Dutton’s Orthopedic Survival Guide, Managing Common Conditions

Copyright © 2011 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autor, Tłumacze i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków oraz wybór i metodyka zabiegów terapeutycznych w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków oraz zabiegów terapeutycznych, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania leku oraz informacje producenta sprzętu lub autorów metod, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu leku oraz we wskazaniach i zasadach stosowania zabiegów terapeutycznych. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji oraz nowych lub rzadko stosowanych metod terapeutycznych.

Wydawca: Jolanta Jedlińska

Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak

Redaktorzy merytoryczni: Dorota Kassjanowicz, Barbara Nowak-Pacholczak, Magdalena Pluta

Producent: Magdalena Preder

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak-Mirońska

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna Shutterstock

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2014 r., (wyd. I)

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5091-2

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21; infolinia: 801-142-080

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 22 695-44-80

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL Magdalena Wojtas / 88em.eu

Spis treści

Przedmowa

Podziękowania

Tom 1. Anatomia. Biomechanika. Kinezjologia

1. Anatomia i biomechanika układu mięśniowo-szkieletowego

2. Układ nerwowy

3. Opieka nad pacjentem i budowanie relacji pacjent/(terapeuta) – lekarz

4. Ćwiczenia terapeutyczne

Tom 2. Obręcz barkowa. Łokieć. Przedramię. Nadgarstek. Ręka

5. Kompleks barkowy

6. Kompleks łokciowy

7. Przedramię, nadgarstek i ręka

Tom 3. Staw biodrowy. Staw kolanowy. Stopa. Stawy stopy

8. Staw biodrowy

9. Staw kolanowy

10. Kompleks stawu skokowego i stopy

Tom 4. Kręgosłup szyjny. Kręgosłup piersiowy. Żebra. Obręcz biodrowa

11. Kompleks szyjny

12. Odcinek piersiowy kręgosłupa i żebra

13. Kompleks miedniczno-lędźwiowy

Rozdział 8
Staw biodrowy

WPROWADZENIE

W związku ze swoim położeniem, budową i funkcją staw biodrowy przenosi znaczne obciążenia, zarówno rozciągające, jak i ściskające; dowiedziono np., że podczas joggingu dźwiga ciężar aż do 8-krotnej masy ciała, a nawet więcej podczas aktywności mających charakter wyczynu sportowego [1]. Staw biodrowy zapewnia stabilność i jednocześnie pozwala na znaczną ruchomość. Wszelkie zaburzenia równowagi między stabilnością a ruchomością mogą skutkować skłonnością do urazów tkanek miękkich stawu i otaczających go tkanek, zespołami zakleszczenia lub cieśni czy też zaburzeniami czynności stawu.

ANATOMIA

Staw biodrowy łączy głowę kości udowej z powierzchnią panewki stawu biodrowego.

Wskazówka kliniczna

Panewkę budują trzy kości: biodrowa, kulszowa i łonowa.

Struktury anatomiczne są bardzo dobrze przystosowane do przenoszenia dużych obciążeń:

- Obrąbek: obrąbek panewkowy pogłębia panewkę stawu biodrowego i zwiększa dopasowanie jego powierzchni.

- Więzadła: główne więzadła miednicy i biodra są najsilniejsze w całym ciele i przystosowane do przenoszenia dużych obciążeń między kręgosłupem a kończynami dolnymi.

- Mięśnie (tab. 8.1): mięśnie brzucha i mięsień prostownik grzbietu dodatkowo stabilizują biodro; należy wziąć je pod uwagę w schorzeniach, w których występują nadmierne pochylenie miednicy oraz zaburzenia ustawienia stawu biodrowego.

Tabela 8.1. Mięśnie działające na staw biodrowy

Mięsień

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

Unerwienie

Przywodziciel krótki

Dolna gałąź kości łonowej

Warga przyśrodkowa kresy chropawej kości udowej, przy linii od krętarza większego do kresy chropawej kości udowej

Nerw zasłonowy, L_3

Przywodziciel długi

Grzebień kości łonowej i spojenie łonowe, poniżej guzka kości łonowej

Warga przyśrodkowa kresy chropawej kości udowej

Nerw zasłonowy, L_3

Przywodziciel wielki

Przednia powierzchnia gałęzi dolnej kości łonowej, gałąź kości kulszowej oraz dolno-boczna powierzchnia guza kulszowego

Rozcięgno od dolnego odcinka wargi przyśrodkowej kresy chropawej do nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej

Nerw zasłonowy i część piszczelowa nerwu kulszowego, L_2–L_4

Dwugłowy uda (głowa długa)

Od więzadła krzyżowo-guzowego i od tylnej powierzchni guza kulszowego

W formie ścięgna na bocznej stronie głowy kości strzałkowej, na bocznym kłykciu guzowatości kości piszczelowej, boczne więzadło poboczne i powięź głęboka kończyny dolnej

Część piszczelowa nerwu piszczelowego, S_1

Mięśnie bliźniacze (górny i dolny)

Górny – kolec kulszowy, górno-grzbietowa powierzchnia; dolny – górny brzeg guza kulszowego

Górna i dolno-przyśrodkowa powierzchnia krętarza większego

Splot krzyżowy, L_4–S_2

Pośladkowy wielki

Część powierzchni talerza kości biodrowej, grzebień biodrowy, rozcięgno prostownika grzbietu, powierzchnia dogrzbietowa dolnej części kości krzyżowej, bok kości ogonowej, więzadło krzyżowo-guzowe i powięź międzymięśniowa

(Głęboka warstwa) pasma biodrowo-piszczelowego powięzi szerokiej, guzowatość pośladkowa kości udowej

Nerw pośladkowy dolny, S_1–S_2

Pośladkowy średni

Powierzchnia zewnętrzna/pośladkowa kości biodrowej, między grzebieniem biodrowym, linią pośladkową tylną, linią pośladkową przednią oraz powięzią

Boczna powierzchnia krętarza większego kości udowej

Nerw pośladkowy górny, L_5

Pośladkowy mały

Powierzchnia pośladkowa kości biodrowej między przednią i dolną kresą pośladkową oraz brzegiem wcięcia kulszowego większego

Grzebień na przedniej powierzchni krętarza większego

Nerw pośladkowy górny, L_5

Smukły

Trzon i dolna gałąź kości łonowej

Przednio-boczna strona trzonu kości piszczelowej w jej części bliższej, nad ścięgnem mięśnia półbłoniastego

