© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor prowadzący: Agata Kołacz

Redaktor merytoryczny: Barbara Staśkiewicz

Producent: Anna Bączkowska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin Kośka/Woblink

Projekt okładki i stron tytułowych: Przemysław Spiechowski

Ilustracja na okładce: Dragana Gerasimoski/ShutterStock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. I)
Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-5966-3

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Autorzy

Dr hab. n. med. Joanna Jędrzejczak, prof. nadzw. CMKP

Klinika Neurologii i Epileptologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr hab. n. med. Beata Majkowska-Zwolińska

Centrum Diagnostyki i Leczenia Padaczki

Fundacja Epileptologii w Warszawie

Wydział Medyczny Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

Dr hab. Barbara Błaszczyk, prof. WSEPiNM

Wydział Nauk Medycznych Wyższa Szkoła Ekonomii,
Prawa i Nauk Medycznych im. prof. Edwarda Lipińskiego w Kielcach

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Jerzy Czuczwar

Katedra i Zakład Patofizjologii Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Zakład Fizjopatologii Instytut Medycyny Wsi w Lublinie

Prof. dr hab. Andrzej Friedman

Klinika Neurologii Wydział Nauki o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mazowiecki Szpital Bródnowski w Warszawie

Dr hab. n. med. Ewa Motta

Katedra i Klinika Neurologii Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Medyczne DENDRYT w Katowicach

Dr hab. n. med. Arkadiusz Nowak

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie

Dr hab. n. med. Mariusz Siemiński

Klinika Neurologii Dorosłych Katedra Neurologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz, prof. nadzw.

I Klinika Neurologiczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Dr n. med. Tomasz Szafrański

Klinika Psychiatrii

Wydział Medyczny Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

Dr hab. n. med. Marek Tałałaj, prof. CMKP

Klinika Geriatrii, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr n. med. Piotr Zwoliński

Instytut Neuronauki i Medycyny Cybernetycznej

Wydział Medyczny Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

Centrum Terapii Padaczki NEUROSPHERA

Spis treści

Wykaz skrótów leków

1. Wprowadzenie - Joanna Jędrzejczak

2. Epidemiologia - Joanna Jędrzejczak

3. Zaburzenia metaboliczne u osób starszych - Barbara Błaszczyk

Hipoglikemia

Napady drgawkowe w schorzeniach nerek

Choroby wątroby i napady drgawkowe

Zaburzenia elektrolitowe

Etiologia padaczki u osób starszych

4. Padaczka o podłożu naczyniowym - Joanna Jędrzejczak

Czynniki ryzyka

Diagnoza i decyzja o wdrożeniu leczenia

Prognoza

Padaczka jako czynnik zapowiadający udar mózgu

5. Padaczka o podłożu chorób zwyrodnieniowych - Joanna Jędrzejczak

Napady padaczkowe w chorobie Alzheimera

Napady padaczkowe i inne zespoły neurodegeneracyjne

Rodzaje napadów padaczkowych w chorobach zwyrodnieniowych

Napady w chorobie Huntingtona

Napady w naczyniowym otępieniu i zaburzeniach funkcji poznawczych o etiologii naczyniowej

Relacje procesu neurodegeneracji i padaczki

6. Padaczka o etiologii nowotworowej u starszych dorosłych - Arkadiusz Nowak

Epidemiologia guzopochodnej padaczki u starszych pacjentów

Mechanizmy epileptogenezy u pacjentów z guzami mózgu

Etiologia nowotworowa padaczki

Obraz kliniczny guzopochodnej padaczki

Leczenie padaczki o etiologii nowotworowej u starszych pacjentów

7. Kobieta chora na padaczkę i menopauza - Ewa Motta

Menopauza

Układ hormonalny i padaczka

Okres przekwitania a częstość napadów padaczkowych

Hormonalna terapia zastępcza a napady padaczkowe

Wpływ menopauzy na układ kostny

8. Diagnoza padaczki i obraz kliniczny napadów padaczkowych u osób starszych - Joanna Jędrzejczak

Kliniczna diagnoza napadów padaczkowych u osób starszych

Obraz kliniczny

Diagnostyka różnicowa

Badania dodatkowe

Rola EEG

Rola badań neuroobrazujących

9. Obraz EEG u osób w wieku podeszłym chorych na padaczkę - Piotr Zwoliński

Definicje

Przyczyny padaczki u osób w wieku podeszłym

Ostre napady objawowe

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA NAPADÓW PADACZKOWYCH I INNYCH STANÓW NAPADOWYCH U OSÓB STARSZYCH
10. Diagnostyka różnicowa omdleń - Halina Sienkiewicz-Jarosz

Klasyfikacja i etiologia omdleń

Źródła pomyłek – omdlenie przypominające napady drgawkowe padaczkowe

Diagnostyka różnicowa omdleń

Kiedy należy zweryfikować rozpoznanie padaczki

Postępowanie terapeutyczne w omdleniach

11. Przemijające zaburzenia krążenia mózgowego (TIA) - Danuta Ryglewicz

Trudności w diagnostyce różnicowej pomiędzy napadem padaczkowym a incydentem TIA

Trudności diagnostyczne w różnicowaniu objawów porażenia ponapadowego (porażenia Todda) z porażeniem kończyn występującym w przebiegu udaru

Znaczenie badań neuroobrazowych w diagnostyce różnicowej napadów padaczkowych i ostrych incydentów naczyniowych

12. Upadki związane ze starzeniem – perspektywa neurologa - Andrzej Friedman

Choroba Parkinsona i parkinsonizmy atypowe

Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe (SCA)

Choroby otępienne

Napady upadania („drop attacks”)

Pacjent w wieku podeszłym, którego głównym problemem są upadki – postępowanie

13. Zaburzenia ruchowe związane ze snem - Mariusz Siemiński

Nocne napady padaczkowe – związana ze snem padaczka hipermotoryczna

Zaburzenie zachowania związane z fazą snu z szybkimi ruchami gałek ocznych (RBD)

Porażenie przysenne

Parasomnie snu bez szybkich ruchów gałek ocznych (snu NREM)

Proste zaburzenia ruchowe związane ze snem

14. Postępowanie terapeutyczne u osób starszych - Beata Majkowska-Zwolińska

Ogólne zasady leczenia u osób starszych i specyficzne wyzwania terapeutyczne

Przebieg leczenia i rokowanie

Rozpoczęcie leczenia

Dawkowanie LPP

Monitorowanie leczenia

Wybór leku

LPP u osób starszych ze współwystępującymi schorzeniami

Leczenie chirurgiczne

15. Interakcje lekowe u osób starszych chorujących na padaczkę - Barbara Błaszczyk, Stanisław Jerzy Czuczwar

Definicja interakcji

Interakcje leków przeciwpadaczkowych

16. Padaczka a układ kostny - Marek Tałałaj

Przebudowa tkanki kostnej

Badanie densytometryczne

Znaczenie badań biochemicznych

Patogeneza zmian kostnych w przebiegu padaczki

Wpływ leków przeciwpadaczkowych na układ kostny

Zalecenia

17. Zaburzenia psychiczne u osób starszych chorych na padaczkę - Tomasz Szafrański

Konsekwencje występowania zaburzeń psychicznych u chorych na padaczkę

Rozpoznawanie zaburzeń psychicznych w padaczce

Stosowanie kwestionariuszy przesiewowych

Depresja i lęk u osób starszych chorych na padaczkę

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych

Czy leki przeciwpadaczkowe mogą powodować psychiatryczne działania niepożądane?

