Wszystkie prawa zastrzeżone.

Reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Joanna Masłowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt graficzny wnętrza i redakcja techniczna Maria Czekaj

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Tomasz Szymański / konwersja.virtualo.pl

Projekt okładki i stron tytułowych: Michał Bator

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2016 r., (wyd. I)

ISBN 978-83-200-5131-5

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Krystyn Sosada

Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Hanna Cholewa

Oddział Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego w Katowicach

dr n. med. Jarosław Derejczyk

Szpital Geriatryczny im. Jana Pawła II w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Jan Duława

Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Edward Franek

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

lek. Elżbieta Gadula-Gacek

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Justyna Glik

Zakład Organizacji Leczenia Ran Przewlekłych

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Leczenia Oparzeń im. dr S. Sakiela w Siemianowicach Śląskich

prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Michał Holecki

Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. społ. Bernadetta Izydorczyk

Instytut Psychologii Stosowanej Uniwersytet Jagielloński

prof. dr hab. n. med. Przemysław Jałowiecki

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Dariusz Kajdaniuk

Katedra Patofizjologii i Endokrynologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr. hab. n med. Marek Kawecki

Centrum Leczenia Oparzeń im. dr S. Sakiela w Siemianowicach Śląskich

prof. dr hab. n. med. Franciszek Kokot

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Beata Kos-Kudła

Katedra Patofizjologii i Endokrynologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. Andrzej Kübler

Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. med. Anna Kunsdorf-Wnuk

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. A. Mielęckiego w Katowicach

dr n. med. Magdalena Łukasik-Głębocka

Zakład Medycyny Ratunkowej

Pracownia Toksykologii Klinicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Iwona Malinowska

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Radosław Marciniak

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Bogdan Marek

Katedra Patofizjologii i Endokrynologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Barbara Nasiłowska-Adamska

Klinika Transplantacji Komórek Krwiotwórczych

Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

dr hab. n. med. Teresa Nieszporek

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Duława

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Władysław Pierzchała

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek

III Katedra Kardiologii

Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Schorzeń Kardiometabolicznych

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

lek. Przemysław Strzelec

Centrum Leczenia Oparzeń im. dr S. Sakiela w Siemianowicach Śląskich

dr hab. n. med. Maciej Świat

Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 w Rybniku

dr n. med. Mateusz Tajstra

III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Maria Trusz-Gluza

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

emerytowany profesor

prof. dr hab. n. med. Andrzej Więcek

Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Wojciech Żurawiński

Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Bariatrycznej i Medycyny Ratunkowej

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

SPIS TREŚCI

Przedmowa

Rekomendacja

Od redaktora naukowego

1.  Pierwsza pomoc w stanach zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego
Krystyn Sosada, Wojciech Żurawiński

Piśmiennictwo

2.  Nagłe zatrzymanie krążenia. Zaawansowane czynności resuscytacyjne
Przemysław Jałowiecki, Hanna Misiołek, Radosław Marciniak

2.1. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa osoby dorosłej

2.1.1. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

2.1.2. Zaawansowane czynności podtrzymywania życia (ALS, advanced life support)

2.1.3. Rozstrzygające czynności przedłużania życia

2.2. Algorytmy w resuscytacji

2.3. Postępowanie w zadławieniu (FBAO, foreign body airway obturation)

3.  Elektroterapia w stanach zagrożenia życia
Mariusz Gąsior, Mateusz Tajstra, Elżbieta Gadula-Gacek

3.1. Wstęp

3.2. Kardiowersja i defibrylacja elektryczna

3.3. Elektrostymulacja serca

3.3.1. Stymulacja czasowa w stanach zagrożenia życia

3.3.1.1. Stymulacja zewnętrzna

3.3.1.2. Stymulacja przezprzełykowa

3.3.1.3. Stymulacja endokawitarna

3.4. Elektroterapia u osób z implantowanymi elektronicznymi urządzeniami wewnątrzsercowymi

3.5. Podsumowanie

Piśmiennictwo

4.  Wstrząs
Andrzej Kübler

4.1. Wprowadzenie

4.1.1. Definicja i klasyfikacja

4.1.2. Patomechanizm wstrząsu

4.1.3. Ogólne zasady leczenia wstrząsu

4.1.4. Wstrząs – ogólny algorytm diagnostyczno-leczniczy: VIP + PS

4.2. Wstrząs hipowolemiczny

4.3. Wstrząs kardiogenny

4.4. Wstrząs dystrybucyjny

4.4.1. Wprowadzenie

4.4.2. Wstrząs septyczny

4.4.3. Wstrząs anafilaktyczny

4.4.4. Wstrząs neurogenny

4.5. Wstrząs obstrukcyjny

Piśmiennictwo

5.  Krwotoki zagrażające życiu pochodzenia wewnętrznego
Wojciech Żurawiński, Krystyn Sosada

5.1. Patogeneza wstrząsu krwotocznego

5.2. Ogólne objawy wstrząsu krwotocznego

5.3. Medyczne czynności ratunkowe we wstrząsie krwotocznym

5.4. Najczęstsze rodzaje krwotoków pochodzenia wewnętrznego – epidemiologia, etiologia, rozpoznanie i postępowanie wewnątrzszpitalne

5.4.1. Krwotok z przewodu pokarmowego

5.4.1.1. Krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego

5.4.1.2. Krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

5.4.2. Krwotok z dróg oddechowych (haemoptysis)

5.4.3. Krwotok do jamy opłucnej

5.4.4. Krwotok do śródpiersia

5.4.5. Krwotok do worka osierdziowego

5.4.6. Krwotok do jamy otrzewnej (haemoperitoneum, haemascos)

5.4.7. Krwotok do przestrzeni zewnątrzotrzewnowej. Krwiak zaotrzewnowy

5.4.8. Krwotok do dróg moczowych (haematuria)

5.4.9. Masywne krwawienie domięśniowe

5.4.10. Krwotok z nosa (epistaxis)

5.4.11. Krwotok z dróg rodnych (metrorrhagia)

5.4.12. Krwotok podpajęczynówkowy

Piśmiennictwo

6.  Stany zagrożenia życia spowodowane zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
Franciszek Kokot, Edward Franek, Andrzej Więcek

6.1. Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

6.1.1. Uwagi wstępne

6.1.2. Odwodnienie

6.1.2.1. Odwodnienie izotoniczne

6.1.2.2. Odwodnienie hipertoniczne

6.1.2.3. Odwodnienie hipotoniczne

6.1.3. Przewodnienie

6.1.3.1. Przewodnienie izotoniczne

6.1.3.2. Przewodnienie hipotoniczne

6.1.3.3. Przewodnienie hipertoniczne

6.1.4. Hiponatremia

6.1.5. Hipernatremia

6.1.6. Hipokaliemia

6.1.7. Hiperkaliemia

6.1.8. Hipokalcemia

6.1.9. Hiperkalcemia

6.1.10. Hipomagnezemia

6.1.11. Hipermagnezemia

6.2. Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej

Piśmiennictwo

7.  Stany zagrożenia życia pochodzenia sercowo-naczyniowego
Maria Trusz-Gluza

7.1. Ostre zespoły wieńcowe

7.1.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

7.1.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

7.1.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

7.1.4. Rozpoznanie różnicowe

7.1.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.1.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

7.1.7. Podsumowanie

7.2. Rozwarstwienie aorty

7.2.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

7.2.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

7.2.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

7.2.4. Rozpoznanie różnicowe

7.2.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.2.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

7.2.7. Podsumowanie

7.3. Zapalenie osierdzia

7.3.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

7.3.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

7.3.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

7.3.4. Rozpoznanie różnicowe

7.3.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym prowadzone przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.3.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

7.3.7. Podsumowanie

7.4. Tamponada serca

7.4.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

7.4.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

7.4.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

7.4.4. Rozpoznanie różnicowe

7.4.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.4.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

7.4.7. Podsumowanie

7.5. Ostra niewydolność serca

7.5.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

7.5.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

7.5.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

7.5.4. Rozpoznanie różnicowe

7.5.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.5.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

7.5.7. Podsumowanie

7.6. Zatorowość płucna

7.6.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

7.6.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

7.6.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

7.6.4. Rozpoznanie różnicowe

7.6.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.6.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

7.6.7. Podsumowanie

7.7. Zaburzenia rytmu serca: częstoskurcze

7.7.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

7.7.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

7.7.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

7.7.4. Rozpoznanie różnicowe

7.7.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.7.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

7.7.7. Podsumowanie

7.8. Zaburzenia rytmu serca: bradykardia

7.8.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

7.8.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

7.8.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

7.8.4. Rozpoznanie różnicowe

7.8.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.8.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

7.9. Omdlenie

7.9.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

7.9.2. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

7.9.3. Rozpoznanie różnicowe

7.9.4. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.9.5. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

7.9.6. Podsumowanie

7.10. Nadciśnienie tętnicze; stany pilne i naglące

7.10.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych i szpitalnych

7.10.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

7.10.3. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

7.10.4. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

8.  Stany zagrożenia życia pochodzenia oddechowego
Władysław Pierzchała

8.1. Niewydolność oddychania

8.1.1. Różnicowanie

8.1.2. Leczenie

8.2. Zamknięcie górnych dróg oddechowych

8.2.1. Rozpoznanie doraźne

8.2.2. Medyczne czynności ratunkowe

8.2.3. Rozpoznanie

8.2.4. Rozpoznanie różnicowe

8.2.5. Leczenie ratunkowe w szpitalu (izba przyjęć/szpitalny oddział ratunkowy)

8.2.6. Leczenie szpitalne specjalistyczne

8.2.7. Leczenie na OIT

8.3. Stan astmatyczny

8.3.1. Rozpoznanie doraźne

8.3.2. Medyczne czynności ratunkowe

8.3.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

8.3.4. Rozpoznanie różnicowe

8.3.5. Leczenie ratunkowe w szpitalu (izba przyjęć/szpitalny oddział ratunkowy)

8.3.6. Leczenie szpitalne specjalistyczne/oddział szpitalny

8.3.7. Leczenie szpitalne na OIT

8.4. Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

8.4.1. Rozpoznanie doraźne

8.4.2. Medyczne czynności ratunkowe

8.4.3. Rozpoznanie w szpitalu

8.4.4. Rozpoznanie różnicowe

8.4.5. Leczenie ratunkowe w szpitalu (izba przyjęć/szpitalny oddział ratunkowy)

8.4.6. Leczenie szpitalne specjalistyczne/oddział

8.4.7. Leczenie szpitalne na OIT

8.5. Zapalenie płuc wewnątrzszpitalne

8.5.1. Rozpoznanie

8.5.2. Rozpoznanie różnicowe

8.5.3. Leczenie

8.6. Ostre zapalenie oskrzelików

8.6.1. Rozpoznanie

8.6.2. Rozpoznanie różnicowe

8.6.3. Medyczne czynności ratunkowe

8.6.4. Leczenie ratunkowe w szpitalu

8.6.5. Leczenie szpitalne specjalistyczne

8.6.6. Leczenie na OIT

8.7. Odma opłucnowa

8.7.1. Rozpoznanie

8.7.2. Różnicowanie

8.7.3. Medyczne czynności ratunkowe

8.7.4. Leczenie ratunkowe w szpitalu

8.7.5. Leczenie szpitalne specjalistyczne

8.7.6. Leczenie na OIT

8.8. Zator tętnicy płucnej

8.8.1. Rozpoznanie

8.8.2. Rozpoznanie różnicowe

8.8.3. Medyczne czynności ratunkowe

8.8.4. Leczenie ratunkowe w szpitalu

8.8.5. Leczenie szpitalne specjalistyczne

8.8.6. Leczenie na OIT

8.9. Płyn w jamie opłucnowej

8.9.1. Rozpoznanie

8.9.2. Rozpoznanie różnicowe

8.9.3. Medyczne czynności ratunkowe

8.9.4. Leczenie ratunkowe w szpitalu

8.9.5. Leczenie szpitalne specjalistyczne

8.10. Zespół ostrej niewydolności oddechowej

8.10.1. Rozpoznanie

8.10.2. Rozpoznanie różnicowe

8.10.3. Medyczne czynności ratunkowe

8.10.4. Leczenie ratunkowe w szpitalu

8.10.5. Leczenie szpitalne specjalistyczne/leczenie na OIT

8.11. Krwawienie z dróg oddechowych. Krwioplucie

8.11.1. Rozpoznanie

8.11.2. Rozpoznanie różnicowe

8.11.3. Medyczne czynności ratunkowe

8.11.4. Leczenie ratunkowe w szpitalu

8.11.5. Leczenie szpitalne specjalistyczne/leczenie na OIT

8.12. Rozsiane krwawienie do pęcherzyków płucnych

8.12.1. Rozpoznanie

8.12.2. Medyczne czynności ratunkowe

8.12.3. Leczenie ratunkowe w szpitalu

8.12.4. Leczenie szpitalne specjalistyczne

8.12.5. Leczenie na OIT

8.13. Powikłania płucne u chorych na AIDS

8.13.1. Rozpoznanie

8.13.2. Rozpoznanie różnicowe

8.13.3. Medyczne czynności ratunkowe

8.13.4. Leczenie ratunkowe w szpitalu

8.13.5. Leczenie szpitalne specjalistyczne

9.  Stany zagrożenia życia pochodzenia neurologicznego
Maciej Świat

9.1. Bóle głowy

9.1.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

9.1.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

9.1.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

9.1.4. Rozpoznanie różnicowe

9.1.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

9.1.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

9.1.7. Podsumowanie zawierające postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

9.2. Napady padaczkowe

9.2.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

9.2.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

9.2.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

9.2.4. Rozpoznanie różnicowe

9.2.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

9.2.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

9.2.7. Podsumowanie zawierające postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

9.3. Udar mózgu

9.3.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

9.3.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

9.3.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

9.3.4. Rozpoznanie różnicowe

9.3.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

9.3.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

9.3.7. Podsumowanie zawierające postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

9.4. Zawroty głowy

9.4.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

9.4.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu – obejmuje działania ratunkowe zespołów ratownictwa medycznego podstawowych (P) i specjalistycznych (S)

