Copyright © Paulina Łopatniuk, 2019

Copyright © Wydawnictwo Poznańskie sp. z o.o., 2019

Redaktor prowadząca: Adriana Biernacka

Konsultacja merytoryczna: lek. Jacek Kowalski

Redakcja: Maria Białek, Grażyna Milewska, Paulina Płatkowska / Słowne Babki

Korekta: Lena Marciniak-Cąkała / Słowne Babki, Joanna Fortuna

Projekt layoutu: Design Partners (www.designpartners.pl)

Skład i łamanie: Justyna Nowaczyk

Projekt okładki: Ula Pągowska

Fotografie na okładce: © Sergei Dubrovskii / iStock, © JamaL1977a / Depositphotos

Fotografia na wyklejce: © Nephron / Wikimedia Commons

Konwersja publikacji do wersji elektronicznej: Dariusz Nowacki

Zezwalamy na udostępnianie okładki książki w internecie.

eISBN 978-83-7976-043-5

Wydawnictwo Poznańskie sp. z o.o.

ul. Fredry 8, 61-701 Poznań

tel.: 61 853-99-10

fax: 61 853-80-75

redakcja@wydawnictwopoznanskie.com

www.wydawnictwopoznanskie.com

Mojemu ojcu, który, niestety, nie doczekał tej książki

Nikt nie cieszyłby się nią bardziej niż on

Nie wiem, czy macie świadomość mikroskopu jako źródła przyjemności

Mroczny świat choroby mieni się najżywszymi kolorami

Jest piękny w swych miriadach kształtów i konturów

Można zagubić się i błądzić w nim całymi godzinami

Odnaleźć wewnętrzny spokój pośród abstrakcji nabierających w myślach znaczeń

Gdy szukacie odpowiedzi na zadane wam zagadki

Odpowiedzi decydujących o ludzkim losie

Niosących ułaskawienie lub zwiastujących zgubę

Trzydzieści lat pracy patologa

I ani jednego dnia nudy

Dzięki mikroskopowi

prof. K.P. Aravindan, tłum. P. Łopatniuk

INSTRUKCJA OBSŁUGI

Książki zasadniczo nie wymagają instrukcji obsługi, to prawda. I rzeczywiście, ta właściwie też jej nie potrzebuje, niekiedy jednak pewne wskazówki i wyjaśnienia mogą się okazać przydatne. Nie, nie planuję tu długich wywodów – jedynie kilka uwag technicznych.

Warto, myślę, podkreślić, że nie macie tu do czynienia ani z podręcznikiem (to dalece przekracza moje ambicje), ani z poradnikiem (w żadnym wypadku moich refleksji nie traktujcie niczym porad medycznych – nie temu miały służyć). Patolodzy są po prostu zbiorem krótszych i dłuższych opowieści medycznych, ze zrozumiałych względów – ot, mój zawód chociażby – skupiających się przede wszystkim na różnorako pojmowanej patologii: od historii krążących wokół technikaliów mojej specjalizacji, w Polsce znanej przede wszystkim pod mianem patomorfologii, po najrozmaitsze aspekty trapiących ludzki (i nie tylko) organizm chorób. W końcu z definicji patologia to nauka o chorobach, nauka o zaburzeniach, nauka o cierpieniu (greckie pathos to cierpienie właśnie). Teksty są pogrupowane tematycznie, ale wydaje mi się, że bez większych strat można je czytać, nie bacząc na kolejność.

Patolodzy wyrastają z bloga o tej samej tematyce (Patolodzy na klatce, https://patolodzynaklatce.wordpress.com/), stąd też pewne rozdziały mogą się wydać czytelniczkom i czytelnikom znajome – rzeczywiście, fragmenty niektórych tekstów pojawiały się już na blogu, fragmenty podrozdziału Brzydkie dzieci, czyli mała syrenka, cyklop i inne smutne historie zaś publikowane były w serwisie OKO.press (https://oko.press/bezocze-mozg-poza-czaszka-zarosniecie-przelyku-brzydkie-dzieci-wadami-wrodzonym/).

A jeśli interesuje was pochodzenie tytułu i nie satysfakcjonują proste wyjaśnienia mówiące o kluczowej roli, jaką patologia odgrywa we współczesnej onkologii, sięgnijcie do spuścizny Macieja Zembatego i Jacka Janczarskiego, do pamiętnego słuchowiska radiowego Rodzina Poszepszyńskich – jedna z piosenek powinna rozwiać wasze wątpliwości. I nie, nie tę o prosektorium mam na myśli.

WSTĘP
CO PATOLODZY ROBIĄ NA KLATCE

Czym się zajmują patolodzy, wszyscy wiemy dobrze. Patolodzy spożywają w nadmiarze alkohol, zachowują się nieobyczajnie, sypią wulgaryzmami i niestosownie przyodziani dobijają się do klatek, by nieopatrznie przepuszczeni przez zapory domofonów spożywać tam jeszcze większe ilości alkoholu, po czym gorszyć przyzwoitych obywateli i obywatelki, oddając się publicznie czynnościom fizjologicznym, tak że – jak mówi znana odezwa lokatorska, promowana swego czasu przez wielkopolską policję w mediach społecznościowych: „Państwo oddychają ich bakteriami moczów!”. „Urządzają klozety i sisiają!” Ot, patologia.

Tyle że nie do końca. Patolodzy tego nie robią. Zazwyczaj przynajmniej. Choć, umówmy się, jesteśmy tylko ludźmi i miewamy ludzkie słabości.

Patolodzy, czy ściślej mówiąc – patomorfolodzy (bo formalnie w Polsce naszą specjalizację nazywa się patomorfologią), to grupka na tyle niszowa, że pada ofiarą dwuznaczności i skojarzeń niekoniecznie bynajmniej związanych z medycyną. Ewidentnie dużo powszechniej się myśli o różnorako pojmowanej tak zwanej patologii społecznej niż o zawiłościach specjalistycznej diagnostyki medycznej. Czym zatem zajmują się patolodzy? Ha, mogłabym próbować czarować, przypominając historie rodem z seriali policyjnych, ale patomorfologia to nie CSI: Kryminalne zagadki Las Vegas. Patolodzy to nie ekipa z iZombie nawet. W Polsce medycyna sądowa to osobna specjalizacja. Ale rzeczywiście – jeśli już w ogóle budzimy skojarzenia medyczne, zazwyczaj wiążą nas one z prosektorium, nawet w kręgach związanych z opieką zdrowotną. Na pewno nie są wam obce określenia takie jak: „zimny chirurg” czy „lekarz ostatniego kontaktu”, prawda? Cóż, jedna z naszych sekretarek podchwyciła kiedyś rzucone za sobą szeptem na korytarzu szpitalnym „to ta od tych z trupiarni”. Prosektoryjny trop myślowy nie jest zresztą do końca błędny, bynajmniej jednak nie można go nazwać wyczerpującym. Owszem, zajmujemy się również sekcjami zwłok – młoda lekarka czy młody lekarz z ambicjami ukończenia specjalizacji z patomorfologii musi przeprowadzić co najmniej sto badań autopsyjnych, ale po pierwsze nie sekcji „kryminalnych” (choć staż z medycyny sądowej odbywamy), tylko „czystych”, szpitalnych, takich, za którymi stoją niejasności diagnostyczne, a nie zamaskowany oprych z siekierą. Po drugie zaś nie są sekcje wcale podstawowym elementem naszej pracy. Przede wszystkim zajmujemy się diagnostyką mikroskopową. To też zagadki, ale zupełnie innej natury. Większość naszych pacjentek i pacjentów żyje, my zaś usiłujemy dociec, co im dolega. Co z osoby chorej tak naprawdę wycięto i czy wycięto tego dosyć. Podpowiedzieć, co warto czynić dalej. Ocenić, czy problem jest natury zapalnej, czy może nowotworowej. A może w grę wchodzą zaburzenia hormonalne lub błędy rozwojowe? Albo wrogie mikroorganizmy? Tudzież jedna z tych uciążliwych, choć częstych chorób przewlekłych, które tak trudno czasem wykryć, jak endometrioza albo celiakia? Towarzyszymy chorym od samego początku, od najwcześniejszych etapów rozwoju aż po kres życia, a nawet i dłużej. Interesują nas w całości, od stóp do głów, od powierzchni skóry po szpik kości. Ot, patomorfologia to dziedzina medycyny prawdziwie holistyczna. Niby szkiełko i oko, ale nader dociekliwe.

