© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Marek Szczepański

Redaktor ds. publikacji medycznych: Hanna Dubrowska

Redaktor merytoryczny: Maria Ewa Wiśniowiecka

Korekta: Anna Marecka

Okładkę i strony tytułowe projektowała: Hanna Mańczak-Wincenciuk

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2009 r., (wyd. I)

Warszawa 2021

ISBN 978-83-200-6263-2

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Rozdział 1. Klasyfikacja noworodków – Henryka Sawulicka-Oleszczuk

Noworodek donoszony

Zmiany przystosowawcze do życia pozamacicznego

Adaptacja układu oddechowego

Adaptacja układu krążenia

Termoregulacja

Adaptacja przewodu pokarmowego

Czynność nerek

Noworodek niedonoszony

Zaburzenia termoregulacji

Zaburzenia metaboliczne

Problemy ze strony układu oddechowego

Zespół zaburzeń oddychania

Bezdechy wcześniaków

Niedojrzałość układu nerwowego

Krwawienie wewnątrzczaszkowe

Okołokomorowa leukomalacja

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

Niedojrzałość wątroby

Niedojrzałość nerek

Zaburzenia immunologiczne

Niedokrwistość

Rozdział 2. Postępowanie z noworodkiem dojrzałym bezpośrednio po porodzie – Agnieszka Skurzak, Agnieszka Bałanda, Agnieszka M. Bień

Odśluzowanie noworodka

Ocena noworodka według skali Apgar

Oznakowanie noworodka

Odpępnienie i zabezpieczenie kikuta pępowinowego

Zasady postępowania podczas odpępnienia noworodka

Zabieg Credégo

Pomiary noworodka po porodzie

Rozdział 3. Badanie noworodka – Henryka Sawulicka-Oleszczuk, Agnieszka Skurzak, Grażyna J. Iwanowicz-Palus

Badanie i ocena stanu ogólnego noworodka – Henryka Sawulicka-Oleszczuk

Urazy okołoporodowe – Henryka Sawulicka-Oleszczuk

Rodzaje urazów okołoporodowych

Przyjęcie noworodka na oddział położniczo-noworodkowy – Agnieszka Skurzak, Grażyna J. Iwanowicz-Palus

Rozdział 4. Stany przejściowe u noworodka – Agnieszka Bałanda, Grażyna J. Iwanowicz-Palus, Anna B. Pilewska-Kozak

Fizjologiczny spadek masy ciała

Żółtaczka fizjologiczna

Zaburzenia krzepnięcia

Fizjologiczny wzrost temperatury ciała

Odczyny ciążowe

Rumień toksyczny

Stolce przejściowe

Rozdział 5. Pielęgnowanie i obserwacja noworodka w pierwszych dobach życia – Agnieszka Bałanda

Kąpiel noworodka

Pielęgnacja oczu

Pielęgnacja nosa

Pielęgnacja jamy ustnej

Pielęgnacja uszu

Pielęgnowanie kikuta pępowinowego

Przewijanie noworodka

Najczęstsze zmiany występujące na skórze noworodka

Dyschromia „arlekina”

Sinica kończyn

Meszek płodowy

Maź płodowa

Potówki

„Bociani dziób”

„Plamy mongolskie”

Rozdział 6. Szczepienia w okresie noworodkowym – Agnieszka Bałanda, Grażyna J. Iwanowicz-Palus

Szczepienie BCG

Szczepienie w.z.w. typu B

Rozdział 7. Testy (badania) przesiewowe wykonywane u noworodków – Agnieszka Bałanda, Agnieszka Skurzak

Testy przesiewowe w kierunku wykrycia chorób metabolicznych (fenyloketonurii, hipotyreozy, mukowiscydozy)

Testy przesiewowe do wykrywania wrodzonej dysplazji stawów biodrowych

Testy przesiewowe w celu wykrycia wad słuchu

Rozdział 8. Metody i techniki karmienia noworodków – Agnieszka M. Bień, Agnieszka Bałanda, Bogumiła Kiełbratowska

Karmienie naturalne – Agnieszka M. Bień

Skład mleka kobiecego

Wskaźniki skutecznego karmienia (opracowane przez Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią)

