© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2017

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: prof. dr hab. n. med. Andrzej Obrębowski

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor merytoryczny: Ewa Jaworska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

Ilustracja na okładce: stuartbur/iStock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2017 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6265-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Uwaga! Łacina w podręczniku jest to tzw. łacina współczesna, obowiązująca od końca XIX wieku, uzupełniona o nowe pojęcia.

J.B. Latkowski

1 Zarys polskiej otorynolaryngologii – Piotr Kurnatowski, J. Bożydar Latkowski
1.1 Laryngologia dziecięca

1.2 Laryngologia resortowa

1.3 Foniatria i audiologia

2 Organizacja nauczania otorynolaryngologii – Wioletta Pietruszewska
2.1 Metoda nauczania

2.2 Ćwiczenia i wykłady

2.3 Umiejętności ogólne i szczegółowe

2.4 Kompetencja społeczna

2.5 Metody oraz sposoby weryfikacji efektów kształcenia

3 Kompendium z anatomii oraz fizjologii głowy i szyi – Alina Morawiec-Sztandera
3.1 Nos i zatoki przynosowe
3.1.1 Unerwienie jam nosa i zatok przynosowych

3.1.2 Unaczynienie jam nosa i zatok przynosowych

3.2 Jama ustna i ślinianki
3.2.1 Jama ustna

3.2.2 Język

3.2.3 Uzębienie

3.2.4 Ślinianki

3.2.5 Funkcje jamy ustnej

3.2.6 Unerwienie jamy ustnej

3.2.7 Unaczynienie jamy ustnej

3.3 Gardło
3.3.1 Unerwienie gardła

3.3.2 Unaczynienie gardła

3.4 Krtań
3.4.1 Unerwienie krtani

3.4.2 Unaczynienie krtani

3.5 Ucho
3.5.1 Ucho zewnętrzne

3.5.2 Ucho środkowe

3.5.3 Ucho wewnętrzne

3.5.4 Unerwienie ucha zewnętrznego

3.5.5 Unaczynienie ucha zewnętrznego

3.5.6 Unerwienie ucha środkowego

3.5.7 Unaczynienie ucha środkowego

3.5.8 Unerwienie ucha wewnętrznego

3.5.9 Unaczynienie ucha wewnętrznego

4 Badanie narządów
4.1 Badanie ucha – Alina Morawiec-Sztandera
4.1.1 Badanie ucha zewnętrznego – oglądanie i badanie palpacyjne

4.1.2 Wziernikowanie ucha – otoskopia

4.2 Badanie słuchu – Alina Morawiec-Sztandera
4.2.1 Badanie podmiotowe

4.2.2 Akumetryczne badanie słuchu

4.2.3 Badanie słuchu za pomocą stroików

4.2.4 Badanie audiometryczne

4.2.5 Badanie słuchu u dzieci

4.2.6 Metody wykrywania symulacji

4.3 Badanie układu równowagi – Alina Morawiec-Sztandera
4.3.1 Układ równowagi a narząd przedsionkowy

4.4 Badanie nosa i zatok przynosowych – J. Bożydar Latkowski
4.4.1 Wprowadzenie

4.4.2 Oglądanie nosa zewnętrznego

4.4.3 Badanie palpacyjne nosa

4.4.4 Badanie przewodu nosa

4.4.5 Badanie węchu

4.4.6 Wziernikowanie nosa

4.4.7 Wziernikowanie części nosowej gardła

4.5 Badanie jamy ustnej i gardła – J. Bożydar Latkowski
4.5.1 Wprowadzenie

4.5.2 Oglądanie i badanie palpacyjne jamy ustnej i gardła

4.5.3 Orientacyjne badanie smaku

4.6 Krtań – J. Bożydar Latkowski
4.6.1 Wprowadzenie

4.6.2 Badanie krtani

4.6.3 Laryngoskopie pośrednie – techniki badania

4.6.4 Mikrolaryngoskopia pośrednia

4.6.5 Laryngoskopia pośrednia w znieczuleniu

4.6.6 Badanie palpacyjne szyi

4.6.7 Wideostroboskopia

5 Wykonywanie podstawowych zabiegów – J. Bożydar Latkowski, Dariusz Kaczmarczyk, Andrzej Jankowski
5.1 Ucho
5.1.1 Zakraplanie kropli do ucha

5.1.2 Usuwanie woszczyny lub ciał obcych haczykiem

5.1.3 Wypłukiwanie woszczyny lub ciała obcego

5.1.4 Paracenteza

5.1.5 Przedmuchiwanie trąbek słuchowych

5.2 Nos i zatoki przynosowe
5.2.1 Zakraplanie kropli do nosa

5.2.2 Usuwanie ciał obcych z nosa

5.2.3 Badanie palpacyjne części nosowej gardła

5.2.4 Punkcja zatok szczękowych

5.2.5 Płukanie zatok szczękowych metodą kroplówkową

5.2.6 Płukanie zatok szczękowych po operacji Caldwella–Luca

5.3 Jama ustna i gardło
5.3.1 Płukanie jamy ustnej i gardła

5.3.2 Usuwanie ciał obcych z gardła

5.3.3 Punkcja lub nacięcie ropnia języka

5.3.4 Nacięcie wędzidełka języka

5.3.5 Inhalacje

5.4 Krtań
5.4.1 Laryngoskopia pośrednia

6 Patomechanizm urazów w otorynolaryngologii oraz technika wybranych zabiegów i operacji chirurgicznych – J. Bożydar Latkowski
6.1 Ochronne role zatok przynosowych

6.2 Postępowanie w zranieniach twarzy i szyi
6.2.1 Opracowanie ran

6.2.2 Technika szwu kostnego

6.3 Wybrane zabiegi
6.3.1 Ucho

6.3.2 Nos i zatoki przynosowe

6.3.3 Gardło

6.3.4 Krtań

6.4 Wybrane operacje
6.4.1 Ucho

6.4.2 Nos i zatoki przynosowe – J. Bożydar Latkowski

6.4.3 Gardło

6.4.4 krtań. Konikotomia – pilna operacja tymczasowa

7 Mikrochirurgia wewnątrznosowa zatok przynosowych – Antoni Krzeski

8 Choroby nowotworowe i postępowanie w otorynolaryngologii
8.1 Węzeł wartowniczy i jego znaczenie – Alina Morawiec-Sztandera, Dariusz Kaczmarczyk

8.2 Chirurgia laserowa w nowotworach głowy i szyi – Alina Morawiec-Sztandera

8.3 Nowotwory nosa, zatok i części nosowej gardła – Katarzyna Starska-Kowarska
8.3.1 Nowotwory nosa i zatok przynosowych

8.3.2 Nowotwory części nosowej gardła

8.4 Nowotwory jamy ustnej i ślinianek – Anna J. Kurnatowska
8.4.1 Stany przednowotworowe

8.4.2 Nowotwory jamy ustnej

8.4.3 Nowotwory gruczołów ślinowych

8.4.4 Postępowanie w przypadkach nowotworów ślinianek

8.5 Nowotwory gardła – Piotr Kurnatowski
8.5.1 Nowotwory gardła środkowego

8.5.2 Nowotwory gardła dolnego

8.6 Stany przedrakowe i nowotwory krtani – Wioletta Pietruszewska
8.6.1 Stany przedrakowe krtani

8.6.2 Rak płaskonabłonkowy krtani

8.6.3 Inne postaci raka krtani

8.6.4 Inne nienabłonkowe nowotwory złośliwe krtani

8.6.5 Niezłośliwe nowotwory krtani

9 Choroby ucha – Tomasz Durko
9.1 Choroby ucha zewnętrznego
9.1.1 Choroby ucha zewnętrznego pochodzenia zapalnego – ograniczone

9.1.2 Choroby ucha zewnętrznego pochodzenia zapalnego – rozlane

9.1.3 Choroby ucha zewnętrznego o innej etiologii

9.2 Choroby ucha środkowego
9.2.1 Choroby ucha środkowego pochodzenia zapalnego – o charakterze ostrym

9.2.2 Choroby ucha środkowego pochodzenia zapalnego – o charakterze przewlekłym

9.2.3 Choroby ucha środkowego o innej etiologii

9.3 Choroby ucha wewnętrznego
9.3.1 Choroby ucha wewnętrznego pochodzenia zapalnego

9.3.2 Choroby ucha wewnętrznego o innej etiologii

9.4 Powikłania usznopochodne wewnątrzczaszkowe

10 Implanty słuchowe zakotwiczone, ucha środkowego, ślimakowe – Marcin Durko, Marcin Talar
10.1 Implanty zakotwiczone w kości
10.1.1 Konstrukcja

10.1.2 Kwalifikacja

10.1.3 Wszczepienie implantu zakotwiczonego w kości – technika chirurgiczna

10.2 Implanty ucha środkowego
10.2.1 Konstrukcja

10.2.2 Kwalifikacja

10.2.3 Operacja wszczepienia implantu ucha środkowego typu MET – technika chirurgiczna

10.3 Implant ślimakowy bezpośrednio akustyczny Codacs
10.3.1 Konstrukcja

10.3.2 Kwalifikacja

10.3.3 Wszczepienie implantu ślimakowego bezpośrednio akustycznego – technika chirurgiczna

10.4 Implanty ślimakowe
10.4.1 Konstrukcja

10.4.2 Kwalifikacja

10.4.3 Opieka pooperacyjna

10.4.4 Wszczepienie implantu ślimakowego – technika chirurgiczna

10.5 Implanty pniowe
10.5.1 Konstrukcja

10.5.2 Kwalifikacja

10.5.3 Opieka pooperacyjna

10.5.4 Wszczepienie implantu pniowego – technika chirurgiczna

10.6 Podsumowanie

11 Choroby nosa i zatok przynosowych – J. Bożydar Latkowski, Jerzy Kopczyński
11.1 Niedrożność nosa

11.2 Ciała obce w nosie

11.3 Urazy nosa i zatok przynosowych
11.3.1 Złamanie kości nosa

11.3.2 Urazy zatok czołowych

11.3.3 Urazy zatok sitowych

11.3.4 Urazy zatok szczękowych

11.3.5 Izolowany uraz zatok szczękowych

11.4 Krwawienia z nosa
11.4.1 Najczęstsze przyczyny krwawień z nosa

11.4.2 Teoretyczne miejsca krwawienia

11.4.3 Postępowanie w powtarzających się krwawieniach

11.4.4 Krwawienie z nosa

11.5 Czyrak przedsionka nosa

11.6 Odmrożenie nosa

11.7 Ostry nieżyt nosa

11.8 Katar sienny

11.9 Całoroczny, alergiczny nieżyt nosa

11.10 Naczynioruchowy nieżyt nosa

11.11 Przewlekły, prosty nieżyt nosa

11.12 Przewlekły, przerostowy nieżyt nosa

11.13 Przewlekły, zanikowy nieżyt nosa

11.14 Zapalenie zatok przynosowych

11.15 Zapalenie zatok szczękowych

11.16 Zapalenie zatok sitowych

11.17 Zapalenie zatok czołowych

11.18 Polipy nosa i polip choanalny

12 Choroby jamy ustnej i ślinianek – Anna J. Kurnatowska
12.1 Objawy podmiotowe ze strony jamy ustnej
12.1.1 Zaburzenia wydzielania śliny

12.1.2 Zaburzenia smaku

12.1.3 Stomatodynia – zespół piekących ust

12.1.4 Cuchnięcie z ust

12.1.5 Szczękościsk

12.2 Zmiany przedmiotowe w przebiegu różnych chorób
12.2.1 Choroby zakaźne

12.2.2 Choroby krwi i układu krążenia

12.2.3 Zaburzenia wydzielania dokrewnego

12.2.4 Niedobory witamin

12.3 Choroby jamy ustnej przebiegające z zanikiem błony śluzowej
12.3.1 Zapalenie kątów ust

12.3.2 Protetyczne zapalenie jamy ustnej

12.4 Choroby jamy ustnej przebiegające z wytwarzaniem aft

12.5 Choroby ze zmianami dotyczącymi języka
12.5.1 Zapalenie języka

12.5.2 Język geograficzny – rumień wędrujący języka

12.5.3 Język pofałdowany

12.5.4 Język włochaty

12.6 Inne zapalenia błony śluzowej
12.6.1 Nieżytowe ostre zapalenie jamy ustnej

12.6.2 Wysiękowe zapalenie jamy ustnej

12.6.3 Zanikowe zapalenie jamy ustnej

12.6.4 Ropne podśluzówkowe zapalenie jamy ustnej

12.6.5 Zapalenie jamy ustnej alergiczne

12.7 Choroby przyzębia
12.7.1 Zapalenie dziąseł

12.7.2 Zapalenie dziąseł wrzodziejące

12.7.3 Zapalenie dziąseł rozrostowe

12.7.4 Zapalenia przyzębia

12.8 Zaburzenia czynności stawów skroniowo-żuchwowych – zespół Costena

12.9 Choroby ślinianek
12.9.1 Zapalenia ślinianek

12.9.2 Zapalenie nagminne ślinianek przyusznych – świnka

12.9.3 Kamica ślinianek

12.9.4 Sialopatie

13 Choroby gardła – Piotr Kurnatowski
13.1 Ostre zapalenie błony śluzowej gardła

13.2 Przewlekłe zapalenie błony śluzowej gardła

13.3 Ostre zapalenie migdałków

13.4 Angina

13.5 Angina Vincenta

13.6 Przewlekłe zapalenie migdałków
13.6.1 Przerost migdałka gardłowego

13.6.2 Naciek i ropień okołomigdałkowy

13.6.3 Ropień przygardłowy

13.6.4 Naciek i ropień tylnogardłowy

13.6.5 Powikłania chorób gardła

13.7 Zmiany w gardle w przebiegu chorób zakaźnych
13.7.1 Mononukleoza zakaźna

13.7.2 Błonica

13.7.3 Płonica

13.7.4 Odra

13.8 Zmiany w gardle w przebiegu chorób krwi

13.9 Urazy gardła
13.9.1 Ciała obce w gardle

13.9.2 Oparzenia

13.10 Globus pharyngeus

13.11 Wskazania i przeciwwskazania do usunięcia migdałków

14 Choroby krtani – Wioletta Pietruszewska
14.1 Zapalenia ostre i przewlekłe
14.1.1 Ostre zapalenie krtani

14.1.2 Przewlekłe zapalenie krtani

14.1.3 Guzy nienowotworowe krtani

15 Grzybice – Piotr Kurnatowski
15.1 Grzybice narządów w otorynolaryngologii
15.1.1 Grzybice nosa i zatok przynosowych

15.1.2 Grzybice jamy ustnej, gardła i krtani

15.1.3 Grzybice ucha

15.2 Grzybice wieloogniskowe i uogólnione

15.3 Diagnostyka i postępowanie w grzybicach

16 Podstawy bronchoskopii – Wojciech J. Piotrowski
16.1 Wstęp

16.2 Wskazania

16.3 Przeciwwskazania

16.4 Przygotowanie chorego do badania

16.5 Przebieg badania i ważniejsze procedury

16.6 Powikłania

16.7 Bronchoskopia w praktyce laryngologicznej – współpraca laryngologa z pulmonologiem

17 Podstawy ezofagoskopii – J. Bożydar Latkowski

18 Zawroty głowy – Alina Morawiec-Sztandera
18.1 Epidemiologia

18.2 Etiopatogeneza zaburzeń przedsionkowych

18.3 Wywiad i badanie przedmiotowe

18.4 Zespół obwodowego uszkodzenia przedsionkowego

18.5 Zespół uszkodzenia ośrodkowego narządu przedsionkowego

18.6 Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy
18.6.1 Etiopatogeneza

18.6.2 Objawy kliniczne

18.6.3 Leczenie

18.7 Pourazowe zawroty głowy

18.8 Choroba Ménière’a

18.9 Leczenie zawrotów głowy
18.9.1 Leczenie objawowe

18.9.2 Leczenie przyczynowe

19 Bóle związane z otorynolaryngologią – J. Bożydar Latkowski, Andrzej Jankowski
19.1 Ucho

19.2 Nos i zatoki przynosowe

19.3 Gardło i krtań

20 Leki często stosowane w otorynolaryngologii – Andrzej Jankowski
20.1 Antybiotyki
20.1.1 Antybiotyki beta-laktamowe

20.1.2 Antybiotyki aminoglikozydowe

20.1.3 Tetracykliny

20.1.4 Antybiotyki makrolidowe

20.1.5 Antybiotyki glikopeptydowe

20.2 Chinolony

20.3 Pochodne nitroimidazolu

20.4 Sulfonamidy

20.5 Leki przeciwgrzybiczne

20.6 Leki przeciwwirusowe

20.7 Glikokortykosteroidy

20.8 Leki stosowane przy zawrotach głowy oraz usprawniające ukrwienie ucha wewnętrznego i stymulujące komórki zmysłowe
20.8.1 Antivertiginosa non-neuroleptica

20.8.2 Antivertiginosa neuroleptica

20.8.3 Vasoactiva

20.8.4 Neurostimulatia

20.9 Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
20.9.1 Leki przeciwbólowe o umiarkowanej i średniej sile działania

20.9.2 Leki przeciwbólowe silnie działające

20.10 Leki o działaniu przeciwkrwotocznym

20.11 Leki obkurczające błonę śluzową nosa
20.11.1 Leki obkurczające błonę śluzową nosa do stosowania ogólnego

20.11.2 Leki obkurczające błonę śluzową nosa do stosowania miejscowego

20.12 Glikokortykosteroidy donosowe

20.13 Tabletki do ssania

20.14 Krople do ucha

21 Rehabilitacja głosu u laryngektomowanych – Alina Morawiec-Sztandera

22 Rehabilitacja słuchu, mowy i głuchot – Elżbieta Malenda-Modzelewska, J. Bożydar Latkowski
22.1 Niedosłuch u dzieci

22.2 Niedosłuch u osób dorosłych

22.3 Zasada rehabilitacji głuchot

23 Rehabilitacja układu równowagi – Piotr Kurnatowski

24 Badanie krwi i moczu – Katarzyna Kosiek

Pytania egzaminacyjne – J. Bożydar Latkowski

Wybrane piśmiennictwo

Autorzy

dr n. med. Marcin Durko

I Katedra Otolaryngologii, Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Tomasz Durko

I Katedra Otolaryngologii, Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Andrzej Jankowski

I Katedra Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Dariusz Kaczmarczyk

Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wojewódzkie Specjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

dr n. med. Jerzy Kopczyński

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Zgierzu

dr n. med. Katarzyna Kosiek

Oddział Zdrowia Publicznego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Antoni Krzeski

Katedra i Klinika Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Anna J. Kurnatowska

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Angelusa Silesiusa w Wałbrzychu

prof. dr hab. n. med. Piotr Kurnatowski

Katedra Biologii i Parazytologii Lekarskiej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. zw. med. J. Bożydar Latkowski

lek. Elżbieta Malenda-Modzelewska

prof. dr hab. n. med. Alina Morawiec-Sztandera

Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

dr hab. n. med., prof. UM Wioletta Pietruszewska

I Katedra Otolaryngologii, Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med., prof. UM Wojciech J. Piotrowski

Klinika Pneumonologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med., prof. UM Katarzyna Starska-Kowarska

I Katedra Otolaryngologii, Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr inż. Marcin Talar

MEDICUS Aparatura i Instrumenty Medyczne we Wrocławiu

PRZEDMOWA (praefatio)

motto:

„Najważniejszy w każdym działaniu jest początek” …

Platon

Zapytano mnie kiedyś, czy przestanę wreszcie zajmować się redakcją naukową podręczników? Spróbuję, ale nie będzie to proste ze względu na przyzwyczajenie – odpowiedziałem żartobliwie. A mówiąc poważnie, od dłuższego czasu „błąkała” się po mojej głowie niepokorna myśl, aby swoje doświadczenie zawodowe, spisywane wielokrotnie w wielu publikacjach (szczególnie w publikacjach zwartych z lat 1970–2004), zebrać esencjonalnie w jednym dydaktycznym podręczniku, poświęconym zarówno studentom ostatnich lat studiów, jak i kolegom lekarzom specjalizującym się w otorynolaryngologii. Ci drudzy nie mają tak naprawdę możliwości teoretycznego zapoznania się z techniką wybranych zabiegów i operacji, z którymi będą w przyszłości mieli styczność prawie każdego dnia. Wiadomości z tych dziedzin zdobywają najczęściej podczas rozmów ze swoimi nauczycielami lub „podpatrując” ich w czasie pracy.

