dla Petera Blythe’a

Jeśli widzę dalej, to tylko dlatego, że stoję na ramionach olbrzymów

Sir Isaac Newton
list do Roberta Hooke’a, 5 lutego 1675

Dane oryginału

Sally Goddard Blythe, Neuromotor Immaturity in Children and Adults. The INPP Screening Test for Clinicians and Health Practitioners, First Edition, © 2014 John Wiley & Sons, Ltd

All rights reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Polish Scientific Publishers PWN and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Limited.

Projekt okładki i stron tytułowych

Janusz Fajto

Fotografia na okładce

Vinogradov Illya/Shutterstock

Wydawca

Aleksandra Małek-Leśniewska

Redaktor prowadzący

Jolanta Kowalczuk

Przygotowanie publikacji elektronicznej

Ewa Modlińska

Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Naukowego PWN

Magdalena Wojtas / 88em.eu

Książka, którą nabyłeś, jest dziełem twórcy i wydawcy. Prosimy, abyś przestrzegał praw, jakie im przysługują. Jej zawartość możesz udostępnić nieodpłatnie osobom bliskim lub osobiście znanym. Ale nie publikuj jej w internecie. Jeśli cytujesz jej fragmenty, nie zmieniaj ich treści i koniecznie zaznacz, czyje to dzieło. A kopiując jej część, rób to jedynie na użytek osobisty.

Szanujmy cudzą własność i prawo.

Więcej na www.legalnakultura.pl

Polska Izba Książki

Copyright © for the Polish edition by Wydawnictwo Naukowe PWN SA

Warszawa 2015

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r. (wyd. I)

Warszawa 2015

ISBN 978-83-01-18253-3

Wydawnictwo Naukowe PWN SA

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2

tel. 22 69 54 321; faks 22 69 54 228

infolinia 801 33 33 88

e-mail: pwn@pwn.com.pl; www.pwn.pl

Spis treści

Dedykacja

Przedmowa

Podziękowania

Rozdział 1. ROZPOZNAWANIE OBJAWÓW NIEDOJRZAŁOŚCI NEUROMOTORYCZNEJ U DZIECI I DOROSŁYCH

1.1. Wstęp

1.2. Jak korzystać z tego podręcznika?

1.3. Przegląd zagadnień poruszanych w książce

1.4. Związki między niedojrzałością neuromotoryczną a wynikami w nauce

1.4.1. Przegląd literatury

1.5. Niedojrzałość neuromotoryczna u nastolatków

1.6. Zastosowanie testu przesiewowego INPP dla lekarzy

1.7.1. Po co badać postawę i równowagę?

1.7.2. Po co oceniać równowagę?

navpoint

1.7.4. Jakie znaczenie dla uczenia się ma kontrola postawy?

1.7.5. Co łączy odruchy pierwotne, równowagę i kontrolę postawy?

1.8. Jak działa układ przedsionkowy?

1.9. Odruchy pierwotne

1.9.1. Dlaczego te cztery odruchy zostały wybrane do badania?

1.12.1. Metoda INPP

1.12.2. Terapia integracji sensorycznej (SI)

1.12.3. Terapia Vojty

1.12.4. Terapia NDT-Bobath

1.14.1. Jak korzystać z testów przesiewowych?

Rozdział 2. TESTY PRZESIEWOWE PRZEZNACZONE DLA DZIECI

2.1. Instrukcje ogólne

2.2. Punktacja

2.3. Testy

2.3.1. Próba Romberga

2.3.2. Stanie na jednej nodze lub test postawy jednonożnej (

2.3.3. Testy na „miękkie objawy” dysfunkcji neurologicznej:

2.3.4. Chodzenie po linii prostej

2.3.5. Chodzenie na zewnętrznych krawędziach stóp (1963)

2.3.6. Test przeciwstawnego palca i kciuka

2.4. Testy na obecność odruchów pierwotnych

2.4.1. Asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS)

2.4.2. Procedura testowa: test Ayres na ATOS w pozycji czworaczej

2.4.3. Zaadaptowany test Hoffa–Schildera na obecność ATOS-u (od 7. roku życia)

2.4.4. Symetryczny toniczny odruch szyjny (STOS)

2.4.5. Toniczny odruch błędnikowy (TOB): test w pozycji wyprostowanej

2.4.6. Odruch Moro

Test standardowy (zaadaptowany do pracy z dziećmi i dorosłymi przez Goddard Blythe, 2003)

