Seria wydawana pod patronatem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

RADA PROGRAMOWA

Dr med. Maciej Godycki-Ćwirko

p.o. kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych UM w Łodzi, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Prof. zw. tyt. med. J. Bożydar Latkowski

jako jeden z pierwszych organizował szkolenie lekarzy rodzinnych w Polsce, Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych UM w Łodzi

Dr hab. n. med. Witold Lukas

kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej SUM, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Lek. Jacek R. Łuczak

radca w Biurze Głównego Inspektora Sanitarnego, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr med. Artur Mierzecki

kierownik Samodzielnej Pracowni Kształcenia Lekarza Rodzinnego PUM w Szczecinie, członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr med. Tomasz Tomasik

adiunkt w Zakładzie Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr med. Adam Windak

kierownik Pracowni Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, wiceprezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci:

dr hab. n. med. Witold Lukas

prof. dr hab. med. Jerzy Wordliczek

mgr pielęgniarstwa Anna Głowacka

Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: Anna Siedlecka

Korekta: Zespół

Strony tytułowe zaprojektowała: Maria Sosnowska

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2009 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6128-4

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

email: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Rozdział 1. DEFINICJA I FILOZOFIA OPIEKI PALIATYWNEJ – Małgorzata Krajnik, Krzysztof Buczkowski

Definicja

Cele i założenia

Modele

Repetytorium

Rozdział 2. BÓL U CHOREGO NA NOWOTWÓR – Anna Adamczyk

Definicja

Klasyfikacja

Ocena

Standardy WHO leczenia bólu w chorobie nowotworowej

Drabina analgetyczna WHO

Działania niepożądane opioidów

Wybrane zespoły bólowe

Koanalgetyki

Metody niefarmakologiczne leczenia bólu

Repetytorium

Rozdział 3. DUSZNOŚĆ – Małgorzata Krajnik

Definicja

Mechanizmy

Ocena

Leczenie

Wybrane zespoły związane z dusznością

Wskazania do konsultacji specjalistycznej

Repetytorium

Rozdział 4. NUDNOŚCI I WYMIOTY – Krzysztof Buczkowski

Definicja

Częstość występowania

Fizjologia

Przyczyny

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Postępowanie

Repetytorium

Rozdział 5. ZAPARCIE – Krzysztof Buczkowski

Definicja

Przyczyny

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Postępowanie

Leczenie farmakologiczne

Zaczopowanie kałem

Repetytorium

Rozdział 6. ODLEŻYNY – Damian Jagielski

Definicja

Typy

Czynniki wpływające na powstawanie

Miejsca tworzenia się

Skale do oceny stopnia zaawansowania

Ocena ryzyka wystąpienia

Zadania lekarza rodzinnego

Zalecenia dla pacjenta, jego rodziny i opiekunów

Leczenie

Repetytorium

Rozdział 7. PODAWANIE LEKÓW PODSKÓRNIE – Krzysztof Buczkowski, Damian Jagielski

Repetytorium

Rozdział 8. UMIERANIE – Małgorzata Krajnik

Trajektoria umierania w chorobach ograniczających życie

Opieka nad umierającym z chorobą nowotworową

Scenariusze umierania w chorobie nowotworowej

Ostatnie godziny i minuty życia

Opieka nad rodziną umierającego

Jakość umierania

Kiedy zwrócić się o pomoc do specjalisty medycyny paliatywnej?

Repetytorium

Rozdział 9. ASPEKTY PSYCHOLOGICZNE UMIERANIA I ŻAŁOBY – Krzysztof Buczkowski, Maria Rogiewicz

Mechanizmy obronne stosowane przez pacjenta

Aspekty psychologiczne umierania

Szczególne problemy fazy terminalnej

Relacje rodzinne

Okres żałoby

Fazy przeżywania żałoby

Żałoba po śmierci współmałżonka, rodzica

Nieprawidłowe przeżywanie żałoby

Repetytorium

PRZEDMOWA

Z dużą przyjemnością oddajemy do rąk Czytelników książkę będącą efektem pracy zespołu od wielu lat zaangażowanego w opiekę paliatywną. Autorzy, wśród których jest lekarz specjalista medycyny rodzinnej, lekarze specjaliści medycyny paliatywnej, pielęgniarz specjalista opieki paliatywnej i psycholog, postawili sobie za cel opracowanie poradnika, który byłby praktyczną pomocą w codziennej pracy lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

W publikacji przedstawiliśmy najważniejsze zagadnienia, z którymi spotyka się lekarz rodzinny leczący chorych w terminalnej fazie choroby nowotworowej. Ze względów praktycznych zagadnienia poruszane w podręczniku ograniczyliśmy do pacjentów onkologicznych, chociaż obecnie opieką paliatywną obejmuje się również chorych na stwardnienie boczne zanikowe. Od niedawna w coraz większym stopniu świadczy się taką opiekę pacjentom z chorobami ograniczającymi życie, jeśli istnieją do tego wskazania. Niestety, nawet w krajach o większym doświadczeniu w tym zakresie nie ma jeszcze dobrze wypracowanych modeli opieki nad chorymi na przykład z zaawansowaną niewydolnością serca czy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Pierwsze doświadczenia ośrodków amerykańskich i brytyjskich wskazują na to, że niezbędna jest ścisła współpraca lekarzy rodzinnych ze specjalistami odpowiedzialnymi za leczenie przyczynowe (kardiologami, pneumonologami, onkologami, neurologami) i specjalistami medycyny paliatywnej. W tym interdyscyplinarnym zespole lekarze rodzinni odgrywają główną rolę, dlatego niezbędne jest zdobywanie przez nich wiedzy i umiejętności w zakresie medycyny paliatywnej.

