© Copyright by Wydawnictwo Naukowe PWN S.A., Warszawa 2024

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Miłosz Parczewski

Wydawca: Marta Diana Rozwadowska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktor merytoryczny: Karolina Kalinowska

Producent: Monika Dąbrowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kamil Bober

Zdjęcia na okładce: nechaev-kon/iStock

Schematy ilustracyjne: Magdalena Preder

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2024 r. (Wydanie I)

Warszawa 2024

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

ISBN 978-83-01-23889-6

DOI: https://doi.org/10.53271/2024.074

Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.

ul. G. Daimlera 2

02-460 Warszawa

pwn.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwo Naukowe PWN S.A.:
Michał Latusek

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: BR.PZWL@pwn.pl

Wydawca nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń zamieszczonych przez reklamodawców.

Fragment

Autorzy

Przedmowa

Część I. Wprowadzenie

Rozdział 1. Epidemiologia chorób tropikalnych – Anna Kuna

Rozdział 2. Wywiad z pacjentem po tropiku – Anna Kuna

Rozdział 3. Diagnostyka chorób tropikalnych – Maciej Grzybek

Część II. Od objawów do rozpoznania

Rozdział 4. Gorączka – Anna Kuna

Rozdział 5. Biegunka – Anna Kuna

Rozdział 6. Wysypka – Romuald Olszański, Anna Kuna

Rozdział 7. Zmiany skórne zlokalizowane – Romuald Olszański, Anna Kuna

Rozdział 8. Świąd – Romuald Olszański, Anna Kuna

Rozdział 9. Żółtaczka – Anna Kuna

Rozdział 10. Zmiana patologiczna w wątrobie – Anna Kuna

Rozdział 11. Zmiany patologiczne układu oddechowego – Anna Kuna

Rozdział 12. Eozynofilia – Maciej Grzybek

Rozdział 13. Kaszel u pacjenta powracającego z tropiku – Ernest Kuchar

Rozdział 14. Zaburzenia widzenia – Anna Kuna

Część III. Najczęstsze choroby tropikalne i pasożytnicze

Rozdział 15. Malaria – Anna Kuna

Rozdział 16. Biegunka podróżnych – Anna Kuna

Rozdział 17. Leiszmanioza skórna – Romuald Olszański

Rozdział 18. Denga – Anna Kuna

Rozdział 19. Wirusowe zapalenie wątroby typu A oraz E – Ernest Kuchar

Rozdział 20. Dur brzuszny i paradury – Anna Kuna

Rozdział 21. Larwa skórna wędrująca – Anna Kuna

Rozdział 22. Objawy po kontakcie z meduzą i jeżowcem – Anna Kuna

Rozdział 23. Pełzakowica – Agnieszka Wroczyńska

Rozdział 24. Schistosomoza – Anna Kuna

Rozdział 25. Filarioza – Anna Kuna

Rozdział 26. Riketsjozy – Anna Kuna

Rozdział 27. Giardioza – Agnieszka Wroczyńska

Rozdział 28. Cholera – Anna Kuna

Rozdział 29. Japońskie zapalenie mózgu – Anna Kuna

Rozdział 30. Chikungunya – Anna Kuna

Rozdział 31. Toksokaroza – Ernest Kuchar

Rozdział 32. Muszyca – Anna Kuna

Rozdział 33. Choroby przenoszone drogą płciową tropikalne i kosmopolityczne – Romuald Olszański, Anna Kuna

Pozostałe rozdziały dostępne w pełnej wersji e-booka.

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Maciej Grzybek

Zakład Parazytologii Tropikalnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny, Krajowy Ośrodek Medycyny Tropikalnej

Dr hab. n. med. Ernest Kuchar

Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Anna Kuna (Bogacka)

Klinika Chorób Tropikalnych i Pasożytniczych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Gdański Uniwersytet Medyczny, Krajowy Ośrodek Medycyny Tropikalnej

Prof. dr hab. n. med. Romuald Olszański

Specjalistyczny Gabinet Dermatologiczny w Gdyni

Dr n. med. Agnieszka Wroczyńska

Poradnia Konsultacyjna ds. Szczepień, Rodzinna Poradnia Medycyny Podróży, Szpital Dziecięcy Polanki im. Macieja Płażyńskiego w Gdańsku

Przedmowa

Fot. Paweł Sudara

Żyjemy w czasach, w których co roku miejsce zamieszkania zmienia ponad miliard osób – w 2023 r. było to 1 mld 289 mln ludzi, a zmiana miejsca pobytu była spowodowana turystyką, pracą, sprawami rodzinnymi, wolontariatem, pomocą humanitarną, nauką, a także – niestety – biedą i konfliktami militarnymi. Podróżujący do stref tropikalnych są narażeni na zachorowania podobnie do ludności endemicznej, w zależności od warunków pobytu, ekspozycji na poszczególne patogeny, czasu podróży czy podjętych (lub nie) działań prewencyjnych.