Zaburzenia funkcji poznawczych i otępienie

Psychozy

Wykaz skrótów leków

BRV – brywaracetam

BZD – benzodiazepiny

CBZ – karbamazepina

CLB – klobazam

ESL – eslikarbazepina

ESM – etosuksymid

FBM – felbamat

GBP – gabapentyna

LCM – lakozamid

LEV – lewetyracetam

LTG – lamotrygina

OXC – okskarbazepina

PB – fenobarbital

PER – perampanel

PGB – pregabalina

PHT – fenytoina

PRM – prymidon

RFN – rufinamid

STP – styrypentol

TGB – tiagabina

TPM – topiramat

VGB – wigabatryna

VPA – kwas walproinowy

ZNS – zonisamid

Joanna Jędrzejczak

1. Wprowadzenie

W związku z poprawą warunków socjalnych i rozwojem medycyny wzrasta na świecie liczba osób starszych. W ciągu ostatnich kilku dekad nastąpiło znaczące wydłużenie średniej długości życia ludności. Obserwuje się wzrost nie tylko populacji po 65. roku życia, lecz także grup powyżej 85. roku życia. W Japonii liczba osób powyżej 70. roku życia podwoiła się w okresie 12,5 roku, w Stanach Zjednoczonych porównywalne podwojenie nastąpiło w okresie 25–30 lat. Obecnie 8,5% światowej populacji (czyli około 620 mln ludzi) ma ponad 65 lat. Do roku 2050 ten odsetek najprawdopodobniej wzrośnie do 17% (1,6 miliarda).

Z danych Głównego Urzędu Statystycznego z 2014 roku [1] oraz z opracowania tematycznego z 2018 roku Starzenie się ludności w Unii Europejskiej [2] wynika, że w 2017 roku osoby w wieku 60 lat i więcej stanowiły 25,6% w całkowitej liczbie ludności UE, a ludność Polski liczyła 38,4 mln, w tym ponad 9,2 mln stanowiły osoby w wieku 60 lat i więcej (prawie 24%). W subpopulacji osób w starszym wieku najliczniejszą grupą były osoby w wieku 60–64 lat. Od 2009 do 2017 roku największy wzrost odsetka ludności w wieku 60 lat i więcej wystąpił w Polsce – 5,1%. W UE wzrost ten wynosił 2,7%. Osoby w wieku 65 lat i starsze stanowią w UE 19,4% całkowitej liczby ludności. Oznacza to, że prawie co piąta osoba w UE ma 65 lat i więcej. Stanowi to populację prawie 100 mln ludzi. W Polsce takich osób jest 16,5% w ogólnej liczbie ludności.

Tempo starzenia się społeczeństwa obrazuje mediana wieku. W latach 2008–2017 w UE wzrosła ona o 2,4 roku – z 40,4 do 42,8. Oznacza to, że połowa populacji UE była starsza niż wiek 42,8 roku, a połowa była młodsza. Na przestrzeni tych lat mediana wieku zwiększyła się we wszystkich krajach członkowskich UE. W Polsce wzrosła o 3 lata i wynosiła dla ogółu populacji 40,3 roku, a w 2035 roku, według prognoz GUS, może wynieść 47,9 roku (w ciągu 25 lat wzrost o 26%).

Prognozy Eurostatu, na podstawie piramid wiekowych na lata 2015 i 2080, pokazują, że następować będzie dalsze starzenie się ludności; szczególnie istotne jest postępujące starzenie się starszej grupy ludności, ponieważ relatywna liczebność osób bardzo starych rośnie w szybszym tempie niż jakiejkolwiek innej grupy wiekowej. Przewiduje się, że w latach 2016–2080 odsetek osób w wieku 80 lat lub starszych w liczbie ludności UE wzrośnie ponad 2-krotnie: z 5,4% do 12,7%.

Z przedstawionej w 2014 roku prognozy wynika, że do 2050 roku ogólna liczba ludności Polski zmniejszy się o ponad 4,5 mln, natomiast będzie wzrastać zarówno liczba, jak i odsetek osób w wieku 60 lat i starszych: 1) w roku 2025 osób w wieku co najmniej 60 lat będzie ponad 10 mln i będą stanowiły one prawie 28% ludności kraju; 2) w 2035 osób w tym wieku będzie 11,4 mln (32%), tj. prawie 1/3 populacji; 3) w ostatnim roku prognozy (2050) ich udział wzrośnie do ponad 40%. W latach 2010–2060 odsetek osób powyżej 65. roku życia wzrośnie z 17,4% do 29,5% ogółu ludności. Odsetek osób powyżej 80. roku życia prawie się potroi i wyniesie 12%.

Obrazowo demografowie nadchodzącą falę starości nazywają srebrnym tsunami.

Badania epidemiologiczne wskazują, że częstość występowania padaczki jest najwyższa właśnie u osób w starszym wieku [3]. Ta grupa stanowi wyjątkowe wyzwanie w zakresie diagnozy i leczenia ze względu na różnice w obrazie klinicznym i etiologii w porównaniu z młodszymi osobami, obecność chorób współistniejących i zaburzenia poznawcze u znacznej części pacjentów oraz zmiany fizjologiczne, które wpływają na postępowanie farmakologiczne. Pomimo ogromu i złożoności problemu przeprowadzono w tej populacji zaskakująco mało badań klinicznych.

Należy więc zdać sobie sprawę z rzeczywistej skali problemu i uczulić lekarzy neurologów, psychiatrów, a także lekarzy rodzinnych na fakt, że napady i padaczka u osób starszych są ważnym i coraz częstszym klinicznym problemem. Trzeba również podkreślić, że padaczka u osób starszych musi być rozpatrywana w kontekście współwystępowania innych chorób oraz wzajemnych ich relacji.

Oddajemy Państwu nową pozycję Biblioteki Polskiego Towarzystwa Epileptologii – podręcznik Padaczka u osób starszych. Dokonano w nim interdyscyplinarnego przeglądu naszej obecnej wiedzy na temat szczególnych problemów, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej najczęściej występujących w tym wieku stanów napadowych. Omówione zostały również zasady postępowania diagnostycznego i leczenia padaczki u osób starszych.

Piśmiennictwo

1. Sytuacja demograficzna osób starszych i konsekwencje starzenia się ludności Polski w świetle prognozy na lata 2014–2050. GUS, 2014.

2. Starzenie się ludności w Unii Europejskiej – stan obecny i prognoza. Kancelaria Senatu RP, Biuro Analiz, Dokumentacji i Korespondencji, 2018.

3. Stephen L.S., Brodie M.J.: Epilepsy in elderly people. Lancet 2000; 355: 1441–1446.

Joanna Jędrzejczak

2. Epidemiologia

Padaczka ma bimodalny rozkład w zależności od wieku, szczyty zachorowania występują u osób najmłodszych i właśnie u starszych. Częstość występowania wyraźnie rośnie wraz z wiekiem. Związek ten można wytłumaczyć wzrostem chorób mózgu o potencjale epileptogennym (głównie udar mózgu i zaburzenia otępienne) oraz skutkami procesu starzenia się na drodze różnych mechanizmów molekularnych obejmujących sieci neuronalne.

Częstość występowania choroby w całym okresie życia w populacji ogólnej wynosi 2,3–15,9/1000 w krajach o wysokim dochodzie i 3,6––15,4/1000 w krajach o niskim dochodzie [1]. Jak wynika z ostatnich badań, aktywna padaczka ma miejsce w 6,4 przypadku/1000, a rozpowszechnienie w ciągu całego życia – w 7,6/1000. Częstość występowania padaczki wynosi 61,4/100 000 osobolat [2].

Ostre napady objawowe są częste u starszych chorych. Szacuje się, że u pacjentów w wieku powyżej 60 lat ich występowanie wynosi 0,55–1/1000, z liniowym wzrostem co dekadę po 30. roku życia [3–5].

