© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent dr hab. n. med., prof. nadzw. Krzysztof Preis

Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: Małgorzata Warowny

Korekta: Katarzyna Rogulska

Strony tytułowe projektowała: Hanna Mańczak-Wincenciuk

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2009 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6166-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Członkowie Komitetu Programowo-Redakcyjnego

dr n. med. Grażyna Iwanowicz-Palus (UM Lublin) – przewodnicząca

dr n. med. Mariola Banaszkiewicz (UMK CM Toruń)

dr n. med. Grażyna Bączek (WUM Warszawa)

dr n. med. Agnieszka M. Bień (UM Lublin)

dr. n. med. Anna Blak-Kaleta (dyrektor Centrum Kształcenia
Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych)

dr n. med. Krystyna Bogus (UM Łódź)

dr n. med. Bogumiła Cieśla (Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego
w Łodzi)

dr n. med. Dorota Ćwiek (PAM Szczecin)

mgr Ewa Janiuk (Zakład Usług Położniczo-Pielęgniarskich „Zdrowa
Rodzina” w Opolu)

mgr Leokadia Jędrzejewska (Krajowy Konsultant w dziedzinie
pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego)

dr n. med. Bogumiła Kiełbratowska (AM Gdańsk)

dr n. przyr. Jolanta Konieczna (UM Poznań)

dr n. med. Bożena Kulesza-Brończyk (UM Białystok)

mgr Anna Otffinowska (prezes Fundacji „Rodzić po Ludzku”)

dr n. med. Beata Pięta (UM Poznań)

dr n. med. Anna B. Pilewska-Kozak (UM Lublin)

dr n. med. Barbara Prażmowska (UJ CM Kraków)

dr n. med. Grażyna Stadnicka (UM Lublin)

dr n. med. Ewa Tobor (SUM Katowice)

Autorzy

Mgr Agnieszka Bałanda (położna)

Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Wiceprzewodnicząca Oddziału Akademickiego Polskiego Towarzystwa Położnych w Lublinie, członek Polskiego Towarzystwa Położnych oraz Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny

Dr n. med. Agnieszka M. Bień (położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego)

Adiunkt w Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Sekretarz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, przewodnicząca Oddziału Akademickiego Polskiego Towarzystwa Położnych w Lublinie

Dr n. hum. Beata Dobrowolska (pielęgniarka, specjalista w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej)

Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Absolwentka Szkoły Praw Człowieka Helsińskiej Fundacji Praw Człowieka

Dr n. med. Grażyna Iwanowicz-Palus (położna, specjalista w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia / zdrowia publicznego)

Adiunkt, kierownik Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Wojewódzki Konsultant w Dziedzinie Pielęgniarstwa Ginekologiczno-Położniczego, członek Krajowej Rady Akredytacyjnej Szkolnictwa Medycznego, członek International Confederation of Midwives (ICM)

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel (specjalista w dziedzinie położnictwa i chorób kobiecych oraz w zakresie zdrowia publicznego; androlog)

Kierownik Katedry i Kliniki Rozrodczości i Andrologii

Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Członek Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE), członek Europejskiego Towarzystwa Badań nad Starzeniem się Mężczyzn (ESSAM), członek Międzynarodowego Towarzystwa Menopauzy (IMS), przewodniczący Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Andrologicznego, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy, wiceprezes Oddziału Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, przewodniczący Oddziału Lubelskiego Towarzystwa Biologii Rozrodu, członek Zarządu Oddziału Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego.

Mgr Ewa Janiuk (położna środowiskowa/rodzinna, pedagog)

Kierownik Zakładu Usług Położniczo-Pielęgniarskich Zdrowa Rodzina w Opolu

Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, przewodnicząca Zarządu Oddziału Wojewódzkiego Polskiego Towarzystwa Położnych w Opolu

Mgr Katarzyna Kanadys (położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego)

Asystent w Zakładzie Położnictwa, Ginekologii i Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Członek Polskiego Towarzystwa Położnych, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego oraz Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny

Dr hab. n. med. Janusz Kocki (lekarz, specjalista w dziedzinie pediatrii i genetyki klinicznej)

Adiunkt w Zakładzie Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Mgr Justyna Krysa (położna)

Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr hab. n. med. Marta Makara-Studzińska (psycholog, psychoterapeuta)

Adiunkt Katedry i Kliniki Psychiatrii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Anna B. Pilewska-Kozak (położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego)

Adiunkt Katedry i Kliniki Rozrodczości i Andrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny oraz pełnomocnik ds. współpracy z International Confederation of Midwives (ICM)

Dr n. med. Grażyna Stadnicka (położna, specjalista w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia)

Adiunkt w Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych

Mgr Jolanta Zając (położna)

Samodzielna Pracownia Umiejętności Położniczych Wydziału Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Przedmowa

Opiekę przedkoncepcyjną uznaje się za najprościej pojętą promocję zdrowia w społeczeństwie. Jej założeniem jest wykazanie, jak ważne jest utrzymanie optymalnych warunków zdrowia w okresie przed zapłodnieniem, w trakcie i bezpośrednio po zapłodnieniu. Celem tej opieki jest redukcja występowania wad wrodzonych, porodów patologicznych, które są najczęstszą przyczyną umieralności okołoporodowej noworodków. Coraz częściej wyrażane są opinie, że dalsze obniżanie wskaźników śmiertelności okołoporodowej jest ściśle powiązane z poprawą jakości opieki przedkoncepcyjnej.

