Dutton’s Orthopedic Survival Guide, Managing Common Conditions

Copyright © 2011 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor, Tłumacze i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktorzy merytoryczni: Dorota Kassjanowicz, Barbara Nowak-Pacholczak, Magdalena Pluta

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5094-3

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL Michał Nakoneczny / 88em.eu

Spis treści

Przedmowa

Podziękowania

Tom 1. Anatomia. Biomechanika. Kinezjologia

1. Anatomia i biomechanika układu mięśniowo-szkieletowego

2. Układ nerwowy

3. Opieka nad pacjentem i budowanie relacji pacjent/(terapeuta) – lekarz

4. Ćwiczenia terapeutyczne

Tom 2. Obręcz barkowa. Łokieć. Przedramię. Nadgarstek. Ręka

5. Kompleks barkowy

6. Kompleks łokciowy

7. Przedramię, nadgarstek i ręka

Tom 3. Staw biodrowy. Staw kolanowy. Stopa. Stawy stopy

8. Staw biodrowy

9. Staw kolanowy

10. Kompleks stawu skokowego i stopy

Tom 4. Kręgosłup szyjny. Kręgosłup piersiowy. Żebra. Obręcz biodrowa

11. Kompleks szyjny

12. Odcinek piersiowy kręgosłupa i żebra

13. Kompleks miedniczno-lędźwiowy

Rozdział 11
Kompleks szyjny

OMÓWIENIE

W przypadku gdy zwiększa się ruchomość kosztem stabilności, kompleks szyjny jest bardziej narażony zarówno na urazy bezpośrednie, jak i pośrednie.

Wskazówka kliniczna

Kompleks szyjny może być źródłem wielu zespołów bólowych, w tym zespołu szyjnego, zespołu górnego otworu klatki piersiowej i zespołów okołołopatkowych, radikulopatii szyjnej oraz zespołu barku i łokcia [1]. Mogą one wynikać z wielu przyczyn, począwszy od niewielkich skręceń, a skończywszy na zmianach zwyrodnieniowych [2].

Ból szyi zazwyczaj przechodzi po kilku dniach lub kilku tygodniach, ale może się powtarzać i przybrać postać przewlekłą. Ze względu na bliskość stawu skroniowo-żuchwowego zarówno do stawu szczytowo-potylicznego, jak i do kręgosłupa szyjnego zawsze należy wziąć pod uwagę jego stan przy badaniu szyi.

ANATOMIA

Kompleks szyjny składa się ze stawu szczytowo-potylicznego, kręgosłupa szyjnego oraz stawu skroniowo-żuchwowego. Staw szczytowo-potyliczny łączy kręgosłup szyjny z głową.

Wskazówka kliniczna

Dwa główne więzadła stawów szczytowo-potylicznych:

- Poprzeczne: utrzymuje kontakt zęba kręgu obrotowego z łukiem przednim podczas zginania i prostowania szyi.

- Skrzydłowe: ich funkcją jest ograniczenie rotacji odcinka szczytowo-potylicznego na poziomie C1–2.

Składający się z siedmiu kręgów kręgosłup szyjny jest jednym z kluczowych połączeń górnego łańcucha kinematycznego, ponieważ wraz ze stawem szczytowo-potylicznym jest odpowiedzialny za kontrolę ruchu głowy, a zatem także i oczu. Funkcją przeważającej części mięśni zespołu szyjnego (tab. 11.1) jest podtrzymywanie i poruszanie głową (tab. 11.2 i 11.3). Biorąc pod uwagę stopnie swobody szyi, jest prawdopodobne, że mięśnie są zorganizowane na zasadzie synergii funkcjonalnej. Wyraża się to w jednostkach kontroli, które łączą mięśnie w ten sposób, że mogą one współdziałać funkcjonalnie [3]. W tym modelu wystarczy, że ośrodkowy układ nerwowy przekaże bodziec jednostce synergicznej, aby wykonać pewien ruch, zamiast komunikować się z każdym mięśniem z osobna [3]. Ruch synergiczny angażuje zarówno agonistyczne, jak i antagonistyczne grupy mięśni, co skutkuje zwiększonym poziomem kontroli.

