© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redaktor merytoryczny: mgr Urszula Dubisz

Korekta: Dorota Gagla

Projekt okładki i stron tytułowych: Dariusz Miroński

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna STOCKXPERT

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2009 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6267-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

CZĘŚĆ OGÓLNA

1. Wybrane zagadnienia z zakresu przygotowania do zabiegu i prowadzenia okresu pooperacyjnego w ginekologii – Agnieszka Timorek-Lemieszczuk, Beata Śpiewankiewicz, Jerzy Stelmachów

1.1. Wybrane czynniki mające wpływ na częstość powikłań (wiek pacjentek, ich stan ogólny, współistniejące choroby ogólnoustrojowe, rozległość zabiegu operacyjnego)

1.1.1. Choroby ogólnoustrojowe

Piśmiennictwo

1.2. Wybrane zagadnienia z zakresu prowadzenia okresu pooperacyjnego w ginekologii

Piśmiennictwo

2. Rola ultrasonografii w rozpoznawaniu powikłań pooperacyjnych – Włodzimierz Sawicki

2.1. Zmiany dotyczące powłok brzusznych

2.1.1. Powikłania wczesne

2.1.1.1. Krwiak w ranie pooperacyjnej powłok

2.1.1.2. Ropień w ranie pooperacyjnej powłok

2.1.2. Powikłania późne

2.1.2.1. Endometrioza powłok w okolicy rany pooperacyjnej

2.2. Zmiany zlokalizowane w przestrzeni wewnątrzotrzewnowej i pozaotrzewnowej

2.2.1. Powikłania wczesne

2.2.1.1. Krwawienie do jamy otrzewnowej i krwiak wewnątrzotrzewnowy

2.2.1.2. Krwiak zaotrzewnowy

2.2.1.3. Ropień zatoki Douglasa, podprzeponowy, międzypętlowy

2.2.2. Powikłania późne

2.2.2.1. Torbiele limfatyczne (limfocysta, limfocoele)

2.2.2.2. Pseudotorbiel otrzewnowa (peritoneal pseudocyst, PPsC)

2.3. Powikłania dotyczące układu moczowego

2.3.1. Powikłania wczesne

2.3.1.1. Podwiązanie (zamknięcie) szwem moczowodu

2.3.1.2. Przecięcie (częściowe lub całkowite) moczowodu – przetoka moczowodowa

2.3.1.3. Jatrogenne uszkodzenie pęcherza moczowego – przetoka pęcherzowo-pochwowa

2.3.2. Powikłania późne

2.3.2.1. Pooperacyjna atonia pęcherza moczowego

2.4. Powikłania dotyczące przewodu pokarmowego

2.4.1. Powikłania wczesne

2.4.1.1. Niedrożność pooperacyjna przewodu pokarmowego (ileus)

2.4.2. Powikłania późne

2.4.2.1. Jatrogenne uszkodzenie jelita – przetoka jelitowo-pochwowa

Piśmiennictwo

3. Aspekty patofizjologiczne gojenia się uszkodzonych tkanek – Bożena Czarkowska-Pączek

3.1. Regeneracja

3.2. Gojenie się przez włóknienie

3.2.1. Krzepnięcie krwi i fibrynoliza

3.2.2. Proces naskórkowania w ranach skórnych

3.2.3. Reakcja zapalna

3.2.4. Ziarninowanie i angiogeneza

3.2.5. Tworzenie się blizny łącznotkankowej

3.2.6. Inne czynniki regulujące proces gojenia się

3.2.7. Zaburzenia gojenia się

Piśmiennictwo

4. Profilaktyka zatorowości zakrzepowej po operacjach ginekologicznych – Stefan Sajdak

4.1. Czynniki ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej i zatoru tętnic płucnych

4.2. Objawy kliniczne i rozpoznawanie

4.3. Powikłania zakrzepowo-zatorowe w onkologii ginekologicznej

4.4. Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych leczonych operacyjnie

4.5. Zalecenia profilaktyczne u pacjentek w ciąży leczonych operacyjnie

Piśmiennictwo

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

1. Powikłania związane ze stosowaniem tradycyjnych metod diagnostycznych – Maciej Wilczak, Małgorzata Kampioni, Stefan Sajdak, Dariusz Samulak, Łukasz Sroka

1.1. Wyłyżeczkowanie diagnostyczne

1.1.1. Definicja i sposób wykonania

1.1.2. Wskazania

1.1.3. Przeciwwskazania

1.1.4. Powikłania

1.1.4.1. Powikłania wczesne

1.1.4.2. Powikłania późne

1.1.3. Powikłania odległe

1.2. Pobranie wycinków z tarczy części pochwowej

1.2.1. Definicja i sposób wykonania

1.2.2. Wskazania

1.2.3. Przeciwwskazania

1.2.4. Powikłania

1.3. Punkcja

1.3.1. Definicja i sposób wykonania

1.3.2. Wskazania

1.3.3. Przeciwwskazania

1.3.4. Powikłania

1.4. Histerosalpingografia

1.4.1. Definicja i sposób wykonania

1.4.2. Wskazania

1.4.3. Przeciwwskazania

1.4.4. Powikłania

Piśmiennictwo

2. Powikłania po endoskopii ginekologicznej – Beata Śpiewankiewicz, Jerzy Stelmachów, Robert Piórkowski

2.1. Powikłania zabiegów histeroskopowych

Piśmiennictwo

2.2. Powikłania laparoskopii

2.2.1. Powikłania związane z wytworzeniem odmy brzusznej

2.2.2. Uszkodzenia pęcherza moczowego

2.2.3. Uszkodzenia przewodu pokarmowego

2.2.4. Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej po operacjach laparoskopowych

