© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2019

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2019 r. (wyd. II uaktualnione i rozszerzone)

Warszawa 2019

ISBN 978-83-200-5905-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Monika Lipiec / Woblink

Autorzy

Ewelina Adamczyk-Brożyna
mgr położnictwa, Centrum Medyczne ,,Żelazna”, Szpital Specjalistyczny św. Zofii w Warszawie

Grażyna Bączek
dr nauk medycznych, Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Teresa Benbenek-Klupa
mgr pielęgniarstwa, DiabWay, Ascensia Diabetes Care Poland Sp. z o.o.

Józefa Czarnecka
dr nauk o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie medycyny społecznej, specjalista w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia, Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Danuta Gajewska
dr nauk rolniczych w zakresie technologii żywności i żywienia, specjalista w dziedzinie żywienia człowieka i dietetyki, Katedra Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie

Dorota Herbut
dr nauk medycznych, mgr pedagogiki opiekuńczo-wychowawczej, lic. pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Poradnia Endokrynologiczna, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie

Justyna Kapuściok
mgr pedagogiki, Zespół Policealnych Szkół Medyczno-Społecznych w Bytomiu; indywidualna praktyka pielęgniarska

Agnieszka Karczewska
mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i pielęgniarstwa kardiologicznego, Klinika Chorób Wewnętrznych, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie

Ewa Kobos
dr nauk o zdrowiu, mgr pielęgniarstwa, mgr pedagogiki, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Renata Koczan
mgr pielęgniarstwa, Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut ,,Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Grażyna Korzeniewska
mgr pedagogiki specjalnej w zakresie pedagogiki niepełnosprawnych intelektualnie i terapii zajęciowej, dietetyk dyplomowany, Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Ewa Kostrzewa-Zabłocka
dr nauk medycznych, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i organizacji ochrony zdrowia, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego i rodzinnego, Poradnia Diabetologiczna, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie, Oddział Diabetologiczny, Instytut Medycyny Wsi w Lublinie, Wydział Pielęgniarski, Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu

Elżbieta Kościńska
dr nauk humanistycznych, pielęgniarka, Instytut Pedagogiki, Zakład Pedagogiki Społecznej, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy

Małgorzata Krajewska
mgr pielęgniarstwa, Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Wesoła

Halina Mazur
mgr pedagogiki, lic. pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Oddział Diabetologii i Endokrynologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Mirosława Młynarczuk
pielęgniarka, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne WUM, Centralny Szpital Kliniczny w Warszawie

Elżbieta Nowicka
dr nauk medycznych, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i internistycznego, Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Cecylia Olszak
dr nauk medycznych, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Krystyna Ośródek
mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, stacja dializ Diaverum w Lublinie

Joanna Pietrusińska-Nunziati
mgr psychologii, specjalista psycholog kliniczny, Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut ,,Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Klinika Endokrynologii i Diabetologii Instytut ,,Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Sekcja Psychologii Zdrowia, Polska Federacja Edukacji w Diabetologii

Mariola Pietrzak
dr nauk o zdrowiu, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Renata Seredyn
mgr pedagogiki specjalnej w zakresie pedagogiki terapeutycznej, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut ,,Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Zofia Sienkiewicz
dr nauk o zdrowiu, Zakład Pielęgniarstwa Społecznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Anna Stefanowicz
dr nauk medycznych, mgr pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i pielęgniarstwa pediatrycznego, Pracownia Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Katedra Pielęgniarstwa, Oddział Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny

Alicja Szewczyk
mgr pedagogiki specjalnej w zakresie pedagogiki terapeutycznej, lic. pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego i pielęgniarstwa pediatrycznego, Poradnia Diabetologiczna, linika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie, Polska Federacja Edukacji w Diabetologii

Ewa Targońska-Piekutowska
mgr pielęgniarstwa, Ascensia Diabetes Care Poland Sp. z o.o.

Renata Wójcik
dr nauk biologicznych, mgr pielęgniarstwa, Katedra Auksologii Klinicznej i Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego, Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Agnieszka Wróblewska
mgr pedagogiki, lic. pielęgniarstwa, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, Specjalistyczna Poradnia Endokrynologii i Diabetologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

Przedmowa

Cukrzyca to niewątpliwie jeden z najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny. Liczba chorych ciągle wzrasta. Zmiana stylu życia ludzi, w tym przede wszystkim zmniejszenie aktywności fizycznej i zwiększone spożycie produktów o dużej wartości kalorycznej, to główne przyczyny narastającej światowej epidemii cukrzycy.

Na konferencji w Saint Vincent we Włoszech w 1989 r. stwierdzono, że „cukrzyca jest jednym z głównych problemów zdrowotnych Europy, o narastającym znaczeniu; dotyczy ludzi w każdym wieku i we wszystkich krajach. Powoduje przewlekłe uszkodzenie zdrowia i przedwczesną śmierć. Rządy i ministerstwa zdrowia krajów Europy powinny uznać za swój obowiązek stworzenie warunków, które umożliwią znaczne ograniczenie wielkich strat spowodowanych cukrzycą i śmiercią w jej wyniku”.

Od tego czasu podejście do cukrzycy jako problemu medycznego zmieniło się, a sposób leczenia pacjentów z cukrzycą podlega dynamicznym przeobrażeniom. Uznano, że w opiece nad pacjentem z cukrzycą edukacja terapeutyczna jest równie ważna, jak terapia farmakologiczna; zaś taka edukacja jest domeną pielęgniarek i położnych.

Książka jest skierowana przede wszystkim do pielęgniarek i położnych. Zespół z wieloletnim doświadczeniem zdobytym w praktycznej pracy z osobami chorymi na cukrzycę przygotował podręcznik, który bazując na wytycznych deklaracji z Saint Vincent, starał się wyjść naprzeciw potrzebie ustawicznego dokształcania i stanowił kompendium wiedzy o prawidłowej opiece nad pacjentami z cukrzycą. Wydanie I Pielęgniarstwa diabetologicznego było pierwszą na rynku książką zawierającą szeroko ujęte zagadnienia dynamicznie rozwijającego się pielęgniarstwa diabetologicznego. Obecne II wydanie książki zostało zaktualizowane i uzupełnione o nowe treści. Dlatego jestem przekonana, że każdy, kto po nie sięgnie, znacznie wzbogaci i usystematyzuje swoją wiedzę w zakresie pielęgniarskiej opieki diabetologicznej.

Głównym celem podręcznika jest przybliżenie i omówienie problematyki opieki pielęgniarskiej i położniczej nad osobą z cukrzycą w różnych przedziałach wiekowych w kontekście zagadnień klinicznych. Rozdział pierwszy wprowadza w tematykę cukrzycy postrzeganej jako choroba społeczna i cywilizacyjna. Kolejne rozdziały poświęcone są postępowaniu terapeutycznemu. W tej części książki omówiono działania terapeutyczne w zakresie samokontroli glikemii, metody niefarmakologiczne i leczenie farmakologiczne. Zwrócono także uwagę na realizację programów profilaktycznych i terapeutycznych w cukrzycy oraz znaczenie psychologicznych aspektów przebiegu i leczenia tej choroby.

Autorzy podręcznika podkreślają rolę zespołu terapeutycznego i poszczególnych jego członków w takim przygotowaniu osoby z cukrzycą, aby jej wiedza i umiejętność postępowania (samokontroli cukrzycy) pozwalała prowadzić samodzielne życie, oparte na odpowiedzialności za siebie i poczuciu bezpieczeństwa zdrowotnego.

Ważnym zadaniem pielęgniarek i położnych jest ciągłe poszerzanie wiedzy specjalistycznej z dziedziny diabetologii oraz zwrócenie uwagi na znaczenie edukacji i przestrzeganie zasad jej prowadzenia. Stąd decyzja o przygotowaniu, w stosukowo krótkim czasie, II uzupełnionego wydania podręcznika.

Obecne wydanie zostało wzbogacone o kilka nowych rozdziałów. Jeden z nich omawia założenia praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach (EBP – Evidence Based Practice), co oznacza wykorzystanie aktualnych i wiarygodnych dowodów w podejmowaniu decyzji terapeutycznych dotyczących opieki nad poszczególnymi pacjentami, w tym pacjentami z cukrzycą. Kolejny z rozdziałów nawiązuje do nowych uprawnień pielęgniarki i położnej. Jest przewodnikiem po wyrobach medycznych, które pielęgniarki mogą ordynować pacjentom ze zdiagnozowaną cukrzycą. Błędy medyczne w populacji chorych na cukrzycę zdarzają się dość często, dlatego osiągnięcie bezpiecznej pielęgniarskiej opieki diabetologicznej jest bardzo ważne, na co wskazuje rozdział „Bezpieczeństwo pacjenta w opiece diabetologicznej”.

Podręcznik Pielęgniarstwo diabetologiczne adresowany jest do studentów kierunku pielęgniarstwo i położnictwo oraz pielęgniarek i położnych pracujących z pacjentami z cukrzycą i ich rodzinami, a także uczestniczących w kształceniu podyplomowym, specjalistycznym, zdobywających wiedzę na kursach i szkoleniach specjalizacyjnych. Książka przeznaczona jest również dla wszystkich osób, którym opieka nad osobą z cukrzycą jest bliską sercu i ważną treścią zawodowego działania.

Mam nadzieję, że zamieszczone w podręczniku informacje przyczynią się do usprawnienia i ujednolicenia pielęgniarskiej opieki diabetologicznej w Polsce. Zawarta w nim wiedza pozwoli, jak sądzę, na uszczegółowienie opieki pielęgniarskiej związanej z nauką prowadzenia samokontroli w cukrzycy, a także ułatwi zespołom terapeutycznym budowanie własnych standardów opieki.

Podręcznik spełni swoje zadanie, jeśli zainspiruje Państwa do dalszych działań w kierunku doskonalenia opieki nad pacjentem z cukrzycą i jego rodziną. Bardzo serdecznie Państwa zachęcam do sięgnięcia po tę pozycję.

