© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010

Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.

Redaktor ds. publikacji popularnonaukowych: Kinga Kołodziejczak

Redaktor merytoryczny: Robert Andruszko

Korekta: Anna Sot

Projekt okładki i stron tytułowych: Andrzej Łubniewski

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2010 r., (wyd. I)

Warszawa 2020

ISBN 978-83-200-6079-9

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 695 43 21

www.pzwl.pl

Księgarnia wysyłkowa:

tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88

e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: mobisfera.pl

Spis treści

Od autorki

Rozdział 1. Wstęp. Powstawanie więzi emocjonalnej między rodzicami a dzieckiem prof. dr hab. n. med. Irena Namysłowska

Rozdział 2. Ciąża, poród, połóg

Aspekt biologiczny

Aspekt psychologiczny

Aspekt społeczno-kulturowy

Aspekt prawny

Rozdział 3. Zaburzenia psychiczne w okresie ciąży i po porodzie

Zaburzenia psychiczne – wprowadzenie

Zaburzenia psychiczne w ciąży

Zaburzenia psychiczne po porodzie

Okres okołoporodowy u kobiet z grup ryzyka

Rozpoznawanie depresji poporodowej

Rozdział 4. Leczenie kobiet w depresji w okresie ciąży i po porodzie

Wsparcie

Pomoc psychologiczna i psychoterapia

Leczenie farmakologiczne

Leczenie kobiet z grup ryzyka

Rozdział 5. Czy można uniknąć depresji po porodzie?

Rozdział 6. Praktyczne porady

Dla kobiety przed porodem

Dla kobiety po porodzie

Dla ojca dziecka lub najbliższego opiekuna kobiety w ciąży

Dla ojca dziecka lub najbliższego opiekuna kobiety po porodzie

Zalecane piśmiennictwo

Od autorki

Książkę dedykuję „dwunastu kobietom”: młodej mamie, jej mamie i babci, siostrze, szwagierce, cioci, kuzynce, przyjaciółce i jej mamie, koleżance, położnej, sąsiadce.

Większość kobiet przeżywa ciążę jako dziewięciomiesięczny czas radosnego wyczekiwania, zadowolenia, poświęcenia siebie. Dla innych to czas zmiennego samopoczucia, smutku, niepokoju, przerażenia, poczucia bycia „wyłącznie inkubatorem”. Dla wszystkich przyszłych matek to czas, który ma zakończyć się urodzeniem zdrowego dziecka, ale też czas zmierzenia się z samą sobą. Z jednej strony stan fizjologiczny, naturalny, biologiczny. Z drugiej strony – czas święty, błogosławiony. Cud ciąży. Cud narodzin.

Dlaczego w ostatnich latach coraz więcej pisze się o lękach, depresjach przeżywanych przez kobiety w ciąży i po porodzie? W podręcznikach podaje się, że co piąta kobieta w okresie ciąży może mieć depresję, a przygnębienie po porodzie („baby blues”) może wystąpić u ponad połowy matek. Niewiele jest jednak badań, które wiarygodnie pokazywałyby rozmiary tego problemu. Badania naukowe, w tym medyczne, nie wyjaśniły genezy depresji w okresie okołoporodowym. Podręczniki psychiatrii od lat nie wnoszą do tego zagadnienia istotnych nowych treści. Świadczyć to może o tym, że istotną rolę w zwiększeniu ryzyka depresji i lęku odgrywają czynniki inne niż biologiczne.

Być może niepokoje, lęki, depresje kobiet w ciąży to reakcja na zmiany współczesnego świata, swoista cena, jaką przyszłe matki, przygotowujące się do wydania nowego człowieka na ten właśnie świat, muszą zapłacić. Uważa się, że wsparcie społeczne odgrywa niezwykle istotną rolę w zapobieganiu i leczeniu stanów depresyjnych okresu okołoporodowego. Czy w takim razie przyszłe matki otrzymują wystarczające wsparcie?