Uwaga, nie wpuszczajcie patologów!

Mogłabym teraz, biorąc za wzór pewnego niekoniecznie najbardziej lubianego bohatera opowieści o Harrym Potterze, wspomnieć jeszcze nieco buńczucznie o subtelnej, a jednocześnie ścisłej sztuce przyrządzania eliksirów... tfu, sztuce diagnostyki mikroskopowej, ale przyjdzie jeszcze na to czas później. Zapytam tylko: czy kiedykolwiek niepomyślne wiatry sprawiły, że wylądowaliście na sali operacyjnej i cokolwiek z was wycięto? Czy zdarzyło się wam wymagać diagnostyki bardziej inwazyjnej niźli procedury radiologiczne i podstawowe badania laboratoryjne li tylko? Pobierano od was jakieś wycinki lub wymazy? Robiono biopsję cienkoigłową? A może zgłaszacie się regularnie, zgodnie z wytycznymi, by wykonać cytologię ginekologiczną? Tak? Zatem gdzieś tam, kiedyś tam ktoś z nas oglądał już wasze komórki lub tkanki, być może spędzając nad nimi całe godziny. Być może śniliście się bądź śniłyście komuś po nocach, wszak trudne przypadki niejednokrotnie zostają z nami dłużej niż tylko podczas chwil spędzonych przy mikroskopie i literaturze. Nie znacie nas, my jednak niejednokrotnie znamy was lepiej niż wasi bliscy. W końcu liczy się wnętrze, a mało kto bada je dogłębniej niż patolodzy.

A jeśli macie ochotę na odrobinę wzajemności, na mały rewanżyk, na zerknięcie na świat z patologicznej perspektywy, zza wyposażonego w mikroskop biurka lub stołu sekcyjnego, to właśnie nadarza się okazja.

Paulina Łopatniuk

ROZDZIAŁ I

OKO W OKO Z PATOLOGIĄ

1.1. KOLEGA PUSZCZA SIĘ ZA PIENIĄDZE

Gdy będąc młodą lekarką (tudzież lekarzem), wkraczasz na ścieżkę kariery w patomorfologii, otwiera się przed tobą zupełnie nowy świat. Oczywiście nadal jest to ta medycyna, której studiowanie zajęło ci sześć mniej lub bardziej fascynujących lat, ta sama medycyna, po ukończeniu której staż zawodowy pochłonął ostatni rok twojego życia, ale jednocześnie jest to medycyna zupełnie inna niż to, na co zapewne przygotowały cię twoje dotychczasowe doświadczenia, wyobrażenia i oczekiwania. Owszem, jesteś już pełnoprawną lekarką czy pełnoprawnym lekarzem, z dyplomem, prawem wykonywania zawodu i pieczątką, ale tak naprawdę wypływasz na zupełnie nieznane wody. Witaj na nowej drodze życia, chciałoby się powiedzieć. Ahoj, przygodo!

Pierwszego dnia w zakładzie, w którym zaczęłam po odbyciu stażu pracować jako rezydentka, dostałam od swojej kierowniczki specjalizacji teczkę pełną preparatów z przykazem obejrzenia ich i postawienia wstępnych rozpoznań. Oraz informację, gdzie leżą podręczniki (na krzesłach, półkach i biurkach całego zakładu, jeśli was to interesuje, wszędzie po prostu) – patolodzy wiecznie siedzą w książkach, zarówno papierowych, jak i elektronicznych, nasze życie zawodowe płynie sobie mniej czy bardziej spokojnie pomiędzy mikroskopem a stronicami literatury fachowej, podręczników i czasopism branżowych, a także pomiędzy stronami internetowymi uniwersytetów i towarzystw medycznych. Część patologicznego światka pomieszkuje dodatkowo gdzieś po mediach społecznościowych, dyskutując o co ciekawszych czy trudniejszych przypadkach z kolegami i koleżankami z całego globu, dzieląc się zawodowymi spostrzeżeniami, wątpliwościami, refleksjami, przesyłając sobie zarówno branżowe żarciki, jak i zupełnie nieżartobliwą literaturę i wskazówki. Tysiące obrazów, setki tabel z kryteriami zmieniającymi się wraz z postępem wiedzy medycznej, nowszych i starszych wytycznych, opisów ciekawych przypadków. Cały labirynt szczegółowej wiedzy innym młodym medykom i medyczkom zupełnie nieprzydatnej. Tego nie wyniesiemy ze studiów, bo na studiach rzadko udaje się w biegu pomiędzy jednym a drugim sprawdzianem, kolokwium czy egzaminem znaleźć chwilę, by przysiąść i ogarnąć rzeczywistą przydatność wyliczonych świeżo na kartkówce iluś tam cech mikroskopowych raka brodawkowatego tarczycy. To zbyt hermetyczna wiedza, żeby trwonić na nią cenny studencki czas. Zakuć, zdać, zapomnieć. Czasem zapić.

