© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Agnieszka Gruszka

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kośka/ Woblink

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r., (wyd. II)
Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5921-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02‑460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Wykaz autorów

Dr n. przyr., mgr piel. Kazimiera Adamczyk
Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Izabela Domitrz
Klinika Neurologii
II Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lic. piel. Aleksandra Dorożko
Oddział Kliniczny Neurochirurgii i Neurotraumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Hanna Drac
Przychodnia specjalistyczna
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med., mgr piel. Danuta Dyk
Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Danuta Garczyk
Oddział Kliniczny Neurochirurgii i Neurotraumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Małgorzata Gaweł
Katedra i Klinika Neurologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. UM. dr hab. n. med., mgr piel. Krystyna Górna
Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Barbara Grabowska-Fudala
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Roman Jankowski
Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. o zdr., mgr piel. Krystyna Jaracz
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Oddział Kliniczny Neurologii Szpitala Klinicznego
im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Dariusz J. Jaskólski
Klinika Neurochirurgii i Onkologii Układu Nerwowego
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Joanna Jędrzejczak
Klinika Neurologii i Epileptologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr n. med. Alicja Kalinowska
Katedra i Klinika Neurologii
Zakład Neurochemii i Neuropatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Radosław Kaźmierski
Klinika Neurologii i Chorób Naczyniowych Układu Nerwowego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Ilona Klejbor
Zakład Anatomii Klinicznej i Fizjologii
Akademia Pomorska w Słupsku

Mgr Anna Kocwa-Karnaś
Klinika Neurologii
II Wydział Lekarski
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med., mgr piel. Regina Lorencowicz
Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Anna Łusakowska
Katedra i Klinika Neurologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Daria Melka
Oddział Kliniczny Neurochirurgii i Neurotraumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Michalak
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Janusz Moryś
Katedra Anatomii i Neurobiologii
Uniwersytet Medyczny w Gdańsku

Mgr piel. Hanna Napierała
Szpital Miejski im. Franciszka Raszei w Poznaniu

Dr n. med. Adam Niezgoda
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Mikołaj Pawlak
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. Anna Pietrzak
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Sławek
Oddział Neurologiczny i Udarowy Szpitala Św. Wojciecha w Gdańsku
Gdański Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Anna Smelkowska
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Oddział Udarowy z Intensywnym Nadzorem nad Chorymi z Udarem Mózgu
Szpital Wojewódzki w Poznaniu

Dr hab. n. med., mgr piel. Robert Ślusarz
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Neurochirurgicznego
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab n. o zdr., mgr piel. Dorota Talarska
Pracowania Pielęgniarstwa Społecznego
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr piel. Maria Wilkiewicz
Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Oddział Kliniczny Neurologii
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego w Poznaniu

PRZEDMOWA

Oddajemy do Państwa rąk drugie wydanie podręcznika „Pielęgniarstwo neurologiczne”. Treści w nim zawarte zostały uzupełnione o wiele nowych informacji i uaktualnione zgodnie z postępem wiedzy medycznej oraz zmianami w praktyce klinicznej. Pozostawiliśmy dotychczasowy układ podręcznika: w części I przedstawiono podstawowe wiadomości z zakresu neuroanatomii, w części II – metody diagnostyki neurologicznej i neuropsychologicznej oraz zagadnienia pielęgniarskiej oceny neurologicznej, a w części III – podstawy kliniczne i zakres opieki pielęgniarskiej w chorobach i zespołach neurologicznych. Wprowadziliśmy nowe rozdziały: w części I – „Nerwy czaszkowe” oraz w części III – „Zawroty głowy” i „Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym leczonym na oddziale intensywnej opieki”. Odnowiony został również skład autorów.

„Pielęgniarstwo neurologiczne” jest pierwszym w Polsce i jedynym jak dotąd podręcznikiem omawiającym całościowo zagadnienia teoretyczne i praktyczne neuropielęgniarstwa. Zakres tematyczny jest zgodny z aktualnymi standardami kształcenia na studiach pierwszego i drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo. Autorzy – przedstawiciele wiodących ośrodków w Polsce – wykorzystali własne doświadczenia kliniczne i dydaktyczne z pracy ze studentami. Książka jest przeznaczona głównie dla studentów pielęgniarstwa, ale mogą z niej korzystać również studenci innych kierunków medycznych, uczestnicy kursów podyplomowych i szkoleń specjalizacyjnych dla pielęgniarek, a także pielęgniarki pracujące na oddziałach neurologicznych i neurochirurgicznych.

Mamy nadzieję, że nowe wydanie podręcznika, podobnie jak wydanie pierwsze, z 2008 roku, będzie Państwu służyło przez kolejne lata.

Współautorom i wszystkim osobom, dzięki pomocy których ta książka powstała, składamy serdeczne podziękowania.

Prof. dr hab. n. o zdr. Krystyna Jaracz

Dr hab. n. med. Izabela Domitrz

Spis treści

Część I. Podstawy neuroanatomii

1. Rozwój i podział układu nerwowego - Janusz Moryś

1.1. Rozwój rdzenia kręgowego

1.2. Rozwój mózgowia

1.3. Rdzeniomózgowie

1.4. Rozwój tyłomózgowia wtórnego

1.5. Rozwój śródmózgowia

1.6. Rozwój międzymózgowia

1.7. Rozwój kresomózgowia

2. Kości czaszki i kręgosłupa - Janusz Moryś

3. Opony i przestrzenie międzyoponowe - Janusz Moryś

4. Płyn mózgowo-rdzeniowy - Janusz Moryś

5. Unaczynienie mózgowia i bariera krew–mózg - Janusz Moryś

5.1. Tętnica szyjna wewnętrzna

5.2. Układ kręgowo-podstawny

5.3. Koło tętnicze mózgu (Willisa)

5.4. Tętnice przodomózgowia

5.5. Tętnice móżdżku i pnia mózgowia

5.6. Żyły mózgowia

5.7. Bariera krew–mózgowie. Narządy okołokomorowe

6. Budowa piętrowa mózgowia - Janusz Moryś

6.1. Kresomózgowie

6.2. Międzymózgowie

6.3. Śródmózgowie

6.4. Tyłomózgowie wtórne

6.5. Rdzeniomózgowie

6.6. Układy czynnościowe mózgowia

6.7. Układ siatkowaty

6.8. Układ limbiczny

6.9. Układ komorowy

7. Rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe - Janusz Moryś

7.1. Nerw rdzeniowy

8. Nerwy czaszkowe - Ilona Klejbor

8.1. Nerw węchowy

8.2. Nerw wzrokowy

8.3. Nerw okoruchowy

8.4. Nerw bloczkowy

8.5. Nerw trójdzielny

8.6. Nerw odwodzący

8.7. Nerw twarzowy

8.8. Nerw przedsionkowo-ślimakowy

8.9. Nerw językowo-gardłowy

8.10. Nerw błędny

8.11. Nerw dodatkowy

8.12. Nerw podjęzykowy

9. Układ autonomiczny - Janusz Moryś

9.1. Układ współczulny

9.2. Układ przywspółczulny

Część II. Badanie układu nerwowego i pielęgniarska ocena pacjenta z chorobą układu nerwowego

10. Badanie neurologiczne i neuropsychologiczne

10.1. Podstawy badania neurologicznego - Radosław Kaźmierski, Adam Niezgoda

10.2. Podstawy i zastosowanie kliniczne badania neuropsychologicznego - Anna Kocwa-Karnaś

11. Badania pracowniane w chorobach układu nerwowego

11.1. Badania neuroobrazowe strukturalne i funkcjonalne mózgu - Mikołaj Pawlak, Hanna Napierała

11.2. Badania obrazowe naczyń mózgowych - Radosław Kaźmierski, Hanna Napierała

11.3. Badania elektrofizjologiczne - Adam Niezgoda, Hanna Napierała

11.4. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego - Sławomir Michalak, Hanna Napierała

11.5. Badania krwi i moczu - Sławomir Michalak

12. Pielęgniarska ocena neurologiczna - Krystyna Jaracz

12.1. Pielęgniarska baza danych o chorym i procesie pielęgnowania

12.2. Cele pielęgniarskiej oceny neurologicznej

12.3. Komponenty pielęgniarskiej oceny neurologicznej

12.4. Podsumowanie

Część III. Podstawy kliniczne i opieka pielęgniarska w chorobach układu nerwowego

13. Podstawy teoretyczne procesu pielęgnowania - Dorota Talarska

13.1. Proces pielęgnowania i diagnoza pielęgniarska

14. Choroby naczyniowe mózgu. Udar mózgu

14.1. Podstawy kliniczne - Radosław Kaźmierski

14.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym po udarze mózgu - Kazimiera Adamczyk, Barbara Grabowska-Fudala, Anna Smelkowska

15. Choroby demielinizacyjne. Stwardnienie rozsiane

15.1. Podstawy kliniczne - Anna Pietrzak, Alicja Kalinowska

15.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym ze stwardnieniem rozsianym - Maria Wilkiewicz, Krystyna Jaracz

16. Choroby układu pozapiramidowego. Choroba Parkinsona

16.1. Podstawy kliniczne - Jarosław Sławek

16.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z chorobą Parkinsona - Regina Lorencowicz

17. Zespoły otępienne: choroba Alzheimera, otępienie naczyniopochodne, otępienie czołowo-skroniowe, otępienie z ciałami Lewy’ego

17.1. Podstawy kliniczne - Małgorzata Gaweł

17.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z chorobą Alzheimera - Krystyna Górna

18. Choroby nerwowo-mięśniowe. Miastenia

18.1. Podstawy kliniczne - Anna Łusakowska

18.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z miastenią - Robert Ślusarz

19. Neuropatie obwodowe i wybrane choroby nerwów czaszkowych

19.1. Podstawy kliniczne - Hanna Drac

19.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z zespołem Guillaina-Barrégo - Maria Wilkiewicz, Krystyna Jaracz

19.3. Podstawy kliniczne wybranych chorób nerwów czaszkowych - Wojciech Kozubski

19.4. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z chorobą nerwów czaszkowych - Krystyna Jaracz

20. Padaczka

20.1. Podstawy kliniczne - Joanna Jędrzejczak

20.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad pacjentem z padaczką - Dorota Talarska

21. Wybrane choroby infekcyjne układu nerwowego

21.1. Podstawy kliniczne - Małgorzata Gaweł

21.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z ostrą infekcją ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych/mózgu) - Hanna Napierała

22. Zespoły bólowe kręgosłupa

22.1. Podstawy kliniczne - Dariusz J. Jaskólski

22.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z objawami zespołu bólowego kręgosłupa - Kazimiera Adamczyk, Krystyna Jaracz

23. Bóle głowy

23.1. Podstawy kliniczne - Izabela Domitrz

23.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z samoistnym bólem głowy - Regina Lorencowicz

24. Zawroty głowy

24.1. Podstawy kliniczne - Anna Pietrzak, Alicja Kalinowska

24.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z zawrotami głowy - Krystyna Jaracz

