© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Joanna Szejba

Redaktor merytoryczny: Elżbieta Kossarzecka

Redaktor prowadzący: Agata Kołacz, Aneta Lupa-Marcinowska

Producent: Grzegorz Mosieniak, Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie III zmienione i uaktualnione)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN KMPL - 978-83-01-23767-7

ISBN Tom 1 - 978-83-01-23750-9

ISBN Tom 2 - 978-83-01-23749-3

DOI: https://doi.org/10.53271/2023.163

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Fragment

Wykaz autorów tom I–II

Przedmowa

Spis rozdziałów tomu I

Spis rozdziałów tomu II

1. Rozwój fizyczny oraz motoryczny dzieci i młodzieży - Barbara Woynarowska

1.1. Rozwój osobniczy – podstawowe pojęcia

1.1.1. Sfery rozwoju i ich wzajemny związek

1.1.2. Dojrzałość

1.1.3. Etapy w rozwoju osobniczym

1.2. Rozwój fizyczny

1.2.1. Aspekty rozwoju fizycznego

1.2.2. Czynniki wpływające na rozwój fizyczny dzieci i młodzieży

1.2.3. Metody oceny rozwoju fizycznego

1.2.4. Długookresowe tendencje przemian w rozwoju fizycznym

1.2.5. Zaburzenia w rozwoju fizycznym dzieci i młodzieży

1.3. Rozwój motoryczny

1.3.1. Charakterystyka rozwoju motorycznego w wieku rozwojowym

1.3.2. Czynniki wpływające na rozwój motoryczny w dzieciństwie

1.3.3. Metody oceny rozwoju motorycznego dzieci i młodzieży

1.4. Charakterystyka rozwoju fizycznego i motorycznego w poszczególnych okresach wieku rozwojowego

1.4.1. Okres noworodkowy

1.4.2. Okres niemowlęcy

1.4.3. Okres poniemowlęcy

1.4.4. Okres przedszkolny

1.4.5. Młodszy wiek szkolny

1.4.6. Okres dojrzewania płciowego

1.4.7. Okres młodzieńczy

2. Rozwój psychiczny dziecka - Anna Jakubowska-Winecka

2.1. Rozwój dziecka i jego kryteria

2.1.1. Rozwój jako przyrost ilościowy

2.1.2. Rozwój jako osiąganie standardów

2.1.3. Rozwój jako ukierunkowane zmiany jakościowe

2.2. Przebieg rozwoju i mechanizmy zmian

2.2.1. Zmiany zachodzące w różnych sferach i ich integracja

2.2.2. Dynamika rozwoju, przebieg i kierunki zachodzących zmian

2.3. Charakterystyka rozwoju psychicznego w kolejnych okresach życia

2.3.1. Okres prenatalny

2.3.2. Okres noworodkowy

2.3.3. Okres niemowlęcy

2.3.4. Wczesne dzieciństwo

2.3.5. Okres przedszkolny

2.3.6. Młodszy wiek szkolny

2.3.7. Okres dorastania

2.3.8. Dorosłość

2.4. Psychologiczna diagnoza rozwoju

2.4.1. Diagnoza psychologiczna a diagnoza medyczna

2.4.2. Proces diagnostyczny

3. Żywienie dzieci zdrowych - Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Inga Adamska

3.1. Zapotrzebowanie energetyczne

3.2. Zapotrzebowanie na białko

3.3. Zapotrzebowanie na tłuszcze

3.4. Zapotrzebowanie na węglowodany

3.5. Zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne

3.5.1. Zapotrzebowanie na witaminy

3.5.2. Zapotrzebowanie na wapń i fosfor

3.6. Karmienie naturalne

3.6.1. Porównanie składu mleka kobiecego z mlekiem krowim

3.6.2. Właściwości ochronne pokarmu kobiecego

3.6.3. Zalety karmienia naturalnego

3.6.4. Wskazania i przeciwwskazania do karmienia naturalnego

3.7. Karmienie sztuczne niemowląt

3.7.1. Mleka początkowe

3.7.2. Mleka następne

3.7.3. Pokarmy uzupełniające

3.8. Zalecenia dotyczące dzieci w wieku 1–3 lat

3.9. Piramida zdrowego żywienia dzieci i młodzieży

4. Diagnostyka prenatalna - Maria Respondek-Liberska

4.1. Badania USG

4.2. Badania w 11.–13. tygodniu życia płodowego

4.3. Biochemiczne testy skriningowe

4.4. Badania w 18.–22. tygodniu życia płodowego

4.5. Diagnostyka kardiologiczna

4.5.1. Wskazania do badania echokardiograficznego płodu

4.6. Rezonans magnetyczny

4.7. Prenatalne badania inwazyjne

4.8. Przykładowe anomalie w diagnostyce prenatalnej

4.8.1. Patologia I trymestru ciąży

4.8.2. Patologia II trymestru ciąży

4.9. Ocena przedporodowa – III trymestr ciąży

4.10. Okres okołoporodowy

4.11. Terapia płodu

4.12. Poród noworodka z wadą serca wykrytą prenatalnie

5. Badanie pediatryczne dziecka - Maciej Kaczmarski

5.1. Charakter Badania

5.2. Badanie Podmiotowe – Wywiad Pediatryczny

5.3. Badanie przedmiotowe dziecka

5.3.1. Zasady przeprowadzania badania przedmiotowego

5.3.2. Oglądanie pacjenta

5.3.3. Badanie palpacyjne

5.3.4. Opukiwanie

5.3.5. Osłuchiwanie - Maciej Kaczmarski, Anna Turska-Kmieć

5.4. Ocena stanu ogólnego i rozwoju fizycznego

5.4.1. Stan ogólny

5.4.2. Charakterystyka wybranych objawów klinicznych

5.4.3. Ocena stanu ogólnego noworodka i jego dojrzałości morfologicznej

5.5. Badanie powłok ciała

5.5.1. Skóra

5.5.2. Przydatki skóry

5.5.3. Obrzęki

5.6. Badanie głowy

5.6.1. Oglądanie głowy

5.6.2. Badanie palpacyjne głowy

5.6.3. Osłuchiwanie głowy

5.6.4. Badanie nosa, jamy ustnej, gardła i uszu

5.6.5. Badanie narządu wzroku

5.7. Badanie szyi

5.7.1. Badanie tarczycy

5.7.2. Ocena naczyń szyjnych

5.8. Badanie węzłów chłonnych

5.9. Badanie układu oddechowego

5.9.1. Wywiad i charakterystyka wybranych objawów chorobowych

5.9.2. Odrębności badania układu oddechowego u dzieci

5.10. Układ krążenia

5.10.1. Badanie podmiotowe układu krążenia

5.10.2. Badanie przedmiotowe serca

5.10.3. Badanie naczyń

5.11. Badanie jamy brzusznej

5.11.1. Badanie podmiotowe

5.11.2. Badanie przedmiotowe

5.12. Badanie układu moczowo-płciowego

5.12.1. Badanie podmiotowe

5.12.2. Badanie przedmiotowe

5.13. Badanie narządu ruchu

5.13.1. Oglądanie – postawa ciała

5.13.2. Badanie podmiotowe i przedmiotowe narządu ruchu

5.14. Badanie neurologiczne

5.14.1. Ocena rozwoju psychoruchowego

5.14.2. Badanie neurologiczne

5.14.3. Praktyczne wykonanie badania neurologicznego i niektórych odruchów

5.15. Ocena rozwoju fizycznego dziecka – pomiary antropometryczne

5.15.1. Masa ciała

5.15.2. Długość ciała (wzrost)

5.15.3. Inne pomiary

5.16. Dokumentacja medyczna

5.17. Badania profilaktyczne i bilanse zdrowia dzieci i młodzieży - Anna Oblacińska

6. Genetyczne uwarunkowania chorób - Tadeusz Mazurczak

6.1. Wprowadzenie

6.2. Udział czynników genetycznych w etiopatogenezie chorób

6.3. Częstość występowania chorób genetycznych

6.4. Molekularne podstawy dziedziczenia

6.4.1. Struktura i funkcja DNA

6.4.2. Geny mitochondrialne

6.4.3. Patologia molekularna

6.4.4. Struktura i funkcja chromosomów

6.4.5. Mitoza i mejoza

6.5. Zasady diagnostyki chorób genetycznych

6.6. Metody analizy genomu człowieka do celów klinicznych

6.6.1. Metody analizy DNA

6.6.2. Metody badania chromosomów

6.6.3. Testy genetyczne

6.7. Choroby monogenowe

6.7.1. Choroby autosomalne dominujące

6.7.2. Choroby autosomalne recesywne

6.7.3. Choroby sprzężone z chromosomem X

6.8. Aberracje chromosomowe

6.8.1. Zespoły będące wynikiem aberracji chromosomów autosomalnych

6.9. Choroby kompleksowe (wieloczynnikowe)

6.10. Inne rodzaje genetycznych uwarunkowań chorób

6.10.1. Choroby uwarunkowane mutacjami w genomie mitochondrialnym

6.10.2. Rodzicielskie piętno genomowe

6.11. Profilaktyka i leczenie chorób genetycznych

6.11.1. Poradnictwo genetyczne

7. Choroby okresu noworodkowego - Ewa Helwich, Magdalena Rutkowska, Ewa Adamska

7.1. Zasady resuscytacji noworodka - Ewa Adamska

7.1.1. A – udrożnienie dróg oddechowych

7.1.2. B – wentylacja

7.1.3. C – masaż zewnętrzny serca

7.1.4. D – leki

7.2. Układ oddechowy - Magdalena Rutkowska

7.2.1. Rozwój płuc

7.2.2. Zespół zaburzeń oddychania

7.2.3. Dysplazja oskrzelowo-płucna

7.2.4. Odma opłucnowa u noworodka

7.2.5. Bezdechy

7.2.6. Zespół aspiracji smółki

7.2.7. Zapalenie płuc u noworodka

7.2.8. Przemijający szybki oddech noworodka

7.3. Układ krążenia - Ewa Adamska

7.3.1. Odrębności układu krążenia w okresie noworodkowym

7.3.2. Niewydolność krążenia z powodów innych niż wada serca

7.3.3. Przetrwały przewód tętniczy u noworodków urodzonych przedwcześnie

7.4. Układ nerwowy - Ewa Helwich

7.4.1. Rozwój ośrodkowego układu nerwowego

7.4.2. Wczesne uszkodzenia mózgu

7.4.3. Krwawienia okołokomorowe i dokomorowe, zawał przykomorowy, krwawienia śródmiąższowe

7.4.4. Leukomalacja okołokomorowa

7.4.5. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodka

7.4.6. Okołoporodowa encefalopatia niedokrwienno-niedotlenieniowa

7.4.7. Mózgowe porażenie dziecięce - Magdalena Rutkowska

7.5. Narządy zmysłów - Magdalena Rutkowska

7.5.1. Retinopatia wcześniaków

7.5.2. Zanik nerwu wzrokowego

7.5.3. Zasady badań przesiewowych słuchu u noworodków

7.5.4. Niedosłuch

7.6. Układ pokarmowy - Ewa Helwich

7.6.1. Rozwój układu pokarmowego

7.6.2. Specyfika przewodu pokarmowego noworodka

7.6.3. Nietolerancja żywienia u noworodka

7.6.4. Żywienie noworodków urodzonych przedwcześnie i urodzonych o czasie

7.6.5. Refluks żołądkowo-przełykowy u noworodków

7.6.6. Martwicze zapalenie jelit

7.6.7. Atrezja przełyku

7.6.8. Atrezja dwunastnicy

7.6.9. Atrezja jelita czczego i krętego

7.6.10. Niedrożność smółkowa jelita

7.6.11. Niedokonany zwrot jelit

7.6.12. Znaczenie diagnostyki obrazowej w wadach przewodu pokarmowego wywołujących niedrożność

7.7. Żółtaczka fizjologiczna noworodka - Ewa Helwich

7.8. Zakażenia okresu noworodkowego - Magdalena Rutkowska, Ewa Helwich

7.8.1. Zakażenia wewnątrzmaciczne

7.8.2. Zakażenie Streptococcus agalactiae (grupa B)

7.8.3. Zakażenia wrodzone (TORCHS)

7.8.4. Zakażenia późne (szpitalne)

7.8.5. Posocznica noworodków

7.9. Układ moczowy - Ewa Helwich

7.9.1. Zakażenie układu moczowego u noworodków

7.9.2. Ostre uszkodzenie nerek

7.10. Zespół nagłej śmierci

7.11. Noworodek z hipotrofią

8. Wrodzone wady metabolizmu - Jolanta Sykut-Cegielska

8.1. Zasady diagnostyki i leczenia wrodzonych wad metabolizmu

8.1.1. Noworodkowy skrining populacyjny

8.1.2. Zespół intoksykacji

8.1.3. Dziecko wiotkie

8.1.4. Ostra encefalopatia wątrobowa

8.1.5. Hipoglikemia

8.1.6. Encefalopatia padaczkowa

8.1.7. Kwasica metaboliczna

8.1.8. Hiperamonemia

8.1.9. Inne nieprawidłowe objawy kliniczne

8.2. Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

8.2.1. Acydurie organiczne

8.2.2. Hiperamonemie wrodzone

8.2.3. Zaburzenia metabolizmu fenyloalaniny i tyrozyny

8.2.4. Zaburzenia metabolizmu aminokwasów rozgałęzionych

8.2.5. Zaburzenia metabolizmu aminokwasów siarkowych i kobalaminy

8.2.6. Zaburzenia metabolizmu glicyny – hiperglicynemia nieketotyczna

8.2.7. Zaburzenia transportu aminokwasów – lizynuryczna nietolerancja białka

8.2.8. Zaburzenia metabolizmu biotyny – deficyt biotynidazy

8.3. Zaburzenia metabolizmu energetycznego

8.3.1. Choroby mitochondrialne

8.3.2. Zaburzenia utleniania kwasów tłuszczowych i ketogenezy

8.3.3. Zaburzenia biosyntezy i transportu kreatyny

8.4. Zaburzenia metabolizmu węglowodanów

8.4.1. Zaburzenia metabolizmu galaktozy i fruktozy

8.4.2. Glikogenozy

8.4.3. Zaburzenia glikolizy, cyklu Krebsa i glukoneogenezy

8.5. Zaburzenia metabolizmu pentozy

8.5.1. Deficyt transaldolazy

8.5.2. Deficyt izomerazy rybozo-5-fosforanowej

8.6. Zaburzenia metabolizmu lipoprotein

8.6.1. Hipolipoproteinemie i hiperlipoproteinemie

8.6.2. Hipercholesterolemia rodzinna

8.7. Choroby lizosomalne

8.7.1. Mukopolisacharydozy

8.7.2. Sfingolipidozy

8.7.3. Deficyt lizosomalnej kwaśnej lipazy

8.7.4. Mukolipidozy

8.7.5. Oligosacharydozy

8.7.6. Ceroidolipofuscynozy neuronalne

8.8. Choroby peroksysomalne

8.8.1. Adrenoleukodystrofia sprzężona z chromosomem X

8.9. Zaburzenia metabolizmu puryn i pirymidyn

8.9.1. Zespół Lescha-Nyhana

8.9.2. Deficyt liazy adenylobursztynianowej

8.10. Wrodzone zaburzenia glikozylacji

8.11. Zaburzenia neurotransmisji

8.11.1. Zaburzenia metabolizmu amin biogennych

8.11.2. Zaburzenia metabolizmu kwasu γ-aminomasłowego

8.11.3. Zaburzenia metabolizmu pirydoksyny

9. Choroby układu oddechowego - red. Katarzyna Krenke, Marek Kulus

9.1. Rozwój i patofizjologia układu oddechowego

9.1.1. Rozwój układu oddechowego w życiu płodowym - Marek Kulus

9.1.2. Charakterystyka i odrębności budowy układu oddechowego u dzieci - Marek Kulus

9.1.3. Badania czynnościowe układu oddechowego - Joanna Peradzyńska

9.2. Symptomatologia chorób układu oddechowego

9.2.1. Kaszel - Marta Krawiec

9.2.2. Duszność - Marta Krawiec

9.2.3. Świszczący oddech - Marta Krawiec

9.2.4. Bezdech - Katarzyna Grzela

9.2.5. Ból w klatce piersiowej - Katarzyna Grzela

9.2.6. Krwioplucie - Katarzyna Grzela

9.3. Zakażenia układu oddechowego

9.3.1. Zapalenie oskrzeli - Marta Krawiec

9.3.2. Zapalenie oskrzelików - Marta Krawiec, Wojciech Feleszko

9.3.3. Zapalenie płuc - Joanna Lange

9.3.4. Płyn w jamie opłucnej - Katarzyna Krenke

9.3.5. Ropień płuc - Katarzyna Krenke

9.3.6. Gruźlica - Teresa Bielecka

9.3.7. Mykobakteriozy - Teresa Bielecka

9.3.8. Grzybice płuc - Joanna Peradzyńska

9.3.9. Choroby pasożytnicze układu oddechowego - Joanna Lange

9.4. Choroby przewlekłe układu oddechowego

9.4.1. Wady wrodzone układu oddechowego - Joanna Peradzyńska

9.4.2. Zespół dyskinetycznych rzęsek - Katarzyna Grzela

9.4.3. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate) - Teresa Bielecka

9.4.4. Rozstrzenie oskrzeli - Katarzyna Krenke

9.4.5. Śródmiąższowe choroby płuc - Katarzyna Krenke, Joanna Lange

9.4.6. Śródmiąższowe choroby płuc występujące głównie u dzieci do 2 rż. - Katarzyna Krenke, Joanna Lange, Joanna Peradzyńska

9.4.7. Choroby ogólnoustrojowe powodujące zmiany w układzie oddechowym - Joanna Lange

9.4.8. Zmiany polekowe w układzie oddechowym - Joanna Lange

9.4.9. Nowotwory układu oddechowego - Katarzyna Krenke

9.5. Inne choroby układu oddechowego

9.5.1. Odma opłucnej - Katarzyna Krenke

9.5.2. Niewydolność oddychania - Joanna Peradzyńska

10. Choroby układu krążenia - red. Wanda Kawalec

10.1. Diagnostyka Chorób Układu Krążenia U Dzieci - Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

10.2. Symptomatologia kliniczna chorób układu krążenia u dzieci - Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

10.2.1. Badanie podmiotowe

10.2.2. Badanie przedmiotowe

10.3. Metody diagnostyczne w kardiologii dziecięcej

10.3.1. Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej - Grażyna Brzezińska-Rajszys

10.3.2. Badanie elektrokardiograficzne (EKG) - Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

10.3.3. Badanie echokardiograficzne - Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

10.3.4. Badanie radioizotopowe - Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

10.3.5. Diagnostyczne cewnikowanie serca - Grażyna Brzezińska-Rajszys

10.3.6. Tomografia komputerowa (TK) - Grażyna Brzezińska-Rajszys

10.3.7. Rezonans magnetyczny (MR) - Grażyna Brzezińska-Rajszys

10.3.8. Nowe technologie w diagnostyce wad wrodzonych serca - Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

10.4. Zmiany w układzie krążenia po urodzeniu - Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

10.4.1. Krążenie płodowe, krążenie przejściowe i krążenie u noworodka

10.4.2. Przetrwałe nadciśnienie płucne

10.5. Wrodzone wady serca - Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

10.5.1. Częstość występowania i etiologia wrodzonych wad serca u dzieci

10.5.2. Diagnostyka prenatalna wrodzonych wad serca

10.5.3. Przetrwały przewód tętniczy

10.5.4. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

10.5.5. Ubytek przegrody międzykomorowej

10.5.6. Ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej (kanał przedsionkowo-komorowy)

10.5.7. Przewodozależne wrodzone wady serca

10.5.8. Przełożenie wielkich pni tętniczych

10.5.9. Koarktacja aorty

10.5.10. Przerwanie ciągłości łuku aorty

10.5.11. Zwężenie drogi odpływu lewej komory

10.5.12. Zespół hipoplazji lewego serca

10.5.13. Całkowity nieprawidłowy płucny spływ żylny

10.5.14. Atrezja zastawki trójdzielnej

10.5.15. Zwężenie drogi odpływu prawej komory

10.5.16. Tetralogia Fallota

10.5.17. Atrezja drogi odpływu prawej komory z ubytkiem przegrody międzykomorowej

10.5.18. Atrezja drogi odpływu prawej komory bez ubytku przegrody międzykomorowej

10.5.19. Wspólny pień tętniczy

10.5.20. Anomalia Ebsteina

10.5.21. Wrodzone wady zastawki dwudzielnej

10.6. Niewydolność serca - Anna Turska-Kmieć, Wanda Kawalec, Lidia Ziółkowska

10.7. Zaburzenia rytmu serca - Anna Turska-Kmieć, Wanda Kawalec, Lidia Ziółkowska

10.7.1. Metody diagnostyczne w rozpoznawaniu zaburzeń rytmu serca

10.7.2. Zaburzenia czynności węzła zatokowo-przedsionkowego

10.7.3. Bloki przedsionkowo-komorowe

10.7.4. Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego

10.7.5. Napadowy częstoskurcz nadkomorowy i przedsionkowo-komorowy

10.7.6. Trzepotanie przedsionków

10.7.7. Migotanie przedsionków

10.7.8. Komorowe zaburzenia rytmu serca

10.7.9. Kanałopatie

10.7.10. Leczenie komorowych zaburzeń rytmu serca

10.8. Choroby mięśnia sercowego - Lidia Ziółkowska, Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć

10.8.1. Zapalenie mięśnia sercowego

10.8.2. Klasyfikacja kardiomiopatii u dzieci

10.8.3. Kardiomiopatia rozstrzeniowa

10.8.4. Kardiomiopatia przerostowa

10.8.5. Kardiomiopatia restrykcyjna

10.8.6. Arytmogenna kardiomiopatia

10.9. Zmiany w układzie krążenia w chorobie kawasakiego - Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

10.10. Infekcyjne zapalenie wsierdzia - Lidia Ziółkowska, Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć

10.11. Nadciśnienie płucne - Małgorzata Żuk

10.12. Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży – zasady diagnostyki i leczenia - Mieczysław Litwin, Łukasz Obrycki

10.12.1. Definicje i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży

10.12.2. Normy ciśnienia tętniczego

10.12.3. Problemy interpretacyjne

10.12.4. Epidemiologia nadciśnienia tętniczego u dzieci

10.12.5. Etiologia nadciśnienia tętniczego u dzieci

10.12.6. Wskazania do badań przesiewowych

10.12.7. Postępowanie diagnostyczne

10.12.8. Ogólne zasady leczenia nadciśnienia tętniczego

10.12.9. Nadciśnienie tętnicze pierwotne

10.12.10. Wtórne postacie nadciśnienia tętniczego

10.12.11. Nadciśnienie tętnicze z nagłymi i pilnymi wskazaniami do leczenia

10.12.12. Nadciśnienie tętnicze u noworodka

10.12.13. Nadciśnienie tętnicze monogenowe

11. Gastroenterologia - red. Piotr Socha

11.1. Metody diagnostyczne w gastroenterologii - Józef Ryżko, Joanna Cielecka-Kuszyk, Piotr Socha

11.1.1. Badania endoskopowe

11.1.2. Dwudziestoczterogodzinna pH-metria przełyku

11.1.3. Wodorowy i/lub metanowy test oddechowy

11.2. Choroby przewodu pokarmowego

11.2.1. Refluks żołądkowo-przełykowy; choroba refluksowa przełyku; przepuklina rozworu przełykowego - Danuta Celińska-Cedro

11.2.2. Kwasochłonne zapalenie błony śluzowej przełyku

11.2.3. Achalazja wpustu - Danuta Celińska-Cedro

11.2.4. Zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba wrzodowa - Danuta Celińska-Cedro

11.2.5. Biegunka przewlekła - Józef Ryżko

11.2.6. Zaburzenia wchłaniania jelitowego (zespół złego wchłaniania) - Józef Ryżko

11.2.7. Niewydolność jelit, zespół krótkiego jelita - Janusz Książyk

11.2.8. Celiakia (enteropatia glutenozależna, choroba trzewna) - Józef Ryżko

11.2.9. Alergia pokarmowa i nietolerancje pokarmowe - Józef Ryżko, Elżbieta Jarocka-Cyrta

11.2.10. Zespół rozrostu bakteryjnego (zespół ślepej pętli) - Józef Ryżko

11.2.11. Enteropatia z utratą białka (enteropatia wysiękowa) - Józef Ryżko

11.2.12. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego - Józef Ryżko

11.2.13. Choroba Leśniowskiego-Crohna - Józef Ryżko

11.2.14. Choroba Hirschsprunga - Józef Ryżko

11.2.15. Wymioty - Diana Kamińska, Danuta Celińska-Cedro

11.3. Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego - Józef Ryżko

11.3.1. Zaburzenia czynnościowe u niemowląt i małych dzieci (0–4 lat)

11.3.2. Zaburzenia czynnościowe występujące u dzieci i młodzieży (4–15 lat)

11.4. Polipy jelita grubego - Józef Ryżko

11.4.1. Polipy młodzieńcze

11.4.2. Młodzieńcza polipowatość rodzinna

11.4.3. Zespół Peutza-Jeghersa

11.4.4. Rodzinna polipowatość gruczolakowata

11.4.5. Zespół Gardnera

11.5. Ciała obce i krwawienia z przewodu pokarmowego - Danuta Celińska-Cedro

11.5.1. Ciało obce w przewodzie pokarmowym

11.5.2. Krwawienie z przewodu pokarmowego

11.6. Choroby wątroby

11.6.1. Cholestaza niemowlęca - Joanna Pawłowska

11.6.2. Zespół Alagille’a - Irena Jankowska, Dorota Gliwicz

11.6.3. Postępująca rodzinna cholestaza wewnątrzwątrobowa - Irena Jankowska

11.6.4. Zarośnięcie przewodów żółciowych - Joanna Pawłowska

11.6.5. Torbiele dróg żółciowych - Joanna Pawłowska

11.6.6. Niedobór α1-antytrypsyny (niedobór α1-antyproteazy) - Piotr Socha

11.6.7. Choroba Wilsona - Piotr Socha

11.6.8. Zespół Gilberta - Irena Jankowska

11.6.9. Zespół Dubina-Johnsona - Irena Jankowska

11.6.10. Zespół Rotora - Irena Jankowska

11.6.11. Żółtaczka związana z karmieniem piersią - Irena Jankowska

11.6.12. Zespół Criglera-Najjara typu I - Irena Jankowska

11.6.13. Zespół Criglera-Najjara typu II - Irena Jankowska

11.6.14. Autoimmunizacyjne zapalenie wątroby - Irena Jankowska

11.6.15. Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych - Irena Jankowska

11.6.16. Toksyczne (polekowe) uszkodzenia wątroby - Irena Jankowska

11.6.17. Niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby - Piotr Socha

11.6.18. Ostra niewydolność wątroby - Irena Jankowska

11.6.19. Marskość i przewlekła niewydolność wątroby - Joanna Pawłowska

11.6.20. Encefalopatia wątrobowa - Irena Jankowska

11.6.21. Nadciśnienie wrotne - Joanna Pawłowska

11.6.22. Przeszczepianie wątroby - Joanna Pawłowska

11.6.23. Kamica żółciowa - Irena Jankowska

11.7. Choroby trzustki - Grzegorz Oracz

11.7.1. Trzustka dwudzielna

11.7.2. Trzustka obrączkowata

11.7.3. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate trzustki)

