© Copyright by Krystyna Mika, Warszawa 1995, 1999, 2005

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, 1999, 2005

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Redaktorzy merytoryczni Elżbieta Woińska, Małgorzata Warowny

Korekta Barbara Staśkiewicz

Strony tytułowe zaprojektowała Hanna Mańczak-Wincenciuk

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2005 r., (wyd. IV uaktualnione)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6499-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Wprowadzenie

1. Pobyt w szpitalu

Przed zabiegiem chirurgicznym

Przygotowanie do zabiegu

Po zabiegu chirurgicznym

Oddziaływanie na psychikę

Ułożenie kończyny i ćwiczenia ruchowe we wczesnym okresie pooperacyjnym

Zestaw ćwiczeń

Protezowanie

Poradnictwo

2. Niekorzystne następstwa leczenia raka piersi

Wpływ na postawę oraz sprawność kończyny strony operowanej

Obrzęk limfatyczny

Mechanizm powstawania obrzęku

Zapobieganie obrzękowi limfatycznemu

3. Rehabilitacja ambulatoryjna po leczeniu raka piersi

Cel rehabilitacji

Rehabilitacja fizyczna

Ocena sprawności kończyny strony operowanej

Usprawnianie ruchem

Usprawnianie chorych pozostających w trakcie chemioterapii

Usprawnianie chorych będących w trakcie radioterapii

Postępowanie rehabilitacyjne po oszczędzających operacjach raka piersi

Postępowanie usprawniające przed rekonstrukcją oraz po rekonstrukcji piersi

Usprawnianie osób z utrwalonym obrzękiem kończyny

Zestaw ćwiczeń

Ćwiczenia oddechowe do wykonywania w różnych zestawach ćwiczeń ruchowych

Zabiegi wspomagające usprawnianie ruchem

Masaż ułatwiający przepływ chłonki

Zabiegi wodolecznicze

Inne zabiegi fizykalne

Rehabilitacja psychiczna w warunkach ambulatoryjnych

Psychika kobiet po odjęciu piersi

Zasady, cele i formy rehabilitacji psychicznej

Rehabilitacja uzdrowiskowa

4. Zasady postępowania w życiu codziennym

Ułożenia kończyny w różnych sytuacjach

Zapobieganie zakażeniu i przeciążeniu kończyny strony operowanej

Uprawianie sportów

Prowadzenie samochodu

Pielęgnowanie skóry

Odżywianie

Postępowanie w czasie chemioterapii

Postępowanie w czasie radioterapii

Samokontrola pozostałej piersi

5. Życie rodzinne i towarzyskie

Podział obowiązków w rodzinie

Życie seksualne

Życie towarzyskie

6. Kilka uwag o sposobie ubierania się

7. Formy działalności społecznej kobiet po mastektomii

Wykaz Klubów „Amazonki”

Słownik

Przedmowa

Książka „Po odjęciu piersi” jest owocem wielu lat studiów i pracy autorki. Dr Krystyna Mika z ogromną konsekwencją cały swój zapał i zdolności poświęciła pomocy i umożliwieniu normalnego życia kobietom leczonym z powodu raka piersi. Wieloletnie badania w ramach umowy polsko-amerykańskiej, a następnie w centralnym programie badawczo-rozwojowym „Zwalczanie chorób nowotworowych w Polsce”, stały się źródłem opracowań naukowych oraz wniosku wdrożeniowego kompleksowej rehabilitacji chorych na raka piersi.

Obecna publikacja jest opracowaniem osiągnięć naukowych i działalności praktycznej o wielkiej wadze społecznej w zakresie rehabilitacji i resocjalizacji chorych kobiet. Jest ona oparta na bogatym doświadczeniu zespołu pracowników Zakładu Rehabilitacji Centrum Onkologii w Warszawie, który zorganizowała i prowadziła do roku 1998 dr Krystyna Mika.

Książka ta przydatna będzie dla pacjentek na ich trudnej drodze powrotu do normalnego życia, zainteresować powinna również lekarzy, magistrów rehabilitacji i socjologów.

prof. dr hab. med. Andrzej Kułakowski

Wprowadzenie

Rak piersi jest najczęściej występującą u kobiet postacią choroby nowotworowej. W Polsce, według ostatnich danych, stanowi on około 20% ogółu wykrywanych u nich nowotworów złośliwych.

Liczbę zachorowań na raka piersi ocenia się na ponad 10 000 rocznie. Dane te kształtują się w innych krajach na jeszcze wyższym poziomie, co prawdopodobnie związane jest z większą wykrywalnością. Na przykład w Stanach Zjednoczonych liczba rozpoznanych przypadków raka piersi – na podstawie danych statystycznych z 1989 roku – wynosi 28% wszystkich stwierdzonych u kobiet nowotworów złośliwych[1].