25. Choroba neuronu ruchowego. Stwardnienie zanikowe boczne

25.1. Podstawy kliniczne - Sławomir Michalak

25.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym ze stwardnieniem zanikowym bocznym - Robert Ślusarz

26. Guzy mózgu i zespół wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

26.1. Podstawy kliniczne - Dariusz J. Jaskólski

26.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z zespołem wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego - Krystyna Jaracz

26.3. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z guzem mózgu - Danuta Garczyk, Aleksandra Dorożko, Krystyna Jaracz

27. Urazy czaszkowo-mózgowe

27.1. Podstawy kliniczne - Dariusz J. Jaskólski

27.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z urazem czaszkowo-mózgowym - Danuta Garczyk, Daria Melka, Krystyna Jaracz

28. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego

28.1. Podstawy kliniczne - Roman Jankowski

28.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego - Danuta Garczyk

29. Intensywna terapia w chorobach układu nerwowego

29.1. Podstawy kliniczne - Sławomir Michalak

29.2. Diagnoza pielęgniarska i plan opieki nad chorym leczonym na oddziale intensywnej opieki - Danuta Dyk

O Autorkach

Część I.
Podstawy neuroanatomii

Cele rozdziałów

Po zapoznaniu się z treścią rozdziału uczący się powinien:

- wymienić i opisać kości czaszki ze szczególnym uwzględnieniem ich podziału na mózgoczaszkę i trzewioczaszkę,

- opisać opony mózgowia oraz scharakteryzować towarzyszące im przestrzenie, a także ich zawartość,

- scharakteryzować cechy i rolę płynu mózgowo-rdzeniowego,

- przedstawić unaczynienie mózgowia z uwzględnieniem krążenia w zakresie tętnicy szyjnej wewnętrznej oraz krążenia kręgowo-podstawnego,

- przedstawić budowę piętrową mózgowia i krótko scharakteryzować poszczególne piętra struktury,

- umieć przedstawić różnice między polami cytoarchitektonicznymi kory i umieć powiązać je z czynnością,

- opisać główne układy czynnościowe mózgowia ze szczególnym uwzględnieniem układu limbicznego i jąder podstawy,

- przedstawić budowę rdzenia kręgowego,

- opisać nerwy rdzeniowe i czaszkowe,

- podać elementy składowe układu autonomicznego oraz przedstawić ich znaczenie czynnościowe.

SŁOWA KLUCZOWE: ośrodkowy układ nerwowy, obwodowy układ nerwowy, układ nerwowy autonomiczny

1. Rozwój i podział układu nerwowego*
Janusz Moryś

Początek rozwoju ośrodkowego układu nerwowego następuje w 3. tygodniu życia płodu. W tym okresie powstaje płytka nerwowa – zgrubienie ektodermy w środkowej części okolicy grzbietowej zarodka. Następnie boczne brzegi płytki, tzw. fałdy nerwowe unoszą się, co powoduje powstanie rynienki nerwowej. Wolne brzegi rynienki nerwowej łączą się w linii pośrodkowej i tworzą cewę nerwową.

Część przednia cewy nerwowej przekształci się w mózgowie, podczas gdy z części tylnej wykształci się rdzeń kręgowy. Pierwotna jama cewy nerwowej utworzy kanał środkowy rdzenia kręgowego oraz układ komorowy mózgu.

Ściana cewy nerwowej utworzona jest z trzech warstw:

- neuroepitelialnej (komorowej), która znajduje się najgłębiej i jest w istocie warstwą rozrodczą; w tej warstwie odbywają się intensywne podziały komórek, z których powstaną neuroblasty (prekursory neuronów) oraz spongioblasty (prekursory neurogleju);

- płaszczowej (pośredniej), utworzonej z neuroblastów oraz spongioblastów wędrujących z warstwy neuroepitelialnej do miejsc docelowych, która zawiera rozwijające się blaszki: grzbietowo-boczną (czuciową) i brzuszno-boczną (ruchową); powstaje z niej istota szara ośrodkowego układu nerwowego;

- brzeżnej (zewnętrznej), zawierającej liczne włókna nerwowe wychodzące z neuroblastów warstwy płaszczowej oraz część spongioblastów przekształcających się w astrocyty i glej skąpowypustkowy; powstaje z niej istota biała ośrodkowego układu nerwowego.

1.1. Rozwój rdzenia kręgowego

Rdzeń kręgowy rozwija się z końcowego odcinka cewy nerwowej. Blaszka grzbietowo-boczna warstwy płaszczowej cewy daje początek neuronom czuciowym rogu tylnego rdzenia, natomiast z neuroblastów blaszki brzuszno-bocznej powstają komórki ruchowe rogu przedniego. Neurony zwojów rdzeniowych rozwijają się z komórek grzebienia nerwowego, które pojawiają się na brzegach rynienki nerwowej.

Ryc. 1.1. Pierwotne i wtórne pęcherzyki mózgowe.

1.2. Rozwój mózgowia

W 4. tygodniu życia zarodka na biegunie przednim cewy nerwowej tworzą się trzy rozszerzenia – pierwotne pęcherzyki mózgowe, z których w 6. tygodniu życia powstaje pięć wtórnych pęcherzyków mózgowych, dających początek określonym strukturom mózgowym.

1.3. Rdzeniomózgowie

Rdzeń przedłużony rozwija się z tylnej części tyłomózgowia. Z blaszki grzbietowo-bocznej (czuciowej) powstają: słup tylny (zawiera jądra: smukłe i klinowate) oraz jądra: dolne oliwki i jądra czuciowe nerwów czaszkowych: samotne, rdzeniowe nerwu trójdzielnego, przedsionkowe i ślimakowe. Z neuroblastów blaszki brzuszno-bocznej powstają jądra ruchowe i przywspółczulne: podjęzykowe, dwuznaczne, grzbietowe nerwy X oraz ślinowe dolne nerwy IX. Ściana boczna tyłomózgowia otwiera się jak książka, tworząc w ten sposób dół równoległoboczny (dno komory IV).

Ryc. 1.2. Rozwój pęcherzyków mózgowych wraz z głównymi strukturami powstającymi z ich ścian.

1.4. Rozwój tyłomózgowia wtórnego

Tyłomózgowie wtórne, obejmujące most i móżdżek, powstaje z przedniej części tyłomózgowia. Jądra czuciowe nerwów czaszkowych (samotne, przedsionkowe i ślimakowe oraz rdzeniowe i główne nerwy V) powstają z neuroblastów blaszki grzbietowo-bocznej, natomiast jądra ruchowe nerwów: VI, VII i V, a także przywspółczulne jądro ślinowe górne nerwu IX – z neuroblastów blaszki brzuszno-bocznej.

Z warg tyłomózgowia, które są zgrubieniami blaszki grzbietowo-bocznej, powstaje móżdżek. Na początku rozwijają się robak i półkule móżdżku, a następnie płat grudkowo-kłaczkowy. Wraz z rozwojem kory móżdżku na jego powierzchni zewnętrznej tworzą się szczeliny i zakręty.

1.5. Rozwój śródmózgowia

Struktury śródmózgowia powstają ze ścian pęcherzyka śródmózgowia. Neuroblasty blaszki grzbietowo-bocznej przekształcają się w neurony wzgórków górnych i dolnych, natomiast z neuroblastów blaszki brzuszno-bocznej powstaje większość struktur konarów mózgu tworzących pokrywę śródmózgowia, jądra ruchowe nerwów III i IV, jądro przywspółczulne nerwu III, jądro czerwienne i istota czarna.

1.6. Rozwój międzymózgowia

Międzymózgowie rozwija się z tylnej części przodomózgowia, przy czym rozróżnia się tu dwie blaszki grzbietowo-boczne oraz blaszkę grzbietową – powstaje z niej splot naczyniówkowy komory III oraz częściowo nadwzgórze.

Z blaszek grzbietowo-bocznych powstają: wzgórze, podwzgórze, niskowzgórze oraz częściowo nadwzgórze. Ponadto ze ścian międzymózgowia rozwijają się pęcherzyki oczne, a brzuszne uwypuklenie podwzgórza daje początek nerwowej części przysadki mózgowej (płat tylny); płat przedni (gruczołowy) przysadki powstaje z kieszonki Rathkego, która stanowi uchyłek pierwotnej jamy gębowej.

1.7. Rozwój kresomózgowia

W ścianie pęcherzyka kresomózgowia ok. 5. tygodnia życia płodowego pojawiają się dwa boczne uwypuklenia – półkule mózgu. Z części ściany dolnej półkuli (tzw. wyniosłości prążkowiowej) powstają natomiast struktury podkorowe: jądro ogoniaste, skorupa i ciało migdałowate.

Rozrastające się boczne części pęcherzyka powodują wykształcenie się płatów: czołowego, skroniowego, ciemieniowego i potylicznego. Początkowo powierzchnia płatów jest zupełnie gładka i przypomina mózgowie nisko zróżnicowanych ssaków, takich jak szczur; mózg taki określa się mianem mózgu bezzakrętowego – lizencefalicznego. W okresie późniejszym na gładkiej powierzchni półkuli pojawiają się pierwsze bruzdy (hipokampa oraz boczna mózgu), a następnie bruzda środkowa, ciemieniowo-potyliczna i ostrogowa. Pod koniec życia płodowego szybki i intensywny rozwój kory powoduje silne pofałdowanie powierzchni mózgu, tak że można już rozróżnić określone zakręty.

* Ryciny do rozdziału wykonała mgr Sylwia Scisłowska.

2. Kości czaszki i kręgosłupa
Janusz Moryś

Czaszka jako całość dzieli się na dwie zasadnicze części: trzewioczaszkę oraz mózgoczaszkę. Mózgoczaszkę otaczającą mózgowie tworzą następujące kości: czołowa, ciemieniowa, skroniowa, potyliczna, klinowa oraz sitowa.

Pokrywę czaszki, czyli sklepienie, tworzą łuska kości czołowej, obie kości ciemieniowe oraz łuska kości potylicznej. Trzema najważniejszymi szwami są właśnie szwy występujące pomiędzy kośćmi sklepienia, są to szew strzałkowy, występujący między obiema kośćmi ciemieniowymi, szew wieńcowy – między kośćmi ciemieniowymi a łuską kości czołowej oraz szew węgłowy – między kośćmi ciemieniowymi a łuską kości potylicznej. W części przedniej sklepienia w miejscu połączenia szwu strzałkowego z wieńcowym występuje charakterystyczny punkt bregma, a w połączeniu szwu strzałkowego ze szwem węgłowym – punkt lambda.

Ryc. 2.1a. Widok kości czaszki od przodu. Na pierwszym planie znajdują się kości tworzące twarzoczaszkę.

