Autorzy

lek. Mikołaj Achremczyk

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Agnieszka Borzym

II Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Marek Jarema

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz, prof. IPiN

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

lek. Grzegorz Michalak

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

lek. Monika Michalak

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Małgorzata Urban-Kowalczyk

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Adam Woźniak

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier

Producent: Anna Paziewska

Projekt wnętrza Maria Czekaj

Projekt okładki i stron tytułowych: Witold Adamski

Ilustracja na okładce: agsandrew/Shutterstock

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5628-0

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Przedmowa

Rola lekarzy POZ w rozpoznawaniu otępienia i innych psychicznych zaburzeń „organicznych” jest szczególnie istotna. Lekarze POZ są tą grupą zawodową, która ma pierwszy kontakt z pacjentami, u których zachodzi podejrzenie otępienia. Z tego względu niezwykle ważne jest, aby ci specjaliści mogli ocenić, czy rzeczywiście mamy do czynienia z zaburzeniami procesów poznawczych (co jest podstawą otępienia), czy też z innymi stanami, o podobnej symptomatyce, ale innej etiologii oraz – co najważniejsze – wymagającymi innego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Najistotniejsze jest tu różnicowanie pomiędzy zespołem otępiennym a depresją; zostało to szczegółowo omówione w rozdziale poświęconym otępieniom.

Lekarz pierwszego kontaktu, stający przed takim problemem, musi wziąć pod uwagę fakt, że z pewnością będzie mu potrzebna opinia psychiatry, bowiem diagnostyka różnicowa obu tych zaburzeń jest niekiedy bardzo trudna. Zaleca się pogłębienie diagnostyki. Pobieżne diagnozowanie pacjenta i podjęcie decyzji o leczeniu farmakologicznym bez pogłębionej diagnostyki niesie ze sobą ryzyko nietrafnych decyzji terapeutycznych, co może mieć poważne konsekwencje dla dalszych losów chorego.

Wyobraźmy sobie taką sytuację, że pacjent skarży się na zniechęcenie, zobojętnienie, utratę radości życia, kłopoty z pamięcią i koncentracją, a objawy te potwierdzają osoby bliskie pacjentowi. Jeżeli lekarz pochopnie rozpozna depresję i rozpocznie leczenie przeciwdepresyjne zamiast pogłębionej diagnostyki w kierunku zaburzenia procesów poznawczych, wówczas zwiększa się ryzyko braku poprawy po leczeniu oraz ryzyko nasilenia zaburzeń poznawczych.

Czasami zdarza się, że w przypadku nietrafnego rozpoznania depresji u chorych z początkiem otępienia leki przeciwdepresyjne bywają często zmieniane (bo „nie działają”), co utwierdza pacjenta i jego bliskich w przekonaniu, że cierpi on na poważną lekooporną depresję. To z kolei skutkuje poszukiwaniem pomocy u innych lekarzy, posiłkowaniem się niekontrolowanymi informacjami z internetu, co utrudnia znalezienie właściwej pomocy i ma bardzo niekorzystny wpływ na atmosferę wokół pacjenta. Rolą lekarza POZ będzie w takim przypadku powrót do wnikliwej diagnostyki ukierunkowanej na wykluczenie (lub potwierdzenie) zaburzeń funkcji poznawczych, ustalenie ewentualnej etiologii takich zaburzeń oraz wdrożenie adekwatnego do tych zaburzeń leczenia. W wielu przypadkach nie obędzie się bez konsultacji psychiatry, a z pewnością także i psychologa. Dlatego tak ważne jest, aby specjaliści z zakresu medycyny rodzinnej byli wyczuleni na napotkane trudności diagnostyczne i zgodnie ze swoją wiedzą podjęli odpowiednie działania.

