Dr hab. n. med. Ewa Dmoch-Gajzlerska, prof. nadz. WUM

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauki o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Maria Rabiej

Położna, wykładowca

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej

Wydział Nauki o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2016

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Wydawca: Stella Nowośnicka-Pawlitko

Redaktor: Joanna Masłowska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt graficzny i redakcja techniczna: Maria Czekaj

Projekt okładki i stron tytułowych: Monn at Noon Studio

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Marcin Kapusta / konwersja.virtualo.pl

Wydanie I

Warszawa 2016

ISBN 978-83-200-5086-8

Wydawnictwo Lekarskie PZWL

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695-43-21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680-44-88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Spis treści

Wstęp

1. Nadzór nad zdrowiem kobiet w różnych okresach życia M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska

1.1. Okres młodzieńczy – zadania położnej (M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska)

1.2. Okres prokreacji – zadania położnej (M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska)

1.2.1. Zagrożenia zdrowotne okresu prokreacji

1.2.2. Udział położnej w opiece nad kobietą w okresie prokreacji

1.3. Okres okołomenopauzalny – zadania położnej (M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska)

1.3.1. Fizjologia okresu okołomenopauzalnego

1.3.2. Zagrożenia zdrowotne okresu okołomenopauzalnego

1.3.3. Udział położnej w opiece nad kobietą w okresie okołomenopauzalnym

1.4. Okres starości – zadania położnej (M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska)

1.4.1. Fizjopatologia okresu starości

1.4.2. Zagrożenia zdrowotne okresu starości

1.4.3. Udział położnej w opiece nad kobietą w okresie starości

1.5. Wizyta profilaktyczna położnej środowiskowo-rodzinnej (M. Rabiej)

1.6. Położna – edukator (M. Rabiej)

1.6.1. Zasady higieny okolic intymnych

1.6.2. Zasady higieny w czasie krwawienia miesiączkowego

1.6.3. Zasady zakładania tamponu do pochwy

1.6.4. Metody obserwacji cyklu miesiączkowego

1.6.5. Samobadanie piersi

1.6.6. Ćwiczenia mięśni dna miednicy mniejszej

1.6.7. Trening pęcherza moczowego

1.6.8. Zasady prawidłowego żywienia

1.7. Badania samodzielnie wykonywane przez położną (M. Rabiej)

1.7.1. Cytologia

1.7.2. Test HR HPV

1.7.3. Ocena odczynu wydzieliny pochwowej

1.7.4. Wykonanie testu węchowego

1.8. Udział położnej w badaniach profilaktycznych (M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska)

1.8.1. Okresowe badania ginekologiczne

1.8.2. Badanie ultrasonograficzne w ginekologii

1.8.3. Badanie mammograficzne

1.8.4. Badanie densytometryczne

2. Udział położnej w diagnostyce chorób układu płciowego i piersi M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska

2.1. Badania samodzielnie wykonywane przez położną (M. Rabiej)

2.1.1. Pobieranie krwi do badań hematologicznych, serologicznych, biochemicznych

2.1.2. Pobieranie moczu do badania ogólnego

2.1.3. Pobranie wymazu z pochwy do badania mikrobiologicznego

2.1.4. Pobranie moczu do badania bakteriologicznego

2.1.5. Pobranie krwi na posiew

2.1.6. Prowadzenie dzienniczka mikcji

2.1.7. Test podpaskowy

2.1.8. Ocena zalegania moczu za pomocą jednorazowego cewnikowania pęcherza moczowego

2.2. Udział położnej w badaniach diagnostycznych wykonywanych przez lekarzy specjalistów w ambulatorium (M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska)

2.2.1. Badanie urodynamiczne

2.2.2. Kolposkopia

2.2.3. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa piersi (BAC)

2.2.4. Biopsja gruboigłowa (BG)

2.2.5. Biopsja gruboigłowa wspomagana próżniowo (BGWP)

2.2.6. Metody radiologiczne stosowane w diagnostyce chorób układu płciowego i piersi

2.3. Udział położnej w badaniach diagnostycznych w ramach chirurgii jednego dnia (M. Rabiej)

3. Udział położnej w leczeniu chorób układu płciowego i piersi M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska

3.1. Zadania położnej w leczeniu zachowawczym chorób układu płciowego (M. Rabiej)

3.1.1. Zadania położnej w leczeniu stanów zapalnych układu płciowego

3.1.2. Zadania położnych w leczeniu zaburzeń statyki i nietrzymania moczu

3.2. Zadania położnej w operacyjnym leczeniu chorób układu płciowego i piersi (M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska)

3.2.1. Metody operacyjne stosowane w ginekologii

3.2.2. Metody operacyjne stosowane w chorobach piersi

3.2.3. Proces pielęgnowania na oddziale ginekologii

3.2.4. Zadania położnej w przygotowaniu pacjentki do operacji

3.2.5. Zadania położnej w opiece pooperacyjnej

3.3. Udział położnej w leczeniu uzupełniającym oraz systemowym w onkologii ginekologicznej i raku piersi (M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska)

3.3.1. Udział położnej w radioterapii

3.3.2. Udział położnej w chemioterapii

4. Udział położnej w opiece paliatywnej M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska

4.1. Zasady opieki paliatywnej w Polsce (M. Rabiej, E. Dmoch-Gajzlerska)

4.1.1. Istota opieki paliatywnej

4.1.2. Zasady leczenia bólu nowotworowego

4.1.3. Ocena stanu odżywienia

4.2. Zadania położnej w opiece nad pacjentką w okresie terminalnym choroby nowotworowej (M. Rabiej)

4.2.1. Wybrane zabiegi pielęgnacyjne

Wszystkie rozdziały dostępne w pełnej wersji książki.

Wstęp

Zawód położnej jest ściśle związany z opieką położniczo-ginekologiczną. Według ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej jest samodzielnym zawodem medycznym. Zgodnie z tym ma określone ramy, w których położna może realizować zadania bez konsultacji z lekarzem, biorąc pełną odpowiedzialność za ich przeprowadzenie. W opiece nad kobietą w różnych okresach jej życia położna samodzielnie może wykonywać określone rozporządzeniem zadania w profilaktyce, diagnostyce, leczeniu oraz rehabilitacji schorzeń ginekologicznych [2, 4, 7].

Nadzór nad zdrowiem ginekologicznym wydaje się najbardziej przypisany położnym podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnym środowiskowo-rodzinnym. Mogą być one zatrudniane w poradniach lub prowadzić praktykę indywidualną czy grupową. Położne podstawowej opieki zdrowotnej współpracują z lekarzami ginekologami, położne środowiskowo-rodzinne z lekarzami rodzinnymi. Zakres ich obowiązków został uregulowany prawnie przez rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej [4]. Położna środowiskowo-rodzinna obejmuje opieką ginekologiczną wszystkie kobiety niezależnie od wieku i sprawności, a także ich partnerów. W ramach umacniania zdrowia ginekologicznego głównymi funkcjami pełnionymi są edukacja i profilaktyka. Do zadań położnych środowiskowo-rodzinnych w zakresie promocji zdrowia i profilaktyki należą:

» edukacja w zakresie prozdrowotnego stylu życia kobiety

» edukacja kobiety we wszystkich okresach życia w zakresie prowadzenia samoobserwacji oraz podejmowania działań w celu wczesnego wykrywania i likwidacji czynników ryzyka nowotworowego

» edukacja w zakresie zapobiegania zakażeniom HIV oraz chorobom przenoszonym drogą płciową

» profilaktyka chorób wieku rozwojowego

» edukacja w zakresie szczepień ochronnych

» profilaktyka chorób ginekologicznych

» edukacja i udzielanie porad w zakresie powrotu płodności po porodzie, metod regulacji płodności.

Wśród świadczeń diagnostycznych odnoszących się do opieki ginekologicznej zostały wymienione:

» przeprowadzanie wywiadu środowiskowego/rodzinnego

» wykonywanie testów diagnostycznych poza laboratorium w oparciu o zestawy i aparaturę przeznaczoną do wykonywania oznaczeń w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy

» pobieranie materiału do badań diagnostycznych zgodnie z odrębnymi przepisami, w tym badań bakteriologicznych i rozmazu cytologicznego.

Świadczenia pielęgnacyjne obejmują:

» przygotowanie kobiety do samoopieki i samopielęgnacji [1–4, 7].

Realizacja zadań przez położną środowiskowo-rodzinną może odbywać się w trakcie wizyt profilaktycznych w domu pacjentki lub w gabinecie położnej [2, 3].

Położna zobligowana jest do prowadzenia dokumentacji medycznej szczegółowo opisanej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Dokumentacja medyczna w każdej placówce ochrony zdrowia dzieli się na zbiorczą i indywidualną, zewnętrzną i wewnętrzną. W ramach dokumentacji indywidualnej wewnętrznej wyróżnia się m.in.: historię zdrowia i choroby, kartę indywidualnej opieki prowadzoną przez położną, kartę wizyty patronażowej, kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego. Są to dokumenty, które muszą zostać założone przy pierwszej wizycie i w trakcie następnych powinny być uzupełniane. Karta indywidualnej opieki prowadzona przez położną, karta wizyty patronażowej oraz karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego to obowiązkowa dokumentacja dla położnych prowadzących praktykę indywidualną [3, 5]. W realizowaniu świadczeń zdrowotnych w opiece ambulatoryjnej położna środowiskowa powinna współpracować z lekarzem ginekologiem, pielęgniarką środowiskową, lekarzem podstawowej opieki medycznej (rodzinnym), pielęgniarką w środowisku nauczania i wychowania oraz innymi świadczeniodawcami zgodnie z potrzebami rodziny.

Położna bierze udział w leczeniu schorzeń układu płciowego, sprawując opiekę nad kobietami zarówno w podmiotach lecznictwa ambulatoryjnego, jak i zamkniętego. Współpracuje z lekarzem ginekologiem, anestezjologiem i pozostałymi specjalistami tworzącymi zespół interdyscyplinarny. W szpitalu zajmuje stanowisko pracy na oddziale ginekologii lub ginekologii onkologicznej. Do jej obowiązków należy m.in.:

» udzielanie wsparcia chorej kobiecie i jej rodzinie

» uczestniczenie w badaniach diagnostycznych

» pobieranie materiału do badań laboratoryjnych

» zapewnienie dostępu do naczyń obwodowych

» przygotowanie i podaż leków zgodnie z kartą zleceń

» przygotowanie fizyczne i psychiczne do operacji

» nadzór pooperacyjny

» opieka pooperacyjna w zakresie pielęgnacji rany

» usprawnianie pooperacyjne

» przygotowanie kobiety do samoopieki w domu [1, 2, 4, 6].

Położna odpowiedzialna jest za prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej. Zalicza się do niej: kartę indywidualnej opieki, kartę zleceń lekarskich, kartę gorączkową, kartę intensywnego nadzoru, kartę monitorowania dostępu dożylnego itp. Położna prowadzi wpisy do księgi raportów pielęgniarskich. Odpowiada za dokonanie wpisów do księgi głównej i oddziałowej prowadzonej w sposób elektroniczny i papierowy [5, 7].

PIŚMIENNICTWO

1. Bączek G.: Położna – zawód samodzielny. Położna – Nauka i Praktyka, 2007, 1: 24–27.

2. Iwanowicz-Palus G.J., Krysa J., Bień A.: Rola położnej rodzinnej w Polsce. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, 19, 3: 272–278.