Podręcznik ten ma zatem na celu przekazanie specjalizującym się lekarzom wiadomości z zakresu wybranych zabiegów i operacji, czyli tego, co będą musieli w przyszłości wykonywać w swoich gabinetach, a zwłaszcza na oddziałach w szpitalach. Jest to nowość w otorynolaryngologii. Przestrzegałem tego, by wiadomości zostały podane dokładnie, „etap po etapie”, tak jak powinny być wykonywane. Pozostaje pytanie: dlaczego „wybranych zabiegów i operacji?”. W żargonie lekarskim oba te pojęcia mają takie samo znaczenie. Zabiegiem jest więc zarówno wypłukiwanie woszczyny, jak i tonsillektomia. Podobnie nie do przyjęcia jest określenie: „zabieg operacyjny” – zamiast zwyczajnie operacja. W książce starałem się te pojęcia rozdzielić ze względu na ich rolę i ewentualne następstwa, zwłaszcza że będą one najczęściej wykonywane w gabinetach oraz mniejszych oddziałach szpitalnych mimo trendów, aby dążyć do nowoczesności.

Nowoczesność to nie tylko posługiwanie się nowym sprzętem, ale też możliwość korzystania z tego sprzętu i aparatury, co wymaga posiadania odpowiednich środków na ich zakup, a to nie zawsze jest obecnie możliwe. Stąd też technika endoskopowa czy chirurgia czynnościowa nie wszędzie jeszcze może być powszechnie stosowana, choć na pewno niedługo to nastąpi. Uważałem jednak, że na razie w wielu mniejszych szpitalach stare już (nieco historyczne) metody będą jeszcze jakiś czas stosowane i dlatego ważniejsze z nich podałem, przypominając ich technikę.

W książce położono duży nacisk na zgrupowanie w jednym rozdziale problemów chorób nowotworowych, co pozwala bardziej skoncentrować się na aspektach klinicznych nowotworów. Omówiono tam również znaczenie „węzła wartownika” i nowoczesną chirurgię laserową nowotworów.

Rozbudowana jest także właściwie część elektroniczna rozdziału 10., co pozwala dobrze zrozumieć „zawiłości” techniczne. Niekiedy ważne sprawy są powtarzane w kolejnych rozdziałach; nie uważam tego za błąd w podręczniku akademickim, ponieważ dzięki temu istotne treści mogą być lepiej utrwalone.

Trzeba także dodać, że przed każdą jednostką chorobową lub grupą jednostek podano pytania, jakie należy zadać choremu, ponieważ – jak napisał znakomity prof. W. Orłowski – wywiad to niemal zawsze prawie połowa rozpoznania, a studenci muszą wiedzieć, jak i o co mają pytać chorych.

Wartość opracowania niezwykle podnoszą barwne fotogramy i doskonałe opracowanie graficzne, choć niektóre zdjęcia i schematy musiały pozostać czarno-białe. Redaktor naukowy i cały Zespół współautorów dziękują red. dr Indze Markiewicz z Wydawnictwa Lekarskiego PZWL za przychylność, życzliwość i trud związany z wydaniem podręcznika.

Myślę, że książka będzie, tak jak dotychczasowe podręczniki, bardzo pomocna w procesie nauczania zarówno studentom ostatnich lat studiów, jak i specjalizującym się lekarzom, ułatwiając przypomnienie wielu pojęć, które, kiedyś dobrze znane, uleciały częściowo z pamięci, a teraz wracają w zmienionej i często bardziej nowoczesnej postaci.

Ze swej strony dziękuję całemu Zespołowi redakcyjnemu za przychylne „skrzydła”, jakie roztaczane były nade mną od wielu, wielu lat (bo od 35), gdy przygotowywałem liczne (21) publikacje zwarte w Wydawnictwie. Na koniec pragnę bardzo podziękować córce Ewie za „igraszki z komputerem”, czyli za przepisanie całości i rozsądne poukładanie tekstów zgodnie z moją intencją.

J. Bożydar Latkowski

Piotr Kurnatowski
J. Bożydar Latkowski 1 Zarys polskiej otorynolaryngologii*

Niniejszy zarys zawiera elementarne wiadomości o historii otorynolaryngologii w Polsce; przedstawiono w nim etapy rozwoju największych ośrodków uniwersyteckich. Wiedza na ten temat nie jest wymagana podczas egzaminów i zaliczeń, jednak warto wiedzieć, jak powstawała polska otorynolaryngologia i jakie są kierunki jej rozwoju.

Rycina 1.1

Adumbrare historiae Poloniae in otorynolaryngologia (1879–2015).

Za pierwszego zarejestrowanego specjalistę chorób nosa, gardła i uszu uznaje się Sekhet Enanach, lekarza faraona Sahure z V dynastii, żyjącego ok. 3000–2550 r. p.n.e.

Umowna data powołania otorynolaryngologii w Polsce to pozwolenie na wykładanie rynolaryngologii z dnia 22.08.1879 r. wydane przez Wydział Krajowy Zarządu Galicji i Lodomerii we Lwowie dla Przemysława Pieniążka (uzyskał w Wiedniu w 1879 r. habilitację z rynologii), a miejsce powstania – to Kraków.

Kraków (1879 r.). Prof. Przemysław Pieniążek został pierwszym kierownikiem Kliniki Rynolaryngologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, która de facto powstała w 1908 r. po decyzji Wydziału Krajowego Rządu Galicji i Lodomerii we Lwowie. Kolejnymi kierownikami byli profesorowie: F. Nowotny, A. Baurowicz, J. Miodoński, J. Sekuła, E. Olszewski i J. Składzień (od 1999 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice byli E. Reroń i M. Modrzewski, zaś aktualnie są to P. Stręk i J. Tomik. Zainteresowania Zespołu dotyczyły bronchoezofagoskopii, otochirurgii, w tym licznych modyfikacji techniki operacyjnej w obrębie ucha (tympanoplastyki, stapedektomie), badania zmysłu równowagi i słuchu (prof. J. Sekuła był członkiem zespołu pracującego w Los Angeles, który jako pierwszy na świecie zarejestrował u człowieka wywołane biopotencjały słuchowe) oraz onkologii. W ostatnich latach działalność pracowników Kliniki związana jest głównie z leczeniem operacyjnym guzów oczodołu o lokalizacji zagałkowej wewnątrzoczodołowej z zachowaniem funkcji wzroku, rozległych guzów podstawy czaszki z dostępów laryngologicznych oraz laryngologicznych i neurochirurgicznych, raków krtani (z zachowaniem mowy), ucha środkowego z rekonstrukcją ubytków opon i podstawy czaszki, zmian zapalnych górnych dróg oddechowych (szczególnie endoskopowe), bezdechu sennego.

Po drugiej wojnie światowej powstały filie kliniki w Rzeszowie (prof. A. Bętkowski) i Kielcach (doc. A. Kuźniarz i prof. St. Bień).

Lwów (1908 r.). Kolejnymi kierownikami kliniki byli profesorowie: L. Rydygier, T. Zalewski i A. Jurasz. Zainteresowania Zespołu koncentrowały się na tematyce gruźlicy górnego odcinka dróg oddechowych, twardzieli oraz wstrząsu białkowego.

Poznań (1921 r.). Kierownikami kliniki byli kolejno profesorowie: A. Jurasz, A. Laskiewicz, A. Zakrzewski, Z. Szmeja, W. Szyfter i M. Wierzbicka (od 2016 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice są: J. Wójtowicz, M. Wróbel, T. Kopeć, M. Leszczyńska, K. Szyfter (biolog molekularny), W. Szyfter i J. Szydłowski. Zainteresowania Zespołu dotyczyły m.in. audiologii (listy słowne, słyszenie kierunkowe, leczenie uszkodzeń słuchu, w tym głuchoty metodą wszczepów ślimakowych), leczenia twardzieli, ozeny i ropni mózgu, szerokiego programu onkologicznego, dydaktyki (podręczniki: A. Zakrzewski, A. Pruszewicz, W. Szyfter) oraz foniatrii jako specjalności (zorganizowanie pierwszej w Polsce Kliniki Foniatrii i Audiologii – jej kierownikami byli prof. prof. A. Pruszewicz i A. Obrębowski). W ostatnich latach wprowadzono nowatorskie metody chirurgiczne w laryngologii (implanty ślimakowe, sialoendoskopia, fonochirurgia, laseroterapia, operacje rekonstrukcyjne z użyciem wolnych płatów z mikrozespoleniami naczyniowymi); zorganizowano regularne sesje chirurgii live w zakresie laryngologii. Prowadzony jest Program Powszechnych Przesiewowych Badań Słuchu Noworodków oraz ogólnopolski Rejestr Nowotworów Niezłośliwych Gruczołów Ślinowych. Opracowano zalecenia diagnostyczno-lecznicze dotyczące nowotworów w zakresie głowy i szyi.

Warszawa (1921 r.). Kierownikami kliniki byli kolejno profesorowie: F. Erbrich, D. Zuberbier, A. Dobrzański, H. Lewenfisz, J. Szymański, Z. Bochenek, G. Janczewski i K. Niemczyk (od 2003 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice byli T. Goździk-Żołnierkiewicz, St. Bień, A. Krzeski, H. Skarżyński, B. Samoliński, W. Mitkiewicz-Bochenek, B. Maniecka-Aleksandrowicz, E. Zawisza, Z. Szlenk, Z. Sonnenberg, J. Fruba, aktualnie zaś są to: E. Osuch-Wójcikiewicz, K. Morawski, M. Lachowska, T. Gotlib. Głównymi kierunkami zainteresowań były m.in. zagadnienia: diagnostyki i leczenia technikami endoskopowymi, audiologii (odpowiedzi wywołane), w tym diagnostyki i leczenia głuchot, zawrotów głowy (badania ENG), otoneurochirurgii, operacji tympanoplastycznych, krio- i laseroterapii, onkologii w otorynolaryngologii oraz dydaktyki (podręczniki m.in.: A. Dobrzański, J. Szymański, Z. Bystrzanowska, A. Mitrinowicz-Modrzejewska, G. Janczewski). Obecnie Zespół specjalizuje się w chirurgii podstawy czaszki, operacyjnym leczeniu całkowitej głuchoty za pomocą wszczepów ślimakowych i pniowych, leczeniu rozległych nowotworów głowy i szyi oraz operacjach rekonstrukcyjnych po rozległych operacjach onkologicznych, a także w chirurgii endoskopowej i mikroskopowej nosa i chirurgii rekonstrukcyjnej w zakresie otolaryngologii; prowadzi też kompleksowe leczenie (zachowawcze i operacyjne) choroby Ménière’a oraz diagnostykę i leczenie chirurgiczne chorych z zespołem obturacyjnych bezdechów podczas snu.

Wilno (1923 r.). Kierownikiem kliniki został prof. J. Szmurło. Autor pierwszego, napisanego w języku polskim, czterotomowego podręcznika otolaryngologii. Zainteresowania Zespołu dotyczyły działalności dydaktycznej w nauczaniu otolaryngologii oraz leczenia wad mowy i głosu.

Lublin (1944 r.). Kierownikami kliniki byli dr Józef Świtek oraz kolejno profesorowie: B. Dylewski, B. Semczuk, W. Gołąbek i J. Klatka (od 2010 r.). Obecna nazwa to Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej. Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice byli: S. Klonowski, G. Mielnik-Niedzielska, aktualnie zaś są to: R. Czerwonka, M. Szymański, P. Trojanowski, K. Kupisz. Zainteresowania Zespołu koncentrowały się m.in. na: diagnostyce i leczeniu operacyjnych postaci raka krtani, kompleksowych badaniach nad twardzielą, metodach mikrochirurgicznego postępowania w obrębie krtani i ucha oraz zabiegach endoskopowych nosa i zatok, a także na operacjach w obrębie podstawy czaszki. W Klinice obecnie prowadzone są badania z zakresu epidemiologii i kompleksowego leczenia zaburzeń słuchu, epidemiologii, biologii molekularnej oraz roli wirusów HPV i EBV w patogenezie nowotworów głowy i szyi, guzów podstawy czaszki, chorób alergicznych, a także patofizjologii narządu słuchu i równowagi, dotyczące metod rekonstrukcji w obrębie głowy i szyi, szczególnie z wykorzystaniem unaczynionych wolnych płatów, leczenia chirurgicznego ślinianek, endoskopowego leczenia zatok, krtani i tchawicy.

Gdańsk (1945 r.). Kierownikami kliniki byli: dr L. Wasilewski oraz profesorowie: J. Iwaszkiewicz, J. Ruszel i Cz. Stankiewicz (od 1995 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice byli: E. Mozolewski, J. Małecki, Cz. Sielużycki, B. Laszka, Z. Przymanowski, S. Betlejewski, J. Jordan, J. Kuczkowski, A. Skorek, T. Przewoźny, aktualnie zaś są to: Cz. Stankiewicz, W. Narożny, J. Kuczkowski i A. Skorek. Zainteresowania Zespołu to m.in.: patologia oparzeń przełyku, usznopochodne powikłania wewnątrzczaszkowe, diagnostyka i leczenie gruczołów ślinowych, zatok (endoskopia), krtani (laseroterapia), niedosłuchów, w tym wprowadzenie i rozwój programu implantacji słuchowych (ślimakowych i zakotwiczonych), a także nowoczesna diagnostyka audiologiczna i westybulogiczna.

Łódź (1945 r.). Kierownikami kliniki byli kolejno profesorowie: H. Lewenfisz, A. Radzimiński, J. Łaciak, B. Latkowski, M. Gryczyński, T. Durko i W. Pietruszewska (od 2012 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice byli: J. Tronczyńska, M. Łukomski, P. Kurnatowski, A. Morawiec-Bajda, aktualnie zaś są to: M. Józefowicz-Korczyńska i K. Starska-Kowarska. Zainteresowania Zespołu koncentrowały się m.in. na problemach: onkologii w otolaryngologii, operacjach poprawiających słuch (tympanoplastyka, stapedektomia), diagnostyki i leczenia zawrotów głowy (elektronystagmografia oraz metody obiektywnej oceny stanu nerwów przedsionkowych), audiologii, w tym odpowiedzi wywołanych, oraz na dydaktyce (podręczniki: A. Radzimiński i wsp., B. Latkowski i wsp.). W ostatnich latach wprowadzono program wszczepów ślimakowych oraz nowoczesne operacje w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego, nowe metody operacyjne w chorobach górnych dróg oddechowych, kompleksową opiekę nad chorymi z zespołem bezdechów sennych, a także prowadzono badania nad immunobiologią nowotworów głowy i szyi, genetyką niedosłuchów, etiopatogenezą przewlekłego zapalenia zatok z polipami nosa, ze szczególnym uwzględnieniem chorych z nadwrażliwością na NLPZ.

