© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2020

Wszystkie prawa zastrzeżone.

Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzenci: prof. dr hab. n. med. Marek Kuch

dr n. med. Jarosław Krzywański

Wydawca: Inga Markiewicz

Redaktor prowadzący: Beata Bednarczuk

Redaktor merytoryczny: Anna Perzyńska

Producent: Anna Bączkowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Grzegorz Laskowski

Ilustracje na okładce: avemario/123RF

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2020 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6207-6

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Informacje w sprawie współpracy reklamowej: reklama@pwn.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Naukowego: Monika Lipiec /Woblink

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Bieganowska

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Braksator

Zakład Kardiologii Sportowej i Nieinwazyjnej Diagnostyki Kardiologicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Budaj-Fidecka

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Tomasz Chomiuk

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Iwona Cygankiewicz

Klinika Elektrokardiologii

Katedra Kardiologii Interwencyjnej i Elektrokardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Andrzej Folga

Centralny Ośrodek Medycyny Sportowej w Warszawie

dr hab. n. med. Renata Główczyńska

Zakład Diagnostyki i Ambulatoryjnej Opieki Kardiologicznej

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Piotr Hoffman

Klinika Wad Wrodzonych Serca

Narodowy Instytut Kardiologii

Stefana kardynała Wyszyńskiego

Państwowy Instytut Badawczy

w Warszawie

dr n. med. Krzysztof Kaczmarek

Klinika Elektrokardiologii

Katedra Kardiologii Interwencyjnej i Elektrokardiologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Agnieszka Kołodzińska

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Wojciech Król

Zakład Kardiologii Sportowej i Nieinwazyjnej Diagnostyki Kardiologicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Patryk Krzyżak

MedExpeditions.org

dr n. med. Piotr Lodziński

I Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Łukasz Małek

Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia

Narodowy Instytut Kardiologii

Stefana kardynała Wyszyńskiego

Państwowy Instytut Badawczy

w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maria Miszczak-Knecht

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. Piotr Niedoszytko

Klinika Rehabilitacji

Gdański Uniwersytet Medyczny

lek. Katarzyna Pręgowska

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr hab. n. med. Dominika Szalewska

Klinika Rehabilitacji

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Turska-Kmieć

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

dr n. med. Marcin Wełnicki

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maria Wieteska-Miłek

Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

prof. dr hab. n. med. Tomasz Zdrojewski

Zakład Prewencji i Dydaktyki

Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med., prof. IPCZD Lidia Ziółkowska

Klinika Kardiologii

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Wstęp

Szanowni Państwo,

Ograniczenia kardiologiczne w sporcie amatorskim to kolejna publikacja Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Stanowi ona uzupełnienie podręczników kardiologii i medycyny sportowej.

Ocena ryzyka sportowca amatora jest trudna. Zawodnicy ci stanowią bardzo zróżnicowaną grupę, od osób zupełnie zdrowych po zawodników z ciężkimi lub licznymi schorzeniami. Niewłaściwie dobrana aktywność sportowa dla tych osób stanowi zagrożenie dla ich życia. Z drugiej strony wiemy, że nawet osoby ze współistniejącymi schorzeniami, które mogą grozić wystąpieniem nagłej śmierci sercowej w czasie wysiłku, czerpią korzyści z aktywności fizycznej.

Dobór odpowiednich obciążeń wysiłkiem fizycznym oraz dyscypliny sportowej stanowi podstawę bezpiecznego uprawiania sportu w każdym wieku i z każdym schorzeniem. Książka charakteryzuje się zwartym układem tekstu, licznymi rycinami i tabelami stanowiącymi podsumowanie najważniejszych informacji.

Współautorami prezentowanej publikacji jest grono ekspertów zajmujących się kardiologią sportową od wielu lat. Treść rozdziałów została uaktualniona o nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2020 r. dotyczące kardiologii sportowej i wysiłku u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi. Książka powstała z inicjatywy i pod patronatem Sekcji Kardiologii Sportowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jako kontynuacja Badań kardiologicznych sportowców amatorów (PZWL 2019).

Mamy nadzieję, że nasza publikacja przyda się nie tylko lekarzom wielu specjalności, sprawującym opiekę nad sportowcami i osobami aktywnymi fizycznie, lecz także pozwoli na aktywację sportową polskiego społeczeństwa i przyczyni się do poprawy bezpieczeństwa uprawiania sportu.

Redaktorzy naukowi:

Dr n. med. Andrzej Folga,

Przewodniczący Sekcji Kardiologii Sportowej PTK 2015–2017

Dr hab. n. med. Renata Główczyńska,

Przewodnicząca Sekcji Kardiologii Sportowej PTK 2017–2019

Dr n. med. Anna Turska-Kmieć,

Przewodnicząca Sekcji Kardiologii Sportowej PTK 2019–2021

Klasa zaleceń

Klasa zaleceń

Definicja

Stosowane wyrażenia

I

Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określona metoda lecznicza lub zabieg są korzystne, użyteczne i skuteczne

Zaleca się/ jest wskazane

II

Dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonej metody leczenia lub zabiegu nie są zgodne

IIa

Dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością/skutecznością określonej metody leczenia lub zabiegu