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 roku w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej – Załącznik nr 2. (Dz. U. z 2005 r., Nr 214, poz. 1816).

4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego.

5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2010 r., Nr 252, poz. 1697).

6. Slosorz T.: Samodzielność zawodowa położnych. Położna – Nauka i Praktyka, 2009, 3: 50–54.

7. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej Dz. U. z 2011 r., Nr 174.

1
Nadzór nad zdrowiem kobiet w różnych okresach życia

1.1. Okres młodzieńczy – zadania położnej

Dziewczynka w okresie pokwitania najczęściej doświadcza opieki w zakresie zdrowia intymnego od swojej matki. To jej zawdzięcza wiedzę i umiejętności potrzebne w przyszłości do samoopieki. Zadania stojące przed matką to m.in.:

» nauka zasad higieny całego ciała i okolic intymnych

» edukacja w zakresie fizjologicznych zmian zachodzących w ciele dziewczynki

» przygotowanie do pierwszej miesiączki

» nauka zasad higieny ważnych w czasie krwawienia miesiączkowego

» ocena prawidłowości cyklów miesiączkowych

» wczesne reagowanie na zagrożenia zdrowotne układu płciowego

» przygotowanie do pierwszej wizyty u ginekologa [5].

Od wiedzy i umiejętności matki w dużej mierze zależeć będzie podstawowa edukacja dziewczynek w zakresie zdrowia intymnego. W przypadku nieletniej pacjentki i jej rodziny działalność edukacyjna prowadzona przez położną powinna obejmować:

» zagadnienia mające wpływ na umacnianie zdrowia: sposób odżywiania, aktywność fizyczną

» zagadnienia mające wpływ na profilaktykę schorzeń układu płciowego: nowotworowych, przenoszonych drogą płciową i zakażeń HIV

» samoopiekę i samopielęgnację zarówno w zdrowiu, jak i w chorobie [1, 2, 5, 7, 11].

Najczęściej pierwszy kontakt nieletniej pacjentki z położną ma miejsce podczas pierwszej wizyty u ginekologa. Trzeba pamiętać, że wizyta niesie ze sobą duży ładunek emocji. Położna powinna wykazać się dużą empatią oraz zapewnić jak najlepsze warunki do poszanowania intymności. Ocena przez pacjentkę (niezależnie od jej wieku) przebiegu pierwszej wizyty będzie miała przełożenie na każdą następną. Jeśli będzie ona pozytywna, to kobieta nie będzie odczuwała leku przed kolejnymi. Jeśli będzie negatywna, to spowoduje niechęć do następnych. Kontakt z ginekologiem zostanie więc ograniczony tylko do sytuacji koniecznych, takich jak: prowadzenie ciąży czy leczenie schorzeń ginekologicznych [2, 5].

Pierwsza wizyta u ginekologa, w przypadku braku kłopotów zdrowotnych w zakresie chorób ginekologicznych, powinna odbyć się jeszcze przed rozpoczęciem życia płciowego. Powinna być również powiązana z pobraniem po raz pierwszy rozmazu cytologicznego. Położna przed wizytą młodocianej kobiety u lekarza powinna omówić z nią etapy badania ginekologicznego. Opisać, na czym polega pobranie rozmazu cytologicznego. Pokazać miejsce, w którym pacjentka będzie mogła przygotować się do badania. Położna powinna upewnić się, czy pacjentka jest przygotowana do pobrania badania cytologicznego. Powinna zapytać o ostatnią miesiączkę, stosowanie leków do pochwy oraz współżycie seksualne [2, 5].

Młodociana kobieta jest szczególnym świadczeniobiorcą ze względu na swoją niepełnoletność, a co za tym idzie niemożność w pełni decydowania o sobie. O tym, czy dziewczynka przed 16. r.ż. ma być badana lub leczona, decydują wyłącznie opiekunowie prawni. W przypadku dziecka w przedziale 16–18 lat wymagana jest podwójna zgoda na diagnostykę i leczenie, pochodząca od małoletniego oraz jego opiekunów prawnych. Dziecko, które ukończyło 16 lat, ma prawo do pełnej informacji o swoim stanie zdrowia i planowanym procesie diagnostyczno-terapeutycznym [9, 10].

W przypadku pacjentki, która nie ukończyła 16 lat, badanie ginekologiczne powinno odbywać się w obecności matki (opiekuna prawnego). Jeśli nieletnia nie ukończyła 15 lat, a przez lekarza stwierdzony zostanie fakt współżycia seksualnego, to wedle polskiego prawa należy powiadomić o tym prokuraturę, bez względu na stanowisko w tej sprawie opiekuna prawnego. U dziewcząt w przedziale wiekowym 16–18 lat przy badaniu ginekologicznym nie wymaga się obecności opiekuna prawnego. Wystarczy przekazanie ustne przez nieletnią, że wizyta odbywa się za jego wiedzą i zgodą [9, 10].

W przypadku wizyty u ginekologa dziewczynki poniżej 15. r.ż. przeprowadza się wywiad z matką (opiekunem prawnym) odnośnie do celu wizyty i zgłaszanych problemów ginekologicznych. Należy zapytać ją również o to, czy wyjaśniła dziecku, w jaki sposób przeprowadza się badanie ginekologiczne. Przed wizytą matka powinna w sposób zrozumiały dla dziecka opisać przebieg wizyty. Przygotować dziewczynkę na sytuację, w której będzie musiała pokazać lekarzowi krocze. Nastawić ją na konieczność dotykania przez niego okolic intymnych. Położna może uczestniczyć w takim badaniu, ale powinna zapytać o zgodę matkę dziecka. Trzeba uszanować decyzję odmowną z uwagi na delikatność tej sytuacji. Jeśli matka wyrazi zgodę, to położna swoją postawą powinna zapewnić wsparcie dla niej i jej dziecka [2, 9, 10].

W ramach kompetencji położnej jest również udzielenie informacji zgodnej z aktualnymi rozporządzeniami Ministra Zdrowia odnośnie do szczepień ochronnych. Od kilku lat w Polsce można szczepić kobiety przeciwko HPV (wirus brodawczaka ludzkiego). Na rynku są trzy rodzaje szczepionki: czterowalentna (przeciw typom 6, 11, 16, 18), dwuwalentna (przeciw typom 16, 18) oraz dziewięciowalentna (przeciw typom 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) przeznaczone kolejno dla kobiet w wieku 9–25 lat, 10–26 lat i 9–26 lat. Położna może udzielić wyczerpujących informacji o celowości szczepienia, skutkach ubocznych, przeciwwskazaniach, a także odpłatności [4, 6].

PIŚMIENNICTWO

1. Anasik D., Krychowska-Ćwikła A.: Wiedza młodzieży o chorobach przenoszonych drogą płciową. Położna – Nauka i Praktyka, 2010, 1: 8–14.

2. Gruszka J., Wrześniewska M., Adamczyk-Gruszka O.: Wizyta u ginekologa – aspekt psychologiczny, diagnostyczny i leczniczy. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2014, 20, 2: 126–130.

3. Iwanowicz-Palus G., Krysa J., Bień A.: Rola położnej rodzinnej w Polsce. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, 3 (19): 272–278.

4. Kahn J., Feemster K., Adams Hillard P.J.: Szczepienia przeciwko HPV. Czy informacja dociera do twoich pacjentek? Ginekologia po Dyplomie, 2011, 13, 3: 13–18.

5. Łepecka-Klusek C.: Opieka nad kobietą w różnych fazach jej życia. W: Łepecka-Klusek C.: Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii. Czelej, Lublin 2003: 41–47.

6. Petrosky E., Bocchini J.A., Hariri S., Chesson H., Curtis C.R. i wsp.: Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2015; 64 (11): 300–304.

7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 roku w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej – Załącznik nr 2 (Dz. U. z 2005 r., Nr 214, poz. 1816).

8. Sowińska-Przepiera E., Jarząbek-Bielecka G., Andrysiak-Mamos E. i wsp.: Zasady badania ginekologicznego i oceny rozwoju somatyczno-płciowego dziewcząt. Endokrynologia Pediatryczna, 2010, 2 (31): 65–74.

9. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta Dz. U. z 2012 r., poz. 159 z późn. zm.

10. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty Dz. U. z 2011 r., Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.

11. Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej Dz. U. z 2011 r., Nr 174.

1.2. Okres prokreacji – zadania położnej

Okres prokreacji to czas, w którym biologicznie organizm kobiety nastawiony jest na rozród. Jego początek to uzyskanie dojrzałości osi podwzgórze–przysadka–jajnik, pozwalającej na cykliczne przygotowywanie układu płciowego do zagnieżdżenia zarodka i dalszego jego rozwoju. Koniec okresu prokreacji związany jest z wyczerpaniem rezerwy pęcherzykowej w jajniku. Nie można precyzyjnie określić czasu trwania okresu prokreacji. Wynika to z indywidualnego tempa dojrzewania, jak również wchodzenia w czas okołomenopauzalny. U różnych kobiet będzie miał inny czas trwania.

1.2.1. Zagrożenia zdrowotne okresu prokreacji

Stan zapalny układu płciowego

W 75% dotyczy on pochwy. Wśród patogenów wywołujących znajdują się: bakterie, grzyby, pierwotniaki oraz wirusy. Stany zapalne powodują dyskomfort, dolegliwości bólowe w dole brzucha, przy współżyciu, mikcji czy defekacji, upławy, świąd. Początkowo mają przebieg miejscowy, a nieleczone prowadzą do ogólnoustrojowego przebiegu infekcji [1, 3, 7, 10, 22].

Do najczęściej rozpoznawanych chorób przenoszonych drogą płciową należą: zakażenia wirusem HPV (brodawczak ludzki), opryszczka narządów płciowych HSV, nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej, rzeżączka, kiła oraz zakażenie wirusem HIV. Wszystkie wymienione schorzenia mają bardzo duży wpływ na zdrowie prokreacyjne kobiet. Ich konsekwencje to: niepłodność, niemożność donoszenia ciąży, ciąże ektopowe, ciężkie zakażenia płodu i noworodka, choroby nowotworowe. Udowodniono również wpływ na zwiększenie możliwości zakażenia wirusem HIV kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową [1, 3, 7, 10, 20, 22].

Niepłodność

Chorobą o zasięgu społecznym jest niepłodność. Jest to problem zdrowotny dwojga ludzi bezskutecznie starających się o potomstwo. Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) niepłodność jest rozpoznawana po roku regularnego współżycia płciowego bez poczęcia dziecka oraz bez stosowania środków ograniczających płodność. Z danych statystycznych wynika, że na świecie problemy z prokreacją dotyczą 10–18% par. W naszej szerokości geograficznej odsetek ten wynosi 15%. Uznaje się, że w 35% odpowiada za nią czynnik żeński, w podobnym odsetku czynnik męski, w 10% czynnik zarówno męski, jak i żeński, a w 20% nie można stwierdzić żadnej przyczyny. Wśród przyczyn niepłodności kobiecej wyróżnia się: czynnik jajnikowy, jajowodowy, maciczny, szyjkowy, immunologiczny oraz idiopatyczny. Najczęściej rozpoznawane są dysfunkcje w obrębie jajników i/lub jajowodów (30–40%) [4, 12, 18, 24].