Wrocław (1946 r.). Kolejnymi kierownikami Kliniki Otolaryngologii Chirurgii Głowy i Szyi byli profesorowie: T. Zalewski, W. Jankowski, St. Iwankiewicz, H. Kustrzycka, L. Pośpiech i T. Kręcicki (od 2006 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi zatrudnionymi w Klinice są: B. Nadolska, K. Frączkowska, T. Zatoński. Zainteresowania pracowników Kliniki dotyczyły m.in.: audiologii (listy słowne, komora ciszy, komora niskich ciśnień), fizjopatologii zmysłu słuchu i narządu przedsionkowego (ostry niedobór tlenowy, mikrofoniki ślimaka i hipotermia), otochirurgii (tympanoplastyki, interpozycje, stapedektomie), otolaryngologii przemysłowej, pełnego zakresu onkologii oraz dydaktyki (podręczniki: St. Iwankiewicz). Aktualnie zainteresowania naukowe dotyczą badań podstawowych w zakresie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych i chorób nowotworowych głowy i szyi, a także oceny zaburzeń równowagi w różnych schorzeniach u dorosłych i dzieci oraz funkcji narządów zmysłów u osób z zaburzeniami otępiennymi.

Katowice (1948 r.). Kolejnymi kierownikami kliniki byli profesorowie: T. Ceypek, W. Kuśnierczyk, T. Gierek i J. Markowski (od 2012 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice byli: J. Kuźniarz, A. Bętkowski, G. Namysłowski, aktualnie zaś są to: J. Pilch i M. Łos. Zainteresowania Zespołu koncentrowały się m.in. na: otologii przemysłowej, w tym na urazie akustycznym, kompleksowych badaniach onkologicznych, otochirurgii (stapedektomia), mikrochirurgii krtani oraz na diagnostyce i zagadnieniach współczesnej audiologii. Aktualnie w Klinice realizowany jest program leczenia całkowitej obustronnej głuchoty za pomocą wszczepów ślimakowych oraz program leczenia niedosłuchów przewodzeniowych i mieszanych za pomocą wszczepów zakotwiczonych w kości skroniowej. Prowadzone są także badania na temat leczenia nagłej głuchoty odbiorczej i leczenia szumów usznych metodą hiperbarii tlenowej w komorze hiperbarycznej. Ponadto pracownicy Kliniki zajmują się diagnostyką i leczeniem chirurgicznym pacjentów z nowotworami głowy i szyi, zwłaszcza raka krtani oraz guzów oczodołu, wykorzystaniem biopolimerów w rekonstrukcji krtani i tchawicy oraz stosowaniem plazmy argonowej w chirurgii laryngologicznej.

Szczecin (1948 r.). Kierownikami kliniki byli profesorowie: J. Taniewski, E. Mozolewski, E. Ziętek, G. Tarnowska i E. Jaworowska (od 2009). Zainteresowania Zespołu koncentrowały się m.in. wokół: fizjopatologii układu równowagi, obiektywnych metod badania słuchu, epidemiologii, diagnostyki i leczenia raka krtani na terenie Pomorza Zachodniego, postępowania w zaawansowanych nowotworach migdałków, chirurgii funkcjonalnej raka krtani i postępowania w zwężeniach krtani. Aktualne kierunki badań dotyczą oceny odległych wyników czynnościowych i onkologicznych po operacjach częściowych krtani, chirurgicznej rehabilitacji głosu i mowy po całkowitym usunięciu krtani, wyników leczenia raka krtani i zmian łagodnych krtani przy użyciu lasera CO2, roli czynników genetycznych w etiologii raka krtani.

Białystok (1952 r.). Kierownikami Kliniki byli profesorowie: W. Hassmann, St. Chodynicki i M. Rogowski (od 2003 r.). W Klinice zatrudnieni są samodzielni pracownicy: E. Olszewska, B. Kosztyła-Hojna, I. Rzewnicki i A. Sieśkiewicz. Zainteresowania Zespołu dotyczyły m.in.: diagnostyki leczenia raków krtani, wpływu czynników zawodowych i leków na stan słuchu i zmysłu równowagi, mikrochirurgii ucha i krtani, diagnostyki i chirurgicznego leczenia obwodowych porażeń nerwu VII oraz otoneurologii. Aktualnie do najważniejszych osiągnięć organizacyjnych i naukowych należą: zapoczątkowanie Podlaskiego Programu Implantów Słuchowych, rozwinięcie endoskopowej chirurgii podstawy czaszki oraz chirurgii zaburzeń oddychania podczas snu.

Bydgoszcz (1953 r.). Na stanowisko kierownika kliniki został powołany prof. St. Betlejewski, a następnie H. Kaźmierczak (od 2004 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice są K. Pawlak-Osińska oraz P. Burduk. Aktualna nazwa to Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Pododdziałem Audiologii i Foniatrii z Zakładem Patofizjologii Słuchu i Układu Równowagi oraz Centrum Leczenia Szumów Usznych. Zainteresowania Zespołu dotyczyły m.in.: chirurgicznego postępowania w urazach twarzoczaszki, teorii patomechanizmu habituacji i badań nad różnymi postaciami oczopląsu (ENG), fizjopatologii górnego odcinka dróg oddechowych, immunologii klinicznej, onkologii, rynospirografii oraz zabiegów endoskopowych nosa i zatok. Zagadnienia aktualnie opracowywane w Klinice to: program telediagnostyki przesiewowej i telerehabilitacji dysfunkcji przedsionkowych, diagnostyka zawrotu szyjnego w badaniu SEP, nowe, własne metody badania czynności narządu otolitowego – H-TSS oraz zmodyfikowany test VEMP, badanie posturograficzne z obciążeniem, stymulacja wzrokowo-okoruchowa, znaczenie diagnostyczne dysrytmii reakcji oczopląsowej w VBI, określenie możliwości zastąpienia testu OPK badaniem sakad w ośrodkowych uszkodzeniach przedsionkowych.

Katowice, II Klinika (Zabrze – 1975 r.). Kierownikami kliniki byli profesorowie: K. Szymczyk, G. Namysłowski i M. Misiołek (od 2015 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi byli W. Kuśnierczyk i T. Ceypek, aktualnie są to: G. Namysłowski, E. Czecior, G. Lisowska, W. Ścierski. Obecna nazwa: Katedra i Oddział Kliniczny Otorynolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej. Główne zainteresowania naukowo-badawcze pracowników Kliniki obejmują: analizę efektów leczenia oraz wprowadzanie nowych technik otochirurgicznych, rozwój technik operacyjnych w onkologii laryngologicznej, nowatorskie badania nad układem oliwkowo-ślimakowym przyśrodkowym, wdrożenie nowoczesnych technik operacyjnych w porażeniach fałdów głosowych (laterofiksacja, arytenoidektomia), badania diagnostyczne i leczenie operacyjne zespołu obturacyjnych bezdechów sennych, wprowadzanie nowych technik rynochirurgicznych.

Warszawa, II Klinika (1980 r.). Kierownikami Kliniki byli profesorowie B. Moszyński, A. Kukwa i A. Krzeski (od 2011 r.). Zainteresowania Zespołu dotyczyły m.in.: rehabilitacji w uszkodzeniach słuchu, wczesnej diagnostyki nowotworów, profilaktyki i leczenia zatok przynosowych, kriochirurgii oraz postępowania w przypadkach ubytków błony bębenkowej, a także onkologii, operacji endoskopowych nosa i zatok, otoneuromikrochirurgii, chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej nerwów obwodowych (n. VII) i leczenia zaburzeń fizjologicznych snu.

Warszawa, CMKP (1981 r.). Klinika powstała z utworzonych uprzednio w Bydgoszczy i Warszawie (1960) resortowych placówek dydaktyczno-naukowych przy Studium Doskonalenia i Specjalizacji Kadr Lekarskich. Kierownikami Kliniki byli profesorowie: J. Szymański, A. Radzimiński, J. Małecki, T. Bystrzanowska, J. Kuś, a następnie dr A. Osmólski, dr M. Kubiczek-Jagielska i prof. I. Kantor (od 2012 r.). Zainteresowania Zespołu w pierwszym okresie skupiły się przede wszystkim na organizowaniu kształcenia podyplomowego oraz audiologii, a w drugim okresie dotyczyły leczenia operacyjnego nowotworów głowy i szyi (strumektomie, operacje w obrębie podstawy czaszki), operacji poprawiających słuch, zwężeń krtani i tchawicy, operacji naprawczych uszkodzeń nerwu twarzowego i dydaktyki (podręcznik: J. Szymański i T. Bystrzanowska). Aktualnie główne zainteresowania Zespołu dotyczą doskonalenia technik endoskopowych wykorzystywanych w chirurgii zatok oraz chirurgii podstawy czaszki, a zwłaszcza endoskopowego zaopatrywania płynotoków nosowych, wdrażania nowych metod diagnostycznych i leczniczych u pacjentów z zaburzeniami równowagi, wprowadzania nowych metod rekonstrukcji i rehabilitacji narządu mowy u pacjentów z zastosowaniem protez głosowych i zastosowania wolnych płatów skórno-
-mięśniowych w rekonstrukcji ubytków po rozległych operacjach nowotworów głowy i szyi.

Katowice, III Klinika (Ochojec – 1981 r.). Kierownikami kliniki byli profesorowie A. Łępkowski i M. Pawelczyk. Zainteresowania zespołu dotyczyły m.in.: patologii uszkodzeń słuchu i układu równowagi, leczenia porażeń obwodowych nerwu VII, obiektywnych metod badania słuchu i chorób alergicznych w otolaryngologii.

Warszawa, Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu (1993 r.) jest instytutem badawczym podległym Ministerstwu Zdrowia. Inicjatorem jego powstania i dyrektorem jest prof. H. Skarżyński. Najważniejsze jednostki naukowe Instytutu to: Światowe Centrum Słuchu, Klinika Oto-Ryno-Laryngochirurgii, Klinika Audiologii i Foniatrii, Klinika Rehabilitacji, Zakład Audiologii Eksperymentalnej, Zakład Genetyki, Zakład Implantów i Percepcji Słuchowej, Zakład Epidemiologii i Badań Przesiewowych, Naukowe Centrum Obrazowania Biomedycznego, Zakład Otoneurologii, Zakład Szumów Usznych oraz Zakład Teleaudiologii. W grupie samodzielnych pracowników znajdują się: W. Jędrzejczak, K. Kochanek, L. Korniszewski, A. Lorens, M. Ołdak, P. Skarżyński, A. Szkiełkowska. Instytut realizuje wysokospecjalistyczny program kompleksowej opieki nad osobami ze schorzeniami narządu słuchu, mowy i równowagi. Szczególne miejsce w działalności tej jednostki zajmuje leczenie częściowej głuchoty za pomocą implantów ślimakowych (wszczepiono ponad 5000 implantów). Działalność naukowo-badawcza jest związana z otorynolaryngologią, audiologią, foniatrią, genetyką, rehabilitacją, inżynierią biomedyczną, akustyką, telemedycyną i epidemiologią. Instytut zainicjował wiele programów ważnych dla rozwoju polskiej i światowej otolaryngologii i audiologii, m.in. programy przesiewowe słuchu u noworodków (1993 r.) i dzieci w wieku szkolnym (1998 r.), program leczenia uszkodzeń słuchu za pomocą różnych implantów słuchowych, a także program telemedyczny ustawiania parametrów implantów słuchowych na odległość oraz program telerehabilitacji.

Ostatnio powstały Klinika Otorynolaryngologii, Chorób Głowy i Szyi na Uniwersytecie Warmińsko-Mazurskim w Olsztynie, a także Kliniczne Oddziały Otolaryngologii w Rzeszowie i Zielonej Górze, gdzie na tamtejszych Uniwersytetach rozpoczęto kształcenie medyczne.

1.1 Laryngologia dziecięca

W 1956 r. w szpitalu pediatrycznym w Warszawie przy ul. Litewskiej powstał pierwszy w Polsce 32-łóżkowy Oddział Otolaryngologii Dziecięcej, którego założycielem był doc. J. Danielewicz, doświadczony laryngolog ze szkoły lwowskiej. Dzięki jego staraniom w 1958 r. Minister Zdrowia zatwierdził nową specjalizację – otolaryngologię dziecięcą. Zespoły klinik wyjaśniają wiele złożonych, a zarazem specyficznych problemów z zakresu otorynolaryngologii dziecięcej. Udowadniają przy tym bezsprzecznie, że dziecko to nie to samo co mały dorosły człowiek, potwierdzając słuszność podjętej przed laty decyzji dotyczącej stworzenia tej specjalności.

Warszawa, Klinika Otolaryngologii Dziecięcej – Kierownikami Kliniki byli profesorowie: J. Danielewicz, E. Kossowska, M. Chmielik, L. Zawadzka-Głos (od 2012 r.). Główne zainteresowania Zespołu związane są z zabiegami rekonstrukcji dróg oddechowych oraz z rynochirurgią dziecięcą.

Poznań, Klinika Otolaryngologii Dziecięcej (1972 r.). Kierownikami Kliniki byli profesorowie: R. Rafiński, A. Soboczyński, M. Grzegorowski, J. Szydłowski (od 2010 r.). Główny profil Kliniki koncentruje się na chirurgicznym leczeniu nowotworów głowy i szyi, uszu, dróg łzowych, powikłań wewnątrzczaszkowych i oczodołowych, wad wrodzonych i nabytych (zwłaszcza krtani oraz tchawicy), przeprowadzeniu śródporodowych zabiegów udrażniania dróg oddechowych w przypadku wewnątrzmacicznego rozpoznania niedrożności dróg oddechowych u płodu.

Białystok, Klinika Otolaryngologii Dziecięcej (1995 r.). Kierownikiem Kliniki jest prof. E. Hassmann-Poznańska. Samodzielnym pracownikiem naukowym jest B. Skotnicka. W Klinice prowadzone są badania nad immunologią układu chłonnego gardła, patogenezą, następstwami i leczeniem wysiękowego i przewlekłego zapalenia ucha, jak również nad mechanizmami gojenia perforacji błon bębenkowych. Przeprowadzane są zabiegi z zakresu chirurgii otologicznej oraz głowy i szyi z wykorzystaniem nowoczesnych technik (chirurgia endoskopowa, laser).

Lublin, Klinika Laryngologii Dziecięcej (1975 r.), obecnie Katedra i Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Foniatrii i Audiologii. Kierownikami kliniki byli kolejno profesorowie M. Pliszczyńska-Brennenstuhl i G. Mielnik-Niedzielska (od 1993 r.). Zainteresowania Zespołu w ostatnich latach dotyczyły leczenia zachowawczego stanów zapalnych w obrębie głowy i szyi, zagadnień niedosłuchów, zaburzeń głosu i mowy w chorobach przewlekłych, po hormonalnej terapii zastępczej, w chorobie alkoholowej, analizy akustycznej głosu w zaburzeniach funkcjonalnych i organicznych, zagadnień genetycznych w niedosłuchach, w brodawczakach krtani, problemów psychologicznych u dzieci z niedosłuchami.

Łódź, Oddział Kliniczny Otolaryngologii Dziecięcej (1958 r.), aktualnie Klinika Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii Dziecięcej. Kierownikami Kliniki byli profesorowie: S. Kmita, H. Brzezińska, D. Gryczyńska i A. Zakrzewska (od 2007 r.). Główne kierunki zainteresowania pracowników Kliniki to diagnostyka i leczenie zaburzeń słuchu u dzieci od okresu noworodkowego, przygotowywanie pacjentów do wszczepów ślimakowych, diagnozowanie dzieci z opóźnionym rozwojem mowy, zaburzeniami rozwojowymi (autyzm, wrodzone zespoły genetyczne), wykorzystywanie technik endoskopowych do leczenia chorób nosa i zatok przynosowych, bronchoskopie interwencyjne u dzieci w przypadkach aspiracji ciał obcych do dróg oddechowych.

Łódź, Klinika Otiatrii i Laryngologii w CZMP (1989 r.). Kolejno kierownikami byli profesorowie B. Latkowski, A. Morawiec-Bajda, A. Makowski i W. Konopka (od 2011 r.). Główne kierunki działalności to: diagnostyka, leczenie i rehabilitacja uszkodzeń słuchu i chorób uszu u dzieci; leczenie wad rozwojowych uszu oraz pierwszego i drugiego łuku skrzelowego oraz kieszonek skrzelowych, diagnostyka i leczenie zwężeń wrodzonych oraz jatrogennych krtani i górnego odcinka tchawicy, leczenie głuchoty u dzieci z zastosowaniem implantów słuchowych zakotwiczonych w kości (BAHA) i implantów ślimakowych.

1.2 Laryngologia resortowa

Łódź, Klinika WAM (1959 r.). Kierownikami kliniki byli profesorowie: J. Borsuk, B. Latkowski, P. Zalewski i J. Olszewski (od 2003 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice byli: K. Najwer, K. Buczyłko, W. Konopka, M. Śliwińska-Kowalska, S. Kowalska, aktualnie zaś są to: J. Olszewski, H. Zielińska-Bliźniewska, J. Miłoński, M. Kozakiewicz, A. Morawiec-Sztandera i A. Kołacińska. Obecnie w strukturach II Katedry Otolaryngologii są: Klinika Otolaryngologii, Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii, Klinika Chirurgii Twarzowo-Szczękowej i Rekonstrukcyjnej, Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi. Zainteresowania zespołu dotyczyły m.in. problematyki urazów w otorynolaryngologii, odbiorczych uszkodzeń słuchu, w tym urazu akustycznego, patofizjologii układu równowagi (ENG), mikrochirurgii ucha (tympanoplastyka, stapedektomia), nowotworów krtani, etiologii i postępowania w chorobach alergicznych oraz dydaktyki (podręczniki B. Latkowskiego, J. Olszewskiego). Aktualnie prowadzone są badania molekularne i kliniczne chorych z przewlekłymi chorobami otolaryngologicznymi oraz nowotworami głowy i szyi, nad wpływem środowiska pracy na stan górnych dróg oddechowych, zmysłu słuchu, węchu i smaku, nad oceną mowy zastępczej u laryngektomowanych na podstawie badań pletyzmograficznych i pneumotachometrycznych, a także prace dotyczące diagnostyki i terapii uszkodzeń narządu słuchu oraz równowagi.