Każdy lekarz w Polsce, gdzie także bardzo dużo osób podróżuje, zetknie się zarówno z prośbą o poradę medyczną przed podróżą, jak i pacjentem chorującym po pobycie w strefie tropikalnej czy subtropikalnej. Warto wiedzieć, w jaki sposób prowadzić diagnostykę takiego chorego, które badania diagnostyczne można zlecić ambulatoryjnie, a kiedy chorego kierować do szpitala, jak zaplanować leczenie i kiedy jest ono potrzebne lub możliwe.

W pierwszej części książki można przeczytać o epidemiologii chorób tropikalnych, badaniu podmiotowym pacjenta oraz dostępnych aktualnie metodach diagnostycznych.

W kolejnej części Czytelnik zostanie poprowadzony od objawu zgłaszanego przez pacjenta, poprzez różnicowanie, badania diagnostyczne, aż po rozpoznanie.

W części ostatniej zostały omówione najczęstsze i najważniejsze choroby tropikalne i pasożytnicze, spotykane u pacjentów po pobycie w tropiku.

Współautorzy książki, którym serdecznie dziękuję za udział w projekcie, mają ogromne doświadczenie w diagnozowaniu chorób tropikalnych i ich leczeniu. Mamy nadzieję, że książka okaże się przydatna dla lekarzy rodzinnych, izb przyjęć, szpitalnych i klinicznych oddziałów ratunkowych oraz oddziałów szpitalnych, do których trafiają pacjenci z chorobami związanymi z podróżą.

Anna Kuna
Fb: Zdrowie w Tropiku – Anna Kuna
e-mail: anna.kuna@gumed.edu.pl

Część I

WPROWADZENIE

Rozdział 1

Epidemiologia chorób tropikalnych

Anna Kuna

Podróżowanie to jedna z ulubionych aktywności ludzi na całym świecie. Rekordowy pod względem natężenia ruchu turystycznego był 2019 r., natomiast w kolejnych latach pandemia COVID-19 spowodowała szereg obostrzeń, wskutek których ludzie zmuszeni byli pozostawać w domach. W 2023 r. ponad miliard osób przemieściło się z powodu wypoczynku, pracy, spraw rodzinnych, a także konfliktów wojennych. Kolejne lata mają przynieść nowe rekordy pod względem liczby osób zmieniających na krócej lub dłużej swoje miejsce zamieszkania.

Rycina 1.1.

Zachód słońca w Afryce

Fot. Anna Kuna

W podróż wybierają się w większości ludzie zdrowi, ale pobyt w miejscach o odmiennych warunkach klimatycznych, dietetycznych, kulturowych i higienicznych z jednej strony może zwiększać ryzyko ekspozycji na zakażenia konkretnymi patogenami, a z drugiej strony sprzyjać zawleczeniu niektórych schorzeń egzotycznych do kraju zamieszkania. Część z tych chorób jest typowo tropikalna, ale nie stanowi zagrożenia dla innych osób (jak malaria, choroba wektorowa – przenoszona przez komary), inne zaś wymagają izolacji i powiadomienia służb sanitarnych (np. wirusowa gorączka krwotoczna, ebola).

W różnych publikacjach można znaleźć odsetek procentowy chorujących podróżujących, który się waha od 22% do nawet 79%. Większość schorzeń jest łagodna, samoograniczająca się, wiele z nich ma niezakaźny charakter. Do 10% ludzi poszukuje pomocy medycznej w trakcie lub po podróży, z kolei umiera 1 na 100 000 osób podróżujących.