Endometrioza

Jest powszechnie występującą chorobą w okresie prokreacji, a co ważne – znacząco obniżającą poziom życia kobiety. Istota choroby polega na występowaniu endometrium poza obrębem macicy. W przebiegu schorzenia w miejscach wszczepów endometrium rozwija się przetrwała reakcja zapalna. Charakterystyczne jest również tworzenie się torbieli endometrialnych w jajnikach, które ze względu na zawartość krwi zwane są czekoladowymi. Rozróżnia się trzy postaci choroby: jajnikową, otrzewnową i głęboko naciekającą. Czasami lokalizacja choroby jest w odległych miejscach od macicy, takich jak: płuca, mózg, kończyny. Objawy endometriozy nie są specyficzne. Choroba może przebiegać bezobjawowo. Najczęściej jednak kobiety odczuwają ból nasilający się przed miesiączką, który może być różnie definiowany, np.: jako ból w dole brzucha, dyskomfort przy oddawaniu moczu, defekacji czy współżyciu płciowym. Odczuwanie natężenia bólu nie jest adekwatne do zaawansowania choroby. Z przebiegiem endometriozy wiążą się inne problemy zdrowotne kobiet. W dużej mierze wpływa ona na ograniczenie płodności. Często jest przyczyną zespołu bólowego w miednicy mniejszej [23, 28, 29].

Torbiele czynnościowe jajników

Ze względu na cykliczne przemiany zachodzące w układzie płciowym kobiety w okresie rozrodczym narażone są również na rozwój zmian zależnych od stężenia hormonów, a zwłaszcza estrogenów. Można do nich zaliczyć torbiele czynnościowe jajników. Uznawane są one za nowotworopodobne guzy jajników. Występują pod postacią wypełnionych płynem, otorbionych tworów powszechnie rozpoznawanych u kobiet w okresie prokreacji. Do tej grupy schorzeń należą torbiele pęcherzykowe i ciałka żółtego. Torbiele pęcherzykowe są najczęściej wypełnione jasnym, przezroczystym płynem, chociaż mogą po pęknięciu naczynia w ścianie torbieli przekształcić się w torbiele krwotoczne. Produkują estrogeny, wobec czego mają wpływ na powstawanie zaburzeń cyklu. Najczęściej zanikają samoistnie. Torbiele ciałka żółtego są mniejsze niż pęcherzykowe i wypełnione treścią krwistą. Również samoistnie ulegają resorpcji. Produkują estrogeny i/lub progesteron, powodując zaburzenia cyklu. Objawy, jakie najczęściej występują, poza wspomnianymi zaburzeniami cyklu, to pobolewanie w dole brzucha, uczucie ucisku zwłaszcza po jednej stronie podbrzusza. Powikłaniem może być pęknięcie torbieli z następczym krwawieniem do jamy otrzewnowej lub skręt jajnika [5].

Mięśniaki macicy

Mięśniaki macicy są zmianami zaliczanymi do nowotworów łagodnych układu płciowego, zależnymi od estrogenów. Rozpoznawane są u co czwartej kobiety w okresie rozrodczym. Zbudowane są z mięśni gładkich i tkanki łącznej włóknistej. W zależności od lokalizacji, ich wielkości oraz liczebności powodują różne objawy. Zaliczamy do nich: ból w dole brzucha, niepłodność, zaburzenia miesiączkowania (obfite i częste miesiączki), krwawienia międzymiesiączkowe, ucisk na pęcherz moczowy. Ze względu na umiejscowienie rozróżniamy mięśniaki podśluzówkowe, śródścienne i podsurowicówkowe. Mogą być również formy uszypułowane [2, 14, 15, 21].

Zespół bólowy miednicy mniejszej

Jego przyczyną mogą być m.in.: przebyte stany zapalne w miednicy mniejszej, endometrioza, torbiele jajnika, mięśniaki macicy. W jego etiologii oprócz schorzeń ginekologicznych wymienia się również schorzenia innych układów znajdujących się w sąsiedztwie układu płciowego. Rozpoznanie tego problemu opiera się na wywiadzie, w którym kobiety podają występowanie dolegliwości bólowych koncentrujących się w podbrzuszu i trwających powyżej 6 miesięcy. Dolegliwości bólowe powodują najczęściej zmęczenie, depresję oraz absencję w pracy i izolację. Nie reagują na środki przeciwbólowe powszechnie dostępne w aptece. Zespół bólowy miednicy mniejszej rozpoznawany jest u około 4% kobiet w wieku rozrodczym. Jest też jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u ginekologa [25, 33, 34].

Nowotwory złośliwe układu płciowego i piersi

Są główną przyczyną zgonów kobiet w okresie prokreacji, wśród nich znajduje się rak piersi i rak szyjki macicy. W ciągu ostatnich 30 lat zachorowalność na raka piersi w grupie kobiet będących przed 49. r.ż. wzrosła dwukrotnie. Pocieszające jest, że w grupie młodych kobiet pomimo rosnącej zachorowalności maleją współczynniki umieralności na ten nowotwór. Z danych statystycznych wynika, że 25–40% rozpoznanych raków piersi w tym okresie życia ma uwarunkowania rodzinne. Wystąpienie nowotworu w rodzinie (krewni I stopnia) jest jednym ze znaczących czynników podnoszących ryzyko zachorowania. Około 10% kobiet chorych na raka piersi stanowią nosicielki mutacji BRCA1, BRCA2, kobiety z zespołem Li-Fraumeni, zespół Cowdena, nosicielki genu AT (ataxia teleangiectasia). Ryzyko zachorowalności na raka piersi rośnie z wiekiem. Sporadycznie rozpoznaje się go przed 20. r.ż., najczęściej pomiędzy 50.–60. Od 1–3% chorych stanowią kobiety przed 35. r.ż. Wśród innych czynników ryzyka wyróżnia się: wczesną menarche, późną menopauzę, niską rodność, brak laktacji, przyjmowanie preparatów hormonalnych (antykoncepcja i hormonalna terapia zastępcza HTZ). Wyżej wymienione czynniki reprodukcyjne pokazują zależność rozwoju raka piersi od hormonów płciowych. Prowadzone są badania naukowe nad rolą w karcynogenezie nie tylko estrogenów, ale także testosteronu, progesteronu oraz prolaktyny [6, 19, 30, 35].

Rak szyjki macicy jest drugim nowotworem złośliwym najczęściej rozpoznawanym w grupie kobiet młodych przed 44. r.ż. Chociaż współczynniki zachorowalności i umieralności z jego powodu od lat 80. poprzedniego wieku wykazują tendencję malejącą, to w naszym kraju jest on jeszcze dużym problemem zdrowotnym. Polska należy do krajów o najniższym współczynniku pięcioletniej przeżywalności po rozpoznaniu. Najistotniejszym czynnikiem ryzyka jest przetrwała infekcja wirusem HPV. Wśród innych wymienia się: dużą liczbę partnerów seksualnych, dużą rodność, wczesną inicjację seksualną, niski status socjoekonomiczny, palenie tytoniu [6, 13, 17, 20].

Rak szyjki macicy zajmuje pierwsze miejsce wśród nowotworów złośliwych rozpoznawanych u kobiet ciężarnych. Stanowi to około 1–3% wszystkich zarejestrowanych przypadków tej choroby [9].

1.2.2. Udział położnej w opiece nad kobietą w okresie prokreacji

Nadzór nad zdrowiem ginekologicznym w okresie prokreacji wymaga od położnej znajomości fizjologii cyklu miesiączkowego, czynników ryzyka chorób ginekologicznych i ginekologiczno-onkologicznych oraz objawów charakteryzujących te schorzenia. Głównym celem opieki jest przygotowanie kobiety do samoopieki i samopielęgnacji [8, 26, 27].

Położna może realizować zadania edukacyjne w obszarze opieki przedkoncepcyjnej. Na realizację celu powinna przewidzieć kilka spotkań z kobietą. W ramach tych wizyt kobieta powinna nabyć umiejętność obserwacji cyklu miesiączkowego, jego prawidłowej interpretacji oraz mieć możliwość skonsultowania swoich obserwacji z położną. Na podstawie kart obserwacji cyklu położna może ocenić czynniki ryzyka wystąpienia niepłodności oraz przygotować wstępną dokumentację medyczną dla lekarza ginekologa [8, 16, 26, 27].

Przygotowując kobietę do samoobserwacji, położna powinna nauczyć ją lub skontrolować, czy prawidłowo wykonuje samobadanie piersi. Jeśli w gabinecie ma do dyspozycji fantom do badania gruczołów piersiowych, może go wykorzystać. Efektem tak przeprowadzonej edukacji będzie nie tylko umiejętność wykonania samobadania przez kobietę, ale również świadomość, jaką postać mogą przybierać zmiany patologiczne w piersiach [8, 16, 26, 27].

W ramach samopielęgnacji położna powinna nauczyć kobietę wykonywania ćwiczeń mięśni dna miednicy. Powinna również uzasadnić ich ważność w profilaktyce nietrzymania moczu i zaburzeń statyki, które stają się powszechnymi problemami ginekologicznymi w kolejnych etapach życia kobiety [8, 16].

Położna ma odpowiednią wiedzę do edukowania kobiety w zakresie prawidłowego żywienia oraz suplementacji mikroelementami i witaminami. Z definicji prawidłowego żywienia wynika, że organizm otrzymuje wszystkie składniki pokarmowe zapewniające mu niezbędną energię do rozwoju i zachowania zdrowia. U kobiet w okresie prokreacyjnym dobowe zapotrzebowanie na energię wynosi średnio 2000–2500 kcal. Udział węglowodanów powinien wynosić około 50%, tłuszczów 30% oraz białek 20%. Zbilansowana dieta powinna w sposób naturalny zapewniać prawidłowe zapotrzebowanie organizmu na witaminy i mikroelementy. W okresie przedkoncepcyjnym ważna jest suplementacja kwasem foliowym. Położna powinna polecić kobietom starającym się o potomstwo przyjmowanie 0,4 mg kwasu foliowego dziennie. Ma to zapobiegać wadom układu nerwowego. Suplementacja pozostałymi mikroelementami powinna być poparta badaniami laboratoryjnymi. Trzeba pamiętać, że nie tylko niedobór witamin i mikroelementów, ale również ich nadmiar jest szkodliwy dla organizmu [8, 11, 16].

Zadaniem położnej jest oszacowanie ryzyka powstania chorób ginekologicznych, zwłaszcza chorób nowotworowych. Podczas wizyty profilaktycznej powinna wyłonić czynniki ryzyka oraz zaplanować działania zmierzające do ich eliminacji bądź zminimalizowania ich oddziaływania. Pamiętać trzeba, że wraz z liczbą czynników ryzyka rośnie możliwość powstania choroby nowotworowej. Czynniki środowiskowe, odpowiadające nawet w 70% za procesy karcynogenezy, dają się modyfikować. Należy więc zwrócić uwagę na masę ciała, sposób odżywiania, aktywność fizyczną oraz używki. W przypadku rozwoju raka piersi dużą rolę odgrywa dieta bogata w tłuszcze, a także spożywanie alkoholu. W etiologii raka szyjki macicy duży wpływ ma palenie tytoniu. Udowodnionym działaniem prewencyjnym w raku piersi jest karmienie naturalne, zwłaszcza przekraczające czas pierwszych sześciu miesięcy życia dziecka. Dowody wskazują, że ryzyko maleje nawet o 30% [6].

