© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i metodyka zabiegów fizjoterapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań fizjoterapii, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych metod fizjoterapii.

Recenzent: prof. dr hab. med. Anna Jegier

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Zespół

Koordynator produkcji: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna Fotolia

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r. (wyd. I)

Warszawa 2015

ISBN 978-83-200-4917-6

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia: 801 33 33 88

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Spis treści

Wprowadzenie

1. Definicja, etapy i kandydaci do rehabilitacji kardiologicznej

1.1. Definicja rehabilitacji kardiologicznej

1.2. Etapy rehabilitacji kardiologicznej

1.3. Kandydaci do rehabilitacji kardiologicznej

Pytania kontrolne

2. Warunki, które powinny spełniać ośrodki prowadzące kompleksową rehabilitację kardiologiczną

2.1. Ośrodki prowadzące kardiologiczną rehabilitację szpitalną

2.1.1. Personel

2.1.2. Gabinety kinezyterapii

2.1.3. Inne wymagania

2.1.4. Organizacja udzielania świadczenia

2.2. Ośrodki prowadzące rehabilitację kardiologiczną na oddziale dziennym

2.2.1. Personel

2.2.2. Gabinety kinezyterapii

2.2.3. Inne wymagania

2.2.4. Organizacja udzielania świadczenia

2.3. Ośrodki prowadzące III etap rehabilitacji – program ambulatoryjnej edukacji i rehabilitacji kardiologicznej

2.3.1. Personel

2.3.2. Gabinety kinezyterapii

2.3.3. Inne wymagania

2.3.4. Organizacja udzielania świadczenia

Pytania kontrolne

3. Telerehabilitacja kardiologiczna – hybrydowy model rehabilitacji

3.1. Etapy rehabilitacji hybrydowej

3.2. Założenia realizacji sesji treningowej

3.2.1. Zespół realizujący rehabilitację hybrydową i jego zadania

3.2.2. Sprzęt i aparatura medyczna

Pytania kontrolne

4. Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

4.1. Badanie rytmu serca

4.2. Pomiar ciśnienia tętniczego

4.3. Badanie elektrokardiograficzne serca – EKG

4.4. Echokardiografia

4.5. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa – epw

4.6. Badanie spiroergometryczne

4.7. Test marszu 6-minutowego

4.7.1. Test marszu wahadłowego

4.8. Ocena aktywności fizycznej

Pytania kontrolne

5. Metody terapeutyczne w rehabilitacji kardiologicznej

5.1. Przeciwwskazania do kinezyterapii

5.2. Objawy nakazujące przerwanie treningu

Pytania kontrolne

6. Zasady planowania i prowadzenia ćwiczeń

6.1. Rodzaje ćwiczeń

6.1.1. Ćwiczenia wytrzymałościowe – aerobowe

6.1.2. Trening oporowy (trening zwiększający wytrzymałość siłową)

6.1.3. Ćwiczenia ogólnousprawniające

6.2. Objętość wysiłku

6.3. Intensywność wysiłku

6.4. Czas i częstotliwość treningów

6.5. Planowanie obciążeń treningowych

6.6. Progresja treningu

6.7. Ogólne wytyczne dotyczące indywidualnego planowania ćwiczeń wg AHA

6.8. Przebieg sesji treningowej

6.9. Elementy wpływające na bezpieczeństwo treningu

Pytania kontrolne

7. Zasady kinezyterapii w wybranych schorzeniach układu sercowo-naczyniowego

7.1. Rehabilitacja chorych po ostrym zespole wieńcowym

7.1.1. Zasady kinezyterapii w różnych etapach rehabilitacji kardiologicznej

7.2. Rehabilitacja chorych poddawanych zabiegom pomostowania tętnic wieńcowych

7.2.1. Kwalifikacja do zabiegu

7.2.2. Powikłania pooperacyjne

7.2.3. Metody rehabilitacji

7.2.4. Przygotowanie pacjenta do zabiegu (etap przedoperacyjny)

7.2.5. Etap pooperacyjny

7.2.6. Etap późny pooperacyjny

7.3. Rehabilitacja chorych po transplantacji serca

7.3.1. Przygotowanie przedoperacyjne

7.3.2. Nauka przyjmowania odpowiedniej pozycji ciała

7.3.3. Ocena pacjenta po transplantacji serca

7.3.4. Specyficzne problemy rehabilitacji chorych po transplantacji serca

7.3.5. Przebieg postępowania usprawniającego

7.4. Rehabilitacja pacjentów z wszczepionym stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem

7.4.1. Etapy rehabilitacji kardiologicznej

7.4.2. Przeciwwskazania do treningów fizycznych

7.4.3. Problemy pacjentów z ICD w czasie trwania treningów