Mięśniak macicy potrafi przypominać piłeczkę

Młoda osoba po studiach medycznych i ukończeniu stażu ma zatem w głowie całkiem sporo wiedzy klinicznej (zweryfikowanej nie tylko egzaminami po drodze, na studiach, ale także wieńczącym dotychczasowe osiągnięcia Lekarskim Egzaminem Końcowym, LEK-iem), ma niemało obycia z chorymi, pracy z którymi poświęciła świeżo ukończony rok stażu zawodowego, oraz wiele miesięcy wcześniejszych praktyk wakacyjnych i zajęć klinicznych, czy to na uczelni, czy w przyuczelnianych szpitalach. Wie, o co cierpiących pytać, jak badać, co zlecać. Kojarzy nazwy, leki, procedury. Umie dużo, jest już w końcu pełnoprawną lekarką lub pełnoprawnym lekarzem – może od ręki zacząć was przyjmować w jakiejś przychodni i pewnie niekoniecznie się zorientujecie, jaka to świeżynka. Ale z histopatologią (czy ogólniej mówiąc – z mikroskopem) ta młoda osoba ostatnio miała do czynienia najprawdopodobniej na czwartym roku studiów, a choć patomorfologia jest przedmiotem istotnym, nie jest jedyną zgłębianą w tym czasie dziedziną, stąd też zadanie, które przede mną postawiono, było nie lada wyzwaniem. Nic to – tak przede mną, jak i przed innymi pragnącymi podążać tą ścieżką, były jeszcze lata pracy pozwalające nabrać jako takiej pewności siebie w nieomalże nowej dziedzinie. Praca lekarska wymaga nieustannego dokształcania się, a patomorfologia egzekwuje ten obowiązek szczególnie bezwzględnie.

Nie wiedziałam tego wtedy jeszcze, ale taki początek pracy nie był bynajmniej standardowy. Nie był też wcale czymś niedobrym. Ot, terapia nieco szokowa, rzucenie na głęboką wodę. U mnie skończyło się to wertowaniem podręczników tak długo, aż w końcu trafiłam na obrazy podobne tym spod mikroskopu. Może nie do końca najrozsądniejsza taktyka, jednak nawet taki początek to zawsze jakiś początek. Część kolegów i koleżanek, jak się później w trakcie kursów specjalizacyjnych zorientowałam, musiało sporo odczekać, nim pozwolono im się zająć stanowiącą przecież docelowo sedno naszej specjalizacji pracą z mikroskopem. Jeśli rozpoczynając w zakładzie patomorfologii specjalizację, widzisz siebie jako medycznego Sherlocka Holmesa, jako genialną diagnostkę śledzącą pod mikroskopem ślady chorób, możesz się przeliczyć i srodze zawieść – to pieśń przyszłości, jakże zwykle odległa od dużo bardziej przyziemnych rezydenckich obowiązków. Niemałą część lat składających się na czas niezbędny do opanowania podstaw dziedziny i zdobycia specjalistycznych uprawnień spędzisz nie przy biurku pełnym preparatów i podręczników, a w zaopatrzonym w słabo zazwyczaj działający (nikt nie wie dlaczego) wyciąg pomieszczeniu, gdzie przyodziana/y w foliowy fartuszek będziesz w oparach formaliny wykonywać tę mniej nadającą się na plakaty rekrutacyjne, choć trudną do przecenienia pracę, bez której patomorfologia nie ma prawa działać. Będziesz pobierać wycinki. Kroić. Wykrawać. Zajmować się obróbką makroskopową. Puszczać materiał. Kto się dziś puszcza? Ty, Marcinie, Agnieszko, Pawle. Zostały z wczoraj trzy łożyska i jelito z guzem. Będziesz się tym zajmować nie tylko w godzinach pracy zresztą, ale także po godzinach i w weekendy w ramach dorabiania sobie do rezydenckiej pensyjki w innych mniejszych, często prywatnych zakładach. Jak to złośliwie podsumowuje jeden z moich patologicznych przyjaciół: „Będziesz się puszczać za pieniądze”.

Cokolwiek wytnie z chorego jakikolwiek inny lekarz, czy będzie to znamię, brodawka lub tłuszczak nadesłane z dermatologii, czy torbiele jajników bądź wyskrobiny z jamy macicy (ginekologia), wyrostki, tarczyce i jelita z chirurgii, nerki albo prostaty od urologów i urolożek, wszystko, krótko mówiąc, co tylko można z pacjenta wyciąć, wyssać i wyskrobać, wędruje to do zakładu patomorfologii. Tam jest oglądane, opisywane, obmierzane, nierzadko fotografowane, a następnie krojone, bowiem by coś wartościowego z materiału „wyczytać”, by móc odpowiedzieć na pytanie, co właściwie koledzy i koleżanki z pacjenta wydobyli, należy postulowaną zmianę chorobową odnaleźć, a następnie pobrać odpowiednią liczbę reprezentatywnych dla niej wycinków. Pobierasz zatem materiał, a później puszczasz go dalej, do laboratorium, skąd dopiero wędruje pod mikroskop.

Fragment gruczołu piersiowego z guzem pokrojony na plastry, a wcześniej otuszowany (na zielono tym razem), by pod mikroskopem jednoznacznie móc ocenić linię (i doszczętność) wycięcia

Brzmi to prosto, nie zawsze jednak jest proste i nie zawsze – przyjemne. Czasem przyczyny nieprzesadnie przyjemnych okoliczności są banalnie – powiedzmy – fizjologiczne. Zanim zaczniesz w jelicie szukać dziury czy guza, najpierw dobrze byłoby rzeczone jelito opróżnić z jego przyrodzonej zawartości. Niby przed zabiegiem dba się o jako takie opróżnienie przewodu pokarmowego, ale z jednej strony nie zawsze starania są w pełni skuteczne, z drugiej – nie wszystkie zabiegi są planowane, stąd jelita docierają do nas niejednokrotnie pełne marchewki z groszkiem tudzież – pardon le mot – kupy. Istnieje taki krążący po sieci obrazek podkpiwający sobie z homeopatii z ilustracją instalacji wodno-kanalizacyjnej, przypominający o koncepcji pamięci wody i podsumowujący złośliwie: homeopathy – shit and water. Praca przyszłych patomorfologów to niekiedy shit and formaldehyde. Nie, to nie skarga, ot, taka praca po prostu. Jelito trzeba wypłukać z treści jelitowej, łożyska obmyć z krwi, z potworniaka wygrzebać masy łojowe i włosy. Nos z czasem się do tego przyzwyczaja, tak jak i do pracy w prosektorium zresztą, przywykasz też szybko do takich drobiazgów, jak wiecznie czarne paznokcie i zmacerowane, pomarszczone opuszki palców. Niby rękawiczki lateksowe czy nitrylowe to standardowe wyposażenie pracowni, niby nosisz je, bo przecież żadna to przyjemność babrać się w zawartości czyjegoś żołądka czy wygrzebywać z wiaderka fragmenty mięśniaków gołą dłonią, jednak rękawiczki pękają, zwłaszcza podczas kontaktów ze skalpelem, którym pracowicie dłubiesz w tkankach i narządach, a ty w ferworze pracy nie zawsze to od razu zauważasz. W końcu na tacy czeka jeszcze na skrojenie wiele rządków skór, jelit czy macic, a ciebie ciągnie już bardzo – do kanapki, do domu, do jakiegokolwiek pomieszczenia, w którym oczy nie łzawiłyby ci od formaliny. A czarne pazury? To elementarne, drogi Watsonie. Czasem po prostu trzeba zaznaczyć w materiale pewne rzeczy – czy to podkreślić najmniejszy margines dzielący zmianę od linii wycięcia, czy pokazać, gdzie znajdował się jakiś szew albo słabo wydzielający się, ale podejrzany obszar na powierzchni błony śluzowej. I bardzo słusznie – to cenna wskazówka dla kogoś, kto będzie to później oglądać pod mikroskopem, jednak tusz i dziurawe rękawiczki zbierają niekiedy obfity plon w postaci kosztów hmm... estetycznych, powiedzmy.