Tabela 11.1. Przyczepy i unerwienie mięśni szyi

Mięsień

Bliższy

Dalszy

Unerwienie

Górny mięsień czworoboczny

Kresa karkowa górna

Więzadło karkowe

Boczna jedna trzecia obojczyka oraz wyrostek obojczykowy

Nerwy kręgowe dodatkowe

Mięsień dźwigacz łopatki

Wyrostki poprzeczne czterech górnych kręgów szyjnych

Przyśrodkowy brzeg łopatki na wysokości górnego kąta łopatki

Grzbietowe łopatkowe C_5 (C_3 i C_4)

Mięsień płatowaty głowy

Dolne więzadło karkowe, wyrostki kolczyste kręgów C_7 oraz T1–4

Wyrostek sutkowy, kość potyliczna oraz boczna trzecia część kresy karkowej górnej

Nerwy kręgosłupa szyjnego oraz gałęzie brzuszne nerwów kręgosłupa szyjnego

Mięsień płatowaty szyi

Wyrostki kolczyste kręgów T3–6

Guzki tylne kręgów C1–3

Mięsień pochyły

Przedni

Guzki przednie kręgów C3–6

Grzebień I żebra

Gałęzie brzuszne nerwów kręgosłupa szyjnego

Środkowy

Guzki tylne kręgów C2–7

Grzebień I żebra

Tylny

Guzki tylne kręgów C5–7

Powierzchnia zewnętrzna II żebra

Mięsień długi szyi

Guzki przednie kręgów C3–5

Przednia powierzchnia kręgów C5–7 oraz T1–3

Guzek kręgu szczytowego, przedni

Guzki kręgów C_5 i C_6, przednia powierzchnia kręgów C2–4

Gałęzie brzuszne nerwów kręgosłupa szyjnego

Mięsień długi głowy

Guzki przednie kręgów C3–6

Kość potyliczna, część podstawowa

Gałęzie brzuszne nerwów kręgosłupa szyjnego

Tabela 11.2. Mięśnie odpowiadające za ruch kręgosłupa szyjnego: prostowniki i zginacze

Mięśnie prostowniki

Mięśnie zginacze

Źródła napędu

Mięśnie pomocnicze

Źródła napędu

M. czworoboczny

M. wielodzielny

M. mostkowo-obojczykowo-sutkowy – włókna przednie

M. mostkowo-obojczykowo-sutkowy – włókna tylne

M. podpotyliczny

Mm. pomocnicze

M. biodrowo-żebrowy szyi

M. prosty głowy tylny większy i mniejszy

Mm. przedkręgowe

M. najdłuższy szyi

M. skośny głowy górny

M. długi szyi

M. płatowaty szyi

M. skośny głowy dolny

M. długi głowy

M. płatowaty głowy

M. prosty głowy przedni

Mm. międzykolcowe szyi

Grupa mięśni pochyłych

M. kolcowy szyi

M. pochyły przedni

M. kolcowy głowy

Grupa mięśni podgnykowych

M. półkolcowy szyi

M. mostkowo-gnykowy

M. półkolcowy głowy

M. łopatkowo-gnykowy

M. dźwigacz łopatki

M. mostkowo-tarczowy

M. tarczowo-gnykowy

Wskazówka kliniczna

Staw szczytowo-potyliczny pozwala przede wszystkim na zgięcie i wyprost, natomiast staw szczytowo-obrotowy zapewnia obrót (ok. 50% wszystkich obrotów szyją). W przeciwieństwie do niższych części kręgosłupa szyjnego, odcinek szczytowo-potyliczny nie ma takiej stabilności jak znajdujące się niżej segmenty ruchowe. Obrażenia stawu szczytowo-obrotowego stanowią ok. 25% wszystkich obrażeń kręgosłupa szyjnego.

Kręgi od C_3 do C_7 pozwalają kontrolować stopień zgięcia, wyprostu, zgięcia bocznego oraz obrotu; funkcjonują wspólnie. Ruchy zgięcia występują głównie na poziomie kręgów C_5 i C_6, wyprostu zaś – na poziomie C_6 i C_7 [5].