Najbardziej znana baza danych, która dotyczy chorujących turystów, została zgromadzona przez GeoSentinel Surveillance Network. W ramach wymienionej sieci zbadano 42 173 chorych podróżnych w 63 różnych ośrodkach medycznych na 6 kontynentach. Na podstawie wyników analizy od lat szacuje się prawdopodobieństwo i częstość zdiagnozowanych schorzeń egzotycznych.

Z danych wynika, że najczęściej notowano:

• ostre lub przewlekłe choroby przewodu pokarmowego,

• stany gorączkowe,

• zmiany skórne,

• choroby układu oddechowego.

Nie należy zapominać też o schorzeniach kosmopolitycznych, które również mogą występować u podróżników, jak COVID-19, grypa, RSV oraz choroby nieinfekcyjne, a także choroby ujawniające się w czasie wyjazdu, jak nowotwory czy choroby układu krążenia.

Z kolei w badaniu EuroTravNet prowadzonym przez 20 lat do 2018 r. diagnozowano 103 739 chorych podróżnych. Malarię tropikalną (Plasmodium falciparum) zdiagnozowano u 5,1% osób, była to również najczęstsza przyczyna zgonu wśród podróżników. Kontakt ze zwierzętami wymagający następnie profilaktyki poekspozycyjnej przeciw wściekliźnie stwierdzono początkowo u 0,7% osób, a w kolejnych latach u 3,6% pacjentów. Grypa została zdiagnozowana u 0,9% chorych. Na przestrzeni 20 lat zanotowano 44 przypadki wirusowych gorączek krwotocznych. Coraz częściej obserwowano także choroby arbowirusowe, w tym dengę i chikungunyę.

Przykłady charakterystycznych scenariuszy klinicznych znajdują się w tabeli 1.1.

TABELA 1.1

Przykłady charakterystycznych tropikalnych scenariuszy klinicznych

Rodzaj ekspozycji

Objawy

Diagnoza wstępna

Pobyt w regionie endemicznym dla malarii

Gorączka z objawami lub bez innych objawów

Malaria

Podróż niskobudżetowa do Indii, Nepalu, Pakistanu

Podstępny początek, wysoka gorączka, objawy toksemii, zaparcia

Dur brzuszny, paradury

Kąpiel w zbiornikach słodkowodnych w Afryce

Gorączka, eozynofilia, hepatomegalia

Ostra schistosomoza (gorączka Katayama)

Pobyt w Ameryce Środkowej, Azji, wyspach Pacyfiku, ukłucie przez komary

Gorączka, bóle zagałkowe, mięśni i stawów, wysypka drobnoplamista, małopłytkowość

Denga

Pobyt w Afryce Południowej, zwiedzanie parków narodowych

Gorączka, eschar, wysypka

Riketsjoza (African Tick Bite Fever – ATBF)

Spacerowanie boso lub siedzenie bezpośrednio na piasku w rejonach tropikalnych

Linijna, serpentynowata zmiana najczęściej na stopach, z towarzyszącym zaczerwienieniem i silnym świądem

Larwa skórna wędrująca

Rejs statkiem wycieczkowym

Wodnista biegunka, gorączka, ból brzucha

Norowirusy

W kontekście globalizacji, migracji i zmian klimatycznych choroby uważane dawniej za ściśle tropikalne występują obecnie także w strefach chłodniejszych. Przykłady to denga i chikungunya, które obecnie stwierdzane są m.in. w krajach europejskich, jak Włochy, Francja czy Chorwacja. Europa od 2015 r. uznawana jest przez WHO za kontynent wolny od malarii, jednak w Grecji pojawiają się sporadycznie rodzime zachorowania na tę chorobę. Jeżeli nastąpi dalsze ocieplenie klimatu, a wektory chorób tropikalnych, jak komar Aedes albopictus, będą rozprzestrzeniać się na północ, możliwe jest pojawienie się schorzeń egzotycznych także w Polsce.

Jednym z czynników ryzyka zachorowania na poszczególne choroby tropikalne jest cel geograficzny podróży. Na rycinie 1.2 przedstawiono częstość występowania typowych chorób egzotycznych, które przebiegają z gorączką. Natomiast na rycinie 1.3 uwidoczniono najczęstsze 10 rozpoznań w wydrębnionych regionach świata.

Rycina 1.2.