Nerw zasłonowy, L_2

Biodrowy

Nad 2/3 dołu biodrowego, górna powierzchnia bocznej strony kości krzyżowej

Włókna mięśnia zbiegają się ze ścięgnem mięśnia lędźwiowego większego, kończąc się na krętarzu mniejszym

Nerw biodrowy, L_2

Zasłaniacz zewnętrzny

Gałęzie kości łonowej, gałąź kości kulszowej, 2/3 zewnętrznej powierzchni błony zasłonowej

Dół krętarzowy kości udowej

Nerw zasłonowy, L_4

Zasłaniacz wewnętrzny

Powierzchnia wewnętrzna przednio-bocznej ściany miednicy oraz błona zasłonowa

Powierzchnia przyśrodkowa krętarza większego

Splot krzyżowy, S_1

Grzebieniowy

Grzebień kości łonowej

Wzdłuż linii między krętarzem mniejszym a kresą chropawą

Nerw udowy lub zasłonowy, lub zasłonowy dodatkowy, L_2

Gruszkowaty

Przód kości krzyżowej, powierzchnia pośladkowa kości biodrowej, torebka stawu krzyżowo-biodrowego oraz więzadło krzyżowo-guzowe

Górna granica krętarza większego kości udowej

Splot krzyżowy, S_1

Lędźwiowy większy

Wyrostki poprzeczne wszystkich kręgów lędźwiowych, trzony oraz dyski międzykręgowe kręgów lędźwiowych

Krętarz mniejszy kości udowej

Splot lędźwiowy, L_2–L_3

Czworoboczny uda

Trzon kości kulszowej przy guzie kulszowym

Guzek czworoboczny kości udowej

Nerwy mięśnia czworobocznego uda

Prosty uda

Dwiema głowami od kolca biodrowego przedniego dolnego oraz głową zagiętą od bruzdy nad panewką

Podstawa rzepki

Nerw udowy, L_3–L_4

Krawiecki

Przedni górny kolec biodrowy oraz wcięcie poniżej

Górna część przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej, przednio od mięśnia smukłego

Nerw udowy, L_2–L_3

Półbłoniasty

Guz kulszowy

Strona tylno-boczna przyśrodkowego kłykcia kości piszczelowej

Nerw piszczelowy, L_5–S_1

Półścięgnisty

Guz kulszowy

Górna część przyśrodkowej powierzchni kości piszczelowej za przyczepem m. krawieckiego i poniżej przyczepu m. smukłego

Nerw piszczelowy, L_5–S_1

Napinacz powięzi szerokiej

Warga zewnętrzna grzebienia biodrowego oraz boczna powierzchnia kolca biodrowego przedniego górnego

Pasmo biodrowo-piszczelowe

Nerw pośladkowy górny, L_4–L_5

Wskazówka kliniczna

Mając na uwadze fakt, że w okolicy biodrowej manifestują się także objawy kliniczne przeniesione z innych obszarów ciała, badanie samego tylko biodra wykonuje się rzadko. Niemal każdorazowo bada się jednocześnie odcinek lędźwiowy kręgosłupa, miednicę oraz staw kolanowy.

BADANIE

Historia choroby

Prześledzenie historii choroby ma na celu wskazanie głównej dolegliwości oraz mechanizmu urazu, o ile miał on miejsce. Aby ułatwić lekarzowi znalezienie źródła objawów, pacjent powinien uzupełnić opis/diagram bólu oraz wypełnić kwestionariusz historii choroby. Powinien on również opisać umiejscowienie oraz rodzaj bólu (tab. 8.2–8.5; ryc. 8.1 i 8.2).

Tabela 8.2. Diagnostyka różnicowa bólu okolicy biodrowej i pośladkowej

Umiejscowienie bólu

Potencjalna przyczyna

Okolica pachwinowa

Złamanie przeciążeniowe miednicy i kości udowej

Zapalenie błony maziowej wywołane kryształami (skaza/dna moczanowa)

Przepuklina pachwinowa/udowa

Przeciążenie mięśnia przywodziciela uda

Zapalenie kaletki biodrowo-grzebieniowej

Przeciążenie mięśnia biodrowo-lędźwiowego

Choroba zwyrodnieniowa biodra/martwica głowy kości udowej

Złamanie szyjki kości udowej

Uszkodzenia stawu krzyżowo-biodrowego

Guz

Przepuklina

Zapalenie błony maziowej na tle autoimmunologicznym (np. reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, toczeń układowy)

Nadwichnięcie

Zapalenie błony maziowej

Obluzowanie protezy

Zapalenie węzłów chłonnych

Ból promieniujący wzdłuż nerwów układu autonomicznego lub rdzeniowych

Okolica łonowa

Dysfunkcje spojenia łonowego

- Zapalenie tkanki kostnej kości łonowej

- Zapalenie tkanki kostnej i szpiku kostnego kości łonowej

- Ropne zapalenie stawów

- Złamanie kości łonowej

- Osteoliza kości łonowej

- Poporodowy ból spojenia łonowego

Przeciążenie mięśni brzucha

Zapalenie pęcherza moczowego

Okolica pośladkowa boczna

Zapalenie kaletki krętarzowej

Zapalenie ścięgna mięśnia odwodziciela lub rotatorów zewnętrznych

Zapalenie krętarza większego kości udowej

Ból promieniujący ze środkowej lub dolnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Zakrzepica tętnic pośladkowych

Przód i bok uda

Przeciążenie mięśnia czworobocznego

Meralgia z parestezjami

Ucisk na nerw udowy

Zakrzepica tętnicy udowej lub żyły odpiszczelowej wielkiej

Przyśrodkowa strona uda

Przeciążenie mięśni przywodzicieli

Ucisk na nerw zasłonowy

Ból promieniujący z biodra lub kolana

Kolec biodrowy przedni lub tylny górny

Zapalenie kolca lub uszkodzenie przyczepu mięśnia krawieckiego bądź mięśnia prostego uda

Grzebień biodrowy

Przeciążenie mięśni pośladkowych, m. skośnego brzucha, m. napinacza powięzi szerokiej, m. czworobocznego lędźwi

Ucisk na nerw biodrowo-podbrzuszny

Ból promieniujący z górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Tabela 8.3. Objawy kliniczne, diagnostyka różnicowa i badania specjalistyczne niektórych stanów chorobowych biodra