Alicja Szewczyk

Redaktor naukowy

Spis treści

1. Cukrzyca jako choroba społeczna i cywilizacyjna - Renata Wójcik

1.1. Organizacja ośrodków diabetologicznych

1.1.1. Organizacja opieki nad dorosłym chorym na cukrzycę

1.1.2. Organizacja opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

1.2. Epidemiologia cukrzycy

1.3. Podział cukrzycy, etiologia i patogeneza

1.4. Koszty społeczne leczenia cukrzycy

1.5. Współpraca pielęgniarki w zespole terapeutycznym

Piśmiennictwo

2. Postępowanie terapeutyczne w cukrzycy

2.1. Metody niefarmakologiczne

2.1.1. Odżywianie - Grażyna Korzeniewska, Danuta Gajewska

2.1.2. Wysiłek fizyczny - Anna Stefanowicz

2.2. Metody farmakologiczne

2.2.1. Leczenie lekami doustnymi - Ewa Kostrzewa-Zabłocka

2.2.2. Leczenie insuliną

Piśmiennictwo

3. Opieka pielęgniarska nad pacjentem z cukrzycą

3.1. Samokontrola w cukrzycy - Teresa Benbenek-Klupa, Ewa Targońska-Piekutowska

3.1.1. Monitorowanie glikemii

3.2. Ostre powikłania cukrzycy - Cecylia Olszak, Elżbieta Nowicka, Dorota Herbut

3.2.1. Hipoglikemia

3.2.2. Stany ostrego niedoboru insuliny – śpiączki hiperglikemiczne

3.3. Przewlekłe powikłania cukrzycy

3.3.1. Retinopatia cukrzycowa - Agnieszka Wróblewska, Halina Mazur

3.3.2. Nefropatia cukrzycowa - Agnieszka Karczewska, Krystyna Ośródek

3.3.3. Choroby naczyniowe mózgu w przebiegu cukrzycy - Cecylia Olszak, Elżbieta Nowicka, Dorota Herbut

3.3.4. Kardiomiopatia cukrzycowa - Cecylia Olszak, Elżbieta Nowicka, Dorota Herbut

3.3.5. Zmiany skórne - Małgorzata Krajewska

3.3.6. Paradontoza - Elżbieta Kościńska

3.4. Zespół stopy cukrzycowej

3.4.1. Zasady rozpoznawania - Mirosława Młynarczuk

3.4.2. Wykaz badań stosowanych w diagnostyce i monitorowaniu zespołu stopy cukrzycowej - Mirosława Młynarczuk

3.4.3. Edukacja z zakresu profilaktyki stopy cukrzycowej - Justyna Kapuściok

3.5. Opieka pielęgniarska nad dziećmi chorymi na cukrzycę… w środowisku nauczania i wychowania - Alicja Szewczyk

3.5.1. Zadania rodzica dziecka z cukrzycą w szkole

3.5.2. Sytuacje szczególne

3.5.3. Szkolny kodeks praw dziecka z cukrzycą

3.6. Opieka pielęgnacyjno-położnicza w przebiegu ciąży - Grażyna Bączek, Ewelina Adamczyk-Brożyna

3.6.1. Cukrzyca przedciążowa – opieka nad kobietą w okresie przedkoncepcyjnym, w czasie ciąży, opieka okołoporodowa i w czasie połogu

3.6.2. Opieka nad kobietą w ciąży chorą na cukrzycę ciążową

3.7. Opieka okołooperacyjna u chorych na cukrzycę - Elżbieta Nowicka, Cecylia Olszak, Dorota Herbut

Piśmiennictwo

4. Edukacja chorych na cukrzycę

4.1. Wprowadzenie - Elżbieta Kościńska

4.2. Cele, funkcje i znaczenie edukacji terapeutycznej - Elżbieta Kościńska

4.2.1. Edukacja formalna i nieformalna

4.2.2. Zespół edukacyjny we współczesnym systemie ochrony zdrowia

4.2.3. Etapy edukacji terapeutycznej w cukrzycy

4.2.4. Metody i formy procesu uczenia się

4.2.5. Czynniki determinujące efektywność uczenia się–nauczania

4.2.6. Zakres edukacji

4.3. Modele edukacji zdrowotnej w cukrzycy

4.3.1. Wprowadzenie - Elżbieta Kościńska

4.3.2. Model u dzieci i młodzieży - Alicja Szewczyk

4.3.3. Model u osób dorosłych - Elżbieta Kościńska

4.3.4. Model u seniorów - Elżbieta Kościńska

4.3.5. Model u osób słabowidzących i niewidomych - Elżbieta Nowicka, Cecylia Olszak, Dorota Herbut

4.3.6. Modele edukacji – przykłady dobrych praktyk - Ewa Kobos

Piśmiennictwo

5. Zagadnienia psychologiczne w opiece nad pacjentem z cukrzycą - Joanna Pietrusińska-Nunziati

5.1. Psychologia chorego somatycznie

5.2. Specyfika cukrzycy w ujęciu psychologicznym

5.2.1. Czynniki emocjonalne w przebiegu i w leczeniu cukrzycy

5.2.2. Cukrzyca z perspektywy psychologicznej

5.3. Psychologiczna sytuacja osoby z cukrzycą

5.3.1. Reakcja pacjenta na rozpoznanie cukrzycy

5.3.2. Postępowanie w pierwszej fazie choroby

5.3.3. Emocjonalne reakcje na chorobę

5.3.4. Zaburzenia emocjonalne i zachowania towarzyszące cukrzycy

5.4. Cukrzyca typu 1 w życiu i rozwoju dziecka

5.4.1. Dynamika adaptacji rodziny do choroby

5.4.2. Cukrzyca w różnych okresach życia dziecka

5.4.3. Rozwój dzieci i młodzieży z cukrzycą

5.4.4. Rodzina wobec przewlekłej choroby dziecka

5.4.5. Sygnały emocjonalnej adaptacji do cukrzycy u dzieci i młodzieży

5.5. Współpraca z pacjentem w opiece diabetologicznej

5.5.1. Zmiana paradygmatu w terapii cukrzycy: od przedmiotu do podmiotu leczenia

5.5.2. Psychologiczne znaczenie wiedzy o chorobie

5.5.3. Komunikacja z pacjentem chorym na cukrzycę

5.5.4. Psychologiczne błędy w postępowaniu wobec pacjenta z cukrzycą

5.6. Jakość życia osób z cukrzycą

Piśmiennictwo

6. Programy profilaktyczne i terapeutyczne w cukrzycy - Ewa Kostrzewa-Zabłocka

6.1. Schemat programu zdrowotnego

Piśmiennictwo

7. Podstawy pielęgniarstwa opartego na faktach… w praktyce pielęgniarki diabetologicznej - Ewa Kobos

7.1. Praktyka oparta na dowodach (Evidence Based Practice)

7.2. Pytanie istotne klinicznie PICO(T) – kluczowy krok w EBP

7.3. Przeszukiwanie baz danych

7.3.1. Analiza sytuacji klinicznej, budowanie pytania PICOT dla potrzeb wyszukiwania dowodów

7.3.2. Określanie poziomów dowodów i rodzajów badań

7.3.3. Wybór zasobów

7.3.4. Wyszukiwanie wyników badań z użyciem słów kluczowych

7.4. Przegląd wyników wyszukiwania, ocena krytyczna

7.5. Wykorzystanie dowodów

Piśmiennictwo

8. Wyroby medyczne ordynowane przez pielęgniarki… pacjentom ze diagnozowaną cukrzycą - Mariola Pietrzak, Zofia Sienkiewicz

Piśmiennictwo

9. Bezpieczeństwo pacjenta w opiece diabetologicznej - Józefa Czarnecka

Piśmiennictwo

10. Towarzystwa naukowe i stowarzyszenia w diabetologii - Alicja Szewczyk

10.1. Towarzystwa naukowe i stowarzyszenia polskie

10.2. Towarzystwa naukowe i stowarzyszenia zagraniczne

11. Akty prawne związane z opieką pielęgniarską - Alicja Szewczyk

1. Cukrzyca jako choroba społeczna i cywilizacyjna
Renata Wójcik

1.1. Organizacja ośrodków diabetologicznych

1.1.1. Organizacja opieki nad dorosłym chorym na cukrzycę

Podstawowa opieka zdrowotna

Ważnym zadaniem podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) jest promocja zdrowego stylu życia, która wchodzi w zakres profilaktyki rozwoju zaburzeń tolerancji węglowodanów, wraz z identyfikacją czynników ryzyka cukrzycy u osób potencjalnie zagrożonych tą chorobą. Kolejnym zadaniem podstawowej opieki zdrowotnej jest diagnostyka cukrzycy, jak również stanów przedcukrzycowych. U zdiagnozowanych pacjentów ocenia się ryzyko pojawienia się późnych powikłań i diagnozuje wczesne stadia tych powikłań.

Leczenie oferowane przez podstawową opiekę zdrowotną dotyczy chorych na cukrzycę typu 2 i obejmuje: prowadzenie terapii behawioralnej (dieta, aktywność fizyczna), terapii farmakologicznej za pomocą leków doustnych i insulinoterapii – rozpoczęcie i prowadzenie jej w modelu terapii skojarzonej z lekami doustnymi. Leczonych kieruje się co najmniej raz w roku na konsultacje specjalistyczne, których celem jest ocena wyrównania metabolicznego i stopnia zaawansowania późnych powikłań, ewentualnie wdrożenia terapii tych powikłań, edukacja w zakresie modyfikacji stylu życia i ustalenie celów terapeutycznych z określeniem sposobu ich realizacji.

Opieka specjalistyczna

W ramach opieki specjalistycznej nad chorymi na cukrzycę ocenia się efekty leczenia prowadzonego przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i ustala cele tej terapii. Specjaliści sprawujący opiekę prowadzą terapię chorych na cukrzycę typu 1 i cukrzycę innych typów, gdy chory jest leczony iniekcjami. Zajmują się także diagnostyką specjalistyczną cukrzycy wszelkich typów oraz diagnostyką i leczeniem cukrzyc monogenowych i skojarzonych z innymi chorobami. Diagnozują również choroby współistniejące z cukrzycą; do zadań opieki specjalistycznej należy także diagnozowanie, monitorowanie i zapobieganie progresji późnych powikłań, jak również prowadzenie tych chorych, u których stwierdza się jawne klinicznie powikłania. We współpracy z położnikami przeprowadzają także diagnostykę i leczenie cukrzycy u kobiet w ciąży. Ważnym zadaniem opieki specjalistycznej jest edukacja diabetologiczna (dietetyczna i terapeutyczna), prowadzona na każdej wizycie.

Opieka szpitalna na specjalistycznych oddziałach diabetologicznych

Opieką szpitalną obejmowani są pacjenci z nowo wykrytą cukrzycą typu 1 oraz z cukrzycą typu 2 z klinicznymi objawami hiperglikemii, również przypadki ostrych powikłań (hipoglikemii i hiperglikemii) oraz zaostrzeń przewlekłych powikłań.

Na oddziały diabetologiczne kieruje się pacjentów, u których nie ma możliwości uzyskania efektów terapeutycznych w warunkach leczenia ambulatoryjnego, oraz wdrażanych do leczenia metodą intensywnej terapii z użyciem osobistej pompy insulinowej. Hospitalizowane są również kobiety ciężarne przy rozpoczynaniu insulinoterapii w cukrzycy ciążowej lub przedciążowej nieleczonej uprzednio insuliną oraz pacjentki ciężarne z cukrzycą przedciążową, u których występują trudności w uzyskaniu normoglikemii.

Przewlekła choroba, jaką jest cukrzyca, wymaga zharmonizowanych działań (w tym stałego wsparcia psychicznego), składających się na holistyczną opiekę diabetologiczną. Podejście holistyczne polega na koordynowaniu wszystkich aspektów skutecznej i dobrze tolerowanej przez pacjenta opieki.

Z tego względu w skład zespołów terapeutycznych specjalistycznych oddziałów diabetologicznych i poradni diabetologicznych według zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę wchodzą:

• lekarze (specjaliści diabetolodzy, interniści, endokrynolodzy),

• pielęgniarki mające doświadczenie w opiece nad chorymi na cukrzycę,

• dietetycy posiadający zakres obowiązków ograniczony tylko do opieki diabetologicznej,

• psycholog (zatrudniony lub dostępny w ramach konsultacji),

• pracownik socjalny.

1.1.2. Organizacja opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Podstawą opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży z cukrzycą jest specjalistyczna opieka w pediatrycznych poradniach diabetologicznych co najmniej do 18. rż. Równocześnie konieczne jest zapewnienie 24-godzinnego dostępu do informacji diabetologicznej chorym i ich opiekunom. Oczywiście w przypadku każdego nowego zachorowania na cukrzycę dziecko należy hospitalizować na specjalistycznym oddziale diabetologii dziecięcej, na którym pacjent i jego opiekunowie obejmowani są edukacją na temat terapii i zasad żywieniowych oraz opieką psychologiczną.

1.2. Epidemiologia cukrzycy

Według danych WHO (World Health Organization) w 2003 r. na cukrzycę w grupie wiekowej 20–79 lat chorowało na świecie 194 mln ludzi, w tym w Europie 48 mln. W 2025 r. na cukrzycę będzie chorować 333 mln ludzi, a w Europie 58 mln.