7.5. Rehabilitacja pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

7.5.1. Klasyfikacja i podział

7.5.2. Epidemiologia

7.5.3. Patofizjologia pierwotnego nadciśnienia tętniczego

7.5.4. Leczenie niefarmakologiczne

7.5.5. Korzystny wpływ treningu fizycznego u osób chorujących na nadciśnienie tętnicze

7.5.6. Zalecenia dotyczące programowania treningu fizycznego u chorych z nadciśnieniem tętniczym

7.5.7. Wybrane formy aktywności

7.5.8. Inne, niekonwencjonalne metody postępowania

Leczenie balneologiczne

Fizykoterapia

Akupunktura

Akupresura

Shiatsu

7.5.9. Metody psychoterapeutyczne

Techniki relaksacyjne

7.6. Rehabilitacja pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca (PNS)

7.6.1. Definicja przewlekłej niewydolności serca

7.6.2. Postaci i przyczyny PNS

7.6.3. Zmiany w mięśniach szkieletowych jako przyczyna objawów w PNS (hipoteza mięśniowa)

7.6.4. Objawy podmiotowe

7.6.5. Objawy przedmiotowe

7.6.6. Klasyfikacja PNS

7.6.7. Korzyści treningu fizycznego u chorych z PNS

7.6.8. Trening fizyczny w leczeniu przewlekłej

7.6.9. Rodzaje programów treningowych

Trening wytrzymałościowy

Trening oporowy

Ćwiczenia ogólnousprawniające

7.6.10. Elektrostymulacja nerwowo-mięśniowa

Pytania kontrolne

Piśmiennictwo

Wprowadzenie

Na przestrzeni ostatnich dziesięcioleci różnie kształtowały się poglądy dotyczące postępowania wobec pacjentów, którzy przebyli incydenty wieńcowe. W latach 30. XX wieku chorym po przebytym zawale mięśnia sercowego zalecano bezwzględne przebywanie w łóżku przez 6–8 tygodni, zaś w latach 40. tego wieku postępem było wprowadzenie tzw. terapii krzesłowej (wypoczynek w pozycji siedzącej). Na początku lat 50. XX wieku Newman i wsp. opisali przebieg wczesnej rehabilitacji wewnątrzszpitalnej. Ćwiczenia fizyczne u chorego z zawałem serca rozpoczynano w 2. tygodniu choroby i stopniowo intensyfikowano je, do momentu wypisu ze szpitala – w 6. tygodniu. Pierwsze programy rehabilitacji kardiologicznej, ambulatoryjnej i sanatoryjnej pojawiły się na przełomie lat 50. i 60 ubiegłego stulecia. Jednym z ojców światowej, kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej był dr Herman Hellerstein. W roku 1957 wraz z Fordem opublikowali pracę, przedstawiającą program kompleksowej rehabilitacji pacjenta z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Obejmowała ona działania wielodyscyplinarne, zarówno dotyczące sposobu leczenia, rehabilitowania, jak i redukowania czynników ryzyka. Taka formuła rehabilitacji kardiologicznej w swojej zasadniczej istocie pozostała niezmienna aż po dzień dzisiejszy. W roku 1964 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) po raz pierwszy opracowała raport i powołała komitet ekspertów do spraw rehabilitacji kardiologicznej. W październiku 1967 roku w Noordwijk aan Zee odbyło się pierwsze posiedzenie europejskiego biura WHO do spraw rehabilitacji kardiologicznej. Od lat 70. XX wieku obserwujemy szybko postępujące zmiany programów rehabilitacji kardiologicznej, uwzględniające oprócz treningu fizycznego także wsparcie psychologiczne, porady dietetyczne, w tym kontrolę masy ciała i gospodarki lipidowej, jak również programy ułatwiające zerwanie z nałogiem palenia tytoniu. Chorych edukowano co do korzyści wynikających z regularnych wysiłków fizycznych, rozpoznania ograniczeń w wykonywaniu ćwiczeń fizycznych oraz wdrażania programów ćwiczeń domowych. Coraz większą wagę zaczęto także przykładać do sfery emocjonalnej, wpływającej znacząco na jakość życia. Podnoszono znaczenie zwalczania stresu, dążenia do zmniejszenia depresji i lęku zarówno chorego, jak i jego rodziny. Programy dla chorego i jego rodziny zaczęły obejmować edukację na temat patofizjologii choroby, stosowania świadomej farmakoterapii i oceny jej skuteczności. Idea ta nie bez oporów została zasymilowana przez systemy opieki zdrowotnej na całym świecie, przy czym przyspieszenie procesu asymilacji zostało niejako wymuszone pojawieniem się niekorzystnych trendów: demograficznego (starzenie się społeczeństw) i epidemiologicznego (zwiększenie liczby przypadków chorób układu krążenia) [1].