W ramach wizyty profilaktycznej położna może zaplanować razem z kobietą dogodny termin przeprowadzenia u niej badań przesiewowych, a także profilaktycznych. Samodzielnie może pobrać u niej rozmaz cytologiczny oraz wydzielinę z pochwy do badania bakteriologicznego, ocenić odczyn wydzieliny pochwowej i wykonać test węchowy [26, 27].

PIŚMIENNICTWO

1. Bjartling C., Osser S., Persson K.: Mycoplasma genitalium in cervicitis and pelvic inflammatory disease among women at a gynecologic outpatient service. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2012, 206, 6: 476.e1–476.e8.

2. Ciavattini A., Di Giuseppe J., Stortoni P., Montik N. i wsp.: Uterine Fibroids: Pathogenesis and Interactions with Endometrium and Endomyometrial Junction. Obstet. Gynecol. Int. 2013, 2013: 173184.

3. Chudzicka-Strugała I., Karpiński T.M., Zeidler A. i wsp.: Występowanie zakażeń Chlamydia trachomatis u kobiet z niepłodnością w Polsce. Ginekologia Polska, 2014, 85 (11): 843–846.

4. Czyszewicz A., Grudowska J., Florjański J.: Poziom wiedzy na temat płodności i jej zaburzeń – badanie ankietowe studentek sześciu wrocławskich uczelni. Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, 2015, 5, 3: 223–229.

5. Dębski R.: Nowotwory jajnika czynne hormonalnie. Postępy Nauk Medycznych, 2008, 4: 223–227.

6. Didkowska J., Wojciechowska U.: Epidemiologia nowotworów złośliwych narządów płciowych u kobiet w Polsce. Current Gynecology Oncologic, 2012, 10, 1: 25–37.

7. Grochowska A., Rabiej M., Dmoch-Gajzlerska E.: Zapalenie narządów miednicy mniejszej. Położna – Nauka i Praktyka, 2012, 4: 34–41.

8. Iwanowicz-Palus G., Krysa J., Bień A.: Rola położnej rodzinnej w Polsce. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, 19 (3): 272–278.

9. Jach R., Radoń-Pokracka M., Kolawa W., Basta P., Mika M. i wsp.: Rak szyjki macicy w przebiegu ciąży. Trudności diagnostyczne i powikłania. Current Gynecology Oncologic, 2010, 8, 2: 112–122.

10. Jackson J.A., McNair T.S., Coleman J.S.: Over-screening for chlamydia and gonorrhea among urban women age ≥25 years. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015, 212, 1: 40.e1–40.e6.

11. Jarosz M., Respondek W.: Populacja osób dorosłych. W: Jarosz M. (red.): Praktyczny podręcznik dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2010: 85–93.

12. Jędrzejczak P., Sokalska A.: Niepłodność żeńska. W: Słomko Z. (red.): Ginekologia. Tom I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 476–484.

13. Kędzia W.: Etiopatogeneza raka szyjki macicy. W: Markowska J. (red.): Ginekologia onkologiczna. Tom I, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2006: 513–520.

14. Kędzia W.: Niezłośliwe i złośliwe nowotwory mezenchymalne trzonu macicy. W: Słomko Z. (red.): Ginekologia. Tom II, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 670–671.

15. Knapp P., Chabowski A., Knapp P.: Epidemiology of uterine fibroids. Przegląd Menopauzalny, 2012, 2: 119–123.

16. Kulczyk M., Bączek G., Dmoch-Gajzlerska E.: Standardy postępowania położnej w opiece przedkoncepcyjnej. Położna – Nauka i Praktyka, 2009, 1: 14–18.

17. Lorin L., Bertaut A., Hudry D., Beltjens F. i wsp.: About invasive cervical cancer: a French population based study between 1998 and 2010. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2015, 191: 1–6.

18. Łepecka-Klusek C., Pilewska-Kozak A.B., Jakiel G.: Niepłodność w świetle definicji choroby podanej przez WHO. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2012, 18, 2: 163–166.

19. Markowska J.: Genetyczne uwarunkowania zachorowań na nowotwory narządów płciowych. W: Markowska J. (red.): Ginekologia onkologiczna. Tom I, Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2006: 58–67.

20. Patanwala I.Y., Bauer H.M., Miyamoto J. i wsp.: A systematic review of randomized trials assessing human papillomavirus testing in cervical cancer screening. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2013, 208, 5: 343–353.

21. Kanchan P., Famuyide Abimbola O., Erwin Patricia J. i wsp.: Submucosal fibroids and the relation to heavy menstrual bleeding and anemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2014, 210: 38.e1–7.

22. Rabiej M., Dmoch-Gajzlerska E.: Stany zapalne dolnego odcinka układu płciowego. Położna – Nauka i Praktyka, 2012, 2, 18: 20–24.

23. Radowicki S., Szyłło K.: Endometrioza diagnostyka i leczenie. Elsevier Urban & Partner, 2013.

24. Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności – skrót. Ginekologia Polska, 2012, 83: 149–154.

25. Robak-Chołubek D., Sobstyl M., Malec K., Jakiel G.: Zespół bólowy miednicy mniejszej. Przegląd Menopauzalny, 2007; 2: 118–120.

26. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 roku w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej – Załącznik nr 2 (Dz. U. z 2005 r., Nr 214, poz. 1816).

27. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego.

28. Sobstyl M., Tkaczuk-Włach J., Jakiel G.: Endometrioza a dolegliwości bólowe u kobiet. Przegląd Menopauzalny, 2012, 11, 1: 60–64.

29. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Ginekol. Pol., 2012, 83: 871–876.

30. Szewczyk K.: Epidemiologia i profilaktyka raka piersi. W: Kornafel J. (red.): Rak piersi. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 2011: 5–13.

31. Szyłło K., Górski J.: Endometrioza – rozpoznanie, leczenie według współczesnych rekomendacji. Przegląd Menopauzalny, 2011, 10, 6: 464–468.

32. Szwec K., Rabiej M., Dmoch-Gajzlerska E.: Skrining cytologiczny – potrzebny czy zbędny w profilaktyce raka szyjki macicy? Położna – Nauka i Praktyka, 2013, 1: 12–18.

33. Śpiewankiewicz B.: Zespół bólowy miednicy mniejszej. Problem interdyscyplinarny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.

34. Tołwińska A., Laudański P.: Przewlekłe bóle brzucha u kobiet: przyczyny gastrologiczne czy ginekologiczne? Rola lekarza pierwszego kontaktu. Medycyna Rodzinna, 2013, 2: 68–72.

35. Wojciechowska U., Wesołowska E., Olszewski W., Nagadowska M.: Wybrane zagadnienia z zakresu patologii raka piersi. Ginekologia po Dyplomie, 2015, 17, 5: 46–64.

1.3. Okres okołomenopauzalny – zadania położnej

1.3.1. Fizjologia okresu okołomenopauzalnego

Okres okołomenopauzalny to czas, w którym dochodzi do całkowitego wygaśnięcia czynności hormonalnej jajników. Wyczerpaniu ulega rezerwa pęcherzykowa. Dochodzi do zaburzeń pracy osi podwzgórze–przysadka–jajnik. Konsekwencją tych zmian jest zakończenie występowania cyklów miesiączkowych. Okres okołomenopauzalny jest czasem przejściowym pomiędzy okresem prokreacji a starością [29].

Etapy okresu okołomenopauzalnego

1. Premenopauza – rozpoczyna się na kilka lat przed wystąpieniem ostatniej w życiu miesiączki. Z uwagi na zmniejszającą się rezerwę pęcherzykową coraz rzadziej dochodzi do dojrzewania pęcherzyka dominującego w jajniku, a w związku z tym do owulacji. Z uwagi na mniejszą odpowiedź hormonalną jajników w fazie folikularnej zaczyna zwiększać się stężenie FSH wydzielanego przez przysadkę mózgową (około 6 lat przed ostatnią miesiączką), osiągając wartości 10–20 razy większe niż w przeszłości. Mniej więcej po dwóch latach ulega również zmianie stężenie LH, które osiąga trzykrotnie większe stężenie niż w okresie prokreacji. Taki obraz hormonalny jest charakterystyczny dla wczesnej premenopauzy. Cykle miesiączkowe stają się nieregularne, wydłużają się lub skracają o 7 dni w stosunku do okresu prokreacji. Coraz rzadziej zdarzają się cykle owulacyjne. Gdy pęcherzyk dominujący nie zakończył swojego procesu dojrzewania i nie doszło do jego pęknięcia, przez cały czas produkuje estrogeny. Wywołuje tym samym względnie wysokie i długo utrzymujące się ich stężenie. W okresie premenopauzy znacznie obniża się stężenie 17β-estradiolu, w nieco mniejszym stopniu estronu. Zmienia się zatem stosunek stężenia 17β-estradiolu do estronu. Częstą przypadłością są zaburzenia krwawienia miesiączkowego, które po długiej przerwie bywają bardzo obfite lub długotrwałe. W okresie późnej premenopauzy cykle mogą wydłużać się nawet powyżej 60 dni. Profil hormonalny kobiety w okresie premenopauzy określany jest mianem względnego hiperestrogenizmu i hipergonadotropizmu. Dominującymi objawami są zaburzenia naczynioruchowe, zwane inaczej objawami wypadowymi. Do najczęściej zgłaszanych objawów należą: uderzenia gorąca, zlewne poty, kołatania serca, bezsenność, zaburzenia nastroju [7, 22, 29, 41].

2. Menopauza – jest to określenie dla ostatniej miesiączki w życiu kobiety, po której przez okres roku nie wystąpiły żadne krwawienia o typie miesiączkowym [7, 22, 29].

3. Postmenopauza – okres kilkuletni, w którym stopniowo podwzgórze i przysadka adaptują się do niskiego stężenia estrogenów. Głównym estrogenem staje się estron, którego zasadniczym źródłem jest pozagruczołowa aromatyzacja z androgenów. Wykazuje on dużo słabsze znaczenie biologiczne w porównaniu z 17β-estradiolem. Ilość progesteronu jest zbliżona do fazy wzrostowej cyklu miesięcznego. Głównym jego źródłem jest kora nadnerczy. Konsekwencją zmiany profilu hormonalnego estrogenów są zmiany w tkankach estrogenozależnych w postaci:

» Inwolucji układu płciowego. Jajniki stają się małymi tworami. W jajowodach następuje zarośnięcie ich światła. Przymacicza boczne i więzadła krzyżowo-maciczne skracają się i wiotczeją, co powoduje w następstwie spłycenie sklepień pochwy. Ściany pochwy ulegają wygładzeniu, nabłonek staje się atroficzny i często dochodzi do zwężenia w 1/3 górnej pochwy. Na skutek zniknięcia z nabłonka pochwy glikogenu zmienia się mikroflora pochwy. Zanikają pałeczki kwasu mlekowego, a pojawia się mieszana flora bakteryjna. Zmienia się pH wydzieliny pochwy z kwaśnego na obojętny lub zasadowy. Część pochwowa szyjki macicy znacznie się skraca, kanał szyjki zaś zwęża, a jego ujście staje się punktowate, niekiedy całkowicie zarośnięte. Błona śluzowa macicy w tym okresie staje się cienka, zanika warstwa podstawna, nabłonek staje się niski, sześcienny, a gruczoły śluzowe wąskie i krótkie z małą ilością wydzieliny. Zanika również podścielisko błony śluzowej. Wskutek zmian zanikowych kurczą się i zmniejszają wargi sromowe mniejsze, spłaszcza się wzgórek łonowy, tracą swoje napięcie wargi sromowe większe. Włosy łonowe ulegają przerzedzeniu, zmniejsza się pigmentacja skóry. Wejście do pochwy staje się coraz węższe, a błona śluzowa przedsionka jest sucha, cienka i blada [7, 29, 33, 38, 47, 48].