2.5. Przykładowy arkusz wyników

2.6. Przykładowy arkusz obserwacji

2.7. Interpretacja wyników

2.7.1. Dzieci

Rozdział 3. NIEDOJRZAŁOŚĆ NEUROMOTORYCZNA U DOROSŁYCH

3.1. Rola układu przedsionkowego i jego połączeń

3.3. Dysfunkcje przedsionkowe: przyczyna czy skutek?

3.5. Posturalne reakcje prostujące

3.5.1. Błędnikowe odruchy prostujące głowę

3.8. Kwestionariusz przesiewowy INPP dla dorosłych

3.9. Interpretacja kwestionariusza przesiewowego INPP dla dorosłych

Rozdział 4. TEST PRZESIEWOWY INPP BADAJĄCY OBJAWY NIEDOJRZAŁOŚCI NEUROMOTORYCZNEJ U DOROSŁYCH

4.1. Instrukcje ogólne

4.2. Punktacja

4.5. Testy na równowagę i propriocepcję

4.5.1. Próba Romberga

4.5.2. Próba Manna (zaawansowana próba Romberga)

4.5.3. Test chodzenia po linii prostej

4.5.4. Test chodzenia na zewnętrznych krawędziach stóp (1963)

4.6. Testy na obecność odruchów pierwotnych

4.6.1. Asymetryczny toniczny odruch szyjny (ATOS)

4.6.2. Test Ayres na ATOS w pozycji czworaczej

4.6.3. Zaadaptowany test Hoffa–Schildera (w pozycji wyprostowanej) na obecność ATOS-u

4.6.4. Symetryczny toniczny odruch szyjny (STOS)

4.6.5. Toniczny odruch błędnikowy (TOB):

4.7. Test przesiewowy dla dorosłych

4.8. Interpretacja wyników

Materiały dodatkowe

Dodatkowe arkusze obserwacji i wyników

Szkolenia z zakresu metody INPP

Inne książki autorki

Przypisy

Przedmowa

Źródłem inspiracji dla mnie jako pediatry interesującego się szczególnie neurorozwojem była praca Sally Goddard Blythe oraz całego INPP. Moim zdaniem, współzależność między równowagą, trudnościami w poruszaniu się a trudnościami w nauce jest oczywista. Wiele, jeśli nie wszystko, z tego, co już napisała Sally Goddard Blythe, zostało stworzone z myślą o rodzicach i nauczycielach. Ta książka jest dla lekarzy. Rodzice i nauczyciele właśnie u lekarzy szukają wyjaśnienia problemów rozwojowych ich dzieci, ale ci (szczególnie lekarze podstawowej opieki zdrowotnej) uznają kwestie neurorozwojowe za „dziedzinę specjalistyczną”. Lekarze z gruntowną wiedzą na temat rozwoju dziecka pracują w zajmujących się tymi problemami ośrodkach, a te często stanowią część większych placówek specjalistycznych, do których nie zawsze łatwo się dostać. Występowanie jednak niedojrzałości neuromotorycznej, powodującej nie do końca prawidłowy rozwój, oraz problemów związanych ze szkołą jest u dzieci bardzo powszechne – na tyle, że można je uznać za element szerszego zakresu zwyczajności. Kultura medyczna opiera się obecnie na specjalizacji. Wymaga tego system, a rodzice oczekują opinii specjalisty oraz konkretnej diagnozy rozwojowej.