Warszawa, Klinika CKP WAM (1964 r.), obecna nazwa Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Chirurgii Czaszkowo-Twarzowej Wojskowego Instytutu Medycznego. Kierownikami Kliniki byli profesorowie: H. Czarnecki, A. Ligęziński i D. Jurkiewicz (od 2002 r.). Zainteresowania Zespołu koncentrowały się m.in. wokół następujących problemów: operacyjnego leczenia ozeny, chirurgii funkcjonalnej ucha środkowego, postępowania w ostrym urazie akustycznym i urazach w otolaryngologii oraz odczynów immunologicznych i chirurgii endoskopowej. Aktualnie w Klinice wprowadzane są nowoczesne czynności zabiegowe, m.in. cewnikowanie endoskopowe zatok (CEZ). Prowadzone są badania naukowe z zakresu olfaktometrii, elektrogustometrii, fizjologii dróg oddechowych i depozycji leków donosowych.

Warszawa, WIML (1972 r.). Kierownikami kliniki byli lek. H. Warnowski, prof. St. Chodynicki, prof. J. Kubiczkowa, dr R. Stablewski i prof. A. Wojdas (od 2014 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi pracującymi w Klinice byli: J. Nowicki i S. Czech. Zainteresowania Zespołu dotyczyły m.in.: fizjopatologii zmysłu słuchu i układu równowagi, a przede wszystkim sprawności tych zmysłów w warunkach lotów oraz przydatności kandydatów do zawodu pilota, określania niebezpiecznych stref na stanowiskach pracy, zrozumienia mowy w warunkach lotu, zjawisk kompensacji i habituacji, a także zakłóceń orientacji przestrzennej u pilotów. Aktualnie rozwijana jest chirurgia głowy i szyi, z przeprowadzaniem oszczędzających operacji endoskopowych.

Warszawa, CSK MSWiA (1986 r.). Pierwszym kierownikiem Kliniki był doc. Z. Sonneberg, aktualnie jest dr P. Dobrzyński (od 2004 r.). W Klinice wykonywane są operacje rekonstrukcyjne ucha środkowego, wszczepy implantów słuchowych na przewodnictwo kostne, operacje krtani z wykorzystaniem technik laserowych.

1.3 Foniatria i audiologia

Poznań. Klinika Foniatrii i Audiologii powstała przy Katedrze Otorynolaryngologii (1982 r.) i obecnie stanowi Katedrę i Klinikę Foniatrii i Audiologii, a jej kierownikami byli profesorowie A. Pruszewicz, A. Obrębowski i B. Wiskirska-Woźnica (od 2008 r.). Samodzielnymi pracownikami naukowymi aktualnie pracującymi w Katedrze są: A. Sekula i P. Świdziński. Zainteresowania Zespołu dotyczą m.in. kompleksowej rehabilitacji chorych po laryngektomiach, uszkodzenia smaku, węchu, głosu, mowy oraz słuchu w chorobach endokrynologicznych, neurologicznych i metabolicznych, topodiagnostyki uszkodzeń drogi słuchowej, zaburzeń głosu, mowy i słuchu w niektórych chorobach neurologicznych i wadach wrodzonych oraz doskonalenia obiektywnych metod badania słuchu, wprowadzania nowoczesnych metod diagnostycznych i leczniczych.

Łódź, Klinika Audiologii i Foniatrii IMP (2005 r.) powstała w Centrum Profilaktyki i Leczenia Zaburzeń Głosu i Słuchu IMP. Kierownikiem od początku jest prof. M. Śliwińska-
-Kowalska. Samodzielnymi pracownikami naukowymi są E. Niebudek-Bogusz i E. Zamysłowska-Szmytke. W skład Kliniki wchodzą pracownie audiologiczna, foniatryczna i logopedyczna oraz zaburzeń równowagi. Główne kierunki badań naukowych dotyczą m.in. patogenezy uszkodzeń słuchu spowodowanych czynnikami genetycznymi, środowiska (hałas, substancje chemiczne), metod wykrywania oraz monitorowania i możliwości ich farmakoterapii oraz regeneracji narządu słuchu (badania doświadczalne); nowoczesnych technik oceny zaburzeń głosu i rehabilitacji dysfonii zawodowych; metod oceny i rehabilitacji osób z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi.

Kliniczne ośrodki foniatrii znajdują się poza tym w Białymstoku, Bydgoszczy, Gdańsku, Lublinie, Łodzi, Szczecinie i Warszawie.

Audiologia w różnym zakresie nierozłącznie związana jest zawsze z działalnością otolaryngologów, dlatego można poprzestać jedynie na wymienieniu tych ośrodków, w których budziła ona szczególne zainteresowanie, takich jak: Katowice (prof. T. Ceypek), Kraków (prof. J. Sekuła), Poznań (prof. prof. A. Zakrzewski, A. Pruszewicz i A. Obrębowski), Warszawa (prof. T. Bystrzanowska i W. Bochenkowa) i Wrocław (prof. W. Jankowski, St. Iwankiewicz i L. Pośpiech).

Wykaz polskich podręczników z zakresu otolaryngologii:

RYS PRAKTYCZNEJ OTIATRYI Bogusław Taczanowski, Gaz. Lek., Warszawa 1868

CHOROBY NARZĄDU SŁUCHOWEGO Teodor Heiman, Wende i S-ka, Warszawa 1902

ZARYS OTIATRYI Aleksander Żebrowski, Wyd. Koło Med., Warszawa 1921

CHOROBY UCHA Jan Szmurło, Wyd. Koło Med., Wilno 1933

CHOROBY NOSA Jan Szmurło, Wyd. Koło Med.,Wilno 1935

CHOROBY GARDŁA Jan Szmurło, Wyd. Koło Med., Wilno 1937

AUDIOLOGIA Józef Taniewski, PZWL, Warszawa 1951

CHOROBY USZU, NOSA, GARDŁA I KRTANI Antoni Dobrzański (red.), PZWL, Warszawa 1951

ZARYS OTIARII Jarosław Iwaszkiewicz, PZWL, Warszawa 1953

PORĘCZNIK OTORYNOLARYNGOLOGII Jan Szymański, PZWL, Warszawa 1959

PIERWSZA POMOC W OTOLARYNGOLOGII Teofila Bystrzanowska (red.), PZWL, Warszawa 1965

OTOLARYNGOLOGIA DZIECIĘCA Stanisław Kmita, PZWL, Warszawa 1967

ATLAS AUDIOLOGICZNY Teofila Bystrzanowska, PZWL, Warszawa 1967

LARYNGOLOGIA PRZEMYSŁOWA Teofila Bystrzanowska (red.), PZWL, Warszawa 1968

ĆWICZENIA Z OTOLARYNGOLOGII Stanisław Iwankiewicz, PZWL, Warszawa 1968

AUDIOLOGIA KLINICZNA Teofila Bystrzanowska (red.), PZWL, Warszawa 1969

ZABIEGI I OPERACJE W OTORYNOLARYNGOLOGII Aleksander Radzimiński (red.), PZWL, Warszawa 1970

ZAWROTY GŁOWY, ICH PRZYCZYNY I LECZENIE Bożydar Latkowski, Antoni Prusiński, Polfa, Warszawa 1972

OTOLARYNGOLOGIA KLINICZNA Aleksander Zakrzewski (red.), PZWL, Warszawa 1972

PODSTAWY ELEKTRONYSTAGMOGRAFII Bożydar Latkowski (red.), PZWL, Warszawa 1973

OTOLARYNGOLOGIA: PODRĘCZNIK DLA STUDENTÓW MEDYCYNY I STOMATOLOGII
Stanisław Iwankiewicz, PZWL, Warszawa1973

PROBLEMY OTOLARYNGOLOGII W MEDYCYNIE PRACY Wiesław Sułkowski, PZWL, Warszawa 1977

URAZY GŁOWY W OTORYNOLARYNGOLOGII Bożydar Latkowski (red.), PZWL, Warszawa 1979

AUDIOLOGIA KLINICZNA Teofila Bystrzanowska, PZWL, Warszawa 1979

USZKODZENIA NERWU TWARZOWEGO Bożydar Latkowski, Antoni Prusiński (red), PZWL, Warszawa 1983

OPERACJE TYMPANOPLASTYCZNE Jan Pietruski, PZWL, Warszawa 1984

ZAWROTY GŁOWY Bożydar Latkowski (red.), CHEMIL, Warszawa 1985

POSTĘPOWANIE SPECJALISTYCZNE W URAZACH GŁOWY Bożydar Latkowski (red.), PZWL, Warszawa 1986

OTONEUROLOGIA KLINICZNA Grzegorz Janczewski (red.), PZWL, Warszawa 1986

KONSULTACJE OTOLARYNGOLOGICZNE Grzegorz Janczewski, Teresa Goździk-Żołnierkiewicz, PZWL, Warszawa 1991

OTORYNOLARYNGOLOGIA DLA STUDENTÓW Bożydar Latkowski, PZWL, Warszawa 1992

FONIATRIA KLINICZNA Antoni Pruszewicz (red.), PZWL, Warszawa 1992

OTOLARYNGOLOGIA (wydanie nowe) Bożydar Latkowski (red.), Wyd. Lek. PZWL, 1995 Warszawa

OTOLARYNGOLOGIA PRAKTYCZNA Bożydar Latkowski (red.), Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996

OTONEUROLOGIA Grzegorz Janczewski, Bożydar Latkowski (red.), Bell Corp., Warszawa 1998

PODSTAWY W DIAGNOSTYCE I LECZENIU CHORÓB NOSA Aleksander Ligęziński (red.), Med. Praktyczna, Kraków 1998

CHOROBY NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH Antoni Krzeski, Grzegorz Janczewski (red.), Sanmedia, Warszawa 1998

ELEKTRONYSTAGMOGRAFIA PRAKTYCZNA Bożydar Latkowski, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1999

TECHNIKA ZABIEGÓW I OPERACJI W OTORYNOLARYNGOLOGII Bożydar Latkowski, (red.), Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2000

OTOLARYNGOLOGIA U SCHYŁKU XX WIEKU Grzegorz Janczewski, Via Medica, Gdańsk 2001

OTOLARYNGOLOGIA DZIECIĘCA Mieczysław Chmielnik (red.), Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2001

ZAWROTY GŁOWY Antoni Prusiński (red.), Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2002

PORADNIK DLA PROTETYKÓW SŁUCHU Bożydar Latkowski, GEERS, Łódź 2002

ZAKAŻENIA W OTOLARYNGOLOGII Danuta Dzierżanowska, Dariusz Jurkiewicz, Beata Zielnik-Jurkiewicz, α-Medica Press, Bielsko-Biała 2002

OSTRY DYŻUR – OTOLARYNGOLOGIA Grzegorz Janczewski, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, α-Medica Press, Bielsko-Biała 2002

OTOLARYNGOLOGIA DLA STUDENTÓW (wyd. poprawione) Bożydar Latkowski, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004

MEDYCYNA RODZINNA Bożydar Latkowski, Witold Lukas (red.), Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004 i 2009 (książka roku)

OTOLARYNGOLOGIA PRAKTYCZNA Grzegorz Janczewski (red.), Via Medica, Gdańsk 2005

AUDIOLOGIA KLINICZNA Mariola Śliwińska-Kowalska, MEDITON, Łódź 2005

ROZPOZNAWANIE I LECZENIE PRZERZUTÓW W WĘZŁACH GŁOWY I SZYI Stanisław Bień, α-Medica Press, Bielsko-Biała 2005

OTOLARYNGOLOGIA DZIECIĘCA Danuta Gryczyńska (red.), Servier, Warszawa 2007

OTORYNOLARYNGOLOGIA ABRIDGET CHAPTERS IN ENGLISH Bożydar Latkowski, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007

RAK KRTANI I GARDŁA DOLNEGO Grzegorz Janczewski, Ewa Osuch-Wójcikowska, α-Medica Press, Bielsko-Biała 2007

TECHNIKA BADANIA SŁUCHU I UKŁADU RÓWNOWAGI Bożydar Latkowski, Alina Morawiec-Bajda, Jadwiga Jóźwiak, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007

MEDYCYNA RODZINNA. REPETYTORIUM Bożydar Latkowski, Witold Lukas (red.), Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007

UCHO, NOS, JAMA USTNA, GARDŁO, KRTAŃ – CO WARTO WIEDZIEĆ Bożydar Latkowski, Jurek Olszewski, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007

ZAWROTY GŁOWY Katarzyna Pierchała, Grzegorz Janczewski (red.), Solvay, 2008

POSTĘPOWANIE LEKARZY RODZINNYCH W STANACH NAGŁYCH Bożydar Latkowski (red.), Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008

CHOROBY USZU, JAMY USTNEJ, GARDŁA I KRTANI Bożydar Latkowski, Katarzyna Kosiek, Maciej Godycki-Ćwirko, Marcin Durko, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008

ZAWROTY GŁOWY – KRÓTKIE KOMPENDIUM Bożydar Latkowski, Antoni Prusiński, Termedia, Poznań 2009

FARMAKOTERAPIA ZAWROTÓW GŁOWY Antoni Prusiński (red.), Termedia, Poznań 2010

PODSTAWY FARMAKOTERAPII I FIZJOTERAPII W OTOLARYNGOLOGII Bożydar Latkowski, Jurek Olszewski, Katarzyna Kosiek (red.), GEERS, Łódź 2010

ALGORYTMY DIAGNOSTYKI I POSTĘPOWANIA W OTOLARYNGOLOGII Bożydar Latkowski (red.), Termedia, Poznań 2010

FARMAKOTERAPIA ZAWROTÓW GLOWY Waldemar Narożny, Antoni Prusiński (red.), Termedia, Poznań 2010

CHIRURGIA ZATOK PRZYNOSOWYCH – DOSTĘPY WEWNĄTRZNOSOWE Antoni Krzeski, Med. Praktyczna, 2014

LARYNGOLOGIA – WYBRANE ZAGADNIENIA Witold Szyfter, Termedia, Poznań 2016

MEDYCYNA RODZINNA Bożydar Latkowski, Witold Lukas, Maciej Godycki-Ćwirko (red.), Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2017 (Nagroda w konkursie głównym ACADEMIA dla najlepszych książek akademickich i naukowych – książka roku 2017)

LARYNGOLOGIA ONKOLOGICZNA – DIAGNOSTYKA, LECZENIE, REHABILITACJA Alina Morawiec-Sztandera, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2017 (w druku)

Wioletta Pietruszewska 2 Organizacja nauczania otorynolaryngologii (organisatio docere in otolaryngologia)

2.1 Metoda nauczania (docendi ratio)

Ćwiczenia i wykłady dla studentów wydziału lekarskiego i dentystycznego (stomatologicznego) z założenia powinny mieć praktyczny profil kształcenia. Z uwagi na specyfikę chirurgiczną specjalności jaką jest otorynolaryngologia zdobycie przez studentów podstawowych umiejętności praktycznych wydaje się być kluczowe.

Główne treści programowe nauczania przedmiotu obejmują naukę badania otolaryngologicznego oraz poznanie etiopatogenezy i metod diagnostycznych, a także sposobów leczenia ostrych i przewlekłych chorób laryngologicznych. Opanowanie powyższej wiedzy ma na celu nabycie przez studentów umiejętności rozpoznawania i podjęcia właściwego postępowania w przypadkach najczęstszych schorzeń z zakresu otorynolaryngologii. Szczególny nacisk położono na zagadnienia dotyczące urazów, stanów nagłych i nowotworów. Ze względu na jakość funkcjonowania w społeczeństwie związaną z procesem komunikatywnym zaakcentowano wyraźniej problemy leczenia i rehabilitacji uszkodzeń słuchu i głosu. Treści programowe przedmiotu przekazywane są w aspekcie wpływu zaburzeń laryngologicznych na inne, także i odległe, narządy organizmu ludzkiego, co może mieć istotne znaczenie w praktyce specjalistów z innych dziedzin medycyny, np. chorób wewnętrznych i medycyny rodzinnej.

Celami przedmiotu otorynolaryngologia są: zdobycie wiedzy i planowanie umiejętności właściwego zbierania wywiadu laryngologicznego, przeprowadzenia podstawowego badania laryngologicznego z użyciem wzierników oraz endoskopów giętkich i sztywnych, a także wykonania podstawowych i wybranych zabiegów laryngologicznych. Nabycie przez studentów umiejętności właściwego, wstępnego postępowania w podstawowych jednostkach chorobowych z zakresu otorynolaryngologii ze szczególnym uwzględnieniem stanów nagłych, stanów zagrożenia życia i chorób nowotworowych ma umożliwić podejmowanie szybkich decyzji i działań podczas stażów i praktyk odbywanych nie tylko na oddziałach laryngologicznych, lecz także na szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR).

Zajęcia przewidziane są dla studentów odbywających studia w trybie stacjonarnym. Obecnie na większości uczelni medycznych mają one miejsce na czwartym roku studiów.

Zajęcia przyjmują formę: wykładów (15 godzin), seminariów (18 godzin), ćwiczeń klinicznych (27 godzin). Łącznie stanowią one 60 godzin (15 godzin wykładów, 45 godzin ćwiczeń).

Wymagania wstępne obejmują znajomość zagadnień z zakresu anatomii i fizjologii narządów otorynolaryngologicznych; należy rozważyć sprawdzenie tej wiedzy w czasie poprzedzającym ćwiczenia, np. w postaci „repetytorium z anatomii i fizjologii regionu głowy i szyi”, którego zaliczenie jest niezbędne do rozpoczęcia ćwiczeń z otorynolaryngologii.