Wskaźnik chorobowości (częstość występowania przypadków cukrzycy w ogólnej populacji) dla cukrzycy typu 2 w większości krajów obszaru cywilizacji zachodniej (Europa, Ameryka Północna, Australia, Nowa Zelandia) wynosi 2–6%. U osób powyżej 40. rż. jest on zwykle wyższy i wynosi 5–10%.

Dla cukrzycy typu 1 wskaźnik chorobowości w Europie i w USA najczęściej wynosi 0,1–0,4%. Najniższe wartości w Europie dotyczą byłej Jugosławii (0,022%), najwyższe zaś Finlandii (0,59%) i innych krajów skandynawskich. W populacjach azjatyckich wskaźniki chorobowości dla cukrzycy typu 1 są znacznie niższe niż w Europie, natomiast wskaźniki dotyczące cukrzycy typu 2 są podobne.

W Polsce pierwsze dane epidemiologiczne dotyczące większej populacji pochodzą z lat 60. ubiegłego wieku. Wtedy chorobowość w populacji Warszawy wynosiła 1,63%, a w populacji wiejskiej 0,93%. Niestety, wskaźnik chorobowości dla cukrzycy również w Polsce wzrasta szybko i zaczyna przypominać obraz epidemii. Wyniki wieloośrodkowego ogólnopolskiego badania stanu zdrowia ludności w ramach programu WOBASZ, opublikowane w 2011 r., pokazują, że cukrzyca dotyczy 6,8% Polaków w wieku 20–74 lat. Jej występowanie zwiększa się wraz z wiekiem, u mężczyzn od 0,7% w wieku 20–29 lat do 16,3% w wieku powyżej 60 lat, a u kobiet od 0,5% w najmłodszej grupie do 17,8% w najstarszej grupie.

W 1997 r. wśród ogółu chorych na cukrzycę z dzielnicy Żoliborz w Warszawie 10% stanowili chorzy na cukrzycę typu 1. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 1 wynosiła 0,57%. W innych badaniach odnoszących się do regionu północnego i południowego stwierdzono, że chorobowość z powodu cukrzycy typu 1 wynosiła wśród ludności miejskiej 0,46%, a wśród ludności wiejskiej 0,37%.

Najwyższy wskaźnik zapadalności (liczba nowych zachorowań w ciągu roku na 100 tys. mieszkańców) na cukrzycę typu 1 na świecie jest obecnie w Finlandii – w 1996 r. wynosił on 45 na 100 tys. mieszkańców na rok i był prawie 4-krotnie wyższy niż w 1953 r. Szacuje się, że w 2020 r. wyniesie on 55 na 100 tys. mieszkańców na rok. Wzrost zapadalności na cukrzycę typu 1 obserwuje się również w innych krajach europejskich, a także poza Europą, np. w Kuwejcie. Najniższe wskaźniki zapadalności na cukrzycę typu 1 są w Azji (1–2 na 100 tys. mieszkańców na rok), ale i one ulegają szybkiemu zwiększaniu.

W Polsce średni wskaźnik zapadalności na cukrzycę typu 1 istotnie się zwiększa. W 1983 r. dla osób w wieku 0–16 lat w Wielkopolsce wynosił on 6,8 na 100 tys. mieszkańców na rok i był ponad 2-krotnie wyższy niż 10 lat wcześniej. W latach 1983–1986 w Krakowie, Warszawie i Wrocławiu średni wskaźnik zapadalności wśród populacji w wieku 0–29 lat wynosił 4,8 na 100 tys. mieszkańców. Średni wskaźnik zapadalności na cukrzycę typu 1 wśród dzieci i młodzieży dolnośląskiej w wieku 0–18 lat w latach 2000–2005 wyniósł 12,41 na 100 tys. mieszkańców i rósł od 10,43 na 100 tys. w 2000 r. do 13,49 na 100 tys. w 2005 r.

Najwyższy wskaźnik zapadalności dotyczył dzieci 10–14-letnich, podczas gdy największy wzrost tego wskaźnika obserwowano w grupie dzieci 0–4-letnich. Zaobserwowano również sezonowość nowych zachorowań ze szczytem w listopadzie i lutym (przewaga miesięcy zimowych).

Dokładne podanie wskaźnika zapadalności dla cukrzycy typu 2 ze względu na częste występowanie postaci bezobjawowej jest trudne. W 1995 r. w Warszawie wynosił on 118 na 100 tys. mieszkańców na rok, a w 2002 r. 158 na 100 tys. mieszkańców na rok. W Europie Zachodniej i USA jest on większy i wynosi 200–250 na 100 tys. mieszkańców na rok.

Prognoza epidemiologiczna WHO na lata 2010–2030 dotycząca cukrzycy jest bardzo zła. Uwzględnia ona także wzrastający wskaźnik umieralności z powodu cukrzycy. Niedopuszczenie do jej urzeczywistnienia wymaga stworzenia i realizacji na całym świecie programu prewencji i poprawy jakości opieki diabetologicznej zgodnie z zaleceniami WHO, IDF (International Diabetes Federation) i EASD (European Association for the Study of Diabetes).

1.3. Podział cukrzycy, etiologia i patogeneza

W 1998 r. Komitet Ekspertów przy WHO opublikował raport dotyczący definicji, diagnozowania, klasyfikacji cukrzycy i jej powikłań, rekomendując w nim stosowany obecnie podział cukrzycy, określany mianem klasyfikacji etiologicznej.

Klasyfikacja ta uwzględnia 4 kategorie zaburzeń:

1. Cukrzyca typu 1:

• uwarunkowana immunologicznie,

• idiopatyczna,

• LADA.

2. Cukrzyca typu 2:

• związana z otyłością lub jako składnik zespołu metabolicznego,

• niezwiązana z otyłością.

3. Inne specyficzne typy cukrzycy:

• defekty genetyczne czynności komórek β (w tym MODY),

• genetyczne defekty działania insuliny,

• choroby części zewnątrzwydzielniczej trzustki,

• endokrynopatie,

• indukowane przez leki lub związki chemiczne,

• zakażenia,

• rzadkie formy cukrzycy uwarunkowanej immunologicznie,

• inne zespoły genetyczne, związane niekiedy z cukrzycą.

4. Cukrzyca ciężarnych:

• wynikająca z ciąży, przemijająca,

• ujawnienie uprzednio istniejącej utajonej cukrzycy.

Cukrzyca typu 1 jest chorobą, której objawy kliniczne, spowodowane bezwzględnym niedoborem insuliny, występują przeważnie u dzieci, młodzieży i osób dorosłych poniżej 30. rż. Jeśli w chwili zachorowania nie występują wskaźniki procesu immunologicznego, co jest zjawiskiem dość rzadkim, stwierdza się cukrzycę typu 1 idiopatyczną.

Etiologia cukrzycy typu 1 ma złożony charakter. Czynniki etiologiczne powodują zniszczenie komórek β wysp trzustki, co prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny. Narastające objawy hiperglikemii i ketozy oraz wielu wtórnych ostrych zaburzeń pojawiają się po zniszczeniu około 80% komórek β i wymagają intensywnego leczenia insuliną. Destrukcja komórek β jest spowodowana procesem autoimmunologicznym, który powstaje na skutek genetycznie uwarunkowanej reakcji na prezentację antygenów przez komórkę β. Dziedziczenie cukrzycy typu 1 ma charakter poligenowy, badania genetyczne zidentyfikowały ponad 20 miejsc w genomie związanych z predyspozycją do cukrzycy typu 1. Największe znaczenie ma region kodujący antygeny głównego układu zgodności tkankowej (HLA), oznaczony jako locus IDDM1 na chromosomie 6.

W patogenezie cukrzycy typu 1 oprócz czynników genetycznych pewną rolę odgrywają czynniki środowiskowe, które mogą być też czynnikiem inicjującym jej wystąpienie. Działanie czynników środowiskowych polega na modyfikacji reaktywności immunologicznej.

Czynnikami wpływającymi na zwiększenie ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 1, które prawdopodobnie mogą wywoływać proces autoimmunologicznej destrukcji komórek β u osób genetycznie usposobionych, są:

• infekcje wirusowe np. wirusami cytomegalii, Epsteina–Barr, Coxsackie B, różyczki, retrowirusami i wirusami zapalenia przyusznic,

• wiek matki powyżej 40 lat w momencie urodzenia dziecka,

• wczesne karmienie mlekiem krowim,

• narażenie na związki toksyczne, np. N-nitrozo-pochodne, substancje toksyczne w żywności, np. azotyny,

• niedobór witaminy D,

• stres.

Do czynników działających ochronnie zaliczane są:

• niska masa/długość urodzeniowa,

• karmienie piersią,

• wczesna suplementacja witaminą D,

• współistnienie chorób atopowych,

• wczesny kontakt z czynnikami infekcyjnymi (teoria „braku higieny”).

Do cukrzycy typu 1 zaliczamy cukrzycę z autoagresji o powolnym przebiegu. Cukrzyca typu LADA (latent autoimmune diabetes in adults) jest to późno ujawniająca się cukrzyca o podłożu autoimmunologicznym u osób dorosłych, najczęściej rozpoznawana u pacjentów powyżej 35. rż. Nie wymaga ona bezwzględnego leczenia insuliną w ciągu pierwszych 6 miesięcy od rozpoznania.

Proces destrukcji komórek β postępuje wolno, a objawy kliniczne nie zawsze pozwalają na ostateczne rozpoznanie. Pod względem fenotypowym ten podtyp cukrzycy typu 1 może być trudny do różnicowania z cukrzycą typu 2. Cukrzyca typu LADA dotyczy 5–10% osób z cukrzycą rozpoznaną po 35. rż. jako cukrzyca typu 2. Do pewnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie obecności autoprzeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1, przede wszystkim anty-GAD.

Cukrzyca typu 2 obejmuje wiele różnych pod względem etiologicznym chorób, klinicznie przejawiających się stałą hiperglikemią i glikozurią bez tendencji do ketozy. W patogenezie mają udział dwa procesy, które wzajemnie od siebie zależą: dysfunkcja komórek β wysp trzustki i insulinooporność. Cukrzyca typu 2 jest chorobą uwarunkowaną genetycznie – wielogenowo. Rodzinne występowanie jest częstsze niż w cukrzycy typu 1 i dotyczy około 25% chorych. Nie łączy się jednak ze szczególnymi haplotypami HLA. Badania molekularne dotyczą wielu genów, których strukturę i funkcje ocenia się jako potencjalnie nieprawidłową. Są to tzw. geny–kandydaci, które są zaliczane do grupy czynników etiologicznych. Należą do nich m.in.: geny receptora insuliny (na chromosomie 11), geny białek transportujących glukozę do komórek, geny enzymów mitochondrialnych i wiele innych.

W patogenezie cukrzycy u osób otyłych istotne znaczenie ma stopień zwiększenia BMI, obwodu w talii i biodrach oraz czasu trwania otyłości. Zaobserwowano, że w ciągu 10 lat trwania otyłości zapadalność na cukrzycę u osób z nadwagą (BMI poniżej 29) zwiększyła się o 9,6%, a u osób z BMI powyżej 37 – o 26,2%. Redukcja masy ciała o 1 kg rocznie w ciągu 10 lat zmniejsza ryzyko cukrzycy o 33%.