Piśmiennictwo

3. Powikłania po zabiegach operacyjnych na szyjce macicy – Anna Kwaśniewska, Anna Semczuk-Sikora

3.1. Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (neoplasia intraepithelialis cervicalis; cervical intraepithelial neoplasia, CIN; klasyfikacja Bethesda – squamous intraepithelial lesion, SIL; LG – low grade, LG-SIL, HG – high grade, HG-SIL)

3.1.1. Definicja

3.1.2. Metody leczenia zmian HPV-zależnych

3.1.2.1. Metody destrukcyjne (ablacyjne)

3.1.3. Metody konizacyjne, resekcyjne

3.1.3.1. Konizacja chirurgiczna (cold knife)

3.1.3.2. Elektroresekcja pętlowa strefy transformacji (LLETZ – large loop excision of trasformation zone; LEEP – loop electrosurgical excision procedure)

3.1.3.3. Konizacja laserem

3.1.3.4. Amputacja szyjki macicy z tkankami przyszyjkowymi (trachelectomia)

3.1.4. Powikłania i ich leczenie

3.1.4.1. Krwotok

3.1.4.2. Zamknięcie (atrezja) szyjki macicy

3.1.4.3. Zakażenie

3.1.4.4. Ziarninowanie śródszyjkowe

3.1.4.5. Perforacja szyjki macicy

3.1.4.6. Upławy pochwowe

3.1.4.7. Zaburzenia miesiączkowania

3.1.4.8. Wpływ na ciąże i porody

3.2. Szew okrężny w niewydolności cieśniowo-szyjkowej

3.2.1. Definicja, etiopatogeneza, diagnostyka

3.2.2. Metody leczenia

3.2.3. Powikłania po założeniu szwu szyjkowego

Piśmiennictwo

4. Powikłania po operacjach oszczędzających narząd rodny oraz po amputacji nadpochwowej trzonu macicy drogą brzuszną – Stefan Sajdak, Kamila Witczak, Łukasz Sroka, Dariusz Samulak, Maciej Wilczak

4.1. Operacje na trzonie macicy

4.1.1. Mięśniaki macicy

4.1.2. Metody leczenia operacyjnego mięśniaków macicy

4.1.2.1. Wyłuszczenie mięśniaków macicy

4.1.2.2. Przezbrzuszne wycięcie macicy

4.1.3. Powikłania

4.1.3.1. Wczesne (do 24 godzin)

4.1.3.2. Późne (od 24 godzin po zabiegu operacyjnym do 30 dni)

4.1.3.3. Odległe (powyżej 30 dni)

4.2. Operacje na przydatkach

4.2.1. Guzy przydatków

4.2.2. Zabiegi operacyjne w obrębie przydatków

4.2.2.1. Pobranie klinowego wycinka z jajnika

4.2.2.2. Punkcja torbieli

4.2.2.3. Rekonstrukcja jajnika po zabiegach oszczędzających

4.2.2.4. Wyłuszczenie guza jajnika

4.2.2.5. Wycięcie przydatków

4.2.2.6. Wyłuszczenie guza jajnika o lokalizacji śródwięzadłowej

4.2.2.7. Wyłuszczenie torbieli okołojajnikowej

4.2.2.8. Wycięcie jajowodu

4.2.3. Powikłania

4.3. Powikłania – omówienie

4.3.1. Krwawienia

4.3.1.1. Krwawienie pooperacyjne

4.3.2. Krwiak

4.3.3. Uszkodzenia układu moczowego

4.3.3.1. Uszkodzenia moczowodu

4.3.3.2. Uszkodzenia pęcherza moczowego

4.3.4. Uszkodzenia jelit

4.3.5. Zrosty

4.3.6. Niedrożność jelit

4.3.6.1. Niedrożność mechaniczna

4.3.6.2. Niedrożność porażenna

4.3.7. Zapalenie otrzewnej

4.3.8. Wzrost temperatury ciała

4.3.9. Przerwanie ciągłości torebki guza

Piśmiennictwo

5. Powikłania po prostym wycięciu macicy drogą brzuszną i pochwową – Andrzej Skręt, Maciej Naróg

5.1. Definicja

5.2. Wskazania do histerektomii a ryzyko powikłań

5.3. Epidemiologia powikłań

5.4. Podział powikłań

5.5. Objawy kliniczne, leczenie i profilaktyka powikłań

Piśmiennictwo

6. Powikłania po rozszerzonym usunięciu macicy – Jerzy Stelmachów, Beata Osuch

6.1. Powikłania śródoperacyjne

6.1.1. Uszkodzenia układu moczowego

6.1.2. Uszkodzenia jelit

6.1.3. Uszkodzenia szlaków nerwowych

6.2. Powikłania pooperacyjne

6.2.1. Dysfunkcja pęcherza moczowego

6.2.2. Przetoki moczowe

6.2.3. Torbiele limfatyczne

6.2.4. Obrzęk limfatyczny kończyn dolnych

6.2.5. Powikłania psychologiczne i seksuologiczne

Piśmiennictwo

7. Powikłania po zabiegach korekcji zaburzonej statyki narządów płciowych i operacjach nietrzymania moczu – Krzysztof Cendrowski