Podstawę czaszki tworzą kość czołowa, a właściwie część tworząca strop oczodołu, kość klinowa, piramidy kości skroniowej wraz z jej podstawą i łuskami skroniowymi oraz kość potyliczna. Połączeniem mózgoczaszki z trzewioczaszką jest niewielka kość sitowa, a właściwie jej część położona w przednim dole czaszki – blaszka sitowa kości sitowej, przez jej liczne otworki przechodzą włókna nerwów węchowych.

Wnętrze mózgoczaszki podzielone jest na trzy doły, w których położone są poszczególne piętra ośrodkowego układu nerwowego. Dół przedni czaszki, ograniczony od przodu łuskami czołowymi, a od tyłu skrzydłem mniejszym kości klinowej, jest miejscem, w którym położone są płaty czołowe mózgu. Ta część leży najwyżej.

Kolejnym dołem jest dół środkowy czaszki składający się z części środkowej, położonej nad trzonem kości klinowej, oraz dwóch części bocznych, których podstawę stanowi kość skroniowa, do boku przechodząca w łuskę kości skroniowej; od przodu znajdują się tu skrzydła mniejsze i większe kości klinowej, a od tyłu piramida kości skroniowej. W części środkowej tego dołu, na wyniosłości trzonu kości klinowej, znajduje się zagłębienie dla przysadki mózgowej, określane jako dół przysadki mózgowej lub siodło tureckie. Od tyłu ograniczone jest ono grzbietem siodła tureckiego z dwoma niewielkich rozmiarów wyrostkami pochyłymi tylnymi, a od przodu guzkiem przysadki, po którego obu stronach znajdują się wyrostki pochyłe przednie. Do boku od trzonu kości klinowej położone są płaty skroniowe mózgu.

Ryc. 2.1b. Widok czaszki od boku z wyraźnym podziałem na kości tworzące twarzoczaszkę (położne z przodu) oraz mózgoczaszkę.

Najniżej położonym dołem czaszki jest dół tylny czaszki, ograniczony od tyłu kością potyliczną, od przodu i boków tylnymi stokami piramid kości skroniowej oraz stokiem czaszki. W dole tym położone są móżdżek oraz pień mózgu.

Kręgosłup osoby dorosłej składa się z 4 odcinków wygiętych w kształcie dwóch położonych nad sobą liter „s”. Pierwszy odcinek – szyjny, skierowany wypukłością do przodu, zbudowany jest z 7 kręgów szyjnych.

Wygięty ku tyłowi odcinek piersiowy – zbudowany jest z 12 kręgów, kolejny wygięty ku przodowi odcinek to odcinek lędźwiowy – zbudowany z 5 kręgów. Ostatni jest odcinek krzyżowy, wygięty do tyłu, a zbudowany z 5 zrośniętych ze sobą kręgów. Poniżej kości krzyżowej znajduje się niewielki odcinek guziczny zbudowany z 2–5 kręgów.

Ryc. 2.2a. Kości tworzące pokrywę czaszki – widok od góry z oznaczonymi szwami czaszki.

Każdy z budujących kręgosłup kręgów (z wyjątkiem pierwszego) zbudowany jest według podobnego schematu. W części przedniej widoczny jest trzon kręgu (jego wielkość się zwiększa, przesuwając się od odcinka szyjnego do lędźwiowego), ku tyłowi położony jest łuk kręgowy, na którym znajduje się wyrostek kolczysty, a do boku zlokalizowane są wyrostki poprzeczne.

Ryc. 2.2b. Kości tworzące pokrywę czaszki – widok od wewnątrz. Należy zwrócić uwagę na występujące na tej powierzchni bruzdy dla zatoki strzałkowej górnej oraz gałęzi tętnicy oponowej środkowej.

Ryc. 2.3. Widok na kości tworzące mózgoczaszkę od tyłu. Widoczne miejsce zejścia się szwu strzałkowego z węgłowym (punkt lambda) oraz guzowatość potyliczna zewnętrzna (w dolnej części czaszki) odpowiadająca miejscu, gdzie wewnątrz czaszki położony jest spływ zatok.

Ryc. 2.4. Widok kości tworzących podstawę czaszki z uwidocznieniem charakterystycznych otworów łączących wnętrze czaszki z przestrzeniami położonymi na podstawie czaszki oraz szyi.

Ryc. 2.5. Podstawa czaszki widziana od góry. Widoczny podział wnętrza czaszki na trzy doły: przedni, środkowy i tylny. Przedni położony do przodu od skrzydła kości klinowej i wyrostków pochyłych przednich. Środkowy do przodu od piramidy kości skroniowej oraz tylny położony do tyłu od piramidy z widocznym otworem wielkim.

Ponadto od łuków odchodzą 4 parzyste wyrostki stawowe – górne i dolne. Na górnym i dolnym brzegu łuku kręgowego znajdują się wcięcia kręgowe górne i dolne, które sąsiadując ze sobą, tworzą otwór międzykręgowy. Poza tymi typowymi elementami, występującymi na praktycznie wszystkich kręgach, w każdym z odcinków kręgosłupa są obecne cechy charakterystyczne dla każdego z odcinków. W odcinku szyjnym są to małe trzony, z trójkątnym otworem kręgowym, wyrostek kolczysty jest rozdwojony, a w wyrostkach poprzecznych obecny jest otwór dla tętnicy kręgowej. W odcinku piersiowym ulega rozbudowie trzon kręgu, na jego powierzchni bocznej widoczne są dołki dla połączenia z głową żebra, a wyrostki kolczyste są długie, nachodzące względem siebie dachówkowato. W odcinku lędźwiowym kręgi mają największe trzony, krótki oraz szeroki wyrostek kolczysty oraz dwie dodatkowe pary wyrostków: sutkowy i dodatkowy.

Ryc. 2.6. Widok od boku na kręgosłup z charakterystycznymi jego częściami: szyjną, piersiową, lędźwiową, krzyżową oraz guziczną. Po stronie prawej pokazano krzywą obrazującą fizjologiczne krzywizny kręgosłupa.

Należy zwrócić uwagę, że krąg szczytowy (a) nie ma trzonu oraz wyrostka kolczystego. Krąg obrotowy (C_2) ma na górnej powierzchni trzonu charakterystyczny ząb (b) łączący się stawowo z tylną powierzchnią przedniego łuku kręgu. Typowy krąg szyjny (c) charakteryzuje się rozdwojonym wyrostkiem kolczystym, otworem w wyrostku poprzecznym dla tętnicy kręgowej, małym nerkowatym trzonem oraz trójkątnym otworem kręgowym. W typowym kręgu piersiowym (d) widoczny jest rozbudowany trzon, obecne są wcięcia łuku na górnej i dolnej powierzchni łuku w okolicy przynasadowej oraz długi wyrostek kolczysty. Krąg lędźwiowy (e) ma najbardziej rozbudowany trzon kręgu, krótki i szeroki wyrostek kolczysty oraz do boku wysunięty wyrostek żebrowy.

Ryc. 2.7. Typowe kręgi wraz z charakterystycznymi dla nich elementami.

Kręgi połączone są między sobą za pomocą stawów międzykręgowych, których podstawę stanowią wyrostki stawowe, oraz krążków międzykręgowych działających jak swoiste amortyzatory oddzielające sąsiadujące trzony kręgów. Krążki międzykręgowe składają się z dwóch silnie zrośniętych ze sobą części: na zewnątrz położonego pierścienia włóknistego oraz położonego wewnątrz jądra miażdżystego.

Ryc. 2.8. Schemat ułożenia w kanale kręgowym rdzenia kręgowego. Należy zwrócić uwagę na poziom zakończenia rdzenia w kanale kręgowym – wysokość I lub II kręgu lędźwiowego, oraz występujący poniżej ogon koński, który jest skupiskiem zstępujących korzeni nerwowych dochodzących do położonych poniżej otworów kręgowych odcinka lędźwiowego i krzyżowo-guzicznego.

Powierzchnie stawowe są wzmocnione przez silny aparat więzadłowy, w którym dwa więzadła łączą ze sobą trzony kręgowe: więzadło podłużne przednie położone na przedniej powierzchni trzonów oraz więzadło podłużne tylne leżące na tylnej powierzchni trzonów. Między sąsiadującymi łukami kręgowymi znajdują się więzadła żółte, a przestrzenie między wyrostkami kolczystymi wypełniają więzadła: międzykolcowe i nadkolcowe.

Kręgi wraz z ich otworami kręgowymi tworzą kanał kręgowy, w którym, otoczony przez worek oponowy, znajduje się rdzeń kręgowy. Wychodzące z rdzenia kręgowego korzenie tworzą pień nerwu rdzeniowego, który wychodzi przez otwór międzykręgowy i dzieli się na dwie gałęzie: przednią i tylną.

Wyrostki stawowe mają płaskie lub słabo wypukłe powierzchnie stawowe, którymi łączą się z wyrostkami stawowymi sąsiednich kręgów, tworząc stawy międzykręgowe. W przeciwieństwie do wyrostków stawowych pozostałe wyrostki są wyrostkami mięśniowymi, ponieważ przyczepiają się do nich mięśnie, dla których stanowią one ramiona dźwigni.

Wyrostki kolczyste są dobrze wyczuwalne bezpośrednio od tyłu, począwszy od wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego aż do wyrostka kolczystego ostatniego kręgu lędźwiowego. Niżej tworzą one grzebień krzyżowy pośrodkowy.

3. Opony i przestrzenie międzyoponowe
Janusz Moryś

Rdzeń kręgowy oraz mózgowie otoczone są przez trzy błony łącznotkankowe określane jako opony rdzenia kręgowego i opony mózgu. Kolejno od zewnątrz są to: opona twarda, opona pajęcza i opona miękka.

Od wewnątrz jamę czaszki, podobnie jak i kanał kręgowy, wyściela opona twarda, oddzielona włosowatą przestrzenią podtwardówkową od opony pajęczej. Kolejna opona – opona miękka, położona na zewnątrz mózgowia, jest z nim ściśle związana. Od opony pajęczej oddziela ją przestrzeń podpajęczynówkowa wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym.

Ryc. 3.1. Przekrój poprzeczny przez kanał kręgowy z uwidocznieniem lokalizacji i topografii opon mózgowo-rdzeniowych i przestrzeni położonych między nimi.

Ryc. 3.2. Schemat lokalizacji wyrostków opony twardej we wnętrzu mózgoczaszki.

Opona twarda mózgowia zbudowana jest ze zrośniętych ze sobą dwóch blaszek, wewnętrznej i zewnętrznej. W związku z tym w jamie czaszki nie ma przestrzeni nadtwardówkowej, a blaszka zewnętrzna opony twardej mózgowia odgrywa rolę okostnej. Biegną w niej tętnice i żyły oponowe.

Od opony twardej odchodzi wiele wypustek (przegród) tworzących:

- Namiot móżdżku, który przyczepia się z tyłu do kości potylicznej wzdłuż bruzdy poprzecznej, a z przodu do górnego brzegu części skalistej kości skroniowej oraz do wyrostków pochyłych tylnych kości klinowej. W części środkowej znajduje się wolna przestrzeń – wcięcie namiotu, przez które przechodzi śródmózgowie.

