© Copyright by Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o., Lublin 2003

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Dariusz Chlubek

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak

Redakcja merytoryczna: Zespół

Korekta: Zespół

Projekt okładek do serii: Magdalena Kaczmarczyk

Projekt okładki i stron tytułowych: Maria Sosnowska

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna STOCKXPERT

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2010 r., (wyd. II uakt.)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6266-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Rozdział I
Zdrowie i płodność kobiety

Cele operacyjne rozdziału – Celina Łepecka-Klusek

1. Okresy życia kobiety – Michał Bokiniec
1.1. Okres dojrzewania, pokwitania

1.2. Okres dojrzałości płciowej

1.3. Okres przekwitania

2. Opieka nad kobietą w różnych fazach jej życia – Celina Łepecka-Klusek
2.1. Okres pokwitania

2.2. Okres dojrzałości płciowej

2.3. Okres przekwitania

3. Planowanie rodziny – Celina Łepecka-Klusek
3.1. Zasady ogólne

3.2. Metody naturalne

3.3. Antykoncepcja

3.4. Trudności z rozrodem

4. Ćwiczenia sprawdzające – Celina Łepecka-Klusek

Rozdział II
Ciąża

Cele operacyjne rozdziału – Celina Łepecka-Klusek

5. Fizjologia ciąży – Longin Marianowski, Piotr Marianowski
5.1. Wstęp

5.2. Zmiany hormonalne w czasie ciąży

5.3. Podział życia wewnątrzmacicznego na okresy

5.4. Rozpoznanie ciąży

5.5. Czas trwania ciąży

5.6. Monitorowanie stanu płodu

6. Opieka przedporodowa – Celina Łepecka-Klusek
6.1. Opieka przedkoncepcyjna

6.2. Trójpoziomowa organizacja opieki perinatalnej

6.3. Opieka profilaktyczna nad kobietą ciężarną

6.4. Styl życia kobiety w okresie ciąży

6.5. Najczęstsze dolegliwości w czasie ciąży i sposoby radzenia sobie z nimi

6.6. Przygotowanie do rodzicielstwa i porodu

7. Ćwiczenia sprawdzające – Celina Łepecka-Klusek

Rozdział III
Poród

Cele operacyjne rozdziału – Celina Łepecka-Klusek

8. Poród fizjologiczny – Wiesław Szymański, Waldemar Dobrzyński
8.1. Wprowadzenie

8.2. Definicja porodu fizjologicznego

8.3. Czynniki biorące udział w wyzwoleniu czynności skurczowej mięśnia macicy

8.4. Charakterystyka czynności skurczowej macicy

8.5. Mechanizm porodu prawidłowego

8.6. Okresy porodu

9. Opieka nad kobietą podczas porodu fizjologicznego – Barbara Prażmowska
9.1. Rozpoznanie początku porodu

9.2. Przyjęcie kobiety rodzącej do szpitala

9.3. Badanie położnicze – podstawowe elementy

9.4. Prowadzenie porodu

9.5. Żywienie i nawadnianie w czasie porodu

9.6. Pozycje ciała w czasie porodu

9.7. Nawiązanie współpracy z rodzącą i osobą towarzyszącą

9.8. Udogodnienia dla rodzących

9.9. Walka z bólem w czasie porodu

9.10. Monitorowanie czynności serca płodu

9.11. Postęp porodu

9.12. Obserwacja stanu ogólnego i położniczego w III okresie porodu

9.13. Pielęgnowanie kobiety w IV okresie porodu

10. Poród przedwczesny – Wiesław Szymański, Stanisław Skublicki
10.1. Definicja

10.2. Epidemiologia

10.3. Etiologia i czynniki ryzyka porodu przedwczesnego

10.4. Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego a poród przedwczesny

10.5. Zasady postępowania w przypadku przedwczesnego pęknięcia błon płodowych

10.6. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

10.7. Przewidywanie i profilaktyka porodu przedwczesnego

10.8. Postępowanie w porodzie przedwczesnym

10.9. Prenatalna terapia kortykosteroidami

10.10. Prowadzenie porodu przedwczesnego

11. Pielęgnowanie ciężarnej z zagrażającym porodem przedwczesnym – Marzena Bucholc
11.1. Przyjęcie do szpitala i na oddział

11.2. Zapewnienie spokoju i leczenie spoczynkowe

11.3. Obserwacja stanu ogólnego i położniczego

11.4. Edukacja pacjentki

11.5. Udział pielęgniarki/położnej w leczeniu farmakologicznym

11.6. Rola pielęgniarki/położnej w przygotowaniu kobiety do wypisu i zaleceń do domu

12. Poród operacyjny – Marek Szymański, Wiesław Szymański
12.1. Cięcie cesarskie

12.2. Zabieg kleszczowy

12.3. Trakcja próżniowa

13. Ćwiczenia sprawdzające – Celina Łepecka-Klusek

Rozdział IV
Połóg

Cele operacyjne rozdziału – Celina Łepecka-Klusek

14. Przebieg połogu fizjologicznego – Longin Marianowski, Piotr Marianowski

15. Laktacja i karmienie piersią – Celina Łepecka-Klusek, Marzena Bucholc
15.1. Fizjologia laktacji

15.2. Skład mleka kobiecego i jego znaczenie dla zdrowia dziecka

15.3. Zmienność mleka kobiecego

15.4. Korzyści wynikające z karmienia piersią

15.5. Prawidłowa technika karmienia piersią

15.6. Czynniki warunkujące prawidłową laktację i hamujące ją

15.7. Promocja karmienia piersią

15.8. Grupy wsparcia

15.9. Trudności w karmieniu piersią

15.10. Przeciwwskazania do karmienia piersią

16. Obserwacja i pielęgnowanie kobiety w połogu fizjologicznym – Jolanta Konieczna

17. Opieka nad kobietą w połogu po cięciu cesarskim – Jolanta Konieczna

18. Zakażenia połogowe – Longin Marianowski, Piotr Marianowski
18.1. Zakażenia miejscowe i ogólne

18.2. Połogowe zapalenie gruczołu piersiowego

19. Pielęgnowanie w zakażeniach połogowych – Katarzyna Kanadys
19.1. Zasady ogólne

19.2. Pielęgnowanie w zakażeniu ran krocza i pochwy

19.3. Pielęgnowanie w zakażeniu błony śluzowej jamy macicy

19.4. Pielęgnowanie w posocznicy połogowej

19.5. Pielęgnowanie w połogowym zapaleniu piersi

20. Profilaktyka zakażeń połogowych – Celina Łepecka-Klusek

21. Ćwiczenia sprawdzające – Celina Łepecka-Klusek

Rozdział V
Noworodek

Cele operacyjne rozdziału – Celina Łepecka-Klusek

22. Klasyfikacja noworodków – Henryka Sawulicka-Oleszczuk

23. Noworodek donoszony – Henryka Sawulicka-Oleszczuk
23.1. Zmiany przystosowawcze do życia pozamacicznego

23.2. Adaptacja układu oddechowego

23.3. Opieka lekarska nad noworodkiem

23.4. Ocena stanu ogólnego noworodka

23.5. Resuscytacja noworodków

23.6. Noworodki za małe lub za duże w stosunku do wieku płodowego

23.7. Noworodki urodzone po terminie

23.8. Szczepienia w okresie noworodkowym

23.9. Testy przesiewowe

24. Pielęgnowanie noworodka donoszonego – Anna Pilewska-Kozak
24.1. Postępowanie z noworodkiem w sali porodowej

24.2. Przyjęcie noworodka na oddział położniczo-noworodkowy

24.3. Pielęgnowanie i obserwacja dziecka w ciągu pierwszych 12 godzin życia

24.4. Pielęgnowanie i obserwacja dziecka w ciągu kolejnych dni pobytu w szpitalu

24.5. Pielęgnowanie w stanach przejściowych okresu noworodkowego

24.6. Pielęgnowanie noworodka z pieluszkowym zapaleniem skóry i zapobieganie jego wystąpieniu

24.7. Wypis noworodka ze szpitala – zalecenia dla matki/rodziców odnośnie do pielęgnowania dziecka w domu

24.8. Zadania pielęgniarki/położnej rodzinnej w opiece nad noworodkiem w środowisku domowym

25. Noworodek niedojrzały – wcześniak – Henryka Sawulicka-Oleszczuk
25.1. Trudności w adaptacji do życia pozamacicznego

25.2. Żywienie noworodka urodzonego przedwcześnie

25.3. Retinopatia wcześniaków

25.4. Szczepienia ochronne i testy przesiewowe
25.5. Opieka medyczna nad wcześniakiem po wypisaniu ze szpitala

26. Obserwacja i pielęgnowanie noworodka niedojrzałego – Anna Pilewska-Kozak
26.1. Postępowanie z noworodkiem niedojrzałym w sali porodowej

26.2. Obserwacja i pielęgnowanie w kolejnych dniach po narodzinach

26.3. Zadania pielęgniarki/położnej w stymulacji odruchu ssania u noworodka

26.4. Udział matki/rodziców w opiece nad noworodkiem niedojrzałym

26.5. Zadania pielęgniarki/położnej we wczesnej stymulacji rozwojowej wcześniaka (program wczesnej stymulacji rozwojowej)

26.6. Wypis ze szpitala – przygotowanie matki/rodziców do opieki nad dzieckiem w domu

27. Ćwiczenia sprawdzające – Celina Łepecka-Klusek

Rozdział VI
Wybrane zagadnienia z patologii ciąży

Cele operacyjne rozdziału – Celina Łepecka-Klusek

28. Krwawienia podczas ciąży – Jan Oleszczuk, Marzena Laskowska
28.1. Poronienia

28.2. Łożysko przodujące

28.3. Zaburzenia oddzielania się łożyska

28.4. Przedwczesne oddzielenie łożyska

28.5. Ciąża pozamaciczna

28.6. Ciąża szyjkowa

29. Pielęgnowanie ciężarnej z poronieniem zagrażającym – Marzena Bucholc
29.1. Przyjęcie do szpitala i na oddział

29.2. Leżenie w łóżku

29.3. Obserwacja i ocena

29.4. Odżywianie

29.5. Zapobieganie zaparciom

29.6. Zapewnienie spokoju i odpoczynku

29.7. Higiena ciała

29.8. Ćwiczenia gimnastyczne

29.9. Wypis ze szpitala i zalecenia do domu

30. Postępowanie pielęgniarki w przypadku niepomyślnego zakończenia ciąży – Marzena Bucholc
30.1. Przygotowanie do zabiegu łyżeczkowania jamy macicy

30.2. Opieka pielęgniarska podczas zabiegu i po nim

30.3. Wypis ze szpitala i zalecenia do domu

31. Nadciśnienie w ciąży – Jan Oleszczuk, Marzena Laskowska
31.1. Nadciśnienie tętnicze przewlekłe

31.2. Stan przedrzucawkowy

31.3. Rzucawka

31.4. Zespół HELLP

31.5. Stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe nadciśnienie tętnicze

31.6. Nadciśnienie tętnicze ciążowe

32. Pielęgnowanie ciężarnych z objawami stanu przedrzucawkowego – Marzena Bucholc
32.1. Pielęgnowanie w łagodnej postaci stanu przedrzucawkowego

32.2. Pielęgnowanie w ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego

33. Opieka nad kobietą, u której wystąpił atak rzucawki – Marzena Bucholc

34. Konflikt serologiczny w układzie Rh – Jan Oleszczuk, Marzena Laskowska
34.1. Istota i niebezpieczeństwa konfliktu serologicznego

34.2. Prenatalna diagnostyka choroby hemolitycznej

34.3. Leczenie choroby hemolitycznej płodu

34.4. Ukończenie ciąży powikłanej konfliktem serologicznym

34.5. Profilaktyka konfliktu serologicznego

35. Konflikt serologiczny w układzie grupowym AB0 – Jan Oleszczuk, Marzena Laskowska

36. Badania diagnostyczne stosowane w położnictwie – Jan Oleszczuk, Marzena Laskowska
36.1. Kardiotokografia

36.2. Elektrokardiografia płodowa

36.3. Pulsoksymetria płodowa

36.4. Pobieranie próbki krwi płodu

36.5. Testy dojrzałości płuc płodu

36.6. Określanie stężenia alfa-fetoproteiny (AFP)

36.7. Amnioskopia

36.8. Amniopunkcja (amniocenteza)

36.9. Badanie kosmówki

36.10. Kordocenteza – badanie krwi płodowej

36.11. Ocena komórek płodowych w krążeniu matki

36.12. Badania ultrasonograficzne

36.13. Profil biofizyczny

36.14. Badanie przepływu krwi metodą Dopplera

37. Ćwiczenia sprawdzające – Celina Łepecka-Klusek

Rozdział VII
Wybrane zagadnienia z ginekologii

Cele operacyjne rozdziału – Celina Łepecka-Klusek

38. Zakażenia i stany zapalne w ginekologii – Tomasz Paszkowski, Radzisław Sikorski, Małgorzata H.J. Sikorska-Jaroszyńska
38.1. Zapalenie sromu – vulvitis