7.1. Powikłania po operacji plastycznej przedniej ściany pochwy

7.2. Powikłania po operacji plastycznej tylnej ściany pochwy

7.3. Powikłania po operacji kolpopeksji krzyżowo-kolcowej

7.4. Powikłania po laparoskopowych zabiegach podwieszenia pochwy

7.5. Powikłania związane z zabiegami załonowymi

7.6. Powikłania po operacjach TVT (tension free vaginal tape)

Piśmiennictwo

8. Powikłania po operacjach sromu – Anita Olejek

8.1. Doświadczenia własne

Piśmiennictwo

9. Zaburzenia funkcji seksualnych po operacjach ginekologicznych – Violetta Skrzypulec

9.1. Cykl reakcji seksualnej i psychofizjologia seksualności kobiety

9.2. Zaburzenia seksualne u kobiet

9.3. Seksualność po operacjach usunięcia macicy

9.4. Seksualność po operacjach korekcyjnych wypadania narządów miednicy mniejszej

9.5. Seksualność po operacjach korekcji wysiłkowego nietrzymania moczu

9.6. Seksualność po operacjach usunięcia sromu

9.7. Diagnostyka i leczenie zaburzeń seksualnych po operacjach ginekologicznych

9.8. Perspektywy

Piśmiennictwo

10. Trudności diagnostyczne w histopatologii ginekologicznej – implikacje kliniczne – Jolanta Kupryjańczyk

10.1. Szyjka macicy

10.1.1. Metaplazja przejściowokomórkowa

10.1.2. Rozrost drobnogruczołowy błony śluzowej szyjki macicy

10.2. Błona śluzowa trzonu macicy (endometrium)

10.2.1. Złożony rozrost endometrium z niedojrzałą metaplazją płaskonabłonkową (complex hyperplasia with morular metaplasia)

10.2.2. Atypowy gruczolakomięśniak polipowaty

10.3. Jajnik

10.3.1. Guzy graniczne jajnika

10.3.1.1. Surowicze guzy graniczne

10.3.1.2. Śluzowe guzy graniczne

10.3.1.3. Endometrioidalne guzy graniczne

10.3.1.4. Guzy Brennera o granicznej złośliwości

10.3.1.5. Uwagi praktyczne dotyczące guzów granicznych

10.4. Zmiany o różnej lokalizacji

10.4.1. Endosalpingioza

10.4.2. Rozrost mezotelium

10.5. Badania śródoperacyjne wycinka z drugiego jajnika u młodych pacjentek

Piśmiennictwo

Autorzy

Dr hab. n. med. Krzysztof Cendrowski

Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Dr n. med. Bożena Czarkowska-Pączek

Zakład Biofizyki i Fizjologii Człowieka Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Dr n. med. Małgorzata Kampioni

Klinika Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jolanta Kupryjańczyk

Zakład Patologii Molekularnej Centrum Onkologii w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Anna Kwaśniewska

Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Maciej Naróg

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Rzeszowie

Dr hab. n. med., prof. ŚUM Anita Olejek

Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr n. med. Beata Osuch

Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Dr n. med. Robert Piórkowski

Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Stefan Sajdak

Klinika Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Dr n. med. Dariusz Samulak

Klinika Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Sawicki

Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Dr n. med. Anna Semczuk-Sikora

Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Skręt

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Rzeszowie

Prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec

Wydział Opieki Zdrowotnej, Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr n. med. Łukasz Sroka

Klinika Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Stelmachów

Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Beata Śpiewankiewicz

Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Dr n. med. Agnieszka Timorek-Lemieszczuk

Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej II Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. UM Maciej Wilczak

Zakład Edukacji Medycznej, Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Lek. med. Kamila Witczak

Klinika Ginekologii Operacyjnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Przedmowa

Kiedy byłam młodą lekarką, mającą już pewne umiejętności w wykonywaniu operacji ginekologicznych, wydawało mi się, że w toku tego postępowania można wszystko przewidzieć. A przecież nawet poprawne przeprowadzenie zabiegu nie jest równoznaczne z wyleczeniem, ponieważ każdy organizm jest jednostką biologicznie odrębną. Dopiero pierwsze niepowodzenie uświadomiło mi, że największą sztuką w medycynie jest rozpoznawanie i skuteczne leczenie powikłań. Teraz wiem, jak ważne i cenne były wskazówki moich nauczycieli nakazujących pokorę oraz uświadomienie sobie, że doświadczenie w zakresie przeciwdziałania powikłaniom zdobywa się niestety przez cały okres pracy zawodowej.

Pomysłodawcą tej książki nie był ginekolog, lecz chirurg. Dlatego też poczułam się niezmiernie zaszczycona, kiedy Profesor Wojciech Noszczyk zaproponował mi jej redakcję. W ostatnich latach wydano wiele opracowań dotyczących współczesnych technik operacyjnych stosowanych w leczeniu schorzeń ginekologicznych. Odnoszą się one jednak do wybranych metod rozpoznawczych i terapeutycznych w poszczególnych jednostkach chorobowych. Zagadnienia najistotniejsze, a zarazem najtrudniejsze, jakimi są powikłania pooperacyjne, często są omawiane jedynie fragmentarycznie. Powszechnie wiadomo, że powikłania stanowią dla każdego lekarza wciąż wielkie wyzwanie. Dzieje się tak, ponieważ ich wystąpienie jest niezależne od poprawności postępowania, a w wielu przypadkach utożsamiane są z błędem lekarskim, co jest krzywdzące dla całej społeczności lekarzy tzw. zabiegowców.