I tak nie masz zresztą czasu, by marudzić z powodu brudu, wątpliwej estetyki czy zapachu, bo oczyszczony materiał to dopiero punkt wyjścia do właściwej pracy. Pracy bynajmniej nie automatycznej, wbrew pozorom. To nie taśma produkcyjna. Różne patologie wymagają różnego podejścia, krojenie to nie jest rutynowa zabawa, a wycinki nie mogą być losowe. Innego opracowania wymaga szyjka macicy wycięta z powodu wczesnych zmian nowotworowych, innego – z powodu wypadania narządu rodnego. Czego innego szukamy w jelicie przedziurawionym połkniętym niechcący kapslem, czego innego w nadesłanym z powodu raka, czego innego wreszcie w zmienionych nowotworowo nerkach czy prostacie – wycinki z samego guza nie wystarczą. To też jeden z powodów, dla których puszczaniem zajmują się medycy i medyczki: to praca, która wymaga wiedzy o poszukiwanych schorzeniach, znajomości kryteriów diagnostycznych, obeznania z cechami poszczególnych stadiów danych chorób, bo też nie tylko gołe rozpoznanie interesuje osobę, która oczekuje na nasze odpowiedzi, ale także szczegóły i konkrety. Guz jelita? Brawo, młoda medyczko, super, młody medyku. To dobrze, że udało wam się znaleźć kalafiora zamykającego światło jelita czy owrzodzenie drążące jego ścianę. Żołądek? Świetnie, że dostrzegacie już nie tylko ewidentne wielkie zmiany, ale także trudno rozpoznawalne obszary nieznacznego stwardnienia ściany narządu mogące sugerować szczególnie podstępną postać rozlanie naciekającą raka gruczołowego (tak, niespodzianka – rak żołądka nie musi wcale tworzyć ani polipowatego guza, ani wielkiego owrzodzenia, jego komórki mogą pełznąć sobie śródściennie, jedynie pogrubiając trochę ścianę narządu, czasem nieco uwypuklając fałdy żołądkowe, niekiedy odrobinę bliznowato zaciągając śluzówkę, bez guzków, bez owrzodzeń, bez niczego, co można by jednoznacznie wychwycić, nie używając mikroskopu). Ale to nadal jeszcze nie wszystko. Znaleźć zmianę to dopiero początek.

Patomorfologia to nie tylko nowotwory, jednak nowotwory to to, co w większości zakładów zazwyczaj skupia na sobie najwięcej uwagi. Nie na darmo gdański onkolog, profesor Jacek Jassem, nazwał swego czasu naszą specjalizację jądrem współczesnej onkologii i nie bez powodu mówi się o nas jako o wąskim gardle tej dziedziny – w znakomitej większości przypadków zanim się rozpocznie jakąkolwiek terapię onkologiczną, niezbędna jest poprawna, w miarę możliwości szczegółowa diagnoza, a tej dostarczamy my. Przy czym diagnoza ta to właśnie nie tylko znalezienie i rozpoznanie samej zmiany oraz upewnienie się, czy została usunięta w całości, jak pisałam wyżej. Różne nowotwory to de facto różne choroby o nieco odmiennej biologii i odmiennym przebiegu, choroby w dodatku dynamicznie się rozwijające. Co to znaczy? Cóż, nowotwory rosną. Zależnie od typu i lokalizacji rosną różnie, a poza typem właśnie i umiejscowieniem także etap wzrostu determinuje sposób leczenia. Inaczej będzie traktowany czerniak, który jeszcze nie zaczął naciekać, a jego komórki siedzą sobie grzecznie wewnątrz naskórka i na razie nie przedostały się nigdzie głębiej, nie miały zatem szansy dostać się do światła naczyń krwionośnych czy limfatycznych i powędrować sobie do płuc, wątroby czy mózgu, a inaczej ten, który zaczął już naciekać głębsze struktury skórne. Ten pierwszy – o ile wycięty w całości – może być właściwie uznany za pokonanego, ten drugi będzie wymagał dalszej uwagi. Odmiennie spojrzymy na raka jelita grubego, który dopiero zaczął sięgać w głąb ściany narządu, ograniczając się do warstwy mięśniowej czy wręcz podśluzowej zaledwie, a odmiennie na nowotwór, który wnika już w okołojelitową tkankę tłuszczową, a jego komórki, wdarłszy się do naczyń limfatycznych, zdążyły wyruszyć na tournée wokół organizmu osoby chorej, zatrzymując się po drodze w okolicznych węzłach chłonnych. By onkolodzy wiedzieli, jak pacjenta potraktować, muszą znać takie szczegóły, jak chociażby liczba zajętych rakiem węzłów przycupniętych w nadesłanej wraz z jelitem tkance tłuszczowej. Osoba pobierająca wycinki musi krok po kroku pieczołowicie wymacać i obejrzeć cały towarzyszący jelitu fartuch tłuszczowy w poszukiwaniu węzłów chłonnych, każdy z nich może wszak zawierać drobne ogniska raka – o ile zmiana dostarczona do laboratorium rakiem się pod mikroskopem okaże – i każde takie przerzutowe, niewidoczne często gołym okiem ognisko może diametralnie odmienić status pacjenta poprzez zmianę przypisanego mu stopnia zaawansowania choroby, może zadecydować o potrzebie dalszego leczenia, o chemioterapii/radioterapii lub o powstrzymaniu się odeń, może całkowicie zrewidować przedstawiane choremu prognozy. Poszukiwania węzłów chłonnych uchodzą za na tyle ważne, że w jednej z fachowych publikacji poświęconych właśnie obróbce makroskopowej jelita grubego z guzem autorzy chwalili się fotografią zawieszonej w ich laboratorium tablicy z regularnie uzupełnianymi rekordami liczby znalezionych przez poszczególnych lekarzy węzłów. Rekordy rekordami, jednak za nieprzekraczalne minimum, poniżej którego tego typu preparat nie powinien opuścić „krajalni”, uznaje się obecnie mniej więcej dwanaście węzłów, a i to niekiedy wymaga niebagatelnych poszukiwań. Węzły chłonne będą niezmiernie ważne też przy guzach piersi, żołądka czy tarczycy – generalnie przy nowotworach złośliwych poszukiwanie ewentualnych przerzutów jest ważne – ale nie wszędzie bynajmniej będą kluczowe.