Diagnoza

Historia choroby

Objawy przedmiotowe

Badania specjalistyczne

Diagnostyka różnicowa

Choroba Legga–Calvégo–Perthesa

Niedostrzegalny/podstępny rozwój (1–3 miesiące) kulawizny z bólem biodra lub kolana

Ograniczone odwodzenie, zginanie i rotacja wewnętrzna biodra

Zmiany patologiczne w badaniu RTG (we wczesnych stadiach w nasadach kości, później spłaszczenie głowy kości udowej)

Młodzieńcze zapalenie stawów oraz inne stany zapalne biodra

Złuszczenie głowy kości udowej

Przebieg ostry (poniżej 1 miesiąca) lub przewlekły (do 6 miesięcy), ból może promieniować do kolana lub przedniej strony uda

Ból oraz ograniczona rotacja wewnętrzna, wygodniej wykonać rotację do zewnątrz; w stanach przewlekłych różnica długości kończyn dolnych

RTG wykonane na początku choroby wykazują poszerzenie nasady kości, wykonane w dalszych stadiach – złuszczenie głowy kości udowej

Przeciążenie mięśni, złamania awulsyjne (na skutek oderwania)

Złamanie awulsyjne

Nagły, gwałtowny skurcz mięśnia; słyszalne lub odczuwalne może być „trzaśnięcie”

Ból przy biernym rozciąganiu i czynnym skurczu mięśnia objętego urazem; ból przy badaniu palpacyjnym wyrostka

RTG; w przypadku negatywnych wyników zdjęć – tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI)

Przeciążenie mięśni, złuszczenie głowy kości udowej

Kontuzja biodra, którą cechuje krwawienie domięśniowe i spory ból

Bezpośredni uraz grzebienia biodrowego

Tkliwość dotykowa nad grzebieniem biodrowym, może wystąpić ból podczas chodzenia i czynnego odwodzenia biodra

RTG w przypadku podejrzenia złamania

Złamanie w wyniku stłuczenia

Stłuczenie

Bezpośredni uraz tkanek miękkich

Ból przy badaniu palpacyjnym i podczas ruchów kończyny, wybroczyny

RTG ujemne

Kontuzja biodra, którą cechuje krwawienie domięśniowe i spory ból, złamanie, kostniejące zapalenie mięśni

Kostniejące zapalenie mięśni

Stłuczenie z krwiakiem 2–4 tygodnie wcześniej

Ból przy badaniu palpacyjnym, może być wyczuwalna twarda masa

RTG lub badanie USG ujawnia typowe zwapnienia i krwiaki śródmięśniowe

Stłuczenie, guzy tkanek miękkich, powstawanie kostniny po uprzednim złamaniu

Złamanie przeciążeniowe szyjki kości udowej

Uporczywy dyskomfort w okolicy pachwinowej wzrastający na skutek treningu wytrzymałościowego, żeńska triada atletyczna (zaburzenia odżywiania, brak miesiączki, osteoporoza)

Badanie zakresu ruchu może być bolesne, ból przy badaniu palpacyjnym krętarza większego

RTG może wykazać ubytki w warstwie korowej szyjki kości udowej (górna lub dolna powierzchnia); w przypadku negatywnych wyników RTG można wykonać także badanie gęstości kości, MRI, TK, jeśli podejrzewamy złamanie

Zapalenie kaletki krętarzowej, kostniak kostninowy, przeciążenie mięśni

Kostniak kostninowy

Nieokreślony ból biodra pojawiający się w nocy oraz podczas wzmożonej aktywności fizycznej

Ograniczona ruchomość, atrofia mięśnia czworobocznego uda

RTG; jeśli mimo utrzymujących się objawów RTG nie wykazuje zmian, należy wykonać MRI lub TK

Przeciążeniowe złamanie szyjki kości udowej, zapalenie kaletki krętarzowej

Zespół pasma biodrowo-piszczelowego

Ból bocznej strony biodra, uda lub kolana, trzeszczenia w trakcie przesuwania się pasma biodrowo-piszczelowego nad krętarzem większym

Dodatni wynik testu Obera

Dodatni wynik testu Obera

Zapalenie kaletki krętarzowej

Zapalenie kaletki krętarzowej

Ból na wysokości krętarza większego w trakcie badania palpacyjnego, ból podczas zmiany pozycji ze stania do leżenia i podczas wstawania

Ból przy badaniu palpacyjnym krętarza większego

RTG, badanie gęstości kości, MRI nie wykazują zmian kostnych

Zespół pasma biodrowo-piszczelowego; złamanie przeciążeniowe szyjki kości udowej

Jałowa martwica głowy kości udowej

Tępy lub rwący ból pachwiny, boku biodra bądź pośladka, długotrwałe zażywanie leków steroidowych, uprzednie złamania, złuszczenie nasady głowy kości udowej

Ból podczas chodzenia, odwodzenia, rotowania kończyny dolnej na zewnątrz i do wewnątrz

RTG, MRI

Wczesne stadia choroby zwyrodnieniowej stawów

Zespół mięśnia gruszkowatego

Tępy ból z tylnej strony, promieniujący do kończyny, przypominający objawy korzeniowe, w historii choroby pacjenta treningi lekkoatletyczne lub długotrwałe siedzenie

Ból przy czynnej rotacji zewnętrznej i biernej rotacji wewnętrznej biodra oraz przy badaniu palpacyjnym wcięcia kulszowego

Pomocna może być elektromiografia; przy podejrzeniu ucisku korzenia nerwu wykonuje się MRI odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Ucisk korzeni nerwów, złamania przeciążeniowe

Zapalenie kaletki mięśnia biodrowo-lędźwiowego

Ból i trzeszczenie po stronie przyśrodkowej pachwiny lub uda

Ból wywoływany poprzez czynne lub bierne zginanie/prostowanie biodra

RTG nie wykazuje zmian

Złamania awulsyjne

Meralgia z parestezjami

Ból lub parestezja od przodu lub boku pachwiny i uda

Nietypowy przebieg nerwu skórnego udowego bocznego podczas badania czucia

Pomocne może być wykonanie testu szybkości przewodzenia nerwowego

Inne przyczyny neuropatii obwodowych

Zwyrodnienie stawów

Pogłębiający się ból i sztywność

We wczesnych stadiach ograniczenie rotacji do wewnątrz oraz wszystkich ruchów w stadiach późniejszych, ból podczas chodzenia

