© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. o zdr. Agnieszka Bień

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Agata Kołacz

Redaktor merytoryczny: Maria Karpiuk-Domagała

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Marta Krzywicka

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r. (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6026-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy „Procedur medycznych w położnictwie. Praktyka położnej” Tom 2

Mgr Wioletta Brzeźnicka

Położna, edukator ds. laktacji, edukator w cukrzycy, dietetyk w chorobach wewnętrznych

i metabolicznych

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Anna Kabala

Mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Barbara Kotlarz

Mgr pielęgniarstwa, licencjonowana położna,

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego

Zakład Profilaktyki Chorób Kobiecych Katedry Zdrowia Kobiety

Wydział Nauk o Zdrowiu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Bożena Kulesza-Brończyk

Położna, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego

i położniczego, edukator ds. laktacji

Zakład Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej

Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. o zdr. Elżbieta Łodykowska

Położna, mgr ekonomiki i organizacji ochrony zdrowia, edukator ds. laktacji,

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego,

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SPZOZ w Warszawie

Dr n. med. Barbara Mazurkiewicz

Położna, mgr pielęgniarstwa, pedagog, edukator w cukrzycy, edukator ds. laktacji

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Agnieszka Nowacka

Położna, wykładowca, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego,

specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. o zdr. Beata Pięta, prof. UM

Profesor uczelni, kierownik Zakładu Praktycznej Nauki Położnictwa,

położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego,

manager opieki zdrowotnej

Zakład Praktycznej Nauki Położnictwa

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Maria Rabiej

Mgr położnictwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych,

edukator ds. laktacji

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr. Małgorzata Stefaniak

Położna, pedagog, edukator w cukrzycy, edukator ds. laktacji

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Joanna Sosnowska

Zakład Praktycznej Nauki Położnictwa

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Aleksandra Werczyńska

Położna, pedagog

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Autorzy „Procedur medycznych w ginekologii. Praktyka położnej” Tom 1

Dr n. med. Bożena Kulesza-Brończyk

Położna, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego

i położniczego, edukator ds. laktacji

Zakład Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej

Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Krystyna Piekut

Mgr położnictwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego,

edukator ds. laktacji

Zakład Położnictwa, Ginekologii i Opieki Położniczo-Ginekologicznej

Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr Maria Rabiej

Mgr położnictwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego dla położnych,

edukator ds. laktacji

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wstęp

Opracowany zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) standard opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem podkreśla bardzo ważne miejsce położnej/położnego w systemie opieki zdrowotnej. Ustawodawstwo polskie na przestrzeni ostatniego stulecia przeszło liczne transformacje. Zmiany te są bardzo widoczne w aktach prawnych regulujących zawód położnej. W świetle tych uwarunkowań położna samodzielnie planuje i realizuje zadania profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze oraz rehabilitacyjne wobec swoich podopiecznych, ponosząc za nie pełną odpowiedzialność. W związku z tym w ramach kształcenia przedyplomowego na poziomie licencjata powinna otrzymać najlepszą wiedzę oraz opanować umiejętności do realizacji zadań wobec przyszłych podopiecznych. Również w kształceniu podyplomowym na studiach magisterskich oraz w ramach szkolenia specjalizacyjnego, kursów kwalifikacyjnych i specjalistycznych położna/położny ma obowiązek systematycznego dokształcania. Działania te mają za zadanie zaktualizować wiedzę i umiejętności ale też stworzyć wysoką jakość usług położniczo-pielęgniarskich.

Położna/położny jest osobą, która towarzyszy kobiecie na każdym etapie jej życia. Samodzielnie rozpoznaje ciążę, jak również sprawuje opiekę nad kobietą w ciąży fizjologicznej przy wykorzystaniu aktualnej wiedzy medycznej i badań niezbędnych do jej monitorowania. W ramach swoich kompetencji położna jest uprawniona do kierowania ciężarnej pacjentki na badania, konieczne do jak najwcześniejszego wykrycia ciąży wysokiego ryzyka. W zawód położnej/położnego wpisane jest również prowadzenie porodu fizjologicznego oraz nadzorowanie dobrostanu płodu z wykorzystaniem aparatury medycznej.

Standard opieki okołoporodowej pokazuje nam jakie działania bezwzględnie powinny być wykonanie u kobiety w ciąży, porodzie i połogu, jednak jak będą one realizowane w poszczególnych placówkach, zależy od pracującego tam personelu medycznego. Procedury medyczne umożliwią ujednolicenie wszystkich czynności położniczo-pielęgnacyjnych. Pozwoli to utrzymać wysoką jakość opieki nie tylko w szpitalach o wysokiej renomie, ale też w każdym miejscu udzielania świadczeń pielęgnacyjno-leczniczych wobec kobiet i ich rodzin.

Z przyjemnością oddajemy w Państwa ręce książkę napisaną przez położne z wielu ośrodków uniwersyteckich. Książka zawiera praktyczne procedury medyczne, które w codziennej pracy samodzielnie lub na zlecenie lekarza mogą wykonywać położne/położni. Zgodnie z przepisami prawa położna/położny ma również obowiązek udzielania świadczeń w sytuacji zagrożenia życia matki, płodu lub noworodka. Opracowane na podstawie najnowszej literatury schematy postępowania zawarte w tej publikacji umożliwią wykonanie pomocy ratującej życie matce i/lub dziecku w jak najkrótszym czasie z zachowaniem bezpieczeństwa podopiecznych i personelu medycznego.

Mamy nadzieję, że poruszane w niej tematy pomogą położnej/położnemu jak również studentom kierunku położnictwo w profesjonalny sposób sprawować opiekę nad pacjentką uwzględniając zasady bezpieczeństwa oraz oczekiwania kobiet.

Autorki

Spis treści

Autorzy „Procedur medycznych w położnictwie. Praktyka położnej” Tom 2

Autorzy „Procedur medycznych w ginekologii. Praktyka położnej” Tom 1

Wstęp

Standaryzowany egzamin OSCE - Bożena Kulesza-Brończyk

Procedury medyczne wykonywane samodzielnie przez położną w czasie ciąży, porodu i połogu o przebiegu prawidłowym - Agnieszka Nowacka

Ciąża o prawidłowym przebiegu - Agnieszka Nowacka

1. Opieka położnej nad kobietą w ciąży fizjologicznej

2. Ocena ryzyka depresji

3. Test obciążenia 75 g glukozy – OGTT (Oral Glucose Tolerance Test)

4. Edukacja przedporodowa

Poród o prawidłowym przebiegu - Agnieszka Nowacka, Barbara Mazurkiewicz, Małgorzata Stefaniak, Maria Rabiej

5. Przyjęcie rodzącej – izba przyjęć

6. Badanie położnicze – badanie podmiotowe (wywiad)

7. Badanie położnicze – badanie wewnętrzne

8. Przyjęcie rodzącej na salę porodową

9. Plan referowania rodzącej/ciężarnej

10. Postępowanie położnej w I okresie porodu

10.1. Ocena budowy miednicy kostnej

10.2. Pomiar obwodu brzucha

10.3. Pomiar wysokości dna macicy

10.4. Badanie położnicze zewnętrzne – chwyty Leopolda

10.5. Zapis kardiotokograficzny – ocena czynności serca płodu i czynności skurczowej

10.6. Metody łagodzenia bólu porodowego

11. Postępowanie położnej w II okresie porodu

11.1. Procedura wytaczania główki z ochroną krocza

11.2. Procedura nacięcia krocza

12. Postępowanie położnej w III okresie porodu

13. Postępowanie położnej w IV okresie porodu

13.1. Szycie krocza – nacięcie środkowo-boczne

13.2. Pierwszy kontakt „skóra do skóry”

14. Opieka nad rodzącą podczas porodu do wody

15. Postępowanie w przypadku opieki nad rodzącą w „porodzie lotosowym”

Połóg o prawidłowym przebiegu - Beata Pięta, Joanna Sosnowska, Maria Rabiej, Elżbieta Łodykowska