» Zmian w układzie moczowym. Zmniejsza się grubość błony śluzowej cewki moczowej i pęcherza moczowego. Obniża się ciśnienie śródcewkowe wspomagające zwieracze cewki moczowej. Dochodzi także do zaburzeń w przewodnictwie nerwowym szyi pęcherza moczowego i cewki moczowej [7, 29].

» W układzie kostnym dochodzi do przewagi procesów resorpcji nad procesami kościotworzenia. Zaburzone jest wchłanianie wapnia. Może dochodzić do obniżenia gęstości masy kostnej [7, 29].

» W nabłonku naczyniowym dochodzi do zmian, których skutkiem jest wzrost oporu naczyniowego [7, 29].

Konsekwencją zmiany profilu estrogenów są również zmiany w gospodarce lipidowej, węglowodanowej oraz układzie krzepnięcia [7, 29, 33, 38, 47, 48].

1.3.2. Zagrożenia zdrowotne okresu okołomenopauzalnego

Niskie stężenia estrogenów wpływają na pogorszenie jakości życia z uwagi na złe samopoczucie, zaburzenia miesiączkowania oraz zmiany w pozostałych tkankach estrogenozależnych. Największe nasilenie objawów okresu okołomenopauzalnego jest odczuwalne przez kobiety w premenopauzie. Nie można jednak ich występowania utożsamiać wyłącznie z procesem starzenia się. Należy pamiętać, że te same objawy mogą być zwiastunem procesów chorobowych.

Zagrożenia zdrowotne dla układu płciowego w okresie okołomenopauzalnym to:

Atrofia

Nabłonek pochwy jest suchy, łatwo ulega podrażnieniom i pęknięciom. Jest bardziej podatny na rozwój stanów zapalnych, zwłaszcza o podłożu bakteryjnym. Upośledzone jest współżycie płciowe. Kobiety często skarżą się na ból w czasie stosunku, częściej też zgłaszają upławy, pieczenie i suchość pochwy [29, 33, 38, 47, 48].

Zaburzenia statyki narządów miednicy małej

Obniżające się stężenie estrogenów powoduje wiotczenie mięśni przepony moczowo-płciowej będącej dla układu płciowego aparatem podporowym. Niekorzystnie również wpływa na jakość i ilość kolagenu w tkance łącznej. Rozluźnieniu ulegają więzadła stanowiące aparat zawieszający. Prowadzi to do obniżenia ścian pochwy, powstawania przepuklin pochwowo-pęcherzowych (cystocele, uretrocystocele) lub pochwowo-odbytniczych (rectocele, enterocele), a także całkowitego wypadania narządu płciowego (prolapsus). Zaburzenia statyki w początkowym okresie nie wywołują specyficznych objawów. Mogą powodować uczucie ucisku czy dyskomfortu w miednicy mniejszej, ale także być przyczyną zaburzeń w oddawaniu moczu. Zwłaszcza obniżenie przedniej ściany pochwy często współistnieje z nietrzymaniem moczu, a może być przyczyną zatrzymania moczu [27, 29, 31].

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu w okresie okołomenopauzalnym dotyczy około 60% kobiet. Jest problemem nie tylko medycznym, ale także psychospołecznym. W dalszym ciągu traktowany jest przez kobiety jako wstydliwy i dopiero jego zdecydowane nasilenie powoduje poszukiwanie pomocy u specjalisty. Na skutek zmian w pracy mięśni wypieracza pęcherza moczowego i zwieraczy cewki moczowej oraz przewodnictwa nerwowego dochodzi do powstawania nietrzymania moczu, najczęściej o charakterze wysiłkowym, naglącym lub postaci mieszanej [15, 16, 29, 36].

Choroby nowotworowe

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem rozpoznawanym w okresie okołomenopauzalnym u kobiet. Szczyt zachorowań przypada na grupę wiekową 50–69 lat. Najczęściej rozpoznawaną postacią raka piersi jest postać przewodowa. Nowotwór nie daje wczesnych objawów. Dlatego też każdą zmianę w wyglądzie i symetrii gruczołów piersiowych, reakcji brodawek na dotyk czy zmianę temperatury oraz wyczuwalny palcami guzek należy diagnozować. Wczesne wykrycie zmiany złośliwej ma dużo lepsze rokowanie pod względem całkowitego wyleczenia [14, 23, 29, 42, 44].

Rak endometrium jest czwartym z rzędu nowotworem najczęściej rozpoznawanym wśród kobiet. Szczyt zachorowań przypada na 55.–65. r.ż. W etiologii duże znaczenie przypisuje się zaburzonemu stosunkowi pomiędzy estrogenami i progesteronem, a także insulinie. W grupie ryzyka znajdują się kobiety otyłe z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym [1, 2, 26, 29, 35].

Rak jajnika jest kolejnym nowotworem złośliwym, który najczęściej rozpoznaje się w okresie okołomenopauzalnym. W etiologii znaczenie przypisuje się częstości owulacji, a konkretnie drażniącemu działaniu płynu pęcherzykowego o dużej zawartości estrogenów na nabłonek powierzchniowy jajnika. W grupie ryzyka znajdują się kobiety, które nigdy nie były w ciąży lub u których dokonywano stymulacji hormonalnej jajników. Rak jajnika jest jednym z najpoważniejszych problemów diagnostycznych. Nie wywołuje on wczesnych typowych objawów. Powoduje on zaburzenia gastryczne, wzdęcia, brak apetytu, uczucie pełności żołądka nawet po niewielkiej porcji spożytego jedzenia. Objawy przelewania w jamie brzusznej i powiększający się obwód brzucha są już efektem wzrostu guza i występującego wodobrzusza. Oznaczają zaawansowany proces chorobowy. Z powodu niespecyficznych objawów rozpoznanie może być opóźnione nawet o kilka miesięcy. Powoduje to, że rak jajnika rozpoznawany jest najczęściej w III stadium zaawansowania. Pogarsza to zdecydowanie rokowanie [24, 29, 43].

Zagrożenia zdrowotne dla innych układów:

Zespół metaboliczny

Badania epidemiologiczne pokazują, że niskie stężenia estrogenów w okresie okołomenopauzalnym wpływają na zwiększenie ryzyka wystąpienia zespołu metabolicznego. Mianem tym określa się zespół zaburzeń w układzie lipidowym, gospodarce węglowodanowej oraz aktywacji układu renina–aldosteron–angiotensyna. Pojawiają się insulinooporność, hiperinsulinemia, nadciśnienie tętnicze. Najczęściej towarzyszy mu również otyłość brzuszna. Kryteria rozpoznania to:

» otyłość – obwód talii > 80 cm

» glikemia na czczo > 100 mg/dl

» ciśnienie tętnicze skurczowe > 130 mm Hg lub rozkurczowe > 85 mm Hg

» stężenie trójglicerydów > 150 mg/dl

» stężenie HDL < 50 mg/dl.

Niekorzystne zmiany w składowych tego zespołu przyczyniają się do rozwoju cukrzycy i choroby niedokrwiennej serca [10, 13, 26, 29, 37, 39, 40].

Osteoporoza

Osteoporoza pomenopauzalna dotyczy kobiet pomiędzy 50.–70. r.ż. W okresie okołomenopauzalnym zwiększa się tempo przebudowy kości, a co za tym idzie powstające zatoki resorpcyjne nie są wystarczająco szybko wypełniane nową tkanką kostną. W konsekwencji powoduje to zmniejszenie gęstości kości, zwiększenie porowatości warstwy korowej i utratę połączeń międzybeleczkowych. Kości stają się kruche i bardzo podatne na urazy. Do najważniejszych czynników ryzyka zaliczamy:

» uwarunkowania genetyczne: płeć żeńska, rasa biała lub żółta, osteoporoza u matki, niska masa ciała, drobna budowa, wczesna menopauza

» tryb życia: mała aktywność ruchowa, nikotynizm, alkoholizm, bezdzietność, zmniejszona ekspozycja na promienie słoneczne

» czynniki dietetyczne: zbyt mała podaż wapnia, nietolerancja mleka i jego przetworów, dieta wegetariańska, wysokobiałkowa i wysokofosforanowa, używki takie jak kawa

» podeszły wiek

» zaburzenia w funkcji tarczycy.

Częstym objawem są złamania niezależne od urazu lub nieadekwatne do jego siły. Najczęściej dochodzi do nich w obrębie kręgów kręgosłupa, szyjki kości udowej, kości promieniowej i okolic nadgarstka. Zmniejszająca się gęstość kości nie powoduje charakterystycznych objawów. Dlatego też złamanie jest tym pierwszym i ostatecznym objawem występowania choroby. Przy zaawansowanej postaci dochodzi również do zmian w sylwetce: powstania garbu, pochylenia pleców i zmniejszenia tym samym wysokości ciała nawet o 15 cm [8, 12, 18, 20, 28, 29, 34].

1.3.3. Udział położnej w opiece nad kobietą w okresie okołomenopauzalnym

W okresie okołomenopauzalnym bardzo istotne znaczenie dla utrzymania i umacniania zdrowia ma profilaktyka wtórna. Zadaniem położnej jest przede wszystkim ocena ryzyka zagrożeń zdrowotnych, motywowanie kobiet do wykonywania badań przesiewowych oraz profilaktycznych u specjalistów. Położna ma zachęcać kobiety do corocznych profilaktycznych wizyt u ginekologa oraz wykonywania badań cytologicznych. Powinna uwrażliwiać swoje podopieczne na objawy niepożądane i w razie ich występowania kierować do specjalistów. Każde krwawienie z macicy po menopauzie wymaga weryfikacji histopatologicznej. Zadaniem położnej jest również omówienie z kobietą zasad wykonywania badań mammograficznych i densytometrycznych [11, 30].

Z uwagi na objawy zespołu klimakterycznego hormonalna terapia zastępcza może być polecona przez położną, ale o jej rozpoczęciu i kontynuowaniu decyduje pacjentka w porozumieniu z lekarzem ginekologiem [3, 4, 6, 43].

Nie wszystkie kobiety mogą przyjmować preparaty hormonalne. Jedne z różnych przyczyn nie zgadzają się na taką formę terapii, u innych czynniki ryzyka lub istniejące choroby ją wykluczają. Takim pacjentkom położna może polecać suplementy diety zawierające fitoestrogeny [5, 19, 21, 30, 32].

Fitoestrogeny są związkami pochodzenia roślinnego, które wykazują powinowactwo do receptorów estrogenowych, zwłaszcza do β, znajdujących się w mózgu, kościach, naczyniach krwionośnych, płucach i jelitach. Wśród fitoestrogenów najlepiej zostały poznane: izoflawony, lignany, stilbeny i kumestany. Źródłem izoflawonów są: soja, rośliny strączkowe i czerwona koniczyna. Źródłem lignanów są nasiona zbóż, słonecznika i lnu. Pozostałe występują w owocach, czerwonym winie, orzeszkach ziemnych, kiełkach soi i lucerny [5, 19, 21, 30, 32].