Niniejsze opracowanie ma na celu kompleksowe przedstawienie najczęstszych powikłań występujących w ginekologii zabiegowej. Doświadczenia własne autorów poszczególnych rozdziałów, w konfrontacji z danymi z piśmiennictwa, mają posłużyć zapoznaniu Czytelnika z obecnym stanem wiedzy w tym zakresie i aktualizacji wytycznych służących zapobieganiu tego rodzaju zdarzeniom, ich rozpoznawaniu i leczeniu. Mam nadzieję, że książka ta będzie pozytywnie przyjęta przez rzeszę lekarzy i jeśli choć po części zyska ich uznanie, to trud autorów zostanie nagrodzony.

Dziękuję Profesorowi Wojciechowi Noszczykowi za przedstawienie idei powstania tej książki, a wszystkim jej Autorom za pracę, którą włożyli w jej urzeczywistnienie. Możliwość współpracy z wybitnymi naukowcami, autorytetami w reprezentowanych przez nich dziedzinach, była dla mnie wyróżnieniem.

Podziękowania składam także Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL.

Beata Śpiewankiewicz

Część ogólna

1. Wybrane zagadnienia z zakresu przygotowania do zabiegu i prowadzenia okresu pooperacyjnego w ginekologii Agnieszka Timorek-Lemieszczuk, Beata Śpiewankiewicz, Jerzy Stelmachów

1.1. Wybrane czynniki mające wpływ na częstość powikłań (wiek pacjentek, ich stan ogólny, współistniejące choroby ogólnoustrojowe, rozległość zabiegu operacyjnego)

Leczenie chirurgiczne, pomimo stałego postępu nauk medycznych, wciąż pozostaje podstawową metodą stosowaną we współczesnej ginekologii. Odpowiednia kwalifikacja chorych i wybór właściwej metody operacyjnej jest podstawowym czynnikiem skuteczności tego leczenia. Duża liczba stosowanych obecnie metod operacyjnych i ich różnorodność wymagają od lekarza podejmującego się tego leczenia doskonałej znajomości nie tylko elementarnej wiedzy z zakresu nauk podstawowych, lecz także współczesnych technik operacyjnych. Stosowane obecnie coraz powszechniej metody endoskopowe umożliwiają leczenie oszczędzające, ograniczone wyłącznie do zmian chorobowych. Stały rozwój technik operacyjnych, jak również postęp w anestezjologii, umożliwia coraz szersze stosowanie leczenia chirurgicznego. Nie można jednak zapominać o możliwości wystąpienia powikłań oraz zawsze należy prawidłowo oszacować ryzyko ich wystąpienia. Obecnie pacjent powinien być traktowany jak partner, uczestniczący w procesie diagnostycznym i mający prawo wyboru metody leczenia.

Warunkiem uzyskania świadomej zgody pacjentki na zabieg, wg zaleceń Międzynarodowej Federacji Położników i Ginekologów, jest przedstawienie jej, bez nacisków ze strony zespołu leczącego, w sposób zrozumiały i dostosowany do jej poziomu intelektualnego, rozpoznania choroby, celu i metody, czasu trwania leczenia oraz oczekiwanych korzyści wynikających z proponowanej metody leczenia. Należy również omówić z pacjentką alternatywne metody leczenia jej schorzenia oraz poinformować o możliwych dolegliwościach bólowych lub dyskomforcie, ryzyku powikłań i działaniach niepożądanych związanych z proponowanym sposobem leczenia. Uzyskanie zgody pacjentki przed zabiegiem operacyjnym nie powinno się ograniczać tylko do pisemnej akceptacji proponowanego leczenia, lecz przede wszystkim sprzyjać lepszej komunikacji pomiędzy lekarzem a chorą. W przypadku leczenia operacyjnego należy omówić z pacjentką nie tylko ogólne powikłania związane z leczeniem chirurgicznym, lecz także przedstawić szczegółowo te, które są związane z danym rodzajem proponowanego zabiegu. Według powyższych zasad powinno się informować również dzieci, młodzież i kobiety mające opiekunów prawnych, ale w sposób dostosowany do ich wieku, rozwoju emocjonalnego i umysłowego. Należy również dążyć do tego, aby zmniejszyć lęk pacjentki związany z leczeniem operacyjnym, poprzez odpowiednie informowanie, okazanie wyrozumiałości i empatii [1].

Odsetek powikłań okołooperacyjnych w ginekologii, omawianych w literaturze fachowej, waha się w zależności od rodzaju metody operacyjnej i populacji pacjentek od 0,2 do 26. Tak duże rozbieżności związane są z bardzo szerokim spektrum zabiegów wykonywanych w ramach tej specjalności oraz rodzajem wykazywanych powikłań w zależności od ośrodka [2, 3].

Historycznie wyróżnia się powikłania śródoperacyjne, do których zalicza się te, do których doszło bezpośrednio w trakcie zabiegu, oraz pooperacyjne, które dzieli się na wczesne i późne. Kryterium podziału powikłań pooperacyjnych jest czas ich wystąpienia: wczesne pojawiają się w ciągu 24 godzin od operacji, późne – po zakończeniu pierwszej doby leczenia. Powikłania związane z przebyciem zabiegu operacyjnego można również podzielić na chirurgiczne, związane bezpośrednio z leczeniem zabiegowym, i niechirurgiczne, które są zależne od całości opieki okołooperacyjnej. Spotyka się też często podział na lekkie (zakażenia układu moczowego, rany pooperacyjnej, niedokrwistość wymagająca podania preparatów krwi oraz rozejście się rany pooperacyjnej wymagające ponownego zaopatrzenia) i ciężkie (zgony, powikłania sercowo-naczyniowe, niedrożność przewodu pokarmowego, zapalenia płuc) powikłania pooperacyjne. Należy dążyć do minimalizacji odsetka powikłań przez odpowiednią identyfikację i ocenę czynników ryzyka operacyjnego. Wiąże się to z koniecznością odpowiedniego przeszkolenia zespołu operacyjnego, właściwym wyposażeniem oddziału – adekwatnym do rodzaju wykonywanych zabiegów operacyjnych – oraz z prawidłową opieką przed- i pooperacyjną nad pacjentką.