38.2. Zapalenie pochwy – vaginitis, colpitis

38.3. Zapalenie szyjki macicy – cervicitis

38.4. Stany zapalne trzonu macicy

38.5. Zapalenie przydatków – adnexitis

39. Zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności i AIDS – Tomasz Paszkowski, Radzisław Sikorski, Małgorzata H.J. Sikorska-Jaroszyńska

40. Udział pielęgniarki/położnej w profilaktyce, rozpoznawaniu i leczeniu stanów zapalnych oraz zakażeń narządu rodnego kobiety – Celina Łepecka-Klusek

41. Badania diagnostyczne w ginekologii – Grzegorz Jakiel
41.1. Definicja

41.2. Planowanie badań diagnostycznych

41.3. Ocena wartości metod diagnostycznych

41.4. Ekonomizacja badań diagnostycznych

41.5. Metody uniwersalne

41.6. Metody diagnostyczne zaawansowane

41.7. Badania stosowane w celu diagnostyki szczegółowej w ginekologii

41.8. Badania wykonywane w diagnostyce niepłodności małżeńskiej

41.9. Badania stosowane w przypadku nietrzymania moczu

41.10. Badania inwazyjne

42. Operacje ginekologiczne – Grzegorz Jakiel
42.1. Wstęp

42.2. Klasyczna metoda operacji ginekologicznych

42.3. Operacje ginekologiczne endoskopowe

42.4. Metody znieczulenia stosowanego w operacjach ginekologicznych

42.5. Przegląd podstawowych i najczęściej wykonywanych zabiegów operacyjnych w ginekologii

43. Przygotowanie kobiety do operacji ginekologicznej – Elżbieta Redźko
43.1. Przygotowanie dalsze

43.2. Przygotowanie bliższe

44. Pielęgnowanie kobiety po operacji ginekologicznej – Elżbieta Redźko
44.1. Wczesny okres pooperacyjny

44.2. Dalsze doby pooperacyjne

45. Ćwiczenia sprawdzające – Celina Łepecka-Klusek

Przedmowa

Pierwsze wydanie podręcznika „Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii” ukazało się w roku 2003. Spotkało się ono z zainteresowaniem nie tylko studentów położnictwa i pielęgniarstwa, lecz także innych kierunków kształcenia akademickiego, które w ramach realizowanego programu zawierają treści dotyczące zdrowia matki, dziecka i rodziny. Dowodem na to jest dość szybkie wyczerpanie się nakładu wydawniczego oraz kierowane do niektórych Autorów pytania o jego wznowienie. Chcąc wyjść naprzeciw społecznemu zapotrzebowaniu, zdecydowano się przygotować wydanie drugie uaktualnione.

Ostatnie lata to z jednej strony czas wytężonych starań o poprawę jakości opieki medycznej, w tym także położniczo-ginekologicznej, a z drugiej – czas znacznego wzrostu świadomości społecznej w zakresie podstawowych praw pacjenta, tj. prawa do wyboru placówki medycznej, informacji, intymności i poszanowania godności osobistej, opieki świadczonej przez osoby bliskie, kontaktowania się z rodziną itd. Wprowadzenie określonych standardów do praktyki szpitalnej i ambulatoryjnej stanowi podstawę do oceny jakości świadczonych usług zdrowotnych, wytycza ramy współpracy i współdziałania w zespole, a przede wszystkim doskonali i ujednolica sposób sprawowania opieki. Jeszcze do niedawna zgoda na zabieg miała w Polsce charakter czysto formalny, niemający większego znaczenia w procesie leczenia. Obecnie sytuacja ta diametralnie się zmienia. W wielu ośrodkach pacjenci wypełniają i podpisują formularz zgody, który jest dokumentem prawnym, potwierdzającym przyzwolenie chorego na rozpoczęcie i kontynuowanie leczenia, według wcześniej ustalonego z nim planu.

Dokonujące się zmiany w systemie opieki zdrowotnej stawiają przed pielęgniarkami nowe zadania i wyzwania, których celem jest zapewnienie opieki pielęgniarskiej zgodnie z oczekiwaniami społecznymi i przyjętymi standardami. W trosce o stałe podnoszenie jakości usług pielęgniarskich i poziomu satysfakcji pacjentów konieczne są permanentne zmiany w procesie kształcenia tej grupy zawodowej oraz doskonalenie lub przygotowanie nowych podręczników.

Układ i podział treści drugiego wydania podręcznika „Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii” pozostały takie same, jak w wydaniu pierwszym. Zaktualizowano wykaz piśmiennictwa uzupełniającego oraz zmieniono te treści, które podyktowane były rozwojem nauk medycznych i społecznych oraz opracowaniem i przyjęciem nowych standardów i procedur postępowania w opiece nad kobietą i jej rodziną.

Serdecznie dziękuję Autorom tego dzieła za poświęcony czas oraz trud włożony w uaktualnienie treści wcześniej opracowanych rozdziałów. Czuję się zaszczycona możliwością współpracy z Państwem na rzecz coraz lepszego przygotowania nowych kadr pielęgniarskich do działań opiekuńczych w położnictwie i ginekologii. Mam nadzieję, że ten podręcznik będzie nadal cieszył się dużym uznaniem studentów, nauczycieli akademickich oraz praktykujących pielęgniarek.

Celina Łepecka-Klusek

Autorzy

Michał Bokiniec

Prof. zw. dr hab. n. med., Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Marzena Bucholc

Dr n. med., Zakład Położnictwa, Ginekologii i Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Waldemar Dobrzyński

Dr n. med., Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Grzegorz Jakiel

Prof. dr hab. n. med., I Klinika Położnictwa i Ginekologii CMKP w Warszawie

Katarzyna Kanadys

Mgr piel., Zakład Położnictwa, Ginekologii i Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Jolanta Konieczna

Dr n. biol., Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Stanisława Staszica w Pile, Szpital Powiatowy im. Alfreda Sokołowskiego w Złotowie

Marzena Laskowska

Dr n. med., Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii II Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Anglojęzycznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Celina Łepecka-Klusek

Dr hab. n. med., Katedra i Klinika Ginekologii i Endokrynologii Ginekologicznej Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Longin Marianowski

Prof. zw. dr hab. n. med., dr h.c., I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Piotr Marianowski

Dr n. med., I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jan Oleszczuk

Prof. zw. dr hab. n. med., Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii II Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Anglojęzycznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Tomasz Paszkowski

Prof. zw. dr hab. n. med., III Katedra i Klinika Ginekologii II Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Anglojęzycznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Anna Pilewska-Kozak

Dr n. med., Katedra i Klinika Ginekologii i Endokrynologii Ginekologicznej Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Barbara Prażmowska

Dr n. med., Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Elżbieta Redźko

Mgr piel., Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

Henryka Sawulicka-Oleszczuk

Dr n. med., Oddział Neonatologii, Katedry i Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży I Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Stomatologicznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Małgorzata H.J. Sikorska-Jaroszyńska

Dr n. med., Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego I Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Stomatologicznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Radzisław Sikorski

Prof. zw. dr hab. n. med., dr h.c. mult., III Katedra i Klinika Ginekologii II Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Anglojęzycznym Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Stanisław Skublicki

Dr n. med., Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Marek Szymański

Dr n. med., Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Wiesław Szymański

Prof. zw. dr hab. n. med., Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Rozdział I Zdrowie i płodność kobiety

Cele operacyjne rozdziału Celina Łepecka-Klusek

Fizjologiczne funkcje ustroju kobiety i odgrywane przez nią role społeczne sprawiają, że troska o jej zdrowie i zdolność do rozrodu zajmują szczególne miejsce w opiece medycznej. Cykliczność występowania określonych zmian biologicznych, a także ich zaburzenia i pojawiające się trudności (np. z zajściem w ciążę, planowaniem rodziny czy związane z okresem przekwitania) wpływają na jej samopoczucie, zachowanie i samoocenę, a przez to na stosunki małżeńskie, rodzinne i społeczne. Nie pozostają też bez wpływu na zdrowie fizyczne. Dlatego w różnych okresach życia kobieta potrzebuje od lekarzy, pielęgniarek i położnych nie tylko specjalistycznej pomocy, ale także informacji, zrozumienia, życzliwości i wsparcia.

Po zapoznaniu się z treścią tego rozdziału i wykonaniu proponowanych w jego zakończeniu ćwiczeń sprawdzających student powinien umieć:

- scharakteryzować okresy życia kobiety oraz wymienić i opisać najważniejsze problemy zdrowotne w nich występujące;

- określić zadania pielęgniarki/położnej w opiece nad kobietą w okresie dojrzewania, dojrzałości płciowej i przekwitania;

- omówić fazy cyklu miesiączkowego;

- podać objawy świadczące o występowaniu owulacji;

- omówić technikę samobadania piersi, podać jego cel i znaczenie praktyczne;

- wymienić główne zasady planowania rodziny;

- wyjaśnić zasadność planowania rodziny;

- wymienić i omówić współczesne sposoby regulacji poczęć w rodzinie;

- określić zadania pielęgniarki/położnej w odniesieniu do małżonków/partnerów mających trudności z uzyskaniem własnego potomstwa.

1. Okresy życia kobiety Michał Bokiniec

1.1. Okres dojrzewania, pokwitania

Rozdział ten poświęcony jest głównie sprawom dojrzewania i pokwitania dziewcząt, chociaż nie sposób w nim pominąć podstawowych wiadomości dotyczących chłopców. Oba te określenia oznaczają etap życia człowieka między dzieciństwem a dorosłością. W wyniku pobudzenia i podjęcia czynności gonad (jajników u dziewcząt i jąder u chłopców) wykształcają się drugo- i trzeciorzędowe cechy płciowe charakterystyczne dla kobiet i mężczyzn, a taki osobnik uzyskuje zdolność do rozmnażania się. Pojęcia te są na ogół stosowane zamiennie, choć niektórzy przez pokwitanie rozumieją szereg procesów biologicznych zachodzących w dłuższym okresie rozwoju, a mianem dojrzewania określają rozwój procesów psychologicznych, zdolności poznawczych wraz z rozwojem skojarzeń przyczynowo-skutkowych, co prowadzi do osiągnięcia dojrzałej osobowości.

W okresie pokwitania zostają ustabilizowane mechanizmy homeostazy będące gwarancją poprawnego i pełnego funkcjonowania ustroju, co zostaje osiągnięte głównie dzięki wykształceniu, dojrzewaniu i ustaleniu prawidłowych stosunków osi podwzgórze-przysadka-gonady.

Dojrzewający biologicznie człowiek nie staje się automatycznie dojrzały społecznie. Zdarza się co prawda, że niedojrzały biologicznie osobnik bywa zmuszony do pełnienia obowiązków dorosłego, ale nie daje to najlepszych rezultatów. Rozwój i występowanie etapów dojrzewania, aczkolwiek sekwencyjne, nie przebiega harmonijnie; dochodzi wielokrotnie do zachwiania czy też zaburzenia tych procesów.

Przyjmuje się, że początek, jak również przebieg pokwitania zależą nie tylko od czynników genetycznych, endogennych uwarunkowań neurohormonalnych, ale także od czynników egzogennych. Czynniki zewnętrzne, wynikające z wielostronnego rozwoju cywilizacyjnego, wywierają wpływ na różne aspekty życia, lecz nie zawsze ich skutki są korzystne. Wpływ ten jest tym większy, im organizm jest młodszy. Obserwuje się jednak znaczne ich osobnicze zróżnicowanie, przeważnie zgodne z genotypem. Pokwitanie (proces zmian biologicznych), jak również dojrzewanie (proces zmian psychicznych i społecznych), jest okresem przejściowym między dzieciństwem a dojrzałą dorosłością, ale jest to proces bardzo zróżnicowany, dynamiczny, porównywalny jedynie z okresem niemowlęctwa. Proces ten trwa kilka lat, przeciętnie 5–7. U dziewcząt rozpoczyna się w wieku 6–7 lat i trwa do 20. roku życia, u chłopców zaś od 9. do 24. roku życia. Kontrola tych procesów, adaptacja do środowiska, zachowywanie homeostazy ustroju odbywa się pod nadzorem kory mózgowej, centralnego systemu nerwowego i przy udziale innych jeszcze ośrodków, jąder między- i śródmózgowia.