Częstość występowania choroby i częstość nawracających napadów nieprowokowanych wzrasta, jak już stwierdzono, wraz z wiekiem i jest najwyższa u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. W badaniach populacyjnych nowo zdiagnozowana padaczka u osób starszych ma miejsce w 1–3 przypadkach/1000 osobolat [6–10] i szacuje się, że jest to 2–6 razy częściej niż u młodszych dorosłych [11]. Z analizy materiału Olczak i wsp. [12] wynika, że częstość zachorowań na padaczkę wśród osób powyżej 70. roku życia jest istotnie statystycznie większa niż wśród osób pomiędzy 51. a 70. rokiem życia, a wskaźnik zachorowalności na padaczkę w ostatnich dekadach życia rośnie wraz z wiekiem.

Częstość występowania padaczki u osób starszych wynosi 2–5% [9], 3–4 razy więcej niż u młodszych dorosłych. Wykazano, że wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju drgawek i padaczki [6].

Badania epidemiologiczne wskazują, że ryzyko zachorowania na padaczkę wzrasta wraz z wiekiem, osiągając najwyższe wartości w najstarszych grupach wiekowych. W badaniu w Rotterdamie, które obejmowało osoby w wieku 55 lat lub starsze, ogólna częstość występowania czynnej padaczki wynosiła 9/1000, przy czym wzrost z wiekiem wynosił od 7/1000 osób w wieku 55–64 lata do 12/1000 osób w wieku 85–94 lata [13]. Wskaźniki rozpowszechnienia mogą być jeszcze wyższe w zależności od miejsc oceny występowania, np. w przypadku mniejszości rasowych. Wśród osób zamieszkałych w Rezerwacie Navajo w USA ogólna częstość padaczki lub napadów wynosiła 18,1/1000 i aż 31,6 i 25,7/1000 wśród mężczyzn i kobiet w wieku 75 lat i starszych [14]. Wyniki te wiązano z dużą częstością występowania środowiskowych czynników ryzyka, takich jak urazowe uszkodzenie mózgu i alkoholizm w tej populacji. Wśród mieszkańców domów opieki – populacji wysokiego ryzyka – częstość występowania padaczki może przekraczać nawet 5% [15].

W kilku badaniach w Europie i USA wykazano, że częstość występowania ostrych napadów prowokowanych i niesprowokowanych padaczki i stanu padaczkowego jest większa u osób starszych w porównaniu z młodszą populacją. W USA Hauser i Hesdorffer [16] odnotowali wzrost częstości napadów drgawkowych rozpoczynających się po 50. roku życia i wzrastających do 127/100 000 osobolat u osób w wieku 60 lat lub starszych. W innym badaniu na temat zróżnicowanej rasowo społeczności starszych w podeszłym wieku Hussain i wsp. [17] stwierdzili przypadki występowania padaczki: 10,6/100 000 osobolat u osób w wieku 45–59 lat, 25,8/100 000 osobolat w wieku 60–74 lat i 101,1/100 000 osobolat w wieku 75–89 lat.

Częstość występowania padaczki u osób w wieku 65 lat i starszych wynosi około 1,5%. W badaniu Faughta [9] średnia roczna częstość występowania padaczki u osób w podeszłym wieku wynosiła 2,4/1000 osób, a wskaźnik rozpowszechnienia 10,8/1000 wśród beneficjentów opieki systemu amerykańskiego US Medicare. W grupie tej, w wieku 65 lat i starszych, średnie roczne wskaźniki incydentów w latach 2001–2005 były najwyższe u Afroamerykanów (4,1/1000), a najniższe u Azjatów i rdzennych Amerykanów (1,6 i 1,1/1000) w porównaniu z białymi (2,3/1000) [9]. Tendencja ta została potwierdzona w innych badaniach [10]. Według badań Cardiovascular Health Study u osób rasy czarnej powyżej 75. roku życia z wywiadem udaru mózgu istnieje większe ryzyko padaczki. Związek z rasą pozostaje niewyjaśniony. W analizie materiału Medicare stanu Arizona z lat 2009–2011 wynika, że padaczka jest znaczącą chorobą neurologiczną wśród beneficjentów Medicare w wieku 65 lat i starszych. Beneficjenci w wieku 85 lat i starsi oraz Amerykanie rasy czarnej oraz rdzenni mieli wyższe wskaźniki padaczki niż inne podgrupy demograficzne w porównaniu z białymi beneficjentami [18].

Podobne liczby zaobserwowano w Wielkiej Brytanii, z roczną zapadalnością wynoszącą 85,9/100 000 w wieku 65–69 lat i ponad 135/100 000 dla osób w wieku powyżej 80 lat [19] W Finlandii Sillanpää i wsp. [20] stwierdzili, że częstość występowania padaczki zwiększyła się w latach 1986–2002 u osób w podeszłym wieku, ale zmniejszyła się u dzieci i młodszych dorosłych. Prawdziwa częstość występowania ogółem i częstość występowania u osób w podeszłym wieku może być w rzeczywistości 2–3 razy większa niż podane powyżej liczby z powodu trudności w rozpoznaniu napadów padaczkowych i diagnozowania epilepsji [21]. Stwierdzono również, że stan padaczkowy częściej występuje u osób w podeszłym wieku. U pacjentów w wieku 60 lat i starszych roczna zapadalność wynosi 86/100 000, czyli niemal 2-krotnie więcej niż w populacji ogólnej. Jest jeszcze wyższa po 70. roku życia. Śmiertelność rośnie również stopniowo wraz z wiekiem, etiologią i czasem trwania. Ogólnie śmiertelność z powodu padaczki wśród osób starszych wynosi 38%, ale wzrasta do prawie 50% u osób w wieku powyżej 80 lat [22].

Piśmiennictwo

1. BelG.S., Neligan A., Sander J.W.: An unknown quantity – the worldwide prevalence of epilepsy. Epilepsia 2014; 55(7): 958–962.

2. Beghi E., Giussani G.: Aging and the Epidemiology of Epilepsy. Neuroepidemiology 2018; 51(3–4): 216–223.

3. Loiseau J., Loiseau P., Duché B. i wsp.: A survey of epileptic disorders in southwest France: seizures in elderly patients. Ann Neurol 1990; 27(3): 232.

4. Tchalla A.E., Marin B., Mignard C. i wsp.: Newly diagnosed epileptic seizures: focus on an elderly population on the French island of Réunion in the Southern Indian Ocean. Epilepsia 2011; 52(12): 2203.

5. Annegers J.F., Hauser W.A., Lee J.R., Rocca W.A.: Incidence of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota, 1935–1984. Epilepsia 1995; 36(4): 327–333.

6. Hauser W.A.: Seizure disorders: the changes with age. Epilepsia 1992; 33(Suppl 4): S6–14.

7. Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T.: Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935–1984. Epilepsia 1993; 34(3): 453–468.

8. Sillanpää M., Lastunen S., Helenius H., Schmidt D.: Regional differences and secular trends in the incidence of epilepsy in Finland: a nationwide 23-year registry study. Epilepsia 2011; 52(10): 1857–1867.

9. Faught E., Richman J., Martin R. i wsp.: Incidence and prevalence of epilepsy among older U.S. Medicare beneficiaries. Neurology 2012; 78(7): 448–453.

10. Choi H., Pack A., Elkind M.S. i wsp.: Predictors of incident epilepsy in older adults: The Cardiovascular Health Study. Neurology 2017; 88(9): 870–877.

11. Ramsay R.E., Rowan A.J., Pryor F.M. Special considerations in treating the elderly patient with epilepsy. Neurology 2004; 62(5): S24–29.

12. Olczak I., Jedynecka U., Majkowski J.: Pierwszy napad padaczkowy po 50 rż.: Badania epidemiologiczne i etiologiczne. Doniesienie Wstępne. Epileptologia 1996; 4: 151–161.