Ze względu na moje zaciekawienie kwestiami rozwojowymi, kierowano do mnie dzieci z bardzo różnymi objawami, oczekując dokładnej diagnozy. Rodzice często dysponowali listą objawów właściwych dla danego schorzenia (pozyskaną z książki lub z internetu), zgodnie z którą ich dzieci spełniały większość kryteriów. Chcieli potwierdzenia własnej diagnozy, bo otworzyłoby to drogę do uzyskania dofinansowania ze źródeł publicznych. Zaskoczył mnie fakt, że na listach opisujących różne schorzenia występowało bardzo wiele identycznych objawów. Podczas badania, z kolei, w znacznym stopniu pokrywały się także objawy fizyczne; większość dzieci przejawiała oznaki niedojrzałości neuromotorycznej. Towarzyszyło mi przekonanie, że są to potencjalnie zwyczajne dzieci, które z jakiegoś powodu zboczyły ze ścieżki prawidłowego rozwoju i przy odpowiednim wsparciu i opiece mogą powrócić do właściwego zdrowia i rozwoju.

Czy każde dziecko powinno być kierowane do specjalisty? Czy lekarze ogólni nie powinni mieć wiedzy o powszechnych problemach – takich stanach, których nie można określić mianem choroby czy zaburzenia, a raczej odchyleniem od standardu, strefą pogranicza?

Dla dobrego systemu promocji zdrowia i usług profilaktycznych strefa pogranicza to bułka z masłem! Istniała niegdyś grupa lekarzy, którzy bardzo dobrze ją rozumieli. Byli to środowiskowi funkcjonariusze medyczni (Community Medical Officers) minionego okresu. Wykonywali oni szeroki zakres zadań społecznych i związanych ze zdrowiem publicznym, w tym szczepienia i testy przesiewowe. Byli to lekarze szkolni. Do nich należała identyfikacja dzieci, które mogą mieć trudności z uczeniem się. Znali ich otoczenie, szkołę i nauczycieli. Wiedzieli również, na czym polega rozwój dziecka! Byli świadomi powiązań między subtelnymi nieprawidłowościami rozwojowymi a trudnościami w uczeniu się, a także znaczenia miękkiej neurologii. Kontrolowali dzieci z problemami rozwojowymi, wspierali ich nauczycieli i wstawiali się za nimi, gdy potrzebowały dodatkowej opieki. Przyjęliby oni tę książkę z zadowoleniem, gdyż oferuje wyjaśnienie i pomaga zrozumieć coś, o czym zawsze wiedzieli. Specjaliści neurologii i pediatrzy szpitalni odrzucali jednak zagadnienia związane z „miękką neurologią”. Byli zainteresowani jedynie objawami wskazującymi na uszkodzenia strukturalne lub konkretne schorzenia neurologiczne. Nie interesowała ich niedojrzałość. Programy zdrowotne i profilaktyczne polecali lekarze szpitalni (zorientowani na choroby) lub osoby wykształcone w zakresie zdrowia publicznego. Uznali oni, że testy przesiewowe powinny być nastawione na schorzenia z kręgu medycznego wymagające medycznej interwencji. Monitorowanie rozwoju wypadło z programu.

Przez dziesięciolecia instytucja środowiskowych funkcjonariuszy medycznych została rozwiązana. Ich obowiązki podzielono między pielęgniarki środowiskowe, lekarzy ogólnych, pielęgniarki szkolne i lekarzy środowiskowych. Ci ostatni są obarczeni tak wielką liczbą obowiązków (obejmujących działalność w zakresie ochrony dzieci, ich miejsca w systemie opieki, adopcji i rodzin zastępczych oraz pracę w specjalistycznych ośrodkach rozwoju dziecka), że ich praca w szkole sprowadza się do statutowej roli świadczenia porad medycznych w celu orzecznictwa kształcenia specjalnego; jest to zasadniczo funkcja biurokratyczna. Niewiele czasu pozostaje na te jakże cenne działania w zakresie profilaktyki i monitorowania zdrowia, które stanowiły kontynuację opieki nad dziećmi z opóźnieniami rozwojowymi i niedojrzałościami ruchowymi, we współpracy z nauczycielami.

