Spis treści

1. O autorach

2. Przedmowa do wydania polskiego. Perfekcyjny brak doskonałości

3. Wstęp

4. Wprowadzenie do zagadnienia perfekcjonizmu i jego leczenia

1. 1.1. Definicja perfekcjonizmu

2. 1.2. Wymiary perfekcjonizmu

3. 1.3. Narzędzia oceny perfekcjonizmu

4. 1.4. Perfekcjonizm a psychopatologia

5. 1.5. Perfekcjonizm transdiagnostyczny a konceptualizacja przypadku

6. 1.6. Plan terapii

7. 1.7. Perfekcjonizm a terapie oparte na akceptacji i/lub uważności

8. 1.8. Podsumowanie

9. Bibliografia

5. Perfekcjonizm a zaburzenia emocjonalne

1. 2.1. Wprowadzenie

2. 2.2. Perfekcjonizm jako czynnik predysponujący do rozwoju i utrzymywania się zaburzeń emocjonalnych

3. 2.3. Podejście transdiagnostyczne: wymiary psychopatologii

4. 2.4. Interwencje

5. 2.4.4. Zwiększenie tolerancji na niepewność

Tytuł oryginału: Perfeccionismo clínico. Conceptualización y tratamiento. Guía para terapeutas

Copyright © by Librería Akadia Editorial, 2024
Copyright © for the Polish edition by Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani żadna jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego.

Przekład: Maja Zawierzeniec
Redaktorka prowadząca: Patrycja Pacyniak
Redakcja merytoryczna: dr hab. Agnieszka Popiel
Redakcja: Katarzyna Rojek, Patrycja Pacyniak
Korekta: zespół
Projekt okładki: Monika Pollak
Na okładce wykorzystano motyw obrazu Jerzego Fedorowicza Kompozycja 65 (olej, płótno 120 × 100, 1965) dzięki uprzejmości Fundacji Osieki im. Jerzego Fedorowicza i Ludmiły Popiel.

ISBN 9788382580327

Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne sp. z o.o.
ul. J. Bema 4/1a, 81–753 Sopot
e-mail: gwp@gwp.pl

Wersję elektroniczną przygotowano w systemie Zecer

Dla Maureen

O autorach

Valentina Barrios – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, doktorantka na tejże uczelni, asystentka w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na Wydziale Psychologii. Ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.

Ana Betelú – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, asystentka w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz w Katedrze Psychologii Poznawczo-Behawioralnej na tamtejszym Wydziale Psychologii. Ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.

Victoria Camino – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires ze specjalizacją z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej. Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii tejże uczelni.

Lorena De Rosa – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora jako stypendystka uczelni. Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na Wydziale Psychologii.

Luciana Elizathe – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora. Nadzoruje zajęcia praktyczne w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na tamtejszym Wydziale Psychologii. Wykładowczyni na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej oraz w programie zaburzeń odżywiania.

Marina Galarregui – absolwentka psychologii, psycholożka kliniczna. Uzyskała stopień doktora na Uniwersytecie w Buenos Aires jako stypendystka Krajowej Rady Badań Naukowych i Technicznych (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas). Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej na Wydziale Psychologii wspomnianego uniwersytetu. Nadzoruje rezydentury i praktyki w Szpitalu Psychiatrycznym im. T. de Alveara.

Rocío Goldfarb – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na tamtejszym Wydziale Psychologii. Doktorat z psychologii obroniła na Uniwersytecie Quebeckim w Montrealu.

Eduardo Keegan – absolwent psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskał także tytuł doktora. Profesor zwyczajny w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz w Katedrze Psychologii Poznawczo-Behawioralnej na tamtejszym Wydziale Psychologii, jak również kierownik specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.

Marcela Mansur-Alves – absolwentka psychologii na Uniwersytecie Federalnym Minas Gerais (Brazylia), na którym obroniła też doktorat w dziedzinie neuronauki. Profesorka na tamtejszym Wydziale Psychologii oraz dyrektorka studiów magisterskich i doktoranckich z psychologii poznawczo-behawioralnej. Koordynatorka Laboratorium Badań z zakresu Oceny Zdrowia i Interwencji.

Mariana Miracco – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora jako stypendystka Krajowej Rady Badań Naukowych i Technicznych, od której otrzymała też stypendium podoktorskie. Kierowniczka Katedry Praktycznej Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz adiunktka w Pracowni Zapobiegania Przemocy ze Względu na Płeć na Wydziale Psychologii wspomnianego uniwersytetu. Wykładowczyni na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej.

Andrés Partarrieu – absolwent psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, specjalizujący się w psychologii klinicznej i terapii poznawczej. Doktorant na Wydziale Psychologii oraz wykładowca w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii wspomnianej uczelni.

Emiliano Sánchez – absolwent psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, specjalizujący się w psychologii klinicznej i terapii poznawczej. Wykładowca na Wydziale Psychologii Klinicznej i Psychoterapii wspomnianej uczelni. Koordynator praktyk zawodowych z psychologii klinicznej w Szpitalu im. dra J. M. Ramos Mejía w Buenos Aires.

María del Milagro Sarno – absolwentka psychologii, specjalistka z zakresu psychologii klinicznej i terapii poznawczej, wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii oraz na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej Uniwersytetu w Buenos Aires. Kierowniczka studiów podyplomowych z autyzmu. Prezeska Oddziału Zaburzeń ze Spektrum Autyzmu Argentyńskiego Stowarzyszenia Psychiatrów.

María Luz Scappatura – absolwentka psychologii na Uniwersytecie w Buenos Aires, gdzie uzyskała także tytuł doktora. Kierowniczka Pracowni Psychologii Klinicznej i Psychoterapii na tamtejszym Wydziale Psychologii, jak również wykładowczyni na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej oraz w programie zaburzeń odżywiania. Kierowniczka Oddziału Zdrowia Psychicznego w Szpitalu im. dra E. Tornú.

Cecilia Tarruella – absolwentka psychologii. Ukończyła specjalizację z psychologii klinicznej i terapii poznawczej na Uniwersytecie w Buenos Aires. Wykładowczyni w Katedrze Psychologii Klinicznej i Psychoterapii, w Pracowni Poznawczo-Behawioralnej oraz na specjalizacji z psychologii klinicznej i terapii poznawczo-behawioralnej wspomnianej uczelni. Członkini zarządu Argentyńskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej.

Przedmowa do wydania polskiego. Perfekcyjny brak doskonałości

„Lubię, gdy jest per-fek-cyj-nie”– powiedział radosny siedmiolatek, przeciągając sylaba po sylabie słowo „perfekcyjnie” i uśmiechając się, gdy patrzył na idealnie ułożone samochodziki. Sytuacja ta przywodzi na myśl ludzką tęsknotę za doskonałością w całkowicie niedoskonałym świecie, jak również obawę rodzica o to, czy w przyszłości owa dziecięca potrzeba będzie sprzyjać rozwojowi i spełnieniu, czy też obciąży chłopca dążeniem do nierealistycznych standardów. Ilekroć zachwycają nas dzieła sztuki i ludzkiego intelektu, pojawia się wątek ceny, jaką przyszło zapłacić ich autorom za dążenie do doskonałości. Wątek, który powraca w pracy niemal każdego terapeuty i konfrontuje z wątpliwościami, kiedy wygórowane standardy pacjenta są odpowiedzialne za jego psychopatologię, a kiedy standardy terapeuty obracają się przeciwko niemu samemu.

Perfekcjonizm kliniczny nie polega po prostu na posiadaniu wysokich standardów czy dążeniu do doskonałości, co może być zdrowe i motywujące. Perfekcjonizm staje się problemem klinicznym, gdy znacząco pogarsza funkcjonowanie, samopoczucie i jakość życia osoby. Z tego powodu książka pod redakcją profesora Eduarda Keegana, prezentująca teksty autorów z jego zespołu, jest bardzo cennym źródłem wiedzy oraz inspiracji dla klinicystów. Autorzy podejmują temat perfekcjonizmu w sposób jak najbardziej współczesny. Z jednej strony zwracają uwagę na sam konstrukt, opisując modele i badania uzasadniające różne warianty rozumienia perfekcjonizmu, a z drugiej mocno osadzają go w konceptualizacji wybranych zaburzeń emocjonalnych – zaburzeń odżywiania, PTSD, zaburzenia lękowego uogólnionego, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, ale także autyzmu i bólu przewlekłego. Jest to niezwykle pomocne zarówno dla doświadczonych, jak i dla początkujących psychoterapeutów. Na jedną kwestię należy jednak czytelników uczulić. Nie znajdziemy w tej książce zachęty, aby koncentrować się wyłącznie na perfekcjonizmie stwierdzanym u pacjenta (poza sytuacjami, gdy ktoś zgłasza się z tym właśnie problemem jako wiodącym), ani obietnicy, że praca z perfekcjonizmem to panaceum. Choć na wzór refrenu w niemal każdym rozdziale podkreśla się procesualny i transdiagnostyczny charakter perfekcjonizmu, to jednak status empiryczny podejścia transdiagnostycznego i terapii opartej na procesach nadal wymaga dopracowania w badaniach nad skutecznością leczenia. W różnych miejscach i tradycjach edukacyjnych, zwłaszcza w terapii poznawczo-behawioralnej, ciągle to diagnoza nozologiczna kieruje poszukiwaniem wskazówek, wiedzy o tym, które metody psychoterapii zbadano i które można uznać za skuteczne – oparte na wynikach badań naukowych. Diagnozy wielu zaburzeń ujętych w DSM nie uwzględniają roli perfekcjonizmu, a większość protokołów terapeutycznych bazujących na danych empirycznych, stanowiących podstawę praktyki opartej na dowodach naukowych, czyli evidence-based practice, nie odnosi się do niego wprost. Ostatnie lata przyniosły nacisk na transdiagnostyczne rozumienie mechanizmów, które podtrzymują problemy pacjentów z różnymi zaburzeniami (chociaż dyskusja na temat nozologii jest ożywiona[1]), oraz na procesy terapeutyczne, które stanowią mechanizm działania leczenia.

Z kilku powodów rozumienie perfekcjonizmu klinicznego jako mechanizmu transdiagnostycznego w psychopatologii jest ważne dla psychoterapeutów. Perfekcjonizm kliniczny nie ogranicza się do konkretnego zaburzenia psychicznego; może występować w różnych stanach, w tym w zaburzeniach lękowych, depresji, zaburzeniach odżywiania i zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych, a także w PTSD i autyzmie. Uznanie go za proces transdiagnostyczny oznacza zrozumienie, że może on być wspólnym mechanizmem leżącym u podstaw wielu problemów psychicznych, a psychoterapeuci mogą skupić się na kluczowych kwestiach z nim związanych, które potencjalnie przyczyniają się do licznych objawów. Bezpośrednie zajęcie się perfekcjonizmem może pomóc zmniejszyć ryzyko nawrotu. Może również pomóc terapeutom dostosować interwencje do indywidualnych potrzeb każdego klienta – i w ten sposób osiągać cele spersonalizowanej praktyki opartej na dowodach, mającej wspierać klientów w wypracowaniu zdrowszego i bardziej zrównoważonego podejścia do własnych celów i standardów, co prowadzi do poprawy ogólnego samopoczucia.

Rzadko podkreślanym aspektem jest patoplastyczny charakter perfekcjonizmu i jego wpływ na manifestację objawów samego zaburzenia. Czego jednak nie można pominąć, jest to także wpływ na formułowanie przez pacjenta celów terapii i oczekiwań (również w odniesieniu do terapeuty i relacji terapeutycznej). Na tym polega istota dobrze rozumianej praktyki opartej na danych naukowych – solidną wiedzę o tym, które metody psychoterapii są skuteczne w leczeniu danego zaburzenia czy problemu klinicznego, wspieramy wiedzą o tym, na ile można ufać pojedynczym badaniom (do czego najczęściej odnoszą się w zaleceniach instytucje takie jak National Institute for Health and Care Excellence, Trimbos Institute czy American Psychiatric Association), uaktualniamy i odnosimy do indywidualnej konceptualizacji problemu pacjenta, jego celów, możliwości i kontekstu kulturowego, nie odżegnując się od doświadczenia klinicznego terapeuty. Im bardziej niejednoznaczny, mieszczący się w wielu diagnozach jest wspomniany problem, tym większe znaczenie będzie miało poszukiwanie wspólnych mechanizmów psychopatologicznych.