16. Przyjęcie położnicy wraz z noworodkiem na oddział położniczy

17. Opieka położnej nad położnicą i noworodkiem na oddziale położniczym

18. Badanie wysokości dna macicy i kontrola odchodów z jamy macicy

19. Ocena karmienia naturalnego

20. Postępowanie w przypadku nawału mlecznego

21. Ręczny sposób odciągania pokarmu

Procedury medyczne wykonywane przez położną w czasie ciąży, porodu i połogu o przebiegu powikłanym zgodnie ze zleceniem lekarskim - Barbara Mazurkiewicz, Małgorzata Stefaniak, Wioletta Brzeźnicka, Aleksandra Werczyńska, Agnieszka Nowacka, Anna Kabala, Barbara Kotlarz, Maria Rabiej, Elżbieta Łodykowska

Ciąża o przebiegu powikłanym - Barbara Mazurkiewicz, Małgorzata Stefaniak, Wioletta Brzeźnicka

22. Przyjęcie ciężarnej na oddział patologii ciąży

23. Profilaktyka śródciążowa konfliktu serologicznego

24. Opieka nad ciężarną z rozpoznaniem stanu przedrzucawkowego

25. Diagnostyka dobrostanu płodu – test stresowy

26. Opieka nad kobietą z rozpoznaniem cukrzycy

26.1. Wprowadzenie do edukacji kobiet ciężarnych, rodzących i w połogu

26.2. Prowadzenie edukacji wobec ciężarnej ze zdiagnozowaną cukrzycą ciążową

26.3. Edukacja ciężarnej w zakresie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy OGTT (Oral Glucose Tolerance Test)

26.4. Nauka pomiaru glikemii za pomocą glukometru

26.5. Edukacja w zakresie rozpoznawania hipoglikemii i postępowania w przypadku jej wystąpienia

26.6. Edukacja w zakresie rozpoznawania hiperglikemii i postępowania w przypadku jej wystąpienia

26.7. Edukacja ciężarnej w zakresie zasad żywienia w cukrzycy ciążowej

27. Kortykosteroidoterapia prenatalna w zagrażającym porodzie przedwczesnym

28. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych – PROM (premature rupture of membranes)

29. Prowadzenie edukacji przedporodowej wobec pacjentek przebywających na oddziale patologii ciąży

Poród powikłany - Barbara Mazurkiewicz, Małgorzata Stefaniak, Aleksandra Werczyńska, Agnieszka Nowacka

30. Amniotomia – przebicie pęcherza płodowego

31. Indukcja czynności skurczowej macicy

32. Poród zabiegowy z użyciem kleszczy położniczych

33. Poród zabiegowy z użyciem próżniociągu położniczego

34. Poród miednicowy z zastosowaniem pomocy ręcznej sposobem Brachta

35. Poród miednicowy z zastosowaniem pomocy ręcznej w rodzeniu się rączek sposobem klasycznym

36. Poród miednicowy z zastosowaniem pomocy ręcznej w rodzeniu się rączek sposobem Lövseta

37. Poród miednicowy z zastosowaniem pomocy ręcznej w rodzeniu się rączek sposobem Müllera

38. Poród miednicowy z zastosowaniem pomocy w rodzeniu się główki sposobem Veita-Smelliego

39. Postępowanie w dystocji barkowej

40. Procedura ręcznego oddzielenia łożyska

41. Przygotowanie i przeprowadzenie instrumentalnej kontroli jamy macicy

42. Postępowanie w krwotoku położniczym

43. Postępowanie w przypadku opieki nad rodzącą lub osobą towarzyszącą przejawiającą agresję w trakcie porodu

Połóg powikłany - Barbara Mazurkiewicz, Małgorzata Stefaniak, Anna Kabala, Barbara Kotlarz, Maria Rabiej, Elżbieta Łodygowska

44. Przyjęcie położnicy po cięciu cesarskim na salę pooperacyjną

45. Opieka nad położnicą po cięciu cesarskim na sali pooperacyjnej

46. Choroba zakrzepowa kończyn dolnych w połogu

47. Opieka nad położnicą w podstawowej opiece zdrowotnej w ramach wizyty (wizyt) patronażowej: choroba zakrzepowa kończyn dolnych w połogu – kontynuacja postępowania w warunkach domowych

48. Pielęgnowanie rany u pacjentki po porodzie zakończonym drogą cięcia cesarskiego przed wypisem do domu

49. Zakażenia połogowe – pielęgnacja miejscowo zakażonej rany poporodowej

50. Postępowanie pielęgnacyjne w zakażeniu błony śluzowej jamy macicy

51. Najczęstsze problemy występujące w czasie laktacji

Przypisy

Standaryzowany egzamin OSCE
Bożena Kulesza-Brończyk

Główne założenia, cel, zalety, wady obiektywnego strukturyzowanego egzaminu klinicznego (OSCE)

Jak przygotować się do egzaminu OSCE, będąc egzaminatorem, i jak przygotować do niego studenta, stosując ocenę umiejętności klinicznych położnej

Reforma kształcenia studentów na kierunku położnictwo, wprowadzenie obowiązkowych zajęć na symulatorach medycznych, jak również zalecana w standardach kształcenia studentów pielęgniarstwa i położnictwa organizacja egzaminów typu OSCE spowodowały wzrost zainteresowania pracowników dydaktycznych wyższych uczelni medycznych tą formą egzaminowania.

Egzamin OSCE (Objective Structured Clinical Examination – obiektywny strukturyzowany egzamin kliniczny), opracowany 1979 roku w Szkocji przez dr. Ronalda Hardena, został uznany za złoty standard w ocenie umiejętności klinicznych studentów. Od 1995 roku OSCE jest elementem egzaminu licencyjnego dla lekarzy w Kanadzie, a od 2004 roku również w USA.

W 2011 roku w Polsce wprowadzono zmiany w sposobie prowadzenia edukacji medycznej. Celem tych zmian było między innymi położenie większego nacisku na nauczanie studentów umiejętności praktycznych. Zaproponowano, by elementem końcowego egzaminu dyplomowego była ocena w formie obiektywnego strukturyzowanego egzaminu klinicznego OSCE. Aby sprostać nowym wymaganiom, uczelnie medyczne zostały zobowiązane do zmiany metod nauczania i oceniania studentów, w tym do wprowadzenia nauczania wykorzystującego symulację medyczną, jak również oceniania umiejętności studentów z wykorzystaniem symulacji medycznej.

Od wielu lat obserwuje się silne dążenie do obiektywizacji oceny umiejętności praktycznych. Egzaminy przybierają często formę praktycznych, obiektywnych strukturyzowanych egzaminów klinicznych – Objective Structured Clinical (Practical) Examination – OSC(P)E itp.

Na studiach I stopnia na kierunku pielęgniarstwo i położnictwo na wybranych zajęciach w ramach przedmiotów kierunkowych można wykorzystać wysokiej wierności symulację. O egzaminie OSCE w najnowszym standardzie kształcenia mówi się następująco: „Egzaminy ustne powinny być standaryzowane i ukierunkowane na sprawdzenie wiedzy na poziomie wyższym niż sama znajomość faktów (poziom zrozumienia, umiejętność analizy, syntezy, rozwiązywania problemów). Weryfikacja osiągnięcia efektów uczenia się w kategorii umiejętności wymaga bezpośredniej obserwacji studenta demonstrującego umiejętność w czasie obiektywnego standaryzowanego egzaminu klinicznego (OSCE, Objective Structured Clinical Examination), który może stanowić formę egzaminu dyplomowego” (rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego, Dz. U. poz. 1573, załącznik nr 5). Celem egzaminu jest sprawdzenie, czy zostały osiągnięte efekty uczenia się, realizowanego w całym toku studiów, w zakresie praktycznych umiejętności proceduralnych i kompetencji społecznych oraz w stopniu umożliwiającym absolwentce/absolwentowi samodzielne wykonywanie zawodu położnej/położnego.