Mówi się, że obecnie rośnie liczebność różnych zaburzeń emocjonalnych i rozwojowych (np. dysleksji, dyspraksji, zespółu Aspergera, autyzmu czy ADHD) i że stoimy w obliczu epidemii problemów ze zdrowiem psychicznym. Wiele z nich, z którymi dziś boryka się społeczeństwo, ma swój początek w dzieciństwie. Nie możemy pozwolić sobie na to, aby zrezygnować z promocji zdrowia i profilaktyki. Ogólnie rzecz biorąc, wiemy, że lepsze wychowanie naszych dzieci może prowadzić do lepszego psychicznego (i fizycznego) zdrowia u dorosłych, lecz oprócz tych niejasnych generalizacji, nie powstały żadne modele ani konkretne programy działań. Ta książka pokazuje przyczyny opracowania takiego modelu, uzasadnia kierujące nim mechanizmy oraz przybliża metody użyte do jego stworzenia.

W ramach profilaktycznych usług zdrowotnych znalazło się miejsce na monitorowanie zdrowia zarówno pojedynczych osób, jak i całego społeczeństwa. Ludzie nie muszą być chorzy, albo źle się czuć, aby kwalifikować się do obserwacji medycznej. Musimy jednak zrozumieć, co tak naprawdę monitorujemy, tak jak zrozumieliśmy ideę kontroli wzrostu. Znane są prawidłowe wzorce rośnięcia, łatwo rozpoznaje się odchylenia od normy, a także wypracowano konkretne metody interwencji oraz systemy skierowań. W krajach i populacjach, gdzie niedożywienie jest powszechne, pracownicy ochrony zdrowia podają suplementy energetyczne lub białkowe, gdy tylko wzrost dziecka zaczyna odbiegać od normy i na długo przed pierwszymi widocznymi klinicznymi objawami niedoborów protein. (Pojawienie się bezpośrednich oznak niedoborów białkowych u dziecka lub całej populacji zostałoby uznane za porażkę programu opieki zdrowotnej.)

Czy podobny schemat nie mógłby zostać zastosowany do monitorowania rozwoju? Badanie niedojrzałości neuromotorycznej jest bardziej skomplikowane niż pomiar i kontrola wzrostu. Nieprawidłowości są nieco trudniejsze do wychwycenia, a procedury nieco mniej obiektywne. Model jednak pozostaje ten sam. Niedojrzałość neuromotoryczna jest kwestią powszechną i może zostać rozpoznana zanim problem zacznie wyraźnie spełniać kryteria konkretnych schorzeń. Przedstawiono tu proste mierniki, które można włączyć do programu zajęć przedszkolnych lub szkolnych, a także ich korzyści. Nie muszą one być nawet uznawane za terapię czy leczenie (w większym stopniu, niż podawanie suplementów jest uznawane za leczenie). Są one sposobami, dzięki którym można zachęcić dziecko do powrotu na ścieżkę dobrego zdrowia i prawidłowego rozwoju. Nie wykracza to oczywiście poza obszar ochrony zdrowia i – co równie oczywiste – jest istotnym narzędziem dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, pozwalającym na zrozumienie tych problemów oraz ich ocenę i kontrolę u dzieci.

Leczniczy model systemu ochrony zdrowia (taki, który opiera się na konkretnej diagnozie i konkretnym leczeniu) to taki model, który odpowiada społeczeństwu i politykom, a także jest wspierany przez media i większość zawodów medycznych. Świat medyczny lubi pewność i nie czuje się komfortowo ze strefą pogranicza – z „miękką neurologią”. Wydaje się, że nasz system szkolenia i zarządzania obrał kurs na konkretne diagnozy medyczne, z dala od strefy pogranicza. A to właśnie orientacja w tych szarych strefach przyczynia się do proaktywnej opieki zdrowotnej i podstawowej profilaktyki.

Powiązanie trudności w zachowaniu i problemów szkolnych (z czytaniem, koncentracją uwagi, dysleksją itp.) z kwestiami rozwojowymi może okazać się zupełnie nowym terytorium dla wielu lekarzy bez określonej specjalizacji. W pierwszej części tej książki, popartej wynikami badań, zawarto neurorozwojowe wyjaśnienie, czemu efektem niedojrzałości neuromotorycznej u dzieci są subtelne problemy w nauce oraz trudności, jakich dzieci te doświadczają przy zderzeniu z pełnym programem nauczania.