Pomimo że suplementy diety można kupić bez recepty, nie oznacza to, że nie mogą wywoływać efektów ubocznych. Położna musi o nich poinformować pacjentkę. Najczęściej są to bóle i zawroty głowy, tkliwość piersi, wzrost masy ciała, nudności i wymioty. Przed poleceniem pacjentce preparatów fitoestrogenowych położna powinna uzyskać informacje o ciężkości zespołu klimakterycznego i zebrać wywiad w kontekście chorób krążenia, nerek oraz wątroby. U kobiet mających tego typu schorzenia decyzja o przyjmowaniu preparatów fitoestrogenowych musi zostać podjęta w porozumieniu z lekarzem [5, 19, 21, 30].

Położna powinna przygotować kobietę do samoobserwacji i samopielęgnacji. W zaburzeniach statyki i nietrzymaniu moczu do jej zadań należy prowadzenie ćwiczeń mięśni dna miednicy. Położna powinna także wykształcać u kobiet prawidłowe nawyki mikcyjne. Wiąże się to z zaleceniami dotyczącymi podaży płynów, których spożycie musi być rozłożone równomiernie w ciągu całego dnia, a także opróżniania pęcherza. Zaleca się oddawanie moczu mniej więcej co 3–4 godz. W trakcie mikcji kobieta nie może uruchamiać tłoczni brzusznej. Mięśnie pośladków i ud muszą być rozluźnione. Nie wolno również przerywać strumienia moczu, zaciskając mięśnie dna miednicy [11, 15, 16, 30].

Zadaniem położnej jest edukacja kobiety w zakresie prowadzenia dzienniczka mikcji. W nim dokonuje się szczegółowych zapisów (data, godzina) ilości przyjmowanych płynów, ilości wydalanego moczu, liczby incydentów nietrzymania moczu oraz natężenia naglącego parcia na pęcherz moczowy [36].

Położna powinna zachęcać kobiety do aktywności fizycznej. Jest to bardzo istotny element profilaktyki wczesnej osteoporozy, otyłości i chorób układu krążenia. Codzienne spacery zabezpieczają m.in. przed nadmierną utratą masy kostnej, rozwojem zakrzepicy w kończynach dolnych, regulują gospodarkę węglowodanową i lipidową w organizmie. Ekspozycja na promienie słoneczne wzmaga produkcję witaminy D potrzebnej do prawidłowego wykorzystywania wapnia. Wystarczy przebywanie na słońcu przez 15 min, aby zapewnić dobowe zapotrzebowanie. W okresie okołomenopauzalnym ważna jest dieta bogata w wapń. Do produktów zawierających ten pierwiastek należą: mleko i jego przetwory, ryby (sardynka, mintaj, śledź, łosoś), produkty zbożowe, owoce i warzywa. Dzienne zalecane spożycie wapnia dla osób powyżej 50. r.ż. wynosi 1300 mg. Stopień wykorzystania tego mikroelementu z diety zależy od bardzo wielu czynników. Ludzie prowadzący siedzący tryb życia wydalają więcej wapnia z moczem, niż go przyswajają. Stosunek wapnia do fosforu nie powinien być mniejszy niż 1:1. Na przyswajanie wapnia ma wpływ podaż białka. Na każdy 1 g spożytego białka zostanie wydalony 1 mg wapnia z moczem. W przypadku sodu – 1 g spowoduje wydalenie 26 mg wapnia. Należy pamiętać, że duża zawartość błonnika oraz szczawianów w produktach przyczynia się do braku możliwości wykorzystania z nich wapnia (soja, słonecznik, fasola szparagowa). Wapń może być uzupełniany w postaci soli wapniowych. Najczęstszą postacią jest węglan wapnia. Suplementacja powinna być prowadzona w połączeniu z witaminą D. Preparaty należy przyjmować razem z posiłkiem [8, 9, 17, 25, 30, 46].

Dieta bogatowapniowa nie tylko zabezpiecza lub wspomaga leczenie osteoporozy. Dowiedziono, że wpływa na redukcję masy ciała oraz na obniżenie ciśnienia tętniczego [8, 9].

PIŚMIENNICTWO

1. Badowska-Kozakiewicz A.M.: Selected tumor markers in the routine diagnosis of endometrial and cervical cancer. Przegląd Menopauzalny, 2012, 3: 168–173.

2. Bieńkiewicz J., Romanowicz-Makowska H., Malinowski A.: Endometrial cancer and adiponectin. Przegląd Menopauzalny, 2012, 6: 490–494.

3. Bińkowska M.: Menopausal hormone therapy and venous thromboembolism. Przegląd Menopauzalny, 2014, 13 (5): 267–272.

4. Bińkowska M., Jakiel G.: Menopausal hormone therapy: transdermal route of administration. Przegląd Menopauzalny, 2012, 4: 281–286.

5. Bijak M., Połać I., Borowiecka M. i wsp.: Isoflavones as an alternative to menopausal hormone therapy. Przegląd Menopauzalny, 2010, 6: 402–406.

6. Dmoch-Gajzlerska E., Rabiej M., Bednorz B.: HTZ – analiza dokumentacji medycznej kobiet pod kątem stosowania różnych form terapii. Położna – Nauka i Praktyka, 2010, 3: 8–11.

7. Drews K., Seremak-Mroziewicz A., Pieńkowski W.: Menopauza. W: Słomko Z. (red.): Ginekologia. Tom 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 431–449.

8. Charzewska J.: Osteoporoza. W: Jarosz M. (red.): Praktyczny podręcznik dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2010: 377–384.

9. Gowin E., Ignaszak-Szczepaniak M., Horst-Sikorska W.: Niedożywione grubasy. Farmacja Współczesna, 2010, 3: 68–72.

10. Grycewicz J., Cypryk K.: Wpływ hormonów płciowych na występowanie zaburzeń metabolicznych u kobiet w okresie menopauzy. Przegląd Menopauzalny, 2008, 1: 29–37.

11. Iwanowicz-Palus G., Krysa J., Bień A.: Rola położnej rodzinnej w Polsce. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, 19 (3): 272–278.

12. Janiszewska M., Kulik T., Dziedzic M.A., Żołnierczuk-Kieliszek D.: Chosen risk factors for osteoporosis and the level of knowledge about the disease in peri- and postmenopausal women. Przegląd Menopauzalny, 2015, 14 (1): 27–34.

13. Kaliszczak R., Kornacewicz-Jach Z.: Menopauza czynnikiem ryzyka zespołu metabolicznego u kobiet. W: Mamcarz A. (red.): Zespół metaboliczny. Medical Education, Warszawa 2008: 467–478.

14. Kamińska M., Ciszewski T., Łopacka-Szatan K., Miotła P., Starosławska E.: Breast cancer risk factors. Przegląd Menopauzalny, 2015, 14, 3: 196–202.

15. Klimkiewicz K., Kochański B., Zukow W.: Chosen aspects of kinesiotherapy in urinary incontinence among women. Journal of Health Sciences, 2014, 4 (14): 139–148.

16. Klisowska I., Dąbek A., Zborowska I., Kapkowski B., Kowalik M.: Nietrzymanie moczu – zadanie dla fizjoterapeuty. Część II. Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne, 2012, 2, 2: 145–152.

17. Kopiczko A.: Assessment of intake of calcium and vitamin D and sun exposure in the context of osteoporosis risk in a study conducted on perimenopausal women. Przegląd Menopauzalny, 2014, 13 (2): 79–83.

18. Kowalczyk-Nowakowska J., Dmoch-Gajzlerska E.: Zagrożenie osteoporozą w okresie okołomenopauzalnym. Położna – Nauka i Praktyka, 2009, 2: 12–17.

19. Kwiatkowska E.: Fitoestrogeny w zapobieganiu osteoporozie. Przegląd Menopauzalny, 2007, 5: 306–309.

20. Licata Angelo A.: Bone density, bone quality, and FRAX: changing concepts in osteoporosis management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2013, 208, 2: 92–96.

21. Lipovac M., Chedraui P., Gruenhut Ch., Gocan A. i wsp.: Effect of Red Clover Isoflavones over Skin, Appendages, and Mucosal Status in Postmenopausal Women. Obstetrics and Gynecology International, 2011: 949302.

22. Makara-Studzińska M.T., Kryś-Noszczyk K.M., Jakiel G.: Epidemiology of the symptoms of menopause – an intercontinental review. Przegląd Menopauzalny, 2014, 13 (3): 203–211.

23. Makowski M., Połeć I., Pertyński T.: Estrogeny a rak sutka. Przegląd Menopauzalny, 2007, 3: 150–154.

24. Manyś G.: Objawy kliniczne i diagnostyka raka jajnika. W: Markowska J. (red.): Ginekologia onkologiczna. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006: 813–818.

25. Matyjaszek-Matuszek B., Lenart-Lipińska M., Woźniakowska E.: Clinical implications of vitamin D deficiency. Przegląd Menopauzalny, 2015, 14 (2): 75–81.

26. Mądro E., Małecka-Massalska T.: Nadciśnienie tętnicze oraz zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej u kobiet w okresie premenopauzy – aspekty hormonalne i patofizjologiczne. Zdrowie Publiczne, 2010, 120, 4: 426–430.

27. Milart P., Woźniakowska E., Czuczwar P., Woźniak S.: Pelvic organ prolapse in women: how is it diagnosed and treated currently? Przegląd Menopauzalny, 2015, 14 (3): 155–160.

28. Opala T., Rabiega D.: Osteoporoza. W: Słomko Z. (red.): Ginekologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008: 450–456.

29. Rabiej M.: Fizjopatologia okresu okołomenopauzalnego. W: Iwanowicz-Palus G.: Kobieta i jej rodzina. Profesjonalny poradnik dla położnych. Wydawnictwo Raabe, Warszawa 2009: 3–8.

30. Rabiej M.: Opieka nad kobietą w okresie okołomenopauzalnym. W: Iwanowicz-Palus G.: Kobieta i jej rodzina. Profesjonalny poradnik dla położnych. Wydawnictwo Raabe, Warszawa 2009: 50–57.

31. Rechberger T., Bartuzi A., Perżyło K.: Pelvic organ prolapse – causes, diagnosis, symptomatology and treatment. Przegląd Menopauzalny, 2011, 3: 206–217.

32. Scientific Advisory Committee RCOG: Alternatywy dla hormonalnej terapii zastępczej stosowane w łagodzeniu objawów menopauzy. Ginekologia po Dyplomie, 2010, 12, 1: 67–72.

33. Skrzypulec-Plinta V., Drosdzol-Cop A., Skwara-Guzikowska K.: Healthy vagina in the menopausal period: estrogens only? Przegląd Menopauzalny, 2013, 1: 40–42.

34. Sobczuk A., Sobczuk K., Pertyński T.: New strategies of treatment of postmenopausal osteoporosis. Przegląd Menopauzalny, 2011, 6: 480–486.

35. Sobstyl M., Tkaczuk-Włach J., Jakiel G.: Abnormal bleeding in postmenopausal women. Przegląd Menopauzalny, 2010, 5: 349–352.

36. Spaczyński M., Radowicki S., Rechberger T. i wsp.: Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet. W: Rechberger T.: Uroginekologia praktyczna. Bifolium, Lublin 2007.