Mamy nadzieję, że przygotowany przez nas podręcznik pomoże wszystkim lekarzom rodzinnym osiągnąć ten cel.

Krzysztof Buczkowski

Małgorzata Krajnik

AUTORZY

Lek. Anna Adamczyk

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Krzysztof Buczkowski

Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Mgr pielęgniarstwa Damian Jagielski

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Małgorzata Krajnik

Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. przyrodniczych Maria Rogiewicz

Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Warszawie

ROZDZIAŁ 1 DEFINICJA I FILOZOFIA OPIEKI PALIATYWNEJ Małgorzata Krajnik, Krzysztof Buczkowski

Definicja

Opieka paliatywna jest postępowaniem, które ma na celu poprawę jakości życia chorych i ich rodzin stających przed problemami związanymi z chorobą ograniczającą życie przez zapobieganie i łagodzenie cierpienia dzięki wczesnemu wykrywaniu, ocenie i leczeniu bólu i innych objawów fizycznych oraz problemów psychosocjalnych i duchowych (WHO, 2002).

Jako chorobę ograniczającą życie określa się nieuleczalne schorzenie, w którym nie ma uzasadnionej nadziei na wyleczenie i z powodu którego dojdzie do przedwczesnej śmierci. Dotyczy to nie tylko chorób nowotworowych, ale także innych schorzeń, takich jak stwardnienie boczne zanikowe (postępująca nieuleczalna choroba układu nerwowego), zaawansowana niewydolność serca czy też zaawansowana przewlekła obturacyjna choroba płuc.

Opieka paliatywna nie jest równoznaczna z opieką długoterminową. Opieka długoterminowa jest opieką pielęgnacyjną, świadczoną przez pielęgniarki we współpracy z lekarzem rodzinnym, nad pacjentem zdiagnozowanym, o stabilnym stanie zdrowia i ustalonym leczeniu. Natomiast opieka paliatywna polega na sprawowaniu intensywnych specjalistycznych świadczeń medycznych, w tym lekarskich, polegających na szybkiej diagnozie i łagodzeniu różnorakich problemów. Dzieje się to w okresie bardzo dynamicznych zmian w stanie zdrowia chorego i wymaga intensywnych działań, na przykład wykonania pilnych badań diagnostycznych i wdrożenia metod terapeutycznych.

Cele i założenia

Opieka paliatywna:

ma na celu łagodzenie bólu i innych objawów;

afirmuje życie, ale godzi się ze śmiercią jako naturalnym procesem;

nie przyspiesza śmierci, ale też nie wydłuża uporczywie umierania;

łagodzi cierpienia psychiczne i duchowe;

oferuje pomoc w rozwiązywaniu problemów społecznych;

wspiera rodzinę w czasie choroby i w osieroceniu;

opiera się na pracy zespołu interdyscyplinarnego;

powinna być dostępna w jak najwcześniejszym okresie choroby i stosowana razem z leczeniem przyczynowym (chemioterapia, radioterapia), a także obejmować wykonywanie badań pomocnych w diagnostyce i łagodzeniu dokuczliwych objawów oraz powikłań klinicznych leczenia (ryc. 1.1).

Modele

Kwalifikowanie chorego do objęcia go opieką paliatywną powinno być podejmowane na podstawie jego aktualnych i rzeczywistych potrzeb, przede wszystkim medycznych, i nie może zależeć wyłącznie od przewidywanego czasu przeżycia. Dlatego w nowej definicji podkreśla się, że powinna być dostępna opieka paliatywna od rozpoznania choroby aż do śmierci chorego (przede wszystkim w przypadku chorób nowotworowych i stwardnienia bocznego zanikowego). W celu zapewnienia tej dostępności zaleca się tworzenie różnorakich struktur systemu opieki paliatywnej. Szpitalne zespoły wspierające opieki paliatywnej oraz poradnie medycyny paliatywnej mają świadczyć pomoc pacjentom we wczesnych etapach choroby. Natomiast zespoły domowej opieki paliatywnej, oddziały medycyny paliatywnej i hospicja stacjonarne, a także dzienne ośrodki opieki paliatywnej, przede wszystkim służą chorym w zaawansowanej fazie choroby. Z kolei poradnie wsparcia dla rodzin i osieroconych nastawione są na pomoc psychologiczną, socjalną i duchową, szczególnie w przypadkach żałoby patologicznej.

Rycina 1.1. Miejsce opieki paliatywnej

Modele opieki paliatywnej:

- szpitalne zespoły wspierające opieki paliatywnej*;

- poradnie medycyny paliatywnej;

- zespoły domowej opieki paliatywnej;

- oddziały medycyny paliatywnej i hospicja stacjonarne;

- dzienne ośrodki opieki paliatywnej*;

- poradnie wsparcia dla rodzin i osieroconych*.

Gwiazdką oznaczono modele do tej pory niefinansowane w Polsce ze środków publicznych.

Repetytorium

1. Podaj definicję opieki paliatywnej według WHO.

2. Dla jakich chorych przeznaczona jest przede wszystkim opieka paliatywna?

3. Czym różni się opieka paliatywna od opieki długoterminowej?

4. Opisz zalecane modele organizacyjne opieki paliatywnej.

Piśmiennictwo

1. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en

2. Griffin J.P. i wsp.: Palliative care construction, quality-of-life measurements, and bereavement for end-of-life care in patients with lung cancer. Chest, 2007, 132, (suppl.), 404–422.

3. Sepúlveda C. i wsp.: Palliative Care: The World Health Organization’s Global Perspective. J. Pain Symptom Manage, 2002, 24, 91–96.