się wcześniej niż przeciwciała swoiste, a we krwi obwodowej stwierdzana jest leukocytoza (10–20 tys./mm^3) z limfocytozą i obecnością limfocytów atypowych. U 80% chorych występuje zapalenie gardła. Łagodna plamista wysypka pojawia się tylko u 10% zakażonych.

Faza zakażenia:

1. ZAKAŻENIE PIERWOTNE – dotyczy limfocytów B i komórek nabłonka. Wirus wnika do komórki po związaniu glikoproteiny gp350/220 z receptorem CD21 – tj. dla składowej C3 dopełniacza kofaktorem jest MHC II

2. ZAKAŻENIE LATENTNE/REAKTYWACJA – dotyczy limfocytów B pamięci (obecność w limfocycie genomu wirusa z ograniczoną ekspresją późnych genów może prowadzić do transformacji nowotworowej – faza episomalna).

Wirus stymuluje i unieśmiertelnia limfocyty B

1. Przezłożyskowa – zakażenia w I trym. ciąży związane są ze zwiększonym ryzykiem poronień, a w późniejszym czasie ze wzrostem ryzyka porodów przedwczesnych

Wady wrodzone obserwowane u płodów zakażonych EBV to głównie: wady serca, zaćma, niedorozwój żuchwy

NIE

BRAK swoistej profilaktyki

Wirus opryszczki zwykłej, HSV 2; okres wylęgania choroby: 7–28 dni

dsDNA osłonkowy

5 dni od wystąpienia pęcherzyków

Przebieg kliniczny i postacie kliniczne:

1. BEZOBJAWOWY (ok. 70% zakażeń HSV 2)

2. OBJAWOWY – postaciami klinicznymi są:

1. W czasie porodu – wzrost ryzyka zakażenia już po 6 godz. od pęknięcia błon płodowych (75–85% przypadków wskutek przeniesienia zakażenia podczas akcji porodowej, gdy płód styka się z zakażonymi

Opryszczka płodu i noworodka, gdy do zakażenia pierwotnego matki dochodzi w III trym. ciąży (ryzyko transmisji zakażenia na płód jest wówczas 10-krotnie większe niż w I trym.).

Częstość zakażenia u noworodków wynosi w przypadku zakażenia matki:

NIE

Nie zaleca się jednak karmienia piersią, gdy zmiany opryszczkowe występują na skórze brodawek sutkowych

BRAK szczepionki

- opryszczka płciowa (pęcherzyki w skupiskach, nadżerki narządów płciowych)

- NGU.
Ciąża nie ma wpływu na przebieg zakażenia HSV.

Faza zakażenia:

1. ZAKAŻENIE PIERWOTNE – dotyczy komórek błony śluzowej (ryzyko zakażenia podczas kontaktów płciowych wynosi 75%)

2. ZAKAŻENIE NIEPIERWOTNE – możliwe jest u osób z przeciwciałami przeciw HSV 1

3. ZAKAŻENIE LATENTNE/REAKTYWACJA – dotyczy zwojów lędźwiowo-krzyżowych – neurony czuciowe.

Zakażenia HSV 1 i 2 podczas ciąży mogą skutkować:

- poronieniem

- zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrastania płodu

- porodem przedwczesnym

- wrodzoną opryszczką u płodu.

błonami śluzowymi dróg rodnych matki)

2. Przezłożyskowa – ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na płód wynosi 5–8%

3. W połogu – w trakcie pielęgnacji noworodka przez zakażoną matkę mającą zmiany pęcherzykowe w obrębie narządów płciowych oraz w przypadku opryszczki wargowej i na sutkach (ryzyko wynosi wówczas 8–10%)

- pierwotnego – 50% (ze względu na długi okres wydzielania wirusa ok. 3 tyg.)