- Sierp mózgu – pionowa wypustka przyczepiająca się do sklepienia czaszki w płaszczyźnie pośrodkowej. Od przodu sierp mózgu rozpoczyna się od grzebienia koguciego blaszki pionowej kości sitowej dochodząc ku tyłowi do namiotu móżdżku. Sierp mózgu oddziela od siebie obie półkule mózgu.

- Sierp móżdżku, znacznie mniejszy od poprzedniego, leży również w płaszczyźnie pośrodkowej przyczepiając się u góry do namiotu móżdżku, a z tyłu do grzebienia potylicznego wewnętrznego.

- Przepona siodła – stosunkowo niewielka wypustka opony twardej zamykająca od góry dół siodła tureckiego, w którym położona jest przysadka mózgowa. W środku przepony znajduje się niewielki otworek, w którym znajduje się lejek, przez który przysadka mózgowa łączy się z podwzgórzem.

W miejscu połączenia przegród opony twardej z oponą wyścielającą wnętrze czaszki znajdują się trójkątne poszerzenia tworzące zatoki opony twardej.

Ryc. 3.3. Schemat zatok opony żylnej w jamie czaszki.

Zatoki te dzielimy na dwie grupy:

- zatoki grupy dolno-przedniej leżące z przodu na podstawie czaszki;

- zatoki grupy górno-tylnej związane ze spływem zatok, leżącym na guzowatości potylicznej wewnętrznej.

Grupę dolno-przednią zatok tworzą zatoki: klinowo-ciemieniowa, jamista oraz skalista górna i dolna:

- Zatoka klinowo-ciemieniowa położona jest na brzegu skrzydła mniejszego kości klinowej. Zbiera krew z żył dolnych mózgu i odprowadza ją do zatoki jamistej.

- Zatoka jamista znajduje się po obu stronach trzonu kości klinowej i jest właściwie układem splotów żylnych, wewnątrz których przebiega tętnica szyjna wewnętrzna wraz z otaczającym ją splotem szyjno-tętniczym wewnętrznym oraz nerw odwodzący (VI). W ścianie zatoki jamistej biegną, zdążające do szczeliny oczodołowej górnej, nerwy okoruchowy (III), bloczkowy (IV) i oczny (V_1) oraz wychodzący z jamy czaszki przez otwór okrągły nerw szczękowy (V_2). Zatoka jamista jest strukturą bardzo ważną dla przepływu krwi wewnątrz czaszki, ponieważ w wyniku tętnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej w obrębie zatok żylnych zatoki jamistej wytwarza się podciśnienie umożliwiające swobodny odpływ krwi z zakresu unaczynienia tej zatoki. Ponadto otaczając przysadkę mózgową, zapewniają jej utrzymanie stałej temperatury, a połączenia żylne z oczodołami ułatwiają odpływ krwi z oczodołów w czasie ruchu gałek ocznych. Krew z zatoki jamistej odpływa do zatok skalistych, górnej i dolnej.

- Zatoka skalista górna biegnie po górnym brzegu części skalistej kości skroniowej i odprowadza krew z zatoki jamistej do zatoki esowatej.

- Zatoka skalista dolna leży przyśrodkowo na tylnej powierzchni części skalistej kości skroniowej, odprowadzając krew z zatoki jamistej bezpośrednio do żyły szyjnej wewnętrznej.

Grupa górno-tylna zatok zawiera zatoki strzałkową górną, dolną, prostą, poprzeczną, esowatą i potyliczną.

- Zatoka strzałkowa górna położona jest najwyżej z zatok, biegnie bowiem wzdłuż przyczepu sierpa mózgu. Do zatoki strzałkowej górnej wpuklają się uwypuklenia opony pajęczej – ziarnistości pajęczynówki, przez które płyn mózgowo-rdzeniowy wchłania się z przestrzeni podpajęczynówkowej do krwi żylnej. Krew z zatoki strzałkowej górnej uchodzi do spływu zatok.

- Zatoka strzałkowa dolna położona jest na dolnym brzegu sierpa mózgu zbierając krew z ciała modzelowatego i zakrętu obręczy, którą doprowadza do zatoki prostej.

- Zatoka prosta przebiega w miejscu przyczepu sierpa mózgu do namiotu móżdżku i powstaje z połączenia żyły wielkiej mózgu z zatoką strzałkową dolną, uchodząc do spływu zatok.

- Spływ zatok położony jest na wysokości guzowatości potylicznej wewnętrznej i odbiera krew z zatoki prostej oraz strzałkowej górnej. Od spływu zatok odchodzą do boku dwie zatoki poprzeczne. U dzieci od dołu ze spływu zatok odchodzi zatoka potyliczna dochodząca do splotów żylnych otworu wielkiego.

- Zatoka poprzeczna, biegnąca wzdłuż przyczepu namiotu móżdżku, dochodzi do zatoki esowatej, która biegnie na wewnętrznej powierzchni kości skroniowej. Odprowadza ona krew z zatoki poprzecznej do żyły szyjnej wewnętrznej.

W obrębie przestrzeni podpajęczynówkowej, w miejscach bruzd czy połączenia sąsiadujących struktur, powstają przestrzenie płynowe tworzące zbiorniki podpajęczynówkowe:

Zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy, czyli zbiornik wielki mózgu, jest położony między móżdżkiem a tylną powierzchnią rdzenia przedłużonego. Ku dołowi przechodzi w przestrzeń podpajęczynówkową rdzenia kręgowego. Do tego zbiornika uchodzi płyn mózgowo-rdzeniowy z komory czwartej.

Zbiornik międzykonarowy leży w dole międzykonarowym, ku tyłowi od ciał suteczkowatych.

4. Płyn mózgowo-rdzeniowy
Janusz Moryś

Objętość płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi od 130 do 150 ml. Płyn ten znajduje się zarówno w przestrzeni podpajęczynówkowej otaczającej mózgowie i rdzeń kręgowy, jak również w układzie komorowym położonym we wnętrzu mózgowia. Spełnia on funkcję ochronną, tworząc poduszkę płynową dookoła mózgowia i rdzenia kręgowego, zabezpieczając je przed urazami mechanicznymi. Przestrzenie płynowe, zarówno komorowe, jak i podpajęczynówkowe, są w łączności z przestrzeniami międzykomórkowymi ośrodkowego układu nerwowego. Wymiana między tymi obszarami: metabolitów usuwanych z ośrodkowego układu nerwowego oraz niektórych substancji przechodzących z płynu mózgowo-rdzeniowego do struktur położonych wewnątrz mózgowia i rdzenia odbywa się bez ograniczeń.

Ryc. 4.1. Schemat miejsca wykonywania nakłucia lędźwiowego z uwidocznieniem zasady, dlaczego zabieg ten winien być wykonywany poniżej III kręgu lędźwiowego.

Płyn mózgowo-rdzeniowy powstaje przede wszystkim w splocie naczyniówkowym komory bocznej i trzeciej. Pomiędzy krwią a płynem mózgowo-rdzeniowym istnieje bariera krew–płyn mózgowo-rdzeniowy nieprzepuszczalna dla większości substancji.

Większa część płynu mózgowo-rdzeniowego jest wchłaniana do układu żylnego przez kosmki pajęczynówki tworzące ziarnistości pajęczynówki, znajdujące się przede wszystkim w okolicy zatoki strzałkowej górnej, oraz przez przestrzenie otaczające naczynia krwionośne i nerwy. Ziarnistości te, zanurzone we krwi żylnej, umożliwiają bezpośrednią resorpcję płynu mózgowo-rdzeniowego do krwi.

Ze względu na to, że najwięcej płynu mózgowo-rdzeniowego powstaje w splotach pajęczynówki, w komorach bocznych dochodzi do jego przepływu w kierunku od komór bocznych przez komorę trzecią, wodociąg śródmózgowia i komorę czwartą do przestrzeni podpajęczynówkowej, skąd przedostaje się ostatecznie do układu żylnego.

5. Unaczynienie mózgowia i bariera krew–mózg
Janusz Moryś

Unaczynienie ośrodkowego układu nerwowego pochodzi z czterech źródeł: 2 tętnic szyjnych wewnętrznych oraz 2 tętnic kręgowych. Pierwsze są końcowymi gałęziami tętnic szyjnych wspólnych, podczas gdy tętnice kręgowe odchodzą od tętnic podobojczykowych.

5.1. Tętnica szyjna wewnętrzna

Tętnica szyjna wewnętrzna odchodzi od tętnicy szyjnej wspólnej na poziomie trzonów kręgów C_3–C_4 i biegnie prostopadle ku górze (część szyjna tej tętnicy) do kanału tętnicy szyjnej, położonego w kości skroniowej (część skalista tętnicy szyjnej wewnętrznej). Na szyi tętnica ta nie oddaje żadnych gałęzi. Po wejściu do czaszki tętnica szyjna wewnętrzna dostaje się do zatoki jamistej (część jamista tej tętnicy), wyginając się początkowo o 90° do przodu, a następnie, na wysokości przedniej ściany dołu środkowego czaszki, wygina się o 180° ku tyłowi, opuszczając zatokę jamistą. Kieruje się ku górze w stronę bruzdy bocznej (część mózgowa tej tętnicy), dzieląc się na gałęzie końcowe: tętnicę środkową mózgu oraz tętnicę przednią mózgu.

W części mózgowej tętnica szyjna wewnętrzna oddaje:

- tętnicę oczną przechodzącą przez kanał wzrokowy do oczodołu;

- tętnicę przysadkową górną doprowadzającą krew do krążenia wrotnego przysadki;

- tętnicę łączącą tylną;

- tętnicę naczyniówkową przednią.

5.2. Układ kręgowo-podstawny

Tętnica kręgowa jest gałęzią tętnicy podobojczykowej i na podstawie jej przebiegu można wyróżnić trzy odcinki: część szyjną, część szczytową i część śródczaszkową. Pierwsza część – szyjna – biegnie w otworach wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych, część szczytowa położona jest w bruździe tętnicy kręgowej na kręgu szczytowym, powyżej którego tętnica przebija błonę szczytowo-potyliczną tylną i przez otwór wielki wchodzi do jamy czaszki.

Ryc. 5.1. Rozmieszczenie naczyń tętniczych na podstawie mózgowia. W obrębie jamy czaszki położona jest część śródczaszkowa, która na wysokości dolnego brzegu mostu łączy się w nieparzyste naczynie – tętnicę podstawną.

W obrębie jamy czaszki położona jest część śródczaszkowa, która na wysokości dolnego brzegu mostu łączy się w nieparzyste naczynie – tętnicę podstawną.

W części śródczaszkowej oddaje:

- tętnicę rdzeniową tylną;

- tętnicę dolną tylną móżdżku;

- tętnicę rdzeniową przednią.