We wczesnym okresie naturalnej historii cukrzycy typu 2 zaburzenia związane z nadmiernym przyrostem masy ciała są kompensowane przez hiperinsulinizm. W późniejszym okresie pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe w komórkach β, a biosynteza oraz wydzielanie insuliny się zmniejsza. Mechanizmy insulinooporności są uwarunkowane genetycznie i bardzo złożone. W patogenezie cukrzycy typu 2 uczestniczą zaburzenia wszystkich tych regulacji, a wynikają one z upośledzenia funkcji komórek β, niedoboru insuliny i insulinooporności tkanek obwodowych na insulinę. Cukrzyca typu 2 jest więc pod względem patogenetycznym zaburzeniem dotyczącym zarówno wydzielania insuliny, jak i reaktywności tkanek na insulinę.

Inne specyficzne typy cukrzycy obejmują cukrzyce związane z genetycznym defektem wydzielania insuliny. Najczęstsze spośród nich to cukrzyca MODY (maturity onset diabetes of young), mitochondrialna i noworodkowa. Są to cukrzyce uwarunkowane mutacją pojedynczego genu i stanowią 1–2% wszystkich przypadków cukrzycy. Ostateczna diagnoza cukrzycy monogenowej może być sformułowana na podstawie badania genetycznego. Przyczynia się ona do optymalizacji leczenia oraz ustalenia właściwego rokowania u pacjenta i jego rodziny.

W rodzinach, w których występuje cukrzyca o wczesnym początku zachorowania, wynikająca z upośledzenia wydzielania insuliny, której najczęściej nie towarzyszy otyłość, należy w diagnostyce różnicowej rozważyć cukrzycę MODY i poszukiwać mutacji w genie HNF1A lub genie glukokinazy. Leczenie pacjentów z MODY wymaga odmiennego postępowania: w przypadku mutacji w genie HNF1A postępowaniem z wyboru jest wdrożenie pochodnych sulfonylomocznika, a w przypadku mutacji w genie glukokinazy – dieta z wyłączeniem cukrów prostych, farmakoterapia zwykle jest nieskuteczna.

Cukrzycę noworodkową definiuje się jako zachorowanie przed 6. miesiącem życia. U wszystkich pacjentów, u których występuje utrwalona cukrzyca noworodkowa, powinny zostać przeprowadzone badania genetyczne. Nosiciele mutacji w genach insuliny i podwójnej mutacji w genie glukokinazy muszą być leczeni insuliną, ale mutacje w genie KCNJ11 kodującym białko Kir6.2 (najczęstsza przyczyna cukrzycy noworodkowej) umożliwiają u większości pacjentów leczenie, niezależnie od wieku, pochodnymi sulfonylomocznika. Postępowanie to jest efektywne oraz bezpieczne i stanowi alternatywę dla leczenia insuliną.

Cukrzycę u kobiet w ciąży dzieli się na cukrzycę ciążową GDM (gestational diabetes mellitus) i cukrzycę przedciążową PGDM (pregestational diabetes mellitus).

Cukrzyca ciążowa to różnego stopnia zaburzenia tolerancji węglowodanów lub cukrzyca rozwijająca się bądź po raz pierwszy rozpoznana w ciąży. Określenie „cukrzyca przedciążowa” dotyczy sytuacji, gdy kobieta chorująca na cukrzycę (typu 1, 2 lub inne typy) jest w ciąży.

1.4. Koszty społeczne leczenia cukrzycy

Cukrzyca jest chorobą społeczną nie tylko z powodu jej powszechności, ale także dlatego, że wyrządza duże szkody społeczeństwu – w znaczny sposób obciąża budżet przeznaczony na ochronę zdrowia i znacząco obniża produktywność populacji. Nakłady na opiekę nad chorymi na cukrzycę znacznie przewyższają średnie koszty leczenia przeciętnego pacjenta. Na koszty całkowite cukrzycy składają się zarówno koszty bezpośrednie (badań diagnostycznych, leczenia i hospitalizacji pacjentów), jak i koszty pośrednie (zasiłków pielęgnacyjnych, rent inwalidzkich, wcześniejszych emerytur, zwolnień lekarskich i czasowych absencji w pracy i w szkole oraz koszty dojazdów do szpitala i domowej opieki nad chorymi).

Według Banku Światowego cukrzyca zajmuje – w skali wielkości obciążenia ekonomicznego społeczeństwa – drugie miejsce, po niedokrwiennej chorobie serca. Cukrzyca ma ogromny wpływ na system usług zdrowotnych i w wielu krajach europejskich pochłania co najmniej 5–10% całkowitego budżetu służby zdrowia.

Aby można było jak najlepiej gospodarować nakładami pieniężnymi na leczenie konkretnych chorób, organizowane są wieloośrodkowe badania naukowe, w których oblicza się właściwe koszty. W przypadku cukrzycy typu 2 pierwszym skoordynowanym badaniem międzynarodowym o najszerszym zasięgu było badanie CODE-2 (Cost of Diabetes in Europe – Type 2), którego wyniki dotyczyły 8 krajów Europy Zachodniej (Belgii, Francji, Niemiec, Włoch, Holandii, Hiszpanii, Szwecji i Wielkiej Brytanii) i zostały opisane w 2002 r. W Polsce zagadnieniem oceny całkowitych kosztów leczenia cukrzycy typu 2 zajęli się specjaliści w ramach CODIP (Cost of Diabetes Type 2 in Poland). Badanie CODIP potwierdziło, że cukrzyca typu 2 jest kosztowną i uciążliwą chorobą. Całkowite koszty bezpośrednie opieki nad chorym wyniosły około 2430 zł, dużą składową tych kosztów stanowią koszty leków, zwłaszcza preparatów insulinowych. Wyniki tych badań opublikowano w Diabetologii Praktycznej w 2004 r.

Podliczenia kosztów pośrednich cukrzycy w 2004 r. podjęli się Kawalec i Łach. Roczny koszt pośredni (obliczany w 2004 r.) wyniósł w przeliczeniu na jednego zdiagnozowanego pacjenta z cukrzycą typu 1 lub typu 2 około 4950 zł, co przekłada się na łączny koszt dla całego społeczeństwa, związany z obniżeniem produktywności chorych i ich rodzin, wynoszący ponad 6363 mln złotych rocznie.

Autorzy podkreślają, że w Polsce przywiązuje się wagę głównie do oceny bezpośrednich medycznych kosztów związanych z leczeniem cukrzycy i jej powikłań. Ciągle nie zdajemy sobie sprawy, że z powodu obniżenia produktywności chorych koszty ponosi całe społeczeństwo i że mogą być one porównywalne lub nawet wyższe od kosztów leczenia samej choroby i jej powikłań.

Bardzo wyraźny jest więc wniosek z badań na temat kosztów społecznych leczenia cukrzycy w ramach farmakoekonomiki – konieczne staje się prowadzenie skutecznej polityki przeciwcukrzycowej i właściwej profilaktyki pierwotnej (profilaktyka rozwoju cukrzycy głównie typu 2) oraz wtórnej (profilaktyka rozwoju powikłań cukrzycowych). Powinno to przynieść wymierne korzyści finansowe – oszczędności w zakresie bezpośrednich kosztów medycznych oraz zmniejszenie nakładów ponoszonych przez system ubezpieczeń społecznych.

1.5. Współpraca pielęgniarki w zespole terapeutycznym

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego od lat jest niezmienne, jeśli chodzi o skład zespołu terapeutycznego opiekującego się chorym na cukrzycę. Na każde 10 pediatrycznych łóżek diabetologicznych lub 15–20 takich łóżek dla pacjentów dorosłych na specjalistycznych oddziałach diabetologicznych zaleca się następujący skład zespołu terapeutycznego: 2–3 lekarzy, 2 pielęgniarki mające doświadczenie w opiece nad chorym z cukrzycą, dietetyk, psycholog i pracownik socjalny. Aktywnym członkiem zespołu terapeutycznego jest pacjent. Personel pielęgniarski powinien mieć doświadczenie edukacyjne, a jego zakres obowiązków powinien być ograniczony do edukacji i opieki nad chorymi na cukrzycę.

Poszczególni członkowie zespołu terapeutycznego, wykonując powierzone im zadania, muszą stale i ściśle ze sobą współpracować, by uzyskiwać spodziewane efekty terapeutyczne poprzez działania medyczne, edukacyjne i psychologiczne. Dla pielęgniarki jasno wyznaczono rolę – jest nią edukacja pacjenta chorującego na cukrzycę oraz jego rodziny. W codziennej pracy pielęgniarki musi ona jednak tak zarządzać i organizować własny czas pracy, by poświęcić go także na ustrukturyzowaną i zaplanowaną edukację. Dlatego niezwykle cieszył fakt, że pojawiło się nowe i tak oczekiwane w diabetologicznym środowisku pielęgniarskim stanowisko pracy – edukator do spraw diabetologii (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami). Osoba na tym stanowisku powinna mieć magisterskie wykształcenie pielęgniarskie albo licencjat pielęgniarstwa lub średnie wykształcenie pielęgniarskie, doświadczenie zawodowe w ośrodku o profilu diabetologicznym, uzupełnione o specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego lub kurs specjalistyczny „edukator w cukrzycy”.

Pierwsza edycja specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego, której celem jest przygotowanie pielęgniarki do sprawowania kompleksowej opieki nad pacjentem chorym na cukrzycę oraz do roli edukatora pacjentów i ich rodzin, została zorganizowana przez Ośrodek Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2006–2008. Obowiązki kierownika naukowego specjalizacji diabetologicznej dla pielęgniarek pełniła mgr piel. Elżbieta Nowicka. Państwowy egzamin specjalizacyjny odbył się w sesji wiosennej 2009 r. W następnych latach specjalizacje rozpoczęły już pielęgniarki w całej Polsce.

Pod koniec 2013 r. przy Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych w Warszawie rozpoczęły się prace nad nowymi, uszczegółowionymi programami kursów podyplomowych dla pielęgniarek i położnych. Programy zatwierdzone w sierpniu 2018 r. z czasem zastąpiły dotychczas realizowane formy kształcenia.

Specjalizację diabetologiczną zastąpił kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa diabetologicznego dla pielęgniarek, które chcą przygotować się do sprawowania profesjonalnej opieki nad pacjentem z cukrzycą i jego rodziną.

Pielęgniarkom i położnym oferuje się kursy specjalistyczne. Celem kursu „Edukator w cukrzycy” jest wyposażenie pielęgniarki/położnej w profesjonalną wiedzę, umiejętności i kompetencje społeczne do prowadzenia edukacji terapeutycznej mającej na celu poprawę jakości życia osoby chorej na cukrzycę. Celem kursu „Opieka nad osobami z cukrzycą stosującymi terapię ciągłego podskórnego wlewu insuliny CPWI” jest przygotowanie pielęgniarki/położnej do samodzielnej, kompleksowej opieki nad osobami z cukrzycą stosującymi terapię ciągłego podskórnego wlewu insuliny.

„Opieka nad dziećmi i młodzieżą z cukrzycą” to kurs specjalistyczny przeznaczony dla pielęgniarek, którego celem jest przygotowanie pielęgniarki do zapewnienia samodzielnej, kompleksowej opieki nad dziećmi i młodzieżą z cukrzycą. „Opieka nad kobietą z cukrzycą w okresie okołoporodowym” to kurs specjalistyczny przeznaczony dla położnych, które po ukończeniu szkolenia będą przygotowane do sprawowania opieki nad kobietą z cukrzycą w okresie przedkoncepcyjnym, podczas ciąży, porodu i połogu.

Bogata oferta edukacyjna dla pielęgniarek i położnych w dziedzinie diabetologii pozwala poszerzać wiedzę i umiejętności, a pielęgniarce diabetologicznej umożliwia kompetentną współpracę w ramach zespołu terapeutycznego sprawującego opiekę nad chorym z cukrzycą.