9.4.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

9.4.4. Rozpoznanie różnicowe

9.4.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

9.4.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

9.4.7. Podsumowanie zawierające postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

9.5. Neuroinfekcje

9.5.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

9.5.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

9.5.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

9.5.4. Rozpoznanie różnicowe

9.5.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

9.5.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

9.5.7. Podsumowanie zawierające postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne

Piśmiennictwo

10.  Stany zagrożenia życia pochodzenia gastroenterologicznego
Marek Hartleb, Ewa Nowakowska-Duława

10.1. Ostre zapalenie trzustki

10.1.1. Rozpoznanie w warunkach pozaszpitalnych

10.1.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

10.1.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

10.1.4. Rozpoznanie różnicowe

10.1.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

10.1.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

10.1.7. Podsumowanie

10.2. Toksyczne rozdęcie okrężnicy

10.2.1. Rozpoznanie w warunkach pozaszpitalnych

10.2.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

10.2.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

10.2.4. Rozpoznanie różnicowe

10.2.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

10.2.6. Leczenie specjalistyczne prowadzone przez specjalistę gastroenterologa

10.2.7. Podsumowanie

10.3. Ostra niewydolność wątroby

10.3.1. Rozpoznanie w warunkach pozaszpitalnych

10.3.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

10.3.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

10.3.4. Rozpoznanie różnicowe

10.3.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

10.3.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

10.3.7. Podsumowanie

10.4. Zapalenie dróg żółciowych

10.4.1. Rozpoznanie w warunkach pozaszpitalnych

10.4.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

10.4.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

10.4.4. Rozpoznanie różnicowe

10.4.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

10.4.6. Leczenie specjalistyczne prowadzone przez specjalistę gastroenterologa

10.4.7. Podsumowanie

Piśmiennictwo

11.  Stany zagrożenia życia pochodzenia nerkowego
Teresa Nieszporek, Andrzej Więcek

11.1. Ostre uszkodzenie nerek

11.1.1. Rozpoznanie w momencie wezwania zespołu ratunkowego

11.1.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i transportu

11.1.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

11.1.4. Rozpoznanie różnicowe

11.1.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

11.1.6. Leczenie specjalistyczne na oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

11.1.7. Podsumowanie

Piśmiennictwo

11.2. Przewlekła choroba nerek

11.2.1. Rozpoznanie

11.2.1.1. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych, rozpoznanie różnicowe

11.2.2. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

11.2.3. Stany zagrożenia życia u chorych dializowanych

11.2.4. Podsumowanie

Piśmiennictwo

12.  Stany nagłe w hematologii i onkologii
Barbara Nasiłowska-Adamska, Iwona Malinowska

12.1. Zespół rozpadu guza (ZRG)

12.1.1. Profilaktyka

12.1.2. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

12.1.3. Rozpoznanie różnicowe

12.1.4. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej/leczenie specjalistyczne

12.2. Neutropenia, gorączka neutropeniczna i neutropeniczne zapalenie jelit

12.2.1. Rozpoznanie

12.2.2. Leczenie

12.2.3. Neutropeniczne zapalenie jelit

12.3. Ucisk na rdzeń kręgowy

12.3.1. Rozpoznanie

12.3.2. Rozpoznanie

12.3.3. Leczenie

12.4. Zespół nadlepkości krwi

12.4.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

12.4.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

12.4.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

12.4.4. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym przez specjalistę medycyny ratunkowej

12.4.5. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym prowadzone przez specjalistę w danej dziedzinie

12.5. Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

12.5.1. Rozpoznanie

12.5.2. Rozpoznanie różnicowe

12.5.3. Leczenie

Piśmiennictwo

13.  Stany zagrożenia życia w cukrzycy
Krzysztof Strojek

13.1. Klasyfikacja cukrzycy (WHO, 1997)

13.2. Stany zagrożenia życia związane z hiperglikemią

13.3. Kryteria diagnostyczne śpiączek cukrzycowych

13.4. Leczenie śpiączek cukrzycowych

13.4.1. Wlew insuliny

13.4.2. Nawodnienie chorego

13.4.3. Podaż wodorowęglanów

13.5. Stany ze spadkiem stężenia glukozy (hipoglikemia)

13.6. Klasyfikacja hipoglikemii

13.7. Leczenie hipoglikemii

Piśmiennictwo

14.  Wybrane stany zagrożenia życia pochodzenia endokrynnego
Dariusz Kajdaniuk, Beata Kos-Kudła, Bogdan Marek

14.1. Przełomy tarczycowe

14.1.1. Definicje

14.1.1.1. Przełom tarczycowy hipermetaboliczny (tyreotoksyczny)

14.1.1.2. Przełom tarczycowy hipometaboliczny (śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego; śpiączka hipometaboliczna)

14.1.1.3. Przełom nadnerczowy

14.1.1.4. Przełom nadciśnieniowy wywołany przez guzy wydzielające katecholaminy (hormonalnie czynne PPGL)

14.1.1.5. Przełom hiperkalcemiczny

14.1.1.6. Przełom hipokalcemiczny

Piśmiennictwo

15.  Wpływ otyłości na wybrane narządy i układy
Michał Holecki, Jan Duława

15.1. Wstęp

15.2. Układ sercowo-naczyniowy

15.2.1. Nadciśnienie tętnicze

15.2.2. Choroba niedokrwienna serca

15.3. Układ pokarmowy

15.4. Układ mięśniowo-szkieletowy

15.5. Układ oddechowy

15.5.1. Otyłość a zespół obturacyjnego bezdechu we śnie

15.6. Układ moczowo-płciowy

15.7. Układ wydzielania wewnętrznego

15.7.1. Hiperinsulinemia

15.7.2. Hormony płciowe

15.7.3. Hormon wzrostu

15.7.4. Glikokortykosteroidy

15.8. Otyłość a rozwój chorób nowotworowych

Piśmiennictwo

16.  Stany zagrożenia życia u chorych agresywnych i z zaburzeniami psychicznymi
Małgorzata Janas-Kozik

16.1. Stany wymagające natychmiastowej interwencji psychiatrycznej będące objawem chorób lub zaburzeń psychicznych

16.1.1. Tendencje samobójcze i samouszkodzenia

16.1.1.1. Tendencje samobójcze

16.1.1.2. Samouszkodzenia

16.1.2. Pobudzenie i agresja

16.1.3. Zachowania zdezorganizowane

16.1.4. Lęk

16.1.5. Katatonia

16.1.6. Majaczenie

16.1.7. Objawy niepożądane po stosowaniu leków psychotropowych

16.2. Objawy psychiczne chorób na podłożu somatycznym

16.2.1. Limbiczne zapalenie mózgu

16.2.2. Otępienie

16.2.3. Większe zaburzenia neuropoznawcze

16.2.4. Łagodne zaburzenia neuropoznawcze

16.3. Ostre zaburzenia psychiczne

16.3.1. Ostre zaburzenia psychotyczne

16.3.2. Zaburzenia nastroju psychotyczne i niepsychotyczne (mania i depresja)

16.3.3. Dezorganizujące zaburzenie regulacji nastroju

16.3.4. Okresowe zaburzenia eksplozywne

16.3.5. Ostre zaburzenia stresowe

16.3.6. Zaburzenia wywołane nowymi substancjami psychoaktywnymi

Piśmiennictwo

17.  Specyfika postępowania z chorymi w wieku podeszłym w stanie zagrożenia życia
Jarosław Derejczyk

17.1. Ocena chorego geriatrycznego z pogorszeniem stanu zdrowia

Piśmiennictwo

17.2. Homeostaza wodno-elektrolitowa a ostre stany zagrożenia życia

Piśmiennictwo

17.3. Majaczenie

Piśmiennictwo

17.4. Gorączka u osoby starszej w ciężkim stanie

Piśmiennictwo

17.5. Omdlenia i upadki

Piśmiennictwo

17.6. Zatorowość płucna

Piśmiennictwo

17.7. Konsekwencje nieprawidłowego stosowania leków – jatropatogenia

Piśmiennictwo

17.8. Kardiomiopatia stresowa

Piśmiennictwo

18.  Wybrane stany zagrożenia życia w ostrych zatruciach
Magdalena Łukasik-Głębocka

18.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

18.1.1. Badanie podmiotowe

18.1.2. Badanie przedmiotowe

18.1.3. Badania dodatkowe

18.2. Postępowanie na miejscu zdarzenia i w trakcie transportu

18.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

18.3.1. Badanie przedmiotowe

18.3.1.1. Ilościowe zaburzenia świadomości

18.3.1.2. Jakościowe zaburzenia świadomości

18.3.1.3. Drgawki uogólnione

18.3.1.4. Hiperkinezy

18.3.1.5. Zaburzenia oddychania

18.3.1.6. Zaburzenia układu krążenia

18.3.1.7. Zaburzenia ciepłoty ciała

18.3.1.8. Uszkodzenie wątroby i nerek

18.3.1.9. Zespoły objawów – toksydromy

18.3.2. Badania dodatkowe

18.4. Leczenie na szpitalnym oddziale ratunkowym

18.4.1. Dekontaminacja

18.4.1.1. Dekontaminacja przewodu pokarmowego

18.4.1.2. Dekontaminacja skóry

18.4.1.3. Dekontaminacja oczu

18.5. Leczenie na oddziale docelowym

18.5.1. Odtrutki

18.5.2. Metody przyspieszające eliminację trucizn

18.5.2.1. Wielokrotne podawanie węgla aktywowanego („dializa jelitowa”)

18.5.2.2. Alkalizacja moczu

18.5.2.3. Pozaustrojowa eliminacja trucizn

18.6. Ośrodki toksykologiczne

Piśmiennictwo

19.  Wybrane stany zagrożenia życia pochodzenia środowiskowego
Marek Kawecki, Przemysław Strzelec

19.1. Oparzenia dróg oddechowych – obrażenie inhalacyjne

19.1.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

19.1.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

19.1.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

19.1.4. Rozpoznanie różnicowe

19.1.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

19.1.6. Leczenie specjalistyczne

19.1.7. Postępowanie w przypadku podejrzenia oparzeń dróg oddechowych

19.2. Oparzenia powłoki ciała i głębiej położonych struktur

19.2.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

19.2.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

19.2.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

19.2.4. Rozpoznanie różnicowe

19.2.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

19.2.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym

19.2.7. Postępowanie w przypadku oparzeń

19.3. Oparzenia chemiczne

19.3.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

19.3.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

19.3.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

19.3.4. Rozpoznanie różnicowe

19.3.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

19.3.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym

19.3.7. Postępowanie w przypadku oparzeń chemicznych i elektrycznych

19.4. Oparzenia jonizujące

19.4.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

19.4.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

19.4.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

19.4.4. Rozpoznanie różnicowe

19.4.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

19.4.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym

19.4.7. Postępowanie w przypadku oparzeń

19.5. Oparzenie elektryczne i porażenie prądem elektrycznym

19.5.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

19.5.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

19.5.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

19.5.4. Rozpoznanie różnicowe

19.5.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

19.5.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym

19.5.7. Postępowanie w przypadku oparzeń chemicznych i elektrycznych

19.6. Porażenia piorunem

19.6.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

19.6.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

19.6.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

19.6.4. Rozpoznanie różnicowe

19.6.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

19.6.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym

19.6.7. Postępowanie w przypadku oparzeń chemicznych i elektrycznych

19.7. Przegrzanie, wyczerpanie cieplne, udar cieplny

19.7.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

19.7.2. Medyczne czynności ratunkowe na miejscu zdarzenia i podczas transportu

19.7.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

19.7.4. Rozpoznanie różnicowe

19.7.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

19.7.6. Leczenie specjalistyczne

19.7.7. Postępowanie w przypadku hipertermii

19.8. Stany związane z działaniem niskiej temperatury – odmrożenia, odmroziny i stopa okopowa

19.8.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

19.8.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

19.8.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

19.8.4. Diagnostyka różnicowa

19.8.5. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

19.8.6. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym

19.8.7. Postępowanie w przypadku odmrożeń

19.9. Hipotermia

19.9.1. Rozpoznanie w warunkach przedszpitalnych

19.9.2. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

19.9.3. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

19.9.4. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

19.9.5. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym, który ma sprzęt medyczny do leczenia hipotermii, jest prowadzone przez zespół wielospecjalistyczny