W niniejszym opracowaniu usystematyzowano wiedzę z zakresu współczesnych trendów w opiece przedkoncepcyjnej.

Publikacja z założenia ma charakter uniwersalny. Pomimo że adresowana jest w szczególności do położnych, zajmujących się edukacją przyszłych rodziców oraz studentów położnictwa od I do III stopnia kształcenia włącznie, służyć może wszystkim osobom zajmującym się szeroko pojętą promocją zdrowia.

Edukacja przedkoncepcyjna jest bardzo rozległym zagadnieniem, ponieważ dotyczy nie tylko ludzi, do których działania edukacyjne w tym zakresie są skierowane, ale również osób i instytucji, które taką działalność prowadzą bądź też są do niej zobowiązane.

Do odbiorców zaliczyć można zatem wszystkie osoby w wieku prokreacyjnym, gdyż są one uznawane za potencjalnych przyszłych rodziców oraz ich rodziny. Równie liczną grupę stanowią pracownicy instytucji, które powinny prowadzić edukację przedkoncepcyjną, szkół, instytucji pozarządowych pracownicy służby zdrowia.

Zapotrzebowanie na tego typu wiedzę jest bardzo duże i stanowi wyzwanie dla grupy zawodowej położnych.

Autorzy starali się ukazać nowoczesne podejście do opieki nad kobietą w okresie reprodukcyjnym, zwracając szczególną uwagę na edukację i promocję zdrowia rodziców w okresie okołokoncepcyjnym.

W książce przedstawiono najnowszą wiedzę z zakresu opieki przedkoncepcyjnej. Prezentacja kontrowersyjnych niekiedy schematów postępowania umożliwia czytelnikom zapoznanie się z aktualnymi trendami w tej dziedzinie i zachęca do dalszej edukacji.

Grażyna Stadnicka

Spis treści

Rozdział 1. Zdrowie reprodukcyjne/prokreacyjne kobiety

Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia
Grażyna Iwanowicz-Palus, Justyna Krysa

Przepisy prawne dotyczące zdrowia kobiety
Grażyna Iwanowicz-Palus, Justyna Krysa

Wybrane zagadnienia bioetyczne dotyczące ochrony zdrowia kobiety
Beata Dobrowolska

Uwarunkowania kulturowe
Jolanta Zając

Organizacja poradnictwa przedkoncepcyjnego w Polsce i na świecie
Anna B. Pilewska-Kozak, Katarzyna Kanadys

Cele opieki przedkoncepcyjnej

Postępowanie z parą małżeńską po stracie ciąży

Warunki dobrej organizacji poradnictwa przedkoncepcyjnego

Rozdział 2. Płodność kobiety i mężczyzny w różnych sytuacjach zdrowotnych i życiowych, zapłodnienie – współżycie seksualne
Grzegorz Jakiel

Produkcja gamety męskiej – plemnika

Od gamet do zapłodnionej komórki jajowej

Zapłodnienie komórki jajowej

Zaburzenia płodności jako efekt uboczny leczenia

Leczenie onkologiczne

Leki o udowodnionym niekorzystnym oddziaływaniu na płodność męską

Używki

Rozdział 3. Metody regulacji urodzeń uwzględniające preferencje i możliwości partnerów

Naturalne planowanie rodziny
Katarzyna Kanadys, Anna B. Pilewska-Kozak, Agnieszka Bałanda

Metoda termiczna

Metoda owulacyjna Billingsów (MOB)

Metoda wielowskaźnikowa

Inne metody oparte na naturalnym cyklu miesiączkowym

Antykoncepcja hormonalna
Grzegorz Jakiel

Istota i metody

Historia antykoncepcji hormonalnej

Odmiany antykoncepcji hormonalnej

Drogi podania antykoncepcji hormonalnej

Wskazania i dobór pacjentek

Skuteczność antykoncepcyjna

Działania niepożądane

Bezpieczeństwo stosowania

Korzystne działania pozaantykoncepcyjne

Zmniejszenie klinicznych objawów hiperandrogenizmu

Antykoncepcja hormonalna w szczególnych sytuacjach w życiu kobiety

Antykoncepcja doraźna (antykoncepcja po stosunku)

Ciąża po antykoncepcji hormonalnej

Społeczne kwestie dotyczące antykoncepcji hormonalnej

Rozdział 4. Ocena indywidualnego ryzyka zapłodnienia i przebiegu ciąży

Wprowadzenie
Grażyna Stadnicka, Grażyna Iwanowicz-Palus, Marta Makara-Studzińska, Anna B. Pilewska-Kozak, Ewa Janiuk

Cechy indywidualne rodziców
Grażyna Stadnicka, Grażyna Iwanowicz-Palus, Anna B. Pilewska-Kozak