Za początek dojrzewania/pokwitania przyjmuje się przyspieszone nasilenie wydzielania hormonów gonadotropowych. Proces ten rozpoczyna się w różnym wieku, co zależy od wielu czynników egzo- i endogennych, a także od uwarunkowań genetycznych czy też rodzinnych.

Proces dojrzewania dotyczy wszystkich struktur, narządów i tkanek całego ustroju, chociaż przyjęło się uważać, że jest to kwestia dojrzewania płciowego, ponieważ jego objawy są dominujące. Nie wszystkie jednak układy i narządy rozwijają się i dojrzewają harmonijnie. Pojawiające się różnice w stopniu wydolności wielu narządów stają się dla młodego człowieka problemem nie tylko w sensie fizycznym, ale bywają także często powodem różnych kłopotów psychicznych i społecznych. Nieadekwatność w przebiegu tych procesów może wynikać z:

- niedojrzałości pewnych narządów, co uwidacznia się w ich wydolności i sprawności;

- niezrozumienia, że szybkie tempo przemian biologicznych nie znajduje potwierdzenia w dojrzałości zachowań społecznych i kulturowych, a to z jednej strony może rzutować na niewłaściwość ocen przez osoby dorosłe, a z drugiej – powodować reakcje ze strony młodzieży jakby „na wyrost”.

Przebieg i nasilenie takich stanów rozchwiania wynika nie tyle z silnego wpływu czynników cywilizacyjnych i kulturowych, ile z niekorzystnego odbioru lub braku zrozumienia ze strony dorosłego społeczeństwa. W literaturze przedmiotu, zależnie od przyjętych kryteriów, można się spotkać z dużą rozbieżnością oceny tych procesów, jak też z bardzo zróżnicowaną terminologią. Wynika to m.in. z faktu dużej zmienności objawów dojrzewania i niepokrywania się ich z przyjmowanymi kryteriami.

W przebiegu procesu dojrzewania biologowie, lekarze pediatrzy i antropolodzy wyróżniają następujące etapy:

- pokwitanie – czas od momentu zwiększania się stężenia steroidów w surowicy krwi (8.–10. rok życia) do wystąpienia pierwszego krwawienia miesiączkowego;

- menarche – pojawienie się pierwszego krwawienia menstruacyjnego (13.–15. rok życia);

- dorastanie – czas do zakończenia wzrastania i zamknięcia się tarcz wzrostowych.

Seksuolodzy określają te procesy jako etap dojrzewania dla spełnienia napięcia seksualnego, osiągnięcia orgazmu i zdolności prokreacji. Endokrynolodzy koncentrują się na dokonujących się zmianach w obrębie gruczołów wydzielania wewnętrznego. Ginekolodzy dziecięcy wyróżniają natomiast:

- fazę przedpokwitaniową – czas od zapoczątkowania funkcji wydzielniczej gruczołów płciowych (8.–10. rok życia) do pojawienia się niektórych objawów somatycznych, takich jak owłosienie łonowe czy kształtowanie się „pączka” piersiowego;

- fazę pokwitaniową – czas od pojawienia się zmian somatycznych do osiągnięcia dojrzałości, charakteryzującej się cyklicznymi krwawieniami miesięcznymi;

- fazę dorastania – okres zamknięcia się i zakończenia procesu wzrastania.

Za podstawę periodyzacji rozwoju młodego człowieka wielu psychologów i pedagogów przyjmuje wymagania stawiane przez szkołę, uzasadniając to odrębnością rozwoju psychicznego, uwarunkowaną dojrzewaniem płciowym i przyspieszonym tempem wzrastania.

Konieczne wydaje się zaznaczenie, że wiek kalendarzowy, jako podstawa wyróżniania faz rozwojowych, niezbyt trafnie informuje o przebiegu tych procesów. Uwzględniając ich sekwencje – rozwój piersi u dziewcząt, pojawienie się i rozwój owłosienia łonowego oraz rozwój narządów płciowych u chłopców – Tanner opracował system oceny przebiegu tych zmian (ryc. 1 i 2).

Ryc. 1. Stadia rozwoju piersi u kobiet według Tannera.

AB
Ryc. 2. A. Stadia rozwoju owłosienia łonowego u kobiet; B. Stadia rozwoju owłosienia łonowego i narządów płciowych u mężczyzn.

System ten okazał się najbardziej przydatny w praktyce lekarskiej i jest powszechnie stosowany. Więcej wskaźników (cech) informujących o przeciętnym przebiegu okresu dojrzewania/pokwitania dziewcząt, z uwzględnieniem ich wieku, podaje Komorowska (ryc. 3).

Ryc. 3. Przeciętny przebieg okresu pokwitania dziewcząt według Komorowskiej.

Wielostronne badania dotyczące dojrzewania/pokwitania nie wyjaśniły wielu zagadnień. Przytoczona klasyfikacja oraz systemy ocen przebiegu tych procesów wskazują na złożoność problemu. Istnieje wiele niewyjaśnionych spraw, począwszy od zmian ukrytych, poprzez przemiany w narządach i tkankach, powstanie nowych relacji między nimi, prowadzące do osiągnięcia pełnej dojrzałości płciowej i do uzyskania zdolności rozrodu, a skończywszy na zatrzymaniu procesu rozrostu kości długich.

W zapoczątkowaniu procesów pokwitania wyróżnia się kilka mechanizmów kontrolowanych przez odrębne systemy. Za pierwszy objaw pokwitania fizjolodzy przyjmują pojawienie się podwzgórzowego czynnika uwalniającego, prowadzącego do nocnego uwalniania z przysadki hormonu luteinizującego (LH) i folitropiny (FSH), do pobudzenia gonad – jajników i jąder – oraz do produkcji estrogenów i testosteronu. Wynikiem tego pobudzenia jest menarche u dziewcząt, a u chłopców ścieńczenie skóry moszny i pojawienie się polucji. Przypuszcza się, że w początkowych fazach tego procesu uczestniczą adrenokortykotropina (ACTH) i hormon wzrostu (GH). Narastające stężenie estrogenów, wynikające z aromatyzacji epiandrosteronu (DHE), może również mieć udział w tym procesie.

Czynnikiem wyzwalającym wspomniane procesy może być też odpowiednio duże stężenie insuliny, ponieważ tkanka mózgowa reaguje na nią bezpośrednio. Prowadzi to do zwiększenia masy ciała, w tym ilości tkanki tłuszczowej, i na tej drodze może dochodzić do podejmowania czynności przez jajniki oraz do produkcji estrogenów.

W przebiegu pokwitania biorą zatem udział różne ośrodki między- i śródmózgowia, jak np. rogi hipokampa, jądro migdałowate, wyniosłość pośrednia. Ośrodki te, jak też tkanka mózgowa, są wrażliwe na steroidy płciowe, które – tworząc związki z neuroprzekaźnikami (aminy biogenne) – mogą się przyczyniać do powstawania rozmaitych efektów w sferze emocjonalnej, zwłaszcza seksualnej. Niewyjaśniona jest jeszcze rola szyszynki. Wiadomo tylko, że melatonina – główny hormon szyszynki – wpływa na dojrzewanie płciowe. Szyszynka reguluje reakcje organizmu na światło, przy czym jasność zmniejsza, a ciemność zwiększa stężenie melatoniny. Wpływa to na regulację i utrzymywanie rytmu dobowego. Jednak melatonina hamuje rozwój gonad.

Zasadniczym elementem dojrzewania płciowego jest powstanie układu współzależności i współdziałania między podwzgórzem, przysadką i gonadami, czyli układem sprzężenia zwrotnego. Jego mechanizm polega na tym, że dostatecznie duże stężenia hormonów we krwi, produkowanych przez gruczoły podporządkowane (jądra, jajniki), wpływają hamująco na zachowanie się podwzgórza i przysadki. Zbyt małe natomiast stają się sygnałem do ich aktywności, nasilenia się działalności gonad, a tym samym do produkcji testosteronu czy estrogenów.

W działaniu tego mechanizmu występują sprzężenia zwrotne dodatnie i ujemne, a ich wpływ może być widoczny na drodze pętli długiej (podwzgórze-gonady) lub pętli krótkiej (podwzgórze-przysadka). Objawia się to wytworzeniem pulsacyjnego charakteru wydzielania gonadotropin zamiast wydzielania tonicznego, które ma miejsce przed pokwitaniem. Integrującą rolę w tym procesie odgrywa kora mózgowa. Kształtowanie się układu sprzężeń zwrotnych schematycznie przedstawiono na rycinie 4.

Ryc. 4. Układ sprzężeń zwrotnych.

Zrozumienie, jakie elementy składają się na strukturę tej osi i jak kształtują się ich funkcje wydaje się niezbędne do rozumienia tych procesów.

Podwzgórze to obszar tkanki mózgowej tuż za skrzyżowaniem nerwów wzrokowych. Jego komórki łączą się przez swoje wypustki z innymi ośrodkami w mózgu i przysadką mózgową leżącą w zagłębieniu kostnym podstawy czaszki, zwanym siodłem tureckim. Powstające w podwzgórzu hormony nazywane są czynnikami uwalniającymi, hormonami uwalniającymi lub liberynami. Ich działanie polega na uwolnieniu komórek tropowych w przysadce, co pozwala na wydzielanie z jej przedniego płata hormonów pobudzających działanie gruczołów podporządkowanych, takich jak: tarczyca, nadnercza, jajniki czy jądra. Gruczoły te, stymulowane przez przysadkę, produkują własne hormony, które oddziałują na inne narządy i tkanki docelowe.

Inna grupa hormonów przysadkowych działa na zasadzie hamującego wpływu na przysadkę czy też inne gruczoły. Takie hormony nazywane są inhibitorami.

Hormony powstałe w podwzgórzu dostają się do gruczołowej części przysadki móz-gowej drogą naczyń krwionośnych, stanowiących układ wrotny podwzgórza. Odmienność sposobów wydzielania tych hormonów u kobiet (cykliczny) i u mężczyzn (toniczny) jest efektem maskulinizacji podwzgórza przez płodowe androgeny nadnercza i jąder we wczesnych okresach ciąży. Brak takiego działania w przypadku płodów żeńskich umożliwia zachowanie wrażliwości na działanie estrogenów.

Dla przebiegu dojrzewania istotne są uwalniane hormony gonadotropowe przysadki, pobudzające jądra i jajniki do produkcji własnych hormonów – testosteronu, estrogenów i progesteronu. Prolaktyna, której uwalnianie odbywa się na innej drodze niż pozostałych dwóch hormonów gonadotropowych, działa pobudzająco głównie na gruczoł piersiowy. Cykliczny sposób wydzielania gonadotropin jest zgodny z przemianami w pęcherzyku jajnikowym. Hormony uwalniające podwzgórza pozwalają na uwolnienie wielu hormonów tropowych przysadki. Wśród nich wymienić można m.in. tyreoliberynę – stymulującą gruczoł tarczowy do produkcji tyroniny, kortykoliberynę (CRF) –  uwalniającą hormon adrenokortykotropowy, pobudzający korę nadnerczy do produkcji kortyzolu.

Przysadka mózgowa jest centralnym gruczołem wydzielania wewnętrznego, który steruje wydzielaniem gruczołów podporządkowanych. Jej tylny płat nie bierze bezpośredniego udziału w przebiegu dojrzewania. Natomiast przedni płat zawiera komórki gruczołowe, które są w stanie produkować hormony;  ze względu na charakter działania nazywane są one hormonami tropowymi. Pobudzają one bowiem wiele gruczołów obwodowych (podporządkowanych), które w efekcie produkują własne hormony, a te z kolei oddziałują na narządy docelowe.