19.9.6. Postępowanie w hipotermii

Piśmiennictwo

20.  Martwicze infekcje tkanek miękkich i skóry zagrażające życiu
Justyna Glik, Marek Kawecki

20.1. Medyczne czynności ratunkowe w miejscu wezwania i podczas transportu

20.2. Rozpoznanie w warunkach szpitalnych

20.3. Najważniejsze postacie kliniczne martwiczych infekcji tkanek miękkich

20.4. Leczenie ratunkowe na szpitalnym oddziale ratunkowym

20.5. Leczenie specjalistyczne na docelowym oddziale szpitalnym

20.6. Leczenie chirurgiczne piorunujących infekcji skóry i tkanek miękkich

20.7. Antybiotykoterapia

20.8. Terapia hiperbaryczna

Piśmiennictwo

21.  Aspekty psychologiczne w stanach zagrożenia życia
Bernadetta Izydorczyk

21.1. Sytuacje zagrożenia życia – definicje psychologiczne

21.2. Profil psychologicznych symptomów u osoby w ostrym stanie zagrożenia życia

21.2.1. Charakterystyka specyficznych stanów emocjonalnych

21.2.2. Charakterystyka myślenia i zniekształceń poznawczych

21.2.3. Cierpienie i ból osoby w sytuacji zagrożenia życia

21.3. Psychologiczna epidemiologia i etiopatogeneza ostrych stanów zagrożenia życia

21.4. Osobowość a reakcja na stres związany ze stanem zagrożenia życia

21.5. Psychologiczna pomoc w sytuacji zagrożenia życia

21.6. Podsumowanie

Piśmiennictwo

22.  Wybrane procedury zabiegowe w stanach zagrożenia życia
Anna Kunsdorf-Wnuk, Hanna Cholewa

22.1. Zabiegi zapewniające drożność górnych dróg oddechowych

22.1.1. Rękoczyny udrażniające górne drogi oddechowe

22.1.2. Intubacja tchawicy

22.1.3. Alternatywa intubacji – nadgłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych (SAD)

22.1.4. Konikotomia

22.1.5. Tracheotomia

22.2. Dostęp naczyniowy

22.2.1. Kaniulacja żył obwodowych

22.2.2. Kaniulacja żył centralnych

22.2.3. Rola ultrasonografii w kaniulacji żył centralnych

22.2.4. Kaniulacja tętnic

22.3. Dostęp doszpikowy

22.4. Perikardiocenteza

22.5. Torakocenteza i drenaż jamy opłucnowej

Piśmiennictwo

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

PRZEDMOWA

Mija aż 13 lat od trzeciego wydania podręcznika „Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych”. W ciągu zaledwie 5 lat ukazały się trzy wydania książki. Ten fakt dowodził, że książka spotkała się z bardzo przychylnym przyjęciem Czytelników oraz że zachodziła pilna potrzeba uwzględnienia w kolejnych wydaniach postępów, jakie dokonały się w tak krótkim czasie. Napisanie zwięzłego podręcznika w dziedzinie rozwijającej się niezwykle szybko okazało się zadaniem bardzo trudnym, czego dowodem była trzynastoletnia cisza wydawnicza w ww. tematyce. Ciszę tę skutecznie przerwał prof. Krystyn Sosada, organizując kompetentny zespół współautorów, czego dowodem jest niniejszy podręcznik, nawiązujący do III wydania mojej książki poświęconej wymienionej tematyce. Wyrażam nadzieję, że Czytelnicy z wielką radością przyjmą opublikowanie podręcznika, uwzględniającego aktualny stan wiedzy dotyczącej stanów zagrożenia życia nie tylko w internie, lecz także w innych dziedzinach medycyny.

Ukazanie się podręcznika pod redakcją prof. Krystyna Sosady nie byłoby możliwe bez życzliwego wsparcia i pomocy Wydawnictwa Lekarskiego PZWL, w tym w szczególności Pani Stelli Nowośnickiej-Pawlitko.

Słowa podziękowania i gratulacje kieruję również nie tylko do głównego redaktora podręcznika, lecz także do autorów poszczególnych rozdziałów, którzy nie szczędzili czasu i wiedzy, by podręcznik w ogóle mógł powstać. Wszystkim im życzę dalszych sukcesów.

Prof. dr hab. n. med. Franciszek Kokot

REKOMENDACJA

Środowisko lekarskie, zainteresowane medycyną ratunkową, doczekało się znakomitego podręcznika z zakresu stanów zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego, napisanego przez polskich Autorów, uznane autorytety w zakresie swoich specjalności.

Obecne na polskim rynku księgarskim pozycje książkowe o podobnej tematyce, najczęściej zagranicznych autorów, zawierają wiele merytorycznie ważnych treści, ale często odbiegają od polskich realiów, wymagają często adaptacji do możliwości systemu ratownictwa medycznego w naszym kraju.

Dlatego też pojawienie się tej książki wypełnia lukę w gamie podręczników, które mogą być rekomendowane jako zalecane do nauki przez lekarzy przygotowujących się do egzaminu specjalizacyjnego w dziedzinie medycyny ratunkowej. Zresztą nie tylko dla nich. Podręcznik ten powinien zainteresować lekarzy innych specjalności, studentów oraz ratowników medycznych.

Jednolity układ poszczególnych rozdziałów książki wychodzi naprzeciw oczekiwaniom potencjalnych Czytelników. Czyni z niej solidny podręcznik, zawierający aktualną wiedzę, usystematyzowaną w postaci układu treści ułatwiającego naukę. Oprócz tego Autorzy opracowania znakomicie wyczerpali zakres wiedzy na temat stanów zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego zawarty w programie specjalizacji.

Z pełnym przekonaniem rekomenduję ten podręcznik jako jedno z głównych źródeł wiedzy wymaganej podczas egzaminów specjalizacyjnych w dziedzinie medycyny ratunkowej.

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Robert Ładny

Konsultant Krajowy

w dziedzinie medycyny ratunkowej

OD REDAKTORA NAUKOWEGO

Historia medycyny ratunkowej sięga wojen napoleońskich, podczas których chirurg w armii Napoleona, Jean Dominique Larrey, uważany za ojca medycyny ratunkowej, w 1797 roku użył pierwszego ambulansu z zespołem ratunkowym zwanym „latającym ambulansem” ciągniętym przez parę koni. Angielski lekarz J.D. Farrington, określany twórcą współczesnej medycyny ratunkowej, w 1955 roku utworzył ratunkową izbę przyjęć, będącą prekursorem dzisiejszego szpitalnego oddziału ratunkowego. Od tej pory minęło wiele lat, jednak podstawowe idee ratownictwa medycznego nie zmieniły się od czasu wojen napoleońskich i obowiązują do chwili obecnej. Mówimy tu o szybkim dotarciu do poszkodowanego, specjalistycznej udzielonej pomocy na miejscu zdarzenia, bezpiecznym transporcie i specjalistycznym leczeniu w szpitalu.

W Polsce od końca lat 90. ubiegłego wieku tworzymy zintegrowany system ratownictwa medycznego oparty na zespołach ratownictwa medycznego, szpitalnych oddziałach ratunkowych i dyspozytorniach medycznych. W tym celu powstała w 2001 roku ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym, z nowelizacją w 2006 roku i 2015 roku. Z kolei Polska Rada Resuscytacji co pięć lat aktualizuje wytyczne dotyczące prowadzenia resuscytacji.

Działania ratunkowe obejmują pierwszą pomoc, kwalifikowaną pierwszą pomoc, medyczne czynności ratunkowe i leczenie ratunkowe. We wszystkich sytuacjach zagrożenia życia i zdrowia niezależnie od funkcjonującego systemu ratownictwa, świadek zdarzenia zawsze odgrywa podstawową rolę w systemie. Powszechna edukacja społeczeństwa z udzielania pierwszej pomocy jest najskuteczniejszym sposobem podniesienia jego bezpieczeństwa.

W nomenklaturze często niewłaściwie używamy pewnych określeń jako synonimów. Przykładowo ratownictwo medyczne, będące systemem organizacyjnym, mylimy często z medycyną ratunkową, która jest dyscypliną kliniczną. Działania ratownicze są pojęciem szerszym i obejmują zarówno działania medyczne, jak i pozamedyczne. Stąd działania ratunkowe dotyczą jedynie ratowania życia i zdrowia pacjenta. Również zamiennie niepoprawnie używamy określenia karetka pogotowia zamiast ambulans, pogotowie ratunkowe zamiast zespoły ratownictwa medycznego. W medycynie ratunkowej pierwsza pomoc dotyczy podtopienia, a nie utonięcia. Nie można także utożsamiać resuscytacji krążeniowo-oddechowej z reanimacją, gdyż reanimacja jest pojęciem szerszym i oznacza poza krążeniem i oddechem również powrót świadomości. Medycyna ratunkowa jest podstawową dyscypliną kliniczną, której głównym zadaniem jest podtrzymanie czynności życiowych i leczenie ratunkowe w stanie zagrożenia zdrowotnego niezależnie od przyczyny i wieku chorego. Przyczyny mogą być wewnętrzne – związane z chorobami i zewnętrzne – spowodowane urazami i zatruciami. Istotnym obszarem medycyny ratunkowej jest medycyna katastrof, która ze względu na swoją specyfikę wymaga dodatkowych i niezależnych algorytmów w postępowaniu z osobami poszkodowanymi.

Popularna na rynku wydawniczym książka „Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych” pod redakcją Prof. Franciszka Kokota z 2003 roku cieszyła się dużym zainteresowaniem wśród lekarzy. Było to trzecie poprawione i uzupełnione wydanie. Kolejne dodruki książki w 2006, 2008 i 2009 roku świadczą o dużym zapotrzebowaniu na tego typu publikację wśród lekarzy różnych specjalności, studentów medycyny i ratowników medycznych. Dotychczasowe pozycje książkowe o podobnej tematyce, najczęściej zagranicznych autorów, nie wyczerpują całościowo omawianych zagadnień związanych z zagrożeniem życia pochodzenia wewnętrznego.

Od tego czasu nastąpił znaczny postęp w diagnostyce i leczeniu stanów zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego. W okresie 13 lat od ostatniego wydania książki nastąpił istotny rozwój systemu ratownictwa medycznego i medycyny ratunkowej w Polsce oraz na świecie. Dynamiczny rozwój specjalizacji lekarskiej, jaką jest medycyna ratunkowa, wymaga stosowania aktualnych algorytmów w zakresie omawianej tematyki. Autorzy poszczególnych rozdziałów są autorytetami w swoich specjalnościach, co gwarantuje wysoki poziom nowej edycji książki. Nowością będzie jednolity układ rozdziałów książki zawierający między innymi: postępowanie przedszpitalne ze szczególnym uwzględnieniem medycznych czynności ratunkowych, wstępne leczenie na szpitalnym oddziale ratunkowym oraz dalsze specjalistyczne leczenie na oddziałach szpitalnych. Taki układ książki wydaje się interesujący dla lekarzy różnych specjalności, ratowników medycznych oraz studentów medycyny. Adresatami są lekarze specjaliści lub w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych, medycyny ratunkowej, anestezjologii, intensywnej terapii, medycyny rodzinnej oraz lekarze stażyści. Książka stanowi bazę wiedzy z zakresu ostrych stanów zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych przydatną w przygotowaniu lekarzy do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego zarówno testowego, jak i ustnego. We wstępie przybliżono zagadnienia związane z ratownictwem medycznym, między innymi historię ratownictwa medycznego, zakres działań ratunkowych, łańcuch przeżycia i „złotą godzinę”, rolę świadka zdarzenia w ratowaniu osób w stanie zagrożenia życia oraz współpracę służb ratowniczych na miejscu zdarzenia. W pierwszych rozdziałach przedstawiono aktualne wytyczne dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Mając na uwadze systematyczne starzenie się naszego społeczeństwa oraz problem leczniczy związany z chorymi z otyłością olbrzymią, coraz częściej będziemy zmuszeni modyfikować nasze postępowanie ratunkowe w stanach zagrożenia życia w grupie osób w wieku podeszłym oraz skrajnie otyłych, co zostało opisane w oddzielnych rozdziałach książki. W książce przedstawiono również aspekty psychologiczne i prawne dotyczące kontaktu personelu medycznego z rodziną osoby będącej w stanie zagrożenia życia. Zawarta w książce praktyczna i aktualna wiedza pozwoli na ratowanie życia zgodnie z obowiązującymi standardami i zaleceniami towarzystw naukowych.

Prof. dr hab. n. med. Krystyn Sosada

Krystyn Sosada, Wojciech Żurawiński
1
PIERWSZA POMOC W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA POCHODZENIA WEWNĘTRZNEGO

Zakres działań ratunkowych obejmuje: pierwszą pomoc, kwalifikowaną pierwszą pomoc, medyczne czynności ratunkowe i leczenie ratunkowe. Pierwszą pomoc, niezależnie od stopnia zaawansowania, podejmują osoby niemające wykształcenia medycznego. Udzielają jej wszyscy zainteresowani, niezależnie od wieku, po ukończonym podstawowym kursie. Z kolei kwalifikowaną pierwszą pomoc wykonują służby ratownicze określone w Ustawie o państwowym ratownictwie medycznym. Są to: Państwowa Straż Pożarna i Ochotnicza Straż Pożarna, Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe, Wodne Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe, członkowie Polskiego Czerwonego Krzyża, a także wybrane jednostki służb mundurowych. Po zaliczonym 66-godzinnym kursie i zdanym egzaminie państwowym obowiązuje certyfikat na 3 lata. Medyczne czynności ratunkowe mogą natomiast wykonywać jedynie medycy, czyli lekarze, pielęgniarki i ratownicy medyczni. Leczenie ratunkowe jest zarezerwowane dla lekarzy, głównie specjalistów medycyny ratunkowej.

Rycina 1.1.
Zakres pomocy udzielanej osobie w stanie bezpośredniego zagrożenia życia na kolejnych etapach działań ratunkowych.

Rycina 1.2.
„Łańcuch przeżycia” w stanach zagrożenia życia.