Masa ciała

Wykształcenie i poziom kultury

Stan cywilny

Styl życia
Grażyna Iwanowicz-Palus, Grażyna Stadnicka

Dieta kobiety w okresie przedkoncepcyjnym

Rola witamin i mikroelementów w okresie okołokoncepcyjnym

Używki

Podróże podczas ciąży

Środowisko zamieszkania i pracy
Grażyna Stadnicka, Grażyna Iwanowicz-Palus

Bariery utrudniające dostęp do opieki zdrowotnej
Grażyna Iwanowicz-Palus, Ewa Janiuk, Grażyna Stadnicka

Czynniki psychoemocjonalne
Marta Makara-Studzińska, Grażyna Stadnicka

Wsparcie emocjonalne osób z problemami niepłodności

Rozdział 5. Planowanie rodziny z uwzględnieniem czynników ryzyka

Choroby współistniejące
Grażyna Stadnicka, Grażyna Iwanowicz-Palus, Anna B. Pilewska-Kozak

Choroby zakaźne w ciąży
Grażyna Stadnicka, Grażyna Iwanowicz-Palus

Profilaktyka chorób zakaźnych – szczepienie

Choroby autoimmunologiczne
Grażyna Stadnicka

Schorzenia autoimmunologiczne a ciąża

Powikłania ciąży na podłożu autoimmunologicznym

Ciąża po przeszczepieniu nerki

Ocena stanu biopsychospołecznego kobiety w okresie przedkoncepcyjnym
Grażyna Stadnicka, Anna B. Pilewska-Kozak, Grażyna Iwanowicz-Palus

Rozdział 6. Profilaktyka wad rozwojowych i chorób genetycznych

Profilaktyka chorób dziedzicznych

Prewencja pierwotna (profilaktyka I°)

Prewencja wtórna (profilaktyka II°)

Diagnostyka prenatalna

Procedury inwazyjne diagnostyki prenatalnej

Procedury nieinwazyjne diagnostyki prenatalnej

Rozdział 7. Wychowywanie i przygotowanie do rodzicielstwa

Promocja zachowań prozdrowotnych w okresie przedkoncepcyjnym i w czasie ciąży
Anna B. Pilewska-Kozak, Katarzyna Kanadys

Oddziaływanie na tworzenie się i umacnianie więzi między rodzicami i dzieckiem
Ewa Janiuk, Grażyna Iwanowicz-Palus, Grażyna Stadnicka

Przygotowywanie kobiety (pary) do porodu
Grażyna Stadnicka, Grażyna Iwanowicz-Palus

Przygotowanie rodziców do sprawowania opieki i wychowywania dzieci
Grażyna Iwanowicz-Palus, Ewa Janiuk, Grażyna Stadnicka

Rozdział 1 Zdrowie reprodukcyjne/prokreacyjne kobiety

Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia Grażyna Iwanowicz-Palus, Justyna Krysa

Cel główny

Przedstawienie wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia dotyczących zdrowia reprodukcyjnego/prokreacyjnego kobiety.

Cele szczegółowe

1. Określenie dążeń Światowej Organizacji Zdrowia w zakresie zdrowia reprodukcyjnego.

2. Wyjaśnienie pojęć związanych ze zdrowiem reprodukcyjnym.

3. Przedstawienie strategicznych działań określonych w celu zwalczania dyskryminacji kobiet.

4. Zaprezentowanie zadań, jakie stoją przed podstawową opieką zdrowotną w celu poprawy stanu zdrowia reprodukcyjnego społeczeństwa.

5. Przedstawienie priorytetowych problemów stojących przed rządami krajów dla poprawienia sytuacji kobiet w okresie prokreacji.

6. Zaprezentowanie działań podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie zdrowia reprodukcyjnego, które zostały ustalone na Światowej Konferencji w Pekinie.

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) jest międzynarodową jednostką działającą przy Organizacji Narodów Zjednoczonych (ONZ). Podstawowym zadaniem WHO jest kierowanie, koordynowanie i przewodzenie wszelkim działaniom dotyczącym zdrowia w skali międzynarodowej, wprowadzanie norm i standardów, jasne określanie wytycznych polityki prozdrowotnej, prowadzenie wsparcia dla poszczególnych krajów i dokonywanie oceny trendów już panujących, a celem tych działań jest osiągnięcie przez wszystkich ludzi możliwie najwyższego poziomu zdrowia.

Światowa Organizacja Zdrowia wiele uwagi poświęca zdrowiu reprodukcyjnemu/prokreacyjnemu, ponieważ, bez wątpienia, dzieci są przyszłością świata i jego nadzieją na lepsze jutro, a zdrowie ich matek gwarancją, że i one przyjdą na świat zdrowe.

Fundusz Ludnościowy Narodów Zjednoczonych (United Nations Population Fund – UNFPA), działający jako organ pomocniczy Zgromadzenia Ogólnego ONZ, postrzega rodzicielstwo jako największe wyzwanie w życiu człowieka, które przynosi ogromną satysfakcję, wynikającą z uczestnictwa w rozwoju dzieci. Według UNFPA, każda inwestycja rządu w zdrowie matek jest inwestycją opłacalną, która gwarantuje wysoką kondycję przyszłych pokoleń. Aby to osiągnąć, potrzebne jest międzynarodowe partnerstwo i współdziałanie rządów, organizacji oraz instytucji.