Należy rozważyć

IIb

Użyteczność lub skuteczność określonej metody leczenia lub zabiegu jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie

Można rozważyć

III

Dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określona metoda leczenia lub zabieg nie są ani użyteczne, ani skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe

Nie zaleca się

Poziom wiarygodności danych naukowych

Poziom A

Dane pochodzą z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz

Poziom B

Dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji

Poziom C

Uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań albo z badań retrospektywnych bądź rejestrów

Słowo wstępne Doktora Jarosława Krzywańskiego

Korzyść z umiarkowanej aktywności fizycznej, zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej schorzeń cywilizacyjnych, ma swoją ugruntowaną pozycję w wytycznych towarzystw naukowych. Sportowiec amator częściej utrzymuje zalecaną regularną aktywność fizyczną, jednak nie zawsze potrafi wyznaczyć jej bezpieczne granice.

Sekcja Kardiologii Sportowej PTK wydaje kolejną pozycję dotyczącą bezpieczeństwa uprawiania sportu przez sportowca amatora. O ile kontuzja w większości przypadków nie stanowi zagrożenia dla życia, tak niewłaściwie dobrany wysiłek fizyczny w przypadku współistniejącego schorzenia sercowo-naczyniowego może zakończyć się „nagłym zgonem na boisku”. Autorzy, eksperci kardiologii sportowej, w zwięzły sposób przedstawili najczęstsze problemy kardiologiczne, z jakimi może się spotkać lekarz zajmujący się pacjentami aktywnymi fizycznie. To cenna pozycja w bibliotece lekarza. Polecam ją jako podręcznik ułatwiający podejmowanie decyzji w konsultacjach sportowców amatorów.

dr n. med. Jarosław Krzywański

konsultant województwa mazowieckiego w dziedzinie medycyny sportowej

koordynator opieki medycznej kadry narodowej w COMS

triatlonista

Słowo wstępne Profesora Marka Kucha

Gdy poproszono mnie o napisanie recenzji książki „Ograniczenia kardiologiczne w sporcie amatorskim” przypomniałem sobie historię sprzed 15 lat, kiedy to powstawała Sekcja Kardiologii Sportowej. W Polskim Towarzystwie Kardiologicznym podnoszone były wtedy wątpliwości, czy aby na pewno jest ona potrzebna. Działało już bowiem Polskie Towarzystwo Medycyny Sportowej, którego tradycje sięgały lat przedwojennych, a polscy kardiolodzy od wielu lat z sukcesami konsultowali polskich sportowców wyczynowych. Wysuwaliśmy otóż wtedy argument, że Polskie Towarzystwo Kardiologiczne powinno nie tylko konsultować kardiologicznie sportowców wyczynowych, lecz także, a może przede wszystkim, powinno oceniać osoby z chorobami sercowo-naczyniowymi, chcące uprawiać sport amatorski na ponadprzeciętnym poziomie, a ponadto kardiolodzy powinni być pomocni w doborze aktywności fizycznej i dyscyplin sportowych, które są dla tych osób wskazane i zarazem bezpieczne. Takie spojrzenie, które wtedy wydawało się raczej marzeniem przyszłości – dzisiaj wydaje się być bliskie zrealizowania.

Sekcja Kardiologii Sportowej wydała w ubiegłym roku pozycję książkową zatytułowaną „Badania kardiologiczne sportowców amatorów”, teraz uzupełnia ją nową książką – „Ograniczenia kardiologiczne w sporcie amatorskim”. Tak więc lekarze, nie tylko specjaliści medycyny sportowej i kardiolodzy, lecz przede wszystkim lekarze medycyny rodzinnej i inni specjaliści zajmujący się często bezpośrednio sportowcami amatorami, otrzymują konkretne wskazówki praktyczne pomocne w postępowaniu z osobami mającymi problemy kardiologiczne, a chcącymi aktywnie uprawiać sport. Moje gratulacje dla Redaktorów książki, moje gratulacje dla Sekcji Kardiologii Sportowej.

prof. dr hab. n. med. Marek Kuch

przewodniczący Sekcji Kardiologii Sportowej PTK w latach 2011–2013

biegacz długodystansowy

Spis treści

Autorzy

Wstęp

Słowo wstępne Doktora Jarosława Krzywańskiego

Słowo wstępne Profesora Marka Kucha

Spis treści

1. Aktywność fizyczna w Polsce - Tomasz Zdrojewski

2. Ocena zawodnika z problemem kardiologicznym - Andrzej Folga

3. Nadciśnienie tętnicze u osób amatorsko uprawiających sport - Marcin Wełnicki, Artur Mamcarz

4. Choroba wieńcowa - Renata Główczyńska

5. Nadkomorowe zaburzenia rytmu i zespół preekscytacji - Krzysztof Kaczmarek, Iwona Cygankiewicz

6. Komorowe zaburzenia rytmu serca - Piotr Lodziński

7. Kanałopatie - Anna Turska-Kmieć, Katarzyna Pręgowska, Katarzyna Bieganowska, Maria Miszczak-Knecht

8. Zawodnik po implantacji układu do elektroterapii - Agnieszka Kołodzińska, Marcin Grabowski

9. Kardiomiopatia przerostowa, rozstrzeniowa - Lidia Ziółkowska

10. Kardiomiopatia arytmogenna - Łukasz Małek

11. Zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia - Łukasz Małek

12. Nabyte wady serca - Wojciech Król, Wojciech Braksator

13. Wrodzone wady serca - Piotr Hoffman

14. Nurkujący amator - Patryk Krzyżak

15. Medycyna wysokogórska - Patryk Krzyżak

16. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - Anna Budaj-Fidecka, Maria Wieteska-Miłek