Działania ratunkowe powinny być prowadzone w ramach tzw. „złotej godziny”, czyli czasu umownego, w którym istnieje potencjalna szansa na uratowanie osoby w stanie zagrożenia zdrowotnego. Najlepiej, aby czas od zaistniałego zachorowania lub wypadku do uzyskania specjalistycznego leczenia był jak najkrótszy i nie przekraczał jednej godziny. System działań ratunkowych oparty jest na „łańcuchu przeżycia”, który łączy poszczególne ogniwa w jedną całość. Pierwszym, niezmiernie ważnym ogniwem jest świadek zdarzenia, od którego w dużym stopniu zależy ludzkie życie. Niestety, zaledwie 25% społeczeństwa podejmuje resuscytację w pierwszych kilku minutach od zatrzymania oddechu i krążenia. Dlatego tak ważna jest powszechna edukacja z udzielania pierwszej pomocy wśród dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Drugim ogniwem jest łączność ratunkowa przez numer telefonu ratunkowego 112. Kolejnym ogniwem łańcucha jest specjalistyczny i podstawowy zespół ratownictwa medycznego, w tym również Lotnicze Pogotowie Ratunkowe. Ostatnim ogniwem jest szpitalny oddział ratunkowy i centrum urazowe. Wszystkie ogniwa są od siebie zależne i tworzą jedną całość systemu.

Wszelkie działania ratunkowe na miejscu zdarzenia zawsze należy rozpocząć od zapewnienia bezpieczeństwa osobom udzielającym pierwszej pomocy i poszkodowanym. W miarę możliwości należy stosować dostępne środki ochrony osobistej w postaci: lateksowych rękawiczek, okularów, ustnika lub maski do sztucznego oddychania, chusteczek dezynfekujących. Bezwzględnie trzeba zabezpieczyć miejsce zdarzenia, stwarzając tym samym odpowiednie warunki do udzielania pierwszej pomocy. Należy do tego wykorzystać np. pojazdy świadków zdarzenia, trójkąty ostrzegawcze lub sygnalizatory świetlne. Jeżeli nie ma możliwości skutecznego zabezpieczenia miejsca zdarzenia, poszkodowanego należy przesunąć w najbliższe bezpieczne miejsce.

Jeśli na miejscu zdarzenia znajdują się osoby do pomocy, należy jak najszybciej wyznaczyć jedną z nich do przyniesienia defibrylatora AED. Po dostarczeniu AED należy go natychmiast włączyć i postępować zgodnie z komunikatami głosowymi.

Rycina 1.3.
Algorytm pierwszej pomocy (BLS) u osób dorosłych w stanie zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego wg wytycznych ERC z 2015 roku.

Rycina 1.4.
Udrożnienie dróg oddechowych.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.5.
Zewnętrzny masaż serca.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.6.
Maska do sztucznego oddychania.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.7.
Defibrylator AED z monitorem LCD wyświetlającym instrukcje dotyczące prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej przez świadka zdarzenia.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.8.
Elektrody do defibrylatora AED z zaznaczonymi miejscami naklejenia ich na klatkę piersiową.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.9.
Defibrylator AED gotowy do użycia.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.10.
Układanie poszkodowanego do pozycji „bocznej bezpiecznej”.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.11.
Zabezpieczenie poszkodowanego przed utratą ciepła za pomocą folii izotermicznej.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.12.
Algorytm pierwszej pomocy w zadławieniu.

Rycina 1.13.
Uderzenia w okolicę międzyłopatkową u osoby zadławionej.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.14.
Uciskanie nadbrzusza u osoby zadławionej.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.15.
Algorytm pierwszej pomocy u dzieci w stanie zagrożenia życia pochodzenia wewnętrznego wg wytycznych ERC z 2015 roku.

Rycina 1.16.
Udrożnienie dróg oddechowych u noworodków i niemowląt – ułożenie głowy w pozycji neutralnej.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

Rycina 1.17.
Uciskanie klatki piersiowej u noworodka i niemowląt.
[Dzięki uprzejmości Stowarzyszenia Ratowników Polskich].

PIŚMIENNICTWO

PIŚMIENNICTWO

1. Zidemana D.A., De Buckb E.D., Singletaryc E.M. et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. http://www.cprguidelines.eu/

2. Buchfelder M., Buchfelder A.: Podręcznik pierwszej pomocy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

3. Chmiel D., Cichańska M., Kłos E., Paciorek P., Patrzała A.: Medyczne czynności ratunkowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

Przemysław Jałowiecki, Hanna Misiołek, Radosław Marciniak
2
NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA. ZAAWANSOWANE CZYNNOŚCI RESUSCYTACYJNE

■ Rozdział powstał na podstawie materiału umieszczonego w Vademecum medycyny wewnętrznej, Duława, 2015.

Definicje

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) definiujemy jako gwałtowne ustanie czynności mechanicznej serca prowadzące do zatrzymania krążenia krwi i następnie wtórnie do zatrzymania oddychania i funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO) jest zespołem zabiegów ratunkowych, których zadaniem lub skutkiem jest przywrócenie podstawowych objawów życia, tj. co najmniej krążenia krwi lub krążenia krwi i oddychania. Stosunkowo często pojęcie RKO rozumiane jest wąsko jako uciskanie klatki piersiowej oraz wentylacja zastępcza. Resuscytacja to w kontekście wyniku czynności ratunkowych powrót spontanicznej czynności układu krążenia i/lub oddechowego.

Reanimacja to w kontekście wyniku czynności ratunkowych powrót spontanicznej czynności układu krążenia i/lub oddechowego, ale także przywrócenie czynności ośrodkowego układu nerwowego – łącznie z powrotem świadomości.

Defibrylacja elektryczna polega na przejściu przez mięsień sercowy impulsu energii elektrycznej. Ma na celu przerwanie nieskoordynowanej depolaryzacji i repolaryzacji komórek mięśnia sercowego w trakcie migotania komór.

Epidemiologia

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to jedna z głównych przyczyn śmierci w Europie i na świecie. W Europie dochodzi do 350–700 tys. przypadków w ciągu roku. Jest ono odpowiedzialne za ponad 60% zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca u osób dorosłych. Ocenia się, że niezależnie od mechanizmu incydentu roczna częstość występowania pozaszpitalnego zatrzymania krążenia u pacjentów leczonych przez zespół ratownictwa medycznego wynosi 55–113 na 100 tys. mieszkańców, zależnie od przyjętej definicji oraz kraju. W momencie pierwszej analizy rytmu serca u 25–50% pacjentów występuje migotanie komór (VF). Prawdopodobieństwo przeżycia do wypisu ze szpitala wynosi około 10,7% dla wszystkich mechanizmów NZK, natomiast w przypadku migotania komór szacuje się je na 21,2%. Prawdopodobne jest, że znacznie większa liczba pacjentów doznaje NZK w mechanizmie migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna (VT), lecz do momentu analizy rytmu serca tzw. rytmy do defibrylacji (VF i VT) przechodzą w gorzej rokującą asystolię. W przypadku analizy wykonanej na miejscu zdarzenia za pomocą automatycznego defibrylatora zewnętrznego (AED) migotanie komór występuje aż w 76% przypadków. Częstość występowania wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia oceniana jest na 1–5 na 1000 przyjęć do szpitala. Globalny odsetek przeżyć w tych sytuacjach ocenia się na 17,6%. W przypadku VF/VT kształtuje się on na poziomie 37%, natomiast przy mechanizmie czynności elektrycznej bez tętna (PEA) lub asystolii jest najniższy i wynosi 11,5%. Trzeba pamiętać, że defibrylacja elektryczna wykonana w ciągu 3–5 min od wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia zwiększa odsetek przeżyć do 50–70%!

UWAGA!

Trzeba pamiętać, że defibrylacja elektryczna wykonana w ciągu 3–5 min od wystąpienia nagłego zatrzymania krążenia zwiększa odsetek przeżyć do 50–70%!

Etiopatogeneza

Nagłe zatrzymanie krążenia jest stanem zejściowym wielu chorób oraz stanów nagłych. Wiele z przyczyn NZK można rozpoznać oraz odwrócić w toku akcji resuscytacyjnej. Należy pamiętać, że ewentualne usunięcie odwracalnej przyczyny NZK znacznie zwiększa szansę pacjenta na przeżycie.

Do potencjalnie odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia należą: hipoksja, hipowolemia, hiper-/hipokaliemia oraz hipotermia. W celu ułatwienia zapamiętania powszechnie są one określane jako 4H. Odwracalne przyczyny znane jako 4T zawierają następujące stany: odma prężna (tension pneumothorax), tamponada worka osierdziowego, zmiany zakrzepowo-zatorowe (thromboembolia – zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego), przedawkowanie leków lub zatrucie (toksyny).

Objawy – rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia

Zdecydowanie najczęściej pierwszym objawem nagłego zatrzymania krążenia jest utrata przytomności. Pacjent nie ma tętna wyczuwalnego na dużych naczyniach oraz prawidłowego oddechu. W mniej więcej połowie przypadków występuje tzw. „oddech agonalny” (gasping). Nie prowadzi on do skutecznej wymiany gazowej. Pacjent w trakcie NZK jest wiotki, występuje u niego sinica centralna i z upływem czasu – obwodowa.

Zdarza się, że NZK poprzedzają objawy prodromalne, takie jak: uczucie słabości, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, duszność, zaburzenia widzenia.

Należy bezwzględnie pamiętać, że decyzję o rozpoczęciu resuscytacji krążeniowo-oddechowej podejmuje się, gdy poszkodowany nie reaguje i jest nieprzytomny oraz nie oddycha prawidłowo. Nie należy brać pod uwagę pojedynczych westchnień – gaspingu. Nagłe zatrzymanie krążenia rozpoznaje się zatem, gdy występują oba powyższe objawy, natomiast ocena obecności tętna na dużych tętnicach przez osoby nieprzeszkolone nie jest zalecana w aktualnie obowiązujących wytycznych. Podkreśla się również, że osoby nieprzeszkolone mogą mieć trudności w prawidłowej ocenie tętna i nie powinny tracić na nią czasu. Ocena innych objawów, takich jak sinica, szerokość źrenic i ich reakcja na światło, brak odruchów rogówkowego i rzęsowego, zniesienie napięcia mięśni, nie jest wiarygodna i nie powinna opóźniać rozpoczęcia akcji reanimacyjnej.

U pacjenta hospitalizowanego i monitorowanego pierwszym objawem nagłego zatrzymania krążenia spostrzeżonym przez personel medyczny bywa alarm monitora. Przyczyną alarmu może być kształt krzywej EKG – migotanie komór, częstoskurcz komorowy, asystolia. Taki alarm bezwzględnie wymaga potwierdzenia – może być on skutkiem artefaktów – odklejenia elektrody, drżeń mięśniowych, wreszcie awarii sprzętu. Potwierdzenia braku tętna wymaga również każdy częstoskurcz komorowy – jedynie częstoskurcz komorowy bez tętna (pulseless VT) jest przyczyną zatrzymania krążenia. Podsumowując – nie leczymy wskazań monitora, tylko pacjenta.

Aktualne wytyczne podkreślają rolę przyłóżkowej ultrasonografii w rozpoznawaniu przyczyn nagłego zatrzymania krążenia. Powstały liczne protokoły systematyzujące badanie ultrasonograficzne pacjenta w stanie nagłego zatrzymania krążenia (FEER, FEEL, EGLS, SESAME), jednak ich dokładne omówienie wykracza poza ramy niniejszego rozdziału. Należy podkreślić, że stosowanie ultrasonografii powinno być sprawnie wkomponowane w algorytm prowadzonych czynności i nie wydłużać przerw w uciskaniu klatki piersiowej.

2.1. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa osoby dorosłej

Praktyczna i teoretyczna znajomość zasad resuscytacji jest niezbędna, aby w tej szczególnej i często stresującej sytuacji, jaką jest nagłe zatrzymanie krążenia, postępować rozsądnie, szybko i profesjonalnie. Od działań podjętych w pierwszych minutach od momentu zatrzymania krążenia zależy powodzenie dalszych, zaawansowanych, czynności ratunkowych, a tym samym ostateczny efekt postępowania reanimacyjnego. Każda udana reanimacja jest nie tylko potwierdzeniem zawodowych umiejętności, ale również źródłem osobistej satysfakcji. Dlatego, chociaż często wydaje nam się, że znamy zasady czynności ratunkowych, warto powracać do tematu, albowiem – jak w każdej dziedzinie medycyny – również w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej dokonuje się postęp, a metody działania ulegają modyfikacji.

Sposób postępowania z osobami, u których doszło do zatrzymania krążenia, opisują szczegółowo aktualizowane co 5 lat wytyczne Europejskiej Rady ds. Resuscytacji. Niniejszy rozdział przygotowano w oparciu o obowiązujące aktualnie wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z roku 2015.

Jak wyżej wspomniano, zatrzymanie krążenia może wystąpić w kilku mechanizmach, z czego do defibrylacji kwalifikują się: migotanie komór i częstoskurcz komorowy bez tętna (VF, ventricular fibrillation; VT, ventricular tachycardia).

Mechanizmami zatrzymania krążenia, których nie kwalifikujemy do defibrylacji, są asystolia oraz aktywność elektryczna bez tętna, nazywana niegdyś rozkojarzeniem elektryczno-mechanicznym (PEA, pulseless electrical activity).