2.2 Ćwiczenia i wykłady (exercitatio et praelectio)

Zajęcia powinny być prowadzone z zastosowaniem następujących metod dydaktycznych:

- wykłady z prezentacją multimedialną;

- seminaria z prezentacją multimedialną, przygotowaniem zagadnień przez studentów, dyskusją na podstawie przypadków klinicznych przedstawianych z wykorzystaniem dokumentacji chorego;

- zajęć klinicznych z demonstracją i omawianiem przypadków, z badaniem podmiotowym i przedmiotowym pacjentów, obserwacją operacji (bezpośredni udział oraz transmisja audiowizualna z bloku operacyjnego) z ewentualnym udziałem studentów w zabiegach i operacjach, ćwiczeniami praktycznymi na fantomach, pokazem badań w pracowniach diagnostycznych.

Treści programowe przedmiotu dotyczą tematyki wykładów i poszczególnych ćwiczeń. Przykładowa tematyka wykładów obejmuje następujące zagadnienia:

1. Otorynolaryngologia – problemy i zadania.

2. Leczenie uszkodzeń słuchu.

3. Nowotwory górnych dróg oddechowych i górnego odcinka drogi pokarmowej.

4. Zaburzenie narządu słuchu i mowy – diagnostyka, rehabilitacja.

5. Stany nagłe w otorynolaryngologii.

6. Zawroty głowy i zaburzenia równowagi.

7. Powikłania chorób otolaryngologicznych.

Przykładowa tematyka poszczególnych ćwiczeń (treści zajęć w grupach studenckich/dziekańskich (9 × 2 godziny) obejmuje:

1. Sprawy organizacyjne związane z przebiegiem ćwiczeń. Znaczenie laryngologii we współczesnej medycynie, wskazanie nowych technik diagnostycznych i operacyjnych (robotyka, nawigacja). Przypomnienie anatomii i fizjologii jamy ustnej, gardła, nosa i zatok przynosowych oraz krtani i ucha.

2. Stany zapalne gardła, jamy ustnej, ślinianek i krtani. Przyczyny duszności krtaniowej – objawy, postępowanie. Tracheotomia, konikotomia, intubacja: wskazania, wykonanie, powikłania.

3. Stany upośledzające drożność nosa i ich wpływ na sprawność funkcjonalną nosa i zatok przynosowych oraz innych narządów otorynolaryngologicznych. Zapalenia zatok przynosowych i ich powikłania. Choroby alergologiczne z objawami nieżytu nosa i zatok przynosowych.

4. Rodzaje uszkodzeń słuchu i diagnostyka audiologiczna. Ostre i przewlekłe zapalenia ucha zewnętrznego i środkowego oraz ich powikłania. Otoskleroza i inne choroby ucha środkowego. Sposoby leczenia farmakologicznego i chirurgicznego uszkodzeń słuchu (drenaż jamy bębenkowej, myryngoplastyki, tympanoplastyki, zabiegi stosowane w otosklerozie), aparatownie słuchu z implantami kostnymi typu BAHA oraz wszczepami ślimakowymi.

5. Pojęcie zawrotu głowy, oczopląs, przyczyny otorynolaryngologiczne i inne zawrotów głowy m.in. choroba Ménière’a, nagminne zapalenie nerwu przedsionkowego, zapalenie błędnika. Diagnostyka zawrotów głowy i podstawy leczenia farmakologicznego.

6. Patomechanizm i następstwa urazów twarzoczaszki i krtani. Krwawienia z nosa: przyczyny, leczenie zachowawcze i chirurgiczne.

7. Onkologia laryngologiczna: etiopatogeneza nowotworzenia w obrębie głowy i szyi (w tym rola zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego). Stany i zmiany przedrakowe głowy i szyi. Rak gardła i krtani. Mnogie nowotwory pierwotne. Zespół CUP (przerzuty do węzłów chłonnych szyi z nieznanego ogniska pierwotnego).

8. Przyczyny chrypki, wady rozwojowe nosa, gardła, krtani, i ucha, problemy chorób zawodowych i alergologii w otolaryngologii.

9. Nowotwory łagodne i złośliwe: gruczołów ślinowych, nosa i zatok przynosowych oraz ucha. Sprawdzenie wiadomości teoretycznych – zaliczenie.

Treści zajęć klinicznych (9 × 3 godziny):

1. Zasady i praktyczna nauka badania otolaryngologicznego – jama ustna, gardło, nos i zatoki przynosowe (rynoskopia przednia, tylna, badanie przedmiotowe jamy ustnej i gardła, laryngoskopia pośrednia, rynoendoskopia z użyciem endoskopów sztywnych i giętkich).

2. Zasady i praktyczna nauka badania otolaryngologicznego – krtań i ucho (laryngoskopia pośrednia, otoskopia, fiberoskopia krtani, wideostroboskopia).

3. Zapalenia gardła, jamy ustnej, ślinianek, krtani, ostra i przewlekła duszność krtaniowa, konikotomia, tracheotomia (pokaz filmu) – prezentacja przypadków, obserwacja zabiegów na bloku operacyjnym oraz podczas przekazu wideo operacji (chirurgia na żywo).

4. Ostre i przewlekłe zapalenia zatok przynosowych oraz ich powikłania; stany upośledzające drożność nosa, nowotwory nosa, zatok przynosowych i gardła (endoskopia, wskazania i rodzaje zabiegów) – prezentacja przypadków, obserwacja zabiegów chirurgicznych na bloku operacyjnym.

5. Choroby ucha zewnętrznego, ostre i przewlekłe zapalenia ucha środkowego, diagnostyka audiologiczna – prezentacja przypadków, nauka płukania ucha i wymiany opatrunku usznego, obserwacja operacji na bloku operacyjnym, uczestnictwo w badaniach diagnostycznych w pracowni audiologicznej (audiometria tonalna i mowy, audiometria impedancyjna, otoemisja akustyczna, badanie elektrofizjologiczne).

6. Zawroty głowy, metody diagnostyczne stosowane w uszkodzeniach układu równowagi; prezentacja przypadków, obserwacja oczopląsu, próby statyczno-dynamiczne, udział w badaniach diagnostycznych w pracowni elektronystagmograficznej.

7. Krwawienia z nosa, przyczyny krwawień, sposoby ich opanowywania: praktyczna nauka zakładania tamponad nosa oraz wykonywania repozycji kości nosa na fantomach, rak krtani – prezentacja przypadków, m.in. badanie wideostroboskopowe, obserwacja zabiegów na bloku operacyjnym oraz podczas przekazu wideo.

8. Opieka nad chorymi po usunięciu krtani i rehabilitacja mowy – prezentacja przypadków, wymiana rurki tracheotomijnej, nowotwory ucha – prezentacja przypadków.

9. Podsumowanie nabytej wiedzy i umiejętności praktycznych podczas badania chorych i omawiania wybranych przypadków.

Wynikiem kształcenia jest zdobycie przez studentów wiedzy w zakresie diagnostyki i leczenia chorób otorynolaryngologicznych. Po zakończeniu cyklu wykładów i ćwiczeń student:

1. rozumie etiopatogenezę najczęstszych chorób nosa, zatok przynosowych, gardła, krtani oraz ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego;

2. ma wiedzę dotyczącą przeprowadzenia pełnego badania pacjenta oraz zaplanowania leczenia;

3. przyswoił sobie zasady poprawnego wykonywania czynności diagnostycznych i terapeutycznych.

Celami szczegółowymi edukacji są:

1. zapoznanie się z symptomatologią: stanów zapalnych nosa i zatok przynosowych; chorób nowotworowych nosa i zatok przynosowych; urazów nosa i zatok przynosowych z uwzględnieniem innych krwawień z nosa; powikłań miejscowych i wewnątrzczaszkowych ostrych i przewlekłych stanów zapalnych zatok przynosowych; chorób alergologicznych przebiegających z objawami nieżytu nosa i zatok przynosowych; stanów zapalnych gardła, jamy ustnej, ślinianek i krtani; chorób nowotworowych gardła, jamy ustnej, ślinianek i krtani ze szczególnym uwzględnieniem raka krtani i czynników kancerogennych; innych stanów przebiegających z dusznością krtaniową; stanów zapalnych ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego; powikłań ostrych i przewlekłych stanów zapalnych ucha środkowego; chorób nowotworowych ucha zewnętrznego i środkowego; urazów kości skroniowej; otosklerozy; choroby Ménière’a; nagminnego zapalenia nerwu przedsionkowego; zapalenia błędnika; innych chorób laryngologicznych;

2. zdefiniowanie podstawowych metod diagnostycznych wykorzystywanych w chorobach uszu, nosa, gardła i krtani;

3. różnicowanie powyższych jednostek chorobowych;

4. skonstruowanie planu postępowania leczniczego w powyższych chorobach.

2.3 Umiejętności ogólne i szczegółowe (scientia generale et multis verbis)

Student zyskuje następujące umiejętności ogólne i potrafi:

1. właściwie przeprowadzać podstawowe badania laryngologiczne;

2. przygotować pacjenta do wdrożenia właściwego postępowania leczniczego w najczęstszych chorobach uszu, nosa, gardła i krtani;

3. wykonać wybrane zabiegi laryngologiczne.

Student zyskuje następujące umiejętności szczegółowe i potrafi:

1. samodzielnie wykonać badania otorynolaryngologiczne: rynoskopię (tylną, przednią); badanie jamy ustnej i gardła; laryngoskopię pośrednią; otoskopię; badanie palpacyjne szyi; orientacyjne badania drożności nosa; badanie słuchu szeptem i z wykorzystaniem podstawowych prób stroikowych; bezpośrednie badania oczopląsu; badania statyczno-dynamiczne układu równowagi;

2. samodzielnie wykonać podstawowe zabiegi otologiczne: płukanie ucha (student zna wskazania, przeciwwskazania i powikłania po zabiegu); wymianę opatrunku usznego;

3. w zakresie endoskopowego leczenia chorób nosa i zatok przynosowych: wymienić wskazania do endoskopii nosa i zatok; przygotować chorego do zabiegu; wymienić rodzaje zabiegów endoskopowych; wymienić powikłania zapaleń zatok (oczne i oczodołowe, wewnątrzczaszkowe) oraz zabiegów endoskopowych;

4. postępować po zabiegu w zakresie chorób gardła i krtani: omówić objawy chorób zapalnych z uwzględnieniem m.in. anginy, ropnia okołomigdałkowego, ropowicy przestrzeni przygardłowej, innych chorób zakaźnych i chorób krwi przebiegających ze zmianami w gardle, zapaleń nieswoistych i swoistych krtani oraz stanów przebiegających z dusznością krtaniową i zaburzeniami głosu;

5. zaproponować właściwe postępowanie i omówić możliwe powikłania;

6. w zakresie diagnostyki audiologicznej chorób ucha interpretować badania audiologiczne: audiometrię tonalną i mowy; audiometrię impedancyjną; próby nadprogowe; otoemisję akustyczną; audiometrię odpowiedzi wywołanych z pnia mózgu;

7. w zakresie diagnostyki zaburzeń równowagi ogólnie interpretować zapisy badania elektronystagmograficznego, w tym komputerowej elektronystagmografii;

8. w zakresie operacyjnego leczenia uszkodzeń słuchu przedstawić wskazania, zasady wykonywania zabiegu i możliwe powikłania: drenażu jamy bębenkowej; zabiegów odtwórczych błony bębenkowej; tympanoplastyk; operacji w otosklerozie;

9. w zakresie leczenia niedosłuchów za pomocą zakotwiczonych implantów kostnych metodą BAHA: wymienić zasady funkcjonowania metody oraz wymienić wskazania; omówić techniki zakładania implantu i podłączenia procesora; omówić opiekę pooperacyjną;

10. w zakresie leczenia niedosłuchów za pomocą wszczepów ślimakowych: wymienić zasady funkcjonowania metody; wymienić elementy wchodzące w skład zestawu do wszczepu ślimakowego; wymienić wskazania; omówić techniki operacyjne; omówić opiekę pooperacyjną i rolę rehabilitacji słuchowej;

11. w zakresie stanów nagłych w otolaryngologii: rozpoznać stan przebiegający z dusznością krtaniową i zaproponować wybrane postępowanie; określić wskazania do konikotomii, tracheotomii i tracheostomii oraz wykazać różnice między tymi operacjami; wymienić przyczyny krwawień z nosa i przedstawić sposoby ich zabezpieczenia; zabezpieczyć krwawienia z nosa (ucisk na skrzydełka nosa, spongostan, tamponada opatrunkami typu Merocel, tamponada typu Bivona);

12. w zakresie zagadnień onkologicznych: wymienić objawy wstępne i późne; sposoby diagnozowania; metody leczenia chorób nowotworowych nosa i zatok przynosowych, gardła, krtani, ucha;

13. w zakresie rehabilitacji chorych po leczeniu operacyjnym krtani z powodu nowotworów złośliwych: dobrać odpowiedni rozmiar rurki tracheotomijnej; dokonać toalety stomy i wymienić rurkę tracheotomijną; przedstawić zasady nauki mowy zastępczej i ćwiczeń logopedycznych; omówić zasady działania i korzystania ze sprzętu elektronicznego (sztuczna krtań, laryngofon).

2.4 Kompetencja społeczna (facultatis socialae)

Student powinien zyskać kompetencje społeczne polegające m.in. na:

1. świadomości rozwijania działań profilaktycznych i leczniczych w odniesieniu do wczesnego wykrywania i zapobiegania różnym patologiom w obrębie uszu, nosa, gardła i krtani ze szczególnym uwzględnieniem chorób nowotworowych i stanów nagłych;

2. świadomości konieczności doboru odpowiedniej metody leczniczej do danego stanu klinicznego;

3. rozwijaniu tym samym postawy lekarza mającej na celu zrozumienie jego roli w prewencji i wczesnym rozpoznawaniu chorób z zakresu otorynolaryngologii ze szczególnym naciskiem na choroby nowotworowe głowy i szyi;

4. świadomości obowiązku wskazania pacjentowi szczególnej szkodliwości powszechnie stosowanych używek (nikotyna, alkohol) oraz związków chemicznych (m.in. pestycydy, związki benzenu itp.) w odniesieniu do chorób otorynolaryngologicznych.

2.5 Metody oraz sposoby weryfikacji efektów kształcenia (ratio verificare efectorum magisterium)

1. Zaliczenia cząstkowe.

2. Kolokwium zaliczeniowe obejmujące sprawdzian umiejętności praktycznych i wiedzy teoretycznej. Przeprowadzane jest ono w czasie ostatniego ćwiczenia.

3. Egzamin w formie testu jednokrotnego wyboru (1 odpowiedź z 5 podanych). Warunkami dopuszczenia do egzaminu są: wszystkie obecności na ćwiczeniach, zaliczenie ćwiczeń z pozytywnym wynikiem, opanowanie materiału z wykładów i podręczników.

Alina Morawiec-Sztandera 3 Kompendium z anatomii oraz fizjologii głowy i szyi (compendium anatomophysiologica in otolaryngologia)

3.1 Nos i zatoki przynosowe (nasus et sinus paranasalium)

Nos składa się z części zewnętrznej (nasus externus) oraz części wewnętrznej, którą stanowi jama nosa (cavum nasi).

Nos zewnętrzny ma kształt trójściennej piramidy, której szczyt przylega do czoła i tworzy nasadę nosa (radix nasi). Wolny kąt tej piramidy stanowi grzbiet nosa (dorsum nasi), który kończy się wierzchołkiem nosa (apex nasi). W podstawie piramidy nosa zewnętrznego znajdują się symetryczne otwory, czyli nozdrza przednie (nares). Prowadzą one do przedsionka nosa (vestibulum nasi) i dalej do jamy nosa właściwej.

Kształt nosa zewnętrznego uzależniony jest od konfiguracji rusztowania kostnego, które stanowią parzyste kości nosowe, wyrostki czołowe szczęki i wyrostki nosowe kości czołowej. Struktury kostne tworzą nasadę i częściowo grzbiet nosa. Natomiast rusztowanie chrzęstne, czyli chrząstka przegrody nosa, chrząstki nosa boczne, chrząstki skrzydłowe większe i mniejsze, chrząstki dodatkowe oraz chrząstka lemieszowo-nosowa, formują pozostałą część nosa.

Budowę nosa zewnętrznego uzupełnia układ mięśniowy, czyli mięsień nosowy, mięsień obniżający przegrodę, mięsień podłużny nosa, mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa oraz błona włóknista i skóra. Zwieranie lub rozwieranie nozdrzy przednich następuje w wyniku działania mięśnia nosowego, mięśnia obniżającego przegrodę nosa przy współudziale mięśnia dźwigacza wargi górnej i skrzydła nosa.

Zewnętrzna warstwa skórna nosa zewnętrznego wnika do wnętrza nozdrzami przednimi i przechodzi w warstwę skórną wewnętrzną, która wyściela przedsionek nosa.

Jamę nosową, czyli część wewnętrzną nosa, stanowi przedsionek, jama nosa właściwa i jamy dodatkowe – zatoki przynosowe (sinus paranasales) [ryc. 3.1]. Długość jamy nosowej wynosi 6 cm, wysokość 4 cm.

A

B

C

Rycina 3.1

Jama nosowa.

A. Ściana boczna jamy nosowej: a – nozdrza przednie, b – przedsionek nosa, c – przewód nosowy środkowy, d – przewód nosowy górny, e – zatoka czołowa, f – małżowina nosowa górna, g – zachyłek klinowo-sitowy, h – małżowina nosowa środkowa, i – zatoka klinowa, j – małżowina nosowa dolna, k – przewód nosowy dolny.

B. Ściana boczna jamy nosowej po odcięciu małżowiny nosowej środkowej: a – rozwór półksiężycowaty, b – lejek sitowy, c – zatoka czołowa, d – puszka sitowa, e – zachyłek klinowo-sitowy, f – zatoka klinowa, g – miejsce odcięcia małżowiny nosowej środkowej, h – małżowina nosowa dolna, i – ujście gardłowe trąbki słuchowej.

C. Przegroda nosa: a – część błoniasta przegrody nosa, b – chrząstka przegrody nosa, c – blaszka pionowa kości sitowej, d – nozdrza tylne, e – lemiesz.