37. Stachowiak G., Zając A., Pertyński T.: Zespół metaboliczny u kobiet w okresie menopauzy. Przegląd Menopauzalny, 2009, 1: 6–10.

38. Stachowiak G., Pertyński T.: Clinical aspects of urogenital atrophy in women. Przegląd Menopauzalny, 2011, 1: 1–4.

39. Stachowiak G., Pertyński T., Pertyńska-Marczewska M.: Metabolic disorders in menopause. Przegląd Menopauzalny, 2015, 14 (1): 59–64.

40. Stachowiak G., Zając A., Pertyński T.: Metabolic syndrome in women in the menopausal period. Przegląd Menopauzalny, 2009, 1: 6–10.

41. Stetkiewicz T., Stachowiak G., Pertyński T.: Krwawienia okresu okołomenopauzalnego. Przegląd Menopauzalny, 2010, 4: 236–239.

42. Stopińska-Głuszak U., Głuszak O.: Rak gruczołu piersiowego: epidemiologia i patogeneza. Postępy Nauk Medycznych, 2008, 3: 159–164.

43. Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M., Jakiel G.: Biochemical markers for screening of ovarian cancer. Przegląd Menopauzalny, 2013, 17 (5): 442–445.

44. Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M., Jakiel G.: Rak piersi – znaczenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Przegląd Menopauzalny, 2012, 4: 343–347.

45. Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M., Włach R., Jakiel G.: Hormonalna terapia zastępcza – czy droga podania ma znaczenie? Przegląd Menopauzalny, 2013, 17, 6: 504–508.

46. de Viliers T.J.: Zdrowie układu kostnego u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Położnictwo Ginekologia Medycyna Rozrodu, 2010, 4, 1: 59–69.

47. Wielgoś M., Mazanowska N., Pietrzak B.: Atrophic vaginitis: symptoms, diagnosis and treatment. Przegląd Menopauzalny, 2013, 17, 5: 434–437.

48. Wilamowska A., Woźniak P., Stetkiewicz T., Oszukowski P.: Vaginal flora in women after menopause. Przegląd Menopauzalny, 2011, 6: 469–472.

1.4. Okres starości – zadania położnej

1.4.1. Fizjopatologia okresu starości

Z prognozy statystycznej Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że w Polsce w 2050 roku odsetek osób po 65. r.ż. wyniesie 33% społeczeństwa. Udział osób powyżej 80. r.ż. osiągnie wartość 10% populacji. W zdecydowanej większości przeważać w niej będą kobiety. Statystycznie mężczyźni żyją krócej od kobiet o 8 lat. Średnia życia kobiet w Polsce wynosi około 82 lat. Z danych GUS wynika, że statystyczny Polak przeżywa w zdrowiu średnio 62 lata swojego życia. Oznacza to, że wśród seniorek rzadkością są osoby nieposiadające chorób przewlekłych. Każda osoba dożywająca późnej starości ze względu na nieodwracalne zmiany w całym organizmie spowodowane starzeniem się będzie doświadczała niepełnosprawności. Może ona mieć różny stopień i postać. Wśród 90-latków możemy spotkać osoby wymagające w każdym aspekcie życia codziennego pomocy osób trzecich i takie, które tylko w niewielkim stopniu jej potrzebują [1, 2, 5, 16].

Dysfunkcje układów w okresie starości

Z biologicznego punktu widzenia początek procesu starzenia następuje wraz z pojawieniem się pierwszych niekorzystnych zmian strukturalnych i objawów spadku sprawności funkcjonalnej w tkankach organizmu. Dochodzi do osłabienia zdolności naprawczych i przystosowawczych komórek. Pojawiają się trudności z utrzymaniem homeostazy. Zmniejsza się naturalna odporność komórkowa i humoralna [3, 16].

Okres starości u kobiet jest opisywany jako okres spokoju hormonalnego. Jest to czas adaptacji podwzgórza do niskich stężeń estrogenów. Głównym estrogenem jest estron, którego zasadniczym źródłem jest pozagruczołowa aromatyzacja z androgenów. Układ płciowy ulega procesowi inwolucji. Pogłębiają się zmiany zapoczątkowane w okresie pomenopauzalnym. W końcowym etapie jajniki wyglądem przypominają małe porowate twory. Jama macicy, kanał szyjki macicy oraz światło jajowodów może ulec zarośnięciu. Nabłonek pochwy jest cienki, ściany pochwy wygładzone. Pochwa może ulec zwężeniu. Strefa przekształceń komórkowych schowana jest w głębi kanału szyjki macicy. Nie obserwuje się w wydzielinie pochwowej pałeczek kwasu mlekowego. Przeważa flora bakteryjna mieszana. Narządy płciowe zewnętrzne tracą swoje napięcie. Zanika tkanka tłuszczowa. Przerzedzeniu ulega owłosienie łonowe. Zmienia się również jego barwa [3, 12–15, 17, 18].

Ludzie będący w okresie starości nie są jednolitą grupą społeczną. Różnią się między sobą stanem zdrowia, kondycją fizyczną i psychiczną, sytuacją ekonomiczną i społeczną. Z tego powodu w okresie starości wyłoniono podokresy:

» starość wczesna (wiek podeszły): 60.–74. r.ż.

» starość późna: 75.–89. r.ż.

» starość bardzo późna (okres długowieczności): powyżej 90. r.ż. [3, 5, 13, 16].

Według gerontologów można wyróżnić czynniki determinujące oraz czynniki modyfikujące starzenie się organizmu. Do tych pierwszych zaliczamy struktury genetyczne. Do drugich: czynniki osobnicze (choroby, kalectwa), środowiskowe (styl życia, używki, zanieczyszczenia), stres, warunki socjalno-ekonomiczno-społeczne. Modyfikowaniu mogą ulegać wszystkie wymienione prócz genetycznych. Zadaniem ochrony zdrowia, w tym położnych jest przeciwdziałanie wszystkim czynnikom, które mogą pogłębić proces starzenia, a w konsekwencji doprowadzić do wcześniejszej niepełnosprawności lub zgonu. Należy zawsze mieć na uwadze, że proces starzenia jest nieodwracalny i zawsze doprowadza do śmierci. Zanim jednak do niej dojdzie, każdy człowiek stary, wcześniej lub później, będzie wymagał pomocy w zakresie czynności dnia codziennego [3, 13, 16, 19, 20].

1.4.2. Zagrożenia zdrowotne okresu starości

Najczęściej diagnozowane schorzenia u osób w podeszłym wieku to: choroby układu sercowo-naczyniowego (75%), choroby układu ruchu (68%), choroby układu oddechowego (46%), choroby układu trawiennego (34%), zespoły otępienne (15%) [3, 13, 16, 19, 20].

Choroby krążenia

Są w Polsce jedną z głównych przyczyn zgonów. Śmiertelność wczesna po zawale mięśnia sercowego po 75. r.ż. znacznie wzrasta i wynosi około 24%. Wpływ na rokowanie w przypadku rozpoznania choroby niedokrwiennej serca u ludzi starych mają trudności diagnostyczne związane z niespecyficznym przebiegiem i brakiem objawów. Wśród przewlekłych chorób w podeszłym wieku niewydolność serca ze względu na niespecyficzny przebieg w 50% jest źle diagnozowana [1, 3, 13, 16, 20].

Wśród chorób naczyń mózgowych najważniejszym i w znacznej mierze przyczyniającym się do śmierci lub inwalidztwa schorzeniem jest udar mózgu. Zachorowalność podwaja się z każdą dekadą, począwszy od 50. r.ż. [1, 3, 13, 16, 20].

Schorzenia układu nerwowego

W okresie starości często rozpoznawane są choroby Alzheimera i Parkinsona [1, 3, 5, 16, 20].

Schorzenia układu oddechowego

Podatność ludzi starych na schorzenia układu oddechowego wynika ze zmian morfologicznych i czynnościowych związanych ze starzeniem się organizmu. Konsekwencją osłabienia pracy mięśni oddechowych i szkieletu klatki piersiowej oraz krtani jest osłabienie odruchu kaszlu i połykania [1, 3, 5, 13, 16, 20].

Schorzenia układu kostnego

Schorzeniem, które dominuje wśród chorób aparatu ruchu, jest osteoporoza. Najczęstszą chorobą przewlekłą dotyczącą stawów u kobiet jest osteoartroza. Obie postaci chorób doprowadzają do niepełnosprawności. Złamanie szyjki kości udowej, bez możliwości interwencji chirurgicznej u kobiet starych, może zakończyć się zgonem. Wynika to z powikłań spowodowanych potrzebą unieruchomienia (zapalenie płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa) [1, 3, 5, 13, 16, 20].

Schorzenia metaboliczne

Do schorzeń o charakterze endemicznym, związanych z układem endokrynnym, obejmujących osoby w podeszłym wieku należy cukrzyca typu 2. Stanowi ona 95% wszystkich przypadków cukrzycy u ludzi starych. Nieleczona, źle leczona, bądź późno rozpoznana jest powodem wzrostu umieralności ze względu na powikłania. U kobiet chorych na cukrzycę typu 2 po menopauzie znacznie wzrasta ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych. Pacjentki te są 3-krotnie bardziej zagrożone wystąpieniem choroby wieńcowej lub udaru mózgu niż kobiety bez cukrzycy [1, 3, 5, 13, 16, 20].

Nowotwory złośliwe układu płciowego

W okresie pomenopauzalnym wzrasta ryzyko raka endometrium, który jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym u kobiet po 70. r.ż. U kobiet po 65. r.ż. wzrasta również zachorowalność na raka jajnika i raka sromu. Zmiany zanikowe sromu mogą sprawiać trudności diagnostyczne. Często wymagają weryfikacji histopatologicznej. Wśród schorzeń można wyróżnić: marskość sromu, rogowacenie białe sromu, liszaj twardzinowy i zanikowy [3, 4, 7, 10–13].

Choroby układu moczowo-płciowego specyficzne dla okresu starości

Wśród nich należy wymienić: starcze zapalenie pochwy, starcze zapalenie błony śluzowej macicy, ropniak macicy. W tym okresie życia obserwuje się również grzybicze zapalenie pochwy, waginozę bakteryjną i zapalenia dróg moczowych [3, 8, 12–14].

W starczym zapaleniu pochwy obserwuje się: liczne, małe, czerwone, grudkowate zmiany w sklepieniach i wokół cewki moczowej, płytkie owrzodzenia mogące powodować zlepianie się ścian pochwy, często zrosty łechtaczki i górnej części pochwy. Do objawów zaliczamy: zaburzenia w oddawaniu moczu, uczucie pieczenia i obrzęk pochwy, ból przy współżyciu płciowym, żółtawe, ropne upławy niekiedy z domieszką krwi powodujące uszkodzenie naskórka sromu. Przyczyną są najczęściej bakterie typu ropnego [12–14, 17].

W starczym zapaleniu błony śluzowej macicy obserwuje się rozległe nacieki leukocytarne, doprowadzające do zniszczenia błony śluzowej i tworzenia się ziarniny. Do objawów zaliczamy: ropne, cuchnące upławy niekiedy z domieszką krwi, często zalegające w jamie macicy. Z uwagi na zmniejszone światło kanału szyjki macicy mogą pojawiać się one obficie z kilkudniowymi przerwami. Zwykle poprzedzone są bólem w dole brzucha o charakterze kolki [12–14].