Światowa Organizacja Zdrowia określa zdrowie jako: „stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu (dobrego samopoczucia), a nie jedynie braku choroby i/lub kalectwa”. Idąc w tym kierunku, Światowa Organizacja Zdrowia dokonuje poszerzenia definicji zdrowia o zdrowie reprodukcyjne, czyli związane z układem rozrodczym oraz jego funkcjami i procesami. Zdrowie reprodukcyjne oznacza, że ludzie mogą prowadzić odpowiedzialne, satysfakcjonujące i bezpieczne życie seksualne, oraz że mają zdolność do reprodukcji, z akceptacją swobody decydowania, czy, kiedy i ile chcą mieć dzieci.

Z powyższej definicji wynika prawo kobiet i mężczyzn do rzetelnej informacji i możliwości korzystania z bezpiecznych, efektywnych, ekonomicznie dostosowanych oraz akceptowanych metod regulacji płodności, wolnego wyboru danej metody i prawa do korzystania z opieki zdrowotnej, która umożliwi kobietom bezpieczeństwo w czasie ciąży i porodu, a także ukierunkuje parę, dając im szansę na posiadanie zdrowego potomstwa. Szacuje się, że w wyniku komplikacji i zaburzeń zdrowia reprodukcyjnego każdego roku ludność świata traci około 250 milionów lat produktywnego życia. Problem ten dotyczy głównie osób ubogich, w szczególności kobiet i wszystkich młodych osób, które mogą wiele zyskać na szerszym dostępie do usług promujących zdrowie reprodukcyjne. Niemożność decydowania o posiadaniu potomstwa ogranicza wybory życiowe kobiety. Uwłasnowolnienie (empowerment) kobiet oraz równość kobiet i mężczyzn stanowią podstawowy warunek osiągnięcia przez wszystkie narody politycznego, społecznego, gospodarczego, kulturalnego i środowiskowego bezpieczeństwa.

Międzynarodowe dokumenty podejmujące kwestie zdrowia kobiet podkreślają konieczność uwrażliwienia służby zdrowia na szeroko rozumiane kwestie płci (gender sensitive). Na Czwartej Światowej Konferencji w sprawie Kobiet, która obradowała w Pekinie w dniach 4–15 września 1995 r., wydano tzw. Platformę Działania. Jest to dokument końcowy tego spotkania. Wskazuje na dwanaście obszarów, które mają strategiczne znaczenie dla walki z dyskryminacją kobiet oraz precyzuje działania, które w ciągu najbliższych lat mają podjąć w tym celu rządy, instytucje międzynarodowe, organizacje pozarządowe i sektor prywatny. W tym celu wzywa się je do podjęcia strategicznych działań w zakresie następujących, newralgicznych obszarów problemowych:

- utrzymujące się i rosnące ubóstwo kobiet,

- nierówność, nieodpowiedniość i niejednakowa dostępność oświaty i szkoleń,

- nierówność, nieodpowiedniość i niejednakowa dostępność opieki zdrowotnej i związanych z nią usług,

- przemoc wobec kobiet,

- konsekwencje konfliktów zbrojnych i innego typu konfliktów ponoszone przez kobiety, w tym przez kobiety żyjące pod obcą okupacją,

- nierówność w ramach struktur i strategii gospodarczych, we wszystkich formach działalności produkcyjnej oraz w dostępie do zasobów,

- nierówność kobiet i mężczyzn co do udziału w sprawowaniu władzy i podejmowaniu decyzji na wszystkich szczeblach,

- niedostateczne mechanizmy promocji awansu kobiet na wszystkich szczeblach,

- brak poszanowania oraz niewłaściwa promocja i ochrona praw kobiet jako praw człowieka,

- stereotypowy wizerunek kobiet w mediach oraz nierówny udział i dostęp kobiet do wszelkich systemów komunikacyjnych, a zwłaszcza do środków masowego przekazu,

- związana z kulturową tożsamością płci (gender) nierówność w traktowaniu kobiet przy gospodarowaniu zasobami naturalnymi i ochronie środowiska naturalnego,

- utrzymująca się dyskryminacja oraz łamanie praw dziewczynek,

- jednym z priorytetowych punktów konferencji jest podjęcie działań na rzecz zdrowia reprodukcyjnego.

Rządy wszystkich krajów zostały zobowiązane do tworzenia narodowych programów działania na rzecz prokreacji poprzez doskonalenie usług medycznych dla kobiet; upowszechnienie informacji na temat metod planowania rodziny i środków antykoncepcyjnych. Z Konferencji Pekińskiej wynika zatem wiele zadań stojących przed podstawową opieką zdrowotną nadzorującą zdrowie reprodukcyjne. Podstawowa opieka zdrowotna powinna:

- charakteryzować się wszechstronnym podejściem,

- liczyć się ze zróżnicowaniem potrzeb dziewcząt i kobiet we wszystkich okresach życia, w zależności od miejsca zamieszkania, sytuacji społeczno--ekonomicznej oraz stopnia sprawności,

- zapewniać dostępne dla wszystkich, dostosowane finansowo i wysokiej jakości usługi zdrowotne, w tym usługi związane ze zdrowiem seksualnym,

- wyróżniać się wrażliwością na szeroko rozumiane kwestie płci (gender-sensitive),

- szanować prawa człowieka, w tym prawo do informacji i prawo do podejmowania niezależnych decyzji w oparciu o pełną i właściwie przekazaną informację,

- respektować godność kobiety, w tym jej prawo do prywatności i poufności.