Technika karmienia piersią

Bezwzględne przeciwwskazania ze strony dziecka do karmienia piersią

Względne przeciwwskazania ze strony dziecka do karmienia piersią

Bezwzględne przeciwwskazania ze strony matki do karmienia piersią

Względne przeciwwskazania ze strony matki do karmienia piersią

Karmienie sztuczne – Agnieszka Bałanda, Bogumiła Kiełbratowska

Mleko początkowe

Mleko następne

Karmienie noworodka przez zgłębnik

Wsparcie matki podczas karmienia – Bogumiła Kiełbratowska

Cele poradnictwa laktacyjnego

Rozdział 9. Stany zagrożenia życia noworodka – Agnieszka M. Bień, Agnieszka Bałanda, Bogumiła Kiełbratowska

Wybrane stany zagrożenia życia noworodka – Henryka Sawulicka-Oleszczuk, Agnieszka Bałanda, Agnieszka Skurzak

Choroby układu oddechowego

Martwicze zapalenie jelit

Hiperbilirubinemia noworodków

Zaburzenia hematologiczne

Zaburzenia neurologiczne

Choroby oczu

Infekcje

Resuscytacja noworodków – Henryka Sawulicka-Oleszczuk

Postępowanie resuscytacyjne

Transport noworodka – Agnieszka Skurzak, Agnieszka Bałanda

Dokumentacja stanu noworodka i opieki nad nim – Agnieszka Bałanda

Dokumentacja medyczna

Dokumentacja indywidualna i zbiorcza

Dokumentacja na oddziale neonatologicznym

Rozdział 10. Technika wykonywania wybranych zabiegów u noworodka – Agnieszka Skurzak, Agnieszka Bałanda

Pobieranie krwi włośniczkowej

Wstrzyknięcia (iniekcje) domięśniowe

Wkłucie dożylne

Cewnikowanie żyły pępowinowej

Pobieranie moczu do badania

Rozdział 11. Pobieranie krwi pępowinowej do banku komórek macierzystych – Grażyna J. Iwanowicz-Palus, Agnieszka Bałanda

Rozdział 12. Wypis noworodka ze szpitala – Grażyna J. Iwanowicz-Palus, Bogumiła Kiełbratowska, Agnieszka Bałanda

Zalecenia dla matki lub rodziców dotyczące pielęgnowania dziecka w domu

Wizyta patronażowa położnej rodzinnej

Propozycja standardu opieki nad położnicą i noworodkiem/niemowlęciem do 6. tyg. życia

Problemy pielęgnacyjne okresu noworodkowego

Ciemieniucha

Kolka

„Pieluszkowe” zapalenie skóry

Przepuklina

Rozdział 13. Wczesna stymulacja i opieka nad noworodkiem w okresie rozwoju – Agnieszka Skurzak, Grażyna J. Iwanowicz-Palus

Dziecko–rodzice partnerami interakcji przez dotyk

Technika masażu

Członkowie Komitetu Programowo-Redakcyjnego

dr n. med. Grażyna Iwanowicz-Palus (UM Lublin) – przewodnicząca

dr n. med. Mariola Banaszkiewicz (UMK CM Toruń)

dr n. med. Grażyna Bączek (WUM Warszawa)

dr n. med. Agnieszka M. Bień (UM Lublin)

dr n. med. Anna Blak-Kaleta (dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych)

dr n. med. Krystyna Bogus (UM Łódź)

dr n. med. Bogumiła Cieśla (Wojewódzkie Centrum Zdrowia Publicznego w Łodzi)

dr n. med. Dorota Ćwiek (PAM Szczecin)

mgr Ewa Janiuk (Zakład Usług Położniczo-Pielęgniarskich „Zdrowa Rodzina” w Opolu)

mgr Leokadia Jędrzejewska (Krajowy Konsultant w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologiczno-położniczego)

dr n. med. Bogumiła Kiełbratowska (AM Gdańsk)

dr n. przyr. Jolanta Konieczna (UM Poznań)

mgr Bożena Kulesza-Brończyk (UM Białystok)

mgr Anna Otffinowska (prezes Fundacji „Rodzić po Ludzku”)

dr n. med. Beata Pięta (UM Poznań)

dr n. med. Anna B. Pilewska-Kozak (UM Lublin)

dr n. med. Barbara Prażmowska (UJ CM Kraków)

dr n. med. Grażyna Stadnicka (UM Lublin)

dr n. med. Ewa Tobor (SUM Katowice)