17. Aortopatie - Renata Główczyńska

18. Powrót do sportu po przerwie - Tomasz Chomiuk, Andrzej Folga

19. Jeżeli nie sport, to rehabilitacja kardiologiczna - Dominika Szalewska, Piotr Niedoszytko

1
Aktywność fizyczna w Polsce
Tomasz Zdrojewski

Wprowadzenie

Aktywność fizyczna (AF) jest niezbędna dla zdrowia fizycznego i psychicznego człowieka. Jak podkreśla się w głównych dokumentach zdrowotnych WHO, AF pozytywnie wpływa na zdrowie wszystkich pokoleń – od małych dzieci po osoby starsze [1, 2]. AF nie tylko zmniejsza zachorowania na choroby niezakaźne (noncommunicable diseases, NCD) takie jak otyłość, cukrzyca, choroby układu krążenia (cardiovascular diseases, CVD) i nowotwory, lecz także wzmacnia zdrowie psychiczne, redukuje stres i poprawia relacje społeczne, z kolei jej brak skraca przewidywaną długość życia [3]. Właściwy poziom AF może również znacznie poprawić efekty leczenia i rehabilitacji NCD.

Od lat 60. ub. wieku uzyskaliśmy wiele dowodów naukowych na to, że niedostateczna AF, palenie tytoniu, niezdrowa dieta i alkohol determinują zachorowania i zgony z powodu NCD. Eksperci WHO dobrze zobrazowali to w opublikowanej w 2004 r. tabeli (zob. tab. 1.1), w której wskazali, że większość chorób niezakaźnych, a w szczególności CVD i choroby nowotworowe, ma te same czynniki ryzyka. Dane te implikują potrzebę wspólnych działań prewencyjnych. Rozwinięte w ostatnich dwóch dekadach modelowanie głównych czynników ryzyka z użyciem zarówno medycyny opartej na faktach (EBM – evidence based medicine), jak i wyników wielkich prób klinicznych i metaanaliz wskazuje na bardzo duży potencjał profilaktyki. Według ekspertów WHO optymalna prewencja może zapobiec aż 80% zachorowań na CVD i 40% – na nowotwory.

Tabela 1.1. Główne czynniki ryzyka chorób niezakaźnych – WHO 2004 r.

Wyszczególnienie

Czynniki ryzyka

Papierosy

Niezdrowa dieta

Brak aktywności fizycznej

Alkohol

Choroby niezakaźne

Choroby sreca i udar mózgu

✓

✓

✓

✓

Cukrzyca

✓

✓

✓

✓

Nowotwory

✓

✓

✓

✓

Choroby płuc

✓

Dobrym przykładem na potencjał zdrowotny AF może być porównanie jej efektów z farmakoterapią nadciśnienia tętniczego (NT). W USA istotną poprawę kontroli NT osiągnięto już w latach 70. ub. wieku – a więc 20 lat wcześniej niż w Polsce. Duża poprawa w wykrywaniu i kontroli NT spowodowała tam spadek liczby zawałów i udarów mózgu prawie o połowę. W wielkich próbach klinicznych wykazano, że już redukcja o 3 mm Hg istotnie zmniejsza częstość udarów mózgu, choroby wieńcowej i ogólnej śmiertelności. Wiadomo, że aerobowy trening dynamiczny redukuje ciśnienie skurczowe i rozkurczowe średnio o 5 mm Hg, a efekt zależy od wyjściowych wartości ciśnienia (redukcja o 10/8 mm Hg u chorych z NT). Można zatem z dużym prawdopodobieństwem przypuszczać, że trening fizyczny jest równie skuteczny. Z uwagi na wielorakie korzystne działania większa AF może powodować jeszcze lepsze efekty niż leki hipotensyjne – redukuje ciśnienie tętnicze krwi, ale ma także korzystne działania metaboliczne na oporność insulinową i hiperinsulinemię. Warto podkreślić również pozytywne efekty AF u starszych pacjentów z NT (70–80 lat), zarówno po treningu o małym nasileniu (przez spadek pojemności minutowej), jak i o natężeniu umiarkowanym (redukcja oporu obwodowego). Podobnie silny związek obserwuje się między AF a cukrzycą, na którą choruje obecnie 3 mln dorosłych Polaków.

Niedostateczna AF jest silnym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy. Z kolei regularne stosowanie wysiłku fizycznego może obniżyć ryzyko wystąpienia cukrzycy nawet o 46–58%. Omówienie wielu korzystnych działań AF na NT, cukrzycę, stężenie białka C-reaktywnego, fibrynogen, stężenie cholesterolu frakcji LDL i HDL, apolipoproteiny A1 i B100, lipoproteiny (a), kreatyniny i szerzej wielu NCD wykracza poza ramy tego rozdziału. Podsumowując, należy stwierdzić, że wielokierunkowe korzystne działania AF związane z redukcją ryzyka sercowo-naczyniowego są nie do przecenienia.