Czy w Polsce potrafimy przystosować się do licznych, szybkich i niekiedy radykalnych zmian kulturowych i obyczajowych? Czy można przewidzieć koszty psychiczne i zapobiec choćby niektórym z nich? Wydaje się, że szczególne trudności z adaptacją do zmian przeżywają dzieci, młodzież, osoby słabe, niedojrzałe, niesamodzielne oraz chorzy. Czy jesteśmy w takich wypadkach bezsilni, czy też możemy podejmować działania ochronne?

Przygotowując tę książkę, korzystałam nie tylko z literatury naukowej, ale także z popularnych for internetowych, których treść i forma potwierdziły moje obserwacje zebrane w trakcie wielu lat pracy z pacjentami. Przekaz międzypokoleniowy „matka–córka” jest obecnie niesatysfakcjonujący, rośnie zapotrzebowanie na przekaz od rówieśniczek/rówieśników, a także specjalistów. Zmieniła się postawa mężów na bardziej partnerską, częściej aktywnie uczestniczą w okresie okołoporodowym żon, partnerek.

Pragnęłabym, aby moje doświadczenie w pracy z chorymi w depresji, przemyślenia na temat depresji poporodowych pogłębione lekturą klasycznych i współczesnych publikacji medycznych i niemedycznych, a także rozmowami z innymi specjalistami (lekarzami położnikami, socjologami, psychologami), przyczyniły się do lepszego zrozumienia problemów psychicznych, jakie towarzyszyć mogą dziś kobiecie w ciąży i po porodzie. Chciałabym także, aby z tej publikacji o charakterze poradnika czytelnik dowiedział się, jak można pomóc matce i jej bliskim, gdy depresja z całą siłą uderza w budzące się uczucia macierzyńskie.

Książkę otwiera opis powstawania więzi emocjonalnej między rodzicami a dzieckiem napisany przez Panią Profesor Irenę Namysłowską (za co składam Pani Profesor serdeczne podziękowania). W drugim rozdziale przedstawiam okres ciąży, porodu i połogu w aspekcie zmian biologicznych i psychologicznych oraz najważniejsze przemiany społeczno-kulturowe, dawne i nowe tradycje towarzyszące narodzinom. Bez tak opisanego kontekstu trudno byłoby zrozumieć opis depresji w omawianym okresie. Rozdział ten kończę krótkim omówieniem zbioru praw przysługującym dziś kobietom w Polsce. Następnie wprowadzam w problem kliniczny: wyjaśniam, czym są zaburzenia lękowe i depresyjne oraz przedstawiam charakterystykę tych zaburzeń w ciąży i po porodzie. Najważniejszy wydaje mi się rozdział o leczeniu, w którym chciałam podkreślić wagę wsparcia społecznego, a więc pomocy nieprofesjonalnej. Na koniec poradnika podaję wiele konkretnych rad dla kobiet i jej bliskich.

Iwona Koszewska

Warszawa 2010 r.

Rozdział 1 Wstęp. Powstawanie więzi emocjonalnej między rodzicami a dzieckiem prof. dr hab. n. med. Irena Namysłowska

Z pewnością bliska nam będzie tradycyjna mądrość rdzennych Indian amerykańskich i ich podejście do macierzyństwa zawarte w relacji jednej z indiańskich kobiet: „Posiadanie dzieci było przywilejem, a nie prawem. Kobiety ze starszyzny plemiennej określały nawet, kto może mieć dzieci… Dzieci są święte. Są żyjącym skarbem, darem od Wielkiego Ducha. Zawsze traktowaliśmy je, jakby nie do nas należały, one należą do Stwórcy”. Inne piękne powiedzenie, którego autora nie udało się ustalić, mówi, że dzieci nie są naszą własnością – są nam wypożyczone przez Boga na pewien okres. Jeśli tak myślimy, łatwiej nam będzie się z nimi rozstać, kiedy przyjdzie na to czas.