Częstość występowania typowych chorób egzotycznych, które przebiegają z gorączką, w zależności od regionu podróży

Źródło: Buss 2020

W przypadku osoby chorej wracającej z podróży i trafiającej do lekarza rodzinnego czy izby przyjęć szpitala należy:

• ocenić stan kliniczny pacjenta, np. przy użyciu skali qSOFA lub SOFA,

• rozważyć ewentualną konieczność izolacji w przypadku podejrzenia chorób, które stanowią zagrożenie dla zdrowia publicznego (patrz rozdz. 4),

• przeprowadzić wywiad (zgodnie z wytycznymi zawartymi w rozdz. 2),

• rozpocząć diagnostykę chorób tropikalnych, właściwych dla regionu podróży (ryc. 1.3), z uwzględnieniem okresu inkubacji oraz możliwej ekspozycji.

Rycina 1.3.

Najczęstsze diagnozy w zależności od regionu świata

Źródło: [8]

Bardzo przydatną stroną internetową zarówno w aspekcie przygotowania podróżnika do bezpiecznego wyjazdu, jak i informacji na temat chorób występujących w danym kraju jest strona agencji rządowej Stanów Zjednoczonych pod nazwą CDC (Centers for Disease Control and Prevention) – https://wwwnc.cdc.gov/travel (ryc. 1.4). Każdy kraj opisany jest pod względem medycznym, przedstawione są także informacje o ewentualnych epidemiach oraz szczegóły dotyczące chorób, przeciw którym można się zaszczepić, malarii, infekcji przenoszonych przez owady i drogą pokarmową.

W Polsce niektóre choroby zakaźne podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu do służb sanitarnych. Część schorzeń nie jest właściwie diagnozowana z powodu braku dostępu do badań diagnostycznych. Pacjenci po pobycie w tropiku leczeni są w różnych jednostkach opieki medycznej, a nie tylko w ośrodkach tropikalnych. Z powyższych powodów nie ma więc pełnego wglądu w epidemiologię i przebieg chorób nabywanych przez polskich turystów w czasie ich wyjazdu. Większość informacji i rekomendacji pochodzi zatem z publikacji zagranicznych.

Rycina 1.4.

Strona internetowa CDC z informacjami dotyczącymi zdrowia w podróży

Źródło: [4]

Poza pandemią COVID-19 w ostatnich latach istotne zmiany w epidemiologii chorób zakaźnych zaobserwowano także w przypadku dengi, gdzie notowane są kolejne rekordy liczebności nowych zachorowań i krajów, w których stwierdzana jest ta choroba: w 2018 r. wystąpiła epidemia wirusowej gorączki krwotocznej ebola w Demokratycznej Republice Konga; w 2022 r. pojawiły się liczne zachorowania na mpox (dawniej: małpia ospa).

Wśród szczepionek stosowanych m.in. w medycynie podróży zarejestrowano nowy preparat przeciw dendze, wkrótce powinny być dostępne szczepionki przeciw zakażeniu Escherichia coli i Shigella w związku z biegunką podróżnych, chikungunyi, gorączce zika i boreliozie.

Na rycinie 1.5 przedstawiono szacowane ryzyko zachorowania na choroby, którym można zapobiegać przez szczepienia wraz z postępowaniem poekspozycyjnym przeciw wściekliźnie, w czasie miesięcznej podróży. Jak można zauważyć, na pierwszym miejscu plasuje się COVID-19, z uwagi na dane uwzględniające okres pandemii.

Rycina 1.5.

Zachorowalność w czasie 1 miesiąca wśród podróżników na choroby, którym można zapobiegać przez szczepienia

Źródło: [5]

Podsumowanie

1. Z uwagi na bardzo duże natężenie migracji ludzi na świecie możliwe jest zarówno większe narażenie na zachorowania w miejscach endemicznych dla chorób tropikalnych, jak i zawlekanie schorzeń egzotycznych do krajów klimatu chłodniejszego.

2. Szacuje się, że choruje od 22 do 79% podróżników, jednak większość schorzeń jest łagodna i samoograniczająca się.

3. Jednym z głównych czynników wpływających na ryzyko zachorowania jest cel geograficzny podróży.

4. Najczęstsze choroby notowane wśród podróżników to biegunka, stany gorączkowe i dermatozy.

5. Wielu chorobom można zapobiegać przez szczepienia i chemioprofilaktykę.

Piśmiennictwo

1. Buss I., Genton B., D’Acremont V.: Aetiology of fever in returning travellers and migrants: a systematic review and meta-analysis. J Travel Med. 2020; Dec 23, 27(8): taaa207. doi: 10.1093/jtm/taaa207.