RTG pomaga w postawieniu diagnozy i rokowaniu

Zapalenie stawów na tle autoimmunologicznym

TK – tomografia komputerowa; MRI – rezonans magnetyczny

Tabela 8.4. Różnicowanie między przeciążeniem biodra i zapaleniem ścięgien

Schorzenie

Obraz choroby

Wyniki badań/objawy

Obrazowanie i badania diagnostyczne

Podstawa diagnozy

Przeciążenie mięśni i ścięgien

Ostry mechanizm; umiejscowiony ból pojawiający się natychmiastowo

Miejscowy obrzęk i tkliwość uciskowa, wybroczyny, słabość

MRI lub USG

Objawy kliniczne wraz z diagnostyką obrazową, jeśli zachodzi taka konieczność

Zapalenie ścięgien

Nadmierne użycie; opóźnione pojawienie się objawów, umiejscowiony ból oraz pogorszenie stanu na skutek aktywności fizycznej

Miejscowy obrzęk i tkliwość uciskowa, trzeszczenie, osłabienie

MRI lub USG

Objawy kliniczne wraz z diagnostyką obrazową, jeśli zachodzi taka konieczność

Tabela 8.5. Różnicowanie między przepukliną utajoną i uciskiem na nerw

Schorzenie

Obraz choroby

Wyniki badań/objawy

Obrazowanie i badania diagnostyczne

Podstawa diagnozy

Przepuklina sportowa (przepuklina utajona lub rozerwanie rozcięgna mięśnia skośnego brzucha)

Przewlekły ból pachwiny (szczególnie powszechny u osób trenujących piłkę nożną oraz hokej na lodzie); ból pogarsza się np. podczas wykonywania ślizgu w piłce nożnej i podczas sprintu

Tkliwość uciskowa pierścienia pachwinowego powierzchownego

Herniografia może wykazać utajoną przepuklinę

Wyniki badań klinicznych/objawy kliniczne

Ucisk na nerw zasłonowy lub nerw biodrowo-pachwinowy

Taki sam jak w przypadku przepukliny sportowej, jednak ze skurczem lub osłabieniem mięśnia przywodziciela

Tkliwość uciskowa mięśnia przywodziciela; osłabione czucie

Elektromiografia, blokada nerwu zasłonowego

Wyniki badań klinicznych i testów diagnostycznych

Wskazówka kliniczna

Ból stawu biodrowego może być spowodowany chorobą zwyrodnieniową, martwicą kości, zapaleniami (np. reumatoidalnym zapaleniem stawów), septycznym zapaleniem stawów, złamaniami bliższej części kości udowej lub złamaniem miednicy, ewentualnie przemieszczeniem głowy kości udowej.

Przedłużająca się sztywność poranna (powyżej godziny) powinna wzbudzić podejrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów (tab. 8.6).

Rycina 8.1. Potencjalne przyczyny bólu krętarzowego, łonowego oraz tylnego bólu uda.

Rycina 8.2. Potencjalne przyczyny tylnego bólu uda.

Tabela 8.6. Różnicowanie między chorobą zwyrodnieniową (OA) a reumatoidalnym zapaleniem (RA) stawu biodrowego

Stan

Prezentacja

Wyniki badań

Obrazowanie i badania diagnostyczne

Podstawa diagnozy

OA (choroba zwyrodnieniowa stawów)

Ból w pachwinie podczas podejmowania aktywności; stopniowe wzmaganie się bólu, utykanie

Ból i zmniejszony zakres ruchów podczas wewnętrznej rotacji i rozciągania mięśni

RTG: zwężenie szpary stawowej, stwardnienie, osteofity

Objawy kliniczne potwierdzone RTG

RA (reumatoidalne zapalenie stawów)

Ból w godzinach porannych; ograniczenie aktywności; ogólnoustrojowy proces chorobowy

Uogólnione zajęcie stawu; entezopatia; objawy skórne lub jelitowe

Podwyższone OB i poziomu białka C-reaktywnego

Punkcja stawu: liczba białych krwinek w płynie stawowym 2500–50 000/mm^3 RTG: nadżerki, osteopenia

Badania kliniczne i laboratoryjne

Znacząca poprawa przy stosowaniu NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych)

Należy starannie prześledzić historię pacjenta, aby ustalić zmiany w pozostałych stawach, entezopatie (bolesne stany zapalne przyczepów ścięgien), towarzyszące choroby skóry, objawy ogólnoustrojowe, choroby wzroku, choroby przenoszone drogą płciową, stany zapalne jelit oraz choroby zapalne występujące w rodzinie.

Wskazówka kliniczna

Schorzenie, w którym proces chorobowy obejmuje zarówno staw biodrowy, jak i kości miednicy, często powoduje objawy w postaci bólu w okolicy pachwinowej, w okolicy pośladków lub po bocznej stronie uda.

Umiejscowienie objawów może dostarczyć lekarzowi wielu użytecznych informacji.

Wskazówka kliniczna

Ból przedniej strony biodra zazwyczaj wskazuje na patologie w obrębie stawu biodrowego (tj. zwyrodnienie stawu), przeciążenie mięśni zginaczy biodra lub zapalenie pochewek ścięgien oraz kaletki biodrowo-lędźwiowej.

Tabela 8.7. Różnicowanie patologii biodra, które mogą powodować ból w pachwinie

Czynnik

Rozwojowa dysplazja stawu biodrowego

Septyczne zapalenie stawów

Choroba Legga–Calvégo–Perthesa

Przejściowe zapalenie błony maziowej

Złuszczenie głowy kości udowej

Martwica jałowa

Choroba zwyrodnieniowa

Złamanie

Wiek

Od urodzenia

Mniej niż 2 lata; rzadko u dorosłych

2–13 lat

2–12 lat

Mężczyźni
10–17 lat
Kobiety 8–15 lat

30–50 lat

> 40 lat

Osoby w podeszłym wieku

Zachorowalność

Kobiety > mężczyźni

Lewe > prawe

Rasy negroidalne < rasy kaukaskie

Zmienne

Mężczyźni > kobiety

Rzadko u ras negroidalnych; 15% dwustronne

Mężczyźni > kobiety

Jednostronne

Mężczyźni > kobiety

Rasy negroidalne > rasy kaukaskie

Mężczyźni > kobiety

Kobiety > mężczyźni

Kobiety > mężczyźni

Obserwacja

Skrócenie kończyny dolnej, często towarzyszący kręcz szyi

Drażliwe dziecko; uwypuklony krętarz większy, poważne schorzenie

Skrócenie kończyny; wysoko ustawiony krętarz większy; zanik mięśnia czworogłowego; przykurcz mięśni przywodzicieli