Zatrzymanie krążenia krwi, oddychania i czynności ośrodkowego układu nerwowego można określić mianem śmierci klinicznej. Stan ten może być w pełni odwracalny, jeżeli czynności ratunkowe zostaną podjęte przed wystąpieniem zmian w komórkach narządów, które doprowadzą do śmierci biologicznej. Ischemiczne uszkodzenie kory mózgowej ma miejsce już po upływie 4 min od momentu nagłego zatrzymania krążenia. W warunkach hipotermii (temperatura ciała bliska 32˚C) czas ten może się wydłużyć do około 8 min. Hipertermia, zwiększając metabolizm tkanki mózgowej i zapotrzebowanie na tlen, może zdecydowanie nasilić uszkodzenia spowodowane niedotlenieniem. W Polsce w większości przypadków od momentu wezwania pomocy do przybycia służb ratowniczych upływa czas nie krótszy niż 8 min. Z tego powodu czynnikiem warunkującym skuteczność postępowania ratunkowego jest możliwość utrzymania przepływu utlenowanej krwi przez mózg i serce do momentu przybycia specjalistycznej pomocy. Dzięki temu wzrasta również prawdopodobieństwo skutecznej defibrylacji. Uciskanie klatki piersiowej jest szczególnie istotne dla rokowania pacjenta, gdy defibrylacji nie można przeprowadzić w czasie krótszym niż 4–5 min. Wytyczne resuscytacji 2015, jak i wszystkie poprzednie, podkreślają konieczność minimalizowania przerw w uciśnięciach klatki piersiowej. Tylko wysokiej jakości uciskanie klatki piersiowej i jak najwcześniejsza defibrylacja elektryczna mają udowodniony naukowo wpływ na zwiększenie przeżywalności w NZK.

Niesłychanie istotne są: prewencja NZK, szybka identyfikacja chorego w stanie zagrożenia życia, wczesna defibrylacja oraz właściwa terapia poresuscytacyjna, co znalazło wyraz w relatywnie nowym pojęciu tzw. „łańcucha przeżycia”. Składa się on z czterech ogniw, a w jego skład wchodzą kolejne zabiegi wykonywane u osoby z NZK, pozwalające na jej przeżycie i poprawę odległych wyników reanimacji. Do czynności tych zaliczamy: wczesne rozpoznanie stanu nagłego i wezwanie zespołu ratownictwa medycznego, wczesną resuscytację krążeniowo-oddechową, wczesną defibrylację elektryczną, szybkie wdrożenie zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych oraz prawidłową opiekę poresuscytacyjną.

Czynności ratunkowe w NZK możemy podzielić na:

▪ podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS, basic life support), w skład których wchodzą: podjęcie uciskania klatki piersiowej, utrzymywanie drożności górnych dróg oddechowych oraz ewentualnie rozpoczęcie wentylacji zastępczej

▪ zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS, advanced life support), w skład których wchodzą: wczesna defibrylacja, zaawansowane zabezpieczenie drożności dróg oddechowych oraz farmakoterapia.

Należy jeszcze wyróżnić tzw. rozstrzygające czynności przedłużania życia, które obejmują: ocenę stanu klinicznego, ochronę mózgu, intensywną terapię i opiekę poresuscytacyjną.

2.1.1. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne

Dla ułatwienia zapamiętania, czynności wykonywane w poszczególnych algorytmach zostały mnemotechnicznie pogrupowane w sekwencję: A, B, C, D, E, F, G, H oraz I.

A – Airway (utrzymanie drożności dróg oddechowych)

Najczęściej niedrożność dotyczy górnych dróg oddechowych i rozwija się na skutek zmniejszenia napięcia mięśni gardła i szyi. Skutkiem jest zapadanie się języka, nagłośni i tym samym zamknięcie wejścia do krtani. W przypadku wystąpienia całkowitej niedrożności oddech staje się niesłyszalny, natomiast w częściowej może być chrapliwy, głośny i świszczący.

Wśród sposobów zapewnienia drożności dróg oddechowych wyróżniamy:

1. Metody bezprzyrządowe:

▪ odgięcie głowy

▪ uniesienie żuchwy

▪ wysunięcie żuchwy (rękoczyn Esmarcha – wysunięcie żuchwy ku przodowi).

Manewru odgięcia głowy do tyłu nie należy wykonywać, gdy zachodzi podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Dotyczy to tylko osób z wykształceniem medycznym, które powinny w tym przypadku zastosować rękoczyn wysunięcia żuchwy. Podczas podstawowych czynności resuscytacyjnych, które wykonywane są przez osobę bez przygotowania medycznego, głowę należy odgiąć do tyłu w każdym przypadku, również w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa.

Rycina 2.1.
Odgięcie głowy ku tyłowi.

Rycina 2.2.
Rękoczyn wysunięcia żuchwy ku przodowi.

Tradycyjnie rozumiany algorytm BLS obejmuje jedynie bezprzyrządowe udrożnienie dróg oddechowych. Wydaje się oczywiste, że w przypadku nagłego zatrzymania krążenia rozpoznanego w placówce ochrony zdrowia, w trakcie oczekiwania na zespół resuscytacyjny, personel medyczny może zastosować przyrządowe udrożnienie dróg oddechowych.

Metody przyrządowe obejmują wykorzystanie:

▪ rurki ustno-gardłowej (Guedela) lub rurki nosowo-gardłowej (Wendla)

▪ maski krtaniowej (laryngeal mask airway)

▪ maski i-gel

▪ rurki krtaniowej (laryngeal tube)

▪ rurki tchawiczo-przełykowej (combitube)

▪ rurki intubacyjnej.

Natomiast do inwazyjnych sposobów przyrządowych zaliczamy nacięcie błony pierścienno-tarczowej (konikotomia) oraz tracheotomię.

Rurka ustno-gardłowa (Guedela) jest to plastikowa rurka z kanałem w środku, którą wprowadza się do gardła w celu podtrzymania języka. Prawidłowo założona jest bardzo drażniąca, dlatego tolerowana jest tylko przez nieprzytomnych chorych. Występuje w sześciu rozmiarach. Wielkość rurki dobiera się, przykładając ustnik do kąta ust pacjenta, wtedy koniec rurki powinien znajdować się w okolicy kąta żuchwy – pionowa odległość między siekaczami i kątem żuchwy pacjenta, u dorosłych stosuje się najczęściej rozmiary 2, 3 i 4. Rurkę wprowadza się po rozwarciu ust pacjenta, najpierw wypukłością skierowaną do dołu, tak więc inaczej, niż wynika to z warunków anatomicznych. Następnie, po osiągnięciu miejsca połączenia podniebienia twardego z miękkim, kiedy wyczuwa się wyraźny opór, rurkę odwraca się o 180 stopni, wprowadzając ją głębiej aż do nasady języka.

Rurka nosowo-gardłowa (Wendla) jest to miękka, wytworzona z gumy rurka, którą po nawilżeniu wprowadza się przez nos do większego nozdrza (najczęściej prawego) ścięciem w stronę przegrody nosowej, delikatnym ruchem obrotowym, tak aby jej dystalny koniec znalazł się nieco poniżej nasady języka. Jeśli wprowadzona rurka będzie zbyt długa, może wywoływać odruchy z tylnej ściany gardła. Podstawowe wskazanie do jej zastosowania to sytuacja, kiedy uraz jamy ustnej wyklucza zastosowanie rurki ustno-gardłowej lub też przytomny chory jej nie toleruje. Absolutnie nie należy stosować jej przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki. Najczęściej stosowane rozmiary u pacjentów dorosłych to 6 i 7 mm.

Powikłania najczęściej występujące podczas zakładania rurek ustno- oraz nosowo-gardłowych obejmują: krwawienie z nosa, uraz języka i gardła, uszkodzenia zębów oraz wargi znajdującej się między rurką a zębami. Z kolei ucisk zbyt długiej rurki na nagłośnię, nieprawidłowe położenie rurek powoduje wepchnięcie języka do gardła i zamknięcie wejścia do krtani, ucisk rurki na okolicę zachyłka gruszkowatego. Mogą również wystąpić zaburzenia rytmu serca, skurcz głośni i odruchy wymiotne.

Maska krtaniowa (laryngeal mask airway). Przyrząd ten składa się z maski o nadmuchiwanym brzegu, połączonym z rurką o długości 15–20 cm, przez którą prowadzi się wentylację pacjenta. Gdy maska znajduje się w prawidłowym położeniu, jej brzeg tworzy mankiet obejmujący okolicę wejścia do krtani. Podczas zakładania pokrytą żelem maskę z opróżnionym mankietem trzyma się w ręku jak pióro, tak aby palec wskazujący znajdował się w miejscu połączenia maski i rurki. Maskę wprowadza się bez kontroli wzroku, przez otwarte usta, po tylnej ścianie gardła. Należy wyczuć moment, kiedy minie ona podstawę języka, i przesunąć ją dalej, aż napotka się zdecydowany opór zwieracza przełyku. Wtedy wypełnia się mankiet maski odpowiednią objętością powietrza, która zwykle podana jest na urządzeniu oraz jego opakowaniu. W czasie wypełniania nie powinno się przytrzymywać maski, zwykle unosi się ona o około 1,5 cm. Maska krtaniowa dostępna jest w 5 rozmiarach, które dobierane są w zależności od masy ciała. Należna objętość powietrza wymagana do wypełnienia maski dla dorosłych wynosi do 25 ml dla nr 3 i 35 ml dla nr 4. Istotne jest, że przez maski nr 3 i 4 można przeprowadzić rurkę intubacyjną o średnicy 6 mm.

Powyższy opis odnosi się do maski typu klasycznego (np. LMA Classic, LMA Unique). Od pewnego czasu popularność zyskują maski krtaniowe o innym kształcie, zbliżonym do litery „L” (LMA Supreme, Ambu AuraOnce). Różnice obejmują możliwość wentylacji nieco wyższymi ciśnieniami oraz, według wielu użytkowników, większą łatwość zakładania maski.

Urządzeniem będącym przedstawicielem drugiej generacji przyrządów do nadgłośniowego udrażniania dróg oddechowych jest I-gel. Jego budowa jest bardzo podobna do maski krtaniowej typu klasycznego. Różnice obejmują nieco inny profil mankietu obejmującego wejście do krtani oraz fakt, że mankiet ten nie jest wypełniany powietrzem. Jest on wytworzony z elastomeru, który uzyskuje bardzo plastyczne właściwości w temperaturze ludzkiego ciała – pozwala to na uzyskanie dużej szczelności i możliwość wentylacji wyższymi ciśnieniami dodatnimi. I-gel ma, podobnie jak maska LMA Supreme, oddzielny kanał pozwalający na łatwe zgłębnikowanie żołądka.

Zastosowanie masek krtaniowych jest polecane u chorych nieprzytomnych, w sytuacji, kiedy nie jest możliwe zabezpieczenie dróg oddechowych poprzez intubację dotchawiczą. Ich zastosowanie jest również alternatywnym i dość szeroko stosowanym sposobem zapewnienia możliwości wentylacji mechanicznej podczas znieczulenia ogólnego. Należy jednak mieć na uwadze, że maska krtaniowa nie zabezpiecza przed aspiracją treści pokarmowej i dlatego powinna być jak najszybciej zastąpiona rurką dotchawiczą. W trakcie prowadzenia oddechu zastępczego przez maskę, z wyjątkiem niektórych opisanych wyżej modeli, ciśnienie szczytowe w drogach oddechowych powinno być utrzymywane poniżej 20 cm H_2O. Maska krtaniowa może być wielokrotnie wyjaławiana w temperaturze około 130ºC. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do coraz częstszego stosowania masek jednorazowego użytku.

Rurka krtaniowa (laryngeal tube). Jest to również urządzenie do nadgłośniowego udrażniania dróg oddechowych. Posiada pojedyncze światło, wyposażona jest w dwa mankiety – przełykowy i gardłowy, które wypełniane są za pomocą jednego portu. Dostępna jest w różnych rozmiarach, a odsetek powodzeń w jej zakładaniu dorównuje masce krtaniowej.

Intubacja „na ślepo” rurką przełykowo-tchawiczą combitube. Urządzenie to składa się z dwóch połączonych rurek różnej długości i ma dwa mankiety: pierwszy – proksymalny o dużej pojemności – 100 ml, który umieszcza się za nasadą języka, drugi – dystalny, o pojemności 10–15 ml. Drugi mankiet w zależności od sytuacji może znaleźć się w tchawicy lub w przełyku. Światło dłuższej rurki jest ślepo zakończone, ma boczne otwory, które otwierają się w krtani. Światło drugiej, krótszej rurki, jeśli jest ona umieszczona w przełyku, może służyć do odbarczenia żołądka, jeśli zaś rurka znalazła się w tchawicy – do prowadzenia wentylacji. W większości przypadków, ze względu na bardziej naturalną drogę, rurka po założeniu znajduje się w przełyku. Rurkę wprowadza się bez kontroli wzroku, po uprzednim podciągnięciu żuchwy do góry i wysunięciu języka, tak aby odpowiednie oznakowanie znalazło się na wysokości przednich zębów. Po wypełnieniu obu mankietów można prowadzić wentylację odpowiednim kanałem w zależności od położenia rurki. Użycie rurki combitube może być dobrym rozwiązaniem w przypadku trudnej intubacji. Należy pamiętać, że podczas akcji reanimacyjnej może dojść do repozycji mankietu uszczelniającego i tym samym utrudnienia lub uniemożliwienia wentylacji, jeśli rurka znajduje się w przełyku. W ostatnich latach zastosowanie rurki combitube traci nieco na popularności.

Intubacja dotchawicza jest zdecydowanie najskuteczniejszym sposobem zapewnienia drożności dróg oddechowych oraz właściwej wentylacji. Dodatkowo zabezpiecza chorego przed ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego. Intubację przez usta należy przeprowadzać w opisany poniżej sposób.