Tętnica podstawna biegnie po przedniej powierzchni mostu, dzieląc się w dole międzykonarowym na prawą i lewą tętnicę tylną mózgu.

Na swoim przebiegu oddaje kolejno:

- tętnicę dolną przednią móżdżku;

- tętnicę błędnika;

- gałęzie do mostu;

- tętnicę górną móżdżku.

5.3. Koło tętnicze mózgu (Willisa)

Na dolnej powierzchni mózgowia położone jest charakterystyczne koło tętnicze mózgowia, które powstaje w wyniku połączenia tętnicami łączącymi czterech naczyń zaopatrujących bezpośrednio mózgowie – gałęzi tętnic szyjnych wewnętrznych oraz tętnic tylnych mózgu. Nieparzysta tętnica łącząca przednia zespala tętnice przednie mózgu, a parzysta tętnica łącząca tylna łączy obustronnie tętnicę szyjną wewnętrzną z tętnicą tylną mózgu. Koło to w części przedniej składa się z tętnicy łączącej przedniej, tętnic przednich mózgu i tętnicy szyjnej wewnętrznej, w części tylnej zaś z tętnic tylnych mózgu i tętnic łączących tylnych.

Ryc. 5.2. Schemat koła tętniczego Willisa wraz z gałęziami odchodzącymi i dochodzącymi do niego.

5.4. Tętnice przodomózgowia

5.4.1. Tętnica przednia mózgu

Ze względu na przebieg tętnicy przedniej mózgu wyróżnia się w niej dwie zasadnicze części: krótszą – przedpołączeniową i dłuższą – zapołączeniową. Granicą tych dwóch części jest tętnica łącząca przednia. Część zapołączeniowa przebiega w szczelinie pośrodkowej mózgu, na zewnętrznej powierzchni ciała modzelowatego. Unaczynia ona powierzchnię przyśrodkową oraz przyśrodkowe obszary powierzchni górno-bocznej i dolnej płatów czołowego, ciemieniowego, jak również zakręt obręczy.

5.4.2. Tętnica środkowa mózgu

Tętnica środkowa mózgu układa się w bruździe bocznej półkuli mózgu; wyróżnia się w niej cztery części: klinową, wyspową, wieczkową i korową. Część klinowa tej tętnicy położona jest wzdłuż skrzydła mniejszego kości klinowej, w sąsiedztwie istoty dziurkowanej przedniej, do której oddaje liczne gałęzie środkowe. Część wyspowa zagina się ku górze i tyłowi, lokalizując się we wnętrzu bruzdy bocznej. W tej części leży ona na powierzchni wyspy. Pozostałe dwie części (wieczkowa i korowa) utworzone są przez wiele gałęzi tętniczych biegnących w bruździe bocznej między wieczkami, a następnie po powierzchni półkuli. Zakres unaczynienia tej tętnicy obejmuje większą część powierzchni górno-bocznej półkuli mózgu otaczającej bruzdę boczną.

5.4.3. Tętnica tylna mózgu

Tętnica tylna mózgu obejmuje dwie części: przedpołączeniową i zapołączeniową. Pierwsza z nich stanowi odcinek od odejścia od tętnicy podstawnej do odejścia tętnicy łączącej tylnej; od tego odcinka odchodzą naczynia biegnące do wnętrza półkuli przez istotę dziurkowaną tylną. Druga część, zapołączeniowa, owija się wokół konaru mózgu, początkowo przechodzi na powierzchnię tylną wzgórza, oddając gałęzie do tej struktury, a następnie na przyśrodkową powierzchnię płata skroniowego i potylicznego, dochodząc do bruzdy ostrogowej, gdzie dzieli się na gałęzie końcowe.

5.5. Tętnice móżdżku i pnia mózgowia

Móżdżek. Dochodzą do niego trzy parzyste tętnice: do dolnej jego powierzchni i splotu naczyniówkowego komory czwartej biegną tętnica dolna tylna móżdżku (od tętnicy kręgowej) i tętnica dolna przednia móżdżku (od początkowego odcinka tętnicy podstawnej), a do powierzchni górnej – tętnica górna móżdżku (od końcowego odcinka tętnicy podstawnej).

Pień mózgowia otrzymuje krew wyłącznie z zakresu tętnic kręgowych. Tętnice wnikają do pnia mózgu jako gałęzie przeszywające, które odchodzą od naczyń biegnących po jego powierzchni.

5.6. Żyły mózgowia

Żyły górne mózgu biegną na powierzchni przyśrodkowej i górno-bocznej półkuli. Kierują się one ku górze, w kierunku zatoki strzałkowej górnej.

Ryc. 5.3. Układ naczyń żylnych na powierzchni wypukłej półkuli mózgu wraz z zespoleniami występującymi między nimi.

Żyły dolne mózgu są położone na podstawie mózgowia oraz na powierzchni dolno-bocznej, kierując się w stronę bruzdy bocznej mózgu. Żyły dolne mózgu uchodzą do zatok opony twardej leżących na podstawie czaszki i wzdłuż przyczepu namiotu móżdżku.

Między żyłami uchodzącymi do zatoki strzałkowej górnej, zatoki jamistej i zatoki poprzecznej istnieją na powierzchni grzbietowo-bocznej półkuli szerokie zespolenia, z których na szczególną uwagę zasługują żyła zespalająca górna (Trolarda) oraz żyła zespalająca dolna (Labbego).

Z wnętrza półkuli mózgu krew zbierają parzyste żyły wewnętrzne mózgu, które biegną w górnej ścianie komory trzeciej.

Powstają one z połączenia trzech żył:

- żyły przedniej przegrody przezroczystej;

- żyły wzgórzowo-prążkowiowej górnej;

- żyły naczyniówkowej górnej.

Obie żyły wewnętrzne, łącząc się ze sobą w tylnej części jamy czaszki, tworzą żyłę wielką mózgu (Galena) uchodzącą do zatoki prostej.

5.7. Bariera krew–mózgowie. Narządy okołokomorowe

Pomiędzy światłem naczyń włosowatych a otaczającą tkanką nerwową położone są kolejno: śródbłonek naczyń, błona podstawna i wypustki tkanki glejowej. Stanowi to podstawę bariery krew–mózgowie, która zapewnia wymianę substancji między krwią a komórkami nerwowymi i glejowymi. Najistotniejsza jest przy tym struktura śródbłonka, którego komórki, w przeciwieństwie do większości naczyń włosowatych, są w ośrodkowym układzie nerwowym połączone przez tzw. połączenia ścisłe (tight junctions). W wyniku tego przechodzenie różnych składników z naczyń do mózgowia odbywa się jedynie przez komórki śródbłonka, a nie między nimi.

Jedynie niewielkie okolice ośrodkowego układu nerwowego mają tzw. strefy neurohemalne, w których nie ma wykształconej bariery krew–mózgowie.

Znajdują się one w:

- splotach naczyniówkowych komór;

- lejku podwzgórza, przysadce nerwowej i szyszynce;

- większości narządów okołokomorowych.

Do narządów okołokomorowych zalicza się leżące w ścianach komory trzeciej: narząd podsklepieniowy, narząd podspoidłowy, narząd naczyniasty blaszki krańcowej oraz znajdujące się w ścianie komory czwartej pole najdalsze. Wszystkie one, z wyjątkiem nieco inaczej zbudowanego narządu podspoidłowego, nie tworzą bariery krew–mózgowie. Narządy okołokomorowe należą w znacznym stopniu do układu neuroendokrynnego, wpływającego na regulację gospodarki wodnej.

6. Budowa piętrowa mózgowia
Janusz Moryś

Mózgowie jest częścią ośrodkowego układu nerwowego położoną wewnątrz jamy czaszki. Średnia masa mózgowia u osoby dorosłej wynosi od 1350 do 1500 g, przy czym u mężczyzn średnio 1375 g, czyli nieco więcej niż u kobiet (1245 g). Najmniejsza masa mózgowia znana z opisu wynosiła 340 g, przy czym zdolność mowy była obserwowana u pacjentów z mózgowiem o ciężarze nie mniejszym niż 700 g. U człowieka mózgowie podzielone jest na pięć, ułożonych jedna nad drugą, części.

W mózgowiu można wyróżnić mózg i nieparzysty pień mózgowia. Najwyżej położoną częścią mózgowia jest wypukła powierzchnia utworzona przez obie półkule mózgu oddzielone od siebie przez głęboką szczelinę podłużną mózgu. W głębi szczeliny podłużnej mózgu widoczne jest nieparzyste spoidło wielkie (ciało modzelowate). Powierzchnia wypukła mózgowia jest pokryta licznymi bruzdami, między którymi położone są zakręty.

Poniżej i w głębi półkul mózgowia znajduje się międzymózgowie. Głównymi częściami międzymózgowia są wzgórze i podwzgórze.

Międzymózgowie ku tyłowi przechodzi w pień mózgowia. Składa się on z rdzenia przedłużonego, mostu i śródmózgowia. Ku tyłowi od pnia, w tylnej jamie czaszki, położony jest móżdżek łączący się z tą strukturą trzema konarami móżdżku: górnym, środkowym i dolnym.

Części te, w związku z rozwojem filogenetycznym (rodowym) i ontogenetycznym (osobniczym), układają się w pięć leżących jeden na drugim pęcherzyków mózgowych, są to:

I. Kresomózgowie.

II. Międzymózgowie.

III. Śródmózgowie.

IV. Tyłomózgowie wtórne.

V. Rdzeniomózgowie.

Pierwsze dwa powstają z przodomózgowia, a dwa ostatnie to tyłomózgowie.

6.1. Kresomózgowie

Kresomózgowie jest największą częścią mózgowia dzięki najpotężniejszemu rozwojowi, zwłaszcza u człowieka. Ten gwałtowny rozwój kresomózgowia określany jest jako telencefalizacja. Kresomózgowie jest najwyższym piętrem ośrodkowego układu nerwowego i sprawuje kontrolę nad wszystkimi układami czynnościowymi mózgu.

6.1.1. Półkule mózgu

Kresomózgowie zbudowane jest z dwóch półkul mózgowych oraz położonych między nimi połączeń. W obrębie każdej z półkul można wyróżnić pięć płatów: czołowy, skroniowy, ciemieniowy, potyliczny oraz limbiczny.

Płat czołowy jest oddzielony od ciemieniowego bruzdą środkową, a od skroniowego bruzdą boczną. Płat ciemieniowy od skroniowego oddziela bruzda boczna, a od potylicznego – bruzda ciemieniowo-potyliczna. Płat potyliczny od skroniowego oddziela bruzda potyliczna poprzeczna.

W obrębie płata czołowego można wyróżnić na powierzchni wypukłej cztery zakręty: czołowy górny, środkowy i dolny oraz pionowo do nich ułożony zakręt przedśrodkowy. W tym ostatnim gałęzie odchodzące od bruzdy bocznej wydzielają część oczodołową, trójkątną i wieczkową. Na powierzchni podstawnej obecne są zakręty oczodołowe i przyśrodkowo położony zakręt prosty.