11.7.4. Zespół Shwachmana-Diamonda

11.7.5. Ostre zapalenie trzustki

11.7.6. Przewlekłe zapalenie trzustki

11.7.7. Dziedziczne zapalenie trzustki

11.8. Trudności w karmieniu u dzieci - Anna Rybak, Anna Wiernicka, Piotr Socha

12. Choroby układu krwiotwórczego - Jerzy R. Kowalczyk

12.1. Fizjologia układu krwiotwórczego w okresie rozwojowym

12.1.1. Układ czerwonokrwinkowy

12.1.2. Układ białokrwinkowy

12.1.3. Układ płytkotwórczy

12.1.4. Objętość krwi krążącej

12.2. Metody badania układu krwiotwórczego u dzieci

12.3. Niedokrwistość

12.3.1. Niedokrwistości związane z zaburzonym wytwarzaniem erytrocytów

12.3.2. Niedokrwistość związana ze skróconym czasem przeżycia erytrocytów (hemolityczna)

12.4. Choroby układu granulopoezy i związane z zaburzeniem funkcji granulocytów

12.5. Limfocyty i choroby układu chłonnego

12.5.1. Powiększone węzły chłonne

12.5.2. Śledziona i zaburzenia jej funkcji

12.6. Zaburzenia układu krzepnięcia krwi

12.6.1. Postępowanie z dzieckiem w przypadku wystąpienia objawów skazy krwotocznej

12.6.2. Hemofilia

12.6.3. Choroba von Willebranda

12.6.4. Choroba krwotoczna noworodków

12.6.5. Małopłytkowość

12.6.6. Trombastenia Glanzmanna

12.7. Choroby nowotworowe układu krwiotwórczego

12.7.1. Epidemiologia i patogeneza nowotworów układu krwiotwórczego

12.7.2. Wczesne objawy sugerujące nowotwór układu krwiotwórczego

12.7.3. Ostra białaczka limfoblastyczna

12.7.4. Ostra białaczka szpikowa

12.7.5. Przewlekła białaczka szpikowa

12.8. Zespoły mielodysplastyczne

12.9. Rola lekarza poz w leczeniu i monitorowaniu dzieci z nowotworami układu krwiotwórczego

13. Choroby nowotworowe u dzieci - Danuta Perek, Bożenna Dembowska-Bagińska

13.1. Część ogólna

13.1.1. Epidemiologia nowotworów w Polsce

13.1.2. Etiologia i patogeneza

13.1.3. Różnice między nowotworami dorosłych i dzieci

13.1.4. Rozpoznawanie nowotworów u dzieci

13.1.5. Ogólne zasady leczenia nowotworów u dzieci

13.2. Choroby nowotworowe układowe

13.2.1. Chłoniak Hodgkina

13.2.2. Chłoniaki nieziarnicze

13.2.3. Histiocytoza z komórek Langerhansa

13.3. Nowotwory lite

13.3.1. Nowotwory mózgu

13.3.2. Nerwiak zarodkowy (neuroblastoma)

13.3.3. Guz Wilmsa (nephroblastoma)

13.3.4. Mięsak prążkowanokomórkowy i inne mięsaki tkanek miękkich

13.3.5. Nowotwory złośliwe kości

13.3.6. Nowotwory germinalne

13.3.7. Siatkówczak

13.3.8. Nowotwory wątroby

13.4. Nowotwory nabłonkowe – raki

13.5. Nowotwory łagodne i zmiany nowotworopodobne

13.5.1. Zmiany w kościach

13.5.2. Zmiany naczyniowe

14. Choroby układu moczowego - red. Ryszard Grenda, Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska

14.1. Wprowadzenie - Helena Ziółkowska, Ryszard Grenda

14.1.1. Odrębności układu moczowego u dzieci

14.1.2. Badania laboratoryjne istotne dla rozpoznawania chorób układu moczowego

14.2. Zaburzenia w oddawaniu moczu - Hanna Szymanik-Grzelak

14.2.1. Fizjologia oddawania moczu

14.2.2. Zaburzenia związane z oddawaniem moczu

14.3. Zakażenia układu moczowego - Mieczysław Litwin, Łukasz Obrycki

14.4. Wrodzone wady nerek i układu moczowego - Mieczysław Litwin

14.4.1. Hipoplazja nerek

14.4.2. Wady położenia i fuzji nerek

14.5. Torbielowatość nerek - Mieczysław Litwin

14.5.1. Autosomalna recesywna wielotorbielowatość nerek

14.5.2. Autosomalna dominująca wielotorbielowatość nerek

14.5.3. Nefronoftyzy

14.5.4. Torbielowatość rdzenia nerek

14.5.5. Torbielowatości nerek związane z mutacją HNF1β

14.5.6. Torbiele nabyte i torbiele proste

14.6. Glomerulopatie wrodzone - Ryszard Grenda, Łukasz Obrycki, Helena Ziółkowska

14.6.1. Wrodzony i niemowlęcy zespół nerczycowy

14.6.2. Zespół Alporta

14.7. Choroby kłębuszków nerkowych - Ryszard Grenda, Łukasz Obrycki, Helena Ziółkowska

14.7.1. Idiopatyczny zespół nerczycowy

14.7.2. Ogniskowe segmentalne stwardnienie (szkliwienie) kłębuszków nerkowych

14.7.3. Kłębuszkowe zapalenie nerek

14.8. Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek - Mieczysław Litwin

14.8.1. Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

14.8.2. Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

14.9. Zespół hemolityczno-mocznicowy - Ryszard Grenda, Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska, Helena Ziółkowska

14.10. Tubulopatie - Przemysław Sikora

14.10.1. Glikozuria nerkowa

14.10.2. Cystynuria

14.10.3. Kwasica cewkowa proksymalna (nerkowa kwasica cewkowa typu 2)

14.10.4. Kwasica cewkowa dystalna (nerkowa kwasica cewkowa typu 1)

14.10.5. Zespół Barttera

14.10.6. Rodzinna hipomagnezemia z hiperkalciurią i nefrokalcynozą

14.10.7. Nefrogenna (nerkopochodna); moczówka prosta

14.10.8. Nerkowy zespół Fanconiego

14.11. Kamica układu moczowego i nefrokalcynoza - Przemysław Sikora

14.12. Ostra niewydolność nerek - Ryszard Grenda, Helena Ziółkowska

14.13. Przewlekła choroba nerek - Mieczysław Litwin, Łukasz Obrycki

14.14. Leczenie nerkozastępcze - Ryszard Grenda, Helena Ziółkowska

14.14.1. Dializa otrzewnowa

14.14.2. Hemodializa

14.14.3. Ciągłe żylno-żylne techniki oczyszczania pozaustrojowego

14.14.4. Przeszczepienie nerki

15. Choroby układu nerwowego u dzieci - Sergiusz Jóźwiak, Katarzyna Kotulska-Jóźwiak, Jolanta Strzelecka

15.1. Wprowadzenie

15.1.1. Budowa i funkcja układu nerwowego

15.1.2. Badanie neurologiczne dziecka, symptomatologia, objawy neurologiczne

15.1.3. Badania diagnostyczne w neurologii dziecięcej

15.2. Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna i mózgowe porażenie dziecięce

15.2.1. Mózgowe porażenie dziecięce

15.2.2. Encefalopatia niedotlenieniowo- -niedokrwienna (ENN)

15.3. Urazy głowy

15.3.1. Krwiaki podokostnowe noworodków

15.3.2. Złamania czaszki

15.3.3. Obrażenia wewnątrzczaszkowe

15.4. Nadciśnienie śródczaszkowe

15.5. Drgawki gorączkowe

15.6. Padaczka i inne stany napadowe

15.6.1. Rodzaje napadów

15.6.2. Zespoły padaczkowe

15.6.3. Ogólne uwagi na temat leczenia padaczki

15.6.4. Udzielanie pierwszej pomocy w czasie ataku padaczkowego

15.7. Choroby skórno-nerwowe

15.7.1. Stwardnienie guzowate

15.7.2. Nerwiakowłókniakowatość typu I

15.7.3. Zespół Sturge’a-Webera

15.8. Bóle głowy

15.8.1. Samoistne (pierwotne) bóle głowy

15.8.2. Wtórne bóle głowy

15.8.3. Neuralgia nerwów czaszkowych

15.9. Udary mózgu u dzieci

15.10. Tiki i choroby pozapiramidowe

15.10.1. Tiki i zespół Tourette’a

15.10.2. Inne zaburzenia pozapiramidowe

15.11. Schorzenia przebiegające z objawami móżdżkowymi

15.11.1. Ostra ataksja móżdżkowa

15.11.2. Ostre zapalenie móżdżku

15.11.3. Choroba Friedreicha

15.11.4. Zespół Kinsbourne’a (zespół opsoklonie-mioklonie)

15.12. Choroby rdzenia kręgowego

15.13. Choroby demielinizacyjne

15.13.1. Stwardnienie rozsiane

15.13.2. Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego

15.13.3. Spektrum zapalenia nerwu wzrokowego i rdzenia kręgowego

15.14. Choroby metaboliczne i zwyrodnieniowe układu nerwowego

15.14.1. Ceroidolipofuscynozy neuronalne

15.14.2. Neurodegeneracja z odkładaniem żelaza w mózgu

15.14.3. Leukodystrofia metachromatyczna

15.14.4. Leukodystrofia globoidalna (choroba Krabbego)

15.14.5. Adrenoleukodystrofia sprzężona z chromosomem X

15.14.6. Fenyloketonuria klasyczna

15.14.7. Zespół MELAS

15.15. Polineuropatie

15.15.1. Choroba Charcota-Mariego-Tootha

15.15.2. Zespół Guillaina-Barrégo

15.16. Choroby nerwowo-mięśniowe

15.16.1. Dystrofia mięśniowa typu Duchenne’a

15.16.2. Rdzeniowy zanik mięśni

15.16.3. Dystrofia miotoniczna

15.16.4. Miastenia

15.17. Napady afektywnego bezdechu

15.18. Zespół gratyfikacji (onanizm niemowlęcy)

16. Wybrane zagadnienia z psychiatrii dzieci i młodzieży - Tomasz Wolańczyk

16.1. Proces diagnozy psychiatrycznej

16.1.1. Wywiad zebrany od rodziców

16.1.2. Wywiad zebrany od dziecka i badanie psychiatryczne

16.1.3. Informacje uzyskane od nauczycieli

16.1.4. Dane uzyskane z wystandaryzowanych kwestionariuszy i ustrukturyzowanych wywiadów diagnostycznych

16.1.5. Badanie pediatryczne i neurologiczne

16.1.6. Badania dodatkowe i konsultacje

16.2. Leczenie w psychiatrii dzieci i młodzieży

16.2.1. Psychoedukacja

16.2.2. Interwencje środowiskowe

16.2.3. Metody psychoterapeutyczne

16.2.4. Farmakoterapia

16.3. Zaburzenie ze spektrum autyzmu

16.4. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (zaburzenie hiperkinetyczne)

16.5. Zaburzenia zachowania

16.6. Zaburzenia nastroju

16.6.1. Depresja u dzieci i młodzieży

16.6.2. Choroba afektywna dwubiegunowa

16.7. Zaburzenia lękowe

16.8. Zaburzenia pod postacią somatyczną i zaburzenia konwersyjne (dysocjacyjne)

16.8.1. Zaburzenia pod postacią somatyczną

16.8.2. Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

16.8.3. Postępowanie w zaburzeniach somatyzacyjnych i dysocjacyjnych

16.9. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyWne i pokrewne

16.9.1. Trichotillomania, dermatillomania i dysmorfofobia

16.9.2. Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne

16.10. Zaburzenia odżywiania

16.10.1. Jadłowstręt psychiczny

16.10.2. Żarłoczność psychiczna

16.11. Zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych

16.11.1. Astma

16.11.2. Cukrzyca

16.11.3. Choroby nowotworowe

17. Choroby układu wydzielania wewnętrznego - red. Jerzy Starzyk

17.1. Układ wydzielania wewnętrznego - Jerzy Starzyk

17.1.1. Rodzaje hormonów i ich działanie

17.1.2. Osie hormonalne i sprzężenia zwrotne

17.2. Zaburzenia wzrastania - Jerzy Starzyk, Małgorzata Wójcik

17.2.1. Zagadnienia ogólne

17.2.2. Zwolnienie szybkości wzrastania i niski wzrost

17.2.3. Przyspieszenie szybkości wzrastania i wysoki wzrost

17.3. Zaburzenia dojrzewania płciowego - Jerzy Starzyk

17.3.1. Zagadnienia ogólne

17.3.2. Przedwczesne dojrzewanie

17.3.3. Hipogonadyzm

17.3.4. Hiperandrogenizacja u dziewcząt w okresie dojrzewania

17.4. Zaburzenia przemiany wodno-elektrolitowej - Jerzy Starzyk

17.4.1. Zagadnienia ogólne

17.4.2. Moczówka prosta (centralna)

17.5. Choroby tarczycy - Jerzy Starzyk

17.5.1. Zagadnienia ogólne

17.5.2. Niedoczynność tarczycy i hipotyreoza

17.5.3. Nadczynność tarczycy i tyreotoksykoza

17.5.4. Wole proste

17.5.5. Wole guzkowe i rak tarczycy - Jerzy Starzyk, Małgorzata Wójcik

17.6. Choroby kory nadnerczy - Jerzy Starzyk

17.6.1. Zagadnienia ogólne

17.6.2. Zespół Cushinga

17.6.3. Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona)

17.7. Choroby rdzenia nadnerczy - Jerzy Starzyk

17.7.1. Zagadnienia ogólne

17.7.2. Guz chromochłonny

17.8. Zaburzenia przemiany wapniowo-fosforanowej - Jerzy Starzyk, Małgorzata Wójcik

17.8.1. Zagadnienia ogólne

17.8.2. Niedoczynność przytarczyc

17.8.3. Nadczynność przytarczyc

17.8.4. Krzywica

17.9. Cukrzyca u dzieci i młodzieży - Joanna Nazim, Jerzy Starzyk

17.10. Otyłość - Jerzy Starzyk, Małgorzata Wójcik

17.10.1. Zagadnienia ogólne

17.10.2. Otyłość prosta

17.11. Poliendokrynopatie - Jerzy Starzyk

17.12. Endokrynologiczne stany naglące u noworodka i niemowlęcia - Jerzy Starzyk

17.12.1. Zagadnienia ogólne

17.12.2. Różnorodność/różnice rozwoju płciowego (interpłciowość); ang. differences of sex development (DSD) (intersexuality) - Jerzy Starzyk

17.12.3. Wrodzony przerost nadnerczy

17.12.4. Wrodzona niedoczynność tarczycy

17.12.5. Wrodzona nadczynność tarczycy

17.12.6. Wrodzona wielohormonalna niedoczynność przysadki

17.13. Względna niedoczynność hormonalna w stanach ciężkich - Jerzy Starzyk

18. Reumatologia wieku rozwojowego

18.1. Wprowadzenie i Klasyfikacja - Lidia Rutkowska-Sak

18.2. Zapalne choroby reumatyczne

18.2.1. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów - Lidia Rutkowska-Sak

18.2.2. Młodzieńcze spondyloartropatie - Lidia Rutkowska-Sak

18.2.3. Zapalenia stawów związane z czynnikami infekcyjnymi - Lidia Rutkowska-Sak

18.2.4. Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) - Piotr Gietka

18.2.5. Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe - Małgorzata Kwiatkowska

18.2.6. Twardzina - Małgorzata Kwiatkowska

18.2.7. Mieszana choroba tkanki łącznej - Małgorzata Kwiatkowska

18.2.8. Niezróżnicowana choroba tkanki łącznej - Małgorzata Kwiatkowska

18.2.9. Zespół Sjögrena - Małgorzata Kwiatkowska

18.2.10. Układowe zapalenie naczyń krwionośnych - Piotr Gietka

18.3. Łagodny zespół nadmiernej ruchomości stawów - Lidia Rutkowska-Sak

18.4. Bóle wzrostowe - Lidia Rutkowska-Sak

19. Choroby zakaźne - red. Magdalena Marczyńska

19.1. Wysypki w przebiegu chorób zakaźnych - Małgorzata Szczepańska-Putz, Magdalena Pluta

19.1.1. Wysypki plamiste

19.1.2. Wysypki pęcherzykowe

19.1.3. Wysypki mieszane

19.2. Powiększenie węzłów chłonnych - Jolanta Popielska

19.2.1. Definicje

19.2.2. Choroby zakaźne przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych

19.3. Neuroinfekcje - Maria Pokorska-Śpiewak

19.3.1. Ogólna charakterystyka neuroinfekcji

19.3.2. Zakażenie Neisseria meningitidis

19.3.3. Zakażenie Streptococcus pneumoniae

19.3.4. Zakażenie Haemophilus influenzae typu b (Hib)

19.3.5. Zakażenia enterowirusowe

19.3.6. Kleszczowe zapalenie mózgu

19.3.7. Opryszczkowe zapalenie mózgu

19.3.8. Tężec (tetanus) - Maria Pokorska-Śpiewak

19.3.9. Wścieklizna - Maria Pokorska-Śpiewak

19.4. sepsa

19.5. Ostre biegunki infekcyjne - Agnieszka Ołdakowska

19.6. Zakażenia wrodzone - Agnieszka Ołdakowska, Konrad Zawadka, Magdalena Marczyńska

19.6.1. Ogólna charakterystyka zakażeń wrodzonych

19.6.2. Toksoplazmoza wrodzona

19.6.3. Zespół różyczki wrodzonej

19.6.4. Cytomegalia wrodzona

19.6.5. Wrodzone i okołoporodowe zakażenia HSV

19.6.6. Kiła wrodzona

19.6.7. Wrodzone zakażenie parwowirusem B19

19.6.8. Zespół ospy wietrznej wrodzonej

19.7. Zakażenia wirusowe

19.7.1. Zakażenia wirusem opryszczki zwykłej - Ewa Talarek

19.7.2. Zakażenia wirusem ospy wietrznej i półpaśca - Ewa Talarek

19.7.3. Mononukleoza zakaźna - Ewa Talarek

19.7.4. Odra - Ewa Talarek

19.7.5. Świnka (nagminne zapalenie ślinianek przyusznych) - Ewa Talarek

19.7.6. Różyczka - Ewa Talarek

19.7.7. Zakażenia parwowirusem B19 - Małgorzata Aniszewska

19.7.8. Grypa - Ewa Talarek

19.7.9. Zakażenia enterowirusowe - Maria Pokorska-Śpiewak

19.7.10. Wirusowe zapalenie wątroby - Barbara Kowalik-Mikołajewska, Maria Pokorska-Śpiewak

19.7.11. Zakażenie HIV - Magdalena Marczyńska

19.8. Zakażenia bakteryjne

19.8.1. Choroby wywoływane przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A - Małgorzata Aniszewska

19.8.2. Zakażenia gronkowcowe - Ewa Talarek

19.8.3. Krztusiec - Małgorzata Szczepańska-Putz, Magdalena Pluta

19.8.4. Borelioza (choroba z Lyme, krętkowica kleszczowa) - Ewa Talarek

19.8.5. Jersinioza - Małgorzata Aniszewska

19.8.6. Choroba kociego pazura - Barbara Kowalik-Mikołajewska, Jolanta Popielska

19.9. Zarażenia pasożytnicze - Jolanta Popielska

19.9.1. Owsica (enterobioza)

19.9.2. Glistnica

19.9.3. Tasiemczyce

19.9.4. Wągrzyca

19.9.5. Bąblowica

19.9.6. Giardioza (lamblioza)

19.9.7. Toksokaroza

19.9.8. Toksoplazmoza

19.9.9. Włośnica

19.9.10. Węgorczyca

19.9.11. Świerzb

19.9.12. Wszawica

19.9.13. Malaria - Magdalena Pluta

19.10. Profilaktyka chorób zakaźnych - Magdalena Marczyńska

19.10.1. Zapobieganie zakażeniom wrodzonym

19.10.2. Profilaktyka bierna

19.10.3. Chemioprofilaktyka pierwotna

19.10.4. Chemioprofilaktyka poekspozycyjna

20. Choroby układu odporności i szczepienia w stanach zaburzonej odporności - Ewa Bernatowska

20.1. Układ odporności

20.1.1. Odporność nieswoista

20.1.2. Odporność swoista

20.1.3. Patomechanizm odpowiedzi immunologicznej na zakażenia

20.1.4. Rozwój procesu autoimmunizacyjnego

20.2. Wrodzone błędy odporności

20.2.1. Częstość występowania wrodzonych błędów odporności

20.2.2. Kiedy należy podejrzewać wrodzone błędy odporności

20.2.3. Niedobory odporności komórkowej i humoralnej

20.2.4. Złożone niedobory odporności zawiązane z cechami innych zespołów

20.2.5. Zespół DiGeorge’a

20.2.6. Zespoły chorobowe związane z nadmierną łamliwością chromosomów

20.2.7. Niedobory z przewagą defektu przeciwciał

20.2.8. Choroby związane z dysregulacją układu odporności

20.2.9. Wrodzone defekty liczby lub funkcji komórek fagocytarnych

20.2.10. Defekty wewnątrzkomórkowe i niedobory odporności nieswoistej

20.2.11. Choroby autozapalne

20.2.12. Defekty układu dopełniacza

20.2.13. Fenokopie wrodzonych błędów odporności

20.3. Wtórne niedobory odporności

20.4. Szczepienia w stanach zaburzonej odporności

20.4.1. Szczepienia pacjentów po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych

20.4.2. Ochrona pacjenta z wrodzonym błędem odporności – kontakty domowe

20.4.3. Szczepienia pacjentów leczonych immunosupresyjnie

21. Choroby alergiczne - red. Marek Kulus

21.1. Astma - Anna Zawadzka-Krajewska

21.2. Alergiczny nieżyt nosa - Anna Zawadzka-Krajewska

21.3. Zespół pyłkowo-pokarmowy (pollen-food allergy syndrome – PFAS) - Agnieszka Krauze

21.4. Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy (obrzęk Quinckego) - Wioletta Zagórska

21.5. Anafilaksja (wstrząs anafilaktyczny) - Joanna Lange

21.6. Uczulenie na jad owadów błonkoskrzydłych - Joanna Lange

21.7. Nadwrażliwość na leki - Agnieszka Krauze

21.8. Atopowe zapalenie skóry - Agnieszka Krauze, Joanna Lange

22. Choroby narządu wzroku u dzieci - Alina Bakunowicz-Łazarczyk, Beata Urban

22.1. Różnice anatomiczne i fizjologiczne między narządem wzroku dziecka i osoby dorosłej

22.2. Rozwój widzenia u dziecka

22.3. Badanie okulistyczne

22.4. Wady refrakcji

22.4.1. Nadwzroczność

22.4.2. Krótkowzroczność

22.4.3. Astygmatyzm

22.4.4. Różnowzroczność

22.5. Zapalenia narządu wzroku u dzieci

22.5.1. Zapalenia aparatu ochronnego

22.5.2. Zapalenia przedniego odcinka gałki ocznej

22.5.3. Zapalenia tylnego odcinka gałki ocznej

22.5.4. Zapalenie nerwu wzrokowego

22.6. Choroby dróg łzowych

22.6.1. Wrodzona niedrożność dróg łzowych

22.6.2. Zapalenie woreczka łzowego

22.6.3. Wrodzona przepuklina (torbiel) woreczka łzowego

22.7. Choroby soczewki

22.7.1. Zaćma

22.7.2. Przemieszczenie soczewki u dzieci

22.8. Jaskra wieku dziecięcego

22.8.1. Jaskra pierwotna wrodzona

22.8.2. Jaskra młodzieńcza otwartego kąta

22.9. Zez

22.10. Wrodzone wady rozwojowe narządu wzroku

22.10.1. Wady rozwojowe oczodołu

22.10.2. Wady rozwojowe gałki ocznej

22.10.3. Wady rozwojowe powiek i aparatu łzowego

22.10.4. Wady rozwojowe rogówki

22.10.5. Wady rozwojowe spojówki i twardówki

22.10.6. Wady rozwojowe tęczówki

22.10.7. Wady rozwojowe soczewki

22.10.8. Wady rozwojowe siatkówki

22.10.9. Wady rozwojowe nerwu wzrokowego

22.11. Nowotwory narządu wzroku

22.11.1. Mięsak prążkowanokomórkowy

22.11.2. Guzy przerzutowe do oczodołu

22.11.3. Glejak nerwu wzrokowego

22.12. Urazy narządu wzroku

23. Otolaryngologia – wybrane zagadnienia

23.1. Zapalenia uszu

23.1.1. Ostre zapalenie ucha środkowego

23.1.2. Przewlekłe zapalenie ucha środkowego

23.1.3. Powikłania stanów zapalnych uszu

23.2. Niedosłuch

23.2.1. Niedosłuch wrodzony

23.2.2. Niedosłuch nabyty

23.2.3. Nagła głuchota

23.3. Zapalenia zatok przynosowych

23.3.1. Ostre zapalenie zatok przynosowych

23.3.2. Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

23.3.3. Powikłania zapalenia zatok przynosowych

23.4. Wady wrodzone i nabyte nosa

23.4.1. Niedrożność nozdrzy tylnych

23.4.2. Torbiele i przetoki grzbietu nosa

23.4.3. Skrzywienie przegrody nosa

23.5. Zapalenie krtani

23.5.1. Ostre podgłośniowe zapalenie krtani

23.5.2. Ostre zapalenie nagłośni

23.6. Wady wrodzone i nabyte krtani

23.6.1. Laryngomalacja

23.6.2. Zwężenie chrząstki pierścieniowatej

23.6.3. Torbiele krtani

23.6.4. Porażenie strun głosowych

23.6.5. Naczyniaki krtani

23.7. Przerost pierścienia chłonnego Waldeyera

23.7.1. Przerost migdałka gardłowego

23.7.2. Przerost migdałków podniebiennych

23.7.3. Przerost migdałka językowego

23.8. Włókniak młodzieńczy

23.9. Zapalenia gardła i ich powikłania miejscowe

23.9.1. Zapalenie gardła

23.9.2. Ropień okołomigdałkowy

23.9.3. Ropień przestrzeni przygardłowej

23.10. Ciała obce

24. Wybrane zagadnienia z chirurgii, urologii, neurochirurgii i ortopedii dziecięcej - red. Andrzej Kamiński

24.1. Chirurgia dziecięca - Andrzej Kamiński

24.1.1. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

24.1.2. Wgłobienie

24.1.3. Martwicze zapalenie jelit - dr med. Marek Wolski

24.1.4. Przerostowe zwężenie odźwiernika

24.1.5. Wrodzona przepuklina przeponowa - dr med. Żanata Słowik-Moczydłowska

24.1.6. Wrodzona torbielowatość płuc - Iwona Rzewnicka

24.1.7. Atrezja przełyku - dr med. Aleksandra Jasińska

24.1.8. Atrezja dwunastnicy

24.2. Urologia dziecięca - Małgorzata Baka-Ostrowska

24.2.1. Wodonercze

24.2.2. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy

24.2.3. Zdwojenie moczowodu

24.2.4. Zastawki cewki tylnej

24.2.5. Zespół wynicowania i wierzchniactwa

24.2.6. Zaburzenia różnicowania płci

24.2.7. Spodziectwo

24.3. Neurochirurgia dziecięca - Marcin Roszkowski

24.3.1. Wodogłowie

24.3.2. Otwarte wady dysraficzne cewy nerwowej

24.4. Ortopedia dziecięca - Jarosław Czubak

24.4.1. Budowa kości rosnącej

24.4.2. Złamania dystalnych końców kości promieniowej i łokciowej

24.4.3. Złamania trzonów kości przedramienia

24.4.4. Złamania obojczyka

24.4.5. Złamania nadkłykciowe kości ramiennej

24.4.6. Złamania trzonu kości ramiennej

24.4.7. Złamania trzonu kości udowej

25. Postępowanie w stanach zagrożenia życia u dzieci - red. Alicja Bartkowska-Śniatkowska

25.1. Sepsa i wstrząs septyczny - Alicja Bartkowska-Śniatkowska

25.2. Zatrucia u dzieci - Beata Pyrek

25.3. Urazy u dzieci - Anna Kubica-Cielińska

25.3.1. Urazy głowy

25.3.2. Urazy klatki piersiowej

25.3.3. Urazy jamy brzusznej

25.3.4. Oparzenia

25.4. Stany krytyczne neurologiczne - Jowita Rosada-Kurasińska

25.4.1. Stan padaczkowy

25.4.2. Utrata przytomności

25.5. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa dzieci i niemowląt - Małgorzata Grześkowiak

25.5.1. Łańcuch przeżycia

25.5.2. Podstawowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa dziecka/niemowlęcia – BLS

25.5.3. Zaawansowana resuscytacja krążeniowo-oddechowa dziecka/niemowlęcia – ALS

25.5.4. Etyka prowadzenia resuscytacji

25.5.5. Szacowanie masy ciała dziecka

25.6. Ostra niewydolność oddechowa - Magdalena Mierzewska-Schmidt

25.6.1. Uwarunkowania anatomiczno-fizjologiczne układu oddechowego dziecka

25.6.2. Postępowanie wstępne u dziecka z dusznością niezależnie od przyczyny

25.6.3. Stridor

25.6.4. Zapalenie krtani

25.6.5. Zapalenie nagłośni

25.6.6. Zapalenie oskrzelików

25.6.7. Stan astmatyczny

25.6.8. Krztusiec

25.6.9. Inne zaburzenia i choroby prowadzące do ostrych zaburzeń oddychania

25.6.10. Ostra niewydolność oddechowa, bądź zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej u dzieci z chorobami nieuleczalnymi

25.6.11. ECMO (Extracorporeal membranę oxygenation) pozaustrojowe natlenianie mebranowe

25.7. Ostra niewydolność krążenia – wstrząs - Marzena Zielińska

25.7.1. Klasyfikacja i definicje

25.7.2. Manifestacja kliniczna ostrej niewydolności krążenia – wstrząsu

25.7.3. Leczenie niewydolności krążenia

26. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej u dzieci - Piotr Buda, Janusz Książyk

26.1. Patogeneza zaburzeń wodno-elektrolitowych

26.2. Hiponatremia

26.3. Hipernatremia

26.4. Hipokaliemia

26.5. Hiperkaliemia

27. Badania i normy w pediatrii - red. Zbigniew Kułaga

27.1. Normy rozwojowe - Zbigniew Kułaga

27.1.1. Standardy WHO rozwoju fizycznego dzieci w wieku 0–5 lat

27.1.2. Krajowe zakresy referencyjne rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży w wieku 3–18 lat

27.2. Gastroenterologia i hepatologia – badania histopatologiczne - Józef Ryżko, Joanna Cielecka-Kuszyk, Piotr Socha

27.2.1. Wątroba

27.2.2. Przewlekłe choroby zapalne jelita cienkiego i choroba trzewna

27.3. Nefrologia i hipertensjologia - Mieczysław Litwin, Jan Zawadzki, Ryszard Grenda

27.3.1. Normy ciśnienia tętniczego

27.3.2. Normy grubości kompleksu błona wewnętrzna–błona środkowa (IMT) tętnic szyjnych wspólnych i tętnic udowych powierzchownych

27.3.3. Normy laboratoryjne

27.3.4. Testy czynnościowe nerek

27.3.5. Normy długości nerek - Łukasz Obrycki

27.4. Choroby układu krążenia - Wanda Kawalec, Anna Turska-Kmieć, Lidia Ziółkowska

27.4.1. Parametry zapisu EKG

27.5. Choroby układu odporności i szczepienia ochronne - Ewa Bernatowska

27.6. Normy podstawowych parametrów ocenianych we krwi

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Wykaz autorów tom I–II

Dr n. med. Ewa Adamska

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Inga Adamska

Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Małgorzata Aniszewska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska

Klinika Urologii Dziecięcej, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Alina Bakunowicz-Łazarczyk

Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Alicja Bartkowska-Śniatkowska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej
Uniwersytet Medyczny

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Bernatowska

Klinika Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Teresa Bielecka

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Grażyna Brzezińska-Rajszys

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Piotr Buda

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Danuta Celińska-Cedro

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Joanna Cielecka-Kuszyk

Zakład Patologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Jarosław Czubak

Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy w Otwocku

Prof. dr hab. n. med. Bożenna Dembowska-Bagińska

Klinika Onkologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Piotr Gietka

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Grenda

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Katarzyna Grzela

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Małgorzata Grześkowiak

Zakład Dydaktyki Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. hum. Anna Jakubowska-Winecka

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Irena Jankowska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Aleksandra Jasińska

Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak

Klinika Neurologii Dziecięcej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Maciej Kaczmarski

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Diana Kamińska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kamiński

Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Wanda Kawalec

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak

Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy R. Kowalczyk

Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Barbara Kowalik-Mikołajewska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

Dr n. med. Marta Krawiec

Dr n. med. Agnieszka Krauze

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Katarzyna Krenke

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Anna Kubica-Cielińska

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Zbigniew Kułaga

Zakład Zdrowia Publicznego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Małgorzata Kwiatkowska

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Joanna Lange

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. med. Mieczysław Litwin

Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Marczyńska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Mazurczak

Instytut Psychologii, Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej w Warszawie

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Magdalena Mierzewska-Schmidt

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Joanna Nazim

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Anna Niemirska

Klinika Nefrologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. IMiD Anna Oblacińska

Zakład Zdrowia Dzieci i Młodzieży
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Agnieszka Ołdakowska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Grzegorz Oracz

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Małgorzata Pańczyk-Tomaszewska

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Joanna Pawłowska

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Joanna Peradzyńska

Zakład Epidemiologii i Biostatystyki
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Danuta Perek

Klinika Onkologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. i n. o zdr. Magdalena Pluta

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Maria Pokorska-Śpiewak

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Jolanta Popielska

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Lek. med. Beata Pyrek

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska

Zakład Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Zakład Kardiologii Prenatalnej, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Jowita Rosada-Kurasińska

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marcin Roszkowski

Klinika Neurochirurgii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Lidia Rutkowska-Sak

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. IMiD Magdalena Rutkowska

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Anna Rybak

Department of Paediatric Gastroenterology, Royal London Hospital, Barts Health NHS Trust, London, United Kingdom

Prof. dr hab. n. med. Józef Ryżko

Zakład Pielęgniarstwa

Państwowa Akademia Nauk Stosowanych w Krośnie

Dr n. med. Iwona Rzewnicka

Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii

Dziecięcy Szpital Kliniczny im. Polikarpa Brudzińskiego w Warszawie

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Przemysław Sikora

Klinika Nefrologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Żaneta Słowik-Moczydłowska

Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Piotr Socha

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Starzyk

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży, Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Jolanta Strzelecka

Klinika Neurologii i Pediatrii Dziecięcej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med., prof. IMiD Jolanta Sykut-Cegielska

Klinika Wrodzonych Wad Metabolizmu i Pediatrii
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Małgorzata Szczepańska-Putz

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Hanna Szymanik-Grzelak

Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Ewa Talarek

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Turska-Kmieć

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Beata Urban

Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Anna Wiernicka

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marek Wolski

Klinika Chirurgii Dziecięcej, Urologii Dziecięcej i Pediatrii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Barbara Woynarowska

Katedra Biomedycznych Podstaw Rozwoju i Seksuologii

Uniwersytet Warszawski

Dr hab. n. med., prof. UJ Małgorzata Wójcik

Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży

Katedra Pediatrii, Instytut Pediatrii

Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Wioletta Zagórska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Konrad Zawadka

Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Lidia Zawadzka-Głos

Klinika Otolaryngologii Dziecięcej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Zawadzka-Krajewska

Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Jan Zawadzki

Klinika Nefrologii, Transplantacji Nerek i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Marzena Zielińska

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Lidia Ziółkowska

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Helena Ziółkowska

Dr hab. n. med. Jerzy Ziołkowski

Dr n. med. Małgorzata Żuk

Klinika Kardiologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

PRZEDMOWA

Wydawnictwo, autorzy i redaktorzy oddają w ręce Czytelników trzecie, uzupełnione o nowe treści, wydanie dwutomowej Pediatrii.

Niektóre z rozdziałów napisali/uzupełnili poprzedni autorzy, w innych – zarówno treść, jak i autorstwo są całkowicie nowe.

Jak poprzednio – u podstaw treści tego podręcznika było uwzględnienie wszystkich zagadnień koniecznych dla poznania fizjologii rozwoju dziecka, epidemiologii, mechanizmów, diagnostyki i zasad leczenia szeregu schorzeń wieku rozwojowego.

Uzupełnienia i nowe treści powinny sprawić, że obecne wydanie Pediatrii będzie aktualnym zbiorem informacji klinicznych, przydatnych dla lekarzy specjalistów, kolegów specjalizujących się oraz studentów medycyny.

Praktyczne walory podręcznika powinny stanowić podstawowe źródło wiedzy i praktyki w codziennej opiece nad zdrowym i chorym dzieckiem.

Spis rozdziałów tomu I

Rozdział 1

Rozwój fizyczny oraz motoryczny dzieci i młodzieży

Rozdział 2

Rozwój psychiczny dziecka

Rozdział 3

Żywienie dzieci zdrowych

Rozdział 4

Diagnostyka prenatalna

Rozdział 5

Badanie pediatryczne dziecka

Rozdział 6

Genetyczne uwarunkowania chorób

Rozdział 7

Choroby okresu noworodkowego

Rozdział 8

Wrodzone wady metabolizmu

Rozdział 9

Choroby układu oddechowego

Rozdział 10

Choroby układu krążenia

Rozdział 11

Gastroenterologia

Rozdział 12

Choroby układu krwiotwórczego

Rozdział 13

Choroby nowotworowe u dzieci

Rozdział 14

Choroby układu moczowego

Spis rozdziałów tomu II

Rozdział 15

Choroby układu nerwowego u dzieci

Rozdział 16

Wybrane zagadnienia z psychiatrii dzieci i młodzieży

Rozdział 17

Choroby układu wydzielania wewnętrznego

Rozdział 18

Reumatologia wieku rozwojowego

Rozdział 19

Choroby zakaźne

Rozdział 20

Choroby układu odpornościowego i szczepienia ochronne

Rozdział 21

Choroby alergiczne

Rozdział 22

Choroby narządu wzroku u dzieci

Rozdział 23

Otolaryngologia – wybrane zagadnienia

Rozdział 24

Wybrane zagadnienia z chirurgii, urologii, neurochirurgii i ortopedii dziecięcej

Rozdział 25

Postępowanie w stanach zagrożenia życia u dzieci

Rozdział 26

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej u dzieci

Rozdział 27

Badania i normy w pediatrii

1

ROZWÓJ FIZYCZNY ORAZ MOTORYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY

Barbara Woynarowska

1.1
ROZWÓJ OSOBNICZY – PODSTAWOWE POJĘCIA

Termin „rozwój” oznacza zmianę w czasie lub proces serii zmian, składający się z następujących po sobie etapów. Zmiany mogą przebiegać w kierunku pozytywnym (rozwój progresywny, postęp), negatywnym (rozwój regresywny, inwolucja) lub ulegać zatrzymaniu (stabilizacja).

W rozwoju człowieka wyróżnia się:

• rozwój filogenetyczny (rodowy, filogeneza, antropogeneza) – wieloetapowy proces ewolucyjny, sięgający w głąb drzewa rodowego ssaków,

• rozwój osobniczy (ontogenetyczny, ontogeneza) – proces zmian zachodzących od poczęcia do śmierci człowieka.

Rozwój osobniczy jest genetycznie zaprogramowanym, złożonym, wieloetapowym procesem zmian ilościowych i jakościowych, dokonujących się w całym życiu człowieka, od zapłodnienia komórki jajowej przez plemnik aż do śmierci. W piśmiennictwie anglojęzycznym używa się dwóch określeń: growth – zwiększanie się rozmiarów ciała, i development – całokształt rozwoju we wszystkich sferach. Mimo wielu badań wiedza o mechanizmach rządzących rozwojem osobniczym człowieka, zwłaszcza mechanizmach procesu wzrastania, jest niekompletna, wciąż pozostaje wiele pytań, na które nie ma odpowiedzi.

1.1.1
SFERY ROZWOJU I ICH WZAJEMNY ZWIĄZEK

Ze względu na złożoność rozwoju człowieka wyróżnia się kilka jego sfer:

• rozwój biologiczny – zmiany w rozmiarach, budowie (rozwój morfologiczny) i funkcjach organizmu (rozwój fizjologiczny); w rozwoju tym wyróżnia się też rozwój fizyczny (somatyczny) i rozwój motoryczny,

• rozwój psychiczny – zmiany funkcji i czynności psychicznych,

• rozwój społeczny – zmiany ról społecznych i relacji z innymi,

• rozwój seksualny – zmiany seksualności człowieka.

Sfery te są ze sobą wzajemnie powiązane – wyróżnia się rozwój psychomotoryczny, psychoseksualny i psychospołeczny. Zaburzenia w jednej sferze rozwoju mogą powodować zakłócenia w innych sferach. Na przykład otyłości (najczęstsze zaburzenie rozwoju fizycznego) mogą towarzyszyć nieprawidłowości w rozwoju motorycznym (obniżona sprawność fizyczna), psychicznym (niskie poczucie własnej wartości), społecznym (odrzucenie przez rówieśników) i seksualnym (poczucie małej atrakcyjności).

1.1.2
DOJRZAŁOŚĆ

We wszystkich sferach rozwoju dziecko zmierza do dojrzałości/dorosłości, czyli stanu (zbioru cech), jakim powinna charakteryzować się osoba dojrzała/dorosła. To efekt końcowy różnorodnych procesów rozwojowych dokonujących się w dzieciństwie i młodości (w dwóch pierwszych dekadach życia). Przyjmuje się, że „dojrzałość” jest kategorią biologiczną, a „dorosłość” kategorią społeczną. Dojrzałość w odniesieniu do każdej ze sfer rozwoju można opisać następująco:

Dojrzałość biologiczna oznacza osiągnięcie:

• ostatecznych rozmiarów i proporcji ciała (dojrzałość morfologiczna),

• funkcji narządów i układów typowych dla człowieka dorosłego (dojrzałość fizjologiczna),

• motoryczności typowej dla osoby dorosłej – kobiety lub mężczyzny (dojrzałość motoryczna),

• zdolności do tworzenia komórek rozrodczych, zapłodnienia, a u dziewcząt donoszenia ciąży (dojrzałość płciowa).

Dojrzałość psychiczna obejmuje sferę intelektualną, emocjonalną i moralną. W jej określaniu bierze się pod uwagę różne kryteria, m.in.:

• odpowiedzialność za swoje czyny – wg polskiego prawa dorosły jest człowiek, który ukończył 18 lat,

• zdolność do kontrolowania zachowań i emocji,

• umiejętność podejmowania decyzji w ważnych sprawach, dokonywania wyborów,

• autonomię.

Dojrzałość społeczna jest to zdolność do:

• odgrywania ról społecznych w rodzinie i społeczeństwie,

• dobrego komunikowania się z ludźmi,

• zarobkowania, utrzymania siebie i rodziny.

Dojrzałość seksualna jest to:

• pojawienie się napięcia seksualnego,

• zdolność do przeżywania orgazmu.

We współczesnym świecie czas osiągania dojrzałości w poszczególnych sferach rozwoju jest zróżnicowany. Określa się to jako rozszczepienie dojrzewania. Jest ono spowodowane przyspieszeniem (akceleracją) rozwoju fizycznego oraz opóźnieniem (deceleracją) dojrzewania społecznego, związanym m.in. z wydłużeniem czasu edukacji i przygotowania do pracy zawodowej. Czas i kolejność osiągania dojrzałości poszczególnych komponentów są zależne od płci. Dziewczęta osiągają najwcześniej dojrzałość biologiczną, a chłopcy – seksualną. Nie jest to korzystne, gdyż u chłopców nasilona potrzeba rozładowania napięcia seksualnego (efekt wydzielania testosteronu) w wieku 15–16 lat pojawia się przy niskim „poziomie” dojrzałości psychicznej i społecznej.

1.1.3
ETAPY W ROZWOJU OSOBNICZYM

Istnieją różne kryteria podziału rozwoju osobniczego na etapy/okresy (periodyzacja rozwoju).

Ze względu na moment narodzin wyróżnia się:

• rozwój prenatalny – przed urodzeniem (wewnątrzmaciczny),

• rozwój postnatalny – po urodzeniu.

Ze względu na procesy metaboliczne w organizmie w cyklu jego życia wyróżnia się trzy etapy:

• Rozwój progresywny – przeważają w nim procesy anaboliczne (tworzenia, syntezy). Obejmuje okres prenatalny oraz dzieciństwo i młodość, do zakończenia wzrastania ciała. W pediatrii nosi nazwę wieku rozwojowego. Można go określić jako ciąg pozytywnych zmian wzmacniających wcześniej ukształtowane cechy i stanowiących podstawę do kolejnych zmian. Czas trwania tego etapu jest u człowieka długi (zwłaszcza okres od urodzenia do początku pokwitania). Uważa się że jest to potrzebne dla osiągnięcia odpowiedniego poziomu rozwoju poznawczego.

• Równowaga – względna stabilizacja procesów anabolicznych i katabolicznych (równowaga metaboliczna). Jest to okres dorosłości.

• Zmiany inwolucyjne (regresywne) – przewaga procesów katabolicznych. Jest to okres starzenia się i starości, w którym występują zmiany wsteczne (zanikowe) wielu tkanek, narządów i funkcji organizmu.

Etapy te dzielą się na poszczególne okresy (fazy). W ich wyróżnianiu antropolodzy, lekarze i psycholodzy stosują różne kryteria i nazwy. Wynika to z braku wyraźnych i łatwych do ustalenia granic między poszczególnymi etapami i okresami. Granice są umowne – czasem wyznacza je wiek kalendarzowy (np. okres noworodkowy i niemowlęcy), czasem instytucja edukacyjna (np. okres przedszkolny) lub zjawisko biologiczne (np. okres dojrzewania płciowego). Podział ontogenezy w ujęciu biologicznym podano w tabeli 1.1.

Tabela 1.1. Etapy, okresy i fazy w rozwoju osobniczym człowieka w ujęciu biologicznym

ETAPY, OKRESY/FAZY

CZAS TRWANIA

Rozwój progresywny

Okres prenatalny (wewnątrzmaciczny)

Faza zarodka

Faza płodu

Średnio 266 dni, 38 tygodni, ok. 9 miesięcy

Od zapłodnienia do końca 8. tygodnia rozwoju

Od 9. do 40. tygodnia

Okres postnatalny

Noworodkowy

Niemowlęcy

Poniemowlęcy (wczesne dzieciństwo)

Przedszkolny

Młodszy wiek szkolny (wczesnoszkolny)

Dojrzewania płciowego (pokwitania)

Młodzieńczy

Od urodzenia do 28. dnia życia

Od urodzenia do ukończenia 1. rż. (zawiera okres noworodkowy)

2.–3. rż.

4.–6. rż.

7.–10./12. rż. – do wystąpienia pierwszych objawów dojrzewania płciowego

U dziewcząt 10.–15. rż.

U chłopców 12.–17. rż.

U dziewcząt 15.–19. rż.

U chłopców 17.–20./22. rż.

Równowaga (stabilizacja, pełnia życia)

Wczesna dorosłość

Dorosłość

20–30 lat

Do ok. 50. rż. – do rozpoczęcia okresu przekwitania

Rozwój regresywny (inwolucja, starzenie się)

Wiek przedstarczy

Wczesna starość

Późna starość

Długowieczność

45.–59. rż.

60.–74. rż.

75.–89. rż.

Od 90. rż.

1.2
ROZWÓJ FIZYCZNY

Rozwój fizyczny, zwany także somatycznym (gr. soma – ciało), jest to całokształt procesów biologicznych oraz zmian w budowie i funkcji organizmu człowieka, jego komórek, tkanek i narządów. Zmiany te dokonują się w czasie całego życia, ale najbardziej dynamiczne i złożone są w dwóch pierwszych dekadach, w tzw. wieku rozwojowym. Nauką zajmującą się tą sferą rozwoju jest auksologia (gr. auxein – zwiększać się), tradycyjnie koncentrująca się na rozwoju dzieci i młodzieży.

1.2.1
ASPEKTY ROZWOJU FIZYCZNEGO

Rozwój fizyczny dzieci i młodzieży obejmuje ściśle ze sobą powiązane procesy:

• wzrastania – zwiększanie się rozmiarów ciała,

• różnicowania – zmiany struktury i proporcji ciała,

• dojrzewania – doskonalenie funkcji organizmu.

Wzrastanie

Wzrastanie jest procesem zmian ilościowych, które polegają na powiększaniu się wymiarów i masy ciała oraz wszystkich jego tkanek, narządów i układów. W chwili zapłodnienia komórka jajowa ma średnicę 100–150 µm, plemnik długość ok. 60 µm, a u 18-letniego chłopca średnia wysokość ciała wynosi 178 cm, masa ciała 69 kg, u 18-letniej dziewczynki – odpowiednio 165 cm i 58 kg.

Wzrastanie dokonuje się w wyniku zwiększania się liczby, objętości i masy komórek oraz objętości i masy istoty międzykomórkowej. Dominującym procesem jest zwiększanie się liczby komórek w wyniku ich podziałów mitotycznych (namnażania się, rozplemu). W organizmie dzieci większość komórek zachowuje zdolność do dzielenia się. W dojrzałym organizmie liczba komórek utrzymuje się na stałym poziomie (ok. 100 bln) dzięki równowadze między nowotworzeniem i obumieraniem komórek (apoptozą). Niektóre komórki (np. szpiku kostnego, jąder) zachowują zdolność do podziałów i odnowy przez całe życie (tzw. komórki macierzyste). U ludzi dorosłych wiele komórek traci jednak zdolność dzielenia się.

Dynamika wzrastania całego ciała oraz poszczególnych tkanek i narządów jest zróżnicowana (ryc. 1.1). Najwcześniej osiąga ostateczną wielkość mózg. Narządy płciowe do okresu dojrzewania pozostają w „uśpieniu”. Układ limfatyczny powiększa się szybko już w 1. rż. (ochrona przed zakażeniami) i ok. 10. rż. zaczyna się zmniejszać.

Rycina 1.1. Schematyczne krzywe wzrastania różnych tkanek i narządów (100% odpowiada wartościom u człowieka dorosłego; Scammon, 1930).

Okresy, w których dana tkanka lub układ wzrastają najszybciej, nazywane są okresami krytycznymi (sensytywnymi). Dla osiągnięcia optimum rozwoju danej cechy szczególnie ważne jest zapewnienie w tym czasie optymalnych warunków jej rozwoju.

Proces wzrastania jest nierównomierny, istnieją okresy szybkiego i zwolnionego wzrastania. Tempo wzrastania długości/wysokości ciała jest największe w okresie prenatalnym i po urodzeniu stopniowo się zmniejsza. W młodszym wieku szkolnym roczne przyrosty wysokości ciała utrzymują się na podobnym, najniższym poziomie, a następnie zwiększają w okresie dojrzewania płciowego i skoku pokwitaniowego wysokości ciała (ryc. 1.2). Wzrastanie u większości dzieci nie jest procesem ciągłym, linearnym, lecz ma charakter pulsacyjny (niejednostajny, chaotyczny). Wykazano, że miniprzyrosty wymiarów ciała (szkieletu) z amplitudą 2–10 mm występują zwykle co 4–5 dni (zakres 1–10 dni). Czasowe przyspieszenie wzrastanie obserwuje się po okresie choroby czy niedożywienia. Dynamika wzrastania zależy także od zmian środowiskowych (m.in. dzień–noc, pory roku, sytuacja ekonomiczna).

Rycina 1.2. Tempo wzrastania wysokości ciała u chłopców i dziewcząt. Wyniki Lubelskich Badań Długofalowych (Chrząstek-Spruch, Kozłowska, 1994).

Wysokość ciała dziecka zwiększa się przede wszystkim w wyniku wzrastania długości kończyn dolnych i kręgosłupa. W kościach długich kończyn dolnych wzrost odbywa się w płytce nasadowej (chrząstce wzrostowej). W części płytki skierowanej ku nasadzie następuje podział komórek chrząstki, a w części skierowanej ku trzonowi odbywa się niszczenie chrząstki i odkładanie kości. W ten sposób płytka nasadowa przesuwa się, nie zmieniając swej grubości, a trzon kości się wydłuża. Zanik płytki nasadowej i połączenie nasady z trzonem oznacza zakończenie wzrastania kości na długość.

U niektórych dzieci w badaniu RTG kości długich mogą ujawnić się tzw. linie Harrisa. Są to poprzeczne przeplatające się beleczki kostne równoległe do płytki nasadowej. Tradycyjnie uważano, że ich przyczyną są zaburzenia wzrastania kości, obecnie sugeruje się, że są to objawy fizjologicznego ich rozwoju. Często też występują tzw. bóle wzrostowe, zwykle zlokalizowane w kończynach dolnych i ujawniające się w nocy. Zdaniem niektórych autorów niesłusznie uważa się je za objaw choroby. Ich przyczyna nie jest znana, uważa się, że może nią być szybkie wzrastanie kończyn dolnych.

Mechanizm regulacji wzrastania jest bardzo złożony i kontrolowany przez układ podwzgórze– –przysadka mózgowa–tkanki obwodowe. Centralne ogniwo tego układu stanowi przysadka mózgowa wydzielająca hormon wzrostu. Jego wydzielanie jest regulowane przez podwzgórze – neurohormon uwalniający (somatoliberynę) i hamujący (somatostatynę). W układzie tym produkowane są jeszcze inne czynniki wzrostu, m.in. insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin like growth factor) wytwarzany w wątrobie, które razem z hormonem wzrostu aktywizują procesy metaboliczne, stymulują wzrost i dojrzewanie kości oraz rozwój układu mięśniowego. W regulacji wzrastania uczestniczą także inne hormony, np. tarczycy, płciowe czy steroidy nadnerczowe. Zakończenie wzrastania wysokości ciała, czyli osiągnięcie poziomu ostatecznego dla danego człowieka, następuje u dziewcząt przeciętnie w 15.–16. rż., a u chłopców w 19.–20. rż. Zależy to jednak od czasu rozpoczęcia dojrzewania płciowego. Osoby wcześnie dojrzewające osiągają wzrost ostateczny wcześniej niż późno dojrzewające. Osiągnięcie ostatecznej wysokości ciała nie oznacza, że proces wzrastania się zakończył.

Zmiany masy ciała w ontogenezie są złożonym procesem przemian na poziomie:

• atomowym – zmiany zawartości głównych pierwiastków (tlenu, wodoru, węgla, azotu, wapnia, fosforu),

• molekularnym – zmiany głównych komponentów ciała: tłuszczu i tzw. beztłuszczowej masy ciała (białko, glikogen, sole mineralne i woda),

• komórkowym – zmiany masy komórek i istoty międzykomórkowej,

• tkankowym – zmiany masy poszczególnych tkanek, narządów i układów,

• organizmu jako całości – w praktyce na tym poziomie ogranicza się zwykle do oceny zmian masy ciała, wykorzystując wyniki pomiarów antropometrycznych.

Przyrosty masy ciała w okresie prenatalnym są największe w III trymestrze ciąży. Po urodzeniu roczne przyrosty masy ciała są największe w okresie niemowlęcym, po czym maleją aż do okresu dojrzewania płciowego, w którym się zwiększają. Ze względu na zdrowie dziecka oraz jego sprawność i wydolność fizyczną szczególne znaczenie ma rozwój tkanki tłuszczowej i masy mięśni.

Ilość tkanki tłuszczowej w organizmie zwiększa się w wyniku zwiększania się liczby komórek tłuszczowych i ich rozmiarów. Adipocyty mogą zwiększać swoją średnicę nawet 10-krotnie. Im większa jest liczba komórek, tym więcej tłuszczu może gromadzić się w organizmie człowieka i tym większe jest ryzyko otyłości.

Proces rozwoju tkanki tłuszczowej trwa całe życie i ma następujące cechy charakterystyczne:

• Zaczyna się u płodu ok. 14. tygodnia i stopniowo się nasila.

• U noworodka donoszonego tkanka tłuszczowa stanowi 10–15% masy ciała.

• W 1. rż. masa tkanki tłuszczowej zwiększa się 5-krotnie (stanowi ona ok. 25% masy ciała). Przełom 1. i 2. rż. jest pierwszym okresem krytycznym – znacznie zwiększają się w tym czasie liczba i rozmiary komórek tłuszczowych.

• Do 8.–10. rż. liczba i wielkość komórek tłuszczowych u dzieci bez nadwagi utrzymuje się na dość stałym poziomie.

• Na okres dojrzewania płciowego przypada drugi okres krytyczny. Przyrost tkanki tłuszczowej jest wtedy znacznie większy u dziewcząt niż u chłopców (efekt działania żeńskich hormonów płciowych, głównie progesteronu). Różnicuje się także jej rozmieszczenie: u dziewcząt – w okolicy ud, bioder, pośladków, podbrzusza i piersi, a u chłopców – na karku, ramionach, w nadbrzuszu.

Proces rozwoju mięśni rozpoczyna się przed urodzeniem i utrzymuje się w okresie postnatalnym. Przyrost liczby włókien mięśniowych i ich rozmiarów jest największy u chłopców po szczycie skoku pokwitaniowego wzrostu (efekt działania testosteronu).

Rycina 1.3. Proporcje ciała u płodu, dzieci w różnym wieku i u osoby dorosłej (Robbins i wsp., 1928).

Różnicowanie

Wzrastaniu ciała towarzyszy proces różnicowania się jego struktury – komórek, tkanek i narządów. Widocznym przejawem różnicowania są m.in. zmiany:

• proporcji ciała (ryc. 1.3) – proporcje dziecięce to duża głowa, krótka szyja, długi tułów oraz krótkie kończyny dolne i górne; od urodzenia do zakończenia wzrastania długość tułowia zwiększa się trzy razy, kończyn górnych – cztery razy, a kończyn dolnych pięć razy; zmienia się też położenie środka ciężkości – u noworodka znajduje się on na wysokości pępka, a u dorosłego na wysokości spojenia łonowego.

• budowy i składu ciała w zależności od płci – po okresie dojrzewania większa jest np. szerokość bioder u dziewcząt, a barków u chłopców; istnieją różnice płciowe w ilości oraz rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej i mięśniowej.

Dojrzewanie

Dojrzewanie jest procesem doskonalenia funkcji organizmu, przebiegającym równocześnie ze wzrastaniem i różnicowaniem. Przykładem może być dojrzewanie płciowe, immunologiczne, a także innych układów. Na przykład wraz ze zwiększaniem się wymiarów serca i stosunku masy mięśniowej komory lewej do prawej zmniejsza się częstość skurczów serca (ok. 140/min u noworodka, 70/min w wieku 18 lat), a zwiększa się ciśnienie tętnicze (ok. 80/45 mmHg u noworodka, 120/75 mmHg u 18-latka).

1.2.2
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ROZWÓJ FIZYCZNY DZIECI I MŁODZIEŻY

Każdy człowiek w swym rozwoju osobniczym (jeśli jego życie nie zakończy się przedwcześnie z powodu choroby lub urazu) przechodzi przez wszystkie kolejne etapy i okresy rozwoju, ale czas ich rozpoczęcia i trwania oraz tempo zmian są bardzo zróżnicowane. Dziecko jest w swym rozwoju istotą niepowtarzalną, gdyż ma swój genotyp (przekazany przez ojca i matkę zestaw informacji genetycznej) i fenotyp (indywidualny zespół cech anatomicznych, fizjologicznych i biochemicznych organizmu, wykształcony w procesie rozwoju osobniczego). Przebieg rozwoju i ostateczny jego efekt (fenotyp) jest wynikiem bardzo skomplikowanej interakcji geny–środowisko.

Na rozwój człowieka mają wpływ dwie grupy czynników:

• Czynniki genetyczne – materiał genetyczny (geny) tworzący genotyp. Są to determinanty rozwoju, na które ludzie nie mają wpływu.

• Czynniki środowiskowe – środowisko i warunki życia w okresie prenatalnym i postnatalnym, a także styl życia i stan zdrowia człowieka. Czynniki te nazywa się stymulatorami i modyfikatorami zaprogramowanego genetycznie rozwoju człowieka, na które można w różnym stopniu wpływać.

W genotypie, według J. Cieślika, zapisany jest wyłącznie „scenariusz ontogenezy”, czyli to, „jak jest”, tzn. jaka jest struktura DNA danego człowieka. Nie przesądza on o tym, „jak może być” ani też „jak powinno być”. To, co wydarzy się w procesie rozwoju, a także czy i w jakim stopniu uda się zrealizować potencjał genetyczny, decyduje modyfikujący, regulujący lub stymulujący wpływ czynników środowiskowych.

Genetyczne czynniki rozwoju fizycznego

Proces przekazywania informacji genetycznej dziecku przez jego rodziców jest bardzo złożony. Dzięki rozwojowi genetyki, w tym genetyki medycznej, poznano przyczyny wielu chorób uwarunkowanych genetycznie.