I to właśnie osadzenie perfekcjonizmu w psychopatologii konkretnych zaburzeń oraz sugestie dotyczące jego miejsca w konceptualizacji typowych problemów osób cierpiących na te zaburzenia stanowią o wartości niniejszej książki. Nie jest to poradnik (jakich wiele na rynku), ale kompleksowy podręcznik dla psychoterapeutów napisany przez klinicystów i autorów interwencji terapeutycznych skoncentrowanych na perfekcjonizmie.

Wiele pytań wciąż pozostaje bez odpowiedzi – takich jak pytanie o związek między perfekcjonizmem klinicznym a cechami osobowości i temperamentem czy o to, które cechy uwarunkowane biologicznie mogą się przyczyniać do rozwoju i ekspresji tendencji perfekcjonistycznych. Jednak ta książka pomaga odpowiedzieć na liczne pytania, w tym o miejsce perfekcjonizmu w konceptualizacji czy związek z innymi zjawiskami (takimi jak prokrastynacja, zamartwianie się i ruminowanie). Przedstawia też podsumowanie podejścia terapeutycznego i proponuje skalę samooceny.

Skoro perfekcjonizm jest zjawiskiem transdiagnostycznym, naturalnie pojawia się pytanie, czy jest również zjawiskiem transkulturowym. Z pewnością jest fenomenem transkontynentalnym. Redaktor naukowy książki, profesor Eduardo Keegan, od lat łączy kontynenty, prowadząc doskonałe wykłady, warsztaty i superwizję pracy klinicznej poza rodzinną Argentyną, w wielu krajach europejskich o różnym tle kulturowym perfekcjonizmu (jak Wielka Brytania, Polska, Niemcy, Włochy, Litwa, Łotwa, Hiszpania). W kręgu polskich terapeutów poznawczo-behawioralnych profesora Keegana – honorowego członka Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej (PTTPB) – przedstawiać nie trzeba. Przed dwudziestoma laty kierował on jednym z pierwszych szkoleń akredytowanych przez PTTPB i od tej pory znają go wszyscy opuszczający mury Szkoły Psychoterapii USWPS, a także uczestnicy cyklicznych konferencji naukowych wspomnianego Towarzystwa.

Znając perfekcjonizm autorów, możemy przyjąć, że opisują praktykę kliniczną w wystarczająco doskonały i funkcjonalny sposób oraz pozostawiają miejsce na rozwój i refleksję. Dzięki temu pokazują, czym jest w mniej niż doskonałym świecie zastąpienie dążenia do perfekcji zdrowszym dążeniem do rozwoju, samoakceptacji i spełnienia. Wyznaczając realistyczne cele, praktykując samowspółczucie i koncentrując się na postępach, każdy z nas, klinicystów, może prowadzić bardziej zrównoważone, satysfakcjonujące życie i jednocześnie pozbywać się nierealistycznego ciężaru perfekcjonizmu. Można zacząć od końca książki – wypełnić idealnie niedoskonałą skalę samooceny, zastanowić się przez chwilę nad sobą i dopiero wtedy przejść do lektury poszczególnych rozdziałów. W książce znajdziemy wiele solidnych danych, wiedzy i inspiracji, a w razie zmęczenia i utraty sił także wskazówki, jak uchronić się przed doskonałym wypaleniem.

Agnieszka Popiel profesor

Uniwersytetu SWPS

Centrum Badań Klinicznych i Doskonalenia Psychoterapii Uniwersytetu SWPS

Wstęp

Perfekcjonizm to cecha, która może prowadzić do dążenia do doskonałości, poprawiać jakość życia i wzmacniać poczucie jego celowości, a tym samym wspierać rozwój osobisty, edukacyjny i zawodowy. Nic więc dziwnego, że jest często kojarzony z pozytywną samooceną oraz z atrybutami społecznie pożądanymi i wzmacnianymi w różnych kontekstach. Ta sama cecha jednak może także powodować unikanie pewnych sytuacji, nadmierne skupianie się na szczegółach ze szkodą dla wyników i wartości ważnych dla jednostki, jak również prowadzić do wypaczonych oczekiwań i dysfunkcjonalnego podejścia do realizowanych zadań i do relacji z innymi ludźmi.

Jeśli przyjmiemy, że perfekcjonizm jest bardzo częstą dyspozycją osobowościową (cechuje co drugiego pacjenta), a jego aspekt nieprzystosowawczy jest nieco powszechniejszy, to rozumienie perfekcjonizmu jako procesu transdiagnostycznego będzie miało olbrzymie znaczenie kliniczne. Wiemy, że perfekcjonizm kliniczny rzutuje na efekty psychoterapii, jak również na budowanie przymierza terapeutycznego. Dlatego tak ważne jest jego rozpoznanie i wdrożenie odpowiednich strategii w celu zapewnienia skuteczności procesu psychoterapeutycznego.

Mamy nadzieję, że terapeuci odnajdą w niniejszym podręczniku użyteczne wskazówki. Źródłem tychże są najlepsze dostępne badania, jak również nasze doświadczenie kliniczne. Ufamy, że okażą się one przydatne w prowadzeniu interwencji oraz będą sprzyjać użytecznej i skutecznej konceptualizacji problemów klinicznych, w których perfekcjonizm może odgrywać istotną rolę.

Nie uważamy naszego zadania za zakończone, ponieważ badania nad perfekcjonizmem są kontynuowane i – podobnie jak w wielu obszarach naszej dyscypliny – istnieją inne konceptualizacje tego konstruktu oraz toczą się burzliwe dyskusje, które nie zostały jeszcze rozstrzygnięte. Różne modele umożliwiają zajęcie się odmiennymi aspektami i wymiarami perfekcjonizmu, co ma konkretne implikacje kliniczne. Naszym zamiarem było przedstawić nowatorskie i użyteczne metody formułowania hipotez dotyczących problemów klinicznych w celu skutecznego kierunkowania interwencji.

Niniejsza książka stanowi efekt ponad piętnastu lat badań oraz naszego doświadczenia klinicznego i dydaktycznego. Badania były prowadzone przez zespół z Uniwersytetu w Buenos Aires, który został utworzony na początku pierwszej dekady XXI wieku. Od tamtego czasu zrealizowaliśmy szereg projektów, sfinansowanych w ramach stypendiów naukowych tegoż uniwersytetu. W każdym z nich członkowie zespołu starali się zbadać różne teoretyczne i kliniczne aspekty perfekcjonizmu.

Znalazło to odzwierciedlenie w tej książce, której kolejne rozdziały dotyczą odmiennych tematów będących przedmiotem badań i zainteresowania autorów.

Rozdział 1 stanowi wprowadzenie do zagadnienia perfekcjonizmu; zawiera jego definicję i konceptualizację. Opisano w nim wymiary perfekcjonizmu, wskazówki służące jego diagnozie i powiązania z innymi zaburzeniami. Ponadto przedstawiono plan terapii, jak również ogólne zasady analizy tego problemu.

W rozdziale 2 omówiono związek między perfekcjonizmem a zaburzeniami emocjonalnymi, w tym perfekcjonizm jako czynnik sprzyjający powstaniu i utrzymywaniu się tychże zaburzeń, podejście transdiagnostyczne i wymiary psychopatologii. Wskazano także interwencje mające na celu między innymi modyfikację nieprzystosowawczych strategii regulacji emocji.

W rozdziale 3 został przedstawiony związek perfekcjonizmu z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, w tym z obsesyjno-kompulsyjnym zaburzeniem osobowości, również z perspektywy wielowymiarowej i transdiagnostycznej.

Rozdział 4 jest poświęcony związkowi perfekcjonizmu z zaburzeniem stresowym pourazowym (PTSD). Przedstawiono w nim konceptualizację PTSD w modelach poznawczo-behawioralnych wspierającą strategie radzenia sobie z nim w kontekście wspomnianego związku.

Rozdział 5 dotyczy perfekcjonizmu jako czynnika wpływającego na rozwój i utrzymywanie się zaburzeń odżywiania. Opisano w nim badania i terapię perfekcjonizmu w tych zaburzeniach z perspektywy podejścia transdiagnostycznego.

W rozdziale 6 omówiono związek między perfekcjonizmem a zaburzeniami ze spektrum autyzmu w wieku dorosłym. Zostały w nim również przedstawione transdiagnostyczna terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na perfekcjonizmie klinicznym oraz zastosowanie terapii akceptacji i zaangażowania w przypadku wspomnianego typu zaburzeń.

Rozdział 7 dotyczy związku między perfekcjonizmem nieprzystosowawczym a różnymi konceptualizacjami samokrytycyzmu i ruminowania. Na podstawie studium przypadku zilustrowano poznawczo-behawioralne podejście do ruminacji powiązanych z perfekcjonizmem.

W rozdziale 8 omówiono związek między perfekcjonizmem a prokrastynacją. Zostały w nim przedstawione aktualne definicje prokrastynacji, jej taksonomia i modele wyjaśniające, jak również ogólne strategie przeciwdziałania prokrastynowaniu. Rozdział 9 dotyczy perfekcjonizmu i bólu przewlekłego. Opisano w nim różne rodzaje bólu, a także omówiono perfekcjonizm jako czynnik podatności na ból przewlekły i jako czynnik podtrzymujący ten problem.

W rozdziale 10 omówiono wypalenie zawodowe i perfekcjonizm jako czynnik zwiększający podatność na nie, a także objawy umożliwiające jego wczesne wykrycie oraz interwencje, których zastosowanie jest obecnie badane. Rozdział ten kończy się zaleceniami dotyczącymi „autoterapii” , które służą zapobieganiu wypaleniu zawodowemu u terapeutów.

Rozdział 11 pogłębia zagadnienie leczenia perfekcjonizmu klinicznego w podejściu poznawczo-behawioralnym. Na przykładzie studium przypadku przedstawiono w nim najskuteczniejsze interwencje z podejścia transdiagnostycznego.

W rozdziale 12, również na przykładzie z praktyki klinicznej, zilustrowano konceptualizację przypadku i pracę terapeutyczną bazującą na interwencjach przedstawionych we wcześniejszych rozdziałach.

Niniejsza książka stanowi przewodnik po terapii dysfunkcjonalnego perfekcjonizmu, ale poszczególne rozdziały można traktować jako osobne jednostki tematyczne. Choć najważniejsze informacje powracają wielokrotnie, to uporządkowaliśmy książkę w taki sposób, by umożliwiała szybkie odniesie się do konkretnych przypadków, gdy perfekcjonizm nieprzystosowawczy współwystępuje z innymi zaburzeniami, których dotyczą poszczególne rozdziały.

Rozdział 1

Wprowadzenie do zagadnienia perfekcjonizmu i jego leczenia

Emiliano Sánchez, Cecilia Tarruella, Marina Galarregui, Eduardo Keegan

1.1. Definicja perfekcjonizmu

Perfekcjonizm jest konstruktem, który w ciągu ostatnich kilku dekad został dość dogłębnie przebadany. Nasz zespół, pracujący na Wydziale Psychologii Uniwersytetu w Buenos Aires, przeprowadził szereg badań w tym zakresie na populacji zarówno klinicznej, jak i nieklinicznej (Arana i Keegan, 2016; Arana, Keegan i Rutsztein, 2009; Galarregui, Miracco, Sánchez i Keegan, 2018; Keegan, 2012; Keegan i in., 2017). W ostatnich latach badaliśmy również perfekcjonizm u psychoterapeutów (Keegan, Galarregui i Miracco, 2019; Partarrieu, De Rosa i Keegan, 2019).

Niemniej jednak perfekcjonizm nie został jeszcze jednoznacznie zdefiniowany ani skonceptualizowany. Niektórzy autorzy uważają, że jest to pewna dyspozycja osobowości charakteryzująca się dążeniem do doskonałości i narzucaniem sobie wysokich standardów, czemu towarzyszą nadmiernie krytyczna samoocena i przekonanie, że inni tej doskonałości oczekują (Stoeber, 2018).

Początkowo perfekcjonizm był postrzegany jako negatywna (Barrow i Moore, 1983; Blatt, 1995) i jednowymiarowa cecha psychiczna (Burns, 1980). David D. Burns skupił się na jego aspektach kontrproduktywnych i poznawczych. Konceptualizacje perfekcjonizmu ewoluowały jednak dzięki rosnącej liczbie badań wspierających hipotezę, że jest on zjawiskiem dwuwymiarowym i wieloaspektowym (Dunkley, Blankstein, Masheb i Grilo, 2006; Stoeber i Otto, 2006) oraz że należy go analizować z perspektywy wielowymiarowej (Frost, Marten, Lahart i Rosenblate, 1990; Hewitt i Flett, 1991; Slaney, Rice, Mobley, Trippi i Ashby, 2001).