Do hormonów tropowych przysadki należą m.in. tyrotropina (TTH), kortykotropina (ACTH), hormon wzrostu – somatotropina (GH), a także gonadotropiny, tj. folitropina (FSH), lutropina (LH) oraz laktotropina, inaczej zwana prolaktyną (LTH). Ta ostatnia działa głównie na gruczoł sutkowy, co zaznacza się efektem mammotropowym (pobudza rozwój piersi), laktogennym (pobudza produkcję i wydalanie mleka) oraz galaktopoetycznym.

Prolaktyna wywiera również wiele innych działań, gdyż receptory tego hormonu znajdują się w wielu narządach, m.in. w wątrobie i tkance limfatycznej. Rola tego hormonu nie jest jeszcze w pełni wyjaśniona. Zarówno nadmiar, jak i niedobór prolaktyny zaburza szereg przemian w ustroju oraz odbija się niekorzystnie na dojrzewaniu i przebiegu cyklu miesiączkowego.

Działanie folitropiny (FSH) skierowane jest przede wszystkim na pobudzenie jajnika do produkcji estrogenów i na zabezpieczenie wzrastania i dojrzewania komórki jajowej. U mężczyzn pobudza ona komórki nabłonka plemnikotwórczego do przemian i rozwoju plemników.

Działanie lutropiny (LH) – hormonu luteinizującego – prowadzi do pęknięcia dojrzałego pęcherzyka Graafa i ekspulsji komórki jajowej, co wyraża się gwałtownym wzrostem stężenia tego hormonu we krwi, oraz do wywołania luteinizacji w pękniętym pęcherzyku i rozwoju ciałka żółtego produkującego progesteron. U mężczyzn lutropina (LH) pobudza komórki śródmiąższowe Leydiga do produkcji testosteronu, co zapewnia rozwój i dojrzewanie komórek szeregu plemnikotwórczego (spermatogonie–spermatocyty–spermatydy–plemnik). (Warto wspomnieć, że cykl rozwoju plemnika – od komórki pierwotnej – spermatogonii do plemnika – trwa 70 dni ± 4). Ponadto wpływa na wiele procesów i zachowań zarówno mężczyzn, jak i kobiet. Jest podstawą powstawania tzw. męskiego behawioru. Wzrastające stężenia hormonów produkowanych przez gonady (testosteronu u chłopców, estrogenów i progesteronu u dziewcząt) determinują uzyskanie odpowiednich dla płci cech somatycznych, jak również kształtowanie się psychicznych i społecznych zachowań, charakterystycznych dla mężczyzn i kobiet.

Menarche, a także dojrzewanie u chłopców zależą od wielu różnorakich czynników – rodzinnych, genetycznych, środowiskowych, sposobu odżywiania i klimatu. Wśród znacznego odsetka dojrzewających dziewcząt menarche pojawia się w tym samym czasie co u ich matek. Istotną informacją dotyczącą czasu wystąpienia i przebiegu dojrzewania jest wiek matki dla urodzenia córki. Dziewczęta urodzone z matek w wieku 23–32 lat i ojców w wieku 30–35 lat, przy różnicy wieku rodziców co najmniej 3 lata (starszy ojciec), dojrzewają wcześniej, wykazują bardziej harmonijny przebieg tego procesu, są wyższe i mają większą masę ciała. Najpóźniej dojrzewają dziewczęta urodzone z matek poniżej 20. roku życia. Ponadto przebieg tego okresu jest u nich bardziej rozchwiany.

Wśród polskich dziewcząt menarche przypada średnio na 13. rok życia, z odchyleniem dwóch–trzech lat, przy niewielkich różnicach zależnych od miejsca zamieszkania (wieś–miasto), warunków życia, środowiska i odżywiania. Wpływ czynników genetycznych ma oczywiście podstawowe znaczenie, jednak elementy paragenetyczne, zawarte w cytoplazmie komórki jajowej, niewątpliwie oddziałują na temperament, upodobania, nawyki, zdolności itp.

Klimat, w tym samym stopniu co odżywianie i tryb życia, rzutuje na gospodarkę energetyczną młodego człowieka. Wysoka temperatura zmniejsza zapotrzebowanie na tlen. W temperaturze powyżej 33°C dzieci zjadają 1/3 tego, czego potrzebują w temperaturze 18°C. Wahania temperatury zwiększają wydzielanie kortykotropiny (ACTH), co pobudza korę nadnerczy do produkcji kortyzolu, a to opóźnia dojrzewanie, chociaż powoduje przerost jajników.

Dynamiczny rozwój w okresie dojrzewania przebiega na ogół w warunkach znacznej chwiejności równowagi energetycznej, fizjologicznej i psychologicznej. Towarzyszy temu labilność nastroju, obniżenie ogólnej odporności organizmu, łatwe zapadanie na wiele chorób, w tym skórnych, alergicznych, a także zapalenie płuc.

Objawy związane z zachodzącymi przemianami nierzadko odczuwane są jako przykre. Tkliwość, obrzmienie piersi, przedłużające się krwawienia, początkowo często ich nieregularne pojawianie się powodują dyskomfort psychiczny i fizyczny. Zdarza się obniżone poczucie własnej wartości, związane z ogólnym osłabieniem sprawności fizycznej, niezgrabnością ruchów, zmianami rysów twarzy. Przerost ambicji, a równocześnie niemożność ich spełnienia stają się powodem frustracji, a także stwarzają problemy natury wychowawczej. Pojawiają się nowe bodźce, wzmożona wrażliwość lub nasilenie wrażliwości niektórych ośrodków mózgowia, np. węchomózgowia. Podwyższone stężenie androgenów, wzrost napięć, zwłaszcza w sferze seksualnej, i dążenie do ich zaspokojenia, przy towarzyszącym poczuciu pewnej niezależności, są częstymi powodami niezadowolenia i frustracji. Zmienności stężeń hormonów towarzyszy wzrost wrażliwości na substancje wabne – feromony. Są to niezwykłe substancje. O ile hormony steroidowe u prawie wszystkich gatunków są podobne i działają wewnątrz ustroju osobnika, o tyle feromony działają poza ustrojem i są specyficzne dla każdego osobnika.

Wraz z postępem dojrzewania człowieka pojawiają się i dojrzewają jego zdolności do rozrodu. Pierwsze cykle miesiączkowe u dziewcząt z reguły bywają niepłodne, bo są jednofazowe. Ciąże zdarzają się sporadycznie. U chłopców produkcja plemników rozpoczyna się we wczesnej fazie pokwitania, często przed pojawieniem się owłosienia łonowego. Zatem chłopiec, zanim osiągnie pełną dojrzałość biologiczną, może zostać ojcem. Niektórzy androlodzy podają to w wątpliwość, obecność plemników w ejakulacie nie dowodzi bowiem jeszcze ich zdolności do zapłodnienia.

Uwzględniając sekwencje pojawiania się cech dojrzewania płciowego, wyróżnia się fazę rozwoju piersi (telarche), fazę rozwoju owłosienia łonowego (pubarche) i okres nasilenia aktywności hormonów kory nadnerczy, charakteryzujący się nasileniem stężenia epiandrostendionu i jego siarczanu DHEA-S (fazę adrenarche). Zdarzenia te poprzedzają wystąpienie objawów dojrzewania gonad, czyli fazę gonadarche. Sekwencje tych zmian i objawy nie zawsze są harmonijne, a w swoim przebiegu miewają różne nasilenie.

W okresie gonadarche najwyraźniejsze zmiany zachodzą w obrębie narządu rodnego, chociaż dotyczą całego ustroju. Szczególną zmienność objawów obserwuje się w przebiegu cyklu miesiączkowego.

Po wystąpieniu pierwszej miesiączki układ rozrodczy dziewczyny dojrzewa w dalszym ciągu, a częstość cykli owulacyjnych wzrasta do około 90%. Jest to związane ze stopniowo zwiększającym się stężeniem FSH we wzrostowej fazie cyklu miesiączkowego oraz progesteronu w fazie lutealnej.

Opisane w tym rozdziale procesy dotyczą dojrzewania i pokwitania w normalnych warunkach. Spotykamy się jednak z przedwczesnym i opóźnionym dojrzewaniem płciowym.

Za przedwczesne uważa się pojawienie się objawów pokwitania przed 8. rokiem życia u dziewczynek i 10. rokiem życia – u chłopców. Należy jednak uwzględnić wiele elementów w jego przebiegu, od lat obserwuje się bowiem tendencję do stopniowego obniżania się wieku wystąpienia pierwszej miesiączki. Trzeba też wiedzieć, że możemy mieć do czynienia z przypadkiem rzekomego przedwczesnego pokwitania. Różnica polega na tym, że przedwczesne rzekome pokwitanie wywołuje przyspieszenie pojawiania się drugorzędnych cech płciowych, lecz nie powoduje powiększenia gonad, nie dochodzi do uaktywnienia się i rozwoju osi podwzgórze–przysadka–gonady. Najczęstszą przyczyną jest patologia nadnerczy, hormonalnie czynne guzy jąder lub jajników. Przedwczesny rozwój „pączka” piersiowego często następuje po porodzie, w wyniku działania hormonów matki. Jeżeli nie ustępuje samoistnie, a utrzymuje się przez kilka lat, należy starannie kontrolować jego dalszy przebieg.

Opóźnione pokwitanie trudno zdefiniować ze względu na znaczną rozpiętość wieku, w którym powinno normalnie się rozpocząć. Przyjmuje się, że jeżeli do 16. roku życia brak objawów pokwitania, to należy przeprowadzić gruntowne badania i szukać przyczyny, choć trzeba pamiętać, że często ma to uwarunkowania rodzinne lub może być związane z zaburzeniami snu.

Zarówno opóźnione, jak i przedwczesne dojrzewanie może mieć pewne konsekwencje natury osobistej i społecznej. Pojawiające się problemy stanowią bowiem często odbicie uznawanych norm oraz oczekiwań społecznych, a nie różnic między chłopcami i dziewczętami.

1.2. Okres dojrzałości płciowej

Okres dojrzałości płciowej u kobiety charakteryzuje się występowaniem cyklicznych krwawień miesiączkowych. Długość fizjologicznego cyklu, podczas którego (około połowy) dochodzi do owulacji, waha się od 26 do 36 dni, średnio wynosi 28–30 dni.

W zależności od stężenia we krwi hormonów tropowych przysadki mózgowej (FSH, LH), stężenia hormonów steroidowych jajnika (estrogenów, progesteronu), wrażliwości narządów i tkanek docelowych obserwuje się różne objawy. Szczególnie zaznaczają się one w obrębie pochwy, kanału szyjki macicy, śluzówki macicy i jajników. Zmiany te dotyczą również procesów metabolicznych i energetycznych, co wyraża się wzrostem podstawowej ciepłoty ciała, uwarunkowanym reakcją podwzgórzowego ośrodka termoregulacji, w odpowiedzi na podwyższone stężenie progesteronu w surowicy krwi.

Zmienne stężenia hormonów w surowicy krwi są wykorzystywane jako markery diagnostyczne w wielu zaburzeniach hormonalnych, a także w leczeniu niepłodności.

W przebiegu normalnego cyklu miesiączkowego wyróżnia się kilka faz. Pierwszą z nich jest faza wzrostowa, w której rozwijają się, rozrastają i dojrzewają w jajniku pęcherzyki zawierające pierwotną komórkę jajową (oocyt), otoczoną kilkoma warstwami komórek ziarnistych, komórkami osłonki pęcherzyka i komórkami wnęki pęcherzyka. Folitropina (FSH) pobudza komórki ziarniste do produkcji estrogenów i aromatazy, tj. enzymu, który wykorzystuje jajnikowe androgeny i konwertuje je do estrogenów, a także uwrażliwia komórki tekalne jajnika na działanie hormonu luteinizującego (LH). Wzrastające stężenie estrogenów w jajniku prowadzi – na drodze sprzężenia zwrotnego – do obniżenia stężenia folitropiny, co przyczynia się do wzrostu stężenia hormonu luteinizującego. Dość szybki wzrost LH w surowicy krwi jest sygnałem dojrzewania komórki jajowej, a jej wyrzut (tzw. pik LH) o jedną dobę poprzedza proces jajeczkowania. Synergistyczne współdziałanie FSH i LH doprowadza do szybkiego wzrostu pęcherzyka Graafa i prostaglandyn, co powoduje pęknięcie pęcherzyka i ekspulsję komórki jajowej – jajeczkowanie. Komórka jajowa zostaje przechwycona, wraz ze wzgórkiem jajonośnym, przez jajowód, gdzie może dojść do jej spotkania z plemnikiem i zapłodnienia.