Autorzy

Mgr Agnieszka Bałanda (położna)

Nauczyciel akademicki w Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, wiceprzewodnicząca Oddziału Akademickiego Polskiego Towarzystwa Położnych w Lublinie, członek Polskiego Towarzystwa Położnych i International Confederation of Midwives (ICM) oraz Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny

Mgr Agnieszka Skurzak (położna)

Nauczyciel akademicki w Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetetu Medycznego w Lublinie, skarbnik Oddziału Akademickiego Polskiego Towarzystwa Położnych w Lublinie, wiceprzewodnicząca Komisji ds. Ustawicznego Kształcenia Pielęgniarek i Położnych, członek Polskiego Towarzystwa Położnych i International Confederation of Midwives (ICM)

Dr n. med. Grażyna J. Iwanowicz-Palus (położna, specjalista w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia/zdrowia publicznego)

Adiunkt, kierownik Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, prezes Polskiego Towarzystwa Położnych, Wojewódzki Konsultant w Dziedzinie Pielęgniarstwa Ginekologiczno-Położniczego, członek Krajowej Rady Akredytacyjnej Szkolnictwa Medycznego, członek International Confederation of Midwives (ICM)

Dr n. med. Henryka Sawulicka-Oleszczuk (lekarz, specjalista neonatolog, pediatra)

Adiunkt, ordynator Oddziału Noworodków Kliniki Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, Konsultant Wojewódzki w Dziedzinie Neonatologii

Dr n. med. Bogumiła Kiełbratowska (położna)

Adiunkt, Wydział Lekarski, Katedra Perinatologii, Klinika Położnictwa Akademii Medycznej w Gdańsku, Międzynarodowy Konsultant Laktacyjny, członek Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią, członek Polskiego Towarzystwa Położnych

Dr n. med. Agnieszka M. Bień (położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego)

Adiunkt w Samodzielnej Pracowni Umiejętności Położniczych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, sekretarz Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, przewodnicząca Oddziału Akademickiego Polskiego Towarzystwa Położnych w Lublinie

Dr n. med. Anna B. Pilewska-Kozak (położna, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa położniczego)

Adiunkt w Katedrze i Klinice Rozrodczości i Andrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członek Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Położnych, członek Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego i Polskiego Stowarzyszenia Nauczycieli Naturalnego Planowania Rodziny oraz pełnomocnik ds. współpracy z International Confederation of Midwives (ICM)

Przedmowa

Stały rozwój i postęp w dziedzinie medycyny wymaga przygotowywania nowych książek odzwierciedlających aktualny stan wiedzy medycznej. Niniejsza publikacja z zakresu opieki nad noworodkiem odpowiada właśnie takiej potrzebie.

W książce zostały omówione szczególnie istotne zagadnienia, których znajomość jest niezbędna w codziennej praktyce zawodowej osób sprawujących opiekę nad noworodkiem. W opracowaniu uwzględniono sprawy dotyczące opieki nad dzieckiem od momentu narodzin przez czas pobytu w szpitalu do upływu pierwszych tygodni pobytu dziecka w środowisku domowym.

Publikacja ma charakter uniwersalny. Choć szczególny nacisk został położony na zagadnienia z zakresu pielęgnowania noworodka, przedstawiono również kliniczne aspekty adaptacji noworodka do życia pozamacicznego, a także elementy fizjoterapii. Książka zawiera opis podstawowych zabiegów wykonywanych w ramach opieki nad noworodkiem oraz techniki ich wykonywania. Walorem publikacji jest niewątpliwie fakt, że jej autorami są osoby mające doświadczenie zarówno w praktycznym wykonywaniu zawodu, jak i w działalności naukowej.

Zagadnienia poruszone w publikacji zostały przedstawione w sposób zwięzły i syntetyczny. Teoretyczna prezentacja zagadnień została wzbogacona licznymi ilustracjami, a najistotniejsze fragmenty, na które należy zwrócić szczególną uwagę, zostały wyróżnione w ramkach.