Ropniak macicy może powstać z powodu zalegania ropnej wydzieliny przy zarośnięciu kanału szyjki macicy. Jest to konsekwencja istniejących starczych zmian zapalnych pochwy i śluzówki macicy. Do objawów zaliczamy powiększenie macicy i ścieńczenie jej ścian, co może doprowadzić do jej pęknięcia [12–14].

W okresie starości występują również tzw. wielkie problemy geriatryczne. Jest to grupa dysfunkcji, które przez gerontologów określane są mianem swoistych dla tego okresu. Zaliczamy do nich: majaczenie, otępienie, depresję, omdlenia, upadki, zaburzenia układu ruchu, odleżyny, nietrzymanie moczu i stolca [1, 3, 11, 13, 14, 16].

1.4.3. Udział położnej w opiece nad kobietą w okresie starości

Opieka nad kobietą w okresie starości ma wieloaspektowy wymiar. Bez względu na występowanie chorób zmienia się wydolność całego organizmu, możliwość uczenia się, postrzegania własnej osoby i otoczenia, regeneracji itd. Wobec powolnej utraty kondycji fizycznej i psychicznej kobieta może nie mieć motywacji do podejmowania leczenia czy działań na rzecz umacniania zdrowia. Starzenie się toruje drogę kolejnym schorzeniom. U seniorek należy się zatem spodziewać występowania chorób ostrych i przewlekłych, wobec których problemy ginekologiczne stają się dla nich mniej istotne [6, 13, 14, 19].

Chcąc świadczyć usługi tej grupie kobiet, należy rozważyć indywidualne postępowanie mające na celu podnoszenie jakości życia lub utrzymania go na najbardziej optymalnym poziomie. Miejscem świadczeń powinien być dom rodzinny podopiecznej, natomiast poradnie czy szpital powinny mieć znaczenie dopiero w przypadku rozpoznania schorzenia wymagającego specjalistycznej porady lekarskiej [6, 13, 14, 19].

Bardzo ważnym aspektem opieki jest komunikacja. Położna musi nawiązać dobry kontakt z podopieczną, zdobyć jej zaufanie. Osoby starsze są dość nieufne w stosunku do nowych osób. Żeby uwierzyły w dobre intencje położnej, muszą ją poznać [13, 14].

Położna może w ramach oferty swoich usług spełniać funkcję edukatora, rehabilitanta, opiekuna, a także pielęgniarki. Zakres świadczonej opieki będzie zawsze uzależniony od aktualnych potrzeb podopiecznej. Inne zadania będą podejmowane w sytuacji umacniania zdrowia, inne w przypadku pojawienia się choroby [13, 14].

Dla celu opieki ważne są uwarunkowania środowiskowe. Położna powinna samodzielnie ocenić wydolność opiekuńczą rodziny. Poznać warunki mieszkaniowe podopiecznej. Należy zwrócić szczególną uwagę na bezpieczeństwo panujące w lokalu. Dotyczy to rozstawu mebli oraz istnienia dywanów i chodników na podłodze. Uwagę należy też zwrócić na organizację kuchni i łazienki. Kobieta stara powinna mieć dostęp do wszystkich potrzebnych przedmiotów kuchennych na wyciągnięcie ręki. Najtrudniej dostosować do potrzeb kobiety starej łazienkę. Zwłaszcza, kiedy umożliwienie jej swobodnego korzystania z prysznica związane jest z przeprowadzeniem generalnego remontu [13, 14].

Należy ocenić styl życia seniorki. Rozpoznać jej aktywność fizyczną i zachęcać do ruchu, a zwłaszcza spacerów na świeżym powietrzu. Ważna jest również ekspozycja na promienie słoneczne. Położna musi pozyskać informacje o diecie stosowanej przez podopieczną. Powinna być ona zbilansowana, o odpowiedniej kaloryczności, a posiłki podawane częściej, ale w mniejszej ilości. Dobrze zwrócić uwagę na uzębienie. Niedopasowane protezy lub braki w uzębieniu mogą być przyczyną zaburzeń odżywiania [5, 13, 14].

Punktem wyjścia do określenia zakresu opieki będzie przeprowadzenie wywiadu. Dotyczy on schorzeń przewlekłych i sposobu ich leczenia oraz aktualnie występujących dolegliwości. Należy rozpoznać deficyty samoopieki. Kolejnym etapem będzie postawienie diagnozy pielęgniarskiej oraz zaplanowanie i realizowanie zadań. Dobrze, jeśli do opieki zostaną zaangażowane również osoby najbliższe podopiecznej, które będą dla niej wsparciem, ale również będą mogły potwierdzić podawane przez nią informacje o stanie zdrowia. Osoby zaangażowane w pomoc osobie starej powinny uczestniczyć w wizytach kontrolnych. Położna, oceniając wypełnianie zaleceń z poprzedniej wizyty, powinna otrzymać informacje o nich od seniorki i od osoby ją wspomagającej [13, 14, 19].

Opieka położnej nad kobietą starą dotyczy również okresu umierania. Stanowi on naturalną konsekwencję procesu starzenia się i jest nieuchronny. Opieka nad osobą umierającą wymaga zwiększenia zakresu usług. Może to wykraczać poza kompetencje położnej. Konieczna staje się współpraca nie tylko z lekarzem pierwszego kontaktu czy geriatrą, ale również z psychologiem, specjalistą medycyny paliatywnej. Pomocni stają się także wolontariusze [13, 14].

PIŚMIENNICTWO

1. Bojar I., Bejga P., Woźnica I., Ćwikła S., Owoc A.: Wybrane problemy zdrowotne osób powyżej 90. roku życia. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2014, 20, 4: 405–411.

2. Główny Urząd Statystyczny Warszawa, 27.01.2015 Notatka informacyjna. Podstawowe informacje o rozwoju demograficznym Polski do 2014 roku. Data korzystania: 21.02.16.

3. Grodziski T., Kocemba J., Skalska A.: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Via Medica, Gdańsk 2006.

4. Helis K., Urbańczyk H.: Cancer of corpus uteri in women aged 70 and older. Evaluation of early post-radiation reactions. Przegląd Menopauzalny, 2011, 2: 123–127.

5. Jarosz M., Rychlik E., Sajór I.: Populacja osób w starszym wieku. W: Jarosz M. (red.): Praktyczny podręcznik dietetyki. Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa 2010: 93–103.

6. Kędziora- Kornatowska K., Muszalik M.: Kompendium pielęgnowania pacjentów w starszym wieku. Czelej, Lublin 2007.

7. Korczyński J., Gottwald L., Góra E. i wsp.: Rak trzonu macicy u kobiet po 65 roku życia. Analiza kliniczna i patomorfologiczna. Przegląd Menopauzalny, 2006, 4: 213–217.

8. Malarewicz A., Szymkiewicz J., Sola M., Błaszczak M.: The pH of the vaginal environment and phase-contrast microscopy of cytological smears in women after menopause. Przegląd Menopauzalny, 2011, 3: 222–227.

9. Miller K.L., Baraldi C.A.: Geriatric gynecology: promoting health and avoiding harm. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2012, 207, 5: 355–367.

10. Olek-Hrab K., Jenerowicz D., Osmola-Mańkowska A. i wsp.: Wybrane dermatozy sromu. Ginekologia Polska, 2013, 84, 11: 959–965.

11. Olsson A., Selva-Nayagam P., Oehler M.K.: Postmenopausal vulval disease. Menopause International, 2008, 14 (4): 169–172.

12. Rabiej M., Dmoch-Gajzlerska E.: Dolegliwości urologiczne w okresie senium. Położna – Nauka i Praktyka, 2008, 1: 46–49.

13. Rabiej M.: Opieka nad kobietą w okresie starości. Kobieta i jej rodzina. Profesjonalny poradnik dla położnych. Wydawnictwo Raabe, Warszawa 2012: 28–51.

14. Rabiej M., Dmoch-Gajzlerska E.: Zadania położnej w opiece nad kobietą w okresie starości. Położna – Nauka i Praktyka, 2010, 3, 11: 38–42.

15. Stachowiak G., Pertyński T.: Clinical aspects of urogenital atrophy in women. Przegląd Menopauzalny, 2011, 1: 1–4.

16. Wieczorkowska-Tobis K., Talarska D.: Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

17. Wielgoś M., Mazanowska N., Pietrzak B.: Atrophic vaginitis: symptoms, diagnosis and treatment. Przegląd Menopauzalny, 2013, 17 (5): 434–437.

18. Wilamowska A., Woźniak P., Stetkiewicz T., Oszukowski P.: Vaginal flora in women after menopause. Przegląd Menopauzalny, 2011, 6: 469–472.

19. Worach-Kardas H.: Starzenie się populacji jako wyznacznik potrzeb zdrowotnych i wyzwanie dla zdrowia publicznego. Zdrowie Publiczne, 2006, 116 (1): 128–131.

20. Życzkowska J.: Dlaczego lekarz rodzinny powinien uczyć się geriatrii. Przewodnik Lekarza, 2006, 10: 42–46.

1.5. Wizyta profilaktyczna położnej środowiskowo-rodzinnej

Wizyty profilaktyczne w zakresie zdrowia ginekologicznego mają na celu postawienie diagnozy pielęgniarskiej dotyczącej stanu zdrowia kobiety i jej rodziny oraz oceny ryzyka wystąpienia schorzeń ginekologicznych lub ginekologiczno-onkologicznych. We współczesnym pielęgniarstwie praca położnej opiera się na prowadzeniu procesu pielęgnowania. Jest to metoda opieki indywidualnej, polegająca na gromadzeniu danych, opisaniu stanu pacjenta za pomocą diagnozy pielęgniarskiej, a w dalszym etapie zaplanowaniu, realizowaniu i ocenianiu wykonanych zadań [1, 3–5].

Gromadzenie danych opiera się na przeprowadzeniu wywiadu, analizie dokumentacji, wykonaniu pomiarów oraz obserwacji. Za pomocą wywiadu ogólnego położna gromadzi informacje o:

» wieku kobiety

» danych osobowych i teleadresowych

» aktualnych lub przebytych chorobach występujących u niej i w jej rodzinie

» przebytych zabiegach operacyjnych

» aktualnych problemach zdrowotnych

» zgłaszanych dolegliwościach [1, 3].

Wywiad położniczy dotyczy liczby ciąż, poronień i porodów, sposobów zakończenia przebytych ciąż z podaniem roku oraz danych dotyczących noworodka (płeć, donoszony/niedonoszony, żywo/martwo urodzony, masa ciała oraz długość).

Wywiad ginekologiczny zawiera informacje o:

» roku życia, w którym wystąpiła menarche

» roku życia, w którym wystąpiła menopauza

» długości cykli miesiączkowych

» długości krwawienia miesiączkowego i jego natężeniu (skąpe, mierne, obfite)

» dolegliwościach towarzyszących krwawieniu miesiączkowemu

» dacie ostatniego krwawienia miesiączkowego

» przebytych schorzeniach ginekologicznych i ginekologiczno-onkologicznych

» przebytych operacjach w obrębie układu płciowego

» dacie ostatniego badania cytologicznego

» dacie ostatniego badania piersi

» aktywności seksualnej

» rodzaju stosowanej antykoncepcji

» przyjmowaniu hormonalnej terapii zastępczej

» aktualnych problemach ginekologicznych [1, 3].