Zmiany w innych narządach mogą miewać swoje specyficzne smaczki – ot, rak nerki, na przykład, lubi wnikać do żyły nerkowej i wędrować nią dalej do żyły głównej dolnej (a w bardziej ekstremalnych przypadkach nawet aż do prawej komory serca i – wyżej – do wychodzącego z serca pnia płucnego), stąd też preparaty zawierające guzy nerek wymagają poświęcenia szczególnej uwagi naczyniom nerkowym. Ocena, czy wypustki nowotworu nie wpełzają do naczyń, będzie tu nie mniej istotna niż zmierzenie samej zmiany. Podobne zwyczaje miewa rak wątroby, który potrafi wypełzać ze swego narządu macierzystego i żyłami wątrobowymi wspinać się docelowo aż do serca. To zjawisko rzadsze w innych typach guzów, choć nowotwory bywają nieco nieobliczalne i – nie znasz dnia ani godziny – każdy potrafi czasem zaskoczyć nietypowym zachowaniem. W rakach tarczycy, na przykład, podobnych fanaberii się nie spodziewamy, a jednak literatura notuje przypadek, gdy rakowi pęcherzykowemu (drugi w kolejności co do częstości rak gruczołu tarczowego po raku brodawkowatym) udało się wniknąć swą macką do lewej żyły szyjnej wewnętrznej i podążyć jej torem przez żyłę ramienno-głowową do żyły głównej górnej wreszcie.

Nie zawsze jednak wyszukiwane zmiany są równie spektakularne. W guzach nerek szczególnie istotne jest oszacowanie objętości tkanek martwiczych, w guzach jąder – wyszukanie przekrojów zmiany z drobnymi choćby wylewami krwi, tam właśnie bowiem pod mikroskopem patolog będzie potem szukał ognisk bardziej agresywnej odmiany nowotworu, raka kosmówki, rozwijającej się niekiedy pośród zmian mniej groźnych. Rzecz niepozorna, a wydatnie zmieniająca rokowanie. W raku trzonu macicy jedną z podstawowych kwestii będzie pytanie, czy zmiana nacieka do połowy grubości ściany narządu, czy głębiej. W czerniaku – czy jest owrzodziały, czy nie. Do wyboru, do koloru. Ile zmian, tyle kolejnych „drobiazgów” do uwzględnienia. I każdy z nich musi znaleźć odzwierciedlenie w pobranych do dalszych badań wycinkach. Nie, krojenie to nie bułka z masłem, choć metafory kulinarne w patomorfologii mają się świetnie.

1.2. MAZIAJE W RÓŻU I FIOLECIE, CZYLI DRZEWO POZNANIA

Drzewa w ludzkich wierzeniach i tradycjach są niejednokrotnie elementem nader istotnym. Bywa drzewo osią wszechświata, arbor et axis mundi, bywa podporą niebios i łączem pomiędzy światem ludzi i światem bóstw, bywa źródłem życia czy nieśmiertelności, bywa wreszcie wiązane z wiedzą, poznaniem, mądrością. Na drzewie zawisł Odyn, by poznać runy, pod drzewem Bodhi Budda osiągnął oświecenie, wieszcza belka na Jazonowym statku „Argo” pochodziła z poświęconego Zeusowi dębu wyrocznego z Dodony. W opowieściach irlandzkich orzechy leszczyny, drzewa mądrości, połknięte przez pewnego łososia, dały mu całą wiedzę świata, którą to nieszczęsny „Łosoś Wiedzy” przekazał dalej, gdy nieopatrznie skosztował go Fionn mac Cumhaill, późniejszy legendarny wojownik z cyklu feniańskiego. Nie sposób zresztą nie wymienić w tym szeregu biblijnego drzewa wiedzy, drzewa poznania dobra i zła.

Przełyk Barretta – specjalne barwienie podmalowuje na niebiesko typowe dla przemiany jelitowej wypełnione śluzem komórki kubkowe

Drzewem, któremu histologia i histopatologia, sztuki wyczytywania zdrowia i choroby z obrazów mikroskopowych, zawdzięczają współczesny swój obraz, jest niewątpliwie modrzejec kampechiański, zwany drzewem kampeszowym, Haematoxylum campechianum.

Europa odkryła drewno modrzejca i jego niezwykłe właściwości na początku szesnastego wieku. Hiszpanie, zaintrygowani żywymi barwami strojów zamieszkujących obszary dzisiejszego meksykańskiego stanu Campeche Majów, prędko dotarli do źródła barwnika pozyskiwanego, jak się okazało, z porośniętych cuchnącymi żółtymi kwiatami ciernistych drzew. Wytwarzany z przywiezionego do Hiszpanii drewna pigment szybko został zaadaptowany przez nie tylko lokalny przemysł barwiarski jako konkurencja dla indygo. Zainteresowanie nowym cennym zasobem – mimo hiszpańskich starań o utrzymanie monopolu – przyczyniło się do zapoczątkowania ożywionej działalności pirackiej na drewno modrzejca właśnie nakierowanej, do powstawania rabunkowych bazujących na wyrębie kolonii w Ameryce, a z czasem do przejęcia przez Anglię plantacji i przetwórni drzewa kampeszowego na Jamajce w wieku siedemnastym.

Nadające intensywną różowość zawartemu w preparatach śluzowi barwienie mucykarminem zawdzięczamy pewnym żerującym na kaktusach pluskwiakom (tu akurat wysepki komórek raka śluzowego piersi pływające pośród śluzowych jeziorek)

Lata doświadczeń i udoskonalania znacząco poprawiły jakość barwienia hematoksyliną, pigmentem, który sam w sobie tak naprawdę barwnikiem nie jest – jest bezbarwny i dopiero po utlenieniu do hemateiny zyskuje niezbędne właściwości, a po „zaprawieniu” odpowiednimi solami metali – akceptowalną trwałość. Ostateczny produkt zyskał tak wielką popularność, że to on właśnie posłużył do farbowania mundurów podczas wojny secesyjnej, a później I i II wojny światowej (co istotne zwłaszcza w obliczu konieczności uniezależnienia się od niemieckich syntetycznych barwników anilinowych). Przysposobienie hematoksyliny do mikroskopii było jedynie odpryskiem jej rozpowszechnienia się na rynku tkanin. Ponoć jako pierwszy wspominał o niej w tym kontekście jeszcze sam Robert Hooke, wielki siedemnastowieczny przyrodnik, jednak pierwsze zastosowanie hematoksyliny w histologii (choć roślinnej) przypisuje się Georgowi Christianowi Reichelowi w wieku osiemnastym, a na ostateczny sukces „owoc drzewa poznania” musiał odczekać kolejnych sto lat, kiedy to opisany oficjalnie w traktacie o mikroskopii Johna Thomasa Queketta w 1848 roku skupił na sobie powszechną uwagę i stał się obiektem dalszych prac ówczesnych uczonych. Przełomem okazał się rok 1865, w którym to zainspirowany przemysłem barwiarskim Boehmer zaproponował zaprawienie pigmentu i w tym zastosowaniu solami metali, tym razem w celu ułatwienia wniknięcia substancji w tkankę i utrwalenia efektu. Jeszcze przed końcem wieku dziewiętnastego jego pomysł stał się standardem podręcznikowym – także w literaturze polskojęzycznej. Już wydany w 1889 roku w Warszawie Zarys mikrochemii mineralnej i organicznej M. Heilperna tłumaczył:

„Rospatrując dane ciało, którego z cech zewnętrznych pod drobnowidzem poznać nie umiemy, możemy naturę jego wykryć, działając nań odczynnikiem, wywołującym w tem badanem ciele charakterystyczne zmiany [...]. W mikrochemii biologicznej stały się barwniki środkiem niezbędnym, tak do wykrycia niedostrzegalnych bez ich pomocy organizmów lub szczegółów ich budowy, jak również w celach lepszego zbadania, uwydatnienia i wyróżnienia oddzielnych składników organicznych i przebiegu zjawisk życiowych. Najczęściej używamy barwników karminowych, anilinowych i hematoksylinowych”[1].