W ostatnich latach obserwuje się na świecie olbrzymi postęp w rozpoznawaniu i leczeniu raka piersi. Na przykład z danych statystycznych opublikowanych przez American Cancer Society wynika znaczne zwiększenie liczby kobiet, które przeżyły 5 lat od chwili rozpoznania u nich raka piersi. Jeśli w roku 1940 liczba ta wynosiła 78% rozpoznanych przypadków, to według danych z roku 1989 obejmowała ona 90% chorych. Dane te uzasadniają pogląd o prawie pełnej wyleczalności raka piersi, pod warunkiem wczesnego rozpoznania i właściwego leczenia[2].

Przytoczone dane statystyczne dyktują konieczność upowszechniania w społeczeństwie wiedzy o tej chorobie oraz metodach wykrywania, gdyż wczesne rozpoczęcie leczenia pozwala zmniejszyć jej następstwa.

Kobiety z rozpoznanym rakiem piersi są poddawane – w zależności od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego – leczeniu chirurgicznemu, radioterapii i chemioterapii, leczeniu hormonalnemu lub skojarzonemu.

Leczenie operacyjne polega na częściowym lub całkowitym odjęciu piersi oraz usunięciu okolicznych węzłów chłonnych. Istnieje kilka sposobów wykonania tej operacji, której rodzaj dobiera się w zależności od potrzeb.

Zabieg chirurgiczny może wywoływać wiele niekorzystnych zmian w obrębie kończyny i pasa barkowego strony operowanej. Należą do nich: ograniczenie zakresu ruchów w stawach obręczy barkowej, zmniejszenie siły mięśniowej kończyny strony operowanej oraz zaburzenia statyki tułowia, prowadzące do deformacji postawy.

Następstwem leczenia może być również obrzęk limfatyczny. Według danych z piśmiennictwa występuje on w różnym stopniu u 30 do 50% leczonych z powodu raka piersi, lecz wykazuje tendencję malejącą.

Mechanizm powstawania obrzęku jest złożony, a główną jego przyczyną jest zaburzenie odpływu chłonki, powstałe w następstwie zabiegu chirurgicznego i poprzedzającej lub następowej radioterapii.

Poważnym problemem są również zaburzenia psychiczne, występujące u kobiet po radykalnej operacji raka piersi. Spowodowane są one lękiem przed kalectwem, śmiercią oraz obawą o rozbicie rodziny. Zmiany te wiążą się także z głęboko zakorzenionym w naszych warunkach kulturowych przekonaniem o znaczeniu piersi, jako widocznej i najbardziej eksponowanej cechy kobiecości. Przekonania te stanowią podłoże występującego często u kobiet po amputacji piersi kompleksu psychicznego – uczucia niepełnej wartości jako kobiety.

Wymienione, niekorzystne następstwa radykalnej operacji raka piersi stanowią wskazania do rehabilitacji fizycznej i psychicznej. Proces ten ma wiele aspektów natury leczniczej, psychologicznej i socjalnej. W związku z tym konieczne jest kojarzenie opieki onkologicznej z postępowaniem rehabilitacyjnym oraz działalnością organizacji społecznych.

Przed rehabilitacją – rozumianą jako system ułatwiający chorym powrót do życia społecznego w stanie określonej sprawności fizycznej i psychicznej – stoją bardzo poważne zadania. W tej dziedzinie również i w naszym kraju jest wiele do zrobienia.

Tak szeroko pojęta rehabilitacja nie może być realizowana wyłącznie przez służbę zdrowia, a powinna być również wspierana przez organizacje społeczne, jak Polski Komitet Zwalczania Raka, fundacje i stowarzyszenia. Przykładem zorganizowanej pomocy, okazywanej kobietom po odjęciu piersi, może być podjęta w 1953 roku w Stanach Zjednoczonych przez Teresę Lasser akcja „Dąż do sprawności” (Reach to Recovery). Akcja ta o międzynarodowym zasięgu jest prowadzona obecnie w ramach Amerykańskiego Towarzystwa Walki z Rakiem (American Cancer Society) i opiera się na pracy specjalnie dobranych i wyszkolonych ochotniczek. Niesie ona wsparcie psychiczne, proponuje jednolite zasady postępowania w życiu codziennym, wskazuje celowość ich przestrzegania, zaleca wykonywanie odpowiednich ćwiczeń ruchowych oraz zapewnia uzupełnienie ubytku piersi właściwą protezą lub zabiegiem rekonstrukcyjnym. Podobne akcje prowadzone w różnych krajach Europy, w tym również i w Polsce, wykazują dużą różnorodność form organizacyjnych i zakresu działania. W Polsce istnieje Federacja Polskich Klubów Kobiet po Mastektomii „Amazonki”, która zrzesza około 150 klubów z całego kraju. Federacja ta jest członkiem międzynarodowej organizacji „Reach to Recovery”.