2. Freedman D.O.: Infections in returning travelers. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 2015: 3568–3577.e1. doi: 10.1016/B978-1-4557-4801-3.00324-6.

3. Grobusch M.P., Weld L., Goorhuis A. i wsp.: Travel-related infections presenting in Europe: A 20-year analysis of EuroTravNet surveillance data. Lancet Reg Health Eur. 2020; Nov 12(1): 100001. doi: 10.1016/j.lanepe.2020.100001.

4. https://wwwnc.cdc.gov/travel/notices (dostęp: 12.07.2024).

5. Steffen R., Chen L.H., Leggat P.A.: Travel vaccines-priorities determined by incidence and impact. J Travel Med. 2023; Nov 18; 30(7): taad085.

Rozdział 2

Wywiad z pacjentem po tropiku

Anna Kuna

Rzetelny wywiad z pacjentem i badanie przedmiotowe są kluczowe w diagnostyce chorego w każdej sytuacji medycznej. W przypadku gdy podróżnik z objawami chorobowymi zgłasza się do lekarza, należy wstępnie ocenić, jaki jest jego stan kliniczny. Jedną z szybkich i prostych do zapamiętania skal jest qSOFA (tab. 2.1): gdy spełnione są 2 lub 3 kryteria z poniższych, pacjent wymaga pilnej interwencji medycznej, niekiedy w warunkach oddziału intensywnej terapii.

TABELA 2.1.

Skala qSOFA

Kryteria skali qSOFA

• stan świadomości w skali Glasgow < 12 pkt

• tachypnöe (≥ 22 oddechów na minutę)

• ciśnienie skurczowe ≤ 100 mm Hg

Drugą kwestią, w której istotna staje się szybka ocena, jest prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wymagającej izolacji pacjenta (tab. 2.2).

TABELA 2.2.

Choroby zakaźne wymagające izolacji pacjenta: przykłady

• Cholera

• COVID-19

• Dżuma, postać płucna

• Wirusowe gorączki krwotoczne (ebola, marburg, Lassa, krymsko-kongijska, inne)

• Grypa

• MERS-CoV-2

• Ospa małpia

• Wąglik

Szczegóły dotyczące obowiązku hospitalizacji, izolacji w warunkach domowych, kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego znajdują się w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 25.03.2022r. https://sip.lex.pl/akty-prawne/dzu-dziennik-ustaw/choroby-zakazne-powodujace-powstanie-obowiazku-hospitalizacji-izolacji-19220930.

Podsumowując, podróżnik z objawami chorobowymi powinien być na wstępie oceniony zgodnie z zasadami przedstawionymi na rycinie 2.1.

Rycina 2.1.

Ocena wstępna pacjenta chorującego po tropiku

Jeśli stan pacjenta nie wymaga pilnego ustabilizowania ani nie stwierdza się wskazań do izolacji, należy przeprowadzić dalszy dokładny wywiad z pacjentem zgodnie z tabelą 2.3.

TABELA 2.3.

Schemat wywiadu z pacjentem po podróży

Schemat badania podmiotowego pacjenta po tropiku

• Przed podróżą – przebyte szczepienia, używanie środków ochrony przed wektorami, chemioprofilaktyka malarii i stosowanie się do zaleceń.

• Dane pacjenta – wiek, choroby przewlekłe, leki przyjmowane na stałe oraz w czasie podróży, status immunologiczny.

• Dane dotyczące podróży – czas trwania wyjazdu, data powrotu, odwiedzone kraje, cel wyjazdu, rodzaj zakwaterowania, podejmowane aktywności.

• Data wystąpienia objawów – w odniesieniu do czasu podróży (ekspozycji) ma istotne znaczenie z uwagi na okres inkubacji poszczególnych chorób.

• Ekspozycja podczas podróży na czynniki środowiskowe – ma związek z ryzykiem zachorowania na niektóre choroby tropikalne.

• Objawy chorobowe – wraz z czasem ich występowania i dynamiką prezentacji.

Rycina 2.2.

Punkt medyczny w tropikalnym interiorze

Fot. Anna Kuna

Omówienie punktów tabeli 2.3 znajduje się poniżej.