Określone w ww. rozporządzeniu ogólne efekty uczenia się na kierunku położnictwo stanowią podstawę opracowania planu egzaminu praktycznego, który składa się z określonej liczby stanowisk egzaminacyjnych (stacji) i na poszczególnych stanowiskach obejmuje pewien tematyczny zakres zadań uwzględniający kompetencje położnicze, które są właśnie oceniane, takie jak umiejętność oceny stanu pacjenta, przeprowadzenie badania fizykalnego, postawienie diagnozy położniczej, planowanie zadań położniczych i/lub czynności do interwencji oraz edukacja pacjenta.

Organizacja i przebieg egzaminu dyplomowego praktycznego metodą OSCE na kierunku położnictwo

Egzamin z umiejętności praktycznych OSCE przeprowadzany jest w specjalnie do tego przygotowanych salach OSCE, które są tak zaaranżowane, aby jak najwierniej oddawały rzeczywiste warunki szpitalne.

Profesjonalne symulatory wysokiej wierności umożliwiają wielokrotne odtworzenia każdej krytycznej sytuacji, która w warunkach rzeczywistych mogłaby zagrażać zdrowiu i życiu prawdziwego pacjenta. Pozwala to na doskonalenie umiejętności personelu medycznego bez narażania na niebezpieczeństwo ludzi – prawdziwych pacjentów – podczas wykonywanych procedur medycznych. Zajęcia w salach symulacyjnych są nagrywane przez kamery i mikrofony, zaś zarejestrowane wyniki działań studentów są następnie omawiane wraz z nauczycielem w innych salach (tzw. debriefing, czyli omówienie scenariusza symulacji obejmujące obserwacje i refleksje, jakie nasuwa przeprowadzone doświadczenie, i informację zwrotną od wszystkich uczestników).

Egzamin OSCE odbywa się na kilku lub kilkunastu stanowiskach (stacjach), zwykle mieszczących się w osobnych salach ćwiczeniowych – pomieszczeniach zaopatrzonych w lustro weneckie, za którym siedzi egzaminator, mogący porozumiewać się ze studentem przez mikrofon. Stanowisk jest zazwyczaj od 5 do 20; na każdym student wykonuje określone zadanie zajmujące mu od 5 do 20 minut. Czas trwania egzaminu zależy od zakresu sprawdzanych umiejętności i rodzaju zaliczenia lub egzaminu: śródrocznego lub końcowego.

Egzamin podzielony jest zatem na stacje (zwane też stanowiskami). Do każdej stacji przypisane jest osobne zadanie egzaminacyjne i egzaminator, który ocenia studenta na podstawie listy kontrolnej (check-listy). Każdą stację charakteryzuje określona umiejętność lub umiejętności, którymi trzeba się wykazać, aby wykonać zadanie. Wszyscy studenci rozwiązują zadania w jednakowym czasie, a ocena opiera się na identycznych kryteriach, dzięki czemu jest to obiektywna i sprawiedliwa ocena umiejętności zdobytych podczas zajęć.

Standaryzowany egzamin w warunkach symulowanych OSCE jest przeprowadzany po zajęciach z kierunkowych przedmiotów praktycznych, takich jak np. „Techniki położnicze i prowadzenie porodu”, i zgodnie z wytycznymi standardu kształcenia dla kierunku pielęgniarstwo/położnictwo oraz zaleceniami Polskiej Komisji Akredytacyjnej.

Do celów egzaminacyjnych egzaminatorzy opracowują listy kontrolne (check-listy, ang. checklist). Listy kontrolne pozwalają na szczegółową analizę poszczególnych czynności wykonywanych przez studenta, dzięki czemu umożliwiają kontrolę poprawności wykonywania procedur. Taka lista kontrolna jest podstawą indywidualnej oceny studenta. Zawiera wykaz czynności wymaganych przy realizacji założonych zadań, co zapewnia wykonywanie tych czynności z zachowaniem ich właściwej (optymalnej) kolejności i zapobiega pominięciu jakiegokolwiek istotnego etapu postępowania. Zwykle przy każdej wymienionej na liście czynności znajduje się pole („okienko”) do odznaczenia (potwierdzenia) jej wykonania.

Przeprowadzenie obiektywnego standaryzowanego egzaminu klinicznego wymaga dużego wysiłku organizacyjnego. Za jego przygotowanie merytoryczne i organizacyjne odpowiada zespół ekspertów i wykładowców prowadzących zajęcia praktyczne i ćwiczeniowe na kierunku położnictwo, posiadających prawo wykonywania zawodu położna/położny. Liczba osób w komisji egzaminacyjnej jest równa liczbie stacji – do każdej stacji przypisany jest jeden egzaminator. Nad całością przebiegu egzaminu OSCE czuwa koordynator egzaminu.

W centrum symulacji medycznej aranżuje się sale ćwiczeniowe tak, aby jak najwierniej imitowały rzeczywiste warunki szpitalne – np. sala porodowa (fantom rodzącej, wyposażenie). Ponieważ jest to egzamin praktyczny, trudno byłoby go przeprowadzić bez udziału pacjentów. Do udziału w egzaminie OSCE czasem zaprasza się zatem (jeśli przewiduje to scenariusz) tzw. pacjentów standaryzowanych (SP; są to przeszkoleni aktorzy odgrywający rolę pacjentów), ale częściej są to „pacjenci wirtualni” lub manekiny. Ciekawym rozwiązaniem jest udział tzw. pacjentów hybrydowych, czyli SP z umocowanym do ciała trenażerem, co umożliwia wykonanie przez studenta procedury inwazyjnej (np. wkłucia – na trenażerze) lub nieinwazyjnej.

Organizacja egzaminu OSCE wymaga przemyślanej logistyki, w tym zwłaszcza zaplanowania kolejności zapraszania studentów do wykonania zadania na poszczególnych stacjach, tak aby ci, którzy już odbyli egzamin, nie przeszkadzali studentom, którzy jeszcze go nie zdawali. Egzamin rozpoczyna się od stawienia się w sali przygotowawczej pierwszej grupy studentów (według rozpisanego harmonogramu), gdzie potwierdzana jest ich tożsamość. Przejście studenta z sali przygotowawczej do stacji (osobnej sali ćwiczeniowej) lub z jednej stacji do drugiej można potwierdzać sygnałem dźwiękowym. Po wykonaniu zadania na jednej stacji student przechodzi do następnej, gdzie wykonuje kolejne zadanie zgodnie z planem egzaminu. Przy rozwiązaniu zadań student powinien wykorzystać w odpowiedni sposób sprzęt i materiały dostępne w pracowniach umiejętności. Nad prawidłowym przebiegiem czuwa koordynator egzaminu.

Zgodnie z regulaminem każdy student przed egzaminem OSCE jest poinformowany o jego przebiegu, obowiązujących zasadach, regulaminie i harmonogramie. Egzamin rozpoczyna się po potwierdzeniu tożsamości zdających. Przystępując do OSCE, studenci przygotowują się tak, jak do pracy w warunkach szpitalnych: obowiązuje ich umundurowanie, identyfikator, zmienione obuwie zgodnie z normami BHP. Pamiętać należy także o spiętych włosach, krótkich paznokciach, zdjęciu ozdób.