Oczywiście problemy zdrowia reprodukcyjnego dotyczą zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Jednak zwykle ich konsekwencje ponoszą przede wszystkim kobiety. I tak, brak edukacji seksualnej i łatwego dostępu do odpowiedniej antykoncepcji właśnie kobietom w znaczący sposób ogranicza wpływ na własne życie. W związku z tym ważne jest, aby rządy wszystkich krajów:

- opracowały i wprowadziły w życie, uzgodnione z kobietami i organizacjami społecznymi, programy dotyczące zdrowia, które będą podejmowały kwestie płci (gender-sensitive) oraz reagowały na potrzeby kobiet przez całe ich życie, biorąc pod uwagę ich różnorodne role i obowiązki, wymogi czasu, specyficzne potrzeby kobiet wiejskich i kobiet niepełnosprawnych, a także kobiet w zależności od wieku, różnic społeczno-ekonomicznych i kulturowych,

- angażowały kobiety, głównie ze środowisk lokalnych, do określania priorytetów i tworzenia programów w zakresie ochrony zdrowia, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zagadnienia zdrowia reprodukcyjnego,

- likwidowały wszelkie bariery, które utrudniają kobietom dostęp do usług zdrowotnych oraz zapewniały szeroki zakres tych usług.

Wymienione powyżej zadania obejmują wszechstronną opiekę nad zdrowiem prokreacyjnym, która, według ustaleń Światowej Konferencji w Pekinie, zawiera się w podejmowaniu takich działań, jak:

- najwyższej jakości usługi planowania rodziny, w tym: poradnictwo, edukacja oraz dostęp do profesjonalnie przekazywanej informacji,

- opieka nad kobietą w ciąży, w czasie porodu oraz po porodzie,

- opieka prenatalna, opieka nad noworodkiem,

- propagowanie karmienia piersią,

- profilaktyka i leczenie niepłodności,

- zapobieganie niepożądanej ciąży,

- możliwość bezpiecznego przerywania ciąży,

- profilaktyka i leczenie infekcji narządów rodnych, chorób przenoszonych drogą płciową i innych dolegliwości układu rozrodczego,

- informacja i poradnictwo dotyczące seksualności człowieka, odpowiedzialnego rodzicielstwa oraz zdrowia reprodukcyjnego i seksualnego,

- profilaktyka i leczenie nowotworów narządów płciowych oraz raka piersi.

Podczas Międzynarodowej Konferencji na Rzecz Ludności i Rozwoju (International Conference on Population and Development – ICPD) w 1994 r. rządy zobowiązały się zapewnić powszechny dostęp do zdrowia reprodukcyjnego „jak najszybciej i nie później niż do 2015 r.”. Od czasu tego zgromadzenia panuje światowy konsensus, że prawa reprodukcyjne są kluczowe dla realizacji praw człowieka, zrównoważonego rozwoju, równości płci i uwłasnowolnienia kobiet. Umieralność kobiet przy porodzie w zasadzie nie występuje w krajach uprzemysłowionych.

Światowa Organizacja Zdrowia poświęca wiele uwagi kwestii zdrowia prokreacyjnego. Szczególne miejsce w jej działalności zajmuje problematyka niepłodności, planowania rodziny, antykoncepcji, szkodliwych praktyk, czyli okaleczania żeńskich narządów płciowych (female genital mutilation), zdrowia matki i noworodka, zapobiegania niebezpiecznym praktykom aborcyjnym, a także zachorowalności na HIV/ AIDS wśród kobiet. Światowa Organizacja Zdrowia uważa, że zasadniczym elementem promowania zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego jest równość płci i poszanowanie praw człowieka.

W swojej działalności WHO opracowuje i propaguje w skali międzynarodowej pewne normy i standardy dotyczące działań profilaktycznych, leczenia, opieki i wsparcia w promowaniu zdrowego stylu życia i zmniejszaniu czynników ryzyka. Prowadzi badania, a każde państwo może liczyć na wsparcie techniczne ze strony organizacji, a także nadzór i pomoc we wdrażaniu różnych programów i konwencji.

Pytania sprawdzające

1. Podaj definicję zdrowia reprodukcyjnego wg WHO.

2. Wymień działania, które powinny być podejmowane w celu zwalczania dyskryminacji kobiet.

3. Jakie zadania powinna wypełniać podstawowa opieka zdrowotna w celu zapewnienia wysokiego poziomu zdrowia reprodukcyjnego społeczeństwa?