Po czym następuje cała litania rzeczonych barwników hematoksylinowych, rozmaicie wzbogaconych postaci hematoksyliny (dokładniej: hemateiny) o różnych właściwościach i efektach kolorystycznych. Zaprawienie hematoksyliny ałunem, zasugerowane przez Boehmera, okazało się przepisem najnośniejszym, po dalszych modyfikacjach (hematoksyliny Ehrlicha, Harrisa czy Mayera) zyskując niemalże niekwestionowane po dziś dzień miejsce w histopatologii.

A to, czego nie udało się dokonać Hiszpanom, czyli monopol hematoksylinowy, ostatecznie dokonało się samo dzięki przemianom rynkowym, między innymi zastąpieniu plantacji drzew kampeszowych Jamajki uprawą trzciny cukrowej. Obecnie hematoksylina pozostaje jednym z ostatnich barwników histologicznych pozyskiwanym ze źródeł naturalnych, a jedynym dostawcą surowca jest firma Mexicana De Extractos w Campeche w Meksyku. Fakt ten co jakiś czas roznieca dyskusje o tym, czy nie warto by zastąpić hematoksyliny czymś mniej podatnym na ewentualne rynkowe czy polityczne wahania. Na razie bez efektów – hematoksylina króluje we współczesnej histopatologii, dzieląc się tronem jedynie z uzupełniającą ją na szkiełkach eozyną. Hematoksyliny nadają preparatom odcienie niebieskości i fioletu kontrowane różowością eozyny (nie bez powodu nazwanej przecież imieniem Eos, bogini jutrzenki).

Ale w sumie po co to wszystko? Czy sam plasterek tkanki wsunięty pod mikroskop nie wystarczy? Tkanki ludzkie (nieludzkie zresztą przecież także) same w sobie wszak prezentują cały wachlarz kolorów – od żółtej dzięki zapasom karotenoidów tkanki tłuszczowej przez brudną czerwień mięśni po brunatność wątroby czy zielonkawość podbarwionego żółcią pęcherzyka. I jasne, tak rzeczywiście jest. Człowiek pełen jest kolorów. Niestety, cała nieomalże ta paleta barwna umyka naszemu wzrokowi, gdy tkanka zostaje pokrojona tak cienko, jak czyni się to podczas obróbki laboratoryjnej naszych preparatów. Pamiętajcie, mikroskopia świetlna wymaga, by preparat był dla światła przezierny, a jednocześnie by dało się w miarę precyzyjnie ocenić jego zawartość. Wiele nakładających się na siebie warstw komórek uczyniłoby obraz nieczytelnym, stąd trafiające na szkiełka preparaty krojone są na plasterki grubości kilku mikrometrów (będące wdzięcznym odnośnikiem ludzkie czerwone krwinki, erytrocyty, mają średnicę mniej więcej 7 μm), kolor tymczasem w znakomitej większości tkwi w masie. Taki cieniutki zatem plasterek skóry, mięśnia czy wątroby, skrojony z pobranego do badania fragmentu zatopionego dla większej trwałości i sztywności w parafinowej kosteczce zwanej bloczkiem, trzeba nieco podbarwić. I tak się złożyło, że najlepszym wyborem okazały się róże i fiolety hematoksyliny oraz eozyny. Bo wcześniej bywało z barwieniem preparatów różnie.

Już Antoni van Leeuwenhoek uznawany za ojca mikroskopii świetlnej w swych listach do Towarzystwa Królewskiego w Londynie (Royal Society of London) opisywał w roku 1714 użycie zmieszanego z brandy sproszkowanego szafranu dla lepszego uwidocznienia preparatów włókien mięśniowych, ale też w jego czasach mikroskop uchodził wciąż w dużej mierze za zabawkę. Dopiero dziewiętnasty wiek przyniósł poważniejsze badania – także mikroskopowe – nad tkankami zwierzęcymi. Pojawił się Joseph von Gerlach, niemiecki profesor anatomii, badający zawzięcie tkankę nerwową, a do szerszego użytku wszedł promowany przez Gerlacha od lat pięćdziesiątych czerwony barwnik histologiczny, karmin. Oczywiście karmin – podobnie jak hematoksylina czy szafran Leeuwenhoeka – przyszedł do histologii z zewnątrz; jego podstawowa składowa, kwas karminowy, był substancją pozyskiwaną podówczas naturalnie, z wysuszonych, zmielonych czerwców kaktusowych (Dactylopius coccus), żyjących w Meksyku owadów żerujących na kaktusach, i stosowany jako barwnik w farbiarstwie, malarstwie, a z czasem także w kulinariach i kosmetyce. Jeśli kojarzy się to wam z koszenilą – to jest to słuszne skojarzenie, bo pod tą nazwą właśnie karminowy proszek funkcjonuje; jeśli przypomniały wam się nasze rodzime czerwce polskie (lub ich armeńscy kuzyni) również wykorzystywane do produkcji barwników, to też dobry trop. Nadal chodzi o tę samą substancję. Zresztą zaprawiona solami glinu już jako mucykarmin nadal bywa wykorzystywana w pewnych dodatkowych barwieniach histologicznych (powszechnie spotykane badanie pozwalające ocenić obecność śluzu w preparacie). Tyle że końcówka dziewiętnastego wieku, bo wtedy to Mayer karmin ulepszał, to już czas hematoksyliny i eozyny, więc choć karmin przez jakieś czas był popularny (używał go na przykład Rudolph Virchow, jeden z pierwszych prawdziwych patologów), jako główny barwnik histologiczny został niedługo później odesłany do lamusa, pozostając właśnie tylko w badaniach dodatkowych. Dlaczego wygrały drzewo kampeszowe i syntetyczny barwnik anilinowy nazwany imieniem greckiej bogini? W przeciwieństwie do karminu i hematoksyliny eozyna była produktem syntetycznym. Opracowana w 1874 roku przez Heinricha Caro, dyrektora niemieckiej Badische Anilin und Soda Fabrik, spopularyzowana została zaledwie kilka lat później przez Paula Ehrlicha, późniejszego noblistę, choć wtedy właściwie jeszcze anonimowego studenta medycyny i już za chwilę młodego lekarza. Jego wczesne prace nad komórkami krwi nie tylko utorowały mu ścieżkę do głównych sukcesów na polu immunologii, ale także właśnie przy okazji opisania jednej z frakcji białych krwinek, granulocytów kwasochłonnych nazwanych od naszej anilinowej bogini jutrzenki eozynofilami, zwróciły uwagę na eozynę. No ale to nie jest odpowiedź na pytanie o przyczyny sukcesu.