Do najczęściej spotykanych powikłań śródoperacyjnych w ginekologii należą: krwawienie, uszkodzenie narządów sąsiadujących, pozostawienie ciała obcego. Komplikacje mogą też wiązać się z brakiem odpowiednich umiejętności wśród członków zespołu operacyjnego. Najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi są: krwawienia, zakażenia, powikłania zakrzepowo-zatorowe, zaburzenia czynności narządów sąsiadujących oraz zrosty pooperacyjne.

Do najczęściej wymienianych czynników ryzyka wystąpienia powikłań należą:

- zaawansowany wiek chorej;

- współistniejące choroby ogólnoustrojowe;

- otyłość;

- choroba nowotworowa;

- przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa;

- aktywne zakażenie;

- przebyte uprzednio operacje [4, 5].

Wiek pacjentek ma znaczący wpływ na występowanie powikłań, w większości opracowań to jednak nie sam wiek uważa się za czynnik predysponujący, lecz wzrost częstości współwystępowania chorób ogólnoustrojowych. W związku ze stałym zwiększaniem się średniej długości życia kobiet można oczekiwać, że coraz większy odsetek chorych poddawanych leczeniu operacyjnemu będzie w wieku powyżej 65 rż. Można zakładać, że coraz częściej operowane będą kobiety starsze, nie tylko z powodu chorób nowotworowych, lecz także innych zaburzeń niezagrażających życiu, lecz pogarszających jego jakość. Współistniejące choroby stwierdza się w populacji operowanych kobiet do 60 rż. średnio w ok. 5% przypadków, a wśród chorych w ósmej dekadzie odsetek ten wynosi 14 [6]. Starsze pacjentki wymagają dłuższej hospitalizacji zarówno przed operacją, w celu wyrównania istniejących zaburzeń, jak i po zabiegu, ze względu na większy odsetek powikłań pooperacyjnych, co pociąga za sobą większe nakłady finansowe. W pracy Sung, analizującej powikłania po operacjach uroginekologicznych na dużej populacji starszych pacjentek, wykazano jednak, że nawet w grupie kobiet powyżej 80 rż., nieobciążonych żadnymi współistniejącymi chorobami, w porównaniu z grupą młodszych chorych, ryzyko zgonu zwiększa się trzynastokrotnie, a ryzyko powikłań okołooperacyjnych wynosi 33% [7]. Wytłumaczeniem tak znacznego wzrostu ryzyka są prawdopodobnie związane z wiekiem zmiany fizjologiczne, takie jak: zmniejszenie masy mięśniowej, nieprawidłowa termoregulacja oraz dysfunkcja układu krążenia i układu oddechowego, niewystępujące przed operacją. Rezerwa układu krążenia ulega zmniejszeniu, co może objawiać się nieprawidłowymi reakcjami wyrównawczymi na obciążenia związane ze znieczuleniem i śródoperacyjną utratą krwi. Zastosowane w czasie operacji leki znieczulające i uspokajające osłabiają i tak już zmniejszoną reakcję ośrodka oddechowego na niedotlenienie, co dodatkowo usposabia do rozwinięcia się niewydolności oddechowej. Należy pamiętać o tym, że upośledzenie czynności nerek i wątroby wymaga rozważnego podawania płynów infuzyjnych, kontroli gospodarki wodno-elektrolitowej i stosowania odpowiednich, często zmniejszonych dawek leków. Powikłania pooperacyjne u chorych w podeszłym wieku są również gorzej przez nie tolerowane w porównaniu z grupą młodszych pacjentek. Pomimo znacznego wzrostu ryzyka w grupie starszych pacjentek odsetek zgonów pozostaje mały. Natomiast w doniesieniach Sharma [8] i wsp. oraz Wrighta [6], oceniających wyniki leczenia operacyjnego w przypadkach raka jajnika, nie stwierdzono wyższego odsetka powikłań w grupie pacjentek powyżej 65 rż., pomimo rozległych operacji mających na celu uzyskanie optymalnej cytoredukcji. Autorzy ci sugerują, że odpowiednie przygotowanie pacjentek, zwłaszcza tych, u których współistnieją inne choroby, pozwala uniknąć zwiększenia się liczby komplikacji pooperacyjnych. W pracy Stelmachówa i wsp., oceniającej ryzyko leczenia operacyjnego u chorych powyżej 65 rż., zastosowano skalę punktową od 1 do 6 w celu ustalenia ryzyka zabiegu [9].