- niepierwotnego – 33%

- nawrotowego – 0–3%.
Choroba u noworodków może mieć postać:

- uogólnioną (25%), pierwsze objawy występują 5–17 dni po urodzeniu

- zakażenia OUN (30%), objawy występują ok. 16.–19. dnia życia

- zakażenia skóry, oczu i ust (45%), objawy występują po 11 dniach od porodu, czyli większość przypadków zakażenia noworodka objawia się już po wypisaniu dziecka z oddziału.
Około 30–43% zakażeń u noworodków przebiega z rozwojem zmian skórnych, inne niepokojące objawy to: senność, pobudzenie, obniżone napięcie mięśniowe, drgawki, dziecko nie chce ssać piersi

Wirus ospy wietrznej i półpaśca, VZV; okres wylęgania choroby: 14–16 dni (nawet 20 dni)

dsDNA osłonkowy

2 dni przed wysypką i 6 dni po wysypce, przez 7 dni występowania zmian skórnych do zaschnięcia strupków. Duża zakaźność (dla mieszkających z chorym wynosi 60–100%)

Faza zakażenia i postać kliniczna:

1. ZAKAŻENIE PIERWOTNE – dotyczy komórek błony śluzowej, skóry oraz limf. T i ma postać ospy wietrznej.

Przebieg zakażenia VZV w ciąży jest cięższy, z podwyższoną śmiertelnością, gdy do zakażenia dochodzi w III trym. (wówczas w 2.–3. dniu choroby rozwija się śródmiąższowe zapalenie płuc u 5–20% ciężarnych, a śmiertelność wynosi 3–14%). Większe ryzyko ciężkich powikłań występuje także u matek:

- palących papierosy

- z rozpoznanymi współistniejącymi przewlekłymi chorobami płuc

- w trakcie leczenia immunosupresyjnego

- gdy na skórze pojawia się więcej niż 100 pęcherzyków.

1. Przezłożyskowa

VZV wykazuje działanie teratogenne.

Zespół ospy wietrznej wrodzonej:

Jeśli do zakażenia dochodzi w pierwszych 28 tyg. ciąży, to u 3–6% noworodków może wystąpić zespół wad wrodzonych: zmiany bliznowate skóry, hipoplazja kończyn, uszkodzenie siatkówki oka, małogłowie, małoocze, zaćma, zanik nerwu wzrokowego, nieprawidłowy rozwój psychomotoryczny.

Ryzyko zgonu noworodków chorujących między 5. a 10. dobą życia wynosi ok. 21%.

Największe ryzyko rozwoju ospy wietrznej u noworodka występuje, gdy do porodu dochodzi w ciągu 7 dni od wystąpienia wysypki pęcherzykowej na skórze matki

NIE

Nie zaleca się jednak karmienia piersią, gdy do zakażenia ciężarnej dochodzi w okresie między 5. dniem przed porodem a 3. dniem po porodzie

Profilaktyka swoista czynna – szczepionka żywa atenuowana (ciąża jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia) zalecana jest kobietom planującym ciążę ze względu na bardzo ciężki przebieg ospy wietrznej w ciąży (ryzyko pierwotnego ospowego zapalenia płuc z niewydolnością oddechową) i ryzyko zakażenia płodu, które może prowadzić do wystąpienia zespołu wrodzonej ospy wietrznej u dziecka.

Profilaktyka swoista bierna – podanie domięśniowe immunoglobuliny VZIG w dawce 125 j/kg mc. w ciągu 96 godzin od ekspozycji seronegatywnym kobietom, które miały kontakt

Innymi powikłaniami zakażenia VZV u ciężarnych są:

- ostre zapalenie wątroby

- zapalenie mózgu

- ataksja

- małopłytkowość i skaza krwotoczna

- zgorzel krwotoczna.
2. ZAKAŻENIE LATENTNE/REAKTYWACJA – dotyczy zwojów czuciowych rdzenia kręgowego lub zwojów nerwów czaszkowych i ma postać półpaśca z wysypką na skórze oraz z silnym bólem (pęcherzyki w obrębie dermatomu zaopatrywanego przez zakażony nerw) – często po ustąpieniu wysypki neuralgia (głównie u osób starszych)

z osobą zakażoną. VZIG podaje się także noworodkom urodzonym przez matki, które zachorowały na ospę wietrzną w okresie od 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie

Wirus cytomegalii, CMV; okres wylęgania choroby: 28–60 dni

dsDNA osłonkowy

Duża zakaźność i łatwość rozprzestrzeniania się wirusa sprawiają, że nawet 80–90% populacji jest zakażona CMV

Przebieg kliniczny i postacie kliniczne:

1. BEZOBJAWOWY (zwykle u dzieci < 3 rż. oraz 90% kobiet ciężarnych)

2. OBJAWOWY (u młodzieży i ok. 10–15% ciężarnych przebiega z objawami mononukleozopodobnymi i gorączką)

3. CIĘŻKA CHOROBA WTRĘTOWA z zapaleniem płuc, siatkówki, wątroby (u osób z obniżoną odpornością).

Faza zakażenia:

1. ZAKAŻENIE PIERWOTNE – dotyczy monocytów, limfocytów i komórek nabłonka. U ciężarnych częstość zakażenia pierwotnego wynosi 0,7–4,1%

2. ZAKAŻENIE LATENTNE/REAKTYWACJA – głównie w komórkach macierzystych CD34, także w monocytach i komórkach dendrytycznych. U ciężarnych częstość zakażenia wtórnego wynosi ok. 13,5%

3. REINFEKCJE innymi typami wirusa – nie wykazano, czy nadkażenie w ciąży innym szczepem CMV może oddziaływać na płód

1. Przezłożyskowa, największe ryzyko powstania ciężkiego uszkodzenia płodu istnieje w wyniku pierwotnej choroby matki w I połowie ciąży (ryzyko 33–75%). W przypadku reaktywacji zakażenia latentnego ryzyko przeniesienia wirusa jest niskie (0,15–1%)

2. W czasie porodu; rzadzo jest to zakażenie wstępujące z szyjki macicy

3. W połogu – w czasie karmienia piersią lub dodatkowo przez przeniesienie wirusa wraz ze śliną zakażonej matki

Zespół cytomegalii wrodzonej

Zakażenie CMV należy do najczęstszych infekcji wrodzonych i stwierdzane jest u 0,2–2,2% wszystkich noworodków. To zakażenie jest również główną przyczyną utraty słuchu.

Wpływ wieku ciążowego w momencie zakażenia CMV na przebieg ciąży i porodu nie jest tak ściśle określony, jak w przypadku innych zakażeń wirusami teratogennymi (w I połowie ciąży większe prawdopodobieństwo wad, zwapnień śródczaszkowych, niskiej masy urodzeniowej, a w II połowie ciąży zakażenie CMV skutkuje głównie zakażeniem zlokalizowanym w płucach lub w wątrobie).

Postacie kliniczne wrodzonej cytomegalii:

1. CIĘŻKA – zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze, hepatomegalia, żółtaczka, wtedy śmiertelność jest wysoka i wynosi ok. 30%

2. SUBKLINICZNA – u ok. 10–15% noworodków, bez widocznych objawów zakażenia w chwili urodzenia, rozwijają się one po ok. 2 latach; późne następstwa to: zaburzenia neurologiczne, zaburzenia słuchu, wzroku, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego i umysłowego; śmiertelność wynosi wówczas ok. 4%

TAK

U ok. 85–95% seropozytywnych kobiet wirus jest wydzielany z mlekiem. Szacunkowo u 38% noworodków z niską masą ciała < 1500 g może dojść do zakażenia w czasie karmienia piersią

BRAK szczepionki

Profilaktyka swoista bierna immunoglobuliną, stosowaną głównie w przypadku pierwotnego zakażenia wirusem w celu zapobiegania transmisji CMV do płodu

Wirus zapalenia wątroby typu B, HBV; okres wylęgania choroby: 45–160 dni

dsDNA, RT osłonkowy

Bardzo zakaźny, nawet 0,00001 ml krwi może przenieść zakażenie, co oznacza, że nawet małe otarcia i skaleczenia mogą stanowić wrota zakażenia (HBeAg oraz DNA HBV są markerami intensywnej replikacji wirusa i dużej zakaźności chorego). Wiremia 10^6 kopii/ml nie jest związana z ryzykiem transmisji okołoporodowej

Przebieg kliniczny i objawy:

1. OSTRE zapalenie wątroby – objawy grypopodobne, ból w nadbrzuszu prawym, objawy dyspeptyczne, żółtaczka, świąd skóry

2. PRZEWLEKŁE zapalenie wątroby – ryzyko progresji zakażenia do postaci przewlekłej jest odwrotnie proporcjonalne do wieku, w którym nastąpiło zakażenie:

zakażenie noworodków i niemowląt w 90% przechodzi w zakażenie przewlekłe u dzieci w wieku 1–5 lat, ryzyko maleje do ok. 30%

u dzieci starszych, a u dorosłych wynosi 2–5% (wg niektórych obserwacji < 10%).