1. Szczepienia przed podróżą, ochrona przed wektorami, chemioprofilaktyka malarii i stosowanie się do zaleceń.

Wiele szczepień przed podróżą praktycznie eliminuje konkretne choroby w diagnostyce różnicowej (np. szczepienie przeciw żółtej gorączce jest skuteczne niemal w 100%), inne znacznie zmniejszają ich prawdopodobieństwo (szczepienie przeciw cholerze jest skuteczne w 79,5% po 3 miesiącach od podania preparatu). Efektywność poszczególnych szczepień znaleźć można w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) konkretnych preparatów.

Przyjmowanie chemioprofilaktyki malarii znacznie zmniejsza, choć nie wyklucza ryzyka zachorowania, może także wydłużać ewentualny okres inkubacji i modyfikować obraz kliniczny choroby.

2. Dane medyczne pacjenta, jego wiek, choroby przewlekłe, leki przyjmowane na stałe oraz w czasie podróży, status immunologiczny.

Pacjenci najmłodsi i starsi powyżej 65. r.ż. często chorują inaczej, np. w przypadku malarii dzieci częściej prezentują powikłany przebieg choroby. Schorzenia przewlekłe, obciążające stan pacjenta, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i niewydolność krążenia, wpływają niekorzystnie na przebieg np. chikungunyi. Leki przyjmowane na stałe, np. kortykosteroidy, sprzyjają immunosupresji, w wyniku której podróżnicy narażeni są na choroby zasadniczo niegroźne dla osób immunokompetentnych.

3. Dane dotyczące podróży: czas trwania wyjazdu, data powrotu, odwiedzone kraje, cel wyjazdu, rodzaj zakwaterowania, podejmowane aktywności.

Dłuższy czas trwania wyjazdu (dłuższa ekspozycja) zwykle sprzyja większemu ryzyku zachorowania. Data powrotu pozwoli na oszacowanie ram czasowych ekspozycji. Plan zrealizowanej podróży i podejmowane aktywności łączą się z ryzykiem poszczególnych schorzeń, występujących w określonych krajach i przy konkretnych czynnościach. Przebywanie w Afryce Subsaharyjskiej i gorączka od razu nasuwają podejrzenie malarii. Kąpiel w tropikalnych zbiornikach słodkowodnych, a następnie ból brzucha i krwiomocz, wymagają diagnostyki w kierunku schistosomozy. Gorączka, wysypka, silny, zagałkowy ból głowy po pobycie w Azji sugerują dengę. Zakwaterowanie w luksusowym hotelu, w porównaniu z mieszkaniem w namiocie w interiorze, wpływa zasadniczo na diagnostykę różnicową z powodu odmiennej ekspozycji.

4. Data wystąpienia objawów w odniesieniu do czasu ekspozycji ma istotne znaczenie z uwagi na okres inkubacji wymienionych chorób.

Znajomość okresu inkubacji konkretnych chorób znacznie ułatwia diagnostykę: w przypadku dengi, wylęganie trwa do 14 dni, z kolei jeśli chodzi o wściekliznę, od zarażenia musi upłynąć 20–90 dni albo dłużej. W malarii czas od ukłucia zarażonego komara do wystąpienia objawów to przynajmniej tydzień, a więc gorączka wcześniej zgłoszona przez pacjenta nie może być tą chorobą. Dla ułatwienia w tabeli 2.4 opisano poszczególne choroby w nawiązaniu do okresu inkubacji.

TABELA 2.4.

Okres inkubacji poszczególnych chorób

Okres inkubacji

Bakterie

Wirusy

Pasożyty

< 14 dni

Biegunka bakteryjna (Campylobacter, Salmonella, Shigella, cholera)

Choroba meningokokowa

Dur brzuszny

Dur powrotny

Dżuma

Legioneloza

Leptospiroza

Melioidoza

Paradury

Riketsjozy

Wąglik

Arbowirusy (chikungunya, denga, japońskie zapalenie mózgu, zika, gorączka Doliny Ryftowej, gorączka Zachodniego Nilu)

Odra

Wirusowe gorączki krwotoczne (ebola, Lassa, marburg, gorączka krymsko-kongijska, żółta gorączka)

Wirusowe infekcje przewodu pokarmowego (norowirusy, rotawirusy)

Wirusowe infekcje układu oddechowego (grypa, COVID-19)