Tabela 11.3. Mięśnie odpowiadające za ruch kręgosłupa szyjnego: obracanie i zginanie boczne

Mięśnie odpowiedzialne za obrót i zgięcie boczne

Ipsilateralne (położone po tej samej stronie ciała) zginanie boczne

Ipsilateralne obracanie

M. najdłuższy głowy

M. płatowaty głowy

Mm. międzypoprzeczne tylne

M. płatowaty szyi

Mm. szyi

Mm. skręcające krótkie szyi

M. wielodzielny

Mm. skręcające długie szyi

M. prosty głowy boczny

M. prosty głowy tylny większy

Mm. międzypoprzeczne przednie szyi

M. skośny głowy dolny

Mm. pochyłe

M. biodrowo-żebrowy szyi

Obracanie w przeciwną stronę

Ipsilateralne zginanie boczne i obracanie w przeciwną stronę

M. skośny głowy górny

M. mostkowo-obojczykowo-sutkowy

M. pochyły przedni

M. wielodzielny

M. długi szyi

Ipsilateralne zginanie boczne i ipsilateralne obracanie

M. długi szyi

M. pochyły tylny

Krążki międzykręgowe znajdują się od kręgu C2–3 do C_7. Podlegają one znacznym zniekształceniom podczas zgięcia i wyprostu. Osiem par nerwów kręgosłupa szyjnego wychodzi obustronnie przez otwory międzykręgowe.

Wskazówka kliniczna

Każdy nerw rdzeniowy nazwany jest od kręgu, nad którym wychodzi. Przykładowo nerw C_6 wychodzi nad kręgiem C_6.

Staw skroniowo-żuchwowy jest maziowym, złożonym dwukłykciowym stawem siodełkowym utworzonym między wyniosłością stawową kości skroniowej, dyskiem stawowym a głową żuchwy. Żuchwa działa jak dźwignia III klasy ze stawami jako punktami podparcia. Eksperci zgadzają się co do tego, że upośledzenia ustawienia szyi oraz górnego odcinka kręgosłupa piersiowego mogą wywoływać ból oraz upośledzenie funkcji stawu skroniowo-żuchwowego [6]. Między powierzchnią stawową kości skroniowej a kłykciem żuchwy umieszczony jest dysk włóknisto-chrzęstny (czasem niewłaściwie nazywany „łękotką”). Staw skroniowo-żuchwowy jest głównie unerwiany przez trzy nerwy będące częścią gałęzi żuchwowej V nerwu czaszkowego (trójdzielnego).

BADANIE

Kompleks szyjny jest okolicą ciała, którą należy badać ostrożnie, zwłaszcza gdy u pacjenta stwierdzono przebyte niedawno ostre obrażenia karku, ponieważ badanie może zaszkodzić takiej osobie [7]. Początkowe badanie powinno się skupiać na ogólnym wyglądzie (włączając w to zmiany skórne, takie jak wysypka), podstawowych oznakach (tętno, ciśnienie krwi czy temperatura), stanie psychicznym i mowie, chodzie, równowadze i koordynacji, badaniu nerwu czaszkowego i długich dróg rdzenia, polu widzenia, ostrości oraz badaniu palpacyjnym czaszki [8].

Wskazówka kliniczna

Badanie kompleksu szyjnego musi być stopniowe; progresywny charakter badania umożliwia jego przerwanie, gdy pojawią się pierwsze oznaki poważnej patologii [7].

Algorytm badania właściwego kręgosłupa szyjnego został przedstawiony na rycinie 11.1. Opierając się na wynikach tego badania, można skierować pacjenta na badanie stawów skroniowo-żuchwowego oraz szczytowo-potylicznego (ryc. 11.2). Zazwyczaj staw szczytowo-potyliczny bada się i leczy przed stawem szczytowo-obrotowym w celu uniknięcia ewentualnych nieporozumień między wynikami z połączonych testów obu stawów.

Rycina 11.1. Algorytm badania kręgosłupa szyjnego.

Rycina 11.2. Algorytm badania stawu szczytowo-potylicznego.

Większość chorób dotyczących objawów klinicznych w szyi oraz kończynie górnej można zdiagnozować przez dokładnie sprawdzenie historii pacjenta i zbadanie jego stanu zdrowia, jednak w przypadku znacznego urazu może być wymagana diagnostyka obrazowa, aby wykluczyć złamanie, zwichnięcie lub niestabilność.

Wskazówka kliniczna

Ze względu na bliskość ośrodkowego układu nerwowego lekarz powinien wypracować zwyczaj szybkiego sprawdzania, czy pacjenci z bólem szyi lub głowy są w stanie określić czas, miejsce i imiona, skoncentrować się, przetwarzać informacje, wyrażać własne opinie, skutecznie się porozumiewać i przypominać sobie różne fakty.

Badania diagnostyczne kompleksu szyjnego obejmują:

- Badania tętnicy kręgowej.

- Test Sharpa–Pursera.

- Badanie stabilności stawowej.

- Badanie więzadła poprzecznego.

- Badanie więzadła skrzydłowego.