W zależności od złożoności zadania (procedury) na każdą stację zadaniową przewiduje się 5– 10–15 minut (czas ustalają egzaminatorzy na podstawie wcześniejszego sprawdzenia, ile czasu rzeczywiście zajmuje wykonanie zadania). Na przejście z jednej stacji na drugą przeznacza się 2 minuty. W poszczególnych salach, sam na sam z zaprogramowanym fantomem np. kobiety rodzącej, studenci mierzą się z zadaniami, które wcześniej realizowali w symulowanych warunkach pracowni, podczas ćwiczeń w pierwszym i drugim semestrze w ramach przedmiotów kierunkowych praktycznych. Na każdej stacji pracę studenta obserwuje przypisany do tej stacji egzaminator; jest to członek komisji egzaminacyjnej: wykładowca akademicki prowadzący ćwiczenia z przedmiotów kierunkowych. Cały egzamin może trwać od 4 do 8 godzin, w zależności od liczby stacji. Na debriefing przewidziane jest 10 minut.

Egzamin typu OSCE może zarówno kształtować przebieg kształcenia, być częścią procesu nauczania, która daje studentom informację zwrotną (feedback) na temat stopnia opanowania przez nich określonych umiejętności (egzamin formatywny), jak i być narzędziem do formalnego oceniania efektów kształcenia (ocenianie podsumowujące). Debriefing to końcowy etap, podczas którego student analizuje wykonanie zadania/procedury, dowiaduje się o swoim wyniku i uzyskanej punktacji. Niezaliczenie którejkolwiek ze stacji oznacza niezdanie egzaminu. Na potrzeby egzaminu można opracować narzędzie komputerowe, które automatycznie podlicza uzyskane wyniki z poszczególnych stacji.

W czasie egzaminu oceniany jest również tzw. aspekt ludzki, czyli komunikowanie się z pacjentem i poprawne dopełnienie formalności. Takim elementem egzaminu są tzw. pytania wrażliwe, np. pytanie pacjenta o zgodę na badanie czy przekazywanie niepomyślnych informacji o stanie pacjenta jego rodzinie.

Zalety egzaminu OSCE

• Obiektywizowanie egzaminu poprzez wprowadzenie form oceny zmniejszających wpływ egzaminatora na ostateczny wynik.

• Wprowadzenie formalnej struktury egzaminu zwiększa jego miarodajność poprzez silniejsze uwypuklenie w egzaminie zagadnień ważnych z punktu widzenia przedmiotu czy zawodu.

• Egzaminy typu OSCE często przyjmują postać serii stacji zadaniowych zaprojektowanych na podstawie wzorca (matrycy) efektów uczenia się przypisanych do danego egzaminu (examination blueprint) i standardu nauczania.

• Niewątpliwą zaletą OSCE jest ograniczenie subiektywizmu oceny ze względu na fakt, że jednego studenta ocenia wielu oceniających na podstawie list kontrolnych (check-list).

Wady egzaminu OSCE

• Wymaga zaangażowania dużej grupy specjalistów i wykładowców posiadających kwalifikacje w danym kierunku oraz przeprowadzenia dla nich kursów i szkoleń.

• Jest czasochłonny; organizator przeznacza na jego przeprowadzenie kilka dni.

• Przeprowadzenie OSCE jest kosztowne (centra symulacji medycznych, kosztowne fantomy).

Według literatury przedmiotu egzamin OSCE wydaje się być najlepszą formą oceny kompetencji studenta położnictwa, takich jak zbieranie wywiadu, badanie fizykalne, radzenie sobie z problemami etycznymi w różnych sytuacjach klinicznych, umiejętności techniczne (np. pomiar ciśnienia tętniczego, szycie rany, intubacja), radzenie sobie w sytuacjach zagrożenia życia chorego. Wymaga jednak ze strony wykładowców ustawicznego kształcenia się w tym zakresie. Egzaminy typu OSCE są zaprojektowane na podstawie wzorca (matrycy) efektów uczenia się przypisanych do danego przedmiotu. Wykonanie każdej procedury wymaga posiadania określonej wiedzy teoretycznej, sprawności i praktycznych umiejętności zdobytych w ramach zajęć w centrach symulacji medycznych i potwierdzonych egzaminem OSCE.

Zamieszczone w tej publikacji procedury wykonywane przez położną samodzielnie lub na zlecenie lekarza są oparte na metodach nauczania na kierunku położnictwo w warunkach symulowanych i praktycznych.

W niniejszym podręczniku przedstawiono procedury oparte na efektach uczenia się, zawartych w najnowszym standardzie nauczania na kierunku położnictwo. Standard został opublikowany w załączniku nr 5 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. Omówienie każdej procedury rozpoczyna lista efektów uczenia się, a każdy z efektów jest opatrzony stosowną sygnaturą (zgodnie z ww. rozporządzeniem, np. A.W1, A.U1) określającą:

» moduł kształcenia: nauki podstawowe (A), nauki społeczne i humanistyczne (B), nauki w zakresie podstaw opieki położniczej (C) oraz nauki w zakresie opieki specjalistycznej (D),

» podział na wiedzę (W) i umiejętności (U),

» numer kolejny.

Piśmiennictwo: 1. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego (Dz. U. poz. 1573, załącznik nr 5). 2. Harden R.M., Stevenson M., Downie W.W., Wilson G.M.: Ocena kompetencji klinicznych za pomocą obiektywnego strukturalnego badania klinicznego (OSCE). British Medical Journal 1975; 1: 447–451. [Artykuł wolny od PMC] [PubMed] [Google Scholar]. 3. Harden R.M., Stevenson M., Downie W.W., Wilson G.M.: Assessment of Clinical Competence Using Objective Structured Examination. British Medical Journal, 1975; 1, 447-451. 4. Adamo G.: Symulowani i znormalizowani pacjenci w OBWE: osiągnięcia i wyzwania 1992–2003. Nauczyciel Medycyny 2003; 25: 262–270. [PubMed] [Google Scholar]. 5. Khan K.Z., Ramachandran S., Gaunt K., Pushkar P.: Celowe ustrukturyzowane badanie kliniczne (OBWE): przewodnik AMEE nr 81 część I: perspektywa historyczna i teoretyczna. Med Teach 2013; 35 (9): e1437–e1446. DOI: 10.3109/0142159X.2013.818634 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]. 6. Sloan D., Donnelly M.B., Schwartz R., Strodel W.: Obiektywne ustrukturyzowane badanie kliniczne – nowy złoty standard oceny wyników klinicznych podyplomowych. Ann Surg 1995; 222 (6): 735–742. [Artykuł wolny od PMC] [PubMed] [Google Scholar]. 7. Newble D.: Techniki pomiaru kompetencji klinicznych: obiektywne ustrukturyzowane badania kliniczne. Med Edu 2004; 38: 199–203. DOI: 10.1111/j.1365-2923.2004.01755.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]. 8. Carraccio C., Englander R.: Obiektywne ustrukturyzowane badanie kliniczne, krok w kierunku oceny opartej na kompetencjach. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 736–741.

POŁOŻNICTWO

Procedury medyczne wykonywane samodzielnie przez położną w czasie ciąży, porodu i połogu o przebiegu prawidłowym
Agnieszka Nowacka

Głównym zadaniem położnych jest organizowanie, utrzymanie i sprawowanie ciągłej opieki nad kobietą i jej rodziną. Realizacja tych zadań nakłada na położną zarówno wiele obowiązków, jak też ogromną odpowiedzialność. Promowany przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) model opieki, w którym położna jest uprawniona do prowadzenia ciąży fizjologicznej, porodu i połogu, opieki nad noworodkiem, jak też przygotowania kobiety i jej rodziny do porodu i rodzicielstwa, podkreśla szczególne miejsce położnych w systemie ochrony zdrowia.