Czemuż zatem róże i fiolety, a nie szafran, karmin i reszta chemicznego towarzystwa? Cóż, literatura podkreśla relatywną (mimo hematoksylinowego monopolu) taniość metody i stosunkową łatwość wykonania. Nie mnie, co prawda, wymądrzać się w tej ostatniej kwestii – to nie czasy Ehrlicha, Virchowa i innych – dzisiaj lekarze, o ile nie zajmują się tematem naukowo, nie barwią już sami swoich preparatów (stąd ukłony dla ekip laboratoryjnych odpowiedzialnych za tę część pracy zakładów patologii, która oddziela pobranie wycinków z nadesłanego do zdiagnozowania materiału, i umieszczenie ich w zwanych kasetkami pudełeczkach z tworzywa sztucznego od momentu, gdy w postaci eleganckich szkiełek niegdysiejsze kawały „mięcha” wędrują pod mikroskop). Jednak nie tylko finanse i prostota procedur są tu istotne. Ten właśnie zestaw barwników, zwany skrótowo HE, pozwala ocenić wyjątkowo wiele w oglądanych tkankach. Nie wszystko, owszem, stąd nadal niezbędne są barwienia pomocnicze, takie jak wspomniany mucykarmin chociażby, ale w większości przypadków w codziennej pracy diagnostycznej w zupełności wystarczy. Nasza para barwników pozostawia nas wbrew pozorom wcale nie z masą barwnych plam, jak mogłoby się wydawać na pierwszy rzut oka niewyszkolonego odpowiednio.

„Duże fioletowe zdjęcie, mnóstwo fioletowych plamek, a wy wiecie, że jedna z tych fioletowych jest złą fioletową... No magia...” – napisała kiedyś jedna z czytelniczek bloga. I jest to po części przynajmniej magia hematoksyliny i eozyny właśnie. No i naszego szkolenia specjalizacyjnego. HE wybarwia znakomitą część potrzebnych do uwidocznienia struktur prawidłowych (histologia) i zaburzonych (histopatologia) tkanek i komórek, bazując w znacznej mierze na odczynie chemicznym, czyli pH, tego, co barwi. Niebieska hematoksylina (a właściwie, jak pamiętacie, hemateina de facto) jest związkiem zasadowym, naładowanym dodatnio, przez co barwi struktury takie jak kwasy nukleinowe ciemnoniebiesko, stąd jądra komórkowe zwykle są w obrazach mikroskopowych niebieskimi bądź fioletowymi plamami. Eozyna, barwnik kwasowy, na czerwono (czy różowo) maluje, na przykład, cytoplazmę obfitującą w białka bogate w dodatnio naładowane łańcuchy aminokwasowe zawierające zasadowe lizynę i argininę – dlatego też większość objętości komórek pod mikroskopem to jeziorka różowości, pośród których wokół jagodowych jąder komórkowych dryfują pozostałe organella, czyli takie wewnątrzkomórkowe niby-narządy. Wypłukane ze swej zawartości podczas obróbki laboratoryjnej niegdysiejsze kropelki tłuszczowe z kolei pozostaną bezbarwne, stąd adipocyty, komórki tkanki tłuszczowej, przypominają puste w środku cienkościenne baloniki.

Różnice w rozmieszczeniu i zagęszczeniu niebieskości i fioletów jądrowych powiedzą nam niemało o szczegółach budowy jądra komórkowego i jego aktywności. HE pokaże nam pofałdowania otaczającej jądro błony jądrowej wpuklające się i falujące, tworząc na przekrojach wżery i bruzdy albo wręcz wyraźnie wydzielające się pseudoinkluzje, takie łże-pęcherzyki, jaśniejsze bąbelki charakterystyczne dla, na przykład, jąder komórek raka brodawkowatego tarczycy. Pokaże inaczej podbarwione i o odmiennej teksturze prawdziwe inkluzje powstałe wskutek infekcji wirusowych, kiedy to niepożądani goście tłoczą się w jądrach komórkowych gospodarzy, wykorzystując je do swych niecnych celów. Pokaże jasne, puste jądra hepatocytów, komórek wątroby, wypełnione drobnoziarnistymi złogami glikogenu, tak zwane glikogenowe zwyrodnienie jąder typowe dla niektórych schorzeń wątroby, ale też często spotykane po prostu w cukrzycy.

Wypełniająca komórkę cytoplazma zwykle jest różowa, ale subtelne niekiedy różnice w odcieniu różu również niosą ze sobą ważkie czasem wskazówki. Komórki intensywnie syntetyzujące białka będą miały cytoplazmę opchaną szorstką siateczką śródplazmatyczną (zwaną także szorstkim retikulum endoplazmatycznym). Ta odmiana siateczki, występująca w każdej poza plemnikami komórce zaopatrzonej w jądro, to system błon i kanałów z podczepionymi rybosomami dzielnie dziergającymi nici aminokwasowe docelowo tworzące białka. Rybosomy barwią się hematoksyliną na niebiesko, zatem takie intensywniej produkujące komóreczki będą miały cytoplazmę nieco niebieskawą (czy w praktyce – bardziej fioletową) w porównaniu z tymi mniej aktywnymi, stąd mniej różowości oczekujemy, przyglądając się komórkom wydzielniczym trzustki na przykład. Albo intensywnie wytwarzającym kolagen fibroblastom, komórkom tkanki łącznej o lekko niebieskawym odcieniu. Ale już podobne czasami bardzo do fibroblastów komórki mięśniówki gładkiej zajmują się kurczeniem raczej i rozkurczaniem, zatem nie rybosomy i kilometry upakowanej siateczki są im potrzebne, a włókienka białek kurczliwych – ich głęboki róż pomaga je odróżnić od poprzedników.

W cytoplazmie pływają najrozmaitsze rzeczy – to już wiecie. Te rzeczy również bywają nam pomocne. Mówiłam o bezbarwnych lipidach i balonikach komórek tkanki tłuszczowej, ale nie zawsze efekt będzie tak piorunujący, jak w adipocytach. Pozostałe po wypłukaniu tłuszczów „dziury” w cytoplazmie widoczne pod mikroskopem w stłuszczeniu wątroby, czy to drobno-, czy wielkokropelkowym, nie opróżnią komórek w aż takim stopniu, jednak trudno je będzie przeoczyć. Inne oblicze kropelki tłuszczu przyjmą w skórze w gruczołach łojowych. Każdy sebocyt (bo tak nazywają się tworzące gruczoł przekształcone komórki nabłonkowe) ma cytoplazmę wypełnioną pianką drobnych kropelek lipidowych. Z tym że kropelki te nie leżą (czy nie pływają może raczej) sobie w komórkach luzem, tylko są zamknięte w błoniastych pęcherzykach, wakuolkach, co daje efekt delikatnej różowej pianki utworzonej z otaczających wypłukaną pustkę maleńkich różowych bąbelków.