Stan zdrowia ludności w Polsce z perspektywy chorób serca i naczyń oraz czynników ryzyka

W prezentowanej książce przedstawione zostały problemy dotyczące AF z perspektywy chorób serca i naczyń. Stanowią one przyczynę prawie połowy wszystkich zgonów (w 2018 roku – 43%) oraz jedną z głównych przyczyn inwalidztwa w Polsce. Trzeba przy tym pamiętać, że standaryzowany współczynnik zgonów (eliminujący różnice wynikające ze struktury wieku) jest o prawie 50% wyższy u mężczyzn niż u kobiet. Mimo że w naszym kraju od początku lat 90 ub. wieku umieralność z powodu CVD ulegała istotnej redukcji, to nadal należy do najwyższych w Europie, natomiast duże różnice w porównaniu z 15 krajami tzw. starej Unii Europejskiej zmniejszyły się tylko w niewielkim stopniu.

Podstawowym parametrem stanu zdrowia społeczeństwa jest oczekiwana długość życia. W Polsce oczekiwana długość życia kobiet wzrosła w latach 2000–2014 z 78,0 lat do 81,6, u mężczyzn zaś z 69,7 do 73,8. Jak wynika z ryciny 1.1, od roku 2014 obserwujemy zahamowanie tego korzystnego trendu wzrostu, choć wciąż odstajemy od wyników „starej” Unii Europejskiej. Po drugiej wojnie światowej w Polsce tylko raz w okresie lat 80. ub. wieku doszło do podobnego zjawiska jak w ostatnich 6 latach.

Rycina 1.1. Zmiany przewidywanej długości życia kobiet i mężczyzn w Polsce w latach 2000–2018 na podstawie danych GUS.

Eksperci Polskiej Akademii Nauk podjęli ostatnio analizy, których celem jest wyjaśnienie niekorzystnych tendencji obserwowanych w ostatniej dekadzie. Istotne znaczenie może mieć tu kilka czynników. Tempo redukcji odsetka osób palących w Polsce jest niewielkie, natomiast rośnie liczba nastolatek i młodych kobiet palących papierosy i e-papierosy. Według danych FAO nie obserwuje się w Polsce redukcji w spożyciu tłuszczów nasyconych. Warto przypomnieć, że wzrost spożycia warzyw i owoców oraz znaczące zmniejszenie konsumpcji masła i tłuszczów nasyconych w latach 90. ub. wieku skutkowały znaczącym spadkiem liczby zgonów z powodu choroby wieńcowej [4]. Redukcja poziomu cholesterolu aż w 39% przyczyniła się do zaobserwowanego w latach 1991–2005 rocznego zmniejszenia liczby zgonów z powodu choroby wieńcowej u osób w wieku 25–74 lat o 26 200 przypadków.

W tamtym okresie AF w Polsce nieznacznie wzrosła, natomiast przez ostatnie 15 lat obserwujemy jej spadek wśród Polek i Polaków. Jeśli do tego dodamy bardzo duży wzrost spożycia alkoholu przypadający na dorosłego mieszkańca kraju z 6,5 l spirytusu w 2002 r. do 11 l obecnie, to odnosząc te dane do tabeli 1.1 (czynniki ryzyka NCD wg WHO) hipoteza o znaczeniu palenia, dużej konsumpcji alkoholu, braku zmian w diecie i redukcji AF w zahamowaniu wzrostu długości życia w Polsce wydaje się bardzo prawdopodobna.

Na rycinie 1.2 przestawiono główne wyniki serii badań NATPOL i WOBASZ z ostatnich 10 lat. Rozpowszechnienie NT, hipercholesterolemii, palenia papierosów oraz otyłości i cukrzycy jest w naszym kraju bardzo wysokie. Wyjątkowo niekorzystne są też dane dotyczące wykrywania czynników ryzyka. Od 20 lat w kolejnych edycjach badania NATPOL i WOBASZ liczba dorosłych nieświadomych NT nie zmienia się i wynosi co najmniej 3 mln, natomiast w przypadku hipercholesterolemii ponad 9 mln. W rezultacie tak dużego rozpowszechnienia, niedostatecznego wykrywania i niskiej kontroli czynników ryzyka zapadalność na zawały serca w obecnej dekadzie jest wśród kobiet i mężczyzn o ponad 30% większa niż w Danii. Z kolei standaryzowane współczynniki umieralności z powodu chorób serca u mężczyzn w wieku produkcyjnym są w naszym kraju prawie 4 razy wyższe niż w Holandii. Szybkie starzenie się naszego społeczeństwa nadaje cytowanym danym dramatyczny wymiar.

Rycina 1.2. Rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, palenia papierosów, otyłości i cukrzycy w Polsce na podstawie badań NATPOL (Zdrojewski i wsp.) i WOBASZ (Drygas i wsp.) przeprowadzonych w Polsce w ostatniej dekadzie.