Znacznie mniej wiadomo jednak o genetycznych uwarunkowaniach przebiegu rozwoju człowieka.

Do cech genetycznie zdeterminowanych i odgrywających rolę w rozwoju fizycznym należy zaliczyć m.in.:

• płeć chromosomalną (XX u kobiet, XY u mężczyzn) – warunkuje różnice (dymorfizm płciowy) w rozwoju fizycznym już w okresie prenatalnym (w tym odmienne tempo wzrastania i dojrzewania płciowego, różnice w ostatecznych rozmiarach i budowie ciała oraz budowie i funkcjach różnych układów, a także w motoryczności),

• rasę – istnieją pewne różnice w budowie i rozmiarach ciała oraz tempie dojrzewania szkieletowego i płciowego u dzieci odmiany (rasy) białej, czarnej i żółtej, na występowanie tych odmienności mają jednak duży wpływ czynniki środowiskowe, a zwłaszcza status społeczno-ekonomiczny i związany z tym sposób żywienia. Wyniki badań wskazują, że jeśli dzieciom różnych odmian we wczesnym dzieciństwie (0–5 lat) zapewni się optymalne warunki życia (w tym zwłaszcza żywienia), ich rozwój fizyczny i motoryczny w tym okresie przebiega podobnie (zob. niżej),

• typ konstytucyjny (somatotyp) – np. u dzieci o typie ektomorficznym (budowa ciała szczupła, sylwetka smukła), dojrzewanie płciowe rozpoczyna się później niż u dzieci o typie endomorficznym (budowa ciała pełna, rozbudowany tułów, obfitsza tkanka tłuszczowa).

Wyniki wielu badań i obserwacje wskazują na istnienie związku między cechami fizycznymi rodziców i ich dzieci. Dotyczy to szczególnie wysokości ciała. Istnieje także podobieństwo w tempie dojrzewania rodziców i dzieci, np. podobny jest wiek pierwszej miesiączki matki i córki, wiek rozpoczęcia dojrzewania ojca i syna.

Środowiskowe czynniki rozwoju fizycznego

Termin środowisko odnosi się do środowiska fizycznego (naturalnego i stworzonego przez człowieka) oraz do środowiska społecznego. W każdym z nich istnieje wiele czynników, które mogą oddziaływać pozytywnie lub negatywnie na rozwój fizyczny w okresie prenatalnym i postnatalnym.

Czynniki związane ze środowiskiem wewnątrzmacicznym

Kobieta ciężarna i rozwijający się w jej macicy zarodek, a potem płód, stanowią biologiczną całość (jedność). Na rozwój zaródka i płodu wpływają metabolizm matki, jej stan zdrowia, stany emocjonalne, zachowania zdrowotne, a zwłaszcza sposób żywienia. Czynniki te N. Wolański określa jako czynniki pozagenetyczne, matczyne.

Do czynników, które mogą zaburzyć wzrastanie w tym okresie, należą:

• młody wiek matki (< 16. rż.),

• niedobór masy ciała matki przed ciążą i zbyt małe jej przyrosty w czasie ciąży, a także otyłość lub duży przyrost masy ciała w ciąży,

• niedobory w żywieniu matki, zwłaszcza niedobór białka, wapnia, żelaza, witamin z grupy B, w tym kwasu foliowego,

• choroby matki – nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, cukrzyca przed ciążą i ciążowa, astma, przewlekłe choroby układu oddechowego i krążenia (niedotlenienie organizmu matki i płodu) oraz przyjmowanie niektórych leków,

• wady rozwojowe płodu.

Czynniki środowiskowe w okresie postnatalnym

Grupa ta obejmuje wiele różnorodnych, powiązanych ze sobą czynników. Najważniejsze wymieniono poniżej:

• Czynniki społeczno-ekonomiczne – w tym miejsce zamieszkania, wykształcenie rodziców i sytuacja materialna rodziny. Udowodniono, że dzieci rodziców z wyższym poziomem wykształcenia i zarobków mają większą wysokość ciała niż ich rówieśnicy z rodzin o niższym statusie społeczno-ekonomicznym. Dziewczęta wcześniej rozpoczynają miesiączkowanie w miastach i w rodzinach o wysokim statusie społeczno-ekonomicznym. Różnice te są spowodowane tym, że lepiej wykształceni i sytuowani rodzice stwarzają korzystniejsze warunki dla rozwoju swych dzieci (np. zapewniają im odpowiednie żywienie) i mniejsza jest wśród nich zachorowalność na różne choroby. Zdaniem J.M. Tannera „rozwój dzieci jest lustrem społeczeństwa”.

• Czynniki psychospołeczne – atmosfera, w jakiej żyje i uczy się dziecko. Szczególną rolę odgrywają zaburzenia interakcji matka–dziecko, uwarunkowane różnymi czynnikami, a zwłaszcza zaburzeniami zdrowia psychicznego i cechami osobowości matki.

• Czynniki biogeograficzne – klimat, pora roku, zanieczyszczenie powietrza i wody. We współczesnym świecie, przy postępującej globalizacji i migracji ludności, czynniki te nie mają znaczącego wpływu na wzrastanie i dojrzewanie dziecka. Z rytmami biologicznymi, a także nasłonecznieniem, aktywnością fizyczną i sposobem żywienia w różnych porach roku związany jest sezonowy rytm wzrastania – większe przyrosty wysokości ciała wiosną i latem, a masy ciała w zimie.

• Styl życia – w tym szczególnie racjonalne żywienie i odpowiedni poziom aktywności fizycznej. Czynniki te bezpośrednio wpływają na rozwój dziecka we wszystkich okresach życia.

• Choroby przewlekłe – mają one różne przyczyny i za pośrednictwem różnych mechanizmów zaburzają wzrastanie i funkcjonowanie organizmu i wzrastanie. Są to np.: niedotlenienie tkanek (m.in. w wadach wrodzonych serca, przewlekłych chorobach płuc), zaburzenia łaknienia i wchłaniania pokarmów, zaburzenia hormonalne, choroby genetycznie uwarunkowane, których wpływ na wzrastanie i dojrzewanie ujawnia się w różnych okresach życia.

1.2.3
METODY OCENY ROZWOJU FIZYCZNEGO

Oceny rozwoju fizycznego dokonuje się u dzieci i młodzieży w celu sprawdzenia, czy rozwój ich przebiega prawidłowo. Jest to podstawowy element badania przedmiotowego dziecka oraz profilaktycznych badań lekarskich (bilansów zdrowia), które zgodnie z obowiązującymi przepisami powinny być wykonane u każdego dziecka 14 razy. Zdaniem J. M. Tannera „Wzrastanie dziecka jest odzwierciedleniem (lustrem) jego zdrowia”. Wskaźniki rozwoju są wykorzystane jako wskaźniki stanu zdrowia.

Ocena wzrastania

W celu oceny wzrastania dokonuje się pomiarów antropometrycznych. Ich rodzaj zależy od wieku dziecka i celu badania.

W praktyce najczęściej wykonuje się pomiary:

• masy ciała – u noworodków i niemowląt w pozycji leżącej na wadze niemowlęcej, a u dzieci, które potrafią samodzielnie stanąć (bez podtrzymywania lub przytrzymywania się), na wadze lekarskiej mechanicznej lub elektronicznej,

• długości ciała – mierzonej w pozycji leżącej u noworodków, niemowląt i małych dzieci, które samodzielnie nie stoją, można wykorzystać ławeczkę Epsteina lub inny przyrządu tego typu (np. listwa pomiarowa z podziałką i ruchomymi łopatkami, wzrostomiarka przy wadze niemowlęcej, mata pomiarowa ze stałym ogranicznikiem głowy i przesuwnym w kierunku stóp); u najmłodszych niemowląt przy prostowaniu kończyn w stawach biodrowych i kolanowych należy stosować łagodny i jak najmniejszy nacisk na kolana, aby uniknąć urazu stawów biodrowych,

• wysokości ciała – w pozycji stojącej swobodnie wyprostowanej (bez obuwia), z głową ustawioną tak, aby krawędzie górne otworów usznych i dolne oczodołów były na jednym poziomie (tzw. pozycja frankfurcka), za pomocą różnych przyrządów, np.: antropometru, wzrostomierza (stadiometru) stacjonarnego instalowanego na stałe na ścianie gabinetu lub urządzenia samodzielnie stojącego (przenośnego), wzrostomierza taśmowego, przygotowanego we własnym zakresie, złożonego z taśmy krawieckiej z podziałką milimetrową i ekierki; taśmę należy przykleić na całej długości do gładkiej ściany bez wystającej na dole listwy podłogowej, a punkt zerowy taśmy musi znajdować się na poziomie podłogi (można go też umieścić wyżej, na znanej wysokości od podłogi, i dodawać ją do odczytanego pomiaru); na szczycie głowy badanego dziecka układa się ekierkę, której przyprostokątne powinny mieć długość co najmniej 20–25 cm; nie zaleca się stosowania wzrostomierza umieszczonego przy wadze lekarskiej, zwłaszcza u małych dzieci, gdyż pomiar przy jego użyciu obarczony jest większym błędem niż w przypadku innych wzrostomierzy,

• obwodu głowy – u dzieci w wieku od 0 do 2 lat za pomocą taśmy centymetrowej z podziałką do 1 mm, metalowej o szerokości 0,7 cm (łatwa do utrzymania w czystości, dobrze układa się wokół głowy) lub taśmy miękkiej, np. krawieckiej lub papierowej; taśmę krawiecką należy często zmieniać (możliwość rozciągnięcia się); taśmy wielokrotnego użytku powinny być dezynfekowane; taśmę przeprowadza się z przodu głowy przez guzy czołowe, a z tyłu przez najdalej wysunięty punkt na potylicy.

Zaleca się dwukrotne wykonanie każdego pomiaru i zapisanie wyniku średniego z obu pomiarów. W razie potrzeby, szczególnie w przypadkach zaburzeń hormonalnych i w badaniach populacyjnych, wykonuje się pomiary antropometryczne długości, szerokości i obwodów różnych części ciała, grubości fałdów skórno-tłuszczowych itd.

Ocena różnicowania

W praktyce najczęściej wyliczany jest wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) określający proporcje masy do wysokości ciała. Wskaźnik ten zalecany jest obecnie do oceny stanu odżywienia oraz nadmiaru lub niedoboru masy ciała (koreluje z zawartością tłuszczu w organizmie). Wylicza się go wg wzoru:

BMI = masa ciała (kg)/wysokość ciała (m)2

Wynik pomiaru wysokości ciała, umieszczony w mianowniku ułamka, należy podać w metrach, a nie w centymetrach (np. przy wysokości ciała 97 cm, we wzorze BMI wpisujemy wartość 0,97). Obecnie zaleca się też wykonywanie pomiaru obwodu talii.

Dokładniejszym wskaźnikiem otłuszczenia i stopnia odżywienia jest grubość fałdów skórno-tłuszczowych. Pomiarów dokonuje się za pomocą fałdomierza (przyrządu o stałej sile nacisku na odciągnięty fałd), najczęściej na ramieniu (w połowie jego długości), na plecach (pod dolnym kątem łopatki) oraz na brzuchu (na wysokości pępka).

Interpretacja wyników pomiarów antropometrycznych

Wyniki pomiarów antropometrycznych oraz wartości BMI porównuje się z odpowiednimi dla płci i wieku biologicznymi układami odniesienia, zwanymi standardami rozwoju lub normami rozwojowymi albo wskaźnikami referencyjnymi. W praktyce wyniki pomiarów porównuje się najczęściej z wartościami centylowymi dla danej płci i wieku.

Centyl (percentile) oznacza pozycję, jaką zajmuje dane dziecko pod względem jakiejś cechy (np. wysokości ciała) w stosunku do rozkładu danej cechy w populacji. Na przykład, jeżeli wysokość ciała dziecka znajduje się na 10. centylu, tzn. że 10% jego rówieśników (tej samej płci i w tym samym wieku) ma taką samą lub mniejszą wysokość ciała. Wartości centylowe można przedstawić w tabelach liczbowych lub graficznie na siatkach centylowych. Odstępy między centylami nie są równe – mniejsze wokół mediany (50 centyl) – większe między centylami zewnętrznymi. Istnieje tendencja do gromadzenia się dzieci wokół mediany lub średniej arytmetycznej, czyli do przeciętności.

Przyjmuje się zwykle, że w przypadku wysokości i masy ciała przedział między 25. a 75. centylem odpowiada tzw. wąskiej normie, a przedział między 10. a 90. centylem tzw. szerokiej normie. Odmienne zasady przyjęto dla BMI (zob. niżej). Pozycja na siatce centylowej oznacza poziom rozwoju danej cechy.

Łącząc linią punkty odpowiadające kolejnym pomiarom, można także śledzić dynamikę rozwoju dziecka. Zwykle linia ta jest zlokalizowana w zbliżonych pasmach centylowych. Duża zmiana pasma powinna być sygnałem do sprawdzenia, jaka jest tego przyczyna. Można też z dość dużym prawdopodobieństwem przewidywać, jaka będzie ostateczna wysokość ciała dziecka, tzn. jaką wysokość ciała osiągnie w wieku 18 lat, utrzymując się w swoim typowym paśmie centylowym. W przewidywaniu ostatecznego wzrostu dziecka należy jednak wziąć pod uwagę: inne czynniki, m.in. wzrost rodziców i populacji, w której żyje (potencjał genetyczny, warunki życia), aktualne zaawansowanie w dojrzewaniu (np. dojrzałość koścca, układu płciowego), a także rozwój w okresie prenatalnym.

Standardy rozwoju fizycznego dla dzieci w wieku 0–5 lat

Obecnie w Polsce dla dzieci tych wykorzystuje się Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci w Wieku 0–5 lat. Opracowano je z inicjatywy Kwatery Głównej WHO w Genewie, na podstawie wyników Wieloośrodkowych Badań WHO nad Wskaźnikami Referencyjnymi Rozwoju Fizycznego Dzieci (The WHO Multicentre Growth Reference Study). Badania te wykonano w latach 1997–2003 w sześciu krajach (Brazylii, Ghanie, Indiach, Norwegii, Omanie i USA) z rygorystycznym przestrzeganiem ustalonej metodyki doboru próby i pomiarów antropometrycznych.

Badano dzieci w wieku 0–5 lat: zdrowe, urodzone o czasie, z pojedynczej ciąży, które żyły w warunkach stwarzających szansę na osiągnięcie genetycznie zaprogramowanego potencjału rozwojowego. Matki dzieci przestrzegały podstawowych korzystnych dla zdrowia praktyk zdrowotnych, w tym karmienia piersią i niepalenia tytoniu (przed urodzeniem dziecka i po nim). Przyjęto, że karmienie piersią jest normą biologiczną, a rozwój dziecka karmionego piersią stanowi normatywny model wzrastania.

Stwierdzono, że wzrastanie dzieci na różnych kontynentach jest podobne, jeśli zaspokoi się ich wszystkie potrzeby biologiczne i zdrowotne oraz zapewni odpowiednią opiekę. Na tej podstawie opracowano Standardy WHO Rozwoju Fizycznego Dzieci w Wieku 0–5 lat (WHO Child Growth Standards for Children 0–5 years: www.who.int/childgrowth/en).

Jest to narzędzie do oceny stanu zdrowia i rozwoju niemowląt oraz małych dzieci, które może być wykorzystane we wszystkich krajach, grupach etnicznych i społeczno-ekonomicznych. Standardy określają, jaki powinien być rozwój dzieci. Dotychczasowe wskaźniki referencyjne (normy rozwojowe) natomiast określały, jaki jest rozwój dzieci w danym miejscu i czasie. W rozdziale 27 – „Badania i normy w pediatrii” – zamieszczono tabele z wartościami centylowymi standardów WHO dla masy ciała, długości/wysokości ciała, wskaźnika BMI i obwodu głowy dla dzieci w wieku 0–5 lat.

Wskaźniki referencyjne rozwoju fizycznego dla dzieci i młodzieży w wieku 3–18 lat

W Polsce dysponujemy aktualnymi krajowymi zakresami referencyjnymi dla wysokości, masy ciała i BMI dla dzieci i młodzieży w wieku 3–18 lat. Podstawą do ich opracowania były wyniki badań przekrojowych wykonanych latach 2007–2012 przez zespół Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” na dużej, ponad 22,5 tys., reprezentatywnej, ogólnopolskiej próbie dzieci w ramach projektu OLAF i OLA. Siatki dla ww. cech zamieszczono w rozdziale 27 – „Badania i normy w pediatrii”.

Interpretacja wskaźnika BMI

U dzieci i młodzieży wskaźnik BMI w stosunku do wartości referencyjnych dla płci i wieku:

• poniżej 5. centyla to niedobór masy ciała,

• od 85. do 95. centyla to nadwaga,

• ≥ 95. centyla to otyłość.

Wzrost częstości występowania u dzieci nadwagi i otyłości wpływa na zwiększanie się wartości wskaźnika BMI, a tym samym przedziału, który uważa się za normę. W krajach wysoko rozwiniętych, zwłaszcza w USA, średnie wartości BMI zaczęły się zwiększać już w latach 80. XX wieku, w Polsce zjawisko to wystąpiło po 1995 roku. Z tego względu WHO zaleca wykorzystywanie jako wartości referencyjnych siatek BMI dla dzieci wykonanych w latach wcześniejszych.

W Polsce dostępne są obecnie wartości referencyjne BMI dla dzieci w wieku 3–18 lat w postaci siatek, na których umieszczono wartości centylowe oraz SDS (standard deviation score – liczba odchyleń standardowych od średniej) – patrz rozdz. 27 – „Badania i normy w pediatrii”.

Ocena dojrzewania

Dostępną w praktyce metodą oceny procesów dojrzewania jest badanie stopnia zaawansowania dojrzewania płciowego i szkieletowego.

W ocenie dojrzewania płciowego wykorzystuje się skalę opracowaną w 1962 roku przez J.M. Tannera. Polega ona na określaniu stadium (fazy) rozwoju wtórnych cech płciowych: u dziewcząt – sutków i owłosienia łonowego; u chłopców – narządów płciowych i owłosienia łonowego (tab. 1.2 i 1.3). W rozwoju każdej z tych cech wyróżnia się pięć stadiów – pierwsze, dziecięce, oznacza brak oznak dojrzewania, piąte, końcowe, jest typowe dla osoby dorosłej.

Dojrzewanie szkieletowe jest to cykl przemian zachodzących w tkance chrzęstnej (proces kostnienia), które prowadzą do osiągnięcia typowej dla dorosłego wielkości, struktury i czynności kości. Proces kostnienia poszczególnych kości trwa od 6. tygodnia okresu zarodkowego do 20.–25. rż. (dłużej u chłopców). W tkance chrzęstnej pojawia się punkt (jądro) kostnienia, w którym tworzą się pierwsze blaszki kostne. Prawie każda kość ma kilka punktów kostnienia i pojawiają się one kolejno, w określonym porządku.

Zaawansowanie dojrzewania szkieletowego, tzw. wiek kostny, można określić na podstawie zdjęć radiologicznych dłoni i nadgarstka. Ocenia się:

• obecność punktów kostnienia,

• wielkość punktów kostnienia,

• kształt, szerokość chrząstek wzrostowych,

• stopień zespolenia trzonów z nasadami.

Porównuje się je ze wzorcami typowymi dla dziecka w danym wieku i płci, podanymi w Atlasie radiologicznym rozwoju kośćca, opracowanym przez J. Kopczyńską-Sikorską.

Tabela 1.2. Stadia rozwoju sutków u dziewcząt i narządów płciowych u chłopców – skala Tannera

STADIUM

ROZWÓJ SUTKÓW U DZIEWCZĄT

(M – mammae)

ROZWÓJ NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U CHŁOPCÓW

(G – genitalia)

I

M_1 – stadium dziecięce; otoczka brodawki sutkowej płaska, bladoróżowa

G_1 – stadium dziecięce; jądra, moszna i prącie o wielkości i proporcjach jak we wczesnym dzieciństwie

II

M_2 – postać „pączka”; poszerzenie i uwypuklenie otoczki brodawki sutkowej, niewielkie zmiany zabarwienia

G_2 – powiększenie jąder, wydłużenie worka mosznowego (skóra cienka, wyraźnie widoczny zarys jąder), niewielkie powiększenie rozmiarów prącia

III

M_3 – uwypuklenie piersi (niewielki, dość stromy „wzgórek”, wyczuwalna tkanka tłuszczowa) i otoczki, ciemniejsze jej zabarwienie

G_3 – dalszy rozwój jąder, powiększenie obwodu i długości prącia (ok. ¾ długości worka mosznowego)

IV

M_4 – wyraźnie zarysowana pierś; wyczuwalna tkanka tłuszczowa i gruczołowa; otoczka i brodawka sutkowa tworzą wtórny wzgórek, oddzielony od piersi

G_4 – zwiększenie długości prącia (równe długości worka mosznowego), ciemniejsze zabarwienie skóry moszny

V

M_5 – sutek w pełni rozwinięty, o regularnym zarysie (zniknięcie wtórnego wzgórka); ciemniejsze zabarwienie brodawki

G_5 – narządy płciowe o rozmiarach, kształcie i proporcjach typowe dla dojrzałego mężczyzny

Tabela 1.3. Stadia rozwoju owłosienia łonowego u dziewcząt i chłopców – skala Tannera

STADIUM

ROZWÓJ OWŁOSIENIA ŁONOWEGO (P – pubes)

I

P_1 – stadium dziecięce; nie ma owłosienia łonowego (tylko meszek)

II

P_2 – włosy pojedyncze, proste, jasne, u dziewcząt – na skórze warg sromowych, u chłopców – u nasady prącia

III

P_3 – włosy skręcone, rzadkie, ale grubsze i ciemniejsze; zajmują część powierzchni skóry krocza

IV

P_4 – włosy mocno skręcone, gęste, zajmują mniejszą powierzchnię skóry niż u osoby dorosłej

V

P_5 – wygląd włosów i powierzchnia, jaką zajmują, oraz kształt typowy dla płci. U kobiet kształt trójkąta, z niewielkim owłosieniem powierzchni wewnętrznej ud. Typowe owłosienie męskie ma kształt rombu – owłosienie skóry brzucha, w kierunku pępka; określa się je jako stadium P_6

Wiek rozwojowy

Dzieci w tym samym wieku kalendarzowym mogą znacznie różnić się pod względem zaawansowania we wzrastaniu i dojrzewaniu. Na przykład u dziewczynki 13-letniej dojrzewanie płciowe może się zaczynać lub kończyć. Z tego powodu wprowadzono pojęcie wieku rozwojowego (biologicznego).

Wiek rozwojowy jest wskaźnikiem dojrzałości biologicznej dziecka, oznacza stopień rozwoju niektórych cech lub funkcji organizmu. Stanowi informację, w jakiej fazie „drogi rozwojowej” znajduje się dziecko, jaki odcinek przebyło (od startu, czyli poczęcia), a jaki pozostał do przebycia (do mety, czyli osiągnięcia pełnej dojrzałości biologicznej).

W określaniu wieku rozwojowego stosowane są poniższe metody:

• Ocena zaawansowania dojrzewania płciowego (w drugiej dekadzie życia) – za pomocą skali Tannera, a u dziewcząt także za pomocą określenia wieku pierwszej miesiączki. Przyjmuje się, że dziewczęta dojrzewają wcześnie, gdy miesiączka występuje w wieku 8–11,5 lat, przeciętnie w wieku 11,6–13,5 lat, a późno w wieku od 13,6 lat. Nie ma równie prostego i pewnego kryterium zaawansowania w dojrzewaniu płciowym u chłopców. Mógłby być nim wiek pierwszego nocnego wytrysku nasienia (polucji), ale większość chłopców nie pamięta jego daty.

• Ocena wieku kostnego – w każdym okresie rozwoju dziecka, ale obecnie dokonuje się jej rzadko (ochrona przed promieniowaniem jonizującym), głównie w przypadkach zaburzeń hormonalnych.

• Ocena wieku zębowego – określenie liczby wyrżniętych zębów mlecznych (od 6. do ok. 30. mż.) i zębów stałych (od 6. rż.). Ze względu na dużą indywidualną zmienność czasu wyrzynania się poszczególnych zębów to kryterium wieku rozwojowego jest mało przydatne.

1.2.4
DŁUGOOKRESOWE TENDENCJE PRZEMIAN W ROZWOJU FIZYCZNYM

Przebieg rozwoju fizycznego ulega zmianom w kolejnych pokoleniach. Zmiany te określa się jako trendy sekularne (łac. seculum – pokolenie) lub długookresowe (międzypokoleniowe) tendencje przemian. Występowanie trendu sekularnego wysokości ciała zaobserwowano u poborowych w końcu XIX wieku. Trend ten prawdopodobnie istniał już wcześniej (co najmniej od 200 lat), ale nie ma na to pewnych dowodów. M. Hermanussen szacuje, że w ostatnich 130 latach przeciętny wzrost dorosłych w populacji europejskiej zwiększył się 19 cm

Zmiany te polegają na:

• zwiększaniu się w kolejnych pokoleniach średniej wysokości ciała:

• ludzi dorosłych, np. średnia wysokość ciała mężczyzn poborowych wynosiła w Polsce w 1927 roku 166 cm, a w 2001 roku – 177 cm,

• dzieci i młodzieży, np. w Poznaniu średnia wysokość ciała chłopców w wieku 12 lat wynosiła w latach 1880–1886 – 135 cm, 1970–1971 – 146 cm, w 2000 roku – 152 cm,

• przyśpieszeniu dojrzewania płciowego (akceleracji; łac. accelero – przyśpieszać), którego wskaźnikami są:

• obniżanie się wieku pierwszej miesiączki; w 1966 roku wiek ten wynosił u dziewcząt w Polsce – 13,8 lat, w 2012 roku – 12,9 lat w okresie tych 46 lat; obniżenie wieku menarche było największe w latach 1988–2012, w okresie transformacji politycznej, gdy poprawiał się status społeczno-ekonomiczny ludności; różnice wieku menarche zależne od tego statusu utrzymują się nadal.

• przyśpieszenie rozwoju owłosienia łonowego, np. u chłopców krakowskich początek rozwoju tego owłosienia następował w: 1971 roku w wieku 13 lat, 2000 roku – 12,1 lat, 2010 roku – 11,8 lat,

• przesunięciu szczytu skoku pokwitaniowego wysokości ciała na młodsze lata.

Istnieje wiele teorii wyjaśniających przyczyny trendu sekularnego w rozwoju fizycznym . Obecnie uważa się, że główną jego przyczyną jest poprawa warunków socjoekonomicznych, m.in. wzrost poziomu wykształcenia, zamieszkiwanie w miastach, poprawa ogólnego standardu życia (poprawa sposobu żywienia, zmniejszenie zachorowalności na infekcje i właściwe ich leczenie, zwiększenie aktywności fizycznej). Sprzyja to osiąganiu tzw. indywidualnego, genetycznie zaprogramowanego potencjału wzrostowego człowieka („genetycznego pułapu”).

Do niedawna zjawisko trendu sekularnego uważano za pozytywny wskaźnik zdrowia dziecka i dobrostanu społeczeństwa. Obecnie jednak sądzi się, że nie musi ono być miarą dobrostanu. Jego przyczyną, zwłaszcza w odniesieniu do menarche, może być także wpływ niekorzystnych czynników w środowisku fizycznym (np. degradacja środowiska naturalnego) i psychospołecznym (np. zaburzenia w funkcjonowaniu rodziny, stresy szkolne).

Nie ma obecnie jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, czy trend sekularny rozmiarów ciała i przyśpieszenie dojrzewania płciowego osiągną kiedyś granice. W większości krajów wysoko rozwiniętych odnotowano stabilizację, czyli zahamowanie trendu sekularnego wysokości ciała, w innych krajach, w tym także w Polsce, nadal utrzymuje się, choć jego nasilenie jest wyraźnie mniejsze. Zróżnicowane są także dane z różnych krajów dotyczące przyśpieszenia dojrzewania płciowego, z pewną tendencją do stabilizacji wieku menarche.

Trendowi sekularnemu wysokości ciała towarzyszy zwiększanie się masy ciała dzieci. Jest to spowodowane wzrostem częstości nadwagi i otyłości, zwłaszcza u chłopców. Dotyczy to krajów wysoko rozwiniętych. W Polsce zjawisko to ujawiło się w 1995 roku i nadal się utrzymuje. Przewiduje się, że jeśli trend ku nadwadze i otyłości będzie się nasilał, tendencja ku wysokorosłości będzie malała.

1.2.5
ZABURZENIA W ROZWOJU FIZYCZNYM DZIECI I MŁODZIEŻY

Do najczęstszych zaburzeń należą:

• niedobór wysokości ciała,

• nadwaga i otyłość,

• niedobór masy ciała,

• nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju,

• zaburzenia dojrzewania płciowego.

Niedobór wysokości ciała

Niedobór wysokości ciała (niskorosłość, hipostatura) rozpoznaje się, gdy wysokość ciała dziecka jest < 10. centyla, a według endokrynologów – < 3. centyla.