Ostre zapalenie wątroby w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem:

- porodu przedwczesnego

- niskiej masy urodzeniowej noworodka

1. W czasie porodu drogami natury (70–90%), gdy płód styka się z zakażonymi wydzielinami dróg rodnych matki oraz krwią.

U ok. 10–20% pacjentek z obecnym antygenem HBs dochodzi do transmisji wertykalnej wirusa, a ryzyko to wzrasta do 90% u ciężarnych ze stwierdzonymi antygenami HBs i HBe

2. Przezłożyskowa (5–15%)

3. W połogu – w czasie opieki w domu przez zakażoną matkę (34%)

Przebieg zapalenia wątroby typu B u noworodków i dzieci jest najczęściej subkliniczny, głównie rozwija się przewlekle zapalenie wątroby.

HBV nie wykazuje działania teratogennego i nie zwiększa śmiertelności noworodków.

W przypadku ostrego zapalenia wątroby u ciężarnej ryzyko zakażenia płodu wynosi 10%, gdy do zakażenia doszło w I trym., a 85–90%, gdy zakażenie było w III trym. Elektywne cięcie cesarskie, przed odpłynięciem płynu owodniowego, zmniejsza ryzyko transmisji wirusa w czasie porodu

TAK

WZW typu B nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, niemowlę należy jednak zaszczepić przeciwko HBV

Profilaktyka swoista czynna – szczepionka zawiera rekombinowany antygen HBs.

Profilaktyka swoista bierna – swoista immunoglobulina HBIG podawana noworodkom w przypadku potwierdzonego zakażenia u matki. Podanie noworodkowi bezpośrednio po urodzeniu (najlepiej w ciągu pierwszych 12 godzin) swoistej immunoglobuliny przeciwko HBsAg (200 IU i.m.) zmniejsza to ryzyko 10-krotnie.

U ok. 1–10% dzieci matek zakażonych HBV wykrywane są markery zakażenia mimo zastosowanej swoistej profilaktyki czynnej i biernej

Wirus zapalenia wątroby typu C, HCV; okres wylęgania choroby: 30–60 dni

ssRNA osłonkowy

Około 10 razy łatwiej nabyć zakażenie HCV niż HIV

Przebieg kliniczny:

1. BEZOBJAWOWY (ok. 75% zakażeń)

2. OBJAWOWY

Postacie kliniczne i objawy:

1. OSTRE zapalenie wątroby – objawy grypopodobne, ból w nadbrzuszu prawym, objawy dyspeptyczne, żółtaczka, świąd skóry

2. PRZEWLEKŁE zapalenie wątroby (HCV odpowiada za ponad 50% wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia wątroby)

3. PRZEWLEKŁE AKTYWNE zapalenie wątroby – prowadzi do marskości i pierwotnego raka wątroby

1. W czasie porodu

2. Przezłożyskowo – do transmisji wertykalnej dochodzi w 2–8% przypadków, a największe ryzyko dla płodu niesie ostre zakażenie w III trym. ciąży (w czasie współzakażenia HCV z HIV ryzyko wzrasta do 36%). Czynnikami sprzyjającymi zakażeniom noworodków są: przedwczesne odpływanie płynu owodniowego i długi czas, jaki mija od pęknięcia błon płodowych do porodu, a także wykonywane inwazyjne procedury medyczne w czasie porodu

3. W połogu w czasie karmienia piersią

Postacie kliniczne zakażenia HCV u noworodków i dzieci:

1. Długotrwałe, bezobjawowe zakażenie z okresową replikacją wirusa występuje u 50% dzieci

2. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby typu C z replikacją wirusa, podwyższonymi wartościami AlAT i powiększeniem wątroby

TAK

U ok. 20% zakażonych kobiet wirus obecny jest w ich mleku, ale nie stanowi to przeciwwskazania do karmienia piersią. Do zaleceń przerwania karmienia należą: uszkodzenie brodawki sutkowej z krwawieniem oraz wysoka wiremia u matki

BRAK swoistej profilaktyki

Wirus brodawczaka ludzkiego, HPV; okres wylęgania choroby: od 6 tyg. do 8 mies., średnio 3 mies.

dsDNA bezosłonkowy

HPV są jednymi z najczęstszych drobnoustrojów przenoszonych drogą płciową

Przebieg kliniczny:

1. BEZOBJAWOWY

2. SUBKLINICZNY – gdy stwierdza się obecność koilocytów, czyli komórek podejrzanych o zakażenie HPV w badaniu cytologicznym

3. OBJAWOWY – kłykciny kończyste (w ciąży dwukrotnie częściej występują kłykciny o większych rozmiarach i intensywniejszym unaczynieniu).