Don E. Hamachek (1978) dokonał rozróżnienia zdrowych i neurotycznych form perfekcjonizmu oraz wskazał jako pierwszy, że ten jest konstruktem wielowymiarowym, złożonym z elementów adaptacyjnych i nieadaptacyjnych. Zgodnie z tą koncepcją zdrowi perfekcjoniści to osoby czerpiące przyjemność z osiągania zamierzonych celów oraz pozwalające sobie na swobodę i mniejszą precyzję, jeśli sytuacja to umożliwia. Z kolei neurotyczni perfekcjoniści nigdy nie są zadowoleni ze swoich wyników – nawet jeśli starają się najbardziej, jak mogą. Hamachek stwierdził również, że neurotyczni perfekcjoniści nie są w stanie sprostać swoim wysokim standardom, co negatywnie wpływa na ich poczucie własnej wartości.

Jakiś czas później Peter D. Slade i R. Glynn Owens (1998, s. 377) zdefiniowali pozytywny perfekcjonizm jako „w przeważającej mierze normalny czy też zdrowy sposób funkcjonowania, przynoszący jednostce korzyści”, charakteryzujący się dobrymi umiejętnościami organizacyjnymi i wysokimi standardami osobistymi, a także pozytywną motywacją do osiągania celów (Flett i Hewitt, 2006). Negatywny perfekcjonizm zaś zdefiniowali jako „patologiczny czy też niezdrowy sposób funkcjonowania, nieuchronnie prowadzący do skutków negatywnych dla jednostki” (Slade i Owens, 1998, s. 377). Negatywny perfekcjonizm wiąże się z neurotycznością, brakiem satysfakcji, obawami o wyniki oraz postrzeganym wysokim poziomem oczekiwań ze strony innych osób (Flett i Hewitt, 2006).

Obecnie panuje wyraźna zgoda co do tego, że perfekcjonizm obejmuje dwa aspekty. Jest to stabilna dyspozycja osobowości oraz dyspozycja ujawniająca się w określonych sytuacjach i kontekstach (Frost, Marten, Lahart i Rosenblate, 1990). Może wpływać na szerokie obszary życia codziennego, zwłaszcza pracę i naukę, a dodatkowo na wygląd i relacje społeczne (Stoeber i Stoeber, 2009). Wciąż jednak istnieje pewna różnica zdań co do jego podstawowych wymiarów (Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014).

1.2. Wymiary perfekcjonizmu

Ostatnimi laty różne grupy badawcze opisywały perfekcjonizm na wielu wymiarach oraz operacjonalizowały go za pomocą różnych narzędzi oceny skupiających się na jego wybranych aspektach (podsumowanie tego zagadnienia zob. w podrozdziale dotyczącym narzędzi oceny perfekcjonizmu). Obecnie, z perspektywy wymiarowej, wyróżnia się dwa niezależne wymiary, pozytywny i negatywny, a mianowicie perfekcjonistyczne dążenia i perfekcjonistyczne obawy (Stoeber, 2018; Stoeber i Otto, 2006; Stoeber, Madigan i Gonidis, 2020). Perfekcjonistyczne dążenia to wyznaczanie sobie wysokich standardów i dążenie do doskonałości. Często wiążą się w sposób pozytywny z cechami, procesami i rezultatami uważanymi za pożądane lub adaptacyjne (takimi jak aktywne radzenie sobie czy afekt pozytywny). Z kolei perfekcjonistyczne obawy odnoszą się do lęku przed popełnianiem błędów, do wątpliwości w związku z własnymi działaniami, do lęku przed negatywną oceną ze strony innych ludzi oraz do poczucia rozbieżności między oczekiwaniami a wynikami, co zwykle wiąże się ze strategiami nieadaptacyjnymi (neurotyczność, unikanie, afekt negatywny; Stoeber, 2018).

1.3. Narzędzia oceny perfekcjonizmu

1.3.1. Frost’s Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS)

Ta Wielowymiarowa Skala Perfekcjonizmu została opracowana przez Randy’ego O. Frosta z zespołem (Frost, Marten, Lahart i Rosenblate, 1990). Składa się z trzydziestu pięciu pozycji ocenianych za pomocą pięciostopniowej skali Likerta (od 1 – „zdecydowanie się nie zgadzam” do 5 – „zdecydowanie się zgadzam”), która pozwala obliczyć ogólny wynik perfekcjonizmu, a także wyniki dla sześciu podskal odzwierciedlających jego specyficzne aspekty:

1. Obawa przed błędami – tendencja do negatywnego reagowania na błędy i oceniania ich w kategoriach osobistej porażki.

2. Standardy osobiste – tendencja do ustanawiania wysokich standardów i przykładania do nich nadmiernej wagi w kontekście samooceny.

3. Wątpienie w jakość swoich działań – tendencja do kwestionowania jakości podejmowanych przez siebie działań.

4. Oczekiwania rodzicielskie – przekonanie, że rodzice mają bardzo wysokie oczekiwania wobec dzieci.

5. Krytycyzm rodziców – tendencja do postrzegania rodziców jako nadmiernie krytycznych wobec działań dzieci.

6. Zorganizowanie – tendencja do przeceniania porządku, dobrej organizacji i precyzji.

Zgodnie z tym wielowymiarowym modelem perfekcjoniści charakteryzują się wysokimi standardami, cenią porządek i dokładają wszelkich starań, aby uniknąć popełnienia błędu, co skutkuje dużym niezdecydowaniem w kwestii własnych działań. Zarazem przywiązują dużą wagę do tego, jak ich osiągnięcia oceniają ich rodzice (Stoeber i Otto, 2006).

1.3.2. Hewitt and Flett’s Multidimensional Perfectionism Scale (HMPS)

Paul L. Hewitt i Gordon L. Flett (1991) opracowali wielowymiarowe narzędzie, które konceptualizuje osobiste oczekiwania perfekcjonistów oraz interpersonalną dynamikę perfekcjonizmu. Składa się ono z czterdziestu pięciu pozycji ocenianych za pomocą siedmiostopniowej skali Likerta (od 1 – „zdecydowanie się nie zgadzam” do 7 – „zdecydowanie się zgadzam”) i mierzy trzy aspekty perfekcjonizmu:

1. Perfekcjonizm zorientowany na siebie – wymiar intrapersonalny; definiowany jako tendencja do wyznaczania sobie wysokich standardów w powiązaniu z krytyczną oceną własnych osiągnięć.

2. Perfekcjonizm zorientowany na innych – wymiar interpersonalny; wiąże się z nierealistycznymi oczekiwaniami dotyczącymi zachowania osób ważnych dla jednostki.

3. Perfekcjonizm przypisany społecznie – wymiar interpersonalny; przekonanie, że osoby ważne dla jednostki mają nierealistyczne oczekiwania wobec innych i surowo oceniają własne zachowanie.

Zgodnie z tym ujęciem rozróżnienie trzech wymiarów zależy od źródła i kierunku zachowań perfekcjonistycznych (Cox, Enns i Clara, 2002; Flett i Hewitt, 2002). Tak więc perfekcjonizm zorientowany na siebie ma na celu uniknięcie samokrytycyzmu, podczas gdy perfekcjonizm przypisany społecznie – uniknięcie dezaprobaty ze strony innych (Stoeber i Otto, 2006).

1.3.3. Almost Perfect Scale – Revised (APS-R)

Narzędzie to, opracowane przez Roberta B. Slaneya z zespołem (Slaney, Rice, Mobley, Trippi i Ashby, 2001), ocenia perfekcjonizm z perspektywy wielowymiarowej, co pozwala rozróżnić jego aspekty adaptacyjne i nieadaptacyjne. Składa się z dwudziestu trzech pozycji ocenianych za pomocą siedmiostopniowej skali Likerta (od 1 – „zdecydowanie się nie zgadzam” do 7 – „zdecydowanie się zgadzam”) oraz obejmuje trzy podskale:

1. Wysokie standardy – obecność wysokich standardów działania.

2. Zorganizowanie/porządek – preferowanie uporządkowania i schludności.

3. Rozbieżność – stopień, w jakim osoba postrzega siebie jako niezdolną do osiągnięcia oczekiwanych standardów.

Według autorów narzędzia wymiary 1 i 2 reprezentują pozytywne aspekty perfekcjonizmu, podczas gdy wymiar 3 stanowi jego negatywny aspekt (Slaney, Rice, Mobley, Trippi i Ashby, 2001). Zidentyfikowanie aspektu rozbieżności umożliwia odróżnienie perfekcjonizmu adaptacyjnego od nieadaptacyjnego (Arana, Keegan i Rutsztein, 2009; Lo i Abbott, 2013).

Tabela 1.1 prezentuje aspekty perfekcjonizmu mierzone przez poszczególne narzędzia wraz z podsumowaniem i odniesieniem do wymiarów drugiego rzędu.

Tabela 1.1. Narzędzia oceny perfekcjonizmu – zestawienie (+) i (-) wskazują wartość – dodatnią lub ujemną – przypisaną każdemu aspektowi na podstawie teorii i/lub badań empirycznych, przy czym reprezentują one czynniki drugiego rzędu określone na podstawie różnych analiz czynnikowych (Bieling, Israeli i Antony, 2004; Stoeber, Madigan i Gonidis, 2020).

FMSP Frost z zespołem (1990)

HMPS Hewitt i Flett (1991)

APS-R Slaney z zespołem (2001)

• Obawa przed błędami (–)
• Standardy osobiste (+)
• Wątpienie w jakość swoich działań (–)
• Oczekiwania rodzicielskie (–)
• Krytycyzm rodziców (–)
• Zorganizowanie (+)

• Perfekcjonizm zorientowany na siebie (+)
• Perfekcjonizm zorientowany na innych (+)
• Perfekcjonizm przypisany społecznie (–)

• Wysokie standardy (+)
• Zorganizowanie/porządek (+)
• Rozbieżność (–)

Źródło: opracowanie własne.

1.4. Perfekcjonizm a psychopatologia

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie transdiagnostycznymi modelami psychopatologii, co dało początek ujednoliconym metodom leczenia różnych zaburzeń (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003; Barlow i in., 2020). W podejściu transdiagnostycznym formułuje się hipotezę o istnieniu szeregu współdzielonych przez różne zaburzenia psychiczne procesów, które przyczyniają się do rozwoju i/lub utrzymywania objawów związanych z tymi zaburzeniami (Sandín, Chorot i Valiente, 2012).

Perfekcjonizm uważany jest za zjawisko transdiagnostyczne, obecne w wielu zaburzeniach, między innymi depresyjnych, lękowych i odżywiania. Allison Harvey, Edward Watkins, Warren Mansell i Roz Shafran (2004, s. 14) w swojej słynnej książce definiują proces transdiagnostyczny jako aspekt poznania lub zachowania, który może się przyczyniać do podtrzymywania zaburzeń psychicznych. Dostępne wyniki badań sugerują, że perfekcjonizm występuje w większym stopniu u osób z różnymi zaburzeniami w porównaniu z osobami zdrowymi z grupy kontrolnej (Egan, Wade i Shafran, 2011).

W cenionej publikacji, przy której współpracowali członkowie dwóch ważnych zespołów badawczych z tej dziedziny, autorzy dokonali przeglądu literatury naukowej na temat związku między perfekcjonizmem a psychopatologią (Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Do problemów psychicznych, w których stwierdzono obecność nieprzystosowawczego perfekcjonizmu, należą:

• fobia społeczna,

• zaburzenie paniczne,

• fobia specyficzna,

• zaburzenie lękowe uogólnione,

• zaburzenie stresowe pourazowe,

• zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne,

• cielesne zaburzenie dysmorficzne,

• zaburzenia odżywiania,

• większe zaburzenie depresyjne (tzw. duża depresja),

• zaburzenie afektywne dwubiegunowe,

• myśli i zachowania samobójcze,

• zespół chronicznego zmęczenia,

• obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości.

W grupie zaburzeń lękowych najdokładniej zbadanymi zaburzeniami, w których obserwuje się związek z perfekcjonizmem, są fobia społeczna oraz zaburzenie paniczne (Antony, Purdon, Huta i Swinson, 1998; Juster i in., 1996; Saboonchi, Lundh i Ost, 1999; Frost i Steketee, 1997; Iketani i in., 2002). W przypadku fobii społecznej perfekcjonizm został włączony do modeli poznawczo-behawioralnych jako czynnik podtrzymujący (Jain i Sudhir, 2010; Heimberg, Juster, Hope i Mattia, 1995). Perfekcjonizm i lęk społeczny tworzą błędne koło: przekonanie o potrzebie kompetencji w sytuacjach społecznych prowadzi do zachowań wywołujących ciągłe poczucie bycia niewystarczającym lub niemożności sprostania zadaniu, podtrzymując w ten sposób zaburzenie (Egan, Wade, Shafran, Antony, 2014).