Może on być spowodowany różnymi przyczynami:

• czynnikami genetycznymi (rodzinny niski wzrost) – rodzice są niscy; u dzieci nie stwierdza się żadnych chorób; jest to najczęstsza postać niskorosłości – dzieci zdrowe niskie,

• zwolnionym tempem wzrastania i dojrzewania – dojrzewanie płciowe rozpoczyna się później, a proces rozwoju fizycznego może przedłużyć się do 20. rż.,

• zaburzeniami chromosomowymi – np. zespół Turnera, Downa (niedobór wzrostu jest jednym z wielu współistniejących zaburzeń),

• zaburzeniami hormonalnymi – najczęściej somatotropinowa niedoczynność przysadki mózgowej,

• chorobami innych układów – układu kostnego (często współistnieją różne deformacje i nieprawidłowa budowa ciała), wrodzonymi chorobami metabolicznymi, przewlekłymi chorobami, w których upośledzony jest stan odżywienia (np. celiakia) lub utlenowanie organizmu (np. choroby układu krążenia).

Niskorosłość może stwarzać poważne problemy, gdyż we współczesnym świecie wysoki wzrost jest cechą pożądaną i oczekiwaną przez dzieci, zwłaszcza chłopców i ich rodziców[1]. Problem ten nasila się u niskorosłych chłopców w okresie dojrzewania, którzy częściej niż ich rówieśnicy:

• mają obniżone poczucie własnej wartości, są mniej pewni siebie,

• gorzej oceniają swoje zdrowie, wygląd, odczuwają różne dolegliwości, zwłaszcza bóle brzucha i przygnębienie,

• mają trudności w funkcjonowaniu społecznym, np.: mają mniej przyjaciół, są odrzucani przez grupę lub odczuwają lęk przed włączeniem się do niej, stają się ofiarami przemocy ze strony rówieśników,

• są traktowani przez rodziców i inne osoby jako młodsi w stosunku do wieku kalendarzowego (efektem tego jest ograniczanie ich aktywności i samodzielności).

Częstość i rodzaj występujących problemów zależą od przyczyny niskorosłości, towarzyszących zaburzeń i ich leczenia, postaw rodziców oraz rówieśników, a także warunków życia. U każdego chłopca z niskorosłością, szczególnie w okresie dojrzewania, istnieje potencjalne ryzyko wystąpienia zaburzeń emocjonalnych i zachowania. Wymagają oni zainteresowania i obserwacji przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wykluczenia zaburzeń hormonalnych oraz wsparcia ze strony lekarza, rodziców i nauczycieli w przypadku wystąpienia trudności w radzeniu sobie ze swoją „odmiennością”.

Otyłość

Otyłość (obesitas) jest przewlekłą chorobą metaboliczną, która objawia się zwiększeniem ilości tkanki tłuszczowej w organizmie.

Wyróżnia się:

• otyłość prostą (pierwotną) – spowodowaną dodatnim bilansem energetycznym, tj. zaburzeniem równowagi między energią dostarczaną z pożywieniem a jej wydatkowaniem; dotyczy ponad 90% dzieci i młodzieży z otyłością,

• otyłość wtórną – towarzyszącą różnym chorobom, tj. hormonalnym, genetycznie uwarunkowanym, uszkodzeniom OUN, a także polekową.

Przyczyną otyłości prostej jest nałożenie się dwóch grup czynników:

• czynników (predyspozycji) genetycznych – determinujących m.in.: regulację apetytu, funkcje wydzielnicze tkanki tłuszczowej, osobniczą masę ciała, podstawową przemianę materii, spontaniczną aktywność fizyczną,

• czynników środowiskowych, które mogą być modyfikowane, w tym m.in.: czynniki behawioralne (nieprawidłowe żywienie, np. spożywanie słodyczy, słodkich napojów, tłuszczu, wysokokalorycznej i wysokoprzetworzonej żywności, mała aktywność fizyczna); czynniki psychologiczne (np. zaburzenia relacji dziecka z matką, relacji w rodzinie, specyficzne zaburzenia obrazu ciała), przyjmowanie niektórych leków (np. przeciwpadaczkowych), stresy; ostatnie badania sugerują, że rolę w patogenezie otyłości mogą odgrywać także zakażenie adenowirusami oraz mikrobiota jelitowa. Uważa się, że czynniki środowiskowe stanowią ok. 60–75% przyczyn nadmiernych przyrostów masy ciała.

W krajach wysoko rozwiniętych częstość występowania otyłości u dorosłych i dzieci zwiększa się w niepokojącym tempie. Uznaje się ją za epidemię XXI wieku o zasięgu globalnym. Analiza danych epidemiologicznych z 195 krajów wykazała, że w latach 1980–2015 częstość otyłości zwiększyła się prawie dwukrotnie. W Europie Zachodniej co czwarty nastolatek ma nadwagę. W Polsce w ostatniej dekadzie nadwagę stwierdzono w grupie dzieci od 2 do 6 lat u 12,2% chłopców i 15% dziewcząt (wyniki projektu OLA, 2016), a w grupie od 7 do 18 lat u 18,7% chłopców i 14,3% dziewcząt (wyniki projektu OLAF, 2011). W latach 1966–2012 u dzieci i młodzieży w wieku 7–18 lat częstość otyłości się zwiększała, z tendencją do większego wzrostu odsetka dzieci z otyłością brzuszną (centralną). Stwarza to ryzyko rozwoju w przyszłości różnych zaburzeń metabolicznych. Nadwaga w dzieciństwie u ok. 80% osób utrzymuje się w dalszych latach życia. Ryzyko otyłości w okresie dorosłości jest największe, gdy nadwaga pojawia się we wczesnym dzieciństwie (do ok. 7. rż.).

Otyłości u dzieci i młodzieży towarzyszyć mogą inne zaburzenia somatyczne, w tym zaburzenia związane z obciążeniem układu kostnego nadmierną masą ciała: koślawość kolan (spowodowana także tkanką tłuszczową na udach), płaskostopie, bóle pleców. Częste są zmiany skórne (rozstępy skórne, nadmierne pocenie się i tarcie w fałdach skórnych, nasilony łojotok i trądzik) i zaburzenia metaboliczne wywołane otyłością lub jej towarzyszące. Jednym z nich jest zespół metaboliczny, w którym oprócz otyłości brzusznej występują nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie cholesterolu i triglicerydów oraz oporność tkanek na insulinę. Zespół ten występuje u ok. 30% otyłych nastolatków.

Młodzież z otyłością w porównaniu z rówieśnikami o prawidłowej masie ciała częściej zgłasza różnorodne problemy dotyczące zdrowia psychicznego (poczucie niskiej wartości, rozdrażnienie, przygnębienie) i społecznego. Odmienności w wyglądzie, budowie ciała i sprawności fizycznej dzieci z otyłością powodują, że często są one stygmatyzowane, doznają przykrych docinków ze strony rodziców, rodzeństwa, nauczycieli, a zwłaszcza rówieśników, często są ofiarą przemocy rówieśniczej, są izolowane.

Leczenie otyłości jest długotrwałe i bardzo trudne. Tylko część dzieci i młodzieży je podejmuje, a wśród leczonych tylko ok. 1/3 osiąga po kilku latach prawidłową masę ciała. Podstawą leczenia jest stopniowe osiąganie ujemnego bilansu energetycznego. Wymaga ono udziału wielu specjalistów, rodziny dziecka i jego samego. Powinno być ukierunkowane na zmiany w stylu życia dziecka i jego rodziny (m.in. zmiany jakościowe i ilościowe sposobu żywienia, zwiększenie aktywności fizycznej) oraz pomoc psychologiczną, a nawet psychoterapię. W przypadku otyłości olbrzymiej podejmuje się u niektórych nastolatków próby leczenia endoskopowego (balonem żołądkowym) lub chirurgicznego (rękawowa resekcja żołądka). Żaden z leków stosowanych w farmakoterapii otyłości nie jest zarejestrowany do stosowania u dzieci.

Z uwagi na brak sukcesów w terapii otyłości u dzieci, mimo licznych badań naukowych, zaangażowania organizacji międzynarodowych i krajowych, kluczowym zadaniem jest jej prewencja. Lekarz sprawujący opiekę nad dziećmi powinien u każdego dziecka dokonać wczesnej identyfikacji czynników ryzyka otyłości oraz podjąć działania dla ich redukcji lub eliminowania.

Niedobór masy ciała

Niedobór masy ciała rozpoznaje się, gdy BMI jest równe lub mniejsze od 5. centyla. Najczęściej jest to cecha konstytucjonalna, uwarunkowana genetycznie, związana z somatotypem ektomorficznym. Inne rzadsze przyczyny to:

• choroby przewlekłe związane z zaburzeniami trawienia i wchłaniania pokarmów oraz metabolizmu,

• zaburzenia w jedzeniu – jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa),

• nieprawidłowe żywienie związane z ubóstwem lub zaniedbaniami ze strony rodziny,

• nieuzasadnione odchudzanie się dorastających dziewcząt.

Odchudzanie się dziewcząt bez nadwagi związane jest z modą na szczupłe ciało, będące ideałem kobiecej urody. W 2018 roku w Polsce stosowało dietę lub podejmowało inne działania w celu schudnięcia: 19% dziewcząt 11-letnich, 26% 13-letnich, 30% 15- i 17-letnich; odsetek odchudzających u chłopców był dwukrotnie mniejszy. Wśród dziewcząt w tych grupach wiekowych odsetek odchudzających się bez nadmiaru masy ciała był podobny, co należy uznać za zachowanie ryzykowne dla zdrowia. W okresie dojrzewania u dziewcząt zwiększone przyrosty masy ciała są normą, a odpowiednia ilość tkanki tłuszczowej jest niezbędna dla prawidłowego rozwoju układu rozrodczego.

Stosowanie diet eliminacyjnych i innych nieprawidłowych sposobów odchudzania się może powodować niedobory pokarmowe (zwłaszcza witamin i składników mineralnych, w tym żelaza). Z tego powodu, a także częstego uczucia głodu, dziewczęta mogą odczuwać rozdrażnienie, trudności w koncentracji uwagi i w zasypianiu. Zwiększa się też u nich ryzyko zaburzeń psychicznych (anorexia nervosa i bulimia nervosa).

Nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju

Nieorganiczny zespół opóźnienia rozwoju[2] wyodrębniono w celu określenia stanów opóźnienia rozwoju fizycznego, w których:

• nie stwierdza się chorób organicznych (genetycznych, metabolicznych i układowych),

• pierwotną przyczyną upośledzenia rozwoju są nieprawidłowości w środowisku dziecka.

Pierwotnym czynnikiem etiologicznym w nieorganicznym zespole opóźnienia rozwoju są zakłócenia w środowisku psychospołecznym dziecka, głównie interakcji matka–dziecko, spowodowane zaburzeniami zdrowia psychicznego lub osobowości matki (np. depresja, niedojrzałość emocjonalna, upośledzenie umysłowe, zaniedbywanie dziecka). Przyczyną opóźnienia wzrastania dziecka może być nieregularność w wydzielaniu hormonu wzrostu i zmienna reaktywność na bodźce, obniżenie stężenia lub aktywności somatoliberyny (growth-hormone-releasing hormone, GHRH), a także przewlekłe niedobory pokarmowe.

Kryteria diagnostyczne nieorganicznego zespołu opóźnienia rozwoju to:

• wysokość i masa ciała oraz obwód głowy na poziomie 3. centyla lub wyraźne zmniejszenie ich przyrostów,

• opóźnienie rozwoju motorycznego, społecznego, dojrzewania szkieletowego i płciowego oraz występowanie zaburzeń łaknienia i zachowań związanych z jedzeniem, zaburzeń snu, kontroli zwieraczy, opóźnienia rozwoju umysłowego, mowy,

• zwiększenie tempa wzrastania po hospitalizacji lub pobycie dziecka w innym środowisku,

• stwierdzenie nieprawidłowości w środowisku społecznym dziecka,

• wykluczenie organicznych przyczyn opóźnienia rozwoju.

Leczenie nieorganicznego zespołu opóźnień rozwoju jest długotrwałym procesem, w którym uczestniczą dziecko i matka. Obejmuje on:

• realimentację,

• terapię wychowawczą,

• stymulację rozwoju dziecka,

• terapię rodziny.

Zaburzenia dojrzewania płciowego

Istnieje wiele odmian prawidłowego przebiegu dojrzewania, ale mogą wystąpić także jego zaburzenia. Do najczęstszych zaburzeń należą:

• przedwczesne dojrzewanie płciowe – rozpoczęcie dojrzewania u dziewcząt przed 8. rż., a u chłopców przed 9. rż.; przyczyną mogą być: przedwczesne rozpoczęcie czynności neurohormonalnej podwzgórza i kolejno wydzielanie gonadotropin przez przysadkę, które stymulują jądra lub janiki do wydzielania hormonów płciowych lub zmiany (najczęściej nowotworowe) w gruczołach płciowych; u dzieci tych wcześniej kończy się proces wzrastania, są one niskie, mają dziecięce proporcje ciała,

• opóźnione dojrzewanie płciowe – pierwsze objawy dojrzewania nie występują u dziewcząt po 13. rż., u chłopców po 14. rż.; często jest to uwarunkowane genetycznie, ale w każdym przypadku niezbędne są badania diagnostyczne lub specjalistyczne,

• zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt.

Dojrzewanie czynności układu rozrodczego u dziewcząt w okresie pokwitania trwa 3–5 lat. Od pierwszej miesiączki do pełnej dojrzałości tego układu upływają ok. 2 lata. W tym czasie tylko w 10–30% cykli występuje owulacja. Regulacja cykli miesiączkowych może być zaburzona przez bodźce wewnętrzne (np. przewlekłe choroby, gwałtowną utratę tkanki tłuszczowej) i zewnętrzne (np. stres). Skutkiem tego są częste u nastolatek zaburzenia miesiączkowania, takie jak opóźnienie wystąpienia menarche (tzw. pierwotny brak miesiączki), ustanie miesiączkowania (tzw. wtórny brak miesiączki, dłuższy niż 6 miesięcy), zaburzenia czasu trwania i nasilenia krwawienia, ból w podbrzuszu i okolicy krzyżowej kręgosłupa. Rzadziej występuje u nastoletnich dziewcząt zespół napięcia przedmiesiączkowego. Najpoważniejszym zaburzeniem miesiączkowania są przedłużające się, obfite krwawienia, które mogą powodować niedokrwistość. Dziewczęta, u których występują zaburzenia miesiączkowania, wymagają konsultacji i leczenia przez lekarza ginekologa, co w tej fazie życia jest dla dziewcząt przykrym przeżyciem.

1.3
ROZWÓJ MOTORYCZNY

Motoryczność człowieka (łac. motio – ruch) M. Demel definiuje jako całokształt czynności ruchowych człowieka, czyli to, co dotyczy poruszania się człowieka w przestrzeni na skutek zmian położenia całego ciała lub poszczególnych jego części względem siebie.

Wyróżnia się motorykę dużą – odnoszącą się do ruchów całego ciała lub dużych jego części, oraz motorykę małą – dotyczącą głównie ruchów rąk i wykonywania czynności precyzyjnych. Istotą motoryczności człowieka jest ogromne bogactwo ruchów (czynności ruchowych), które tworzą wiele kombinacji ruchowych, wykonywanych w codziennym życiu.

1.3.1
CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU MOTORYCZNEGO W WIEKU ROZWOJOWYM

Rozwój motoryczny człowieka rozpoczyna się od pojedynczych, prostych ruchów, rejestrowanych w badaniu USG już w 7. tygodniu okresu prenatalnego, a kończy się nieporadnością ruchową w późnej starości.

W rozwoju motorycznym dziecka występują pewne prawidłowości (zasady) opisane przez M. Demela. Rozwój ten:

• przebiega od reakcji ogólnych do zlokalizowanych (specyficznych) – np. noworodek reaguje na bodźce (krzyczy) całym ciałem; dopiero po kilku miesiącach niemowlę sięga po przedmiot oburącz, a ok. 1. rż. jedną ręką,

• przebiega w kierunku od głowy ku kończynom – najwcześniej wykształcają się ruchy ust i oczu (mimika),

• przebiega odśrodkowo – od osi głównej ciała ku obwodowi; wcześniejsze są ruchy całych kończyn niż palców,

• przebiega od ruchów symetrycznych do asymetrycznych – niemowlę wcześniej wykonuje ruchy oboma rękami niż jedną, małe dziecko nie potrafi zamknąć jednego oka, zamyka oba,

• polega na powiązaniu sfery ruchowej ze sferą czuciową – związek tych sfer w pierwszych miesiącach życia jest luźny i stopniowo się pogłębia; niemowlę wykonuje ruchy błędne – bez związku z bodźcami zewnętrznymi; wraz z wiekiem pojawiają się ruchy celowe, związane z poznawaniem otoczenia wieloma zmysłami (wzrokiem, słuchem, dotykiem, węchem),

• polega na stopniowym opanowywaniu ruchów i umiejętności ich kontrolowania (np. opanowanie zwieraczy) oraz stopniowym ich uwewnętrznieniu, intelektualizacji – spontaniczne reakcje ruchowe dziecka zostają „ujarzmione”.

Rozwój motoryczny charakteryzuje się dużą zmiennością indywidualną, uwarunkowaną wieloma przyczynami. Cechą tego rozwoju jest motoryczne uczenie się. Jego celem i efektem jest zmiana zachowania motorycznego dziecka (tab. 1.4).

Tabela 1.4. Charakterystyczne cechy motoryczności w poszczególnych okresach wieku rozwojowego

OKRES

CHARAKTERYSTYCZNE CECHY

Płodowy

• Ruchy całego ciała nieskoordynowane, o zwiększającej się liczbie i złożoności oraz ruchy oddechowe

• Rozwój odruchów bezwarunkowych

Noworodkowy

• Nieporadność ruchowa

• Uogólnione reakcje ruchowe (ruchy błędne)

• Wrodzone odruchy bezwarunkowe

Niemowlęcy

• Utrzymujące się uogólnione reakcje ruchowe, niepokój i rozrzutność ruchowa

• Stopniowe zanikanie odruchów bezwarunkowych

• Początek przekształcania się ruchów błędnych w celowe

• Pionizacja ciała i rozwój ruchów lokomocyjnych

• Rozwój chwytu z przeciwstawieniem kciuka

Poniemowlęcy

• Duża ruchliwość i rozrzutność ruchowa

• Doskonalenie ruchów lokomocyjnych

• Rozwój umiejętności manipulacji

Przedszkolny

• Duża potrzeba („głód”) ruchu

• Zdolność uczenia się nowych ruchów

• Duża harmonia ruchu, płynność, poczucie rytmu i zwinność

• Czerpanie radości z ruchu i własnych osiągnięć ruchowych

• Niedoskonałość ruchów manualnych

• Początek dymorfizmu płciowego (uwarunkowania kulturowe)

Młodszy szkolny

• Utrzymująca się potrzeba ruchu

• Łatwość opanowywania nowych i specyficznych umiejętności ruchowych

• Wysoki poziom sprawności i wydolności fizycznej

• Pogłębiający się dymorfizm płciowy

Dojrzewania płciowego

• Przejściowy zanik harmonii i płynności ruchów oraz zdolności do uczenia się nowych ruchów („kryzys”, „mutacja” motoryczności)

• U dziewcząt ociężałość (lenistwo) ruchowa i zakończenie rozwoju motorycznego

• Utrwalony dymorfizm płciowy (uwarunkowania biologiczne)

Młodzieńczy

• Osiągnięcie motoryczności dorosłego mężczyzny/dorosłej kobiety

• Ekonomika ruchów

• Dalszy rozwój sprawności fizycznej (zwłaszcza siły i szybkości) u chłopców; u dziewcząt sprawność fizyczna zależna od stylu życia

Kluczowe znaczenie dla rozwoju i uczenia się w dzieciństwie ma stymulacja motoryczna, tzn. stwarzanie warunków i sytuacji umożliwiających rozwijanie umiejętności ruchowych i zdolności motorycznych. Bez systematycznej stymulacji nie jest możliwy pełny rozwój motoryczny. Warunkiem jej skuteczności jest dojrzałość funkcjonalna organizmu (zwłaszcza układu nerwowego, mięśniowego i kostnego) oraz gotowość do uczenia się nowych ruchów. Niedostatki lub zaniechanie stymulacji w dzieciństwie i młodości uniemożliwiają realizację zaprogramowanego genetycznie potencjału motorycznego.

1.3.2
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ROZWÓJ MOTORYCZNY W DZIECIŃSTWIE

Rozwój motoryczny jest ściśle powiązany z:

• rozwojem fizycznym – wzrastaniem i dojrzewaniem wszystkich układów, a zwłaszcza:

• układu kostnego – procesy kostnienia, zmiany proporcji szkieletu,

• układu mięśniowego – zwiększenie liczby i rozmiarów komórek mięśniowych, doskonalenie ich funkcji, zwiększenie unaczynienia i unerwienia,

• układu nerwowego – dojrzewanie komórek nerwowych, wzrost wypustek, rozgałęzień i synaps; dojrzewanie pól i warstw kory mózgowej i móżdżku (koordynacja równowagi); mielinizacja komórek i włókien nerwowych,

• układów i funkcji zaopatrzenia tlenowego, szczególnie układu krążenia i oddechowego,

• rozwojem psychicznym – sferą poznawczą i emocjonalną, szczególnie we wczesnym dzieciństwie (u małych dzieci używa się określenia „rozwój psychomotoryczny”),

• rozwojem społecznym – dziecko naśladuje zachowania ruchowe i uczy się ich od innych osób w swoim otoczeniu, współdziała z innymi w zadaniach ruchowych, współzawodniczy i rywalizuje.

Naturalny proces rozwoju motorycznego człowieka jest uwarunkowany czynnikami genetycznymi i środowiskowymi. W większym jednak stopniu niż inne sfery rozwoju człowieka może być modyfikowany przez czynniki środowiskowe, szczególnie przez aktywność fizyczną.

Do czynników genetycznych warunkujących motoryczność i jej rozwój należą:

• typ budowy ciała (konstytucja, somatotyp), od którego zależą m.in. masa tkanki kostnej, mięśniowej i tłuszczowej oraz proporcje ciała,

• tempo rozwoju fizycznego (dzieci wcześniej dojrzewające osiągają lepsze wyniki w testach sprawności i wydolności fizycznej, wcześniej też kończy się ich rozwój motoryczny),

• uzdolnienia ruchowe,

• cechy temperamentu, czyli względnie stałe cechy osobowości występujące od wczesnego dzieciństwa, które mają podłoże biologiczne, są związane z określonymi strukturami mózgu, mechanizmami fizjologicznymi i biochemicznymi; dla rozwoju motorycznego szczególnie ważne cechy temperamentu to:

• poziom aktywności i energia,

• regularność (rytmiczność) funkcjonowania,

• sposób reagowania na nowe bodźce i próg reagowania (wrażliwość),

• siła reakcji,

• łatwość przystosowywania się,

• jakość nastroju,

• wytrwałość.

Wśród czynników środowiskowych główną rolę odgrywa aktywność fizyczna. Pewne znaczenie ma też sposób żywienia, od którego zależy m.in. masa ciała, w tym masa mięśniowa i ilość tkanki tłuszczowej.

Rozwój motoryczny może być opóźniony lub zaburzony u dzieci z chorobami przewlekłymi. Może to być spowodowane uszkodzeniem funkcji różnych układów, np. w wadach wrodzonych serca, przewlekłych chorobach płuc, układu ruchu. Często jednak przyczyną jest nie choroba, lecz ograniczanie aktywności fizycznej, nie zawsze uzasadnione.

Niedobór aktywności fizycznej u dzieci i młodzieży, podobnie jak u ludzi dorosłych, jest poważnym zagrożeniem dla zdrowia w skali globalnej. Na podstawie opinii ekspertów i badań naukowych określono niezbędne dla zdrowia i dobrego samopoczucia minimum aktywności fizycznej dla poszczególnych grup wiekowych. Zgodnie z rekomendacjami WHO (2020):

• niemowlęta powinny być aktywne fizycznie kilkanaście razy dziennie, w tym pozycja pronacyjna na brzuchu przez co najmniej 30 min rozłożone w całym okresie czuwania,

• dzieci w wieku 1–2 lat powinny spędzać co najmniej 180 min dziennie na różnorodnych formach aktywności fizycznej o różnej intensywności, rozłożonych w różnych porach dnia,

• dzieci w wieku 3–4 lat – aktywność jak wyżej – w tym co najmniej 60 min aktywności od umiarkowanej do intensywnej,

• dzieci i młodzież w wieku 5–17 lat powinny:

• podejmować codziennie, przez co najmniej 60 minut aktywność fizyczną (zsumowane wysiłki) od umiarkowanej do intensywnej, a większość aktywności powinny stanowić wysiłki aerobowe (tlenowe),

• wykonywać co najmniej 3 razy w tygodniu wysiłki o dużej intensywności, wzmacniające kości, siłę mięśni i gibkość.

1.3.3
METODY OCENY ROZWOJU MOTORYCZNEGO DZIECI I MŁODZIEŻY

Ocena rozwoju motorycznego dzieci w wieku 0–3 lat polega na obserwacji zachowania dziecka i jego reakcji ruchowych na bodźce zewnętrzne. W celu określenia, czy rozwój ten przebiega prawidłowo, opracowywane są układy odniesienia, w których przedmiotem oceny jest osiąganie przez dziecko kamieni milowych w zakresie czynności ruchowych.

W tym celu wykorzystywane są standardy rozwoju ruchowego (motoryki dużej) dla dzieci w wieku 4–24 miesięcy rekomendowane przez WHO (2006). Opracowano je na podstawie długofalowych badań zdrowych dzieci z sześciu krajów (Brazylia, Ghana, Indie, Norwegia, Oman, USA), żyjących w dobrych warunkach. Opracowano wartości centylowe dla czasu osiągania sześciu kamieni milowych w rozwoju motorycznym (tab. 1.5). Czas osiągania przez dzieci każdego z analizowanych stadiów rozwoju ruchowego jest zróżnicowany; największe różnice dotyczą samodzielnego stania i chodzenia. Dostępna jest Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR), która służy do oceny rozwoju psychicznego i społecznego, w tym także motorycznego, dzieci w wieku 0–3 lat, ale mogą posługiwać się nią tylko psycholodzy.

Tabela 1.5. Średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe (SD) oraz wartości centylowe miesięcy, w których niemowlęta osiągają kamienie milowe w rozwoju motorycznym

KAMIENIE

MILOWE

ŚREDNIA

(SD)

CENTYLE (MIESIĄC ŻYCIA)

3

10

25

50

75

90

97

Siedzenie bez oparcia

6,0

(1,1)

4,1

4,6

5,2

5,9

6,7

7,5

8,4

Stanie z pomocą

7,6

(1,4)

5,2

5,9

6,6

7,4

8,4

9,4

10,5

Raczkowanie

8,5

(1,7)

5,8

6,6

7,4

8,3

9,3

10,5

12,0

Chodzenie z pomocą

9,2

(1,5)

6,6

7,4

8,2

9,0

10,0

11,0

12,4

Stanie samodzielne

11,0

(1,9)

7,7

8,8

9,7

10,8

12,0

13,4

15,2

Chodzenie samodzielne

12,1

(1,8)

9,0

10,0

11,0

12,0

13,1

14,4

16,0

Źródło: WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones, Acta Paediatrica, 2006 (supl. 450), 92–93.

U dzieci w wieku przedszkolnym dokonuje się pomiaru sprawności fizycznej, ale jest on trudny ze względu na ich zmienną, często małą motywację do wykonania złożonych zadań ruchowych i brak zrozumienia poleceń. Wyniki prób ruchowych obarczone są błędami. Dlatego też u dzieci w tym wieku sprawność fizyczną szacuje się pośrednio na podstawie obserwacji dziecka podczas spontanicznego zachowania ruchowego. Jest to jakościowa ocena umiejętności ruchowych w zakresie motoryki dużej (np. czy sprawnie biega, chodzi, rzuca i chwyta woreczek, piłkę, skacze na jednej nodze), a także sprawności manualnej (np. zapinanie guzików, wiązanie sznurowadeł, sposób trzymania ołówka).

Dla dzieci i młodzieży w wieku szkolnym opracowano wiele testów sprawności fizycznej. Najczęściej stosowane są tzw. testy boiskowe, zawierające zestawy prób (tzw. baterie testów) mierzących zdolności motoryczne: siłę, szybkość, wytrzymałość, równowagę, gibkość, moc, zwinność. Obecnie w Polsce powszechnie stosowany przez nauczycieli wychowania fizycznego jest Europejski Test Sprawności Fizycznej EUROFIT. Zawiera on próby:

• równowagi (stanie na jednej nodze przez 1 min),

• szybkości ruchów cyklicznych (czas 25 dotknięć sprawniejszą ręką na przemian dwóch krążków ułożonych w odległości 80 cm),

• gibkości (w pozycji siedzącej sięgnięcie rękami w przód tak daleko, jak to możliwe),

• mocy (skok w dal z miejsca obunóż),

• siły mięśni brzucha (siadanie z leżenia na plecach, maksymalna liczba siadów w czasie 30 s),

• siły ramion (czas wytrzymania zwisu nachwytem z ugiętymi ramionami),

• siły statycznej dłoni (pomiar za pomocą dynamometru),

• zwinności biegowej (bieg wahadłowy 10 × 5 m),

• wydolności fizycznej (wytrzymałościowy bieg wahadłowy na odcinku 20 m ze wzrastającą co 1 min szybkością lub test wysiłkowy na ergometrze rowerowym).

Powszechnie wykonywany jest także test Coopera – bieg przez 12 min na bieżni lub w innym dogodnym terenie. Mierzy się długość przebiegniętego dystansu (im jest on dłuższy, tym większa wytrzymałość i wydolność fizyczna). Wyniki tego testu wysoko korelują z wynikami pomiaru maksymalnego pochłaniania tlenu i dlatego test Coopera jest wykorzystywany do oceny wydolności fizycznej dzieci i młodzieży.