13. de la Court A., Breteler M.M., Meinardi H. i wsp.: Prevalence of epilepsy in the elderly: the Rotterdam Study. Epilepsia 1996; 37(2): 141–147.

14. Parko K., Thurman D.J.: Prevalence of epilepsy and seizures in the Navajo Nation 1998–2002. Epilepsia 2009; 50(10): 2180–2185.

15. Schachter S.C., Cramer G.W., Thompson G.D. i wsp.: An evaluation of antiepileptic drug therapy in nursing facilities. J Am Geriatr Soc 1998; 46(9): 1137–1141.

16. Hauser W.A., Hesdorffer D.C.: Epilepsy: Frequency, Causes and Consequences. New York: Demos Press, 1990.

17. Hussain S.A., Haut S.R., Lipton R.B. i wsp.: Incidence of epilepsy in a racially diverse, community-dwelling elderly cohort: Results from the Einstein aging study. Epilepsy Res 2006; 71(2–3): 195–205.

18. Ip Q., Malone D.C., Chong J. i wsp.: An update on the prevalence and incidence of epilepsy among older adults. Epilepsy Res 2018; 139: 107–112.

19. Wallace H., Shorvon S., Tallis R.: Age-specific incidence and prevalence rates of treated epilepsy in an unselected population of 2,052,922 and age-specific fertility rates of women with epilepsy. Lancet 1998; 352(9145): 1970–1973.

20. Sillanpää M., Kälviäinen R., Klaukka T. i wsp.: Temporal changes in the incidence of epilepsy in Finland: Nationwide study. Epilepsy Res 2006; 71(2–3): 206–215.

21. Rowan A.J., Ramsay R.E., Collins J.F. i wsp.; VA Cooperative Study 428 Group: New onset geriatric epilepsy: A randomized study of gabapentin, lamotrigine and carbamazepine. Neurology 2005; 64(11): 1868–1873.

22. DeLorenzo R.J., Hauser W.A., Towne A.R. i wsp.: A prospective population-based, epidemiological study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology 1996; 46(4): 1029–1035.

Barbara Błaszczyk

3. Zaburzenia metaboliczne u osób starszych

Ocenia się, że około 9% ostrych objawowych napadów drgawkowych jest spowodowanych zaburzeniami metabolicznymi i elektrolitowymi.

Zaburzenia metaboliczne stanowią jedną z głównych przyczyn ostrych objawowych napadów drgawkowych u osób starszych, odpowiadając za 15–30% napadów [1, 2]. Według Nwani i wsp. [3] występują one u 18,1% chorych, w tym u osób z hiperglikemią (6,4%), hipoglikemią (5,3%), mocznicą (3,2%), uszkodzeniem wątroby (2,1%), hiponatremią (1,1%).

W tabeli 3.1 wymienione zostały parametry zaburzeń metabolicznych, które mogą się wiązać z ostrymi objawowymi napadami drgawkowymi.

Tabela 3.1. Parametry zaburzeń metabolicznych sugerujące możliwość wystąpienia ostrych objawowych napadów drgawkowych [4]

Parametry biochemiczne

Poziom w surowicy krwi

Poziom glukozy w surowicy krwi

< 36 mg/dl (2,0 mM)

lub

> 450 mg/dl (25 mM) z kwasicą

Poziom sodu w surowicy krwi

< 115 mg/dl (< 5,0 mM)

Poziom wapnia

< 5,0 mg/dl (< 1,2 mM)

Poziom magnezu

< 0,8 mg/dl (< 0,3 mM)

Poziom mocznika

> 100 mg/dl (> 35,7 mM)

Poziom kreatyniny

> 10,0 mg/dl (> 884 µM)

Mimo że ostre objawowe napady drgawkowe spowodowane zaburzeniami metabolicznymi spotyka się dość często w codziennej praktyce klinicznej, to literatura tego przedmiotu jest dość skromna.

Hipoglikemia

Hipoglikemia (poziom glukozy < 2,0 mM) jest dość często spotykana w praktyce klinicznej i jeżeli jest stwierdzana u pacjenta z napadami drgawkowymi, zwykle uznaje się ją za przyczynę napadów.

Badania oceniające wpływ obniżonego poziomu glukozy na czynność mózgu wskazują w pierwszej kolejności na zaburzenia poznawcze, zachowania, zaburzenia psychomotoryczne, wreszcie drgawki i śpiączkę [5]. Zaburzenia te w większości dotyczą pacjentów chorujących na cukrzycę, leczonych insuliną lub kombinacją insuliny i doustnych leków przeciwcukrzycowych. Częstość występowania drgawek towarzyszących hipoglikemii prezentowana jest odmiennie w różnych badaniach. Na przykład retrospektywne badanie oceniające występowanie napadów objawowych u pacjentów z hipoglikemią wskazuje, że napady drgawkowe obserwowane były jedynie u 3 pacjentów z blisko 400 (388) w grupie badanej. Poziom glukozy spadł < 2 mM, jeden z pacjentów prezentował uogólnione drgawki toniczno-kloniczne, a dwóch – ogniskowe. Zaburzenia świadomości dotyczyły 14 osób z ocenianej grupy, w większości była to śpiączka przy poziomach glukozy 0–2 mM.

Należy uznać, że ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych spowodowane hipoglikemią jest relatywnie niskie i wzrasta przy bardzo niskich poziomach glukozy.

Głównym objawem hipoglikemii są zaburzenia świadomości. Z tego spostrzeżenia wynika konieczność klinicznej ostrożności przed zbyt pochopnym uznaniem obserwowanej hipoglikemii, zwłaszcza umiarkowanej, za przyczynę obserwowanych drgawek i konieczność wykluczenia innych przyczyn [5, 6].

Napady drgawkowe w schorzeniach nerek

Nerki pełnią wiele ważnych funkcji w naszym organizmie, w tym najistotniejsze to: wydalnicza, endokrynna czy związana z utrzymaniem homeostazy. Choroby nerek mogą powodować uszkodzenia układu nerwowego, w tym encefalopatię mocznicową, nadciśnieniową, choroby naczyniowe mózgu, zespoły otępienne, a także nierzadko napady drgawkowe [7–10].

Ostra niewydolność nerek jest stanem zagrażającym wystąpieniem drgawek, aczkolwiek trudno jest ustalić, co jest tak specyficzną, metaboliczną przyczyną.

Pacjenci z narastającą mocznicą mogą prezentować objawy wynikające z nadpobudliwości neuronalnej, takie jak: drżenia włókienkowe, mioklonie czy też ruchy mimowolne. Trwająca dłużej nieleczona anuria może doprowadzić – po 8–11 dniach – do uogólnionych drgawek toniczno-klonicznych mających tendencję do nawracania. Wystąpienie napadów ogniskowych w przebiegu ostrej niewydolności nerek wskazuje, zwłaszcza u ludzi starszych, na możliwość uaktywnienia się obecnego wcześniej ogniskowego uszkodzenia mózgu, krwiaka śródmózgowego, podtwardówkowego czy też ogniska niedokrwiennego. Takie uszkodzenia mogą być przyczyną napadów ogniskowych motorycznych. Jakkolwiek gwałtowne narastanie poziomu mocznika i ciał azotowych we krwi zwiększa ryzyko wystąpienia napadów drgawkowych, to sam bezwzględny poziom ciał azotowych we krwi nie jest – wobec wielu towarzyszących zaburzeń metabolicznych – dobrym wykładnikiem czynnika ryzyka wystąpienia napadów.

Diagnostyka

Wyzwaniem klinicznym u pacjenta z niewydolnością nerek i napadami drgawkowymi może być ustalenie bezpośredniej przyczyny wyzwalającej napad wobec współistnienia złośliwego nadciśnienia tętniczego i możliwego, jako następstwo tego nadciśnienia, udaru mózgu. Silne bóle głowy i korowa ślepota przemawiają za złośliwym nadciśnieniem tętniczym – ciśnienie rozkurczowe z reguły jest wyższe niż 130–140 mm Hg – aczkolwiek szybkość narastania ciśnienia ma znaczenie.