Przedsionek nosa to przestrzeń w przedniej ruchomej części nosa pomiędzy nozdrzami przednimi a progiem nosa (lymen nasi). Przedsionek wysłany jest skórą, która zawiera liczne gruczoły potowe, łojowe oraz włosy. Struktury te mają na celu ochronę dalszych części układu oddechowego przed zanieczyszczeniami, obecnymi we wdychanym powietrzu.

Przedsionek i jama nosa właściwa przedzielone są – nie zawsze całkowicie prostą – przegrodą nosa. Dzieli ona jamę nosa na prawy i lewy przewód nosowy. Do światła każdego z tych przewodów wysterczają małżowiny nosowe (conchae nasales) dolna, środkowa i górna, pokryte bogato unaczynioną błoną śluzową z żylnymi przestrzeniami jamistymi o dużej zdolności odruchowego reagowania na bodźce termiczne, mechaniczne, chemiczne, psychiczne i inne. Obecność małżowin nosowych zwiększa powierzchnię błony śluzowej w jamie nosa, a jednocześnie dzieli ją na węższe przewody nosowe (dolny, środkowy, górny), co pozwala odpowiednio ukierunkować ruch powietrza podczas wdechu i wydechu. Zawirowania powietrza na przednich powierzchniach małżowin pozwalają z jednej strony na spowolnienie jego przemieszczania się przez nos, a z drugiej – umożliwiają dotarcie cząstek wonnych do górnej części jamy nosa, gdzie znajduje się nabłonek węchowy.

Jama nosa właściwa poprzez swoje sklepienie graniczy z przednim i środkowym dołem czaszkowym za pośrednictwem blaszki sitowej kości sitowej i trzonu kości klinowej. W blaszce sitowej kości sitowej znajdują się dwa szeregi otworów, przez które przechodzą nerwy węchowe. Od dołu jama nosa oddzielona jest od jamy ustnej wyrostkiem podniebiennym szczęki (3/4 części przedniej) i blaszką poziomą kości podniebiennej (1/4 części tylnej). Przyśrodkowo przewód nosowy ogranicza przegroda nosa. Jama nosa ku tyłowi przechodzi w nozdrza tylne (choanae), poprzez które łączy się z częścią nosową gardła. Przegrodę nosa w odcinku przednim stanowi część błoniasta ruchoma, czyli podwójna warstwa skórna (zewnętrzna i wewnętrzna), pomiędzy którą znajdują się odnogi przyśrodkowe chrząstek skrzydłowych większych. Dalej część chrzęstną tworzy chrząstka przegrody nosa. Tylny odcinek przegrody – część kostną – formuje blaszka pionowa kości sitowej oraz lemiesz.

Na bocznej ścianie nosa uwypuklają się wcześniej wspomniane małżowiny nosowe – cienkie blaszki kostne, pokryte błoną śluzową z nabłonkiem wielorzędowym migawkowym i licznymi komórkami kubkowymi. Pod małżowiną nosową dolną uchodzi w 1/3 części przedniej przewód nosowo-łzowy.

Pod małżowiną nosową środkową znajduje się system drenażu przedniego, czyli zatoki czołowej, szczękowej i sitowia przedniego. Niektórzy używają określania „system przewodów i ujść” dla tego rejonu [ryc. 3.2]. Kompleks tylnego drenażu obejmuje ujścia komórek sitowych tylnych (przewód nosowy górny) i zatok klinowych (zachyłek klinowo-sitowy).

Rycina 3.2

System przewodów i ujść zatokowych: a – zatoka czołowa, b – komórki sitowe, c – oczodół, d – małżowina nosowa środkowa, e – zatoka szczękowa, f – małżowina nosowa dolna.

Zatoki przynosowe powstają w większości dopiero po urodzeniu w wyniku wrastania błony śluzowej jamy nosowej w otaczające ją kości. Zwiększają one wyraźnie pojemność jamy nosowej, albowiem łączna pojemność zatok znacznie przekracza wielkość jamy nosa. Wyróżnia się następujące zatoki przynosowe:

Zatoki klinowe (sinus sphenoidales), parzyste, mieszczące się w trzonie kości klinowej, oddzielone od siebie przegrodą, zwykle ustawioną skośnie, co nadaje zatokom różny kształt i wielkość. Pojemność każdej z nich wynosi około 9 cm^3. Powstają w 3.–4. roku życia i osiągają swą dojrzałą wielkość w 16. roku życia. Wejście do zatok klinowych znajduje się w zachyłku klinowo-sitowym.

Zatoki czołowe (sinus frontales) zlokalizowane są w kościach czołowych. Przedzielone są przegrodą na dwie, niesymetryczne przestrzenie powietrzne. Zatoki czołowe wykazują znaczne różnice osobnicze co do swojego kształtu. Łączą się one z jamą nosową długim kanałem czołowo-nosowym (inaczej zwanym zachyłkiem nosowo-czołowym) z ujściem w przednim odcinku przewodu nosowego środkowego. Zatoki czołowe powstają dopiero w 7.–8. roku życia, a pojemność ich waha się w granicach 5–20 cm^3.

Komórki sitowe (cellulae ethmoidales), zwane dawniej błędnikiem sitowym (labyrinthus ethmoidalis) są skupiskiem drobnych, komunikujących się ze sobą powietrznych jamek, zawartych w kości sitowej. Przeciętna ilość komórek to zwykle 2–8 o różnej wielkości i kształcie. Wyróżnia się przednie, środkowe i tylne ciągi komórkowe. Błędnik sitowy graniczy od góry z kością czołową, od dołu – z kością szczękową, przyśrodkowo – z jamą nosa, od tyłu – z kością klinową, a bocznie – z oczodołem, co ma istotne znaczenie przy rozprzestrzenianiu się infekcji z niego się wywodzącej. Przednie i środkowe komórki sitowe uchodzą pod małżowiną nosową środkową, tylne – pod małżowiną górną. Komórki sitowe u noworodka tworzą szereg wąskich kieszonek i rozwijają się w pierwszych latach życia. Ostatecznie wykształcają się w 12. roku życia.

Zatoki szczękowe (sinus maxillares) znajdują się obustronnie w trzonach kości szczękowych i mają kształt nieregularnych piramid, których podstawy opierają się na bocznych ścianach nosa, a wierzchołek znajduje się w wyrostku jarzmowym. Zatoki połączone są z jamą nosową poprzez rozwór szczękowy, znajdujący się pod małżowiną nosową środkową. Naturalne ujście zatoki szczękowej ma bardzo niekorzystne położenie, albowiem znajduje się w znacznej odległości od dna zatoki, przy jej stropie. Utrudnia to ewakuowanie wydzieliny fizjologicznej, a przede wszystkim patologicznej ze światła zatoki. Dno zatoki szczękowej tworzą wyrostek podniebienny i częściowo wyrostek zębodołowy szczęki, których kość jest zwykle dość gruba. W niektórych przypadkach występuje cienka kostna ściana dna lub jej brak, dlatego szczyty korzeni zębów trzonowych i przedtrzonowych górnych pośrednio lub bezpośrednio mogą graniczyć z błoną śluzową zatoki. Wówczas procesy zapalne w obrębie zatoki mogą być przyczyną bólów zębowych lub odwrotnie, stany zapalne okołokorzeniowe mogą doprowadzać do chorób zatok szczękowych. Ściana górna zatoki stanowi ścianę dolną oczodołu. U noworodka zatoka szczękowa w postaci uchyłka jamy nosowej ma wielkość ziarna grochu i rozwija się powoli, około 15. roku życia zaś przybiera swoją dojrzałą wielkość. Po okresie wyrzynania się zębów mądrości zatoka szczękowa kończy swój rozwój. Jej pojemność waha się w granicach 16–24 cm^3.

Nos i zatoki przynosowe – jako początkowy odcinek dróg oddechowych – dzięki specyficznej strukturze nabłonka odgrywają głównie rolę bariery ochronnej przed organicznymi i nieorganicznymi cząstkami, obecnymi we wdychanym powietrzu (oczyszczanie). Ponadto ma tu miejsce ogrzanie (dzięki bogatemu unaczynieniu błony śluzowej i jej dużej powierzchni) i nawilżenie (wydzielina gruczołów surowiczych i śluzowych, łzy) powietrza wprowadzanego do płuc.

Ogrzewanie odbywa się przez promieniowanie ciepła z krwi krążącej w naczyniach części podnabłonkowej błony śluzowej w czasie pokonywania przestrzeni pomiędzy przednim brzegiem małżowiny nosowej dolnej a nozdrzami tylnymi. Im niższa jest temperatura otoczenia, tym intensywniejsze ogrzewanie. Przy pełnej sprawności naczyniowej wdychane powietrze może być ogrzane nawet o 10°C, zawsze o tyle, żeby osiągnąć temperaturę ciała ludzkiego. Wspomagające działanie ma tu powietrze, które zalega w zatokach przynosowych i miesza się z świeżo dostającym się podczas wdechu. O efektywności regulowania temperatury powietrza podczas oddychania przez nos świadczy to, że w zakresie temperatury otoczenia od –8 do +40°C powietrze na poziomie nozdrzy tylnych ma zawsze temperaturę 32–34°C.

Oczyszczanie powietrza polega na zatrzymywaniu się cząstek kurzu i pyłu na włosach przedsionka oraz osiadaniu mikroorganizmów (wirusów, bakterii, grzybów) na warstwie śluzu aparatu rzęskowego. Następnie transport śluzowo-rzęskowy umożliwia wydalenie zanieczyszczeń z jamy nosa na drodze odruchu kichania lub wykrztuśnego, albo też połknięcie z ostatecznym strawieniem w żołądku. Warunkiem prawidłowego funkcjonowania aparatu oczyszczającego jest właściwa warstwa gęstego śluzu na jego rzęskach, a szczególnie odpowiednia jego lepkość. Struktura jamy nosowej pozwala na turbulencje powietrza, w następstwie których zanieczyszczenia wdychane wraz z powietrzem uderzają w lepką warstwę śluzu, pokrywającą nabłonek nosa, i przyklejają się do niego. Większe cząsteczki zanieczyszczeń (powyżej 10 mikrometrów) w 90% osadzają się tuż za przedsionkiem, czyli w przedniej części jam nosowych, mniejsze zaś przyklejają się do śluzu na poziomie małżowiny nosowej dolnej. Rzęski nabłonka migawkowego nosa poruszają się około 1000 razy na minutę i usuwają śluz z prędkością 3–25 mm/min. Rzęski aparatu śluzowo-rzęskowego poruszają się ruchem metachronicznym, czyli ruchem udzielonym. Ruch jednej rzęski rozpoczyna ruch następnej, a ruch ten odbywa się w płynnej warstwie śluzu (zolu), w której rzęski są zatopione. Warstwa gęsta śluzu (żel), znajdująca się na powierzchni rzęsek, jest wraz z przyklejonymi do niej zanieczyszczeniami przemieszczana w kierunku gardła.

Nawilżanie odbywa się automatycznie w zależności od potrzeb; może nastąpić nasycenie parą wodną nawet do 80% wdychanego powietrza. Szacuje się, że w ciągu doby gruczoły błony śluzowej nosa i zatok przynosowych produkują około 600–800 ml wydzieliny.

W czasie fizjologicznego oddychania przez nos główny prąd powietrza podczas wdechu przemieszcza się przez przedsionek nosa pionowo do góry i ma charakter laminarny. Potem prędkość powietrza ulega zmniejszeniu i następuje zmiana kierunku na poziomy, a zasadniczy tor powietrza biegnie łukowato przez przewód nosowy środkowy. Opór przednich brzegów małżowin nosowych doprowadza do powstania zawirowań i w tej części występuje ruch powietrza częściowo laminarny, częściowo turbulentny. Zawirowania umożliwiają skierowanie części strumienia powietrza do stropu nosa i dotarcie substancji zapachowych do pola węchowego. Subiektywne odczucie przepływu powietrza przez nos jest następstwem ochłodzenia receptorów czuciowych błony śluzowej podczas wdechu. W zmianach zanikowych błony śluzowej, związanych z zanikaniem zakończeń nerwów czuciowych, pomimo poszerzenia jam nosa chory ma paradoksalne odczucie niedrożności nosa.

Nos jako filtr powietrza oraz liczne odruchy obronne (kichanie, kaszel) zabezpieczają pozostałe odcinki dróg oddechowych przed szkodliwymi czynnikami otoczenia.

W jamie nosa dzięki obecności nabłonka węchowego, turbulentnemu ruchowi powietrza, a szczególnie tzw. węszeniu (krótkie, urywane wdechy) możliwe jest wychwytywanie i odróżnianie zapachów z otoczenia. Nabłonek węchowy składa się z komórek podstawnych, niedojrzałych lub różnicujących się neuronów węchowych, dojrzałych neuronów węchowych (10 mln) oraz komórek podporowych podobnych do komórek glejowych. Nabłonek węchowy zajmuje u człowieka obszar około 1–3 cm^2 błony śluzowej w górnej części przegrody nosa, na stropie jamy nosowej oraz na przednim brzegu małżowiny nosowej górnej. W procesie odczuwania zapachów poza nerwami węchowymi biorą udział nerwy V, VII, IX i X, ale wśród tych ostatnich nerw trójdzielny odgrywa najistotniejszą rolę. Węch jest niezbędny przy odbieraniu wrażeń smakowych. Pozbawienie węchu, które może być spowodowane różnymi przyczynami, zubaża zdolność odróżniania smaku do czterech podstawowych: kwaśnego, słodkiego, gorzkiego i słonego. Odczuwanie zapachów, poza rozpoznaniem rodzaju pożywienia i reakcji seksualnych, pełni u człowieka ważną funkcję obronną. Człowiek, rozpoznając substancje drażniące lub toksyczne, potrafi unikać sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia.

Jama nosa właściwa jest przestrzenią rezonacyjną, czyli wzmacnia wytworzony w krtani głos i nadaje mu odpowiednią barwę.

Zatokom przynosowym przypisuje się wspomaganie czynności obronno-filtracyjno-
-rezonacyjnych jamy nosa oraz nadawanie części twarzowej czaszki odpowiedniego kształtu. Zawartość powietrza w zatokach przynosowych zapewnia lekkość i łatwość utrzymania głowy w równowadze. Zatoki przynosowe tworzą wraz z jamą nosową i oczodołami układ cztero- lub wielościennych ostrosłupów, które są wzajemnie połączone. Tworzą układ konstrukcyjny typu kratowego, w którym przy minimalnym zużyciu materiału uzyskuje się maksymalną wytrzymałość mechaniczną. Taka konstrukcja umożliwia znaczną amortyzację podczas urazów czaszkowo-mózgowych dzięki dwóm mechanizmom:

a) rozkładowi wektora działającej siły niszczącej na wektory wielu sił składowych, różnych co do wielkości, kierunku i charakteru wzdłuż krawędzi brył geometrycznych (zatoki, jama nosowa, oczodoły); w wyniku tego mechanizmu skutek urazu jest znacznie mniejszy;

b) chwilowemu, sprężystemu odkształceniu ścian kostnych, co znacznie wydłuża czas spadku prędkości siły działającej do zera i osłabia znacznie jej skutek niszczący; pomimo niekiedy nawet znacznych złamań kości części twarzowej czaszki po przekroczeniu ich wytrzymałości na ugięcie i następczych, szpecących deformacji twarzy, zadany uraz w tę okolicę doprowadzać może do krótszej i płytszej utraty przytomności bez trwałych skutków urazu; urazy okolicy ciemieniowej lub potylicznej, gdzie brak jest powyższych mechanizmów amortyzujących, są bardziej niebezpieczne i groźniejsze w skutkach co do zdrowia lub życia.

3.1.1 Unerwienie jam nosa i zatok przynosowych (nervorum conexes nasi et sinus paranasalium)

Unerwienie błony śluzowej nosa umożliwia właściwą regulację przepływu krwi w naczyniach błony śluzowej, wydzielanie gruczołowe oraz czynność odruchową, szczególnie o charakterze obronnym. Część czuciowa unerwienia to gałęzie nerwu trójdzielnego. Pierwsza gałąź (V1) – nerw oczny – po oddzieleniu nerwu nosowo-rzęskowego oddaje należące do końcowych gałęzi: nerw sitowy tylny, który zaopatruje okolicę sitowia tylnego i zatokę klinową, oraz nerw sitowy przedni, unerwiający czuciowo błonę śluzową przedniej części jamy nosa (ścianę boczną i przegrodę). Druga gałąź (V2) – nerw szczękowy – jest jedną ze składowych zwoju skrzydłowo-podniebiennego (poza nerwem skalistym większym [przywspółczulny] i nerwem skalistym głębokim [współczulny]), z którego pochodzą gałęzie nosowe tylne górne, zaopatrujące boczną ścianę nosa, sklepienie i przegrodę nosa oraz gałęzie nosowe tylne dolne, unerwiające czuciowo błonę śluzową przewodu nosowego dolnego i środkowego, małżowinę nosową dolną i zatokę szczękową. Nerwy nosowe tylne prowadzą ponadto do pobudzenia sekrecji gruczołowej.

Na rycinie 3.3 przedstawiono unerwienie jamy nosa.

A

B

Rycina 3.3

Unerwienie jamy nosowej.

A. Boczna ściana nosa: a – nerw sitowy przedni, b – nerw węchowy, c – gałęzie nerwu rzęskowego i zwoju skrzydłowo-podniebiennego.