Niedostateczna aktywność fizyczna w Polsce. Wyniki badań NATPOL i WOBASZ

Głównym źródłem informacji o aktywności fizycznej w Polsce w XXI w. są badania NATPOL 2002, NATPOL 2011 oraz WOBASZ (2003–2005) i WOBASZ II (2013–2014). Były to ogólnopolskie badania przekrojowe, które obejmowały reprezentacyjne próby dorosłych Polaków. Zastosowanie identycznych narzędzi badawczych i kwestionariuszy umożliwiło ocenę zmian w AF Polaków oraz psychospołecznych uwarunkowań AF. Wywiady były zbierane przez specjalnie przeszkolone pielęgniarki. Pytania dotyczyły AF w czasie wolnym (rekreacyjna, pozazawodowa), AF związanej z pracą zawodową oraz AF związanej z transportem do pracy (w drodze do szkoły/pracy). Wiadomo, że zarówno wysiłek rekreacyjny, jak i zawodowy zmniejsza ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn i CVD.

W badaniach WOBASZ w latach 2004–2014 okazało się, że odsetek osób, które były aktywne fizycznie przez większość dni w tygodniu, zmniejszył się u kobiet z 32,7% do 28,3%, u mężczyzn zaś z 37,4% do 27,3% [5]. Odsetek mężczyzn, którzy w czasie wolnym nie uprawiają żadnej AF lub robią to tylko sporadycznie, wzrósł z 49,6% do 56,8%, a u kobiet miał tendencję wzrostową z 55,2% do 54,9%.

Analizując AF społeczeństwa (szczególnie w wieku produkcyjnym), należy zbadać jeszcze jeden problem, chodzi oczywiście o ocenę wysiłku potrzebnego do wykonania pracy zawodowej. W latach 2004–2014 nie stwierdzono zmian w AF zawodowej wśród mężczyzn, natomiast odsetek kobiet mających siedzący tryb pracy wzrósł z 43,4% do 49,4%. Autorzy wykazali też niekorzystne trendy w odniesieniu do AF w drodze do pracy. Uległa ona u obu płci istotnej redukcji. W 2014 r. aż 79,3% mężczyzn i 71,3% kobiet wskazało na brak jakiejkolwiek AF w drodze do pracy [5].

Projekt NATPOL 2011 wykonany na reprezentatywnej próbie 2413 dorosłych Polaków w wieku od 18 do 79 lat w pełni potwierdził informacje o niedostatecznej AF w naszym kraju [6]. Mniej niż połowa respondentów (48,2%) deklarowała wysiłek fizyczny co najmniej 30 min przez większość dni tygodnia. Aż 11% przyznało, że nie stara się i w ogóle nie uprawia w czasie wolnym AF. W badaniu tym co czwarty polski pracownik w wieku produkcyjnym (26,5%) deklarował średnią i ciężką pracę fizyczną zawodową, natomiast prawie połowa Polek i Polaków (47,6%) określiła swoją pracę jako siedzącą.

Z kolei tylko jedna czwarta (27,3%) badanych osób reprezentujących dorosłych mieszkańców Polski wskazała na codzienny ruch związany z drogą do pracy lub szkoły/uczelni. Dla prawie połowy z nich (47,2%) był to mniej niż 15. minutowy spacer, co trzeci deklarował trwające od 15 do 30 minut dojście lub dojazd rowerem do pracy, a co szósty na aktywną fizycznie drogę do pracy lub miejsca nauki przeznaczał powyżej 30 minut. Wyniki badania NATPOL 2011 w pełni potwierdziły alarmujące informacje o niedostatecznej i spadającej AF w Polsce, tak w czasie wolnym, jak i w pracy zawodowej lub w drodze do pracy.

Za podstawowe elementy oceny zdrowia i systemów ochrony zdrowia w ostatnich dwóch dekadach uważa się również analizy nierówności w zdrowiu. Dotyczą one zarówno zachowań zdrowotnych wynikających z niedostatecznej edukacji zdrowotnej, jak i dostępu do procedur medycznych. Jeśli chodzi o AF – w Polsce obserwujemy duże różnice w zależności od miejsca zamieszkania i poziomu wykształcenia. Jak wynika z cytowanych wyżej badań w naszym kraju, osoby z niższym wykształceniem, mieszkające w dużych aglomeracjach oraz palące papierosy są wyraźnie mniej aktywne ruchowo [5, 6]. Badanie NATPOL potwierdziło istotne różnice zależne od statusu socjoekonomicznego Polek i Polaków, w szczególności od wykształcenia. W badaniu WOBASZ [7] M. Kwaśniewska i wsp. szczegółowo przeanalizowali czynniki socjoekonomiczne w odniesieniu do drogi do pracy. Jedynie 30% mężczyzn i 42% kobiet docierało do pracy spacerem lub rowerem. Połowa z nich przeznaczała na to mniej niż 15 minut. Najgorsze wskaźniki w tym zakresie wykazano u osób z dużych aglomeracji miejskich, z wyższym wykształceniem, z większym poziomem dochodów oraz tych, które deklarowały najniższą AF w czasie wolnym. Jak widać, świadoma decyzja o AF w drodze do pracy nie jest popularna w Polsce i problem ten wymaga edukacji całego społeczeństwa. Wnioski z cytowanych ogólnopolskich badań są jednoznacznie negatywne. W XXI wieku obserwujemy niekorzystne zmiany i redukcję AF w Polsce.