Przedstawione w niniejszym opracowaniu informacje oraz obowiązujące zasady postępowania są jak najbardziej aktualne. Książka adresowana jest głównie do położnych, studentów położnictwa od I do III stopnia kształcenia, ale może stanowić również niezbędną pomoc w opiece nad noworodkiem dla innych osób, także osób opiekujących się noworodkiem w warunkach domowych.

Należy zauważyć, że obecnie widoczna jest poprawa jakości opieki medycznej nad noworodkiem. Zmniejsza się liczba noworodków z małą masą urodzeniową, stale zmniejszają się także wskaźniki zgonów noworodków. Kobiety – młode matki i ich rodziny – potrzebują w okresie poporodowym podmiotowego podejścia, ciągłości opieki, uwzględnienia nie tylko medycznych, ale też psychologicznych i społecznych potrzeb. Publikacja może pomóc w osiągnięciu przez położne swobody poruszania się w obszarze opieki nad noworodkiem, określenia granicy własnych kompetencji.

Autorzy starali się zwrócić szczególną uwagę na aspekty edukacji i promocji zdrowia, na zapobieganie powikłaniom, co wynika z zadań zapisanych w ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej.

Agnieszka Bałanda

ROZDZIAŁ 1 Klasyfikacja noworodków Henryka Sawulicka-Oleszczuk

Klasyfikacja noworodków odbywa się na podstawie:

1. Wieku płodowego, przy czym:

– noworodek donoszony to taki, który urodził się z ciąży trwającej od 37. do 41. tyg.,

– noworodek przedwcześnie urodzony pochodzi z ciąży trwającej od 23. do 37. tyg. ciąży,

– noworodek urodzony po terminie – po ukończeniu 42. tyg. ciąży.

2. Urodzeniowej masy ciała, przy czym:

– makrosomia to masa ciała 4000 g i więcej,

– prawidłowa masa ciała to od 2500 g do 3999 g,

– mała urodzeniowa masa ciała < 2500 g,

– bardzo mała urodzeniowa masa ciała < 1500 g,

– skrajnie mała urodzeniowa masa ciała < 1000 g,

– niewiarygodnie mała urodzeniowa masa ciała < 750 g.

3. Wieku płodowego i urodzeniowej masy ciała.

Na podstawie badań dużych populacji noworodków opracowano siatki centylowe, uwzględniające urodzeniową masę ciała względem wieku płodowego. W każdej z trzech grup noworodków zakwalifikowanych według wieku płodowego, tj. noworodków przedwcześnie urodzonych, donoszonych i urodzonych po terminie, są dzieci:

– z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego (wartość urodzeniowej masy ciała mieści się w kanale normy),

– z masą ciała za małą do wieku płodowego (wartość urodzeniowej masy ciała znajduje się poniżej 10. percentyla albo poniżej dwóch odchyleń standardowych),

– z masą ciała za dużą do wieku płodowego (wartość urodzeniowej masy ciała znajduje się powyżej 90. percentyla albo powyżej dwóch odchyleń standardowych).

Noworodek donoszony

Cel główny:

Zapoznanie z podstawowymi cechami noworodka donoszonego.

Cele szczegółowe:

1. Omówienie podstawowych skal służących do oceny dojrzałości noworodka.

2. Zapoznanie z procesami przystosowawczymi noworodka do życia pozamacicznego w poszczególnych układach.

Punkty

Cechy zewnętrzne

0

1

2

3

4

Wynik

Obrzęk

Grubość i wygląd skóry

Bardzo cienka

Średniej grubości

Powierzchowne łuszczenie

Gruba popękana

Kolor skóry

Ciemnoczerwona

Różowa

Bladoróżowa

Bladoróżowe uszy, wargi

Przeświecanie skóry

Liczne żyły i odgałęzienia żylne

Nieliczne naczynia na brzuchu

Nieliczne duże naczynia na brzuchu

Naczynia niewidoczne

Meszek płodowy

Brak meszku

Gęsty meszek na całym grzbiecie

Meszek rzadki

Mała ilość meszku

Skąpy meszek

Bruzdy na stopach

Szerokość brodawki piersiowej

< 0,75 cm

< 0,75 cm

> 0,75 cm

Obwódka brodawki piersiowej

Brak

0,5 cm średnica

0,5–1,0 cm średnica

1 cm średnica

Kształt małżowiny usznej

Częściowo uformowana małżowina

Sprężystość małżowiny

Miękka, brak
sprężystości

Mała sprężystość

Miękka, dobra sprężystość

Sztywna, dobra sprężystość

Narządy płciowe męskie

Narządy płciowe żeńskie

Wynik

Ryc. 1.1. Określenie wieku płodowego na podstawie kryteriów morfologicznych – skala dojrzałości wg Dubovitz. (Wg Dubovitz L.M., Dubovitz V., Goldberg C.: J. Pediatr., 1970, 77).

Noworodek donoszony to taki, który urodził się z ciąży trwającej 37–41 tyg. Wykazuje cechy dojrzałości charakterystyczne dla noworodka urodzonego w terminie porodu, ułożenie ciała z przewagą mięśni zginaczy kończyn górnych i dolnych, żywe spontaniczne ruchy, głośny płacz oraz inne formy stanów świadomości, w tym „stan spokojnej czujności”, kiedy łatwo jest wyzwolić u noworodka nawiązanie kontaktu wzrokowego. Bardzo dobrze wyrażony jest odruch ssania, a także jego koordynacja z odruchem połykania i z funkcją oddychania. Szczegółowej oceny dojrzałości i określenia wieku płodowego można dokonać na podstawie badań cech fizycznych i neurologicznych.

Ocena dojrzałości noworodka według skali opracowanej przez Dubovitza i wsp. opiera się na badaniu 11 cech morfologicznych (ryc. 1.1) i 10 neurologicznych (ryc. 1.2), z których każda jest punktowana od 0 do 5. Suma punktów określa dojrzałość noworodka z dokładnością do 2 tygodni.

Punkty

Objaw neurologiczny

0

1

2

3

4

5

Wynik

Pozycja ułożenia

Zgięcie dłoni

90°

60°

45°

30°

0°

Zgięcie stopy

90°

75°

45°

20°

0°

Sprężystość kończyn górnych

180°

90–180°

< 90°

Sprężystość kończyn dolnych

180°

90–180°

< 90°

Kąt podkolanowy

180°

160°

130°

110°

90°

< 90°

Pięta do ucha

Objaw szarfy

Zdolność utrzymania głowy

Objawy podwieszenia

Suma

Ryc. 1.2. Określenie wieku płodowego na podstawie kryteriów neurologicznych wg Dubovitz. (Wg Dubovitz L.M., Dubovitz V., Goldberg C.: J. Pediatr., 1970, 77).

Stosowane są również inne skale, np. Ballard (ryc. 1.3, ryc. 1.4), przy czym rozszerzona skala Ballard jest szczególnie przydatna do oceny wieku płodowego noworodków już od 20. tyg. (tab. 1.1).

Tabela 1.1. Ocena dojrzałości noworodka

Ocena dojrzałości

Punktacja

Tydzień ciąży

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

0

1

2

3

4

5

Postawa

Kąt zgięcia dłoni

90°

60°

45°

30°

0°

Ułożenie ramion

180°

100–180°

90–100°

< 90°

Kąt podkolanowy

180°

160°

130°

110°

90°

<90°

Objaw szarfy

Pięta do ucha

Ryc. 1.3. Cechy dojrzałości układu nerwowo-mięśniowego wg Ballard. (Wg Ballard J.L. i wsp.: J. Pediatr., 1979, 95).

W ocenie czasu trwania ciąży pomocne są również informacje położnicze, tj. data ostatniej miesiączki, badanie położnicze, udokumentowanie pierwszych słyszalnych tonów serca płodu, pierwsze ruchy płodu, ocena ultrasonograficzna.

Zmiany przystosowawcze do życia pozamacicznego

Podczas ostatniego trymestru ciąży u płodu obserwuje się liczne zmiany, które zachodzą w związku z przygotowywaniem do życia w środowisku zewnątrzmacicznym. Płód gromadzi zapasy energetyczne, mineralne i pierwiastki śladowe, a także ciała odpornościowe. Powiększa się zawartość tkanki tłuszczowej białej i brązowej oraz zachodzą procesy dojrzewania płuc. Proces przejścia od życia płodowego do życia po urodzeniu charakteryzuje się występowaniem licznych zmian w funkcjach fizjologicznych, biochemicznych, immunologicznych i hormonalnych.