Lata 80. na świecie, a początek lat 90. XX wieku w Polsce to powolne zastępowanie dotychczasowego leczenia fibrynolitycznego i chirurgicznego przezskórną angioplastyką naczyń wieńcowych. W ślad za tym następuje dalsza modernizacja programów usprawniania, które wzbogacono o elementy treningu fizycznego bezpośrednio po zakończeniu hospitalizacji. W roku 1988 Topol i wsp. opublikowali dane wskazujące na to, że u chorych po niepowikłanym zawale mięśnia sercowego można nie tylko bezpiecznie wykonać wczesny test wysiłkowy już w 3.–4. dobie choroby, ale także zaraz potem chorzy ci mogą bezpiecznie opuścić szpital i podjąć odpowiednio opracowany program treningowy [2].

W Polsce za prekursora rehabilitacji kardiologicznej uważa się prof. Mściwoja Semerau-Siemianowskiego, który już w latach 30. ubiegłego wieku zalecał chorym po zawale mięśnia sercowego umiarkowane wysiłki fizyczne. Na przełomie lat 40. i 50. profesor Józef Stanowski z Krakowa proponował prowadzenie pewnych elementów rehabilitacji kardiologicznej i zawodowej w warunkach ambulatoryjnych. Jednak prawdziwie naukowy kierunek kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej nadali prof. Zdzisław Askanas i jego współpracownicy, z prof. Stanisławem Rudnickim na czele.

Początkowo w Klinice Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie, a następnie od 1964 roku w Instytucie Kardiologii tworzyli oni podwaliny pod polską rehabilitację kardiologiczną. Działalność zespołu prof. Askanasa, wraz z kierownikami tworzących się innych ośrodków rehabilitacyjnych, zaowocowała w latach 60. i 70. XX wieku wieloma pracami naukowymi, prezentowanymi w Polsce i za granicą. W latach 80. i 90. polska rehabilitacja przyczyniła się do opracowania europejskich metaanaliz, wskazujących na 20% redukcję śmiertelności wśród rehabilitowanych pacjentów po zawale mięśnia sercowego.

W początkowym okresie rozwoju rehabilitacji usprawniano jedynie pacjentów młodszych, rokujących powrót do pracy zawodowej, chorych po niepowikłanych zawałach mięśnia sercowego, rozszerzając następnie wskazania do leczenia ruchem o chorych poddanych zabiegowi pomostowania naczyń wieńcowych. Obecnie lista wskazań jest dużo dłuższa i obejmuje przede wszystkim chorych po ostrych zespołach wieńcowych, leczonych przezskórną angioplastyką naczyń wieńcowych (PTCA), ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca, przed i po transplantacji serca, po operacjach na zastawkach serca, a także chorych z miażdżycą tętnic obwodowych [3, 4].