Albo takie mitochondria na przykład. Pełnią one w naszych komórkach funkcję swoistych mikroelektrowni. Wędrują po całej cytoplazmie, podlegając nieustającym cyklom fragmentacji oraz fuzji i tworząc coś w rodzaju komórkowej sieci energetycznej. Zmieniają kształty i rozmiary, przeważnie jednak przyjmując postać podłużnych pęcherzyków wysłanych od wewnątrz grzebieniasto pofałdowaną błoną (ten niewidoczny dla nas na oko grzebień błonowy to zresztą podstawa ich funkcji – tam właśnie rozmieszczone są kompleksy enzymatyczne, dzięki którym w procesach tak zwanego oddychania komórkowego, wskutek utleniania produktów rozkładu glukozy, „powstaje” energia upakowana w cegiełkach ATP, adenozynotrifosforanu). Zwykle nie przyjrzymy im się dokładnie, korzystając z mikroskopu świetlnego, są bowiem na to zbyt drobne, jednak pośrednio możemy je zaobserwować, nadają bowiem cytoplazmie szczególny różowy ziarnisty wygląd. Wyjątkowo licznych mitochondriów będziemy się spodziewać w komórkach wykonujących intensywną pracę – i tak komórki mięśni szkieletowych potrafią mieć ich setki tysięcy (no ale też trzeba pamiętać, że komórki mięśni szkieletowych bywają bardzo długie – sięgają nawet kilkudziesięciu centymetrów), a niezwykle aktywne metabolicznie komórki wątroby – dwa tysiące. Podobnie będzie z niektórymi komórkami nowotworowymi – w patologii zwykle takie intensywniej różowe, ziarniste komóreczki obładowane mitochondriami określa się mianem onkocytów. Sztandarowym przykładem będzie onkocytoma nerki, nowotwór łagodny, choć w niektórych przypadkach łatwy pod mikroskopem do pomylenia z jedną z odmian raka nerkowokomórkowego. Ale nie tylko w nerce takie „pracowite” guzy się zdarzają. Guzki onkocytarne notujemy też na przykład w tarczycy czy w śliniankach. Niektóre z nich będą łagodne, inne nie. Pojedyncze kryterium może pomagać w różnicowaniu, nie będzie jednak zazwyczaj decydować jednoznacznie o naturze zmiany.

Złocisty osad z resztek soli cholesterolu i barwników żółciowych, złuszczonych nabłonków oraz białych i czerwonych krwinek, ot, takie błotko żółciowe

W niektórych wreszcie komórkach również pod mikroskopem odezwą się pozostałości tych najbardziej naturalnych, pierwotnych barwników występujących w poszczególnych tkankach. Pamiętacie? Tych na przykład, które podbarwiają żółto i zielonkawo śluzówkę pęcherzyka żółciowego chociażby, pozostawiając delikatne złogi barwników żółciowych widoczne czasem także mikroskopowo. Albo drobnych ziarenek brunatnej melaniny produkowanej przez melanocyty, komórki barwnikotwórcze czy to zdrowej skóry (lub błon śluzowych), czy w znamionach i czerniakach. Czasami w wycinkach z jelita pomiędzy gruczołami jelitowymi pośród fioletów i różowości dostrzeżemy złocistobrązowe plamy obładowanych pigmentem makrofagów, czyli komórek żernych. Takie złociste lub brunatne ziarnistości tworzy mieszanina pigmentów zbiorczo nazywana lipofuscyną, określana też mianem „barwnika zużycia” mieszanka produktów metabolizmu kwasów tłuszczowych, efekt rozpadu błon komórkowych, wzbogacona o najrozmaitsze domieszki. W jelitach nazwiemy podobny stan melanozą i powiążemy zazwyczaj z nadużywaniem środków przeczyszczających, ale lipofuscynę napotkamy również w nerkach, sercu czy skórze. A i ona nie jest jedynym brązowawym barwnikiem mogącym się pojawiać w objedzonych komórkach żernych, bo kiedy makrofagi napotkają na swej drodze pozostałości mniejszych czy większych krwawień i obeżrą się resztkami czerwonych krwinek, to nazywane hemosyderofagami i pełne brunatnych ziarnistości również będą pośrednio mówić nam, co zaszło w okolicy.

I choć to dopiero początek, zorientowanie się w palecie barwnej preparatów to krok niezbędny, żeby ruszyć dalej w wędrówkę po labiryncie histopatologii. Taki podstawowy przewodnik, niezbędnik pozwalający w ogóle zacząć myśleć o braniu się za bary z oceną wyżej uorganizowanych struktur przez te wszystkie komórki tworzonych, by z kształtów podbarwionych różem i fioletem wyczytać, co chorym dolega i jak bardzo zdążyło się rozwinąć.

Ciąg dalszy w wersji pełnej

[1] M. Heilpern, Zarys mikrochemii mineralnej i organicznej, nakładem Administracyi „Wiadom. Farmaceutycznych”, Warszawa 1889.

SPIS TREŚCI

INSTRUKCJA OBSŁUGI

WSTĘP. CO PATOLODZY ROBIĄ NA KLATCE

I OKO W OKO Z PATOLOGIĄ

1.1. Kolega puszcza się za pieniądze

1.2. Maziaje w różu i fiolecie, czyli drzewo poznania

1.3. Pięćdziesiąt twarzy pępowiny, czyli pieska widzę w tym raku

1.4. Znikające badaczki, czyli Sophie Spitz była kobietą

1.5. W kuchni u patologów

II PANIE DOKTORZE, CZY TO RAK?

2.1. ...a doktor na to: tak, tak, tak

2.2. Małże, rekiny i dinozaury

2.3. Długi marsz, czyli o jeden węzeł za daleko

2.4. Rak kominiarzy i przędzalników, czyli Percivall Pott w krainie epidemiologii

2.5. Czarno to widzę

2.6. Zęby w jajniku, czyli ma pani raka prostaty

2.7. Niebo gwiaździste nade mną

2.8. Jak zabija rak

III CO MNIE GRYZIE

3.1. Parazyty, sekcja archeo

3.2. Od wirusa do raka, czyli szyjka i nie tylko

3.3. Kiła wędrowniczka, czyli choroba o wielu twarzach

3.4. Glon jest dziki, glon jest zły, glon ma bardzo ostre kły

3.5. Skórna menażeria, czyli ośmionodzy lokatorzy

IV DZIECIĄTKO POD SERCEM POTARGAŁ WIATR

4.1. Coś się zaczyna, coś się kończy

4.2. Ratujmy zaśniady, czyli bezduszne bąbelki albo wątły człowiek

4.3. Animula blandula, blastula vagula – rzecz o zarodkach wędrujących gdzie nie trzeba

4.4. Nie jedz, Jasiu, braciszka

4.5. Brzydkie dzieci, czyli mała syrenka, cyklop i inne smutne historie

V PROSTE PRZYJEMNOŚCI, CODZIENNE PRZYKROŚCI

5.1. Śluzówka pani łysieje

5.2. Choroba królów i królowa chorób

5.3. Kopalnie króla Salomona, czyli kamienie nie tylko w pęcherzyku

5.4. Krwawe łzy macicy stęsknionej

VI PO CO KOMU SEKCJA ZWŁOK

PODZIĘKOWANIA

LITERATURA

ŻRÓDŁA ZDJĘĆ