Wścieklizna

Malaria (P. falciparum, P. knowlesi)

Śpiączka afrykańska

Od 14 dni do 6 tygodni

Bartonelloza

Bruceloza

Dur brzuszny

Gorączka Q

Melioidoza

Ostra choroba retrowirusowa

Różyczka

Wścieklizna WZW A

WZW E

Malaria (P. falciparum, P. vivax/ovale, P. malariae)

Ostra schistosomoza

Ropień pełzakowy wątroby

> 6 tygodni

Gruźlica

Wścieklizna

WZW B

Fascjoloza

Filarioza

Leiszmanioza trzewna

Malaria (P. vivax, P. ovale)

Ropień pełzakowy wątroby

Śpiączka afrykańska (zachodnioafrykańska)

5. Ekspozycja podczas podróży na czynniki środowiskowe ma związek z ryzykiem zachorowania na choroby tropikalne.

Szczegółowy wywiad z podróżnikiem może ułatwić wyodrębnienie prawdopodobnych schorzeń w nawiązaniu do ekspozycji podczas podróży (tab. 2.5). Dla przykładu, spożywanie surowych i nieświeżych potraw, picie wody z kostkami lodu przygotowanymi z nieuzdatnionej wody wiążą się z dużym ryzykiem biegunki. Owrzodzenie na narządach płciowych i wyciek z cewki moczowej sugerują ryzykowne kontakty seksualne i chorobę przenoszoną drogą płciową. Spożywanie niepasteryzowanego nabiału to ryzyko brucelozy.

TABELA 2.5.

Choroby wiążące się z opisanym rodzajem ekspozycji

Rodzaj ekspozycji

Najczęstsze patogeny i choroby związane z ekspozycją

Niewłaściwa higiena żywienia (np. nieuzdatniona woda, niepasteryzowane mleko, niedogotowana lub surowa żywność)

Biegunka podróżnych

Bruceloza

Cholera

Cyklosporoza

Dur brzuszny

Fascjoloza

Klonorchoza

Kryptosporydioza

Lamblioza

Listerioza

Paragonimoza

Pełzakowica

Salmonelloza

Shigelloza

Toksoplazmoza

WZW A, WZW E

Włośnica

Zakażenie bakterią E. coli, Campylobacter

Spożywanie niepasteryzowanego nabiału

Bruceloza

Gruźlica

Salmonelloza

Shigelloza

Kontakt z wodą słodką, np. pływanie, kajaki

Legioneloza

Leptospiroza

Melioidoza

Ostra schistosomoza

Pełzakowica

Zakażenie prątkami atypowymi, zakażenie wywołane przez bakterie z rodzaju Aeromonas

Kontakt z wodą morską

Zakażenia wywołane przez bakterie z rodzajów: Aeromonas, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Vibrio vulnificus

Kontakt z glebą, np. chodzenie na boso

Ankylostomoza

CLM (cutaneous larva migrans – zespół larwy skórnej wędrującej)

Melioidoza

Strongyloidoza

Tungoza

Tatuaże, kolczykowanie, przyjmowanie narkotyków parenteralnie, transfuzje krwi

Babeszjoza

Cytomegalia

Leiszmanioza

Malaria

WZW B

WZW C

Zakażenie WNV (West Nile virus – wirus Zachodniego Nilu)

Zakażenie wirusem HIV

Kontakty seksualne bez zabezpieczenia, korzystanie z płatnych usług seksualnych, liczni partnerzy

Chlamydiozy

Cytomegalia

HIV

Kiła

Rzeżączka

Wirusowe gorączki krwotoczne

WZW A

WZW B

WZW C

Zakażenie EBV (wirus Epsteina i Barr)

Zakażenie HSV (wirus opryszczki zwykłej)

Ziarnica weneryczna pachwin

Zika

Odwiedzanie rodziny w kraju tropikalnym

Choroba meningokokowa

Dur brzuszny

Gorączka krwotoczna ebola

Gruźlica

Malaria

WZW A

Ukłucia przez komary

Chikungunya

Denga

Filariozy

Gorączka Doliny Ryftowej

Gorączka Zachodniego Nilu

Japońskie zapalenie mózgu

Malaria

Zika

Żółta gorączka

Ukłucia przez kleszcze

Afrykańska gorączka kleszczowa

Babeszjoza

Borelioza

Dur powrotny przenoszony przez kleszcze

Gorączka krymsko-kongijska

Gorączka Q

Kleszczowe zapalenie mózgu

Inne riketsjozy

Tularemia

Ukłucia przez roztocza

Dur zaroślowy (Rickettsia akari)