Decyzja o posiadaniu dziecka pojawia się na różnych etapach życia kobiety i w dużej mierze wynika z bardzo wyraźnej presji społeczno-kulturowej, u źródeł której leży przekonanie, że bycie matką jest istotnym wyznacznikiem wartości kobiety. Wydawać by się mogło, że stopniowa emancypacja kobiet, społeczne przyzwolenie na pracę poza domem – mimo niewątpliwego braku równouprawnienia pod względem zarobków, zajmowania kluczowych stanowisk – zmieniły to nastawienie. Jednak nie do końca. Nic też dziwnego, że dla większości feministek emancypacja kobiet to przede wszystkim odrzucenie funkcji macierzyńskiej – bycie wolną to bycie taką jak mężczyzna. Niewątpliwie ułatwia to ewolucja, jaka dokonała się w funkcjonowaniu rodzin w drugiej połowie ubiegłego wieku. Zaszły wówczas istotne zmiany w strukturze systemu rodzinnego, funkcji rodziny, definicji ról poszczególnych członków, relacjach z innymi systemami społecznymi, a przede wszystkim w rodzinnych systemach wartości. Zmiany te przejawiają się między innymi rosnącą liczbą rozwodów, rodzin niepełnych oraz zrekonstruowanych, bądź wreszcie rodzin złożonych z partnerów tej samej płci. Jedną z ważniejszych zmian mających istotny wpływ na decyzję o posiadaniu dziecka było rozdzielenie funkcji prokreacyjnej od funkcji seksualnej na skutek upowszechnienia się antykoncepcji. W rezultacie decyzja o macierzyństwie stała się bardziej świadoma, niejako dopasowana do możliwości rodziny, preferencji małżonków, a przede wszystkim ich systemu wartości i priorytetów. Moment przyjścia dziecka na świat przestał zależeć jedynie od biologii i obecnie może wynikać także z przemyślanej decyzji.

Mimo tych wszystkich zmian w funkcjonowaniu współczesnej rodziny i współczesnej kobiety wydaje się, że z pewnością nie chodzi o to, aby odrzucić macierzyństwo, które jest i pozostanie jedną z najważniejszych wartości, choćby z tego prostego powodu, że zapewnia ciągłość pokoleń, ale o to, aby kobieta miała prawo wyboru, bez poczucia winy, czy chce być matką, czy nie i w którym okresie swojego życia. Społeczeństwo zaś powinno udzielić jej jak najdalej idącej pomocy w wypełnianiu tej roli.

Wiele współczesnych feministek określa kobiece „ja” jako „ja relacyjne”.

Niestety, przypisuje się mu mniejszą społeczną wartość niż męskiemu „ja autonomicznemu”, kojarzonemu z siłą, autonomią i niezależnością.

Warto też wspomnieć, że nawet jeśli współczesna kultura dopuszcza równouprawnienie kobiet (oczywiście model ten najpełniej wyraża się w kulturze zachodniej), to nadal czyni ona kobiety odpowiedzialnymi za jakość związku, czyli za emocjonalne funkcjonowanie małżeństwa, a następnie rodziny. Oznacza to większą troskę o potrzeby drugiej osoby (męża czy dzieci) niż o własne, określanie własnej wartości poprzez jakość związku oraz dostosowywanie reakcji do potrzeb i pragnień innych. Wiele współczesnych feministek określa kobiece „ja” jako „ja relacyjne”. Niestety, przypisuje się mu mniejszą społeczną wartość niż męskiemu „ja autonomicznemu”, kojarzonemu z siłą, autonomią i niezależnością.

O tym, jak trudno jest kobiecie godzić tradycyjne role ze współczesnymi wymaganiami, świadczą dane dotyczące występowania depresji u zamężnych kobiet. Jej wskaźniki są wyższe niż u mężczyzn, ale także niż u kobiet niezamężnych. U mężczyzn natomiast sytuacja jest odwrotna: depresja występuje częściej u kawalerów niż u żonatych. Można rozumieć to w ten sposób, że małżeństwo pełni niejako funkcję „ochronną” w przypadku mężczyzn, a usposabia do depresji kobiety.

W dużym stopniu to historia poprzednich pokoleń toruje drogę dziecku, które ma się narodzić.