Tabela 1.1. Ocena punktowa ryzyka zabiegu operacyjnego

Choroby współistniejące z nowotworem narządu rodnego

Ocena punktowa

Choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, blok przedsionkowo-komorowy, stan po zawale serca, niewydolność krążenia)

6

Choroby układu oddechowego; stany zapalne narządu rodnego

5

Cukrzyca; żylaki kończyn dolnych; przebyte zapalenia żył (zakrzepowe)

4

Otyłość

1

Choroby układu moczowego

2

Choroby przewodu pokarmowego

1

Ocenę stopnia ryzyka stanowiła suma punktów dla poszczególnych pacjentek. Od 0 do 3 punktów określało małe ryzyko, średnie od 4 do 7, a duże powyżej 8 punktów. W grupie z ocenionym przed operacją małym ryzykiem obserwowano jedynie lekkie powikłania w porównaniu z grupami średniego i dużego ryzyka, w których odsetek powikłań był trzykrotnie większy. Porównano również odsetek powikłań w 3 grupach wiekowych (65–69, 70–74 oraz 75–79 lat). Największy odsetek powikłań stwierdzono w grupie najmłodszych chorych, co jest dowodem na to, że jeśli chodzi o przewidywanie powikłań pooperacyjnych, istotniejszy niż wiek jest stan biologiczny ustroju.

W celu oceny ryzyka leczenia operacyjnego u pacjentek z towarzyszącymi schorzeniami przewlekłymi powszechnie stosuje się kilka klasyfikacji. Najczęściej stosowana jest klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA), która dzieli pacjentów na 5 klas ryzyka. W klasie pierwszej u pacjenta nie stwierdza się żadnych fizycznych ani biochemicznych zaburzeń – pacjent zdrowy. Do klasy drugiej kwalifikuje się pacjentów z chorobami przewlekłymi, przebiegającymi bez wyraźnego ograniczenia wydolności poszczególnych układów i narządów. W klasie trzeciej znajdują się pacjenci z ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi. Do czwartej klasy zalicza się chorych z ciężkimi chorobami przewlekłymi, które stanowią zagrożenie życia. W klasie piątej pacjent oceniony jest jako chory umierający, którego śmierć może nastąpić w ciągu 24 godzin, niezależnie od tego, czy będzie poddany operacji czy nie. W badaniach Marxa [10] porównano odsetek umieralności okołooperacyjnej w zależności od przynależności do poszczególnych grup ryzyka; wynosił on w klasie pierwszej 0,06, w trzeciej 4,39, w piątej zaś 50,77. Klasyfikacja ta jednak jest bardzo ogólna i w pewien sposób subiektywna, aczkolwiek w doniesieniu Leunga i Dzankica [11], dotyczącym oceny przedoperacyjnej ryzyka leczenia chirurgicznego u pacjentów powyżej 70 rż., okazała się dobrym prognostykiem rozwinięcia się powikłań pooperacyjnych. W pracy Steppa i wsp. [12], omawiającej powikłania okołooperacyjne w grupie kobiet powyżej 75 rż., leczonych z powodu zaburzeń statyki narządów płciowych i nietrzymania moczu, klasyfikacja ASA nie okazała się niezależnym czynnikiem prognozującym wystąpienie powikłań w tej populacji pacjentek. Pomimo pewnych ograniczeń klasyfikacja ta jest powszechnie stosowana na całym świecie, ze względu na jej prostotę i możliwość zastosowania również w przypadku operacji nagłych.

1.1.1. Choroby ogólnoustrojowe

Pacjentki poddawane leczeniu operacyjnemu często są obciążone dodatkowymi chorobami, których zaawansowanie może być znaczne i w sposób istotny wpływać niekorzystnie na jego przebieg. Ważne jest przedoperacyjne rozpoznanie i leczenie tych chorób, dzięki czemu można skutecznej ochronić chore przed powikłaniami zarówno w trakcie zabiegu operacyjnego, jak i bezpośrednio po nim. Nader istotna jest ścisła współpraca między lekarzami różnych specjalności, zwłaszcza ginekologa z anestezjologiem. Istotne są badania przedoperacyjne, zarówno obrazowe, jak i laboratoryjne, określające stan ogólny oraz wykrywające ewentualne zaburzenia. Zakres tych badań powinien być ustalony wspólnie z anestezjologiem. Należy pamiętać, że diagnostykę przedoperacyjną należy ograniczyć do sytuacji, w których uzyskane wyniki mogą modyfikować postępowanie pooperacyjne, zmniejszając liczbę powikłań. Ryzyko związane z operacją zależy od rodzaju zabiegu i związanego z nim obciążenia hemodynamicznego.

Obecnie do najczęstszych schorzeń zwiększających ryzyko operacyjne należą choroby układu sercowo-naczyniowego. Ich występowanie może prowadzić w trakcie zabiegu chirurgicznego i po nim do rozwinięcia się wielu powikłań groźnych dla życia, takich jak zawał serca, niewydolność układu krążenia, zator płucny, udar mózgu i zaburzenia rytmu serca. Czynnikami ryzyka wystąpienia tych powikłań są przedoperacyjne zaburzenia, takie jak:

- choroba niedokrwienna serca;

- przewlekła niewydolność krążenia;

- objawowe zaburzenia rytmu;

- wady zastawkowe;

- nadciśnienie tętnicze,

- obecność wszczepialnych urządzeń (np. stymulatorów).

Wyżej wymienione choroby, w zależności od stopnia ich nasilenia, można podzielić na 3 grupy. Czynnikami wysokiego ryzyka są: niestabilna choroba wieńcowa, niewyrównana niewydolność krążenia, ciężkie zaburzenia rytmu serca i ciężkie wady zastawkowe. W przypadku występowania przed operacją stabilnej choroby wieńcowej, przebytego zawału serca, wyrównanej niewydolności serca lub niewydolności serca w wywiadzie uważa się je za pośrednie czynniki ryzyka. Za małe czynniki ryzyka uważa się: nieprawidłowy zapis EKG, małą wydolność fizyczną, udar mózgu w wywiadzie oraz niekontrolowane nadciśnienie tętnicze.