Faza przedowulacyjna i owulacyjna obejmuje czas między 11. a 14. dniem cyklu, przy 28-dniowym czasie jego trwania. W tej fazie dochodzi do istotnych zmian w składzie i właściwościach śluzu szyjkowego – staje się on przepuszczalny dla plemników. Niektóre kobiety odczuwają w tym dniu krótkotrwały ból w podbrzuszu, wskazujący na wystąpienie owulacji. W jajniku, w miejscu pękniętego pęcherzyka, rozwija się ciałko żółte miesiączkowe, które zaczyna produkować wzrastające ilości progesteronu, gdyż ma on zabezpieczyć i umożliwić nidację zapłodnionej komórki jajowej. Rozpoczyna się faza wydzielnicza cyklu, której część między 18. a 24. dniem nazwano wczesną fazą lutealną. Charakteryzuje się ona wysokim stężeniem progesteronu, rozluźnioną mięśniówką i zmniejszoną wrażliwością macicy na bodźce, ponieważ progesteron spełnia funkcję opiekuńczą dla rozwijającej się zygoty. Od 25.–26. dnia cyklu miesiączkowego rozpoczyna się późna faza lutealna. Jeśli nie doszło do zapłodnienia, zaczynają się procesy wsteczne. Zanikają naczynka krwionośne w błonie śluzowej macicy, komórki błony śluzowej macicy ulegają martwicy, zmniejsza się stężenie progesteronu we krwi. W miejscu ciałka żółtego powstaje ciałko białawe – blizna po przebytym jajeczkowaniu. Następnie rozpoczyna się faza złuszczania. Martwe komórki śluzówki macicy wraz z domieszką krwi w wyniku skurczów zostają wydalone na zewnątrz. Jest to krwawienie miesiączkowe, zwane inaczej miesiączką, przy czym pierwszy dzień tego krwawienia jest pierwszym dniem następnego cyklu.

Obserwowane zmiany w przebiegu cyklu miesiączkowego obrazuje rycina 5.

Ryc. 5. Cykliczne, biologiczne następstwa oddziaływań podwzgórzowo–przysadkowo–jajnikowych.

1.3. Okres przekwitania

O menopauzie mówimy, jeżeli czas, jaki upłynął od ostatniego krwawienia miesiączkowego, wynosi przynajmniej 6 miesięcy. Oznacza ona zatem czas ostatniego krwawienia miesiączkowego. Zaprzestanie miesiączkowania może nastąpić w wyniku:

- operacji narządu rodnego i pozbawienia kobiety jajników;

- samoistnego zaprzestania miesiączkowania w wyniku starzenia się organizmu i stopniowego wygaszania funkcji hormonalnej jajników; zaburzenie rozwoju pęcherzyków jajnikowych (pęcherzyków Graafa) wyraża się zmniejszaniem, a następnie całkowitym brakiem hormonów jajnikowych – progesteronu i estrogenów;

- nieprawidłowości funkcjonowania osi podwzgórze–przysadka, jajniki–błona śluzowa macicy; ma to miejsce w tzw. zespole torbielowatych jajników;

- intensywnego odchudzania się dojrzewających dziewcząt; dochodzi wówczas do jadłowstrętu psychicznego, co również objawia się ustaniem miesiączkowania;

- przedwczesnego wygaszania czynności jajników; brak regularnych lub w ogóle brak krwawień miesięcznych od czasu pokwitania, a u kobiet przed 40. rokiem życia może mieć inne współistniejące przyczyny;

- działania wielu leków – leków powodujących zwiększenie wydzielania prolaktyny, leków przeciwpsychotycznych (takich jak: pochodne fenotiazyny, haloperidolu, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne), leków obniżających ciśnienie krwi (rezerpina, metylodopa), przeciwlękowych oraz innych (takich jak: metyloklopramid, opiaty, barbiturany, estrogeny); a także ciąży.

Pozamenopauzalne przyczyny dłuższego niż 6 miesięcy braku krwawień miesiączkowych dotyczą około 20% kobiet. Dlatego pielęgniarka/położna powinna wiedzieć, gdzie kierować pacjentki, które zgłaszają taki problem.

Wystąpienie menopauzy przypada na okres między 45. a 55. rokiem życia kobiety. Jednak czasami na kilka lat przed menopauzą pojawiają się pewne dolegliwości związane ze stopniowo narastającym niedoborem żeńskich hormonów jajnikowych, głównie progesteronu. Okres ten, przed menopauzą i po niej, nazywany jest klimakterium – w języku greckim „klimakterium” oznacza „szczeble drabiny”, a jego polskim odpowiednikiem jest „przekwitanie”. W tym czasie słabnie hormonalna funkcja jajnika, a następnie zanika jego funkcja rozrodcza. Rozpoczyna się proces starzenia, który – jeśli nie jest leczony – postępuje bardzo szybko. Przez klimakterium rozumiemy więc rozciągnięty w czasie proces stopniowego zanikania czynności jajników.

Jeszcze na początku XX wieku przeciętny czas życia kobiet wynosił 45–50 lat. Pod koniec tego wieku wydłużył się prawie do 80 lat. Jeśli przyjmiemy, że menopauza w Polsce występuje u kobiet w wieku 45–55 lat, to ponad 30 lat ich życia przypada po menopauzie. Przynajmniej połowa tego czasu może być aktywnym okresem ich życia, bowiem kobiety dysponują wówczas znacznymi zasobami energii i wolnego czasu. Tymczasem narastający niedobór hormonów jajnikowych prowadzi do pojawienia się wielu dolegliwości powodujących znaczny dyskomfort. W zwalczaniu tych dolegliwości potrzebna jest pomoc, sama natura nie jest bowiem w stanie ich wyrównać. Na podstawie doświadczenia i obserwacji dużej liczby kobiet, które przebyły menopauzę, można przewidywać kierunek i nasilenie się pewnych objawów oraz wystąpienie pewnych chorób.

Niektóre kobiety okres ten przechodzą bez specjalnych dolegliwości, inne natomiast przeżywają go bardzo burzliwie. Nasilenie objawów i rodzaj schorzeń wynika z konstytucji osobniczej, przesłanek rodzinnych, przeszłości ginekologiczno-położniczej, jak również z ogólnych warunków życia.

Kobiety z wyraźnymi oznakami hirsutyzmu, otyłości, przy małej ruchliwości, z bolesnością i obrzmieniem piersi, częściej zapadają na cukrzycę i choroby metaboliczne. Zmiany nowotworowe błony śluzowej macicy częściej spotyka się u kobiet z przedłużającymi się oraz nieregularnie występującymi plamieniami i krwawieniami.

W przypadkach, w których stwierdza się guzowatości w piersiach, czasami wydzielinę o mlecznobiałej lub krwistej barwie i podwyższone stężenie prolaktyny we krwi, należy dokonać skrupulatnej diagnostyki w kierunku raka piersi – wykonać mammografię, ultrasonografię sutka, badanie mikroskopowe materiału bioptycznego. Zmiany mastopatyczne nie są stanem przedrakowym, jednak w około 10% maskują zmiany nowotworowe piersi.

Dominującym estrogenem u młodych kobiet jest estradiol, zaś w wieku pomenopauzalnym dominuje estron, który odgrywa nieco inną rolę niż estradiol. Zrównoważone wydzielanie hormonów jajnikowych gwarantuje korzystny wpływ na psychikę, układ krążenia, serce, skórę, kości i metabolizm komórkowy. Zachwianie tej równowagi hormonalnej występuje w okresie okołomenopauzalnym, co powoduje wystąpienie wielu dolegliwości i sprzyja rozwojowi rozmaitych chorób.

Często, zwłaszcza u kobiet szczupłych, dochodzi np. do zanikowego zapalenia pochwy i pęcherza moczowego. W wyniku niedoboru estrogenów kilka lat po menopauzie skóra i błona śluzowa pochwy stają się cieńsze, mało elastyczne, zmniejsza się także ilość śluzu szyjkowego, w pochwie występuje uczucie suchości, skłonność do otarć, a przez to do bolesnych odczuć podczas stosunków płciowych.

Jednym z najwcześniejszych objawów menopauzalnych są tzw. wary, czyli uczucie gorąca pojawiające się w wyniku rozszerzenia się naczyń krwionośnych szyi, karku, piersi. Powoduje to nadmierną potliwość skóry, kłopoty ze snem, ogólne zmęczenie, złe samopoczucie i obniżenie aktywności.

Objawy zanikowe w obrębie cewki moczowej i pęcherza przyczyniają się do zaburzeń w kontrolowaniu oddawania moczu, częstych zapaleń pęcherza. Trudności z utrzymaniem moczu krępują kobiety, bywają przyczyną unikania kontaktów, nawet rodzinnych.

Objawy wypadowe pojawiają się u 85–90% kobiet w tym wieku, a 30% z nich ocenia je jako ciężkie. Zaburzenia w ilościowej i jakościowej gospodarce hormonalnej prowadzą do uszkodzenia komórek nerwowych, co zwiększa ryzyko wystąpienia choroby Alz-heimera. Innym powikłaniem w tym okresie są zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforowej. Prawidłowe stężenie estradiolu sprzyja uwapnieniu kości i kościotworzeniu. Przy niedoborze estrogenów nasila się aktywność osteoklastów i „gubienie” wapnia, co sprzyja rozwojowi osteoporozy. Około 30% kobiet ze złamaniami kręgosłupa i zwyrodnieniami stawów biodrowych wymaga zabiegów operacyjnych i wieloletniej rehabilitacji. Najpoważniejszym zagrożeniem życia kobiet są schorzenia miażdżycowe naczyń krwionośnych.

Leczenie, mające na celu łagodzenie lub całkowite zniesienie dolegliwości okresu klimakterium, polega na stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Wykorzystuje się w niej:

- estrogeny naturalne;

- estrogeny skoniugowane – mieszaninę estrogenów zwierzęcych z moczu źrebnych klaczy;

- fitoestrogeny – wyciągi pochodzenia roślinnego o działaniu estrogennym.

Preparaty HTZ zawierają komponent gestagenny – pochodne progesteronu albo nor-epiandrosteronu. Występowanie objawów niepożądanych dotyczy około 10% kobiet stosujących HTZ. Większość kobiet skarży się na wzdęcia brzucha, obrzęki, bolesność i powiększenie piersi, zwiększenie apetytu. Objawy te pojawiają się przeważnie tylko na początku terapii, po czym zanikają samoistnie. Rzadko zachodzi potrzeba stosowania dodatkowych leków w celu ich likwidacji.

Pojawiające się w początkowym okresie plamienia i krwawienia budzą najwięcej niepokoju, gdyż kobiety zwykle łączą je z rozwojem raka. Wymaga to przeprowadzenia badań diagnostycznych, z pobraniem materiału biopsyjnego włącznie. Bolesność, obrzmienie i obecność guzków w piersiach nie musi wskazywać na zagrożenie rakiem, ale również wymaga skrupulatnych badań (mammografii i ultrasonografii piersi oraz badań mikroskopowych materiału bioptycznego). Wyniki badań naukowych dotyczące tego zagadnienia jednoznacznie wskazują, że ryzyko rozwoju raka piersi wśród kobiet stosujących HTZ jest niższe niż u kobiet niestosujących tej terapii.

Największe zagrożenia zdrowia i życia kobiet wiąże się z chorobami serca i naczyń krwionośnych. Schorzenia te są przyczyną zgonów 45% kobiet w tym okresie życia, podczas gdy na raka piersi umiera tylko 4%. Niedostrzegany i nienagłaśniany, a znacznie częściej występujący u kobiet w wieku pomenopauzalnym, jest rak jelita grubego – w związku z brakiem ochronnego działania estradiolu na to jelito. Dotychczasowe wyniki wskazują, że o ponad 50% spada częstość występowania tej choroby wśród kobiet stosujących HTZ, a ponadto jej przebieg jest znacznie łagodniejszy.