B. Przegroda nosa: a – gałęzie sitowe przednie nerwu nosowo-rzęskowego, b – nerw węchowy, c – nerw nosowo-podniebienny.

3.1.2 Unaczynienie jam nosa i zatok przynosowych (vasorum conexes nasi et sinus paranasalium)

Błona śluzowa nosa jest bogato unaczyniona i charakteryzuje się obfitością połączeń tętniczo-żylnych z pominięciem naczyń włosowatych. Dwa źródła tętnicze zaopatrują jamę nosa wraz z zatokami – tętnica szyjna wewnętrzna i tętnica szyjna zewnętrzna. Od tętnicy szyjnej wewnętrznej odchodzi tętnica oczna, która po podziale, gałęziami – tętnicami sitowymi (przednią i tylną) – wnika do jam nosa i zaopatruje w krew okolicę węchową oraz przednią i górną część jam nosa. Tętnica szczękowa jako odgałęzienie tętnicy szyjnej zewnętrznej doprowadza ukrwienie do jam nosa i poprzez tętnicę klinowo-podniebienną zaopatruje boczną ścianę, dno nosa, środkową i tylną część przegrody nosa. Obszarem ukrwienia tętnicy twarzowej jest przedsionek nosa i podstawa przegrody nosa. Wymienione naczynia tętnicze mają wiele ze sobą wzajemnych połączeń. Końcowe gałęzie tętnicy klinowo-podniebiennej, sitowej przedniej i twarzowej tworzą anastomozy w rejonie przegrody nosa, formując splot Kiesselbacha lub Little’a. Unaczynienie jamy nosa przedstawiono na rycinie 3.4.

A

B

Rycina 3.4

Unaczynienie jamy nosowej.

A. Przegroda nosa: a – tętnica wargowa, gałąź tętnicy twarzowej, b – miejsce Kiesselbacha, c – tętnice sitowe, d – tętnica klinowo-podniebienna, e – tętnica podniebienna.

B. Ściana boczna jamy nosowej: a – tętnice sitowe, b – gałąź górna tętnicy klinowo-podniebiennej, c – gałąź dolna tętnicy klinowo-podniebiennej.

Ukrwienie żylne obejmuje układ żylny, który towarzyszy gałęziom tętnicy klinowo-
-podniebiennej do splotu skrzydłowego.

W błonie śluzowej jam nosa obecne są następujące rodzaje naczyń: naczynia oporowe, sieć naczyń włosowatych, żyły, sploty jamiste i anastomozy tętniczo-żylne. Sploty jamiste, obecne głównie w małżowinach nosowych dolnych i środkowych, mogą wypełniać się krwią bezpośrednio przez połączenia tętniczo-żylne. Pozwala to na szybkie wypełnianie się krwią z rozszerzeniem łożyska lub też opróżnienie, co wpływa na objętość jam nosa i regulację ich drożności, a jednocześnie na regulację przepływu powietrza przez nos.

3.2 Jama ustna i ślinianki (cavum oris et glandulae salivales)

3.2.1 Jama ustna (cavum oris)

Wejście do jamy ustnej stanowi szpara ust (rima oris), która znajduje się pomiędzy wargą dolną i górną (labium superius et inferius). Wargi pokryte są skórą, która w brzeżnych częściach tworzy czerwień wargową i dalej do wewnątrz przechodzi w błonę śluzową. Mięśniem, który warunkuje odpowiednie ułożenie warg, jest mięsień okrężny ust (m. orbicularis oris). Wargi z wyrostkami zębodołowymi szczęki lub żuchwy łączą się za pośrednictwem fałdów błony śluzowej, zwanych wędzidełkami wargi górnej i dolnej (frenulum labii superioris et inferioris). Obie wargi od przodu, policzki – bocznie oraz wyrostki zębodołowe szczęki i żuchwy wraz z zębami – od tyłu i bocznie ograniczają przestrzeń w kształcie podkowy, czyli przedsionek jamy ustnej (vestibulum cavi oris). Przy zwartych szczękach z zachowanym, pełnym uzębieniem tylko przestrzeń zazębowa (spatium retrodentale), za ostatnimi zębami trzonowymi stanowi połączenie przedsionka z jamą ustną właściwą (cavum oris proprium). Obecność jej umożliwia u chorych ze szczękościskiem wprowadzenie cewnika lub zgłębnika w celu odessania wydzieliny lub odżywiania. Za wyrostkami zębodołowymi i zębami, pomiędzy podniebieniem twardym i miękkim (palatum durum et molle) a dnem jamy ustnej, zwanym inaczej okolicą podjęzykową (regio sublingualis), znajduje się jama ustna właściwa. Przechodzi ona ku tyłowi w cieśń gardzieli (isthmus faucium). Jamę ustną i gardło środkowe z wyszczególnieniem poszczególnych składowych przedstawiono na rycinie 3.5.

Rycina 3.5

Jama ustna i gardło środkowe: a – podniebienie twarde, b – podniebienie miękkie – języczek, c – łuk podniebienno-językowy, d – łuk podniebienno-gardłowy, e – migdałek podniebienny, f – język.

Strukturę kostną podniebienia twardego w części przedniej stanowią wyrostki podniebienne szczęki, w tylnej – blaszki poziome kości podniebiennych. Miejsce ich połączenia to poprzeczny szew podniebienny (sutura palatina transversa), w którym na wysokości górnego 2. i 3. zęba trzonowego znajdują się otwory podniebienne większe, skąd wychodzą naczynia i nerwy podniebienia twardego (tutaj znieczula się przewodowo II gałąź n. trójdzielnego). Podniebienie miękkie jest przedłużeniem podniebienia twardego i zawiera mięśnie: parzyste dźwigacze podniebienia miękkiego (mm. levatores veli palatini), parzyste napinacze podniebienia miękkiego (mm. tensores veli palatini) oraz pojedynczy mięsień języczka (m. uvulae). Mięśnie te poza napinaniem i unoszeniem podniebienia miękkiego poprzez swój przyczep do chrzęstnej części trąbki słuchowej otwierają (napinacze) i zamykają (dźwigacze) światło ujścia gardłowego trąbki słuchowej.

3.2.2 Język (lingua)

Język, który przy zamkniętej szparze ust wypełnia prawie całkowicie jamę ustną właściwą, jest mięśniem o złożonej budowie, pokrytym błoną śluzową z licznymi brodawkami smakowymi. Narząd ten dzięki mięśniom wewnętrznym języka, inaczej zwanym mięśniami własnymi języka, które zaczynają się i kończą w obrębie języka, oraz mięśniom zewnętrznym języka z przyczepami na sąsiadujących kościach (żuchwa, wyrostek rylcowaty kości skroniowej, kość gnykowa) odznacza się dużą ruchomością. Pozwala ona językowi spełniać wielorakie funkcje.

W języku wyróżnia się nasadę (radix), trzon (corpus) oraz koniec (apex). Największą ruchomość wykazuje koniec języka, mogący dotknąć każdego miejsca w jamie ustnej, aż do tylnego odcinka podniebienia miękkiego. Górna powierzchnia języka, czyli grzbiet (dorsum linguae), przechodzi poprzez brzegi języka (margines linguae) w powierzchnię dolną. W linii pośrodkowej języka przebiega pasmo łącznotkankowe, które dzieli utkanie mięśniowe na dwie odrębne części, prawą i lewą, co uwidacznia się na powierzchni grzbietowej języka bruzdą pośrodkową (sulcus medianus linguae). Ta przegroda łącznotkankowa (septum linguae) znacznie utrudnia przechodzenie procesów ropno-zapalnych z jednej na drugą połowę języka.

Trzon języka oddzielony jest od nasady bruzdą graniczną (sulcus terminalis), gdzie znajduje się skupisko brodawek okolonych (papillae vallatae). Na nierównej powierzchni grzbietowej języka rozsiane są liczne brodawki nitkowate (papillae filiformes), na brzegach – brodawki liściaste (papillae foliatae), a w przednim odcinku języka – brodawki grzybowate (papillae fungiformes). Brodawki liściaste i grzybowate stanowią narządy receptorowe smaku. Na całej powierzchni języka znajdują się gruczoły łojowe i ślinowe.

Za pomocą wędzidełka język jest połączony z dziąsłem. Zbyt krótkie wędzidełko znacznie ogranicza ruchomość języka. Motorycznie język jest unerwiony przez nerw podjęzykowy, a wrażenia smakowe są odprowadzane z brodawek grzybowatych za pośrednictwem struny bębenkowej (2/3 przednie), z pozostałych brodawek przez nerw językowo-gardłowy (1/3 tylna). Czuciowo 2/3 przednie zaopatruje n. trójdzielny (III gałąź), a 1/3 tylną – nerw językowo-gardłowy.

3.2.3 Uzębienie (dentes)

Uzębienie człowieka jest dwupokoleniowe, najpierw występuje uzębienie mleczne, po nim stałe. Wśród zębów mlecznych nie ma zębów przedtrzonowych. Zęby trzonowe mleczne poprzedzają przedtrzonowe stałe. Pod względem czynnościowym wyróżnia się 4 typy zębów:

1) zęby sieczne – siekacze (dentes incisivi) – służą do odgryzania kęsów pokarmowych;

2) kły (dentes cavini) – wspomagają czynność siekaczy i trzonowców;

3) zęby przedtrzonowe (dentes premolares) oraz

4) zęby trzonowe (dentes molares) – pełnią funkcję w rozdrabnianiu i miażdżeniu pokarmów stałych.

Zwarcie zębów (occlusio dentium) jest statycznym ułożeniem zębów szczęki i żuchwy, w odróżnieniu od zgryzu (articulatio dentium), czyli dynamicznego ustawienia zębów podczas mówienia lub żucia. Prawidłowe zwarcie jest wówczas, gdy zęby żuchwy są w 1/3 przykryte zębami szczęki.

Błona śluzowa jamy ustnej charakteryzuje się różną grubością (gruba na dziąsłach, cienka i pofałdowana na dnie jama ustnej) i przesuwalnością względem podłoża (ściśle zrośnięta z mięśniami podniebienia miękkiego, luźno – w dolnej powierzchni języka). Jest ona bardzo dobrze unaczyniona, zawiera liczne gruczoły ślinowe, pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, nierogowaciejącym o wybitnej zdolności do odnowy.

W jamie ustnej znajdują ujścia przewody licznych gruczołów ślinowych. Poza drobnymi gruczołami jamy ustnej, warg, policzków, podniebienia, języka, uchodzą przewody parzystych ślinianek przyusznych (glandulae parotides), parzystych ślinianek podżuchwowych (glandulae submandibulares) i również symetrycznych ślinianek podjęzykowych (glandulae sublinguales).

3.2.4 Ślinianki (glandulae salivales)

Ślinianka przyuszna (glandula parotis), zwana także przyusznicą, to duży gruczoł ślinowy, ważący 20–30 g, który leży na bocznej powierzchni twarzy, w dole zażuchwowym, do przodu od małżowiny usznej. Wyróżnia się część powierzchowną i głęboką gruczołu, które są rozdzielone gałęziami nerwu twarzowego. Otorbiony gruczoł ma przewód wyprowadzający długości 5–6 cm, który uchodzi na brodawce przyuszniczej (papilloma parotidea) błony śluzowej wewnętrznej powierzchni policzka, na wysokości 2. górnego zęba trzonowego. Wydzielina tej ślinianki jest surowicza.

Ślinianka podżuchwowa (glandula submandibularis), mniejsza od poprzedniej, o wadze 10–15 g, leży w dolnym kącie trójkąta podżuchwowego, na wewnętrznej powierzchni żuchwy, przykryta jest mięśniem żuchwowo-gnykowym w części górnej i wewnętrznej oraz mięśniem szerokim szyi od dołu. Przewodem wyprowadzającym ślinianki jest przewód podżuchwowy długości 5–6 cm, zawijający się wokół tylnego brzegu mięśnia żuchwowo-gnykowego. W jamie ustnej przewód podżuchwowy przebiega po wewnętrznej powierzchni ślinianki podjęzykowej i uchodzi na brodawce zwanej mięskiem podjęzykowym (caruncula sublingualis). Jest to gruczoł surowiczo-śluzowy.

Ślinianka podjęzykowa (glandula sublingualis) waży przeciętnie 3–5 g, leży na górnej powierzchni mięśnia żuchwowo-gnykowego, na dnie jamy ustnej. Tworzy ona uwypuklenie zwane fałdem podjęzykowym. Istnieje wiele przewodów wyprowadzających, uchodzących bądź do światła przewodu ślinianki podżuchwowej, bądź w fałdzie podjęzykowym. Jest to gruczoł śluzowy.

Ślina (saliva), powstająca w jamie ustnej w ilości 700 do 1500 ml na dobę (w zależności od ilości i jakości spożywanych pokarmów), utrzymuje błonę śluzową w stanie wilgotnym, co ułatwia ruchy języka podczas żucia i mowy. Stanowi rozpuszczalnik niektórych składników pokarmowych, dzięki czemu istnieje możliwość podrażnienia receptorów smakowych. Ze względu na zawartość fermentu ptyaliny ślina rozkłada skrobię i dekstrany na cukier rozpuszczalny – maltozę, a dzięki mucynie nadaje śliskość kęsom pokarmowym. Ślinie przypisuje się także działanie antyseptyczne.

3.2.5 Funkcje jamy ustnej (muni cavi oris)

W jamie ustnej przez proces żucia, który obejmuje mechaniczne rozdrabnianie pokarmu, zmieszanie go ze śliną i kształtowanie kęsa pokarmowego, następuje przygotowanie pożywienia do połknięcia. Pobudzenie receptorów smakowych odruchowo pobudza wydzielanie śliny, soku żołądkowego i trzustkowego.

W jamie ustnej ma miejsce ustna faza połykania, gdzie rozdrobniony i uformowany kęs pokarmowy w procesie żucia zostaje ułożony na języku, który po skurczu mięśni przyjmuje kształt łyżeczkowaty. Ruch języka i policzków przesuwa kęs ku tyłowi, a unosząca się nasada języka wypycha go do cieśni gardzieli. Język podczas aktu połykania pracuje jak tłok, przesuwając kolejne kęsy z jamy ustnej do gardła.

Jama ustna stanowi również jamę rezonacyjną, wspomaga formowanie barwy głosu i tworzenie głosek mowy. W przypadku stanów niedrożności nosa jama ustna jest początkowym odcinkiem drogi oddechowej. Obronna czynność jamy ustnej jest możliwa dzięki bogatemu unerwieniu czuciowemu, stąd łatwość wyczuwania i możliwość ewentualnego usunięcia twardych ciał obcych lub też odczuwania temperatury spożywanych napojów i pokarmów. Jama ustna jest miejscem wyzwalania odruchów połykowych i wymiotnych.

3.2.6 Unerwienie jamy ustnej (nervorum conexes cavi oris)

Nerw trójdzielny zapewnia unerwienie czuciowe wargom i policzkom; wargę górną zaopatrują odgałęzienia nerwu podoczodołowego (z n. V2), wargę dolną – gałązki nerwu bródkowego (z n. V3). Unerwienie ruchowe mięśni warg i policzków pochodzi od nerwu twarzowego. Dziąsła są unerwione czuciowo przez nerw trójdzielny: dziąsła górne – przez gałęzie od n. V2, dolne – od n. V3. Językowi unerwienie czuciowe zapewnia nerw językowy (gałąź n. żuchwowego – V3), nerw językowo-gardłowy, nerw krtaniowy górny (gałąź nerwu błędnego). Impulsy pobudzeń smakowych przewodzi n. językowo-gardłowy (brodawki okolone i liściaste) i struna bębenkowa, odchodząca od nerwu twarzowego (brodawki grzybowate). Podniebienie jest unerwione czuciowo przez nerw szczękowy (n. V2) za pośrednictwem nerwów podniebiennych. Ruchowe unerwienie pochodzi z nerwu językowo-gardłowego (dźwigacz podniebienia miękkiego, mięsień języczka), splotu gardłowego (mięsień podniebienno-językowy i podniebienno-
-gardłowy) oraz zwoju usznego (napinacz podniebienia miękkiego).

3.2.7 Unaczynienie jamy ustnej (vasorum conexes cavi oris)

Wargom zaopatrzenie tętnicze w krew zapewniają gałęzie tętnicy twarzowej (wargowa górna i dolna). Policzki głównie zaopatrywane są w krew przez tętnicę twarzową, ale również przez tętnicę poprzeczną twarzy (gałąź tętnicy powierzchownej twarzy). Dziąsła górne zaopatruje tętnica szczękowa, dziąsła dolne poza tętnicą szczękową (gałęzie – tętnice zębodołowe dolne) tętnica twarzowa (gałęzie – tętnice podbródkowe) i tętnica językowa (gałąź – tętnica podjęzykowa). Język unaczynienie tętnicze otrzymuje od tętnicy językowej, jak również tętnicy twarzowej i tętnicy gardłowej wstępującej. Podniebienie jest zaopatrywane w krew przez gałęzie tętnicy szyjnej zewnętrznej – tętnicę gardłową wstępującą, szczękową (tętnica podniebienna zstępująca) i twarzową (tętnica podniebienna wstępująca).

3.3 Gardło (pharynx)

Gardło stanowi rurę mięśniową o nieregularnym kształcie, rozpoczynającą się na podstawie czaszki od góry, od przodu łączy się z jamą nosową, poniżej z jamą ustną oraz z wejściem do krtani, od tyłu graniczy z szyjnym odcinkiem kręgosłupa, a kończy się wejściem do ust przełyku. Można zatem wyróżnić następujące części gardła: część nosową gardła (pars nasalis pharyngis), część ustną gardła (pars oralis pharyngis) oraz część krtaniową gardła (pars laryngea pharyngis), przechodzące jedna w drugą bez wyraźnych granic.