Podobnie w płacie skroniowym na powierzchni wypukłej obecne są trzy zakręty: skroniowy górny, środkowy i dolny, a na powierzchni podstawno-przyśrodkowej – zakręty przyhipokampowy, wrzecionowaty i językowaty.

W płacie ciemieniowym na powierzchni wypukłej wyróżnia się dwa płaciki: ciemieniowy górny i dolny, a w tym ostatnim dwa zakręty – kątowy i nadbrzeżny. Do przodu od wspomnianych płacików położony jest, równoległy do zakrętu przedśrodkowego płata czołowego, zakręt zaśrodkowy. Na powierzchni przyśrodkowej tego płata i płata czołowego znajduje się płacik okołociemieniowy.

Najmniej stały, jeżeli chodzi o zakręty, jest płat potyliczny, w którym na powierzchni przyśrodkowej można wyróżnić bruzdę ostrogową, ponad którą położony jest klinek, a na granicy z płatem ciemieniowym – przedklinek. Tuż powyżej spoidła wielkiego łączącego oba płaty mózgu położony jest zakręt obręczy otoczony bruzdą obręczy. Zakręt obręczy stanowi część płata limbicznego i przechodzi ku dołowi w zakręt przyhipokampowy. Powierzchnię półkul mózgu pokrywa płaszcz korowy, na który składają się trzy rodzaje kory mózgu różniące się budową morfologiczną.

6.1.2. Kora mózgu

Najstarszą częścią kory jest tzw. kora dawna, która u człowieka obejmuje niewielki obszar związany z recepcją bodźców węchowych. Ma ona trójwarstwową budowę.

Nieco bardziej złożoną budowę ma kora stara, charakterystyczna dla układu limbicznego. Jej podstawowymi strukturami są hipokamp i kora znacznej części zakrętu przyhipokampowego. Większość okolic kory starej ma, podobnie jak prakora, budowę trójwarstwową. Niektóre jej okolice (kora śródwęchowa) charakteryzują się wielowarstwowością, jednak ich warstwy nie odpowiadają warstwom kory nowej.

Największy obszar kory zajmuje kora nowa. Jej rozwój związany był z narastaniem specjalizacji czynnościowej poszczególnych okolic kory mózgu, co w znacznym stopniu było związane z docieraniem do płaszcza informacji z innych niż węchowe ośrodków czuciowych. Powodowało to jej powiększanie się i stopniowe różnicowanie. Powstały pola recepcyjne: somatosensoryczne, słuchowe i wzrokowe. Również dopiero u ssaków pojawiły się korowe pola ruchowe obejmujące w coraz to większym stopniu kontrolę nad motoryką, co pierwotnie było wykonywane przez ośrodki śródmózgowia.

Typowa kora nowa związana jest z obecnością sześciu warstw. W warstwach III i V (warstwy piramidowe) przeważają komórki piramidowe trójkątnego kształtu, a w warstwach II i IV (warstwy ziarniste) komórki mniejsze, określane jako ziarniste. Warstwa I (drobinowa) jest ubogokomórkowa, a warstwa VI – wielokształtna – ma przeważnie komórki wrzecionowate i piramidowe.

Poszczególne obszary kory nowej wykazują daleko idące różnice w budowie komórkowej, mielinowej, czy nawet w gęstości naczyń krwionośnych. Pozwala to na wyróżnienie w niej kilkudziesięciu obszarów określanych jako pola cytoarchitektoniczne.

Najbardziej rozpowszechnionym podziałem jest klasyfikacja zaproponowana na początku XX w. przez Brodmanna, który ponumerował je dość dowolnie w kolejności przeprowadzanych w swej pracowni badań. Ze względu na różnice w budowie komórkowej w obrębie kory nowej można wyróżnić korę heterotypową i korę homotypową.

Kora heterotypowa jest pozbawiona warstwy ziarnistej wewnętrznej (IV) lub też ma tę warstwę bardzo słabo zaznaczoną – jest to kora bezziarnista. Taki typ kory jest charakterystyczny dla kory ruchowej (pole 4, 6) płata czołowego. Kora bezziarnista znajduje się w zakręcie przedśrodkowym, w części przedniej płacika okołośrodkowego i w tylnych obszarach zakrętów czołowych. Rozpoczyna się w niej większość włókien dróg piramidowych, które unerwiają ruchowo głównie przeciwległą połowę ciała.

Ryc. 6.1. Lokalizacja zakrętów na powierzchni przyśrodkowej (góra) oraz bocznej (dół) wraz z głównymi bruzdami oddzielającymi je od siebie. Cyfry arabskie oznaczają: 1. Zakręt przykrańcowy, 2. Pole podspoidłowe, 3. Cieśń zakrętu obręczy, 4. Płat ciała modzelowatego, 5. Trzon ciała modzelowatego, 6. Kolano ciała modzelowatego, 7. Spoidło przednie.

Przeciwieństwem kory bezziarnistej jest kora ziarnista, o silnie rozbudowanej warstwie ziarnistej wewnętrznej. Jest ona charakterystyczna dla pierwszorzędowych pól czuciowych, do których dochodzą drogi: wzrokowa, słuchowa i somatosensoryczna.

Do najważniejszych pierwszorzędowych pól czuciowych należą:

- kora czuciowa somatosensoryczna (pola 3, 1, 2) – jest zlokalizowana w zakręcie zaśrodkowym i tylnej części płacika okołośrodkowego; odbiera informacje czuciowe z przeciwległej połowy ciała i ma charakterystyczną lokalizację somatotopową;

- kora słuchowa (pole 41) – znajduje się na górnej powierzchni zakrętu skroniowego górnego w miejscu, w którym występują zakręty skroniowe poprzeczne; odbiera informacje słuchowe z obu uszu;

- kora wzrokowa (pole 17) – znajduje się po obu stronach bruzdy ostrygowej; jej charakterystyczną cechą jest obecność wyraźnie widocznego prążka istoty białej – prążka Gennariego (Vicq d’Azyra); odbiera informacje wzrokowe z przeciwległych „połówek” pola widzenia obu oczu.

Ryc. 6.2. Lokalizacja okolic pierwszorzędowych oraz ośrodków związanych z mową na powierzchni wypukłej półkuli dominującej.

Ryc. 6.3. Schemat organizacji somatotopowej w korze ruchowej (kolor ciemnoszary) oraz czuciowej (kolor jasnoszary).

Kora homotypowa (asocjacyjna) jest u człowieka, w porównaniu z pierwotnymi polami projekcyjnymi, silnie rozwinięta.

Zajmuje dwa zasadnicze obszary:

- przedni, obejmujący większą część płata czołowego;

- tylny, do którego należą znaczne obszary płata ciemieniowego, skroniowego i potylicznego, pomiędzy polami czuciowymi: somatosensorycznym, słuchowym i wzrokowym.

Z praktycznego punktu widzenia w obrębie kory asocjacyjnej należy wspomnieć o znajdującym się w zakręcie czołowym dolnym ośrodku ruchowym mowy (Broki) oraz leżącym w tylnej części zakrętu skroniowego górnego i w płaciku ciemieniowym dolnym – ośrodku czuciowym mowy (Wernickego).

6.1.3. Połączenia asocjacyjne

Okolice kory mózgu w tej samej półkuli są połączone przez włókna asocjacyjne (kojarzeniowe) o różnej długości. Najkrótsze z nich nie wychodzą poza istotę szarą kory mózgu, dłuższe biegną pod korą, przy czym w głębi bruzd przebiegają one w kształcie litery „u” (włókna łukowate).

Włókna najdłuższe kojarzą korę różnych płatów tej samej półkuli. Są to pęczki o różnym kierunku przebiegu.

Należą do nich:

- obręcz znajdująca się w zakręcie obręczy, która łączy pola korowe układu limbicznego;

- pęczek haczykowaty, który łączy dolną część kory czołowej z płatem skroniowym, a przede wszystkim ośrodek ruchowy i czuciowy mowy;

- pęczek podłużny górny łączący korę płata czołowego, ciemieniowego i potylicznego;

- pęczek podłużny dolny, który łączy korę skroniową z potyliczną.

Oprócz włókien zlokalizowanych w jednej półkuli mózgu korę obu półkul łączą tzw. włókna spoidłowe, do których należą:

- ciało modzelowate;

- spoidło przednie;

- spoidło sklepienia.

6.1.4. Jądra podstawne półkuli mózgu

Jądra podstawne lub określane przez autorów angielskich jako zwoje podstawne (basal ganglia) obejmują wiele skupisk neuronów otoczonych włóknami istoty białej półkuli mózgu. Największym z nich jest prążkowie, które składa się z jądra ogoniastego i skorupy przedzielonych na znacznej przestrzeni przez torebkę wewnętrzną. Znaczna część tego jądra związana jest z układem ruchowym. Tylko niewielka brzuszna część prążkowia, tzw. prążkowie brzuszne wraz z jądrem półleżącym, związana jest z układem limbicznym.

Opierając się na specyficznych metodach barwień w uwidaczniających lokalizację acetylocholiny, można w prążkowiu wyróżnić striosomy widoczne w postaci wysp o niskiej aktywności enzymów związanych ze szlakami tego neuroprzekaźnika oraz obszary o jego znacznie wyższym stężeniu tworzące podścielisko prążkowia.

Zasadnicze połączenia dochodzące do prążkowia pochodzą z kory mózgu oraz istoty czarnej śródmózgowia. Połączenia zdążające z kory mózgu mają charakter pobudzający, a ich neuroprzekaźnikiem jest glutaminian, z kolei w połączeniach dochodzących do prążkowia z istoty czarnej – dopomina. Ten ostatni neuroprzekaźnik wpływa w dwojaki sposób na neurony prążkowia, co jest związane z oddziaływaniem na inne receptory; może on bowiem pobudzać jedne komórki, a hamować w tym samym czasie inne.

Ryc. 6.4. Schemat przedstawiający lokalizację jąder podstawnych i wzgórza w rzucie na boczną powierzchnię półkuli mózgu oraz ich stosunek do komór bocznych.

Ryc. 6.5. Schemat przedstawiający wzajemne zależności i ułożenie poszczególnych jąder w półkuli mózgu.

Kolejnym źródłem projekcji glutaminianergicznej dochodzącej do prążkowia są jądra śródblaszkowe wzgórza, a w szczególności jądro środkowo-pośrodkowe (Luysa). Z prążkowia wychodzą hamujące włókna GABA-ergiczne dochodzące do gałki bladej i części siatkowatej istoty czarnej.

Gałka blada zbudowana jest z dwóch części: przyśrodkowej i bocznej. Od skorupy gałkę bladą (wspólnie tworzą jądro soczewkowate) oddziela blaszka rdzenna boczna.