Są dwa sposoby stosowania leków HTZ. Kobietom miesiączkującym zaleca się przyjmowanie preparatów cyklicznie, zachowując kilkudniową przerwę między ich przyjmowaniem. Taki sposób jest korzystniejszy dla kobiet w okresie przed menopauzą. Wiele kobiet uważa bowiem, że występowanie krwawień miesiączkowych jest wyrazem ich młodości. Kobietom niemiesiączkującym zaleca się preparaty terapii ciągłej, niewywołujące krwawień.

Wybór drogi stosowania preparatu HTZ powinien zawsze uwzględniać życzenie pacjentki i jej stan zdrowotny. Leki te mogą być stosowane:

- doustnie – w postaci tabletek;

- przezskórnie – w postaci plastrów, żelów;

- domięśniowo – w formie zastrzyków;

- podskórnie – jako implanty, czyli leki wszywane pod skórę;

- dopochwowo – w postaci globulek, kremów.

W opracowaniu są jeszcze preparaty, które można będzie stosować np. drogą wziewną lub donosowo. W przypadku odczuwania suchości w pochwie albo w stanach tzw. suchego zapalenia pochwy podawane są hormony działające lokalnie i zawierające tylko estradiol.

Wprowadzenie do terapii klimakterium leków hormonalnej terapii zastępczej pozwoliło kobietom na bardziej satysfakcjonujące życie w tym okresie oraz na uniknięcie wielu nieszczęść i chorób. Warto też wiedzieć, że HTZ można rozpoczynać i stosować w każdym momencie klimakterium. Nadchodzące lata niosą nowe propozycje racjonalne i pragmatyczne, uwzględniające wzrastającą liczbę potencjalnych pacjentek, nakazujące lekarzom, pielęgniarkom i położnym likwidację wszelkich fobii z tym związanych i podmiotowe traktowanie kobiet.

***

Przekwitanie nie dotyczy wyłącznie kobiet. U mężczyzn nosi ono nazwę andropauzy, którą definiuje się jako okres życia mężczyzny po pojawieniu się postępujących wraz z wiekiem niedoborów hormonów androgennych, tj. testosteronu i dihydrotestosteronu, hormonu wzrostu, a także melatoniny. Niedobór tych hormonów powoduje wiele zaburzeń metabolicznych usposabiających do rozwoju różnych chorób, m.in. miażdżycy naczyń krwionośnych, cukrzycy i innych zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Wraz z wiekiem wzrasta zachorowalność na raka stercza i/lub łagodny przerost gruczołu krokowego. Następuje rozwój osteoporozy – zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforowej, gospodarki lipidów, w tym wzrost frakcji cholesterolu o niskiej gęstości. Częściej występuje nadciśnienie tętnicze.

Wielu mężczyzn obsesyjnie wręcz przeżywa obniżenie się libido i spadek aktywności seksualnej, gdyż traktują to jako wyraz kryzysu osobowości. Spadek hormonów androgennych wynika z zaburzeń w jądrach, jednak „rewolucja” odbywa się na poziomie ośrodkowego układu nerwowego i szarych komórek jąder podwzgórza. Narastająca świadomość nieuchronnego upływu czasu wskazuje, że możliwości spełnienia się są coraz mniejsze, a niespełnione oczekiwania wyzwalają zachowania kompensacyjne. Pojawiają się też nieprawidłowe reakcje sytuacyjne, co objawia się rozdrażnieniem, dysfunkcjami trawiennymi, krążeniowo-sercowymi, uczuciem gorąca, zmniejszeniem zdolności adaptacyjnych do społeczności, przekonaniem o swej niemocy fizycznej, a później i psychicznej. Spadek stężenia androgenów jądrowych i nadnerczowych to jedna z istotniejszych przyczyn tego stanu i procesu starzenia się.

Wzrost wskaźnika masy ciała w wyniku otyłości trzewnej, przerzedzenie owłosienia, spadek siły mięśniowej, coraz rzadsze wzwody poranne wywołują u wielu mężczyzn frustrację i potrzebę sprawdzenia się z młodszymi partnerkami.

Trudno jednak dopatrzeć się paralelnych przesłanek, które odpowiadałyby żeńskiej menopauzie. Płodność u mężczyzn obniża się tylko nieznacznie, a u kobiet kończy się definitywnie.

Korekcja tych zaburzeń przez substytucje androgenów daje okresowo pewną poprawę, ale nie usuwa całkowicie dolegliwości. Jednakże terapia u starzejących się mężczyzn wymaga skrupulatnej i okresowej kontroli.

Przed zastosowaniem terapii substytucyjnej konieczne jest przeprowadzenie testów obejmujących profil lipidów, glukozy, ciśnienia krwi, oznaczenie stężenia hormonów, a także badanie stercza za pomocą ultrasonografii przezrektalnej.

Piśmiennictwo:

1. Frederickson H.J., Wilkins-Haugh L.: Sekrety ginekologii i położnictwa. D.W. Publishing, Cleveland 1993.

2. Govan A.D.T., McKay Hart D., Callander R.: Ginekologia ilustrowana. Libramed, Łódź 1995.

3. Jaczewski A., Woynarowska B.: Dojrzewanie. Praca zbiorowa. WSiP, Warszawa 1982.

4. Skałba P.: Endokrynologia ginekologiczna. PZWL, Warszawa 1989.

5. Smith A.: Ciało, wyd. 3. PZWL, Warszawa 1983.

6. Tunner J.M.: Growth at Adolescence, wyd. 2. Blackwell, Oxford 1962.

2. Opieka nad kobietą w różnych fazach jej życia Celina Łepecka-Klusek

2.1. Okres pokwitania

Okres pokwitania u dziewcząt to czas wielu przemian uwarunkowanych hormonalnie, które mogą mieć dość gwałtowny charakter. Nie pozostaje to bez wpływu na ich zachowania i pojawianie się różnych problemów natury osobistej i społecznej. Jest to czas kształtowania się osobowości, zdobywania samodzielności, podejmowania nowych zadań i ról społecznych oraz szczególnego interesowania się własną osobą, rozwojem samooceny, a także zainteresowania sferą seksualną. To czas poszukiwania i wyboru własnej drogi życiowej, konstruowania planów na przyszłość, kwestionowania wartości uznawanych przez osoby dorosłe oraz osiągnięcia niezależności emocjonalnej od rodziców. Okres ten często określany jest jako trudny i dlatego dziewczęta w tym wieku wymagają wiele wsparcia, zrozumienia i życzliwości.

Przygotowanie dziewczynki, jeszcze przed menarche, do okresu pokwitania, w tym dostarczenie jej wiedzy na temat fizjologii cyklu miesiączkowego i sposobów pokonywania pojawiających się trudności, należy przede wszystkim do matki. Pewną rolę przypisuje się także najbliższej rodzinie (np. starszej siostrze), nauczycielom i personelowi medycznemu (np. pielęgniarce szkolnej czy środowiskowej). Młode dziewczęta potrzebują wyjaśnienia wszystkiego, co je dręczy i niepokoi, a pomocy w tej kwestii oczekują od osoby, której mogą ufać i powierzać tak osobiste problemy.

W przygotowaniu młodych ludzi do dorosłości szczególnie ważna jest rodzicielska postawa zaufania i respektowanie praw dorastającego dziecka. W takiej atmosferze dziecko łatwiej uczy się współdziałania z otoczeniem, samodzielności, niezależności, działania z własnej inicjatywy i odpowiedzialności za własne czyny. W przeciwnym wypadku popada w konflikty z najbliższymi, buntuje się i szuka wsparcia u innych osób, najczęściej w grupie rówieśniczej. To z kolei nie zawsze jest akceptowane przez rodziców, rodzi nowe konflikty i grozi innymi jeszcze, niebezpiecznymi konsekwencjami (np. sięganiem po papierosy, alkohol, narkotyki, opuszczaniem zajęć lekcyjnych itd.).

Opiekę zdrowotną nad dorastającymi dziewczętami sprawują przede wszystkim lekarze rodzinni i pielęgniarki rodzinne. Wizyta u ginekologa w tym wieku spowodowana jest najczęściej bardzo konkretnymi dolegliwościami, a to sprawia, że towarzyszy jej wiele obaw i niepokojów. Konieczne jest więc dobre przygotowanie i uspokojenie nieletniej, udzielenie jej rzeczowych i niezbędnych informacji o przebiegu badania oraz pożądanego sposobu zachowania się w tym czasie. Przy tym szczególnie ważne jest zachowanie ogromnego taktu i poszanowania tzw. wstydu kobiecego, który w tym okresie życia ujawnia się najbardziej. Przygotowanie to należy zarówno do matki, jak i do pielęgniarki/położnej pracującej w gabinecie ginekologicznym. Obecność matki podczas badania lekarskiego nie jest potrzebna, chyba że dziewczyna wyraźnie sobie tego życzy. Stwarza to lepsze warunki do rozmowy o problemach natury zdrowotnej i osobistej.

Badanie ginekologiczne młodocianej składa się, podobnie jak dorosłej kobiety, z wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Oprócz pytań dotyczących dolegliwości, skarg czy problemów, z jakimi zgłasza się młoda pacjentka do lekarza, w wywiadzie uwzględnia się:

- dotychczas przebyte choroby, zabiegi i operacje;

- wiek menarche, charakterystykę cyklu miesiączkowego oraz rozwój drugorzędowych cech płciowych;

- przyjmowanie leków, w tym także środków antykoncepcyjnych;

- zmianę masy ciała i stosowanie diet odchudzających;

- choroby dziedziczne w rodzinie;

- silne przeżycia emocjonalne i stres psychologiczny.

Dla łatwiejszego rozpoznania zaburzeń w niektórych przypadkach może też być potrzebny wywiad z matką odnośnie do jej stanu zdrowia, a także przeszłości położniczej i ginekologicznej.

Badanie przedmiotowe jest dla każdej kobiety, a szczególnie dla młodej dziewczyny, najtrudniejszym elementem badania ginekologicznego. Lekarz już nie tylko rozmawia z nią o sprawach intymnych, lecz ogląda i dotyka jej ciała, a niekiedy nawet towarzyszą temu pewne doznania bólowe. Na badanie przedmiotowe składa się:

- pomiar wzrostu i masy ciała;

- badanie ogólne, a w nim ocena budowy ciała za pomocą pomiarów antropometrycznych;

- ocena rozwoju drugorzędowych cech płciowych, tj. rozwoju piersi, owłosienia łonowego i pachowego;

- oglądanie i badanie palpacyjne brzucha;

- ocena stanu zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych.

Oceny stanu wewnętrznych narządów płciowych lekarz dokonuje przez badanie z użyciem wziernika pochwowego, badanie dwuręczne zestawione lub badanie palpacyjne przez odbytnicę. Zadania pielęgniarki/położnej przed badaniem, w czasie jego trwania i po zakończeniu to:

- polecenie młodocianej oddania moczu i (jeśli są do tego warunki) podmycia się;

- wskazanie miejsca, w którym może się rozebrać;

- przygotowanie fotela ginekologicznego, narzędzi, rękawiczek, środków dezynfekcyjnych, materiałów opatrunkowych;

- pomoc dziewczynie w położeniu się na fotelu ginekologicznym;

- zmycie krocza;

- pomoc lekarzowi podczas badania;

- emocjonalne wsparcie badanej;

- upewnienie się, czy wszystko, co mówił lekarz, zostało przez młodocianą dobrze zrozumiane oraz wyjaśnienie ewentualnie zaistniałych wątpliwości.

Rodzaj tzw. badań dodatkowych zależy od przyczyny zgłoszenia się młodocianej do ginekologa. Mogą to być badania laboratoryjne (cytologiczne, mikrobiologiczne, bakteriologiczne, parazytologiczne), ultrasonograficzne, psychologiczne i seksuologiczne.

Każda wizyta nastolatki w gabinecie ginekologicznym jest doskonałą okazją dla lekarza i pielęgniarki/położnej do poszerzenia jej wiedzy o fizjologicznym przebiegu cyklu miesiączkowego, znaczeniu prowadzenia samoobserwacji i rejestracji (zapisywania) zachodzących w nim zmian oraz o życiu seksualnym i w miarę potrzeby (jeżeli podjęła już współżycie płciowe, wkrótce zamierza to uczynić lub jest tym zainteresowana) o sposobach zapobiegania ciąży. Dobrze jest, jeśli ma to charakter poważnej i życzliwej rozmowy, umożliwiającej dziewczynie zadawanie pytań, a odpowiedzi na nie są zrozumiałe, wyczerpujące i rzetelne. Komentując jej wypowiedzi, należy zawsze unikać ocen. Takie postępowanie personelu medycznego ma korzystny wpływ na dalszą zgłaszalność młodocianej do ginekologa.