W przypadku zaburzenia panicznego wyniki populacji klinicznej na różnych wymiarach perfekcjonizmu okazały się znacznie wyższe niż wyniki populacji nieklinicznej (Wheeler, Blankstein, Antony, McCabe i Bieling, 2011; Antony, Purdon, Huta i Swinson, 1998; Frost i Steketee, 1997). Jak osoby z fobią społeczną cechują sztywne i wygórowane przekonania na temat akceptowalnych standardów w sytuacjach społecznych, tak osoby cierpiące na zaburzenie paniczne również cechują sztywne przekonania, ale związane z oczekiwaniem, że nigdy nie doświadczą lęku lub zachowają doskonałą kontrolę nad swoimi emocjami (Egan, Wade, Shafran, Antony, 2014).

W wielu badaniach korelacyjnych i podłużnych wykazano związek perfekcjonizmu z depresją. Niektóre z nich ujawniły, że perfekcjonizm pozwala przewidzieć rozwój objawów depresyjnych (Dunkley, Sanislow, Grilo i McGlashan, 2009; Hewitt, Flett i Ediger, 1996). Podwyższone wyniki, jeśli chodzi o pewne aspekty perfekcjonizmu, stwierdzono również u osób ze zdiagnozowaną dystymią (Huprich, Porcerelli, Keaschuk, Binienda i Engle, 2008).

Istnieje ścisły związek między depresją a zachowaniami unikowymi typowymi dla perfekcjonizmu. Pacjenci wpadają w pułapkę prokrastynacji i unikają realizacji zadań z obawy, że nie wykonają ich zgodnie ze swoimi standardami, co prowadzi do obniżenia nastroju i objawów depresji (Egan, Wade, Shafran, Antony, 2014). Obok naszego zespołu (Galarregui i in., 2017) także inne grupy badawcze (Flett, Madorsky, Hewitt i Heisel, 2002) odkryły związek między perfekcjonizmem nieprzystosowawczym a ruminowaniem – dysfunkcyjną strategią regulacji poznawczej, która odgrywa kluczową rolę w zaburzeniach depresyjnych.

W skrajnych przypadkach zachowania samobójcze mogą zostać uruchomione jako forma ucieczki od poczucia niemożności spełnienia standardów osobistych i bycia niewystarczająco dobrym. Stwierdzono silny związek między perfekcjonizmem a tymi zachowaniami (Hewitt, Flett, Sherry i Caelian, 2006). Badania prospektywne dostarczają mocnych i najbardziej przekonujących danych: analizując perfekcjonizm, można z czasem przewidywać zachowania samobójcze (Beevers i Miller, 2004; O’Connor, Rasmussen i Hawton, 2010; Hewitt, Caelian, Chen i Flett, 2014).

Z kolei pacjenci z zaburzeniami odżywiania charakteryzują się niską samooceną połączoną z pragnieniem bycia doskonałymi. Stawiają sobie bardzo ambitne cele, a jednocześnie czują, że nie są w stanie ich osiągnąć. Większość teorii wskazuje na perfekcjonizm jako czynnik podtrzymujący anoreksję i bulimię.

W swoim modelu transdiagnostycznym Christopher G. Fairburn (Fairburn, Cooper i Shafran, 2003) postuluje, że perfekcjonizm kliniczny jest jednym z czterech podstawowych mechanizmów podtrzymujących zaburzenia odżywiania. Także poznawczo-interpersonalny model anoreksji zaproponowany przez Ulrike Schmidt i Janet L. Treasure (2006) przypisuje mu tę rolę. W podobnym duchu model trójczynnikowy zakłada, że interakcja między wysokim poziomem perfekcjonizmu, zaabsorbowaniem wagą oraz niskim poczuciem własnej skuteczności wyjaśnia nasilenie zachowań bulimicznych (Bardone-Cone, Abramson, Vohs, Heatherton i Joiner, 2006).

Również w przypadku spektrum obsesyjno-kompulsyjnego znaleziono dowody na zależności między perfekcjonizmem a prezentowanymi objawami. W zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych związek z perfekcjonizmem jest znany od ponad wieku (Frost, Novara i Rhéaume, 2002). Osoby z tymi zaburzeniami i perfekcjonizmem charakteryzują się sztywnymi zasadami wykonywania rytuałów. Perfekcjonizm funkcjonuje jako czynnik podtrzymujący zachowania kompulsywne. Rytuały czystości i sprawdzania utrzymują się u osób, które potrzebują czuć, że wykonały każdy rytuał „perfekcyjnie” (Egan, Wade, Shafran, Antony, 2014).

Badań nad związkiem między dysmorfofobią a perfekcjonizmem jest niewiele, ale Ulrike Buhlmann, Nancy L. Etcoff i Sabine Wilhelm (2008) stwierdziły na podstawie badania populacji klinicznej, że zdiagnozowani pacjenci uzyskali znacznie wyższe wyniki na różnych wymiarach perfekcjonizmu niż osoby z grupy kontrolnej.

Jeśli chodzi o obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości, jego definicja w DSM-5 wskazuje na perfekcjonizm jako czynnik centralny, wraz z pragnieniem kontroli i porządku, przy czym to perfekcjonizm jest podstawowym kryterium diagnostycznym. Inne kryteria, takie jak sztywność, są silnie z nim powiązane (Egan, Piek, Dyck i Rees, 2007). Chociaż mogłoby się wydawać, że obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości i perfekcjonizm nakładają się na siebie, to nie są one tożsame. Według Sarah J. Egan, Tracey D. Wade i Roz Shafran (2011) charakterystyczne dla owego zaburzenia trudność w pozbywaniu się przedmiotów i oszczędność nie są elementami perfekcjonizmu. Należałoby ustalić, czy leczenie perfekcjonizmu powoduje, że pacjent przestaje spełniać kryteria obsesyjno-kompulsyjnego zaburzenia osobowości.

Perfekcjonizm dotyczy także innych problemów, które choć według DSM nie należą do zaburzeń psychicznych, to jednak powodują złe samopoczucie i znaczne trudności w funkcjonowaniu. Zaliczają się do nich między innymi wypalenie zawodowe, stres w środowisku zawodowym, problemy w relacjach i problemy ze zdrowiem fizycznym (Hewitt, Flett i Mikail, 2017). W omówieniach wyników badań poświęconych tym kwestiom nie tylko podkreśla się znaczenie perfekcjonizmu jako zmiennej istotnej klinicznie, ale także wskazuje zakres dysfunkcji związanych z zachowaniami perfekcjonistycznymi.

1.5. Perfekcjonizm transdiagnostyczny a konceptualizacja przypadku

Jeśli uznamy perfekcjonizm za dyspozycję osobowości i przyjrzymy się badaniom, które go wiążą z różnymi zaburzeniami psychicznymi, postrzeganie go jako konstruktu transdiagnostycznego stanie się oczywiste.

Zważywszy na fakt, że perfekcjonizm nieprzystosowawczy jest zarówno czynnikiem ryzyka różnych zaburzeń, jak i czynnikiem podtrzymującym owe zaburzenia, przydatne okazuje się uznanie go za cel interwencji. Ta powinna opierać się na konceptualizacji przypadku, która z kolei powinna bazować na poznawczo-behawioralnym modelu perfekcjonizmu klinicznego.

Taki model został pierwotnie opracowany przez Roz Shafran, Zafrę Cooper i Christophera Fairburna (2002), a następnie zaktualizowany przez Shafran, Egan i Wade (2010). Wyjaśnia on mechanizmy podtrzymywania perfekcjonizmu i obejmuje następujące elementy: samoocenę nadmiernie zależną od wysiłku i osiągnięć, sztywne standardy, zniekształcenia poznawcze, zachowania skoncentrowane na osiągnięciach, tymczasowe osiągnięcie standardu, nieosiągnięcie standardu, unikanie prób osiągnięcia standardu oraz zachowania kontrproduktywne i samokrytycyzm (zob. rycina 1.1).

W perfekcjonizmie klinicznym samoocena osoby zależy od wysiłku wkładanego w podejmowane działania i od uzyskiwanych osiągnięć, co prowadzi do wyznaczania wysokich standardów. W pierwotnym modelu Shafran uznała tę kwestię za kluczową, ponieważ jest to źródło wszystkich innych czynników podtrzymujących perfekcjonizm. Samoocena perfekcjonisty opiera się na ocenie własnych działań na rzecz realizacji zamierzonych celów. Podejmowane przez niego zachowania mają prowadzić do osiągnięcia standardów, lecz są nieelastyczne, wręcz sztywne. Determinują je przekonania pełne różnych zniekształceń poznawczych (np. myślenie dychotomiczne, nadmierne uogólnianie, podwójne standardy). Zachowania skoncentrowane na osiągnięciach i zniekształcenia poznawcze mogą skutkować trzema scenariuszami: (1) standard zostaje tymczasowo osiągnięty, (2) standard nie zostaje osiągnięty, (3) unika się próby osiągnięcia standardu. W przypadku, gdy zamierzone cele zostaną osiągnięte, osoba skłania się ku interpretacji, że zadanie nie było wystarczająco trudne; odczuwa niezadowolenie i dokonuje reewaluacji standardu (jeszcze go podwyższa). Takie zachowanie tylko nakręca błędne koło samooceny opartej na wysiłku wkładanym w podejmowane działania i uzyskiwanych osiągnięciach.

Rycina 1.1. Model perfekcjonizmu Roz Shafran, Zafry Cooper i Tracey D. Wade

Źródło: opracowanie własne.

Kiedy osoba nie osiąga standardu lub dobrowolnie się decyduje na unikanie jego osiągnięcia w obliczu wątpliwości co do szans na sukces, ucieka się do rozmaitych strategii (tworzenia list zadań, aby o niczym nie zapomnieć, nadmiernej dokładności, przesadnego przygotowywania się), co przynosi efekt przeciwny do zamierzonego, uruchamiając silny samokrytycyzm z rzekomym zamiarem poprawy w przyszłości. Samokrytycyzm, zamiast zwiększać motywację, osłabia morale. W konsekwencji pojawia się dyskomfort psychiczny związany z wizją porażki, a co za tym idzie – dalej nakręca się błędne koło hiperkrytycznej samooceny. Model ten podkreśla, że jednostka niestrudzenie dąży do spełnienia rygorystycznych standardów, nawet jeśli konsekwencje są dla niej negatywne.

W celu rozpoczęcia wspólnej konceptualizacji warto porozmawiać z pacjentami o tych obszarach życia, w których stawiają sobie nazbyt wysokie wymagania, aby zrozumieć, na które obszary wpływa perfekcjonizm kliniczny. Zadawanie pytań o oddziaływanie perfekcjonizmu na funkcjonowanie pomaga przygotować grunt pod proces konceptualizacji i wesprzeć pacjentów w zrozumieniu niektórych negatywnych konsekwencji wkładania wysiłku w realizowane zadania. Przydatne jest również uporządkowanie tych aspektów od najważniejszego do najmniej istotnego, aby się zorientować, które obszary będą kluczowe w procesie terapii.

1.6. Plan terapii

Pomimo ważnej roli perfekcjonizmu w rozwoju i utrzymywaniu się różnych zaburzeń nie ma wielu modeli terapii, które traktują go jako główny cel interwencji.

Formą psychoterapii z największą liczbą kontrolowanych badań dotyczących perfekcjonizmu klinicznego jest obecnie terapia poznawczo-behawioralna. Terapia ta przynosi istotną poprawę, co znajduje potwierdzenie w dowodach empirycznych (Handley, Egan, Kane i Rees, 2015; Keegan, 2012; Riley, Lee, Cooper, Fairburn i Shafran, 2007; Shafran i in., 2017; Steele i in., 2013). Metaanaliza ośmiu badań przeprowadzona w 2015 roku potwierdziła poprawę w różnych wymiarach perfekcjonizmu (Lloyd, Schmidt, Khondoker i Tchanturia, 2015).

Plan terapii powinien obejmować kilka elementów (zob. Keegan i in., 2017). Przede wszystkim należy wziąć pod uwagę wcześniejsze rozważania, na przykład dotyczące poziomu stresu czy dyskomfortu spowodowanego perfekcjonizmem, kontekst, w którym ten występuje, oraz obecność innych zaburzeń, które również mogą wymagać leczenia. Warto też poznać oddziaływanie perfekcjonizmu na życie pacjenta i na jego codzienne funkcjonowanie.