Wyniki rehabilitacji zależą również w dużym stopniu od samych kobiet, które przebyły leczenie raka piersi. Ich bowiem motywacja do przestrzegania pewnych rygorów, a co najważniejsze rzeczowy stosunek do własnego upośledzenia – będącego ceną wyleczenia z zagrażającego życiu nowotworu decydują o powodzeniu i skuteczności rehabilitacji.

Celem tej publikacji jest zapoznanie czytelnika z podstawowymi zasadami rehabilitacji po leczeniu raka piersi. Mam nadzieję, że będzie ona przydatna dla usprawnianych kobiet oraz pomocna w codziennej pracy osobom, które zajmują się tym zagadnieniem.

Za życzliwość, docenianie znaczenia rehabilitacji onkologicznej oraz pomoc w tworzeniu programu rehabilitacji kobiet po mastektomii, serdecznie dziękuję moim Nauczycielom i Przełożonym. Szczególnie wdzięczna jestem za zaufanie do moich prac nieżyjącemu już Panu Profesorowi Tadeuszowi Koszarowskiemu. Dziękuję Panom Profesorom – Andrzejowi Kułakowskiemu oraz Janowi Steffenowi. Dziękuję równie gorąco wszystkim lekarzom chirurgom, radioterapeutom i chemioterapeutom Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie – za codzienną współpracę i życzliwą pomoc, a szczególnie moim koleżankom – rehabilitantkom i całemu Personelowi Zakładu Rehabilitacji, których codzienna, ciężka praca była podstawą realizacji tego programu.

1 Pobyt w szpitalu

Zgodnie z programem kompleksowej rehabilitacji po radykalnej operacji raka piersi, opracowanym w Centrum Onkologii w Warszawie, pierwszy etap rehabilitacji rozpoczyna się już w czasie pobytu w szpitalu. Postępowanie rehabilitacyjne w tym okresie obejmuje następujące cele:

1. Przygotowanie fizyczne i psychiczne chorej do zabiegu chirurgicznego.

2. Zapobieganie wczesnym następstwom zabiegu.

Rehabilitacja w czasie pobytu w szpitalu trwa zwykle 3–5 dni. W zależności od czasu pobytu w szpitalu wyróżnia się okresy i etapy, których podział uzasadniony jest specyfiką postępowania usprawniającego.

PRZED ZABIEGIEM CHIRURGICZNYM

Przygotowanie do zabiegu

W okresie przedoperacyjnym przeprowadza się naukę ćwiczeń i właściwego układania kończyny po operacji oraz kształtuje motywację do współpracy z rehabilitantem w okresie pooperacyjnym. W tym celu w czasie rozmowy i nauki wykorzystuje się przezrocza i filmy przedstawiające zasady wczesnego postępowania rehabilitacyjnego.

PO ZABIEGU CHIRURGICZNYM

Jak już wspomniano, w okresie pooperacyjnym wydzielono trzy etapy, a mianowicie:

1. W pierwszym etapie wykonuje się intensywne ćwiczenia oddechowe oraz ćwiczenia palców, dłoni i przedramienia, jak również samowspomagane ćwiczenia stawów obręczy barkowej strony operowanej w płaszczyźnie strzałkowej w pozycji leżącej. Pionizację (wstawanie) wykonuje się w drugiej dobie po zabiegu.

2. W drugim etapie rozszerza się zakres kinezyterapii o ćwiczenia stawów obręczy barkowej w pozycji siedzącej i stojącej wspomagane przyborami.

3. W trzecim etapie wykonuje się, oprócz wymienionych wyżej, czynne i wspomagane ćwiczenia stawów obręczy barkowej w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej i horyzontalnej, w pozycji stojącej przy ścianie oraz ćwiczenia czynne we wszystkich wymienionych płaszczyznach ruchu.

W tym etapie można wykonywać delikatny masaż kończyny i pasa barkowego strony operowanej z ominięciem okolicy poddanej operacji, jako postępowanie zapobiegające powstawaniu obrzęku.

W okresie pooperacyjnym przestrzega się wysokiego ułożenia kończyny, wykorzystując do tego celu specjalne kliny (ryc. 1); należy o tym pamiętać również w czasie ćwiczeń.

Ryc. 1. Klin zapewniający wysokie ułożenie kończyny.

Przed opuszczeniem szpitala pacjentka otrzymuje książeczkę[3], zawierającą wskazówki co do dalszego postępowania, receptę na protezę piersi oraz skierowanie na rehabilitację ambulatoryjną. W tym czasie ocenia się również sprawność kończyny strony operowanej według kryteriów opracowanych przez A. Kułakowskiego i K. Mikę[4], które zostaną szerzej omówione na stronach 34–39.