Ograniczone zgięcie; odwodzenie; rotacja zewnętrzna; zanik mięśni uda; przykurcz mięśni

Skrócenie kończyny; otyłość; zanik mięśnia czworogłowego; przykurcz mięśni

Chód antalgiczny (pacjent odciąża chorą kończynę dolną, unikając bólu)

Często otyłość, trzeszczenie stawów, zanik mięśni pośladkowych

Wybroczyny, może wystąpić obrzęk, skrócenie kończyny

Pozycja kończyny

Zgięcie i odwiedzenie

Zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna

Rotacja zewnętrzna i odwiedzenie

Chód antalgiczny, wzorzec torebkowy

Zgięcie, odwiedzenie, zewnętrzna rotacja

Wzorzec torebkowy

Wzorzec torebkowy

Rotacja zewnętrzna

Ból

Zmienny

Łagodny ból podczas badania dotykowego i ruchu biernego; często przeniesiony na kolano

Na początku stopniowo nasilający się; ból w stawie biodrowym, udzie i kolanie

Ostry przebieg: dotkliwy ból w kolanie Łagodny przebieg: ból w udzie i kolanie; tkliwość ucis-kowa nad stawem biodrowym

Nieokreślony ból w stawie kolanowym, okolicy nad-rzepkowej, udzie i stawie biodrowym; także przy skrajnych ruchach

50% ostry ból, 50% podstępny i przejściowy ból przy skrajnym zakresie ruchów

Podstępny początek, ból przy spadkach ciśnienia atmosferycznego

Dotkliwy ból w okolicy pachwinowej

Historia choroby

Możliwe położenie miednicowe płodu

Wysoka gorączka

W 20–25% przypadków rodzinnie; niska masa urodzeniowa; opóźnienie wzrostu

Nieznacznie podwyższona ciepłota ciała

Może wystąpić po urazie

Może wystąpić po długotrwałym przeciążeniu, zaburzona mechanika ciała

Może wystąpić po urazie (upadku)

Zakres ruchu

Ograniczone odwodzenie

Zmniejszony

Ograniczone odwodzenie, wyprost

Ograniczone zgięcie; wyprost; rotacja wewnętrzna

Ograniczona rotacja wewnętrzna, odwodzenie, zgięcie, przykurcz mięśnia przywodziciela

Ograniczony zakres ruchu

Ograniczona rotacja zewnętrzna, wewnętrzna oraz maksymalne zgięcie

Ograniczony

Testy specjalistyczne

Objaw Galeazziego
Objaw Ortolaniego
Objaw Barlowa
Objaw Pistona

Punkcja stawu

Chód

Pacjent nie chce chodzić

Chód antalgiczny po podjęciu określonej aktywności

Pacjent nie chce chodzić; antalgiczne utykanie

Ostre: antalgiczny
Przewlekłe: objaw Trendelenburga
Zewnętrzna rotacja

Ból biodra połączony z utykaniem

Utykanie

Brak możliwości obciążenia stawu

Objawy radiologiczne

Przemieszczanie w górę i do boku głowy kości udowej, opóźnienie rozwoju panewki stawu biodrowego

TK: lokalizacja ropnia; większa odległość jądra kostnienia głowy kości udowej od łzy

W poszczególnych fazach: zwiększona gęstość, fragmentacja, spłaszczenie nasady kości

Początkowo prawidłowy obraz, poszerzenie szpony stawowej

Przemieszczenie bliższej nasady kości udowej, szczególnie widoczne w pozycji żabki

Spłaszczenie, a następnie zapadnięcie się głowy kości udowej

Zwiększona gęstość kości, osteofity, torbiele zlokalizowane pod powierzchnią stawową; zmieniona zwyrodnieniowo chrząstka stawowa

Szpara złamania, możliwe przemieszczenie; krótka szyjka kości udowej

Ból pachwiny jest częstą dolegliwością w tej okolicy i może powstawać miejscowo lub promieniować z innych okolic (tab. 8.7).

Ból bocznej strony biodra wynika zazwyczaj z zespołu bólowego krętarza większego, zespołu pasma biodrowo-piszczelowego (ITB) lub meralgii z parestezjami (tab. 8.8).

Ból tylnej części biodra jest najrzadziej spotykanym wzorcem bólu i zazwyczaj wskazuje na źródło poza stawem biodrowym. Tylny ból jest zwykle odnoszony do takich schorzeń odcinka lędźwiowego, jak choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego, artropatia oraz stenoza kanału kręgowego. Ból po tylnej stronie biodra jest również powodowany przez schorzenia stawu krzyżowo-biodrowego (zapalenia seronegatywne stawów lub zapalenia pourazowe stawów), mięśnia prostownika biodra oraz zewnętrznych rotatorów lub rzadziej przez zwężenia naczyń aortalno-biodrowych.

Po określeniu, czy ból umiejscowiony jest z przodu, z boku czy z tyłu biodra, lekarz powinien skupić się na innych cechach bólu, takich jak: nagły lub podstępny początek; ruchy i pozycje, które wzmagają ból; czynności predysponujące oraz wpływ poruszania się lub obciążania kończyny na nasilenie dolegliwości bólowych.