1.4
CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU FIZYCZNEGO I MOTORYCZNEGO W POSZCZEGÓLNYCH OKRESACH WIEKU ROZWOJOWEGO

1.4.1
OKRES NOWORODKOWY

Okres noworodkowy trwa od urodzenia do 28. dnia życia. Cechy fizyczne i funkcje organizmu noworodka zależą od tego, w którym tygodniu życia wewnątrzmacicznego się urodził.

Noworodek donoszony (urodzony między 38. a 42. tygodniem ciąży) ma przeciętnie:

• masę ciała 3300–3600 g (większa u chłopców niż u dziewcząt),

• długość ciała 50–52 cm,

• obwód głowy 35 cm.

W pierwszych dniach życia masa ciała noworodka zmniejsza się o 10–15% (utrata płynu zewnątrzkomórkowego, oddanie smółki), a po ok. 10 dniach powraca do wartości urodzeniowej. Do końca okresu noworodkowego przyrost masy ciała wynosi ok. 500 g. Od momentu urodzenia zaczyna się spowolnienie podziałów komórkowych oraz zmniejszenie przyrostów masy ciała.

Proporcje ciała noworodka cechuje: duża głowa, krótka szyja, długi tułów i krótkie kończyny dolne. Wielkość głowy, zwłaszcza jej części mózgowej, wiąże się z intensywnym rozwojem mózgu w okresie prenatalnym (masa mózgu w stosunku do masy ciała wynosi u noworodka ok. 15%, a u dorosłego – 2%). Budowa czaszki noworodka umożliwia dalszy szybki rozwój mózgu: szwy między kośćmi czaszki nie są zarośnięte; istnieją dwa ciemiączka – przednie (duże) na szczycie głowy i tylne (małe).

Ułożenie ciała noworodka na początku jest podobne jak płodu w macicy – kręgosłup w kształcie litery „C”, pozycja zgięciowa (kończyny górne zgięte w stawach łokciowych, dolne w stawach kolanowych). Stopniowo noworodek przyjmuje pozycję grzbietowo-wyprostną.

Noworodek śpi 16–20 h na dobę. W tym czasie oraz w stanie odprężenia leży, nie porusza kończynami. Dzięki temu oszczędza energię potrzebną do wysiłku związanego z oddychaniem i innymi procesami adaptacyjnymi. Aktywność ruchowa w okresach czuwania przejawia się w głośnym płaczu, ruchach rąk i nóg. Wiąże się ona przede wszystkim z zaspokajaniem uczucia głodu – noworodek płacze, odwraca głowę pod wpływem każdego bodźca w okolicy ust, układa usta w „ryjek” (odruch szukania).

Charakterystycznymi cechami motoryki noworodka są:

• nieporadność ruchowa – tkwi w niej potencjał i szansa na wszechstronny rozwój motoryczny w dalszym życiu,

• uogólnione reakcje ruchowe – na pobudzenie jednej części ciała noworodek reaguje całym ciałem, jest to efekt niedojrzałości układu nerwowego, a zwłaszcza braku mielinizacji komórek nerwowych; ruchy noworodka są gwałtowne, asymetryczne, nie są skierowane na żaden cel, S. Szuman nazwał je ruchami błędnymi,

• zwiększone napięcie mięśniowe – np. noworodek uniesiony w pozycji horyzontalnej na brzuchu utrzymuje leżącą pozycję ciała z głową w tej samej płaszczyźnie co tułów,

• wrodzone odruchy bezwarunkowe – mimowolne reakcje fizyczne wywołane przez określone bodźce; wyróżnia się trzy ich grupy:

• odruchy niezbędne do życia: szukanie i ssanie, połykanie, kichanie, odruchy obronne (np. odruch spojówkowy),

• odruchy dające początek rozwojowi odruchów warunkowych i czynności ruchowych, np.: odruch chwytny zaciskanie dłoni po podrażnieniu jej wewnętrznej powierzchni, chód automatyczny (naprzemienne stawianie nóg przy dotykaniu podłoża stopami),

• odruchy atawistyczne, np. odruch pływania, odruch Moro (reakcja obronna; w odpowiedzi na gwałtowny bodziec dziecko wykonuje rękoma ruch obejmowania); odruchy te zanikają ok. 6. mż.

1.4.2
OKRES NIEMOWLĘCY

Okres niemowlęcy obejmuje 1. rż. dziecka (w tym okres noworodkowy) i cechuje go najintensywniejsze w okresie postnatalnym tempo rozwoju fizycznego i motorycznego.

Tempo wzrastania niemowlęcia jest szybkie. W 1. rż. przyrost długości ciała wynosi łącznie ok. 22–25 cm, a masy ciała ok. 7 kg. Zdrowe niemowlę w 4.–5. mż. waży dwa razy więcej niż przy urodzeniu, a w końcu 1. rż. trzy razy więcej. Dziecko staje się „pulchne”. Przyrost masy ciała związany jest przede wszystkim z rozwojem tkanki tłuszczowej (wzrost liczby i wielkości komórek tłuszczowych). Ilość tłuszczu u noworodka donoszonego wynosi ok. 15% masy ciała, a w końcu 1. rż. – ok. 25%. Jest to tzw. pierwszy okres krytyczny w rozwoju tej tkanki. Duży jej przyrost zwiększa ryzyko otyłości w dalszych latach życia.

W budowie i proporcjach ciała niemowlęcia dokonują się następujące zmiany:

• stopniowe zmniejszanie się ciemiączka przedniego (zarasta między 9. a 18. mż., co powoduje zmniejszenie tempa wzrastania mózgu),

• wyrównanie się obwodu głowy i klatki piersiowej (ok. 10.–12. mż. – efekt rozwoju układu oddechowego),

• kształtowanie się krzywizn kręgosłupa – lordozy szyjnej (efekt unoszenia głowy w pozycji leżącej na brzuchu), kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej (efekt siadania i wstawania),

• wyrzynanie się zębów mlecznych – pierwszy siekacz dolny wyrzyna się przeciętnie ok. 6. mż., w końcu 1. rż. dziecko ma 6–8 zębów.

Szybki rozwój motoryczny niemowlęcia jest efektem intensywnego tempa rozwoju mózgu i dojrzewania ośrodków w korze mózgowej, móżdżku, jądrach podkorowych i rdzeniu kręgowym, kontrolujących ruchy zamierzone mięśni szkieletowych. Najwcześniej wykształcają się ruchy w obrębie głowy (ruchy ust, ruchy mimiczne twarzy), potem kończyn górnych, tułowia i kończyn dolnych; najpóźniej pojawiają się ruchy dłoni i palców (manipulacyjne).

Rozwój motoryczny niemowlęcia stanowi podstawę dla rozwoju procesów poznawczych, mowy, koordynacji wzrokowo-ruchowej, uczuć, a także kontaktów społecznych. Z tego powodu często używa się terminu „rozwój psychoruchowy (psychomotoryczny)”.

Do kamieni milowych w tym okresie rozwoju należą:

• pionizacja ciała i rozwój ruchów lokomocyjnych,

• rozwój chwytania (zamierzonego, pod kontrolą wzroku) – ok. 7. mż., w wyniku jego doskonalenia dochodzi do opanowania specyficznie ludzkiego chwytu pęsetkowego (obcęgowego, z udziałem kciuka), umożliwiającego rozwój czynności manipulacyjnych i konstrukcyjnych; w drugim półroczu dziecko potrafi chwytać grzechotkę, przełożyć ją z ręki do ręki, nieco później naśladuje proste czynności i gesty (np. „pa, pa”, klaskanie),

• rozwój sprawności narządów artykulacyjnych i mowy, obejmujący następujące etapy:

• krzyk i płacz niemowlęcia – reakcja na przykre wrażenia (np. głód, zimno) i inne okrzyki (dźwięki) wyrażające niezadowolenie, będące sposobem komunikowania się z otoczeniem; w krzyku są elementy nieartykułowane, trudne do określenia, niektóre zbliżone do samogłosek a, u, o,

• głużenie (gruchanie) 2.–3. mż. – wydawanie przypadkowych dźwięków pojedynczych lub w połączeniu z samogłoską (głużą również do ok. 18. mż. dzieci niesłyszące),

• gaworzenie ok. 6. mż. – powtarzanie dźwięków wydawanych przypadkowo lub posłyszanych od otoczenia; dziecko, bawiąc się wytwarzaniem dźwięków, wymawia prawie wszystkie samogłoski i wiele spółgłosek, a także sylaby,

• reakcja na mowę, głównie jej melodię, ok. 6. mż. – dziecko reaguje płaczem na ostry ton, uśmiecha się, gdy mówi się do niego pieszczotliwie,

• wymawianie pierwszych słów ok. 12. mż. –„da”, „mama”; dziecko rozumie i spełnia polecenia słowne.

Charakterystyczną cechą motoryki niemowlęcia są niepokój ruchowy i uogólniona reakcja ruchowa na bodźce (angażowanie przy ruchu wielu grup mięśniowych). Stopniowo następuje przekształcanie się ruchów błędnych (nieskładnych, mimowolnych, bez związku z bodźcem) w ruchy celowe, co można zaobserwować, gdy dziecko śledzi przedmioty, sięga po nie i je chwyta.

1.4.3
OKRES PONIEMOWLĘCY

Okres poniemowlęcy, zwany także okresem wczesnego dzieciństwa, przypada na 2. i 3. rż. Dziecko w 2. rż. bliższe jest pod względem biologicznym niemowlęciu, a 3-latek – przedszkolakowi.

Tempo wzrastania dziecka wyraźnie zwalnia. Przeciętne roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą w 2. rż. – ok. 12 cm, w 3. rż. – ok. 8 cm, a masy ciała odpowiednio 2,5 i 2 kg. Wyraźnie maleje ilość podskórnej tkanki tłuszczowej (dziecko szczupleje), a zwiększa się ilość tkanki mięśniowej. Jest to efektem zmniejszenia się łaknienia oraz zwiększenia aktywności ruchowej w związku z rozwojem lokomocji.

Zmiany w proporcjach ciała dotyczą wielkości i kształtu głowy. Obwód głowy w 2. rż. zwiększa się przeciętnie o ok. 2 cm, w 3. rż. – o mniej niż 1 cm (w 1. rż. o ok. 12 cm). Efektem tego jest dalsze zmniejszenie tempa wzrastania mózgu. Wydłużają się kończyny dolne, pogłębia się lordoza lędźwiowa, brzuch jest uwypuklony. Zaczyna się zaznaczać łuk podłużny stopy (zanikają typowe dla niemowląt poduszeczki tłuszczowe na stopach). W wieku ok. 2,5 roku kończy się wyrzynanie wszystkich 20 zębów mlecznych.

Na początku 2. rż. większość dzieci chodzi samodzielnie, ale chód jest niepewny, na całych stopach, z ugięciem kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych, „sztywny”, zakłócany niewielkimi nawet przeszkodami (dziecko często upada). Stopniowo dziecko doskonali tę umiejętność, a ok. 18. mż. potrafi już biegać i trzymane za rękę wchodzić na schody, pokonując je po jednym stopniu i dostawiając nogę.

Dziecko doskonali umiejętności manipulacyjne, które stopniowo przekształcają się w ruchy celowe. Każdemu przedmiotowi, którym dziecko manipuluje, odpowiada inny zespół ruchów. Potrafi budować wieżę z klocków, narysować linię, odwzorowuje koło, krzyż, przed ukończeniem 3. rż. rysuje postać człowieka – z głową i sterczącymi od niej rękoma i nogami. Podejmuje próby samoobsługi (jedzenie, picie, a potem ubieranie się).

Dziecko jest bardzo ruchliwe, często przerzuca się z jednej czynności na drugą, cechuje je rozrzutność ruchowa (włączanie do wykonania jednej czynności ruchowej wielu grup mięśni). Czerpie radość z udanych czynności ruchowych. Naturalna nadruchliwość sprzyja rozwojowi oraz usprawnianiu funkcji układu krążenia i oddechowego, zdobywaniu nowych doświadczeń ruchowych i poznawczych.

Rozwija się mowa dziecka – zwiększa się zasób słów (ok. 18. mż. dziecko zna ok. 10 słów); w 3. rż. dziecko potrafi budować proste zdania i mówi płynnie. Artykulacyjnie mowa jest jeszcze niedoskonała. Rozwój jej przebiega bardzo indywidualnie. U niektórych dzieci zrozumiałe mówienie może być opóźnione i posługują się one mową „własną”, dziecięcym „żargonem”.

1.4.4
OKRES PRZEDSZKOLNY

Okres przedszkolny obejmuje trzy lata poprzedzające naukę w szkole, okres od końca 3. rż. do końca 6. rż. Za górną biologiczną granicę tego wieku przyjmuje się wyrznięcie pierwszego zęba stałego (pierwszego trzonowego – „szóstki”). Zwykle jest nią wiek rozpoczęcia nauki w szkole, który często się zmienia.

Tempo wzrastania dziecka wyraźnie się zmniejsza. Roczne przyrosty wysokości ciała wynoszą średnio 6–8 cm, a masy ciała – ok. 2 kg. Dziecko jest szczupłe.

Proporcje ciała ulegają pewnym zmianom, wydłużają się kończyny. Dzięki rozwojowi tkanki mięśniowej zmniejsza się lordoza kręgosłupa lędźwiowego i uwypuklenie brzucha. Kształtuje się podłużny i poprzeczny łuk stopy (zakończenie ok. 8. rż.), większość dzieci ma zaznaczoną koślawość kolan (przy zwartych kolanach wyraźny jest odstęp między kostkami przyśrodkowymi podudzi).

Część twarzowa czaszki rośnie szybciej niż część mózgowa, poszerzają się szczęki, co stanowi przygotowanie do wyrzynania się zębów stałych, które rozpoczyna się od ok. 6. rż.

Dynamika rozwoju motorycznego dziecka jest duża. Opanowuje podstawowe umiejętności ruchowe typowe dla człowieka dorosłego – swobodnie chodzi, biega, skacze, rzuca, chwyta, wspina się, utrzymuje równowagę. Rozwijają się umiejętności samoobsługi. Wiek ok. 5. rż. nazywany jest w motoryce „okresem złotym” lub „okresem równowagi przedszkolnej”.

Do charakterystycznych cech tego okresu należą:

• silna potrzeba ruchu („głód” ruchu) powodująca ogromną ruchliwość dziecka, z obszernymi („rozrzutnymi”) ruchami; dziecko jest zdolne do samoregulacji wysiłku (co zapobiega nadmiernemu zmęczeniu), ma trudności w koncentracji na jednej czynności ruchowej i niechęć do wykonywania czynności długotrwałych i monotonnych,

• zdolność do równoczesnego przyswajania kilku umiejętności ruchowych, co sprzyja uczeniu się np. jazdy na rowerze, łyżwach, nartach, tańca,

• duża harmonia ruchu, płynność i poczucie rytmu oraz zwinność,

• niedoskonałość ruchów manualnych, powodująca trudności w zawiązaniu sznurowadeł czy zapinaniu guzików,

• ustalenie się lateralizacji – większość dzieci przy wyborze wiodącej kończyny (w rzutach, chwytach i kopnięciu) preferuje prawą rękę/nogę, a w zadaniu z kalejdoskopem – oko prawe,

• czerpanie radości z ruchu i własnych osiągnięć, co sprzyja wielokrotnemu powtarzaniu czynności ruchowych i uczeniu się nowych umiejętności,

• czerpanie wzorców społecznych w zakresie aktywności fizycznej od osób znaczących, które mogą modelować zachowania dziecka w tym zakresie,

• początek dymorfizmu płciowego w zakresie zainteresowań ruchowych i sprawności fizycznej, uwarunkowanego głównie czynnikami kulturowymi i obyczajowością; chłopcy otrzymują i wybierają zabawki oraz zabawy (są do nich zachęcani) wymagające większego wysiłku fizycznego i ruchu na większej przestrzeni, a dziewczynki dostają zabawki „dziewczęce” i preferują (naśladują) zabawy o mniejszej ekspresji ruchowej (np. „w dom”), z tego powodu sprawność i wydolność fizyczna jest większa u chłopców niż u dziewcząt.

1.4.5
MŁODSZY WIEK SZKOLNY

Młodszy wiek szkolny (okres wczesnoszkolny) przypada na pierwsze lata nauki w szkole (wiek 7–10/ 12 lat).

Granice tego okresu biologiczne są następujące:

• początek – wyrżnięcie się pierwszego zęba stałego,

• koniec – wystąpienie pierwszych widocznych oznak dojrzewania płciowego.

Tempo wzrastania wysokości ciała jest najwolniejsze w całym okresie rozwoju – roczne jej przyrosty wynoszą ok. 5 cm. Jest to „wyciszenie przed burzą”, czyli okresem dojrzewania płciowego. Roczne przyrosty masy ciała wynoszą 3–3,5 kg i są większe niż w okresie przedszkolnym, dziecko staje się „pulchniejsze”. Pod koniec tego okresu dziewczęta mają nieco większą niż chłopcy wysokość i masę ciała (wcześniej dojrzewają).

Zmiany w proporcjach i budowie ciała polegają na wydłużaniu się kończyn dolnych i zmniejszaniu się przyrostów obwodu głowy. Pod koniec tego okresu mózg osiąga ostateczną wielkość. Zmniejsza się koślawość kolan, plecy stają się prostsze, ale postawa ciała wydaje się niedbała, co niepokoi rodziców i nauczycieli. Wypadają zęby mleczne i w ich miejscu wyrzynają się zęby stałe (ok. 4 zębów na rok).

W rozwoju motorycznym okres ten nazywany jest „pełnią dzieciństwa” lub etapem „dziecka doskonałego”. Dziecko charakteryzuje doskonałość ruchów lokomocyjnych, celowość i większa ekonomia ruchów.

Z okresu przedszkolnego przetrwała:

• potrzeba („głód”) ruchu – dzieciom trudno jest dłużej wysiedzieć, ale stopniowo zmniejsza się niepokój ruchowy,

• mała jeszcze sprawność manualna – utrudniająca pisanie, konstruowanie, jednak stopniowo zwiększa się precyzja ruchów dłoni.

Nową zdobyczą w motoryczności jest zdolność do opanowania nowych, wielostronnych i specyficznych umiejętności ruchowych. Większość dzieci osiąga wysoki (niemal dorosły) poziom podstawowych zdolności motorycznych, zwłaszcza zwinności i gibkości. Jest to okres szczególnie korzystny dla rozwijania umiejętności sportowych (zwłaszcza w tzw. sportach wczesnych, jak gimnastyka, jazda figurowa na łyżwach, pływanie).

Zaznacza się wyraźny dymorfizm płciowy. Chłopcy mają większą siłę i moc, są zainteresowani grami sportowymi, wynikami w sporcie i rywalizacją. Dziewczęta mają lepszą równowagę, preferują gimnastykę i gry ruchowe.

1.4.6
OKRES DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO

Termin „dojrzewanie płciowe” i jego synonim „pokwitanie” (ang. puberty, łac. pubes – włosy łonowe) dotyczy przemian biologicznych, które dokonują się w okresie przechodzenia od dzieciństwa do dorosłości. W psychologii używa się terminu „dorastanie” albo „adolescencja” (łac. adolescentia – dorastanie, młodzieńczość) odnoszącego się do zmian w rozwoju psychicznym i społecznym.

Rozpoczynając dojrzewanie płciowe, osoba przestaje być dzieckiem i zaliczana jest do młodzieży, czyli osób w wieku od rozpoczęcia dojrzewania płciowego do zakończenia wzrastania i osiągnięcia pełnej dojrzałości fizycznej[3]. Okres dojrzewania płciowego charakteryzuje się różnorodnością i burzliwością przemian (okres „burzy i naporu”).

Dojrzewanie płciowe jest efektem uruchomienia układu (osi) podwzgórze–przysadka mózgowa–gonady. Układ ten jest czynny w okresie płodowym (stymuluje rozwój gonad) i przestaje funkcjonować w pierwszych tygodniach po urodzeniu. W okresie pokwitania w podwzgórzu zaczyna się pulsacyjne wydzielanie gonadoliberyny, która stymuluje wydzielanie w przysadce gonadotropin – lutropiny (luteinizing hormone, LH) i folikulotropiny (follicle-stimulating hormone, FSH). Hormony te stymulują rozwój jajników i jąder oraz wydzielanie przez nie hormonów płciowych. W funkcjonowaniu tego złożonego układu uczestniczą także hormony tarczycy, androgeny nadnerczowe oraz melatonina (wydzielana przez szyszynkę).

Istnieje wiele teorii i hipotez dotyczących mechanizmu uruchomienia układu hormonalnego i zainicjowania dojrzewania płciowego. Jedną z najstarszych jest hipoteza amerykańskiej badaczki R.E. Frisch, wg której u dziewcząt układ ten uczynnia się, gdy w organizmie znajduje się odpowiednia ilość tkanki tłuszczowej (ok. 17% masy ciała). Nawiązaniem do tej hipotezy są wyniki badań wskazujące na rolę leptyny (gr. leptos – cienki, szczupły) w inicjowaniu pokwitania.

Leptyna jest hormonem wydzielanym przez komórki tkanki tłuszczowej, głównie podskórnej. Oddziałuje ona na ośrodki w mózgu regulujące apetyt i gospodarkę energetyczną ustroju, w tym magazynowanie tłuszczu. Jest ona także łącznikiem między stanem odżywienia a funkcjonowaniem układu rozrodczego. Stężenie leptyny u chłopców i dziewcząt przed okresem pokwitania się zwiększa. Może to sugerować, że do rozpoczęcia pokwitania niezbędne jest określone (indywidualnie zróżnicowane) jej stężenie.

Zmiany zachodzące w okresie dojrzewania płciowego ilustrują schematy opracowane przez J.M. Tannera (ryc. 1.4 i 1.5). Zaznaczono na nich przeciętny czas rozpoczęcia i zakończenia rozwoju danej cechy, indywidualne wahania w tym zakresie oraz kolejność zmian.

Okres dojrzewania płciowego można podzielić na trzy fazy nazywane umownie: wstępną, właściwą i końcową. Ich charakterystykę podano w tabelach 1.6 i 1.7.

Rycina 1.4. Schemat przebiegu dojrzewania płciowego dziewcząt (Tanner, 1963).

Rycina 1.5. Schemat przebiegu dojrzewania płciowego chłopców (Tanner, 1963).

Zmiany we wzrastaniu polegają na zwiększeniu się przyrostów różnych wymiarów ciała, czyli na skoku pokwitaniowym. Kolejność przyśpieszenia wzrastania poszczególnych części ciała jest dość stała: kończyny dolne, szerokość bioder lub barków, długość tułowia. Początek skoku pokwitaniowego jest trudny do ustalenia (jest to możliwe, gdy dokonuje się systematycznych pomiarów antropometrycznych). Jego pierwszą dostrzegalną zmianą jest zwiększanie się długości stóp (potrzeba częstego kupowania nowego obuwia).

Kulminacyjnym momentem we wzrastaniu jest tzw. szczyt skoku pokwitaniowego, czyli okres największych rocznych przyrostów danej cechy. Najczęściej przedmiotem oceny jest skok pokwitaniowy wysokości ciała. U niektórych nastolatków, szczególnie u dziewcząt, nie występuje wyraźny szczyt tego skoku, zwiększone przyrosty wysokości ciała (w stosunku do okresu przed pokwitaniem) mogą utrzymywać się przez 2–3 lata. Istnieją wyraźne różnice zależne od płci, które powodują, że ostateczna wysokość ciała mężczyzn jest większa o 13–15 cm.

Skok pokwitaniowy wysokości ciała:

• rozpoczyna się wcześniej u dziewcząt (ok. 10. rż.) niż u chłopców (ok. 12. rż.),

• trwa krócej u dziewcząt (3–4 lata) niż u chłopców (4–6 lat),

• jest intensywniejszy u chłopców (największy roczny przyrost wynosi 7–12 cm, średnio ok. 9 cm) niż u dziewcząt (największy roczny przyrost wynosi 4–9 cm, średnio ok. 6 cm).

Zmiany dokonują się także w budowie, proporcjach ciała i jego komponentach (tkance kostnej, tłuszczowej i mięśniowej), z silnie zaznaczonym dymorfizmem płciowym:

• U dziewcząt dominuje wzrost szerokości bioder i zmiany w kształcie miednicy (wpływ estrogenów) oraz rozwój tkanki tłuszczowej. Przyrosty tej tkanki zwiększają się 1–2 lata przed rozpoczęciem pokwitania, maleją w czasie skoku pokwitaniowego i ponownie zwiększają się po jego szczycie. Tkanka tłuszczowa odkłada się w okolicach bioder, pośladków, ud, piersi, kształtując sylwetkę typu kobiecego.

• U chłopców zwiększa się szerokość barków i klatki piersiowej (efekt działania androgenów). Mają oni większą masę kości oraz masę mięśniową (której rozwój utrzymuje się po szczycie skoku wysokości ciała), a znacznie mniej tkanki tłuszczowej. Przyrosty tkanki tłuszczowej zmniejszają się w okresie skoku pokwitaniowego wysokości ciała, co powoduje, że w tym okresie sylwetka nastolatka jest szczupła, o zaostrzonych, kanciastych zarysach (sylwetka wyrostka).

Charakterystyczne objawy dojrzewania płciowego

U dziewcząt znamiennym i przełomowym momentem dojrzewania płciowego jest pierwsza miesiączka (menarche). Najczęściej występuje między 11. a 13. rż., za normę uważa się rozpoczęcie miesiączkowania w wieku od 10 do 16 lat. W ostatniej dekadzie średni wiek menarche dziewcząt w Polsce wynosił 12,9 lat i był zróżnicowany w zależności od statusu społeczno-ekonomicznego rodziny. Najwcześniej rozpoczynały miesiączkowanie dziewczęta w dużych miastach, w rodzinach z jednym dzieckiem oraz wyższym i średnim wykształceniu rodziców.

Tabela 1.6. Typowy przebieg dojrzewania płciowego (pokwitania) dziewcząt

FAZA POKWITANIA – PRZECIĘTNY WIEK W LATACH

CHARAKTERYSTYCZNE OBJAWY

Wstępna

10–11 lat

• Pojawienie się białawej śluzowej wydzieliny z pochwy (pierwszy zwiastun pokwitania, efekt działania estrogenów)

• Początek rozwoju piersi – stadium „pączka” (M_2) i owłosienia łonowego (P_2)

• Początek skoku pokwitaniowego (wzrost długości stóp i kończyn dolnych)

Właściwa

11–13 lat

• Dalszy rozwój piersi (stadium M_3, M_4) i owłosienia łonowego (P_3, P_4), początek rozwoju owłosienia pachowego

• Szczyt skoku pokwitaniowego wysokości ciała, szerokości bioder, mniejsze przyrosty tkanki tłuszczowej, sylwetka podlotka

• Pierwsza miesiączka (menarche)

• Pogrubienie rysów twarzy, początek trądziku młodzieńczego

Końcowa

13–15 lat

• Zakończenie rozwoju piersi (M_5), owłosienia łonowego (P_5) i pachowego

• Osiągnięcie ostatecznej wysokości ciała i typowej sylwetki kobiecej

• Zwiększone przyrosty masy ciała

• Ustalenie się regularnych miesiączek

• Wysubtelnienie rysów twarzy

Tabela 1.7. Typowy przebieg dojrzewania płciowego (pokwitania) chłopców

FAZA POKWITANIA – PRZECIĘTNY WIEK W LATACH

CHARAKTERYSTYCZNE OBJAWY

Wstępna

11–13 lat

• Powiększenie się jąder (pierwszy zwiastun pokwitania), wydłużenie moszny (stadium G_2), początek rozwoju owłosienia łonowego (P_2)

• Początek skoku pokwitaniowego (wzrost długości stóp i kończyn dolnych)

Właściwa

13–15 lat

• Dalszy rozwój narządów płciowych (G_3, G_4), owłosienia łonowego (P_3, P_4), początek rozwoju owłosienia pachowego

• Szczyt skoku pokwitaniowego wysokości ciała (długie kończyny) i szerokości barków, zmniejszenie przyrostów tkanki tłuszczowej, sylwetka wyrostka

• Pierwsze wytryski nasienia (polucje)

• Początek mutacji głosu, uwidacznia się jabłko Adama

Końcowa

15–17 lat

• Zakończenie rozwoju narządów płciowych (G_5)

• Rozwój owłosienia łonowego (P_5), wzrost owłosienia skóry brzucha (P_6 – kształt „rombu”), klatki piersiowej, zarost na twarzy

• Końcowa faza wzrastania wysokości ciała, przyrost masy mięśni, sylwetka typowo męska

• Zakończenie mutacji (głos męski)

• Utrzymywanie się trądziku młodzieńczego

Pierwsza miesiączka występuje przeciętnie po 2 latach od początku pokwitania i po skoku pokwitaniowym wysokości ciała. W momencie pierwszej miesiączki dziewczęta osiągają już ponad 95% swej ostatecznej wysokości ciała. Oznacza to, że gdy zaczyna miesiączkować dziewczynka niska, jej wzrost ostateczny będzie raczej niski.