Ciąża o prawidłowym przebiegu
Agnieszka Nowacka

Zmiany, jakie dokonały się w ostatnich latach w systemie ochrony zdrowia w Polsce, dały kobietom możliwość wyboru różnych form opieki medycznej. Zgodnie z obowiązującym ustawodawstwem opiekę nad kobietami ciężarnymi o prawidłowym przebiegu ciąży mogą, oprócz lekarzy ginekologów położników, sprawować samodzielnie położne. Opiekując się kobietą w ciąży, położna wykorzystuje swoją wiedzę zawodową, by zapewnić bezpieczeństwo zarówno matce, jak i dziecku.

1
Opieka położnej nad kobietą w ciąży fizjologicznej

Efekty uczenia się

Położna/y zna/rozumie:

- • zadania położnej w monitorowaniu ciąży fizjologicznej i ocenie ryzyka położniczego [D.W9];

- • zasady monitorowania i metody oceny dobrostanu płodu w ciąży o przebiegu fizjologicznym, o nieprawidłowym czasie trwania oraz w wybranych stanach klinicznych matki i płodu, a także wydolności łożyska oraz udział położnej w procesie diagnostyki w okresie okołoporodowym [D.W11];

- • rekomendacje, wytyczne i algorytm postępowania diagnostycznego i profilaktyczno-leczniczego oraz standardy sprawowania opieki położniczej nad kobietą ciężarną, kobietą rodzącą, kobietą w okresie połogu oraz patomechanizm, diagnostykę i sposoby terapii w przebiegu ciąży, porodu i połogu w przypadku współistnienia chorób niepołożniczych, chorób wynikających z reakcji organizmu kobiety na ciążę oraz zaburzeń psychicznych [D.W12];

- • udział położnej w profilaktyce i czynnościach diagnostyczno-leczniczych w przypadku powikłanego przebiegu ciąży, porodu i połogu oraz występowania chorób wynikających z reakcji organizmu kobiety na ciążę i chorób niepołożniczych [D.W13].

Położna/y potrafi:

- • dokonywać oceny stanu zdrowia kobiety ciężarnej, kobiety rodzącej, płodu, kobiety w okresie połogu i noworodka oraz sytuacji położniczej za pomocą dostępnych metod i środków, interpretować wyniki badań, wdrażać interwencje położnicze oraz dokonywać ewaluacji opieki położniczej [D.U1];

- • rozpoznawać i eliminować czynniki ryzyka w przebiegu ciąży i połogu, a w razie konieczności zapewniać pacjentce i jej dziecku opiekę specjalistów [D.U15];

- • planować postępowanie położnicze i obejmować opieką położniczą kobietę ciężarną i kobietę w okresie połogu, w zależności od rozpoznanej sytuacji położniczej [D.U17];

- • realizować zadania położnej w opiece profilaktycznej, diagnostycznej, terapeutycznej i rehabilitacyjnej nad kobietami w ciąży i w okresie połogu [D.U20];

- • rozpoznawać ciążę na podstawie objawów domyślnych, prawdopodobnych i pewnych [D.U21].

Cel procedury/zabiegu

Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez położne w zakresie opieki sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży fizjologicznej.

Istota procedury/zabiegu

Jedną z osób sprawujących opiekę nad kobietą w ciąży fizjologicznej jest położna. Zakres jej działań został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. poz. 1756). Standard organizacyjny opieki okołoporodowej został opracowany z uwzględnieniem wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczących sprawowania opieki nad matką i dzieckiem. Ponadto standard ten dostosowano do obowiązującego prawa w naszym kraju i systemu opieki zdrowotnej. Opieka sprawowana nad kobietą podczas prawidłowo przebiegającej ciąży fizjologicznej powinna uwzględniać życzenia kobiety (podmiotu opieki) dotyczące podejmowanych działań i stosowanych procedur medycznych, jednocześnie przy zachowaniu bezpieczeństwa. Powinna opierać się na rzetelnej wiedzy i kompetencjach, poszanowaniu różnic społeczno-kulturowych, autonomii, prywatności i godności osobistej kobiet (art. 5 ust. 1 Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej). Położna może sprawować opiekę nad kobietą w ciąży fizjologicznej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej oraz indywidualnej bądź grupowej praktyki położniczej.

CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

1. Przygotowanie położnej/położnego:

- » położna/y, prowadząc ciążę fizjologiczną, zawsze podczas wizyt powinna wykazać się opanowaniem, empatią i spokojem oraz odnosić się do kobiety ciężarnej z poszanowaniem prywatności i godności osobistej, autonomii, różnic społeczno-kulturowych.

2. Przygotowanie sprzętu do wykonania zabiegu/procedury:

- » przygotowanie gabinetu, ograniczenie liczby osób przebywających w gabinecie,

- » kozetka/fotel ginekologiczny,

- » lampa,

- » szafka do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych,

- » biurko i szafka kartoteczna do przechowywania dokumentacji medycznej,

- » fotel, krzesło, telefon,

- » niezbędne druki, skierowania na badania, karta ciąży,

- » aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi,

- » glukometr,

- » stetoskop,

- » słuchawka położnicza,

- » centymetr,

- » miednicomierz,

- » aparat KTG,

- » testy do oznaczania wartości cukru we krwi,

- » pakiet do odkażania i dezynfekcji,

- » zestaw do porodu nagłego.

3. Przygotowanie pacjentki do wykonania zabiegu/procedury:

- » przed wizytą u położnej POZ lub położnej praktyki pacjentka powinna zgromadzić dokumenty niezbędne do przeprowadzenia pierwszej i kolejnych wizyt, które ułatwią ich przebieg.

PRZEPROWADZENIE ZABIEGU/PROCEDURY

Pierwsza wizyta (do 10. tygodnia ciąży)

Pierwsza wizyta u położnej POZ powinna odbyć się do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się.

- » przywitanie pacjentki i przedstawienie się z imienia i nazwiska,

- » zaproszenie pacjentki do zajęcia miejsca przy biurku i przygotowania zgromadzonych wcześniej dokumentów,

- » założenie dokumentacji pacjentce (dokumentacja wewnętrzna położnej POZ, karta ciąży),

- » przeprowadzenie położniczego badania podmiotowego (wywiadu) z pacjentką ciężarną. Przeprowadzając po raz pierwszy wywiad z pacjentką, położna powinna zwrócić szczególną uwagę na następujące czynniki ryzyka:

- – wiek ciężarnej (czy jest pierworódką poniżej 18. roku życia lub powyżej 35. roku życia, czy jest wieloródką powyżej 40. roku życia, czy jest wieloródką, która urodziła więcej niż czworo dzieci),

- – choroby ciężarnej (choroby układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, choroby neurologiczne, zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania, choroby wątroby, cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia, trombofilia, otyłość, zespół antyfosfolipidowy),

- – zakażenia wirusem HIV, HCV,

- – czy pacjentka leczyła się z powodu niepłodności,

- – czy kiedykolwiek wystąpiły poronienia, porody przedwczesne,

- – jak przebiegał poprzedni poród (masa dziecka, III okres porodu, czy wystąpiła atonia macicy, krwotok poporodowy, wynicowanie macicy),

- – czy pacjentka jest po przebytych operacjach narządu rodnego (dolny odcinek układu rozrodczego),

- – czy stosuje substancje psychoaktywne, leki,

- – czy pije alkohol, pali papierosy w ciąży i czy paliła w okresie poprzedzającym ciążę,

Jeśli położna w czasie wizyty stwierdza wystąpienie co najmniej jednego z wyżej wymienionych czynników ryzyka, powinna niezwłocznie skierować kobietę ciężarną do lekarza położnika lub szpitala o odpowiednim poziomie referencyjnym zapewniającym opiekę perinatalną i neonatologiczną.