W celu klasyfikacji przedoperacyjnej pacjentek z problemami kardiologicznymi do odpowiednich grup ryzyka najczęściej stosuje się skalę NYHA (New York Heart Association) oraz skalę Goldmana [13]. Pierwsza z tych klasyfikacji obejmuje ocenę stanu serca oraz rokowanie związane z podjęciem działań chirurgicznych. Podział obejmuje 4 grupy:

I – schorzenie serca nieograniczające sprawności fizycznej, z dobrym rokowaniem;

II – choroba serca z nieznacznym zmniejszeniem tolerancji wysiłkowej, rokowanie dobre w przypadku podjęcia leczenia;

III – choroba serca znacznie ograniczająca wydolność fizyczną, rokowanie pomyślne pod warunkiem podjęcia leczenia;

IV – schorzenie serca niepozwalające na normalną aktywność fizyczną, objawy niewydolności serca, rokowanie wątpliwe pomimo leczenia.

Skala Goldmana jest skalą punktową i pozwala na podział pacjentów na 4 kategorie ryzyka w zależności od liczby punktów.

Tabela 1.2. Wskaźnik ryzyka krążeniowego niekardiologicznych zabiegów u chorych na serce według Goldmana

Kryterium

Liczba punktów

Wiek > 70 lat

5

Zawał serca w ciągu ostatnich 6 mies.

10

Rytm cwałowy lub zastoinowe żyły szyjne

11

Zwężenie zastawkowe aorty

3

Rytm pozazatokowy lub pobudzenia przedwczesne nadkomorowe

7

Pobudzenia przedwczesne komorowe

7

Zły stan ogólny

3

Zabieg śródotrzewnowy, operacja aorty

3

Operacja ze wskazań nagłych

4

Maksymalna liczba punktów

53

U pacjentek, u których uzyskano do 12 punktów maksymalne ryzyko powikłań kardiologicznych, takich jak zawał serca, kardiopochodny obrzęk płuc, częstoskurcz komorowy, wynosi do 5%. W przypadku sumy punktów powyżej 26 ryzyko powikłań okołooperacyjnych zwiększa się do 22%, a odsetek zgonów sercopochodnych wzrasta powyżej 50.

W celu rzetelnej przedoperacyjnej klasyfikacji pacjentek należy wykonać badania dodatkowe. Do podstawowych badań biochemicznych zalicza się ocenę morfologii krwi obwodowej, stężenie: elektrolitów, mocznika, kreatyniny, białka całkowitego, glukozy na czczo, aminotransferaz, ocenę układu krzepnięcia oraz badanie ogólne moczu. Obligatoryjne jest wykonanie zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej i elektrokardiogramu. W przypadku obecności czynników ryzyka należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań, takich jak: echokardiografia, próba wysiłkowa, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego z dipirydamolem lub adenozyną oraz w wybranych przypadkach koronarografia. Specjalnej oceny kardiologicznej przed planowanym zbiegiem operacyjnym wymagają chore z zastawkowymi wadami serca. Do szczególnie niebezpiecznych wad serca należy zwężenie cieśni aorty, gdyż ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi 10%. W związku z powyższym u tych chorych należy rozważać odroczenie operacji do czasu uzyskania poprawy wydolności hemodynamicznej. Pozostałe wady (stenoza mitralna, niedomykalność zastawki aorty i zastawki mitralnej) wymagają odpowiedniego postępowania w trakcie znieczulenia i w okresie pooperacyjnym.

U pacjentek, które przebyły już leczenie kardiochirurgiczne i mają wszczepione protezy zastawek bardzo istotna jest profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Równocześnie należy u nich zastąpić w okresie przygotowawczym doustny antykoagulant podawaną śródskórnie heparyną małocząsteczkową w celu zmniejszenia ryzyka krwawień śród- i okołooperacyjnych. Planowany zabieg chirurgiczny w tej grupie pacjentek wiąże się z koniecznością profilaktyki antybiotykowej z użyciem ampicyliny lub amoksycyliny z gentamycyną, której celem jest zapobieżenie wystąpieniu bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Nadciśnienie tętnicze poniżej 180/110 mm Hg (24,0/14,7 kPa) nie stanowi niezależnego czynnika ryzyka okołooperacyjnych powikłań sercowo-naczyniowych. Jeżeli ciśnienie tętnicze stale przekracza 180/110 mm Hg i występują zmiany narządowe, wskazane jest przełożenie zabiegu operacyjnego do czasu uzyskania normalizacji pomiarów.

Pacjentki z implantowanym stymulatorem wymagają przed planowym zabiegiem ginekologicznym konsultacji kardiologicznej w celu kontroli stymulatora. W czasie zabiegu operacyjnego, w przypadku korzystania z urządzeń elektrochirurgicznych, należy pamiętać o umieszczeniu elektrody biernej jak najdalej od stymulatora.

Oprócz chorób sercowo-naczyniowych choroby układu oddechowego są drugą co do częstości przyczyną powikłań pooperacyjnych, rzadziej bezpośrednią przyczyną powikłań w czasie zabiegu. W ginekologii operacyjnej, gdy pacjentki często podczas zabiegu są długotrwale ułożone w pozycji Trendelenburga, dochodzi do zmniejszenia się całkowitej pojemności płuc i do zastoju żylnego. Długi czas trwania operacji, ból pooperacyjny, leki znieczulające i przeciwbólowe oraz unieruchomienie chorej są dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi powikłań płucnych. Ponadto powikłania te zależą od rodzaju i ciężkości uprzedniej choroby układu oddechowego. Podstawową zasadą jest odstąpienie od planowej operacji u pacjentek z zakażeniem w obrębie dolnych i górnych dróg oddechowych, nawet jeżeli czynność płuc jest prawidłowa. Należy dążyć do uzyskania maksymalnej poprawy funkcji wymiany gazowej przez odpowiednią profilaktykę zastosowaną przed rozpoczęciem leczenia zabiegowego.