Współczesna rehabilitacja kardiologiczna nierozerwalnie łączy się z celami wtórnej prewencji choroby sercowo-naczyniowej. W naturalny bowiem sposób przenikają się założenia rehabilitacji, zmierzające do uzyskania przez chorego jak najlepszej sprawności fizycznej i psychicznej oraz satysfakcjonującego funkcjonowania w życiu społecznym, z działaniami prewencyjnymi, których zadaniem jest ograniczanie niekorzystnych skutków choroby poprzez propagowanie i wdrażanie prozdrowotnego stylu życia [4]. Od czasu sformułowania przez Światową Organizację Zdrowia pierwszej definicji rehabilitacji kardiologicznej (WHO, 1964), w wyniku osiągnięć nowoczesnej kardiologii inwazyjnej, kardiochirurgii i farmakoterapii, radykalnie zmieniły się procedury leczenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, skrócił się wydatnie czas ich hospitalizacji, a także poszerzyły się możliwości standaryzowanego procesu rekonwalescencji, jakim jest rehabilitacja kardiologiczna [4, 5].

1
Definicja, etapy i kandydaci do rehabilitacji kardiologicznej

1.1. Definicja rehabilitacji kardiologicznej

Według obowiązującej definicji WHO, rehabilitacja jest sumą działań podejmowanych dla zapewnienia optymalnego stanu fizycznego, psychicznego i socjalnego pacjenta. Uwzględnia ocenę kliniczną, modyfikację farmakoterapii i rehabilitację psychospołeczną, w celu przystosowania chorego do nowego życia i przywrócenia mu jak największej sprawności [6]. Jeśli jest odpowiednio zaplanowana i dostosowana indywidualnie do każdego pacjenta, poprawia wydolność fizyczną, wpływa korzystnie na przebieg choroby, zmniejsza objawy kliniczne oraz zapobiega kolejnym epizodom [7]. Pod wpływem wysiłku fizycznego dochodzi do zmniejszenia śmiertelności ogólnej i śmiertelności związanej z chorobami układu krążenia [8]. Pojęcie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK) uwzględnia też rozpoznawanie czynników ryzyka choroby wieńcowej i zmianę stylu życia, edukację chorych i ich rodzin. Umożliwia także jak najszybsze podjęcie funkcji społecznych, w tym powrót do pracy zawodowej. Modyfikacja aktywności fizycznej, będąca zasadniczym elementem rehabilitacji kardiologicznej, powinna rozpoczynać się wstępną oceną stanu zdrowotnego chorego. Od jej wyników zależy planowanie realnych i dostosowanych indywidualnie do danego chorego celów oraz zakresu tego rodzaju działań interwencyjnych. Uzyskanie szczegółowych danych pozwala lekarzowi na zakwalifikowanie chorego do grupy ryzyka progresji choroby sercowo-naczyniowej i prawdopodobieństwa wystąpienia przyszłych incydentów wieńcowych, a także niebezpieczeństwa pojawienia się niepożądanych skutków treningu fizycznego [4, 9].

Poza zasadniczym elementem, jakim jest rehabilitacja fizyczna, w skład kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej wchodzą również inne działania, będące jednocześnie elementami prewencji wtórnej chorób sercowo-naczyniowych, takie jak:

- → optymalizacja leczenia farmakologicznego i dodatkowo dostosowanie go do nowych potrzeb, związanych z podjęciem aktywności fizycznej,

- → rehabilitacja psychospołeczna, której celem jest nauczenie chorego radzenia sobie w sytuacjach stresorodnych, stanach emocjonalnych takich jak lęk czy depresja, akceptacji ewentualnych ograniczeń wynikających z następstw choroby,

- → identyfikacja i zwalczanie czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych,

- → edukacja chorego i jego rodziny, dotycząca prozdrowotnej modyfikacji stylu życia,

- → monitorowanie efektów usprawniania.

Aktualnie zaleca się, by programami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, zawierającymi wieloczynnikowe działania interwencyjne, obejmować wszystkich chorych z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową, bez względu na wiek. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest procesem, który powinien być wdrażany natychmiastowo, z zachowaniem jego ciągłości i wieloetapowości. Powinien on być dostosowany do indywidualnych potrzeb chorego i w zależności od jego stanu klinicznego prowadzony w sposób akceptowany zarówno przez samego pacjenta, jak i jego najbliższe otoczenie.