Zidentyfikowane czynniki ryzyka powinny być omówione z ciężarną, tak aby miała ona możliwość podjęcia świadomej decyzji co do wyboru miejsca porodu.

Wszystkie podejmowane działania i ustalenia w stosunku do kobiety ciężarnej położna powinna odnotować w dokumentacji medycznej.

- » przeprowadzenie badania położniczego przedmiotowego ciężarnej. Podczas pierwszej wizyty, przeprowadzając badanie przedmiotowe, położna powinna zwrócić szczególną uwagę na wartości ciśnienia tętniczego krwi, określenie wzrostu, masy ciała i wskaźnika BMI oraz wykonać badanie cytologiczne, jeśli nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy,

- » poinformowanie pacjentki o konieczności wykonania podstawowych badań laboratoryjnych,

- » wydanie skierowania pacjentce na podstawowe badania laboratoryjne, jakie powinna wykonać przed kolejną wizytą:

- – grupa krwi i czynnik Rh, jeśli ciężarna nie posiada odpowiednio udokumentowanego badania grupy krwi,

- – przeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych,

- – morfologia krwi,

- – badanie ogólne moczu,

- – badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM,

- – badanie VDRL, HIV i HCV, w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) (jeśli ciężarna nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży), w kierunku różyczki (IgG, IgM) (jeśli ciężarna nie chorowała lub nie była szczepiona lub w przypadku braku informacji), oznaczenie TSH,

- » edukacja pacjentki w zakresie zdrowego stylu życia,

- » przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku chorób uwarunkowanych genetycznie,

- » zalecenie kontroli stomatologicznej,

- » zadanie pytania o ewentualne wątpliwości i upewnienie się, czy pacjentka zrozumiała wszystkie przekazane informacje,

- » ustalenie kolejnego terminu wizyty,

- » zakończenie wizyty.

Druga wizyta 11.–14. tydzień ciąży

- » przywitanie pacjentki i przedstawienie się z imienia i nazwiska,

- » poproszenie pacjentki o zajęcie miejsca przy biurku, przygotowanie karty ciąży i wykonanych badań laboratoryjnych zaleconych podczas pierwszej wizyty,

- » zapoznanie się położnej/ego z wynikami ostatnich badań oraz wpisanie ich do karty ciąży,

- » badanie położnicze podmiotowe i przedmiotowe, w szczególności pomiar ciśnienia tętniczego krwi i masy ciała ciężarnej (powinny być wykonywane podczas każdej wizyty),

- » ocena ryzyka ciążowego (powinno być wykonywane podczas każdej wizyty) i udokumentowanie w karcie ciąży,

- » ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji.

Trzecia wizyta 15.–20. tydzień ciąży

- » przywitanie pacjentki i przedstawienie się z imienia i nazwiska,

- » poproszenie pacjentki o zajęcie miejsca przy biurku i przygotowanie karty ciąży oraz wykonanych badań laboratoryjnych zaleconych podczas pierwszej wizyty,

- » zapoznanie się z wynikami ostatnich badań oraz wpisanie ich do karty ciąży,

- » wykonanie podstawowych czynności – tak jak podczas poprzednich wizyt:

- – badanie podmiotowe i przedmiotowe,

- – pomiar ciśnienia tętniczego krwi,

- – pomiar masy ciała,

- » ocena ryzyka ciążowego,

- » edukacja dotycząca propagowania zdrowego stylu życia,

- » odpowiedzi na pytania zadawane przez pacjentkę,

- » wypisanie skierowania na kolejne badania laboratoryjne oraz kontrolne badanie USG.

Czwarta wizyta 18.–22. tydzień ciąży (zob. wizyta poprzednia)

Konieczność wykonania badania ultrasonograficznego zgodnie z rekomendacjami PTGiP u lekarza specjalisty.

Piąta wizyta 21.–26. tydzień ciąży (zob. wizyta poprzednia)

Ważne jest rozpoczęcie edukacji przedporodowej prowadzonej przez położną.

Szósta wizyta 21.–26. tydzień ciąży (zob. wizyta poprzednia)

Dodatkowo:

- » położna/y zleca konsultację u lekarza ginekologa położnika pomiędzy 24. a 26. tygodniem ciąży,

- » zleca dodatkowe badania laboratoryjne:

- – badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24.–26. tygodniu ciąży) – trzypunktowe oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo), po 1. i 2. godz. od podania glukozy – OGTT,

- – badanie ogólne moczu,

- – przeciwciała anty-D u kobiet z Rh-,

- – u kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze – badanie w kierunku toksoplazmozy (IgM).

Siódma wizyta 27.–32. tydzień ciąży (zob. wizyta poprzednia)

Dodatkowo:

- » położna/y wydaje pacjentce skierowanie na wykonanie badań laboratoryjnych:

- – morfologia krwi,

- – badanie ogólne moczu,

- – przeciwciała anty-D u kobiet z Rh-,

- » wydaje skierowanie na kolejne badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP,

- » informuje pacjentkę, że w przypadku występowania wskazań powstanie konieczność podania immunoglobuliny anty-D (pomiędzy 28. a 30. tygodniem ciąży).

Ósma wizyta 33.–37. tydzień ciąży (zob. wizyta poprzednia)

Dodatkowo:

- » położna/y ocenia ruchy płodu,

- » wykonuje badanie gruczołów sutkowych,

- » po raz drugi w czasie trwania ciąży dokonuje oceny ryzyka i nasilenia objawów depresji,

- » wypisuje skierowanie na badania laboratoryjne:

- – morfologia krwi,

- – badanie ogólne moczu,

- – badanie antygenu HBs, HIV,

- – wykonanie posiewu z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców β-hemolizujących (pomiędzy 35. a 37. tygodniem ciąży),

- – badanie VDRL, HCV w grupie kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia.

Dziewiąta wizyta 38.–39. tydzień ciąży (zob. wizyta poprzednia)

Dodatkowo:

- » ocena czynności serca płodu,

- » skierowanie pacjentki na konsultację do lekarza ginekologa położnika,

- » wypisanie skierowania na badania laboratoryjne:

- – badanie ogólne moczu,

- – morfologia krwi.

Dziesiąta wizyta w 40. tygodniu ciąży (zob. wizyta poprzednia)

Dodatkowo:

- » ustalenie daty hospitalizacji, tak aby poród miał miejsce przed końcem 42. tygodnia ciąży. W przypadku odstępstw od normy – indywidualizacja postępowania,

- » położna informuje pacjentkę, że niezwłocznie po 40. tygodniu ciąży i przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz przy prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu – kolejne badanie po 7 dniach, z ponownym wykonaniem KTG i USG.

Położna zobowiązana jest do dokumentowania przebiegu ciąży na każdej wizycie w karcie ciąży pacjentki oraz historii zdrowia i choroby.

Piśmiennictwo: 1. Iwanowicz-Palus G. (red.): Alternatywne metody opieki okołoporodowej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012. 2. Łepecka- Klusek C.: Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii. Wydawnictwo Czelej 2010. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. poz. 1756). 4. Chazan B. (red.): Udany poród. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.