Podczas ciąży częstość występowania klinicznie jawnego zakażenia HPV wzrasta od I do III trym. i obniża się znacząco w połogu

1. W czasie porodu, gdy płód styka się z zakażonymi błonami śluzowymi dróg rodnych matki

2. W połogu, w czasie opieki przez zakażone matki, które przenoszą wirusa na swoich rękach

Młodzieńcza brodawczakowatość krtani (częstość występowania 1/100–500 urodzeń), jeśli do zakażenia dochodzi podczas porodu, gdy matka ma stwierdzone kłykciny kończyste (powodowane głównie przez typy HPV-6 i HPV-11).

U dzieci: brodawczaki krtani pojawiają się w ciągu 2–5 lat od porodu (najczęstsze objawy to świst krtaniowy oraz chrypka); mogą u nich występować także brodawki powiek i narządów płciowych

NIE

Swoista profilaktyka czynna – szczepionka rekombinowana.

W skład szczepionki 2-walentnej wchodzą rekombinowane antygeny typów HPV-16 i HPV-18 (odpowiedzialne za raka szyjki macicy, pochwy i sromu), szczepionki 4-walentnej – HPV-16, HPV-18 oraz dodatkowo HPV-6 i HPV-11 (odpowiedzialne za kłykciny kończyste narządów płciowych); natomiast 9-walentnej – typy: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58

Ludzki wirus niedoboru odporności, HIV 1 i HIV 2; okres wylęgania choroby: 2–4 tyg.

ssRNA, RT osłonkowy o tropizmie do Th CD4+ oraz makrofagów, komórek dendrytycznych i komórek mikrogleju

Średnie ryzyko zakażenia w następstwie skaleczenia

(zakłucia) narzędziem zanieczyszczonym zakażoną

HIV krwią wynosi 0,32%, a wskutek kontaktu błon śluzowych z zakażoną krwią – 0,09%

Faza zakażenia i postać kliniczna:

1. ZAKAŻENIE WCZESNE do 6 mies. przebiega jako ostra choroba retrowirusowa (objawowa u 70–80% zakażonych) z objawami grypopodobnymi (gorączka, bóle mięśniowe i stawowe, zmęczenie, wysypka skórna) i mononukleozopodobnymi (powiększenie węzłów chłonnych)

2. FAZA PRZEWLEKŁA trwająca zwykle 6–10 lat

3. AIDS (w obrazie klinicznym dominują wówczas nowotwory i zakażenia oportunistyczne)

1. Przezłożyskowa, głównie podczas końcowego etapu ciąży (25–35%)

2. W czasie porodu (60–70%), gdy płód styka się z zakażonymi wydzielinami dróg rodnych matki oraz krwią

3. W połogu w czasie karmienia piersią (ok. 10–15%).

Czynnikami wpływającymi na zwiększenie ryzyka transmisji wertykalnej HIV są:

- obniżona odpowiedź immu-nologiczna organizmu matki

- wysoka wiremia – słaba skuteczność leczenia antyretrowirusowego

- typ wirusa (HIV 2 jest rzadziej transmitowany wertykalnie z matki na płód)

- sposób prowadzenia ciąży i porodu (np. gdy czas od pęknięcia błon płodowych do porodu siłami natury się wydłuża)

Objawy zakażenia HIV rozwijają się u 57% dzieci do 1. roku życia.

U noworodków i dzieci w zależności od stopnia immunosupresji wskutek niszczenia przez HIV komórek układu immunologicznego występują ciężkie uogólnione lub nawracające zakażenia (np. pneumocystozowe zapalenie płuc, uogólnione zakażenie CMV, ciężkie zakażenia grzybicze) oraz zaburzenia wzrastania, encefalopatia.

U nieleczonych niemowląt i dzieci objawy AIDS najczęściej pojawiają się w ciągu 1–2 lat od zakażenia

TAK

Przedłużone karmienie piersią powyżej 12. mies. życia powoduje podwojenie ryzyka zakażenia

BRAK szczepionki.

Zapobieganie transmisji HIV na noworodka:

- leczenie antyretrowirusowe w ciąży

- bezpieczny sposób porodu

- karmienie piersią jest możliwe w sytuacji, gdy matka pozostaje pod opieką lekarską i prowadzona jest efektywna terapia przeciwwirusowa.
U dzieci zakażonych HIV zakaz szczepienia BCG