Napady ogniskowe, czy też ogniskowe wtórnie uogólniające się, sugerują zlokalizowane uszkodzenie mózgu, udar niedokrwienny lub ognisko krwotoczne.

Jakkolwiek ostre napady drgawkowe występują przede wszystkim w późnej fazie ostrej, nieleczonej niewydolności nerek, to mogą one również występować w późnej fazie przewlekłej niewydolności nerek.

W czasach wprowadzenia hemodializy jako leczenia przewlekłej niewydolności nerek nierzadko obserwowano bóle głowy, objawy encefalopatii oraz napady drgawek – był to wyraz głównie przewodnienia i „zespołu niewyrównania”. Udoskonalenie techniki dializoterapii sprawiło, że tego rodzaju powikłania są rzadkością.

Pamiętać jednakże należy, że przewlekle dializowani pacjenci mają zwiększone ryzyko wystąpienia krwawień do przestrzeni podtwardówkowej, co może powodować bóle głowy, senność, ogniskowe objawy neurologiczne lub drgawki. Konieczna jest wówczas pełna diagnostyka obrazowa.

Pacjenci po transplantacji nerek również są obciążeni zwiększonym ryzykiem wystąpienia napadów drgawkowych. Wynikają one z możliwych nagłych przesunięć elektrolitowych po udanej transplantacji, ewentualnego wystąpienia towarzyszącego nadciśnienia tętniczego, wreszcie napady drgawkowe mogą wpisywać się w obraz ostrego odrzucenia przeszczepu.

Jeśli zachodzi konieczność stosowania leków przeciwpadaczkowych u chorych z niewydolnością nerek, to w przypadku napadów uogólnionych zalecane są: klobazam, etosuksymid, lamotrygina, a w przypadku napadów częściowych: karbamazepina, klobazam, lamotrygina, fenytoina czy tiagabina [11].

Należy również pamiętać o odpowiednio modyfikowanej dawce leków w zależności od stopnia uszkodzenia nerek.

Choroby wątroby i napady drgawkowe

Wątroba odgrywa zasadniczą rolę w metabolizmie leków. Procesy te przebiegają głównie z udziałem cytochromu P450 i jego izoenzymów, transferazy glukuronylowej (GT) i hydroksylazy epoksydowej (EH). Zarówno ostre zapalenie wątroby, uszkodzenia toksyczne (polekowe), jak i przewlekłe schorzenia wątroby, takie jak marskość wątroby, cholestaza czy proces nowotworowy – wiążą się z możliwością wystąpienia napadów [10, 12, 13].

W zespole Reye’a, chorobie Wilsona czy wątrobowej porfirii obserwuje się poza uszkodzeniem wątroby także występowanie napadów padaczkowych.

W przewlekłych schorzeniach wątroby napady padaczki zdarzają się rzadziej. Występują także u chorych po przeszczepie wątroby (u 10–29% chorych).

Niektóre leki przeciwpadaczkowe mogą indukować lub hamować aktywność enzymów wątrobowych, prowadząc do interakcji farmakokinetycznych. Do leków przeciwpadaczkowych będących induktorami enzymów biotransformacji należą: karbamazepina (CBZ), fenytoina (PHT), fenobarbital (PB) i prymidon (PRM). Spośród leków nowej generacji istotny, aczkolwiek o umiarkowanym nasileniu, udział w interakcjach lekowych został udokumentowany dla felbamatu (FBM), topiramatu (TPM) i okskarbazepiny (OXC). Nieistotne klinicznie interakcje lekowe zanotowano w czasie stosowania gabapentyny (GBP), tiagabiny (TGB), wigabatryny (VGB), lewetyracetamu (LEV) oraz zonisamidu (ZNS). Do inhibitorów enzymów wątrobowych należy kwas walproinowy (VPA).

Niektóre leki przeciwpadaczkowe (VPA, FBM, PB, benzodiazepiny [BZD]) mogą powodować toksyczne uszkodzenie wątroby, prowadząc do jej niewydolności i encefalopatii wątrobowej, której w 2–3% towarzyszą napady [13].

Przy stosowaniu VPA istotne jest zwrócenie uwagi na możliwe wystąpienie uszkodzenia wątroby. Czynnikami ryzyka uszkodzenia wątroby przy jego podawaniu są: młody wiek, politerapia, upośledzenie umysłowe, infekcja. Największe zagrożenie uszkodzeniem wątroby występuje w pierwszych 2–3 miesiącach leczenia [14]. Uszkodzenie wątroby może wystąpić również – choć rzadko – przy stosowaniu lamotryginy (LTG) czy LEV. Należy wówczas zmniejszyć dawkę leku o 50%.

Jeśli przy stosowaniu CBZ czy PHT poziom transaminaz zwiększy się 3-krotnie, powinno się uważnie monitorować czynność wątroby. Jeśli poziom transaminaz zwiększy się ponad 5-krotnie i równocześnie wzrośnie poziom bilirubiny, należy odstawić lek za to odpowiedzialny. Trzeba pamiętać również o możliwości krzyżowej reakcji uszkodzenia wątroby pomiędzy CBZ, PHT i FBM czy też OXC i eslikarbazepiną (ESL). Znaczy to, że przy uszkodzeniu wątroby przez któryś z tych leków ryzyko uszkodzenia przez kolejny z tej grupy jest duże. Należy unikać takich decyzji terapeutycznych [10, 12–15].

U chorych z padaczką i chorobami wątroby zaleca się w przypadku napadów uogólnionych LEV, a w przypadku napadów ogniskowych: GBP, LEV, OXC czy pregabalinę (PGB) [11].

Inne propozycje leczenia chorych z padaczką i chorobami wątroby to: GBP, LEV, OXC, PGB, TPM; można, ale z pewną ostrożnością (pod kontrolą), stosować: CBZ, BZD, ESM, PB, PHT, PRM, TGB, ZNS, a raczej unikać (niezalecane) VPA i LTG [16].

Kolejne zalecenia podają jako leki pierwszego wyboru w tych sytuacjach: LEV, lakozamid (LCM), TPM, GBP, PGB, a jako leki ostatniego rzutu: VPA, PHT, FBM [17].

W sytuacjach wyjątkowych (ostra przerywana porfiria) można stosować: LEV, GBP, VGB [17].

Wiedza na temat mechanizmów działania, metabolizmu i eliminacji leków przeciwpadaczkowych jest szczególnie istotna u chorych z padaczką i uszkodzeniem wątroby lub nerek.

Ostre objawowe napady drgawkowe mogą towarzyszyć nie tylko niewydolności wątroby i nerek, lecz także zaburzeniom elektrolitowym [18–20].

Poniżej przedstawiono konsekwencje zaburzeń elektrolitowych, którym zwykle nie poświęca się dostatecznej uwagi.

Zaburzenia elektrolitowe

Zaburzenia elektrolitowe spotykane są dość często w praktyce klinicznej. Wśród osób starszych, ze względu na zmniejszone odczuwanie pragnienia, częstą wielochorobowość i związaną z tym polipragmazję, do zaburzeń elektrolitowych może dochodzić częściej, jakkolwiek w swych łagodnych postaciach nie dają one istotnych objawów zwracających uwagę samych pacjentów, jak również otoczenia. Stany kliniczne, takie jak odwodnienie, prowadzące do niego wymioty, biegunka czy też objawy niewydolności nerek, powodują zmiany osmolarności osocza, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i stan dyselektrolitemii. Może to powodować istotne zaburzenia metabolizmu i funkcji mózgu, prowadząc do zwiększonego ryzyka wystąpienia ostrych napadów objawowych [21–26].