Najważniejszym źródłem połączeń dochodzących do gałki bladej są neurony hamujące prążkowia. Połączenia wychodzące kierują się przede wszystkim do wzgórza i jądra niskowzgórzowego oraz do istoty czarnej i tworu siatkowatego.

Włókna wychodzące z gałki bladej przyśrodkowej kierują się do wzgórza tworząc pętlę soczewkową, która od dołu tworzy torebkę wewnętrzną pod postacią pęczka soczewkowego. Dalej, poniżej strefy bezimiennej, dochodzą one do pola H Forela, a następnie zaginają się do boku i biegną pod dolną powierzchnię wzgórza, aby zakończyć się w jądrach brzusznych, przednim i pośrednim, a także w śródblaszkowym jądrze środkowo-pośrodkowym (Luysa).

Jądro niskowzgórzowe, położone poniżej i ku tyłowi od wzgórza, otoczone jest przez przebiegające pęczki włókien łączących gałkę bladą ze wzgórzem, które tworzą tu pola H, H_1 i H_2.

Jądro niskowzgórzowe zawiera neurony glutaminianergiczne rzutujące do obu części gałki bladej. Otrzymuje natomiast hamujące połączenia wychodzące z gałki bladej bocznej. Włókna te tworzą pęczek przebijający torebkę wewnętrzną – pęczek niskowzgórzowy.

Biorąc pod uwagę czynność, jaką wykonują jądra podstawne, wyróżnia się dwie charakterystyczne pętle (krótką i dłuższą) neuronalne łączące te struktury ze sobą oraz z innymi ośrodkami mózgowia. Pętlę krótszą tworzą połączenia wychodzące z kory mózgu i biegnące do prążkowia o charakterze pobudzającym. Pobudzają one hamujące neurony prążkowia, które biegnąc do gałki bladej, hamują neurony jej części przyśrodkowej. Z tej ostatniej wyhamowane neurony pobudzające biegną do glutaminianergicznych neuronów jąder brzusznych wzgórza.

Pętla dłuższa przechodzi dodatkowo przez gałkę bladą boczną i jądro niskowzgórzowe, co powoduje przeciwstawną reakcję końcową na neurony wzgórza; pobudzające neurony kory mózgu aktywują hamujące neurony prążkowia, które wyhamowują neurony hamujące części bocznej gałki bladej; brak hamującego działania tych neuronów na pobudzające neurony jądra niskowzgórzowego powoduje ich pobudzenie i aktywację zwrotną neuronów części przyśrodkowej gałki bladej. Zaktywowane neurony części przyśrodkowej gałki bladej pobudzają neurony jąder brzusznych wzgórza. Pętla ta ma o dwa neurony więcej i w efekcie końcowym przeciwstawne działanie w stosunku do pętli bezpośredniej.

Ryc. 6.6. Przekrój poziomy przez lewą półkulę mózgu z zaznaczeniem lokalizacji jąder podstawnych oraz ich stosunkiem do torebki wewnętrznej i wzgórza.

Uważa się, że brak prawidłowej współpracy między obiema pętlami leży u podstaw niektórych schorzeń, jak np. choroby Huntingtona lub hemibalizmu.

Bocznie od jądra soczewkowatego oddzielone od niego torebką zewnętrzną, położone jest przedmurze. To struktura o wciąż jeszcze niepoznanej funkcji w ośrodkowym układzie nerwowym. Przypisuje się jej rolę pośrednika w przekazywaniu informacji między różnymi okolicami nowej kory.

W płacie skroniowym, do przodu od rogu dolnego komory bocznej, położone jest duże skupisko istoty szarej tworzące ciało migdałowate. Zbudowane jest ono z dwóch charakterystycznych części: korowo-przyśrodkowej i podstawno-bocznej. Część korowo-przyśrodkowa, filogenetycznie starsza, składa się z jądra przyśrodkowego, jądra środkowego i jąder korowych. Część podstawno-boczna jest u człowieka silnie rozwinięta, wielokrotnie większa od części korowo-przyśrodkowej. W jej skład wchodzą jądra podstawne i jądra boczne.

Ciało migdałowate otrzymuje liczne włókna przekazujące informacje czuciowe, wzrokowe i słuchowe z kory mózgu; informacje te docierają przede wszystkim do części podstawno-bocznej. Wysyła ona aksony do części korowo-przyśrodkowej, głównie do jądra środkowego; wychodzące z tego jądra aksony docierają do ośrodków podwzgórza.

Ciało migdałowate odgrywa ważną rolę w układzie limbicznym. Jest ono odpowiedzialne za reakcje emocjonalne. Docierające do ciała migdałowatego informacje ze wzgórza oraz innych ośrodków podkorowych umożliwiają natychmiastowe reagowanie, szczególnie na bodźce szkodliwe. Natomiast informacje sensoryczne, które przechodzą przez korę mózgu, w czym bierze udział wiele neuronów, docierają do ciała migdałowatego po ich zinterpretowaniu przez ośrodki korowe. Ciało migdałowate umożliwia w ten sposób rozpoznawanie negatywnego, względnie pozytywnego, znaczenia bodźców.

6.2. Międzymózgowie

Międzymózgowie, położone poniżej półkuli mózgu, oddziela ją od pnia mózgu. Jego główną i największą częścią jest wzgórze, poniżej którego znajduje się podwzgórze, a ku tyłowi i górze – nadwzgórze.

6.2.1. Wzgórze

Jest to największy ośrodek przesyłający informacje czuciowe do kory mózgu. Wzgórze kontroluje również przepływ informacji związanych z ruchami dowolnymi, uczeniem się i pamięcią oraz emocjami.

Wzgórze jest owalną strukturą oddzieloną od wzgórza drugiej półkuli mózgu przez leżącą w płaszczyźnie pośrodkowej komorą trzecią. Przednia i tylna granica wzgórza pokrywa się z granicami międzymózgowia. Ku górze wzgórze wpukla się do komory bocznej, sąsiadując z dnem jej części środkowej. Bocznie prążek krańcowy oraz odnoga tylna torebki wewnętrznej oddzielają wzgórze od ciała prążkowanego. Dolną granicę wzgórza wyznacza poziom bruzdy podwzgórzowej oddzielającej wzgórze od położonego poniżej podwzgórza.

Neurony wzgórza tworzą charakterystyczne skupienia zwane jądrami wzgórza, a ich aksony dochodzą do ściśle określonych okolic kory mózgu tej samej półkuli. We wnętrzu wzgórza przebiegają blaszka rdzenna wewnętrzna i zewnętrzna dzieląca jądra wzgórza na czynnościowo odmienne kompleksy: przedni, boczny, przyśrodkowy, brzuszny, a także jądra śródblaszkowe, jądra pośrodkowe oraz jądra grupy tylnej.

Ryc. 6.7. Przekrój czołowy przez półkulę mózgu na wysokości środkowej części wzgórza.

W najprostszym podziale czynnościowym wzgórza uwzględnia się charakter docierających do niego informacji. Na podstawie dochodzących połączeń we wzgórzu można wyróżnić: jądra przekaźnikowe wysyłające informacje do określonych okolic kory (grupa przednia, przyśrodkowa, boczna, brzuszna i tylna), jądra o projekcji rozproszonej (śródblaszkowe, linii środkowej), których zadaniem jest aktywacja większych obszarów kory mózgu lub/i samych jąder wzgórza, a także jądra niewysyłające połączeń do kory mózgu (jądro siatkowate). Wspólną cechą jąder przekaźnikowych jest ponadto przekazywanie ściśle sprecyzowanego rodzaju informacji oraz obustronne połączenia z danym obszarem korowym, co umożliwia regulację aktywności neuronalnej.

Do jąder przekaźnikowych zalicza się jądra, które:

- przekazują informacje czuciowe; aksony ich neuronów dochodzą do okolic kory czuciowej pierwszorzędowej (kora wzrokowa – ciało kolankowate boczne, kora słuchowa – ciało kolankowate przyśrodkowe, kora somatosensoryczna pierwszorzędowa – jądro brzuszne tylne boczne i przyśrodkowe);

- są związane z układem ruchowym (móżdżkowym i pozapiramidowym) oraz rzutują do kory ruchowej (jądro brzuszne pośrednie) i przedruchowej (jądro brzuszne przednie);

- rzutują do głównych obszarów asocjacyjnych: kory przedczołowej i kory ciemieniowo-skroniowo-potylicznej oraz kory limbicznej (jądra przednie, jądra boczne, poduszka).

Jedynym jądrem wzgórza, które nie rzutuje do kory mózgu, jest jądro siatkowate. Otacza ono wzgórze – oddzielone od niego cienką blaszką istoty białej – blaszką rdzenną zewnętrzną. Otrzymuje ono połączenia z kory mózgu, jąder przekaźnikowych, wysyłając do nich (jako jedyne jądro wzgórza) zwrotną projekcję hamującą.

6.2.2. Podwzgórze

Podwzgórze jest drugą co do wielkości, oprócz wzgórza, strukturą międzymózgowia. Położone jest na podstawnej części międzymózgowia, tworząc ścianę boczną komory trzeciej. Elementy kształtujące na podstawie międzymózgowia charakterystyczne części podwzgórza u góry tworzą dno komory trzeciej. Ścisłe jego granice wyznacza obszar ograniczony płaszczyznami przechodzącymi przez blaszkę krańcową z przodu oraz tylny obwód ciał suteczkowatych. Znajdująca się najbardziej z przodu, w okolicy blaszki krańcowej część podwzgórza bywa zaliczana do tzw. kresomózgowia środkowego (nieparzystego), jednak funkcjonalnie zalicza się ją do podwzgórza. Bocznie podwzgórze sąsiaduje z niskowzgórzem, torebką wewnętrzną oraz pasmem wzrokowym. W obrębie dolnej części podwzgórza, stanowiącej dno komory trzeciej, można wyodrębnić widoczne od dołu, kolejno od przodu ku tyłowi, skrzyżowanie wzrokowe, guz popielaty oraz ciała suteczkowate.

W obrębie podwzgórza można wyodrębnić wiele mniej lub bardziej zróżnicowanych pod względem morfologicznym i czynnościowym obszarów. Na podstawie badań elektrofizjologicznych w podwzgórzu wyodrębniono trzy okolice: nadwzrokową, guzową i suteczkową oraz dokonano podziału na strefy przyśrodkową i boczną, których granice wyznaczają miejsca przebiegu włókien sklepienia oraz pęczka suteczkowo-wzgórzowego.

Podwzgórze związane jest z czynnością układu autonomicznego, limbicznego oraz dokrewnego. Tak jak kora ruchowa steruje wykonywaniem ruchów dowolnych przez pobudzanie komórek rogu przedniego rdzenia, tak podwzgórze, będąc nadrzędnym ośrodkiem układu autonomicznego, reguluje czynność neuronów przedzwojowych współczulnych i przywspółczulnych, znajdujących się w pniu mózgu oraz rdzeniu kręgowym. W tej regulacji podstawową rolę odgrywa jądro przykomorowe. Innymi ośrodkami podwzgórza wpływającymi na czynność układu autonomicznego są: pole boczne podwzgórza, jądro grzbietowo-przyśrodkowe oraz pole tylne podwzgórza.