4. Jakie działania dla podstawowej opieki zdrowotnej zostały ustalone na Światowej Konferencji w Pekinie?

Przepisy prawne dotyczące zdrowia kobiety Grażyna Iwanowicz-Palus, Justyna Krysa

Cel główny

Przedstawienie przepisów prawnych podejmujących kwestię zdrowia kobiety, ze szczególnym zwróceniem uwagi na zdrowie prokreacyjne kobiety.

Cele szczegółowe

1. Przedstawienie zagadnień dotyczących zdrowia zawartych w następujących przepisach prawnych:

- powszechna Deklaracja Praw Człowieka,

- międzynarodowe porozumienie, tzw. Platforma Działania,

- deklaracje i konwencje wysunięte przez ONZ,

- Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej,

- Wzorcowa Deklaracja Praw Człowieka,

- inne dokumenty ustawodawstwa krajowego i międzynarodowego.

Podstawowym prawem człowieka (kobiety i mężczyzny) jest prawo do zdrowia. Korzystanie z niego jest możliwe tylko wtedy, gdy zapewniony jest łatwy dostęp do usług i środków medycznych odpowiedniej jakości. System ochrony zdrowia powinien zapewniać wszystkim, na zasadzie równości, właściwą opiekę medyczną. Wynika to z konieczności przestrzegania praw człowieka i z konstytucyjnej zasady równości. W przypadku kobiet na specjalną uwagę zasługują potrzeby z zakresu tzw. zdrowia reprodukcyjnego i prokreacji.

Trzecia Sesja Ogólnego Zgromadzenia ONZ dnia 10 grudnia 1948 r. uchwaliła Powszechną Deklarację Praw Człowieka. Jest to niewątpliwie jedno z największych osiągnięć Organizacji Narodów Zjednoczonych, które przywróciło wiarę w równouprawnienie kobiet i mężczyzn. Artykuł 25 powyższej deklaracji mówi, że: „każdy człowiek ma prawo do stopy życiowej zapewniającej zdrowie i dobrobyt jego i jego rodziny, włączając w to wyżywienie, odzież, mieszkanie, opiekę lekarską i konieczne świadczenia socjalne, oraz prawo do ubezpieczenia na wypadek bezrobocia, choroby, niezdolności do pracy, wdowieństwa, starości lub utraty środków do życia w inny sposób od niego niezależny (…) Matka i dziecko mają prawo do specjalnej opieki i pomocy. Wszystkie dzieci, zarówno małżeńskie, jak i pozamałżeńskie, korzystają z jednakowej ochrony społecznej”. W ostatnich latach uznano i wpisano do katalogu praw człowieka zdrowie i prawa reprodukcyjne. Stwierdzono, że nadmierny przyrost naturalny zagraża światu i trzeba temu zjawisku przeciwdziałać. Programy, których celem jest propagowanie świadomego planowania rodziny, skierowane głównie do krajów rozwijających się, ze względu na duży przyrost naturalny tamtejszej ludności, były niestety często realizowane z naruszaniem podstawowych praw kobiet. Dlatego też organizacje pozarządowe apelowały, aby nie traktować kobiet i mężczyzn przedmiotowo, oraz by programy służące zmniejszeniu bądź zwiększeniu przyrostu naturalnego w pełni respektowały prawa kobiet i mężczyzn do decydowania w sferze prokreacji.

Paragraf 96 Pekińskiej Platformy Działania – porozumienia międzyrządowego osiągniętego na IV Światowej Konferencji ONZ w Sprawie Kobiet – mówi o tym, że w prawach człowieka zawiera się prawo kobiety do pełnienia kontroli nad problematyką dotyczącą jej seksualności, łącznie z jej zdrowiem seksualnym i reprodukcyjnym, a także decydowanie w tych kwestiach w sposób swobodny, odpowiedzialny, bez przymusu, dyskryminacji i przemocy. Relacje między kobietą i mężczyzną, szczególnie w kwestii stosunków seksualnych i prokreacji, wymagają równości, wzajemnego szacunku, obopólnej zgody i woli wzięcia na siebie łącznej odpowiedzialności zarówno za zachowania seksualne, jak i ich konsekwencje.

Zdrowie w okresie prokreacji stanowi zasadniczy element zdrowia kobiet. Oczywiście problemy ze zdrowiem mają zarówno kobiety, jak i mężczyźni. Niemniej jednak na zdrowie kobiet dodatkowo wpływają realia społeczne, takie jak: zależność ekonomiczna, ubóstwo, które występuje częściej wśród kobiet, stosowana wobec nich przemoc, często ograniczony wpływ na decydowanie o własnym życiu seksualnym i reprodukcyjnym; sprawia to, że istotnym problemom zdrowotnym kobiet nie poświęca się należytej uwagi. Konsekwencje tego ponoszą głównie kobiety. Na przykład brak wiedzy z zakresu seksualności i brak łatwego dostępu do odpowiedniej antykoncepcji właśnie kobietom ogranicza wpływ na własne życie. W międzynarodowych dokumentach dotyczących problematyki zdrowia kobiet, zgodnie z definicją zdrowia jako „…stanu pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu…”, podkreśla się konieczność uwrażliwienia służby zdrowia na szeroko rozumiane kwestie płci (gender-sensitive). Do działań ONZ na rzecz kobiet można zaliczyć dokumenty międzynarodowe, podejmujące problematykę zdrowia kobiety.