- Badanie stawu skroniowo-żuchwowego.

Historia choroby

Historia choroby często dostarcza lekarzowi wskazówek dotyczących: głównej dolegliwości pacjenta (ból, parestezje, drętwienie, osłabienie lub sztywność); źródła objawów i ich natury (objawy stałe, okresowe lub zmienne); lokalizacji (głowa, szyja, bark, ramię lub dłoń; ryc. 11.3); uszkodzonej struktury (tab. 11.4); stopnia uszkodzenia, a także czynności lub pozycji, które zdają się nasilać bądź łagodzić dolegliwości (tab. 11.5). Opisanie przez pacjenta objawów występujących przez okres ostatnich 24 godzin może dostarczyć lekarzowi ważnych informacji na temat pozycji oraz czynności, które nasilają lub łagodzą dolegliwości, a także czasu ich trwania. Należy również zapytać o ból głowy i twarzy (tab. 11.6).

Rycina 11.3. Umiejscowienie bólu i jego potencjalne przyczyny.

Wskazówka kliniczna

Ból, który nasila się wraz z wykonywaniem określonej czynności lub w ciągu kilku godzin od jej wykonania, ale ustępuje podczas odpoczynku lub na skutek zmiany pozycji, nazywa się bólem mechanicznym. Dolegliwości, które mają źródło mechaniczne, zwykle łagodnieją po okresie odpoczynku, początkowo mogą się jednak pogarszać, kiedy pacjent kładzie się spać [9].

Należy również sprawdzić pozycję, w jakiej pacjent śpi, oraz jego nawyki. Ból wywołany dłuższym ułożeniem ciała w jednej pozycji może budzić pacjenta w nocy, jednak zwykle szybko ustępuje po zmianie pozycji. U pacjenta, który zgłasza problemy ze snem wywołane bólem, można podejrzewać chorobę zwyrodnieniową lub zapalenia.

Wskazówka kliniczna

Ból, który nie ustępuje lub pogarsza się mimo odpoczynku i leczenia, oraz taki, który nie ustępuje z upływem czasu czy wzmaga się w nocy, nasuwa podejrzenie dolegliwości spowodowanych chorobami metabolicznymi albo nowotworowymi, ewentualnie wskazuje na obecność czynników psychospołecznych, które przedłużają leczenie [10].

Należy ustalić, czy:

- występujące objawy są następstwem urazu bądź leczenia chirurgicznego, jak również to, czy ból narastał stopniowo; należy zwrócić szczególną uwagę na historię urazów podczas porodu, w dzieciństwie, jak również na urazy, które miały miejsce w okresie późniejszym,

- występują jakieś czynniki emocjonalne u pacjenta, które mogą powodować wysunięcie głowy do przodu lub napięcia mięśni,

- pacjent jest świadomy swoich parafunkcjonalnych nawyków (gryzienie policzków, obgryzanie paznokci, obgryzanie bądź żucie ołówka, mimowolne zaciskanie zębów),

- objawy nasilają się czy ustępują,

- istnieje związek danych objawów z odżywianiem się pacjenta; alkohol, czekolada i inne pokarmy mogą powodować bóle głowy u niektórych osób, co sugeruje ból naczynioruchowy,

- objawy są związane z dentystyczną i ortodontyczną historią pacjenta,

- pacjent doświadczył „blokady” szczęki; chory może mówić o nagłym „zatrzymaniu” lub „zablokowaniu”, co zwykle wiąże się z jakimś wewnętrznym zaburzeniem [11]; blokada oznacza, że pacjent nie jest w stanie w pełni otworzyć lub zamknąć szczęki; blokowanie zwykle poprzedzone jest obustronnym trzaskaniem (patrz omówienie zasięgu ruchu w dalszej części rozdziału).

Tabela 11.4. Umiejscowienie bólu i potencjalne przyczyny

Umiejscowienie

Przyczyny

Głowa

Górny kręgosłup szyjny

Ból miejscowy

Nadwyrężenie mięśni

Nadwyrężenie więzadła

Zwyrodnienie powierzchni

Zwyrodnienie dysku

Górna część mięśnia czworobocznego

Podrażnienie korzenia nerwu rdzeniowego (C_3)

Ramię i boczna górna część ramienia

Uraz ramienia

Przedramię i kciuk, niekiedy palec wskazujący

Podrażnienie korzenia nerwu rdzeniowego (C_4)

Okolica ramieniowa tylna, okolica grzbietowa przedramienia (niekiedy przednia powierzchnia przedramienia), palec wskazujący i środkowy