Należy podkreślić, że pojawienie się ostrych objawowych napadów, które mogą występować jako jedyny objaw kliniczny ciężkich zaburzeń elektrolitowych, jest bardziej prawdopodobne w stanach, w których nagle, szybko postępują zaburzenia elektrolitowe, niż w tych rozwijających się stopniowo. Stąd klinicznie trudno jest jednoznacznie określić poziomy elektrolitów, powyżej lub poniżej których pojawiają się ostre napady drgawkowe. Jako regułę można przyjąć, że powoli rozwijająca się dyselektrolitemia jest lepiej tolerowana. Ostre objawowe napady drgawkowe spowodowane dyselektrolitemią najczęściej występują u pacjentów z hiponatremią, hipokalcemią i hipomagnezemią. Mają one zwykle postać drgawek toniczno-klonicznych, jakkolwiek mogą się również zdarzyć częściowe napady ruchowe. Ciężkie zaburzenia elektrolitowe i towarzyszące im napady drgawkowe, jeśli nie są prawidłowo rozpoznane i leczone, mogą prowadzić do poważnych, zagrażających życiu powikłań i trwałych zmian mózgu. Wynika stąd bezwzględna konieczność oceny gospodarki kwasowo-zasadowej i poziomu elektrolitów w diagnostyce przyczyn ostrych napadów drgawkowych. Diagnostyka opiera się na rutynowych badaniach laboratoryjnych oznaczających poziomy poszczególnych elektrolitów w surowicy krwi.

Zapis EEG nie wykazuje specyficznych zmian charakterystycznych dla poszczególnych zmian elektrolitowych i nie pozwala na ich różnicowanie. Obserwowane w EEG zmiany wynikają z zaburzeń przewodnictwa i nie są specyficzne.

Szybka identyfikacja zaburzeń elektrolitowych i ich wyrównanie prowadzą do skutecznego leczenia napadów, kontroli drgawek i pozwalają na zapobieżenie wtórnym uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego. Wartości zaburzeń elektrolitowych mogących spowodować napady podane zostały w tabeli 3.2.

Tabela 3.2. Różne stopnie zaburzeń elektrolitowych, które najczęściej powodują napady objawowe [1]

Zaburzenia elektrolitowe

Łagodne

Średnie

Ciężkie

Hiponatremia

130–134 mEq/l

125–129 mEq/l

< 125 mEq/l

Hipernatremia

145–149 mEq/l

150–169 mEq/l

≥ 170 mEq/l

Hipokalcemia

1,9–2,2 mEq/l

< 1,9 mEq/l

Hiperkalcemia

2,5–3,0 mEq/l

3,0–3,5 mEq/l

3,5–4,0 mEq/l

Hipomagnezemia

0,8–1,6 mEq/l

< 0,8 mEq/l

Hiponatremia

Hiponatremię stwierdza się, jeśli poziom sodu spada < 134 mEq/l, a określa jako ciężką przy poziomie < 125 mEq/l. Ciężka hiponatremia, szczególnie szybko postępująca (w ciągu godzin), prowadzi do obrzęku mózgu i wystąpienia związanych z nim objawów neurologicznych. Ryzyko wystąpienia takich zaburzeń jest mniejsze, jeśli obniżenie poziomu sodu następuje stopniowo i powoli (powyżej 48 godzin) [1, 25–26].

Około połowa pacjentów z przewlekłą, powoli postępującą hiponatremią nie wykazuje objawów nawet przy poziomie sodu < 125 mEq/l. Objawy zwykle pojawiają się przy spadku poziomu sodu < 110 mEq/l. Ciężka i szybko postępująca hiponatremia może spowodować ostre napady objawowe – zwykle drgawkowe uogólnione toniczno-kloniczne – jeśli poziom sodu spada < 115 mEg/l.

Zarówno u starszych mężczyzn, jak i kobiet obserwowano podobne ryzyko hiponatremii i encefalopatii hiponatremicznej po zabiegach operacyjnych.

Rozważając przyczyny hiponatremii, należy pamiętać, że napady nią spowodowane mogą być pierwszym objawem niewydolności hormonalnej przysadki.

Stosowanie takich leków, jak desmopresyna, leki diuretyczne, w tym diuretyki tiazydowe, może prowadzić do hiponatremii. Dotyczy to szczególnie kobiet, osób starszych i osób z małą masą ciała.

Hiponatremię mogą również powodować leki przeciwdepresyjne. Mimo że częściej obserwuje się to przy stosowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, to ostre napady drgawkowe zauważa się głównie u osób stosujących selektywne inhibitory serotoniny.

Polidypsja obserwowana u pacjentów z zaburzeniami psychicznymi może poprzez przewodnienie organizmu również prowadzić do hiponatremii i ostrych napadów drgawkowych. Podobny mechanizm leży u podstaw opisywanych przypadków hiponatremii i drgawek u osób przyjmujących preparaty magnezu w czasie przygotowywania do kolonoskopii lub chirurgii dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Należy pamiętać, że stosowanie leków przeciwpadaczkowych, takich jak karbamazepina, okskarbazepina czy eslikarbazepina, może powodować hiponatremię, która zwykle jest bezobjawowa, ale czasem może powodować bóle głowy, senność, a nawet wystąpienie ostrych napadów drgawkowych. Objawy te mogą być nasilone u osób starszych i u stosujących równocześnie leki moczopędne.

Wystąpienie ostrych objawowych napadów drgawkowych związanych z hiponatremią jest stanem naglącym, ponieważ związane jest z wysoką śmiertelnością. Stan ten wymaga szybkiej diagnozy i leczenia, ponieważ wtórne uszkodzenie mózgu może być szybkie i nieodwracalne, nawet przy łagodnych objawach klinicznych.

Zwiększenie poziomu sodu w surowicy pozwala szybko opanować drgawki poprzez istotne zmniejszenie obrzęku mózgu, aczkolwiek poprawa funkcji neurologicznych może wystąpić dopiero w ciągu kilku dni po wyrównaniu elektrolitów. Dotyczy to szczególnie osób starszych.

W leczeniu stosuje się hipertoniczny roztwór chlorku sodu (3%), który powoduje szybkie obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. Powinno się dążyć do zwiększenia poziomu sodu w surowicy krwi do 125 mEq/l.

Należy pamiętać, że agresywne leczenie hiponatremii hipertonicznymi roztworami chlorku sodu może prowadzić do osmotycznego zespołu demielinizacji manifestującego się ciężkimi objawami neurologicznymi, takimi jak porażenie czterokończynowe, zespół rzekomoopuszkowy, śpiączka czy nawet śmierć. Dlatego poziom sodu powinien być korygowany z prędkością 0,5 mEq/l na godzinę.

Hiponatremia spowodowana przez leki przeciwpadaczkowe i inne leki powinna być leczona przez ograniczenie podaży wody, obniżenie dawki leku lub nawet zaprzestanie jego podawania.

Hipernatremia

Stężenie sodu w surowicy krwi > 145 mEq/l określane jest jako hipernatremia. Objawem jej mogą być ostre, głównie uogólnione napady toniczno-kloniczne. Stopień zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego spowodowanych hipernatremią uzależniony jest od szybkości narastania poziomu sodu. Szybkim zmianom towarzyszą objawy encefalopatii. Przy powolnym wzroście poziom sodu nawet rzędu 170 mEq/l jest dobrze tolerowany. Istotne objawy neurologiczne hipernatremii są obserwowane przy szybkim wzroście sodu > 160 mEq/l, a poziom > 180 mEq/l jest związany z wysoką śmiertelnością.