Poprzez połączenia z przysadką mózgową podwzgórze kontroluje i reguluje czynność układu wydzielania dokrewnego.

6.2.3. Nadwzgórze

Nadwzgórze położone jest w tylno-górnej części międzymózgowia. W jego skład wchodzą struktury związane z uzdeczką (trójkąt uzdeczki, spoidło uzdeczek), szyszynka oraz spoidło tylne. Do uzdeczki dochodzi prążek rdzenny wzgórza, stanowiący granicę między powierzchnią górną wzgórza (należącą do komory bocznej) a powierzchnią przyśrodkową (należącą do komory trzeciej). Poprzez prążek rdzenny wzgórza do jądra uzdeczki dochodzą włókna z ciała migdałowatego, zespołu hipokampa oraz podwzgórza.

Włókna odśrodkowe jąder uzdeczki docierają m.in. do jąder wzgórza i podwzgórza za pośrednictwem pęczka tyłozgiętego, a także do tworu siatkowatego. Rola jąder uzdeczki należących do układu limbicznego polega na integracji dośrodkowych informacji czuciowych, autonomicznych, węchowych.

6.3. Śródmózgowie

Śródmózgowie jest najmniejszą częścią mózgowia. Składa się ono z trzech części lub pięter najlepiej widocznych na przekroju poprzecznym. Piętro grzbietowe utworzone jest przez blaszkę pokrywy, na powierzchni której obecne są dwie pary guzków zwanych wzgórkami czworacznymi. Wzgórki górne są większe, ale bardziej spłaszczone, pomiędzy nimi położona jest szyszynka dochodząca tutaj z nadwzgórza. Wzgórki dolne, wyższe od poprzednich, położone są bardziej ku tyłowi. Od każdego z czterech wzgórków odchodzi do boku i góry powrózek włókien łączących je z jądrami wzgórza. Wzgórki górne łączą się przez ramię wzgórka górnego z ciałami kolankowatymi bocznymi, związane są z odruchowymi reakcjami związanymi ze wzrokiem. Wzgórki dolne łączą się przez ramię wzgórka dolnego z ciałami kolankowatymi przyśrodkowymi i związane są z układem słuchowym.

Drugim piętrem śródmózgowia jest nakrywka przez środek, w której przebiega wodociąg śródmózgowia otoczony istotą szarą okołowodociągową, z położonymi w jej przedniej części jądrami nerwu okoruchowego (III nerwu czaszkowego). W przedniej części nakrywki położone są dwa duże jądra: jądro czerwienne i istota czarna.

Jądro czerwienne jest okrągłego kształtu i dobrze widoczne na przekroju śródmózgowia w związku z dużą zawartością żelaza. To struktura związana z drogami wyprowadzającymi móżdżku, czyli z układem ruchowym. Do boku od jąder czerwiennych położone są drogi czuciowe: wstęga przyśrodkowa i boczna, a w okolicy pośrodkowej parzysty pęczek podłużny przyśrodkowy, który łączy jądra ruchowe gałek ocznych z układem przedsionkowym.

Istota czarna, położona na pograniczu odnogi mózgu i nakrywki konarów, zbudowana jest z dwóch części: zbitej – zawierającej komórki dopaminergiczne oraz siatkowatej zawierającej neurony głównie hamujące – GABA-ergiczne. Struktura ta jest podstawowym źródłem projekcji dopaminergicznej zdążającej do prążkowia, a jej uszkodzenie prowadzi do wystąpienia objawów zespołu parkinsonowskiego (w tym choroby Parkinsona).

Ryc. 6.8. Przekrój poprzeczny przez śródmózgowie z przedstawioną topografią ważniejszych elementów występujących w tej części mózgowia.

Najbardziej z przodu położoną częścią śródmózgowia są odnogi mózgu. Wychodzą one z mostu i biegną do góry, przechodząc w dolną część torebki wewnętrznej. W odnogach przebiegają włókna zstępujące dróg ruchowych: korowo-rdzeniowych i korowo-jądrowych. Między obiema odnogami znajduje się wyraźnie widoczne zagłębienie określane jako dół międzykonarowy, z którego wychodzą korzenie nerwu okoruchowego.

6.4. Tyłomózgowie wtórne

Tyłomózgowie wtórne obejmuje dwie struktury: most będący częścią pnia mózgu oraz położony ku tyłowi móżdżek.

6.4.1. Most

Most widoczny jest na podstawie mózgu jako silne uwypuklenie skierowane do przodu, położone tuż poniżej śródmózgowia. Na powierzchni brzusznej mostu widoczna jest, położona w linii pośrodkowej, podłużna bruzda podstawna dla tętnicy podstawnej. Ku bokowi most przechodzi w konary środkowe móżdżku łączące go z móżdżkiem.

Ryc. 6.9. Widok na dno komory czwartej wraz ze znajdującymi się tam elementami pnia mózgu.

Na powierzchni tylnej mostu znajduje się większa cześć dołu równoległobocznego stanowiącego dno komory czwartej. Dół ten od dołu ograniczony jest przez konary dolne móżdżku, a od góry przez konary górne móżdżku. Przez środek dołu równoległobocznego, od jego bieguna górnego do dolnego, biegnie bruzda pośrodkowa dzieląca ten dół na dwie połowy: prawą i lewą. Na wysokości konarów środkowych, poprzecznie do bruzdy pośrodkowej biegną prążki rdzenne komory IV.

Po obu stronach bruzdy pośrodkowej występuje wyraźnie zaznaczona wyniosłość przyśrodkowa, w której w części górnej występuje okrągłe uwypuklenie – wzgórek nerwu twarzowego. Uwypuklenie to powstaje wskutek owijania się włókien nerwu twarzowego wokół jądra nerwu odwodzącego (kolano nerwu twarzowego). W dolnej części wyniosłości pośrodkowej widoczny jest położony przyśrodkowo trójkąt nerwu podjęzykowego oraz położony bardziej bocznie trójkąt nerwu błędnego. Od boku wyniosłość przyśrodkowa ograniczona jest płytką bruzdą graniczną.

Ryc. 6.10. Przekrój poprzeczny przez most, przedstawiający wzajemne stosunki włókien poprzecznych i zstępujących dróg ruchowych oraz lokalizację jąder nerwów czaszkowych znajdujących się w tej części mózgowia.

W górnej i bocznej części dna równoległobocznego znajduje się niebiesko zabarwione pole – miejsce sinawe, zawierające komórki produkujące noradrenalinę. Do boku od trójkąta nerwu błędnego położone jest niewielkie pole najdalsze. W części środkowej, w okolicy odejścia konarów środkowych móżdżku do góry i dołu od prążków rdzennych znajduje się pole przedsionkowe, w głębi są bowiem jądra nerwu przedsionkowo-ślimakowego.

Budowa wewnętrzna pnia mózgu związana jest przede wszystkim z przebiegającymi przez tę strukturę włóknami dróg ruchowych. Utworzony jest on bowiem przede wszystkim przez włókna poprzeczne, biegnące z jąder mostu do móżdżku przez konar środkowy móżdżku. Jądra mostu stanowią miejsce przełączenia dróg mózgowo-mostowych i mostowo-móżdżkowych. W części podstawnej mostu biegną podłużne pęczki włókien dróg korowo-rdzeniowych, korowo-mostowych i korowo-jądrowych. W stronę półkul mózgowych wstępują liczne drogi czuciowe.

6.4.2. Móżdżek

Móżdżek położony jest w tylnej jamie czaszki. Trzy konary móżdżku – górny, środkowy i dolny – łączą go odpowiednio ze śródmózgowiem, mostem oraz rdzeniem przedłużonym. Móżdżek zbudowany jest z leżącej na zewnątrz istoty szarej – kory móżdżku oraz istoty białej, w której położone są jądra móżdżku. Makroskopowo, na powierzchni zewnętrznej, rozróżnia się w móżdżku część pośrodkową – robaka oraz dwie części boczne – półkule móżdżku. Anatomicznie w móżdżku można wyróżnić 10 płacików, oddzielonych od siebie szczelinami; tylko dwie z nich: pierwsza i tylno-boczna są szczególnie głębokie, dzielą one móżdżek na trzy płaty: przedni, tylny, oraz grudkowo-kłaczkowy.

Czynność móżdżku związana jest przede wszystkim z zapewnieniem równowagi i postawy ciała, regulacją napięcia mięśni oraz kontrolą wykonywania ruchów dowolnych – zapewnienie płynności oraz koordynacji ruchu.

Ze względu na złożoną budowę makroskopową móżdżku, nieznajdującą na ogół odzwierciedlenia w jego czynności, powszechnie stosuje się podział tej struktury wynikający z jej funkcji. W skład poszczególnych części móżdżku wchodzą zarówno różne obszary jego kory, jak i łączące się z nimi odpowiednie jądra móżdżku. Podział czynnościowy móżdżku na część przedsionkową („móżdżek przedsionkowy”), rdzeniową („móżdżek rdzeniowy”) oraz związaną z korą móżdżku („móżdżek nowy”) spowodowany jest różnym rodzajem informacji, jakie do nich docierają.

Ryc. 6.11. Widok na móżdżek od tyłu i góry z zaznaczeniem lokalizacji położonych w istocie białej tej struktury jąder móżdżku.

„Móżdżek przedsionkowy” otrzymuje informacje przede wszystkim z układu przedsionkowego; ta część w rozwoju filogenetycznym powstała najwcześniej, formując tzw. móżdżek najstarszy. Tworzy go płat grudkowo-kłaczkowy. Komórki płata grudkowo-kłaczkowego, w przeciwieństwie do komórek pozostałych części móżdżku, wysyłają większość włókien nie do jąder móżdżku, lecz poza móżdżek – bezpośrednio do jąder przedsionkowych.

„Móżdżek rdzeniowy” otrzymuje przede wszystkim informacje somatosensoryczne z rdzenia kręgowego. Nazywany jest móżdżkiem starym, ponieważ w rozwoju filogenetycznym powstał nieco później niż móżdżek najstarszy. Do móżdżku starego należą robak oraz leżąca bezpośrednio przy nim tzw. strefa przyrobakowa. Wymienione wcześniej obszary kory móżdżku starego rzutują do jąder móżdżku: wierzchu, czopowatego i kulkowatego.

Filogenetycznie najmłodszą częścią móżdżku jest związany czynnościowo z półkulami móżdżku móżdżek nowy. Otrzymuje on, przez jądra mostu, informacje z określonych okolic kory mózgu, bezpośrednio lub pośrednio związanych z czynnością ruchową. Należy do niego kora półkul móżdżku. Aksony jej neuronów dochodzą do jądra zębatego.