Ospa riketsjowa

Ukłucia przez pchły

Dur mysi, endemiczny (Rickettsia typhi)

Dżuma

Gorączka plamista (Rickettsia felis)

Ukłucia przez wszy

Dur wysypkowy (endemiczny, Rickettsia prowazekii)

Dur powrotny (Borellia recurrentis)

Gorączka okopowa (Bartonella quintana)

Ukłucia przez meszki

Bartonelloza

Leiszmanioza

Onchocerkoza

Trypanosomoza (śpiączka afrykańska)

Ukłucia przez pluskwiaki

Trypanosomoza amerykańska (choroba Chagasa)

Ukłucia przez ślepaki

Loajoza

Ugryzienia przez zwierzęta

Choroba kociego pazura (Bartonella henselae)

Mpox

Sporotrychoza

Wścieklizna

Kontakt ze zwierzętami

Bruceloza

Dżuma

Gorączka Lassa

Gorączka od ugryzienia przez szczura

Gorączka Q

Gorączki hantawirusowe

MERS

Papuzica

Toksoplazmoza

Tularemia

Wąglik

Zarażenia ektopasożytami

Zakażenie wirusem Hendra

Zakażenie wirusem Nipah

Kontakt z ptactwem

Grypa ptasia

Psitakoza

Eksploracja jaskiń

Histoplazmoza

Wścieklizna

Udział w safari w Afryce Wschodniej/Południowej

Afrykańska gorączka kleszczowa

Malaria

Śpiączka afrykańska

Kontakt z chorymi ludźmi

COVID-19

Grypa

Gruźlica

Inwazyjna choroba meningokokowa

MERS-CoV

Wirusowe gorączki krwotoczne

6. Objawy chorobowe są kluczowe dla postawienia rozpoznania. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy ciężkiego stanu chorego, np. petocje, sinicę, sztywność karku, objawy zapalenia otrzewnej, skąpomocz lub bezmocz czy martwica dystalna.

Rycina 2.3.

Noworodek urodzony wyjątkowo w szpitalu, a nie w warunkach domowych, interior afrykański

Fot. Anna Kuna

Podsumowanie

1. Wstępna ocena stanu pacjenta polega na oszacowaniu jego ogólnej kondycji, np. w skali qSOFA, oraz ryzyka choroby wymagającej izolacji.

2. Wywiad z pacjentem i badanie przedmiotowe są kluczowe dla właściwej diagnozy.

3. Znajomość okresu inkubacji chorób pozwala na właściwe ustalenie diagnostyki różnicowej.

4. Rodzaj ekspozycji może naprowadzić na właściwe rozpoznanie.

Piśmiennictwo

1. Freedman D.O., Weld L.H., Kozarsky P.E. i wsp.: GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med. 2006; Jan 12, 354(2): 119–130. doi: 10.1056/NEJMoa051331. Errata w: N Engl J Med. 2006; Aug 31, 355(9): 967.

2. https://www.cdc.gov/quarantine/maritime/definitions-signs-symptoms-conditions-ill-travelers.html (dostęp: 12.07.2024).

3. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever (dostęp: 12.07.2024).

4. Kitro A., Ngamprasertchai T., Srithanaviboonchai K.: Infectious diseases and predominant travel-related syndromes among long-term expatriates living in low-and middle-income countries: a scoping review. Trop Dis Travel Med Vaccines. 2022; 8: 11. https://doi.org/10.1186/s40794-022-00168-4.

5. Mosley J.F. 2nd, Smith L.L., Brantley P. i wsp.: Vaxchora: The First FDA – Approved Cholera Vaccination in the United States. P T. 2017; Oct 42(10): 638–640.

6. Paquet D., Jung L., Trawinski H. i wsp.: Fever in the Returning Traveler. Dtsch Arztebl Int. 2022; Jun 7, 119(22): 400–407. doi: 10.3238/arztebl.m2022.0182.

7. Throckmorton L., Hancher J.: Management of Travel-Related Infectious Diseases in the Emergency Department. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2020; 8(2): 50–59. doi: 10.1007/s40138-020-00213-6.