1. Należy dokonać wyboru właściwego rozmiaru rurki intubacyjnej. U kobiet stosujemy najczęściej rurki w rozmiarze 7–9 mm, u mężczyzn – 7,5–10 mm. U noworodków stosowane są rozmiary 2,5–3,5 mm, natomiast u niemowląt – 4–4,5 mm, zaś u dzieci powyżej 1. r.ż. pomocna jest reguła: (wiek w latach/4) + 4.

2. Głowa pacjenta powinna zostać ułożona w pozycji nieco odgiętej ku tyłowi (tzw. pozycja „węsząca”), jeśli jest to konieczne, można dodatkowo ją nieco unieść. Jeśli podejrzewamy uszkodzenie kręgosłupa szyjnego, należy utrzymać unieruchomienie szyi w kołnierzu ortopedycznym.

3. Jeżeli istnieje taka możliwość, należy zastosować preoksygenację chorego 100% tlenem przez maskę twarzową z wykorzystaniem worka samorozprężalnego, uważając przy tym na rozdęcie żołądka! Można zastosować ucisk na chrząstkę pierścieniowatą krtani, czyli manewr Sellicka.

4. W celu właściwego wprowadzenia laryngoskopu, trzymając rękojeść lewą ręką, należy wprowadzić łopatkę instrumentu do prawego kącika ust, w kierunku nasady języka, odsuwając go jednocześnie w lewo. Jeśli używany jest laryngoskop z zakrzywioną łopatką, należy go wprowadzić do zachyłka ponad nagłośnią i następnie unieść ku przodowi. Instrument z łopatką prostą, polecany u noworodków i małych dzieci, powinien zostać wprowadzony poniżej nagłośni, zagarniając ją i odsuwając ku przodowi.

5. Po uwidocznieniu wejścia do krtani intubujemy pacjenta, wprowadzając rurkę do momentu, kiedy balon uszczelniający przejdzie poza struny głosowe. Jeśli nie udaje się przeprowadzić skutecznej intubacji w ciągu 30 s, należy przerwać próby i natlenić chorego przy użyciu worka samorozprężalnego przez maskę twarzową.

6. Aby uszczelnić rurkę, wypełniamy jej mankiet przy użyciu strzykawki wypełnionej powietrzem. Następnie należy potwierdzić właściwe położenie rurki nad rozwidleniem tchawicy poprzez osłuchiwanie szmerów oddechowych po obu stronach klatki piersiowej, które powinny być symetryczne. Podczas NZK osłuchuje się najpierw nadbrzusze, a następnie pola płucne symetrycznie w liniach pachowych środkowych. Jeśli występują wątpliwości, należy powtórzyć laryngoskopię, nie usuwając rurki, i sprawdzić, czy została ona wprowadzona do tchawicy.

7. Po potwierdzeniu położenia rurki dotchawiczej oraz skuteczności wentylacji należy zabezpieczyć rurkę bandażem, plastrem lub specjalnie przeznaczonym do tego celu systemem mocującym i zanotować głębokość, na jaką została ona wprowadzona.

Najczęstszymi błędami popełnianymi podczas intubacji są: nieprawidłowe ułożenie głowy intubowanego utrudniające laryngoskopię; uszkodzenie zębów, warg lub śluzówek jamy ustnej; uszkodzenie tchawicy prowadnicą, jeśli jest ona stosowana; wprowadzenie rurki do jednego z oskrzeli głównych czy przełyku; źle dobrany rozmiar rurki intubacyjnej powodujący przeciek powietrza wokół balonu uszczelniającego. Badania dowodzą, że nierozpoznana intubacja przełyku w trakcie pozaszpitalnego NZK może sięgać nawet 17%! Najlepszą metodą identyfikacji prawidłowego położenia rurki jest zastosowanie kapnografii lub detektora przełykowego.

Wytyczne z 2015 roku podkreślają, że intubacja dotchawicza podczas RKO powinna być przeprowadzona tylko przez osoby doświadczone w wykonaniu tej procedury. Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej podczas jej wykonywania powinny być jak najkrótsze. Optymalna jest sytuacja, kiedy przerwa jest niezbędna tylko podczas wprowadzania rurki intubacyjnej przez wejście do krtani.

B – Breathing (oddychanie, wentylacja)

Jest to wspomaganie lub zastępowanie własnej czynności oddechowej chorego z wykorzystaniem wentylacji dodatnimi ciśnieniami.

W przypadku wentylacji bezprzyrządowej stosujemy metody:

▪ usta-usta

▪ usta-usta-nos

▪ usta-maska twarzowa.

Metody wentylacji przyrządowej obejmują wykorzystanie worka samorozprężalnego z zastosowaniem:

▪ maski twarzowej, rurki Safara, rurki Sussex,

▪ maski krtaniowej, rurki dotchawiczej, rurki combitube.

Powietrze wydychane przez ratownika zawiera 16,6–17% tlenu i 3,5–4% dwutlenku węgla. Jeśli jest to możliwe, wzbogacenie mieszaniny oddechowej w tlen jest obowiązkiem ratownika podczas prowadzenia RKO. Udowodniono, że zbyt wysoka zawartość dwutlenku węgla w powietrzu wydechowym ratownika może wpływać niekorzystnie na czynność układu sercowo-naczyniowego podczas prowadzenia wentylacji zastępczej. Najlepszym rozwiązaniem u niezaintubowanych pacjentów jest stosowanie wentylacji z użyciem maski twarzowej i worka oddechowego z zastawką bezzwrotną wyposażonego w rezerwuar tlenowy, który umożliwia, przy przepływie tlenu 12–15 l/min, zapewnienie stężenia tlenu bliskiego 100% w powietrzu oddechowym. W czasie trwania wentylacji należy unikać hiperwentylacji i używania zbyt dużych objętości oddechowych. Optymalnie wentylujemy objętością 6–7 ml/kg mc., z częstotliwością 10 razy na minutę.

C – Circulation (krążenie, uciskanie klatki piersiowej)

W trakcie resuscytacji pacjent powinien leżeć na twardym podłożu z nogami ułożonymi nieco powyżej poziomu głowy. Takie ułożenie powoduje wzrost oporu obwodowego. Uciskanie klatki piersiowej zapewnia jedynie 25–30% normalnego rzutu serca. Skuteczność akcji reanimacyjnej zależy od powrotu samoistnego krążenia krwi, który z kolei ściśle zależy od przepływu krwi w naczyniach wieńcowych. Nie udało się do końca wyjaśnić, jaki jest mechanizm utrzymania krążenia podczas uciśnięć klatki piersiowej. Postulowane są dwie główne teorie. Pierwsza z nich definiuje mechanizm pompy klatki piersiowej. W teorii tej przyjmuje się, że podczas uciśnięcia klatki piersiowej dochodzi do zapadnięcia się w niej naczyń żylnych, a krew zostaje wpompowana do aorty. Przepływ zwrotny blokowany jest przez zastawki żylne. Zwolnienie ucisku powoduje podciśnienie i wypełnienie żył poprzez zassanie krwi. Ciśnienie perfuzji mózgowej powstaje podczas fazy ucisku na skutek różnicy ciśnień w aorcie i żyłach szyjnych (około 20% normy). Ciśnienie perfuzji naczyń wieńcowych serca jest generowane ze względu na różnicę pomiędzy ciśnieniem rozkurczowym w aorcie i prawym przedsionku serca. Druga koncepcja nazywana jest teorią mechanizmu pompy sercowej. W trakcie uciśnięcia serca pomiędzy tylną powierzchnią mostka a przednią powierzchnią kręgosłupa piersiowego następuje przepływ krwi w prawidłowym kierunku. Powrotowi krwi do serca zapobiega układ zastawek sercowych. Pomiędzy uciśnięciami krew samoistnie napływa do serca.

Uciskaniu klatki piersiowej, jak każdemu działaniu medycznemu, mogą towarzyszyć powikłania. Do najczęściej występujących należą: złamania żeber i mostka, odma opłucnowa, krwiak opłucnej, stłuczenie wątroby, pęknięcie śledziony lub wątroby oraz zatory tłuszczowe.

W ściśle określonych sytuacjach, ratując życie poszkodowanemu, należy uciec się do niezwykle desperackiego działania, jakim jest bezpośredni masaż serca poprzez otwartą klatkę piersiową, podczas którego możemy uzyskać do 55% prawidłowej wartości jego rzutu. Wskazania do masażu bezpośredniego obejmują przede wszystkim: zatrzymanie krążenia u chorego z penetrującym urazem klatki piersiowej, NZK podczas zabiegu operacyjnego przy otwartej klatce piersiowej, tamponadę worka osierdziowego, znacznego stopnia deformację klatki piersiowej uniemożliwiającą skuteczny masaż pośredni oraz zatrzymanie akcji serca w następstwie hipotermii ze względu na możliwość ogrzania serca. Ostatnio to ostatnie wskazanie określa się mianem dyskusyjnego.

Niezależnie od liczby ratowników udzielających pomocy, uciskanie klatki piersiowej i oddech zastępczy u osoby dorosłej należy prowadzić w stosunku 30:2. W trakcie akcji resuscytacyjnej u zaintubowanego pacjenta uciskanie klatki piersiowej i wentylacja powinny być prowadzone asynchronicznie.

Nowoczesne metody resuscytacji coraz częściej posiłkują się wprowadzanymi udogodnieniami technicznymi. Zaliczamy do nich: obwodowy ucisk klatki piersiowej z zastosowaniem urządzeń pneumatycznych (LUCAS, LUCAS 2) oraz czynną kompresję-dekompresję, np. przy użyciu urządzenia Cardio-Pump firmy Ambu. Przyrządy te powodują istotny wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego i tym samym poprawę perfuzji naczyń wieńcowych.

2.1.2. Zaawansowane czynności podtrzymywania życia (ALS, advanced life support)

D – Drugs (farmakoterapia)

W trakcie akcji reanimacyjnej leki można podawać dożylnie lub doszpikowo. Dostępem z wyboru jest kaniula umiejscowiona w jednej z dużych żył obwodowych, natomiast w przypadku gdy pacjent ma założony centralny dostęp żylny, wykorzystujemy go do podawania leków.

W czasie RKO nie należy stosować leków dotchawiczo, domięśniowo, podskórnie, ze względu na centralizację krążenia, oraz dosercowo ze względu na możliwe poważne powikłania: tamponadę worka osierdziowego, uszkodzenie tętnicy wieńcowej, podanie leku do mięśnia serca, wprowadzenie skrawka skóry.

Adrenalina (epinefryna) jest podstawowym lekiem w postępowaniu reanimacyjnym, stosowanym w celu zwiększenia wieńcowego ciśnienia perfuzji. Jest to możliwe ze względu na jej działanie na receptory α- i β-adrenergiczne. Poprzez działanie α-adrenergiczne dochodzi do skurczu tętniczek i centralizacji krążenia, zwiększenia napięcia ścian dużych tętnic oraz obkurczenia żył, co powoduje zwiększenie objętości krwi w łożysku centralnym. Korzystne w działaniu na receptory β-adrenergiczne jest pobudzenie spontanicznych skurczów serca oraz sprzężenia elektromechanicznego, powodowanie wzrostu siły skurczów mięśnia sercowego, zwiększanie amplitudy migotania komór, a tym samym ułatwienie defibrylacji, oraz zapobieganie zjawisku no-reflow w fazie reperfuzji mózgu. Adrenalinę w trakcie akcji resuscytacyjnej dawkujemy według schematu 1 mg co 3–5 min.

Objawy uboczne zwiększania dawki adrenaliny to: wzrost aktywności wszystkich ośrodków bodźcotwórczych w sercu, także ektopowych, co może prowadzić do tachyarytmii a nawet migotania komór; martwica mięśnia sercowego, gdyż istnieje zależność pomiędzy wzrostem siły skurczu mięśnia a jego zapotrzebowaniem na tlen; hiperglikemia z następowym wzrostem stężenia kwasu mlekowego; przejściowa hiperkaliemia, a następnie hipokaliemia i wreszcie obkurczenie naczyń krwionośnych nerek.

Atropina jest lekiem, który powinien być wykorzystywany podczas resuscytacji wyłącznie wtedy, gdy podejrzewa się zwiększoną aktywność nerwu błędnego, natomiast zgodnie z najnowszymi wytycznymi nie poleca się jej rutynowego stosowania. Dawka wynosi 3 mg, a lek podawany jest jednorazowo.

Amiodaron to lek antyarytmiczny, który w resuscytacji polecany jest w przypadku występowania migotania komór oraz częstoskurczu komorowego bez tętna opornych na defibrylację (VF/VT). Stosuje się go w przypadku nieskutecznych defibrylacji, razem z adrenaliną po trzeciej z kolei defibrylacji. Zasadność stosowania amiodaronu w resuscytacji polega na wykorzystaniu jego działania stabilizującego błony komórkowe oraz wydłużającego czas trwania potencjału czynnościowego oraz okresu refrakcji w komórkach mięśnia sercowego. Początkowa dawka wynosi 300 mg. Lek należy rozcieńczać w 20 ml 5% glukozy lub podawać z fabrycznej strzykawki, następnie po 3–5 min, czyli po piątej nieskutecznej defibrylacji 150 mg.