Na zakończenie każdej wizyty dobrze jest wręczyć młodej pacjentce broszurę informacyjną lub inne materiały dotyczące interesujących ją zagadnień.

2.2. Okres dojrzałości płciowej

Opiekę nad zdrowiem kobiety w wieku dojrzałym sprawują:

- lekarz ginekolog-położnik;

- pielęgniarka/położna pracująca w poradni K lub w każdym innym gabinecie ginekologicznym;

- pielęgniarka i położna środowiskowa.

Do ich zadań należy prowadzenie działań promocyjnych, profilaktycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych, przy czym największy nacisk powinien być położony na pierwsze dwa elementy. Jest to zgodne ze współczesnymi trendami w medycynie światowej i zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO).

Profilaktyka w położnictwie i ginekologii to zapobieganie różnym chorobom narządu rodnego, np. nowotworom, stanom zapalnym, zaburzeniom statyki i cyklu miesiączkowego; oprócz tego – niepłodności małżeńskiej i niepomyślnemu zakończeniu ciąży. Jednak, aby przynosiła pożądany skutek, konieczna jest aktywna postawa samych kobiet. Dlatego zadaniem pielęgniarek i położnych jest mobilizowanie i zachęcanie ich do regularnego kontrolowania stanu swojego narządu rodnego u ginekologa.

Każda kobieta w wieku dojrzałym powinna się zgłaszać na wizyty profilaktyczne do ginekologa przynajmniej raz w roku, zawsze bezpośrednio po zakończeniu krwawienia miesięcznego. Badanie lekarskie jest wówczas łatwiejsze, a kobieta odczuwa mniejszy dyskomfort. Wizyty profilaktyczne to takie, których celem jest wyłącznie chęć sprawdzenia stanu swojego narządu rodnego, a nie np. doboru środka antykoncepcyjnego, rozpoznania ciąży czy zasięgnięcia porady w związku z przedłużaniem się krwawień miesiączkowych. Są one o tyle ważne, że dają duże możliwości wczesnego wykrycia zmian i podjęcia leczenia.

W profilaktyce, w tym także ginekologicznej, wyróżnia się trzy fazy. Pierwsza z nich to tzw. profilaktyka pierwotna, do której należą:

- poprawa kondycji zdrowotnej kobiet i mężczyzn poprzez działalność personelu medycznego (głównie pielęgniarek i położnych) w zakresie oświaty zdrowotnej, wychowania seksualnego, poradnictwa przedmałżeńskiego i badań okresowych;

- specyficzna ochrona zdrowia, wyrażająca się stosowaniem szczepień ochronnych oraz popularyzacją zasad higieny osobistej, otoczenia, pracy i urządzeń sanitarnych, a także zwalczanie niesprzyjających zdrowiu przyzwyczajeń i nałogów;

- wczesne wykrywanie i leczenie chorób, wykonywanie badań diagnostycznych oraz przeciwdziałanie rozpowszechnianiu się chorób zakaźnych.

Profilaktyka drugiej fazy, inaczej zapobieganie wtórne, to leczenie chorych we wczes-nym okresie zachorowania, którego celem jest przeciwdziałanie rozwojowi choroby, a przez to zapobieganie niesprawności i przedwczesnej śmierci. Przykładem takich działań w ginekologii jest leczenie stanów zapalnych narządu rodnego kobiety. Trzecia faza profilaktyki dotyczy osób z zaawansowanym stadium choroby, u których doszło do ograniczenia bądź utraty niektórych funkcji organizmu. Polega ona na dążeniu do zmniejszenia jej skutków.

Podczas wizyty u ginekologa kobieta powinna mieć wykonane kliniczne badanie piersi, przy czym może to zrobić lekarz lub specjalnie przygotowana do tego pielęgniarka/położna. Oprócz tego zadaniem pielęgniarek i położnych jest informowanie pacjentek o celu, zasadach i technice wykonywania samobadania piersi oraz praktyczne jej nauczanie.

Samobadanie piersi, inaczej samokontrolę, powinna wykonywać każda kobieta powyżej 20. roku życia, regularnie co miesiąc, bezpośrednio po zakończeniu krwawienia miesięcznego. Piersi w tym czasie są w okresie „spokoju” hormonalnego, a tym samym nie są obrzmiałe i wrażliwe na dotyk. Kobiety po menopauzie natomiast powinny wybrać jeden dzień w miesiącu i przeprowadzać to badanie zawsze tego samego dnia.

Technika samobadania piersi składa się z dwóch części, tj.:

- oglądania, które ma na celu poszukiwanie zmian skórnych;

- badania palpacyjnego, zmierzającego do wyczucia zmian w piersiach. Badanie to wykonuje się w pozycji stojącej i leżącej. Stojąc przed lustrem, kobieta ogląda swoje piersi, trzymając ręce:

– wzdłuż tułowia;

– unosząc je w górę;

– mocno wspierając na biodrach (ryc. 6).

Ryc. 6. Oglądanie piersi w różnych pozycjach.

W tej części badania kobieta zwraca uwagę na zmianę kształtu i położenia piersi, stan brodawki sutkowej (zmarszczenia, wciągnięcia, zabarwienie skóry) i ewentualną wydzielinę z piersi (surowiczą lub krwawą). W dalszej kolejności unosi lewe ramię ku górze i za pomocą opuszków palców prawej dłoni kontroluje lewą pierś, uciskając małe, pokrywające się częściowo obszary (wielkości małej monety), dzieląc je na koła, linie i kliny (ryc. 7). Przy tym:

- koła – zaczyna badać od zewnętrznego brzegu piersi, przesuwając palce powoli w sposób okrężny, zataczając coraz to mniejsze okręgi, zbliżając się do brodawki piersiowej;

- linie – rozpoczynając od badania dołu pachowego, przesuwając palce małymi ruchami do obszaru poniżej piersi, a następnie w ten sam sposób ku górze i ponownie, aż obejmie całą pierś;

- kliny – zaczyna badać, przesuwając palce od brodawki sutkowej do obwodu piersi.

Ryc. 7. Technika badania palpacyjnego piersi.

W celu zbadania prawej piersi wszystkie te czynności wykonuje lewą ręką. Technika samobadania piersi w pozycji leżącej jest taka sama jak w stojącej, przy czym ramię po stronie badanej należy unieść powyżej głowy, a pod bark podłożyć małą poduszkę lub złożony, gruby ręcznik. Na zakończenie, leżąc na wznak, sprawdzić stan węzłów chłonnych pod pachami, pamiętając, że podczas kontrolowania dołu pachowego ręka po stronie badanej powinna leżeć wzdłuż tułowia.

2.3. Okres przekwitania

Opiekę zdrowotną nad kobietami w tym okresie sprawuje ten sam zespół medyczny co w okresie poprzednim, jednak zadania pielęgniarek i położnych są teraz nieco inne. Wynikają one przede wszystkim ze stanu zdrowia kobiet, zgłaszanych problemów i oczekiwań. W sprawowaniu opieki nad kobietą w okresie przekwitania ważne jest:

- rozpoznanie objawów charakterystycznych dla tego okresu;

- poznanie i ocena warunków socjalno-bytowych oraz przyjętej przez kobietę strategii życiowej;

- wzbogacenie jej wiedzy na temat fizjologii tego okresu oraz motywowanie do podejmowania korzystnych dla zdrowia zachowań;

- podjęcie współpracy z rodziną na rzecz wsparcia kobiety w tym trudnym dla niej okresie.

Rozmawiając z kobietami na temat pożądanych zachowań w okresie przekwitania, szczególnie dużo uwagi należy poświęcać sprawom prawidłowego odżywiania się, zachowania aktywności fizycznej i zasadności kontrolowania masy ciała. Popełniane w tym czasie błędy sprzyjają otyłości, pojawianiu się różnych chorób oraz złemu samopoczuciu. Dieta kobiet powinna być urozmaicona, bogata w białko, wapń, witaminy i sole mineralne. Ważne jest, aby codziennie spożywać produkty zbożowe, mleczne, wysokobiałkowe (ryby, drób, chude mięso, nasiona roślin strączkowych), warzywa i owoce. Zwiększenie spożycia świeżych warzyw i owoców zapewnia organizmowi dostateczną ilość witaminy C, beta-karotenu, soli mineralnych i błonnika. Witaminy, zawarte w warzywach i owocach, mają właściwości antyoksydacyjne, w związku z czym przypisuje się im działania przeciwmiażdżycowe i przeciwnowotworowe. Błonnik reguluje pracę przewodu pokarmowego, zapobiega zaparciom, obniża stężenie cholesterolu w surowicy i poprawia tolerancję glukozy. Potas zmniejsza ciśnienie krwi. Ograniczenia dotyczą tłuszczów zwierzęcych, cukrów prostych, soli kuchennej, alkoholu, mocnej kawy i herbaty. Trzeba również podkreślić, że posiłki powinny być mniej obfite niż zwykle, ale za to częściej spożywane. Palenie papierosów w tym czasie jest szczególnie przeciwwskazane.

Znamienne dla okresu przekwitania są zaburzenia snu nocnego. Dlatego ważna jest dbałość o spokojny i dostatecznie długi (minimum 8 godzin) sen. Przed udaniem się na wypoczynek nocny dobrze jest wyjść z domu na krótki spacer, a po powrocie wypić szklankę ciepłego napoju, np. mleka. Zadbać o wygodne łóżko i mikroklimat w sypialni oraz unikać tzw. poobiedniej drzemki, wykonywania ćwiczeń gimnastycznych w godzinach wieczornych (może to utrudniać zasypianie), ciężkostrawnych posiłków, napojów zawierających kofeinę, alkohol oraz palenia papierosów.

Duże znaczenie dla zdrowia fizycznego i psychicznego kobiety ma dbałość o higienę ciała i wygląd zewnętrzny, a także zachowanie aktywności seksualnej w tym czasie. Zwiększa to poczucie własnej wartości oraz sprzyja harmonii stosunków małżeńskich i rodzinnych.

Korzystanie z profilaktycznych badań ginekologicznych (i innych w razie potrzeby), jak również wykonywanie samokontroli piersi, to także ważne problemy, które pielęg-niarka/położna powinna omawiać z kobietami. Jeszcze inną sprawą jest świadczenie pomocy w podejmowaniu decyzji o stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej. Dla niektórych kobiet może być ona trudna, ponieważ słyszały wiele złego na temat jej skutków. Potrzebne jest im zatem wyjaśnienie i uspokojenie.

Pojawienie się objawów przekwitania często zbiega się z takim okresem w życiu kobiety, w którym dzieci już dorosły, założyły własny dom i rodziny. Sytuację tę wielu matkom trudno zaakceptować, czują się osamotnione i opuszczone. Dlatego dobrze, jeśli potrafią wytyczyć sobie nowe cele życiowe, nie wycofują się, lecz pozostają aktywne. Każda kobieta nieco inaczej przeżywa czas przemian hormonalnych. Uwarunkowane jest to m.in. jej poglądami na temat tego okresu życia, których podłoże tkwi w środowisku i w kulturze. Dlatego ważne jest dążenie do zmiany stereotypowych (negatywnych) postaw społecznych wobec klimakterium oraz budowanie pozytywnego myślenia o tym zwykłym, kolejnym etapie życia kobiety.

O trudnościach okresu przejściowego i sposobach radzenia sobie z nimi trzeba rozmawiać nie tylko z kobietami, których to dotyczy, lecz również z ich najbliższymi. Ukazanie roli rodziny w pokonywaniu tych trudności korzystnie wpływa na lepsze zrozumienie ich zachowań oraz mobilizację do dokonania zmian niektórych przyzwyczajeń i upodobań.

Piśmiennictwo:

1. Bacon J.L.: Zapalenie pochwy i sromu w okresie dojrzewania: rozpoznawanie i leczenie. Ginekologia po Dyplomie 2001, 2, 13–19.

2. Beck W.W. jr: Położnictwo i ginekologia. Urban & Partner, Wrocław 1995, 431–437.

3. Berterö C.: What do women think about menopause? A qualitative study of women’s expectations, apprehensions and knowledge about the climacteric period. International Nursing Review 2003, 2, 109–118.