1.2. Etapy rehabilitacji kardiologicznej

Rehabilitacja powinna być planowana w sposób indywidualny dla każdego pacjenta, z uwzględnieniem jego potrzeb fizycznych, psychicznych, psychologicznych, społecznych, rodzinnych i zawodowych. Podstawowymi elementami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej są: wieloetapowość, ciągłość i czas trwania rehabilitacji. W zależności od czasu trwania i przebiegu choroby oraz stanu klinicznego pacjenta proces rehabilitacji kardiologicznej jest realizowany w kilku etapach [7, 11].

I etap

Stanowi on w zdecydowanej większości przypadków początek programu rehabilitacyjnego. Rozpoczyna się po opanowaniu ostrego epizodu choroby na oddziale intensywnej opieki medycznej, oddziale pooperacyjnym, oddziale kardiologii, chorób wewnętrznych lub innym oddziale szpitalnym. Główny nacisk w tym okresie kładzie się na opiekę medyczną, stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej, rozwiązywanie bieżących problemów psychologicznych związanych z chorobą, rozpoczęcie edukacji i motywowanie pacjenta do podjęcia działań prozdrowotnych dotyczących zmiany stylu życia [3]. Zasadniczymi celami tego etapu są:

- → przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, zwłaszcza powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, zanikom mięśniowym, zaburzeniom metabolicznym, oraz jak najszybsze osiągnięcie przez chorego samodzielności w zakresie wykonywania codziennych czynności związanych z lokomocją (marsz, wchodzenie po schodach), samoobsługą i wykonywaniem lekkich prac domowych,

- → przygotowanie pacjenta do podejmowania różnych ról społecznych, związanych z życiem osobistym (aktywność seksualna, opieka nad osobami drugimi) i pracą zawodową,

- → zmniejszenie stresu związanego z aktualną chorobą i stosowanymi procedurami leczenia (zabiegi), a także lęku przed ograniczeniem opieki po zakończeniu hospitalizacji,

- → określenie możliwości w zakresie osiągania wczesnych celów rehabilitacji (samodzielne życie, powrót do pracy zawodowej).

Stosunkowo krótki okres pobytu w szpitalu często uniemożliwia osiąganie w tym czasie wszystkich wyznaczonych celów rehabilitacji, ale konieczne jest zaplanowanie i zapoczątkowanie wielokierunkowego programu, który będzie w przyszłości realizowany przez chorego i jego rodzinę. W etapie tym wyróżnić można dwie fazy – fazę okresu ostrego i fazę uruchamiania.

W fazie okresu ostrego postępowanie fizjoterapeutyczne ogranicza się do kontroli i usprawniania wentylacji, profilaktyki przeciwzakrzepowej oraz ewentualnie biernego utrzymania zakresu ruchów w przypadku dłuższego unieruchomienia.

W fazie uruchamiania następuje stopniowy, kontrolowany powrót do podejmowania przez chorego czynności życia codziennego [3]. Aktywność fizyczna może być stopniowo zwiększana przy użyciu standardowych metod postepowania, jednak zawsze zgodnie z ocenianym na bieżąco stanem klinicznym chorego. Z chwilą poprawy jego stanu ogólnego ćwiczenia powinny obejmować większe grupy mięśniowe, marsz, wchodzenie po schodach. Należy zawsze pamiętać, aby każdorazowo przed rozpoczęciem codziennych ćwiczeń fizycznych skonsultować się z lekarzem prowadzącym w celu ustalenia strategii postępowania.

Przed wypisem ze szpitala pacjent powinien być już całkowicie uruchomiony i (o ile nie ma przeciwwskazań) mieć wykonaną elektrokardiograficzną próbę wysiłkową. Jej wynik pozwoli określić poziom tolerancji wysiłkowej oraz reakcję układu sercowo-naczyniowego na stopniowany wysiłek fizyczny. Jest to istotne nie tylko ze względu na dalszy proces leczenia, ale przede wszystkim na postępowanie usprawniające. Pacjent, opuszczając szpital, powinien otrzymać informacje na temat możliwości podejmowania bezpiecznego dla siebie wysiłku fizycznego i doboru odpowiednich jego form. Powinien być także poinformowany o możliwości podjęcia dalszej rehabilitacji w specjalistycznych ośrodkach, wraz z podaniem adresów najbliższych placówek, aby mógł wybrać najlepszy i najbardziej dogodny dla siebie ze względu na dojazd. Brak takich informacji skutkuje często przejściem w stan bezczynności ruchowej, co z punktu widzenia profilaktyki wtórnej jest zjawiskiem bardzo niekorzystnym. Czas trwania pierwszego etapu wynosi zwykle 7–14 dni, chociaż w niektórych sytuacjach może być znacznie krótszy – poniżej 5 dni.