Tabela 8.8. Diagnostyka różnicowa bólu w obszarze krętarza większego

Patologia

Badanie kliniczne

Tendinopatia przyczepu mięśnia pośladkowego wielkiego mięśnia pośladkowego średniego

Miejscowa tkliwość uciskowa tylnej części krętarza większego (tkliwy obszar znajduje się bardziej proksymalnie po stronie grzbietowej krętarza większego mięśnia pośladkowego średniego)

W ciężkich przypadkach może wystąpić ból podczas oporowania wyprostu biodra, rotacji zewnętrznej oraz odwodzenia

Zwapnienie przyczepu początkowego mięśnia pośladkowego

Objawy kliniczne takie same jak w przypadku tendinopatii przyczepu mięśnia pośladkowego

Zapalenie kaletki krętarzowej położonej pod ścięgnem i między ścięgnami

Objawy kliniczne takie same jak w przypadku tendinopatii przyczepu mięśnia pośladkowego

Często bolesne jest również zginanie biodra, rotacja zewnętrzna i/lub przywodzenie

Dodatni test Patricka

Ból przy połączonym biernym zgięciu, rotacji zewnętrznej oraz przywodzeniu

Trzaskające biodro

Trzaskanie występuje podczas zginania biodra z pełnego wyprostu lub z przechodzenia od rotacji wewnętrznej do zewnętrznej przy zgiętym biodrze; zwykle nie występuje przy tym ból

Zespół bocznego przedziału biodra

Ból i miejscowy obrzęk nad mięśniem napinaczem powięzi szerokiej w okolicy krętarza większego

Ból w pozycji siedzącej i podczas podejmowania aktywności

Złamanie przeciążeniowe krętarza większego

Miejscowy ból podczas opukiwania/badania USG

Ból przeniesiony z L_4 lub L_5

Dodatni wynik badania klinicznego

Wskazówka kliniczna

Patologie stawu biodrowego są często związane z trudnościami podczas dźwigania masy własnego ciała oraz wykonywania codziennych czynności, takich jak zakładanie butów.

Ponieważ biodro jest stawem obciążanym masą ciała, istotne jest zebranie wszelkich informacji odnośnie do bólu spowodowanego przenoszeniem masy własnego ciała; należy zapytać, czy pacjent odczuwa ból w spoczynku oraz podczas dźwigania masy własnego ciała, czy też ból wzmaga się podczas wykonywania określonych czynności obciążających staw (np. wchodzenie po schodach, chodzenie) [2].

Należy zebrać informacje dotyczące wykonywanych czynności lub pór dnia, w czasie których ból wydaje się zwiększać lub zmniejszać.

Wskazówka kliniczna

W przypadku osób dorosłych odczuwających ostry ból stawu biodrowego badający powinien być wyczulony na niepokojące sygnały, które mogą wskazywać na poważniejsze choroby stanowiące źródło bólu.

Przegląd przyczyn dolegliwości bólowych spowodowanych patologią innych okolic ciała

Ból może być przeniesiony do biodra z różnych innych okolic ciała. Właściwą przyczyną bólu może być schorzenie kręgosłupa lędźwiowego, trzewi czy stawu krzyżowo-biodrowego oraz usidlenie nerwu obwodowego.

- Przedni ból uda i ból kolana mogą wskazywać na radikulopatię lędźwiową (chorobę korzeni nerwowych).

- Ból, który łagodnieje podczas wchodzenia po schodach, może wskazywać na stenozę kręgosłupa lędźwiowego, zwłaszcza jeśli wzmaga się podczas chodzenia po poziomej powierzchni.

- Ból w pozycji siedzącej może wskazywać na uszkodzenie krążka lędźwiowego lub zapalenie kaletki kulszowej (zapalenie kaletki maziowej u ludzi, których praca wymaga pozostawania w określonej pozycji siedzącej przez dłuższy czas).

- Ból nocny, na który nie mają wpływu ruch ani zmiany pozycji, wyraźnie wskazuje na nowotwór.

- Ogólne objawy, takie jak gorączka, dreszcze i utrata masy ciała.

Wskazówka kliniczna

Gorączka, apatia, pocenie nocne, utrata masy ciała, nadużywanie narkotyków drogą dożylną, historia choroby nowotworowej lub stanu upośledzenia odporności powinny skłonić do rozważenia takich chorób, jak nowotwór, zakażenia bakteryjne (np. septyczne zapalenie stawów lub zapalenie szpiku kostnego) czy inne zapalenie stawów.

Stwierdzenie obecności ostrego stanu zapalnego podczas badania wskazuje na zakażenia septyczne lub obecność mikrokryształów w przebiegu dny moczanowej lub dny rzekomej (chondrokalcynozy).

Wskazówka kliniczna

Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące objawy: utrata masy ciała, zmęczenie, gorączka i utrata apetytu, ponieważ wskazują one na choroby ogólnoustrojowe, takie jak ból wielomięśniowy i zapalenie stawu w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawu, toczeń lub posocznicę.

Wskazówka kliniczna

Dzieci z chodem antalgicznym, bólem i ograniczeniem zakresu ruchu w stawie biodrowym powinny być oceniane przez diagnostę w kierunku obecności przejściowego zapalenia błony maziowej, choroby Legga–Calvégo–Perthesa albo złuszczenia głowy kości udowej.

Badania i pomiary

Obserwacje

Klinicysta obserwuje okolice biodra, zwracając szczególną uwagę na wszelkie blizny, sińce, obrzęki itp. W dalszej kolejności konieczne jest oglądanie pacjenta z przodu, z tyłu i z obu stron tak, aby ocenić położenie bioder, miednicy, kręgosłupa i kończyn dolnych.

- Zanik mięśni jednego pośladka w porównaniu z drugą stroną może sugerować porażenie nerwu pośladkowego górnego lub dolnego.

Uwypuklenie mięśnia pośladkowego zwykle wskazuje na jego uszkodzenie stopnia III.

- Obrzęk pośladka towarzyszy objawowi pośladkowemu [3] (tzn. bardziej ograniczonej ruchomości stawu biodrowego po jego zgięciu niż przy wyproście).

- Obrzęk w okolicach krętarza większego może wskazywać na zapalenie kaletki maziowej krętarza.

- Na adaptacyjny skrót mięśni krótkich przywodzicieli biodra wskazuje powiększenie się masy mięśni uda w jego części bliższej [4]. Masa mięśnia napinacza powięzi szerokiej może nie być widoczna.

- Widoczne wgłębienie wzdłuż bocznej powierzchni uda może wskazywać na przeciążenie mięśnia napinacza powięzi szerokiej. W takim wypadku zarówno ten mięsień, jak i pasmo biodrowo-piszczelowe ulegają adaptacyjnemu skróceniu.

Badania przesiewowe

Do badań przesiewowych stawu biodrowego zalicza się ocenę chodu i testy wymagające obciążenia stawu.