Podrażnienie korzenia nerwu rdzeniowego (C_5)

Podrażnienie korzenia nerwu rdzeniowego (C5–6)

Podrażnienie korzenia nerwu rdzeniowego (C_7)

Przyśrodkowa część ramienia, łokciowa część ramienia, palec serdeczny i mały

Podrażnienie korzenia nerwu rdzeniowego (C_8)

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Neuropatia nerwu łokciowego

Obszar nad obojczykiem

Dolne korzenie nerwów szyjnych, więzadło podłużne kręgosłupa i stawy międzywyrostkowe

Kończyna górna (niedermatomalne)

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Mielopatia szyjna

Wskazówka kliniczna

Blokowanie szczęki w położeniu zamkniętym często wiąże się z tym, że kłykieć przyjmuje położenie tylne lub przednio-przyśrodkowe względem krążka.

Tabela 11.5. Diagnostyka różnicowa spondylozy szyjnej, mielopatii szyjnej, zwężenia kanału kręgowego, zespołu górnego otworu klatki piersiowej oraz dyskopatii tylno-bocznej

Spondyloza szyjna (choroba zwyrodnieniowa stawów)

Mielopatia szyjna

Zwężenie kanału kręgowego

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Dyskopatia tylno-boczna/Uwypuklenie lub wypadnięcie krążka międzykręgowego kręgosłupa szyjnego

Ból

Jednostronny

Zwykle bez bólu, jeśli nie występuje radikulopatia

Jednostronny lub dwustronny

Może występować ból

Jednostronny (zwykle) lub dwustronny

Lokalizacja bólu

Dotknięte dermatomy

Górna kończyna (niedermatomalne)

Zwykle kilka dermatomów

Górna kończyna (niedermatomalne)

Dotknięte dermatomy

Ból nasila się przy

Wyproście szyi

Wyproście szyi

Wyproście szyi

Cofnięciu i obniżeniu barku

Wyproście szyi

Ból zmniejsza się przy

Zmianie pozycji

Zgięciu szyi

Zmianie pozycji

Odpoczynku

Zgięciu szyi

Zmianie pozycji, zależnie od typu

Zmianie pozycji

Grupa wiekowa podatna na schorzenie

> 45 lat

> 60 lat

40–60 lat

50–70 lat

11–70 lat

Najczęściej 30–60 lat

Różnie

17–60 lat

Niestabilność

Możliwa

Możliwa

Nie występuje

Nie występuje

Nie występuje

Zwykle dotknięte poziomy

C5–6, C6–7

C4–5, C5–6

Różne

C_8–T_1

C5–6

Początek

Powolny

Powolny

Powolny

Powolny

Nagły

Odruchy głębokie

Brak

Brak w kończynie górnej

Hiperrefleksyjne w kończynie dolnej

Brak

Brak lub nieznacznie osłabione

Brak

Obrazowanie diagnostyczne

Diagnostyka radiologiczna

Rezonans magnetyczny i/lub mielografia, tomografia komputerowa

Rezonans magnetyczny

Zdjęcie rentgenowskie

Jeśli występują objawy/okoliczności uzasadniające

Tabela 11.6. Normalny zakres ruchu szyi

Ruch

Zakres (stopnie)

Zgięcie

80–90

Prostowanie

70

Zgięcie boczne

20–45

Rotacja osiowa

70–90

Przewlekły ból głowy, szyi lub pleców jest często kojarzony z przyczynami psychogennymi. Zaburzenia psychiczne pojawiają się zwykle u pacjentów, u których dolegliwości są niezwykle silne lub utrzymują się przez dłuższy czas.

Czas występowania objawów może być dla lekarza pewną wskazówką odnośnie do choroby [10]:

- Przeciążenie mięśni po kilku dniach lub kilku tygodniach.

- Naciągnięcie więzadeł – objawy występują nawet do kilku miesięcy.

- Powrót do pełnej sprawności w przypadku uszkodzenia lub wypadnięcia krążka międzykręgowego, któremu towarzyszy radikulopatia, może trwać od 3 do 6 miesięcy.