2
Ocena ryzyka depresji

Efekty uczenia się

Położna/y zna/rozumie:

- • rekomendacje, wytyczne i algorytm postępowania diagnostycznego i profilaktyczno-leczniczego oraz standardy sprawowania opieki położniczej nad kobietą ciężarną, kobietą rodzącą, kobietą w okresie połogu oraz patomechanizm, diagnostykę i sposoby terapii w przebiegu ciąży, porodu i połogu w przypadku współistnienia chorób niepołożniczych, chorób wynikających z reakcji organizmu kobiety na ciążę oraz zaburzeń psychicznych [D.W12];

- • zasady postępowania w sytuacjach nagłych występujących podczas ciąży, porodu i połogu oraz udział położnej w prowadzeniu intensywnego nadzoru położniczego [D.W17];

- • etiopatogenezę, objawy kliniczne i zasady postępowania w podstawowych zaburzeniach psychicznych, w tym depresji poporodowej i psychozach okołoporodowych oraz zaburzeniach psychicznych w okresie klimakterium i senium [D.W55].

Położna/y potrafi:

- • rozpoznawać i eliminować czynniki ryzyka w przebiegu ciąży i połogu, a w razie konieczności zapewniać pacjentce i jej dziecku opiekę specjalistów [D.U15];

- • sprawować opiekę psychologiczną nad pacjentką po stracie ciąży, matką małoletnią i w innych sytuacjach szczególnych w położnictwie [D.U25];

- • rozpoznawać problemy pacjenta z najczęściej występującymi zaburzeniami psychicznymi, określać cel działania medycznego i planować interwencje terapeutyczne [D.U45].

Cel procedury/zabiegu

Ocena ryzyka zaburzeń depresyjnych, wczesne wykrycie zagrożenia wystąpienia depresji w okresie okołoporodowym.

Istota procedury/zabiegu

Nowe standardy opieki okołoporodowej zobowiązują położne do prowadzenia badań przesiewowych oceniających zarówno ryzyko, jak i nasilenie objawów depresji w okresie ciąży. Pierwsza ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji powinna nastąpić między 11. a 14. tygodniem ciąży, kolejna między 33. a 37. tygodniem ciąży oraz podczas pierwszej wizyty patronażowej po porodzie. Ministerstwo Zdrowia nie wyznaczyło konkretnych narzędzi, za pomocą których położne i lekarze mogliby oceniać ryzyko i nasilenie objawów depresji. Poza tym położne będą potrzebowały wsparcia i pomocy związanej z udzielaniem porad kobiecie ciężarnej, co do sposobu przekazywania informacji o ryzyku choroby, jak również informacji o miejscach, do których mogą kierować kobiety w ciąży w celu uzyskania przez nie fachowej pomocy.

Jedną z popularnych skal, które pozwalają ocenić ryzyko wystąpienia depresji u kobiet w ciąży i połogu, jest Edynburska Skala Depresji Poporodowej: krótki test stworzony po to, by pomóc lekarzom pierwszego kontaktu w rozpoznawaniu objawów depresji poporodowej u matek. Warto więc zastanowić się nad wykorzystaniem Edynburskiej Skali Depresji Poporodowej jako standardowej i powszechnej procedury, która będzie wykonywana przez lekarzy pierwszego kontaktu, położne, pielęgniarki środowiskowe, ginekologów i pediatrów mających kontakt z kobietą ciężarną i w połogu oraz noworodkiem i niemowlęciem.

Wypełnienie ankiety przez kobietę ciężarną czy też w połogu nie powinno zastąpić profesjonalnego badania lekarskiego. Może ono jednak pomóc położnym w podjęciu decyzji co do potrzeby konsultacji pacjentki z psychologiem, psychoterapeutą czy lekarzem psychiatrą. Taka konsultacja ma dać kobiecie wsparcie emocjonalne, pomóc jej w radzeniu sobie z trudnymi emocjami, pozwolić na lepsze zrozumienie swojego stanu.

Pamiętajmy, że z punktu widzenia prawa diagnozę dotyczącą depresji poporodowej może postawić jedynie lekarz psychiatra.

W ramce poniżej przykładowe pytania, które mogą ułatwić położnym ocenę stanu emocjonalnego pacjentki.

Jak radzi sobie pani z dolegliwościami okresu ciąży?

Czy ma pani problemy z wykonywaniem podstawowych czynności dnia codziennego?

Czy chętnie pani wstaje, wychodzi z domu, spotyka się z przyjaciółmi?

Czy zdarza się pani mieć dni, w których pani nastrój jest obniżony?

CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

1. Przygotowanie położnej/położnego:

- » opracowanie ankiety zgodnie z wytycznymi PTGiP, PTPoł i zaakceptowanej przez placówkę.

2. Przygotowanie sprzętu:

- » przygotowanie gabinetu – zapewnienie krzesła, stołu, długopisu do pisania,

- » zapewnienie intymności (kobieta powinna ankietę wypełnić samodzielnie, najlepiej w osobnym pomieszczeniu).

3. Przygotowanie pacjentki:

- » uświadomienie pacjentce potrzeby wykonania badania,

- » uzyskanie zgody pacjentki,

- » wyjaśnienie, w jaki sposób należy wypełnić ankietę.

PRZEPROWADZENIE ZABIEGU/PROCEDURY

- » zaproszenie pacjentki do gabinetu,

- » wydanie egzemplarza ankiety,

- » wskazanie miejsca, w którym pacjentka może ją wypełnić,

- » wydanie polecenia powrotu do gabinetu położnej z wypełnioną ankietą,

- » policzenie punktacji,

- » zapisanie wyniku w dokumentacji pacjentki.

Położna POZ może skierować pacjentkę z wynikiem do gabinetu lekarza; jest to konieczne, kiedy wynik jest nieprawidłowy.

Piśmiennictwo: 1. Maliszewska K., Świątkowska-Freund M., Bidzan M., Preis K.: Ryzyko depresji poporodowej a cechy osobowości i wsparcie społeczne. Polskie przesiewowe badanie obserwacyjne matek 4 tygodnie i 3 miesiące po porodzie. Psychiatr Pol 2017; 51(5): 889–898. 2. Kossakowska K.: Profilaktyka depresji poporodowej – rola personelu medycznego w rozpoznawaniu czynników ryzyka i symptomów choroby. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2013; 19, 4: 463–468. 3. Fejfer-Szpytko J., Włodarczyk J., Trąbińska-Haduch M.: Rozpoznanie sytuacji matek małych dzieci w temacie depresji poporodowej i zaburzeń nastroju. Dziecko Krzywdzone. Teoria, badania, praktyka 2016; 15, 3: 91–116. 4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (Dz. U. poz. 1756).

3
Test obciążenia 75 g glukozy – OGTT* (Oral Glucose Tolerance Test)

Efekty uczenia się

Położna/y zna/rozumie:

- • zadania położnej w monitorowaniu ciąży fizjologicznej i ocenie ryzyka położniczego [D.W9];

- • zasady monitorowania i metody oceny dobrostanu płodu w ciąży o przebiegu fizjologicznym, o nieprawidłowym czasie trwania oraz w wybranych stanach klinicznych matki i płodu, a także wydolności łożyska, oraz udział położnej w procesie diagnostyki w okresie okołoporodowym [D.W11];

- • rekomendacje, wytyczne i algorytm postępowania diagnostycznego i profilaktyczno-leczniczego oraz standardy sprawowania opieki położniczej nad kobietą ciężarną, kobietą rodzącą, kobietą w okresie połogu oraz patomechanizm, diagnostykę i sposoby terapii w przebiegu ciąży, porodu i połogu w przypadku współistnienia chorób niepołożniczych, chorób wynikających z reakcji organizmu kobiety na ciążę oraz zaburzeń psychicznych [D.W12];

- • udział położnej w profilaktyce i czynnościach diagnostyczno-leczniczych w przypadku powikłanego przebiegu ciąży, porodu i połogu oraz występowania chorób wynikających z reakcji organizmu kobiety na ciążę i chorób niepołożniczych [D.W13];

- • metody diagnostyczne w położnictwie oraz zadania położnej w przygotowaniu pacjentki i sprzętu do ich stosowania [D.W18].