Piśmiennictwo

1. Brzeziński Z.J., Szamotulski K.: Epidemiologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1997.

2. Edukator w cukrzycy dla pielęgniarek i położnych http://www.mz.gov.pl.

3. Gan D. (red.): Diabetes Atlas. International Diabetes Federation, Brussels 2003.

4. Janeczko D.: Epidemiologia cukrzycy typu 2. W: Cukrzyca (red. J. Sieradzki). Via Medica, Gdańsk 2006.

5. Kawalec P., Łach P.: Koszty pośrednie cukrzycy w Polsce. Diabetologia na co Dzień 2007, 5(9): 18–21.

6. Kinalska I.: Badanie kosztów leczenia cukrzycy typu 2 w Polsce CODIP – Cost of Diabetes Type 2 in Poland. Diabetologia na co Dzień 2008, 1(10): 28–34.

7. Krętowski A., Młynarski W.: Etiopatogeneza cukrzycy typu 1. W: Cukrzyca typu 1 (red. E. Otto-Buczkowska). Cornetis, Wrocław 2006.

8. Myśliwiec M., Jarosz-Chobot P.: Diabetologia wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 2018.

9. Polakowska M., Piotrowski W. Incidence of diabetes in the Polish population: results of the Multicenter Polish Population Health Status Study – WOBASZ. Pol. Arch. Med. Wewn. 2011, 121(5): 156–163.

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 roku w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami. http://www.mz.gov.pl.

11. Sieradzki J.: Podział, diagnostyka i epidemiologia cukrzycy. W: Cukrzyca (red. J. Sieradzki). Via Medica, Gdańsk 2006.

12. Szkolenia specjalizacyjne pielęgniarstwo diabetologiczne, edycja I. http://www.pfed.org.pl.

13. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Epidemiologia cukrzycy: świat i Polska. W: Diabetologia kliniczna (red. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). PZWL, Warszawa 2008.

14. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Etiologia i patogeneza cukrzycy typu 1. Predyspozycja genetyczna do cukrzycy typu 1. W: Diabetologia kliniczna (red. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). PZWL, Warszawa 2008.

15. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Etiologia i patogeneza cukrzycy typu 2. Predyspozycja genetyczna do cukrzycy typu 2. W: Diabetologia kliniczna (J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). PZWL, Warszawa 2008.

16. Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Klasyfikacja cukrzycy. W: Diabetologia kliniczna (red. J. Tatoń, A. Czech, M. Bernas). PZWL, Warszawa 2008.

17. Tatoń J.: O nowe wartości, lepszą jakość i styl w opiece medycznej i społecznej dla osób z cukrzycą w Polsce. Medycyna Metaboliczna 2006, 10(2): 21–27.

18. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2019. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna 2019, 5, 1.

19. Zubkiewicz-Kucharska A., Noczyńska A.: Epidemiologia cukrzycy typu 1 na Dolnym Śląsku w latach 2000–2005. Pediatr. Endocrinol. Diabetes Metab. 2010, 16(1): 45–49.

2. Postępowanie terapeutyczne w cukrzycy

2.1. Metody niefarmakologiczne

2.1.1. Odżywianie
Grażyna Korzeniewska, Danuta Gajewska

Żywienie w cukrzycy opiera się na zasadach racjonalnego żywienia. Obecnie odchodzi się od terminu „dieta w cukrzycy” na rzecz zdrowego żywienia. Edukację żywieniową należy rozpocząć od omówienia zasad racjonalnego żywienia, aby pacjent i jego rodzina mogli dostrzec różnicę między dotychczasowym żywieniem a tym, które ma nastąpić. Rodzina chorego, widząc zalety racjonalnego żywienia, sama zaczyna odżywiać się zdrowo. Zastosowanie się do takiego żywienia często jest spowodowane chęcią uniknięcia przyrządzania potraw w dwóch różnych garnkach, jak również tym, aby osoba chora na cukrzycę nie czuła się inna, pokrzywdzona (dotyczy to szczególnie dzieci).

Dieta cukrzycowa jest to po prostu zdrowe odżywianie się, który można polecić każdemu. Z tego powodu warto przypomnieć zasady racjonalnego żywienia opracowane przez Instytut Żywności i Żywienia. Na bazie ogólnych zasad żywienia powstało z niewielkimi modyfikacjami żywienie dla osób chorych na cukrzycę.

Różnorodność spożywanych produktów

Nie ma takiego produktu, który zawierałby wszystkie niezbędne składniki pokarmowe w dużych ilościach. Z tego powodu mało urozmaicone pożywienie może powodować niedobory niektórych składników pokarmowych. Ważne jest to, aby codziennie spożywać produkty zbożowe, mleczne, wysokobiałkowe (ryby, drób, chude mięso, nasiona roślin strączkowych), warzywa i owoce.

Wystrzeganie się nadwagi i otyłości, codzienna aktywność fizyczna

U otyłych częściej występują wysokie stężenia cholesterolu i trójglicerydów w surowicy, choroba wieńcowa, cukrzyca, dna, nadciśnienie tętnicze, kamica żółciowa czy inne choroby. Otyłość nie jest więc wskazana ani dla osoby chorej na cukrzycę, ani dla osoby zdrowej. Osoba dorosła powinna co najmniej 60 minut dziennie poświęcać na aktywność fizyczną.

Produkty zbożowe ważnym źródłem energii

Codzienne spożywanie razowego pieczywa, brązowego ryżu, kasz, płatków owsianych reguluje pracę przewodu pokarmowego, zapobiega zaparciom, daje poczucie sytości i ułatwia utrzymanie należnej masy ciała. Produkty zbożowe są dobrym źródłem węglowodanów złożonych, białka, witamin z grupy B, witaminy E, kwasu foliowego, cynku, magnezu i błonnika.

Codziennie 2 duże szklanki mleka

Dwie szklanki chudego mleka dziennie zapewniają wystarczającą ilość tego produktu. Mleko jest również dobrym źródłem wysokowartościowego białka i witaminy B_2. Zaleca się spożywanie mleka chudego oraz jego przetworów, takich jak: niskotłuszczowe jogurty czy niskotłuszczowe twarogi. U osób z cukrzycą mleko często podnosi poziom cukru, dlatego można je zastąpić jogurtem naturalnym, kefirem lub maślanką.

Mięso spożywane z umiarem

Spożywanie ryb 2–3 razy w tygodniu należy do zasad profilaktyki choroby wieńcowej. Białe mięso ryb zawiera niewiele tłuszczu. Natomiast ryby oleiste, takie jak tuńczyk, łosoś, makrela czy sardynki, zawierają tłuszcze wielonienasycone, które wpływają korzystnie na stężenie cholesterolu.

Codziennie dużo warzyw i owoców

Warzywa powinny występować w każdym posiłku, ponieważ zawierają dużo błonnika pokarmowego i witamin. Owoce należy spożywać w ilości 200–300 gramów dziennie. W cukrzycy wybieramy owoce o niskim indeksie glikemicznym.

Ograniczenie spożycia tłuszczów

Należy ograniczyć spożycie tłuszczów, w szczególności zwierzęcych, a także produktów zawierających dużo cholesterolu i izomery trans nienasyconych kwasów tłuszczowych. Ich nadmiar powoduje podwyższenie stężenia cholesterolu we krwi, co z kolei zwiększa ryzyko wystąpienia zawału serca. Cholesterol znajduje się w dużych ilościach w podrobach, jajach, tłustych mięsach i wędlinach oraz w maśle. Natomiast izomery trans są głównie w słodyczach, chipsach i żywności typu fast food.

Umiar w spożyciu cukru i słodyczy

Cukier nie dostarcza żadnych witamin ani składników mineralnych. Natomiast nadmiar słodyczy prowadzi do odkładania się tkanki tłuszczowej.

Ograniczenie spożycia soli

Zalecane jest ograniczenie spożycia soli kuchennej do 5 g dziennie (ilość ta obejmuje sól z produktów rynkowych oraz z dosalania potraw).

Picie wystarczającej ilości wody

Zaleca się spożywanie co najmniej 6 szklanek wody. Oprócz wody zaleca się picie herbatek owocowych niesłodzonych i soków warzywnych.

Niepicie alkoholu

Alkohol jest źródłem energii (tzw. puste kalorie), nie zawiera żadnych składników odżywczych.

Wpływ spożycia alkoholu na poziom glikemii i przebieg cukrzycy

Cukrzyca wymaga bycia świadomym i zdolnym do podejmowania decyzji w każdej chwili. Alkohol spowalnia nasze reakcje.

Należy wiedzieć, jak alkohol działa na organizm. Alkohol szybko wchłania się do krwi już z żołądka, później nieco wolniej z jelita. Alkohol wypity podczas jedzenia spowoduje lekką hiperglikemię, ponieważ dzięki obecności pokarmu w żołądku część alkoholu zostaje zaabsorbowana na cząsteczkach pożywienia.

Istnieje również duże ryzyko, że stężenie glukozy we krwi ulegnie zbyt dużemu obniżeniu. Takie działanie alkoholu trwa długo, aż wątroba nie zneutralizuje jego obecności w organizmie (alkohol zmniejsza zdolność wątroby do produkcji glukozy poprzez angażowanie enzymów w rozkład alkoholu). Proces ten może trwać 7–10 godzin. Dlatego jeżeli alkohol zostanie podany do organizmu wieczorem, to istnieje ryzyko wystąpienia hipoglikemii w nocy, a także nad ranem.

Postępowanie dietetyczne podczas spożywania alkoholu:

• Podczas spożywania alkoholu należy zawsze coś jeść.

• Przed położeniem się spać należy zjeść posiłek, np. chipsy ziemniaczane – po kilku godzinach powodują wolny wzrost glukozy we krwi.

• Ze względu na możliwość wystąpienia hipoglikemii w następnym dniu należy spożywać węglowodany złożone.

• Alkohol zawierający cukier spowoduje pojawienie się (na krótki czas) hiperglikemii, a później hipoglikemii.

Gdy przestrzega się zasad racjonalnego żywienia, zmienia się stare nawyki. Zaczyna się zwracać uwagę na to, co się je. Czyta się informacje na opakowaniach produktów (ile wymienników węglowodanowych, ile kalorii). Coraz częściej potrawy się gotuje, piecze w folii lub pergaminie, a nie smaży w dużej ilości tłuszczu zwierzęcego.

Wartość odżywcza składników pokarmowych

Białka

Są to makrocząsteczki o złożonej strukturze chemicznej, których elementarne części składowe stanowią aminokwasy, zbudowane z atomów węgla, tlenu, azotu, wodoru i siarki. Ze względu na budowę chemiczną białka dzielimy na proste i złożone (podział według Siewczyński J., Skrodzka Z.: Higiena żywienia. PZWL, Warszawa 1994).

Białka proste (zawierają wyłącznie lub prawie wyłącznie aminokwasy):

• Albuminy – znajdują się we krwi, w mięśniach, mleku, jajach.

• Globuliny – występują w mleku, surowicy krwi, nasionach.

• Protaminy – najprostsze białka występujące np. w plemnikach ryb. Nie ulegają ścinaniu ani denaturacji.

• Histony – białka bardzo rozpowszechnione w świecie roślinnym i zwierzęcym, charakterystyczne dla jąder komórkowych.

• Skleroproteiny – białka szkieletowe. Ich rola sprowadza się do funkcji mechanicznych. Do białek tych należą: kolagen (substancja klejowa), białko tkanki łącznej kości, chrząstek i więzadeł oraz keratyna (białko włosów, naskórka, paznokci).