Ocena chodu

Ocena obu faz chodu (podporu i wykroku) jest niezbędna w celu zidentyfikowania problemów wymagających leczenia. W fazie podporu zwracamy uwagę na interakcję biodra z miednicą i dalszymi stawami (stawem kolanowym i skokowym) [5, 6]. Odwiedzenie stawu biodrowego lub osłabienie mięśnia pośladkowego średniego (dodatni objaw Trendelenburga), objawiające się bocznym przemieszczeniem ciała ku jego obciążanej stronie w trakcie poruszania się (patrz: rozdział 3), zwykle występuje u pacjentów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową, zapalenie stawów lub martwicę jałową głowy kości udowej.

Wskazówka kliniczna

Pacjenci uskarżający się na uczucie trzasków lub przeskakiwanie w stawie kolanowym w trakcie poruszania się, najpewniej mają pogrubione pasmo biodrowo-piszczelowe, które zahacza o krętarz większy.

Testy obciążające stawy

Pacjenci cierpiący na schorzenia stawu biodrowego, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów lub choroba zwyrodnieniowa, często uskarżają się na ból po obciążeniu kończyny [7]. Zależnie od możliwości pacjenta opisany tutaj test obciążający staw może wywołać ból.

Wysoki wykrok: pacjent umieszcza stopę na krześle i następnie nachyla się ku niej. Badanie powtarza się po drugiej stronie. Podczas testu pacjent porusza stawem biodrowym w pełnym zakresie jego ruchomości w płaszczyźnie strzałkowej (zginanie i prostowanie). Dodatkowo miednica również ulega rotacji w obu kierunkach (przednim i tylnym).

Stanie na jednej nodze: pacjent staje na jednej nodze. Brak możliwości utrzymania miednicy w pozycji horyzontalnej podczas stania na jednej kończynie dolnej oznacza dodatni wynik testu Trendelenburga (patrz: Testy specjalistyczne).

Badanie palpacyjne

Badanie dotykowe należy przeprowadzić systematycznie, skupiając się na poszczególnych strukturach anatomicznych. Optymalna metoda uwzględnia palpację w obszarach, gdzie występuje najmniejsza ilość tkanek miękkich [8]. Okolice stawu biodrowego należy zbadać pod względem obecności podwyższonej ciepłoty, wrażliwości dotykowej, zniekształcenia i trzeszczenia. Badanie palpacyjne powinno uwzględniać ocenę poniższych struktur.

Przednia okolica stawu biodrowego i pachwina

Kolec biodrowy przedni górny

Kolec biodrowy przedni górny jest miejscem przyczepu mięśnia krawieckiego i mięśnia napinacza powięzi szerokiej.

Kolec biodrowy przedni dolny

Kolec biodrowy przedni dolny można wyczuć podczas badania palpacyjnego w przestrzeni między mięśniem krawieckim a mięśniem napinaczem powięzi szerokiej w trakcie biernego zgięcia w stawie biodrowym, znanej pod nazwą trójkąt udowy. Skórny nerw udowy boczny przebiega w wyżej opisanym trójkącie. Ucisk nerwu udowego jest przyczyną zespołu Bernhardta–Rotha (łac. meralgia paresthetica).

Wskazówka kliniczna

Kolec biodrowy przedni dolny jest miejscem przyczepu mięśnia prostego uda.

Guzek łonowy

Aby zlokalizować guzek łonowy, należy odnaleźć fałd pachwinowy, a następnie przesunąć badaną rękę w kierunku przyśrodkowo-dalszym lub po prostu prześledzić przebieg ścięgna mięśnia przywodziciela długiego. Przepuklina pachwinowa zwykle widoczna jest powyżej i przyśrodkowo w stosunku do guzka łonowego, podczas gdy przepuklina udowa występuje bocznie w stosunku do guzka.

Mięsień przywodziciel wielki

Mięsień przywodziciel wielki można wyczuć w dystalnej części uda w obrębie małego uda trójkąta, za mięśniem smukłym i przed mięśniem półbłoniastym.

Mięsień prosty uda

Mięsień prosty uda ma swój przyczep początkowy na kolcu biodrowym przednim dolnym, który leży dystalnie w stosunku do kolca biodrowego przedniego górnego, między mięśniami napinaczem powięzi szerokiej i krawieckim.

Kaletka mięśnia biodrowo-lędźwiowego

Aby wybadać palpacyjnie tę kaletkę, należy ułożyć pacjenta na plecach z biodrem ułożonym na poduszce w 40-stopniowym zgięciu i w rotacji zewnętrznej. Na końcu bliższym kości udowej klinicysta wyczuwa guzek przywodziciela, a następnie kolec biodrowy przedni górny. Dalej bada więzadło pachwinowe poniżej fałdek mięśnia skośnego zewnętrznego (ten obszar jest bardziej wrażliwy u mężczyzn ze względu na bliskie sąsiedztwo powrózka nasiennego oraz ewentualną przepuklinę pachwinową) aż do trójkąta udowego. Kaletka mięśnia lędźwiowego znajduje się u podstawy trójkąta udowego w pobliżu gałęzi kości łonowej.

Trójkąt udowy

Tętnica udowa leży powierzchownie i przyśrodkowo w stosunku do mięśnia biodrowo-lędźwiowego i może być łatwo zlokalizowana podczas badania tętna. Nerw udowy usytuowany jest najbardziej bocznie ze wszystkich struktur w trójkącie udowym. Aby zbadać trójkąt udowy, należy ułożyć pacjenta na plecach z piętą jednej nogi przywiedzioną do kolana drugiej kończyny dolnej, jeśli możliwości pacjenta na to pozwalają. Takie ułożenie zapewnia jednoczesne zgięcie, odwiedzenie i zewnętrzną rotację w stawie biodrowym.

Więzadło pachwinowe

Więzadło pachwinowe znajduje się w fałdzie pachwiny i leży między kolcem biodrowym przednim górnym a guzkiem łonowym. Można je zlokalizować podczas badania palpacyjnego.

Mięsień przywodziciel długi

Wraz z mięśniem smukłym mięsień przywodziciel długi stanowi przyśrodkową granicę trójkąta udowego. Mięsień smukły leży przyśrodkowo i grzbietowo w stosunku do mięśnia przywodziciela długiego. Najlepiej zaobserwować można mięsień przywodziciel długi przy odwodzeniu z oporem, kiedy tworzy on podobną do struny położoną strukturę dystalnie w stosunku do guzka łonowego, a następnie przebiega pod mięśniem krawieckim.

Boczna okolica uda

Układamy pacjenta na boku.