Punkty

0

1

2

3

4

5

Skóra

Galaretowata, czerwona i przezroczysta

Gładka, różowa z widocznymi żyłkami

Powierzchowne łuszczenie i/lub zaczerwienienie, liczne żyłki

Spękana, blada, pojedyncze żyłki

Liczne głębokie pęknięcia skóry

Popękana, skórzasta i pomarszczona

Meszek płodowy

Brak

Obfity

Rzadki

Pojedyncze pola skóry bez meszku

Większość skóry wolna od meszku

Bruzdy na stopach

Brak

Słabo widoczne czerwone linie

Poprzeczne bruzdy tylko w części przedniej

Bruzdy w 2/3 przedniej części stóp

Bruzdy pokrywają całą powierzchnię stopy

Brodawki piersiowe

Prawie niewidoczne

Płaska otoczka, brak brodawki

Nakrapiana otoczka, brodawka 1–2 mm

Uniesiona otoczka, brodawka 3–4 mm

W pełni rozwinięta otoczka, brodawka 5–10 mm

Ucho

Małżowina płaska, po zagięciu nie prostuje się

Małżowina delikatna, nieco sfałdowana, po zagięciu prostuje się powoli

Małżowina dobrze uformowana, miękka, ale szybko prostuje się po zagięciu

Małżowina uformowana z szybkim sprężystym odkształcaniem się

Małżowina sztywna, gruba chrząstka

Narządy płciowe męskie

Brak jąder w mosznie, moszna gładka

Jądra zstępujące, pojedyncze zmarszczki na mosznie

Jądra w połowie moszny, wyraźne zmarszczki

Jądra na dnie moszny, głębokie zmarszczki

Narządy płciowe żeńskie

Wystające wargi sromowe mniejsze i łechtaczka

Wargi sromowe mniejsze i większe wystają na tej samej wysokości

Wyraźne wargi sromowe większe, częściowo pokrywają mniejsze

Łechtaczka i wargi sromowe mniejsze całkowicie zakryte

Ryc. 1.4. Cechy dojrzałości morfologicznej wg Ballard. (Wg Ballard J.L. i wsp.: J. Pediatr., 1979, 95).

Adaptacja układu oddechowego

Podczas porodu u płodu zachodzą procesy pozwalające na przystosowanie się do niezależnego funkcjonowania układów i narządów oraz przestawienie ze środowiska wodnego, w którym zarówno wymiana gazowa, odżywianie, jak i termoregulacja były utrzymywane przez łożysko i organizm matki, na środowisko charakterystyczne dla ssaków oddychających powietrzem. Rozpoczęcie oddychania to pierwsza, najważniejsza funkcja życiowa noworodka bezpośrednio po urodzeniu. Do rozpoczęcia oddychania niezbędna jest prawidłowa budowa anatomiczna układu oddechowego, krążenia i nerwowego.

Unikalne zjawiska występujące w okresie życia płodowego to:

• krążenie łożyskowe,

• płuca wypełnione płynem,

• drożność przewodu tętniczego.

Bezpośrednio po porodzie:

– płuca wypełniają się powietrzem, a przy rozpoczętym procesie oddychania płyn płucny podlega resorpcji,

– przy rozprężaniu się płuc zmniejsza się ciśnienie w prawej komorze serca,

– krążenie łożyskowe zostaje oddzielone, prowadząc do zwiększenia oporu w krążeniu systemowym i zwiększenia ciśnienia w lewej komorze serca,

– ciśnienie w lewej i prawej komorze serca wyrównuje się, powodując zmniejszenie przepływu krwi przez przewód tętniczy,

– następuje obkurczenie mięśni gładkich przewodu tętniczego i zamknięcie przewodu tętniczego.