Lidokaina jest obecnie środkiem zalecanym jedynie w przypadku, gdy amiodaron jest niedostępny. Mechanizm jej działania, polegający na blokowaniu kanałów sodowych, które odgrywają istotną rolę w wytwarzaniu potencjału czynnościowego komórek układu przewodzącego serca, jest wykorzystywany, aby podnieść próg migotania komór. Podajemy ją początkowo w dawce 1–2 mg/kg mc., a następnie 0,5 mg/kg mc. (do 300 mg – 5 mg/kg mc.).

Wodorowęglan sodowy (NaHCO_3), według obowiązujących wytycznych dotyczących farmakoterapii w resuscytacji, ma obecnie ograniczone zastosowanie. Nadal aktualnymi wskazaniami do jego podania są hiperkaliemia, zatrucie trójcyklicznymi antydepresantami oraz rozpoznana przed zatrzymaniem krążenia głęboka kwasica. Wstępna dawka to 1 mmol/kg mc., następnie maksymalnie 0,5 mmol/kg mc. co 10 min. Opisane restrykcje względem rutynowego zastosowania wodorowęglanu wynikają z jego dość licznych działań niepożądanych, do których zaliczamy: spadek uwalniania tlenu z hemoglobiny na skutek przesunięcia krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo, zmniejszenie stężenia potasu w osoczu poprzez gwałtowne przemieszczenie się potasu do komórek, spadek stężenia wapnia skutkiem zwiększonego wiązania zjonizowanego wapnia z białkami osocza, hiperosmolarność, hipernatremię, paradoksalną kwasicę komórkową, w wyniku której dwutlenek węgla, tworzący się w procesie buforowania, szybciej przenika przez błony komórkowe niż wodorowęglan sodu; kurcz mięśnia sercowego (tzw. „kamienne serce”) oraz powodowanie arytmii komorowych.

Wapń także należy do leków, których stosowanie w trakcie resuscytacji nie powinno być rutynowe. Wskazania do jego podawania obejmują: hipokalcemię, hiperkaliemię oraz przedawkowanie antagonistów kanału wapniowego. Ograniczenia w jego stosowaniu podyktowane są niekorzystnymi działaniami ubocznymi, prowadzącymi do pogłębienia uszkodzenia komórek, nasilenia hipoperfuzji mózgowej oraz możliwości wywołania nieodwracalnego migotania komór. Dawka leku nie powinna przekraczać 5 mg/kg mc.

Magnez według wytycznych z 2015 roku również nie powinien być stosowany rutynowo. Podaje się go jedynie w przypadku opornego na defibrylację migotania komór, jeśli występuje podejrzenie hipomagnezemii – np. u pacjentów leczonych niektórymi lekami moczopędnymi. Dawka leku podana drogą dożylną nie powinna przekraczać 1–2 g.

Pozostałymi lekami, jakie stosuje się w celu utrzymania i poprawy pracy serca oraz układu krążenia, są: dopamina, dobutamina oraz β-sympatykomimetyki. Ich zastosowanie przypada jednak na okres po powrocie spontanicznej czynności układu krążenia i nie powinny być one wykorzystywane w trakcie trwania akcji resuscytacyjnej.

E – czyli EKG

Monitorowanie czynności pracy serca może być prowadzone przy użyciu defibrylatora z wykorzystaniem elektrod samoprzylepnych, stymulacyjnych czy też łyżek defibrylatora. Działanie to ma na celu rozpoznanie mechanizmu, w którym doszło do NZK, i obserwację postępów leczenia. Oczywiście, jeśli są ku temu warunki, do monitorowania w trakcie czynności resuscytacyjnych można zastosować przenośny lub stacjonarny kardiomonitor.

F – Fibrillation (migotanie komór – defibrylacja)

Defibrylacja polega na przepuszczeniu przez klatkę piersiową energii mechanicznej lub prądu stałego, tak aby wywołać jednoczasową depolaryzację wszystkich komórek mięśnia sercowego. Umożliwia to fizjologicznemu ośrodkowi bodźcotwórczemu podjęcie normalnej czynności.

Defibrylacja mechaniczna polega na wykonaniu tzw. uderzenia przedsercowego. Badania dowodzą, że skuteczność tego rękoczynu w przywracaniu rytmu perfuzyjnego jest niska. Należy jednak rozważyć jego wykonanie, gdy zatrzymanie krążenia jest rozpoznane po zauważonej, nagłej utracie przytomności, a defibrylator nie jest natychmiast dostępny. Dotyczy to tylko pacjentów monitorowanych, u których doszło do zatrzymania krążenia i stwierdzono rytm do defibrylacji (VF/VT).

Defibrylację elektryczną wykonuje się przy użyciu defibrylatora. Wyróżniamy defibrylatory manualne oraz tzw. automatyczne, a właściwie półautomatyczne defibrylatory zewnętrzne (AED). AED jest to przenośnie urządzenie monitorujące czynność elektryczną serca, które wytwarza energię i może automatycznie wykonać defibrylację w razie rozpoznania migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna – w tym przypadku konieczne jest badanie tętna przez operatora urządzenia. Aktualnie w przypadku AED większości producentów do rozpoznania zaburzeń rytmu dochodzi automatycznie, natomiast do wyzwolenia defibrylacji konieczne jest polecenie operatora.

Jak wspomniano wcześniej, wskazaniami do defibrylacji są migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna (tzw. „rytmy do defibrylacji”). Na podstawie badań naukowych dowiedziono jednoznacznie, że wczesna defibrylacja elektryczna jest jedyną metodą, która poprawia przeżywalność i rokowanie co do dalszego przeżycia w zatrzymaniu krążenia.

Przeprowadzenie defibrylacji elektrycznej powinno przebiegać w sposób następujący:

▪ należy założyć na łyżki defibrylatora podkładki żelowe lub nakleić elektrody samoprzylepne typu combo; zastosowanie żelu przewodzącego prąd elektryczny nie jest polecane, może on bowiem rozlać się pomiędzy elektrodami defibrylatora, niemniej jednak niestety jest to metoda stosowana w Polsce najczęściej

▪ włączyć defibrylator

▪ przeprowadzić kontrolę rytmu serca

▪ wybrać odpowiednią wartość energii defibrylacji

▪ naładować defibrylator

▪ ułożyć łyżki w odpowiednim miejscu przyłożenia i mocno docisnąć

▪ dać wyraźny i słyszalny dla wszystkich osób przebywających w pomieszczeniu sygnał ostrzegawczy („uwaga defibrylacja!”)

▪ wyzwolić impuls energii

▪ prowadzić RKO przez 2 min.

W przypadku, gdy chory ma implantowany elektryczny rozrusznik serca, elektrody defibrylatora powinny zostać przyłożone w odległości około 20 cm od urządzenia. Od czasu opublikowania wytycznych z 2010 roku zaleca się prowadzenie RKO podczas ładowania defibrylatora. Nie powinno się przekroczyć 5 s przerwy podczas oceny rytmu, a po wyładowaniu należy kontynuować RKO przez 2 min, bez kontroli rytmu.

W przypadku kardiowersji, określanej również jako defibrylacja zsynchronizowana, impuls elektryczny zsynchronizowany jest z załamkiem R elektrokardiogramu. Synchronizacja pozwala uniknąć przypadkowego wyładowania w tzw. fazie ranliwej i wywołania ciężkich arytmii komorowych. Wskazaniami do kardiowersji są: szybkie rytmy komorowe oraz nadkomorowe, którym towarzyszą zaburzenia świadomości; niewydolność wieńcowa oraz wstrząs kardiogenny. Należy pamiętać, że ze względu na nieprzyjemny charakter zabiegu kardiowersję u przytomnego pacjenta należy przeprowadzać w analgosedacji lub krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym.

Rycina 2.3.
Przykładowe miejsca przyłożenia elektrod przy defibrylacji oraz kardiowersji.

Standardowe miejsca przyłożenia elektrod w trakcie defibrylacji i kardiowersji to okolica:

▪ podobojczykowa prawa przymostkowa i koniuszka serca

▪ przedsercowa i międzyłopatkowa lewa

▪ koniuszka serca i międzyłopatkowa prawa.

Elektryczna stymulacja serca

Wskazania do jej wykonania obejmują:

▪ ostry objawowy blok zawałowy II lub III stopnia

▪ ostry blok odnogi lub blok dwuwiązkowy występujący w przebiegu zawału ściany przedniej mięśnia sercowego

▪ ostry blok przedsionkowo-komorowy serca.

Rozróżniamy następujące rodzaje elektrycznej stymulacji serca:

▪ przezskórną

▪ przezprzełykową

▪ wewnątrzkomorową (endokawitarna)

▪ przez klatkę piersiową (transtorakalna).

2.1.3. Rozstrzygające czynności przedłużania życia

G (Gauging) – jest to wnikliwa ocena stanu klinicznego pacjenta, zmierzająca do podjęcia decyzji o kontynuacji lub też zaprzestaniu czynności ratunkowych.

H (Human mind) – wszystkie czynności mające na celu ochronę mózgu przed uszkodzeniem poresuscytacyjnym – obrzęk, uszkodzenie związane z reperfuzją, zjawisko no-reflow.

I (Intensywna Terapia) – opieka poresuscytacyjna.

Każdy pacjent po nagłym zatrzymaniu krążenia powinien zostać przyjęty na oddział intensywnej terapii. Moment przywrócenia spontanicznego krążenia (ROSC) to dopiero początek długiej drogi. Celem wykonywania wszystkich działań jest powrót do stanu zdrowia najbliższego temu sprzed zatrzymania krążenia. Do zespołu objawów występujących po zatrzymaniu krążenia, które nazywamy zespołem poresuscytacyjnym (postcardiac arrest syndrome), zaliczamy:

▪ uszkodzenie mózgu: śpiączka, mioklonie, drgawki, zaburzenia poznawcze o różnym stopniu nasilenia oraz śmierć mózgu

▪ uszkodzenie mięśnia sercowego: znaczna dysfunkcja mięśnia sercowego występuje często po zatrzymaniu krążenia, ale typowo ustępuje po 2–3 dobach

▪ efekt systemowego niedokrwienia i następowej reperfuzji, który aktywuje układ immunologiczny oraz układ krzepnięcia – sprzyja to wystąpieniu zespołu niewydolności wielonarządowej i zdecydowanie zwiększonemu ryzyku infekcji; można zauważyć, że zespół poresuscytacyjny ma wiele cech wspólnych z sepsą, w tym spadek objętości wewnątrznaczyniowej i wazodylatację

▪ przewlekle trwające procesy chorobowe, mogące wikłać okres po powrocie spontanicznego krążenia.

Nasilenie opisywanych powyżej objawów jest w pewnym stopniu zależne od czasu trwania i przyczyny nagłego zatrzymania krążenia.

Intensywna terapia chorych po NZK polega na:

▪ ciągłym monitorowaniu układu krążenia metodami inwazyjnymi przez pierwsze 12–24 godz., gdyż w tym czasie najczęściej występują nawracające zaburzenia rytmu serca oraz hipotensja. Wytyczne z 2015 roku podkreślają szczególnie znaczenie wczesnej diagnostyki inwazyjnej (koronarografia) oraz ewentualnego wykonania przezskórnych interwencji wieńcowych u chorych, u których do NZK doszło z przyczyny kardiologicznej

▪ uważnym nadzorowaniu wentylacji pacjenta, szczególnie przez pierwsze 6–12 godz; celem jest utrzymanie wartości pO_2 około 100 mm Hg, pCO_2 około 35–45 mm Hg, równocześnie nie przekraczając wartości dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) równej 5 cm H_2O

▪ intensywnej kontroli glikemii

▪ kontroli temperatury ciała pacjenta – celowe jest utrzymywanie temperatury ciała około 36°C; wytyczne z 2015 roku wskazują na fakt, że zalecana wcześniej terapeutyczna hipotermia (32–36°C) nie generuje lepszych odległych skutków dla przeżycia i stanu neurologicznego pacjenta niż utrzymywanie temperatury ciała około 36°C i zapobieganie występowaniu epizodów podwyższonej temperatury

▪ unikaniu zasadowicy metabolicznej – jej wystąpienie pogarsza oddawanie tlenu do tkanek

▪ stosowaniu leków przeciwdrgawkowych w przypadku wystąpienia drgawek

▪ podawaniu środków wywołujących sedację i analgezję, jeśli istnieje taka potrzeba

▪ okresowej dokładnej ocenie stanu klinicznego, w tym neurologicznego

▪ analizie i ewentualnym leczeniu przyczyn zatrzymania krążenia, jeśli w danym przypadku jest to możliwe.

2.2. Algorytmy w resuscytacji

Pierwszą czynnością powinno być zawsze zapewnienie bezpieczeństwa ratownikowi i ratowanemu!

Należy sprawdzić, czy ratowany reaguje na bodźce: delikatnie potrząsnąć jego ramionami i głośno zapytać: „Jak się Pani/Pan czuje?”. Jeśli pacjent odpowiada lub też porusza się, należy go pozostawić w takiej pozycji, w jakiej go zastano (tylko jeśli nie naraża to ratowanego na niebezpieczeństwo), następnie sprawdzić jego stan i w razie potrzeby wezwać pomoc.

Jeżeli ratowany nie reaguje: głośno wezwać pomoc, odwrócić chorego na plecy, udrożnić drogi oddechowe poprzez odgięcie głowy ku tyłowi i uniesienie żuchwy. Ocenić oddychanie: wzrokiem (ruchy klatki piersiowej), słuchem (szmery oddechowe) oraz dotykiem (wyczuć przepływ powietrza). Ocena nie powinna trwać dłużej niż 10 s.

Jeśli poszkodowany prawidłowo oddycha, należy ułożyć go w pozycji bezpiecznej, a następnie wezwać pomoc i regularnie oceniać oddychanie.