Porównania międzynarodowe

Oprócz badań NATPOL i WOBASZ współfinansowanych przez Ministerstwo Zdrowia w latach 2014–2015 wykonano w naszym kraju badania kwestionariuszowe na zlecenie Ministerstwa Sportu w ramach międzynarodowego projektu dla 28 państw członków Unii Europejskiej. Zastosowano International physical activity questionnaire (IPAQ). Wyniki tych badań dla Polski nie zostały opublikowane, ale zaprezentowano je w międzynarodowym Raporcie [8]. Dokument ten umożliwia porównanie poziomu AF w Polsce z poziomem AF w innych krajach europejskich. W badaniu uwzględniono 23 wskaźniki związane ze zdrowiem. Finansowała je Komisja Europejska we współpracy z Biurem Regionalnym WHO dla Europy. Oceniono, jaki odsetek osób w wieku 20–74 lat spełnia „normy” AF wyznaczone przez WHO. Są one takie same jak rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) [9] i ostatnie zalecenia rządu USA z 2018 roku. Aktywność fizyczną powinno się stosować z częstością ≥ 3–5 sesji tygodniowo, a najlepiej codziennie. Zaleca się ≥ 30 min/dobę przez 5 dni w tygodniu aktywności o umiarkowanej intensywności (tj. 150 min/tydz.) lub 15 min/dobę przez 5 dni w tygodniu intensywnego wysiłku (75 min/tydz.). W najnowszych wytycznych ESC z 2020 r. rekomenduje się stopniowe zwiększenie powyższych zalecanych aktywności do 300 min/tydz. umiarkowanej aktywności fizycznej i 150 min/tydz. intensywnego wysiłku [10].

W Polsce wśród osób w wieku 15 lat i więcej ok. 18% mieszkańców wypełniało kryteria WHO i ESC. Dla osób w wieku 15–69 lat wskaźniki wynosiły odpowiednio dla mężczyzn i kobiet w czasie wolnym: 21,5% i 16%, łącznie zaś w czasie wolnym i drodze do pracy 23% i 18%. Wśród 28 krajów UE, które wzięły udział w tym projekcie, średni odsetek mieszkańców wypełniających zaleconą AF wyniósł ok. 30%. Średnie dla mieszkańców dużych i mniejszych miast oraz wsi były stosunkowo podobne i wynosiły od 26% do 34%. Najwyższy odsetek osób prawidłowo aktywnych fizycznie był w Islandii, Norwegii i Danii i wynosił 55–65%. W Finlandii, Szwecji, Austrii i Niemczech wahał się od 45% do 55%. Polska z niecałymi 20% znalazła się na 24 miejscu razem z Grecją. Gorsze wyniki uzyskano tylko w Bułgarii i Rumunii.

Aktywność fizyczna dzieci i młodzieży

AF dzieci i młodzieży w Polsce najlepiej jest ocenić za pomocą badania HBSC (the Health Behaviour in School-aged Children) realizowanego w 49 krajach na świecie u osób w wieku 9–17 lat na reprezentatywnej w skali danego kraju próbie szkół. W ramach sieci HBSC poziom aktywności fizycznej nastolatków bada się już od lat 90. W 2013 roku zaledwie 21,5% młodzieży w Polsce osiągało rekomendowany przez WHO AF z istotnie większym odsetkiem chłopców (28,5%) niż dziewcząt (15,2%).

Kolejna edycja HBSC została wykonana w latach 2017–2018. Wyniki opublikowano w Raporcie Krajowym (HBSC Poland National Report 2018). W analizach uwzględniono jako determinanty aktywności fizycznej nie tylko wiek i płeć, lecz także czynniki społeczno-ekonomiczne [11]. Rekomendacje co do zalecanej intensywnej aktywności fizycznej spełniało tylko 15,8% ankietowanych nastolatków. W innych krajach odsetek ten wahał się od 7,7% w Izraelu do 23,4% w Mołdawii. Polska zajęła 31. miejsce w rankingu 42 krajów według wartości wskaźnika VPA (Vigorous Physical Activity). Zalecenia co do MVPA (Moderate-to-Vigorous Physical Activity) spełniało jedynie 17,2% młodzieży (5% więcej chłopców niż dziewcząt). Badanie potwierdziło obserwowany w poprzednich latach niekorzystny trend – im starszy nastolatek, tym jest mniej aktywny fizycznie, zaś chłopcy prawie w każdym przedziale wieku są bardziej aktywni niż dziewczęta, wśród 15-latków różnica wynosi aż 9,9%.

Porównując dane uzyskane z lat 2014 i 2018, zaobserwowano redukcję AF młodzieży w Polsce: odsetek nastolatków aktywnych fizycznie co najmniej na poziomie rekomendacji WHO w zakresie umiarkowanej AF (MVPA) zmalał z 24,2% w 2014 r. do 17,2% w 2018 r. Odsetki młodzieży spełniającej rekomendacje w zakresie VPA również zmniejszały się z wiekiem. Także w tym przypadku różnica na niekorzyść dziewcząt zwiększa się wraz z wiekiem. Dane dotyczące VPA wskazują na znaczące obniżenie odsetka nastolatków ćwiczących intensywnie co najmniej 4 razy w tygodniu z 40,5% w 2014 r. do 33,1% w 2018 r.