Decyzja o macierzyństwie jest często podejmowana na długo przed zamążpójściem – już młode dziewczęta planują posiadanie dzieci, marzą o tym, by zostać matkami. Oczywiście jest to poniekąd wynikiem opisanej wyżej presji kulturowej, której charakterystycznym przejawem jest wożenie lalek w wózeczku przez małe dziewczynki. Od chwili zawarcia małżeństwa decyzja, kiedy mieć dzieci, staje się jedną z ważniejszych. Poglądy obojga partnerów na ten temat mogą być zgodne, ale mogą też bardzo się różnić. W dużej mierze zależą one od tego, z jakich rodzin pochodzą małżonkowie, jakie były przekazy w ich rodzinach pochodzenia i poprzednich pokoleniach na temat posiadania dzieci, ich liczby, momentu przyjścia na świat. Na przykład jedynacy często są zdeterminowani, aby mieć kilkoro dzieci, a osoby pochodzące z rodzin wielodzietnych, w których dostępność emocjonalna rodzica była ograniczona, chcieliby mieć jedno – najwyżej dwoje dzieci. W dużym stopniu to historia poprzednich pokoleń toruje drogę dziecku, które ma się narodzić. Nie można oczywiście zapominać o wpływie warunków społeczno-ekonomicznych na decyzję o posiadaniu dziecka, podobnie jak indywidualnego systemu wartości, w którym kariera zawodowa kobiety coraz częściej odgrywa znaczącą rolę. Duży wpływ na tę decyzję może mieć także znacznie większa świadomość kobiecej seksualności, rozumianej czasami jako sprzecznej z macierzyństwem, które może budzić lęk w związku z ewentualną zmianą wyglądu i utratą atrakcyjności.

Ostatecznie więc na decyzję o posiadaniu dziecka wpływa bardzo wiele czynników – od szeroko pojętych uwarunkowań społeczno-ekonomicznych i kulturowych, przez indywidualne związane z doświadczeniami życiowymi obojga małżonków, ich cechami osobowości, aż po wzorce rodzinne odziedziczone po poprzednich pokoleniach.

Więź z dzieckiem powstaje na długo przed jego urodzeniem, a nawet przed jego poczęciem, zwłaszcza jeśli rodzice marzą o dziecku i wyznaczają mu różne „zadania”, np. dopełnienia związku, który w ich ocenie okaże się pełny dopiero wtedy, kiedy pojawi się dziecko, lub ratowania związku w kryzysie. Jedna z bardzo młodych pacjentek, niespełna piętnastoletnia dziewczynka, która doznała wielu urazów emocjonalnych w przeszłości, obecnie wychowująca się w domu dziecka, stale udawała, że jest w ciąży. Na pytanie o powody takiego zachowania odpowiadała zawsze tak samo: „Jak będę miała dziecko, będę wreszcie miała coś własnego”. Kiedy rzeczywiście okazało się, że jest w ciąży, decyzję tę przyjęła z wielkim spokojem i radością mimo obiektywnie niezwykle trudnej sytuacji. Bardzo też zmieniła się psychicznie, zaczęła zachowywać się w sposób bardziej dostosowany, stała się wyraźnie spokojniejsza i pogodniejsza.

Ciąża staje się zatem pierwszym okresem kształtowania się diady matka–dziecko, w którym ojciec odgrywa poboczną rolę, polegającą głównie na wspieraniu żony.

Ciąża jest niezwykle ważnym okresem w życiu kobiety, ponieważ daje jej czas na stopniowe zbudowanie więzi z mającym się narodzić dzieckiem. Wyczuwanie pierwszych ruchów dziecka stanowi niezwykłe, nieomal mistyczne przeżycie, a dotykanie rosnącego brzucha matki staje się dla obojga rodziców ważnym rytuałem – rytuałem, który oznacza, że nie są już tylko we dwoje. Więź z dzieckiem może tworzyć się nawet wtedy, kiedy matka początkowo nie akceptowała ciąży, a nawet myślała o aborcji. Wiadomo, że wiele kobiet zdecydowanych na oddanie dziecka do adopcji zmienia zdanie, gdy po raz pierwszy je zobaczy. Ciąża staje się zatem pierwszym okresem kształtowania się diady matka–dziecko, w którym ojciec odgrywa poboczną rolę, polegającą głównie na wspieraniu żony.