Trzy główne cechy zaburzeń stawów skroniowo-żuchwowych (miejscowe lub oddalone):

1. Zaburzenie funkcji żuchwy. Głównym objawem zaburzenia funkcji stawów skroniowo-żuchwowych jest ograniczona zdolność do otwierania ust. Pacjent może opisywać ogólne uczucie ciasnoty, które wskazuje na zaburzenie mięśniowe lub zapalenie torebki stawowej, albo uczucie nagłego „zacinania się” lub „blokowania” żuchwy, zwykle spowodowanego przyczynami mechanicznymi [12]. Objawy towarzyszące to ból i zaburzenie prawidłowego ruchu stawu skroniowo-żuchwowego podczas otwierania i zamykania jamy ustnej.

2. Objawy akustyczne ze strony stawu. Trzeszczenie stawu skroniowo-żuchwowego może, lecz nie musi, być istotnym objawem patologii, ponieważ podobne trzaski występują również u ok. 50% zdrowych osób [13]. Niektóre sygnały akustyczne stawów, takie jak delikatne trzeszczenie, nie są słyszalne dla lekarza, dlatego pomocne może się okazać użycie stetoskopu. Jeżeli silne trzeszczenie, często opisywane jako szorstkie i zgrzytające, jest stałym dźwiękiem, który występuje podczas większej części cyklu zamykania i/lub otwierania ust, świadczy to o mechanicznej przyczynie dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego [14]. Chrupot jest krótkim dźwiękiem, który występuje w pewnym zakresie otwierania i/lub zamykania ust.

Wskazówka kliniczna

Chrupot żuchwy podczas otwierania lub zamykania ust może świadczyć o uszkodzeniu stawu skroniowo-żuchwowego i przemieszczaniu się znajdującego się w jego obrębie krążka [15, 16].

Wskazówka kliniczna

Dźwięki ze strony stawu skroniowo-żuchwowego należy odnieść do innych objawów klinicznych. Objawy akustyczne ze strony stawów nie mają znaczenia, chyba że towarzyszy im ból [17, 18].

3. Ból twarzoczaszki. W mniej więcej połowie przypadków zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego obecne są dolegliwości bólowe ze strony mięśnia żwacza [19]. Należy dokładnie ocenić ból, biorąc pod uwagę jego początek, charakter, intensywność, umiejscowienie, czas trwania, czynniki nasilające i zmniejszające, a szczególnie to, czy towarzyszą mu inne objawy, takie jak sygnały akustyczne ze strony stawów lub ograniczona ruchomość żuchwy [12]. Ból twarzoczaszki towarzyszy często otwieraniu lub zamykaniu ust, a uczucie trzeszczenia żuchwy sugeruje zmiany zwyrodnieniowe, zapalenie torebki lub uszkodzenie krążka stawowego [15, 16, 20–23].

Wskazówka kliniczna

Magnusson i inni w swoim badaniu [24] testowali pięć różnych systemów klasyfikacji samooceny bólu u pacjentów z zaburzeniami funkcji stawów skroniowo-żuchwowych. Za pomocą tych skal ocenione zostały precyzja, wrażliwość i umiejętność opisywania historii bólu oraz dyskomfortu. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono u chorych z zaburzeniami funkcji stawów skroniowo-żuchwowych, że najlepiej sprawdza się behawioralna ocena bólu (Behaviour Rating Scale).

Wskazówka kliniczna

Fizjoterapeuci często mają kontakt z pacjentami z zaburzeniami stawów skroniowo-żuchwowych, u których występują trudne do interpretacji objawy, takie jak ból szyi, głowy czy ucha lub szumy uszne. Ponieważ nie są to objawy typowe dla patologii stawu skroniowo-żuchwowego, podczas wywiadu i badania klinicznego należy wykluczyć inne możliwe przyczyny tych dolegliwości [25–27].

Zlokalizowany ból zwykle wskazuje na przeciążenie mięśni, naciągnięcie więzadeł, zmiany (zwyrodnieniowe) dysku i powierzchni stawowych. W niektórych przypadkach ból może promieniować do piersiowego odcinka kręgosłupa, mięśni okołołopatkowych, górnej części klatki piersiowej oraz mięśnia czterobocznego (tab. 11.4).

Wskazówka kliniczna

Zaburzenie funkcji stawów międzykręgowych w odcinku szyjnym może być spowodowane przyczynami bezpośrednimi albo wtórnymi (zmiany zwyrodnieniowe stawów międzykręgowych lub dysfunkcja krążka międzykręgowego). W takich przypadkach pacjent zgłasza zwykle rozproszony i trudny do opisania ból karku i/lub w okolicy łopatkowej, który pogarsza się przy pewnych ruchach szyją (zmniejszony wyprost lub ograniczone zgięcie boczne oraz rotacja w zajętą chorobowo stronę kręgosłupa). Zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgosłupa objawiają się zagęszczeniem i stwardnieniem podchrzęstnej blaszki kostnej, a także rozwojem osteofitów lub ostróg kostnych powodujących zwężanie się szpary stawowej i utratę zdolności amortyzacji wstrząsów przez staw.