W czasie wystąpienia menarche układ hormonalny, rozrodczy i cały mechanizm sprzężeń zwrotnych jest niedojrzały i proces rozwoju trwa zwykle jeszcze ok. 2 lat. W okresie tym cykle miesięczne są jednofazowe (wydzielanie tylko estrogenów) i bezowulacyjne, choć u niektórych dziewcząt owulacja może występować w każdym cyklu. Efektem tego jest nieregularność i zmienność czasu trwania krwawienia i jego obfitości oraz niebolesny przebieg miesiączek.

U chłopców do objawów charakterystycznych (typowych) dla dojrzewania płciowego, należą:

• polucje (zmazy nocne) – mimowolne wytryski nasienia, połączone z orgazmem, występujące w czasie snu; wskazują one, że rozpoczęła się czynność plemnikotwórcza jąder oraz czynność gruczołu krokowego i gruczołów części jamistej cewki moczowej; pierwsze polucje występują u chłopców ok. 14. rż., na początku w nasieniu zazwyczaj nie ma plemników, pojedyncze pojawiają się po ok. 6 miesiącach, a dopiero po 24 miesiącach od pierwszego wytrysku skład i właściwości nasienia są podobne jak u dojrzałego mężczyzny, co oznacza pełną zdolność do zapłodnienia, choć u niektórych chłopców zdolność ta może pojawić się wcześniej,

• mutacja głosu – zmiana głosu związana z rozrostem chrząstek (co uwidacznia się jako jabłko Adama), mięśni krtani i strun głosowych, występuje przeciętnie w 14.–15. rż. i trwa zwykle ok. roku (dalszy rozwój krtani trwa do 17.–20. rż.); występują w tym czasie zaburzenia głosu (zmiany wysokości głosu, częste chrypki) jako następstwo zakłóceń w koordynacji mięśni krtani, przekrwienia błony śluzowej i zwiększonego wydzielania śluzu,

• ginekomastia – przejściowy rozrost tkanki gruczołowej, uwypuklenie sutka i zwiększenie średnicy otoczki brodawki sutkowej, występuje u ok. 30% chłopców, zwykle ok. 15. rż. i ustępuje samoistnie po kilku lub kilkunastu miesiącach, dotyczy jednego sutka lub obu sutków, które mogą być bolesne przy dotyku; w wyjątkowych przypadkach dużego powiększenia sutków i występujących z tego powodu zaburzeń emocjonalnych ginekomastia wymaga leczenia.

Do innych objawów somatycznych towarzyszących dojrzewaniu płciowemu u obu płci i wpływających na wygląd oraz samopoczucie należą:

• zmiany w budowie i funkcji skóry, w tym:

• rozpoczęcie czynności gruczołów potowych apokrynowych, zlokalizowanych głównie w okolicy pachowej i pachwinowej; reagują one na bodźce hormonalne i emocjonalne, wydzielają pot powoli i stale; gruczoły te wydzielają substancje zapachowe, które wpływają na przyciąganie seksualne[4],

• rozrost gruczołów łojowych i zwiększanie wydzielania łoju pod wpływem testosteronu i progesteronu – skutkiem tych zmian jest uciążliwa dla młodzieży duża potliwość i łojotok, będący m.in. przyczyną trądziku młodzieńczego,

• objawy związane z chwiejnością układu wegetatywnego, szczególnie u dziewcząt, np. występowanie czerwonych plam na skórze, oziębienie i potliwość dłoni oraz stóp, skłonność do omdleń ortostatycznych, szybkie męczenie się przy wysiłku, uczucie bicia serca; rozchwianie równowagi neurohormonalnej jest skutkiem zmian emocjonalnych w tej fazie życia, którą uważa się pod względem fizycznym za najlepszy okres w życiu człowieka, a pod względem emocjonalnym za najsłabszy.

Rozwój motoryczny w okresie dojrzewania płciowego

Motoryczność większości nastolatków cechuje przejściowy powrót do wcześniejszych faz rozwoju: zanik harmonii i płynności ruchu, niepokój ruchowy (grymasy twarzy, tiki), niezgrabność i obszerność ruchów, trudności w wykonywaniu niektórych ćwiczeń. Nadruchliwość jest jednak pozbawiona dziecięcego wdzięku. Nowym zjawiskiem, szczególnie u dziewcząt, jest ociężałość ruchowa, niechęć do zajęć ruchowych, a nawet lenistwo ruchowe. Zmniejsza się zdolność do uczenia się nowych ruchów.

Zmiany te mogą mieć różne nasilenie, a u niektórych nastolatków, zwłaszcza uprawiających sport, mogą być niezauważalne. Zmiany w motoryce nastolatków określa się jako kryzys motoryczności. Zdaniem R. Przewędy jest to normalny etap w rozwoju osobniczym, efekt przechodzenia od dziecięcej doskonałości motorycznej do motoryczności człowieka dorosłego.

Te przejściowe zmiany w motoryczności są spowodowane:

• zmianami w budowie i proporcjach ciała, nierytmicznością wzrastania poszczególnych jego części, szybszym wzrostem długości kości niż ścięgien i mięśni; stwarza to niekorzystne warunki biomechaniczne dla układu ruchu,

• zmianami emocjonalnymi, zmiennością nastrojów i zainteresowań, chwiejnością neurohormonalną,

• świadomością, szczególnie u dziewcząt, niezgrabności swego ciała.

W okresie dojrzewania dokonuje się podział na motoryczność kobiecą i męską. U dziewcząt naturalny rozwój motoryczny kończy się w 15.–16. rż.; u chłopców trwa nadal w okresie młodzieńczym.

1.4.7
OKRES MŁODZIEŃCZY

Okres ten stanowi końcową fazę rozwoju progresywnego (wieku rozwojowego) i trwa kilka lat po zakończeniu głównych przemian dojrzewania płciowego. Zwany jest także okresem późnej adolescencji.

U dziewcząt okres młodzieńczy to wiek 15–18 lat. Po osiągnięciu ostatecznej wysokości ciała utrzymuje się tendencja do zwiększania masy ciała, głównie przez wzrost tkanki tłuszczowej. Sylwetka staje się typowo kobieca, rysy twarzy subtelniejsze. Ustępują objawy typowe dla pokwitania: wzmożony łojotok, trądzik młodzieńczy, potliwość, zasinienie i marmurkowatość skóry. Doskonali się funkcja układu rozrodczego, cykle miesiączkowe są dwufazowe, zmniejsza się częstość zaburzeń miesiączkowania.

U chłopców okres ten jest dłuższy (17–20/22 lat) i bardziej dynamiczny. Po zakończeniu wzrastania kończyn dolnych (ok. 18. rż.) wysokość ciała może zwiększyć się o ok. 2 cm przez przyrost długości kręgosłupa. Zwiększa się masa ciała, głównie wskutek powiększania się masy mięśni. Rozwija się owłosienie na tułowiu, kończynach, zarost na twarzy. Dłużej niż u dziewcząt utrzymuje się trądzik.

W okresie młodzieńczym młody człowiek osiąga cechy motoryczności człowieka dorosłego. Ruchy są ekonomiczne, czynności ruchowe dostosowane do potrzeb i celów wynikających z codziennego życia, nauki, pracy, uczestnictwa w sporcie. Poziom sprawności fizycznej nie zależy od mechanizmów biologicznych, lecz od rodzaju i stopnia aktywności fizycznej.

U dziewcząt naturalny proces rozwoju motorycznego kończy się ok. 15. rż. Gdy nie są one aktywne fizycznie, nie uprawiają sportu lub innych zajęć ruchowych, w okresie młodzieńczym może dojść do obniżenia się sprawności fizycznej (wczesna inwolucja motoryczności). U chłopców rozwój motoryczny trwa dłużej, szczególnie dotyczy to siły i szybkości. Nie obserwuje się u nich wczesnych zmian inwolucyjnych, co jest głównie efektem większej aktywności fizycznej i dążenia do zwiększenia masy mięśniowej (ideałem męskości jest harmonijnie zbudowane i umięśnione ciało).

Piśmiennictwo

1. Gomula A., Koziel S.: Secular trend and social variation in age at menarche among polish school girls before and after the political transformation. Am. J. Hum. Biol., 2018, 30, e23048.

2. Kaczmarek M., Wolański N.: Rozwój biologiczny człowieka od poczęcia do śmierci. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2018.

3. Malinowski A.: Auksologia. Rozwój osobniczy człowieka w ujęciu biomedycznym. Oficyna Wydawnicza Uniwersytetu Zielonogórskiego, Zielona Góra 2007.

4. Noël C., Schell M. L. (eds.): Human growth and development. Third ed. Academic Press 2021.

5. Raczek J.: Antropomotoryka. Teoria motoryczności w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

6. Rowicka G. (red.): Nadmiar masy ciała u dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2021.

7. Suder A., Gomula A., Koziel S.: Central overweight and obesity in Polish schoolchildren aged 11–18 years: secular changes of waist circumference between 1966 and 2012. Europ. J. Pediatr., 2017, 176: 909–916.

8. Wit J.M., Ranke M.B., Kelnar C.J. H. (eds.). ESPE Classification of Paediatric Endocrine Diagnoses. Horm. Res., 2007, 68 (supp.2).

2

ROZWÓJ PSYCHICZNY DZIECKA

Anna Jakubowska-Winecka

2.1
ROZWÓJ DZIECKA I JEGO KRYTERIA

Rozwój psychiczny jest złożonym wielokierunkowym procesem, który rozpoczyna się przed narodzinami i trwa przez całe życie. Wyposażenie biologiczne, struktura genetyczna oraz mechanizmy epigenetyczne tworzą niezliczoną ilość kombinacji w rozwoju człowieka. Biologicznie zapisany program rozwojowy jest realizowany w relacji z otoczeniem zewnętrznym, a zwłaszcza w interakcji z ludźmi.

2.1.1
ROZWÓJ JAKO PRZYROST ILOŚCIOWY

Jednym z kryteriów rozwoju jest ilościowy przyrost kompetencji. Wskaźnikiem prawidłowego rozwoju jest norma określająca wymagany zakres umiejętności dziecka (najczęściej wyrażona jako przedział liczbowy). Na tym kryterium opierają się popularne testy do oceny rozwoju psychoruchowego dziecka i wynik Ilorazu Rozwoju (IR).

2.1.2
ROZWÓJ JAKO OSIĄGANIE STANDARDÓW

Kolejne kryterium to porównanie indywidualnego profilu z ustalonym wzorcem. Wskaźnikiem prawidłowego rozwoju są nie tylko osiągnięcia wg kalendarza rozwoju, ale zachowania zgodne z oczekiwaniami i wymaganiami społecznymi. Przykładem takiego ujęcia są testy oceniające poziom rozwoju dziecka nie jako wartość IR, ale wskazujące na to, jak zachowanie i osiągnięcia badanego dziecka pozostają w relacji do grupy normalizacyjnej, np. Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR). Dzieci, które wykazują indywidualną dynamikę rozwoju, zarówno deficyty, jak i ponadprzeciętne zdolności, rozwijają się niezgodnie ze standardem.

2.1.3
ROZWÓJ JAKO UKIERUNKOWANE ZMIANY JAKOŚCIOWE

Rozwój człowieka to nie tylko przyrost umiejętności, ale też zmiany jakościowe, które dokonują się w zakresie organizacji emocji, myślenia i zachowania, dzięki coraz wyższej złożoności, precyzji i efektywności funkcjonowania struktur psychicznych (np. dziecko, które liczyło na palcach, dokonuje obliczeń w pamięci).

2.2
PRZEBIEG ROZWOJU I MECHANIZMY ZMIAN

Na bazie biologicznie zapisanego programu rozwojowego i sieci powiązań utworzonej z docierających z otoczenia bodźców fizycznych i społecznych kształtują się sieci neuronowe oraz powstają struktury mózgu, które wpływają na przebieg procesów psychofizycznych.

2.2.1
ZMIANY ZACHODZĄCE W RÓŻNYCH SFERACH I ICH INTEGRACJA

Zmiany rozwojowe zachodzą stale i we wszystkich obszarach (poziomach) funkcjonowania jednostki:

• Poziom społeczny – relacje osoba–otoczenie.

• Poziom osobowościowy – kształtowanie się właściwości i struktury osobowości.

• Poziom poznawczy – rozwój myślenia, mowy, organizacja struktur umysłowych.

• Poziom behawioralny – zachowanie.

Tworzą one skomplikowany, ale spójny układ wzajemnych powiązań. Dla niezakłóconego przebiegu rozwoju ważna jest równowaga wewnątrz układu, niemniej dynamika zmian w poszczególnych sferach nie przebiega w pełni równolegle, co może prowadzić do ambiwalentnych potrzeb i sposobów reagowania. Na przykład poszerzenie zakresu kontaktów zewnętrznych wymaga usprawniania narzędzi porozumiewania się i jednocześnie dostosowania zachowania dziecka do reguł społecznych.

Integracja takich doświadczeń wymaga poznawczego i emocjonalnego przetwarzania oraz kształtowania się nowych adaptacyjnych zachowań i w konsekwencji umożliwia przejście na kolejny etap rozwoju. Tworzące się wzorce przystosowania stanowią podwaliny pod przyszłe sposoby funkcjonowania.

2.2.2.
DYNAMIKA ROZWOJU, PRZEBIEG I KIERUNKI ZACHODZĄCYCH ZMIAN

Poziom realizacji zadań rozwojowych przez dziecko na poszczególnych etapach jest istotnym wskaźnikiem zdrowia lub zaburzeń rozwoju. Wpływanie na przebieg rozwoju nie zawsze prowadzi do osiągnięcia oczekiwanych zmian. Istnieją okresy, w których określony rodzaj stymulacji ma znaczący wpływ (pozytywny lub negatywny) na rozwój danej funkcji (tzw. okres sensytywny). Poza okresami sensytywnymi dla danej funkcji lub fazy rozwoju efektywność oddziaływań wyraźnie się obniża, np. dziecko nie opanuje pewnych umiejętności wcześniej, niż wyznacza to biologiczny harmonogram (punktualność zdarzeń). Dostarczanie silnej stymulacji w momencie, kiedy organizm nie jest na nią gotowy, może stanowić przeciążenie i uruchomić mechanizmy hamowania albo w inny sposób spowodować zakłócenie przebiegu rozwoju.

Rozwój dziecka ma charakter dynamiczny i hierarchiczny. Tabela 2.1 przedstawia rozwój jako proces stopniowy, przebiegający jako realizacja najważniejszych zadań. Postęp zachodzi w określonym kierunku i dla każdego etapu istnieje stan końcowy, co oznacza powstanie nowej struktury i możliwość przejścia do kolejnej fazy. W tym ujęciu w każdym stadium najpierw zachodzi proces gromadzenia i różnicowania doświadczenia, a następnie dokonuje się ich porządkowanie i integracja. Zdrowie i zaburzenia są następstwem tych samych reguł rozwojowych. Sposób tworzenia się spójnej całości z dużej liczby nowych, niejednokrotnie ambiwalentnych doznań warunkuje to, w jakim kierunku będą następowały zmiany w następnym stadium. Wchodzenie na nowy etap może odbywać się płynnie, ale w okresach przejściowych dziecko często doświadcza różnych trudności i związanego z nimi napięcia. Dzieje się tak, gdy nowe struktury już istnieją, ale nie są jeszcze silnie utrwalone, a już pojawiają się kolejne wyzwania zarówno ze strony organizmu, jak i otoczenia zewnętrznego. Na przykład dziecko, które nauczyło się chodzić, chciałoby wykorzystać tę umiejętność w celu eksploracji otoczenia, ale czuje się niepewnie. Z jednej strony bardzo pociąga je samodzielność, ale z drugiej strony dąży do poczucia bezpieczeństwa, które daje mu bliskość fizyczna z matką.

Tabela 2.1. Kierunki zmian rozwojowych i zaburzenia rozwoju [na podstawie: Kościelska, 2000]

RODZAJ ZMIANY W ROZWOJU PSYCHICZNYM

MOŻLIWE ZABURZENIE ROZWOJU PSYCHICZNEGO

Przyrost wiedzy i umiejętności stosownie do wieku

Zaburzenia rozwoju funkcji poznawczych, niepełnosprawność umysłowa

Wykształcenie się osobowego Ja. Osiągnięcie samoświadomości, wykształcenie poczucia tożsamości, zdolność do kontroli własnego zachowania i podejmowania decyzji

Brak poczucia sensu życia i własnego miejsca w świecie, funkcjonowanie pod wpływem impulsów, niezdolność do planowania i osiągania celów życiowych

Rozszerzenie płaszczyzn kontaktów społecznych i form działania

Zaburzenia kontaktu, niezdolność do współpracy z innymi, autyzm

Wytworzenie adekwatnego stosunku do rzeczywistości ze skłonnością do pozytywnego nastawienia do otaczającego świata

Nieprzystosowanie, niezadowolenie z życia, negatywne nastawienie (pesymizm, wrogość) do otoczenia, zaburzenia nastroju, depresja, lęk

Budowanie więzi społecznych i kierowanie się w relacjach z ludźmi uczuciami wyższymi

Brak więzi uczuciowych, relacje z innymi oparte na potrzebach popędowych lub instrumentalnych, zachowania aspołeczne

Zdolność do utrzymywania równowagi psychicznej i integracji w warunkach coraz większej złożoności struktury psychicznej i relacji z otoczeniem

Niezdolność do radzenia sobie w zmieniającym się otoczeniu, nieelastyczność funkcjonowania, dezintegracja osobowości

2.3
CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU PSYCHICZNEGO W KOLEJNYCH OKRESACH ŻYCIA

Rozwój psychiczny nie kończy się wraz z osiągnięciem dojrzałości biologicznej, ale trwa od okresu prenatalnego do starości. Cechy i znaczenie więzi dla rozwoju psychicznego dziecka przedstawiono w tabeli 2.2.

2.3.1
OKRES PRENATALNY

W okresie prenatalnym zmiany rozwojowe i nabywanie nowych umiejętności zachodzą bardzo dynamicznie. Na przykład 15-tygodniowy płód dysponuje kilkunastoma schematami ruchowymi, jak pobieranie płynu owodniowego, ssanie kciuka, wykonywanie obrotów i in. Rozwój zmysłów dotyku, smaku, wzroku (reakcja na światło) i słuchu pozwala na odbiór bodźców zewnętrznych i reagowanie na nie. Uszkodzenie OUN, o charakterze strukturalnym lub czynnościowym, może prowadzić do zaburzeń przebiegu rozwoju w różnych jego aspektach. Zarówno warunki sprzyjające prawidłowemu rozwojowi, jak i czynniki ryzyka mają związek ze środowiskiem, sytuacją i stylem życia matki. Przykładem jest płodowy zespół alkoholowy (fetal alcohol syndrome, FAS) i jego konsekwencje dla rozwoju fizycznego, umysłowego oraz zachowania dziecka. Istotne zagrożenie dla rozwoju dziecka stanowi stres matki. Kształtujące się struktury mózgu są wrażliwe na przedostający się przez łożysko kortyzol, którego wysokie stężenie wywiera niekorzystny wpływ na podwzgórze i hipokamp. Narażenie mózgu płodu na hormony stresu może mieć wpływ na rozwój układu odpornościowego, co w przyszłości skutkuje zwiększeniem podatności dziecka na stres i choroby (vulnerability). Z kolei dobre samopoczucie i nastrój matki sprzyjają zdrowiu i odporności dziecka na stres (resilience).

2.3.2
OKRES NOWORODKOWY

Po przyjściu na świat uruchamia się wrodzona zdolność do zachowań, które umożliwiają przetrwanie. Noworodki preferują dźwięk ludzkiego głosu spośród innych dźwięków i poznają odgłos bicia matczynego serca. Świadomość sensoryczna pozwala im rozróżniać smaki, zapachy i reagować na dźwięki. Wrodzone odruchy behawioralne zapewniają noworodkom opiekę i ochronę, stanowią komunikaty dla otoczenia oraz bazę do tworzenia więzi. Na przykład odruch toniczno-szyjny sprawia, że noworodek, który czuje dotyk na policzku, odwraca głowę w tym kierunku i wykonuje ruch ssania. Takie automatyczne zachowanie wzbudza emocje matki i uruchamia zachowania opiekuńcze.

Wrodzony mechanizm przywiązania i jego znaczenie dla rozwoju psychicznego

Noworodek ma wrodzony mechanizm przywiązania, biologicznie zaprogramowany, zapewniający mu opiekę i przetrwanie. Potrzeba przywiązania jest selektywna, skierowana do stałego opiekuna.

Jeśli po urodzeniu dziecko (z różnych powodów) nie doświadcza stałej obecności matki, nie ma bliskiego kontaktu z jej twarzą i ciałem, ma silne poczucie zagrożenia, to co włącza się wrodzony system stresu, który prowadzi do zaburzeń regulacji fizjologicznej organizmu i w dłuższej perspektywie do różnych problemów rozwojowych.

Jako narzędzie do badania zdolności do interakcji u dzieci w pierwszych 2 mż. została opracowana Skala Brazeltona (The Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS). Oceny dokonuje się, obserwując spontaniczne oraz wywoływane reakcje dziecka na pozytywne i negatywne bodźce (np. uśmiech, przestrach, drżenie, odruchy, oznaki stresu i wycofania się). Skala NBAS pozwala na orientacyjną ocenę stanu neurologicznego noworodka oraz zawiera próby, które służą do określenia cech temperamentu noworodków i niemowląt z grupy wysokiego ryzyka. Cechy temperamentu ujawniają się już w okresie wczesnego dzieciństwa i charakteryzują się dużą stałością w ciągu życia. Stanowią bazę dla rozwoju cech osobowości. Skala Brazeltona może służyć pediatrom, neonatologom i rodzicom do oceny kompetencji i predyspozycji noworodka w celu doboru odpowiednich form opieki.

2.3.3
OKRES NIEMOWLĘCY

Okres niemowlęcy obejmuje czas od urodzenia do końca 1. rż., a więc także okres noworodkowy. Niektórzy autorzy poszerzają ramy czasowe do 18. mż., uznając, że zwieńczeniem okresu niemowlęcego jest osiągnięcie przez dziecko podstawowej autonomii – umiejętności chodzenia, jedzenia pokarmów stałych i mowy.

Tabela 2.2. Cechy i znaczenie więzi dla rozwoju psychicznego dziecka

• Wpływa na rozwój i funkcjonowanie OUN

• Jest niezbędna do regulacji stanów emocjonalnych, zachowania i aktywności poznawczej dziecka

• Jest podstawą tworzenia tzw. wewnętrznych reprezentacji umysłowych, czyli obrazu otaczającej rzeczywistości w umyśle dziecka

• Stanowi wzorzec dla przyszłych relacji jednostki z otoczeniem

Dopasowanie warunków środowiskowych do zaprogramowanych podstaw rozwoju

Pierwszy okres życia jest czasem gwałtownego rozwoju. Po urodzeniu mózg dziecka styka się z ogromną liczbą nowych bodźców. Najszybciej i najintensywniej tworzą się nowe powiązania. Wszelkie bodźce sensoryczne z zewnątrz i z wnętrza (intercepcja) są przetwarzane i kategoryzowane, służą organizacji doświadczeń i regulacji zachowania. Wpływają też na regulację wewnątrz organizmu, hormonalną i immunologiczną równowagę lub jej brak, wrażliwość lub odporność.

Znaczenie relacji przywiązania w okresie niemowlęcym

Osią rozwoju psychicznego dziecka jest relacja przywiązania (więź). Zanim niemowlę nauczy się rozpoznawać bodźce z własnego organizmu i otoczenia zewnętrznego oraz na nie reagować, pozostaje całkowicie zdane na matkę. W początkowym okresie życia nie ma zdolności przetwarzania złożonych informacji ani zaspokajania swoich potrzeb. Należy do nich również regulowanie stanów emocjonalnych, tzn. wywoływanie stanów pozytywnych takich jak zadowolenie, spokój lub łagodzenie dyskomfortu. Rodzice, kształtując otoczenie dziecka, wpływają więc na zakres i intensywność jego doświadczeń. Na bazie informacji docierających z otoczenia niemowlę konstruuje w umyśle schemat otaczającej go rzeczywistości i tworzy modele operacyjne, tzw. poznawcze reprezentacje. Te wczesne doświadczenia kształtują obraz świata, wpływają na organizację struktur mózgu, tworząc indywidualną sieć znaczeń, np. dla jednego dziecka obecność opiekuna oznacza bliskość i bezpieczeństwo, dla innego – strach, ból albo chaos. Utworzony obraz świata reguluje myślenie i zachowanie dziecka, zanim opanuje ono zdolność mówienia. Doświadczenia zapisane są w mózgu kodem niewerbalnym, za pomocą wspomnień, obrazów i przeżyć emocjonalnych. Ta osobista historia wczesnych doświadczeń tworzy bazę, na której zapisywane są kolejne, a w późniejszym okresie życia relacje z otoczeniem kształtowane są na podstawie tego podstawowego wzorca.

Znaczenie relacji z opiekunem dla rozwoju dziecka znalazło odzwierciedlenie w aktualnej wersji klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa (DC: 0–3 R). Do oceny relacji (od dobrze dopasowanej do poważnie zaburzonej) służą odpowiednie narzędzia. Za niekorzystne uznaje się relacje, w których niedopasowanie wynika ze:

• zbyt małego zaangażowania rodzica (obojętności),

• nadmiernego zaangażowania opiekuna (nadmiernej ekspresywności, intruzywności, nieadekwatnej odpowiedzi na potrzeby dziecka, małej wrażliwości na jego sygnały, ograniczania jego inicjatywy),

• lękliwości i napięcia w kontakcie z dzieckiem,

• złości lub wrogości.

Negatywne doświadczenia we wczesnym okresie życia stanowią stres ze wszystkimi jego psychofizjologicznymi konsekwencjami w każdym obszarze rozwojowym. Skrajnym przykładem jest zespół nieorganicznego zaburzenia rozwoju (failure to thrive), rozpoznawany u niemowląt i małych dzieci, których wzrost, waga, obwód głowy i ogólny rozwój psychospołeczny są znacznie poniżej normy, a ich ogólny stan zdrowia budzi niepokój.

Niemowlęta nie dysponują skutecznymi strategiami radzenia sobie z długotrwałym lub ciężkim stresem. Usiłują opanować negatywne doznania, „odcinając” się od urazowego doświadczenia. W długofalowym efekcie nie tylko sam stres, lecz także taka strategia (tzw. dysocjacja) stanowią czynnik ryzyka rozwoju psychicznego. Negując własne odczucia, dziecko nie uczy się rozpoznawania ani nazywania emocji. Nie ma wówczas możliwości świadomego ich regulowania ani kontrolowania w inny sposób niż zaprzeczanie (wyparcie). Powstały w ten sposób deficyt ma istotne konsekwencje dla kształtowania się tożsamości i relacji społecznych.

W psychologii klinicznej dziecka uznaje się, że większość problemów behawioralnych i emocjonalnych występujących u bardzo małych dzieci można sprowadzić do trudności w relacji przywiązania. Dlatego nawet w bardzo trudnej sytuacji życiowej matki nie powinno się zrywać jej relacji z dzieckiem. Uznaną formą terapeutyczną, wspomagająca zdrowy rozwój dziecka, jest tzw. Circle of Security (CoS), która zmierza do wzmacniania lub wytworzenia u opiekunów reakcji i postaw sprzyjających prawidłowej więzi.

2.3.4
WCZESNE DZIECIŃSTWO

We wczesnym dzieciństwie, przypadającym na 2.–3. rż., następuje zmiana kierunku rozwoju, który stopniowo zmierza do usamodzielnienia się dziecka i ukształtowania się jego indywidualności. Kluczowe w tym okresie są doświadczenie sukcesów w samodzielnym działaniu oraz satysfakcja z efektów własnej aktywności.

Aktywność małego dziecka jest ukierunkowana na poznawanie otoczenia. Umożliwia to dynamiczny w tym czasie rozwój mowy i zdolności manipulacyjnych. Dzieci zaczynają rozumieć nowe pojęcia i uczą się kilku słów dziennie, co znacznie poszerza ich kompetencje w relacjach z otoczeniem. W 3. rż. słownik dziecka liczy 1000–1500 słów. Zdania są zbudowane z 3–4 wyrazów, rozwija się symboliczna funkcja języka. Sprawną eksplorację otoczenia umożliwia postęp w poruszaniu się i manipulacji oraz koordynacji wzrokowo-ruchowej. W tym czasie następuje rozwój manipulacji specyficznej. Ruchy dziecka nabierają precyzji i możliwa jest aktywność odpowiednia do rodzaju zabawki. Rozpoczyna się zabawa konstrukcyjna. Początkowo dziecko ustawia na sobie dwa klocki, potem buduje coraz wyższą i stabilną wieżę, szereguje klocki. Po 2. rż. większość dzieci potrafi już budować trójwymiarowe konstrukcje. Naśladując zachowania dorosłych, dziecko opanowuje umiejętność posługiwania się przedmiotami codziennego użytku, potrafi jeść łyżką, zakłada poszczególne części garderoby. Chętnie naśladuje czynności dorosłych i chce uczestniczyć w codziennych zajęciach.