Ściany gardła stanowią głównie mięśnie zwieracze (górny, środkowy i dolny – musculus constrictor pharyngis superior, medius et inferior) o kształcie wachlarzowatym, otaczające światło gardła i połączone w części tylnej w linii środkowej szwem gardła (raphe pharyngis), oraz dźwigacze gardła, czyli mięsień rylcowo-gardłowy i mięsień podniebienno-gardłowy ze swoją składową – mięśniem trąbkowo-gardłowym. Powyższe mięśnie zapewniają znaczną ruchomość gardła. Ruchy perystaltyczne gardła umożliwiają przesuwanie kęsa pokarmowego. Skurcz gardła i utworzenie na tylnej ścianie uwypuklenia, czyli wału Passavanta, wraz z ustawionym prawie poziomo podniebieniem miękkim pozwala na oddzielenie części nosowej gardła od jego części ustnej podczas połykania i mówienia.

Błona śluzowa w części nosowej gardła pokryta jest nabłonkiem migawkowym, w pozostałych zaś częściach – wielowarstwowym płaskim, nierogowaciejącym, z licznymi gruczołami surowiczymi i śluzowymi. Na uwagę zasługuje przestrzeń otaczająca gardło, czyli przestrzeń przygardłowa, wypełniona luźną tkanką łączną, w której przebiegają duże naczynia szyi: w przednim odcinku – tętnica szyjna zewnętrzna z odgałęzieniami, w tylnym zaś – tętnica szyjna wewnętrzna wraz z jednoimienną żyłą oraz nerwy czaszkowe IX, X, XI i XII. Znaczenie kliniczne tej okolicy związane jest z możliwością przenikania do niej ropnych procesów zapalnych z migdałków podniebiennych, ścian gardła, ślinianki przyusznej, jamy bębenkowej i kręgów szyjnych. Ograniczenie przestrzeni przygardłowej warstwą mięśni może doprowadzić (i często doprowadza) do zstępowania ropni do śródpiersia i jego następczego zapalenia, co stanowi stan zagrożenia życia.

W gardle znajduje się rozbudowany układ chłonny, czyli pierścień Waldeyera, który obejmuje:

1) migdałek gardłowy, czyli trzeci (tonsilla pharyngea, tonsilla tertia), zlokalizowany na stropie części nosowej gardła; nasilony wzrost migdałka obserwuje się w 3.–4. i 6.–7. roku życia, a po okresie pokwitania ulega on zanikowi;

2) migdałki trąbkowe (tonsillae tubarie) – skupisko tkanki chłonnej w okolicach ujść gardłowych trąbek słuchowych, na bocznych ścianach części nosowej gardła;

3) migdałki podniebienne (tonsillae palatinae) usytuowane w cieśni gardzieli, w części ustnej gardła, pomiędzy przednimi a tylnymi łukami podniebiennymi;

4) grudki chłonne tylnej i bocznych ścian gardła;

5) migdałki językowe (tonsillae linguales) leżące obustronnie na tylnej części nasady języka;

6) skupiska tkanki chłonnej, które układają się w pasma boczne gardła za łukami podniebiennymi tylnymi.

W części ustnej i krtaniowej gardła krzyżują się drogi oddechowa z pokarmową. Istnieje wiele mechanizmów zapobiegających przedostawaniu się pokarmu do dróg oddechowych podczas aktu połykania. Jeden z nich, opisany powyżej, pozwala na oddzielenie części nosowej gardła (wyłącznie część oddechowa) od jego części ustnej. Drugi mechanizm to uniesienie krtani, skurcz wejścia do krtani oraz pochylenie ku tyłowi nagłośni przez ucisk cofającej się nasady języka, co w rezultacie zamyka dalszy odcinek drogi oddechowej w akcie połykowym, w fazie gardłowej.

Skurcz mięśnia gardłowego dolnego umożliwia otwarcie „ust przełyku” i dokonanie tzw. trzeciej fazy połykania – fazy przełykowej. Akt połykania odbywa się na zasadzie odruchu bezwarunkowego z ośrodkiem w rdzeniu przedłużonym. Drażniąc błonę śluzową gardła mechanicznie lub przez zadziałanie bodźców psychicznych, np. widok, zapach, można wywołać także odruch wymiotny.

Rolę oddechową spełnia całe gardło, gdy podniebienie miękkie spoczywa na podstawie języka, a powietrze wdychane przez nos jest tutaj nadal nawilżane, ogrzewane i oczyszczane.

Gardło, podobnie jak jama nosowa i jama ustna, stanowi jamę rezonacyjną, nadając barwę i wzmacniając wytwarzany w krtani głos. Podczas mowy przy prawidłowej czynności (oddzielenie części nosowej gardła od części ustnej) nie dochodzi do wydostawania się przez nos powietrza, czyli do nosowania otwartego.

Prawidłowe otwieranie ujścia gardłowego trąbki słuchowej przez skurcz mięśni podniebienia miękkiego podczas połykania czy ziewania umożliwia wyrównanie ciśnienia pomiędzy jamą bębenkową i gardłem, czyli otoczeniem.

Zdecydowanie obronną rolę pełni w gardle układ chłonny, będący barierą przed wnikającymi na drodze wziewnej czy pokarmowej drobnoustrojami chorobotwórczymi. Migdałkom przypisuje się rolę zbliżoną do czynności węzłów chłonnych w wytwarzaniu limfocytów i fagocytów. Jeżeli jednak w obrębie migdałków rozpoczyna się przewlekły proces zapalny, to mogą one stanowić źródło zakażenia, doprowadzając do rozwoju choroby reumatycznej serca, chorób nerek czy stawów. Układ chłonny gardła prawdopodobnie pełni pewną rolę w wytwarzaniu zaczynów, wspomagających procesy trawienne.

3.3.1 Unerwienie gardła (nervorum conexes pharyngis)

Unerwienie czuciowe części nosowej i ustnej gardła pochodzi ze splotu gardłowego (utworzony z gałęzi nerwu językowo-gardłowego i błędnego), który leży na powierzchni zewnętrznej gardła. Część dolną gardła czuciowo unerwia gałąź wewnętrzna nerwu krtaniowego górnego (pochodzi z nerwu błędnego). Unerwienie ruchowe doprowadzają nerw językowo-gardłowy i nerw błędny.

3.3.2 Unaczynienie gardła (vasorum conexes pharyngis)

Unaczynienie gardła pochodzi z odgałęzień tętnicy szyjnej zewnętrznej (tętnica gardłowa wstępująca, tętnica podniebienna wstępująca, tętnica podniebienna zstępująca, tętnice kanału skrzydłowego). Ponadto do części dolnej gardła dochodzą gałązki tętnicy tarczowej dolnej (od tętnicy podobojczykowej).

3.4 Krtań (larynx)

Krtań jest narządem o złożonej budowie anatomicznej i o bardzo zróżnicowanej funkcji. Krtań znajduje się w linii pośrodkowej szyi, jest „zawieszona” na znajdującej się nad nią kości gnykowej i ku dołowi przechodzi w tchawicę. Uwypukla się na szyi, szczególnie u mężczyzn w postaci „jabłka Adama” (pomum Adami) dzięki najbardziej wystającej ku przodowi chrząstce tarczowatej.

Ruchomość krtani jest znaczna, zarówno czynna (góra–dół), jak i bierna (na boki) ze względu na specyficzne zawieszenie i przyczepy ścięgnisto-mięśniowe do sąsiednich struktur.

Przekrój czołowy jamy krtani przypomina klepsydrę z przewężeniem w części środkowej. Część górną krtani, zwaną przedsionkiem (vestibulum laryngis), ogranicza od góry wejście do krtani, utworzone przez wolny brzeg nagłośni, fałdy nalewkowo-nagłośniowe oraz fałd międzynalewkowy, od dołu zaś – fałdy przedsionkowe. Część środkowa krtani, zwana jamą pośrednią krtani, ze szparą głośni (rima glottidis) sięga od fałdów przedsionkowych do fałdów głosowych z kieszonką krtaniową pomiędzy nimi. Część dolna krtani, czyli jama podgłośniowa (cavum infraglotticum), rozciąga się podstrunowo i przechodzi w światło tchawicy. Na rycinie 3.6 przedstawiono przekrój czołowy, strzałkowy krtani.

A

B

Rycina 3.6

Przekrój czołowy i strzałkowy jamy krtani.

A. Przekrój czołowy: a – fałd głosowy, b – szpara głośni, c – kieszonka krtaniowa, d – fałd rzekomy, e – przedsionek krtani, f – nagłośnia, g – chrząstka tarczowata, h – mięsień tarczowo-nalewkowy, i – jama podgłośniowa, j – mięsień pierścienno-tarczowy, k – chrząstka pierścieniowata.

B. Przekrój strzałkowy: a – nagłośnia, b – fałd przedsionkowy, c – kieszonka krtaniowa, d – fałd głosowy.

Krtań ma utkanie chrzęstno-włóknisto-mięśniowe. Szkielet chrzęstny tworzy dziewięć chrząstek. Parzyste chrząstki to:

a) chrząstki nalewkowate (cartilagines arytenoideae), które za pośrednictwem stawu łączą się z płytką chrząstki pierścieniowatej;

b) chrząstki różkowate (cartilagines corniculatae), które umiejscowione są na szczycie chrząstek nalewkowatych;

c) chrząstki klinowate (cartilagines cuneiformes), które znajdują się w obrębie fałdów nalewkowo-nagłośniowych, uwypuklając się w postaci żółtawo przeświecających guzków.

Nieparzyste chrząstki krtani to:

a) chrząstka tarczowata (cartilago thyreoidea) – o budowie chrząstki szklistej; składa się z dwóch płytek połączonych pod kątem 120° u kobiet i dzieci, a pod kątem 90° u mężczyzn; ma rogi górne i dolne; przez stawy kuliste rogi dolne łączą z dolnymi częściami płytki chrząstki pierścieniowatej;

b) chrząstka pierścieniowata (cartilago cricoidea) w kształcie sygnetu, na której płytce w kątach górno-bocznych znajdują się stawy eliptyczne; za ich pośrednictwem łączy się ona z chrząstkami nalewkowatymi; w kątach dolno-bocznych chrząstki pierścieniowatej występują połączenia z chrząstką tarczowatą; stawy eliptyczne umożliwiają chrząstkom nalewkowatym ruchy ślizgowe, odwodzenia, przywodzenia oraz obrotowe, co umożliwia odpowiednie ustawienie fałdów głosowych, przymocowanych do wyrostków głosowych chrząstek nalewkowatych;

c) chrząstka nagłośniowa (cartilago epiglottica) kształtem przypomina płatek liścia koniczyny; swą zwężającą się częścią, czyli szypułą, chrząstka nagłośniowa zamocowana jest do wewnętrznego kąta chrząstki tarczowatej.

Na rycinie 3.7 przedstawiono układ chrząstek krtani.

Rycina 3.7

Układ chrząstek krtani: a – chrząstka tchawicy, b – chrząstka pierścieniowata, c – więzadło pierścienno-tarczowe, d – chrząstka tarczowata, e – chrząstka różkowata, f – chrząstka nalewkowata, g – więzadło pierścienno-gardłowe.

Układ mięśniowy krtani to mięśnie zewnętrzne – poruszające całą krtanią – i mięśnie wewnętrzne, czyli właściwe krtani, sterujące wzajemnie ustawienie chrząstek krtani, zwężające lub rozszerzające szparę głośni oraz regulujące kształt i napięcie fałdów głosowych. Stąd bierze się ich czynnościowy podział na rozwierające szparę głośni, zwierające szparę głośni i napinające fałdy głosowe. Jedynym mięśniem rozwierającym szparę głośni jest mięsień pierścienno-nalewkowy tylny (m. posticus), przesuwający wyrostek mięśniowy chrząstki nalewkowatej do tyłu i ku dołowi, a tym samym pociągający wyrostek głosowy ku górze i do boku, co poszerza szparę głośni. To najbardziej obciążony pracą mięsień, bo jest napięty również podczas snu, umożliwiając oddychanie. Mięśnie zwierające szparę głośni to mięsień pierścienno-nalewkowy boczny, mięsień tarczowo-nalewkowy, mięsień nalewkowy. Mięśnie napinające fałdy głosowe to mięsień pierścienno-tarczowy i mięsień głosowy.

Krtań jest narządem spełniającym wiele czynności niezbędnych człowiekowi między innymi do prawidłowego komunikowania się oraz o charakterze obronno-odruchowym. Należy tu wymienić:

a) czynność oddechową;

b) stabilizację klatki piersiowej;

c) czynność obronną;

d) czynność fonacyjną.

Jako odcinek drogi oddechowej o najwęższym świetle krtań reguluje przepływ powietrza do płuc i z powrotem. W czasie spokojnego oddechu fałdy głosowe nie są napięte, ustawione są w pozycji pośredniej (ustawienie pomiędzy linią pośrodkową a maksymalnym odwiedzeniem). Podczas głębokiego i intensywnego oddychania dochodzi do pełnego odwiedzenia fałdów głosowych, co stwarza najmniejszy opór dla wdychanego powietrza.

Regulacja wielkości światła krtani odbywa się dzięki następującym układom zwierającym:

1) fałdy nalewkowo-nagłośniowe, które zamykają wejście do krtani podczas połykania i wymiotowania;

2) fałdy przedsionkowe, których zwarcie pozwala na utrzymanie zwiększonego ciśnienia w obrębie klatki piersiowej, zapobiegając wydostawaniu się powietrza z płuc; szybkie otwarcie zwieracza fałdów przedsionkowych umożliwia powstanie silnego podmuchu podczas odruchu kaszlowego czy kichania; zamknięcie głośni przez ten zwieracz stabilizuje klatkę piersiową w czasie wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego (w czasie defekacji lub porodu), umożliwiając współpracę mięśni jamy brzusznej i klatki piersiowej; zawsze zwarcie fałdów przedsionkowych poprzedzone jest zetknięciem się trzeciego zwieracza, który tworzą

3) fałdy głosowe; jest to zwieracz najbardziej aktywny; zapobiega on przedostawaniu się niepożądanych cząstek do płuc, głównie podczas połykania lub wymiotowania; zapobiega również aspiracji ciał obcych z wdychanym powietrzem.

Bardzo dobre unerwienie błony śluzowej tworzy z krtani pole recepcyjne dla wielu odruchów, a także czyni krtań narządem wstrząsorodnym człowieka. Nawet niewielki uraz krtani w wyniku odruchu może doprowadzić do zatrzymania oddechu bądź krążenia krwi i może być przyczyną nagłego zgonu. W krtani powstaje głos wskutek wprowadzania w drgania strumienia powietrza wydalanego z płuc pod wpływem drgających fałdów głosowych; wzmacniany jest on następnie w jamach rezonacyjnych samej krtani, gardła, jamy nosowej i ustnej, które jednocześnie nadają głosowi krtaniowemu odpowiednią barwę. Natężenie głosu zależy od wielkości ciśnienia podgłośniowego, wysokość tonu krtaniowego zaś – od długości i napięcia fałdów głosowych, od ich masy i kształtu, jak również od ciśnienia podgłośniowego. Im fałdy głosowe krótsze, bardziej napięte i cieńsze, tym tonacja głosu jest wyższa.

3.4.1 Unerwienie krtani (nervorum conexes laryngis)

Ze względu na wiele chorób prowadzących do zaburzeń głosu lub duszności, które są następstwem porażeń mięśni krtaniowych, istotne wydaje się zwrócenie uwagi na unerwienie mięśni krtani i błony śluzowej. Unerwienie czuciowe i ruchowe pochodzi przede wszystkim od nerwu błędnego. Nerw krtaniowy górny swą gałęzią zewnętrzną unerwia mięsień pierścienno-tarczowy, a czuciowo – przednią część fałdów głosowych. Gałąź wewnętrzna nerwu krtaniowego górnego czuciowo zaopatruje błonę śluzową górnego piętra krtani aż do fałdów głosowych. Nerw krtaniowy dolny, na którego skomplikowany przebieg składa się otoczenie łuku aorty po stronie lewej, a tętnicy podobojczykowej po stronie prawej, ruchowo unerwia wszystkie pozostałe mięśnie krtani, a czuciowo – okolicę podgłośniową. Przyczyną porażeń nerwów krtaniowych może być wiele zmian patologicznych, np. guzy śródpiersia, guzy przełyku, zmiany swoiste węzłów chłonnych szyi i śródpiersia lub uszkodzenia jatrogenne po strumektomiach z następczą chrypką lub dusznością. Na rycinie 3.8 przedstawiono unerwienie krtani.

Rycina 3.8

Unerwienie krtani i najczęstsze przyczyny uszkodzeń nerwów krtaniowych: I – nerw błędny prawy, II – nerw krtaniowy wsteczny prawy, III – nerw błędny lewy, IV – nerw krtaniowy wsteczny lewy, V – nerw krtaniowy górny lewy; a – uszkodzenia ośrodkowe (zespół Guillaina–Barrégo, SM, uraz głowy, uszkodzenia naczyniowe), b – kłębczak szyjny, rak jamy nosowo-gardłowej, c – zabiegi chirurgiczne na naczyniach, d – zabiegi chirurgiczne na tchawicy, uraz krtani, e – operacje serca i przełyku, f – rak oskrzela.

3.4.2 Unaczynienie krtani (vasorum conexes laryngis)

Zaopatrzenie krtani w krew zapewniają tętnica tarczowa górna (odchodzi od tętnicy szyjnej zewnętrznej) i tętnica tarczowa dolna (gałąź tętnicy podobojczykowej). Tętnica tarczowa górna oddaje tętnicę krtaniową górną, która przez otwór w błonie tarczowo-
-gnykowej (rzadziej przez otwór w chrząstce tarczowatej) wnika do wnętrza krtani, oraz tętnicę pierścienno-tarczową, która przechodzi przez więzadło pierścienno-tarczowe. Tętnica krtaniowa górna zaopatruje większą część krtani. Niewielka gałązka tętnicy tarczowej dolnej – tętnica krtaniowa dolna – unaczynia tylną ścianę krtani. Wszystkie wymienione tętnice każdej strony krtani tworzą liczne wzajemne połączenia.

* Informacje dotyczące wspomnianych klinik opracowano na podstawie dostarczonych materiałów z poszczególnych jednostek.