O ustaleniu się prawidłowej czynności oddechowej noworodka decydują:

• prawidłowy układ nerwowy z wrażliwymi ośrodkami oddechowymi i sprawnymi drogami przewodzącymi bodźce,

• układ mięśniowy wrażliwy na bodźce oddechowe,

• dojrzałe morfologicznie, czynnościowo i biochemicznie płuca z prawidłową zawartością surfaktantu i z prawidłowo rozwiniętą siecią naczyń,

• wydolny układ sercowo-naczyniowy.

Pierwszy oddech noworodka jest reakcją ośrodka oddechowego na bodźce czuciowe (dotyk, zimno, ból), które znoszą hamujące działanie i pobudzają ośrodek oddechowy, oraz na zmiany wartości prężności tlenu i dwutlenku węgla we krwi i zmiany ciśnienia krwi.

Ruchy oddechowe, które stwierdza się u płodu już w 24. tyg. ciąży, nie spełniają funkcji wymiany gazowej, lecz prawdopodobnie są ruchami przygotowującymi mięśnie klatki piersiowej i przeponę do pracy po urodzeniu.

Oddechy u noworodka w pierwszych minutach życia są nieregularne, często wymagające udziału dodatkowych mięśni oddechowych, niekiedy przyspieszone. U zdrowego noworodka w ciągu kilkunastu minut dochodzi do normalizacji oddechów, które stają się rytmiczne, o częstości 40–60 na minutę. U większości noworodków w pierwszych godzinach życia występuje przejściowa niedodma, związana ze stopniowym rozprężaniem się pęcherzyków płucnych przy kolejnych oddechach.

Adaptacja układu krążenia

W ciągu pierwszych godzin, a czasem dni życia krążenie noworodkowe stanowi formę przejściową między krążeniem płodowym a krążeniem typu dorosłego. Krążenie płodowe charakteryzuje się dużym oporem naczyniowym w płucach i małym oporem naczyń systemowych. Z powodu dużego oporu naczyń płucnych 70% krwi z prawej komory przechodzi podczas jej skurczu przez przewód tętniczy do aorty. W momencie porodu wraz z przerwaniem krążenia łożyskowego dokonują się zmiany w hemodynamice, polegające na wzroście przepływu płucnego z równoczesnym obniżeniem ciśnienia w naczyniach płucnych i wzrostem ciśnienia w krążeniu systemowym. Tętnice pępowinowe zamykają się funkcjonalnie bezpośrednio po porodzie, a w następnych dniach ulegają zwłóknieniu z wytworzeniem więzadła pęcherzowo-pępkowego. Żyła pępowinowa zamyka się czynnościowo po podwiązaniu pępowiny, ulega następnie zwłóknieniu i po jej zarośnięciu powstaje więzadło obłe wątroby. Przewód żylny (połączenie żyły głównej dolnej z żyłą pępowinową) ulega zamknięciu początkowo czynnościowemu, a po zarośnięciu tworzy więzadło żylne. Przewód tętniczy (połączenie tętnicy płucnej lewej z aortą) podlega anatomicznemu zarośnięciu ok. 4.–8. tyg. życia, tworząc więzadło tętnicze.

Otwór owalny, którego zastawka znajduje się od strony lewego przedsionka, ulega funkcjonalnemu zamknięciu pod wpływem wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku w momencie dużego napływu krwi z uruchomionego krążenia płucnego po rozprężeniu płuc. Anatomiczne zamknięcie otworu owalnego następuje w ciągu pierwszych miesięcy życia.

Czynność serca ustala się po porodzie na ok. 140 uderzeń na minutę. Ciśnienie tętnicze krwi noworodka zależy od dojrzałości i doby życia. Średnie wartości u noworodka donoszonego to ciśnienie skurczowe 50–70 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe 25–45 mm Hg.

Niezamknięte anatomicznie połączenia wewnątrzsercowe (otwór owalny, przewód tętniczy) oraz zmiany w ciśnieniu i przepływie krwi mogą być przyczyną zaburzeń krążenia u noworodka, np. w przypadku niedotlenienia. Zaburzenia te, zwane adaptacyjnymi, występują najczęściej w pierwszych godzinach życia, czasem w pierwszych dniach życia. Najczęściej obserwowana jest sinica obwodowa, tachykardia, bradykardia, zmiany tonów serca, nieprawidłowa sylwetka serca i zmiany w zapisie elektrokardiograficznym. Nasilenie ich może być niekiedy tak duże, że konieczne jest różnicowanie ich z wrodzonymi wadami serca.