Następnie należy wybrać taką formułę leczenia, która będzie zależała od stopnia wpływu perfekcjonizmu na życie codzienne oraz gotowości pacjenta do rozpoczęcia terapii. Wyznaczone cele powinny być konkretne, mierzalne, realistyczne i adekwatne do sytuacji.

Chociaż obecnie – w zależności od wybranego protokołu – istnieją różne propozycje leczenia perfekcjonizmu klinicznego (samopomoc kierowana, terapia grupowa, terapia indywidualna), należy pamiętać, że terapia powinna bazować na analizie funkcjonalnej roli perfekcjonizmu w życiu pacjenta oraz na konceptualizacji czynników podtrzymujących, opartej na poznawczo-behawioralnym modelu perfekcjonizmu klinicznego.

Przykładem może być protokół leczenia w formule indywidualnej skoncentrowany na perfekcjonizmie (Egan, Wade, Shafran, Antony, 2014). Nie należy jednak zapominać, że protokoły nie powinny być stosowane w sposób sztywny. Niezbędne jest dostosowywanie ich do szczególnych potrzeb klinicznych każdego pacjenta. Zarazem elastyczność nigdy nie powinna pojawiać się kosztem przestrzegania zasad leczenia. Oto przykładowy plan terapii:

• Sesja 1. Ocena stanu pacjenta i jego motywacji do zmiany.

• Sesja 2. Konceptualizacja poznawczo-behawioralna.

• Sesja 3. Psychoedukacja i samoobserwacja.

• Sesja 4. Zadania behawioralne.

• Sesja 5. Poszerzenie koncepcji samooceny w taki sposób, aby nie koncentrowała się jedynie na osiągnięciach.

• Sesja 6. Sztywność, zasady i ekstremalne standardy.

• Sesja 7. Kwestionowanie zniekształceń poznawczych.

• Sesja 8. Zajęcia sprawiające przyjemność oraz zarządzanie czasem przeznaczonym na odpoczynek i relaks.

• Sesja 9. Samokrytycyzm i samowspółczucie.

• Sesja 10. Zapobieganie nawrotom.

W trakcie terapii należy pamiętać o przydzielaniu pacjentom zadań do wykonania między sesjami (w domu, na uczelni, w pracy). Powinny one być współtworzone przez pacjenta i terapeutę z zachowaniem zasad protokołu. Należy być uważnym na dysfunkcyjny sposób, w jaki nieprzystosowawczy perfekcjoniści mogą podchodzić do owych zadań. Dobre przykłady takich obserwacji można znaleźć w poradniku Overcoming perfectionism (Shafran, Egan i Wade, 2010).

Jeśli chodzi o zakończenie leczenia, powinno wtedy nastąpić podsumowanie postępów poczynionych w jego trakcie oraz ukierunkowanie na przyszłość. Należy docenić pacjenta za jego mocne strony i wspólnie wykonaną pracę.

W ramach profilaktyki nawrotów analizuje się rezultaty uzyskane w trakcie terapii, podkreślając, że to pacjent jest odpowiedzialny za ich osiągnięcie. Jednocześnie należy dopytać o odczucia związane z zakończeniem pracy terapeutycznej oraz znormalizować wszelkie obawy w tym zakresie.

1.7. Perfekcjonizm a terapie oparte na akceptacji i/lub uważności

Badania mające na celu ocenę skuteczności terapii kontekstualnych w przypadku perfekcjonizmu klinicznego są obecnie nieliczne, a ich wyniki – niejednoznaczne. Poniższe rozważania nie stanowią wyczerpującego przeglądu wyników badań.

W 2015 roku Tessa E. Wimberley, Laurie B. Mintz i Hanna Suh opublikowały artykuł na temat badania nad perfekcjonizmem, które zostało przeprowadzone z wykorzystaniem interwencji biblioterapeutycznej opartej na uważności. Próba liczyła 63 osoby, przy czym 30 zostało wybranych losowo do grupy eksperymentalnej, a do grupy kontrolnej należały 33 osoby z listy rezerwowej. Uczestnicy zostali zaproszeni do badania za pośrednictwem portali społecznościowych i ogłoszeń w mediach lokalnych. Obie grupy poddano ocenie z użyciem różnych skal pomiarowych zarówno przed interwencją, jak i po niej; grupa eksperymentalna została ponownie oceniona sześć tygodni po zakończeniu interwencji.

Interwencja została opracowana na podstawie poradnika Present perfect (Somov, 2010), którego celem jest nauczenie czytelników, jak wykorzystywać uważność do redukowania perfekcjonizmu nieprzystosowawczego i związanego z nim dyskomfortu. Poradnik ten zawiera ponad sto pięćdziesiąt medytacji, wizualizacji i ćwiczeń rozwijających uważność.

Wszystkie zastosowane metody przyniosły pozytywne rezultaty. Osoby, które pracowały z poradnikiem, wykazały znaczną poprawę, jeśli chodzi zarówno o perfekcjonizm, jak i o negatywny afekt oraz odczuwany stres. W szczególności w przypadku perfekcjonizmu oceniano wysokie standardy i poczucie rozbieżności, czyli stopień, w jakim badani postrzegali siebie jako niezdolnych do spełnienia własnych standardów (Slaney, Rice, Mobley, Trippi i Ashby, 2001). Stwierdzono spadek ocen w obu wymiarach, przy czym poprawa utrzymała się w okresie obserwacji po zakończeniu interwencji.

Ponieważ w obu grupach zmniejszyły się oceny afektu negatywnego, autorzy sugerują, że zmiana mogła zostać spowodowana wpływem czynników niespecyficznych, takich jak oczekiwanie poprawy. Rodzi się zatem pytanie, czy zmiany w grupie eksperymentalnej zostały spowodowane samą interwencją, czy też innymi czynnikami.

Zbadano również wpływ terapii akceptacji i zaangażowania na perfekcjonizm (Ong i in., 2019). W tym przypadku próba składała się z 49 osób losowo przydzielonych do grupy, w której przeprowadzono interwencję (26 osób), lub do grupy kontrolnej (23 osoby). Uczestnicy zostali zaproszeni do udziału w badaniu za pośrednictwem ogłoszeń w gazecie uniwersyteckiej, informacji rozwieszonych w salach dydaktycznych, a także ulotek dystrybuowanych na terenie kampusu. Przed interwencją i po niej oraz miesiąc po zakończeniu dziesięciu sesji terapeutycznych, które odbywały się raz w tygodniu, poddano ich ocenie z wykorzystaniem różnych skal pomiarowych.

Badanie nie ograniczało się jedynie do oceny wpływu terapii na perfekcjonizm, lecz miało też na celu sprawdzenie ewentualnych zmian w zakresie innych wskaźników, takich jak jakość życia czy działanie zorientowane na wartości. Autorzy wskazali tę ostatnią kwestię jako ograniczenie w badaniach prowadzonych z wykorzystaniem terapii poznawczo-behawioralnej, których celem jest ocena remisji objawów, twierdząc, że brak psychopatologii niekoniecznie świadczy o zdrowiu psychicznym. Obserwacja ta jest jednak dyskusyjna, ponieważ perfekcjonizm kliniczny nie jest definiowany przez model poznawczo-behawioralny jako zaburzenie charakteryzujące się pewnymi objawami ani jako syndrom, z którego te objawy się wyłaniają, lecz jako zespół procesów powiązanych z objawami i dyskomfortem, zgodnie z konceptualizacją Shafran, Egan i Wade (2010).

Wyniki wszystkich pomiarów okazały się lepsze w grupie eksperymentalnej, w tym w okresie obserwacji po zakończonym badaniu. Odnotowano poprawę, jeśli chodzi o perfekcjonizm, jakość życia, działania zorientowane na wartości i samowspółczucie.

W odniesieniu do miar perfekcjonizmu najbardziej znaczącą zmianę uzyskano w przypadku obawy przed popełnianiem błędów, przy czym różnica w porównaniu z grupą kontrolną utrzymała się miesiąc po zakończeniu interwencji. Na podskali wątpienia w jakość swoich działań odnotowano wyraźną poprawę po samej interwencji, ale nie po miesiącu obserwacji, kiedy to poprawa uległa zmniejszeniu. Po zakończeniu terapii nie zauważono znaczącej różnicy w standardach osobistych. Chociaż autorzy twierdzą, że terapia akceptacji i zaangażowania byłaby porównywalna pod względem skuteczności do terapii poznawczo-behawioralnej, biorąc pod uwagę wielkość osiągniętego efektu, należy zauważyć, że uzyskane rezultaty nie utrzymały się na podobnym poziomie miesiąc po zakończeniu interwencji.

W 2020 roku Gordon F. Flett, Taryn Nepon, Paul L. Hewitt i Alison L. Rose opublikowali artykuł, w którym zaproponowali definicję perfekcjonizmu jako przeciwieństwa uważności. Przeanalizowali oni prace oceniające skuteczność interwencji opartych na uważności i rozważyli jej implikacje w leczeniu omawianego problemu. Doszli do wniosku, że istnieje trudność w stosowaniu tej strategii przez pacjentów, wskazując na zmniejszoną uważność i utrzymywanie się perfekcjonizmu po zakończeniu leczenia.

Wspomniani autorzy twierdzą, że praktyka uważności jest ważnym narzędziem redukcji stresu i niepokoju, poprawy samopoczucia i zdrowia psychicznego oraz zwiększania produktywności. Perfekcjonizm może jednak zakłócać ją z uwagi na samokrytycyzm i ciągłe osądzanie, co może utrudniać samoakceptację i koncentrację na chwili obecnej. Po przeglądzie wcześniejszej literatury, w której wykazano negatywną zależność między perfekcjonizmem a uważnością, badacze przedstawili dwa własne badania, które potwierdzają ową zależność.

Otóż doszli oni do wniosku, że perfekcjonistów cechuje niższy poziom uważności, co może zwiększać ich podatność na depresję i inne problemy zdrowia psychicznego. Perfekcjoniści skupieni na autoprezentacji, starający się sprawiać wrażenie doskonałych i unikać pokazywania swoich niedoskonałości, charakteryzują się jeszcze mniejszą uważnością niż inne grupy perfekcjonistów.

Zachęcanie do uważności może być korzystne w przypadku tych perfekcjonistów, którzy są w stanie nauczyć się samoakceptacji. Ta może bowiem pomóc skupić się na bieżących doświadczeniach zamiast zamartwiać się przeszłymi i przyszłymi błędami lub porażkami czy odczuwać przymus aktywnego dążenia do bycia wartościowym człowiekiem.

Autorzy postulują, że niezbędne są dalsze badania podłużne w celu lepszego zrozumienia związku między perfekcjonizmem, uważnością i zdrowiem psychicznym, jak również skuteczności programów redukcji stresu opartych na uważności przeznaczonych dla perfekcjonistów.

Przywołane badania wskazują, że metody oparte na akceptacji i/lub uważności mogą być skuteczne w przypadku niektórych aspektów perfekcjonizmu nieprzystosowawczego i jego konsekwencji. Należałoby jednak przeprowadzić dodatkowe analizy, aby potwierdzić rezultaty dotychczasowych badań.

1.8. Podsumowanie

Perfekcjonizm uważany jest za zjawisko transdiagnostyczne, które można postrzegać jako czynnik zarówno predysponujący do różnych psychopatologii, jak i podtrzymujący owe psychopatologie. Został on zdefiniowany jako dyspozycja osobowości charakteryzująca się dążeniem do doskonałości i narzucaniem sobie wysokich standardów, czemu towarzyszą nadmiernie krytyczna samoocena i przekonanie, że inni tej doskonałości oczekują. Zespół Roz Shafran podkreśla, że kliniczni perfekcjoniści postrzegają własną wartość przez pryzmat spełniania swoich wysokich standardów i niestrudzenie dążą do spełnienia tychże, pomimo potencjalnych negatywnych konsekwencji.

Najnowsze badania pokazują, że perfekcjonizm jest zjawiskiem wieloaspektowym, wymagającym podejścia wielowymiarowego. Chociaż różni badacze proponują kilka jego wymiarów, to obecnie najmocniejsze oparcie w badaniach empirycznych mają kategorie perfekcjonistycznych dążeń i perfekcjonistycznych obaw. Zważywszy na subiektywny dyskomfort, jaki pociąga za sobą perfekcjonizm, oraz na jego oddziaływanie na różne obszary życia, takie jak praca, nauka czy relacje międzyludzkie, ważne jest odpowiednie leczenie. Podstawę działań terapeutycznych powinna stanowić prawidłowa konceptualizacja przypadku, w ramach której należy zaprojektować i rozplanować interwencje.