II etap

Jest to rehabilitacja poszpitalna wczesna, która może być realizowana w warunkach stacjonarnych – w szpitalu, w ambulatorium lub w domu:

W warunkach stacjonarnych oddziału rehabilitacji lub szpitala uzdrowiskowego – po uzyskaniu stabilizacji stanu klinicznego skierowanie chorego powinno nastąpić bezpośrednio z oddziału szpitalnego (kardiologia, kardiochirurgia, oddział chorób wewnętrznych) lub z poradni kardiologicznej. Rehabilitacja obejmuje chorych z powikłaniami po zawale mięśnia sercowego, zaburzeniami rytmu serca, poważnymi chorobami współistniejącymi, z niewydolnością serca, w podeszłym wieku, żyjących w złych warunkach socjalnych, mieszkających w małych, odległych miejscowościach [10]. Podczas pobytu na oddziale ocenia się wydolność fizyczną i wieńcową pacjenta, ustala właściwe leczenie farmakologiczne, stosuje ćwiczenia ogólnousprawniające, treningi wytrzymałościowe na ergometrach rowerowych. Ważną rolę odgrywa oddziaływanie psychologiczne. Jednocześnie rozpoczyna się zwalczanie czynników ryzyka miażdżycy i uczy się chorego zasad zdrowego trybu życia. Chory otrzymuje zalecenia dotyczące dalszego postępowania. Okres pobytu stacjonarnego wynosi 3–4 tygodnie. Tylko forma stacjonarna pozwala na realizację kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, rehabilitację psychologiczną, modyfikację trybu życia, edukację pacjentów i ich rodzin [10, 11].

W warunkach ambulatoryjnych – rehabilitację prowadzą poradnie lub oddziały dziennego pobytu. Do zajęć w warunkach ambulatoryjnych kwalifikowane są głównie osoby młode, z niepowikłanym pierwszym etapem rehabilitacji, mieszkające w dużych ośrodkach miejskich, a także chorzy, u których okres wczesnej rehabilitacji stacjonarnej okazał się niewystarczający (kontynuacja formy stacjonarnej). Czas trwania usprawniania wynosi 4–12 tygodni.

W miejscu zamieszkania – ta forma rehabilitacji opiera się na indywidualnie przygotowanym programie treningowym; istnieje możliwość monitorowania zapisu EKG przez telefon oraz konsultacji kardiologa i psychologa. Ten sposób prowadzenia rehabilitacji jest jednak rzadko stosowany. Powodem jest nie tylko brak dostępu do odpowiedniego sprzętu treningowego. Decydującą rolę odgrywają tu względy bezpieczeństwa.

Dla większości pacjentów rehabilitacja poszpitalna stanowi naturalną kontynuację etapu szpitalnego, jednak nie oznacza to, że każdy pacjent i w każdym czasie może i musi korzystać ze wszystkich składników programu [3]. Powinny one odpowiadać potrzebom pacjenta, aktualnemu stanowi zdrowia i osiąganym korzyściom. Programy treningowe muszą być dostosowane precyzyjnie do możliwości pacjenta ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań w związku z zastosowanymi obciążeniami. Istnieją dwa podstawowe obszary oddziaływań zwiększonej aktywności fizycznej:

- → oddziaływania ściśle rehabilitacyjne związane z usprawnieniem funkcjonalnym i polepszeniem aktualnej jakości życia, wynikającej z choroby (zmniejszenie aktywności fizycznej, tolerancji wysiłkowej, niekorzystne stany psychiczne, niepomyślna sytuacja społeczna),

- → oddziaływania prewencyjne związane z ograniczeniem progresji choroby, przeciwdziałaniem powikłaniom, wydłużeniem i poprawą jakości życia.