W tym samym badaniu w 2018 r. wykazano, że polska młodzież w wieku 11–15 lat spędza średnio ponad 2,5 godziny dziennie, korzystając w różnych celach (filmy, nauka) z komputera i urządzeń mobilnych, oraz 1,5 godziny dziennie przeznacza na gry komputerowe lub na konsoli [12]. Zachowania te określa się jako „sedentarne”. Odnoszą się one do różnych czynności wykonywanych przez człowieka w pozycji siedzącej, w których wydatek energii jest niewielki – ok. 1,5 podstawowej przemiany materii METs. Nie zaobserwowano różnic między wynikami uzyskanymi w latach 2014 i 2018.

Modelowanie efektów poprawy aktywności fizycznej

Ważnych dowodów o potencjale zdrowotnym AF mogą współcześnie dostarczyć analizy z zastosowaniem nowych metod modelowania epidemiologicznego czynników ryzyka w zależności od podjętych interwencji i ich wpływu na redukcję zgonów z powodu chorób układu krążenia. Na podstawie modelu IMPACT i jego wyników opublikowanych dla Polski w czasopiśmie „BMJ” [4] należy podkreślić dwa fakty. Działania w obszarze zmiany stylu życia i diety mają potencjalnie co najmniej dwa razy większe znaczenie w redukcji zgonów z powodu CVD niż nowoczesna terapia. Po drugie w latach 90. ub. wieku oraz na początku XXI wieku w Polsce nie wykorzystano potencjału, jaki mogłoby mieć zwiększenie AF społeczeństwa.

Istotnych danych dla Polski dostarczają wyniki projektu Euroheart II [13]. W projekcie tym eksperci z dziewięciu krajów europejskich wykazali, na podstawie nowoczesnych metod modelowania z zastosowaniem algorytmu IMPACT, jak duże korzyści może przynieść poprawa AF – również w Polsce. Autorzy poddali modelowaniu potencjalne zmiany liczby zgonów z powodu choroby wieńcowej w latach 2011–2020 dla osób w wieku 25–74 lat w przypadku realizacji scenariusza konserwatywnego (ówczesne trendy), pośredniego (nowe projekty krajowe) i optymistycznego (wykorzystanie najlepszych dobrych praktyk w Europie). Założyli dla każdego ze scenariuszy odpowiednio: redukcję palenia o 5%, 10% i 15%, istotną redukcję spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych i zamianę ich na nienasycone, ograniczenie spożycia soli odpowiednio o 10%, 20% i 30% oraz wzrost AF w wartościach bezwzględnych o 5%, 10% i 15%. Dla scenariusza konserwatywnego, pośredniego i optymistycznego redukcja liczby zgonów z powodu choroby wieńcowej wynosiłaby odpowiednio 10,8%, 20,7% i 29,1%. Postulowany 15-proc. wzrost AF skutkowałby redukcją liczby zgonów o 3,7–5,3%. Jak się okazało po 10 latach od wykonania tych analiz (wykonano je w 2010 roku), autorzy nie uwzględnili dla Polski scenariusza pesymistycznego. Najgorszy rozważany scenariusz, tzw. konserwatywny, zakładał tylko niewielką poprawę AF w Polsce, tj. o 5%. Nikt wtedy nie zakładał, że w naszym kraju dojdzie do istotnej redukcji AF o kilka procent. Jak napisano wcześniej, może to mieć istotny wpływ na obserwowane od sześciu lat zahamowanie wzrostu długości życia kobiet i mężczyzn w naszym kraju. Dlatego każde działanie, które poprawi edukację dzieci, młodzieży i dorosłych Polaków w zakresie stylu życia na bardziej prozdrowotny, jest bardzo potrzebne.

Podsumowanie

Niedostateczna AF społeczeństwa w Polsce oraz jej obserwowana redukcja w XXI wieku wymaga podjęcia zdecydowanych działań, przede wszystkim dużo większych nakładów i wdrożenia celowanych skutecznych interwencji jako priorytetu w polityce zdrowotnej państwa. Niewątpliwie razem z programami opartymi na dobrych przykładach z innych krajów potrzebne jest systematyczne monitorowanie efektów tych działań. Potrzebę tę wzmacnia obecna pandemia koronawirusa COVID-19. Można przypuszczać, że AF w okresie restrykcji i izolacji w celu ograniczenia zakażeń dramatycznie zmalała i dotyczy to wszystkich pokoleń Polaków.

Środowiska nauk klinicznych i zdrowia publicznego, ale także psychologii społecznej i socjologii w Polsce potrzebują też zdecydowanie więcej środków na badania naukowe na rzecz przełamania kryzysu niskiej AF i w ogóle niezdrowego stylu życia w Polsce. Warto też rozwijać nowe technologie dla wsparcia interwencji indywidualnych i populacyjnych, szczególnie dla młodzieży [14].