Poznawczo-behawioralny model perfekcjonizmu Shafran, Egan i Wade (2010) postuluje analizę funkcjonalną roli, jaką perfekcjonizm odgrywa w zaburzeniach nastroju osoby, oraz jego ewentualnego związku z innymi zaburzeniami psychicznymi. Wybór formuły i sposobu leczenia zależy od wpływu perfekcjonizmu na życie pacjenta, od szczególnych potrzeb tego ostatniego w czasie terapii i od obecności innej psychopatologii.

Modele oparte na akceptacji i/lub uważności przynoszą obiecujące rezultaty, jeśli chodzi o zmniejszenie negatywnego afektu i różnych jego wymiarów, ale liczba przeprowadzonych badań jest nadal niewystarczająca, aby dało się definitywnie rozstrzygnąć tę kwestię.

Ze względu na dużą powszechność perfekcjonizmu nieprzystosowawczego i jego związek z różnymi zaburzeniami psychicznymi zarówno u dorosłych, jak i u dzieci kluczowe okazują się dalsze badania w tej dziedzinie.

Bibliografia

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington: American Psychiatric Association.

Antony, M. M., Purdon, C. L., Huta, V., Swinson, R. P. (1998). Dimensions of perfectionism across the anxiety disorders. Behaviour Research and Therapy, 36(12), 1143–1154.

Arana, F., Keegan, E. (2016). La relación entre las dimensiones del perfeccionismo y la ansiedad frente a los exámenes en estudiantes de Psicología argentinos. Ansiedad y Estrés, 22(1), 33–38.

Arana, F., Keegan, E., Rutsztein, G. (2009). Adaptación de una medida multidimensional de perfeccionismo: La Almost Perfect Scale-Revised (APS-R). Un estudio preliminar sobre sus propiedades psicométricas en una de es-tudiantes universitarios argentinos. Evaluar, 9, 35–53.

Bardone-Cone, A. M., Abramson, L. Y., Vohs, K. D., Heatherton, T. F., Joiner, T. E. Jr. (2006). Predicting bulimic symptoms: An interactive model of self-efficacy, perfectionism, and perceived weight status. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 27–42.

Bardone-Cone, A. M., Sturm, K., Lawson, M. A., Robinson, D., Smith, R. (2010). Perfectionism across stages of recovery from eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 43(2), 139–148.

Barlow, D. H., Farchione, T. J., Sauer-Zavala, S., Latin, H. M., Ellard, K. K., Bullis, J. R., Bentley, K. H., Boettcher, H. T., Cassielo-Robbins, C. (2020). Transdiagnostyczna terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń emocjonalnych. Podręcznik terapeuty. Przeł. A. Pałynyczko-Ćwiklińska. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Barrow, J. C., Moore, C. A. (1983). Group interventions with perfectionistic thinking. The Personnel and Guidance Journal, 61, 612–615.

Beevers, C. G., Miller, I. W. (2004). Perfectionism, cognitive bias, and hopelessness as prospective predictors of suicidal ideation. Suicide and Life-Threatening Behavior, 34(2), 126–137.

Bieling, P. J., Israeli, A. L., Antony, M. M. (2004). Is perfectionism good, bad, or both? Examining models of the perfectionism construct. Personality and Individual Differences, 36(6), 1373–1385.

Blatt, S. J. (1995). The destructiveness of perfectionism: Implications for the treatment of depression. American Psychologist, 50, 1003–1020.

Buhlmann, U., Etcoff, N. L., Wilhelm, S. (2008). Facial attractiveness ratings and perfectionism in body dysmorphic disorder and obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders, 22(3), 540–547.

Burns, D. D. (1980). The perfectionist’s script for self-defeat. Psychology Today, 14, 34–51. Cox, B. J., Enns, M. W., Clara, I. P. (2002). The multidimensional structure of perfectionism in clinically distressed and college student samples. Psychological Assessment, 14(3), 365–373.

Dunkley, D. M., Blankstein, K. R., Masheb, R. M., Grilo, C. M. (2006). Personal standards and evaluative concerns dimensions of ‘clinical’ perfectionism: A reply to Shafran et al. (2002, 2003) and Hewitt et al. (2003). Behaviour Research and Therapy, 44(1), 63–84.

Dunkley, D. M., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., McGlashan, T. H. (2009). Self-criticism versus neuroticism in predicting depression and psychosocial impairment for 4 years in a clinical sample. Comprehensive Psychiatry, 50(4), 335–346.

Egan, S. J., Piek, J. P., Dyck, M. J., Rees, C. S. (2007). The role of dichotomous thinking and rigidity in perfectionism. Behaviour Research and Therapy, 45(8), 1813–1822.

Egan, S. J., Wade, T. D., Shafran, R. (2011). Perfectionism as a transdiagnostic process: A clinical review. Clinical Psychology Review, 31(2), 203–212.

Egan, S. J., Wade, T. D., Shafran, R., Antony, M. M. (2014). Cognitive-behavioral treatment of perfectionism. New York: Guilford Press. Fairburn, C. G. (2013). Overcoming binge eating (wyd. 2). New York: Guilford Press. Fairburn, C. G., Cooper, Z., Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A ‘transdiagnostic’ theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41(5), 509–528.

Flett, G. L., Hewitt, P. L. (red.). (2002). Perfectionism: Theory, research, and treatment. Washington: American Psychological Association. Flett, G. L., Hewitt, P. L. (2006). Positive versus negative perfectionism in psychopathology: A comment on slade and owens’s dual process model. Behavior Modification, 30(4), 472–495.

Flett, G. L., Madorsky, D., Hewitt, P. L., Heisel, M. J. (2002). Perfectionism cognitions, rumination, and psychological distress. Journal of Rational-Emotive and Cognitive-Behavior Therapy, 20(1), 33–47.

Flett, G. L., Nepon, T., Hewitt, P. L., Rose, A. L. (2020). Why perfectionism is antithetical to mindfulness: A conceptual and empirical analysis and consideration of treatment implications. International Journal of Mental Health and Addiction, 19, 1625–1645.

Frost, R. O., Marten, P., Lahart, C., Rosenblate, R. (1990). The dimensions of perfectionism. Cognitive Therapy and Research, 14(5), 449–468.

Frost, R. O., Novara, C., Rhéaume, J. (2002). Perfectionism in obsessive compulsive disorder. W: R. O. Frost, G. Steketee, Cognitive approaches to obsessions and compulsions (s. 91–105). Burlington: Elsevier Science. Frost, R. O., Steketee, G. (1997). Perfectionism in obsessive-compulsive disorder patients. Behaviour Research and Therapy, 35(4), 291–296.

Galarregui, M. i in. (2017). Perfeccionismo y procesos rumiativos: Reflection y brooding. Memorias del IX Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, XXIV Jornadas de Investigación y XIII Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR: Psicología, Culturas y Nuevas Perspectivas, 1, 245–246.

Galarregui, M., Miracco, M., Sánchez, E., Keegan, E. (2018). Perfeccionismo y ansiedad en estudiantes universitarios. Anuario Anxia, 24, 53–61.

Ganske, K. H., Ashby, J. S. (2007). Perfectionism and career decision-making self-efficacy. Journal of Employment Counseling, 44(1), 17–28.

Hamachek, D. E. (1978). Psychodynamics of normal and neurotic perfectionism. Psychology, 15, 27–33.

Handley, A. K., Egan, S. J., Kane, R. T., Rees, C. S. (2015). A randomised controlled trial of group cognitive behavioural therapy for perfectionism. Behaviour Research and Therapy, 68, 37–47.

Harvey, A., Watkins, E., Mansell, W., Shafran, R. (2004). Cognitive behavioral processes across psychological disorders: A transdiagnostic approach to research and treatment. New York: Oxford University Press. Heimberg, R. G., Juster, H. R., Hope, D. A., Mattia, J. I. (1995). Cognitive-behavioral group treatment: Description, case presentation, and empirical support. W: M. B. Stein (red.), Social phobia: Clinical and research perspectives (s. 293–321). Washington: American Psychiatric Association. Hewitt, P. L., Caelian, C. F., Chen, C., Flett, G. L. (2014). Perfectionism, stress, daily hassles, hopelessness, and suicide potential in depressed psychiatric adolescents. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 36(4), 663–674.

Hewitt, P. L., Flett, G. L. (1991). Dimensions of perfectionism in unipolar depression. Journal of Abnormal Psychology, 100(1), 98–101.

Hewitt, P. L., Flett, G. L., Ediger, E. (1996). Perfectionism and depression: Longitudinal assessment of a specific vulnerability hypothesis. Journal of Abnormal Psychology, 105(2), 276–280.

Hewitt, P. L., Flett, G. L., Mikail, S. F. (2017). Perfectionism: A relational approach to conceptualization, assessment, and treatment. New York: Guilford Press. Hewitt, P. L., Flett, G. L., Sherry, S. B., Caelian, C. (2006). Trait perfectionism dimensions and suicidal behavior. W: T. E. Ellis (red.), Cognition and suicide: Theory, research, and therapy (s. 215–235).

Washington: American Psychological Association. Huprich, S. K., Porcerelli, J., Keaschuk, R., Binienda, J., Engle, B. (2008). Depressive personality disorder, dysthymia, and their relationship to perfectionism. Depression and Anxiety, 25(3), 207–217.

Iketani, T. i in. (2002). Relationship between perfectionism, personality disorders and agoraphobia in patients with panic disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106(3), 171–178.

Jain, M., Sudhir, P. M. (2010). Dimensions of perfectionism and perfectionistic self-presentation in social phobia. Asian Journal of Psychiatry, 3(4), 216–221.

Juster, H. R., Heimberg, R. G., Frost, R. O., Holt, C. S., Mattia, J. I., Faccenda, K. (1996). Social phobia and perfectionism. Personality and Individual Differences, 21(3), 403–410.

Keegan, E. (2012). Evaluación de una intervención psicoeducativa sobre perfeccionismo en estudiantes universitarios. Intersecciones Psi, Revista Eletrónica de la Facultad de Psicología UBA, 2, 26–28.

Keegan, E., Arana, F., De Rosa, L., Galarregui, M., Lago, A., Miracco, M. Partarrieu, A. (2017). Guía para perfeccionistas en problemas. Una intervención cognitivo conductual breve. Buenos Aires: EUDEBA. Keegan, E., Galarregui, M., Miracco, M. (2019). O perfeccionismo e a síndrome de burnout. W: A. Vaz de Carvalho (red.), Terapia cognitivo-comportamental na síndrome de burnout: Conceitualizaçăo e intervenções (s. 65–86).

Novo-Hamburgo: Sinopsys. Lloyd, S., Schmidt, U., Khondoker, M. R., Tchanturia, K. (2015). Can psychological interventions reduce perfectionism? A systematic review and meta-analysis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 43(6), 705–731.

Lo, A., Abbott, M. J. (2013). Review of the theoretical, empirical, and clinical status of adaptive and maladaptive perfectionism. Behaviour Change, 30(2), 96–116.

O’Connor, R. C., Rasmussen, S., Hawton, K. (2010). Predicting depression, anxiety and self-harm in adolescents: The role of perfectionism and acute life stress. Behaviour Research and Therapy, 48(1), 52–59.

Ong, C. W. i in. (2019). A randomized controlled trial of acceptance and commitment therapy for clinical perfectionism. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 22, 100444.

Partarrieu, A., De Rosa, L., Keegan, E. (2019). Creencias de los terapeutas perfeccionistas y su relación con el burnout. Memorias del XI Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, XXVI Jornadas de Investigación, XV Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR: El Síntoma y la Época. Avances de la Investigación en Psicología, 3, 110–114.

Riley, C., Lee, M., Cooper, Z., Fairburn, C. G., Shafran, R. (2007). A randomized controlled trial of cognitive-behaviour therapy for clinical perfectionism: A preliminary study. Behaviour Research and Therapy, 45(9), 2221–2231.

Saboonchi, F., Lundh, L.-G., Öst, L.-G. (1999). Perfectionism and self-consciousness in social phobia and panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 37(9), 799–808.

Sandín, B., Chorot, P., Valiente, R. M. (2012). Transdiagnóstico: Nueva frontera en psicología clínica. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 17(3), 185–203.

Schmidt, U., Treasure, J. (2006). Anorexia nervosa: Valued and visible. A cognitive-interpersonal maintenance model and its implications for research and practice. British Journal of Clinical Psychology, 45(3), 343–366.

Shafran, R. i in. (2017). Is the devil in the detail? A randomized controlled trial of guided internet-based CBT for perfectionism. Behaviour Research and Therapy, 95, 99–106.