Cele rehabilitacji powinny być dobierane indywidualnie, zależnie od możliwości i potrzeb pacjenta (aktualny stan zdrowia, poziom tolerancji wysiłkowej, dotychczasowy styl życia), jego oczekiwań (plany na przyszłość, preferencje związane z aktywnością fizyczną), a także możliwości prowadzenia rehabilitacji (dostępność określonych form rehabilitacji, zdolność do samokontroli). Planując zajęcia treningowe, należy postawić sobie odpowiednie cele, które mogą i powinny być osiągnięte. Są to:

- → cele dotyczące funkcji i stanu organizmu,

- → cele zależne od rodzaju schorzenia,

- → cele związane ze stanem psychicznym i zachowaniami,

- → cele związane ze sferą społeczną,

- → cele dotyczące optymalizacji przebiegu choroby i leczenia.

W zależności od stwierdzonych zmian chorobowych cele stosowanych ćwiczeń czy treningów są różne w przypadku pacjentów z:

- → toczącym się procesem miażdżycowym – możliwie jak największe ograniczenie progresji zmian poprzez wpływ na czynniki ryzyka,

- → chorobą niedokrwienną serca – podniesienie progu niedokrwienia i progu bólowego, a także wzrost rezerwy wieńcowej,

- → niewydolnością serca – poprawa funkcji komór, zmniejszenie zaburzeń oddychania i duszności, poprawa obwodowego przepływu krwi, poprawa czynności mięśni szkieletowych, zmniejszenie uczucia zmęczenia i duszności podczas wykonywania wysiłków fizycznych,

- → nadciśnieniem tętniczym – obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, a także uzyskanie lepszej kontroli nadciśnienia, zmniejszenie stopnia okołowysiłkowego i powysiłkowego zwiększenia ciśnienia.

Zaleca się, aby po opuszczeniu szpitala pacjent rozpoczął rehabilitację w czasie maksymalnie do trzech miesięcy. W przypadku pacjentów kwalifikowanych do ambulatoryjnego programu usprawniania, bez wcześniejszej hospitalizacji, czas rozpoczęcia rehabilitacji zależy od stwierdzenia stabilności stanu klinicznego, a także względów organizacyjnych. Ostateczny czas trwania programu, sposób jego realizacji, intensywność, nadzór nad pacjentem zależą zarówno od samego pacjenta (rodzaj i zaawansowanie schorzenia, ryzyko powikłań, sprawność, sytuacja psychospołeczna, plany osobiste), jak i od przyjętych w danym ośrodku rehabilitacyjnym zasad postępowania (modele rehabilitacji, dostępność świadczeń i ich finansowanie).

Planując działania rehabilitacyjne należy pamiętać o tym, że rehabilitacji nie podlega określona choroba układu krążenia, oraz że mogą występować choroby współistniejące (np. cukrzyca, schorzenia neurologiczne lub ortopedyczne, choroby płuc), komplikujące przebieg usprawniania, co zwiększa ogólny poziom ryzyka lub pogarsza stan kliniczny pacjenta [3]. W tym okresie powinien nastąpić wzrost tolerancji wysiłkowej oraz sprawności czynnościowej chorego. W całości powinien zostać zrealizowany również program edukacji, który kształtuje prozdrowotny styl życia. Po zakończeniu programu treningowego pacjent nie powinien być pozostawiony samemu sobie. Nadal powinna być prowadzona okresowa kontrola medyczna, niepolegająca jedynie na wypisaniu kolejnej recepty, ale przede wszystkim sprawdzająca „kondycję” układu sercowo-naczyniowego. Dokładne badania, obejmujące m.in. próbę wysiłkową, pozwolą z jednej strony ocenić, czy osiągnięte wcześniej wyniki są utrzymywane na tym samym poziomie, z drugiej – przeciwdziałać zmniejszaniu się motywacji do utrzymywania zachowań prozdrowotnych.

III etap

Obejmuje on późną rehabilitację ambulatoryjną, której celem jest uzyskanie dalszej poprawy tolerancji wysiłku i utrwalenie osiągniętych efektów wydolności fizycznej. W tym etapie stosowane są ćwiczenia fizyczne w formie treningu o większej intensywności, przy zmniejszonym stopniu nadzoru personelu. Większej kontroli lekarskiej wymagają chorzy z upośledzoną funkcją lewej komory, złożonymi zaburzeniami rytmu, z niską wydolnością fizyczną i niewydolnością serca. Czas trwania tego etapu jest nieograniczony [10, 11].