Tworząca się bardzo silna diada matka–dziecko z konieczności spycha ojca na margines. To, na ile jest to wyraźny, a czasami trwały proces, zależy w dużej mierze nie tylko od relacji w diadzie małżeńskiej, ale także od relacji rodziców dziecka z własnymi rodzicami i wzorców zaczerpniętych z ich rodzin pochodzenia.

Przyjście dziecka na świat, ten niezwykły moment w życiu rodziców, to początek istotnych zmian w życiu rodziny. Głównym wyzwaniem staje się przystosowanie systemu rodzinnego do przyjęcia nowego członka. W warstwie emocjonalnej to przede wszystkim rezygnacja z „bycia we dwoje” na rzecz „bycia we troje”. Może to wcale nie być łatwe dla rodziców, zwłaszcza jeśli małżeństwem są od niedawna. Równie trudne jest stworzenie nowego podziału obowiązków. Wymaganie stałej, fizycznej i emocjonalnej, obecności matki dla dobra rozwoju dziecka, usankcjonowane prawnie przez urlopy macierzyńskie, powoduje, że z pewnością jest to okres trudniejszy dla kobiety niż dla mężczyzny. To ona musi też na pewien czas zrezygnować z kariery zawodowej, zmienić tryb życia, pogodzić się z pewną monotonią obowiązków domowych. To kobieta częściej wstaje do dziecka w nocy, ona też martwi się tym, czy i jak szybko odzyska poprzedni wygląd. Te i inne problemy, także dotykające ojca dziecka, doprowadzają w rodzinie do wielu napięć, wzajemnych pretensji, a niekiedy nawet do zaburzeń seksualnych lub wreszcie depresji. Tworząca się bardzo silna diada matka–dziecko z konieczności spycha ojca na margines. To, na ile jest to wyraźny, a czasami trwały proces, zależy w dużej mierze nie tylko od relacji w diadzie małżeńskiej, ale także od relacji rodziców dziecka z własnymi rodzicami i wzorców zaczerpniętych z ich rodzin pochodzenia. Sam ojciec musi nie tylko wspierać żonę, ale także uczyć się powoli roli ojca.

Dziecko, przychodząc na świat, zmienia zatem całe dotychczasowe życie małżonków – może dać im wiele szczęścia, ale też wywołać w nich niepokój, rozczarowanie, a niekiedy złość czy wręcz nienawiść. W momencie przyjścia dziecka na świat stają się z nim związani na całe życie, a przecież w ogóle go nie znają. Ta nieznajomość dziecka, fakt, że do pewnego stopnia jest niezapisaną kartą, choć nosi ich geny, stwarza pole do rzutowania nań swoich fantazji, oczekiwań, lęków, obrazów osób nie tylko z najbliższej, ale i dalszej rodziny. Jak powiedział Bertrand Cramer, psychoanalityk dziecięcy, zajmujący się głównie relacjami rodziców z ich maleńkimi dziećmi, ważne jest, aby odkryć „jakie to duchy unoszą się nad kołyską dziecka”. Te duchy to najczęściej duchy przodków. To one powodują, że w nowo narodzonym niemowlęciu rodzice dostrzegają cechy np. dziadka i od razu na jego widok mówią: „To wykapany Stach”. Podejmując tak ważną decyzję, jaką jest nadanie dziecku imienia, rodzice także odwołują się do ważnych osób z własnej przeszłości. Mogą np. być przekonani, że dziewczynka powinna nazywać się Sabina, bo takie imię nosiła jej piękna i silna babcia. Dzięki temu zostaje podtrzymana tak istotna dla każdego człowieka ciągłość pokoleń.