Shafran, R., Egan, S., Wade, T. (2010). Overcoming perfectionism: A self-help guide using cognitive-behavioural techniques. London: Constable & Robinson. Slade, P. D., Owens, R. (1998). A dual process model of perfectionism based on reinforcement theory. Behavior Modification, 22, 372–390.

Slaney, R. B., Rice, K. G., Mobley, M., Trippi, J., Ashby, J. S. (2001). The revised Almost Perfect Scale. Measurement and Evaluation in Counseling and Development, 34(3), 130–145.

Somov, P. (2010). Present perfect: A mindfulness approach to letting go of perfectionism and the need for control. Oakland: New Harbinger Publications. Steele, A. L., Waite, S., Egan, S. J., Finnigan, J., Handley, A., Wade, T. D. (2012). Psychoeducation and group cognitive-behavioural therapy for clinical perfectionism: A case-series evaluation. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 41(2), 129–143.

Stoeber, J. (2018). The psychology of perfectionism. Theory, research, applications. Abington: Routledge. Stoeber, J., Madigan, D. J., Gonidis, L. (2020). Perfectionism is adaptive and maladaptive, but what’s the combined effect? Personality and Individual Differences, 161, 109846. Stoeber, J., Otto, K. (2006). Positive conceptions of perfectionism: Approaches, evidence, challenges. Personality and Social Psychology Review, 10(4), 295–319.

Stoeber, J., Stoeber, F. S. (2009). Domains of perfectionism: Prevalence and relationships with perfectionism, gender, age, and satisfaction with life. Personality and Individual Differences, 46(4), 530–535.

Wheeler, H. A., Blankstein, K. R., Antony, M. M., McCabe, R. E., Bieling, P. J. (2011). Perfectionism in anxiety and depression: Comparisons across disorders, relations with symptom severity, and role of comorbidity. International Journal of Cognitive Therapy, 4(1), 66–91.

Wimberley, T. E., Mintz, L. B., Suh, H. (2016). Perfectionism and mindfulness: Effectiveness of a bibliotherapy intervention. Mindfulness, 7(2), 433–444.

Rozdział 2

Perfekcjonizm a zaburzenia emocjonalne

Valentina Barrios, María del Milagro Sarno

2.1. Wprowadzenie

Obecnie perfekcjonizm konceptualizowany jest jako proces transdiagnostyczny (Egan, Wade i Shafran, 2011), ponieważ stanowi czynnik ryzyka rozwoju i utrzymywania się wielu problemów psychicznych, w tym depresji (Clara, Cox i Enns, 2003), fobii społecznej (Cox i in., 2000), lęku uogólnionego (Kawamura, Hunt, Frost i DiBartolo, 2001), zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (Moretz i McKay, 2009), zaburzeń odżywiania (Cockell i in., 2002), wypalenia zawodowego (Hill i Curran, 2015), zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (Fletcher i in., 2019) czy myśli samobójczych (O’Connor i Noyce, 2008).

W związku z tym w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie transdiagnostycznymi modelami psychopatologii oraz pojawiła się potrzeba zidentyfikowania zjawisk wyższego rzędu, które nie należą wyłącznie do domeny psychopatologii, lecz występują również w populacjach nieklinicznych.

Teoria poznawczo-behawioralna proponuje model psychopatologii stanowiący podstawę leczenia zaburzeń, który pozwala na poszerzanie wiedzy na temat tak zwanych zjawisk transdiagnostycznych. Obejmuje on identyfikację i modyfikację czynników wyzwalających dane zaburzenie / sprzyjających podatności na nie (przyczyniających się do rozwoju problemu) oraz czynników je podtrzymujących (odpowiedzialnych za utrwalenie się problemu). Coraz więcej badań wskazuje na istnienie zjawisk wspólnych dla różnych zaburzeń, co skutkuje wyraźnym wzrostem liczby prób ustanowienia nozologii opartej na identyfikacji tych czynników (Hofmann i Barlow, 2014). Z tej perspektywy omówimy cztery konstrukty psychologiczne obecne w wielu zaburzeniach psychicznych. Odniesiemy się do: perfekcjonizmu, ruminowania, dysregulacji emocji i metapoznania, a także do ich wzajemnych powiązań jako czynników sprzyjających powstawaniu i utrzymywaniu się objawów lękowych i depresyjnych.

2.2. Perfekcjonizm jako czynnik predysponujący do rozwoju i utrzymywania się zaburzeń emocjonalnych

W wielu badaniach wskazuje się, że perfekcjonizm jest zjawiskiem dwuwymiarowym i wieloaspektowym (Arana, 2012; Arana, Miracco, Galarregui i Keegan, 2017; Dunkley, Blankstein, Masheb i Grilo, 2006; Stoeber i Otto, 2006). W szczególności wiadomo, że może on mieć charakter zarówno adaptacyjny, jak i nieadaptacyjny (Hamachek, 1978; Slaney, Rice, Mobley, Trippi i Ashby, 2001), a z każdym podtypem wiąże się odpowiedni poziom dobrostanu i dystresu (np. Blankstein, Dunkley i Wilson, 2008). Różnice między podtypami wynikają z nasilenia sztywności poznawczej ocenianej w obszarach ważnych dla osoby (Shafran, Cooper i Fairburn, 2003; Slaney i in., 2001; Stoeber i Stoeber, 2009). Według Roberta Slaneya (Slaney i in., 2001) sztywność charakterystyczna dla osób zmagających się z perfekcjonizmem przejawia się jako rozbieżność między działaniem uznawanym za idealne a działaniem postrzeganym, przy czym im większa owa rozbieżność, tym większe cierpienie psychiczne (tradycyjnie operacjonalizowane jako objawy lękowo-depresyjne).

Nieprzystosowawczy perfekcjonizm wiąże się ze zjawiskami psychopatologicznymi, jeśli chodzi zarówno o cechy (np. wyższy poziom prokrastynacji, lęku, złości), jak i o jednostki kliniczne (zaburzenia depresyjne, lękowe, odżywiania; zob. Shafran i Mansell, 2001). Z punktu widzenia standardowej teorii poznawczej perfekcjonizm zwiększa podatność na depresję, ponieważ dotyczy osób mających tendencję do frustracji i do reagowania na wyzwania postawą wygórowanych standardów przy jednoczesnym ignorowaniu negatywnych konsekwencji takiego zachowania dla zdrowia psychicznego i relacji interpersonalnych (Brown i Beck, 2002; Shafran, Cooper i Fairburn, 2003).

O ile wczesne teorie poznawcze zajmowały się przede wszystkim badaniem psychopatologii i treści poznawczych (np. dysfunkcyjnych myśli negatywnych), o tyle nowsze teorie koncentrują się raczej na reakcjach na negatywny nastrój lub na negatywne wydarzenia, czyli na procesach poznawczych (Barlow, Allen i Choate, 2004; Hoffman i in., 2012; Bird, Mansell, Dickens i Tai, 2012).

2.3. Podejście transdiagnostyczne: wymiary psychopatologii

Badania nad ruminowaniem i innymi procesami, na przykład nad zamartwianiem się, przyczyniły się do zrewidowania modeli zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych w poszukiwaniu zjawisk wyższego rzędu, niespecyficznych dla konkretnych jednostek chorobowych i leżących u podstaw mechanizmów wspólnych dla wszystkich zaburzeń emocjonalnych (zaburzeń lękowych i depresji). Ponieważ jednym z największych problemów kategorialnych modeli diagnostycznych jest uwzględnienie zaburzeń współistniejących (tj. współwystępowania dwóch lub większej liczby diagnoz), w ostatnich latach wzrosło zainteresowanie transdiagnostycznymi modelami psychopatologii, co położyło podwaliny pod rozwój terapii transdiagnostycznych (Norton, 2012), ujednoliconych (Barlow i in., 2020) i opartych na procesach (Hayes i Hofmann, 2020), które koncentrują się na głównych cechach zaburzeń w celu opracowania prostszych metod leczenia.

W tym kontekście badano procesy ruminacyjne jako styl reakcji charakterystyczny dla niektórych osób cierpiących na depresję, mających tendencję do koncentrowania się na nawracających negatywnych myślach o przyczynach i konsekwencjach doświadczania złego nastroju (zob. Watkins, 2016). Potencjalny związek między perfekcjonizmem nieprzystosowawczym a ruminowaniem oraz jego wpływ na pogorszenie samopoczucia został zbadany na próbie zarówno klinicznej, jak i nieklinicznej (De Rosa, Miracco, Galarregui i Keegan, 2021). Nie zweryfikowano natomiast dotychczas, czy ruminowanie refleksyjne (konstruktywne) jest związane z perfekcjonizmem adaptacyjnym. Należałoby przeanalizować tę zależność, ale – z uwagi na brak odpowiednich teorii – bez stawiania konkretnych hipotez. Można przyjąć założenie, że jeśli refleksja ma wspierać perfekcjonistę, może być ona bardziej adaptacyjna, to jest charakteryzować się większą elastycznością.

Inni autorzy sugerują, że jednym z głównych problemów transdiagnostycznych w zaburzeniach emocjonalnych jest dysregulacja emocji (Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione i Barlow, 2010; Hayes, Luoma, Bond, Masuda i Lillis, 2006; Hofmann, Sawyer, Fang i Asnaani, 2012). Regulacja emocji obejmuje próby modyfikacji ich intensywności i/lub czasu trwania, aby jednostka mogła zareagować na wyzwania środowiskowe (McRae i Gross, 2020). Z kolei dysregulacja emocji odnosi się do wzorców doświadczania i wyrażania emocji, które zakłócają działania ukierunkowane na cel (Thompson, 2019), i oznacza brak zdolności elastycznego reagowania na emocje oraz radzenia sobie z nimi (Carpenter i Trull, 2013). Ten ostatni aspekt dotyczy na przykład nieskutecznych strategii regulacji emocji i trudności w wyborze najodpowiedniejszej strategii do osiągnięcia celu (Gross i Jazaieri, 2014). Strategią wspierającą skuteczną regulację nieprzyjemnych emocji może być ponowna ocena sytuacji. W standardowej terapii poznawczej wykonuje się wiele ćwiczeń rozwijających tę umiejętność, w tym zachęca się pacjenta do tego, by zadawał sobie pytanie: „Jak inaczej można zinterpretować to, co się wydarzyło?”.

Stwierdzono, że w przypadku perfekcjonizmu nieprzystosowawczego podstawowym procesem wpływającym na dysregulację emocji jest podwyższony afekt negatywny w odpowiedzi na niesprostanie wysokim standardom. Ponadto dysfunkcyjne strategie regulacji emocji i upośledzona regulacja emocjonalna mogą się przyczyniać do dalszej dysregulacji oraz do nasilania się afektu negatywnego (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). Stwierdzono również, że tak perfekcjonistyczne dążenia, jak perfekcjonistyczne obawy mogą pozytywnie korelować z myślami samobójczymi, a dysregulacja emocjonalna jest kluczowa dla zrozumienia tego związku (Zeifman, Antony i Kuo, 2020).

Badaczy interesuje również rola nietolerancji na niepewność w zaburzeniach emocjonalnych. Tę ostatnią można zdefiniować jako tendencję do przesadnego postrzegania sytuacji niepewnych jako stresujących, a także jako przekonanie, że nieoczekiwane zdarzenia są negatywne i należy ich unikać, a brak pewności co do tego, co się wydarzy w przyszłości, jest niesprawiedliwy (Dugas, Marchand i Ladouceur, 2005). Nietolerancja na niepewność stanowi czynnik ryzyka powstania i utrzymywania się zaburzeń lękowych (Carleton, 2012; Gentes i Ruscio, 2011) oraz depresji (Saulnier, Allan, Raines i Schmidt, 2019). U osób z perfekcjonizmem klinicznym standardy osobiste i zaabsorbowanie popełnieniem błędu okazały się pozytywnie z nią skorelowane, co pokazuje, że odgrywa ona ważną rolę w powiązaniach między wspomnianymi wymiarami perfekcjonizmu a adaptacją psychologiczną (Kawamoto i Furutani, 2018).

Analiza pozytywnych metaprzekonań na temat ruminacji mogłaby wyjaśnić tendencję do długotrwałego ruminowania, a tym samym wzmacniania doświadczanych objawów (Papageorgiou i Wells, 2001, 2003). Z kolei analiza relacji między tego typu metaprzekonaniami, perfekcjonizmem i procesami ruminacyjnymi pozwala nakreślić bardziej ogólny model wyjaśniający zaburzenia emocjonalne (De Rosa, Miracco, Galarregui i Keegan, 2021).