• Fosfoproteiny – kazeina mleka, żółtka jaj.

• Gluteiny – białka roślinne.

• Prolaminy – białka roślinne, składniki ziaren zbóż. Gluteiny i prolaminy łącznie tworzą związek zwany glutenem.

Białka złożone:

• Fosfoproteiny – białka zawierające kwas fosforowy. Typowy przykład tych białek to kazeina – główny składnik białka mleka.

• Nukleoproteiny – znajdują się głównie w jądrach komórek.

• Glikoproteidy – są to połączenia białka z węglowodanami (głównie glukozą i mannozą). Zaliczamy do nich np. heparynę.

• Chromoproteidy – białka połączone z barwnikami. Zaliczamy do nich m.in. hemoglobinę.

• Metaloproteidy – białka, w których grupę prostetyczną stanowią metale ciężkie. Przedstawicielem tej grupy jest ferrytyna (nośnik żelaza w ustroju).

• Pipoproteidy – białka, w których grupę prostetyczną stanowią tłuszcze.

Podział białek ze względu na ich wartość biologiczną:

• Białka o wysokiej wartości biologicznej, tzw. zwierzęce – białka zbudowane z aminokwasów, których organizm ludzki nie jest w stanie sam syntezować, a które są dla niego niezbędne. Białka te występują w mleku i przetworach mlecznych, serach, jajach, mięsie, wędlinach, rybach i przetworach rybnych.

• Białka o niskiej wartości biologicznej, tzw. roślinne – białka, które nie mają pełnego składu niezbędnych aminokwasów lub zawierają je w małych ilościach. Białka te zawarte są w produktach zbożowych, nasionach roślin strączkowych, warzywach, owocach.

Białko u osób z cukrzycą powinno stanowić 15–20% ogólnego zapotrzebowania energetycznego.

Tłuszcze

Tłuszcze jako składniki pokarmowe nazywane są inaczej lipidami i obejmują dużą grupę związków o różnorodnej budowie chemicznej. Ich wspólną cechą jest to, że nie rozpuszczają się w wodzie oraz rozpuszczają się w niepolarnych rozpuszczalnikach, takich jak: alkohol, benzyna itp., które określa się mianem rozpuszczalników tłuszczowych. Tłuszcze dzielimy na proste i złożone (podział według Siewczyński J., Skrodzka Z.: Higiena żywienia. PZWL, Warszawa 1994).

Tłuszcze proste są to estry alkoholi i kwasów tłuszczowych. Zaliczamy do nich:

• Tłuszcze właściwe – estry kwasów tłuszczowych (nasyconych i nienasyconych) z glicerolem.

• Woski – estry wyższych alkoholi i kwasów tłuszczowych.

Tłuszcze złożone. Oprócz alkoholu i kwasów tłuszczowych zawierają jeszcze inne składniki, m.in. kwas fosforowy lub galaktozę.

Sterole. Związki rozpowszechnione w organizmach zwierzęcych (np. cholesterol) lub roślinnych (np. ergosterol). Zaliczamy je do tłuszczów dlatego, że występują one w organizmach łącznie z innymi lipidami.

Sterole dzielą się na:

• Zoosterole – występują w organizmach zwierzęcych (cholesterol).

• Fitosterole – związki nieprzyswajalne przez organizm.

• Mikrosterole – ergosterol, który pod wpływem promieni nadfioletowych ulega przekształceniu w witaminę D.

Tłuszcze powinny stanowić 25–40% ogólnej energii z pożywienia. Nasycone kwasy tłuszczowe (NKT) powinny stanowić 0–10% ogółu energii. Tłuszcze te powodują wzrost stężenia cholesterolu we krwi, zwiększają krzepliwość i sprzyjają rozwojowi miażdżycy. Głównym źródłem nasyconych kwasów tłuszczowych są produkty zwierzęce: tłuste mięsa i wędliny, pasztety, tłuste mleko, tłuste sery, masło.

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe pochodzenia roślinnego znajdują się w rybach (łosoś, śledź, pstrąg), orzechach włoskich, oleju rzepakowym, oleju sojowym i lnianym, ziarnach słonecznika, sezamu, kukurydzy oraz olejach z tych produktów, niektórych margarynach miękkich. Jednonienasycone kwasy tłuszczowe występują w oliwkach, oleju rzepakowym, orzechach (pistacje, orzechy laskowe, ziemne, migdały), awokado.

Węglowodany

Są to związki organiczne składające się z węgla, wodoru i tlenu, w których stosunek wodoru do tlenu jest taki sam jak w wodzie. Pod względem budowy i właściwości chemicznych dzieli się je na monosacharydy, oligosacharydy, polisacharydy (podział według Siewczyński J., Skrodzka Z.: Higiena żywienia. PZWL, Warszawa 1994).

Monosacharydy:

• Pentozy – ksyloza, ryboza, ketoksyloza.

• Heksozy – glukoza, fruktoza, galaktoza, mannoza.

Oligosacharydy:

• Disacharydy – sacharoza, laktoza, maltoza.

• Trisacharydy – rafinoza.

• Tetrasacharydy – stachioza.

Polisacharydy:

• Grupa skrobi – skrobia, inulina, glikogen, dekstryny.

• Grupa celulozy – celuloza, hemiceluloza.

Węglowodany proste (monosacharydy)

Są łatwo rozpuszczalne w wodzie, charakteryzują się słodkim smakiem. Należą do nich:

• Glukoza (cukier gronowy, dekstroza) – występuje w organizmach roślinnych (owoce, warzywa) i zwierzęcych (we krwi, wątrobie, mięśniach).

• Fruktoza (cukier owocowy lub lewuloza) – występuje wyłącznie w świecie roślinnym. Znajduje się w dużych ilościach w owocach i miodzie. Cukier ten jest bardzo słodki i dobrze rozpuszczalny w wodzie.

• Galaktoza – nie występuje w postaci wolnej, a tylko w połączeniu z tłuszczami i białkami.

• Mannoza – przeważnie występuje w przyrodzie w postaci związanej. W stanie wolnym występuje w pewnych ilościach w skórce pomarańczowej i drożdżach.

Dwucukry (disacharydy)

Są to węglowodany łatwo przyswajalne przez ustrój ludzki. Należą do nich:

• Sacharoza (cukier trzcinowy lub buraczany) – potocznie nazywana cukrem. Zbudowana jest z cząsteczki glukozy i fruktozy. Występuje w trzcinie cukrowej i burakach cukrowych, w niewielkich ilościach w niektórych warzywach i owocach.

• Laktoza (cukier mleczny) – zbudowana jest z galaktozy i glukozy. Występuje głównie w organizmach ludzkich i zwierzęcych. Najwięcej jest jej w mleku kobiecym (7%) oraz krowim (około 4%).

• Maltoza (cukier słodowy) – zbudowana z dwu cząsteczek glukozy. Występuje w dużych ilościach w słodzie produkowanym przy wyrobie piwa.

Wielocukry (polisacharydy)

Powstają przez połączenie większej ilości cukrów prostych. Nie rozpuszczają się w wodzie i nie mają słodkiego smaku.

Pod względem przyswajalności przez organizm ludzki dzielimy je na dwie grupy:

• Polisacharydy przyswajalne – skrobia, glikogen.

• Polisacharydy nieprzyswajalne – błonnik, celuloza.

Skrobia. Występuje głównie w świecie roślinnym (w bulwach i nasionach jako materiał zapasowy). W postaci naturalnej skrobia jest cukrem trudno strawnym, dlatego produkty zawierające skrobię poddaje się obróbce termicznej (gotowanie, pieczenie, smażenie). Obróbka termiczna powoduje rozpad skrobi na cukry proste.

Glikogen (polisacharyd zwierzęcy). Występuje głównie w mięśniach i wątrobie. Stanowi zapasowy materiał energetyczny. W organizmie ludzkim glikogen może być syntetyzowany z cukrów prostych, a także z kwasów organicznych, np. z kwasu mlekowego.

Inulina. Występuje w niektórych roślinach i stanowi głównie materiał zapasowy. Cukier ten dostarczany jest w niewielkich ilościach z produktami pochodzenia roślinnego (np. cykoria).

Błonnik. Występuje tylko w świecie roślinnym. Nie ulega procesom trawiennym w przewodzie pokarmowym człowieka. Cenne jest jego działanie mechaniczne: drażniąc jelita, pobudza ruchy perystaltyczne i wpływa na zwiększenie objętości pokarmu.

Węglowodany powinny pokrywać około 45% dobowego zapotrzebowania na energię. Ze względu na szybkość wchłaniania węglowodany dzielimy na dwie grupy: szybkowchłanialne i wolnowchłanialne.

Węglowodany szybkowchłanialne (proste) to:

• Glukoza.

• Fruktoza – w owocach i miodzie.

• Laktoza (dwucukier) – w mleku i produktach mlecznych.

• Sacharoza (dwucukier) – w cukrze buraczanym lub trzcinowym.

Węglowodany te szybko wchłaniają się z jelit bez uprzedniego trawienia i szybko zwiększają glikemię. W związku z tym powinny stanowić tylko 10% wszystkich węglowodanów w ciągu dnia.

Węglowodany wolnowchłanialne (złożone) to skrobia, która znajduje się głównie w takich produktach, jak:

• mąka,

• pieczywo,

• budynie, kisiele,

• makarony,

• kasze,

• płatki,

• ryż,

• ziemniaki (najlepiej gotowane w całości),

• nasiona roślin strączkowych (groch, fasola, kukurydza, bób, soja, soczewica).

Węglowodany złożone powinny stanowić podstawę żywienia.

Indeks glikemiczny

Indeks glikemiczny pozwala szeregować produkty żywnościowe w zależności od ich wpływu na stężenie glukozy we krwi i czasu pojawienia się zmiany tego stężenia. Produkty węglowodanowe są porównywane z czystą glukozą jako produktem referencyjnym.

Produkty żywnościowe zawierające węglowodany podzielono według indeksu glikemicznego na trzy grupy:

• produkty o niskim indeksie glikemicznym – poniżej 55,

• produkty o średnim indeksie glikemicznym – od 55 do 70,

• produkty o wysokim indeksie glikemicznym – powyżej 70.

Przykłady produktów o niskim indeksie glikemicznym to np.: warzywa zielone (IG – 10), pomidor (IG – 10), grejpfrut (IG – 25), kasza perłowa (IG – 25), marchew surowa (IG – 30), jabłko (IG – 38), pumpernikiel (IG – 41), kasza gryczana ugotowana (IG –54), makaron pełnoziarnisty ugotowany (IG – 50).

Przykłady produktów o średnim indeksie glikemicznym to np.: ziemniaki ugotowane w wodzie (IG – 56), morele (IG – 57), chleb z pełnych ziaren, żytni (IG – 65), kasza kuskus ugotowana (IG – 65), ananas (IG – 68).

Przykłady produktów o wysokim indeksie glikemicznym to np.: arbuz (IG – 72), herbatniki (IG – 78), biszkopty (IG – 79), cukierki, żelki (IG – 80), pieczywo chrupkie (IG – 81), wafle ryżowe (IG – 82), płatki kukurydziane (IG – 84), płatki ryżowe (IG – 89), bułka francuska – bagietka (IG – 95), maltoza (IG – 105).

Co wpływa na wartość indeksu glikemicznego?

Indeks glikemiczny zależy od składu posiłków oraz sposobu ich przygotowania. Im bardziej rozgotowany, rozdrobniony produkt, tym wyższy indeks glikemiczny, np. otręby ryżowe mają indeks 19, wafle ryżowe – 82, a płatki ryżowe – 89. Gotowanie, jak i inne typy podgrzewania, powoduje rozpad skrobi w pokarmie, przez co indeks glikemiczny się zwiększa.