Deklaracja o eliminacji przemocy wobec kobiet – 1993 r.

Deklaracja określiła przemoc wobec kobiet jako: „wszelki akt przemocy związany z faktem przynależności danej osoby do danej płci, którego rezultatem jest lub może być fizyczna, seksualna lub psychiczna krzywda albo cierpienie kobiet, włącznie z groźbą popełnienia takich czynów, wymuszaniem lub arbitralnym pozbawieniem wolności, niezależnie od tego, czy czyny te miały miejsce w życiu publicznym czy prywatnym”.

W deklaracji stwierdzono, że przemoc wobec kobiet jest symptomem historycznej dysproporcji między kobietami i mężczyznami i że stanowi ona pogwałcenie praw i fundamentalnych wolności kobiet, a także ogranicza lub pozbawia kobiety możliwości korzystania z tych praw.

Konwencja w sprawie likwidacji wszelkich form dyskryminacji kobiet – 1979 r.

Konwencja ta uznawana jest za międzynarodową kartę praw kobiet. Zabrania ona różnicowania, czy jakiegokolwiek ograniczania ze względu na płeć, które to czyny unieważniają prawa człowieka i podstawowe wolności kobiet.

Jednym z najważniejszych założeń tego dokumentu jest uwaga o likwidacji dyskryminacji zarówno w sferze publicznej, jak i w życiu prywatnym.

Deklaracja w sprawie likwidacji wszelkich form dyskryminacji kobiet – 1967 r.

Dokument ten potwierdza, że dyskryminacja ograniczająca prawa kobiet jest niesprawiedliwa i dotyka godności kobiet.

Deklaracja o ochronie kobiet i dzieci na wypadek zagrożenia w czasie konfliktu zbrojnego – 1974 r.

Deklaracja zobowiązuje rządy do podejmowania wszelkich działań zapewniających kobietom i dzieciom ochronę przed skutkami konfliktu zbrojnego.

Konwencja w sprawie zgody na zawarcie małżeństwa, najniższego wieku małżeńskiego i rejestracji małżeństw – 1962 r.

Konwencja ta stwierdza, że żadne małżeństwo nie może być zawarte bez zgody obojga partnerów. Zgodnie z tym dokumentem, każde państwo ma obowiązek ustalenia najniższego wieku zawierania małżeństw (w Polsce tę kwestię reguluje Kodeks rodzinny i opiekuńczy).

Konwencja w sprawie zwalczania dyskryminacji w dziedzinie oświaty – 1960 r.

Dokument ten otwiera drogę do uzyskania równych możliwości edukacyjnych dla dziewcząt i kobiet.

Konwencja w sprawie dyskryminacji w zatrudnieniu i wykonywaniu zawodu – 1958 r.

Jej zadaniem jest zobowiązanie państw członkowskich do opracowania i prowadzenia polityki krajowej tak, aby zlikwidować dyskryminację w zatrudnieniu oraz wyrównać szanse na rynku pracy oraz w miejscu pracy.

Konwencja o prawach politycznych kobiet – 1952 r.

Na podstawie ustaleń podjętych w tej konwencji, kobiety mają prawo do startowania i uczestniczenia w wyborach, zajmowania urzędów publicznych i wykonywania innych funkcji publicznych na takich samych warunkach jak mężczyźni. Konwencja ta przyczyniła się do upowszechnienia praw kobiet, które obecnie stały się standardem światowym, zobligowała państwa do przyznania wszystkim kobietom powszechnego prawa wyborczego.

Konwencja w sprawie równego wynagrodzenia – 1951 r.

Określa ona zasadę i praktykę równego wynagradzania za równowartościową pracę oraz dokonywanie sprawiedliwej wyceny pracy, bez dyskryminacji ze względu na płeć.

Konwencja w sprawie zwalczania handlu ludźmi i eksploatacji prostytucji – 1949 r.

W konwencji tej wyraźnie podkreślone jest, że prostytucja i zmuszanie czy przetrzymywanie osób w celu prostytuowania jest niezgodne z godnością i wartością osoby ludzkiej i naraża na niebezpieczeństwo osoby prostytuujące się, rodziny i inne grupy społeczne. Uznaje handel ludźmi w celu prostytucji za przestępstwo międzynarodowe.

Prawo kobiet ciężarnych i dzieci do bezpłatnej opieki zdrowotnej w Polsce zostało określone w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Do zadań władz publicznych zalicza się m.in.: kreowanie warunków dla działania systemu ochrony zdrowia, promocję zdrowia i profilaktykę. Państwo ustawowo określiło swoje świadczenia na rzecz zdrowia, zapobiegania chorobom oraz ich wczesnego wykrywania. Chodzi tu głównie o:

- popularyzację zachowań prozdrowotnych, zwłaszcza przez pobudzanie odpowiedzialności za własne zdrowie,

- wczesną, specjalistyczną i wszechstronną opiekę nad dzieckiem niepełnosprawnym lub zagrożonym niepełnosprawnością,

- prewencyjne badania lekarskie w celu wczesnego rozpoznania chorób, przede wszystkim chorób układu krążenia,

- promocję zdrowia i profilaktykę, w tym prewencję stomatologiczną, która obejmuje dzieci i młodzież do ukończenia 19. rż.,

- przeprowadzanie badań profilaktycznych, które obejmują kobiety w ciąży, w tym badań prenatalnych w grupach ryzyka i u kobiet powyżej 40. rż.,

- profilaktyczną opiekę zdrowotną podejmowaną w środowisku nauczania i wychowania,

- wykonywanie szczepień ochronnych.