Dolegliwości bólowe, które promieniują do kończyn górnych, często powodowane są radikulopatią szyjną, chociaż czasem ból pochodzi z mięśni i powięzi [10]. Bólom korzeniowym lub rzutowanym mogą towarzyszyć zaburzenia funkcji czuciowo-motorycznych [28].

Wskazówka kliniczna

Uszkodzenia krążka międzykręgowego szyjnego odcinka kręgosłupa można sklasyfikować w następujący sposób:

- Uwypuklenie krążka międzykręgowego: polega na wybrzuszeniu się brzegów kręgu poza płytki końcowe sąsiadujących poziomów kręgowych.

- Protruzja krążka międzykręgowego: polega na przemieszczaniu się jądra miażdżystego i przerwaniu niewielkiej części pierścienia włóknistego.

- Wypadnięcie krążka międzykręgowego: polega na przemieszczeniu się jądra miażdżystego przez przerwaną zewnętrzną warstwę pierścienia włóknistego.

- Sekwestracja krążka międzykręgowego: jądro miażdżyste wydobywa się z pierścienia włóknistego i przeważnie umiejscawia się w kanale rdzenia kręgowego.

Badanie neurologiczne ma na celu odróżnienie ucisku korzenia nerwowego od ucisku rdzenia kręgowego (tab. 11.5). Różnicowania wymagają także inne patologie, takie jak zespół górnego otworu klatki piersiowej (patrz: Testy specjalistyczne, s. 834 i nast.) lub usidlenie nerwu obwodowego [29].

Wskazówka kliniczna

Ból wyrostków stawowych kręgosłupa szyjnego jest zwykle jednostronny i opisywany przez pacjenta jako tępy. Zdarza się, że ból promieniuje do okolicy szczytowo-potylicznej lub międzyłopatkowej.

Ból może również promieniować do szczytu wyrostka barkowego łopatki lub do łopatki dzięki nerwom skórnym pochodzącym z gałęzi grzbietowej górnych nerwów piersiowych [30].

Stawy żeber w okolicy szyjno-piersiowej mogą powodować miejscowe dolegliwości, a także bóle promieniujące do dołu nadłopatkowego lub barku [31].

Wskazówka kliniczna

Ból szyi, któremu towarzyszą wielomiejscowe bóle mięśniowo-szkieletowe, zwiększa prawdopodobieństwo występowania fibromialgii, natomiast ból szyi z zapaleniem błony maziowej stawów obwodowych sugeruje artropatię zapalną, np. reumatoidalne zapalenie stawów [32]. Uogólniony ból oraz obecność punktów spustowych są charakterystyczne dla zespołów bólowych mięśniowo-powięziowych. W kompleksie szyjnym ból mięśniowo-powięziowy pojawia się w następstwie uszkodzenia krążka międzykręgowego lub stawów międzykręgowych [33].

Zgłoszenie zawrotów głowy przez pacjenta, chociaż może stwarzać trudności dla lekarza, nie stanowi przeciwwskazania do kontynuowania badania. Diagnostyka różnicowa w przypadku skarg pacjenta na zawroty głowy musi uwzględnić pierwotną chorobę ośrodkowego układu nerwowego (błędnika, narządu wzroku), a także – rzadziej – zaburzenia metaboliczne [34]. Szczegółowy wywiad pozwoli rozróżnić ośrodkowe i obwodowe przyczyny zawrotów głowy.

- Ośrodkowe zawroty głowy spowodowane są zwykle zaburzeniami funkcji błędnika i mogą się objawiać w postaci zawrotów głowy i ciała oraz zaburzeń funkcji ruchowych.

- Obwodowe zawroty głowy objawiają się w postaci zaburzeń równowagi lub uczucia kręcenia się w głowie.

Szyjne zawroty głowy mogą być wywołane miejscowymi zmianami patologicznymi mięśni oraz podrażnieniem ich receptorów [35]. Zawroty wywołane ruchem głowy lub jej pozycją mogą wskazywać na zaburzenia w funkcjonowaniu ucha wewnętrznego. Z kolei zawroty wywołane określonymi ruchami szyi, zwłaszcza wyprostem lub obrotem, mogą również wskazywać na upośledzenie przepływu krwi w tętnicy kręgowej.