Do szczególnie istotnych czynników zalicza się zaprzestanie palenia tytoniu, ponieważ ryzyko pooperacyjnych powikłań oddechowych jest kilkakrotnie większe u palaczy. U pacjentek z przewlekłymi chorobami układu oddechowego warto wykonać spirometrię, która ułatwi ocenę stopnia nasilenia zaburzeń i ryzyka związanego z zabiegiem operacyjnym. Najczęściej do istotnych powikłań ze strony płuc, takich jak niedodma, zapalenie płuc i niewydolność oddechowa, dochodzi bezpośrednio po zabiegu, co związane jest z lekami zastosowanymi podczas znieczulenia.

U chorych z zaburzeniami układu oddechowego, ale również u otyłych i starszych, istotne znaczenie ma rehabilitacja w postaci kinezyterapii i fizykoterapii. Terapię tę powinno się rozpocząć już w okresie przedoperacyjnym (nauczenie pacjentek odpowiednich ćwiczeń ruchowych) i kontynuować po zabiegu. Chore na astmę oskrzelową wymagają odpowiedniego monitorowania zarówno w czasie operacji, jak i w okresie pooperacyjnym. Powinno się dążyć do wyeliminowania czynników mogących wywołać epizod ostrego napadu choroby zmniejszając narażenie na alergeny, zakażenia i stres psychiczny.

Do najczęściej spotykanych zaburzeń przemiany materii zalicza się obecnie cukrzycę, zwłaszcza typu 2, czyli cukrzycę dorosłych. Choroba ta współistnieje często z otyłością i w przypadku obecności późnych powikłań, takich jak: mikro- i makroangiopatia, neuropatia obwodowa i zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego, stanowi istotny czynnik ryzyka rozwinięcia się zaburzeń pooperacyjnych. W przypadku cukrzycy typu 1, w której dominujący jest niedobór insuliny, ważne jest zapewnienie odpowiedniej jej podaży oraz monitorowanie parametrów gospodarki węglowodanowej i kwasowo-zasadowej. Chore z cukrzycą typu 2, w zależności od stopnia wyrównania metabolicznego i planowanego zabiegu, w okresie okołooperacyjnym najczęściej wymagają włączenia terapii insuliną w celu wyrównania poziomów glikemii. Ma to zapobiec powikłaniom w postaci hiper- i hipoglikemii, kwasicy ketonowej i przewagi procesów katabolicznych. Dobre metaboliczne wyrównanie przedoperacyjne i odpowiedni nadzór pooperacyjny mogą w dużym stopniu zapobiec rozwinięciu się powikłań. Zawsze u pacjentek z cukrzycą można spodziewać się opóźnionego gojenia się ran pooperacyjnych, co jest związane przede wszystkim z dużą podatnością na infekcje i często współistniejącą otyłością.

Współistnienie chorób tarczycy, powodujących niedoczynność lub nadczynność tego gruczołu, stanowi często poważny problem u chorych przygotowywanych do zabiegów operacyjnych. W obu tych sytuacjach klinicznych należy dążyć do przedoperacyjnego wyrównania stężenia hormonów gruczołu tarczowego, czyli uzyskania eutyreozy. Szczególnie w przypadku nadczynności tarczycy może wystąpić groźne dla życia powikłanie, którym jest przełom tyreotoksyczny.

Powikłaniem operacji brzusznych w obrębie miednicy mniejszej u ok. 10% pacjentek jest zakażenie rany pooperacyjnej. Powszechnie uznaną jego przyczyną jest ekspozycja rany na florę bakteryjną pochwy, niezależnie od przedoperacyjnego przygotowania pacjentki. Wiąże się z tym wydłużenie okresu hospitalizacji, wzrost kosztów leczenia oraz niekiedy konieczność powtórnej operacji. Ponadto dla pacjentek, u których istnieje konieczność leczenia uzupełniającego, powikłanie to powoduje opóźnienie jego wdrożenia. Wśród czynników mogących mieć wpływ na wystąpienie tego powikłania wymienia się zaawansowany wiek, współistniejące zaburzenia ogólnoustrojowe, takie jak: otyłość, cukrzyca, choroby naczyń obwodowych, zaburzenia autoimmunologiczne, niedokrwienie oraz często niedożywienie.

W pracy Soper [14] analizującej zakażenia rany po operacji brzusznego wycięcia macicy stwierdzono, że niezależnym czynnikiem ryzyka rozwinięcia się tego powikłania jest grubość brzusznego fałdu skórnego powyżej 3 cm. W trakcie gojenia się w grubej tkance podskórnej powstają obszary tzw. martwej przestrzeni, które pozostają niedotlenione, co zostało udowodnione w klasycznej pracy Kivissariego i wsp. [15]. Metodą, która pozwala na zmniejszenie odsetka tego powikłania o ok. 50% jest profilaktyczna antybiotykoterapia. Zdaniem niektórych autorów również zastosowanie zamkniętego drenażu rany pooperacyjnej może znacząco zmniejszać odsetek zakażeń i rozejścia się rany u pacjentek z grubą tkanką podskórną.