2.4. Interwencje

2.4.1. Modyfikacja nieadaptacyjnych strategii regulacji emocji

W tym podrozdziale odniesiemy się do jednego z najczęściej wykorzystywanych modeli regulacji emocji, to jest procesualnego modelu regulacji emocjonalnej Jamesa J. Grossa (Gross i Thompson, 2007). Przedstawimy poszczególne jego etapy w kontekście związku z perfekcjonizmem i zaburzeniami emocjonalnymi.

2.4.1.1. Wybór i modyfikacja sytuacji

Emocje można modulować, wybierając pewne sytuacje zamiast innych oraz modyfikując zewnętrzne cechy otoczenia (Gross i Thompson, 2007). Ponieważ osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym narzucają sobie niezwykle wysokie standardy, często poszukują takich środowisk i takich sytuacji, w których będą w stanie owe standardy spełnić (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). To jednak bywa trudne, w związku z czym doświadczają nieprzyjemnych emocji (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). Jednocześnie osoby charakteryzujące się perfekcjonizmem nieprzystosowawczym wykorzystują unikowy styl radzenia sobie, zarówno w wymiarze behawioralnym, jak i psychicznym, aby uniknąć sytuacji kojarzonych z dużym stresem (Sirois, Molnar i Hirsch, 2017; Weiner i Carton, 2012; Xie, Yang i Chen, 2018). Ponadto prokrastynują, ponieważ martwią się o właściwe wykonanie zadania (Egan, Wade i Shafran, 2014). Chociaż doraźnie strategie te rzeczywiście mogą zredukować afekt negatywny, to jednak na dłuższą metę prowadzą do niekorzystnych konsekwencji, takich jak rozbieżność między stawianymi sobie celami a rzeczywistą sytuacją (Sirois, Molnar i Hirsch, 2017). Wspomniane osoby mają też skłonność do powstrzymywania się od udziału w ważnych dla siebie zajęciach, które mogłyby przyczynić się do zmniejszenia afektu negatywnego, aby skupić się na swoich celach (Shafran, Cooper i Fairburn, 2002).

W przypadku prokrastynacji należy najpierw zidentyfikować szczególnie podatne na nią obszary i jej związek z perfekcjonizmem poprzez samoobserwację obejmującą: (1) sytuację, w której ujawnia się perfekcjonizm (np. praca); (2) perfekcjonistyczne przewidywania (np. „Szefowi nie spodoba się moja prezentacja”); (3) zachowania prokrastynacyjne (np. wykonywanie innego zadania zamiast dokończenia prezentacji); (4) emocje (np. lęk; Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Dialog sokratejski może pomóc pacjentowi zrozumieć następującą zależność: prokrastynowanie sprawia, że nasilają się przewidywania perfekcjonistyczne, co przyczynia się do dalszej prokrastynacji i nasilenia perfekcjonizmu (Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Ważne jest wyjaśnienie pacjentowi, że nie trzeba czekać na pojawienie się motywacji do wykonania zadania, ponieważ taka postawa może prowadzić do dalszego zwlekania, sama motywacja zaś może wyniknąć z zainicjowania działania, zwłaszcza z wykonania zaległego zadania. Można to pacjentowi po prostu powiedzieć, ale zwykle lepszy efekt daje przeprowadzenie eksperymentu behawioralnego, który pozwala na samodzielne wyciągnięcie wniosków. Zakwestionowanie oczekiwań – wskazanie rozbieżności między przewidywaniami pacjenta a tym, co faktycznie się wydarzyło – często przynosi trwalsze efekty terapeutycznego uczenia się niż zwykłe instrukcje werbalne.

2.4.1.2. Zmiana obiektu koncentracji uwagi

Osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym mają tendencję do zwracania uwagi na negatywne informacje powiązane z perfekcjonizmem lub na bodźce, które generują afekt negatywny (Howell, Barnes, Miller i Graham-Bermann, 2016; Shafran, Cooper i Fairburn, 2002). Mogą na przykład skupiać się na pojedynczym błędzie popełnionym podczas prezentacji, a ignorować pozytywne informacje zwrotne na jej temat. Sarah J. Egan i jej zespół (Egan i in. 2014) proponowali pacjentom eksperyment, w którym ci oceniali nasilenie swędzenia głowy przed skupieniem się na tym odczuciu i po skupieniu się na nim.

Ze względu na dużą wrażliwość na krytykę osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym charakteryzuje również stosowanie strategii poznawczych takich jak ruminowanie i zamartwianie się, ukierunkowanych na negatywne i zagrażające informacje (Malivoire, Kuo i Antony, 2019). Takie perseweratywne procesy poznawcze przedłużają afekt negatywny, wzmacniają postrzeganie siebie jako jednostki nieadekwatnej i ograniczają zdolność rozwiązywania problemów w obliczu stresora (Flett, Nepón i Hewitt, 2016; Lyubomirsky i Nolen-Hoeksema, 1995; Lyubomirsky, Tucker, Caldwell i Berg, 1999).

2.4.1.3. Zmiana poznawcza

Osoby z perfekcjonizmem nieprzystosowawczym mają tendencję do: (1) oceniania własnych standardów w sposób czarno-biały; (2) formułowania negatywnych przewidywań co do zdolności poradzenia sobie w danej sytuacji; (3) katastrofizowania konsekwencji popełnienia błędu; (4) nadmiernego uogólniania popełnionych błędów i wnioskowania, że są nieudacznikami; (5) interpretowania sytuacji na podstawie uczuć, a nie faktów (Egan, Wade, Shafran i Antony, 2014). Takie błędne przekonania występują także u osób z zaburzeniami emocjonalnymi. W celu zmiany wpływu zdarzenia na stan emocjonalny należy uczyć pacjentów formułowania bardziej realistycznych interpretacji sytuacji.

Temu służy restrukturyzacja poznawcza, metoda zachęcająca do modyfikacji myśli nieadaptacyjnych poprzez bardziej realistyczną ocenę sytuacji, opartą na dostępnych danych. W ten sposób generowane są inne możliwe interpretacje myśli automatycznych lub leżących u ich podstaw przekonań, co przyczynia się do zwiększania elastyczności poznawczej i do poprawy samopoczucia.

2.4.1.4. Modulacja reakcji emocjonalnej

Możliwa jest również zmiana reakcji emocjonalnej na zaistniałą sytuację. Osoby z perfekcjonizmem samokrytycznym mają tendencję do reagowania na odczuwane emocje w sposób nieskuteczny (nieskuteczna regulacja emocji). Najczęściej tłumią reakcje emocjonalne (Perrone-McGovern i in., 2015), co obserwuje się również u osób z zaburzeniami depresyjnymi (Tran i Rimes, 2017) i lękowymi (Boehme, Biehl i Mühlberger, 2019). Prawdopodobnie wykorzystują tę strategię w celu uniknięcia negatywnej reakcji w obecności innych ludzi bądź ujawnienia, że poniosły porażkę, lub z obawy przed negatywną oceną ze strony innych (Rimes i Chalder, 2010). Jednakże tłumienie emocji paradoksalnie zwiększa pobudzenie fizjologiczne i afekt negatywny, co skutkuje spadkiem świadomości emocjonalnej w zakresie emocji przyjemnych (Gross i John, 2003). Istnieją również dane wskazujące na to, że takie osoby uciekają się do samookaleczania (Chester, Merwin i DeWall, 2015) lub nadużywania alkoholu (Rice i Van Arsdale, 2010) jako sposobów na odwrócenie uwagi od doświadczanych nieprzyjemnych emocji.

2.4.2. Ekspozycja interoceptywna

David H. Barlow podkreśla istotność zwiększania świadomości doznań fizycznych, które przypominają emocje uważane za nieprzyjemne, i tolerancji na takie doznania poprzez ekspozycję interoceptywną u wszystkich osób z zaburzeniami emocjonalnymi, niezależnie od diagnozy (Barlow i in., 2020). Prowadzi to do wzrostu świadomości doznań fizycznych jako ważnego składnika emocji, a także do redukcji unikania i awersji emocjonalnej.

W tym kontekście należy wyjaśnić pacjentom rolę interpretacji doznań fizycznych w sposobie doświadczania tychże doznań. Choć unikanie odczuć fizycznych jest powszechne u osób z zaburzeniem panicznym, to można je zaobserwować również u osób z innymi objawami lękowymi i depresyjnymi (Barlow i in., 2020).

Terapeuta powinien wybrać takie ćwiczenia, które wywołają doznania fizyczne przypominające objawy pacjenta. Jeśli na przykład pacjent, który odczuwa silny lęk przed popełnieniem błędu podczas egzaminu ustnego i obawia się, iż egzaminator uzna go za głupiego, zgłasza, że w takich sytuacjach cierpi na częstoskurcz serca i boi się utraty kontroli, to w celu wywołania podobnych odczuć można zaproponować, by biegł w miejscu przez minutę. Może on wykonać takie ćwiczenie podczas sesji, a następnie powtarzać je w ramach pracy między sesjami. Wykonywanie tego typu ćwiczeń pomaga również zakwestionować przekonania dotyczące poczucia braku bezpieczeństwa i konsekwencji, których pacjent obawia się w związku z objawami lękowymi. Możliwość wywołania dobrowolnie i samodzielnie tego typu odczuć w ciągu kilku minut pomaga osłabić przekonanie, że są one niepokojącymi oznakami poważnych i tajemniczych problemów.

2.4.3. Redukcja zamartwiania się i ruminowania

Adrian Wells (2019) opracował model, który wiąże zaburzenia psychiczne z perseweratywnym stylem myślenia wyrażającym się w formie ruminowania lub zamartwiania, czyli z tak zwanym syndromem poznawczo-uwagowym. Syndrom ten cechuje się koncentracją na zagrożeniu (np. negatywnych myślach lub przykrych doznaniach fizycznych), a także na zachowaniach nieadaptacyjnych (np. unikaniu czy tłumieniu myśli). Prowadzi on do utrzymywania się nieprzyjemnych emocji, negatywnych myśli i poczucia zagrożenia (Wells, 2019). Zgodnie ze wspomnianym modelem pacjenci mogą żywić dwa rodzaje przekonań o charakterze metapoznawczym: (1) pozytywne przekonania na temat angażowania się w perseweratywny styl myślenia (np. „Muszę się zamartwiać, żeby dobrze pracować”) i (2) negatywne przekonania dotyczące braku bezpieczeństwa i możliwości kontroli myśli czy uczuć (np. „Moje zmartwienia się utrzymują, mimo że staram się je powstrzymać”).

Podczas sesji należy zidentyfikować zamartwianie się lub ruminowanie, a także zachowania przynoszące efekt przeciwny do zamierzonego, aby zwiększyć świadomość pacjenta i przerwać te procesy (Wells, 2019). W celu identyfikacji i przezwyciężenia syndromu poznawczo-uwagowego oraz modyfikacji metapoznania, czyli przekonań na temat własnych myśli i emocji (Wells, 2019), wykorzystuje się dialog sokratejski. Aby uelastycznić umiejętność koncentracji, można także stosować trening uwagi. Składają się na niego trzy elementy: (1) uwaga selektywna – uwaga jest kierowana na serię pojedynczych dźwięków; (2) szybka zmiana uwagi – naprzemienne przełączanie uwagi między poszczególnymi dźwiękami w różnych lokalizacjach przestrzennych z rosnącą prędkością; (3) podzielności uwagi – podejmowane są próby jednoczesnego przetwarzania różnych dźwięków i lokalizacji przestrzennych (Wells, 2019). Celem takiego treningu jest nauka nieopierania się zdarzeniom wewnętrznym takim jak myśli i emocje oraz traktowania ich jako „hałasu w tle”, który pojawia się w umyśle. Ma to ułatwić oderwanie się od tych zdarzeń oraz niereagowanie na nie za pomocą strategii poznawczych i behawioralnych przynoszących efekt przeciwny do zamierzonego.

2.4.4. Zwiększenie tolerancji na niepewność

Należy zachęcać pacjentów, by skupiali się na prawdopodobieństwie wystąpienia zdarzenia, biorąc pod uwagę dostępne obiektywne informacje i dane empiryczne, zamiast na możliwości zmaterializowania się obaw (Leahy, 2018). Można również dopytać o koszty i korzyści związane z dążeniem do poczucia pewności, a także o niepewne sytuacje w życiu i powody tolerowania takich sytuacji (Leahy, 2018).

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

1. Popiel, A., Pragłowska, E. (2022). Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; Hayes, S. C., Hofmann, S. (2020). Terapia poznawczo-behawioralna oparta na procesach. Przeł. A. Sawicka-Chrapkowicz, A. Pałynyczko-Ćwiklińska, S. Pikiel. Sopot: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. [wróć]