Położna/y potrafi:

- • dokonywać oceny stanu zdrowia kobiety ciężarnej, kobiety rodzącej, płodu, kobiety w okresie połogu i noworodka oraz sytuacji położniczej za pomocą dostępnych metod i środków, interpretować wyniki badań, wdrażać interwencje położnicze oraz dokonywać ewaluacji opieki położniczej [D.U1];

- • rozpoznawać i eliminować czynniki ryzyka w przebiegu ciąży i połogu, a w razie konieczności zapewniać pacjentce i jej dziecku opiekę specjalistów [D.U15];

- • planować postępowanie położnicze i obejmować opieką położniczą kobietę ciężarną i kobietę w okresie połogu, w zależności od rozpoznanej sytuacji położniczej [D.U17];

- • realizować zadania położnej w opiece profilaktycznej, diagnostycznej, terapeutycznej i rehabilitacyjnej nad kobietami w ciąży i w okresie połogu [D.U20];

- • planować i sprawować opiekę położniczą nad kobietą ciężarną, kobietą rodzącą i kobietą w okresie okołoporodowym, powikłanym współistniejącymi chorobami położniczymi i niepołożniczymi [D.U23].

Cel procedury/zabiegu

Przeprowadzenie testu obciążenia 75 g glukozy u ciężarnej w celu diagnostyki cukrzycy ciążowej.

Istota procedury/zabiegu

Test obciążenia 75 g glukozy (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT) jest badaniem przesiewowym w kierunku cukrzycy. Wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi powinno się odbyć na początku ciąży, przy pierwszej wizycie u położnej lub u lekarza, w celu wykluczenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W sytuacji gdy ciężarna ma prawidłowy wynik wstępnego oznaczenia stężenia glukozy we krwi na czczo, wykonuje się u niej test obciążenia 75 g glukozy pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży. Jeśli wynik pomiaru glukozy na czczo podczas pierwszej wizyty jest nieprawidłowy (znajduje się w przedziale 92 mg/dl–125 mg/dl), zaleca się wykonanie testu OGTT jak najszybciej.

Podczas wykonywania badania kobiecie pobiera się krew żylną trzykrotnie. Test rozpoczyna się pobraniem krwi na pomiar glikemii na czczo, dlatego ciężarne są zazwyczaj umawiane na wizytę w ambulatorium w godzinach rannych. Wcześniej powinny otrzymać instrukcję przygotowania się do testu. Później wypijają przygotowany roztwór glukozy – 250–300 ml wody z rozpuszczoną w niej glukozą w ilości 75 g. Roztwór należy wypić w ciągu około 5 minut, niczym nie popijając. Ciężarna pozostaje na terenie przychodni przez 2 godziny, w tym czasie nie może jeść ani pić. Zabrania się jakiegokolwiek wysiłku fizycznego, dlatego kobiety otrzymują informację, że powinny spędzić ten czas w pozycji siedzącej. Kolejne pobrania krwi na ocenę stężenia glukozy wykonywane są po jednej oraz po dwu godzinach (tab. 3.1).

Tabela 3.1. Wyniki testu OGTT

Czas pomiaru

mg/dl

mmol/l

Na czczo

≥ 92

≥ 5,1

1 godzina od wypicia 75 g glukozy

≥ 180

≥ 10,0

2 godziny od wypicia 75 g glukozy

≥ 153

≥ 8,5

Cukrzycę w ciąży rozpoznajemy gdy spełnione są następujące kryteria: glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) lub glikemia w 2. godz. 75 g OGTT ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl), lub glikemia przygodna ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) i towarzyszą jej objawy kliniczne hiperglikemii. Cukrzycę ciążową (GDM, gestational diabetes mellitus) — gdy spełnione jest przynajmniej jedno z kryteriów wymienionych w tabeli 3.1.

Nie należy przeprowadzać testu w trakcie prowadzonej krótkotrwałej steroidoterapii i w ciągu 72 godzin po niej oraz w trakcie dożylnej terapii betamimetykami.

CZYNNOŚCI PRZYGOTOWAWCZE

1. Przygotowanie położnej/położnego:

- » higieniczne umycie rąk.

2. Przygotowanie sprzętu:

- » przygotowanie zestawu do trzykrotnego pobrania próżniowego zgodnie z procedurą pobrania krwi żylnej,

- » oznaczenie probówek danymi pacjentki i czasem pobrania krwi,

- » przygotowanie roztworu:

- – szklanka o pojemności 250–300 ml,

- – 75 g glukozy,

- – szpatułka do rozmieszania glukozy,

- – ciepła przegotowana woda.

3. Przygotowanie ciężarnej:

Na kilka dni przed przystąpieniem do wykonania badania:

- » pacjentka powinna otrzymać od położnej następujące informacje: przynajmniej przez 3 dni nie powinna ograniczać węglowodanów w diecie (nie mniej niż 150 g dziennie), nie powinna ograniczać dotychczasowej aktywności fizycznej.

W dniu badania:

- » poinformowanie pacjentki o istocie, celu i przebiegu badania,

- » badanie wykonywane jest na czczo, po 8–14 godz. od ostatniego posiłku,

- » zapewnienie intymności (pokój zabiegowy, pokój pobrań), bez obecności osób niezaangażowanych w wykonanie badania,

- » podczas wykonywania badania ciężarna powinna siedzieć, nie przyjmować jakiegokolwiek pożywienia i nie palić papierosów.

PRZEPROWADZENIE PROCEDURY/ZABIEGU

- » dezynfekcja rąk,

- » przygotowanie pacjentki (pozycja siedząca na fotelu pobrań),

- » nałożenie rękawiczek ochronnych,

- » pobranie krwi żylnej na poziom glikemii na czczo zgodnie z procedurą pobierania krwi żylnej,

- » podanie pacjentce przygotowanego roztworu glukozy do wypicia,

- » po spożyciu płynu wydanie pacjentce polecenia, by zajęła miejsce siedzące w poczekalni,

- » po upływie 1 godziny ponowne pobranie krwi żylnej zgodnie z procedurą pobierania krwi żylnej,

- » po pobraniu krwi wydanie pacjentce polecenia, by oczekiwała jeszcze 1 godzinę w poczekalni,

- » pobranie krwi żylnej po upływie 2 godzin od spożycia roztworu glukozy zgodnie z procedurą pobierania krwi żylnej,

- » wydanie pacjentce polecenia, by spożyła posiłek.

CZYNNOŚCI PORZĄDKOWE

- » zdjęcie rękawiczek ochronnych,

- » dezynfekcja rąk,

- » segregacja odpadów medycznych,

- » odesłanie probówek z zakodowanym numerem badania do laboratorium.

Czynności porządkowe wykonuje się każdorazowo po zakończonym pobieraniu krwi do badania. Do laboratorium na ogół odsyła się probówki po zakończonym badaniu (trzykrotnym pobraniu krwi).

Piśmiennictwo: 1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2019. 2. Edwins J.: Praca w środowisku. [w:] J. Edwins (red.): Praktyka zawodowa. Wydawnictwo PZWL; Warszawa 2011: 5–22. 3. Kabala A., Rabiej M.: Położna w podstawowej opiece zdrowotnej. [w:] A. Nowacka, A. Kabala, E. Pawłowska: POZ w Polsce. Struktura, zadania, funkcje. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2017: 121–124.

Przypisy

Rozdział 2

* Opisany powyżej test diagnostyczny 75 g OGTT wykonywany jest profilaktycznie u wszystkich kobiet ciężarnych między 24 a 28 tygodniem ciąży i ma charakter jednostopniowy. U ciężarnych z grupy ryzyka należy go wykonać od razu podczas pierwszej wizyty. Szerzej został opisany w  rozdziale 26.3