Marek Jarema

Spis treści

1. Definicje: co to jest „organika” – Marek Jarema

„Zespół psychoorganiczny”

Inne zaburzenie psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu albo chorobą somatyczną

Psychopatologiczne objawy „organiczne”

Organiczne podłoże objawów

Możliwości terapeutyczne objawów „organicznych”

Konsekwencje orzecznicze zaburzeń „organicznych”

Piśmiennictwo

2. Otępienia – Agnieszka Borzym, Grzegorz Michalak

Definicja otępienia

Epidemiologia

Rozpoznawanie

Specyfika wybranych otępień

Otępienie w chorobie Alzheimera (AD – Alzheimer Disease)

Otępienie naczyniowe (VaD – vascular dementia)

Otępienie alkoholowe (ARD – alcohol-related dementia)

Możliwości terapii

Możliwości farmakoterapii choroby Alzheimera

Profilaktyka i możliwości farmakoterapii otępienia naczyniowego

Postępowanie pozafarmakologiczne

Piśmiennictwo

3. Zaburzenia psychiczne w przebiegu chorób neurologicznych – Monika Michalak, Michał Lew-Starowicz

Wstęp

Choroba Parkinsona

Stwardnienie rozsiane

Obraz kliniczny

Rozpoznanie różnicowe i postępowanie

Choroba Wilsona

Choroba Huntingtona

Padaczka

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych

Zaburzenia występujące w trakcie napadów lub je poprzedzające

Guzy mózgu

Podsumowanie

Piśmiennictwo

4. Zaburzenia psychiczne po urazach głowy – Małgorzata Urban-Kowalczyk

Wstęp

Objawy kliniczne

Postępowanie diagnostyczne

Postępowanie terapeutyczne

Podsumowanie

Piśmiennictwo

5. Zaburzenia psychiatryczne w chorobach endokrynologicznych – Mikołaj Achremczyk

Choroby tarczycy

Niedoczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy

Choroby przytarczyc

Cukrzyca

Choroby nadnerczy

Nadczynność nadnerczy

Niedoczynność nadnerczy

Zespół policystycznych jajników

Niedobór testosteronu

Piśmiennictwo

6. Organiczne zaburzenia nastroju (afektywne) i organiczne zaburzenia lękowe – Adam Woźniak

Etiologia

Organiczne zaburzenia nastroju

Organiczne zaburzenia depresyjne

Mania organiczna

Organiczne zaburzenia dwubiegunowe

Afektywne zaburzenia organiczne mieszane

Organiczne zaburzenia lękowe

Organiczne zaburzenia lękowe uogólnione

Organiczne zaburzenia lękowe napadowe

Organiczne zaburzenia dysocjacyjne/konwersyjne

Diagnostyka i leczenie

Farmakoterapia

Piśmiennictwo

7. Organiczne zaburzenia osobowości – Monika Michalak, Marek Jarema

Obraz kliniczny

Kryteria rozpoznania

Przyczyny

Przebieg i rokowanie

Leczenie

Piśmiennictwo

1

Definicje: co to jest „organika”

Marek Jarema

Mianem „organiczne” określamy objawy, które wiążemy ze strukturalną zmianą w organizmie. Oznacza to bezpośredni związek pomiędzy stwierdzoną (albo podejrzewaną) zmianą w organizmie a występującym objawem. Ważne jest, aby móc określić, jakiego rodzaju zmiana leży u podłoża takich „organicznych” objawów. Należy przyjąć, że nie tyle charakter samego objawu, ile związek tego objawu ze zmianą decyduje o jego „organiczności”.

Przykładem może być objaw bólu, który z reguły ma ścisły związek ze strukturalną zmianą w organizmie. Próchnica i ból zęba, zawał serca i ból zamostkowy, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i bóle korzonkowe to typowe przykłady związku pomiędzy zmianą strukturalną a objawem.

Jak to się ma do objawów psychopatologicznych, które w większości są bardzo trudne do obiektywnego zweryfikowania? Można ogólnie powiedzieć, że objawy psychotyczne (np. omamy czy urojenia) nie mają obiektywnie stwierdzalnego podłoża „organicznego”, więc fakt ich wystąpienia nie zmusza do weryfikacji podłoża tych objawów. Jednak w niektórych sytuacjach objawy takie mogą występować w związku z istnieniem procesu chorobowego obejmującego zmiany strukturalne i czynnościowe organizmu. Tak dzieje się np. w przypadku omamów w halucynozie alkoholowej. Z dużą dozą ogólności można przyjąć, że halucynoza jest przejawem organicznego uszkodzenia mózgu spowodowanego uzależnieniem od alkoholu. I w takich przypadkach omamy słuchowe mają „organiczne” podłoże.