Leczenie hipernatremii polega na uzupełnieniu wody, aby przywrócić homeostazę osmotyczną. Szybkość wyrównywania powinna zależeć od szybkości rozwoju hipernatremii i towarzyszących objawów. W przypadku przewlekłej hipernatremii obrzęk mózgu może zdarzyć się wtedy, gdy osmolarność jest szybko wyrównywana, co może prowadzić do napadu drgawek, śpiączki i śmierci.

W związku z powyższym wyrównywanie chronicznej hipernatremii nie powinno przekraczać 0,5–0,7 mEq/l na godzinę i 10 mEq/l na dzień, aby uniknąć powikłań. W przypadku ostrej hipernatremii leczenie może być szybsze i obniżenie poziomu sodu może sięgać 1 mEq/l na godzinę.

Pacjent z hipernatremią powinien otrzymywać płyny hipotoniczne, jak hipotoniczny roztwór chlorku sodu lub glukozy podawany dożylnie, a później, jeśli to możliwe – doustnie. Objętość płynów powinna być ograniczona do ilości niezbędnej do wyrównania osmolarności, aby zapobiec ryzyku obrzęku mózgu, które wzrasta wraz z objętością podawanych płynów.

U około 40% pacjentów leczonych z powodu ciężkiej hipernatremii szybkim wlewem hipotonicznych płynów obserwowano napady drgawkowe.

Hipokalcemia

Hipokalcemia jest określana jako poziom całkowitego wapnia < 8,5 mg/dl lub zjonizowanego wapnia < 4 mg/dl. Objawy hipokalcemii zależą od jej stopnia i szybkości obniżania się poziomu wapnia.

Ostra hipokalcemia powoduje przede wszystkim zwiększoną pobudliwość nerwowo-mięśniową i tężyczkę. Ostre napady objawowe są częstym objawem hipokalcemii. Głównie obserwuje się napady toniczno-kloniczne, częściowe ruchowe, rzadziej napady nieświadomości czy akinetyczne. Opisywano również niedrgawkowy stan padaczkowy w przypadku hipokalcemii. Napady notowano u 20–25% chorych z ostrą hipokalcemią, a także u 30–70% pacjentów z idiopatyczną niedoczynnością przytarczyc i hipokalcemią. Główną przyczyną hipokalcemii jest niedoczynność przytarczyc. Może być również spowodowana ciężkim niedoborem witaminy D oraz niektórymi lekami. Niedoczynność przytarczyc jest zwykle następstwem usunięcia tarczycy, stąd jatrogenna niedoczynność przytarczyc powinna być brana pod uwagę w przypadku wystąpienia napadów uogólnionych toniczno-klonicznych, nawet jeśli usunięcie tarczycy miało miejsce przed rokiem.

Ostre napady hipokalcemiczne mogą się również zdarzyć po stosowanych w leczeniu osteoporozy lekach, takich jak aminobisfosfoniany.

Ostra hipokalcemia jest stanem naglącym. Leczeniem z wyboru jest podawanie dożylne 100–300 mg wapnia w czasie 10–20 minut, a następnie wlew kroplowy z prędkością 0,5 mg/kg mc./godz. z monitorowaniem poziomu wapnia. Oczywiście leczenie hipokalcemii powinno być ukierunkowane na jej przyczynę i zwykle stosuje się suplementację wapnia doustnie.

Hiperkalcemia

Hiperkalcemia jest definiowana jako poziom wapnia > 2,5 mmol/l. Poziom wapnia 2,5–3,5 mmol/l określany jest jako hiperkalcemia umiarkowana, a > 3,5 mmol/l – jako hiperkalcemia ciężka. Szybki wzrost poziomu wapnia do wartości 3–3,5 mmol/l często powoduje dysfunkcje neurologiczne, podczas gdy ciężka, przewlekła hiperkalcemia może powodować minimalne objawy.

Hiperkalcemia powoduje obniżenie pobudliwości błon neuronów i dlatego rzadko wywołuje drgawki. Jednakże powodowane przez hiperkalcemię skurcz naczyń i nadciśnienie mogą powodować encefalopatię, co usposabia do napadów drgawkowych.

Leczenie hiperkalcemii zależy od objawów klinicznych i przyczyny ją wywołującej.

W przypadku ciężkiej hiperkalcemii konieczne jest nawadnianie i podanie leków obniżających poziom wapnia, takich jak dożylne dwufosforany lub kalcytonina.

Stosuje się nawadnianie dożylnym wlewem fizjologicznego roztworu chlorku sodu w dawce 200–500 ml/godz. Po nawodnieniu podaje się 20–40 mg furosemidu dożylnie, a jeśli wysoki poziom wapnia nadal się utrzymuje, należy podać dożylnie leki obniżające poziom wapnia.

W przypadku przewlekłej lub bezobjawowej hiperkalcemii stosuje się dietę ubogowapniową. Mogą być też stosowane doustnie bisfosfoniany.

Hipomagnezemia

Hipomagnezemia definiowana jako stężenie magnezu < 1,6 mEq/l, a przy stężeniu < 0,8 mEq/l określana jest jako ciężka.

Klinicznie hipomagnezemia prezentuje się drażliwością, pobudzeniem ośrodkowego układu nerwowego, usposabia również do arytmii serca. Drgawki, zwykle uogólnione toniczno-kloniczne, zdarzają się w ciężkiej hipomagnezemii, przy poziomie magnezu < 1 mEq/l.

Napady te obserwuje się częściej u osób HIV-seropozytywnych. Stąd osoby seropozytywne po pierwszym napadzie drgawek powinni mieć wykonane badania oceniające funkcję nerek oraz poziom magnezu.

Hipomagnezemia obserwowana jest również jako objaw niepożądany stosowania inhibitorów pompy protonowej.

Leczenie łagodnej hipomagnezemii (0,8–1,6 mEq/l) wymaga podawania doustnego preparatów magnezu.

Objawowa lub ciężka hipomagnezemia, szczególnie jeśli towarzyszą jej napady drgawkowe, wymaga podawania iniekcji fosforanu magnezu 1–2 g przez okres 5 minut, a następnie wlewu 1–2 g/godz. przez kilka następnych godzin. Przy utrzymywaniu się drgawek może to wymagać powtórzenia. U chorych z niewydolnością nerek dawki powinny być obniżone. W czasie leczenia powinien być monitorowany poziom potasu i magnezu.

Dożylnie magnez może być również podawany w stanie padaczkowym, nawet jeśli nie występują objawy jego niedoboru.

Zaburzenie poziomu potasu

Hipo- lub hiperkaliemia, w odróżnieniu od zaburzeń dotyczących innych elektrolitów, rzadko powoduje zakłócenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego, a napady nie występują. Odchylenia poziomu pozakomórkowego potasu wpływają na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego. Ciężkie zaburzenia poziomu potasu wywołują groźne arytmie serca i niedowłady.

Podsumowanie

Zaburzenia elektrolitowe mogą być przyczyną ostrych objawowych napadów. Napady te są najczęściej obserwowane u pacjentów z hiponatremią, hipokalcemią oraz hipomagnezemią i mogą być jedynym klinicznym objawem ciężkiej dyselektrolitemii. Badania oceniające poziom sodu, wapnia i magnezu w surowicy krwi powinny stanowić wstęp do diagnostyki pacjenta z napadami.

Wczesne rozpoznanie i skorygowanie zaburzeń elektrolitowych jest niezbędne w celu kontroli drgawek, a także zapobieżenia uszkodzeniu mózgu, ponieważ leki przeciwpadaczkowe są nieskuteczne, jeśli zaburzenia elektrolitowe nie są wyrównane.

Wystąpienie dyselektrolitemii wymaga dokładnej diagnostyki umożliwiającej określenie przyczyn prowadzących do zaburzeń elektrolitowych i umożliwiającej ukierunkowane leczenie.