Poddanie produktów procesom technologicznym powoduje, że skrobia jest bardziej podatna na trawienie i wchłanianie, co prowadzi do wzrostu indeksu glikemicznego. Na przykład skrobia w białym pieczywie czy płatkach kukurydzianych jest bardziej zżelifikowana, co sprawia, że jest prawie całkowicie trawiona i wchłaniana. Na indeks glikemiczny ma wpływ również obecność białek i tłuszczów, które powodują zmniejszenie jego wartości. Tłuszcz opóźnia opróżnianie żołądka oraz zmniejsza efektywność wchłaniania i trawienia węglowodanów, co obniża indeks glikemiczny. Białko wpływa na wydzielanie przez komórki hormonów jelitowych i insuliny, co zmniejsza glikemię poposiłkową, a tym samym indeks glikemiczny.

Dojrzewanie i przechowywanie owoców oraz warzyw również wpływa na wartość tego indeksu. Indeks glikemiczny niedojrzałych owoców jest zdecydowanie niższy niż owoców dojrzałych. W czasie dojrzewania skrobia zawarta w owocach i warzywach ulega bowiem rozkładowi do glukozy. Na przykład banan z zieloną skórką ma indeks glikemiczny 50, banan z żółtą skórką – 70, a banan z brązowymi plamkami – 110.

Żywienie o niskim indeksie glikemicznym charakteryzuje się zwiększeniem spożycia warzyw i owoców, pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz nasion roślin strączkowych. Należy natomiast ograniczyć spożycie produktów mącznych, skrobiowych o małej zawartości błonnika pokarmowego (ziemniaki, jasne pieczywo, pieczywo cukiernicze), jak również produktów o wysokiej zawartości cukrów prostych (słodycze, napoje słodzone, ciastka).

Można łączyć produkty o wyższej wartości indeksu glikemicznego z produktami o niższej wartości, gdyż powstaje w ten sposób posiłek o średniej wartości tego indeksu.

Ładunek glikemiczny

Indeks glikemiczny określa to, jak szybko węglowodany wpływają na glikemię. Natomiast nie daje informacji o tym, ile węglowodanów jest zawartych w danym pożywieniu. Z tego powodu wprowadzono termin „ładunek glikemiczny”. Ładunek glikemiczny jest miarą ilości i jakości węglowodanów w produkcie.

Ładunek glikemiczny = (ilość węglowodanów w produkcie w gramach) × (indeks glikemiczny)/100.

Przyjęto następujące kategorie wartości ładunku glikemicznego dla porcji produktów spożywczych:

• ładunek glikemiczny do 10 – niski,

• ładunek glikemiczny od 10 do 20 – średni,

• ładunek glikemiczny powyżej 20 – wysoki.

Na przykład 100 g fasolki szparagowej zawiera 7,6 g węglowodanów. Indeks glikemiczny fasolki szparagowej wynosi 71. Ładunek glikemiczny = 7,60 × 71/100. Ładunek glikemiczny = 5,30. Ładunek glikemiczny dla fasolki szparagowej wynosi 5,30, czyli jest niski.

Na przykład 100 g arbuza zawiera 8 g węglowodanów. Indeks glikemiczny arbuza wynosi 72. Ładunek glikemiczny = 8 × 72/100. Ładunek glikemiczny = 5,70. Ładunek glikemiczny dla arbuza wynosi 5,7, czyli jest niski.

Jeżeli produkt ma wysoki indeks glikemiczny (np. arbuz) i niski ładunek glikemiczny, to po spożyciu porcji produktu wzrost glikemii we krwi nie powinien być wysoki. Natomiast spożycie produktu węglowodanowego o wysokim ładunku glikemicznym i wysokim indeksie glikemicznym spowoduje duży wzrost stężenia glukozy we krwi, nawet po spożyciu niewielkiej ilości tego produktu. Również spożycie dużych ilości produktu o wysokim ładunku glikemicznym i niskim indeksie glikemicznym może spowodować wysoką glikemię we krwi.

Planowanie odżywiania z uwzględnieniem należnej masy ciała i zapotrzebowania energetycznego

Należna masa ciała

Wskaźnik masy ciała (BMI – Body Mass Index) oznacza relacje między wzrostem a masą ciała. Oblicza się go u osób, które ukończyły 18. rż. Należną masę ciała u dzieci i młodzieży do 18. rż. określa się za pomocą siatek centylowych.

BMI wylicza się ze wzoru:

BMI = masa ciała [kg]/wzrost [m] × wzrost [m]

Dla osób dorosłych wartość BMI wskazuje na:

a) według podstawowej klasyfikacji:

• < 18,5 – niedowagę,

• 18,5–24,99 – wartość prawidłową,

• ≥ 25,0 – nadwagę,

b) według poszerzonej klasyfikacji:

• < 16,0 – wygłodzenie,

• 16,0–16,99 – wychudzenie (spowodowane często przez ciężką chorobę lub anoreksję),

• 17,0–18,49 – niedowagę,

• 18,5–24,99 – wartość prawidłową,

• 25,0–29,99 – nadwagę,

• 30,0–34,99 – I stopień otyłości,

• 35,0–39,99 – II stopień otyłości (otyłość kliniczna),

• ≥ 40,0 – III stopień otyłości (otyłość skrajna).

Dobowe zapotrzebowanie energetyczne

Zapotrzebowanie jest różne w zależności od aktywności fizycznej, wieku, płci, wzrostu oraz masy ciała. Przyjmuje się, że dla osób dorosłych jest następujące (według Tatoń J., Czech A., Bernas M.: Poradnik dietetyczny dla osób z cukrzycą. PZWL, Warszawa 2007):

• Osoby leżące potrzebują 20–25 kcal na kilogram należnej masy ciała.

• Osoby chodzące, pracujące umysłowo potrzebują 25–30 kcal na kilogram należnej masy ciała.

• Osoby wykonujące lekką pracę fizyczną, codziennie wykonujące ćwiczenia fizyczne potrzebują 30–35 kcal na kilogram należnej masy ciała.

• Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną potrzebują 35–40 kcal na kilogram należnej masy ciała.

U dzieci i młodzieży do 18. rż. zapotrzebowanie energetyczne ustalane jest na podstawie tabel – norm żywienia dla ludności polskiej (według Jarosz M., Bułhak-Jachymczyk B.: Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. PZWL, IŻŻ, Warszawa 2008).

Przykład:

Ustalenie zapotrzebowania energetycznego.

Kobieta 50-letnia, o wysokości ciała 170 cm, masie ciała 61 kg.

Pacjentka chodząca – 30 kcal/kg należnej masy ciała (nmc).

Założenia żywienia:

• Ustalenie należnej masy ciała:

Należna masa ciała = wzrost – 100 – (wzrost – 150) : 2.

Nmc = 170 – 100 – (170 – 150): 2 = 60 kg.

Nmc = 60 kg.

• Zapotrzebowanie energetyczne = 30 kcal × 60 kg = 1800 kcal.

Obliczanie wartości odżywczych składników odżywczych

Zapotrzebowanie energetyczne 1800 kcal:

• Białka 15%. 1800 kcal × 15% = 270 kcal (1 g białek dostarcza 4 kcal).

270 kcal/4 kcal = 67,5 g białka. 50% to białko pochodzenia roślinnego, czyli około 34 g. 50% to białko pochodzenia zwierzęcego, czyli około 34 g, co równa się 3,5 wymiennika białkowego.

• Tłuszcze 35%. 1800 kcal × 35% = 630 kcal (1 g tłuszczów dostarcza 9 kcal).

630 kcal/9 kcal = 70 g tłuszczu. 50% to tłuszcz zawarty w produktach, czyli 35 g. 50% to tłuszcz dodany, czyli 35 g, co równa się 3,5 wymiennika tłuszczowego.

• Węglowodany 50%. 1800 kcal × 50% = 900 kcal (1 g węglowodanów dostarcza 4 kcal).

900 kcal/4 kcal = 225 g węglowodanów. 225 g węglowodanów równa się 22,5 wymienników węglowodanowych.

Wymienniki pokarmowe (białkowe, tłuszczowe, węglowodanowe)

Jeden wymiennik białkowy (WB) to taka ilość gramowa produktu, która zawiera 10 g białka pochodzenia zwierzęcego.

Na przykład:

30 g sera cheddar pełnotłustego = 1 WB

50 g sera chudego = 1 WB

100 g białka jaja kurzego = 1 WB

50 g cielęciny (łopatka), wieprzowiny (schab z kością) = 1 WB

50 g mięsa z piersi indyka lub kurczaka (bez skórki) = 1 WB

35 g kabanosów = 1 WB

60 g szynki wiejskiej lub z indyka = 1 WB

50 g łososia świeżego lub makreli świeżej = 1 WB

50 g pstrąga strumieniowego świeżego = 1 WB

Jeden wymiennik tłuszczowy (WT) to taka ilość gramowa produktu, która zawiera 10 g tłuszczu.

Na przykład:

10 g oleju = 1 WT

12 g masła ekstra = 1 WT

15 g masła śmietankowego = 1 WT

10 g smalcu = 1 WT

55 g śmietany 18% = 1 WT

33 g śmietany 30% = 1 WT

12 g margaryny 80% = 1 WT

Jeden wymiennik węglowodanowy (WW) to taka ilość gramowa produktu, która zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych (bez błonnika pokarmowego).

Na przykład:

20 g bułki grahamki = 1 WW

25 g chleba żytniego razowego = 1 WW

20 g chleba żytniego jasnego = 1 WW

15 g płatków owsianych = 1 WW

40–50 g makaronu lub ryżu po ugotowaniu = 1 WW

140 g jabłka ze skórką = 1 WW

90 g kiwi = 1 WW

200 ml mleka = 1 WW

Za pomocą tablic wymienników pokarmowych można z łatwością dokładnie zbilansować jadłospis tak, aby nie dopuścić do niedoborów pokarmowych. Następnie należy rozdzielić wymienniki pokarmowe na poszczególne posiłki według procentowego udziału całodziennego zapotrzebowania.

Przy 5 posiłkach podział ten jest następujący:

I śniadanie – 25%,

II śniadanie – 10%,

obiad – 25–30%,

podwieczorek – 10–15%,

kolacja – 25%.

Przykład:

Zapotrzebowanie energetyczne 1800 kcal, WW – 22,5, WB – 3,5, WT – 3,5.

Tabela 2.1. Rozkład wymienników pokarmowych na posiłki

Posiłek

Kcal

Wymienniki węglowodanowe

Wymienniki tłuszczowe

Wymienniki białkowe

Śniadanie I – 25%

450

5,5

0,8 (1)

0,8 (1)

Śniadanie II – 10%

180

2,5

0,35 (0,5)

0,35 (0,5)

Obiad – 30%

540

6,5

1,05 (1)

1,05 (1)

Podwieczorek – 10%

180

2,5

–

–

Kolacja – 25%

450

5,5

0,8 (1)

0,8 (1)

Źródło: opracowanie własne Grażyna Korzeniewska.

Żywienie osób leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej

W leczeniu cukrzycy za pomocą osobistej pompy insulinowej stosuje się trzy rodzaje bolusów:

• bolus prosty, normalny,

• bolus przedłużony,

• bolus złożony, wielofalowy.

Bolus prosty, normalny

Ma zastosowanie:

• w posiłkach węglowodanowych (węglowodany proste i złożone),

• jako dawka korekcyjna przy hiperglikemii.

Bolus przedłużony

Ma zastosowanie w posiłkach białkowo-tłuszczowych (sery, wędliny, mięso, ryby, jaja).