IV etap

Głównym zadaniem tego etapu jest utrzymanie wyników osiągniętych w etapie poprzednim. Obejmuje on wykonywanie ćwiczeń fizycznych przez pacjenta, samodzielnie lub przy minimalnym nadzorze, w formie ustalonego treningu. Jest to także nowy styl życia, polegający na wzmacnianiu zachowań prozdrowotnych i dalszym, okresowym kontrolowaniu stanu zdrowia. Etap ten nie ma ograniczeń czasowych, trwa do końca życia chorego [11].

1.3. Kandydaci do rehabilitacji kardiologicznej

Do połowy ubiegłego stulecia pacjentów po zawale mięśnia sercowego obowiązywała zasada unieruchomienia przez 6–8 tygodni. W następnych latach stwierdzono, że długotrwałe unieruchomienie wpływa negatywnie na proces zdrowienia pacjenta, nasila stres chorobowy, prowadzi do niewydolności oddechowej, zaniku mięśni oraz sprzyja powstawaniu powikłań zakrzepowo-zatorowych. Wykazano, że stopniowe i coraz wcześniejsze uruchamianie daje chorym większy komfort psychiczny, poprawia jakość ich życia, przywraca utraconą sprawność i pozwala wcześniej powrócić do aktywnego funkcjonowania [11–13]. Wraz z rozwojem wiedzy na temat poszczególnych jednostek chorobowych, a także rozwojem metod diagnostyczno-terapeutycznych i gromadzeniem doświadczeń w stosowaniu rehabilitacji kardiologicznej, stopniowo poszerzała się grupa pacjentów kwalifikowanych do programów rehabilitacji kardiologicznej (tab. 1.1). Największą grupę pacjentów kwalifikowanych do rehabilitacji stanowią obecnie osoby po przebytym zawale mięśnia sercowego i po ostrych zespołach wieńcowych bez zawału, leczone plastyką naczyń wieńcowych z implantacją stentu [14, 15]. Do usprawniania kwalifikowane są również osoby po operacyjnym leczeniu choroby wieńcowej oraz po operacjach wrodzonych i nabytych wad serca. Ponadto do rehabilitacji kwalifikuje się chorych w stanach, które do niedawna uznawano za przeciwwskazane (z niewydolnością serca, zaburzeniami jego rytmu, migotaniem przedsionków, po wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora) [7, 11, 16]. Wskazania do rehabilitacji obejmują także pacjentów z chorobami naczyń obwodowych na tle miażdżycy i osoby po transplantacji serca [17].

Tabela 1.1. Pacjenci kwalifikowani do rehabilitacji kardiologicznej [11]

- Chorzy po zawale serca i po OZW bez zawału

- Chorzy po przezskórnej angioplastyce tętnic wieńcowych

- Chorzy z chorobą niedokrwienną serca oczekujący na zabieg operacyjny

- Chorzy z chorobą niedokrwienną serca po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych

- Chorzy po operacjach wad serca (nabytych i wrodzonych)

- Chorzy z niewydolnością serca

- Chorzy po transplantacji serca

- Chorzy ze stymulatorem serca

- Chorzy z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem

- Chorzy z nadciśnieniem tętniczym

- Chorzy z kardiomiopatią rozstrzeniową

- Chorzy z niewydolnością serca

- Chorzy z miażdżycą kończyn dolnych

- Chorzy z niewydolnością żylną

Postuluje się również objęcie programem rehabilitacji kardiologicznej, w ramach pierwotnej prewencji, osób bez objawów i bez rozpoznanej choroby układu krążenia, jeżeli w wywiadzie stwierdza się obecność czynnika/ów ryzyka wystąpienia choroby układu sercowo-naczyniowego.

Pytania kontrolne

1. Kto był prekursorem rehabilitacji kardiologicznej w Polsce?

2. Kto był twórcą polskiego modelu rehabilitacji kardiologicznej?

3. Na czy polega kompleksowość rehabilitacji kardiologicznej?

4. Co rozumiemy pod pojęciem wieloetapowości rehabilitacji kardiologicznej?