Od kilkunastu lat wyraźnie zmniejsza się umieralność kobiet w wieku prokreacyjnym. Mimo to wciąż za najważniejszą przyczynę umieralności kobiet w Polsce uważa się nowotwory złośliwe, głównie chodzi tu o raka piersi, a następnie raka szyjki macicy, oskrzeli i płuc.

Z biologicznych funkcji kobiet wynika konieczność wykonywania regularnych badań profilaktycznych, dlatego to właśnie kobiety, częściej niż mężczyźni, korzystają z usług opieki zdrowotnej. Częściej też narażone są na trudności lub wydatki wynikające z niewłaściwie funkcjonującego systemu ochrony zdrowia.

Dokument Platforma Działania, opublikowany w Pekinie, głosi, że: „Należy zadbać o to, aby wszyscy pracownicy wszystkich rodzajów służby zdrowia przy świadczeniu usług zdrowotnych postępowali zgodnie z prawami człowieka i przestrzegali norm etycznych, zawodowych, oraz byli wrażliwi na szeroko rozumiane kwestie płci (gender-sensitive) tak, by wszystko odbywało się za zgodą kobiet, wyrażoną w sposób odpowiedzialny, dobrowolny i na podstawie odpowiedniej informacji”.

Czynnikiem, który ma duży wpływ na stan zdrowia kobiet jest przestrzeganie wobec nich praw pacjenta. Kobiety jako pacjentki mają prawo do:

- prywatności i godności,

- dobrowolnej i odpowiedzialnej decyzji,

- informacji,

- świadomej zgody lub odmowy,

- poufności,

- dodatkowej opieki,

- poszanowania wartości, przekonań religijnych i filozoficznych,

- skarg i dochodzenia roszczeń.

Gwarantują im to: Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, Ustawa o zawodzie lekarza, Kodeks Etyki Lekarskiej, Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej, Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów, a przede wszystkim wspomniana już Konstytucja RP; także Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży. Jak mówi Wzorcowa Deklaracja Praw Pacjenta, opracowana i rekomendowana przez WHO: „Działania medyczne mogą być przeprowadzane tylko z zachowaniem należnego szacunku dla prywatności osoby. Oznacza to, że dane działania medyczne mogą być prowadzone tylko w obecności osób niezbędnych przy danej czynności, chyba że pacjent wyrazi zgodę lub zażąda, aby było inaczej”.

Regulacje prawne radykalnie zakazujące aborcji godzą niejako w prawo kobiet do samostanowienia, ale także w ich zdrowie. Możliwość bezpiecznego, legalnego przerwania ciąży w Polsce określa Ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z dnia 7 stycznia 1993 r.

Obecnie przerywanie ciąży w Polsce jest legalne wtedy, gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej, istnieje duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby, która może zagrozić jego życiu, lub zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża jest wynikiem czynu zabronionego.

Kwestie zdrowia kobiet podejmują również inne dokumenty o znaczeniu międzynarodowym. Należą do nich m.in.:

- Dyrektywa Rady z dnia 19 października 1992 r. na rzecz poprawy zdrowia i bezpieczeństwa pracy pracownic w ciąży, w połogu i karmiących piersią,

- Karta Praw Podstawowych Unii Europejskiej (będzie obowiązywała w Rzeczypospolitej Polskiej z ograniczeniami), Nicea, 7 grudnia 2000 r.,

- plan działania na rzecz równości kobiet i mężczyzn 2006–2010, Komisja Wspólnot Europejskich, Bruksela, 1 marca 2006 r.

Podsumowując – prawa kobiet w zakresie prokreacji i zdrowia reprodukcyjnego należą do praw człowieka i są niezbędne do tego, aby kobiety mogły w pełni korzystać z innych praw człowieka. Powinny to być prawa do możliwie jak najlepszego zachowania zdrowia przez całe życie, zagwarantowane kobietom na równi z mężczyznami.

Jakość życia kobiet – matek jest ważna nie tylko z medycznego punktu widzenia, lecz odgrywa zasadniczą rolę w rozwiązywaniu problemów o charakterze ekonomicznym, społecznym i związanym z rozwojem ludności.

Pytania sprawdzające

1. Wymień dokumenty ustawodawstwa krajowego, które podejmują kwestię zdrowia kobiet i scharakteryzuje przynajmniej dwa z nich.

2. Wymień dokumenty ustawodawstwa międzynarodowego, których treści dotyczą zdrowia kobiet i scharakteryzuj przynajmniej dwa z nich.