Dawka insuliny w bolusie przedłużonym jest rozłożona w czasie. Wylicza się go poprzez dodanie do liczby wymienników białkowo-tłuszczowych 2 godzin. Suma daje czas, na jaki należy podać insulinę.

Na przykład: 3 WBT + 2 godziny = 5 godzin.

1 wymiennik białkowo-tłuszczowy (WBT) = 100 kcal z białek i/lub tłuszczów.

Przyjmuje się, że na każde 100 kcal białkowo-tłuszczowych potrzebna jest taka sama ilość insuliny jak na jeden wymiennik węglowodanowy.

Bolus złożony, wielofalowy

Stanowi połączenie bolusa normalnego i przedłużonego.

Ma zastosowanie:

• w posiłkach węglowodanowo-białkowo-tłuszczowych (np. frytki, pizza, fast food),

• w posiłkach białkowo-tłuszczowych przy podwyższonej glikemii przedposiłkowej.

Pierwsza faza jest to faza bolusa normalnego. Podaje się insulinę przewidzianą na węglowodany. Druga faza jest to faza bolusa przedłużonego. Podaje się insulinę przewidzianą na kalorie z posiłku białkowo-tłuszczowego.

Metody wyliczania bolusów złożonych

Pierwsza metoda wyliczania bolusów złożonych.

Tabela 2.2. Wyliczanie bolusów: przemnożenie ilości białek i tłuszczy przez ich wartość kaloryczną

Produkt

Ilość

w gramach

Kcal

Białka

w gramach

Tłuszcze

w gramach

Węglowodany w gramach

Zupa pomidorowa z makaronem

200

70

3,0

3,2

6,6

Pierś kurczaka pieczona w foli

100

99

21,5

1,3

0,0

Ziemniaki

120

92

2,3

0,12

21

Marchewka z groszkiem

100

64

1,7

3,1

11

Źródło: opracowanie własne Grażyna Korzeniewska.

Na pierwszą fazę, czyli bolus normalny, sumuje się liczbę węglowodanów w całym posiłku. Węglowodany stanowią 38,6 g – 3.8 WW.

W drugiej fazie wylicza się kalorie z białek i z tłuszczów:

• białka – 28,5 g pomnożone przez 4 kcal = 114 kcal,

• tłuszcze – 7,72 g pomnożone przez 9 kcal = 69 kcal.

Dodajemy kalorie z białek i tłuszczów – 183 kcal, czyli 1,8 WBT.

Druga metoda wyliczania bolusów złożonych.

Węglowodany – liczba węglowodanów w gramach × 4 kcal = kalorie z węglowodanów, np. 45 g węglowodanów × 4 kcal = 180 kcal.

Kalorie ogółem – kalorie z węglowodanów = liczba kalorii z białek i tłuszczów.

597 kcal – 180 kcal = 417 kcal = 4,2 WBT (rozłożone na 6 godzin).

Trzecia metoda (za pomocą procentowego udziału z energii).

Metoda oparta na różnicy kalorycznej względem kalorii z węglowodanów

Tabela 2.3. Metoda oparta na różnicy kalorycznej względem kalorii z węglowodanów

Produkt

Ilość

w gramach

Kcal

Węglowodany w gramach

Chleb żytni pełnoziarnisty

100

225

44,7

Masło śmietankowe

20

132

0,2

Ser gouda tłusty

50

158

0

Polędwica sopocka

50

82

0,4

Warzywa do 3% węglowodanów

Razem:

597

45,3

(czyli 4,5 WW)

Źródło: opracowanie własne Grażyna Korzeniewska.

Metoda wyliczania bolusów za pomocą procentowego udziału z energii

Tabela 2.4. Metoda wyliczania bolusów za pomocą procentowego udziału z energii

Nazwa produktu

Ilość

Wartość energetyczna kcal

% energii z:

Białka

Tłuszcze

Węglowodany

Wafle w czekoladzie

100

553

6

54

40

Źródło: Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i wsp.: Liczmy kalorie. PZWL, Warszawa 2011.

Wartość energetyczna × (białko + tłuszcze) : 100 = kalorie z białek i tłuszczów : 100 = WBT.

Na przykład: 553 kcal × (6+54) : 100 = 331 kcal : 100 = 3,3 WBT (rozłożone na 5–5,5 godziny).

Wartość energetyczna × ilość węglowodanów : 100 = kalorie z węglowodanów : 4 kcal = gramy węglowodanów : 10 = WW, np. 553 × 40 : 100 = 221 : 4 kcal = 55 g węglowodanów : 10 = 5,5 WW.

Wymienniki białkowo-tłuszczowe można liczyć za pomocą wszystkich tych sposobów dzięki tabelom wartości odżywczych zawartych w książce Kunachowicz H., Nadolna I., Przygoda B. i wsp.: Liczmy kalorie. PZWL, Warszawa 2011.

Różnice kulturowe – żywienie w cukrzycy

Osoby pochodzące z innych kultur często mają różne zwyczaje żywieniowe. Jednak przy stosowaniu terapii metodą wielokrotnych wstrzyknięć lub za pomocą osobistej pompy insulinowej nie ma problemu z ułożeniem jadłospisu tak, aby nie kolidował on z rodzinnymi tradycjami.

Wpływ procesów technologicznych na wartość odżywczą posiłków

Czynności związane z przygotowaniem posiłków mają za zadanie:

• zwiększenie strawności produktów oraz przyswajalności składników odżywczych przez organizm,

• nadanie potrawom odpowiednich cech organoleptycznych (barwy, zapachu, smaku),

• zmniejszenie objętości pokarmu przez odparowanie wody,

• zwiększenie wartości odżywczej przez odpowiedni dobór produktów,

• usunięcie z produktów substancji zbędnych.

Obróbka mechaniczna

Mycie. Jest to zabieg niezbędny ze względów higienicznych i konieczny do prawidłowego przebiegu czynności związanych z dalszymi etapami oczyszczania produktów.

Czyszczenie (obieranie, skrobanie). Ma na celu usunięcie części niejadalnych, nadpsutych lub zwiędłych. Polega na usunięciu jedynie części zbędnych, bez naruszenia wartości odżywczej produktu. Nieodpowiednie obieranie bądź skrobanie ziemniaków, warzyw czy owoców prowadzi do utraty witamin i soli mineralnych, które występują w skórce. Z powodu oddziaływania niektórych czynników (enzymy utleniające, powietrze, światło), które powodują ciemnienie produktu, obieranie powinno odbywać się tuż przed spożyciem.

Moczenie. Zabieg stosowany jedynie w przypadku produktów, których struktura komórkowa jest nieuszkodzona (ziarna fasoli, grochu). Gotowanie powinno odbywać się w wodzie, w której były one moczone. Zbyt długie mycie, płukanie, moczenie powoduje dużą stratę witamin i składników mineralnych.

Rozdrabnianie (krojenie, mielenie, siekanie, ucieranie). Ma na celu dostęp soków trawiennych do jak największych powierzchni przygotowanego do spożycia produktu, jak również skrócenia czasu trwania jego obróbki termicznej. Rozdrobnienie powinno odbywać się bezpośrednio po umyciu, tuż przed dalszymi etapami obróbki. Dodanie do potraw oliwy, oleju, śmietany zapobiega utlenianiu składników odżywczych. Ochronnie na witaminę C działa sok z cytryny, sok z kiszonej kapusty lub mocno słodzony płyn.

Obróbka termiczna

Gotowanie. Polega na ogrzewaniu produktów spożywczych w wodzie lub parze wodnej. Proces może odbywać się pod normalnym ciśnieniem w temperaturze 100°C lub pod zwiększonym ciśnieniem od 105 do 110°C. Procesy fizyczne lub chemiczne zachodzące podczas gotowania czynią produkt łatwo strawnym oraz zwiększają walory smakowe potrawy. Podczas gotowania w wyniku rozluźnienia komórek roślinnych i zwierzęcych do wywaru przenikają substancje mineralne (potas, sód, wapń, magnez) oraz niektóre związki organiczne (np. niektóre witaminy, pektyny, cukry proste). Błonnik i skrobia pęcznieją, a białko ścina się.

Smażenie. Polega na ogrzewaniu produktów spożywczych w tłuszczu w temperaturze 170–190°C. Do smażenia powinno używać się oleju. Stosowanie masła do smażenia jest niewskazane, ponieważ jego rozkład następuje już w temperaturze 130°C. Jednocześnie z rozkładem tłuszczu powstaje związek o ostrym, duszącym zapachu (akroleina), który ma działanie toksyczne.

Duszenie. Proces ogrzewania produktów (mięsa, warzyw) w zamkniętym naczyniu, z niewielkim dodatkiem tłuszczu lub wody, w temperaturze około 100°C.

Pieczenie. Polega na ogrzewaniu produktu za pomocą gorącego powietrza w temperaturze 120–260°C. Proces pieczenia odbywa się w szczelnie zamkniętym piekarniku na ruszcie lub rożnie bez dodatku tłuszczu. Powstająca podczas pieczenia przyrumieniona warstwa chroni produkt przed nadmiernym wysuszeniem oraz utratą składników odżywczych.

Zapiekanie. Sposób przygotowania potraw (zapiekanek) polegający na krótkotrwałym ich ogrzaniu w dobrze nagrzanym piekarniku, w temperaturze około 200°C.

Obróbka technologiczna

W przebiegu procesów technologicznych w produktach spożywczych zachodzi wiele zmian chemicznych i fizycznych. Zmiany te zachodzą pod wpływem takich czynników, jak temperatura, dostęp tlenu, wody i innych.

Białka. Ogrzewane do temperatury około 70°C ulegają ścinaniu (denaturacji). Zwiększa to ich strawność, nie powodując zmian wartości biologicznej. Nadmierne ogrzewanie powoduje powstanie połączeń odpornych na działanie enzymów trawiennych. Ogrzewanie w temperaturze wyższej niż 140°C powoduje rozkład wielu aminokwasów, co wpływa niekorzystnie na wartość odżywczą białka.

Tłuszcze. Ogrzewane przez dłuższy czas w temperaturze powyżej 100°C ulegają rozkładowi na kwasy tłuszczowe i glicerol, z którego przez odwodnienie powstaje akroleina.

Węglowodany proste. Z powodu dobrej rozpuszczalności w wodzie ulegają w procesach technologicznych wypłukiwaniu (podczas mycia, moczenia, gotowania). Sacharoza podczas ogrzewania z niewielką ilością wody tworzy syrop, który ze względu na to, że hamuje rozwój bakterii, jest substancją wykorzystywaną do produkcji przetworów owocowych.

Węglowodany złożone. Skrobia i błonnik nie ulegają w naturalnej postaci trawieniu przez organizm ludzki. Po poddaniu ich działaniu wysokiej temperatury ulegają częściowemu rozkładowi. Błonnik podczas ogrzewania pęcznieje i mięknie, a skrobia pęcznieje i się .

Składniki mineralne. Nie ulegają zmianom jakościowym podczas obróbki kulinarnej. Natomiast łatwość, z jaką niektóre z nich rozpuszczają się w wodzie, powoduje duże ubytki ilościowe podczas procesów czyszczenia, płukania, rozdrabniania i gotowania.

Witaminy. Jest to grupa składników pokarmowych szczególnie wrażliwa na działanie czynników związanych z obróbką mechaniczną i termiczną. Najbardziej odporne na działanie czynników związanych z obróbką są witaminy rozpuszczalne w tłuszczach. Natomiast witaminy rozpuszczalne w wodzie są w dużym stopniu tracone podczas obróbki mechanicznej i termicznej.