Grzebień biodrowy

Stosunkowo łatwo umiejscowić grzebień biodrowy (ryc. 8.3). Innymi łatwymi do zidentyfikowania strukturami są nerwy pośladkowe, leżące powierzchownie powyżej grzebienia biodrowego.

Krętarz większy

Górna krawędź krętarza większego wyznacza poprzeczną oś stawu biodrowego, a po odwiedzeniu kończyny w stawie biodrowym powyżej krętarza większego pojawia się wyraźne wgłębienie. Badanie palpacyjne krętarza większego (ryc. 8.3) jest istotne ze względu na możliwość zapalenia jego kaletki maziowej. Kilka mięśni ma swój przyczep początkowy w obszarze krętarza większego (tab. 8.9). W górnej części znajduje się przyczep mięśnia pośladkowego średniego, który można wyczuć po stronie bocznej.

Wskazówka kliniczna

Ucisk bezpośrednio nad krętarzem większym powoduje ból w przypadku zapalenia kaletki maziowej krętarza.

Tkliwość dotykowa w okolicach bliższego końca krętarza większego może wskazywać na zapalenie ścięgna mięśnia pośladkowego średniego.

Tkliwość dotykowa w okolicach tylnego brzegu krętarza większego może wskazywać na zapalenie ścięgien mięśni rotatorów zewnętrznych.

Rycina 8.3. Kostne punkty orientacyjne – widok tylny i boczny.

Krętarz mniejszy

Krętarz mniejszy zakrywają dwa mięśnie: biodrowo-lędźwiowy i przywodziciel wielki, przez co trudno go wymacać bezpośrednio; jednakże można go zlokalizować z tyłu po ułożeniu stawu biodrowego w wyproście i rotacji wewnętrznej, przy czym stosujemy głębokie badanie dotykowe bocznie w stosunku do guza kulszowego.

Przyczep mięśnia gruszkowatego

Przyczep mięśnia gruszkowatego znajduje się po przyśrodkowej stronie górnego końca krętarza większego. Poczynając od tego punktu i od przyczepu mięśnia czworobocznego uda, na guzku czworobocznym można wyczuć przyczepy następujących mięśni: bliźniaczego górnego, zasłaniacza wewnętrznego i bliźniaczego dolnego.

Tabela 8.9. Mięśnie mające swoje przyczepy początkowe na krętarzu większym

Mięsień gruszkowaty

Mięsień pośladkowy średni

Mięsień pośladkowy mały

Mięsień zasłaniacz wewnętrzny

Mięsień bliźniaczy górny

Mięsień bliźniaczy dolny

Mięsień lędźwiowy

Przyczep początkowy mięśnia lędźwiowego znajduje się w dolnej części krętarza większego i można go zlokalizować po ułożeniu stawu biodrowego w maksymalnej rotacji wewnętrznej. Po odnalezieniu górnej części krętarza większego klinicysta kontynuuje badanie w kierunku tylnym/pośrodkowym/dolnym w taki sposób, aby wyczuć dolną część krętarza większego.

Tylna część uda

Układamy pacjenta na boku.

Mięsień czworoboczny lędźwi

Mięsień czworoboczny lędźwi najlepiej wybadać palpacyjnie, kiedy pacjent leży na boku z ramieniem odwiedzionym powyżej głowy, tak aby zwiększyła się przestrzeń między grzebieniem biodrowym a XII żebrem.

Guzowatość kulszowa

Guz kulszowy jest najlepiej wyczuwalny w pozycji leżącej na boku, gdy staw biodrowy jest zgięty pod kątem 90° (ryc. 8.3). W tej pozycji mięsień pośladkowy wielki przesuwa się do góry, co umożliwia bezpośrednie badanie dotykowe guzowatości kulszowej. W jej pobliżu występuje wiele różnych struktur anatomicznych (tab. 8.10): kaletka kulszowa, ścięgno mięśnia półbłoniastego, ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego uda, ścięgno mięśnia półścięgnistego, więzadło krzyżowo-guzowe, ścięgno mięśnia czworobocznego uda, ścięgno mięśnia przywodziciela wielkiego i ścięgno mięśnia bliźniaczego dolnego. Kaletka kulszowa znajduje się po stronie dolnej i przyśrodkowej guza kulszowego.

Tabela 8.10. Mięśnie łączące się z guzem kulszowym

Mięsień półbłoniasty

Mięsień półścięgnisty

Długa głowa mięśnia dwugłowego uda

Mięsień przywodziciel wielki

Mięsień czworoboczny uda

Mięsień bliźniaczy dolny

Nerw kulszowy

Nerw kulszowy jest najlepiej wyczuwalny między krętarzem większym a guzem kulszowym. Tkliwość dotykową tego nerwu może spowodować przykurcz mięśnia gruszkowatego lub jego bezpośredni uraz.

Testy czynne, bierne i oporowe

Podczas badania zakresu ruchu lekarz powinien zanotować, które odcinki w danym zakresie ruchu są bezbolesne, a które sprawiają pacjentowi ból. Na końcu osiągalnego czynnego zakresu ruchu stosuje się dodatkowy bierny ucisk, żeby ocenić czucie końcowe. Normalny zakres ruchu i czucie końcowe dla różnych ruchów bioder zostały przedstawione w tabeli 8.11. Częste nieprawidłowe rodzaje czucia końcowego w biodrze to twarde torebkowe uczucie końcowe przed spodziewanym końcem zakresu ruchu, „puste” czucie końcowe spowodowane ostrym bólem (np. w objawie pośladkowym, ang. sign of the buttock), jak również blok kostny w przypadku zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej (ryc. 8.4) [9]. Poziome odwodzenie i przywodzenie mięśni kości biodrowej ocenia się, gdy staw biodrowy jest zgięty pod kątem 90°. Ponieważ powyższe ruchy wymagają skoordynowanego działania kilku mięśni, można je wykorzystać do oceny ogólnej wytrzymałości mięśni okolicy stawu biodrowego.

Testy oporowe przeprowadza się, aby uzyskać informacje na temat integralności danej jednostki nerwowo-mięśniowej oraz zwrócić uwagę na ewentualne przeciążenie mięśni (tab. 8.12) [10].

Jeżeli na podstawie historii choroby stwierdzamy, że powtarzane ruchy lub określone pozycje wywoływały objawy chorobowe, lekarz powinien wówczas poprosić pacjenta o powtórzenie tych ruchów czy pozycji [11].