Drugą część poświęcono zagadnieniu niedojrzałości neuromotorycznej po okresie dzieciństwa. Zawiera ona przegląd informacji świadczących o tym, że wiele wyczerpujących schorzeń występujących w dorosłym życiu (np. stany lękowe, agorafobia, ataki paniki) nie tylko ma swoje źródło w dzieciństwie, lecz także powoduje kliniczne objawy niedojrzałości w zakresie równowagi ruchowej i dysfunkcji przedsionkowych. Tak jak w okresie dzieciństwa, objawy te mogą ustąpić po zastosowaniu programu ćwiczeń ruchowych. Możliwość zapobiegnięcia wielu z tych schorzeń już w dzieciństwie dzięki interwencji terapeutycznej zorientowanej na ruch i równowagę, stanowi ekscytującą perspektywę. Dostarcza to dodatkowych argumentów za wprowadzeniem proaktywnych programów we wczesnych latach życia.

Metody kliniczne, opisane w tej książce, pozwolą lekarzom nie ograniczać się tylko do zapoznania z historią rozwoju pacjenta, przedstawiono tu bowiem kompletne badanie ukazujące objawy niedojrzałości ruchowej w przypadku występowania utrzymujących się odruchów pierwotnych. Powiązania między przybliżoną tu teorią a faktycznymi trudnościami obserwowanymi w klasie mogą zostać wyjaśnione nauczycielom i rodzicom, a łatwy do zrozumienia program terapeutyczny wprowadzony w życie. Jest to bardzo wdzięczna rola dla lekarzy, a dla rodziców i nauczycieli ważna misja do spełnienia.

Mam nadzieję, że ta książka zainteresuje pediatrów (specjalistów i lekarzy środowiskowych), a także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Mam również nadzieję, że zainspiruje lekarzy szkolnych. Dla nich szczególnie ciekawa może okazać się sekcja porównująca różne ruchowe sposoby pracy z dziećmi (integracja sensoryczna, metoda Vojty, NDT-Bobath, INPP). Ja sam miałem świadomość funkcjonowania tych metod i kierowałem dzieci do różnych terapeutów nimi pracujących, ale nie byłem do końca pewny dokładnych różnic między podejściami.

Mam nadzieję, że lektura ta spowoduje ożywienie zainteresowania próbą zrozumienia zagadnień neurorozwojowych i nadzorem rozwoju w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej. Czy jesteśmy w stanie zapobiec tej zapowiadanej epidemii problemów ze zdrowiem psychicznym w przyszłości?

Dr Arthur Paynter

członek Królewskiego Kolegium Lekarzy,

członek Królewskiego Kolegium Pediatrów i Zdrowia Dzieci,

emerytowany lekarz konsultant specjalista

w dziedzinie pediatrii (Zdrowie Środowiskowe Dzieci)

Maj 2013

Podziękowania

Dr. Peterowi Blythe’owi, który pośród swoich licznych i różnorodnych zainteresowań i innowacji, stał się inspiracją i twórcą metody INPP.

Dr. Wolfgangowi Schneider-Rathertowi i Marian Giffhorn za zwrócenie uwagi na potrzebę stworzenia testu przesiewowego dla lekarzy w celu identyfikacji pacjentów, którzy mogliby odnieść korzyść z badania oraz interwencji terapeutycznej przy użyciu metody INPP.

Dr. Arthurowi Paynterowi za Przedmowę.

Thake Hansen-Lauff za tłumaczenie i poprawki do wcześniejszych wersji, poprzedzających wydanie książki.

Dr Edicie Halfmann za informacje dotyczące metody Vojty.

Paulowi Stadlerowi za informacje dotyczące terapii Integracji Sensorycznej (SI).

Prof. Peterowi Dangerfieldowi i dr Allison Hall za porady w kwestii terminologii medycznej i jej związku z tematem.

Dzieciom, rodzicom, pracownikom i terapeutom INPP, którzy podzielili się swoimi zdjęciami oraz zgodzili się na publikację fotografii pozycji i przykładów testowych.

Wielu dzieciom, rodzicom, nauczycielom, badaczom i terapeutom, których dotychczasowa praca przyczyniła się do wykorzystywanej współcześnie wiedzy i metodologii.