Termoregulacja

Utrzymanie stałej ciepłoty ciała u dorosłych zapewniają zarówno procesy metaboliczne, jak i aktywność mięśniowa (np. dreszcze). W okresie życia płodowego komfort cieplny zapewnia organizm matki. Po urodzeniu noworodek musi przystosować się do względnie zimnego środowiska zewnętrznego przez wytwarzanie ciepła w procesach metabolicznych, ponieważ nie są wykształcone mechanizmy związane z aktywnością mięśniową i ruchową. U noworodka donoszonego źródłem termogenezy jest brązowa tkanka tłuszczowa, która jest bogato unaczyniona i zaopatrzona w sieć współczulnych włókien nerwowych. Skupiska brązowego tłuszczu znajdują się na karku, między łopatkami, wzdłuż kręgosłupa, ponad pachami i w śródpiersiu.

Biała tkanka tłuszczowa odgrywa u noworodka rolę izolatora, ograniczającego utratę ciepła oraz stanowi źródło kalorii w razie niedostatecznego odżywiania. Narażenie noworodka na działanie zimna powoduje zwiększenie wydzielania noradrenaliny, która stymuluje rozkład tkanki tłuszczowej brązowej. Przy tych procesach lipolizy produkowana jest duża ilość ciepła.

Po porodzie dziecko z ciepłego, wilgotnego środowiska wewnątrzmacicznego dostaje się do względnie zimnego otoczenia, co zwiększa utratę ciepła przez powierzchnię skóry na drodze parowania.

Straty ciepła następują na skutek:

• parowania,

• promieniowania,

• przewodzenia,

• konwekcji (unoszenia) (ryc. 1.5).

Straty ciepła mogą być znaczące, ponieważ u noworodka powierzchnia ciała w stosunku do masy ciała jest relatywnie duża, skóra jest niedojrzała, a tkanka podskórna słabo rozwinięta. Zatem podstawową czynnością natychmiast po porodzie musi być osuszenie, ogrzanie i umieszczenie noworodka pod promiennikiem ciepła. Ma to szczególne znaczenie w przypadku noworodka chorego lub wcześniaka.

Zdrowe, donoszone noworodki wykazują zwykle prawidłową adaptację procesów termoregulacyjnych, przy zapewnieniu im właściwej pielęgnacji.

Noworodki chore, z małą masą ciała oraz wcześniaki są narażone na wystąpienie licznych zaburzeń czynnościowych i metabolicznych, wywołanych przez oziębienie. Oziębienie noworodka prowadzi do skurczu naczyń, zmniejszenia perfuzji krwi przez tkanki, co nasila metabolizm tkankowy na drodze glikolizy beztlenowej z wytwarzaniem kwasu mlekowego. Stres z zimna powoduje kwasicę metaboliczną, hipoglikemię i hipoksję.

Ryc. 1.5. Utrata ciepła u noworodka. A – konwekcja, B – przewodzenie, C – promieniowanie, D – parowanie.

Objawy kliniczne uszkodzenia na skutek zimna zaczynają się od obniżenia temperatury powierzchownej, czemu towarzyszy zmniejszenie aktywności ruchowej, niechęć do ssania, senność. Obserwuje się bladość albo sinicę uogólnioną, obrzęki. Niekiedy pojawia się kontrastujące z ogólną bladością zaczerwienienie obwodowych części kończyn. Temperatura głęboka może obniżyć się nawet do 32,2°C, a innymi objawami mogą być: zwolnienie pracy serca, niskie ciśnienie tętnicze krwi, nieregularne oddychanie, osłabienie albo zniesienie odruchów, wzdęcie brzuszka, wymioty. W niektórych przypadkach może wystąpić krwotok płucny.

Podwyższona ciepłota ciała może być spowodowana przez względnie ciepłe otoczenie, ale może być również objawem zakażenia, odwodnienia, zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego, a także wywołana działaniem leków. Zawsze powinno się pilnie monitorować ciepłotę ciała noworodka – zarówno głęboką, jak i powierzchowną.