Lekarze powinni być świadomi możliwości wystąpienia ostrych napadów spowodowanych zaburzeniami elektrolitowymi oraz rozumieć przyczyny prowadzące do tych zaburzeń, aby zapewnić szybki i właściwy sposób leczenia.

Piśmiennictwo

1. Nardone R., Brigo F., Trinka E.: Acute Symptomatic Seizures Caused by Electrolyte Disturbance. J Clin Neurol 2016; 12(1): 21–33.

2. Liu S., Yu W., Lü Y.: The causes of new-onset epilepsy and seizures in the elderly. Neuropsychiatr Dis Treat 2016; 12: 1425–1434.

3. Nwani P.O., Nwosu M.C., Nwosu M.N.: Epidemiology of Acute Symptomatic Seizures among Adult Medical Admissions. Epilepsy Res Treat 2016; 2016: 4718372.

4. Błaszczyk B.: Epidemiologia ostrych objawowych napadów padaczkowych. W: Padaczka – Etiologia, red. J. Jędrzejczak, M. Mazurkiewicz-Bełdzińska. Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2018.

5. Halawa I., Zelano J., Kumlien E.: Hypoglycemia and risk of seizures: A retrospective cross-sectional Study. Seizure 2015; 25: 147–149.

6. Gao X., Wee A.S., Nick T.G.: Effect of keto-acidosis on seizure occurrence in diabetic patients. J Miss State Med Assoc 2005; 46(5): 131–133.

7. Bergen D.C., Ristanovic R., Gorelick P.B., Kathpalia S.: Seizures and renal failures. Int J Artif Organs 1994; 17(5): 247–251.

8. Hamed S.A.: The effect of antiepileptic drugs on the kidney function and structure. Expert Rev Clin Pharmacol 2017; 10(9): 993–1006.

9. Bansal A.D., Hill C.E., Berns J.S.: Use of Antiepileptic Drugs in Patients with Chronic Kidney Disease and End Stage Renal Disease. Semin Dial 2015; 28(4): 404–412.

10. Asconapé J.J.: Use of antiepileptic drugs in hepatic and renal disease. Handb Clin Neurol 2014; 119: 417–432.

11. Asadi-Pooya A.A.A., Sperling A.M.: Antiepileptic drugs. A clinician’s manual. Oxford 2009.

12. Ahmed S.N., Siddiqi Z.A.: Antiepileptic drugs and liver disease. Seizures 2006; 15: 156–164.

13. Beaumont A.: Seizures in Renal and Hepatic Failure and Endocrine Disease. W: Current Clinical Neurology: Seizures in critical care: A guide to diagnosis and therapeutics, red. P.N. Varelas. Humana Press Inc., Totowa NJ, 2005.

14. Ahmed S.N., Siddiqi Z.A.: Antiepileptic drugs and liver disease. Seizure 2006; 15: 156–164.

15. Hussein R.R.S., Soliman R.H., Abdelhaleem A.M. i wsp.: Effect of antiepileptic drugs on liver enzymes. Beni-Suef University Journal of Basic and Applied Sciences 2013; 2(1): 14–19.

16. Ruiz-Giménez J., Sánchez-Alvarez J.C., Cañadillas-Hidalgo F., Serrano-Castro P.J.; Andalusian Epilepsy Society: Antiepileptic treatment in patients with epilepsy and other comorbidities. Seizures 2010; 19(7): 375–382.

17. Vidaurre J., Gedela S., Yarosz S.: Antiepileptic Drugs and Liver Disease. Pediatr Neurol 2017; 77: 23–36.

18. Narayanan J.T., Murthy J.M.K.: New-onset acute symptomatic seizure in a neurological intensive care unit. Neurology India 2007; 55(2): 136–140.

19. Koppel B.S.: Treatment of acute and remote symptomatic seizures. Curr Treat Options Neurol 2009; 11(4): 231–241.

20. Annegers J.F., Hauser W.A., Lee J.R., Rocca W.A.: Incidence of acute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota, 1935–1984. Epilepsia 1995; 36(4): 327–333.

21. Verhaert K., Scott R.C.: Acute symptomatic epileptic seizures. W: Atlas of epilepsies, red. C.P. Panayiotopoulos. Springer 2010.

22. Halawa I., Andersson T., Tomson T.: Hyponatremia and risk of seizures: a retrospective cross-sectional study. Epilepsia 2011; 52: 410–413.

23. Riggs J.E.: Neurologic manifestations of electrolyte disturbances. Neurol Clin 2002; 20: 227–239.

24. Castilla-Guerra L., del Carmen Fernández-Moreno M., López-Chozas J.M., Fernández-Bolaños R.: Electrolytes disturbances and seizures. Epilepsia 2006; 47: 1990–1998.

25. Lu X., Wang X.: Hyponatremia induced by antiepileptic drugs in patients with epilepsy. Expert Opin Drug Saf 2017; 16(1): 77–87.

26. Falhammar H., Lindh J.D., Calissendorff J. i wsp.: Differences in associations of antiepileptic drugs and hospitalization due to hyponatremia: A population-based case-control study. Seizure 2018; 59: 28–33.

ETIOLOGIA PADACZKI U OSÓB STARSZYCH

Joanna Jędrzejczak

4. Padaczka o podłożu naczyniowym

Naczyniowe choroby mózgu (udary, krwotok podpajęczynówkowy, anomalie naczyniowe) są przyczyną padaczki w 5–15% ogólnej populacji. Według ostatnich badań padaczka poudarowa jest komplikacją 6–8% udarów mózgu [1, 2]. W szwedzkich badaniach opartych na narodowym rejestrze z lat 2005–2010 zidentyfikowano 7740 pacjentów z diagnozą padaczki poudarowej, wskazując na wskaźnik rozpowszechnienia 7,3% [3]. Odsetek ten, jak już wspomniano, wzrasta z wiekiem.

Udar mózgowy stanowi 1/3 przyczyn wszystkich napadów padaczkowych występujących po 60. roku życia. Z badań retrospektywnych oceniających ryzyko pojawienia się wczesnych (przed upływem tygodnia) i późnych (powyżej tygodnia) napadów wynika, że u 6% pacjentów wystąpiły napady wczesne, z czego 78% zdarzyło się w ciągu pierwszej doby od udaru. U 5% rozwinęła się padaczka [4]. W grupie napadów późnych 73% występuje w ciągu 2 lat po udarze. U pacjentów z przebytym udarem ryzyko napadów w ciągu 5 lat wynosi 11,5% [5]. Występowanie napadów wczesnych oraz nawracających zwiększa ryzyko padaczki. Jednak w grupie pacjentów z napadami wczesnymi w statystycznie mniejszym odsetku dochodzi do wystąpienia padaczki niż w grupie z napadami późnymi. Fakt ten potwierdzają badania Dhanuki i wsp. [6] oparte na 6-letniej obserwacji 269 pacjentów z przebytym udarem. U żadnego z pacjentów z napadami wczesnymi nie rozwinęła się padaczka, podczas gdy wystąpiła ona u 50% z napadami późnymi. Stan padaczkowy stwierdza się w przypadku 16–27% napadów po udarze mózgu. Jeżeli stanowi on pierwszy przejaw padaczki po udarze, zwykle nie następują po nim kolejne napady. Jeżeli jednak poprzedza go jeden lub kilka wczesnych lub późnych napadów, prawdopodobnie wystąpią po nim kolejne stany padaczkowe lub napady padaczkowe. Jak wynika z badań Afsara i wsp. [7], należy bardzo wyraźnie podkreślić fakt, że niedrgawkowy stan padaczkowy w grupie pacjentów z napadami wczesnymi występuje częściej niż stan padaczkowy drgawkowy. Stąd tak ważna jest znajomość klinicznych objawów niedrgawkowego stanu padaczkowego u osób starszych.