„Zespół psychoorganiczny”

W psychopatologii jest wiele objawów, których stwierdzenie sugeruje ich organiczny charakter. Dzieje się tak dlatego, że objawy te występują najczęściej u osób, u których stwierdza się strukturalne i czynnościowe zmiany w mózgu. Dawniej zespół takich objawów określano jako „zespół psychoorganiczny”. Rozpoznanie to sugerowało, że występuje określony zbiór objawów, które mają wspólne organiczne podłoże. Obecnie termin ten został zarzucony, z wielu względów. Przede wszystkim sugeruje on „organiczność”, czyli nieodwracalność stwierdzonych zmian oraz objawów. Wprawdzie w odniesieniu do odwracalności zmian organicznych mózgu można mieć różne zdania, ale już co do nieodwracalności objawów „organicznych” nie ma żadnej pewności, że objawy takie raz stwierdzone będą się cały czas utrzymywały. Poza tym pojęcie „zespół psychoorganiczny” jest zbyt szerokie i mało precyzyjne.

Inne zaburzenie psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu albo chorobą somatyczną

Obecna klasyfikacja chorób i przyczyn zgonów ICD-10 nie zawiera kategorii „zespół psychoorganiczny”. Można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, że pojęciu temu odpowiada kategoria F06 „Inne zaburzenie psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu albo chorobą somatyczną”.

Aby ustalić rozpoznanie zaburzenia psychicznego spowodowanego uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu albo chorobą somatyczną, muszą być spełnione następujące warunki:

1) potwierdzone obiektywnie lub znane z wywiadu: choroba, uszkodzenie lub dysfunkcja mózgu albo ogólne zaburzenia somatyczne,

2) zachodzi przypuszczalny związek pomiędzy objawami zaburzenia psychicznego a leżącymi u ich podłoża: chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu,

3) usunięcie prawdopodobnej przyczyny powoduje powrót do zdrowia lub istotną poprawę stanu psychicznego,

4) brak przesłanek wskazujących na alternatywne uwarunkowanie zaburzeń psychicznych.

Jak widać, aby rozpoznać „organiczne” tło stwierdzonych objawów, konieczne jest obiektywne stwierdzenie podłoża tych objawów (albo wiedza o uszkodzeniu w wywiadzie), objawy i podłoże są ze sobą powiązane i nie ma danych pozwalających na stwierdzenie innego podłoża dla tych objawów.

Najwięcej kontrowersji budzi punkt 3. Można zrozumieć, że usunięcie organicznej przyczyny, która spowodowała wystąpienie objawu, jest dowodem na ścisły związek pomiędzy tym objawem a tą przyczyną. Dzieje się tak np. w przypadku zaburzeń świadomości spowodowanych działaniem jakiejś substancji chemicznej – substancja przestaje działać i pacjent wraca do pełnej świadomości.

Jednak w większości „organicznych” stanów usunięcie przyczyny albo jest niemożliwe, albo nie powoduje powrotu do zdrowia. Przykładem mogą być zaburzenia psychiczne na tle miażdżycy naczyń mózgowych. Przede wszystkim miażdżyca naczyń wywołuje określone zmiany w krążeniu mózgowym, które z kolei powodują zmiany strukturalne w tkance mózgowej. Nawet przy założeniu, że uda się uzyskać poprawę w procesie leczenia miażdżycy, to pewne zmiany w tkance mózgowej nią spowodowane mają charakter trwały. Tak więc poprawa w zakresie objawów miażdżycy będzie widoczna, ale w zakresie zaburzeń psychicznych związanych z uszkodzeniem mózgu w przebiegu miażdżycy – już nie.