Bardzo potrzebne są nowe rekomendacje dla rozwoju aktywności fizycznej w Polsce. Dobrym przykładem mogą tu być wydane w 2018 roku przez rząd USA nowoczesne, ale równocześnie proste i krótkie zalecenia. Z pewnością przygotowanie nowych rekomendacji na rzecz poprawy AF wymaga wcześniej rozpoznania potencjału poszczególnych elementów systemu ochrony zdrowia, osiągnięcia odpowiedniego poziomu wiedzy i świadomości tak profesjonalistów, jak i społeczeństwa oraz odpowiednich kompetencji lekarzy i pielęgniarek w udzielaniu podstawowych porad dotyczących AF, czy też identyfikacji barier ograniczających AF z efektywną współpracą międzysektorową.

Nowa strategia i nowe rekomendacje dla poprawy AF w Polsce powinny stanowić priorytet Narodowego Programu Zdrowia. Sprawą wartą podkreślenia jest brak edukacji dyplomowej i podyplomowej lekarzy w Polsce w zakresie zalecania AF w profilaktyce i terapii. Potrzebne są też w dużo większym zakresie takie kampanie społeczne jak „Stop zwolnieniom z wf” wdrożone przez Ministerstwo Sportu i Turystyki w 2013 r.

Wnioski

1. AF w Polsce jest na niedostatecznym poziomie i w ostatniej dekadzie znacząco się zmniejszyła.

2. Istnieje potrzeba przygotowania nowych narodowych rekomendacji na rzecz poprawy AF.

3. Bardzo ważne jest opracowanie lokalnych, regionalnych i krajowych dobrych praktyk i interwencji, w tym wzorców na rzecz zwiększenia aktywności fizycznej w drodze do szkoły lub pracy.

4. Niezbędne jest wprowadzenie edukacji dyplomowej profesjonalistów medycznych, przede wszystkim lekarzy i pielęgniarek, w zakresie poradnictwa dotyczącego AF w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej.

Piśmiennictwo

1. Physical activity strategy for the WHO European Region 2016–2025. Regional Committee for Europe 65th Session. Vilnius 2015. EUR/RC65/9 + EUR/RC65/Conf.Doc./4 (dostęp: 30.07.2015).

2. Global action plan for the prevention and control of noncommunicable diseases 2013–2020. Geneva: World Health Organization; 2013; http://www.who.int/nmh/publications/ncd-action-plan/en/, (dostęp 12.06.2015).

3. Lee I.M., Shiroma E.J., Lobelo F. i wsp.: Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012; 380(9838), s. 219–229.

4. Bandosz P., O’Flaherty M., Drygas W. i wsp.: Decline in mortality from coronary heart disease in Poland after socioeconomic transformation: modelling study. BMJ 2012, Jan 25; 344: d8136.

5. Kwaśniewska M., Pikala M., Bielecki W. i wsp.: Ten-year changes in the prevalence and socio-demographic determinants of physical activity among Polish adults aged 20 to 74 years: results of the national Multicenter Health Surveys WOBASZ (20032005) and WOBASZ II (20132014). PLOS ONE 2016; t. 11(6), s. 114.

6. Drygas W., Sakłak W., Kwaśniewska M. i wsp.: Epidemiology of physical activity in adult Polish population in the second decade of the 21st century: results of the NATPOL 2011 study. Int. J. Occupat. Med. Environ. Health 2013, t. 26, nr 6, s. 846855.

7. Kwaśniewska M., Kaczmarczyk-Chalas K., Pikala M. i wsp.: Socio-demographic and lifestyle correlates of commuting activity in Poland. Prev. Med., 2010, t. 50, nr 5/6, s. 257261.

8. Health determinants, s. 6469, rycina 3.5. W: Eurostat regional yearbook 2017 edition. Luxembourg: Publications Office of the European Union 2017.

9. Piepoli M.F., Hoes A.W., Agewall S. i wsp.: 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur. Heart. J. 2016.

10. Pellicia A., Sharma S., Gati S. i wsp.: 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur. Heart. J. 2020, epub ahead of print doi:10.1093/eurheartj/ehaa605.

11. Kleszczewska D., Dzielska A.: Aktywność fizyczna młodzieży, s. 8792. W: Zdrowie uczniów w 2018 roku na tle nowego modelu badań HBSC. Red. J. Mazur, A. Małkowska-Szkutnik. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2018.

12. Woynarowska B.: Zachowania sedentarne przed ekranem w czasie wolnym str. 93102; w: Zdrowie uczniów w 2018 roku na tle nowego modelu badań HBSC. Red. J. Mazur, A. Małkowska-Szkutnik. Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2018.

13. O’Flaherty M., Bandosz P., Critchley J.i wsp.: Exploring potential mortality reductions in 9 European countries by improving diet and lifestyle: a modelling approach. Int. J. Cardiol., 2016, t. 207, s. 286291.

14. Lau P.W., Lau E.Y., Wong D.P., Ransdell L.: A Systematic Review of Information and Communication Technology-Based Interventions for Promoting Physical Activity Behavior Change in Children and Adolescents. J. Med. Internet Res. 2011; 13(3):e48.