Osiąganie samodzielności przy zachowaniu bliskości i bezpieczeństwa

Pod koniec wczesnego dzieciństwa dziecko osiąga sprawność pozwalającą na niezależne poruszanie się i z łatwością dociera do interesujących je obiektów. Można obserwować wręcz niepohamowaną aktywność w samodzielnym dążeniu do celów. Jednocześnie dziecko, doświadczając fizycznego oddalania się od matki, odczuwa psychiczne oddzielanie od niej, co budzi w nim lęk i potrzebę bliskości (tzw. faza powtórnego zbliżenia; ok. 16.–24. mż.). Stopniowo, dzięki wzrastającym możliwościom poznawczym, zaczyna rozumieć, że nieobecność opiekuna może być chwilowa. W 30.–36. mż. następuje tzw. faza stałości obiektu. Dziecko rozumie, że obiekt (osoba, przedmiot) istnieje nadal, nawet jeśli zniknął z pola widzenia. Szuka zabawki, która została schowana, ponieważ ma w umyśle jej obraz i wie, gdzie ona jest. Utrzymuje w pamięci postać matki, dlatego łatwiej znosi rozstania z nią, co pozwala mu poczuć się pewniej w roli odrębnej osoby. Wyrazem autonomii staje się używanie przez dziecko zaimków „ja”, „moje” oraz częste wypowiadanie słowa „nie”.

2.3.5
OKRES PRZEDSZKOLNY

Okres przedszkolny to poszerzanie obszarów aktywności i relacji z innymi. Trzylatek ma już kompetencje poznawcze i społeczne potrzebne do tego, aby kontynuować proces socjalizacji poza domem rodzinnym. Od dziecka w 4.–6. rż. oczekuje się wykształcenia gotowości do samodzielnego działania w szerszym zakresie. Wymaga to tzw. inicjatywy, czyli pomysłowości co do wytyczania celów i sposobów ich osiągania. W połączeniu ze zdobytą wcześniej autonomią umożliwia to podejmowanie wyzwań i radzenie sobie z trudnościami.

Zrozumienie uczuć i motywów zachowania innych osób jest możliwe dzięki posiadaniu tzw. teorii umysłu. Zdolność do rozumienia stanów umysłowych innych osób jest wrodzona i ujawnia się już we wczesnym okresie rozwoju, a w czasie przedszkolnym jest już zaawansowana. Na podstawie własnego doświadczenia i znajomości swoich stanów psychicznych, a także mimiki, wypowiedzi i zachowań ludzi, dziecko jest w stanie wyobrazić sobie, co zrobi, co myśli i co czuje inna osoba. Dzięki temu potrafi przewidywać cudze zachowania i wyjaśniać ich motywy, nawet jeśli nie wynikają one z dających się zaobserwować zjawisk. Dzieci są w stanie odczytywać i interpretować subtelne znaczenia komunikatów, rozumieć sens żartu. Brak tych umiejętności stanowi istotny sygnał problemów rozwoju psychicznego.

Poszerzanie kompetencji społecznych i zakresu relacji z innymi osobami umożliwia rozwój nowych form zabawy. W wieku przedszkolnym kontakty z rówieśnikami mają początkowo formę tzw. zabawy równoległej. Dzieci bawią się w grupie, ale każde oddzielnie. Stopniowo zaczyna się etap zabaw wspólnych, w których dzieci odgrywają role, oraz zabaw zespołowych, do realizacji których potrzebne są współpraca i inicjatywa grupowa. Wreszcie pojawiają się zabawy symboliczne, wcielanie się w różne postaci i wykonywanie czynności „na niby”, a to już wymaga zdolności do myślenia abstrakcyjnego. Dzieci w zabawach nie kopiują rzeczywistości, ale posługują się wyobraźnią i stosują umowne reguły. Osiągnięcia w zakresie rozwoju poznawczego pozwalają swobodnie posługiwać się wyobraźnią, a jednocześnie odgraniczać fantazję i rzeczywistość. Sześciolatki odróżniają pozory od rzeczywistości, rozumieją, że przedmioty i ludzie mogą się zmieniać, zachowując swoją tożsamość, oraz że zmiana wyglądu nie oznacza zmiany tożsamości.

W okresie przedszkolnym zachodzi ewolucja umiejętności posługiwania się symbolami graficznymi. Analiza rysunków dziecka pozwala wniknąć w sferę emocji i zrozumieć sposób widzenia otaczającej go rzeczywistości, dlatego testy rysunkowe stosowane są jako techniki projekcyjne (np. rysunek rodziny, test „Dom, drzewo, człowiek”). Rozwój rysunku odzwierciedla też rozwój umysłowy i jego analiza bywa używana jako metoda oceny rozwoju umysłowego dziecka (test Goodenough i Harrisa). Poziom myślenia przedszkolaka pozwala poszerzyć zakres zainteresowań. Dziecko zadaje wiele pytań: „dlaczego?”, „skąd się wziąłem?”. To sprawia, że pod koniec wieku przedszkolnego ma już znaczną wiedzę na temat otaczającego świata.

2.3.6
MŁODSZY WIEK SZKOLNY

W tym okresie życia dziecko w szerokim zakresie zdobywa umiejętności społeczne i edukacyjne charakterystyczne dla danego kręgu kulturowego. Za moment przełomowy uznaje się opanowanie umiejętności czytania i pisania.

Jest to możliwe dzięki zdobytym wcześniej przez dziecko 3 rodzajom kompetencji:

• percepcyjnym – wzrokowego i słuchowego różnicowania elementów otoczenia,

• lingwistycznym – znajomości słów i struktury języka,

• zdolności koncentracji uwagi – poszukiwania potrzebnych informacji, skupiania się na nich i ich intencjonalnego zapamiętywania.

Na początku nauki zachodzą istotne zmiany w posługiwaniu się strategiami pamięciowymi, takimi jak: celowe zapamiętywanie, powtarzanie, opracowywanie, kategoryzowanie materiału. Nauczanie zmienia strukturę i organizację sieci neuronowych. Wraz z powstawaniem w mózgu nowych połączeń i zwiększaniem szybkości przepływu informacji liczba zapamiętywanych i przechowywanych treści oraz tempo ich przetwarzania, dostrzegania analogii i myślenia symbolicznego istotnie wzrastają. Dla tzw. gotowości szkolnej nie mniej ważna jest umiejętność radzenia sobie z trudnościami, pokonywania przeszkód, podejmowania wyzwań i spełniania wymagań otoczenia. Indywidualny potencjał i motywacja dziecka do nauki są więc związane z dotychczasowym przebiegiem rozwoju, doświadczeniami emocjonalno-społecznymi i poznawczymi. Dzieci o niskiej samoocenie i te, których poziom zaufania do otoczenia jest niski, w nowych sytuacjach dążą do redukcji niepokoju. Mogą się wyróżniać w grupie, przejawiając zachowania impulsywne (nadruchliwość, słaba kontrola emocji) lub przeciwnie – lękowe (nieśmiałość, uległość, brak aktywności).

W kontaktach z wieloma dorosłymi i rówieśnikami dziecko zdobywa bogate doświadczenia społeczne. W młodszym wieku szkolnym relacje koleżeńskie są często polem rywalizacji, a przyjaźnie zwykle okazują się nietrwałe, co bywa źródłem zarówno bolesnych rozczarowań, jak i nowych doświadczeń, które wpływają na umiejętność kontroli impulsów, opanowania i intelektualizowania uczuć. Sukcesy i porażki w relacjach społecznych stanowią podstawę samooceny, autorefleksji i rozwijania strategii radzenia sobie w sytuacjach konfliktowych.

W wieku 6–12 lat zaznaczają się wyraźne różnice w funkcjonowaniu społecznym, w zależności od płci. Inne są zainteresowania i aktywność chłopców i dziewcząt. Poczucie tożsamości i własnej wartości dziecka jest silnie związane z przynależnością do grupy. Dzieci porównują się z innymi, ale boją się ośmieszenia, więc swoim zachowaniem dążą do spełniania standardów danej grupy. W starszych klasach szkoły podstawowej pojawiają się problemy związane z aktywnością w mediach społecznościowych, gdzie dzieci kreują swój wizerunek, wystawiając się na nieograniczoną ocenę innych ze wszystkimi tego konsekwencjami.

Badania monitorujące stan zdrowia i styl życia dzieci i nastolatków prowadzone w kilkudziesięciu krajach świata (Health Behaviour in School-aged Children study) wskazują na wzrost częstości problemów emocjonalnych, takich jak: niska samoocena, negatywny stosunek do szkoły, doświadczenie przemocy ze strony rówieśników lub brak wsparcia w rodzinie. Przewlekłym chorobom somatycznym i niepełnosprawności ruchowej dzieci towarzyszą trudności emocjonalne i problemy z zachowaniem. Dzieci o niskim poziomie satysfakcji życiowej negatywnie oceniają swoje zdrowie i ujawniają nerwowość, złe samopoczucie oraz dolegliwości psychosomatyczne. W okresie dzieciństwa wiele problemów natury psychicznej ma zróżnicowany w czasie i maskowany objawami somatycznymi przebieg. W środowisku rodzinnym dziecko uczy się radzić sobie z napięciem psychicznym, rozpoznawać i wyrażać swoje emocje. Jeśli nie nabędzie takich umiejętności w wystarczającym zakresie, może mieć tendencję do interpretowania fizjologicznych, „cielesnych” oznak przeżywanych emocji jako objawów choroby. Dużą rolę odgrywa indywidualna podatność na stres oraz wrażliwość. Bardzo istotna jest też postawa opiekunów wobec dziecka – jeśli nadmiernie je kontrolują, stawiają mu nieadekwatne wymagania, czy też sami nadmiernie skupiają się na somatycznym stanie zdrowia, mogą wzmacniać u niego niepokój i napięcie psychiczne, co przyczynia się do utrwalania objawów somatycznych.

Takie objawy stanowią powód zgłoszenia się do pediatry. Ich bagatelizowanie jako niemających podstaw medycznych może prowadzić do braku wyjaśnienia ich źródeł i nieudzielenia adekwatnej pomocy dziecku i rodzicom.

2.3.7
OKRES DORASTANIA

Ramy czasowe tego okresu rozwojowego są bardzo szerokie i obejmują przedział 10–21 lat. Początek dojrzewania wyznaczają procesy biologiczne, natomiast czas zakończenia adolescencji zależy od przebiegu procesów rozwoju psychospołecznego. Najważniejszym zadaniem rozwojowym w okresie dorastania jest osiągnięcie osobowej niezależności jako warunku podejmowania trwałych związków emocjonalnych i seksualnych poza rodziną macierzystą.

Sprzeczności okresu adolescencji a kształtowanie się poczucia tożsamości

Zmiany hormonalne i budząca się seksualność powodują zwiększoną wrażliwość emocjonalną i chwiejność równowagi psychicznej nastolatków. Wyraźna jest zmienność nastroju, naprzemienne przejawianie przeciwstawnych emocji, które są gwałtowne i krótkotrwałe, często nieadekwatne do sytuacji. Charakterystyczna dla tego okresu rozwojowego jest tendencja do skupienia się na własnych doznaniach i zajmowania się swoim życiem psychicznym. Zaawansowany rozwój procesów poznawczych i myślenia abstrakcyjnego skłania do rozważania filozoficznych dylematów, stawiania pytań o sens życia, los ludzkości, analizowania zasad społecznych, poglądów politycznych czy religijnych. W efekcie pojawiają się krytyczne spojrzenie na otaczającą rzeczywistość, a także obawy o własną przyszłość i miejsce w świecie. Ważne życiowe decyzje, takie jak wybór szkoły i zawodu, zapadają stosunkowo wcześnie. Wzrastające wymagania i oczekiwania społeczne oraz liczne naciski ze strony otoczenia, nierzadko wzajemnie sprzeczne lub niezgodne z potrzebami nastolatka, stają się przyczyną napięcia emocjonalnego i konfliktów wewnętrznych. Prowadzą do sprzecznych dążeń, np. „jak pozostać w dobrej relacji z rodziną, a jednocześnie się od niej uwolnić?”, bądź „jak zdobyć własną autonomię, będąc podporządkowanym normom społecznym”. Uwalnianie się od napięcia i rozstrzyganie tych dylematów odbywa się poprzez wybujałe intelektualizowanie, buntowanie się lub negowanie autorytetów. Sprzyja temu intensywna aktywność w mediach społecznościowych. W okresie adolescencji zakres doświadczeń życiowych, zaawansowanie procesów poznawczych i dojrzałość mózgu nie osiągnęły jeszcze „dorosłego” poziomu intelektualnej kontroli, stąd skłonność do rozładowywania doświadczanych odczuć przez skrajne zachowania, niekiedy autodestrukcyjne (próby samobójcze), eksperymentowanie z wyglądem (fryzurą, strojem, makijażem, tatuażem) lub ze środkami psychoaktywnymi. Na bazie takich doświadczeń nastolatek stopniowo definiuje swoją tożsamość. Nawiązuje kontakty z nowymi grupami społecznymi, zmienia szkoły i otoczenie, a czasem miejsce zamieszkania. Pociąga to za sobą konieczność podejmowania wysiłku adaptacyjnego w celu znalezienia swojego miejsca w społeczności oraz zrealizowania nowych, z reguły coraz większych wymagań, przejmowania odpowiedzialności za siebie i ponoszenia konsekwencji własnych wyborów.

Rezultaty programów badawczych koncentrujących się wokół problematyki dojrzewania wskazują na to, że większość nastolatków mimo okresowo nasilonego stresu i doświadczania pewnych problemów, pomyślnie wkracza w dorosłość, bez objawów psychopatologii. Jednak niemała grupa (ok. 20–25%) przechodzi ten okres wyjątkowo burzliwie. Trzeba jednak zaznaczyć, że nie są to całkowicie nagłe objawy i nowe problemy. Ich źródłem jest historia życia i relacji z otoczeniem w poprzednim okresie życia.

Poczucie tożsamości młodzieży przewlekle chorej

Jednym z ważniejszych czynników kształtowania się poczucia tożsamości jest stan zdrowia. Osią samookreślenia się może być stosunek do choroby i leczenia. Obraz siebie, jako zdrowego lub chorego, wpływa na postrzeganie siebie w innych sferach i wyznacza zakres życiowych planów i możliwości ich realizacji. Określa także stopień atrakcyjności fizycznej, tak ważnej w okresie budzącej się seksualności. U młodzieży przewlekle chorej osiąganie autonomii może być opóźnione na skutek ograniczonej sprawności, odmiennego niż u zdrowych rówieśników trybu życia, potrzeby opieki, a także wskutek nadmiernego lęku rodziców o dziecko. W innych przypadkach dojrzewanie psychiczne może przebiegać szybciej. Częste pobyty poza domem (szpital, ośrodek dializ itp.) przyspieszają rozluźnienie więzi emocjonalnych, a konfrontacja z problemami życiowymi i konieczność wyrażania (już przez 16-latki) zgody na podejmowane leczenie wymuszają przejmowanie odpowiedzialności i przyspieszają proces dojrzewania psychicznego.

Współpraca nastolatka z pediatrą w procesie leczenia

Charakterystyczne dla okresu dorastania są problemy we współpracy w leczeniu. Jeśli choroba trwa wiele lat, młodzież ma najczęściej sporą wiedzę na temat jej przyczyn i prowadzonej terapii. Jednak często nie respektuje zaleceń ani ograniczeń związanych ze swoim stanem zdrowia. Pacjentów takich określa się jako trudnych, a zachowanie jako non-compliance, non-adherence. Brak współpracy zwiększa ryzyko znacznego postępu choroby, dlatego pediatrzy są bardzo krytyczni w ocenie takich zachowań i próbują uświadomić pacjentom zagrożenie z nimi związane.

W okresie adolescencji psychospołeczne konsekwencje chorowania są subiektywnie odczuwane jako bardzo dotkliwe. Po to, by się z nimi zmagać, nastolatek potrzebuje skupienia się personelu medycznego na jego potrzebach psychospołecznych i indywidualnych problemach poważnego traktowania, informowania o chorobie i wyjaśnienia celu danego postępowania czy zalecenia medycznego. Bagatelizowanie i brak akceptacji dla jego trudności mogą prowadzić do silnej frustracji manifestowanej w formie biernego oporu lub jawnego sprzeciwu wobec prowadzonego leczenia, nawet w przypadku świadomości dużego ryzyka.

2.3.8
DOROSŁOŚĆ

Rozwój dorosłych następuje pod wpływem dojrzewania osobowości i jakościowych zmian w sferze intelektu, poszerzają się schematy poznawcze, a myślenie ma charakter relatywistyczny, dialektyczny i metasystemowy.

Wczesna dorosłość jest okresem, w którym młody dorosły po osiągnięciu usamodzielnienia się i niezależności znów dąży do bliskiej więzi, więc często szuka partnera życiowego. Średnia dorosłość to czas umacniania więzi międzypokoleniowych i osiągania pełni zawodowych i twórczych sukcesów. W okresie późnej dorosłości i starości człowiek integruje doświadczenia życiowe, dzieli się swoją mądrością i wiedzą praktyczną z młodymi, dokonuje bilansu życia. Zdolność do zaakceptowania całokształtu swoich osiągnięć i porażek oraz umiejętność czerpania z życia mimo wzrastających ograniczeń pozwalają zanegować stereotyp starzenia się jako czasu przygnębienia i utraty.

2.4
PSYCHOLOGICZNA DIAGNOZA ROZWOJU

2.4.1
DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA A DIAGNOZA MEDYCZNA

Diagnozy medyczna i psychologiczna różnią się w zakresie rozumienia patologii i podejścia do leczenia, powstały bowiem na gruncie różnych naukowych paradygmatów. W ujęciu medycznym problem zdrowotny jest zlokalizowany w pacjencie. Każda choroba ma opisane, odpowiadające jej specyficzne objawy podmiotowe oraz przedmiotowe. Rozpoznanie opiera się na statystycznej częstości i stwierdzeniu identyczności (podobieństwa) objawów występujących u pacjenta do określonej jednostki nozologicznej. W psychologii problemy rozwojowe nie są objawem patologii u dziecka, ale wypadkową jego biologicznych predyspozycji, środowiska rodzinnego i życiowych doświadczeń, są więc wyrazem zaburzeń całego systemu interakcji dziecka ze środowiskiem życia i z otoczeniem społecznym.

Istnieje znaczne indywidualne zróżnicowanie w zakresie podatności i odporności na patogenne czynniki, a także w zakresie adaptacji oraz możliwości kompensacji wpływu negatywnych czynników. Ponadto czynniki ryzyka zaburzeń, jak i możliwości adaptacyjne dziecka są inne w poszczególnych okresach rozwoju. Dlatego zarówno formy patologii, jak i kryteria oceny zależą od wieku dziecka, (zachowanie typowe dla 3-latka, występujące u dziecka 5-letniego może wskazywać na problemy rozwojowe). Zaburzenie rozwoju może się odnosić do jednego obszaru funkcjonowania lub różnych.

W przeciwieństwie do medycznych badań (laboratoryjnych lub obrazowych), w których pacjent jest biernym obiektem badania, badanie psychologiczne odbywa się w kontakcie z diagnostą, aktywnie uczestniczy w nim dziecko i jego opiekun. Te osoby oraz charakter ich wzajemnej relacji wpływające na rezultaty badania. Każda diagnoza i każda interwencja w stosunku do dziecka odnosi się również do jego opiekunów.

Mimo przedstawionych wyżej odrębności w medycznym i psychologicznym podejściu do problemów zdrowia psychicznego w systemie opieki zdrowotnej na potrzeby orzecznictwa oraz statystyki, psycholodzy korzystają z medycznych klasyfikacji diagnostycznych. Diagnoza klasyfikacyjna polega na zidentyfikowaniu i nazwaniu problemu na podstawie określonych kryteriów poprzez odniesienie do wzorca (typu zaburzeń). Opiera się na założeniu, że dane zaburzenie (określony problem dziecka) powstaje i przebiega podobnie i jest symptomatologiczny dla wszystkich.

Aktualnie obowiązujące klasyfikacje:

• opracowana przez Światową Organizację Zdrowia Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 (International Classification of Diseases), wkrótce (IDC-11),

• klasyfikacja diagnostyczna zaburzeń psychicznych i rozwojowych w okresie niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa DC: 0–3 R,

• opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne klasyfikacja zaburzeń psychicznych DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; aktualnie DSM-5).

2.4.2
PROCES DIAGNOSTYCZNY

Diagnozowanie problemów doświadczanych przez dziecko uwzględnia ich biopsychospołeczny charakter. Staranność procesu diagnostycznego prowadzonego na podstawie obowiązujących standardów nadaje jego wynikom obiektywny charakter, a uzyskane rezultaty są powtarzalne. Standardy psychologicznej diagnozy klinicznej nawiązują do postulatów praktyki opartej na dowodach (evidence-based psychological practice). W tabeli 2.3 przedstawiono schemat psychologicznej diagnozy rozwoju dziecka.

Diagnoza psychologiczna ma złożony charakter, pełni kilka funkcji i ma następujące cele:

• opis aktualnego funkcjonowania badanego (funkcje opisująca i oceniająca),

• postawienie hipotez i wyjaśnienie mechanizmu objawów (funkcja eksplanacyjna),

• wskazówki dla opiekunów i zalecenia terapeutyczne (funkcja korekcyjna) oraz

• hipotezy dotyczące rokowań (funkcja predykcyjna).

Tabela 2.3. Schemat psychologicznej diagnozy rozwoju dziecka

W PRZYPADKU PODEJRZENIA NIEPRAWIDŁOWOŚCI W ROZWOJU DZIECKA PEŁNA DIAGNOZA PSYCHOLOGICZNA WYMAGA 3–5 SPOTKAŃ, Z KTÓRYCH KAŻDE TRWA 40–60 MINUT

Proces diagnostyczny obejmuje:

• analizę dokumentacji medycznej dziecka oraz wstępną ocenę problemów psychologicznych i czynników ryzyka rozwoju, które mogą się wiązać z przebiegiem choroby i aktualnym stanem somatycznym dziecka,

• przeprowadzanie wywiadu z rodzicami dotyczącego szczegółowej historii rozwoju dziecka, czynników ryzyka (problemów rodzinnych, chorób, stresujących wydarzeń) oraz identyfikacji zasobów psychicznych i czynników ochronnych sprzyjających dobrej adaptacji,

• przeprowadzenie obserwacji psychologicznej funkcjonowania układu rodzinnego i wzorców relacji dziecka z rodzicami,

• obserwację, jak dziecko nawiązuje kontakt z badającym, jak zachowuje się w sytuacji badania, jak organizuje sobie zabawę, jak radzi sobie z trudnościami,

• sformułowanie pytań badawczych lub hipotez do dalszej weryfikacji,

• dokonanie wyboru narzędzi (technik) pomocniczych adekwatnych do celu badania, wieku dziecka i jego stanu psychofizycznego,

• podsumowanie wyników i ich interpretację, które powinno zawierać następujące informacje:

– opis słabych i mocnych stron dziecka w głównych obszarach rozwoju w odniesieniu do rozwojowo oczekiwanych wzorców,

– hipotezy na temat możliwych przyczyn i mechanizmów powstania problemów rozwojowych dziecka,

– wnioski w postaci diagnozy klinicznej,

– plan pomocy i terapii psychologicznej.

Zaburzenie może się odnosić do jednego obszaru lub różnych obszarów funkcjonowania. U małych dzieci łatwiej dokonać oceny wieloaspektowej (dotyczącej wszystkich aspektów rozwoju psychoruchowego), u starszych dzieci zwykle zawęża się obszar diagnozowania do jednej sfery lub konkretnego problemu, dobierając narzędzia diagnostyczne do celu badania. Na przykład przy podejrzeniu zaburzeń poznawczych psycholog w zależności od wieku dziecka i sformułowanych pytań badawczych, może wybrać technikę do oceny dojrzałości umysłowej dziecka lub skalę inteligencji albo posłużyć się narzędziem do diagnozowania uszkodzeń mózgu.

Wąska, jednorazowa diagnoza i prognozowanie na jej podstawie mają ograniczoną wartość, dlatego powinno się powtarzać badania i oceniać dynamikę zmian rozwojowych, zarówno w odniesieniu do indywidualnej ścieżki rozwoju pacjenta, jak i do norm rozwojowych.

Metody kliniczne i narzędzia badawcze

Proces diagnostyczny obejmuje metody kliniczne – wywiad, rozmowę i obserwację psychologiczną oraz wyniki standaryzowanych narzędzi (testów) psychologicznych opierających się na badaniach klinicznych i naukowych. Metody kliniczne są również stosowane według obowiązujących zasad merytorycznych. Obserwacja czy rozmowa psychologiczna mogą mieć charakter swobodny, jednak są nastawione na określony cel i prowadzone z wykorzystaniem adekwatnych do tego technik. Zarówno metodą obserwacji uczestniczącej, jak i za pomocą wideorejestracji zachowania dziecka lub poprzez zastosowanie skal obserwacyjnych można ocenić różne właściwości psychiczne dziecka, m.in. temperament. Sprawdzić, czy dziecko ma skłonność do aktywnej eksploracji otoczenia, do poszukiwania bodźców czy tłumienia i wycofywania się z nadmiaru stymulacji. Właściwości temperamentu są trwałe i pozwalają przewidywać zachowanie dziecka w codziennych sytuacjach i w reakcji na stres. Obserwacja psychologiczna pozwala także określić rodzaj relacji i typ komunikacji między dzieckiem a opiekunami.

Rozmowa psychologiczna obejmuje zwykle wywiad diagnostyczny z rodzicami i rozmowę z dzieckiem. Służy nie tylko zebraniu informacji, ale przede wszystkim nawiązaniu kontaktu z pacjentem oraz budowaniu relacji zaufania i wsparcia. Treść rozmowy oraz dane z obserwacji i interpretacja sygnałów niewerbalnych pozwalają wnioskować o nastroju, nasileniu problemów dziecka oraz o nastawieniu do badania psychologicznego.

Diagnoza i oddziaływania terapeutyczne powinny bazować nie tylko na doświadczeniu klinicysty, ale odwoływać się do sprawdzonych, rzetelnych danych i współczesnych badań naukowych. Psychologiczne narzędzia i metody diagnostyczne nie mogą być stosowane bez odniesienia do koncepcji teoretycznej, na gruncie której zostały stworzone, czyli bez umiejętności zinterpretowania uzyskanych wyników zgodnie z założeniami tej teorii, ponieważ tylko to gwarantuje, że wiedza zdobyta z wykorzystaniem danej metody jest empirycznie sprawdzalna. Przy stosowaniu testów niezbędna jest również wiedza dotycząca zasad pomiaru, procedur walidacji i możliwości wyboru alternatywnych procedur badawczych. Pracownie będące wydawcami testów w Polsce unowocześniają narzędzia i starają się publikować je na bieżąco, należy zatem brać pod uwagę potrzebę aktualizowania metod diagnostycznych.

Testy psychologiczne chronione są przepisami, a stosowanie ich musi być dostosowane do zasad kodeksu etycznego zawodu psychologa, ustawy o ochronie danych osobowych oraz ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Nie mogą być używane przez osoby niebędące psychologami. Pediatrzy zwykle korzystają z metod oceny rozwoju, które są narzędziami przesiewowymi, umożliwiającymi porównanie aktualnych osiągnięć rozwojowych danego dziecka z wynikami innych dzieci w tym samym wieku. Opis metod psychologicznej diagnozy klinicznej dzieci i młodzieży oraz zasady i rekomendacje dotyczące ich stosowania zawierają wytyczne konsultantów w dziedzinie psychologii klinicznej z 2019 roku.

Piśmiennictwo

1. Ahamat B., Minnis H.: Zdrowie psychiczne małych dzieci. Klasyfikacja i znaczenie dla klinicystów. The Psychiatrist, 2012, 36: 230–234.

2. Brzezińska A.: Społeczna psychologia rozwoju. Wydawnictwo Naukowe SCHOLAR, Warszawa 2007.

3. Gerhard S.: Znaczenie miłości. Jak uczucia wpływają na rozwój mózgu. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2010.

4. Kościelska M.: Psychologia kliniczna dziecka. W: Psychologia. Podręcznik akademicki (red. J. Strelau). Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000.

5. Petruccelli K., David J., Berman T.: Negatywne doświadczenia w dzieciństwie i związane z nimi skutki zdrowotne. Przegląd systematyczny i metaanaliza. Dziecko Krzywdzone. Teoria, badania, praktyka, 2019, 18: 175–206.

6. Sitnik-Warchulska K., Izydorczyk B., Lipowska M.: Wyzwania klinicznej diagnostyki psychologicznej dzieci i młodzieży. Rekomendacje konsultantów w dziedzinie psychologii klinicznej. Psychiatr Psychol Klin, 2019, 19: 54–62.

7. Zimbardo P.G., Johnson R.L., McCann V.: Rozwój przez całe życie. W: Psychologia. Kluczowe koncepcje. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010.

Przypisy

[1] Istnieje pogląd (stereotyp), że ludzie wysocy mają większe szanse zdobycia wyższej pozycji w polityce, biznesie, sporcie, są bardziej atrakcyjni. W niektórych krajach rozpowszechnione jest zjawisko o nazwie heightism (height – wzrost), które odnosi się do dyskryminacji ze względu na wzrost – najczęściej bardzo niski.

[2] W piśmiennictwie w jęz. angielskim używa się najczęściej terminu failure to thrive, a także maternal deprivation, psychosocial dwarfism, reactive attachment disorder.

[3] Istnieją różnice między biologicznym, prawnym i psychologicznym rozumieniem pojęcia „dziecko”. Według Konwencji o Prawach Dziecka jest to „istota ludzka w wieku < 18 lat”. Według WHO termin adolescent odnosi się do osób w wieku 10–19 lat, „młodzież” – do osób w wieku 15–24 lat, a „młodzi ludzie” – to osoby w wieku 10–24 lat.

[4] Obecnie uważa się, że zapach tego potu jest skutkiem rozkładu potu przez bakterie znajdujące się na skórze owłosionych okolic.