4. Bielawska-Batorowicz E.: Zagadnienia psychosomatyczne i psychosocjalne, [w:] Komorowska A., Walczak L.M. (red.): Ginekologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1991, 392–399.

5. Jeng C., Yang S.H., Chang P.C., Tsao L.I.: Menopausal women: perceiving continuous power through the experience of regular exercise. Journal of Clinical Nursing 2004, 4, 447–454.

6. Karski J.: Promocja zdrowia. Sanmedia, Warszawa 1994.

7. Komorowska A., Walczak L.M. (red.): Ginekologia wieku rozwojowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

8. Pisarski T. (red.): Położnictwo i ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

9. Różewicki S., Puchalski A.: Zapobieganie i wczesne wykrywanie nowotworów narządów płciowych u kobiet – skuteczność i koszty. Medipress. Ginekologia-Położnictwo 1999, 2, 11–17.

10. Rzepka-Górska I.: Ginekologia dziecięca i dziewczęca, [w:] Słomko Z. (red.): Ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998, 166–196.

11. Skałba P.: Endokrynologia ginekologiczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.

12. Wronkowski Z.: Kontroluj swoje piersi. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

13. Wronkowski Z., Chmielarczyk W., Zwierko M.: Profilaktyka pierwotna nowotworów złośliwych. Służba Zdrowia 1995, 17, 4.

14. Zdrojewicz Z., Kwiecień-Panek J.: Rozwój medycyny a rola starszej kobiety we współczesnym społeczeństwie. Family Medicine and Primary Care Rewiev 2005, 7, 527–532.

3. Planowanie rodziny Celina Łepecka-Klusek

3.1. Zasady ogólne

Planowanie rodziny to świadome i celowe przewidywanie struktury rodziny oraz liczby jej członków, uwarunkowane względami osobistymi, zdrowotnymi, socjalno-bytowymi i kulturowymi. Wiąże się ono z kontrolowaniem funkcji rozrodczych na podstawie prawa małżonków/partnerów do posiadania tylko dzieci chcianych, urodzonych w warunkach uznanych za optymalne do prawidłowego ich rozwoju, wolnym wyborze odnośnie do ich liczby i czasu. Rodzicielstwo świadome i odpowiedzialne oznacza, że do podstawowego zadania małżeństwa, jakim jest wydanie na świat potomstwa, angażuje się świadomość i poczucie odpowiedzialności obojga partnerów za życie, zdrowie i los swoich dzieci.

Wybór optymalnych warunków do rozrodu i rozwoju rodziny zawsze wiąże się z przestrzeganiem pewnych zasad, do których należą:

- wiek obojga rodziców – matka 20–30 lat, ojciec 22–35 lat;

- zachowanie 2–3-letnich przerw między porodami;

- unikanie ciąży w niesprzyjających warunkach zdrowotnych, np. w czasie choroby jednego z rodziców;

- zaprzestanie palenia papierosów, zażywania narkotyków, ograniczenie spożywania alkoholu;

- unikanie przyjmowania leków niezleconych przez lekarza;

- nieplanowanie poczęcia w pierwszym roku małżeństwa, jest to bowiem okres adaptacyjny dla partnerów;

- w przypadku prawdopodobieństwa wystąpienia choroby zawodowej (u matki czy ojca) planowanie ciąży w początkowych latach pracy;

- poznanie przez partnerów fizjologii rozrodu oraz wspólne podjęcie decyzji co do sposobu regulacji poczęć w danym związku;

- podjęcie decyzji o ciąży tylko wtedy, gdy oboje rodzice tego chcą i świadomie do tego dążą;

- planowanie rodziny na miarę własnych upodobań, posiadanych warunków materialnych i mieszkaniowych oraz potrzeb społecznych.

Niekontrolowana płodność zagraża zdrowiu i życiu zarówno matki, jak i dziecka oraz harmonii układu rodzinnego. Wraz z kolejną ciążą (powyżej piątej) wzrasta śmiertelność matek i płodów, zwiększa się liczba dzieci z wadami, z obniżoną odpornością i o niższej masie urodzeniowej.

Regulacja urodzeń to sposób postępowania małżonków/partnerów zmierzający do realizacji zamierzeń prokreacyjnych (planów rodzicielskich), a przez to do ograniczenia niekontrolowanej rozrodczości z wykorzystaniem metod naturalnych i/lub środków antykoncepcyjnych. Przed dokonaniem wyboru sposobu regulacji poczęć oboje małżonkowie powinni:

- poznać zasady stosowania danej metody, a w przypadku środka antykoncepcyjnego także jego działanie;

- poznać stanowisko swojego partnera w tej kwestii;

- zasięgnąć porady lekarza, a następnie pielęgniarki/położnej, aby upewnić się, czy wszystko dobrze zrozumieli.

Żadna metoda naturalna ani środek antykoncepcyjny nie daje 100% pewności. Ich skuteczność określa się w procentach lub za pomocą wskaźnika (współczynnika) Pearle’a. Wskaźnik ten oznacza liczbę przypadków niepowodzeń przy stosowaniu danej metody (lub środka antykoncepcyjnego) w odniesieniu do 100 lat jej stosowania. Oblicza się go według wzoru:

3.2. Metody naturalne

Metody naturalne oparte są na kryteriach biologicznych, na poznaniu i ciągłej lub okresowej obserwacji zmian zachodzących w przebiegu cyklu miesiączkowego, umożliwiających rozpoznawanie okresów płodności kobiety bez naruszania naturalnych funkcji organizmu. Należą do nich: metoda rytmu, czyli kalendarzyk małżeński, według reguły Ogino-Knausa, metody: termiczna, obserwacji śluzu (Billingsów), objawowo-termiczna oraz tzw. wielowskaźnikowa.

Metody naturalne mogą być wykorzystywane zarówno w planowaniu, jak i zapobieganiu ciąży, a ich efektywność zależy w dużej mierze od ścisłego przestrzegania określonych zasad. Stosując wybraną metodę, należy ustalić (na podstawie wyliczeń i/lub objawów), w którym dniu cyklu występuje owulacja, czyli kiedy z jajnika uwalnia się zdolna do zapłodnienia komórka jajowa. Następnie, chcąc uniknąć ciąży, należy wyznaczyć okres wstrzemięźliwości płciowej, uwzględniając czas przeżycia jajeczka (do 48 godzin) i plemników (do 72 godzin), oraz dodać jeszcze 2 dni przed spodziewaną owulacją i 2 dni po niej. Natomiast planując ciążę, należy zwiększyć częstość współżycia płciowego w tym czasie.

Kalendarzyk małżeński według reguły Ogino-Knausa, zwany również metodą kalendarzową lub rytmu. Metoda ta polega na wyliczaniu u kobiety okresów płodności na podstawie długości jej cyklów miesiączkowych i dostosowywaniu do tego zachowań seksualnych partnerów, w zależności od realizowanych przez nich zamierzeń prokreacyjnych. Chcąc ją stosować, należy przez rok skrzętnie notować odstępy międzymiesiączkowe, następnie od najkrótszego cyklu odjąć 18 dni, od najdłuższego 12, a uzyskane w ten sposób różnice wyznaczą granice okresów płodności. Na przykład przy cyklach wahających się w granicach 26–30 dni należy wykonać takie obliczenia: 26 – 18 = 8 (wynik oznacza pierwszy dzień płodny); 30 – 12 = 18 (wynik oznacza ostatni dzień płodny).

W tym przypadku okres płodny trwa od 8. do 18. dnia cyklu. Metodę tę mogą stosować jedynie kobiety miesiączkujące bardzo regularnie, przy czym jej zawodność jest duża – wskaźnik Pearle’a według różnych źródeł wynosi 14–47.

Metoda termiczna. Wyznaczanie okresów płodności według tej metody odbywa się na podstawie zapisu podstawowej (porannej) ciepłoty ciała, która zmienia się w sposób charakterystyczny w poszczególnych fazach cyklu miesiączkowego i uwarunkowana jest hormonalnie – głównie przez estrogeny i progesteron. W pierwszej fazie cyklu, tj. od miesiączki do jajeczkowania, ciepłota ciała jest niższa niż w drugiej, czyli od jajeczkowania do następnej miesiączki. Okres płodności przypada na dni, w których przechodzi ona z poziomu niższego na wyższy. Trwa około 9 dni, tj. 6 dni przed skokiem temperatury i 3 dni po jej skoku. Zatem niepłodność przedowulacyjna kończy się 7. dnia przed wzrostem ciepłoty ciała (dzień ten można określić retrospektywnie, czyli dopiero po zaobserwowanym wzroście ciepłoty), a poowulacyjna rozpoczyna się 4. dnia po skoku i trwa do wystąpienia krwawienia miesięcznego.

Metodę termiczną można stosować w sposób ciągły, tj. dokonując pomiaru podstawowej ciepłoty ciała w każdym cyklu miesiączkowym lub tylko przez 6 kolejnych. Prowadzenie obserwacji ciągłej pozwala małżonkom wyznaczać początek i koniec okresu płodności, a w tym drugim przypadku możliwe jest tylko określenie jego początku. Analiza zachowania się podstawowej ciepłoty ciała w 6 kolejnych cyklach pozwala ustalić w tym czasie najkrótszy z nich i najkrótszą fazę niskich temperatur oraz zastosować obliczenia. Mając te dane, należy od najkrótszego cyklu odjąć 19 dni, a od najkrótszej fazy niskich temperatur 6 dni. Jeśli np. cykle trwały 27, 30, 25, 28, 26 i 28 dni, to najkrótszy z nich wynosił 25 dni. Wówczas trzeba wykonać takie obliczenie: 25 – 19 = 6. Dalej w analogiczny sposób wyłonić najkrótszą fazę niskich temperatur w tych cyklach. Zakładając, że wynosiła ona np. 12 dni, wykonać kolejne działanie: 12 – 6 = 6. Uzyskane w ten sposób wartości oznaczają koniec niepłodności przed jajeczkowaniem, a następny dzień jest początkiem okresu płodnego.

Zasady prawidłowego pomiaru i obserwacji podstawowej ciepłoty ciała:

- mierzyć codziennie rano, na czczo, przed wykonaniem jakiejkolwiek pracy, po co najmniej 6 godzinach snu nocnego;

- zawsze o stałej porze – dopuszczalne odchylenie do pół godziny;

- zawsze w tym samym miejscu, tj. w jamie ustnej, w pochwie lub w odbytnicy;

- tym samym termometrem po uprzednim „strząśnięciu” go;

- czas pomiaru 5–8 minut;

- wartość należy zaraz zapisać (stawiając punkt) na karcie temperaturowej;

- połączyć punkty krzywą;

- zaznaczyć na karcie niecodzienne sytuacje, np. dni choroby, przyjmowania leków, spożywania alkoholu, późniejsze niż zwykle wstanie z łóżka.

Decydując się na stosowanie metody termicznej, należy nabyć (w poradni K lub u wybranego przez siebie lekarza ginekologa) specjalną kartę obserwacji, ewentualnie wykorzystać w tym celu zwykły zeszyt w kratkę, przy czym jeden cykl zapisywać na osobnej kartce według przedstawionego wzoru (ryc. 8). W aptekach można też nabyć urządzenie, zwane wskaźnikiem płodności (firmowa nazwa: Bioself), które składa się z elektronicznego termometru oraz mikroprocesora działającego według modelu matematycznego. Urządzenie to zapamiętuje dane dotyczące pierwszego dnia cyklu miesiączkowego, zachowania się podstawowej ciepłoty ciała oraz długości cyklów. Następnie poddaje je analizie w celu uzyskania codziennych informacji o płodności danej kobiety, których pewność producent szacuje na 98%. Ze względu na krótki okres jego obecności na naszym rynku i niewielkie rozpowszechnienie brak w tej kwestii polskich danych.

Ryc. 8. Karta obserwacji podstawowej ciepłoty ciała.

Stosowanie metody termicznej w okresie poporodowym może być kłopotliwe, ponieważ zachodzące w tym czasie zmiany w organizmie kobiety oraz laktacja i karmienie piersią utrudniają określenie czasu jajeczkowania, a model cykliczności sprzed ciąży może ulec zmianie. Dlatego po powrocie płodności i unormowaniu się cykli kobieta powinna na nowo poznać swój rytm (model) miesiączkowania.

Współczynnik Pearle’a, w zależności od wybranego sposobu stosowania tej metody, wynosi 1–20.