Oddziaływanie na psychikę

Odjęcie piersi jest wielkim przeżyciem dla kobiety. Dlatego szczególne znaczenie przypisuje się rehabilitacji psychicznej, prowadzonej w szpitalu przed zabiegiem chirurgicznym i po zabiegu. Już w tym okresie należy starać się, aby chore zaakceptowały upośledzenie, będące następstwem zabiegu.

Trzeba udzielić odpowiedzi na wiele pytań oraz wskazać sposoby rozwiązywania problemów związanych z nowymi sytuacjami, które w najbliższym okresie będą wpływać niekorzystnie na psychikę kobiet[5].

Pomocne mogą się okazać rozmowy z lekarzem prowadzącym leczenie lub psychologiem. Szczególną rolę może odegrać rehabilitant, który – z racji wykonywanych przez niego czynności – pozostaje w ścisłym kontakcie z pacjentką. Rehabilitant zajmuje się również poradnictwem, które obejmuje naukę ćwiczeń do wykonywania w domu, zasady postępowania w życiu codziennym oraz psychoterapię.

Ważną rolę w rehabilitacji psychicznej – prowadzonej w czasie pobytu chorych w szpitalu – spełniają przeszkolone ochotniczki, delegowane przez Kluby Kobiet po Mastektomii „Amazonki”.

Kobiety, które doświadczyły na sobie następstw odjęcia piersi, jego skutków fizycznych i psychicznych oraz przekonały się o korzystnym wpływie rehabilitacji, mogą bardzo pomóc w kształtowaniu właściwej postawy psychicznej oraz motywacji do systematycznego przestrzegania zaleceń decydujących o powodzeniu postępowania usprawniającego. Problem ten został szczegółowo omówiony w rozdziale 7.

Ułożenie kończyny i ćwiczenia ruchowe we wczesnym okresie pooperacyjnym

Podstawową zasadą postępowania usprawniającego okresu pooperacyjnego jest przestrzeganie wysokiego ułożenia kończyny. Jest ono konieczne w zapobieganiu obrzękowi limfatycznemu kończyny oraz ograniczeniom ruchów w stawach obręczy barkowej. Dlatego po zabiegu częściowego lub całkowitego odjęcia piersi układa się kończynę strony operowanej na specjalnym klinie, zapewniającym jej wysokie ułożenie (ryc. 1).

Samowspomagane i czynne ćwiczenia ruchowe kończyny strony operowanej wykonuje się zgodnie z zasadą doboru zwiększania ich zakresu w zależności od możliwości, określonych stanem pooperacyjnym oraz wydolnością chorej. Zaleca się wykonywanie ćwiczeń co 2 godziny, w ciągu 10 minut, powtarzając każde ćwiczenie 5–10 razy.

W omawianym okresie bardzo ważne jest wykonywanie ćwiczeń oddechowych, które mają na celu usprawnienie wentylacji płuc po operacji oraz łagodne rozciąganie tworzącej się blizny.

Zestaw ćwiczeń

Z ćwiczeniami 1– 17 zapoznaje się chorą przed operacją.

Ćwiczenie 1

Pozycja wyjściowa: leżenie w łóżku na plecach, możliwie płasko, bez poduszki, kończyna strony operowanej ułożona na klinie. Oddychanie torem piersiowym; głęboki wdech nosem przy zamkniętych ustach – uwypuklenie klatki piersiowej z jednoczesnym wciągnięciem brzucha – wolny wydech przymkniętymi ustami z zaakcentowaniem końcowej fazy wydechu dmuchnięciem (ryc. 2).

Ryc. 2

Ćwiczenie 2

Pozycja wyjściowa jak w ćwiczeniu 1. Zgięcie grzbietowe dłoni – powrót do pozycji wyjściowej.

Ćwiczenie 3

Pozycja wyjściowa jak w ćwiczeniu 1. Odwodzenie i przywodzenie dłoni.

Przypisy

[1] Cancer Facts and Figures — 1989. American Cancer Society, Atlanta 1989.

[2] Jacek Jassen (red.): Rak sutka. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Springer PWN, Warszawa 1998.

[3] Mika K.: Poradnik dla kobiet po odjęciu piersi. Tchórzewska H.: Rehabilitacja kobiet po leczeniu raka piersi. Fed. Pol. Klub. Kob. po Mast. „Amazonki”. Warszawa 2004.

[4] Kułakowski A., Mika K.: Kryteria ustalania sprawności kończyny górnej po mastektomii i radioterapii z powodu raka sutka. Pol. Tyg. Lek., 1979, 34, 31, 1241.

[5] Wysocka-Bobryk T.: Co kobieta po leczeniu raka piersi wiedzieć powinna. Fed. Pol. Klub. Kob. po Mast. „Amazonki”. Seria informacyjna, nr 3.