Rycina 2.4.
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u dorosłych.

Jeżeli ratowany nie oddycha, trzeba wezwać zespół ratownictwa medycznego – wysłać kogoś po pomoc lub też zostawić poszkodowanego i wezwać pomoc samemu. Po powrocie bezzwłocznie trzeba rozpocząć uciskanie klatki piersiowej!

Należy uklęknąć obok poszkodowanego, ułożyć nadgarstki obu rąk na środku klatki piersiowej – jeden na drugim i uciskać klatkę na głębokość 5–6 cm z częstością 100–120/min. Po wykonaniu 30 uciśnięć przejść do udrożnienia dróg oddechowych i następnie wykonać 2 sztuczne wdechy, zaciskając uprzednio skrzydełka nosa osoby ratowanej. Pojedynczy oddech zastępczy powinien trwać około jednej sekundy, indykatorem prawidłowej wentylacji jest możliwe do zaobserwowania kątem oka unoszenie się klatki piersiowej. Należy kontynuować uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratunkowe w stosunku 30:2 aż do czasu przybycia zespołu ratownictwa medycznego lub do wyczerpania sił ratownika. Postępowanie resuscytacyjne można przerwać jedynie wtedy, gdy poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać.

W przypadku, gdy akcja resuscytacyjna prowadzona jest przez 2 ratowników, powinni się oni zmieniać co około 2 min (5 prawidłowo wykonanych cykli 30:2), aby zapobiec zmęczeniu i spadkowi skuteczności uciskania klatki piersiowej i oddechów.

Jeżeli możliwe jest wykonanie automatycznej defibrylacji zewnętrznej, należy zastosować algorytm AED (automatyczna defibrylacja zewnętrzna).

Rycina 2.5.
Algorytm AED (automatyczna defibrylacja zewnętrzna).

Standardowy AED jest odpowiedni dla dzieci powyżej 8. r.ż. Jeżeli nie ma specjalnych elektrod pediatrycznych i pediatrycznego trybu pracy, u dzieci między 1. a 7. r.ż. należy zastosować taki AED, jaki jest dostępny. Nie zaleca się stosowania standardowego AED u dzieci poniżej 1. r.ż.

Należy rozpocząć od upewnienia się, że ratowanemu i ratownikom nie zagraża niebezpieczeństwo. Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo, trzeba poprosić o przyniesienie AED i wezwanie pomocy. RKO należy rozpocząć zgodnie z wytycznymi BLS. Następnie włączyć defibrylator, nakleić elektrody na klatkę piersiową ratowanego i postępować zgodnie z zaleceniami głosowymi.

Bardzo ważne jest, aby upewnić się, że nikt nie dotyka poszkodowanego w chwili prowadzenia analizy rytmu przez AED. W przypadku wykrycia rytmu do defibrylacji automatyczny AED sam wykonuje wyładowanie lub też nakazuje wciśnięcie przycisku defibrylacji. Dalej należy postępować zgodnie z poleceniami głosowymi wydawanymi przez urządzenie.

Jeżeli wyładowanie nie jest zalecane, należy podjąć RKO w stosunku 30:2 i słuchać poleceń głosowych do chwili przybycia ambulansu, wyczerpania sił ratownika bądź powrotu prawidłowego oddechu u osoby poszkodowanej.

Rycina 2.6.
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych (ALS).

Należy natychmiast podjąć czynności resuscytacyjne. Jeśli defibrylator nie jest od razu dostępny, należy zastosować zaawansowane techniki zabezpieczania drożności dróg oddechowych. Nie wolno zwlekać z próbą defibrylacji – czas między wystąpieniem nagłego zatrzymania krążenia a próbą defibrylacji powinien być jak najkrótszy.

Następnie należy podłączyć defibrylator ewentualnie monitor.

Ocenić rytm serca na monitorze. Podstawą oceny rytmu jest decyzja, czy jest to rytm stanowiący wskazanie do defibrylacji – migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez obecności tętna lub rytm niestanowiący wskazania do defibrylacji – asystolia lub aktywność elektryczna bez tętna. Kontroli rytmu poświęcamy maksymalnie 5 s.

Jeżeli rozpoznano migotanie komór (VF) lub częstoskurcz komorowy bez tętna (VT), należy wykonać jedno wyładowanie z defibrylatora o energii 150–200 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych. W trakcie ładowania defibrylatora wykonujemy RKO. Natychmiast po wyładowaniu, nie wykonując ponownej oceny rytmu czy też badania tętna, podejmuje się RKO w stosunku 30:2, zaczynając od uciśnięć klatki piersiowej. Resuscytację kontynuuje się przez 2 min, po których następuje przerwa na kontrolę rytmu. Nie powinna ona trwać dłużej niż 5 s. Jeżeli nadal utrzymuje się VF lub VT bez tętna, należy wykonać drugie wyładowanie: 150–360 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych, i powrócić do RKO. Cały czas należy pamiętać o bezpieczeństwie – w trakcie defibrylacji nikt nie może dotykać pacjenta, a źródło tlenu powinno zostać odsunięte na odległość nie mniej niż 1 m.

Po 2 min przeprowadza się kolejną analizę rytmu i jeśli utrzymuje się VF, należy wykonać trzecią defibrylację. Do tego czasu powinien zostać uzyskany dostęp do żyły i jeśli po trzeciej defibrylacji utrzymuje się VF, należy podać adrenalinę w dawce 1 mg oraz amiodaron w dawce 300 mg. Leki podajemy w bolusach. W przypadku nawracającego lub opornego VF/VT można podać kolejną dawkę 150 mg amiodaronu po kolejnych 2 dwuminutowych cyklach, wraz z 1 mg adrenaliny. W przypadku jeśli amiodaron nie jest dostępny, alternatywą może być lidokaina podawana w dawce 1 mg/kg mc., jednakże nie zaleca się jej stosowania, gdy wcześniej podano amiodaron. Należy ocenić możliwość występowania odwracalnych przyczyn NZK i ewentualnie wdrożyć ich leczenie – wywodzące się z języka angielskiego cztery H: hipoksja, hipowolemia, hiperkaliemia, hipotermia, oraz cztery T: odma prężna, tamponada, toksyczna substancja, choroba zakrzepowo-zatorowa.

Jeśli stwierdzono rytm inny niż migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna, a więc asystolię lub aktywność elektryczną bez tętna (PEA), należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej oraz wentylację zastępczą w stosunku 30:2, sprawdzić przyleganie elektrod, rozważyć możliwe przyczyny nagłego zatrzymania krążenia, zabezpieczyć drożność dróg oddechowych i wentylację mieszaniną gazów ze zwiększoną zawartością tlenu oraz uzyskać dostęp do żyły.

Po jego uzyskaniu podaje się dożylnie 1 mg adrenaliny. Po 2 min RKO należy ponownie ocenić rytm serca. W przypadku braku powrotu spontanicznej czynności układu krążenia trzeba powtarzać cykle, podając 1 mg adrenaliny co 3–5 min, tzn. jedną dawkę co każde 2 pętle opisywanego algorytmu.

W czasie prowadzenia zaawansowanych czynności resuscytacyjnych należy zabezpieczyć drożność dróg oddechowych. Można to osiągnąć poprzez intubację dotchawiczą, założenie combitube, maski krtaniowej, I-gel itp. Od momentu udrożnienia dróg oddechowych należy uciskać klatkę piersiową bez przerw na wykonywanie zastępczych oddechów – asynchronicznie. Wentylację należy prowadzić z częstością około 10 oddechów/min.

Należy rozważyć farmakoterapię oraz inne metody postępowania:

▪ magnez – podaje się w opornym na leczenie VF oraz przy podejrzeniu hipomagnezemii – dawka należna to 2 g siarczanu magnezu

▪ wodorowęglan sodu – rutynowo leku tego w trakcie resuscytacji nie powinno się podawać; dawkę 50 mmol podaje się w przypadku, gdy do NZK doszło w przebiegu hiperkaliemii lub przedawkowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych

▪ atropina – stosujemy ją w bradykardii prowadzącej do asystolii lub aktywności elektrycznej bez tętna; przy częstości rytmu serca poniżej 60/min pojedyncza dawka atropiny wynosi 3 mg; rutynowe stosowanie w asystolii nie jest wskazane

▪ elektrostymulacja – interwencja powinna być wykonana w przypadku rozpoznania asystolii z załamkami P oraz bradyarytmii.

Czynniki, które wpływają na decyzję o kontynuowaniu resuscytacji, obejmują m.in.: stan chorego przed NZK, przyczynę zatrzymania krążenia, obecność świadków zdarzenia, czas trwania nieleczonego NZK, czas trwania akcji resuscytacyjnej, okoliczności szczególne – np. ochronne działanie hipotermii podczas tonięcia w lodowatej wodzie.

Spośród czynników, które mogą wpływać na decyzję o zakończeniu lub też niepodejmowaniu czynności reanimacyjnych, wymienia się:

▪ opóźnione podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej, gdy czas NZK był dłuższy niż 5 min, chyba że zatrzymanie krążenia spowodowane było hipotermią lub przedawkowaniem leków

▪ czas trwania RKO dłuższy niż 30 min, niemożliwość wdrożenia zaawansowanych czynności ratunkowych w krótkim czasie

▪ brak odpowiedzi układu krążenia na stosowane zabiegi ratunkowe – występujące objawy śmierci serca, takie jak asystolia trwająca ponad 20 min, zespół rozkojarzenia elektromechanicznego, przy braku odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia

▪ występujące objawy uszkodzenia mózgu: szerokie sztywne źrenice utrzymujące się przez 15 min reanimacji

▪ stany terminalne nieuleczalnych chorób, np. nowotworów

▪ stwierdzenie pewnych znamion śmierci, takich jak stężenie pośmiertne czy plamy opadowe.

Wytyczne Europejskiej Rady ds. Resuscytacji z 2015 roku podkreślają wagę wczesnego rozpoznawania zagrożeń i zapobiegania nagłym zatrzymaniom krążenia u osób hospitalizowanych. NZK w szpitalu rzadko jest zdarzeniem nieprzewidywalnym, z reguły pogorszenie stanu zdrowia pacjenta następuje stopniowo, prowadząc do niewydolności oddechowej, niewydolności krążenia i w końcu do nagłego zatrzymania krążenia. Pacjenci przebywający w szpitalu obciążeni są z reguły chorobami współistniejącymi i ich rokowanie w przypadku wystąpienia zatrzymania krążenia jest wyjściowo gorsze. Stosunkowo częściej również mechanizmem zatrzymania krążenia jest asystolia lub PEA. Dostrzega się korzystną rolę wprowadzenia monitorowania podstawowych parametrów życiowych, takich jak częstość pracy serca, obwodowe wysycenie hemoglobiny tlenem, ciśnienie tętnicze oraz stan świadomości u pacjentów zagrożonych pogorszeniem stanu ogólnego. Dzięki intensyfikacji nadzoru możliwe jest zarówno wcześniejsze zidentyfikowanie przyczyny pogorszenia się stanu pacjenta, jak i zastosowanie właściwego postępowania, co może zapobiec wystąpieniu części wewnątrzszpitalnych NZK.

2.3. Postępowanie w zadławieniu (FBAO, foreign body airway obturation)

Przyczyną niedrożności okolicy nad wejściem do krtani jest najczęściej obecność pokarmu. Postępowanie ratownika polega na wywołaniu możliwie wysokiego ciśnienia w drogach oddechowych, tak aby wypchnąć z nich obturujące je ciało obce. Jeśli zadławienie występuje u osoby dorosłej lub dziecka powyżej 1. r.ż., cały czas zachęcamy ratowanego do kaszlu. Jeśli to nie odnosi skutku, postępujemy w sposób przedstawiony poniżej.

Jeśli poszkodowany nie stracił przytomności, stając z boku i nieco za nim, pochylamy go do przodu tak, aby w przypadku przemieszczenia ciała obcego mogło się ono przesunąć do ust, a nie w głąb dróg oddechowych. Następnie uderzamy kłębem dłoni do 5 razy w okolicę międzyłopatkową ratowanego, sprawdzając po każdym uderzeniu, czy drogi oddechowe są dalej niedrożne.

W przypadku, gdy takie postępowanie nie przynosi efektu, wykonujemy 5 uciśnięć nadbrzusza. W celu ich właściwego wykonania, u osób przytomnych w pozycji siedzącej lub stojącej, ratownik staje z tyłu, obejmując zachłyśniętego ramionami na wysokości nadbrzusza. Dłonią zwiniętą w pięść, za pomocą drugiej ręki, wykonuje serię 5 silnych ucisków na przednią ścianę brzucha pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym, skierowanych w stronę kręgosłupa i ku górze. Uciśnięć nadbrzusza nie należy wykonywać u niemowląt, otyłych pacjentów i kobiet ciężarnych. W przypadku braku efektu zalecana jest kontynuacja uderzania w okolicę międzyłopatkową w połączeniu z uciśnięciami nadbrzusza.

Jeśli poszkodowany traci przytomność, należy bezpiecznie ułożyć go na ziemi oraz natychmiast wezwać fachową pomoc i rozpocząć RKO.

Rycina 2.7.
W przypadku zadławienia uderzamy kłębem dłoni do pięciu razy w okolicę międzyłopatkową ratowanego.

Rycina 2.8.
Jeśli uderzenie w okolicę międzyłopatkową nie przynosi efektu, wykonujemy serię pięciu silnych ucisków na przednią ścianę brzucha, skierowanych do kręgosłupa i ku górze.