Wskazówka kliniczna

Tętnica kręgowa jest gałęzią tętnicy podobojczykowej. Tętnica podstawna i kręgowa tworzą układ kręgowo-podstawny, który zaopatruje most, rdzeń, wzgórze, móżdżek, śródmózgowie oraz okolice potyliczne kory mózgowej. Niedrożność tętnicy kręgowej lub tętnicy podstawnej może wystąpić w wyniku rotacji szyi lub rotacji i wyprostu szyi. Częste objawy podmiotowe i przedmiotowe niedrożności to zawroty głowy oraz zaburzenia poruszania.

Ważne, by lekarz ustalił, czy w przeszłości występowały u pacjenta podobne objawy, ponieważ nawracający uraz może utrudniać powrót do zdrowia. Jeśli jest to obrażenie nawracające, lekarz powinien zwrócić uwagę na to, jak często i z jaką łatwością uraz nawraca, a także na ile efektywne było wcześniejsze leczenie.

Wskazówka kliniczna

Dla celów diagnostycznych istotne jest ustalenie momentu początkowego objawów, tak aby lekarz był w stanie ocenić, czy dany sposób badania pogarsza, czy też łagodzi objawy choroby. Lokalizację wszystkich objawów występujących u pacjenta, nawet tych, które nie wydają się związane ze schorzeniem, należy zaznaczyć na diagramie ciała. Jeśli głównym objawem jest ból, lekarz powinien określić jego nasilenie za pomocą skali oceny bólu. W tym momencie badania można też wyznaczyć cele, jakie pacjent chce osiągnąć po zakończeniu leczenia.

Mechanizm

Lekarz musi ustalić, czy w istocie doszło do urazu, jak również odtworzyć precyzyjnie jego mechanizm.

- Ze skręceniami i przeciążeniami w obrębie narządu ruchu pacjenci zwykle łączą czynności, które poprzedziły wystąpienie objawów. Może to być podnoszenie lub przeciąganie ciężkich przedmiotów, nietypowa pozycja podczas snu, obrażenie spowodowane nadmiernym wyprostem lub zbyt długie pozostawanie w jednej pozycji.

- W zespołach związanych z urazem kręgosłupa spowodowanych szarpnięciem pacjenci zwykle opisują wypadek, w czasie którego zostali niespodziewanie uderzeni z tyłu, z przodu lub z boku. Mogą występować obrażenia rotacyjne.

Jeśli urazowi towarzyszyły objawy neurologiczne (parestezje, zawroty głowy, dzwonienie w uszach, zaburzenia wzroku lub utrata świadomości), należy podejrzewać poważniejsze uszkodzenia [36]. Jeśli pacjent zgłasza objawy przypominające porażenie prądem podczas patrzenia w dół (zgięcie szyi), lekarz może podejrzewać zapalenie lub podrażnienie opon mózgowych (objaw Lhermitte’a) [37–39].

Wskazówka kliniczna

Objaw Lhermitte’a jest nie tyle sposobem badania, ile objawem jako takim. Współcześnie badanie to jest opisywane tak, jakby można je było przeprowadzić na wiele sposobów, jednak zwykle polega na biernym zgięciu szyi do granic możliwości u pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej. Z dodatnim wynikiem testu mamy do czynienia, gdy wystąpi podobne do porażenia prądem uczucie przemieszczające się wzdłuż kręgosłupa do górnych lub dolnych kończyn podczas zgięcia szyi. Może ono zostać wywołane wyprostem głowy, kaszlem, kichaniem, pochyleniem się w przód lub poruszaniem kończynami. Wynik dodatni występuje przy patologii szyjnego odcinka kręgosłupa i może być spowodowany m.in. stwardnieniem rozsianym, guzem rdzenia kręgowego, chorobą zwyrodnieniową odcinka szyjnego kręgosłupa lub mielopatią po napromieniowaniu. W literaturze brak jednak badań potwierdzających wiarygodność testu.

Wskazówka kliniczna

Pozornie niewinne początki objawów mogą być związane z postawą, zwyrodnieniem lub patologią mięśni i powięzi. Mogą również wskazywać na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, zespół górnego otworu klatki piersiowej lub zaburzenie stawów międzykręgowych. Podstępny początek schorzenia może również świadczyć o obecności poważnej patologii, np. nowotworu.